腹腔镜手术论文范文

导语：如何才能写好一篇腹腔镜手术论文，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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1.资料与方法

1.1临床资料连续选择2004年1～10月在我科住院行腹腔镜手术的妇科患者160名，年龄18～60岁，随机分为两组。实验组应用早期锻炼法，对照组应用常规护理法。两组患者所患疾病均为卵巢肿瘤、子宫肌瘤、子宫内膜异位、原发不孕、继发不孕等。其他相关条件（年龄、手术范围、手术种类、内科疾病）亦无显著差异。两组患者均于术前l日18：00遵医嘱行肥皂水清洁肠道；21：00遵医嘱口服安定7.5mg；麻醉方式为硬膜外麻醉。

1.2方法实验组：术后患者完全清醒后（约4小时），即进行床上早期锻炼，至排气、腹胀解除为止。1）上肢运动：未静脉输液的手进行握拳、松拳，反复5次：屈伸肘关节5次。2）下肢运动：屈伸左右膝关节5次，上抬双下肢5次。3）翻身运动：未输液的手捂住腹部小切口位置，左右翻身各5次。上述运动每2小时进行1次，直到排气为止。对照组：按术后护理常规进行护理，术后第2天早晨拔除留置导尿管、更改护理等级后，进行床旁活动。

1.3观察指标嘱两组患者和家属记住术后患者最早排气的具体时间，告诉护士并进行记录。

1.4统计方法用stata统计软件，对分类计数资料进行X2；检验，检验水准α=0.01.

2.结果

检验结果显示，P<0.01，实验组比对照组的术后排气时间明显缩短。提示：早期锻炼可以明显缩短术后最早排气时间，利于患者术后康复，体现了腹腔镜手术的优势。

3.讨论

手术前进行肠道准备作为妇科手术常规已沿用多年，目的是保证术中肠道空虚，保障医生术中视野清晰，预防麻醉和手术牵拉内脏导致患者呕吐和误吸。但术前肠道准备也影响了正常胃肠功能，减慢了肠蠕动速度，引起机体一系列生理变化。而术后胃肠道运动从抑制到完全恢复需要一段时间，如何缩短这段时间，是促进患者术后康复的重要环节。

有资料报道，妇科腹部手术患者，术后恢复排气和肠蠕动功能，一般在48～60h以上，个别在72h以上。有人用热敷腰骶部背腧穴促进术后排气，最短时间为18h：有人用术后按摩腰背部多个穴位促进术后排气，最短时间为31h；还有人应用中药复方汤剂促进术后排气等。但上述方法均针对腹部开腹手术后患者。腹腔镜手术在妇科手术治疗方面体现了痛苦小、出血少、恢复快的优势，而如何缩短最早排气时间，减少患者术后腹胀痛苦，促进机体功能恢复，是在护理方面如何体现微创外科优势的一个需要解决的问题。

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1存在问题

1.1腹腔镜器械清洗中的问题（1）清洗不充分：腹腔镜手术多，腹腔镜设备及器械数量有限，供需矛盾突出，故手术频繁没有足够的时间清洗，刷洗不到位。（2）刷洗工具不理想：医院不重视购置刷洗工具，刷子尺寸大小不符合要求，刷洗不彻底。（3）腹腔镜手术器械是精密器械，部分部位不能拆卸，无法清洗到关节部位及内脏，手术时反吸的血污较难清洗干净，极易残留污物和细菌。（4）用酶清洗浸泡器械前忽略用流水初洗。为了省时或图方便，使用后的器械直接用配置后的酶清洗液清洗，致清洗液被污染，影响清洗效果。（5）配置后的酶清洗液多次使用：酶清洗液价格较高，为节约反复使用，这易造成二次污染。

1.2腹腔镜器械浸泡消毒中的问题（1）浸泡消毒时间不足，腹腔镜手术多,腹腔镜设备和器械数量有限,供需矛盾突出。手术的器械浸泡时间缩短，只达到高水平消毒，未达到灭菌效果。（2）浸泡液的有效浓度达不到消毒灭菌效果。

2对策

2.1消毒隔离制度落到实处认真学习《内镜清洗消毒技术操作规范》（2004年版），手术室护士、医生充分认识灭菌质量问题引起医院感染的危害性，提高执行《医院消毒技术规范》的自觉性。

2.2合理安排腹腔镜手术，缓解器械供需矛盾采用多种方法消毒腹腔镜器械，凡可耐高压的器械用高压蒸汽灭菌，不耐高压的器械浸泡于2%戊二醛中不少于10h。合理安排每天的手术，这样既保证手术器械灭菌效果，又在一定程度上缓解器械的供需矛盾。

2.3规范清洗掌握清洗灭菌的原则，先用流水擦洗器械外表污物，用注射器或高压水枪冲洗腔道，拆卸器械各关节及部件，将擦干后的器械置于多酶洗液中浸泡或超声清洗机洗10～30min，然后用流水冲洗并精细地刷洗各个关节缝隙，最后擦干并浸泡在2%戊二醛中不少于10h达到高水平灭菌。重视监测戊二醛的浓度，认真配置并使用前检测2%戊二醛的浓度，每周更换1次，以确保达到戊二醛的最低有效浓度。

2.4细菌学监测定期对浸泡的器械和消毒液进行细菌学监测，确保灭菌效果和医疗安全。

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1.1一般资料

选择2013年12月～2014年12月我院收治的12例肝癌患者作为观察组，男7例，女5例，年龄41～69岁，平均（54.86±4.58）岁。入院后，本组患者均经体检、B超、CT、磁共振胰胆管造影、内镜逆行胰胆管造影等检查确诊，其中原发性肝癌8例，肝血管瘤4例，且所有患者均给予完全腹腔镜下左肝外叶切除术。选择我院同期行开腹手术的18例肝癌患者作对照组，男11例，女7例，年龄47～68岁，平均（56.17±4.42）岁，其中原发性肝癌16例，肝血管瘤2例。两组的一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2护理配合

对照组给予常规的开腹术护理配合；观察组实施完全腹腔镜手术全程护理配合，具体过程如下。

1.2.1术前的准备①手术室护士对患者进行术前访视，向患者详细介绍腹腔镜手术的优点、方式、术前需准备事项以及预后等，让患者对手术有大概的了解，消除其疑虑。访视过程中，护士要注意保持良好的态度，尽量将谈话气氛轻松化，有利于患者减轻心理负担，缓解紧张情绪[2]。此外，术前需加强患者的心理干预，尽量消除不良心理的影响因素，如采集一些手术成功的病例进行宣教，帮助患者降低心率、血压、血尿儿茶酚氨含量或减轻应激反应，避免术中因应激反应强烈导致血压升高、大出血等突发问题[3]。②认真评估了解患者的全身状态，准确掌握肿瘤位置、大小、性质、范围，掌握行完全腹腔镜肝脏切除术的适应证，明确病灶切除范围，同时做好术中患者中转开腹手术的准备。③手术前1d，手术室护士主动联系主刀医师，了解手术是否有特殊需求，提前把各种医疗器械、物品准备好。

1.2.2术中配合①巡回护士的配合：接待患者进入手术室之后，巡回护士要热情、有礼地向患者介绍手术医生、护士、室内环境，以消除其陌生感；严格执行手术患者的安全核对制度，认真核对手术信息，确认无误后建立静脉通道，术前30min给予抗生素预防术中感染；指导患者躺上手术床，并摆好手术，一般取截石位，头略高，左手内收，放于体侧，右手外展在90°内，绑上安全带固定，两腿分开呈剪刀状；询问患者室温是否适宜，为其铺盖被子保暖；对心理比较紧张的患者，适当给予语言鼓励、握手等心理支持，尽量缓解患者的负性情绪；配合洗手护士现场将腹腔镜各类导线及管道连接并调节好，例如气腹管、光纤、摄像头、超声刀、吸引器、电刀等。打开气腹机的电源，将气腹压力调节为13～15mmHg，术中密切观察气腹机的流速，依实际需求再调节气腹流量、光源亮度、电凝功率等参数；手术过程密切关注手术台物品的供给是否充足，尤其是确保生理盐水的持续供给，另外密切留意手术进程和患者的体征变化，如果发现异常，及时报告医生处理。②器械护士的配合：提前大约20min上台，检查确认各类手术器械、物品是否备齐，组装好器械，且测试确认能正常使用。与巡回护士配合清点台上所有物品，包括器械和敷料。麻醉前，协助手术医生消毒铺巾；手术开始后，配合医生在患者脐下缘作切口，建立气腹，递给对应型号的穿刺套管；手术视野暴露后，及时递给医生钛夹离断动静脉，然后递给阻断线，留意腹腔镜屏幕是否能清晰观察到术野，如有视野模糊，可用碘伏纱球擦拭屏幕；肝门阻断时，告知巡回护士将阻断时间填在护理记录单上。由于肝脏部位血管十分丰富，切除时可能会大量出血且不易止血，护士递送超声刀时也要准备好钛夹，以防出血后能边钳夹边辨认切断，如果病灶处血管超过3mm，及时递给医生hem-o-lock夹、钛夹，以夹闭血管，预防大出血。病灶成功切除分离后，递给无损伤钳抓持切除物，提前准备好标本袋，待医生将脐下的切口扩切后，协助医生取出切除组织，放入标本袋，递给巡回护士妥善保管好。然后利用冲洗管仔细冲洗腹腔，冲洗结束确认腹腔无出血，协助拔除腹腔镜，开放穿刺套管的阀门，排净腹内CO2，在肝断面置入引流管，用以导流。与洗手护士一同清点、确认器械、敷料、缝针等数量，并作常规皮肤消毒后递给医生可吸收缝线，缝合切口，最后敷贴敷料。③洗手护士的配合：术中认真关注手术进展，积极主动配合手术医生及器械护士的工作，时刻关注手术台的清洁度、手术台功能状态、手术物品器械的使用情况，如发现问题，立即处理；术中负责妥善保护切除物，注意不得遗失、污染。

1.2.3术后的护理配合①手术结束后，手术室护士依照腔镜器械清洗流程，对物品进行严格的清洁、消毒处理。术中如有器械、设备有损坏或故障的，做好标记，术后立即报告护士长处理。②手术室护士处理并固定好患者的引流管，为患者摆好舒适、穿好衣物、盖好被子等各项基本护理工作。③与病房护士做好交接工作，协助运送患者到病房。④术后1～3d进行回访，了解手术效果及恢复进展，对患者术后的疼痛护理和保健给予指导。

1.3观察指标

比较两组手术时间、术中出血量、术后下地活动时间、排气时间、住院时间、术后并发症等指标。

1.4统计学处理

采用SPSS16.0统计学软件处理相关数据，计量资料用x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组手术情况的比较

两组均能成功完成手术，无死亡病例；观察组无中转开腹手术病例。观察组的手术时间为（223±31）min，对照组为（194±65）min，两组差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术中出血量为（817±665）ml，对照组为（698±542）ml，两组差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2两组术后并发症的比较

两组患者术后恢复进展均较好，未见术后大出血、高碳酸血症、下肢静脉血栓、胆漏等严重并发症。观察组仅有1例（8.33%）因出现低蛋白血引发腹水，创口愈合延迟；对照组有5例（27.78%）出现低蛋白血症腹水，观察组并发症率低于对照组（P<0.05）。

2.3两组术后恢复情况的比较

观察组的术后下床活动时间、排气时间均显著早于对照组（P<0.05），住院时间也短于对照组（P<0.05）。

3讨论

微创手术是外科领域的一种新型手术方式，其中以腹腔镜技术的应用最为广泛[4]。随着微创概念的普及，再加上高频超声刀的发明，使腹腔镜在腹部手术的临床应用中具有很好的前景[5-6]。相比传统的开腹手术，腹腔镜腹部手术具有创伤小、术后康复快、并发症率低等显著优势，值得临床考虑采用。但腹腔镜手术技术精度高，需配合精密、细致的手术护理，才能提高腹腔镜手术的成功率[7-9]。本研究中观察组12例患者实施完全腹腔镜左肝叶切除术，手术均顺利完成，无病例需中转开腹术，手术时间与术中出血量与开腹术比较无明显差异（P＞0.05），而术后下床活动时间、排气时间及住院时间均显著优于对照组（P<0.05），说明微创手术具有创伤小、恢复快、住院费用低等优点。观察组除了实施常规肝脏切除术的手术室护理外，在护理配合上，还注意了下列几点[10-14]：①该类手术虽为普外科手术，但手术过程复杂，护理配合度要求高，要求器械护士能够熟悉肝脏的解剖结构，掌握手术相关医疗器械的名称及正确用法，确保术中能准确无误地传递医生所需物品，才能缩短手术时间，提高手术效率[7]。在开展此类手术前，我院手术室定期邀请临床经验丰富的外科医生来授课，组织医生、护士积极参与到课堂中，学习肝脏解剖结构，了解各种器械、仪器的工作原理及正确使用方法，熟悉腹腔镜肝脏切除术的护理配合要点以及注意事项，这为临床护理实践打下了牢固的基础，本研究中观察组的手术室巡回护士、洗手护士、器械护士各有职责，术中均能迅速、准确地完成护理配合工作。②术前认真做好访视工作，便于实施健康宣教、评估患者全身状况及了解手术大致情况（包括手术流程、所需器械、所需物品）。访视中需重点关注患者的心理状态，因为过于消极的情绪容易导致术中出现强烈的应激反应，会严重影响手术的顺利开展，由此，访问护士要保持良好的态度，谈话过程中尽量活跃气氛，减缓患者的警戒心和紧张感，建立患者心中的良好印象，增加信任感，有利于手术时增加患者的安全感，减轻患者的应激反应，促进手术顺利进行。③提前准备好超声刀头、CO2气腹机、分离钳、电钩、抓钳及各种型号的钛夹、动脉夹、钉仓等器械物品。术前20min由器械护士、巡回护士联合检查确认各类手术器械、物品是否备齐，摆放固定好腹腔镜系统的各种导线，组装好器械，并测试通过。术中器械护士能够“快、准、巧、稳”地为医生传递所需器械、物品；洗手护士随时关注器械的使用状况，及时清洗或擦拭电刀、超声刀上的血迹；巡回护士密切关注腹压，注意调节CO2气腹机到适宜的参数，调节超声刀的档位或协助调整患者的手术，使手术获得无缝隙的护理配合[15]。术中，如有粘连不易分离、术野不清晰、肠管损伤等问题，需立即转为开腹手术。本研究中的观察组患者均未出现上述情况，无患者需中转开腹术。实施完全腹腔镜手术者，易见肩部酸痛、皮下气肿等并发症，其主要原因与护理不到位相关[16]，因此，加强术中护理配合，能够减少术中、术后并发症的发生，改善预后。④术后的护理配合中，一方面要管理好各类仪器、器械，对术中不足之处要加以改进；另一方面配合做好术后患者的基础护理工作和患者交接工作，并在术后1～3d内进入病房进行手术回访，记录好患者术后各方面的状况，必要时给予疼痛护理或术后胃肠恢复指导，以利于患者术后能尽早下床活动和胃肠道功能的恢复，且对缩短住院时间、促进患者早日康复具有积极的意义[17-18]。

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[关键词] 消化性溃疡穿孔；腹腔镜；开腹手术；并发症

[中图分类号] R573.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）09（b）-0040-03

Comparison on the effect of laparoscopic and laparotomy in treatment of peptic ulcer perforation

YU Qing-song

Department of Surgery，the Second Traditional Chinese Medicine Hospital in Jiangsu Province，Nanjing 210017，China

[Abstract] Objective To compare the effect of laparoscopic and laparotomy in treatment of peptic ulcer perforation. Methods 40 patients with underwent laparoscopic perforation repair from January 2011 to January 2013 in our hospital were selected as the laparoscopic group，and another 40 patients underwent laparotomy perforation repair were selected as the control group at the same period，the amount of bleeding，operation time，postoperative exhaust time， hospitalization time and incidence rate of complication were compared between the two groups. Results The amount of bleeding in the laparoscopic group was significantly less than that in the control group （P<0.01），the exhaust time of laparoscopic group was significantly shorter than the control group （P<0.01），the hospitalization time of the laparoscopic group was shorter than the control group （P<0.05）.The incidence rate of complication of the laparoscopic group （5.0%） was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic in treatment of peptic ulcer perforation compared with laparotomy can reduce the amount of bleeding，reduce the complications incidence，shorten the hospitalization time，promote postoperative recovery，and it is worthy of extensive promotion and application.

[Key words] Peptic ulcer perforation；Laparoscopy；laparotomy；Complication

消化性溃疡穿孔起病急、病情重、变化快、多需要紧急处理[1]。急诊手术以传统开腹修补术为主，但具有创伤大、病情恢复慢、术后并发症较多等缺点[2]。近年来，随着腹腔镜在腹部外科的广泛应用，腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术以其创伤小、恢复快、并发症少的优点已经被广泛应用于临床[3]。本研究通过对比分析腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术与开腹胃十二指肠溃疡穿孔修补术的疗效，从而为消化性溃疡穿孔治疗方法的选择提供指导依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月～2013年1月在本院行腹腔镜穿孔修补术的患者40例为腹腔镜组，除外既往有上腹部手术史、穿孔时间>24 h及胃出口梗阻合并穿孔者。年龄 26～68 岁，平均（43.67±9.82）岁；穿孔部位：胃小弯14例、胃窦前壁2例、十二指肠球部前壁24例。穿孔直径：<0.5 cm 32例，0.5～1 cm 6例、>1 cm 2例。立位腹部平片显示膈下游离气体32例、5例通过术前腹腔穿刺确诊。另选择同期在本院行开腹子穿孔修补术的40例患者作为对照组，年龄 24～66 岁，平均（45.11±7.53）岁；穿孔部位：胃小弯12例、胃窦前壁3例、十二指肠球部前壁25例。穿孔直径：<0.5 cm 31例、0.5～1 cm 6例、>1 cm 3例。立位腹部平片显示膈下游离气体33例、4例通过术前腹腔穿刺确诊。两组患者在性别、年龄、病程、临床表现等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 行开腹胃十二指肠溃疡穿孔修补术，选择上腹部正中或右上腹经腹直肌切口，用丝线缝合关闭穿孔，然后用附近网膜覆盖。

1.2.2 腹腔镜组 患者取头高脚低位，在脐上缘行10 mm弧形切口，建立CO2气腹，压力12～14 mm Hg；直视下在右锁骨中线肋缘下5 cm，左锁骨中线平脐水平处各放置5 、10 mm Trocar入腹。十二指肠溃疡穿孔：直接用3-0带针可吸收线行“8”字或间断缝合1～3针。胃溃疡穿孔：首先排除溃疡恶变，穿孔较大或穿孔周围组织水肿明显者，将大网膜填塞入孔后结扎缝线或加用医用胶喷涂，检查修补无渗漏后用温盐水彻底冲洗腹腔并引流。

1.3 观察指标

两组患者的术中出血量、手术时间、术后排气时间、住院时间及并发症（肺部感染、切口感染、膈下脓肿、切口疝、粘连性肠梗阻）情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 12.0统计软件对数据进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中、术后相关手术指标的比较

腹腔镜组无一例中转开腹，患者的术中出血量少，术后排气快、住院时间短，与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05），但腹腔镜组的手术时间显著长于对照组（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者术中、术后相关手术指标的比较（x±s）

2.2 两组患者术后并发症发生情况的比较

腹腔镜组术后无一例出现粘连性肠梗阻、切口感染、切口疝，对照组术后出现切口感染3例，经加强抗感染治疗后好转，对照组并发症发生率为22.5%，腹腔镜组患者术后并发症的发生率仅为5.0%，明显低于对照组，差异有统计[( dylw.NEt) 专业提供专业论文写作和发表教育论文的服务,欢迎光临]学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者术后并发症发生情况的比较（n）

与对照组比较，χ2=11.637，*P<0.05

3 讨论

急性胃十二指肠溃疡穿孔常用的治疗方法有非手术治疗、开腹胃大部切除术、迷走神经切断术、穿孔修补术等[4]。非手术治疗仅适用于空腹穿孔，腹腔积液较少，症状轻的患者。传统的开腹胃十二指肠溃疡穿孔修补术虽然效果稳定，但手术创伤较大，术中出血量多，肠功能恢复慢，增加了患者的痛苦。近年来，随着腹腔镜技术的发展，胃十二指肠溃疡穿孔修补术逐步开展起来。腹腔镜行胃十二指肠溃疡穿孔修补术适应证与开腹修补手术基本相同，包括：①血流动力学稳定：②穿孔时间<36 h；③老年合并主要脏器功能不全不宜行胃大部分切除术：④无上腹部手术史；⑤无合并出血、幽门梗阻、可疑恶变等[5]。且对于症状不典型病例，腹腔镜既可探查明确诊断，又能治疗，减小手术创伤。

与开腹手术相比，腹腔镜切口小，仅1～2 cm的孔洞，术后患者不会为切口疼痛而降低生活质量。另外，腹腔镜探查对腹腔干扰小，减少了术后肠粘连、肠梗阻的发生，术后肠蠕动恢复时间明显缩短，有利于患者术后的早期恢复，且腹腔镜在直视下用带冲洗的吸引器对腹腔进行清洗，比开腹手术清洗更彻底，术后腹壁切口感染、裂开、肠间隙脓肿等并发症明显减少，也使术后抗生素的应用明显减少[6-7]。术中游离大网膜或肝圆韧带用电凝刀切割可减少出血。本研究结果显示，腹腔镜组患者的术中出血量为（12.9±1.7）ml，术后排气时间为（31.1±3.4）h、住院时间为（3.6±0.9）d，与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），与何瑞龙等[8]报道的观点是相符的，进一步证实腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术较传统开腹手术具有创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点。表2显示腹腔镜组患者的术后并发症发生率仅为5.0%，明显低于对照组（P<0.05），其中开腹组术后出现切口感染3例，粘连性肠梗阻1例，分析原因可能与术中冲洗不干净、术后抗感染强度不够有关[9]。王先国[10]对比腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术与开腹手术两种不同手术方法的临床效果，结果显示，A组（腹腔镜）的手术时间、排气时间、住院时间均明显短于B组（开腹组），差异有统计学意义（P<0.05），且术后B组（开腹组）发生腹腔脓肿2例，粘连性肠梗阻1例，而A组（腹腔镜）无一例中转开腹，进一步证实腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的手术效果明显优于开腹手术。

另外，我们认为，切口的选择及缝合技术是确保手术成功的关键之一，对主操作孔的选择十二指肠穿孔以剑突下更有利于缝合，而胃窦及胃体穿孔以左锁骨中线处更有利于缝合[11]。右操作孔位于右腋前线平脐或略偏下，有利手术操作，且术后在右穿刺孔放置引流管后患者痛苦少，引流通畅。另一方面，关于缝合技术方面，缝合时应直接用3-0带针可吸收线行“8”字或间断缝合1～3针，以穿孔的胃或十二指肠长轴方向缝合，切不可缝到穿孔对面组织，打结时注意力度，组织贴紧，收紧缝线即可。如溃疡较大，缝合打结困难，可缝[( dylw.NEt) 专业提供专业论文写作和发表教育论文的服务,欢迎光临]合2～3针，取游离的大网膜覆盖穿孔处，逐一收线打结固定，必要时使用生物医用胶粘堵。缝合后反复检查，证实确切修补成功，则再进行彻底冲洗引流[12]。

综上所述，腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术虽然手术时间较长，但与开腹手术比较，其具有减少术中出血、降低术后并发症发生率、缩短住院时间、促进患者术后的恢复等优点，值得临床广泛推广应用。

[参考文献]

[1] 周永淳，余剑波.腹腔镜与开腹治疗胃十二指肠溃疡穿孔疗效的比较研究[J].微创医学，2010，5（6）：572-573.

[2] 高远，林雨东，张绍康，等.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的临床体会[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（12）：926-927.

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论文摘要 目的：评价腹部超声对腹腔镜胆囊切除术（LC）前后的临床应用价值。方法：对 LC术前后进行腹部超声临床检查，术前超声检查包括胆囊大小、胆囊壁厚度、胆囊周围有无积液、胆总管直径和胆囊内结石，术后超声监测肝下积液并发症及变化。结果：超声诊断与LC的符合率为100%，超声的正确诊断为LC患者提供了手术适应证和手术方式选择的依据。超声对术后并发症进行监测并可引导穿刺治疗肝下少量积液。结论：LC前做胆系超声检查对选择LC禁忌证、适应证和指导LC具有重要价值，对术后观察并发症的发生及转归治疗具有积极意义。

为此本文对拟行LC手术的患者进行术前超声检查和术后观察，以为临床制定相应的手术方案提供依据，疗效满意，现报告如下。

资料与方法

一般资料：收集我院2008年1～6月住院患者142例，年龄26～84岁，平均43岁；男49例，女93例，男女比例为1:1.9。术前均经超声诊断为胆囊结石或胆囊结石伴有胆囊炎或胆囊肿大。使用的仪器为ATL-3500型彩色多普勒超声显像仪，探头频率为3.5MHz。

患者术前均空腹8小时以上，常规探查胆囊观察并记录胆囊的形态大小，胆囊壁的厚度，胆囊内结石的数目大小和位置以及肝内外胆管的宽度和胆囊三角是否能清晰显示，以上各项指标供临床外科医师确定手术方案。术后观察胆囊切除后局部及其临近器官有无变化等等。胆囊大小长径在9.0cm以上，横径在3.5cm以上为肿大，胆囊壁厚度>0.3cm为增厚，胆囊三角的显示清晰程度以胆囊管，肝总管以及肝脏下缘均能较清晰显示。结石在2个以上为多发性，胆总管内径>0.8cm为增宽。

结 果

全部病例均有胆囊结石，手术前超声诊断符合率100%。在全部病例中胆囊壁厚度>0.4cm有98例，诊断为胆囊肿大的有69例，胆囊三角显示欠清晰的有87例，肝内外胆管增宽41例(合并胆总管结石23例)，胆囊颈部结石29例。其中同时合并以上两种情况有64例，同时合并以上三种情况有47例。

上述病人有89例全部通过腹腔镜切除胆囊(其余53例因经济或其他原因未做腹腔镜手术)，手术过程顺利。术后超声监测发现2例术后并发症，为肝右叶下积液占2.2%。单纯胆囊壁增厚(0.4～1.0cm)不具有其他并发症情况的患者有20例实施腹腔镜，手术成功。

讨 论

胆囊结石是常见外科疾病，如果不及时治疗会引起很多并发症。传统的外科治疗方法为开腹切除胆囊患者痛苦较大，治疗周期较长，术后恢复慢，并发症较高［1］。腹腔镜经皮胆囊切除术是一种微创手术，具有创伤小，痛苦轻，对患者全身及腹腔的局部干扰少，术后恢复快，住院时间短和遗留瘢痕小等优点，深受广大患者的欢迎。但是腹腔镜手术并不适应于所有胆囊结石患者。根据观察，我们认为胆囊自身情况中，胆囊壁的厚度和胆囊大小对于能不能顺利进行腹腔镜手术是很重要的，胆囊长径9cm时提示胆囊张力过高常是急性炎症或结石嵌顿，容易导致术后并发症的发生；Santamborgio研究表明LC手术难度与囊壁厚度呈正相关［2］，胆囊壁厚度

总之超声诊断胆囊胆道疾病准确，为临床提供了良好的术前选择依据，并能对手术的难易做出预测，相对其他检查方法具有很多优越性，如经济﹑方便﹑无创伤等。临床医生可根据超声检查结果较好地和病人沟通，选择合理的手术方式，减少了手术的盲目性，显著提高手术成功率，降低术后并发症，监测手术后的恢复情况，是LC手术前后首选最理想的影像诊断方法。

参考文献

1 吴在德，主编.外科学.第五版.人民卫生出版社，2002，1:616-619.

2 Santamborgio R，Montorsi M，Bianchi P，et al.Technical difficulties and complications during laparoscopic cholecystectomy:Predictive use of preoperative ultrasonography.World J Syrg，1996，20:978-981.

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1　临床资料

1.1 一般资料　我院典型病例，女24岁。停经后10天以下腹痛持续痛1天伴恶心呕吐1次，神志清，精神差，面色苍白，呈贫血溶貌。BP7～11/4～6kPa，下腹部压痛阳性反跳痛阳性。

1.2 临床检查　妇检：宫颈举痛阳性，右侧附件可解到包块约4cm×5cm。后穹窿穿刺抽出不凝血液约2ml。

B超诊断：腹腔囊性占位。化验：Hb60g/L，WBC22×109/L，N0.8，L0.2，RBC2.1×1012/L，PIT134×109/L。

2　临床诊断

右侧输卵管妊娠破裂，失血性休克。立即行手术治疗，为下腹正中切口进腹后大量出血，呈暗红色，血块约600ml，吸出鲜血为1400ml，右侧输卵管峡部约0.5cm裂口，立即钳夹缝合，并夹出1.5cm大小绒毛球，术中输血500ml。

3　体会

手术治疗包括开腹手术和腹腔镜手术。腹腔镜手术以其手术效果好、病人痛苦少，术后恢复快，融诊断与治疗为一体等优点，在妇科临床的应用越来越普及。如有腹腔镜的技术及设备，腹腔镜是异位妊娠首选的手术方式。

一般认为腹腔镜手术仅适合输卵管未破裂或输卵管已破裂但血流动力学尚稳定的病例。但对有经验的腹腔镜医生而言，如果有合适的麻醉及先进的心电监护措施以及必要的支持治疗如输血等，异位妊娠即使有内出血、血流动力学已经有改变，仍可选腹腔镜手术。国内已有对失血性休克的输卵管妊娠患者实施腹腔镜手术的报道。对快速补液都不能纠正血压的重症休克患者，不应选择腹腔镜手术。对间质部妊娠是否选择腹腔镜手术取决于妊娠囊向腹腔内生长还是向宫腔内生长，若圆韧带位于包块的内侧，提示妊娠向腹腔内生长，可选择腹腔镜手术治疗。手术方式由有无生育要求，输卵管妊娠的部位、大小、结局状况，术者技术水平及手术措施等综合因素考虑。

根治性手术即输卵管切除术，无论流产型或破裂型输卵管妊娠，行输卵管切除术可达到及时止血、挽救生命的目的，尤其适用于内出血伴休克的急腹症患者。对已有子女且不再准备生育的患者，可同时行对侧输卵管结扎术；对主观愿望仍要保留生育功能的患者，但因输卵管妊娠病灶范围大，破口大，累及输卵管系膜和血管者，也应以抢救患者生命为主而作输卵管切除术；在保守性手术过程中，因输卵管出血，无法控制时，也应切除输卵管。

手术常在局麻、硬膜外麻醉或全麻下进行，开腹后，应快速收集腹腔血作自体回输血用。自体回输血必须符合以下条件方可回收输用：妊娠

患者是一位哺乳期妇女，只来过第一次月经后就受孕，而且外孕出血在腹腔较早，实属少见。该患者造成腔内出血量大，而无阴道流血的表现，易误诊忽视，希年青医师注意。患者幸距我院较近，确诊发现早，否则处理晚了就会有生命危险。而且早期阴道后穹窿穿刺是唯一早期确诊的依据。

参 考 文 献

[1]王东，朱任坚，史纪芳.阴道超声介入治疗输卵管妊娠的临床观察.《现代医药卫生》 2009年12期.

[2]田秀娟，程桂萍.输卵管妊娠77例分析[A].中华医学会全国第五次急诊医学学术会议论文集[C].1994年.

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欧彤文 毕业于首都医科大学，医学博士。现任首都医科大学宣武医院泌尿外科主任，主任医师，教授。兼任中国腔镜医师学会委员，中华医学会北京泌尿外科分会委员，中国医师学会北京泌尿外科分会委员，首都医科大学泌尿学系副主任。

毕业后一直从事临床一线工作，临床基本功扎实，手术技术全面，在泌尿外科肿瘤及微创治疗方面积累了较多经验。擅长完成腹腔镜下前列腺癌根治性切除、膀胱全切、疑难肾部分切除、腔静脉瘤栓切取等各种微创手术操作。科研意识较强，曾主持及协作完成多项省部级科研课题，在国内外知名医学杂志发表包括4篇SCI论文在内的学术论文数十篇。曾作为访问学者，在美国麻省总医院、日本川崎医科大学泌尿外科等进行临床学习，接受了较为系统的腔镜手术训练。

擅长完成腹腔镜下前列腺癌根治性切除、膀胱全切、疑难肾部分切除、腔静脉瘤栓切取等各种微创手术操作。

膀胱癌的致病因素有哪些

问及哪些人更容易患膀胱癌，宣武医院泌尿外科主任欧彤文教授给出了答案。吸烟是首要致病因素，有研究表示吸烟者患病几率是非吸烟者的四倍。烟草中的化学物质从肺部进入血液中，然后被肾过滤进入尿液中，这一过程将有害物质积聚在膀胱中，增高患癌风险。同时某些工作可能患癌率更高，如机械工、理发师等更易接触可致癌的化学物质。如果工作常接触染剂或从事橡胶、布料、皮革、颜料制作，要采取安全措施减少与化学品的接触。此外，男性比女性患病几率高3倍，90%以上患病人群在55岁以上，家族病史、先天膀胱缺陷、慢性膀胱刺激症等膀胱自身疾病也会导致膀胱癌发病。

如何发现早期膀胱癌

对于膀胱癌的早期发现，欧彤文教授指出：膀胱癌和其他癌症一样，越早发现越早治疗，治愈率越高。膀胱癌的早期症状并不明显，往往是出现血尿后才会引起注意，从而耽误了治疗的最佳时机。

那该如何早期发现早期膀胱癌呢？膀胱彩色B超是进行初期无创筛查的最佳选择，但确诊膀胱癌必须行膀胱镜检查。在宣武医院泌尿外科治疗的膀胱肿瘤中，如早期发现的低级别尿路上皮癌，90%都得以治愈。

欧彤文教授此时也提醒：在目前的普通体检中，膀胱的彩色B超尚不是很普遍的，而且患者对于膀胱镜检查接受程度差。男性在50岁后膀胱容易出现问题，建议中老年男性重视此项体检；特别是出现血尿时，或验血时发现尿中有潜血时，一定要去医院排查膀胱有无问题。

如何治疗膀胱癌

手术是目前治疗膀胱癌的主要方法。欧彤文教授说，早期发现的膀胱癌，一般不需要把整个膀胱切除，可以通过经尿道膀胱镜微创手术治疗，切除手段有电切、电凝及激光。但是对那些晚期的膀胱癌，多数需要把整个膀胱都切除，切除膀胱以后一部分患者会将排尿的通道改到其他的通路上。

宣武医院泌尿外科何新洲医师进一步解释到，膀胱癌患者中，70%～80%为表浅性膀胱癌，可行经尿道膀胱肿瘤切除术，同时术后给予化学药物膀胱灌注治疗，这是表浅性膀胱癌的首选治疗方法；若肿瘤侵犯膀胱范围较大、多发、反复复发、病理分级差则需要做根治性膀胱全切尿流改道术。

老年人可以做手术吗

泌尿系统肿瘤患者以老年人居多。随着当今手术方式的进步，麻醉技术的成熟，治疗手段的提高，高龄患者已不是手术的。“宣武医院以治疗老年病为特长，在我们科，患者50岁属于青年，70岁属于壮年，90岁以上接受手术的也有不少，最高龄的手术做到了102岁。”欧彤文主任说，“现在75岁左右身体仍非常好的人群大量存在，只要能够耐受手术，就可以进行手术治疗。”

众多老年患者能够接受手术，也是因为近年来腹腔镜等微创手术被广泛应用于泌尿科临床。微创手术创口小，术中出血少，术后恢复快。腹腔镜手术是现代高科技医疗技术用电子、光学等先进设备来完成的手术。它的摄像系统在良好的冷光源照明下，通过连接到腹腔内的腹腔镜体，将腹腔内的脏器摄于监视屏幕上。人体解剖结构经过腹腔镜放大后非常清晰，传统手术看不清的较深的耻骨后间隙、盆底结构等，手术医生可以通过监视器看得极其清楚，对肿瘤病变组织的切除会更加彻底，进行探查、电凝、止血、缝合等操作也会更加精细。如今，腹腔镜已被广泛应用在泌尿系统疾病治疗中。

膀胱癌的术后随访

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[关键词] 输卵管疏通术；宫腔镜；腹腔镜；不孕

[中图分类号] R713 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）09-57-03

输卵管梗阻所导致的不孕占女性不孕症中40%以上，一般治疗的目的是恢复输卵管通畅，增加受孕机会，减少异位妊娠的发生率[1]。笔者通过对164例输卵管梗阻性不孕患者进行分组研究，考察宫腔镜、腹腔镜、宫腔镜联合腹腔镜输卵管疏通术以及传统通液术对于该病的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年6月～2011年12月本院收治的因输卵管梗阻导致不孕的患者164例，年龄20～39岁，不孕年限1～15年，所有患者均经子宫输卵管碘油造影术确诊，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组分别有3例、2例、4例、1例因宫外孕而切除患侧输卵管。4组患者的年龄、不孕年限、梗阻位置等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 治疗方法

1.3 统计学处理

采用SPSS13.0统计软件，数据以（）表示，进行t检验，计数资料采用x2检验，P

2 结果

2.1 手术情况比较

2.2 4组患者术后输卵管再通率和妊娠率比较

4组患者梗阻再通情况，Ⅲ组明显优于Ⅰ组（P

3 讨论

输卵管炎症是造成输卵管阻塞不通，并导致输卵管性不孕的主要原因。目前判断输卵管是否通畅的方法包括子宫输卵管造影、超声造影等，其中宫、腹腔镜联合输卵管通液术是检查输卵管通畅性、形态以及盆腔粘连的“金标准”[2]。输卵管通液术是治疗输卵管性不孕常规方法，因其价廉，操作简便，安全性相对较高，一度在临床上得到广泛应用，但其操作存在一定盲目性，疗效较差，现在临床上并不提倡单独应用[3]。宫腔镜下行输卵管疏通术其优点在于能通过直视操作提高准确率，经加压注液后能较顺畅地冲开粘连，直接疏通梗阻部位，效果可靠。但这种方法也有较大局限性，对于输卵管近端（间质部、峡部）的梗阻疏通率较高，但远端梗阻疏通率大大下降，原因可能是输卵管内液压梯度随着导管伸长而降低，梗阻部位仅为孔状疏通，远端梗阻未完全打开，伞部捡拾卵子、卵子输送功能受到影响，受孕几率下降，并增加宫外孕的可能[4]。本试验中Ⅰ组远端梗阻再通率仅为45.7%，证实了宫腔镜下输卵管插管通液更适用于近端梗阻。腹腔镜的使用有助于医生正确评价输卵管结构和功能，制定适宜治疗方案，同时有效估计预后，利用腹腔镜的直视优势，解除盆腔和输卵管周围粘连，恢复输卵管自然弯曲，创伤小、恢复迅速，对于远端梗阻具有明显优势，但是腹腔镜由于无法观察输卵管开口，对近端梗阻往往达不到满意效果[5]。本试验中宫、腹腔镜联用治疗输卵管阻塞性不孕，与传统通液术相比，其手术时间、住院时间明显缩短，术中出血量也显著降低，术后输卵管梗阻部位不论是近端还是远端均达到较好的再通率，明显优于Ⅰ组（P

综上所述，宫腔镜联合腹腔镜用于治疗输卵管梗阻性不孕不仅缩短手术时间、住院时间，减少出血量，还可以同时发挥宫腔镜手术疏通近端梗阻以及腹腔镜手术解除盆腔粘连、恢复远端梗阻部位正常解剖结构的优势，明显提高了再通率以及妊娠机率[6]。

[参考文献]

[1] 李红娟.宫腔镜联合腹腔镜治疗输卵管性不孕的临床分析[J].郑州大学硕士学位论文，2007：1.

[2] 花晓琳，张健，程利南.输卵管通畅性评价方法的研究进展[J].中华妇产科杂志，2007，42：571-573.

[3] 沈念春，何造雄，曾琼.3种方式治疗输卵管性不孕的临床效果及影响因素分析[J].中国计划生育学杂志，2011，19（2）：101-105.

[4] 张江霖.宫腔镜腹腔镜联合治疗输卵管性不孕的临床价值[J].中国内镜杂志，2012，18（2）：136-139.

[5] 胡庆庆.腹腔镜治疗输卵管梗阻性不孕症临床分析[J].现代诊断与治疗，2012，23（10）：1752.

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关键词 腹腔镜 手术 国际化

中图分类号：R656 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2014）23-0001-04

Development and internationalization of laparoscopic surgery in current China*

Zheng Minhua**， Ma Junjun

（Department of General Surgery， Ruijin Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University;

Shanghai Minimally Invasive Surgery Center， Shanghai 200025， China）

Abstract Laparoscopy has been widely used in general surgery of China for more than 20 years with the great improvement of the technique and the range of its application has been continuously popularized all over China. Besides the conventional laparoscopic technique， the single incision laparoscopy， robotic surgery， nature orifice transluminal endoscopic surgery and 3D laparoscopic surgery have been also introduced to the laparoscopic surgeons in recent years， which makes some surgeries impossible into possible. Nowadays， the exchange among China and western countries and Japan has been continuously strengthened in terms of technique， research work and training in laparoscopic surgery， which will play an important role in the internationalized process.

Key words laparoscopy; surgery; internationalization

纵观腹腔镜外科在我国发展的20余年，腹腔镜作为一种技术在普通外科领域中的应用范围不断拓宽，腹腔镜外科的手术技术水准和学科建设水平也不断提高。在腹腔镜技术的创新发展方面，相关图像系统已达高清及3D水平。此外，从传统腹腔镜发展到单孔腹腔镜、机器人手术、经自然孔内镜手术等，新技术不断涌现，使许多原本认为不可能的手术成为可能。所有这些发展均离不开我国腹腔镜外科医师开拓创新的思维和追求卓越的理念。腹腔镜外科技术成为过去20年间我国外科领域发展的引擎。我国腹腔镜外科领域亦在不断加强与欧、美、日等先进国家的交流，并在国际上崭露头角，逐渐获得了国际同行的认同和赞赏，现已跻身世界腹腔镜外科大国的行列。

我国腹腔镜外科的发展历程

回顾以腹腔镜为代表的微创技术在普通外科领域应用发展的历程，20世纪90年代初开始用于以腹腔镜胆囊切除为主的良性病变脏器的切除及功能修复，20世纪90年代中、后期又开启了以胃肠道恶性肿瘤切除为代表的肿瘤微创外科时代。进入21世纪后，随着内镜、腹腔镜和介入治疗等治疗技术的不断成熟，临床医学出现了内科治疗外科化、外科治疗微创化的趋势，而微创手术则进入了精准化、功能化的时代。由于相关图像系统已达高清及3D水平，许多腹腔镜手术可以实现精准化，从而最大限度地保留患者的神经及其功能。此外，对许多功能性、代谢性疾病如慢传输型便秘、肥胖和2型糖尿病等，亦可以应用腹腔镜技术等微创手术治疗并获得良好的疗效。

自1987年法国Mouret进行首例腹腔镜胆囊切除术后，以腹腔镜技术为代表的微创手术即在普通外科领域得到迅速发展：1989年比利时Dallemagne进行了腹腔镜胃食管反流术;1991年美国Jacobs进行了首例腹腔镜结肠切除术，同年日本Kitano完成了首例腹腔镜远端胃癌D1根治术。上海瑞金医院亦于1993年开展了腹腔镜乙状结肠癌根治术，1995年上海长海医院又进行了国内首例腹腔镜胃大部切除术。2000年以后，腹腔镜技术得到进一步发展，我院于2005年在国内首先报告进行了腹腔镜胰-十二指肠切除术，标志着我国腹腔镜手术已在技术上完全可以完成除肝移植术外的最复杂的普通外科手术。目前，腹腔镜手术已从简单的注重手术数量与种类转移到更加注重手术质量与技术创新的层面。腹腔镜手术的操作正从规则性切除往精准化切除方向过渡，手术质量不断提高。同时，能量平台、腹腔镜切割吻合器等腹腔镜操作器械和技术以及精准解剖、中间入路解剖理念等亦被借鉴至开腹手术中。这种腹腔镜技术对开腹手术的反哺实际促进了普通外科各专科医师对腹腔镜手术的认可程度和学习热情，结果又进一步推动了微创外科的发展。

在学术领域，随着高质量腹腔镜手术的开展与应用，腹腔镜技术作为一种外科技术已经融入到包括胃肠、肝胆胰、脾、乳腺以及疝、腹壁和甲状腺等在内的外科各专科中[1]。通过各种培训班、手术演示会和专业会议等传播、交流方式，腹腔镜技术已广泛用于外科各专科，而在国内、外普通外科各专科的专题学术会议上，与腹腔镜技术的应用与发展相关的话题也往往是最受关注的热点之一。可以说，随着腹腔镜外科学科水平的不断提高，外科各专科正逐渐步入手术微创化的新阶段。

我国腹腔镜外科的新发展

新兴腹腔镜外科技术的发展

目前，在腹腔镜与内镜外科领域，国内、外发展比较成熟且应用相对较多的先进技术除传统腹腔镜手术外，还包括机器人手术、单孔腹腔镜技术、双镜（三镜）联合技术、“迷你”腹腔镜技术等一系列以传统腹腔镜手术技术为基础发展起来的新兴先进技术，并已广泛用于普通、心胸、妇科、泌尿和儿科等各外科专科手术。

单孔腹腔镜技术

近5年来，出现了以单孔腹腔镜技术为代表的更微创化的腹腔镜技术，体现了人们对外科治疗自巨创到微创、再到无创的期待与追求。在国际上，单孔腹腔镜手术已在胆囊切除术、胃底折叠术、阑尾切除术、减肥手术和结肠切除术等外科手术中占有一席之地。在国内许多医院，单孔腹腔镜胆囊手术已开展得相当成熟，并已在腹腔镜结、直肠手术以及腹腔镜胃手术和减肥手术等复杂手术中积累了相当的经验，一些经验丰富的微创外科中心甚至已能应用单孔腹腔镜完成完整结肠系膜切除的右半结肠癌根治术。不过，由于在操作上会遇到缺乏操作三角、器械相互干扰和操作空间有限等困难，单孔腹腔镜技术在手术技术和手术器械等方面仍待进一步的发展和改善。也正因为如此，有关单孔腹腔镜手术的方法、进路和器械的临床和动物实验研究成为近年来微创外科研究的热点之一。

腹腔镜联合内镜技术

将腹腔镜与内镜这两种微创技术结合起来可进一步发挥微创技术的优势，并已成为近年来消化道疾病外科治疗的一种重要手段。例如，三镜联合（腹腔镜-胆道镜-十二指肠镜）的阶梯治疗已成为国内微创治疗胆道疾病的规范;而对分化较好、局限于黏膜层且无淋巴和血管转移的早期胃癌和结、直肠癌，以及单用内镜治疗困难的结、直肠良肉，腹腔镜联合胃镜或腹腔镜联合肠镜的双镜联合治疗策略也成为有效的微创治疗手段。国内目前对这些技术的开展均已相当成熟。

“迷你”腹腔镜技术

“迷你”腹腔镜又称微型或针式腹腔镜，是指直径

我国腹腔镜外科的发展热点与展望

在腹腔镜外科领域，技术方面，恶性肿瘤的根治、包括腹腔镜下的根治性淋巴结清扫和消化道重建等是目前最令人关注的技术问题，而机器人手术系统近年来已成为倍受关注的一大热点，腹腔镜胆囊切除术的日间手术（day surgery）、单孔腹腔镜技术在复杂手术（如胃肠肿瘤根治术等）中的应用、双镜乃至三镜联合治疗胃肠肿瘤和胆道疾病等也是令人关注的热点;设备方面，上述各技术相关设备如“迷你”腹腔镜器械、机器人手术系统、3D腹腔镜手术系统等设备以及各类手术能量平台如超声刀、Ligasure、双极电凝等用于腹腔镜下组织分离、血管结扎和组织切割的能量设备等的发展近年来都备受关注，它们对腹腔镜外科今后一段时间内的发展具有相当重要的推动作用。

近年来，在国家卫生和计划生育委员会的关心、支持下，在中华医学会外科学分会及其腹腔镜与内镜外科学组的牵头、指导下，我国普通外科的内镜、腹腔镜诊疗技术得到了规范化的推广和开展，使得腹腔镜和内镜相关一系列先进技术在我国各个地区得到了普及与发展。目前，我国的腹腔镜、内镜外科水平已在总体实力上进入国际先进行列，手术技术得到国际同行的高度评价。不过，由于我国幅员辽阔，地区间的发展尚不平衡，一些地区、一些医院可能已经开展了机器人手术、3D手术，而有些地区、有些医院则可能刚起步开展腹腔镜胆囊手术。各地区间的腹腔镜和内镜技术的发展水平的差距较大，发展目标和关注点也有所不同。因此，就全国范围而言，统一评判腹腔镜和内镜外科的发展现状、制定其发展目标或方向目前尚不太可行，分区域、分层次地进行推广和制定发展目标可能更适合现阶段我国腹腔镜和内镜外科领域的实际情况。

腹腔镜外科的规范与准入

应当看到，我国的腹腔镜外科起步较早、发展较快，但同时也存在着发展不平衡、重数量轻质量、重实践轻培训和重创新轻规范等问题。在有质量控制的前提下，通过制定科学、系统的操作指南和实施规范对腹腔镜技术进行规范的推广是保证腹腔镜外科在我国发展的正确途径。目前，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组已经独立或再联合其他相关专科学组制定了结、直肠癌和胃癌、减肥手术等专科的腹腔镜或内镜手术操作指南。2010年，我国卫生部医政司通过颁布《胃癌诊疗规范》和《结直肠癌诊疗规范》[2]等明确了腹腔镜技术在这些外科专科手术中的应用地位。2012年，我国卫生部还召开了内镜诊疗管理与技术交流大会，部署了我国内镜诊疗技术的规范化管理工作，分专科设立了普通外科内镜诊疗规范专家组，落实了内镜和腹腔镜外科手术的准入、资质和分级管理等实际工作，为我国腹腔镜外科的质量管理与控制提供了良好的基础。总之，不论是从行业规范层面还是从政府管理层面看，我国腹腔镜外科的技术规范和质量控制都得到了足够的重视和加强。

我国腹腔镜外科的国际化进程

随着我国腹腔镜外科技术的不断成熟和应用的不断普及，我国腹腔镜外科学科也获得了更大的发展空间。我国的腹腔镜微创外科起步虽然晚于欧、美等发达国家，但由于我国人口基数大、病例数相对更多，故手术量大，技术发展很快，许多专科领域的手术技术已达世界先进水平，并得到很多国际专家的重视和好评。越来越多的国内腹腔镜外科专家的手术视频受邀参加国际会议的交流，甚至受邀参加国际会议的手术现场演示。与此同时，作为国际内镜外科医师学会的成员，我国中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组也于2009年成功举办了第9届亚洲腹腔镜与内镜外科医师年会，并于2012年获得了2016年第15届世界内镜外科年会的申办权。我国腹腔镜微创外科虽然已获得很好的发展，但亦存在不少不足之处。例如，在临床研究方面，存在着数量多、数据少和手术技术强、临床研究弱等不足，好的经验、好的技术往往不能转化为高质量的论文在国际权威杂志上发表;在学术交流方面，也存在着“内战内行、外战外行”的问题，即在国内学术交流时往往非常活跃，而一到国际交流舞台，则似总表现得有些缺乏自信、底气不足。这些不足与我们的外语语言能力较差有关，同时亦与国内的外科医师通常缺乏一种积极的“国际化”的学术、交流和竞争意识有关。

当然，我国腹腔镜微创外科这些年来已在国际化的道路上取得了长足的进步，在腹腔镜手术技术及培训方面都开展了多个层面的地区间和国际间的合作。例如，“大中华结直肠腔镜外科学院”在创建之初即融的腹腔镜结、直肠外科专家于一体，在腹腔镜外科的培训理念、体系和平台方面均已成为区域化合作的典范，并汲取港台地区先进的技术与理念，为国内培养了大批腹腔镜结、直肠外科医师[3]。近年来，该学院还与英国皇家外科学院开展培训合作，且培训平台及体系已通过英国皇家外科学院的认证，成为其认可的腹腔镜结、直肠手术培训基地。该学院目前亦在与美国胃肠与内镜外科医师学会开展合作，通过美国胃肠与内镜外科医师学会中国工作组这一平台，挑选国内优秀的腹腔镜微创外科中、青年医师到美国梅奥诊所、克利夫兰诊所等知名临床中心接受腹腔镜手术技术及临床研究等方面的系统培训，为我国的腹腔镜外科事业储备后续人才。

在腹腔镜胃癌手术方面，日、韩两国作为胃癌高发国家和腹腔镜胃癌手术技术的领先国家，每年均召开促进两国间学术交流的日、韩腹腔镜胃癌手术联席会议。随着我国腹腔镜胃癌手术技术的不断成熟和推广应用，我国的手术技术和临床数据正越来越受到日、韩两国的重视。在此背景下，2013年起，我国开始加入这一联席会议，并在上海首次主办了该会议。今后，该会议还将常态化地在中、日、韩三国轮流主办，这对我国的腹腔镜胃肠专科医师是非常好的交流和学习机会，对推动我国腹腔镜胃癌手术的发展也有重要意义。此外，在临床研究方面，2009年起在中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组的指导下，中国腹腔镜胃癌外科研究组开始在全国开展一项腹腔镜进展期胃癌根治术的前瞻性、多中心、对照临床研究[4]，且目前亦参与到日、韩的国际性多中心临床研究中，而这种数据的共享和学术的交流将有助于提高我国腹腔镜胃癌手术在国际学术领域中的影响力。

结语

在经历了20余年的快速发展之后，我国腹腔镜外科医师既要看到自己所取得的成绩与优势，也要看到自己的不足与差距，不仅要“低头走路”、掌握相关技术，更要“抬头看路”、认准发展方向，充分利用好国内、外的各种有利条件，使我国的腹腔镜外科领域在今后得到更大的发展，让更多的患者从中受益。

参考文献

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卫生部医政司， 结直肠癌诊疗规范专家工作组. 结直肠癌诊疗规范（2010年版）[J]. 中华胃肠外科杂志， 2010， 13（11）： 865-875.

郑民华. 腹腔镜微创手术是否会成为胃肠肿瘤手术的金标准[J]. 中华消化外科杂志， 2011， 10（3）： 161-164.

李国新， 胡彦锋. 胃癌的微创治疗进展[J]. 腹腔镜外科杂志， 2012， 17（5）： 325-329.

（收稿日期：2014-09-29）

篇10

【论文摘要】自从Langembuch(1882)施行首例胆囊全切除术以来，便标志着近代胆道外科的开始；胆道外科随着外科学的发展、对肝胆生理的深入了解和现代影像技术的发展而成熟。然而，在现代科学技术迅速发展的情况下，特别是腹腔镜胆囊切除术的应用而使传统的开放胆囊切除术失去其为治疗胆囊疾病的“金标准”的地位。近年来胆道疾病的微创外科技术得到了迅猛发展。胆道微创外科的临床应用，给病人带来了更优越、更经济的诊疗手段。

【Abstract】With the development of modern imaging technology，the advances of better understanding of hepato-biliary physiology and the rapidly advanced medical technology，the concept of minimally invasive operation and the deveopment of laparoscopic cholecystectomy changed the leading position ot conventional cholecystectomy as the“gold standard”of treatment for gallbladder diseases.The development and clinical implementation of minimally invasive surgery on conventional biliary surgery have brought more superior and more economic means of making a diagnosis to patient.

【Key words】 Surgery;Biliary tract surgery

1 腔镜外科技术

1．1 胆囊良性疾病：1987年法国里昂(Lyon)医生Mouret完成世界上第一例腹腔镜胆囊切除术(LC)，开辟了腹腔镜外科技术在胆道外科领域的新里程。随着腹腔镜设备的更新及手术医师经验的积累。有些相对的手术禁忌证逐渐扩展为手术适应证。如病程在72h内的急性胆囊炎、有上腹部手术史等，同时LC中转开腹率也逐渐下降。LC现已取代开腹胆囊切除术(OC)成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。

1．2胆管结石：肝内胆管结石局限于一侧肝叶，伴有肝局部的纤维化、萎缩和失功能的则可考虑行腹腔镜肝切除术(LH)。充分游离肝脏是LH成功的关键。首先分离结扎肝圆韧带和镰状韧带，助手用牵开器将肝脏向下牵引，如果病变位于第II，III段需要分离左三角韧带。如果病变位于第VI，VII段则需要分离右三角韧带：然后用电凝勾切开肝包膜划出预切线。使用超声刀切断肝内3mm 以下的血管及胆管，如果遇到主干血管或较大的胆管。则用Endo-GIA离断；切除标本置于标本袋内，破碎后经适当扩大的切口取出。选择合适的病例。LH是安全可行的。

1.3 胆道癌：对于胆囊癌的外科治疗。腹腔镜外科尚未安全到足以作为其治疗选择。常因胆囊良性疾病行LC术中或术后偶然发现胆囊癌的病例。称其为意外胆囊癌（UGC)。对于UGC，应采取以下应对措施：在对可疑病例行LC时胆囊应该放入一塑料袋内取出；在术中应避免胆汁外溢。以减少肿瘤细胞戳孔种植转移的可能性：如果在腹腔镜检查时发现为胆囊癌，应立即转为开放手术；如果取出胆囊后偶然发现胆囊癌时，应根据肿瘤的分期确定是否再次补充手术以及决定手术方式。

2 内镜外科技术

2．1 胆道镜 ：经皮经肝胆道镜(PTCS)，目前的适应证主要是肝内胆管结石。经PTCS取石术可以有效地清除内镜可见的肝内胆管结石，在肝内胆管结石治疗中扮演了重要角色。PTCS取石术包括建立进入肝内胆管的人工通道和内镜下碎石与取石两个步骤。其优点在于可以在无法经自然通道和手术通道进入胆道系统时，通过建立一条人工通道进入肝内胆管完成治疗，损伤小、并发症发生率低。然而结石的复发率与胆管炎发生率较高，术后仍需长期随访。

2．2 十二指肠镜：在胆道外科，十二指肠镜主要应用于诊断性内镜逆行胰胆管造影( ERCP) 和治疗性ERCP，随着影像学技术的发展，诊断性ERCP已部分被磁共振胆胰管造影(MRCP)取代，治疗性ERCP主要包括：内镜括约肌切开术(EST)、内镜气囊扩张术(EPBD)、内镜胆道引流术(EBD)、内镜鼻胆管引流术(ENBD)。对于胆总管结石，经十二指肠镜胆总管取石为其首选治疗方法。在取石成功率及近期影响方面，Watanabe等[1]对180例胆总管结石患者随机行EST或EPBD，总体取石成功率分别为95.6％，86.6％，EST组偏高；对于直径小于10 mm的结石，二者取石成功率则几乎相等，分别为98.1％，93.8％；术后胰腺炎发生率分别为6.7％，16.7％，EPBD组偏高；出血仅发生于EST组，发生率为1.1％。如果患者病情危重，则暂不行取石术，可通过十二指肠镜向胆总管放入一根塑料引流管进行胆道减压，为二期治疗创造条件，缺点是胆汁丢失、患者痛苦，主要适用于短期放置；若放置的是较短的倒刺引流管，则称EBD，不丢失胆汁、无痛苦，可长期放置，为胆汁引流的经典方法。

3 多镜联合技术

胆道外科疾病往往病情复杂仅仅采用一种内镜或腔镜常常难以达到微创治疗目的，多镜联合则可以获得较好的治疗效果。胆囊结石合并胆总管结石，目前主要有以下治疗方案：①LC+腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)，LCBDE有两种途径，经胆囊管途径和经切开胆总管途径。目前多采用经胆囊管途径，其要求胆囊管能容纳9．10F纤维胆道镜．若胆囊管管径不足以插入纤维胆道镜，可以用机械或球囊扩张器扩张；如果胆囊管管径小质地脆、结石数量在10个及以上、直径大于1cm或位置邻近胆囊管开口处则应采用经切开胆总管途径[2]。LCBDE后常规放置C型或T型管，以达到减压引流目的．并且由此通道可插入纤维胆道镜取残留胆道结石。近年来有报道LCBDE取石后一期缝合，然而术中确定取净结石是前提。②LC+术前、术中、术后EST或EPBD，三种方法的并发症发生率、住院时间及费用无明显差异。对于合并急性胆管炎的患者应行术前EST或EPBD取石联合引流减压，然后行LC。现在倾向于一期处理胆囊结石合并胆总管结石，外科医生颇为关注LC+LCBDE和LC+术中EST或EPBD两种治疗方案。对于复杂的胆道残余结石可以联合应用纤维胆道镜和十二指肠镜处理。两镜联合应用无法解决的胆道问题，可联合应用腹腔镜、纤维胆道镜和十二指肠镜。外科医生能够熟练操作腹腔镜、纤维胆道镜和十二指肠镜是多镜联合技术的基础，在此基础上还必须具备协作的理念，才能成功地完成多镜联合操作。

4 展望

随着现代科学技术的发展，微创外科进入了前所未有的崭新时期。虚拟现实技术使外科医生在虚拟的现实环境中学习和提高手术技巧，并且有助于手术计划的制定与修改。微创外科新技术的进一步开发及其在胆道外科中的应用，将会为胆道外科微创化源源不断地注入新的活力。

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