医保风险论文范文

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引入竞争机制能促进医疗保险市场高效运行，进而实现可支付的、高质量的保健服务全民可及。很多国家在实现UHC过程中建立了多个支付方的竞争性医疗保险制度。在自由竞争的保险市场内，如果没有外部干预，保险方可自由设定保险费，低收入或高风险人群可能无力购买保险，从而出现保险覆盖不足现象。为了实现医疗保险的广覆盖，很多国家在保险市场中引入管制，如按社群评分征收保险费(communityrating)(即不管参保人的健康状况如何，同一区域的人群征收同样的保险费)，开放参与(openenrollment)(保险方必须接受所有申请者)。在开放参与的医疗保险市场，按社群评分征收的保险费与参保人群的健康状况不相关，对于健康状况较差或者较好的参保人，保险方可能会面临较大的风险或者获得较高的收益，因此保险方的风险选择非常严重。为了消除保险方风险选择的动机，很多国家建立风险调整制度，使各医疗保险制度之间的风险趋于均等化。风险调整是指根据参保人群的风险状况及预期花费，为每位参保人员支付或者取走一定的风险调整费用来均等化不同保险方的风险。风险调整基金的流动主要有两种模式(见图1):一是参保人除向保险方缴纳保险费之外，还直接向风险调整基金缴纳一定的保险费，即一致性基金，根据保险方覆盖参保人群的风险状况，风险调整基金向保险方转移一定的资金，进而调整保险方的风险(见模式1);二是参保人将保险费全部交给保险方，根据保险方覆盖人群的风险状况，保险方与风险调整基金之间存在资金的双向流动。

2典型国家的主要做法与特点

竞争性保险市场可以是强制性的，也可以是自愿性的。不同国家的医疗保险市场不同，选用的风险均等化模式不同，具体的风险调整机制也有很大的差异。

2.1强制性医疗保险国家的主要做法

20世纪90年代以来，以瑞士、荷兰、德国为代表的拥有竞争性强制医疗保险市场的国家，在开放参与和社群评分的基础上，引入风险调整机制对抗保险方的风险选择，保证居民有能力购买医疗保险，并鼓励基于成本和质量的竞争。

2.1．1瑞士

瑞士的医疗保险分为基本医疗保险和补充医疗保险，前者覆盖基本卫生服务，服务包全国统一。1996年起，瑞士所有居民必须购买基本医疗保险，以个人为单位参保。瑞士大多数人会同时购买补充医疗保险，而且多从提供基本医疗保险的同一个保险公司购买。基本医疗保险费由政府管制，禁止根据健康状况与收入水平征收保险费。保险费采用社群评分方式征收，即不管风险状况如何，在特定区域内，特定保险方覆盖的特定年龄组(0～18岁、19～25岁、25岁以上)人群的保费是一样的。但不同保险方和不同州之间保费差异巨大，同一保险方的同一个保险方案在不同州的价格也可以不同。瑞士政府要求保险公司必须接受所有的申请者(申请人每两年可以重新选择保险方)，不得追逐利润;而补充医疗保险运营自由度很高，保险公司可以提供不同的保险产品并自由设定保险费，可以追逐利润。由于保险公司可同时提供基本医疗保险和补充医疗保险，如果居民选择的基本医疗保险和补充医疗保险不属于一个保险公司，他们参加补充医保的保费可能暴涨。因此，瑞士风险选择的机会比欧洲其他国家更加宽泛，“撇奶油”(避免高风险参保人，以低风险人群为目标)问题更加严重，老人和年轻人、健康状况较好和较差的人之间的一致性遭到破坏。基于医疗保险一致性的原则，瑞士引入回顾性风险调整制度。瑞士风险调整制度采用模式2，结构比较简单。因为各州的保险费差异巨大，且州政府对当地的卫生保健负有责任，瑞士每个州都建立了风险调整基金，单独进行风险调整。瑞士的风险调整是回顾性的，因此风险调整成为不完全的费用调整。首先参保人根据年龄和性别被分到不同的组，年龄分成15组，每个州有30组;然后某保险公司特定风险等级(年龄和性别)参保人的平均实际报销费用与州内该风险等级内所有参保人的平均实际报销费用比较，若前者高于后者，保险公司获得差额，反之亦然。2003年的数据显示，基金在不同保险方案间的流动非常不成比例。资金流向均等化基金的有62个保险方案，而从均等化基金获得资金转移的有56个保险方案;71%的风险均等化基金来自5个保险方，而超过80%的基金流向另外5个保险方。这说明不同保险方之间的风险状况存在很大差异。瑞士的风险调整机制也存在一些问题。首先，仅仅用年龄和性别来调险是远远不够的，因为年龄和性别仅仅能够解释参保人群变异的4%，“撇奶油”仍然有很大的空间。1993年引入风险调整机制以来，计算公式进行过多次调整，如年龄分组更加细致，但是并没有增加更多的影响因素。其次，风险调整是回顾性的，基于保险方对参保人的实际报销，这种费用返还性质有可能打击保险方通过改进效率控制费用的动机，进而导致管理效率下降。目前，瑞士刚刚增加了入院前状况作为风险调整因素，而且将来可能增加患者的医疗状况(medicalconditions)。

2.1．2荷兰

2006年荷兰医疗保险制度改革后，引入强制性私立医疗保险，建立以病人为中心的竞争性保险市场。荷兰约有40个保险方提供基本医疗保险。但荷兰医疗保险市场的集中程度很高，最大的5个保险公司覆盖了82%的参保人。尽管政策允许保险方自由选择提供方签约(每年可以重新选择一次)，但荷兰的保险公司通常覆盖所有地区的全部提供方。政府对医疗保险进行管制，实行开放性参与，私立保险方在法律上有义务接受所有申请者，实现全民覆盖。政府对低收入人群提供保险费补贴，未参保人口比例低于1.5%。保险方之间的竞争促使保险费相对一致，但高起付线的保险方案费用较低。保险费由两部分组成:一部分是保险方设定的名义保费(nominalfee)，参保人直接缴纳给保险方，这部分费用实行社群评分方式征收;另一部分是所有个体必须向税收征缴方缴纳的收入相关的保费，税收征缴方将这些保险费转移到风险调整基金。另外，政府承担18岁以下儿童的收入相关保险费，这部分资金也进入到风险调整基金。荷兰的风险调整系统将风险调整基金在保险方之间进行分配。荷兰风险调整制度的基金流动采用模式1，保险方根据参保人群的健康状况从调整基金得到补贴来补偿覆盖高风险人群导致的高费用支出，这种机制从理论上讲可以减少风险选择。荷兰采取前瞻性和回顾性相结合的风险调整机制。前瞻性风险调整机制将通过税收征缴的保险费在根据风险因素进行调整后，按人头转移给保险方。荷兰自建立风险调整机制以来，风险调整因素不断增加。1991年风险调整仅基于历史费用支付情况。随后逐渐将年龄、性别、城市化和收入纳入到风险调整机制，历史费用指标被废除。在2002年和2004年对风险调整机制进行了重大改革，分别引入了药品费用组(pharmaceu-ticalcostgroups，PCGs)和诊断费用组(diagnosticcostgroups，DCGs)。2008年荷兰又引入了社会经济状况指标作为风险调整因素。引入药品费用组的目的是将慢性病患者区分开来，基本思想是处方药可作为患有某种慢性病的指标。2006年规定了17种慢性病，不同慢性病的前瞻性支付金额不同。引入这个指标后也产生一些问题，卫生服务提供方和保险方可能会改变他们的处方行为进而得到更多的支付;而且提供方和保险方有动机将纳入药品费用组的处方或者将病人归类至更高的费用组。为了解决这些问题，荷兰改为通过处方的日剂量而不是药品品种数将患者分到不同的费用组。引入诊断费用组是为了解决部分患者的高住院费用问题，基本思想是以前住院较多的患者在以后几年内的治疗费用也将高于平均值，尽管差距会逐渐减小。诊断费用组基于ICD－9编码，每个诊断费用组是一些预期费用相似的诊断组的集合。共有13个诊断费用组，风险调整支付各不相同。提供方和保险方有增加不必要的住院或者将门诊病人转为住院，以此来获取更多风险调整金的动机。除了前瞻性支付，荷兰还采取了回顾性的风险调整机制。前瞻性风险调整系统并没有充分调整不同保险方案之间的风险，因此风险选择仍然存在。为解决这个问题，荷兰于1991～2005年引入了不同的回顾性风险调整机制。第一，各保险方要将一定比例的参保人实际的费用支出与前瞻性按人头支付的费用差额放到一个基金池中。所有的保险方共享这个基金池的资金。第二，所有超过某标准的费用按一定比例转移到一个基金池中，然后基金池在保险方之间平均分担。第三，基于损失或者获利的一定比例，保险方可以从回顾性补偿基金获取或向其支付一部分基金。如高费用支出患者的年总费用超出一定的标准，由各保险方共同承担(风险调整基金池)，基金池支付90%，患者所在保险公司承担10%。这种回顾性风险调整，尽管降低了保险方的风险，但也同时降低了保险方改进运营效率的动机;因此荷兰正试图进一步改进前瞻性的风险调整系统并减少回顾性风险调整。

2.1．3德国

德国有很多不同的疾病基金，包括地方疾病基金(thelocalsicknessfunds(AOK))、公司疾病基金(thecompanyhealthinsur-ancefunds(BKK))、同业公会疾病基金(theguildhealthinsur-ancefunds(IKK))和替代疾病基金(thesubstitutesicknessfunds(EAN)，直到2009年不同基金的保险费率仍有一定的差异。尽管德国有可供选择的补充保险方案但是远不能替代基本保险方案(所有疾病基金的基本服务包都是一样的)，因此医疗保险市场的竞争受到了法律的限制。在限制性竞争环境内，保险方竞争的目的主要是获得尽可能多的风险调整基金和支付尽可能少的费用。1993年德国引入前瞻性的风险调整机制，一方面可以均等化由于参保人缴纳的保费不同而导致的保险方收入不同;另一方面将年龄、性别、失去工作能力领取养老金的状况(德国社会保障福利为那些因为失能而在可预见的将来不能继续工作的雇员提供的养老金)作为风险因素调整由于覆盖人群的发病风险不同而导致的费用支出不同。但这个风险调整制度实施几年后，缺点逐渐显露:一是转变保险方的均是健康而且收入水平较高的参保人员;二是风险调整制度并没有完全补偿各个保险基金的风险;三是慢性病保健的基金不足。因此，2001年德国议会实施了风险调整改革法案，授权建立高费用风险池，采用回顾性的风险调整机制，专门防止高额费用风险。另外，为解决慢性病保健基金不足问题，将慢性病作为风险调整的一个因素，并执行针对7种慢病的疾病管理项目(diseaseManagementprograms，DMPs)。所有的保险基金必须参与风险调整，2007年共有215个医疗保险基金参与到风险调整过程。这些风险调整因素都是利益相关者不能随意操纵的。风险调整机制对于消除不同疾病基金间保险费率的差异发挥了重要作用，保险费率差异从1996年的4%下降到2006年的低于1%，同时风险调整基金从105亿欧元增长到了170亿欧元。2009年德国社会医疗保险进行改革，建立中央健康基金(centralhealthfund(CHF))，保险费率全国统一(雇员工资15.5%，雇主承担7.3%，雇员承担8.2%)。跟以往社会保险没有政府补贴不同，中央财政从2009年开始每年补贴40亿欧元，而且每年增长15亿欧元，直到2016年达到140亿欧元。这部分补贴主要用于为被赡养人员(familydependant)免费参保。各个疾病基金仍然负责收集保险费，但是必须直接转移给中央健康基金。中央健康基金将保险费和政府补贴合在一起，再分配给各个疾病基金。同时，高费用风险池和慢病管理项目(DMP)被终止。2009年建立了新的前瞻性风险调整机制，采用模式2。根据覆盖人群的风险结构，每个疾病基金可以从中央健康基金获得资金分配，资金分配总额是预先确定的。由于各个疾病基金将保险费直接转移到中央健康基金，因此风险调整不再考虑收入水平，而只关注可能影响卫生费用的风险因素。最后，风险调整因素基于80种“严重”或者“费用高”的慢性疾病以及年龄、性别和失去工作能力领取养老金的状况。80种疾病确诊后每年每人的费用应该超过所有参保人人头费用的1.5倍。80种疾病由风险调整专家建议委员会(AdvisoryBoardofScientificExpertsonRiskAdjustment)提出，然后由联邦保险办公室进行调整。因为中央健康基金的资金分配仅基于参保人员的风险状况，因此这个资金分配很难与各疾病基金的支出相等。若各疾病基金支出高于中央健康基金的分配，还要征收一定的保险费(征收额外的保险费可能会导致参保人员转而参加其他保险);反之，各个疾病基金会将一部分结余返还给各个参保人。

2.2自愿医疗保险国家的主要做法

近几年拥有自愿医疗保险竞争市场的国家，如南非、澳大利亚和爱尔兰，也逐渐引入风险调整机制。这些国家自愿医疗保险均是公共医疗保险的补充，而且购买自愿医疗保险的人口比例较高。在自愿医疗保险市场中，通过设计不同的保险产品来竞争是其主要特征。风险选择有多种形式，在统一费率的前提下，保险方可以设计不同的保险产品吸引风险状况较好的人群;保险方还可以通过设定起付线来进行风险选择。为了控制风险选择，这些国家也引入了风险调整机制。

2.2．1澳大利亚

澳大利亚以公共和私立模式相结合方式进行卫生系统的筹资和提供。1984年以来，澳大利亚通过强制性、税收为基础的国家医疗保险(Medicare)实现了全民覆盖。居民也可以自愿购买私立医疗保险，用于被Medicare覆盖和未覆盖的服务。私立医疗保险历史上一直是澳大利亚医疗保险系统的核心部分。1953年国家医疗保险法实施以前，私立医疗保险市场几乎未被管制。医疗保险法实施后，引入了社群评分征收保险费和开放性参保。这些管制措施有利于确保不管风险状况如何居民均可获得支付得起的私立医疗保险，但这给私立保险方带来风险。1953年在私立保险市场引入管制措施以来，澳大利亚政府实施了多种举措来保护保险方免于风险:1953～1976年期间实施了特别账户系统，为已经患病的参保人建立特别保险账户，年底时全部赤字由财政补贴，保险方的结余不参与重新分配;1976～2007年期间实施再保险制度;2007年引入风险调整制度。2007年4月1日私立医疗保险法实施后，风险调整机制开始实施。澳大利亚的私立医疗保险管理委员会作为管制机构负责管理风险均等化信托基金，确保私立医疗保险能公平运营。私立保险方每个季度需要向管理委员会反馈和报告他们在基金运行地区的支付情况和保险政策。澳大利亚的风险调整采用模式2，参保人根据社群评分向选定的保险方缴纳保险费，保险方向风险调整基金池缴纳一致性基金。澳大利亚的风险调整是回顾性的，基于年龄和补偿情况，分别建立年龄调整基金池(TheAge－BasedPool，ABP)和高费用补偿调整基金池(TheHighCostClaimantsPool，(HCCP)。年龄调整基金池为基础基金池，年龄被分为8段，55岁以下为一段，85岁以上为一段，期间每增加5岁为一段。为每个年龄段规定一个权重。基金池对保险方的资金转移根据每个年龄段的花费情况乘以权重求得。高费用补偿基金池将补偿费用限额定为5万美元，超过此水平保险方获得资金转移。

2.2．2爱尔兰

爱尔兰所有居民均可以享有公共卫生系统提供的一定水平的服务，同时居民可自愿购买私立医疗保险。爱尔兰政府将私立医疗保险作为公共卫生保健的补充，更多的人购买私立医疗保险，政府筹资和提供卫生服务的压力会相应变小。1957年自愿医疗保险法案通过，爱尔兰医疗保险市场上有多个保险方互相竞争，保险方不能拒绝任何参保人，并要至少覆盖规定的服务。保险方按社群评分征收保险费，即对在同一风险群组(根据年龄不同分为4个风险群组)内的个体征收同样的保险费，这确保高风险个体也可获得支付得起的保险。2009年爱尔兰有51%的人口购买了私立医疗保险。爱尔兰政府一直关注风险均等化制度，以确保医疗保险的公平可及。1994年医疗保险法案的相关条文明确提出将风险均等化制度引入爱尔兰，同时开放式参与、终身覆盖(lifetimecover)以及最小受益包(minimumbenefit)等管制规定也于1995年出台。1998年底当时面向所有居民的两大保险公司(BupaIreland和theVhi)具备了进行风险均等化资金转移的条件。但在实际的资金转移发生前，爱尔兰政府出台的管制政策影响了风险均等化的进行，资金转移没有发生，直到2003年6月新的风险均等化制度建立起来。爱尔兰的风险均等化制度采用模式2，年龄和性别作为风险调整因素。参保人可以自愿购买保险，向保险方缴纳保险费，而为了保证一致性，建立风险调整基金，保险方和基金之间有资金的转移。保险方提供参保人员的相关风险特征及费用信息，以这些信息为依据每6个月进行一次支出估计。在对每个保险方的实际支出与根据覆盖人群风险特征估计的支出进行比较后，根据估计的支出与实际支出的差异进行资金的转移。非常重要的是，爱尔兰不同医疗保险覆盖的服务包不一样，因此风险调整只能基于某规定的水平。爱尔兰的风险均等化制度是回顾性的，即均等化基于历史的报销信息而不是未来的预计支出。回顾性风险调整最大的优点是实用，而前瞻性风险调整需要覆盖人群的大量数据。根据爱尔兰的法律，目前还不允许保险方获取跟计算保险费和实际补偿不相关的消费者信息。数据获取的有限性限制了前瞻性风险均等化可以利用的风险调整因素，风险调整的有效性也就因此降低。经过风险调整，覆盖风险状况较差人群的保险方从覆盖风险状况较好人群的保险方得到补偿。

2.3各国风险调整机制比较

强制性和自愿医疗保险市场的风险调整机制各不相同。从风险调整因素看，大多数国家包括了年龄、性别，而其他风险因素则各不相同。无论从前瞻性还是从回顾性调整看，回顾性风险调整更容易操作，但也容易变成费用调整和打击保险方控费的动机;而前瞻性调整需要获取参保人群的大量信息，难度更大。从基金流动形式看，除荷兰参保人同时向保险方和风险调整基金池缴纳保险费外，其他4个国家的参保人均仅向保险方缴纳保险费，而风险调整基金在保险方和一致性基金池之间流动。

3特点与启示

3.1建立风险调整机制是实现医疗保险基金平衡和一致性原则的重要手段

国际经验表明，风险调整是保障医疗保险市场顺利运行的必要工具。在政府管制的医疗保险市场内，由于不能拒绝所有申请人以及保险费不能与参保人的风险状况相匹配，保险公司可以通过风险调整机制来平衡他们的风险，这样一方面保证了基金的安全运行，另一方面也为确保不同人群保险待遇的一致性奠定基础。近年来，我国已经形成城镇职工医保、城镇居民医保以及新型农村合作医疗并存的医疗保险制度。3种医疗保险制度覆盖人群不同，风险状况差异较大，如新农合覆盖人群多是老年人、妇女和儿童，健康状况较差，基金风险较高。由于不同保险制度的筹资水平不同、覆盖人员的疾病风险也不同，导致不同地区、不同人群基本医疗保险基金的运行差异较大，不同保险制度覆盖人员的医保待遇差异甚大。在我国目前提高医保统筹层次较难的情况下，建立风险调整机制也是可选的方案之一。因此我国可以借鉴国际经验，建立不同地区、覆盖不同人群的基本医疗保险制度的资金转移机制，以提高我国基本医疗保险制度的风险抵抗能力，同时逐步实现不同人群基本医疗保险待遇的一致性。

3.2风险调整机制不仅适用于强制性医疗保险市场，也适用于自愿性医疗保险市场

从国际经验看，风险调整机制不仅适用于德国、荷兰等强制医疗保险国家，也适用于澳大利亚和爱尔兰等实行自愿购买私立医疗保险的国家。我国的城镇职工基本医疗保险制度属于强制性基本医疗保险制度，而城镇居民和新型农村合作医疗制度属于政府引导、自愿参保(合)，具有自愿参保的性质。国际经验表明，无论是强制性医疗保险还是自愿性医疗保险市场，风险调整机制均可以发挥其风险调节作用。

3.3建立风险调整机制，有助于促进保险公司之间开展内涵

竞争、为参保人群提供质量更好和效率更高的服务建立风险调整机制，可以公平合理地补偿保险方承担的风险;减少保险方对参保人群的选择，促使保险方之间建立基于管理效率和服务质量的良性竞争;保证参保人群获得质量和效率更高的医疗服务。目前，我国的基本医疗保险制度已经基本覆盖城乡居民，基本医疗保险工作的重点正在从扩大覆盖面向提升服务质量和效率转变。为实现不同保险制度的质量和效率的提升，我国可以借鉴国际经验，建立风险调整机制，保障医疗服务质量和医保效率的稳定提升。

3.险调整机制正由回顾性向前瞻性和与回顾性相结合转变

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【摘要】本文首先分析了设备维护外包对企业的重要性，依据“委托—”理论，分析了设备维护外包的风险。通过外包的博弈分析，我们得到了影响方违规、委托方监督的影响因素，并提出了降低设备维护外包风险的措施。

【关键词】设备维护外包委托—博弈

一、引言

当前，随着全球经济的快速发展，经济一体化和全球化的趋势加强。以业务外包为主要特征的供应链管理是企业由“纵向一体化”向“横向一体化”模式转变的重要体现。通过企业间的外包合作，各个供应链成员，在获取其他企业的优势资源的同时，可以降低企业的成本，集中精力从事企业的核心业务。

设备维护外包，是指企业为了节省设备维护的成本或者提高设备维护的质量，将企业的设备维护部分或者全部外包给实力更强的专业设备维护公司，使企业能够专心从事企业的核心业务，从而提高企业的竞争力。

在当前的设备维护体制下，企业仅仅依靠自身的资源，难以适应经济发展对企业设备维护的要求。企业要保证设备的高效运行，必须采用新的管理方式，综合利用社会的设备维护技术与资源，才能获得高质量的设备维护服务、低成本的设备维护费用。随着我国市场经济的发展和市场的细分，设备维护市场日趋成熟，设备维护外包必将成为企业未来设备维护管理的重要选择。

但是，设备维护外包双方之间的关系是基于“委托—”关系，由于信息的不对称，企业在设备维护外包过程中存在一定的风险，需要对设备维护外包的风险进行分析。

二、设备维护外包中的“委托―”关系及风险分析

“委托―”关系是非对称信息的交易关系，占有私有信息的一方为方，缺乏私有信息的一方为委托方。只要当事人各方在拥有的信息中处于非均衡状态，就存在着“委托―”关系。

根据信息经济学原理，并结合设备维护外包的特点，在设备维护外包所体现的“委托―”关系中，设备维护外包企业尽管可以通过方的承诺、市场以及咨询公司对外包进行了解，但在外包实施之前并没有科学的方法对服务的质量、效果进行客观的评价。设备维护外包企业与设备维护企业存在着信息不对称，实施设备维护外包的企业就是委托方，提供服务的企业就是方。

（一）设备维护外包的逆向选择

总体来说，设备维护的方比委托方更加了解自己的资信、真实的服务水平和质量。为了能够签订对自己有利的契约，方会在不具备提供应有的服务质量或服务水平下，向委托方发出其适应外包的市场信号。方在签订合约之前，对真实的信息进行掩蔽是一种机会主义行为，目的是为了诱使委托方作出错误的选择，以有利于获得自身本不具备的竞争优势。

（二）设备维护外包的道德风险

道德风险是指在执行契约的过程中，方根据自己的私有信息，选择不利于委托人的行为，而委托方既无法接触到这些信息，又不能作出事前的评价。在执行契约的过程中，方出于自身利益最大化的追求，可能采取不利于委托方的行为，如简化应有的部分服务流程、降低服务的标准，进而损害委托方的利益。而且，由于设备维护技术更新的速度很快，设备维护人缺乏来自委托方的激励，为赚取更多的利益反而会限制新技术的应用。这些行动都会导致道德风险。

在设备维护外包过程中，方违反了合同，如果不被发现，付出较小的成本就可能获得较高的收益；如果被发现，就会要付出一定的赔偿和罚金。同时，委托方如果实施强大的监督力度，就能及时发现方的违反合同的情况，改变方的违规行为，保证设备维护的质量。但是，监督的力度越大，监督的成本就越高。如果不实施监督，方违反合同的概率就会越大，就会给企业带来损失。设备维护的委托方和方为了各自的利益就会产生冲突,由于信息不对称，就存在着较为复杂的博弈关系。

三、企业降低外包风险的措施

（一）控制和降低企业的监督成本

为了降低设备维护外包的风险，委托方要降低外包业务中的监督成本。委托方应建立一套全面的外包考核评价体系，在实施设备维护外包前，要通过企业的信息系统了解设备维护外包的市场信息，以及通过咨询、评价机构对方的资质、服务的水平、服务的质量等有全面地了解，从而选出服务水平好、服务质量高、信誉好的企业，就可以一定程度的控制企业未来的监督成本。

当委托方把自己的设备维护交由方管理之后,就失去了对设备的直接控制能力。如果双方的权利、义务的界定不清时,就容易导致设备维护失控的风险。委托方应依据企业的实际情况,与方签定详细、合理的外包合同。通过详细、合理的外包合同,委托方就可以对方的行为进行约束,一方面有利于对设备维护外包的事后评价,另一方面又可以减少方在设备维护外包服务中为了获取更多的利益限制新技术的应用、降低服务的标准等“败德行为”，从而就降低了企业的监督成本。

同时，依据公式②，委托方通过详细、合理的外包合同，能降低方达到合同约定的服务需要付出的成本与实际的服务成本的差值，就可以降低监督的概率，从而降低监督的成本。

（二）通过价格补偿来加强对方的激励

在设备维护过程中，导致“道德风险”问题的一个重要的原因就是方缺乏来自委托方的激励。根据上面的公式①，如果方按照合同的标准提供服务的收益与实际的服务中的收益差值很大时，方违反合同的概率就会减小。委托方要设计合理、有效的激励措施，在方按照合同的约定提供了服务时，要给予较高的激励，增大收益的差值，就可以减少方违反合同的概率。在设备维护过程中，委托方应通过各种价格补偿来增加方“败德行为

与方就建立了一种长期的战略协作关系。这种战略关系会增加方“败德行为”的机会成本，可以避免方的短期行为，促使方更加关注长期利益，从而为委托方提供高质量的设备维护。

2.对方的努力进行价格补偿。在设备维护外包过程中，当方按照委托方的要求进行了设备的维护，并取得了良好的成效时，委托方可以采取延长外包合同、企业利润的提成等激励措施，给方一定的价格补偿,调动方的积极性，从而降低设备维护外包的风险。

（三）建立基于过程的外包实时控制模式

在设备维护外包过程中，设备维护的质量、效率等难以量化。因此，委托方应建立基于过程的实时控制模式，进行外包全过程的动态管理。在外包实施过程中，委托方要制定外包的总目标和分阶段目标，建立相应的同步监督系统和信息反馈系统。通过基于过程的实时控制模式，委托方一方面可以获取来自方的更多的信息，改善信息不对称的状况；另一方面，企业可以跟踪、检查和分析方提供的服务的质量与企业计划目标的偏离程度，便于委托方的外包事后评价。

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关键词：医疗保险基金，风险及建议

 

医疗保险基金是根据国家的有关法律、法规和政策的规定，为实施社会保障而建立起来的专项专用资金。医疗保险基金是社会保障基金中最重要的组成部分，在整个社会保险制度中占有重要地位。医疗保险制度的改革，是对过去公费、劳保医疗制度的创新和机制转换，是改变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障责任，实现了权利与义务的统一；由过去国家承担无限责任改为保障职工基本医疗，实现福利保障到社会保障有限责任的转变，采取了医疗保险基金统筹调剂，共同防范风险的方式运作。从招远市医疗保险制度改革四年多的实践看，能否保证基金的安全，是新旧体制平稳过渡的关键。随着经济结构调整和企业改制、破产等改革力度的进一步加大，医疗保险扩面工作任重道远，基金运行的社会性、可靠性及风险意识必须加强。否则，我们刚刚起步的医疗保险制度改革工作就会前功尽弃。

对医疗保险基金运行风险的分析

医疗保险基金稳定的资金来源和科学的管理手段，对实现基金的安全、完整和保值增值，保证参保职工医疗保险待遇支付，有十分重要的意义，当前，在医疗保险制度改革中，用人单位和广大参保职工对已经建立了新的医疗保险制度在思想认识上存在着严重的误区，普遍缺乏费用意识和基金的风险意识，有限的筹资水平与参保职工就医的无限费用矛盾逐步显现。

目前，我们的医疗保险政策和制度还不够完善，缺乏医疗消费“需方患者”的费用分担机制，监察手段不够，对不规范的就医行为监管不力，造成了大量资金流失，给基金支付带来了压力。医疗保险制度改革初期，多数参保职工费用意识差，缺乏自我保护意识，尤其是在认识上的误区短时间内是无法解决的。一些单位把基本医疗保险理解为医疗消费的全部，抱着过去“公费医疗”、“劳保医疗”的观念不放，一旦报销费用达不到个人要求，就会采取消极行为，甚至医患合谋骗取医疗保险基金。再加上一些定点医疗机构管理水平低，仍然采用落后的手工处方和计算机二次录入的形式，给不规范的就医行为开了绿灯，造成了资金的流失。论文大全。

从医疗保险制度改革几年多的实践看，有一些企业缴费意识差，欠费现象时有发生，或是对基本医疗保险的现收现付制认识不足，权利和义务分不清，不是先尽义务后享受，而是不尽义务也享受或少尽义务多享受；短期行为，缺乏长远打算，有病参保无病观望，政府又缺乏强制手段，造成参保人群不大，基金积累不雄厚，抗风险能力差。

中央和省属单位执行属地管理原则性不强，影响了医疗保险统筹地区的扩面和社会医疗保险大数法则难以体现，互助互济优势难以发挥。

我国加入世贸组织后，经济发展面临的国际环境更加严峻，改制和破产企业增多、特别是困难企业职工的医保问题日益突出。这些问题只靠短期内积累的一部分资金去解决是远远不够的。

对抵御医疗保险基金风险的几点建议

医疗保险基金供给的“有限性”和参保职工医疗需求的相对“无限性”是一对突出的矛盾，必须建立医疗消费地费用分担机制，控制不规范的就医行为，坚持有多少钱办多少事的原则。如果保障待遇过高，就会刺激医疗消费需求，造成基金支付的压力；如果保障待遇过低，就会造成基金结余太多，不利于改革的深入。确定一个适当的保障水平，不断提高管理层次，是使基金安全运行的可靠保证。

加强基金支出控制。基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准等“三个目录”的建立，是基本医疗保险基金收支平衡的保证。所以，医保管理必须以“三个目标”为核心。医疗保险部门要通过与各定点医疗机构的配合，加强对医务人员医疗保险政策方面的培训，强调医务人员严格执行国家规定的“三个目录”，以此向参保人员提供服务。在使用目录以外的药品、诊疗和服务项目时要事先征得参保人员同意，教育医务人员自觉遵守医疗保险有关规定。利用各种宣传手段及时将有关医保政策公诸于众，让参保人员了解就医的有关权利和义务。论文大全。同时医疗保险部门，要加大医疗费支付的审核力度，要求参保人员报销医药费时提供必要的手续，按规定比例核定、严格控制就医行为，做到费用与病情相符。保证医患保三方共同遵守医保政策规定，使参保人员医疗费用负担控制在合理的范围内，使医疗保险基金实现“收支平衡”，减少人为因素，消除风险。

进一步完善和强化医疗服务管理。建立定点医疗机构和定点零售药店的竞争准入和退出机制，改变目前总量偏少，结构上不合理现象。要从促进充分竞争、完善医疗服务功能体系，降低医疗服务成本，方便广大参保人员就医选择为出发点，把符合条件的医疗机构纳入定点范围；医疗保险经办机构要根据目标管理的要求，细化各项医疗服务和费用定额指标，明确费用结算依据，将各项管理指标和措施细化到定点管理协议中，以协议为依据，规范医疗服务和经办管理行为；加强监督检查，使医疗服务监督制度化，充分利用信息管理网络进行动态监控，建立健全顺畅的参保人员投诉反馈系统，发挥全社会的作用，

确保基金不流失。

推行“三项制度改革”，早日实行医药分离。在医疗保险制度运作中，要真正解决“医药合谋”的问题，最有效的办法是实行医药分离，这将使参保职工得到更多的利益。医药分离能彻底割断药品销售与医疗机构之间的利益关系。如果医疗单位断绝了药品销售收入，必然会把主要精力集中到提高医疗水平、拓宽服务项目上，那么受益的将是广大参保职工。医疗保险机构就会实现用有限的资金为广大参保职工购买到最优质的医疗服务。所以，实行医药分离，势在必行。

加强计算机网络建设，建立健全医疗保险基金监测预警系统，确保基金的安全运行。医疗保险管理十分复杂，是一个庞大的系统工程，靠传统的手工操作已经无法完成。所以，必须实现管理手段现代化，建立计算机预警、监控系统，实行对医疗行为的全程管理，实现职工自由就医、监控系统，实行对医疗行为的全程管理，实现职工自由就医、政策调整一致、费用计算准确、医院结算快捷的程序化规范管理，防止个人行为的随意性，保证执行政策的严肃性。

改变出资方式，解决好困难企业职工医疗保险问题。目前，大批困难企业和过去改制企业职工的参保问题日渐突出。按现行的医疗保险政策，没有钱解决不了问题，但搞“一刀切”也不利于问题的解决。如何着眼于整体提高保障能力，拓宽筹资渠道，是摆在我们面前的一个十分重要的问题。没有困难企业职工的参保，医疗保险系统是不完整的。论文大全。鉴于目前情况，单凭医疗保险部门是不可能奏效的。政府可否出一部分资金，变过去两方出资为三方出资，妥善解决这部分人员的后顾之忧，以保证医保基金的安全运行。

刚刚起步的医疗保险制度改革，已经取得了阶段性成果，医疗保险基金也有了部分积累。但短时间的运行不能说明政策制度的完美，还必须在实践中不断加以完善。

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[论文摘要]随着“让人人享有基本医疗服务，建立覆盖全国城乡的医疗保障体系”目标的确立和“全民医保”制度的推进，中国特色的基本医疗保障体系框架已基本形成，在制度层面上实现了“全民医保”。关于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗及医疗救助制度的城乡统筹发展研究逐渐升温，制度设计的科学性和实施的有效性依然是政策研究的关注热点。国内研究主要集中在以下四个方面：全民医保目标的建立及其实现途径；医疗保障的城乡统筹和一体化的理论研究现状；各地城乡医疗保障统筹发展的实践研究；比较和借鉴国外全民医疗保障制度的经验教训方面。国外关于中国医疗保障体系城乡统筹的研究较少，主要集中在对中国农村医疗保障体系的研究以及对农村合作医疗制度建设的国际经验研究。最后对国内外研究现状进行相关评述。

随着“让人人享有基本医疗服务，建立覆盖全国城乡的医疗保障体系”目标的确立和“全民医保”制度的推进，由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度以及城乡医疗救助制度构成的具有中国特色的基本医疗保障体系框架已初步形成。我国医疗保障制度的建设步伐明显加快，医疗保障制度体系已经在制度层面上实现了“全民医保”，中国特色的基本医疗保障体系框架已基本形成。关于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗及医疗救助制度的城乡统筹发展研究逐渐升温，制度设计的科学性和实施的有效性依然是政策研究的关注热点。国内研究主要集中在以下四个方面：

一、关于全民医保目标的建立及其实现途径方面

随着“让人人享有基本医疗服务，建立覆盖全国城乡的医疗保障体系”目标的确立，“全民医保”已达成了共识，全民医保是实现医药卫生事业社会公益性的钥匙，是医疗体制改革的突破1：3(顾昕，2008)；在未来的改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制(葛延风，贡森，2007)；要建立重健康和重持续的绿色医保制度(褚福灵，2008)。但是由于目前存在的医疗体制改革困境和二元经济社会发展的现实状况，全民医保的实现还有待于进一步地对医疗卫生体制进行改革与完善，全民医保尚未成功(顾昕，2008)。但对于如何实现全民医疗保障体系，存在着不同的观点和改革方案。通向全民医疗保险的可行之路是一条渐进之路，将会扩大现有三大公立医疗保险(即城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和农村新型合作医疗)的覆盖面。此外，政府通过完善医疗救助制度资助城乡贫困家庭参加公立医疗保险，从而构成一个制度全覆盖的基本医疗保障体系。这一路径已达成了广泛共识并已在逐步推进。强化政府责任，构建与目标体制相适应的医疗卫生服务体系，全面推进医药分开，建立并逐步完善筹资与组织管理体制(葛延风，贡森，2007；翟祖唐，2007；唐钧，2007；胡大洋，2008；万筱明，陈燕刚，2008；刘晓晖，2008；李明强，2008)等宏观策略方向也逐步得到了认可，但在具体实现途径上还存在的分歧与争论。如强化政府筹资责任方面，有的专家强调“补需方”，即新增政府财政医疗卫生投入的主要流向是医疗保障体系，政府应该在其中扮演鼓励者和资助者的角色，通过补贴吸引和鼓励广大农民参加医保，同时资助弱势群体(尤其是城乡低保对象)参加医疗保险(顾昕，2008)。但也有的专家从国情出发，认为补供方，由基本医疗卫生服务机构直接提供基本免费的服务是更为现实可行的选择(葛延风，贡森，2007)。这些理论争论和政策建议为后来者的研究。提供了参考与启迪。

二、关于医疗保障的城乡统筹和一体化的理论研究方面

随着“全民医保”目标的提出，国内学者对于社会保障城乡统筹问题的研究和讨论如火如荼，从多个角度探讨医疗保障的城乡衔接和统筹发展问题。

1．从二元经济社会角度出发，探讨城乡医疗保障制度的并轨与衔接问题。在二元社会经济结构下，中国医疗保障制度表现为二元医疗保障体系，二元保障制度使其自身在运行过程中存在医疗资源分配严重不均衡的问题，医疗社会保险服务呈低效率状态，难以体现国民医疗保障权益的公平性(鲍震字，王智广，2007)。打破二元结构势在必行，从而提出了城乡保障制度衔接的目标模式——“从二元到三维”(王国军，2005)。

2．四大板块问的相互整合衔接的研究。在全民医保这个大目标一致的前提下，专家们各抒己见，提出了不同的统筹整合路径：“一个制度、多种标准”为医保改革的突破15(刘继同，2006)；在“托低就高”的途径下实现城乡医疗保障整合管理(周寿祺2007)；采取“三支柱”促进城乡医保一体化的实现(孙祁祥，2007)；依托“新农合”编织全民医保网；医疗保障制度要分层次(唐钧2008)；实现全民医保需要配套改革(吴成，2008)；三大公立医疗保险实现信息共享，可以实现医疗保障的城乡一体化(顾昕2008)。同时农民工的医疗保障问题亦日益受到重视。农民工是一特殊群体，他们多数流动于城市和农村之问，他们面临着两种选择：城镇职工医疗保险与新型农村合作医疗，鉴于两者的保障程度有限，近期不宜作出硬性规定，两者的结合可以提高农民工医疗保障的程度(胡务，2006)。

3．城乡医保统筹发展过程中的道德风险问题的研究。医疗行业信息不对称和技术垄断，使得该领域供方的道德风险发生频率高且规避难度大，导致了医疗费用的急剧攀升，进而损害了医疗保险制度的效率基础(王保真，2007)，并且是对诚信建设和信任系统的破坏(王建，2008)。应严控道德风险，重建信任机制。具体途径：加快医保覆盖面，缩短其自费患者与参保患者之间的“双轨制”与“价格差”；约束与限制不合理的医药行为，做到既能使患者看好病，又能促使与激励供方提供优质的医疗服务，还能有效控制供方的不合理开支，形成医保经办机构与医疗机构之间风险共担的合作博弈机制(王保真，2007)。对医疗服务供给方、医疗服务消费者、医疗保险经办机构进行各种制度调整，在强化制度建设的基础上，重建人们对制度的信任以及对专家的信任(王建，2008)。

三、各地城乡医疗保障统筹发展的实践研究方面

这方面的研究主要是总结和探索各地的模式，从中汲取经验和教训，对制度创新大有裨益。各地关于城乡医疗保障统筹发展的制度创新和付诸实践的模式探索日趋增多，例如全民医保标向性探索的“石狮实验”：石狮市五个试点村以整村的形式与中国平安人寿保险股份有限公司福建分公司签订合约，试行新型全民医疗保险(尹海涛，2005)；上海浦东城乡医疗保障体系一体化的发展策略——城乡阶梯式医疗保障体系的构建(田文华，梁鸿，陈琰，曲大维，许非，2005)；河南舞钢市全民医保的“破冰之举”：舞钢市通过新型农村合作医疗、城镇职工医疗保险和城市居民合作医疗3种形式，初步形成了全覆盖、无缝隙的全发医疗保障制度体系(仇雨临，2006；杨力勇等，2006)；厦门市欲在全国率先实现“全民医保”(郡芳卿，2006)；湖南省石门县在在进行医疗救助与新农合制度有效衔接时所采取的措施被称为降低或取消新农合起付线模式，也称为“零门槛”方案。湖南省石门县为了搞好医疗救助和新型农村合作医疗起付线和封顶线的有效衔接，除对五保对象的医疗救助不分病种和农村低保对象常见病和慢性病的医疗救助实行“零起付线”外，还对农村合作医疗的补助实行了“零起付线”(李钢，盛学庆，2006)。昆山市农村城乡一体化医保(金健宏，2006)，全民医保试点：安徽金寨县的成功与其一系列财政改革措施，财政支出结构调整以及财政支出顺序优化等密切相关(中国卫生产业，2007)，珠海模式的试水：通过建立“大病统筹救助、中病医疗保险、小病治疗免费”三道医疗保障防线，旨在实现“人人享有基本医疗卫生服务”和“人人享有医疗保障”的目标(袁泽春，2008)。镇江的成功经验是把社区卫生服务与医疗保险相结合，实施一系列医保社区创新配套政策，打造“l5分钟社区基本医疗服务圈”，增强了居民的基本医疗服务可及性，其成功经验值得借鉴(陈新中，2008)。浙江省和江苏省在处理新农合与城镇居民医疗保险制度相衔接的过程中，在解决两个制度覆盖人群的交叉问题上，地方政府的两种主要解决方式；一是自主选择，规定城镇居民(包括参合农民)可自助选择新农合或城乡居民基本医疗保险，但不能重复参加，浙江省采用了该种方式；二是按居住地划定覆盖人群，规定城镇居民基本医疗保险主要覆盖县城以上城区内的城镇人口，新农合覆盖县城以下的非农人口，江苏省采用了该种方式。此外，在城乡人民生活水平和城乡一体化程度较高、已无户籍划分的地区，部分地方政府也作出了将城镇居民和农村居民统一纳入城乡合作医疗的探索(，汪早立，张西凡，程念，2008)。重庆市在进行医疗救助与新农合制度有效衔接时所采取的措施被称为综合补偿模式，也称“三明治”模式，“重庆模式”的核心是一个“三明治”式的政策组合版块，在农村医疗保障体系中体现得更为突出。这块“三明治”的夹心层是制度的中坚即“新农合”，底部和顶部的两层是制度的辅佐即“医疗救助”(赵小艳，2008)。这些实践探索为本研究提供了实证支持和对照样本，增强了本研究的可行性和价值。

四、比较和借鉴国外全民医疗保障制度的经验教训方面

这方面的研究主要是在比较和借鉴国外全民医疗保障制度的经验教训基础上，提出完善中国城乡基本医疗保障体系的思考和建议。宏观层面的经验借鉴主要有：乌日图(2003)分析研究了西方国家医疗保障制度存在的问题及改革措施；4Jr雨4~(2oo3)评述了针对医疗保障制度中存在的医疗保险支出过度膨胀、医疗资源浪费严重和医疗服务质量低下等问题，世界各国采取了增加税收和医疗保险费收入，增加病人自付医疗费用的比重，加强对医疗保险服务机构的监管，社会保险机构自己办医院等措施。这些对正在实施中的我国医疗保险制度改革有一定的借鉴意义。孙浩(2006)、郭小沙(2007)、王雁菊(2007)分别介绍了澳大利亚、墨西哥、德国、英国的全民医保制度，认为应建立适合中国基本国情、承认地区发展不平衡并逐步实现全民覆盖的医疗保障体制；丁润萍(2007)对发达国家和发展中国家的城乡医疗保障制度进行了比较分析。廖明(2008)评述了印度的全民医疗体系；李莲花(2008)通过比较分析韩国和台湾地区的全民医保过程，总结他们的经验和教训，探讨对我们全民医保的启示。李明强(2008)主要研究了泰国、新加坡和墨西哥等国家在医疗保障制度创新上的经验。在此基础上，结合我国的现实情况，讨论了城镇居民基本医疗保险的制度设计，以及实现医疗保障全民覆盖的实施路径。杨红燕(2008)选择了英国、德国、法国、日本、韩国、巴西和墨西哥等典型国家，采用国际比较的方法对实现全民医保的经济、社会、人口等条件进行了总结。认为强大的经济基础是实现全民医保的前提，人口结构的变化是建立全民医保的非决定性影响因素，政府关注与社会形势是建立全民医保的关键因素。并得出结论：中国目前还不具备实现全民医疗保险的条件；但中国可以利用职域保险、地域保险与商业保险相结合，公共卫生、预防保健与医疗救助相结合等多样化的制度安排，在“全民医疗保障”的层次上实现“全民医保”。

通过对这些文献的整理，可以得出的经验是，医疗保障要关注穷人和弱势群体，城乡一体化及普遍覆盖，特别是印度农村的三级医疗保健网、泰国的全民健康保险计划对于中国更具有启示意义。

国外关于中国医疗保障体系城乡统筹的研究较少，主要集中在对中国农村医疗保障体系的研究以及对农村合作医制度建设的国际经验研究上。

(一)对中国农村医疗保障体系的研究

首先是对新农合制度建设的必要性与改革目标研究方面，一个国家的卫生政策虽然不可能完全消除居民问的健康不公平现象，但国家有义务与责任减少这种不公平现象的扩大趋势(Hossain，S．I，1997；Bogg，L，2002)。改革目标含糊不清和充满歧义是中国卫生改革面临的最大问题(WilliamHsiao，2000)。第二：在农民参合意愿影响因素研究方面，AliAsgary，KenWillis，AliAkbar，TaghvaeiandMojtabaRafeian(2004)等采用重复投标博弈法(iterativebiddinggametech．nique)问卷格式，使用伊朗全国2139个农户数据，进行了农民医疗保险参加意愿的影响因素实证研究。B．古斯塔夫森(2005)从构建农村医疗保险制度视角，展开了居民医疗支出不公平性以及健康风险冲击对农户收入的影响研究。Cook等(1999)在对中国和亚洲国家的社会保障问题进行分析时，提出了依赖性——脆弱性——贫困的概念和分析框架。第三，对农村医疗保障体系中存在不公平现象的研究：RaviKanbu(2005)分析了中国不同区域，特别是城乡之间卫生保健的不平等现象；BjornGustafsson，LiShi(2004)考察了中国农村卫生服务方面的支出和贫困之间的关系；OfraAn-son，Shi~ngSun(2004)以河北省为例，具体考察了中国农村存在的健康不平等现象；

GuyCarrin，AvivaRon和YangHui(1999)等根据14个试点县的情况，分析了中国合作医疗制度改革对改善农村健康保障困境的影响以及有待解决的问题；YuanliLiu，WilliamHsiao和KarenEggleston(1999)着重分析了中国卫生体制变化带来的城乡在健康保障领域严重的不平等；ChristopherJ．Smith(1998)分析了当代中国的现代化和卫生服务体制，揭示了城乡健康越来越大的不平等缺口。‘

(二)对农村合作医疗制度建设的国际经验研究

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关键词：基本医疗保险；医疗消费支出；非医疗支出

一、 引言

由于基本医疗保险制度是对抗个体健康风险的重要制度安排，因此理论上基本医疗保险的实施可以对扩大居民消费起到积极作用。中国自1998年实施了城镇职工基本医疗保险（城职保），2003年和2007年又分别实施了新型农村合作医疗保险（新农合）和城镇居民基本医疗保险（城居保），从制度上实现了基本医疗保险的全覆盖。基本医疗保险作为中国社会保障制度的重要组成部分，不仅是提高全民健康水平的重要举措，而且政策制定者也希望基本医疗保险的推广和普及能成为打开国内居民消费的“金钥匙”。那么，中国基本医疗保险的实际效果究竟如何？是否对居民消费起到了积极作用？对此问题的研究，不仅能为进一步完善医疗保险制度提供指导，进而能为制定扩大内需的政策措施提供重要参考。

二、 文献综述

国外许多文献集中讨论了基本医疗保险的实施对家庭消费水平的影响。其中比较有代表性的有：Chou（2003）使用1995年台湾国民健康保险（NHI）的自然实验数据，通过DID方法研究了社会医疗保险对家庭储蓄和消费行为的影响。结果表明，政府提供的社会医疗保险能显著降低储蓄、提高消费；与劳工保险相比，国民健康保险使家庭储蓄平均降低8.6%～13.7%，而家庭消费支出则平均上升2.9%～3.6%。Wagstaff（2005）通过对比1992年和1997年的越南家庭面板数据，发现越南健康保险项目（VHI）能使居民家庭非医疗消费增加，且非食品消费受到的影响比食品消费更大。

而目前关于中国医疗保险与居民消费（特别是非医疗消费）关系的实证研究则并不多见。相关研究较少的一个重要原因是中国基本医疗保险的实施时间不长，同时包含家庭消费和医疗保险信息的微观数据较难获得。在仅有的几篇文献中，马双等（2010）研究了新型农村合作医疗保险对农村居民家庭食物消费的影响，发现参保家庭比未参保家庭有更多的营养物质摄入量，参与新农合使农民食品消费支出增加约81元。臧文斌等（2012）使用中国城镇居民入户调查数据探讨了城镇居民基本医疗消费保险对居民消费的影响，发现城职保提高了参保家庭的非医疗消费支出，低收入群体和中等收入群体提高的幅度分别为20.2%和12.6%。马双和甘犁（2010）研究了城镇职工医疗保险对居民食物消费的影响，发现城职保能增加11%的居民消费。

现有的研究受数据可获得性的限制，或者仅仅关注居民食物消费，而未将居民家庭全部消费支出作为分析对象；或者只关注某一种社会医疗保险，而未将城居保和城职保两种基本医疗保险综合考虑，未从整体上考察城镇医疗保险对居民消费的影响。因此，目前国内对医疗保险与居民消费关系的研究还很不充分。鉴于此，本文采用奥尔多2009年的调查数据，在收集到较为丰富的居民消费支出和医疗保险信息的基础上，拟对医疗保险与城镇家庭消费的问题进行进一步的研究。

三、 数据与模型

1. 关于数据。本文所采用的数据来自北京奥尔多投资咨询中心 委托国家统计局开展的较大规模的入户调查，抽样和数据处理方法与国家统计局其他调查大致相同。该调查自2005年开始，每年1至2次，通过更新数据建立了《中国投资者行为调查问卷》数据库。调查问卷设置了受访者的个人特征、家庭财务情况和投资选择等方面的35个～50个具体问题，包含详细的家庭资产、负债、收入、消费以及其他家庭特征信息。李涛（2006）、陈彦斌等（2009）以及梁运文等（2010）利用该数据库进行了有关居民投资行为、居民财产分布等方面问题的研究，结果表明数据质量较为可靠。

虽然该数据库最初建立的目的是为了研究中国居民的投资行为，偏向于宏观研究，但由于调查数据中不仅包含丰富的家庭收入和消费等信息，而且有家庭是否参与医疗保险、是否有成员患有大病以及医疗支出等信息（自2009年开始有医疗保险相关信息），因此本文尝试利用该数据库进行医疗保险和居民消费关系的微观研究。

本文采用的是奥尔多2009年调查的A卷调查数据，在12个省的41个市（区、县）进行，调查地范围覆盖东部、中部和西部各省市。与目前实证研究使用较多的CHNS数据相比，奥尔多调查数据包含了更为丰富的家庭消费支出信息，因此在家庭总消费支出、非医疗消费支出等关键变量上有准确的数据，而不必如现有文献一样使用耐用消费品存量数据替代消费支出的流量数据。同时，奥尔多2009年调查收集到的样本量也比较大，经过数据整理，本文最终获取的有效样本为4 694个家庭。

2. 计量模型。研究医疗保险对家庭消费的影响，必须解决两种由自我选择所导致的内生性问题。一是，医疗保险和家庭消费都与家庭的风险厌恶程度相关。家庭的风险厌恶程度越高，越倾向于选择参加医疗保险；同时，家庭的风险厌恶程度越高，预防性储蓄越高而当期消费越少。二是，医疗保险和家庭消费都受到家庭成员身体健康状况的影响。身体健康情况较差的家庭更可能参与医疗保险；同时，身体健康情况较差的家庭会有更多的医疗消费支出和相对较少的非医疗消费支出。

为了解决这两种自我选择问题，本文在计量模型中引入家庭风险厌恶程度和家庭成员健康状况作为控制变量。这样就可以在给定相同的家庭风险厌恶程度和家庭成员健康状况的条件下，研究家庭参与医疗保险对其消费支出的影响，从而很好地解决了上述自我选择问题。同时，本文在计量模型中引入家庭收入、家庭规模、平均年龄、平均受教育程度、女性比例等家庭特征变量作为控制变量。通过将各类控制变量逐步加入，本文得到三组计量模型来分别研究基本医疗保险对家庭总消费支出、医疗消费支出以及非医疗消费支出的影响。

其中EXP、MEDEXP和NONMEDEXP分别为家庭总消费支出、家庭医疗消费支出和家庭非医疗消费支出。HI为家庭是否有基本医疗保险，是本文的核心解释变量。SAH为家庭成员平均健康状况，问卷中调查了每个家庭成员对自己身体健康状况的评价，数值从1到5分别对应“非常好”、“较好”、“一般”、“较差”和“非常差”，本文取每个家庭该项指标的平均值作为SAH。RAV为家庭平均风险厌恶程度，调查数据中包含每个家庭成员的风险厌恶程度信息，数值从1到5分别对应“很喜欢冒险”、“喜欢冒险”、“一般”、“不喜欢冒险”、“很不喜欢冒险”，与SAH一样，本文取每个家庭该项指标的平均值作为RAV。Xi为控制变量，包含一系列家庭特征变量，主要有：（1）INC，即家庭总收入，在回归中取对数。（2）SCA，即家庭规模（家庭人数）。（3）AGE，家庭成员平均年龄。（4）EDU，家庭成员平均受教育程度。（5）FEM，家庭成员中女性占比。（6）PTY，家庭成员中是否有党员，是二值变量（1代表是，0代表否）。（7）MIN，家庭成员中是否有少数民族，是二值变量（1代表是，0代表否）。

四、 实证结果

1. 医疗保险对家庭总消费支出的影响。本文对回归结果进行了异方差检验，发现模型存在异方差问题。为了解决这个问题，本文使用了异方差―稳健估计，以使回归结果更具有可靠性。

表1报告了家庭总消费支出的估计结果。第一列只估计了参与医疗保险对家庭总消费支出的影响，第二列和第三列分别加入了家庭成员健康状况、风险厌恶程度和其他家庭特征变量。三个回归模型都表明，参与基本医疗保险可以显著增加家庭总消费支出。具体来说，与没有基本医疗保险的家庭相比，参与基本医疗保险的家庭的总消费支出会高出6%，并且在5%的水平上显著。这个结果与Gruber和Yelowitz（1999）对美国20世纪80年代中后期医疗保险制度的研究结果非常接近，他们发现放宽Medicaid 条件会使美国家庭消费上升5.2%。

2. 医疗保险对家庭医疗消费支出的影响。表2报告了家庭医疗消费支出的估计结果。虽然在前两个模型中，是否参与医保的系数显著为正，但加入其他家庭特征的控制变量之后，该项系数变得不再显著（即使在10%的水平上也没有统计显著性）。这表明，是否参与基本医疗保险对家庭医疗消费支出并无显著影响。虽然现有的研究曾认为医疗保险的普及会使家庭医疗消费支出增加，但是本文的回归结果却并不支持这一观点。事实上，苏春红等（2013）利用2009年CHNS微观调查数据进行的实证研究发现，城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险并未对居民患病就诊行为产生显著的影响。因此，参与基本医疗保险并不能使城镇家庭的医疗消费支出呈现显著增加。

3. 医疗保险对家庭非医疗消费支出的影响。表3报告了家庭非医疗消费支出的估计结果。医疗保险对家庭非医疗消费支出的影响是本文的关注重点。从表3中可以看出，参与基本医疗保险对提高家庭非医疗消费支出有显著的促进作用：从模型（3.1）到模型（3.4），是否参与医保的系数始终显著为正；在控制家庭成员健康状况、家庭风险厌恶程度和其他家庭特征系列变量之后，参与基本医疗保险会使家庭非医疗消费支出增加6%，并且在5%的水平上显著。这说明，社会医疗保险的普及能够降低预防性储蓄，在一定程度上对居民消费起到保障作用。

五、 结论与政策建议

本文首次采用奥尔多2009年的调查数据，在收集到较为丰富的居民消费支出和医疗保险信息的基础上，分析了医疗保险对城镇家庭消费支出、医疗支出和非医疗消费支出的影响。计量回归结果表明：基本医疗保险对中国城镇家庭医疗消费的影响并不显著，但对非医疗消费和总消费的促进作用却十分显著。社会医疗保险的推广降低了居民的预防性储蓄动机，有利于增加居民的即期消费。同时，基本医疗保险对中等收入家庭非医疗消费支出的影响较为明显，但对低收入和高收入家庭的影响并不显著。

目前，中国政府医疗支出不足，基本医疗保险保障水平较低。就各地制度规定上看，不仅医疗费用报销有规定的支付范围，而且在支付范围内的报销额度还要受到报销起付线和最高支付额的限制。有学者研究了经济发展程度相对较高的广东省的医疗保障水平，结果发现职工医保的住院实际补偿比均值分别仅为62%和56.3%，居民医保的住院实际补偿比均值更是只有9.4%和30.8%（李亚青，2012）。因此，尽管参与了医疗保险，居民看病所需医疗的大部分还是要由自己承担。同时，不同参保群体所受到的保障水平也呈现巨大的差异。在现行的三大基本医疗保险中，全国职工医保的保障水平远高于居民医保和新农合，2010年其人均筹资额约为后两者的9倍和11倍。

因此，在已经实现较高覆盖率的情况下，政府应当着力提高基本医疗保险的保障水平，降低居民的医疗负担，才能更好地发挥基本医疗保险保障国民健康，特别是提振国内消费需求的作用。而为实现此目标，政府一方面应当优化财政支出结构，适当增加医疗卫生投入；另一方面要加强社会统筹，整合和对接各医疗保险制度，促进医疗服务的均等化。

参考文献：

1. 陈彦斌，霍震，陈军.灾难风险与中国城镇居民财产分布.经济研究，2009，（11）：144-158.

2. 李涛.社会互动与投资选择.经济研究，2006，（8）：45-57.

3. 李亚青.社会医疗保险的真实保障水平研究――兼论“保障水平幻觉”.人口与经济，2012，（5）：65-71.

4. 梁运文，霍震，刘凯.中国城乡居民财产分布的实证研究.经济研究，2010，（10）：33-47.

5. 马双，甘犁.城镇职工医疗保险与居民食物消费.工作论文，2010.

6. 马双，臧文斌，甘犁.新型农村合作医疗保险对农村居民食物消费的影响分析.经济学（季刊），2010，（10）：249-270.

7. 苏春红，李齐云，王大海.基本医疗保险对医疗消费的影响――基于CHNS微观调查数据.经济与管理研究，2013，（10）：23-31.

基金项目：中国人民大学科学研究基金项目（中央高校基本科研业务费专项资金资助）（项目号：14XNH204）。

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医疗保险制度是国家政治经济改革的必然成果，诚如xxx所说：“市场经济和社会保障是一对孪生体，不搞好社会保障，市场经济体制就建立不起来。”由此可见，随着经济体制改革的深化，医保改革也相应具有责任感和紧迫感。

医疗保险制度建设涉及到两个方面，一个是强制性的国家制度的制定，为什么要制定这个制度和怎样推行这项制度，属于制度伦理的范畴。再一个是医疗保险机构和参保人员之间关系，则带有明显的市场经济特征，属于契约伦理。从目前的情况看，这两个方面都存在着诸多理伦和实践上的矛盾，因此提出来同大家一起来探讨。

第一：制度伦理

社会保障是国际社会通行的制度，不论什么国家，什么制度性质，都有一个社会保障的问题。我们国家也不例外，此前的公费医疗和劳保医疗是计划经济时代的产物，现在搞市场经济，医疗保险制度应运而生。

首先，从国家伦理来看，它是社会经济发展的结果，同时也是为促进社会经济持续发展的稳压器。从制度确立来看，一方面反映了国家为进一步促进改革开放、发展经济而作出的努力，另一方面，也反映出经济增长的成果为全社会各阶层共享的意愿。

其次，从个人伦理来看，医保制度体现了对人的生命权的尊重，敬重生命、保障生命，乃是人之为人的最低限度的生存权利。1976年《公民权利和政治权利国际公约》规定：“在任何情况下不得剥夺一个人民自己的生存手段”。我国政府关于人权问题的白皮书《中国的人权状况》也指出：“对于一个国家和民族来说，人权首先是人民的生存权。没有生存权，其他一切人权均无从谈起”。所以，医保制度体现了一种最基本的也是至上的伦理原则，其意义是不可低估的，不可作庸俗化的理解的。

从上可见，无论是从制度制定者，还是从个人角度来看，医保制度都体现出了社会道德伦理内涵，特别是在具体实施中，它体现出了互助共济，风险分担的社会关系，参保人员特别是重病患者在这种关系中自然享受社会救助。所以，从制度上看，它表现出了对生命的关怀，从社会关系上看，体现了一方有难，八方支援的风尚。

但是，在实践的层面上，往往是很难实现这种普遍的伦理意义的。

首先，医疗保险制度不是无偿的公共福利，不是“阳光普照”，单位不缴费，个人不缴费，就不能获得参保主体资格，相应地也就不能享受最基本的医疗保险待遇。因此，这种医保制度只青睐有支付能力的且愿意参保的企业和人群，而那些不愿参保的企业内的职工或低收入缴不起费用的人员，只能在“医保局”的大门外望之兴叹。

这个矛盾和现状反映了医保制度伦理实现的有限性，也即其表现出的不公平。这个不公平除了上面提及的收入阶层不公平外，还有城乡不公平，地区不公平。2000年，世界卫生组织对191个会员国卫生系统的公平性进行评估，中国排名第188位，倒数第4。这个排名给我们最强有力的启示应当是：加大医保改革力度，努力实现医保制度对社会全体人员的惠利。

任务艰巨，时间迫切。副部长xxx说：“不断扩大医疗保险覆盖面，不仅仅是量的扩大，而且也是质的提升；不仅仅是实现大数法则的内在要求，也是体现制度的公平性、包容性的内在要求，不仅仅是扩大基金支撑能力的业务需要，也是坚持以人为本，促进改革发展和维护稳定大局的客观要求”。这段讲话不仅说明了医保改革的业务要求，而且也指出了医保改革要实现的制度的伦理目标。版权所有，全国公务员共同的天地!

第二：契约伦理

契约，并不是一个新的概念。契约制度早在我国先秦时代已有，政治活动中，各诸侯国订立的盟约，就是一种政治契约。商业活动中，各种地契，借贷契，卖身契等均是由于历代封建统治者奉行重农抑商政策，因此契约对社会生活的影响的范围很小，没有得到进一步发展。

在今天，随着社会主义市场经济制度的确立和发展，契约的作用也逐渐发挥出来，经济生活逐步契约化，并引起社会生活诸多领域的契约化。市场经济就是一种契约经济。契约中蕴含着丰富的伦理内涵。

就医保法则所界定的参保人员的权利和义务来看，其实际内容也即是医保机构和参保人之间的一种契约关系。从理伦层面上讲，它是一组承诺，是就医疗活动中缴费与享受，权利与义务的双方的一种约定。契约一旦形成，双方就应履行契约所包含的法的规定性，这种信守就是契约的伦理精神。

但是，从实际情况来看，医保在诸多方面没能体现这种伦理，并因此成为制约医保改革的路障。举一个例子说明一下。

契约双方的合作关系决定契约者必须遵守双方共同的约定，也即欲使契约生效，双方必须协作。但我们在医保实践中，看到了许多不合作行为。

例如医务人员在为病人开方治疗中，开出大量非国家医保药品目录之外药品，增加参保人员的负担（医药费）损害参保人员利益，败坏了医保声誉，严重影响了参保职工与医保机构的关系。

又如医务人员（定点药店）与参保人员“合作”，改头换面以药换生活用品，或非参保人员冒名使用参保人员的证历挂号就诊住院，造成基金流失等。以上两例都是违背契约伦理的复杂形态，这种不协作行为，其破坏性切不可轻视，它直接影响医保基金的安全健康运行。

结语

对社会保障（包括医保）作伦理学的思考，可以使我们认识到人是我们的目的，对人的关怀，对生命的关怀是医保工作的出发点和归宿，这有助于我们认识到自身工作责任感和使命感。

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关键词：绩效体系 分配改革 医院

一、确定绩效分配考评权重

按照手术科室、非手术科室、医技科室、门诊科室、急诊科室、麻醉科、职能科室7大系统，分别设计、制定要素评估指标体系（占分配权重的百分比，见表1）。指标体系分别由工作质量、服务效率、经济效率及重点监测四部分指标构成，比重及分值如下：

工作质量（占分配权重的40%）：核心制度落实情况、病例质量、护理质量、床位使用率、平均住院日、护理合格率、院内感染控制、医德医风与患者满意度、医疗安全、科研教学、医保政策执行度。

服务效率（占分配权重的30%）：完成床日、出院病人数、门诊量、手术工作量、危重病人救治数、微创手术例数等工作量指标。

经济效率（占分配权重的30%）：全成本核算成本控制、药品比例、门诊均次费用、住院均次费用等。

二、界定各系统绩效分配系数的构成

1、临床科室系数

按病人选择医生模式，分为三级医师制：三级医师、二级医师、一级医师的分配系数按2.0：1.4：1.0执行；护理人员分为三级制，按1.4：1.2：0.9执行；提取全科绩效的30%作为科主任管理费用基金用于科室考核发放。

2、医技科室系数

按科室或专业组服务模式，分为Ⅲ级、Ⅱ级、Ⅰ级医生，分配系数按2.0：1.4：1.0执行。

3、门诊系统系数

按照门诊病人选医生服务模式，按工作量，以病人满意度，病历质量、门诊费用劳动纪律、病人投诉情况考核计罚。

4、行政职能（后勤保障）科室系数

定岗定编、定职责、定质量，按360度考核、执行力考核、人均办公费用品消耗、工作满意度调查分别评价。参照病人选医生模式，定出Ⅳ级、Ⅲ级、Ⅱ级、Ⅰ级岗位分配系数，按2.0：1.65：1.3：1.0执行，体现管理出效率，科室间分出档次，工作人员拉开距离。

三、科学完善岗位绩效分配考核体系

1、医疗科室（见表2）

医疗科室根据每位员工的实际工作表现进行考核，按照考核实际得分，实行二次分配，为个人实际应得绩效。

2、医技科室（见表3）

医技科室根据每位员工的实际工作表现进行考核，按照考核实际得分，实行二次分配，为个人实际应得绩效。

3、护理（见表4）

护理部根据每位员工的实际工作表现进行考核，按照考核实际得分，实行二次分配，为个人实际应得绩效。

4、行政（后勤）（见表5）

行政（后勤）科室根据每位员工的实际工作表现进行考核，按照考核实际得分，实行二次分配，为个人实际应得绩效。

四、科学实施重点监测指标体系绩效考核

重点监测指标体系包括医疗安全、药品比例、抗菌素合理应用、平均住院日、均次费用、临床路径等，重点监测指标，不在绩效指标体系百分比内，根据相关部门监测结果直接在绩效工资中兑现奖惩。

医疗安全：执行月份考核、年终考核两部分，发生医疗安全事故，分清技术、责任，由患者服务部、医务部报表，按我院医疗事故处理办法，直接兑现。

药品比例指标：由医务部制定平均住院日指标并考核报表，每月占绩效工资总额的1%。每超标准1%，扣罚70元；缩短1%，奖励70元。

患者满意度、精神文明与环境卫生指标：患者满意度要求达到97%以上，发生患者投诉上访问题及卫生不达标问题，由行风办等相关部门报表，每月考核直接兑现到科室，到责任人，责任者酌情扣罚。如某三甲医院每发生一起患者投诉酌情扣罚100—500元，科室主任、护士长管理津贴扣罚10—100%。

医保政策、物价政策落实指标：经预防保健部、经济管理办公室考核报表，除将违规金额从科室收入中剔除外，按违规比例，酌情扣罚责任者100—300元，扣罚科室主任、护士长管理津贴扣罚10—100%。

特殊单项奖：对医院的工作及发展作出特别贡献，获得包括新技术、新项目、重大抢救成功奖、其他特殊贡献奖、科研、教学、论文奖。具体奖励办法根据医院具体实际情况由相关部门设置特殊单项奖励实施办法。

劳动纪律：设置考勤奖每人每400元，由人力资源部按实际考勤情况，病事假相关管理规定发放。

其他劳务性奖励：病案质检、医疗技术鉴定、下乡对口支援、援外人员等。

五、绩效分配考核体系要充分体现科学性

按照岗位性质的不同，分为医疗、护理、医技、行政、后勤五大类，然后根据各大类再细分不同的工作岗位。

（一）科学核定岗位绩效的分配比重

根据国家政策指导意见，依据地方政府文件规定，结合医院的实际情况以及医院员工的承受能力，确定医院绩效总额占薪酬总额的比重。设计时要体现医疗一线和管理一线岗位倾斜的原则，与管理要素、技术要素的高风险、高技术、高强度劳动和贡献大小相关联。一般情况下，绩效工资占医院总薪酬的比例为40%—60%，岗位绩效工资占总绩效工资的比例为30%—40%，岗位绩效采取岗位系数法，权重系数是指用于指导制定各类人员所有分配到的绩效总额之间的比例参考数值。权重根据实际情况而变化。以某三甲医院核定岗位绩效工作分配比重为例（见表6）。

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2009年，新医改方案出台后，国家加大了医改投入。2010年，中国医改投入将达4000亿元。但这些变化能否治愈“看病难、看病贵”的顽疾，能否破解医疗问题的困局……都需要拭目以待。

也正是在这个时期，台湾的全民健康保险改革也遇到瓶颈，尤其是财务危机，一度让这项屡获赞誉的制度受到质疑。即便如此，近些年来，各种向台湾健保“取经”的“赴台考察团”仍络绎不绝。许多地方的卫生部门、医学院系到劳动和社会保障部门，都组织过交流团赴台考察，并称台湾的“医保支付制度改革”对于深化大陆医疗保险制度改革及医院管理和医保管理都有借鉴作用。 南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来。

同时，不少学术论文也开始研究台湾全民健保，希望能借鉴“台湾经验”，同时避免其不足之处重演。

尽管台湾全民健保瑕不掩瑜，但医疗保险界大部分专家认为，大陆终究无法完全照搬。早在2006年，就有大陆媒体算了笔账：2005年，台湾地区的人均国民收入达12381美元，约合人民币10万元，而以台湾2300万人口来计算，一年4000多亿元新台币的医疗支出，相当于人均4300元人民币，其财力十分雄厚。若以大陆13亿人口计算，如果医疗费用人均支出4300元，则光这一笔支出，就将达到天文数字的5.5万亿元，而中国2005年的全部财政收入，也不过3万亿元。何况，现在台湾自己也承认健保费用已不堪重负。

不过，也有考察者在自己的“交流体会”中称，虽然台湾地区经济比较发达，人口较少，与台湾相比，在现有条件下，大陆很难从财政上满足卫生服务的需求，但如何更好地利用民间资本为“广大人民群众提供卫生服务”，台湾政府的有效管理和组织可以借鉴。

除了专业考察团外，大陆具有半官方性质的中国保险学会在中国保监会的指导下，2005年也曾特别组织了名为“台湾地区全民健康保险制度经验借鉴暨两岸健康保障体系比较”的课题。虽然课题组研究期间恰逢两岸关系“最低潮”，但是两岸学者的研究还是获得台湾卫生署和台湾中央健保局的支持，时任台卫生署全民健保副召集人刘在铨、台中央健保局负责人朱泽民等人还赴大陆参加研讨会，并做了专题报告。

值得注意的是，这个影响比较大的“社会保险”的课题，不是由社保或者卫生主管部门组织，而是由商业保险的主管部门中国保监会组织。课题组曾经想研究“台湾全民健保制度下，商业保险是否还有生存空间”，但正是这样的研究初衷，却最终形成了以介绍台湾全民健保制度为主的课题报告，并集合成一本31万字的学术书籍《台湾地区全民健康保险制度研究报告与借鉴》，成为大陆少数研究台湾全民健保的较为详细的学术作品。

当时，南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来教授参加了这一个课题，并作为课题报告的主要撰稿人。近日，《凤凰周刊》记者专访了朱铭来教授。

社保制度该如何定位？

《凤凰周刊》：在台湾实施全民健保前，也曾有过各类健康保险的管理业极其混乱的时期，但是为什么全民健保能如此迅速上马？

朱铭来（以下简称“朱”）：台湾当时（全民健保实施前）的情况很像1998年左右的大陆，多头管理，有公费医疗、基本保险、新农合等，除了公务人员外，保障水平不是很高。虽然有各种争论，但是核心的内容还是希望未来发生医疗费用开支时，全民享受相同的保障水平。保费缴纳按收入区分，但享受的医疗保障相同，这就体现了健保的公平性、福利性。

纵然，能很快上马与他们的政治体制有关，政治因素影响很大，但是站在台湾2300万这个人口规模而且台湾当时还是中等发达地区这个角度看，我认为在那个时间点，实施这样的全民健保，台湾当局是有底气的，而且整体设计很不错的。

我们在台湾考察的时候也发现，其实大部分中产阶级、高端人士对于健保制度的变迁似乎都不是很在意，但对劳工阶层来说，这太重要了。

《凤凰周刊》：在台湾全民健保立法过程中，围绕全民健保的保障范围、保费如何缴纳，出现了百家争鸣的情况，各种方案都曾被热议。如沈富雄就提出“保大病，不保小病”的方案。如何看待这些争议和这次台湾健保的财政危机？这些又给大陆怎样的借鉴和启示？

朱：各种博弈其实涉及台湾地区全民健保的定位问题。结合大陆最近几年如火如荼的医疗保险改革，尤其是2009年的新医改方案，我们也一直在思考这个问题。

一个社会保险制度，从广义上讲它是“社会保障”。保障的概念，实际上比保险要广。按照我们国家的分类，社会保障包括社会保险、社会救济、社会福利等。

台湾全民健保实施前有不同的版本，大陆的新医改也有很多方案。站在保险的角度，从保险的技术层面说，保险需要承担的是“可保风险”，也就是小概率事件，而且不是所有人同时发生。套用到医疗保险范畴，有些风险，如癌症，就算小概率事件，而感冒的话就不能算，损失规模也很小。

现在的问题是社保的核心目的是什么？如果是保险的角度的话，就应该保大病，防止因病致贫；如果站在社会提供公共福利的角度上，只要是为了提高人民的健康水平，一切都可以保障。所以最核心的问题就是经济发展和国家或地区的财政能力。如果只是保险的话，政府只是一个组织者，只是从定价、融资方面做些管控；如果定位为社会福利的话，政府除了是管理者外，还必须有巨大的财政投入。

台湾的全民健保虽然带有鲜明的社会福利特征，但也是社会保险模式。德国是社会保险的发源地。与德国筹集资金的方法类似，全民健保就是以薪资作为计费基础。

不过对比两者我们会发现，德国的承保单位是遍布全国的疾病基金会，这些经办社会医疗保险的基金组织之间也有竞争机制存在，因此德国的医疗保障制度一个重要的原则就是自我管理，让医保基金组织自主经营、自负盈亏，政府给予的财政补贴很有限。

而相比之下，台湾的全民健保由政府设计健保局充当单一保险人的经营制度和自负盈亏的财务制度存在矛盾，缺乏经营机制使得改善经营的动机激励不足，而政府财政又不予补贴，所以保费遭遇了财务危机。

大陆医保改革还需“医疗全面改革”配套

《凤凰周刊》：大陆现在的医疗保险管理模式和台湾未实施全民健保前有些类似.也是多头管理，如人力资源与社会保障部，负责城镇职工的社会保险管理，里面包含了医疗保险；还有卫生部，新农合就是他们在管理，如何看待这种管理模式？

朱：部门间肯定有利益关系。人保部和卫生部都曾出台了基本药物制度，两个“基本药物”，万一出现了问题，该如何协调7这些都是问题。有学者曾提出成立一个专门的部门来管理医疗保险，如台湾的健保局那样。我的观点是，两害相权取其轻。

部门之间的博弈和冲突肯定有，会造成政策上的不协调。但是从另外一个角度说，为什么社保和卫生需要相对独立呢？医疗保险和医疗服务不适合捆绑在一起，台湾健保局一直存在的一个问题就是单一体制。保险人是健保局，卫生医疗的监管者是健保局的主管单位卫生署，身兼保险人和监管者两重身份。承保、管理医疗机构、审查医疗费用等功能集于一身，会使得对健保运营的监督性明显不足。不过台湾的经验不能复制的另外一个原因是，虽然健保局是卫生署管理，医疗保险和医疗服务捆绑在一起，但是他们的监督机制良好、舆论压力比较大，也保证了他们的运营比较顺畅。

现在问题是大陆的卫生部也承担了部分保险的管理功能，比如新农合。新农合这个问题可以做个专题来探讨，比如在天津，作为一个试点，新农合现在就归社保部门管理。如果这些试点结果表明，归社保部门管理的效果要好许多，那么新农合是该考虑归社保部门管理。其实除了这两个机构外，商业保险业可以参与进来，机构不怕多，主要是能形成良隆合作。

《凤凰周刊》：无论是大陆还是台湾，医保改革的目标都是全民医保。大陆若要实现这个目标，可否借鉴台湾？评判一个医保制度好坏的标准应该是哪些指标？

朱：台湾全民健保现在的覆盖率接近百分之百，最新的数据是2300万人口中，大约有2291万人参与了全民健保。

台湾健保的批评者主要焦点就是其财务危机，我觉得这并不是什么缺陷，而是一个可以预计的现象，是一个自然规律。这个制度是“全部覆盖”，还是高水平，而且还“无封顶”，就像我上面所说的那样，要么政府加大投入，要么提高投保人的费基（增加高收入的缴纳比例）、提升费率。

其实他们也一直在改革，比如总额预算制度、加大催缴制度等。以他们2002年推广的总额预算为例，如果要做“大而全”的医疗保险，总额预算制度就值得我们大陆去借鉴，一定要把医疗资源过度浪费给控制好，毕竟是保险，一定要有自付比例，而且要有总额预算等措施，用来控制“道德风险”。

无论是大陆还是台湾，“大而全”的医疗保险，都是最终想达到的目标。大陆目前最大的矛盾是“看病难、看病贵”，想依靠政府的力量“广覆盖”，人保部和卫生部最新的资料，截至2009年年底已有超过12亿公民享有基本的医疗保障，争取2011年时，能做到全面覆盖。现在地方政府也加大了给付力度，以北京为例，城镇职工最高给付是30万元，相当于年均工资的6倍；城镇居民的话，主要人群是一老一小，是15万元。从现在看，基本保障水平已经具备了。

下面一件事情是，该如何持续下去？台湾可以为我们提供经验。即使医疗管控十分好，没有医疗资源浪费的现象，但是毕竟有几个因素会导致医疗成本不断增高，比如人口老龄化、医疗技术的进步，相应的医疗技术、器械，这些都有研发成本的，最终会摊到医疗费用里。

德国有着深厚的社会保险经营经验，但是他们也很难以应付日益增长的医疗费用，在德国大联合政府的改革方案中，健康基金业是由雇主与法定医保投保人缴纳的保费、国家补贴共同组成，完全自负盈亏的社会保险制度难免会陷入飞速上涨的医疗费用漩涡中。

台湾全民健保这种模式，没有政府的财政补贴还是很困难的。很多薪资不高但是收入颇丰的被保险人得到的利益很多，而真正的工薪阶层却成为社会的主要负担，难免有失公平，以所得为基础课税的政府财政收入，以适当的比例参与社会保险，是有合理性的。毕竟，保障民众健康水平，实现病有所医，是政府当仁不让的职能。

不过大陆现在面临的问题比较多，现在有很多人在喊要汲取台湾健保的财务危机教训一类，我觉得还不到时候，我们首先现在要解决的是全部覆盖问题一政府要加大投入，而且要把核心放在弱势群体方面，尤其是老弱病残，让边际产能最优。有钱人比较不在乎医保，他们有商业保险，更有钱的人还会去空运医疗器械，去国外看病，这些本身都不是医保的范围内。让最需要的人享受到医疗保障，把医疗救助和保险融合在一起。

现在看来，全覆盖即将实现，但是已经覆盖到的老百姓为何还是觉得“看病难、看病贵”呢？老百姓可能觉得我们今天谈的这个话题离他们很远，看个小感冒还是要花很多的钱。

一个是医疗资源覆盖不均。在台湾，实施健保前政府其实已经做了很多事情，比如医院的分级、严格的转诊制度、鼓励私人到医疗资源稀缺的地方建医院等。另外一个关键是，今天我们的矛盾是，看一个感冒并不需要花300块钱却会花上这么多钱，而这涉及药品资源、诊疗技术的合理利用等问题。这个是健康保险无法解决的问题，哪怕你的健康保险制度设计得再好。即使我们的自付比例只有20%，也架不住看一个感冒医院要收你千八百的，老百姓还是会觉得贵。

我在美国读书时，有一次发高烧。美国医生抽血检查后，说是病毒感冒，不需要打点滴，只给我开了退烧片。吃药后，确实退烧了，但是不到俩小时，又发烧了，医生还是说继续吃药，不会出事。我家属当时很着急，和医生理论了半天，但是医生就是坚持不打点滴，因为你不是细菌性感染。后来，烧了两天，每六个小时吃―次退烧片，病也好了。

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摘 要 本文分析了我国大学生医疗保险现状，并提出一些有效对策。

关键词 大学生 医疗保险 现状 对策

大学生是国家不久后的接班人，对国家未来的发展有着重要的支撑作用。1989年的《公费医疗管理办法》中，已明确将普通高校纳入公费医疗体系，但是目前，我国大学生医疗保险存在很多问题，比如说宣传力度不够，学生、家长参保意识淡薄等，不利于大学生健康发展。本文就此对我国大学生医疗保险现状进行分析，并提出一些有效对策：

一、我国大学生医疗保险的现状

1.学生对医疗保险相关知识的认识较为缺乏

虽然现在的医疗保险比较普及，但是很多学生和家长对其都不怎么了解，最多也就知道交保险费，如果出现意外或是生大病可以有所补助而已，对于其中的程序、收费标准、赔偿标准等一律不知。造成这种局面的主要原因就是学校或相关部门对医疗保险内容的宣传过于缺乏。

2.部分学生与家长参保意识淡薄

由于很多学生及家长对医疗保险的了解不够，认为医疗保险就是交钱，如果出意外或是患大病时候能够获得一笔赔偿费，但是谁又天天患大病，天天出意外呢？出现意外或是患大病的机率毕竟比较小，如果没有出意外、患大病，那交的保险费不就浪费了吗？再者，有的学生和家长认为，交了保险费不就等于诅咒自己早生病吗？还有就是城镇居民医疗保险都是待患者出院后或是病愈后，再持相关凭据到相关部门报销，也就意味着病患者在享受报销费用之前需要自己垫付医疗费用，对于一些家庭经济较为困难的学生来讲，也如同雨后送伞，不能解决当时所需。因此就有部分同学与家长不愿参保。

3.医疗保险结构单一

虽然我国各大高校都在实施医疗保险政策，但也只是纳入了城镇居民基本医疗保险，如果学生得了一场小病倒是可以解决，但是如果一旦学生身患白血病、癌症等重大疾病时，单靠城镇居民基本医疗保险政策并不能解决学生治疗费的问题。虽然身患重大疾病的机率比较小，但是此种情况毕竟是存在的，不容我们忽略。

4.公费医疗保障程度较低

据相关调查数据显示，我国各高校的公费医疗都承担了学生在校医疗费用的一半以上，比如说河北大学承担了60%，江西财经大学更是高达90%，但是几乎所有的学校所承担的费用都是有范围、有标准的，多数学校公费的医疗范围都只限于校医或是经对顶手续转往的医院，不由得学生选择；对于公费医疗的支付限额也是有严格限制的，如果超过了限定的额度就需要学生自行支付；再者，虽然我国各高校的报销比例都比较高，但是却有很多药品都不在报销范围之内，还有的则是需要住院才能予以报销。很多学校校医基础设施比较糟糕，医疗水平较为低下，药品质量较差，义务人员的素质也比较低，所以有很多学生都更愿意去校外医院自费就诊。

5.大学生从毕业到工作期间没有医疗保障

在2009年，医疗卫生体制将大学生纳入城镇居民医保范围内，但是却没有把大学刚毕业却又没有找到工作的人群纳入此范围，因此刚从大学毕业而又没有找到工作的大学生无法参加城镇居民保险，又由于户籍等缘故难以参加新农保，于是这部分人就自然而然没有医疗保障，一旦自己身患重病也只能全额支付，增加学生的经济负担。

二、大学生医疗保险的完善对策

1.完善大学生医疗保险制度

在目前的住院费用中，用药费用所占比重较大，但是较多的用药费用都为纳入到医疗保险的赔付范围，为了更好的发挥医疗保险的功效，国家政府应加大医疗用药费用的投入力度，将住院的用药费用纳入医疗保险范围内，以减轻学生及其家庭的经济负担。

2.提高校医的基础设施与医疗水平

校医是为学生服务的，是大部分学生在学校生病时候的首要选择，因为校医很近，而且还有学校公费，但是往往因为校医的基础设施陈旧落后、医疗水平低下、服务质量较差等，也让很多学生“望成莫及”。因此，为了更好的服务于学生，让学生拥有一个强健的体魄，就应及时更新校医的医疗设备，提高医务人员的医疗水平和服务质量，让学生们在低价格中享受高效治疗及优质服务，以长效保障学生的健康。

3.加大对医疗保险知识的宣传，增强大学生的保险意识

要提高大学生的参保率，就需要提高大学生及其家长的保险意识，也就是要加大对医疗保险相关知识的宣传力度。由于各种因素的影响，很多学生和家长对医疗保险都存在着一定的误解，认识不够全面，保险意识比较淡薄，不利于医疗保险功效的高效发挥。国家应让学校采取各种方式对学生进行大力宣传，比如说让某个社团举办“医保知识竞答赛”，可以举办医保知识讲座，或者在班上进行医保知识讨论，以让学生认识到医保的重要性，了解医保的一般程序、收费标准、赔偿范围等知识，引导让学生全面、准确认识医疗保险，提高学生的保险意识，让学生懂得利用保险合理规避风险。同时，学校还应鼓励有经济条件的学生购买商业保险，以防意外事故和重大疾病的发生。

4.实行社会医疗保险制度

大学生参加社会医疗保险是我国医疗保险制度改革的大势所趋，也是社会保障的重要内容，符合我国的的方针政策，大学生参保还可以杜绝商业保险的道德风险、拒保、揽保等弊端。大学生是一个年青、健康、体力充沛的人群，患病率相比城镇职工来说远远较低，因此，大学生社会医保制度应同城镇职工基本医保制度相区别，应采取低缴费且保重大疾病的社会医疗保险。

5.实行属地管理、统一缴费标准及待遇

学校应强行性让学生参保，然后以学校为单位统一参加学校所在地的基本医疗社会保险，然后根据学校所在地的具体情况，以“收支平衡”的原则制订收费标准，并统一报销比例及赔偿待遇。此外，还应给学生选择医院的权利，让学生在生病时可以自由选择医院就医，解除或尽可能减少学生受到医疗机构的束缚，让学生接受更好的治疗条件。对于在医疗机构所花费用，应有社保经办机构与医疗机构直接结算，学生在治疗期间不用先全额垫付医疗费用后报销，可以直接只支付自己需要承担的部分，这不仅减轻了学生暂时的经济负担，也有利于医疗机构的管理。

6.建立国家、学校、学生三位一体的新型医疗保障体系，政府、学校、学生共同承担医疗保险费用

为完善大学生医疗保险制度，应构建国家、学校、学生三位一体的保障体系，也就是学生的医疗费用应由国家、学校、学生三者共同承担，国家应根据财政的具体情况对学生的医疗保险费进行适当的补贴，学校也应从学生们的学费中适当的提取一些费用作为学生医疗费用的补贴，剩下的部分由学生自己承担。

在此体系中，学校、学校及保险公司应各司其职。由于我国近年来的经济发展取得较为乐观的成就，物价水平也由之上升，国家理应支付学生的部分医疗费用，以减轻学生家庭的医疗负担；学校作为学生的监护人，也理应从学费中抽取部分资金作为学生的医疗费用，还应重视维护学生的合法利益，做好医保经费的监管工作和索赔工作；而保险公司使医保体系完善并贯彻实施的重要机构，在建立体系时应充分考虑到学生患重大疾病的机率总是比较小的，所以应该适当的调低最低报销点，以让更多的学生能够享受优惠。

结束语：

医疗保险是社会保障的重要工作，是减轻患重大疾病学生医疗负担的重要举措。国家应完善相关的政策，以让医疗保险的作用充分发挥，保障大学生在校园里的健康发展。学校作为学生的监护人，也应做好医疗保险的宣传工作，让在校学生更加全面认识到医疗保险的重要性，了解医疗保险的各种程序，了解收费标准，了解索赔范围，力求使所有学生参保，力求使所有学生在参保中受益，

参考文献：

[1]崔晓华.关注大学生医疗保险.中国保险.2004.

[2]陈瑜.大学生医疗保障现状分析与制度创新.2007.

[3]余青.浅析大学生医疗保障制度2008.硕士学位论文.武汉:武汉科技大学.2008.

[4]黄海霞,肖锐.浅析建立健全大学生医疗保障体系.卫生经济研究.2005.

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1资料统计

3年间，我院共处理各种医疗纠纷38起，其中:服务问题11起，占28.9%;技术问题8起，占21%;费用（价格）问题6起，占15.7%;医保问题5起，占13.1%;差错过失5起，占13.1%;其他问题3起，占7.8%。

2根据纠纷的结构和特点进行客观分析与反思

客观地说，绝大部分纠纷的原因与医疗机构及医务人员在整个诊疗活动中，未尽到法律上和诉讼中的注意义务（知情权）有关，注意义务就是医务人员最基本的义务［1］。当病人（或家属）感受到在诊疗过程中，未达到预期愿望加之与医师的承诺出现偏差或服务时受到冷遇、人格尊严未得到尊重时，才反映出对医疗机构及医务人员的不满，而引起纠纷［2］。笔者认为:“病人永远是对的”这与“顾客永远是对的”同出一辙，应成为医师的座右铭。

2.1服务问题“服务”一词最早应用于商业或消费，现在已普遍应用于医疗，形成了“医疗服务”。当病人迈进医院（有人提出挂号后）服务与被服务的关系就成立了。病人到医院就诊都希望自己得到医护人员的关注，尽快解除病痛，医务人员的言行举止，甚至一个眼神与表情，对病人都会产生一定的心理反应。医务人员在整个诊疗活动中应对患者尽到最善良的谨慎和关心，从而避免可能出现的对患者的身心伤害。这就需要我们医务工作者在服务质量、态度、方式上下功夫，把这些内容由始至终地贯穿于工作中，事实上，许多医务工作者总是以为病人“有求于我”，以居高临下的不平等的方式对待病人，表情冷漠，不尊重他人的人格，如在诊疗过程中，动作过大，态度生硬，体检时不屑一顾地随意掀开被子或衣服，冬天将冰凉的医械或手伸到病人的体检区;术后病人因切口疼痛而，护士不进行安慰，却厌烦地训斥病人。还有门诊最多见的是病人刚坐稳，才介绍一两句病情，医生的处方或检查单就已经开出。部分医务人员对病人缺乏起码的同情心，不重视医患沟通和交流，如:一些产妇作产前检查，先后多次为完成开出检查单，上楼下楼，这边哪边，刚回到医生身边，又要按医生的吩咐作“胸膝位”等等，这种做法令患者非常反感，而产生纠纷。这类因服务问题引发的纠纷，虽然没有对病人造成身体上的实质性伤害，却在病人心理上造成了对医院声誉看不见的损失。在实践中我们还注意到，服务态度好的医护，即使在工作中出现一些差错或某种过失，病人也会谅解，淡化了事态进一步的发展。所以服务问题作为医院管理因得到特别重视和加强。服务水平的高低是展示医院人文素质、美誉度的窗口，也是医院管理水平的缩影。

2.2技术问题最多见的是院内感染，尤以一类切口感染为主，如剖宫产，产妇腹部切口感染，致发热不能哺乳;骨科手术切口化脓，致内固定手术失败等。这类纠纷虽不属医疗过失，但给患者身心造成了一定的伤害。由于切口感染延长了住院时间，医药费骤增，出院结帐时，患者或家属不认可多出的费用，有的要求退还甚至提出赔偿。从理论上讲切口感染原因是多方面的，很难避免（一般允许在1%范围），除医源性感染外，不排除个体差异及脂肪液化非可控因素。但这些解释不能令患者信服，处理起来棘手被动。对待切口感染问题，医院或医务人员应从内部查找原因，会同院感科和质控部门认真梳理操作过程中的每一个环节，及时找出感染源头或因素，积极采取有效措施，设法降低院内感染发生率。

2.3费用问题勿容置疑，医疗成本的增加或社会价格因素，导致病人就医费用攀升为主要原因，还有部分医务人员为谋取私利，开大处方、名贵药从中获取回扣，以及一些医院变相鼓励医生多开大型医械检查，如CT、磁共振等，给予一定报酬，这些问题也是费用上涨不可小视的因素。除此之外，还有医务人员在诊疗过程中，缺乏与患者或家属沟通达成共识，在患方不知情的情况下，用了大量贵重药物，结果在出院或疾病转归结帐时，患者或家属对高额药费不予认可，甚至吵闹不休。如何解决目前病人就医费用不断攀升的现实，不仅是医院和医务人员本身自律的问题，还应得到政府和全社会的关注，从体制、机制上着手，引入先进的行之有效的管理模式。2.4医保问题根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》的指示精神，各省市制订了一套具体的实施办法。由于医保政策强、覆盖广、水平低，操作中必须遵循其规则，如:慢性病与急性病用药量的限制;普通病与特种病用药目录的区别;首次与再次（或多次）住院支付的比例不同;医保与非医保用药目录谱等等，在具体操作中，医患双方不仅要熟知规则，还要相互理解和配合。医院是医保运作的主要载体，所以，医保初级阶段出现的问题和矛盾聚焦在医院，这类纠纷中显现的问题值得政府及有关部门思考。

2.5差错过失个别医务人员工作责任不强，不执行“三查七对”制度，如糖尿病患者按处方配药时，药剂人员错将长效降糖制剂配成短效制剂，结果降糖效果不佳，血糖不能控制。有的因业务技术基本功不够扎实，手术带有盲目性，如一老年患者作前列腺肥大摘除术，术中分离前列腺时用力过大，加之解剖生疏，结果导致“膀胱直肠瘘”，多次修补失败，造成该患者终身残疾;再有为一患者施行胆囊切除时，术中患者心跳、呼吸骤停，尽管经CPR抢救复苏成功，还是因脑缺氧后遗症，呈准“植物人”状态。处理这些纠纷难度较大，久拖未决，耗费时间、精力，干扰了医院的正常工作。这两起医疗过失给医院造成不可估量的损失，发人深省。医疗安全是医院管理永恒的主题，医疗安全与否从广义上讲维系着社会的进步与安定，所以医务人员不仅要有高度的工作责任心，还要具有一种社会的责任与使命感。

3防范与措施

对3年38起医疗纠纷进行了客观分析与反思，从中体会到，在这些纠纷中大部分是医务人员没有牢固树立为病人服务的思想;对病人缺乏人文关怀;工作责任心不强;业务素质不高;法律法规意识淡漠所致。面对这些问题，如何抓住可控因素，化解、降低纠纷发生，我院着重做了以下几个方面工作。

3.1规范医疗行为，落实规章制度医疗行为的准则是规范，监督靠制度，首先我们抓住和加强医疗质量控制，完善各项工作制度，从日常的医疗文书质量着手，如病历内涵质量、三级查房、危重、疑难病例及手术前讨论等，切实履行注意义务，坚持患方签字制度既能体现病人知情权，又可保护医方合法利益［3］。防范医疗缺陷，落实在环节质量管理上，实行科主任负责制显得尤为重要。同时，充分发挥职能部门对其监督与考核力度。