医保体系论文范文

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摘要：建立新型农村合作医疗管理体制，有利于中国社会的和谐、稳定和发展。新型农村合作医疗具有一系列新的特点，这要求使用新的管理体制进行管理。一是建立新的筹资体制；二是合理调整住院补偿起付线，适当提高补偿比例和封顶线，扩大补偿范围；三是加大管理监督体制建设；四是建立预警机制；五是建立健全基层医护人员培训体系。

关键词：新型农村合作医疗；管理体制；对策建议

广大农民为我国的经济社会发展做出了巨大贡献，但二元化的社会管理体制，使他们享有的由国家提供的社会福利微乎其微，特别是关系到广大农民身心健康的医疗保障，同城镇居民相比差距较大。因此，只有在农村建立起相应的社会保障体制，特别是医疗保障体制，才能更好地促进中国农村社会的稳定与发展。

一、新型农村合作医疗的新特点

新型农村合作医疗（简称新农合）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新农合实质是一种政府高度补贴的自愿性医疗保险。新农合制度从2003年开始试点，到2008年已经实现全覆盖。截止2009年第一季度，参保人数达到8.3亿，全国农民累计已有9.24亿人次受益，累计补偿资金达591亿元。新农合是一项具有中国特色的、针对农民的基本医疗保障制度，它具有以下新的特点：

（一）农民自愿

在坚持农民自愿参加的基础上，以家庭为单位缴纳合作医疗保险费，家庭的所有成员享受相应的医疗保险待遇。参保的农民以户为单位，每人每年交纳10元的保险费并存入个人账户，就能得到国家、省、市、县财政共计40元的补贴，形成社会统筹基金．参保者大病治疗所发生的费用就可以按规定的标准得到补偿。这种做法，一方面，扩大了该项制度的覆盖面，让农民成为真正的受益者：另一方面，可以避免“一人参保，全家吃药”的不良现象，同时也可以最大限度地扩大筹资范围和基金的整体规模，提高合作医疗基金的抗风险能力。

（二）政府做保证

在资金方面，新型农村合作医疗以政府投入为主。新型农村合作医疗的政府筹资额度占80%.2009年，全国新农合筹资水平达到每人每年100元，其中，中央财政对中西部地区参合农民按40元标准补助．对东部省份按照中西部地区的一定比例给予补助：地方财政补助标准不低于40元，农民个人缴费增加到不低于20元。东部地区的人均筹资水平应不低于中西部地区。从2010年开始，全国新农合筹资水平提高到每人每年150元，其中，中央财政对中西部地区参合农民按60元的标准补助．地方财政补助标准相应提高到60元，农民个人缴费由每人每年20元增加到30兀。

在管理方面，新型农村合作医疗制度首次要求省、市级人民政府成立由卫生、财政、农业、民政、审计、扶贫等部门组成的农村合作医疗协调小组，在卫生行政部门内部设立专门的农村合作医疗管理机构。

在分担风险方面，新农合一般采取以县（市）为单位进行统筹或逐步向县（市）统筹过渡，这就进一步促进了原则性与灵活性的高度结合，医疗服务水平和基金的互助共济与抗风险能力得到大大提高。

（三）保障重点明确

在以往实行的合作医疗中．农民积极性不高的一个原因是农民受益度小、统筹面窄、抗风险能力差。为此，国家制定了相对较高的保障水平，从2009年下半年开始，新农合补偿封顶线（最高支付限额）达到当地农民人均纯收入的6倍以上．50%的地区新农合住院补偿提高了5个百分点。把保障重点放在保大病上，这样可以缓解因病带来的经济损失．避免因患大病而致贫、返贫现象的出现。同时，在保障大病的基础上，适当兼顾小病，扩大覆盖面，进一步减轻农民负担，吸引更多农民参加。从2008年开始，政府部门积极推进门诊统筹，加大门诊统筹力度，把保障的重点由大病起步逐渐向门诊小病延伸；扩大大病统筹的一些门诊慢性病种。

二、建立健全新的管理体制

（一）建立新的筹资体制

新农合强调政府是筹资的主体，地方财政补助标准提高到60元，但在实际运作中，政府对新农合的投入比例较低。特别是县乡财政困难，负债过重，无法保证其资金的投入，主要的资金最后还是由农民负担。有些省市规定，参保者在乡、县两级定点医疗机构门诊看病，只能得到约20%的医疗费减免，而参保者到县级以上定点医疗机构门诊就医没有任何补偿。可见，新农合的受益人群主要是生大病住院治疗的参保者，这就造成部分农民参合的积极性不高，特别是一些地方在推行新农合的过程中．筹资成本由政府或卫生部门承担．由此造成一些政府部门工作缺乏主动性。地方政府投入不足，集体经济投入部分也难以及时足额到位。

为改变上述现象，首先，各级政府应进一步加大对新农合的投入比例，在财力允许的情况下，建立新农合专项资金制度。按2006年底参保农民4.1亿人，每人每年补偿40元计算，共需164亿元，这约占2006年国民生产总值的0.08%、国家财政收入的0.4%．即使提高到每人60元，按照现在的经济发展水平．政府也有能力增加对新型农村合作医疗制度的补贴。比如，石家庄市政府就单独拿出一部分钱在新农合和医疗救助制度之外又实行大病补助．收到了很好的社会反响。在乡镇集体经济比较发达的地区，将符合条件的民营医院逐步纳入到医保体系中．充分利用社会闲置资金．解决政府投入不足以及公共医疗设施缺乏的现状。其次，降低新农合运行成本。新农合是以县为单位统一审核报销，目前我国农村实行由保险公司派专管员负责对到外地公立医院医疗机构就医的参合人所发生医疗费用的审核和补偿．而农民居住分散，健康状况差异又大，这造成管理成本偏高。新型农村合作医疗制度在县级单位设立了农村合作医疗管理局．在乡镇也成立了农村合作医疗办公室，机构人员和办公经费都列入财政预算，这增加了县乡政府的财政负担。为了减轻财政压力，许多县乡政府将部分费用转嫁给卫生机构，最终又将转嫁给患者，无形中浪费了国家大量资财，也降低了对农民的保障水平，因此，必须降低新农合的运行成本。比如，可以让保险公司参与进来．由保险公司设立结报补偿服务中心，建立起有效的运作机制．同时加强风险管控，降低新农合运行成本。吉林省通化市二道江区在实施新型农村合作医疗工作中，将基金委托给中国人寿二道江支公司全权管理．从而将“新农合”运行成本降低了90%。

（二）合理调整住院补偿起付线，适当提高补偿比例和封顶线．扩大补偿范围

从2009年起，河北省新农合年最高报免额度提高到3万元，但由于此制度中的大病补偿不是病种补偿，而是以医疗机构级别来确定补偿标准，乡级住院补偿比例为70%-80%、县级为60%~70%、县级以上为45%-60%。受基层医疗部门医疗条件和手段的限制．部分大病患者不敢到这些医院就医，只能到报销比例低的大医院就医，再加上部分所用药物及检查项目不在报免范围内，直接导致报销基数大大减小，最后拿到手的报销费用也不过总费用的40%。以石家庄市为例．2007年1-6月，石家庄市住院补偿比例为29%．但仍高于全智平均水平28%．这个比例体现不出新型农村合作医疗以“大病救助为主”的精神，也无法从根本上解决农民特别是困难农民“因病致贫、因病返贫”的问题。即便是北京市这样财力雄厚的城市．住院补偿率也只有2008年的48.4%。

（三）加大管理监督体制建设

目前新型农村合作医疗管理体制大致有3种形式：一是由卫生行政部门主管；二是由人力资源及社会保障局主管，或新组建的一个独立机构（直接隶属于地方政府）来管理；三是由商业保险公司参与管理。由于目前农村合作医疗的组织管理并没有形成专门体系，管理部门上只是涉及卫生、财政、民政部门，而审计、农业、发改委、教育、人事、编制、人口计生、药品监督和扶贫办等部门还没有完全介入到合作医疗的组织管理体系中．在宏观上没有形成符合农村社会发展水平的医疗保障政策体系。卫生、财政、审计、监察等相关部门没有形成定期对农村合作医疗基金收支和管理情况进行内部及外部审计的监督机制。

一方面，各级卫生行政部门应该加大对定点医疗机构的管理力度，采取有效措施．为参合农民提供质优价廉的服务，遏制农村医药费用不合理增长。比如，陕西省进行了新农合单病种限额支付改革．减轻了农民的医药费用负担。我们认为，一要建立定点医疗机构准入和退出制度，引入竞争机制。二要各级卫生行政部门加强对定点医疗机构的日常管理和监督，采取定期和不定期的方式，将定点医疗机构做好新农合工作情况纳入到日常工作考核指标体系。三要建立由参合农民组成的监督小组与新农合经办机构对定点医疗机构的服务情况和管理状况进行不定期评议的制度，并完善监督机制。对评议不合格或排名最后的医疗机构，要取消其定点资格。四要对经常违反规定给病人乱开大检查和大处方的医生进行惩处．除了吊销其处方权外，还应该以通告的形式告知参合农民．从社会舆论的角度来遏制这种不良风气的盛行。

另一方面，建立健全监管制度，健全社会监督、审计监督等机制。一是彻底管好农民的“保命钱”。合作医疗基金是参合农民的“保命钱”，管好用好是新农合工作的中心环节。基金规模越来越大，监管任务也越来越重。四川省人民检察院的一份调查数据显示．2008年1月-12月，四川省检察机关立案查办涉及“新农合”职务犯罪案件22件52人，涉案金额90余万元，诈骗“新农合”基金的犯罪案件也达到40件82人，这些犯罪案件严重损害了农民利益。为此，要严格落实和执行好基金财务管理与政务公开制度．各省、市、县财政、监察、审计等有关部门要切实加强对合作医疗基金的监督力度．建立健全合作医疗基金监督制度，形成有效的监管机制，严禁以任何理由挤占、截留、挪用合作医疗基金。二是加强对医疗机构的监督，规范医疗机构服务行为，完善对医疗机构的立体化监督体制。当前的监督主要有审计监督和财务基金管理制度，这些只是技术监督，还要发挥社会力量来进一步强化监督，形成一个立体的监督网。比如，建立医疗报销公示制度和患者回访制度。同时，还要引入社会评价机制，比如，有些地方定期公布县级医院所用药品报销的比例范围。三是发挥农民参与监管的作用，采取多种监管形式，除公示、举报外，还可以采用不定期抽查、聘请农民作为监察员和信息员等．加强对医疗服务提供者的监督。

（四）建立预警机制

监察、人事、卫生、财政等相关部门联合制定对违反新型农村合作医疗制度进行行政处罚的有关规定或制度，严格控制医药费用的不合理增长。除了实行药品集中采购或跟踪采购、严格执行医疗服务和药品价格外，还应该建立医药费用警告与通报机制．严格控制参合农民自负医药费用比例，把医药费用控制成效列入新农合考核评价的重要内容：要重点对药价进行监管，确保定点医疗机构间药价的统一。同时，对不按规定核实参加新农合人员的身份，造成冒名顶替；不严格执行新农合诊疗目录或药品目录：使用自费或贵重药品及进行特殊检查或治疗不告知：不按病情需要收入住院病人，有意过度使用新农合基金：截留病人，不及时转诊延误治疗：“搭车”开药或更换诊疗项目和药品等行为；依法依纪进行处理或处罚。

（五）建立健全基层医护人员培训体系

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关键词：农民工医疗保障制度弊端体制建设

农民工是指拥有农村户口却在城市工作或正在城市寻找工作的群体。农民工是中国特有的群体，是在我国二元结构的夹缝中产生的一种特殊阶层。农民工问题是现阶段我国社会的重大问题。本文在探讨农民工医疗保障问题时使用农民工一词，只是为了行文方便，并不代表作者赞同用农民工一词来定义这一特殊阶层。

一、农民工医疗保障现状与弊端

1．农民工基本上处于无保障状态

据劳动和社会保障部调查分析，截止2005年5月，我国农村劳动力外出务工规模约为1.2亿人，进城务工的农民工约为1亿。据有关专家的预测，未来一段时期内，如果政策不发生大的变化，外出务工农民的数量将以每年500万人的速度持续增长。[1]但是，数量如此庞大的劳动群体的健康状况却已经到了令人担忧的地步。农民工多从事城市里最脏最累和最危险的工作，从这个角度看，农民工是最需要医疗保障的群体，但是这个最需要医疗保障的群体却游离在城市的社会保障体系之外。在农村，新型农村合作医疗刚刚起步还处于试点阶段，在城市他们是“边缘人”无法融入城市，享受不到城镇企业职工的医疗待遇。在他们受到病痛侵扰时，多是拖延病情而不即使就医。据2000年在北京的一份问卷调查显示，36.4％的农民工生过病，13.5％的农民工生病在3次以上，生病以后，59.3％的人没有花钱看病，而是硬挺过来，花钱看病的人均支出是885.46元，就业单位为他们看病的平均支出仅为72.3元，不足实际看病支出的1/12。[2]由此可见，农民工基本上游离于社会保障体系之外，虽然许多大中城市为农民工制定了一些医疗保障政策，但都存在种种弊端。

2．现行农民工医疗保障的弊端

第一、因为户籍制度的限制，农民工生存在农村与城市的夹缝中，医疗保障权利得不到制度保证。户籍制度是为了证明公民身份，满足社会管理的需要。然而，作为中国短缺经济与计划经济体制相结合的产物，户籍制度被作为一种行政管理手段得到运用，并最终演变成“一个以户籍制度为核心，包括教育、就业、住房、养老、医疗以及其他公共服务的城市居民身份的权利的制度”，“成为我国长期实行城乡隔离政策的载体和核心。”[3]农民工生活在城市中，但其户口却是农村的。这样就存在一个矛盾，他们既享受不到城市为市民提供的各种医疗保障，而“新型农村合作医疗”又不能为其提供有效率的医疗保障。农民工生活在城市边缘，已经成为一个新的弱势群体。

第二，法律对农民工的权利的保护不到位，其医疗保障权利得不到法律保障。首先，长久以来我国许多的法律法规都对农民工存在立法歧视。如1999年国务院颁布的《失业保险条理》规定，失业主体仅限于城镇企事业单位职工，农民合同制工人连续工作满1年后失去工作的，只由社会保险经办机构支付一次性生活补助，不能享受城镇职工的失业保险待遇。这种歧视性的立法制度，加剧了城乡分化，人为地将农民工列入城市的低层阶级。立法漏洞使侵犯农民工权利的行为难以被追究。同时，劳动合同立法缺乏程序性规定和救济手段，缺乏对雇主拖欠工资等违法行为的制裁性规定，社会保险立法没有明确农民工的权利。其次，我国缺乏农民工享受社会福利的实体法，现有的社会福利立法基本上停留在民政福利，仅关注老年人、残疾人、孤儿和弃婴。劳动法除了在第76条作了宣言性规定外，尚无法律法规对农民工的社会福利予以规定或者将农民工劳动福利纳入调整城镇原有职工福利体系，农民工享有的社会福利少之又少。另外，现阶段的司法威严受到了极大的挑战，法律的正常执行受到诸多不应有的阻挠。例如，河南省许昌县人民政府因107国道扩建工程自1995年起拖欠该县保安建筑公司工程款15.6万元数年，到1998年6月，写给该公司一纸欠条“完事”。2003年12月，许昌市中级人民法院终审判决许昌县人民政府于判决生效后10日内偿还许昌县保安建筑公司工程款15.6万元。但是，许昌县政府“就是不还钱”，手持法院判决书的农民工仍拿不到自己的血汗钱。[4]福建省福州市晋安区鼓岭乡政府因续建该乡柯坪水库工程自1997年起拖欠农民工工钱及工程款34万元，以种种借口欠款8年不还，工程处和农民讨要工钱时，该乡领导甚至说“该工程是上两届乡领导办的”，与他们无关。[5]行政力量过多的干预了司法力量，造成了农民工的权利即使有立法保障，也得不到正确的实施。对农民工来说，当政府失去了其应有的诚信，当法律失去了其应有的威严，他们在社会上生存的空间就会进一步被挤压。当这种社会矛盾积压到一定程度，很有可能产生巨大的社会动荡。

第三，各个城市为农民工提供的各种社会保障得不到有效的统一。虽然国家还没有为农民工建立统一的社会保障，但各个地方政府已经意识到并开始认真对待这一问题。在过去数年里,不少地方开始尝试将农民工就地纳入城市社保体系,且越来越多的地方开始仿效。如山东省于2006年5月18日正式出台《关于解决农民工医疗保障问题的意见》规定，全省城镇用人单位都要按当地规定为雇用的农民工办理医保，参保登记保险费由用人单位缴纳，各地要在今年6月底前出台实施细则并付诸实施。但是这种地区性的政策无法满足农民工流动性的需求。我国现行社保制度不能在城乡之间实现有效对接，社会保险基金区域统筹与农民工跨省流动存在尖锐矛盾。而且，社保缴费基数和比例超出农民工承受能力。于是出现了一轮农民工退保的热潮。另外，各个城市为农民工提供的医疗保障也存在诸多弊端。政府管理的漏洞与制度本身的不合理使这一本来保障农民工权利的制度难以实施。

二、建立和完善农民工医疗保障体制的重大意义

1．它保护了法律赋予农民工的权利，体现了社会主义平等和谐的宗旨

恩格斯曾指出：“一切人，或至少是一个国家的一切公民，或一个社会的一切成员，都应当有平等的政治地位和社会地位。要从这种相对平等的原始观念中得出国家和社会中的平等权利的结论，要使这个结论甚至能够成为某种自然的、不言而喻的东西。”[6]宪法赋予了每个人法律上平等的权利，农民工却因为现行政策享受不到其应有的权利。《世界人权宣言》第22条：“每个人，作为社会的成员，有权享受社会保障。”《社会、经济、文化权利国际公约》第9条：“本缔约各国承认人人有权享受社会保障，包括社会保险。”国际劳工组织《社会保障最低标准公约》（第102号）规定，公约生效的成员国至少应当为本国工人提供包括医疗、疾病津贴、失业津贴、老龄津贴、工伤津贴、生育津贴等9项津贴中的3项保障。这些都是建立农民工医疗保障的国际法律保障，体现了国际社会对劳动者一视同仁的认可。在我国，农民工已成为产业工人的主要力量，他们中的许多人已经与城市无法分割，应当享有市民的权利，享有市民所有的社会保障。转2．对我国经济的持续发展有重大意义，为我国的经济转型提供了一定的帮助

有“专家估计，我国20世纪最后二十年9%以上的经济增长率中，劳动力流动的贡献占到1.5个百分点”。[7]农民工促进了城镇化发展，以广东省为例，农民工对广东经济发展的贡献率高达25%。[8]农民工对城市发展所做的贡献，可以说是“低成本，高效率”的。如果没有广大的农民工参与城市建设，我国的城镇化和城市发展就不可能达到今天的规模。农民工为城市建设和发展做出了巨大贡献，却长期生活在几乎没有任何保障的环境下，自身价值得不到认同，基本利益得不保护。建立覆盖全体公民的社会保障体系是国家和政府的责任。农民工是社会成员的一分子，不是二等公民，他们理应享受经济发展为每个公民带来的各种保障和福利。

中国正经历着经济的高速发展，但是相关的社会保障制度却适应不了经济的发展。中国政府一味的追求高的经济增长速度，却忽视了社会制度的健全。中国每年高达9%的经济增长是由出口支撑起来的。为了增加出口量，就必须降低产品成本，提高企业的竞争力。而广大的农民工就是这一制度下的牺牲者。日本学者木下俊彦也建议中国政府须着手解决社会问题。“中国不应该只注重经济发展，应解决棘手的社会矛盾。”[9]许多经济学家都承认，中国不能也不可能一直靠出口拉动本国经济的持续增长，中国政府应寻找一种持续健康的经济发展模式，即以内需带动的经济增长模式。而拉动内需的首要目标是要提高人们特别是农民的收入。市场经济不可能自动调整收入分配，在市场失灵的状况下，只有依靠政府的力量，才能减小收入分配差距。而我国政府在收入分配调整问题上的失位，使得广大的农民工的收入水平并不能随着经济的发展而相应的增长。而收入分配的两极分化成为我国拉动内需的最大障碍。解决好农民工医疗保障问题，有利于增加农民工可支配收入，同时有利于增加内需，从而有利于中国经济持续健康稳定地发展。

3．有利于缓解社会矛盾，建立和谐统一的社会

当今我国经济虽然取得飞速的发展，但社会制度建设的滞后，带来了很多社会问题。广东三省的治安状况至今仍令人担忧。其中流动人口犯罪占有相当大的比例。社会保障将农民工排斥在外，导致了城市居民对农民工的歧视，在一定程度引发了农民工的仇视心理。另一方面，农民工在发生工伤事故后不但得不到相应的赔偿，雇主不管农民工的死活，“将其解雇了事”，使农民工产生了对雇主和社会的报复心理，使公共安全存在巨大隐患。建立农民工医疗保障体系，在一定程度上可以避免城乡分化带来的社会问题，有利于缓解社会矛盾。

参考文献

[1]唐新民．《城市农民工社会保障制度过渡性方案的路径选择》[J]．《思想战线》2005年第6期第31卷．

[2]洪学英．《农民工医疗保障问题》[Z]．《合作经济与科技》第302期．

[3]曾宪植．《我国农民问题探析》[N]．《北京行政学院学报》2003年第4期，第73页．

[4]张燕军，张燕领．《八年欠债何时还》[N]．《法制日报》2004年10月26日第9版．

[5]陈则周．《福州晋安区鼓岭乡政府拖欠工钱8年不还》[N]．《人民日报》2004年11月2日第15版．

[6]《马克思恩格斯选集》[M]．第3卷人民出版社．1972年版第143页．

[7]刘怀廉．《落实科学发展观，解决好农民工问题》[N]．《光明日报》2005年4月7日第8版．

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一、当前保险市场信用体系存在的问题

纵观目前保险市场发生的各种问题，多与保险信用机制的不完善有关。这些影响诚信建设的问题主要有：

1．竞争主体行为不够规范，主要表现为违规经营，支付过高的手续费、回扣，采用过低费率等恶性竞争行为，损害了保险公司的社会声誉；

2．内部管理、险种设计、精算水平、营销手段、风险防范、成本核算等方面存在不同程度的欠缺；

3．没有统一的有关信用度的认定机制，缺乏对失信者进行全社会惩罚的措施，对市场参与者的信用状况难以实施全面有效的评价与监管；

4．在保险业内部，有关信用的信息处于严重的不对称状态。由于保险公司的信息披露缺乏而保险业务的专业性又强，使保险消费者在投保前甚至投保后难以了解保险公司及保险条款的真实情况，如保险公司的经营管理状况、偿付能力及发展状况、参加保险后能够获得的保障程度等，只能凭借主观印象及保险人的介绍作出判断，客观上为保险公司的失信行为创造了条件。信用信息也未能得到综合使用；

5．从业人员素质还有待提高。尤其对保险人的选择、培训及管理不严，有一些保险公一J误导甚至授意保险人进行违背诚信义务的活动，严重损害了保险公司的形象。

二、信用体系建设的具体对策

从可持续发展的角度出发，主要对策是构筑保险市场的信用体系。完善的信用体系和规范的信用制度是建立和规范市场经济秩序的重要保证，是促进经济健康持续发展的先决条件作为具有市场风险、以诚信作为经营基本原则的特殊行业，保险公司更应将恪守信用、履行合同作为发展之源，立身之本。具体对策：

1．建立完备、规范的公司内部管理机制，实行集约化经营。要从组织管理、财务核算、责任累积、风险控制等方面全面提高保险企业的风险防范能力。要创新管理理念，广泛运用当今先进的技术成果来提高管理效率，加速产品开发、数据处理、资金划拨、成本核算、业务和办公自动化、网上营销等业务内容的电子化进程，提高资金管理、成本管理、人力资源管理、经营风险管理的集约化经营水平。

2．规范人从业行为，加强对公司全体员工的教育和培训。提高员工素质是提升保险信用制度的重要环节。我们目前仍以保险人展业为主，所以推进人的职业道德素质教育、强化依法经营意识、使现代人了解职业道德和诚信原则的关键所在，并将职业道德教育融人常规的职业培训之中就显得成为重要。另外，也应加强对公司全体员的教育和培训。培训员工的道德自律，提高员工诚信道德的选择与评价能力。要创建道德环境，使员工在实践中体验和升华道德情感，理解并认识诚信道德教育的重要作用，从而自觉规范自己的道德行为。

3．加强企业文化建设，形成良好的诚信文化氛围。管理者要以高尚的诚信人格影响员工，率先垂范，做好表率。要利用自身良好的形象，以身作则，言传身教，感染并带领一大批具有诚实人格的高素质员工队伍，各级工作人员之间要建立起相互信任、团结协作的工作关系。要强化“诚信光荣，失信可耻”的道德观念，形成良好的诚信文化氛围。

4．提高服务水平和质量是建立保险信用体系的根本途径。保险是一种无形商品，它作为商品的价值主要体现在事后的保障上，客户往往通过理赔、到期偿付、回访等判断公司及产品的优劣。因此可以说，企业信誉和服务质量是公司的两大命脉，诚信服务更是维护客户权益的重要体现，整个营销的全过程公司都必须提供始终如一的、全面的、及时的、周到的服务。首先，在客户买保险时，通过耐心细致、详细全面、客观真实的服务，使客户能明明白白买保险。其次，公司应在保单维持阶段为客户提供长期的优质保险服务。当客户申请被接受后，通过电话回访、面见被保险人等方式与客户联系。确认保险利益是否存在，客户的陈述与投保单是否一致等重要事实，以便发现问题能迅速处理。切实维护和保障客户的合法权益，塑造专业、真诚、守信的良好企业形象。当客户发生事故前来索赔时，应尽量合理简化手续，为客户提供“一站式”服务。此外，通过向社会公开服务承诺，量化服务标准接受社会公众的监督。用真诚、优质的服务赢得客户和社会大众对整个保险行业的信任和支持。

5．规范投保人、被保险人的信用行为是保险信用的重要保证，投保人和被保险人的如实告知义务是诫信原则在保险合同中的具体运用，是保险人估计和判断风险的一个重要依据。鉴于中国目前的状况，可用法律的、经济的、行政的手段根治个人信用缺失的顽症，让诚信真正成为一种公认的财富。

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关键词：社会保障理念／公平社会／底线公平

一、是否建立完善的社会保障体系是好的市场经济和坏的市场经济的分水岭

社会保障不仅仅是一项经济制度，它还是并且主要是一项社会制度，社会的基础建设。社会保障不仅仅是一种经济补偿、经济支援。它更是一种社会补偿、社会关怀、社会支援。对那些在市场竞争中的失利者、弱势群体和边缘群体而言，社会保障表示了社会对他们的承诺和保护：不论他们遇到多大的困难和风险，社会承诺保障他们的基本生活和起码的尊严。

但是，在我们大力推进社会主义市场经济体制建设的时候，人们注意到了充分认识和高度肯定市场经济的巨大优越性，这当然是必要的，却对社会保障制度的独立价值和作用强调不够，因而对市场经济体制和社会保障制度的关系认识模糊。就人的需要而言，好的市场经济应该能够普遍地满足每个社会成员的生存和发展的需求，但这却是单靠市场经济制度本身难以做到的。市场经济是通过市场机制来实现资源配置的经济制度，它的核心是自由竞争，市场竞争的规律是优胜劣汰。由于每个社会成员的自身禀赋包括受教育水平、体能和工作能力不同，社会资源和发展机遇各异，在分配领域中必然损益有别，从而造成社会的贫富差距，并引发社会各阶层之间的矛盾。改革开放以来，在从计划经济向市场经济转轨过程中，一部分国有企业被兼并破产，还有相当部分企业因严重亏损而面临困境，由此出现了规模空前的下岗和失业现象，一些国有企业的职工以及部分离退休人员的生活发生困难，一部分人甚至跌落到贫困线以下，而大量财富却向少部分人手里集中。社会保障是政府通过法律和制度手段，筹集社会保障基金，对社会成员在年老、疾病、伤残、失业、生育、遭遇灾害，面临生活困难时给予必要的救助和保护，以满足社会成员基本生活需要的制度安排。它的基本功能是保障公民的生存权，进而为实现每个人的发展权提供基础条件。通过建立医疗保障制度、社会救助制度、实施失业者职业技能培训等措施，保障人的发展权利，拓展人们的发展空间。因此，社会保障是实现公民生存权和发展权的重要方式。

与市场经济的竞争机制不同。社会保障制度是人们通过达致社会合作而形成的一种公共品。在这里，人和人之间是非竞争的关系。而每一个人都有可能成为弱者，都有可能遭遇危险，又都需要维护自己生存和发展的权利。社会保障就是人们达成的风险共担、同舟共济的契约和道德承诺，个人与社会之间有了这个相互承诺，人与人之间才能摆脱那种“豺狼式”的状态；人与社会之间才能摆脱那种只向社会索取，不向社会贡献的关系。只有这种社会承诺建立起来了，市场规则、法律规定才可能被遵守。从这个意义上说，市场规则、法律规定都以人与社会之间的公平契约为前提。所以，市场经济和法制虽然都是和谐社会的基础，但都离不开公平契约这个基础。

就社会发展而言，好的市场经济应该能够促进社会稳定，实现经济与社会协调发展。这也不能单靠市场机制本身，而要靠市场经济制度和社会保障制度的结合才能做到。市场机制配置资源的特点是优质资源向能够获得最大效益的方向流动。这些年，随着市场经济的发展，农村以及中西部地区的优质资源——青壮劳动力、财力和物力迅速向城市、向工业、向发达地区集聚，“三农”问题积累日甚，地区差别继续扩大，社会发展难以平衡。社会保障具有国民收入再分配的功能，通过社会保障基金在高收入者和低收入者之间的转移支付，使国民收入的再分配向低收入者倾斜，从而调节社会成员之间的收入差距，维持低收入者的基本生活，以促进社会公平，实现社会稳定，社会保障不仅是一种重要的利益平衡机制，而且也是市场运行和经济发展的基础性支撑。

社会保障制度可以保证社会基本生活水平的稳定性，推动有效需求适度增长。通过国民收入再分配，积累社会保障资金，形成个人收入不确定部分的补充，当宏观经济大局、微观经济态势发生不期而至的变故，人们面临失业、退休、生病和出现事故伤残等难以抗拒的风险时，社会保障提供了相对比较稳定的收入，来满足基本需要。从而恢复和保持有支付能力需求的适度增长。社会保障制度改善了人们的收入预期，提高了人们的安全感，有利于扩大消费需求，从而减少经济波动对人们的影响，有利于保持经济的可持续发展。

从长远看，21世纪前20年既是我国全面建设小康社会的机遇期，也是进入老龄社会的风险期。我国是在刚刚进入低水平、不全面的小康社会情况下，迅速跨入老龄社会的发展中国家。而这一时期又是以独生子女劳动力为就业主力军的阶段，我国的就业结构、消费结构面临重大调整，这都将影响经济发展的活力。养老、医疗、失业等保障制度是协调代际分配关系、当前利益和长远利益关系的重要制度，对于经济可持续发展社会可持续发展、保持国家长治久安具有重要意义。

社会保障是相对独立的社会体制，它包括经济制度，但并不限于资金筹集和发放，管理和运营，不仅仅是现金保障，还包括服务保障、权益保障、组织保障乃至精神保障。因此，简单地说社会保障制度是“市场经济体制的重要组成部分”是不够准确的，正如不能把政治制度、宗教制度看做“市场经济体制的重要组成部分”一样。尽管这些制度都要与“市场经济体制”相配套、相适应，但社会保障制度毕竟有自己的独立体系，不能归结为“市场经济体制”。

二、社会保障的首要功能：为社会公平提供制度基础

中国有13亿人口，又是一个发展中国家，以并不充足的财力解决世界上最庞大人群的社会保障问题，这是一项空前艰巨的伟大事业。特别是中国加强社会保障制度建设的背景，是从计划经济向市场经济的转轨，各种社会制度，包括生产资料所有制结构、收入分配制度、财税制度、社会管理体制等等都在发生重大调整，在这种情况下，政策供给不足、滞后并且前后不一致，难免经常发生。

在我国，社会保障制度改革和建设的大力推进，确实是与建立社会主义市场经济体制相伴随的。但这一点并不意味着社会保障必定是依附于市场经济的。事实上，不搞市场经济，也要搞社会保障，但社会保障的独立地位却一度被有意无意地掩盖了。仿佛只是为了配合国有企业改革，为了给企业卸掉社会包袱、增强企业的市场竞争力才需要搞社会保障。后来，又仿佛是为了解决下岗失业职工安置问题，为了解决农民工问题，才需要搞社会保障。这样一来，社会保障好像只是为了解决一时的具体问题，它作为一项长期的基本的制度安排的意义被淡化了，其社会功能被忽略了。

在财力不足的情况下推进社会保障制度建设，又希望这项制度能够自我运行，着重考虑经济效益是可以理解的，从效率的角度讲也是具有合理性的。但是缴费多的人国家财政和企业单位给予的补贴也多，而少缴费则少补贴，不缴费则无补贴。这样一来，在个人收入差距本来就在迅速拉大的背景下，社会保障制度不但没有起它应该起的缩小贫富差距的作用，反而在不经意间助长了差距拉大的趋势。

长期以来，社会保障考虑的对象范围主要限于城市居民，广大农村除少数有条件的地方自行实施了局部的、有限的社会保障以外，全国统筹城乡的社会保障制度供给基本付诸阙如。例如，在城市实行了最低生活保障制度，3000万城市贫困人口得到了这张“安全网”的有力保护，但在广大农村至少也有3000万贫困人口翘首以待的同样的制度性保障却迟迟不能出台，在城乡差距迅速拉大的背景下，这种制度安排不但没有起它应该起的在城乡居民之间促进社会公平的作用，反而在不经意间助长了城乡差距拉大的趋势。

社会保障制度有利益的层面，也有价值的层面。它的价值追求本来是为了促进和实现社会公平。如果社会保障的理念不明确，只讲“效率”，只追求经济效益不追求社会效益，它就可能陷在利益的计较中，模糊了方向。实现社会公平是社会保障制度的首要社会功能与核心价值关怀，因而是这项制度的灵魂。

从社会保障制度比较健全的国家和地区的实例看，尽管不能简单地说社会公平程度一定与社会保障制度的健全程度成正比，但大体上还是可以看出二者之间的确具有一定的相关性。例如英国，在1994—1995财政年度，初始收入分配中，20%高收入家庭与20%低收入家庭的平均收入相比，二者相差19.8倍，但是经过收入和消费税收以及社会保障等福利制度的调节之后，最终收入差距缩小到3.7倍。再比如芬兰，如果单看收入差距，大致在120欧元—1800欧元之间，为15倍，与月工资（200—3000）差距相一致。但月工资在1600欧元以上者不享受国家养老金，月工资在200欧元—1600欧元之间者，享受国家养老金的数额逐步减少，大约从每月440欧元减到0.月工资在2000欧元以上者，不享受住房津贴，月工资在200—2000之间者所享受的住房津贴也逐步减少。这样调整下来，虽然月工资收入相差15倍，但享受养老金的差距却在720欧元-1280欧元之间，仅为1.7倍。

世界各国的社会保障制度因种种原因，而存在巨大的差异。但这项制度是有共同理念基础的。这个基础就是社会公正的理念。在市场经济社会，如果没有起码的社会公正，这个社会不可能是一个文明的现代社会。所以，从“贝弗里奇报告”到北欧社会的“均等化原则”，从“基本需要”到“基本权利”，社会公正的基本理念得到了维护，从而社会保障也从市场经济的陪衬，政府缓和社会矛盾的工具，变成了现代文明社会的一个重要基础。

在和谐社会建设中，要求社会保障发挥的作用主要是促进社会公平。社会的公平正义显然主要依靠包括税收制度、财政转移支付制度、教育制度等等各项社会制度的共同作用，其中，社会保障制度是当仁不让的主要功能承担者。当然，社会保障制度发挥好了对促进实现社会公平的作用，也就同时可以对和谐社会建设的其他方面做出相应的贡献。

三、适度公平就是底线公平

对于社会公正，过去主要是从社会伦理、社会价值的层面去理解的。自罗尔斯提出“作为社会公平的公正”以后，社会公正落实到了经济利益调节和补偿、社会差距的缩小和社会机会的平等这样一个更具体的可操作的层面。

从世界各国的情况看，不同的社会保障制度类型，在实现社会公平的能力和作用方面具有明显的差别。选择什么样的社会保障制度，在一定程度上，取决于选择什么样的社会公平。它要受一个国家政治、经济、文化和社会诸多因素的影响。正确的提法应该是公平和效率的统一和兼得，是社会发展与社会公平的均衡和协调。

在科学研究和政策设计中，“度”是重要的。没有“度”就没有科学，就没有政策。一个国家，政府和社会的责任是确保每一个公民，当他的自我保障能力不足时，不至于沦为贫困、无法就学和不医而亡，也就是保持作为一个公民的起码的体面和尊严。在我国，至少在目前乃至未来一个较长的历史阶段，所谓适度公平其实就是底线公平。底线公平是社会保障制度的基本理念。

“底线公平”是一个确定和描写社会公平度的概念。依据社会保障的基本理论，这个度是指“基本需要”。但从确定社会公平度的要求看，“基本需要”会随着经济发展而有较大幅度的变化，它对经济发展水平比较敏感，伸缩性较大，因而不够稳定，也不太容易定义。应该并且还可从“基本需要”中找出更具稳定性的“需要”——“基础性需求”，它包括：（1）解决温饱的需求（生存需求）；（2）基础教育的需求（发展需求）；（3）公共卫生和医疗救助的需求（健康需求）。这就是人人躲不开、社会又公认的“底线”。

“底线”划分了社会成员权利的一致性和差异性。底线以下部分表现“权利的一致性”，底线以上部分体现权利的差异性。从而，底线公平可以定义为：所有公民在这条“底线”面前所具有的权利的一致性。

在经济水平比较低时，政府要守住底线公平这条线，以确保每个公民都有基本的生活保障，过上有尊严的生活。在经济水平提高以后，政府仍要守住底线公平这条线，以防止社会保障水平继续刚性上升。在底线以上，政府的责任是调节贫富差距，加强税收能力，而不是搞“福利国家”政策。就市场机制而言，底线以下不是市场机制发挥作用的领域，而是公共财政确保的领域，底线以上要靠市场调节。政府调节和市场调节的关系是解决社会保障刚性问题的关键。底线公平，不仅适用于经济水平较低的发展阶段，而且适用了经济水平较高的阶段。或者说，它应该是确保社会保障健康持续发展——在现在，走向扩面和公平，在将来，防止过度公平和过度福利的——最关键的机制。这就是“柔性调节机制”：“底线”以下部分，是政府和社会的责任，是必保的，刚性的；底线以上的部分是可以用市场机制由企业、社会组织和个人去承担的，是柔性的。

四、以底线公平为核心理念完善社会保障体系

底线公平概念和柔性调节机制，不仅可以为最低生活保障制度、基础教育制度、大病统筹和医疗救助等制度的加速推进和完善提供理论论证，还可以为养老、医疗、失业等社会保险制度的改革，为社会保障的扩面，为城乡统筹的社会保障制度的建立，提供新的视角和方法，从而有助于推动社会保障制度建设打开新的局面。

党的十六届五中全会对社会主义和谐社会建设做出了全面部署，强调“要以扩大就业、完善社会保障体系、理顺分配关系、发展社会事业为着力点，妥善处理不同利益群体关系，认真解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题”。其中，完善社会保障体系作为一个重要的着力点，对于促进实现社会公平，形成和谐的社会关系具有重要作用。而在社会保障制度建设中，目前群众要求最为强烈的是扩大社会保障覆盖面，将更多的社会成员特别是中低收入者纳入社会保障体系。应该承认，多年以来，尽管我们做了很多努力，但社会保障的覆盖面还是太窄。到2005年底为止，纳入城镇基本养老保险的只有1.7亿人，纳入基本医疗保险体系的只有1.4亿人，而失业保险只覆盖1亿人左右，这种情况造成了严重的社会不公平，并且已经成为社会长期稳定发展的隐患。“十一五”规划明确提出要增加财政的社会保障投入，提高基本养老保险社会统筹层次，加强社会福利事业和社会救助体系建设，特别是首次明确要求要“认真解决进城务工人员社会保障问题”，“有条件的地方要积极探索建立农村最低生活保障制度”。这些重要措施将对加速扩大社会保障覆盖面起重要作用。

目前，扩大社会保障覆盖面，迫切要做好以下几件事情：

第一，尽快地把农民工纳入社会保障体系中来。从和谐社会建设的角度来看，农民工的问题要予以高度重视。农民工和城里人同工但是没有一样的待遇，这种不公平感就会特别真切。把农民工纳入社保体系问题，有些地方已经做了一些探索。比如，上海市、大连市专为农民工设计了一个不同的制度，但还需要配套和完善。

第二，失地农民的社会保障。2002年至2004年初不到两年的时间里，我国工业化和城市化的过程中征地5600万亩，4000多万农民失去土地。到目前，失去土地的农民不会少于5000万人。这两年上访告状的群体一部分就是失地农民。其中一个重要原因就是社会保障问题解决得不好。从全国来看，浙江省有一些地方例如嘉兴市解决得比较好，对农民实行了比较全面的社会保障，标准也还比较符合当地老百姓的基本生活需求。但是从全国来讲，这方面还缺乏比较规范的制度安排，还处在探索的过程中。

第三，灵活就业人员的社会保障。在灵活就业人员中，一部分是下岗失业职工，这几年又出现了一些新的情况，一部分大学生，一部分文化水平、技能水平比较高的在信息产业、文化产业就业的人员，也采取了灵活就业的方式。灵活就业人员的收入有时多，有时少，有时有，有时没有，不大能够连续地按照固定的比例缴费。所以对待灵活就业人员如何设计更好的、更加灵活的制度，也是一个比较迫切的问题。

第四，在农村普遍实行最低生活保障制度。农民的基本生活需要和城里人不一样，农村最低生活保障标准可以低一些。因为农民有承包地，可以种点粮食、蔬菜。从补差来看，各地农村也有差别，平均起来，实际补差每个贫困人口一年100元—200元就可以了。亚洲开发银行认为有27亿元就够了。这是按农村贫困人口是2700万计算的。那么，即使多算一点，标准再高一点，54亿元或者再多一点，大致相当于用于城镇低保的100亿元左右，就可以解决农村贫困人口的最低生活保障问题。所以，农村最低生活保障制度不是可不可以实行的问题，实际上有些省已经搞起来了。

第五，大力推进新型农村合作医疗制度建设。我国卫生和医疗体系存在的严重问题是资源分配不公平，大体上说，80%的医疗资源分配给了城市，其中又有80%的医疗资源给了大城市，广大农民缺医少药，“看病难、看病贵”的问题远甚于城市居民。2003年，中央决定在农村试行新型合作医疗制度，但筹资标准太低。2006年，总理在“两会”上宣布把筹资标准提高到每人每年50元（中央财政出20元，地方财政出20元，农民个人出10元），并要求迅速推广，到2008年基本普及。这项重大决策结束了农民健康问题没有制度性保障的历史，尽管目前的筹资水平仍然不高，但还是得到了广大农民的热烈欢迎。

底线公平概念和柔性调节机制，由于区分了不同的需求层次，明确了政府、社会和个人的责任，划分了市场机制和非市场机制的界限，因而对于解决上述问题可以提供有益的启发。但以下几个关系需要进一步明确：

第一，扩面和标准的关系。

现在我们提的“广覆盖、低门槛”从总体上讲是符合中国国情的。我们毕竟是个穷国、人口大国，社会保障又是人人都需要的，起码在半个世纪以内标准都不能高。“广覆盖、低门槛”实际的效果是门槛也不高，覆盖也不广，这里面的问题不是一个简单的门槛低了覆盖面就宽了的问题。比方说在工伤保险这种事情上应该有不同的门槛吗？我们时常发生农民工受了伤赔偿只相当于城里人的几分之一，“门槛”高固然不利于扩面，但问题的核心是不公平，保障过分和保障不足同时存在，有保障和无保障同时存在。解决的办法，按照底线公平的思路，就是优先把处于底线以下或濒临底线的群体的基础性需求保障起来，城乡并举，贫富兼顾，逐步解决城镇社会保障制度的完善问题。

第二，政府责任和个人责任之间的关系。

在整个社会保障问题上，政府责任和个人责任之间怎样建立起一种平衡的、协调的关系？正好像现在减免了农业税，政府就必须承担农业税减免之后原来靠农业税支持的那些社会事业怎么办的责任。例如，原来靠农业税养老的那些“五保户”、乡镇养老院何以为继？农民工的问题也是这样，农民工群体脱离了农业生产经营活动，也就脱离了传统土地保障的范围，他们与城镇其他劳动者一样，面临着城镇就业生活中养老、医疗、工伤、失业等各方面的社会风险，客观上也就有进入社会保障网络的需要。政府既然承诺了可以自由流动，那就承担与自由流动相关的责任。面对农民工的社会保障问题，就不能怕外资不来，不怕私企承担不了。为什么外资可以进来廉价地剥削中国的民工，为什么私企可以无限制地搞原始积累？农民工的社会保障责任个人化，就等于相应地承认了外资不给中国职工交纳社会保障金、私企不给职工参保的合法性。中央已经明确提出利用外资的合理性问题了，中国私企的原始积累已经搞了20多年，也应该离开这个阶段了。所以，政府没有必要再担心吓跑了外资和私企，而容忍他们推卸对职工特别是农民工的社会保障责任。

第三，企业责任和个人责任之间的关系。

前几年，对失地农民的经济补偿一般只是一次性货币补偿，且不说补偿标准普遍偏低，不足于保障失地农民的基本生活；即使补偿稍多一点，也不能据此应付失业、疾病、养老等风险。最近，四川成都市和浙江许多地方都提出变一次性货币补偿为制度性社会保障，广东省政府要求凡开发商不能对失地农民提供基本生活的社会保障，就不批准征地，这叫“即征即保”。同样道理，任何企业，不论外企、私企，还是国企，只要雇工，就应该提供社会保障，这叫“即雇即保”或“即聘即保”。事实上，前一段时间在农民工问题上普遍存在只用工不保险的现象。不论是从尊重人权还是维护公平出发，只有承诺提供最基本的社会保障，用人单位才有资格雇用农民工。

第四，强制和自愿的关系。

政府在社会保障上的最大责任就是实行强制，不论企业和个人是否同意。到目前为止，尽管国家有了法律规定，像工伤保险这样一些保险也没有普遍实行。

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［关键词］城镇居民；医疗保障；构建；路径

一、建立城镇居民医疗保障体系的背景分析

“看病难，看病贵”是当今最受关注，也是最棘手、最难以解决的社会问题之一，牵涉多个领域，构成因素纠葛复杂。虽然对其改革路向众说纷纭，但一致的观点认为，医疗保障体系是解决此问题的关键所在，形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。

经过长期的探索，我国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。目前我国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。截至2007年底，全国参加城镇职工基本医疗保险人数为17983万人，其中参保农民工人数为3131万人。一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立，在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进，新型农村合作医疗也取得了显著的成绩，制度框架及运行机制已基本形成。截至2007年底，全国开展新农合的县（市、区）达到2448个，占全国总县（市、区）的85.53%，参加合作医疗人口7.3亿，占全国农业人口的85.7%。新型农村合作医疗基金支出总额为220亿元，累计受益2.6亿人次。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题，避免了“小病扛，大病拖”现象的发生，对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。

从总体来讲，随着市场经济体制改革的深化和人民收入水平的提高，城镇职工医疗保险制度已经日臻完善，新型农村合作医疗制度也顺利实施。但是也应该看到，包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等，广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下，2007年国务院专门颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号），就开展试点的目标、任务、基本原则、主要政策及组织实施办法作出了具体的规定。截至2007年底，我国共有城镇人口5.94亿，占全国总人口的44.9%，其中就业人口2.94亿，非就业人口3亿。城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人（其中参加城镇居民医疗保险的有4068万人），占全体城镇人口的37%，比上年增加6319万人①。尽管取得了很大进步，但我们也清楚地看到，许多城镇居民仍然徘徊在医疗保障体制之外。因此，构建健全完善的城镇居民医疗保障体系，在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展，就成了当前的应势之需，也是迫切需要解决的一个现实问题。

二、试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题

城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题，在实现全民医保方面迈出了坚实的一步，受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到，城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期，难免会存在一些问题，需要我们在实践当中不断加以完善。

1.对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强

作为一项惠民工程，许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度，但由于宣传力度不够，许多试点地区并没有实现全覆盖，一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。从另一个方面来看，许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节也缺乏了解。部分群众对报销补偿费用期望过高，对设立的起付线不了解，对医疗费分段计算补助也不熟悉，尤其是对报销程序还不是完全清楚。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度，把工作做实、做细，使广大群众在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上，积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。

2.统筹层次低，保障水平有待进一步提高

在局部试点地区，城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低，不仅不利于进一步分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以许多试点地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主，最高报销上限也有待进一步提高。今后，各试点地区应随着经济的发展，加大政府对城镇居民医保的财政投入力度，在化解住院和门诊大病风险的同时，要逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。

3.监督管理机制要进一步健全

从试点地区的情况来看，城镇居民医疗保障制度的监督和管理有待进一步健全和完善。在支出管理方面，个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况，导致部分群众获得的补偿金额降低，也导致了参保居民对医保制度的误解和不信任。个别定点医疗机构把门诊病人转化为住院病人，诱导病人过度消费医疗资源，造成参保居民住院费用增长。有的医院审查不严，个别患者冒名顶替套取资金，严重侵害了参保居民的权益。在医疗保险基金的给付方面，也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统，还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制［1］。

4.城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善

城镇居民医疗保障事业的健康发展离不开完善的医疗保障服务网络。近年来，各地医疗保障服务体系无论是在硬件建设和软件建设方面都有了很大的进步，但也应该看到，这与广大城镇居民的医疗需求还有一定的差距。许多群众对医疗机构的服务意识、医疗人员的业务素质还颇有微词；就医环境需要改善，尤其是城镇社区医疗服务机构还很薄弱，亟待加强。

当然，这些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一个循序渐进的过程。今后，要加进一步努力打造健全的服务体系，为广大群众提供省心、放心、舒心的服务。

三、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择

被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇曾经说过：病人因没钱而拒绝医疗，这是任何文明社会都不相容的。保障每一个公民病有所医，享受基本的医疗保障是每一个政府义不容辞的责任，也是社会和谐的必然要求。总体来看，我国对城镇居民医疗保障制度的探索已经取得了很大的成绩，但也应该认识到，这是一项任重而道远的工作，是一项复杂系统的工程，需要我们以民为本，因地制宜，多方努力，在实践当中不断推进城镇居民医疗保障工作健康、有序发展。

1.加快城镇居民医疗保障立法工作，为城镇居民医疗保障提供完备的法律框架

近年来，尽管我国城镇居民的医保工作日益受到重视，但毕竟还处于试点阶段，许多措施和制度还不够健全和完善，城镇居民医保工作的开展缺乏必要的法律保障。社会保障法是关系国家经济发展、社会稳定的重要法律制度，没有健全的社会保障法律体系，就没有健全、完善和成熟的社会保障制度。笔者认为，我国应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》，并以此为依据制定相应的新型配套的政策和实施办法，规定城镇居民医疗保障制度的法定地位，并将之严格纳入到我国城镇居民社会保障体系建设之中，明确城镇居民医疗保障制度未来的发展方向。

2.建立健全城镇居民基本医疗保险政策体系

作为城镇居民医疗保障体系的核心组成部分，城镇居民医疗保险制度的构建与完善显得尤为重要。在政策设计上必须考虑各方承受能力，做到“基金筹集多渠道、费用缴纳低水平、待遇保障多样化、保险服务便捷化”。

（1）形成合理的筹集机制

首先要完善筹集机制。城镇居民医疗保险应坚持“低缴费、广覆盖”的原则，在缴费能力与医疗待遇之间找到个平衡点。在实践当中，一方面应加大对城镇居民医疗保险宣传的力度，提高广大居民参保缴费的自觉性和主动性；另一方面，要建立健全稳定的配套资金保障体制，将各级配套补助资金固定下来，为城镇居民医疗保障提供财政支持。同时，中央、省级要加大对贫困地区和贫困城镇居民的财政补助力度，以实际行动促进和保证全体人民共享改革发展成果。其次要积极拓宽筹集渠道。在将政府财政拨款和救助以及城镇居民缴费进一步制度化、规范化的同时，应不断在实践中拓宽城镇居民医疗保险基金的筹集渠道，积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，不断充实城镇居民医疗保障基金。

（2）健全管理体制

应建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络，构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系，以实现保障到位、基金平衡、调控灵敏、服务周到的管理目标。在组织管理方面，受经济条件限制，我国广大县级城市可以借鉴河南舞钢市的管理模式，整合基本医疗保障管理资源，借助新型农村合作医疗这个现实性的制度体系进行监督和管理。较大的城市和条件具备的地区，应该建立起相对独立的、专门的医疗保险管理机构，同时加强对制度运行的社会监督。在基金管理方面，要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全［2］。

（3）规范运行机制

首先要合理确定参保范围，明确保障重点。城镇居民医疗保险的参保范围主要是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围中的广大城镇居民。在保障的重点方面，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以应因地制宜，确定不同层次和级别的保障标准。其次要科学制定费用支付标准。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确定科学合理的医疗费用支付方式，以确保支付待遇与缴费水平相适应，做到合理控制医疗费用，提高资金使用效率，保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。再次，要建立一套科学的医疗保障评价系统。针对医疗保障的运行特点确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置等进行深度研究和评价，以便为制度的进一步实施指明方向。

3.健全完善城镇社区医疗卫生服务体系

城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则，建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络［3］。积极发挥社区医疗保障制度平台的作用，依托社区平台，建立医保机构同用人单位和个人的联系制度，为广大居民提供快速便捷的服务；要加快社区医疗体制的创新，形成社区医疗服务、专业医疗服务和综合性医疗服务相配套的布局合理、分工协作的医疗服务网络［4］。通过发展社区卫生服务体系，进一步调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局，提高效率，降低成本，以不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平。

4.强化医疗服务管理，加快医药卫生体制改革

城镇居民医疗保障要想健康发展，在进一步完善医疗保险政策的同时，还要积极推动医疗卫生、药品流动体制改革。这三个方面同时关系到广大群众的切身利益，更关系到今后我国卫生事业的长远发展，它们相辅相成，互相促进，缺一不可。在医疗服务市场上，要把供需双方由“信息不对称”变为“信息对称”，增强患者对医疗服务质量与数量进行事先判断的能力，提高其选择的主动性；通过建立医药专营制度，逐步实行医、药经营分离，减少药品流通环节；实行医药分开核算、分别管理的制度，打破医药不分的垄断体制，合理控制医药费用水平。

5.建立城镇居民医疗救助制度，加强卫生扶贫工作

城镇居民医疗救助制度是城镇居民医疗保障体系的重要组成部分。在实践当中，要把对城镇特别困难人员的医疗救助作为促进城镇居民卫生保健工作的重点内容之一，把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来。在资金的管理和使用上，要建立专项城镇居民医疗救助基金，交由当地民政部门统一管理和使用，也可以通过成立基金会，由专门机构负责进行运营。通过此项基金，对符合医疗救助的对象进行适当救助，以使比较困难的城镇居民获得基本的医疗保障。在救助方式上，可采取缴费参保、减免医疗费用、建立社会福利医院及实行定额补助等办法解决。同时，要根据医疗救助对象的不同，采取不同的救助管理办法［5］。总之，要把医疗救助计划与整个医疗保障体系有机结合起来，防止城镇困难居民群体因病返困、因病致穷，避免引发社会不稳定的因素，促进社会的和谐、健康发展。

[参考文献]

[1]王振平.我国城镇居民基本医疗保险制度初探[J].中国卫生事业管理，2007（10）：p677~678.

[2]许勇胜.关于医疗保险基金运行安全管理的探讨[J].山西财经大学学报，2007(1):p35.

[3]郑秉文.社会保障体制改革攻坚[M].北京:中国水利水电出版社，2005.p79.

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    论文摘要：文章主要以当前农村医疗的发展状况为出发点，提出新型合作医疗背景下农村医保制度存在的缺陷，并对建立健全农村医保制度的有效对策进行分析与阐述。 

    自我国2003年提出新型农村合作医疗制度以来，在政府部门的领导与作用下，加大建设试点力度。经过新农合制度的运转，缓解了农村的就医压力，但是农村医保制度仍存在缺陷亟待解决。 

一、农村医保制度存在的缺陷 

（一）农村参保意识差 

在新型合作医疗体系下，政府发挥组织、支持、引导作用，提倡农民自愿参加与集体筹资相结合的方式，主要以“大病统筹”为主，构建农村医疗的互助共济体系。但是农村医保并不像社会保险一样明确规定投保时间，对农民的连续投保没有限制，农民没有参保意识。虽然以自愿参加为原则，但是政府却每年下发参合任务，乡干部以行政手段干预农户参加，但是由于大多数农民的参保意识差，为了完成任务，只好由乡村垫付参保费用，而农民也只有在生病时才会核报，否则只好由乡村承担全部费用。另外，由于农村医保的限制条件较多，看病时需指定医院，对农民十分不便，弱化了农民的投保动机。 

（二）医疗保障模式过于单一 

近年来，随着农村经济收入与生活水平的提高，很多农民已不再满足于过去“掏小钱、保小病”的简单合作医疗模式，这种“温饱式”的合作医疗已经失去了对农民的吸引力。而对于由于突发、大额的患病风险而给家庭带来的经济损失，又很难得到医疗保障与医疗救治。这种情况与农民的看病需要严重不符，弱化了农村医保制度对农民的保障力度，并在一定程度上制约了农村医疗保障事业的发展。另外，随着人们对健康需求及医疗水平要求的不断提高，合作医疗提供的低水平服务也不再受用。 

（三）缺乏法律法规的有效保障 

在市场经济条件下，我国新型合作医疗保障制度尚处于初级探索阶段，保障制度仍有待进一步完善，而由于理论欠缺和实践经验的不足，因此国家保障法律尚未形成，造成农村医保制度的建设与落实不能得到法律后盾的有力保障。而由于法律配合的欠缺，造成一些农民不认可医保制度，由于怕承担经济风险，因此不愿意加入到医保中，增加了农村社会保障普及工作的难度。 

二、建立健全农村医保制度 

（一）充分发挥政府职能 

以当前新型合作医疗的发展来看，需要我国政府建立长期、稳定的农村医保政策，以法律法规形式明确提出各级财政部门应负担的比例，落实政府责任，并将农村医保的覆盖率情况，纳入地方政府考核指标中，加大政府对农村医保的支持力度。一是各级政府将新型合作医疗的资金与社会医疗救助资金整合，共同设立“农村医疗保险基金”，并结合上半年农民的人均纯收入状况，制定负担比例，实现长效性增长机制，减少农民的缴费负担。二是促进医保制度的严格落实，惠及当地所有农民，以政府监督职能，督促当地的个体雇主或者企业缴纳职工医保，并将劳务输出人员纳入当地医保制度中，确保所有企业尽到社会责任。三是加大新型合作医疗的宣传力度，只有让农民群众认识到医保的重要性、优惠性，才能真正得到他们的支持与拥护，促进农民积极参与。因此，各级政府可通过下发文件、广播、报纸、电视、宣传栏等多种方式向农民介绍参加医保的好处，让农民认识到自己的权利和义务，了解相关医保费用筹集、医药费使用和报销等内容，提高健康风险防范意识，提高参保自觉性。 

（二）实现多元化医疗保障体系 

由于我国农村地区的经济发展不平衡，而统一的合作医疗保障模式无法满足不同群体的需要。因此，农村医保制度的建立与完善，必须加快构建政府、农民共同参与的多元化农村医疗保障体系，以满足不同农村发展情况对农村医疗服务的不同需要：在经济欠发达地区，加快推广并宣传新型合作医疗保险制度，这主要由于在落后的农村地区，人均收入与治疗支出能力普遍偏低，而实现“广覆盖、低水平”的初级合作医疗，是满足农民就医的根本保障；在中等发达农村地区，重点推广“大病医疗保险”制度，因为在中等发达地区的农民，具备少量的医疗支付能力，但是“大病致贫”现象仍存在，这将是医疗改革的重点；在东部沿海等发达农村地区，基本建立完备的农村社会保障体系。因此，接下来应全力构建新型合作医疗的各项制度与服务网络，由于经济条件良好，当地农民提高了对商业保险的认识与需求，通过制度的完善，可满足不同层次的医保需要。 

（三）建立健全农村医保的法律法规体系 

社会保障制度是我国通过立法实现的一项强制性制度，其具体落实必须有完备的法律法规保驾护航。近年来，虽然我国新型合作医疗取得了一定进步，但是农村医保中尚缺乏有效的法律体系保障。因此，加快法律法规建设势在必行：一是建立与农村社保基金相关的监督法律。社会保障资金作为农民看病的根本保障，任何单位及个人不得私自挪用，做到专款专用。二是由国家统一制定《农村合作医疗法》，提出农村医保制度的具体落实方法。另外，应该认识到，除了提出基本的立法之外，强化执法力度才是实现农村医保法制建设的根本，否则有章不循、有法不依，将失去立法的真正意义。因此，只有加大法律的落实力度，才能让法律成为保证农民合法权益的有力武器。 

参考文献： 

1、牛妍.以构建农村医保制度推进“新农村建设”[j].内蒙古农业科技,2006(4). 

2、许海虹,姜岩.发达国家农村医保制度对我国新型农村合作医疗制度的启示[j].吉林省教育学院学报,2010(11).

3、顾昕.当代中国农村医疗体制的改革与发展趋向[j].河北学刊,2009(3). 

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论文关键词：医保,结算,医疗,改革

引言

医疗保险改革是所有社会保障项目中最复杂的，它牵涉到社会保险机构、医院、个人、企业和医疗行业。错综复杂的关系再加上过去医院医药不分，就变得更复杂。医疗保险改革难，不是难在本身，而是难在医保之外。

1当前医疗改革中存在的问题

医疗保险改革的总体思路是“用较少的费用为老百姓提供比较优质的服务，满足他们的基本医疗需求。”新制度仅提供基本的医疗保险，并不是覆盖所有的医疗费用，所以，享受了几十年免费医疗的老百姓似乎一下子难以接受自己要交钱看病这个“残酷”的现实，明显地流露出对过去医疗制度的留恋。以个人账户为例。规定要求个人交纳月平均收入的2%，单位总共承担垫，其中的30%以内划入个人账产，也就是总数的1.8%，折算一下是个人月收入的38%以内。因此中等水平的职工个人账户只有不到300元。这就是他一年的门诊医疗费用。社会统筹还好，可是，要是得一场大病个人帐户的资金就很捉襟见肘了。因此，可能很多人舍不得看病而影响到自己的健康。

医疗保险作为社会保障体系中的重要组成部分，在政策的制定上对各定点医疗机构制订了一系列的管理措施，对参保人员的就医流程、用药范围、费用支付等方面都有相应的具体规定，以保证给参保患者提供合理、有效、优质、廉价的医疗卫生服务。

控制费用是医疗保险的根本问题但在实际管理中，部分定点医疗机构受有限的医保统筹金的制约，往往从自身的经济利益出发，加大医保目录外项目的使用，增加有自负比例药品的使用，加重了医保患者的经济负担，违背了我国基本医疗保险改革的初衷。通过医疗保险医疗费结算单中的项目，能够反映出医疗机构执行医保政策的情况，也能反映出医院管理中存在的题：

1.1全额自费项目

医保目录外或超过最高限价的费用，结算时列入“全额自费”项目。过高的全额自费，直接导致医保患者过高的个人负担额度。各城市医疗保险管理部门与定点医疗机构签订的“服务协议”中，对该项目占总医疗费用的比重都有详细规定，目的就是减少医保患者的范围外的用药和检查治疗，医疗机构应在此基础上尽量降低该比例，切实保障医保患者的利益。

1.2部分自负项目

“部分自负”项目与“全额自费”项目一样，是不纳入医保统筹金分档结算的，这部分费用直接由医保患者支付，医疗机构应本着因病施治、合理用药、合理检查的原则，充分发挥医保目录中甲类药品的作用，将医保患者的负担降到最低点。

1.3住院天数项目

个别医疗机构通过增加医保患者住院天数来增加收入，增加医保统筹金的支出，相应的医保患者的个人支付现金的比例也随之增加，医疗机构应在保证医疗质量的前提下，尽量缩短患者的住院天数，既减少了医保患者的负担，又保证了医保统筹金的合理有效支出。

1.4药品支出项目

合理控制药品费用支出，走出“以药养医”的现状，是近年来医疗机构探索解决的焦点问题之一，也是医疗保险管理部门解决统筹金超支的办法之一，这是一个社会问题。医疗保险改革的目标是保障职工的基本医疗需求，要作到这一点，光靠医疗保险机构是不行的，医疗保险管理部门、医疗机构、药品生产流通三项制度改革必须同步进行，做到医疗服务质量高、医疗服务和药品价格合理。

作为医疗机构应加强医药服务管理，平衡好医、患、保三方合法权益，加强医护人员的素质培养，降低医保患者的个人负担，确保医疗保险基金收支平衡。

2针对问题探讨深化改革措施

从上述医保结算项目表面看，能反映出医保管理中存在的部分问题，但在医保结算的实际操作中，有个别医疗机构，将全额自费的项目拿到住院结算费用以外，让医保患者在门诊交现金，失去了医保结算单的真实性和完整性，掩盖了医保管理中存在的一些问题，增加了医保管理部门的管理难度，需要加大管理和处罚力度。

医疗机构只有通过提高医疗水平、提高服务水平、减少住院天数、减少自费比例、减少总医疗费用，通过强化内部医保政策落实，随时监控医保患者结算情况，保证医保患者的利益，才能赢得医保患者的信任和支持，提高医疗机构的经济效益和社会效益。

2.1实行医疗保险制度，必须解决当前存在的以药养医问题

必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。医院的门诊药房要改为药品零售企业，独立核算，照章纳税。中国卫生部已经明确要求药品要集中招标采购，以后逐步将基本用药目录中和临床用量大的药品都纳入集中招标采购的范围。

2.2医院改革首先要求医院分类管理

非赢利性医疗机构为社会公众利益服务而设立，主要提供基本医疗服务，并执行政府规定的医疗服务指导价格，享受相应的税收优惠政策。赢利性医疗机构的医疗服务价格放开，根据市场需求自主确定医疗服务项目。这样有利于医院之间的竞争，并且有利于建立多层次的医疗保障系统。

2.3要保证基本医疗保险基金的使用效率，减少患者不必要的费用支出和负担

应充分利用现代信息技术成果，大力推进医疗保险化进程：在中心城市建立数据库，通过网络扫描等方式对各统筹地区基本医疗保险基金的使用进行监控和预测：对政策执行情况进行评估。尊重患者对检查、治疗、用药和价格的知情权。电脑还将担负起规范医疗行为、监督医生不要滥用药的重任。值得欣慰的是，我国正在利用计算机网络技术改变购药无序状况，大力推行集中招标采购药品及卫生材料。建立医药价格数据库，瞬时向所有计算机联网的医疗单位发送价格信息，并公布国家收费标准。这对于降低医保费用无疑是大有好处的

3结束语

总之，我国医疗保险制度的改革虽然已然有了很大程度上的改革，但是仍存在制约整体社会保险体系完善的许多亟待解决的具体问题，改革的进程总是需要付出代价的，这要求政府及社会各界作出极大的努力。

参考文献

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俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时农村地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：

(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄

截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。

(二)多层次的医疗保障体系尚未真正形成

尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。

(三)医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套

医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15％～30％的价差作为补偿。在中国，90％的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。

此外，我国药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。

医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障，这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。

(四)政府对医疗资源投入不足

改革开放以来，政府投入到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家(人均年收入在l000～2200美元之间)的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26％，中等收入国家(人均年收入在2200—7000美元之间)的平均比例为2.25％，而中国只有0.62％。即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。

总之，政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响，医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。

二、完善我国医疗保障体系的途径及政策建议

我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改革的最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完善目标，提出如下建议：

(一)加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础

政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方(医院)的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人员的服务上面。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制的社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元，问题的关键是政府应切实覆行职责。同时对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。(二)医保、医疗、医药“三改联动”。创造医疗保障制度实施的良好环境

医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中的三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。最后，调整好医疗保险供、需、保各方利益。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。

(三)发展社区卫生事业。理顺医疗卫生服务体系

社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制，即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。

(四)加快社会医疗保障的立法步伐。为医疗保障制度的推行提供法律保证

医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准入资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。

(五)扶持商业医疗保险的发展.真正形成多层次的医疗保险体系

为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内(工资总额的4％)予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。

(六)建立一套科学的医疗保障评价系统。为医疗保障制度的可持续发展创造条件

医疗保障是一项复杂的系统工程，涉及社会生活的各个领域。在制度运行一段时间后，有必要对制度的实施效果进行一番思考和评估，以便为制度的发展指明方向。因此，应该建立一个全国性的医疗保障评估体系，针对医疗保障的运行特点，确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务和医药市场公平性与可及性、个人负担比例、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置、健康改善与医疗保障的关系等进行深度研究和评价。同时，加快医疗保障管理信息系统的建设和现代化步伐，为实施对医疗保障制度的评价奠定基础。

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关键词：人口老龄化 社会养老 保障 建设 完善

我国实行计划生育的基本国策后，降低了全社会的生育水平。另一方面，经济的快速增长、科学技术的进步，医疗条件的改善和生活水平的提高，使人类在健康和长寿方面已取得了惊人的成就，人口寿命大大延长。在全社会人口结构中，老年人口比重相对的提高，最终出现人口老龄化的现象。人口老龄化的发展趋势，所带来的危害是：社会劳动力比重下降，个人养老负担加重，社会养老医疗、福利等负担加重，因此，国家必须大力出台更多关于老年人的福利，进行社会养老保障体系的建设与完善，给老年人创造一个良好的安享晚年的环境，保障他们的晚年生活，使其老有所依，免失流离。同时，减轻社会的个人养老负担。

1.完善基本养老保险制度

我们首先要采取的措施是巩固确保基本养老金按时足额发放，该措施的实现可保障老人生活基本需求。此外还需要加强基本养老保险基金征缴与监管，基本养老保险基金的正常缴纳，可保证基本养老金的发放，同时，在缴纳保险基金的过程中，存在一些不合理现象，这需要我们去进行一个有效的监督和管理，促进基本养老保险制度的建设和完善。另外，我国目前存在一种这样的状况，基本养老保险覆盖面不广，城乡差别过大，主要在一些大城市进行基本养老保险制度的推行，乡村的养老保险推广不完善，普及范围较小。差别和覆盖面不全、不广，难以确保基本养老保障体系的顺利、有效推行，所以，我们还有必要进一步扩大基本养老保险覆盖面，尽量缩小城乡差距，为所有的老人提供一个完善的社会养老保障体系，保障其老年生活。

2.完善基本医疗保险制度

我国城乡的医保人口覆盖不广，医疗保险处于一个广覆盖、低水平的状态，基本医保疗保险制度的完善关系到社会养老保障体系的建设与完善。因此，必须尽一切力量，迅速将基本医疗保险覆盖面扩大到绝大多数的城镇居民，实现社会公平，完善医疗与医药体制改革的基础设施。医院和医生出于服务更多患者的意愿，就会提供物美价廉的医疗服务。老人的生活资金不多，用于医疗支出的方面更是少之又少，老年易出现身体问题，很需要进行治疗，因此，这样的医疗保险机构即保证老年人的医疗服务需求得到满足。此外， 规范和确立医保定点医院和定点药店。医保指定医院是医保改革中的最大利益获取者，其医院的药房基本上垄断了医保市场，使医保定点药店形同虚设。确立医保定点机构是少数人的特权，公民的选择机会减少，医疗费用支出大，无法保障老人的医疗，增加养老资金的输出，社会养老保障体系难以完善。

3.完善最低生活保障制度

由于多种原因，某些地方经济生活水平较低，居民无法保障其最低生活需求，最低的生活需求无法保障，更不可能去实施一个养老计划。不缴纳养老金，老年就不可能享受到其提供的保障。因此，必须加大中央财政和省级财政的补助力度，为居民提供一个最低的生活需求，巩固完善最低生活保障制度。居民有了这个生活保障才会有资金去进行一个养老计划。完善最低生活保障制度，必须加大中央财政和省级财政的补助力度，不断提高保障标准和补助水平，可以使更多的生活困难群众享受低保，有能力去进行一个养老计划，促进了社会养老保障体系的建设。

4.发展社会救助与慈善事业

社会救助是对失去劳动能力或者是低收入的公民，给予一定的物质帮助或是精神救助，用以维持其基本生活需求，保障其最低生活水平。老年符合这个项目的要求，人若进入老年期，就会失去一定的劳动能力，没了劳动能力，就无法获取生活经费，同时，有些老年人是没有养老保险资金可领取，这时，社会救助就必须发挥一个社会养老保障体制应该有的作用了，为一些老人的养老保障提供一个救助，保障其最低生活水平。

慈善事业作为一种补充保障形式，是社会养老保障体系的一个重要组成部分，在其中发挥着重要的作用。该项目的推行侧重点在于一些孤家老人，孤家老年人一般过着低收入的生活，因此无法保障一些生活需求，同时，医疗经费一般支出较大，用于生活的资金就会较少，也无法更进一步去满足精神需求，孤家老年人的老年生活一般较孤苦，社会应该组织一个救助事业去帮助这些有需要的老人，社会救助和慈善事业都就可以发挥这个作用，去帮助一些有需要的老人，保障其生活，也是对社会养老保障体系建设的一种完善。

5.积极发挥商业保险的补充作用

积极发挥商业保险的补充作用是建设和完善社会养老保障体系的重要环节之一。商业保险具有保障型产品个性化，以及资金运用安全稳健、盈利能力较强的特点，可以在解决我国社会养老保障难题方面发挥更大作用。同时，商业保险在养老保障体系的支柱作用是健全和增强养老保障体系的客观需要，基本养老保险人数覆盖面不宽、保障体系不完全、运行效率不高是我国现行养老保障体系的主要问题。商业保险的目标是立足于“广覆盖、保基本、可持续”的方针，为实现“全员参保、应保尽保”的社会养老保险目标，充分发挥其职能。同时，商业保险在基本养老保险尚未覆盖的领域发挥补充作用，基本养老保险提供精算资产负债匹配管理等技术支持和管理服务，还可以探索商业保险参与基本养老保险个人账户基金管理的方式；商业保险为企业养老金计划发起、运营等系列，发挥了一个全程服务作用。

6.把解决住房问题放在重要位置

住房问题的解决可以弥补社会养老保障制度不健全和家庭养老功能弱化的不足。目前中国全社会都存在一个房价过高且增长迅猛的问题，这个问题既是一个经济问题，也是一个重要民生问题。住房问题是当前最大的社会问题之一。这个问题无法解决，社会养老保障体系也无法顺利进行建设和完善。房价进一步拉大贫富差距，影响了人才流动、生活质量等，房价的过高过快上涨会引起社会的不稳定。社会若处于一个不稳定状态，社会养老保障体系根本无法实施。最后，还应考虑采取多种方式充实社会养老保障基金，运营好基金的投资，尽力去实现保值增值；加强对基金的监管作用，杜绝非法侵占、挪用，确保社保基金安全。

7.总结

人口的老龄化势必引起一些的社会问题，社会青年人负担增加，劳动力结构发生变化等。但人口老龄化是人类发展史上必经的一个过程。目前，我国对于出现人口老龄化趋势的发展，所进行的社会养老保障体系建设，存在很多的不完善，更需要进一步完善，本文对其展开一系列的讨论，希望得到相关部门的注意，更进一步去完善建设社会养老保障体系。

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[4]张洪艳；论人口老龄化背景下养老保险基金的管理[J]；哈尔滨商业大学学报（社会科学版）；2009年04期

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最近几年我国社会医疗保险费用涨势迅猛，医疗保险支出越来越高。医疗保险费用的不断增长已经成为当前国内社会各界普遍关注的焦点问题。如何有效控制医保费用的涨势直接关系到我国医疗保险改革的成败和社会经济的稳定发展。针对社会医疗保险领域普遍存在的道德风险问题，论文从社会医疗保险中道德风险的产生机理和表现形式等方面进行深入研究，在此基础上总结归纳社会医疗保险下道德风险的防范和规避措施，以遏制道德风险的蔓延。

关键词：

社会医疗保险;道德风险;风险规避

一、我国社会医疗保险下道德风险的产生以及表现形式

道德风险是社会医疗保险下普遍存在的问题，从根本上来说是市场失灵的一种表现形式。道德风险是在某种保险机制下，由于人和委托人之间的信息不对称所造成的人为追求自身利益的最大化而损害委托人利益的行为。道德风险的产生源于社会医疗保险制度本身的缺陷。目前我国在社会医疗保险制度提供方面采用的是第三方付费的模式，这种模式下使得参保人员和医疗机构在服务交易过程中缺乏规避和防范道德风险的动力，容易滋生双方过度医疗的动机，因此造成道德风险问题。具体来说，这种模式下造成道德风险产生的原因包括以下几个方面：1.信息不对称造成对医疗保险参与各方行为人的行为约束弱化，增大了人们追求利益最大化的“机会”。现实环境下，不同行为人所掌握的信息不对称，掌握信息多的一方往往利用信息优势制定更有利于自己利益的决策，从而造成对他人利益的损害；2.道德风险产生的心理基础来源于人的机会主义，个人机会主义的存在使得行为人更容易产生投机取巧、谋求自身利益最大化的行为倾向，从而不惜采用不正当手段追逐利益最大化。虽然从经济学角度来说，这些做法是合理合法的，但从伦理道德角度来看则是不道德的行为；3.社会保险制度本身所存在的漏洞也为道德风险的发生提供了机会。医疗保险制度的缺陷为医患双方的道德风险提供了现实的土壤。在我国社会医疗保险制度体系下，道德风险从表现形式上来分主要包括需求方道德风险、供给方道德风险以及医患合谋道德风险三种具体形式。其中，需求方道德风险主要是指患者对医疗服务的过度消费，造成医疗保险费用的不合理增长，如患者消费更多的不必要的医疗服务、药品等医疗资源；供给方道德风险则主要体现在医疗服务机构对于患者的诱导需求行为，致使医疗费用不合理增长，如为患者开大处方、开高价药品、做不必要的检查等等。除此以外，由于缺乏有效的监管，还会存在医患合谋骗保诈保的现象，如为吸引患者就医，医方为患者开营养方、串通骗保等问题。

二、医疗保险中道德风险的防范与规避对策分析

在现行的医疗保险体制下，仅仅依靠道德约束是不可能完全解决医疗保险下的道德风险问题的。而应该从法律法规、医疗卫生职业道德建设以及医疗保险体制改革等多个方面采取综合措施，多管齐下，共同治理。1.应进一步完善医疗卫生信用体系，建立健全的医保信用档案。根除社会医疗保险下的道德风险问题，应集中于事前的防范和规避，加强道德约束。只有使医疗保险体系下的各方都真正意识到骗保行为的非道德行为特征，从自身受制于常态的道德标准，才能够有效的降低医疗保险道德风险发生的概率，逐渐形成各方诚信的行动标准和社会风气。通过健全完善的投保人就医信用档案对投保人的信用分值和信用等级进行累计，同时辅以适当的奖惩制度，能够有效的约束和限制信用等级低的参保人员的保险权利，进而形成具有普遍约束力的全民范围的保险信用体系。2.树立正确的职业道德认知，提升医务人员职业道德水平。医务人员的职业道德更多的体现在医务人员在工作过程中对于患者及其家属所应尽的义务和责任。对于一个医务人员来说，其最基本的职业道德就是在为患者提供服务过程中，通过医务人员的专业技能和专业素养为患者提供最优质的医疗服务，帮助患者尽快恢复身体健康。建立正确的职业道德认知首先要来源于对医疗供给服务公平性的维护，不能因人而异提供不同的医疗服务，同时，还要建立对医务人员的职业道德考核和评价制度，对医务人员的服务进行定期或者随时的考核，形成职业道德考核档案。3.对于社会医疗保险制度体系的具体运行过程应通过各方努力，齐抓共管，强化道德风险监管体系的建设。社会医疗保险体系的健康运行应强化对信息的公开透明，建立并及时更新网络信息平台，是参保人员和患者能够及时的了解到最新的医学常识和医疗机构在管理方面的信息，形成健全的信息公开制度。此外，在信息公开的基础上还要积极引入各方监管制度，通过政府、社会团体、医疗机构自身等多方的齐抓共管，规范医疗保险体系各方的行为，尤其是医疗保险机构应当充分发挥其政府监督职能，对医保经办人员、医疗机构以及参保人员等各方的实际情况进行监督，建立分层审批和内部审核制度，从而减少人为因素对医保基金流失和医疗资源浪费的影响。

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