医保模式论文范文

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篇1

1.1笔墨语言的体现与包装点线面组合的创新

造型过程中，画者的感情一直和笔力交融在一起活动着，笔所到处无论是长线，线或短线，还是点或块，都是感情活动的痕迹。设计中又何尝不是，山水画造型的成败，意境有无，关键在于用笔。设计的成败可不就是点线面体，光影色彩的组合。

1.2创新于包装设计意境品味

李可染说过“意境是艺术的灵魂，是客观事物精粹部分的集中，加上人的思想感情的，经过高度艺术加工，达到情景交融，借景抒情，从而表现出来的艺术境界；诗的境界，就叫做意境。”设计师在设计的时候也要注意到中国山水画的观察方法和表现方法，外师造化，中得心源。

2水墨艺术在包装设计的设计思路的创新

在现在的居多包装中，包括中国特色的茶包装或酒包装，大多数为应用中国传统文化或中国传统符号，在包装中运用水墨元素师极为少见的。水墨画倾向体验感悟式的，由通感连接心和物，注重所观察事物的整体性，重视生生之生命感，是一种天人合一的思维模式。这种中国天人合一的思维方式多种多样，有象思维、字思维、体验感悟、辩证思维中和思维等多种方式。这种思维模式正是当代包装设计所缺少，包装设计不应该只是纯粹的停留于外在的美观性，增加设计的文化内涵、道义哲理才是设计的最高最求。

2.1包装设计结合水墨艺术蕴含的意象思维的创新应用

《易•系辞下》中云“：立象以尽意。”《易经》的卦象用来“象”事物，也即以观物取向的方式，达到立象尽意的目的。这种观物取象、立象尽意的思维方式形成了中国人独特的思维特点，且渗透到各个方面。有学者这样论道：中华传统文明是一种尚象的文明。而在现如今我们的各个设计当中，大多数的设计中注重商品的传播与信息性，少数的平面设计则已经慢慢地呈现“象外之象”之象。而靳隶强的招贴设计品绝大部分都是将实物和水墨相互结合（图1），这也就是象外之象的最好解释。特别是包装设计中也特别需要这种“象外之象”的创作思路来深化商品包装的艺术性。

2.2包装设计结合有关象思维的体验感悟的创新应用

气韵生动是中国水墨画的最高要求，明唐志契《绘事微言》中论气韵生动云“：盖气者有笔气，有墨气，有色气；而又有气势有气度有气机，此间即谓之韵，而生动处又非韵之所代矣。生者生生不穷，深远难尽。动者动而不板，活泼迎人。要皆可默会而不可名言。”“默会”就是体验感悟，“气韵生动”只可“默会”，而不能明确的说。在包装设计上同样是必须要体现的，通过细节的元素，整体的形状，色彩，线面的走向，以及结合产品的内涵，向受众传达一种感悟，让受众在购买产品是能够在包装上感受到产品的内在含义并在很大程度上让受众感受到商品价值，也契合了中国文化中通过对“象”的体验感悟来体会世界的意趣、意味。

2.3整体把握思维在包装设计的创新应用

中国古代“天人合一”的哲学思想不仅重视体验感悟，也重视整体的把握。所谓的整体就是认为世界史一个整体，人和物也都是一个整体；整体包括许多部分，个比分之间有紧密的联系，因而构成一个整体；想了解部分，必须先了解整体。整体把握的思维方式是中国画创作实践和说莫话理论共同具有的。季羡林说中国人的思想是综合思维，强调就是整体综合性，不同于西方人的分析思维。在设计中也同样注重整体与局部的统一性，细节做得再好脱离整体也无作用可言，整体做的再完美如果在受众关注细节时发现其说包含的意义与商品脱节，那设计只能说是失败了，两者缺一不可，互相弥补又互相影响，这与水墨画中整体的把握是契合的，虽非一脉相承，但也有着密切关系。

2.4设计的元素对比与阴阳对峙的设计思路的创新

中国人的思维注重整体性的同时也注重“阴阳相推”的观点。董欣宾和郑奇的《中国绘画对偶范畴论》一书认为中华民族的思维特征是辩证象形思维。此书中有“意——象”、“情——景”“、造化——心源”、“受——识”“、形——神”“、观物——取象”等对偶范畴。例如，图2应用“黑——白”、空——密、凹——凸相间的对偶手法，来表现包装的结构。给人一种特殊的视觉感受。

3结论

篇2

文化景观是指在特定文化背景和具体的自然环境基础上，在人的作用下形成的地表文化形态的地理复合体。它是人类活动所塑造并具有特殊文化价值的景观，它反映文化体系的特征和一个地区的地理特征。文化景观的形成是个长期过程，每一历史时代人类都按照其文化标准对自然环境施加影响，并把它们改变成文化景观。文化景观的内容除一些具体事物外，还有一种可以感觉到而难以表达出来的“气氛”，它往往与宗教教义、社会观念和政治制度等因素有关，是一种抽象的观感。文化景观的这种特性可以明显反映在区域特征上。

文化景观作为一种特殊的文化遗产类型，自1992年在美国召开的联合国教科文组织世界遗产委员会第16届年会被提出，并将其纳入世界遗产名录，作为一种新的世界遗产类别，文化景观的保护实践仅有二十余年。作为一种新的文化遗产类别，其文化内涵、保护理念与实践工作仍在探索之中。

在联合国教科文组织公布的2008年版《实施世界遗产公约操作指南》中，将文化景观与历史城镇和城镇中心、运河和文化线路列为“特殊的遗产类型”，建议以特殊的指导原则帮助上述遗产类型的评估。这表明，文化景观和其他两类遗产与以往的文化遗产具有相对特殊性，其研究方法、评估体系与保护策略都具有特殊性。因此对于文化景观的认定与评价就有其独特之处：

1. 在物质上，文化景观涵盖了自然遗产与文化遗产两个领域，但又不同于自然遗产与文化遗产，也不同于自然与文化双遗产。文化景观作为一种在特定背景和具体自然基础上，人类生活、生产活动作用下所产生的一种特殊景观形态，是人类与自然共同创造的。因此我们在审视被列入《世界遗产名录》的相关文化景观后，不难发现它们都兼具文化遗产与自然遗产的相关特征。但不同的是，文化景观遗产更加强调景观的历史识别性（historical identity）和它保持一种可延续的记忆属性。也就是说，文化景观的价值更多倾向于保护人与自然和谐共生的历史记忆。不同的文化景观，可能记载了某一地区人类在其发展过程中的某种土地利用方式和生存形态。

2. 在非物质方面，文化景观更重视物质景观与非物质文化形态之间的融合。作为一种特殊的文化遗产类型，文化景观可能与当地居民的活态传统（living tradition）具有直接联系。因此，文化景观的构成通常包括物质与非物质两大要素，两者不仅精密联系、相互作用，并且非物质常常发挥重要影响，这种非物质的影响往往决定了景观的物质形态。

二、郧西县上津古镇文化景观概况

上津古镇地处鄂西北边陲，位于湖北省郧西县城西北70公里，与陕西省漫川镇接壤，南临江汉流域，北枕秦岭山脉。古城坐落于汉江支流金钱河下游东岸，素有“朝秦暮楚”之称，历来为交通、政治、文化、商贸、军事之要地。上津镇是湖北省现存最完整的县级古城，于2007年被国家文物局、住建部评定为“中国历史文化名镇”，2013年被列入第七批全国重点文物名录。

1. 物质文化景观遗存

（1）南北交汇的自然景观

上津镇位于秦岭山脉与大巴山脉交汇之处，四周群山环绕，金钱河绕城而过，自然环境得天独厚，其中以长堤柳岸、嵩山仰面、三山叠翠等“上津八景”最具代表。

长堤柳岸为八景之首，最具上津特色，是上津最能够凸显中国古典美学特征的人造自然景观之一。长堤柳岸位于上津古城外约300米的金钱河畔，景观主体是长约500米、宽6米的金钱河古堤。古堤是古城昔日防敌、今日防洪一大屏障。堤外河床宽大防止河水侵蚀大堤，故而在堤外河床之上遍植垂柳，久而久之便形成一道柳丝曼舞的独特风景线。如逢春雨纷纷，堤畔柳丝如烟，飘渺朦胧。清代诗人王霖曾赋诗赞美道： “青青堤上柳，飘忽自成春;欲作三眠势，应来九烈神。波平分鸭黛，浪咸起鱼鳞;若向江中渡，风流自有人。”

除了长提柳岸之外，上津镇还有嵩山仰面、伍峪青幔、天桥古洞等独特的自然景观。这些景观与上津人长期生活在一起，融入了上津人的日常生活，上津人也按照自己独特的审美方式感受甚至改造这些自然景观。

（2）“南船北马”的漕运商埠城镇人文景观

除了独特的自然景观，上津古镇还遗留有大量人文景观。其中，因商而起的城镇聚落景观，是其中最具代表性的人文景观之一。

上津古镇位于金钱河畔，金钱河自北向南巡城而过。因水而聚，是中国古典规划原理中最为重要的选址要求。水利万物，靠近水源，能够解决日常生活用水、农业生产用水等实际需求。另外，堪舆学认为，水为财富的象征，滨水而居能够带来财富。的确，在南船北马的封建时代，水确实能够带来财富。作为古代最为重要的物流通道，漕运决定了古代中国的经济命脉。因此，中国古代城镇大多规划建造于大江大湖之畔。上津古镇也不例外，金钱河为上津古镇带来了源源不断的财富。作为一个因商而兴的古代交通枢纽型城市，上津至今保留有数量丰富、立体多元的商业聚落景观。

①古城墙

早在北魏时期，上津就作为县治所在地得以营造。作为湖北省仅存的县级古城，上津保留有完整的古代城墙、城门。

现存上津古城墙始建于明洪武年间，正德年至嘉庆三年进行了大规模修造，后又于清顺治七年进行修整。古城周长1236米，面积约8万平方米。城墙高约7米，呈梯形，为夯土墙包青砖砌成。四方各有一个城门，分别叫做接秦、达楚、通汉、连郧，西南一角还有为方便百姓劳作而开的角门。

②商号、货栈旧址

作为重要的商贸中转城市，上津古城保存多处商号、货栈旧址。这些商业遗存主要分布在古城四街和五街，临街分布。上津古镇现存的商号货栈均为典型的鄂西北合院民居，前店后宿。外墙为生砖砌筑，外抹混合谷壳、桔梗的生土。封火墙较矮，粗壮敦实。上覆黑瓦。

③商业会馆旧址

由于发达的商品经济，上津地区商帮云集，这些商帮在上津建立多所商业会馆，规模较大的有武昌馆、山陕馆等。其中现存最完整的是位于古城外西南角的山陕会馆。

（3）中西交织的宗教建筑遗产

①天主教堂

上津古城天主教堂始建于清光绪三十年（1905年），位于古城中心位置，毗邻上津县旧址。整体布局为四合院式。主要建筑有门房、礼拜教堂、主教公寓等。

上津镇是鄂西北地区天主教较早进入的乡镇之一。自上津天主教堂开堂以来，共有22位神父坐堂传教。其中，17位外籍神父，外籍神父中多来自法国、德国、意大利，其中有五人病逝于上津。

在“”期间，上津天主教堂受到严重破坏。现存教堂建筑主体为1984年李新富神父筹资按原样重建，呈哥特风格。其中教堂石质大门为清末原物，门框上书“耶稣圣心，上天之门”，门框石质细腻，书法隽秀，可以遥想教堂原貌。

上津天主教堂最为显著的艺术特征体现在其整体布局上。上津天主教堂在修造过程中，充分考虑到当地民众的文化心理，布局上采用鄂西北合院民居形制，呈典型四合院。其中，门房和两侧配房均使用鄂西北民居建造形制，白墙黑瓦。

②佛爷洞

佛爷洞坐落于金钱河西岸，始建于唐贞观年间，距今已有一千三百余年。隋唐时期，由于上津得天独厚的交通优势，上津古城一时间商贾云集，成为鄂西北地区重要的商品集散地。随着商业活动的兴起，宗教活动也日益兴盛。故而在上津古镇周围大兴土木，建筑庙宇，佛爷洞就是其中之一。

佛爷洞为金钱河西岸山崖之上的一处天然岩洞，整个建筑充分利用岩洞，在洞外加以建筑，形成佛爷洞主体结构。历史上，佛爷洞屡毁屡建。建国前，佛爷洞仅存僧舍一间，时期，佛爷洞遭受灭顶之灾，所有房舍、佛像全部被毁。现存佛爷洞建筑为2004重建，砖瓦结构。主要建筑有：山门、大雄宝殿、观音殿、城隍殿、土地龛。主要供奉释迦摩尼佛、观音大士、城隍、土地、猪大王，具有民间多神崇拜特征。

2. 非物质文化遗产留存

（1）刺绣工艺

上津古镇传统刺绣工艺蕴含着独特的审美价值。无论在造型、色彩、工艺还是图案纹样上都高度凝结着上津人不竭的智慧结晶。上津刺绣的图形纹样，风格朴实而寓意深长，配色用线匠心独具，既忠实于自然又富于想象。绣工制作针法多变，精巧高超。传统刺绣具有浓厚的生活气息与地方特色，刺绣的主题和内容大多为鸳鸯、狮、虎、花卉等寄托着劳动人民美好希望的图案。刺绣作品图案没有定式，大都通过创作者自己的主观想象进行手工制作，而这些作品也有着民间传统手工艺的共同特征――在用色上尤为大胆和跳脱常理，也不失为是创作者情感的特殊表达方式。刺绣体现了深刻的社会内涵，各种吉祥的纹样是许多普通的艺术创作者对生活的感悟，更是中国传统文化的积淀，这也是刺绣艺术作为文化载体的一个更为重要的开发价值。

（2）竹编艺术

上津镇竹编农具整体造型呈口大粗制的特点，主要器形有菜筐、箩筐、竹篮等。菜篮是上津最为常见的竹筐样式，主要呈现上宽下窄的形态，筐口一般呈椭圆的形状，且纵向直径较长，较为粗糙简陋，主要用于蔬菜存放。上津菜篮主要有斜背式和挑担式，因上津地处山地，多水路，为方便行走，大多数竹篮有肩带可斜跨。有的菜篮口沿低，沿边有双耳，用宽粗竹篾十字交叉固定，用麻绳钳制两耳交汇处，用扁担前后挑，既实用又省力。箩筐的容积大，多以竹和藤两种材料混合编织，口型接近正圆，器型的腹部向外鼓，近似于水缸造型。竹篮的竹篮口为椭圆形，有的接近长方形，类似船状，款式主要有手提式。

（3）闹火龙

“闹火龙”是上津古镇一项传统的民俗活动，亦是当地居民迎庆新年最为重要的民俗活动之一。每年正月十二的晚上由镇上居民自发组织舞龙团队，穿梭于古镇的每一条主要干道，火龙所到之处，家家户户热闹非凡，用烟花对冲火龙，游行结束后火龙基本烧完只剩骨架。上津古镇新年“闹火龙”的传统体现在“闹”字，这是因为上津古镇自古以来因水而生，因码头而兴，有金钱河环绕，新年舞龙意在祈求河神、龙王庇佑，为镇上居民祈福。上津古镇“闹火龙”气势恢宏，舞龙队伍繁复庞大，所耗人工、材料、工艺十分复杂，逐渐由单纯的祈福活动演化成集民间工艺、民间美术和民俗活动于一体的综合性的非物质文化遗产。

三、物质文化遗产资源的可持续发展

民族文化需要传播，任何一项文化遗产不只是文化的承载之物，更是承载着一个民族的灵魂。只有宣传才能培养和吸引人们对文化遗产的兴趣，才能将文化市场的消费观念建立起来。更进一步说，只有深入理解文化，培养文化消费观念，使人们为觉得有价值的东西买单，才能使社会走向一个消费文化之路。因此，只有培养人们认识文化、理解文化、延续文化的意识才能让人们学会消费文化，从而化解文化传承与经济发展之间难以调和的矛盾。我们说商品是文化遗产的物质载体，商品的创新设计能够更好地宣传与发扬传统文化。任何一个商品的开发应该基于当地的民俗特色，融入其精神内涵，从而增加商品的文化附加价值，继而对商品进行设计创新，将传统文化与现代社会结合，这对文化遗产的可持续发展具有重要价值。

上津古镇将商铺作为开发传统文化的载体，上津有着约一里长的明清古街，是连通古城内外的一条古老街道。两旁民居为四合院结构，和谐而温馨。四合院内古色古香，飞檐斗拱，一进数重。然而，这样古色古香的民居却缺少了旅游观光的气息。商铺的开发是以当地土特产招牌吸引观光者，从而重现明清时期的繁华景象，这样既能全面地展现上津以及我国的历史古建筑风貌，同时也能吸引更多旅游者的眼光。依据上津土特产及待挖掘的文化旅游纪念品做出的实地调查，在建筑风格上，对古镇整体外观及展示区，保留其原有风貌，同时将破坏部分进行修缮与复原，展示区和品尝区与整体的古建筑风貌相协调，给人以古朴、自然之感，真实生动地再现明清时期的场景。在材料和制作工艺上，也进行优化，店铺内部可以采用手绘的方式装饰具有上津特色的符号或图案，这种物化的形式可以成为当地民俗、地域文化传播的载体，也可以成为上津文化的代表。同时，根据上津古镇的特色，将店铺内商品包装设计风格统一，如豆豉、地瓜粉等土特产的包装以仿古防油纸作为材料，环保简洁。以细麻绳简单密封，古朴自然。在设计样式上，以“舌尖上的上津”字样配以地方特色浓郁的食物缩影，将古镇美食与中国传统美食融合，既凸显地方特色，又富有新意。酒的包装设计，以古朴设计风格为主，外部处理为精细的肌理效果，给人一种简约而不简单之美感。香醇的柿子酒、甘蔗酒、苞谷酒，令人陶醉，包装上简单的密封绳与古镇的古朴自然之气质不谋而合。而在酒的销售与储藏容器上选择了陶坛，陶坛的特殊结构能使空气中的氧进入其中，促使酒完全氧化反应，而且，陶坛含有多种金属离子，可以去杂增香，使酒的口味更加醇厚。

越是民族的越是世界的，如何使上津古镇这朵奇葩走出大山、走向世界是应着重思考的课题，做好上津古镇物质文化遗产项目的展示与商业旅游的结合是上津古镇向外推介的重点。在保护上津古镇原生态的基础上，有意识地让游客参与其中，以旅游消费带动文化发展。把上津古城规划定位为以生活居住和文化商业为其主要职能，以传统商业服务和文化旅游为主导产业的古镇。

四、非物质文化遗产资源的“静态保护”和“活态传承”

非物质文化遗产具有人类行为活动的动态性和传承性，是一种活态的文化形式。这样一种以过程和活动为对象的客体可以从静态的保护及活态的传承两个方面进行，从而实现其保护与发展。“静态保护”主要以影像、录音的虚拟现实，全息投影科技载体为物化形式，转化为一种可见的和可再生资源，即通过科技产品的形式来表现和再现的过程。此技术是以生活化复原手法，将群众的创作情境与自身情境相融合，身临其境地感受创作中所散发出来的文化底蕴，以达到共鸣效果。可复制性是变相地保留非物质文化遗产的范本，这样不仅能保持文化的传播功能，缓解非物质文化遗产濒危的状态。同时，让受众了解和认识相关非物质文化遗产资源的信息，形成一种平民化、大众化传播方式，有利于其保护和传承。

例如，通过利用计算机制图、人机交互、多媒体等数字技术手段将上津火龙工艺制作过程真实再现，通过视觉的展现和观众的交互，最终实现了解上津火龙工艺的目的，创造“上津火龙民俗博物馆”文化机构，全面展示火龙历史、制作工艺，并针对火龙灯会的表演进行数字化设计与创新，将其引进课堂，通过数字化技术交流互动，使学生更加深入地了解传统文化遗产，达到推广和普及的目的，这为传承“非遗”打下坚实的基础。

非物质文化遗产“活态传承”的关键是保护传承人。上津古镇的“非遗”是存在于各民族之中的“活”的文化，绝不能脱离项目和传承人这个传承主体而独立存在。根据联合国教科文组织通过的《保护非物质文化遗产公约》中的定义，“非物质文化遗产依托于人的本身而存在，以声音、形象和技艺为表现手段，并以身口相传作为文化链而得以延续，是活的文化，要以‘活态传承’的方式来实现其可持续发展。”作为联合国教科文组织在保护非物质文化遗产方面的四项主要计划之一的“活着的人类财富（在非物质文化遗产中有着极高造诣的一类人）”目的是鼓励各成员国给予他们官方承认，创造有利于“非遗”传承工作的环境，积极改善传承主体的工作生活条件，提高保护传承人的积极性，将其所掌握的知识与记忆传承后人，使得后继有人。建立“上津非遗传习所”等文化教育机构，这样可以给上津人民提供一个交流学习的场所，同时也为鄂西北地区建设文化遗产传承教育基地，为“老少边穷”等欠发达地区打造一个社会实验基地，树立借鉴文化遗产资源改造环境、脱贫致富的样板。设立地方民俗传承中心、地方戏曲表演教育传承中心和地方乡土文化教育中心等文化机构，可以突出上津古城在全国历史人文版图上的特色，将上津古城打造成为一个出秦入楚的“休闲旅游古驿站”。

五、结论

文化景观类文化遗产作为近年新型遗产类型，已被广泛认知。由于其本身的特点，使其在保护工作上也具有与一般文化遗产不同的特点，其特殊性在乡土文化景观遗产上则更为突出。概括而言，乡土文化景观遗产的保护工作，应做到如下三点：

1. 尊重自然，整体协调。生产性保护的核心，是对文化遗产开展全面保护工作。因此，在乡土文化景观遗产的保护过程中，应在全面保护其自然景观和历史文化环境的前提下，突出其景观特色，改善居住环境，提高居民生活水平，适度发展文化旅游、文化展示，土特产品开发。

2. 元素继承和产业设计。生产性保护的特点在于将生产寓于保护当中，以活态保护替代静态留存。因此，在乡土文化景观遗产的活态利用过程中，应对当地文化遗产进行甄选、提炼，概括出最具代表性的核心元素，并将其与现代设计产业相结合，形成具有地域特色的产业生产链条。

3. 概念推广、综合利用。在乡土文化景观的保护工作中，应结合具体的规划和发展定位，综合利用文化资源与自然景观资源，做到“因地制宜，扎根乡土，开发资源，综合利用”的乡土文化景观遗产发展模式。以自然景观为表现，乡土文化为内涵，发展成极具特色的民族民间文化艺术展示区，体现遗产地独特的自然风貌和传统文化。

（作者单位：湖北美术学院）

参考文献：

[1] 周益民、张昕：《文化遗产研究文集》， 北京艺术与科学电子出版社，2008年版。

[2] 王受之：《世界现代设计史》， 中国青年出版社，2002年版。

[3] 刘锡诚：《 非物质文化遗产：理论与实践》，学苑出版社，2009年版。

篇3

论文关键词：新型合作医疗 医保制度 问题 对策

论文摘要：文章主要以当前农村医疗的发展状况为出发点，提出新型合作医疗背景下农村医保制度存在的缺陷，并对建立健全农村医保制度的有效对策进行分析与阐述。

自我国2003年提出新型农村合作医疗制度以来，在政府部门的领导与作用下，加大建设试点力度。经过新农合制度的运转，缓解了农村的就医压力，但是农村医保制度仍存在缺陷亟待解决。

一、农村医保制度存在的缺陷

（一）农村参保意识差

在新型合作医疗体系下，政府发挥组织、支持、引导作用，提倡农民自愿参加与集体筹资相结合的方式，主要以“大病统筹”为主，构建农村医疗的互助共济体系。但是农村医保并不像社会保险一样明确规定投保时间，对农民的连续投保没有限制，农民没有参保意识。虽然以自愿参加为原则，但是政府却每年下发参合任务，乡干部以行政手段干预农户参加，但是由于大多数农民的参保意识差，为了完成任务，只好由乡村垫付参保费用，而农民也只有在生病时才会核报，否则只好由乡村承担全部费用。另外，由于农村医保的限制条件较多，看病时需指定医院，对农民十分不便，弱化了农民的投保动机。

（二）医疗保障模式过于单一

近年来，随着农村经济收入与生活水平的提高，很多农民已不再满足于过去“掏小钱、保小病”的简单合作医疗模式，这种“温饱式”的合作医疗已经失去了对农民的吸引力。而对于由于突发、大额的患病风险而给家庭带来的经济损失，又很难得到医疗保障与医疗救治。这种情况与农民的看病需要严重不符，弱化了农村医保制度对农民的保障力度，并在一定程度上制约了农村医疗保障事业的发展。另外，随着人们对健康需求及医疗水平要求的不断提高，合作医疗提供的低水平服务也不再受用。

（三）缺乏法律法规的有效保障

在市场经济条件下，我国新型合作医疗保障制度尚处于初级探索阶段，保障制度仍有待进一步完善，而由于理论欠缺和实践经验的不足，因此国家保障法律尚未形成，造成农村医保制度的建设与落实不能得到法律后盾的有力保障。而由于法律配合的欠缺，造成一些农民不认可医保制度，由于怕承担经济风险，因此不愿意加入到医保中，增加了农村社会保障普及工作的难度。

二、建立健全农村医保制度

（一）充分发挥政府职能

以当前新型合作医疗的发展来看，需要我国政府建立长期、稳定的农村医保政策，以法律法规形式明确提出各级财政部门应负担的比例，落实政府责任，并将农村医保的覆盖率情况，纳入地方政府考核指标中，加大政府对农村医保的支持力度。一是各级政府将新型合作医疗的资金与社会医疗救助资金整合，共同设立“农村医疗保险基金”，并结合上半年农民的人均纯收入状况，制定负担比例，实现长效性增长机制，减少农民的缴费负担。二是促进医保制度的严格落实，惠及当地所有农民，以政府监督职能，督促当地的个体雇主或者企业缴纳职工医保，并将劳务输出人员纳入当地医保制度中，确保所有企业尽到社会责任。三是加大新型合作医疗的宣传力度，只有让农民群众认识到医保的重要性、优惠性，才能真正得到他们的支持与拥护，促进农民积极参与。因此，各级政府可通过下发文件、广播、报纸、电视、宣传栏等多种方式向农民介绍参加医保的好处，让农民认识到自己的权利和义务，了解相关医保费用筹集、医药费使用和报销等内容，提高健康风险防范意识，提高参保自觉性。

（二）实现多元化医疗保障体系

由于我国农村地区的经济发展不平衡，而统一的合作医疗保障模式无法满足不同群体的需要。因此，农村医保制度的建立与完善，必须加快构建政府、农民共同参与的多元化农村医疗保障体系，以满足不同农村发展情况对农村医疗服务的不同需要：在经济欠发达地区，加快推广并宣传新型合作医疗保险制度，这主要由于在落后的农村地区，人均收入与治疗支出能力普遍偏低，而实现“广覆盖、低水平”的初级合作医疗，是满足农民就医的根本保障；在中等发达农村地区，重点推广“大病医疗保险”制度，因为在中等发达地区的农民，具备少量的医疗支付能力，但是“大病致贫”现象仍存在，这将是医疗改革的重点；在东部沿海等发达农村地区，基本建立完备的农村社会保障体系。因此，接下来应全力构建新型合作医疗的各项制度与服务网络，由于经济条件良好，当地农民提高了对商业保险的认识与需求，通过制度的完善，可满足不同层次的医保需要。

（三）建立健全农村医保的法律法规体系

社会保障制度是我国通过立法实现的一项强制性制度，其具体落实必须有完备的法律法规保驾护航。近年来，虽然我国新型合作医疗取得了一定进步，但是农村医保中尚缺乏有效的法律体系保障。因此，加快法律法规建设势在必行：一是建立与农村社保基金相关的监督法律。社会保障资金作为农民看病的根本保障，任何单位及个人不得私自挪用，做到专款专用。二是由国家统一制定《农村合作医疗法》，提出农村医保制度的具体落实方法。另外，应该认识到，除了提出基本的立法之外，强化执法力度才是实现农村医保法制建设的根本，否则有章不循、有法不依，将失去立法的真正意义。因此，只有加大法律的落实力度，才能让法律成为保证农民合法权益的有力武器。

参考文献：

1、牛妍.以构建农村医保制度推进“新农村建设”[J].内蒙古农业科技，2006(4).

2、许海虹，姜岩.发达国家农村医保制度对我国新型农村合作医疗制度的启示[J].吉林省教育学院学报，2010(11).

3、顾昕.当代中国农村医疗体制的改革与发展趋向[J].河北学刊，2009(3).

篇4

1.1对参加继续教育认识不足目前医疗保险制度在我国尚在起步阶段，医保人员接受新理论、新知识、新方法、新技术尤显重要。而我国许多医疗保险工作者对于参加继续教育的意义和目的认识不足，往往以能够胜任目前的工作为满足，没有更多地追求长远目标。一些医疗保险工作者认为外出进行医保知识的学习不仅会影响到目前的工作还会增加额外的经济开支，所以放弃了继续教育学习的机会。提高医保人员对参加继续教育的认识，就要广泛深入进行宣传教育，树立终身学习的观念。

1.2继续教育考核机制的不完善我国目前的医疗保险继续教育刚刚起步，考核机制还不成熟与完善，甚至出现真空[2]。授予医保人员继续教育学分，是当前首先要解决的问题，这样可提高医保人员参加继续教育的主动性和积极性。

2医保工作人员继续教育的思考

2.1多形式、多层次、多渠道开展继续教育当前，医疗保险工作者继续教育与现实工作的矛盾很突出。解决矛盾就需要继续教育制度要灵活性与多样性，多形式、多层次、多渠道开展继续教育，适应医保工作者实际要求。在举办各种学习班、培训班的同时，亦可开展经验交流、专题讲座、学术报告以及优秀论文评选等多种形式的教育模式，这样不仅在一定程度上适应了医疗保险工作的要求而且还符合继续教育的目标与目的。在医保人员原有知识基础上结合平时的工作经验，提高他们的综合素质。与此同时要大力提倡岗位成才，在日常的工作中寻找学习的方向和内容，探索解决工作中出现的各种实际问题的方法。

2.2更新继续教育观念，提高自我认识我国医保工作者继续教育无法长期正常开展的主要原因在于医保工作者对于继续教育的认识和理解不够，而在当今科技不断发展和变革的时代，医学模式也在悄悄地发生着改变，新理论、新知识、新技术、新方法不断涌现在医疗领域，其中我国的医疗保险制度也在不断地经历这种改变和发展，在这个过程中，医保知识周期不断缩短，医保工作人员将要面对更高的知识水平要求和新的挑战与机遇，以往的在校一次性教育逐渐被继续教育所取代，所以现在的医疗保险工作者必须要与时俱进，迎头赶上，只有这样才不会被时代所淘汰[3]。基于所面对的各种问题，就要更新医保工作者的教育观念与想法，强化继续教育的意识。新世纪，继续教育已经成为各行业专业技术人员提高自身素质的最有效途径。医疗保险工作者的继续教育也逐渐成为培养创新性人才的重要渠道，这与医院或者医疗机构的健康发展有着密不可分的关系。因此大力开展医保专业人员的继续教育关系到我国医疗卫生事业的长远发展。

2.3医保制度，完善继续教育机制我国对于医疗保险有一套行之有效的管理制度与办法，但由于我国医疗保险制度尚处于起步阶段，一些制度需要在实践中不断完善。目前我国医疗机构面临的最大的问题就是我国医疗保险机构缺乏相关的医疗保险激励制度[4]。针对这个问题，我们所需要做的就是参考相关的规定制度，建立有效合理的医疗保险制度，在制定制度的过程中首先要注意的就是要符合医院和相关医疗机构自身的实际发展情况，不能盲目地只是走形式。在竞争激励制度的同时，也要建立起考核评估体系，在最短时间内完成组织管理机构的建立和规章制度的确立。在制定了相关的工作计划后需要落实，进行实践操作而不是纸上谈兵，确保医保制度与继续教育机制有效实施，有机结合，使医疗机构的医保人员通过继续教育更新知识，更好地规范执行医疗保险制度，做到学用结合、考核客观、评价合理。

2.4医保人员继续教育的创新性医疗保险工作者继续教育目的是长远的是科学的，继续教育不是浪费时间或者走形式，其在很大程度上需要学习者自主学习，而不是工作单位的强制性学习，医疗保险工作人员进行继续教育的目标是深远的，在于更新和巩固知识，提高医疗保险工作水平，及时了解最新医疗保险理论知识及其发展趋势，能够广泛地吸收相关的科学知识。这种教育的对象、目的、任务决定了医疗保险工作人员继续教育的内容具有灵活性、实用性、开放性的特点，医保人员继续教育的项目要与时俱进，要把握好当前需要与长远建设的关系，注重先进性和实用性，使医疗保险工作人员的继续教育内容符合现实医疗工作的发展需求[5]。

3结语

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一、定点药店监督管理的现状

（一）准入制度管理

我国对医疗保险定点药店的准入制度管理分为申请和批准两个阶段，提供申请的药店在经营面积、年营业额、社会反响、开业时间、营业范围和营业人员上都有相应的要求，比如江苏省所以规定的定点药店年营业额不得少于20万、至少1名执业药师，在学历与资格上有明确的考核制度；医保单位根据各地的医疗保险定点药店分布进行考核，考核分数较高者优先布局。但现实情况却反映了准入制度在执行上的欠缺，很多地方在方圆一百米以内有好几家定点药店，且有些营业面积只有三四十平米，既加剧了医疗保险定点药店的恶性竞争，又影响了医保人员的购药体验，这充分反映了我国定点药店的准入监督管理制度存在执行不实、审批不严格的现状。

（二）监督检查频率

在本论文的研究过程中，通过对部分医疗保险定点药店在一定时期内的被监督检查次数进行研究发现，地区与地区之间的定点药店被监督检查次数存在较大的差别，与政府物价监管部门或医保单位较近的定点药店被检查的频率较高，这也是因为监督检查较为方便的原因，而距离较远的定点药店颇有山高皇帝远的意味，被检查的频率通常是一季度一次。同时由于社会参保人员越来越多，医疗保险的形势也发展为职工医疗保险、居民医疗保险、农村医疗保险等多种形式，造成定点药店的数量越来越多，使得相关管理部门检查的难度加大，从而造成对定点药店的监督检查频率越来越高。

（三）网络信息监督

现如今我国医保中心对医疗保险定点药店存在药价实施监督的价值，通过系统的信息化建设以统一确保药品的销售价格不能超过最高限价，而医保中心的物价信息监督管理系统一般会根据国家发改委定期公布的最高限价文件进行录入补充，如果定点药店上传价格超过最高限价则无法使用药店信息系统，这种做法是为了保护参保人对药物购买的过程中不至于在价格上受到欺骗，因为使用医保卡消费的群众对价格的重视心理比较弱，容易使定点药店在经营过程中违规操作的可能。但随着定点药店的数量规模越来越大，需要的监督管理信息系统建设也越来越多，这也对物价部门与医保单位的监督管理提出了新的挑战。

二、完善医保定点药店监管的措施分析

我们国家的大部分地区虽然制定了相应的定点药店监督管理办法，但在执行的过程中效果甚微，这也使得监管条例仅仅停留在表面上，还无法在实际市场中产生效果，这需要政府物价部门和医保单位进行更深入的监管体制改革与更强的监管力度尝试，以适应对定点药店的监管需求。

（一）完善定点药店准入与考核制度

鉴于有些地区对定点药店的准入审查不够严格，造成市场混乱，有必要对地区内的定点药店进行重新审核，对一些不符合规定的定点药店取消其原有资格，这样做一方面能够减少定点药店的数量，便于管理；另一方面有利于缓减定点药店之间的过度竞争，同时对定点药店的监督考核进行创新，对销量突增或较大的药店进行重点监督，以防其在价格与经营上违背医疗保险定点药店的管理规定，比如太高的药物价格或者以药物易物、过分通过物质奖励促销等，违反者进行评级下降、限期整改或付款的处理措施，严重的甚至取消医疗保险定点药店经营资格。

（二）规范监管程序及完善信息系统

根据地区特定的定点药店配备一定数额的监督管理人员，专人监督特定区域，同时形成负责制。对于监督信息系统强制实行条形码自动录入模式，减少操作流程上的手工输入，建立完备的医疗保险药品信息库，包括药品种类以及相应的价格，对于参保人员的信息也应在信息系统中详细记录，规定各种药物购买的频率及数额，严禁超出规定数额的购买行为。

（三）发动社会监督的作用

在政府部门适当加大对定点药店监督频率的同时，也需要采取适当的暗访模式，可以发动社会群众对周围的定点药店进行监督，设置举报奖励制度，呼吁社会公众和媒体共同对医疗保险定点药店的监督行为。通过全方位的监督架构来确保定点药店的规范经验，使医保人员得到更好的医疗服务。

篇6

【关键词】美国医疗保障 日本医疗保障 财政定位

美国是典型的市场型医疗保障制度,而日本则是社会医疗保险制度模式的典型代表,本文从医疗保险体系的介绍及其最新改革两方面来介绍两国医保情况,以期对探讨财政在构建新医保体系过程中的正确定位有借鉴意义。

一、日本医疗保险体系

1、日本医疗保险制度介绍

日本的法定医疗保险属于社会医疗保险制度模式,现行的医疗保险制度是国民健康保险制度,其主要由雇员健康保险、国民健康保险、其他雇员保险、老年卫生保健服务和私人医疗保险等制度组成。国民医疗保险的资金来自税收、受保人缴费和政府补贴。日本的全民医疗保险制度具有以下特点:强制性参保,个人负担小部分医疗费用,医疗保险的运营和管理由国家公共机关负责。优点主要是:实行社会统筹,可以充分发挥社会互助共济、风险共担的作用,体现公平性的同时兼顾效率,避免资源浪费和过度保障的弊端。缺点首先是采取“以支定收,以收定付”的资金筹措与偿付方式,将会导致医疗保险基金的循环上升;其次保障范围较为有限,限定在一定条件范围内的居民,所以,这种医疗保障制度并不崇尚全民医疗保障。

从日本社会保障资金的收入和支出构成上看,国家财政始终居于重要地位。在收入方面,大约6成的资金来自社会保险费,3成来自财政,1成来自资产收益。其中社会保险基金主要由被保险者、企业主和政府三方负担,且来自雇主的比例相对稳定,一直高出雇员的贡献。在支出方面,养老保险和医疗保险两大项目一直占有绝对多的份额,随着人口老年化的加剧,增幅最大的是养老保险费用,其次是医疗保险费用,如表1所示,从1995年到2005年医疗保险所占比重一直较大。

2、日本医疗保险制度的最新改革

自2000年以来,日本社保改革的总体方向是:努力抑制社会保障财政支出的过度膨胀,减少中央财政赤字;确保制度的公平性,即在人口结构变动的过程中不让特定的年龄层承担过重的负担,不使给付和负担在特定的时期发生不平衡。2008年以后实施医疗保险的改革措施主要是创建新型高龄者医疗制度。新制度的资金来源有三个部分:一是后期老年人缴纳的医疗保险费;二是在职职工(国民健康保险和受雇者保险)的支援金,三是来自中央和地方财政的公费负担。三者的负担比率为1∶4∶5。保险费由各市町村征收,资金运营则以都道府县(省)为单位,实行省级统筹。

二、美国医疗保险体系

1、美国医疗保险制度介绍

美国是实施市场型医疗保障制度的典型代表,这种医保制度的优点是充分发挥了市场调节功能,使得医疗市场上的产品呈现多层次,满足不同人群的需求;政府财政支出仅仅保证经济困难人群的基本医疗需求即可,政府只承担监管责任,大大降低了政府在医疗卫生服务上的财政支出。缺点则是政府的“全面退位”势必会导致“市场失灵”,受保者在很大程度上受自身支付能力的制约,无法或只能获得较低水平的医疗服务,医疗保障不能覆盖到全体居民,难以保证再分配的公平性。

联邦医疗保险(Medicare)的资金来源于交纳联邦医疗保险税的工作者及其雇主缴纳的税金,也称医疗保险税。医疗保险税是联邦税,约占联邦税的7%,是全部工资或自雇者净收入的2.9%,(有土地的农民属于这种情况)税金是由雇主和个人各承担45%。税金用于支付联邦医疗保险(Medicare)的费用。按现有社会保险政策,美国社会保险基金支出占GDP比重将不断地增长,医院保险(HI)和补充医疗保险(SMI)的增长增幅很大(如表2所示),预计2072年HI的支出将比1998年增长一倍多,而SMI的增幅接近2.5倍。到2045年两者的支出将明显超过OASI的支出水平。

2、美国医疗保险制度的最新改革

奥巴马在2010财政预算报告中要求国会同意建立一笔高达6340亿美元的医保储备基金,作为未来10年改革医保体系的首期资金,这笔资金一半将来自向美国高收入阶层增税,另一半则由缩减公共医疗补助制度支付给医院和保险公司的费用产生。美国医疗保险面临着越来越大的财政压力,最有效的工具之一为抑制开支的增长,通过改革,调整提供高增值服务的实际成本。奥巴马的医疗保险计划内容主要有:第一,推出全新的医疗保险计划。扩大医疗保险覆盖面;投保人可享受到全方位的医疗服务项目,项目设计参考现今的联邦雇员健康福利项目;为无法支付医疗保险费用的家庭提供联邦津贴,保证低收入家庭被纳入新计划之中。第二,削减医疗开支。第三,提高医疗服务质量。

三、美、日经验对我国财政在构建新医保体系中定位的启示

美、日的医保体系及改革操作方式虽各不相同,但它们之间也有着共同之处。首先保险覆盖率广,实行多层次社会保障制度;其次,都面临严重的财政压力。研究借鉴这两个国家的经验教训,我们可以从中得到以下启示。

1、财政应着力解决资金支出结构后失衡问题,正确处理财政投入与个人支出之间的关系

医疗保障被认为是一种准公共产品,政府必须承担提供公共产品的主要责任,加大医疗卫生直接投入,完善医疗保障制度。在美、日医保体系历史沿革中两国财政投入都有不断增加的趋势。但目前我国医疗费用支出结构性失衡问题尤为突出,问题之一是居民个人卫生支出在卫生费用支出中占比过大,而政府支出不足。卫生部公布的《2008年我国卫生改革与发展情况》中记载2007年我国个人卫生支出为5098.7亿元,占比45.2%;政府卫生支出2297.1亿元,占比20.3%。因此在现阶段我国医保水平仍很低的情况下应建立稳定的财政经费保障机制和增长机制,逐步增加中央和地方各级政府对医疗保障事业的投入,增加我国人均医疗资源占有量,改善人均医疗服务状况。强化政府责任,逐步实现卫生费用主要由政府负担,扭转政府卫生投入比例过低、居民个人负担过高的状况,财政增加的投入,主要用于疾病预防控制、基本医疗服务、医疗困难救助、资助低收入人群参加医疗保险等方面。医疗费用支出结构性失衡问题之二是卫生资源分配流向不合理,大医院费用太高,社区卫生服务机构太少、呈倒三角形。因此我国财政在加大政府对医疗事业投资的同时,也着手从制度设计上寻找解决医疗费用支出结构失衡问题的突破口,政府必须明晰和重视医疗保障事业中调整财政支出结构。强调政府的投入并非所有的资金均应由政府包揽下来。从美、日两国经验看,目前两国均面临巨大的财政压力,历史遗留的问题目前两国仍很难较好的解决。未来中国的医疗保障制度的改革政府绝不会大包大揽,所以要处理好财政投入与个人支出之间的关系。

2、财政应合理加大对农村医保资金的投入,最终实现城乡一体化医疗保障制度

美、日医保制度都是在一个主要的医疗模式基础上,建立多层次、多样性的医疗保障体系,且两国在医保方面的最新改革均逐渐覆盖低收入人群。因此借鉴两国经验应进一步扩大医保覆盖范围,逐步让低收入人群享受平等的医保。我国目前城乡差别仍很大,农村经济发展水平仍较低,因此在较长时期仍会继续实行分层次的医疗保障制度,采用分步走的策略,在经济发达且区域内发展均衡的地区范围内,建立更高保障能力的医保制度,以实现经济和社会的同步协调发展。在此基础上,待条件成熟时,逐步将农民纳入城市居民医疗保障体系中,并最终实现城乡一体化的医疗保障制度。在现阶段突出问题是农村医保水平偏低,且资金支持力度不够,因此财政在资金支持上要体现政策合理加大对农村医疗保障的资金补偿,加大转移支付力度,将农村视为资金补偿的重点,走出过去医疗保障的“城乡二元体制”的误区,将政府卫生投入的重点从城市转向农村,合理加大对农村医疗资金的补偿力度。特别是将公共卫生资源向农村倾斜,这会使有限的卫生资源产生更大的社会效益。

3、财政应建立独立的医保基金,对社会保障资金的运作进行统一管理、多样化投资

美国在控制风险的前提下,逐步放宽了对基金投资限制,增加货币市场和资本市场投资的品种,扩大投资管理渠道,鼓励金融机构的创新。同时逐渐开放国外市场,允许社会保障医保基金购买国外上市公司的股票,利用资本市场的机制和条件,最大限度地提高投资运作管理效率。因此借鉴美国成功经验,财政应将用于医保的资金单独拿出来,建立独立的医保基金,对其运作进行统一管理。基金由专门的委员会负责管理,并对基金的保值、增值负责,这应在政府严格的监督下进行以确保投保人的利益不受损害。基金委员会可组织成立一个投融资公司,对基金进行多元化投资所得收益必须纳入基金,除一部分可留作储备金外,其余部分应全部用于投保人。如对公司债券、股票和一些事业项目(如房地产、大型建设项目、基础设施项目等)进行投资,来提高医保基金的投资收益率,这条道路是十分可行的。随着社会保障基金规模日益扩大,并随条件的成熟,医保基金还可以利用风险投资、指数投资等新兴投资工具对国际资本市场进行投资,最大限度地实现保障基金的保值增值。社会保障基金投资到海外市场,利用全球化分散投资是降低风险的有效手段但这个具有一定风险性,需各方面条件成熟了再考虑。

【参考文献】

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[2] The Japanese Journal of Social Security Policy[Z].2009(8).省略/links/government/ministries/ministry5.html[EB/OL].

[4] 张楠:美国社会保障制度对中国的启示[J].理论观察,2009(1).

篇7

关键词：医保改革；问题；对策

在我国医保改革的过程中，存在观念滞后、卫生配套设施之后、患者自费率高等问题，无法满足国家对于医保事业的发展需求，因此，我国在医保改革的过程中，需要制定完善的改革方案，树立正确观念，引进国内外先进配套设施，降低患者的自费率，提高医保服务水平，使其向着更好的方向发展。

一、医保改革问题分析

湘潭市在医保改革的过程中，由于改革工作存在问题，导致出现医保骗局的现象。例如：湘潭市某男子在本地_诊为多发性硬化疾病，在治疗不佳的情况下，两次转入背景某三家医院治疗，以供报销医疗费用20万元，在司法机关调查之后发现，有报销发票的号码相差较小，且存在几张假发票。这就表示当地在医保改革的过程中，存在较为严重的问题，具体表现为以下几点：

第一，缺乏正确的观念。在我国医保改革的过程中，人们还没有树立正确的工作观念，主要因为在传统工作中，都是实行工费医疗，一些人形成了依赖的心理，导致出现不良的风气，在进入医保改革时代之后，出现矛盾问题，难以满足其实际发展需求。

第二，缺乏先进的卫生配套方案。在我国对医疗卫生制度进行改革的过程中，已经出台了相关配套文件，制定了完善的医保方案，但是，在医疗费用调整的情况下，还没有制定完善的配套改革方案，难以满足其实际发展需求。在国家财政支出难以满足要求的情况下，医院就会过于重视收费，在大处方与乱检查的过程中，降低了医院的服务水平，导致其工作成效降低，甚至会为医院带来较大程度的影响[1]。

第三，超定额问题。在医院进行医保工作之后，参加医保的人数逐渐增加，通常情况下，人们在感冒等疾病中不会轻易到医院就诊。而是在疑难杂症等方面到三甲医院就诊，在检查项目增多的过程中，出现一些难以解决的问题，例如：在医院呼吸内科中，较多患者会进行多个项目的检查，这就导致医疗费用超定额的情况逐渐严重，例如：在2016年期间，医院超定额的资金在200万元左右，严重抑制基层医院的发展，甚至会降低医疗工作人员的工作积极性[2]。

第四，患者自费率较高。在我国医保改革的过程中，患者自费率高出38%左右，主要因为在医保中心中，会将矛盾转嫁到医院财务部门，而医院在实际工作中，为了自身的经济效益，职能采取患者自费的方式解决问题。例如：同时，在疑难杂症诊治的过程中，一些医疗设施的使用费用在医保的范围之外，在手术治疗的过程中，会涉及较多医保范围之外的费用，导致患者的资费率逐渐提高[3]。

第五，医疗纠纷逐渐增多。在我国医保改革期间，各类医院医疗费用难以控制，在医保筹资的过程中，医院会严格控制相关费用，保险方面投资费用逐渐增多，在费用投入的情况下，对于医院的医疗服务要求也会逐渐提高，这就导致医疗技术与医院等发展出现矛盾，难以提高其工作质量，在技术与费用受到限制的情况下，经常会发生医疗纠纷与事故，导致其工作成效逐渐降低[4]。

二、医保改革的对策与建议

在医保改革的过程中，需要制定完善的管理方案，树立正确的观念，打造专门的品牌，提高医疗服务水平，达到预期的改革目的。

（一）树立正确的工作观念

在医保改革期间，需要树立正确观念，增强自身服务意识，逐渐提高其工作水平。在医保协调的情况下，需要建设专门的协调机构，由副院长等专职人员负责协调工作。医院可以安排几名工作人员，参与到医保协调与审核工作中，对于每一项检查与处方而言，都需要认真核对。各个机构管理人员需要相互沟通与配合，在全面交流的情况下，明确每个机构的工作职责，在系统化管理的情况下，逐渐提升其工作质量。医院需要全面协调参加医保患者与医院之间的关系，满足患者的实际需求，在达成意见的情况下，提升医保改革工作可靠性。在实际工作中，需要及时发现医保中的问题与矛盾现象，将其向医保中心反馈，极大宣传工作力度，全面了解患者的实际需求与情况，建立完善的改革制度，提高其工作水平[5]。

（二）打造专门的品牌

医院需要打造专门的品牌，逐渐提高医疗服务质量与水平，以此增强其工作成效。例如：在医院临床科室发展中，需要将市场需求作为导向，设置ICU机构、肿瘤科室、产科科室等，根据时代的发展特点，分析各方面的特点与需求，对其进行全面的整改，满足患者的医疗需求，提高医疗水平。同时，医院需要建设高素质人才队伍，培养高质量人才，可以建设独立的医学教育基地，在培训的过程中，需要对参加培训的工作人员进行专业知识与医疗服务技能的培训，使其可以在实际工作中，提高自身工作质量。医院需要为工作人员树立正确观念，培养其责任感，利用思想政治教育方式，提高工作人员的职业道德素养，提升其综合素质，积极引进国内外先进的机械设施与医疗仪器，学习新技术，创新临床医疗方式，减少中间环节，以此降低患者的就医费用[6]。

（三）营造良好的医疗环境

医院在医保改革期间，需要建设良好的医疗环境，根据患者的实际需求与经济水平，为其设置良好的就诊与治疗环境，例如：在医院患者房内设置卫生间、淋浴器等。同时，还要制定完善的激励制度，利用激励方式对各个科室进行管理，将各个科室分为几个责任区域，要求工作人员对其进行建设，在某个科室环境建设治疗较高的情况下，可以对其负责人进行物质奖励，以此提高工作人员工作积极性。另外，在医院医改环境改革期间，需要树立人性化的管控观念，根据患者的医疗特点与需求等，为其设计多元化的环境选择模式，使其在选择就诊环境的情况下，满足对于医疗环境的需求。

（四）规范医疗行为

在我国医保改革的过程中，相关机构需要对医疗行为进行规范化处理，打破传统的治疗服务局限性，将生活健康指导、健康教育等设置为服务项目，为患者提供透明费用管理的服务，在一定程度上，可以提升其工作质量。同时，医院需要促进职工与患者之间的交流与沟通，营造和谐的医患关系，提高患者对于医院的信任度，使其可以了解每一项消费的实际情况，以此提高医疗服务水平，达到预期的管理目的。

（五）医保改革工作建议

在未来发展中，医院需要针对医保改革工作要求与特点，创建完善的管控方案，明确各个机构的工作职责，逐渐提升其工作质量，减少其中存在的问题，达到预期的医保改革工作目的。

第一，医院在医保改革期间，需要将自身作为政策的执行者，做好相关工作，在相互协调与沟通的情况下，促进政策命令的执行，解决其中存在的问题。

第二，需要加大医疗中心工作人员培训工作力度，提高工作人员专业素质与思想素养，在建设高素质人才队伍的情况下，逐渐增强其工作成效。

第三，建议政府机构可以成立关于医保改革工作的委员会，对各方面的工作进行协调，在出现分歧的时候，需要利用先进的处理方式开展相关工作，优化其工作体系。

第四，在实际工作中，建议医院在医保改革的过程中，可以制定完善的核算方案，例如：在总额预算与弹性结算的过程中，需要将各类工作融合在一起，逐渐优化其工作体系，提高医保工作成效，满足其发展需求。

三、结语

在医保改革的过程中，医院需要制定完善的管理方案，政府也需要予以一定的支持，在全面监控的情况下，约束各个机构的工作行为，满足患者的实际需求，为人们创造良好的医疗环境。

参考文献：

[1]王t罡.浅谈医保改革中存在的问题与对策[J].养生保健指南，2016（32）：184.

[2]史晓霞.浅谈医保保险管理中存在的主要问题与对策[J].基层医学论坛，2015（8）：1101-1102.

[3]李芳，李志国.浅谈三级医院会计核算中存在的问题与对策[J].中国老年保健医学，2012，10（5）：103-104.

[4]韩璐.浅谈医院执行医保保险制度中存在的问题与对策[C].中南大学医院管理研究所成立大会暨首届医院管理“湘雅论坛”论文集.2012：279-280.

篇8

最近几年我国社会医疗保险费用涨势迅猛，医疗保险支出越来越高。医疗保险费用的不断增长已经成为当前国内社会各界普遍关注的焦点问题。如何有效控制医保费用的涨势直接关系到我国医疗保险改革的成败和社会经济的稳定发展。针对社会医疗保险领域普遍存在的道德风险问题，论文从社会医疗保险中道德风险的产生机理和表现形式等方面进行深入研究，在此基础上总结归纳社会医疗保险下道德风险的防范和规避措施，以遏制道德风险的蔓延。

关键词：

社会医疗保险;道德风险;风险规避

一、我国社会医疗保险下道德风险的产生以及表现形式

道德风险是社会医疗保险下普遍存在的问题，从根本上来说是市场失灵的一种表现形式。道德风险是在某种保险机制下，由于人和委托人之间的信息不对称所造成的人为追求自身利益的最大化而损害委托人利益的行为。道德风险的产生源于社会医疗保险制度本身的缺陷。目前我国在社会医疗保险制度提供方面采用的是第三方付费的模式，这种模式下使得参保人员和医疗机构在服务交易过程中缺乏规避和防范道德风险的动力，容易滋生双方过度医疗的动机，因此造成道德风险问题。具体来说，这种模式下造成道德风险产生的原因包括以下几个方面：1.信息不对称造成对医疗保险参与各方行为人的行为约束弱化，增大了人们追求利益最大化的“机会”。现实环境下，不同行为人所掌握的信息不对称，掌握信息多的一方往往利用信息优势制定更有利于自己利益的决策，从而造成对他人利益的损害；2.道德风险产生的心理基础来源于人的机会主义，个人机会主义的存在使得行为人更容易产生投机取巧、谋求自身利益最大化的行为倾向，从而不惜采用不正当手段追逐利益最大化。虽然从经济学角度来说，这些做法是合理合法的，但从伦理道德角度来看则是不道德的行为；3.社会保险制度本身所存在的漏洞也为道德风险的发生提供了机会。医疗保险制度的缺陷为医患双方的道德风险提供了现实的土壤。在我国社会医疗保险制度体系下，道德风险从表现形式上来分主要包括需求方道德风险、供给方道德风险以及医患合谋道德风险三种具体形式。其中，需求方道德风险主要是指患者对医疗服务的过度消费，造成医疗保险费用的不合理增长，如患者消费更多的不必要的医疗服务、药品等医疗资源；供给方道德风险则主要体现在医疗服务机构对于患者的诱导需求行为，致使医疗费用不合理增长，如为患者开大处方、开高价药品、做不必要的检查等等。除此以外，由于缺乏有效的监管，还会存在医患合谋骗保诈保的现象，如为吸引患者就医，医方为患者开营养方、串通骗保等问题。

二、医疗保险中道德风险的防范与规避对策分析

在现行的医疗保险体制下，仅仅依靠道德约束是不可能完全解决医疗保险下的道德风险问题的。而应该从法律法规、医疗卫生职业道德建设以及医疗保险体制改革等多个方面采取综合措施，多管齐下，共同治理。1.应进一步完善医疗卫生信用体系，建立健全的医保信用档案。根除社会医疗保险下的道德风险问题，应集中于事前的防范和规避，加强道德约束。只有使医疗保险体系下的各方都真正意识到骗保行为的非道德行为特征，从自身受制于常态的道德标准，才能够有效的降低医疗保险道德风险发生的概率，逐渐形成各方诚信的行动标准和社会风气。通过健全完善的投保人就医信用档案对投保人的信用分值和信用等级进行累计，同时辅以适当的奖惩制度，能够有效的约束和限制信用等级低的参保人员的保险权利，进而形成具有普遍约束力的全民范围的保险信用体系。2.树立正确的职业道德认知，提升医务人员职业道德水平。医务人员的职业道德更多的体现在医务人员在工作过程中对于患者及其家属所应尽的义务和责任。对于一个医务人员来说，其最基本的职业道德就是在为患者提供服务过程中，通过医务人员的专业技能和专业素养为患者提供最优质的医疗服务，帮助患者尽快恢复身体健康。建立正确的职业道德认知首先要来源于对医疗供给服务公平性的维护，不能因人而异提供不同的医疗服务，同时，还要建立对医务人员的职业道德考核和评价制度，对医务人员的服务进行定期或者随时的考核，形成职业道德考核档案。3.对于社会医疗保险制度体系的具体运行过程应通过各方努力，齐抓共管，强化道德风险监管体系的建设。社会医疗保险体系的健康运行应强化对信息的公开透明，建立并及时更新网络信息平台，是参保人员和患者能够及时的了解到最新的医学常识和医疗机构在管理方面的信息，形成健全的信息公开制度。此外，在信息公开的基础上还要积极引入各方监管制度，通过政府、社会团体、医疗机构自身等多方的齐抓共管，规范医疗保险体系各方的行为，尤其是医疗保险机构应当充分发挥其政府监督职能，对医保经办人员、医疗机构以及参保人员等各方的实际情况进行监督，建立分层审批和内部审核制度，从而减少人为因素对医保基金流失和医疗资源浪费的影响。

参考文献：

[1]林敏,赵俊.全民医保视角下医疗保险机构与定点医院良性互动关系的思考[J].江苏卫生事业管理,2010(4):24-26.

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[4]黄丞,李玮.我国基本医疗保险体系模型中的最优共保率[J].上海交通大学学报,2003,37(4):593-595.

[5]李凯,温小霓,张育伟.基本医疗保险的风险分析与控制[J].西安电子科技大学学报(社会科学版),2002,12(2):38-41.

[6]项斯文,张新民.建设“三二一”工程,强化职工医疗保险费用的系统控制[J].中国卫生资源,2000,3(1):33-35.

篇9

【摘要】我国自2006年以来全国各地区陆续推行基层医疗服务机构药品“零差率”销售,这一举措旨在压缩药品流通环节,取消药品加成,抑制虚高药价,让利于民。本文试列举目前零差率实施过程中存在的几点问题并由此提出一些看法。

【关键词】零差率社区补偿机制配送

1零差率的概念

社区卫生服务中心(站)使用的药品均要实行政府集中采购、统一配送和零差率销售。常用药品按照政府集中采购确定的药品采购价格销售给老百姓,配送单位和社区卫生服务机构均不得有任何中间环节的加成。在药品采购价格整体降低的基础上,社区卫生服务机构还取消了15%的药品批零差价,最大限度的让利于民。采用政府打包采购的方式,压缩药品流通领域的中间环节,取消药品的批零差价,将药品价格降低,让利于百姓。这种做法叫做零差率。

2零差率的概况

北京是全国范围内第一个在社区卫生服务机构创新性开展药品“零差率”的地区。在北京,从2006年12月25日起,全市2600多家社区医院的常用药正式开始实行“零差率”销售,312个品种、926个规格的药品由政府统一采购,统一按购入价出售,取消15%的加价率;2008年12月15日,北京市的零差率药品扩大到328品种(1024个品规);北京市基层零差率药品将比照国家公布的307种基本药物,从2008年的328种扩大到519种,预示着“零差率”药品的组成将会愈来愈丰富。

继北京之后,全国各地区陆续试行“零差率”。在上海,2008年10月1日,上海郊区农民在村卫生室就诊可享受基本药品按实际进价收费的优惠;从2008年12月28日开始,上海社区卫生机构将全部推行基本药品零差率,所涉及的药品为《上海市社区卫生服务中心“零差率”收费西(中)药目录》中的166种。天津市2009年4月1日推出了《天津市社区卫生服务机构基本用药目录》,涵盖537种基本药品,与此同时同时在6个中心区和塘沽、汉沽、大港(城市部分)的所有社区卫生服务机构中推行基本药物零差率制度。安徽省基层医药卫生体制综合改革1月1日进入试点实施阶段,32个试点县(市、区)共有政府举办的77个社区卫生服务中心和106个服务站,390所建制乡镇卫生院和4799个一体化管理的行政村卫生室。

特别是在09版《国家基本药物目录》出台之后,“零差率”的推行将成为改革基层医疗卫生机构,使其回归公益性的突破口。

3零差率的成效

北京药品实行“零差率”后,社区医院的药品平均降价幅度达到了36.1%。[1]2007年底北京市卫生局的统计显示,居民在社区卫生服务机构看病,平均每次门急诊药费从原来的近百元降到现在的66.47元,省了近30%,一年下来,社区医院共向患者让利4.46亿元。现在,已经有四分之一的市民看病首选社区医院。2008年底,据初步统计,零差率药品政策实施以来,累计为群众让利7.68亿元。社区卫生机构门急诊总量占全市医疗机构门急诊总量由2006年的不足8%提高到2008年的28%多(2008年上半年同期数据对比),社区机构的单处方费用明显降低,社区机构的门诊人均医药费用为109.99元,是全市门诊人均医药费用的50%,是三级医院的1/3(2008年上半年同期数据对比)。社区卫生机构2008年上半年的公共卫生工作量已超过2006年的全年工作量。2009年北京仅丰台区全区社区卫生服务机构和农村卫生所共采购零差率药品2.73亿元,销售零差率药品2.5亿元,涉及药品品种890个,降价幅度达36.11%,患者看病少花药费约9028万元。

天津市实行统一集中采购后,该市药价已经同比下降了10.28%,社区再减少15%的加成,药价就降低了近25%,据统计,天津市共有75个社区卫生服务中心、449个卫生服务站和154个乡镇卫生院。推行零差率6个月以来,已向老百姓让利接近1.2亿元。

安徽省全部实行药品零差率销售后,受益人口将超过2000万人。

4零差率存在的不足

4.1药品零差率之后,受益最大的是医保机构和公费医疗机构

由于医保人群和公费医疗人群的支付比重合计达到医药费的四分之三,在其他机制未有动摇的背景下,医保机构和公费医疗机构受益最多已成事实,医保和公疗患者只享受了15%～20%的让利。

4.2补偿机制有待完善

社区卫生服务机构卫生服务收入所占比例较大型医疗机构低,业务收入主要靠药品收入,以天津为例,在天津市社区卫生服务机构,人员费用支出的64%都是靠药品加成获得的。实行药品零差率销售,相当于拿掉了社区卫生服务机构的收入中的主要部分,如果补偿部分不能平衡其收入,将会造成部分社区卫生服务机构无法正常运行。现行的补偿机制是按照药品费用的比例(各地区不同)进行零差率补偿,这种补偿方式会使得定点机构在一定程度上大开处方,增加药品费用总额,以取得更多补偿。

4.3独家配送机制,缺少竞争,不利于配送服务质量的整体提升

规定定的区域内只有一家配送企业拥有配送的权力,其他中标配送机构无权配送,此机制鼓励垄断。社区卫生服务机构作为配送服务的购买者,有接受的义务而无选择的权力。目前这一现状不符合市场竞争法则。

4.4零差率政策引发药店撤药风波

基本药物零差率政策在山东引发“撤药风波”,有60余家连锁药店的济南药店连锁巨头——漱玉平民大药房采购部对旗下门店下发部分基本药物紧急撤柜通知,近两成的基本药物下架。这是国家基本药物制度实施后国内首起药店针对“零差率”政策的撤药事件。

5对于完善零差率的一些看法

(1)提高基层卫生服务的报销比例。例如,基本医疗保险对于社区卫生服务药品的开销实行全额报销。使得老百姓成为零差率的最终也是最大的受益群体。

(2)逐步完善补偿机制

可探索按测定的人均费用和就诊人头进行药品差价补偿的方式,改变目前定点社区卫生服务机构只停留在“卖药”的现状。

(3)配送引入竞争机制

根据零差价药品配送的经验,零差率药物配送引入竞争机制。相关业内人士提出:每区县或医疗机构对中标配送商的选择应不少于两家,每半年可以重新选择一次;医疗机构为选定的两家配送企业正常开户,使配送企业在充分的竞争中,提高配送服务质量,降低配送成本。全市选择3～5家具有现代物流能力的规模企业,负责全部医疗机构的基本药物配送,发挥规模效益,加速流通产业的优化调整。

篇10

2009年，新医改方案出台后，国家加大了医改投入。2010年，中国医改投入将达4000亿元。但这些变化能否治愈“看病难、看病贵”的顽疾，能否破解医疗问题的困局……都需要拭目以待。

也正是在这个时期，台湾的全民健康保险改革也遇到瓶颈，尤其是财务危机，一度让这项屡获赞誉的制度受到质疑。即便如此，近些年来，各种向台湾健保“取经”的“赴台考察团”仍络绎不绝。许多地方的卫生部门、医学院系到劳动和社会保障部门，都组织过交流团赴台考察，并称台湾的“医保支付制度改革”对于深化大陆医疗保险制度改革及医院管理和医保管理都有借鉴作用。 南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来。

同时，不少学术论文也开始研究台湾全民健保，希望能借鉴“台湾经验”，同时避免其不足之处重演。

尽管台湾全民健保瑕不掩瑜，但医疗保险界大部分专家认为，大陆终究无法完全照搬。早在2006年，就有大陆媒体算了笔账：2005年，台湾地区的人均国民收入达12381美元，约合人民币10万元，而以台湾2300万人口来计算，一年4000多亿元新台币的医疗支出，相当于人均4300元人民币，其财力十分雄厚。若以大陆13亿人口计算，如果医疗费用人均支出4300元，则光这一笔支出，就将达到天文数字的5.5万亿元，而中国2005年的全部财政收入，也不过3万亿元。何况，现在台湾自己也承认健保费用已不堪重负。

不过，也有考察者在自己的“交流体会”中称，虽然台湾地区经济比较发达，人口较少，与台湾相比，在现有条件下，大陆很难从财政上满足卫生服务的需求，但如何更好地利用民间资本为“广大人民群众提供卫生服务”，台湾政府的有效管理和组织可以借鉴。

除了专业考察团外，大陆具有半官方性质的中国保险学会在中国保监会的指导下，2005年也曾特别组织了名为“台湾地区全民健康保险制度经验借鉴暨两岸健康保障体系比较”的课题。虽然课题组研究期间恰逢两岸关系“最低潮”，但是两岸学者的研究还是获得台湾卫生署和台湾中央健保局的支持，时任台卫生署全民健保副召集人刘在铨、台中央健保局负责人朱泽民等人还赴大陆参加研讨会，并做了专题报告。

值得注意的是，这个影响比较大的“社会保险”的课题，不是由社保或者卫生主管部门组织，而是由商业保险的主管部门中国保监会组织。课题组曾经想研究“台湾全民健保制度下，商业保险是否还有生存空间”，但正是这样的研究初衷，却最终形成了以介绍台湾全民健保制度为主的课题报告，并集合成一本31万字的学术书籍《台湾地区全民健康保险制度研究报告与借鉴》，成为大陆少数研究台湾全民健保的较为详细的学术作品。

当时，南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来教授参加了这一个课题，并作为课题报告的主要撰稿人。近日，《凤凰周刊》记者专访了朱铭来教授。

社保制度该如何定位？

《凤凰周刊》：在台湾实施全民健保前，也曾有过各类健康保险的管理业极其混乱的时期，但是为什么全民健保能如此迅速上马？

朱铭来（以下简称“朱”）：台湾当时（全民健保实施前）的情况很像1998年左右的大陆，多头管理，有公费医疗、基本保险、新农合等，除了公务人员外，保障水平不是很高。虽然有各种争论，但是核心的内容还是希望未来发生医疗费用开支时，全民享受相同的保障水平。保费缴纳按收入区分，但享受的医疗保障相同，这就体现了健保的公平性、福利性。

纵然，能很快上马与他们的政治体制有关，政治因素影响很大，但是站在台湾2300万这个人口规模而且台湾当时还是中等发达地区这个角度看，我认为在那个时间点，实施这样的全民健保，台湾当局是有底气的，而且整体设计很不错的。

我们在台湾考察的时候也发现，其实大部分中产阶级、高端人士对于健保制度的变迁似乎都不是很在意，但对劳工阶层来说，这太重要了。

《凤凰周刊》：在台湾全民健保立法过程中，围绕全民健保的保障范围、保费如何缴纳，出现了百家争鸣的情况，各种方案都曾被热议。如沈富雄就提出“保大病，不保小病”的方案。如何看待这些争议和这次台湾健保的财政危机？这些又给大陆怎样的借鉴和启示？

朱：各种博弈其实涉及台湾地区全民健保的定位问题。结合大陆最近几年如火如荼的医疗保险改革，尤其是2009年的新医改方案，我们也一直在思考这个问题。

一个社会保险制度，从广义上讲它是“社会保障”。保障的概念，实际上比保险要广。按照我们国家的分类，社会保障包括社会保险、社会救济、社会福利等。

台湾全民健保实施前有不同的版本，大陆的新医改也有很多方案。站在保险的角度，从保险的技术层面说，保险需要承担的是“可保风险”，也就是小概率事件，而且不是所有人同时发生。套用到医疗保险范畴，有些风险，如癌症，就算小概率事件，而感冒的话就不能算，损失规模也很小。

现在的问题是社保的核心目的是什么？如果是保险的角度的话，就应该保大病，防止因病致贫；如果站在社会提供公共福利的角度上，只要是为了提高人民的健康水平，一切都可以保障。所以最核心的问题就是经济发展和国家或地区的财政能力。如果只是保险的话，政府只是一个组织者，只是从定价、融资方面做些管控；如果定位为社会福利的话，政府除了是管理者外，还必须有巨大的财政投入。

台湾的全民健保虽然带有鲜明的社会福利特征，但也是社会保险模式。德国是社会保险的发源地。与德国筹集资金的方法类似，全民健保就是以薪资作为计费基础。

不过对比两者我们会发现，德国的承保单位是遍布全国的疾病基金会，这些经办社会医疗保险的基金组织之间也有竞争机制存在，因此德国的医疗保障制度一个重要的原则就是自我管理，让医保基金组织自主经营、自负盈亏，政府给予的财政补贴很有限。

而相比之下，台湾的全民健保由政府设计健保局充当单一保险人的经营制度和自负盈亏的财务制度存在矛盾，缺乏经营机制使得改善经营的动机激励不足，而政府财政又不予补贴，所以保费遭遇了财务危机。

大陆医保改革还需“医疗全面改革”配套

《凤凰周刊》：大陆现在的医疗保险管理模式和台湾未实施全民健保前有些类似.也是多头管理，如人力资源与社会保障部，负责城镇职工的社会保险管理，里面包含了医疗保险；还有卫生部，新农合就是他们在管理，如何看待这种管理模式？

朱：部门间肯定有利益关系。人保部和卫生部都曾出台了基本药物制度，两个“基本药物”，万一出现了问题，该如何协调7这些都是问题。有学者曾提出成立一个专门的部门来管理医疗保险，如台湾的健保局那样。我的观点是，两害相权取其轻。

部门之间的博弈和冲突肯定有，会造成政策上的不协调。但是从另外一个角度说，为什么社保和卫生需要相对独立呢？医疗保险和医疗服务不适合捆绑在一起，台湾健保局一直存在的一个问题就是单一体制。保险人是健保局，卫生医疗的监管者是健保局的主管单位卫生署，身兼保险人和监管者两重身份。承保、管理医疗机构、审查医疗费用等功能集于一身，会使得对健保运营的监督性明显不足。不过台湾的经验不能复制的另外一个原因是，虽然健保局是卫生署管理，医疗保险和医疗服务捆绑在一起，但是他们的监督机制良好、舆论压力比较大，也保证了他们的运营比较顺畅。

现在问题是大陆的卫生部也承担了部分保险的管理功能，比如新农合。新农合这个问题可以做个专题来探讨，比如在天津，作为一个试点，新农合现在就归社保部门管理。如果这些试点结果表明，归社保部门管理的效果要好许多，那么新农合是该考虑归社保部门管理。其实除了这两个机构外，商业保险业可以参与进来，机构不怕多，主要是能形成良隆合作。

《凤凰周刊》：无论是大陆还是台湾，医保改革的目标都是全民医保。大陆若要实现这个目标，可否借鉴台湾？评判一个医保制度好坏的标准应该是哪些指标？

朱：台湾全民健保现在的覆盖率接近百分之百，最新的数据是2300万人口中，大约有2291万人参与了全民健保。

台湾健保的批评者主要焦点就是其财务危机，我觉得这并不是什么缺陷，而是一个可以预计的现象，是一个自然规律。这个制度是“全部覆盖”，还是高水平，而且还“无封顶”，就像我上面所说的那样，要么政府加大投入，要么提高投保人的费基（增加高收入的缴纳比例）、提升费率。

其实他们也一直在改革，比如总额预算制度、加大催缴制度等。以他们2002年推广的总额预算为例，如果要做“大而全”的医疗保险，总额预算制度就值得我们大陆去借鉴，一定要把医疗资源过度浪费给控制好，毕竟是保险，一定要有自付比例，而且要有总额预算等措施，用来控制“道德风险”。

无论是大陆还是台湾，“大而全”的医疗保险，都是最终想达到的目标。大陆目前最大的矛盾是“看病难、看病贵”，想依靠政府的力量“广覆盖”，人保部和卫生部最新的资料，截至2009年年底已有超过12亿公民享有基本的医疗保障，争取2011年时，能做到全面覆盖。现在地方政府也加大了给付力度，以北京为例，城镇职工最高给付是30万元，相当于年均工资的6倍；城镇居民的话，主要人群是一老一小，是15万元。从现在看，基本保障水平已经具备了。

下面一件事情是，该如何持续下去？台湾可以为我们提供经验。即使医疗管控十分好，没有医疗资源浪费的现象，但是毕竟有几个因素会导致医疗成本不断增高，比如人口老龄化、医疗技术的进步，相应的医疗技术、器械，这些都有研发成本的，最终会摊到医疗费用里。

德国有着深厚的社会保险经营经验，但是他们也很难以应付日益增长的医疗费用，在德国大联合政府的改革方案中，健康基金业是由雇主与法定医保投保人缴纳的保费、国家补贴共同组成，完全自负盈亏的社会保险制度难免会陷入飞速上涨的医疗费用漩涡中。

台湾全民健保这种模式，没有政府的财政补贴还是很困难的。很多薪资不高但是收入颇丰的被保险人得到的利益很多，而真正的工薪阶层却成为社会的主要负担，难免有失公平，以所得为基础课税的政府财政收入，以适当的比例参与社会保险，是有合理性的。毕竟，保障民众健康水平，实现病有所医，是政府当仁不让的职能。

不过大陆现在面临的问题比较多，现在有很多人在喊要汲取台湾健保的财务危机教训一类，我觉得还不到时候，我们首先现在要解决的是全部覆盖问题一政府要加大投入，而且要把核心放在弱势群体方面，尤其是老弱病残，让边际产能最优。有钱人比较不在乎医保，他们有商业保险，更有钱的人还会去空运医疗器械，去国外看病，这些本身都不是医保的范围内。让最需要的人享受到医疗保障，把医疗救助和保险融合在一起。

现在看来，全覆盖即将实现，但是已经覆盖到的老百姓为何还是觉得“看病难、看病贵”呢？老百姓可能觉得我们今天谈的这个话题离他们很远，看个小感冒还是要花很多的钱。

一个是医疗资源覆盖不均。在台湾，实施健保前政府其实已经做了很多事情，比如医院的分级、严格的转诊制度、鼓励私人到医疗资源稀缺的地方建医院等。另外一个关键是，今天我们的矛盾是，看一个感冒并不需要花300块钱却会花上这么多钱，而这涉及药品资源、诊疗技术的合理利用等问题。这个是健康保险无法解决的问题，哪怕你的健康保险制度设计得再好。即使我们的自付比例只有20%，也架不住看一个感冒医院要收你千八百的，老百姓还是会觉得贵。

我在美国读书时，有一次发高烧。美国医生抽血检查后，说是病毒感冒，不需要打点滴，只给我开了退烧片。吃药后，确实退烧了，但是不到俩小时，又发烧了，医生还是说继续吃药，不会出事。我家属当时很着急，和医生理论了半天，但是医生就是坚持不打点滴，因为你不是细菌性感染。后来，烧了两天，每六个小时吃―次退烧片，病也好了。