卫生机制范文
时间：2023-03-15 08:00:52
导语：如何才能写好一篇卫生机制，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
一、以推行基本药物制度为突破口，切实减轻群众医药负担。
在省、市实施国家基本药物制度和促进基本公共卫生服务均等化会议召开后，市卫生局及时成立了卫生系统药品和医用耗材集中采购工作领导小组，印发了《关于实施药品和医用耗材集中采购工作的通知》，对医疗卫生单位实施基本药物制度工作进行具体安排部署。为确保此项工作不折不扣地落实，卫生局先后举办医改政策培训班期，详细、全面地解读和宣传有关政策；实行领导包挂制和目标管理责任制，定期深入医疗卫生机构调研分析，督查落实工作，帮助解决相关问题。自年月日起，市第一人民医院和市中医院全面启动基本药物省级网上统一集中招标采购工作，并严格执行15%的"低差率"销售制度，集中招标采购率达到100%；5月1日起，全市12家乡镇卫生院和60个村卫生室药品全部实行"零差率"销售，药品价格降幅平均达到30.55%。月，城乡医疗机构药品让利患者累计156.9万元。
二、以促进公共卫生服务均等化为着力点，实施全民健康保健工程。
依托城市社区卫生机构和乡镇卫生院、村卫生室，全面开展九大类公共卫生服务和国家重大公共卫生项目。严格实行"双考核双挂钩"制度，每月由市卫生局对基层医疗卫生机构指标任务完成情况量化考核，单位对具体承担公共卫生服务任务人员进行绩效考核，核定经费补助，发放绩效工资。现全市已建立城乡居民规范化健康档案9.6万份，达到51.9%；开展健康知识讲座212场次,受教育群众6.36万人次；预防接种0.84万人次，接种率平均达到98.5%以上；结核病管理148人，管理率100%；3岁以下儿童系统化管理2983人，管理率90%；孕产妇系统化管理975人，管理率98.9%；65岁以上老年人登记管理4257人，管理率35%；高血压病人登记管理3721人，管理率34.8%;糖尿病患者登记管理369人，管理率14.8%。全面推行农村孕产妇免费住院分娩政策，为386名农村孕产妇补助住院分娩医疗费用15.44万元；实施济困病床"两免一减"政策，为136名住院患者减免政策性费用10.2万元；免费健康体检1.86万人次。同时，各医疗卫生服务机构开展了就诊病例疾病谱统计分析工作，每月按疾病种类、发病率进行排序，分析发病特点，提出针对性防治措施。
三、以落实新农合政策为抓手，增强农民医疗保障水平。
全市参合农民筹资标准提高到150元，参合农民每人120元的补助经费全部落实到位。同时，按照省、市新型农村合作医疗管理办法，适时调整了我市补偿方案，全面推行门诊统筹，将国家基本药物全部纳入了新农合报销范围，落实了新农合中医药优惠政策。年，全市农民参合率达到98%，月份，共为2943名参合农民补偿住院资金342.48万元，平均补偿费用1170.4元，补偿比例37.65%；为655名门诊病人报销医药费用1.97万元。
四、以基层服务体系建设为重点，全面提升城乡医疗服务能力。
完成市"十二五"卫生事业发展规划的编制工作，超前谋划和论证储备卫生建设项目112个，总投资6013万元。市中医院门诊业务楼于月初正式投入使用；投资2610万元、面积9832㎡的市人民医院住院医技综合楼项目进入招投标阶段，月中旬开工建设；投资84万元的乡卫生院建设项目列入省投资计划，进入施工设计阶段，月底建成投入使用。上半年，争取到位基建项目资金2293万元，各类卫生补助资金325.8万元，价值246万元的急救车（含车载设备）13辆和60万元的医疗设备362台件，有力改善了基层医疗服务条件，增强了服务能力和水平。同时，结合"百姓放心医院"、"人民满意卫生院"和"平安医院"等系统创建活动，大力开展医院精细化管理、规范化运行和标准化建设，加大医疗质控管理，落实医德医风考核等22项工作制度，实行医务人员"四个排队"（即：医师用药量、抗菌素使用量、患者自费药使用量、青霉素占抗生素比例排队制度）及医疗机构"八个排队"制度（即：医疗机构中医药收入占总收入比例、门诊输液人次占门诊总人次比例、平均住院费用、平均门诊费用、平均单病种和单次检查费用、平均住院自费比例、大型设备检查阳性率、患者满意率），县级医院、乡镇卫生院次均住院费用控制在2600元和1000元以下，门诊单处方费用县、乡、村分别控制在了60元、40元和30元以下，患者对医疗机构满意率达到90%以上。
篇2
【关键词】 村级卫生机构建设；创新机制；完善体系
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.778 文章编号：1004-7484（2013）-06-3500-01
为进一步加快村级医疗卫生机构建设，完善基层医疗卫生服务体系，洪泽县卫生局坚持以科学发展观为指导，创新机制，突出重点，统筹城乡，改革现状，完善体系，切实提高农村医疗卫生服务的公平性和可及性，着力推进村级卫生机构服务能力建设，保障乡村医生的合法权益，基本公共卫生服务均等化和基本医疗服务体系建设日益完善，农村卫生服务的质量和水平不断提升。
一是实行规范管理分级制。根据省政府办公厅《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》精神，洪泽县镇村卫生服务机构在实行人员、财务、药品、业务和绩效考核等“五统一”管理的基础上，对村卫生机构实行量化分级管理。量化分级管理设立A、B、C三个级别，从机构设置、基础设施、人员管理、基本功能、资料管理、居民满意度等六个方面，进行综合评定，确定量化分级档次。其中总分90分以上为A级，80分以上为B级，低于80分为C级。对评定为A级的村卫生室增挂铜牌，在政策、资金上进行扶持，可优先申报项目；对于评为B级村卫生室，纳入一般监管对象，采取定期督查，督促达到A级村卫生室标准；对于评为C级的村卫生室，纳入重点监管对象，采取不定期督查，同时暂缓校验《医疗机构执业许可证》，责令限期整改，暂缓校验期满仍未改正的，直至注销。村卫生室量化分级管理实行滚动制，县卫生局每年组织评审组进行集中评审，评审结束后将评定结果予以公示，接受群众监督，切实提高了村级卫生机构服务能力。2012年，全县村卫生室A级率占80%，B级率占20%。
二是实行继续教育学分制。完善乡村医生继续医学教育和岗位培训制度。县卫生局统一制定乡村医生继续医学教育学分评定标准，出台具体管理办法，要求每年乡村医生参加认可的继续教育活动，取得学分不少于25学分。乡村医生继续医学教育的内容，重点加强卫生法律法规、职业道德、公共卫生服务、医疗文件书写及中医药运用等全科医学知识培训。乡村医生继续医学教育分为集中培训和非集中培训两种形式。集中培训每两年1次，不少于100学时，培训结束后，县卫生局组织统一考试，成绩合格者，视为当年继续医学教育合格。非集中培训以继续医学教育项目、进修学习、学历教育、学术讲座、学术会议、、远程教育、自学等形式为主。鼓励乡村医生参加国家医学学历教育，凡参加国家执业医师、执业护士、执业药师考试合格者，授予学分25分。同时组织乡村医生到县级以上医院进修学习，用2-3年时间达到每个乡村医生轮训一遍，不断更新知识，提高专业技术水平。洪泽县现有在编在岗乡村医生316人，其中执业医师、执业助理医师38人，接受全科医学知识培训人数278人，有211名乡村医生通过中专学历补偿教育。
三是实行发展基金保险制。随着医疗卫生体制改革的推进特别是基本药物制度的实施，村级卫生机构功能发生了明显改变，为促进镇村级卫生机构协调发展，保障改革平稳推进，洪泽县财政局、卫生局设立了洪泽县镇村卫生机构“三项基金”即医疗风险基金、建设发展基金和人才培养基金。医疗风险基金主要用于提高医疗质量，增强抗风险能力，保障医疗安全，妥善解决医疗纠纷；建设发展基金用于基本建设和设备添置；人才培养基金用于人才引进和培养；2013年，县财政对“三项基金”分别注资55万元、100万元和10万元，以后每年按20%比例递增，不断壮大基金基数，提高保障能力。
四是实行工资待遇保险制。实施基本药物制度后，乡村医生的收入主要来源于实施基本药物零差率销售政府补助和开展公共卫生服务的项目补助以及一般诊疗费等方面。乡村医生的待遇实行工资制，实际工资=结构工资+绩效工资，结构工资由基础工资、职称工资和工龄工资组成。绩效工资的核算主要与村卫生室各项工作指标（数量指标、质量指标、行为指标、效益指标）密切挂钩，并将相关指标细化、量化，由村卫生室负责人考核，报镇（中心）卫生院院长审批后发放。同时加大对村级医疗机构的考核，县卫生局、财政局每半年组织考核一次，镇（中心）卫生院每月考核一次，考核结果与经费补助挂钩，充分调动了乡村医生工作积极性和主动性。
篇3
文秘站网/-找文章到文秘站网改革开放以来，我国卫生事业有了很大发展，人民群众的健康水平不断提高。但是，一些烈性传染病、地方病、职业病的暴发流行和重大食物中毒等突发公共卫生事件仍不断发生。对人民群众的身体健康、经济和社会发展构成严重威胁。因此，加强农村卫生防疫体系建设任重而道远，我们要充分认识到村级卫生组织在公共卫生建设中的重要性。
当前加强村级卫生组织建设面临许多困难，其原因一是全球结核病预防控制刻不容缓。据世界卫生组织统计，全球结核病发病以每年1％的速度递增。20__年全球新发结核病病例890万。全年死于结核病180万人。因此，抓好公共卫生和村级卫生组织建设是预防各种疾病的第一防线。二是传染病疾病防治任务非常繁重。目前，我国结核病患者人数约450万，仅次于印度，列世界第二位，其中传染性肺结核病人约200万，乙型肝炎病毒携带者估计占全世界1／3,血吸虫病患者约85万人，全国共报告法定甲乙类传染病902018例，死亡3241人。据调查：80％以上的结核病人分布在农村，在结核病人中贫困人口占36.27％、37.3％的结核病人因经济困难而延误就诊，56.5％的病人因经济困难而得不到正规治疗。三是医疗保障体系不健全。20__年世界卫生组织对各成员国的“卫生筹资与分配公平性”的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中列倒数第4。占全国人口60％的农村居民，仅享用了20％的医疗卫生资源，79.12％农民是无保障的自费医疗群体，这些头痛发热常见病、多发病都有广大的农村卫生技术人员负责。四是农村公共卫生体系建设投入不足。20__年中国费用中，农村卫生费用占22.5％，城镇卫生费用占77.5％，这就是说，占全国人口2／3的农村居民所花费的医疗费用不到城市居民的1／3。五是农村卫生工作相当薄弱。农村一直是卫生工作的重点，缺医少药、卫生条件落后的状况没有大的改变，大多数村级卫生室房屋破旧，缺乏基本医疗设备，从业的卫生技术人员中相当一部分缺乏必要的专业知识和技能。六是村级卫生机构有待加强。截至20__年年底全国3.7万个乡镇设了4.1万个卫生院，卫生技术人员88万，每千人口拥有卫生院人员1.17人，全国65万个村有53万个设置了卫生院，占村总数的80.7％，而每千农村人口拥有乡村医生和卫生员1人。我国的各种疾病大都是来源于农村，所以政府要从经济上每年拿出一部分资金给予村级卫生技术人员补贴。七是农村卫生专业人才匮乏，专业素质低。全国乡镇卫生院具有大专以上学历的只占10％，无专业学历者高达21.6％。农村公共卫生体系不健全，预防保健工作薄弱，农村卫生经费补助不足，影响农村卫生工作的正常开展。
怎样实践十一五纲要规划蓝图，不是光看数字，而是看全国的广大农村卫生技术人员的行动，如何加大村级卫生机构建设的投入，各级政府都要有具体方案和资金的投入。一是要加强村级卫生组织网络建设。各级政府要把整顿和建设村卫生所作为重点，不断健全和发展村级卫生组织。打破行政村局限，合理布局村级医疗卫生机构。切实加强村级卫生所硬件建设，做到诊断室、治疗室、药房、观察室四分开；人员要按照所在村服务人口的1‰—2‰配备；加快村级卫生机构业务用房建设，对传染病、地方病的高发乡镇村卫生室，政府要加大资金投入力度，注重加强“三基三严”训练，对各种疾病传染病预防救治知识进行培训，打造能宣传、能防、能治、能发现疾病的农村卫生技术人员队伍。加强村卫生室的基本设备配置，完善农村卫生人员经费保障机制，超常规培养农村适用卫生技术人才。二是要落实村级卫生组织疾病预防控制措施。每个村级卫生人员要明确自己所要履行的职责，重点控制传染病、地方病、职业病等其他重大疾病，积极预防和控制艾滋病；巩固提高计划免疫接种率和现代结核病控制策略的人口覆盖率，防止各种意外伤害的发生，提高村级卫生机构救治常见病、多发病诊疗水平，为农村居民提供安全有效的基本医疗保健服务。
发展农村公共卫生事业不是单靠卫生部门就能做好的，涉及政府的卫生投入、农村卫生人才的培养、乡村卫生机构基础设施建设、预防医疗保健体系建设等很多方面，政府有义务协调有关部门齐心协力共同做好，合理调整县财政支出结构，重点向农村倾斜。各级政府要探索农村卫生新机制，调动一切可以调动的力量，利用可以利用的资金，加大村级卫生所基础设施建设力度，改善房屋设施条件和农村的医疗卫生状况，培养农村卫生人才，配置必要医疗设备，高标准地建立健全公共卫生体系，提高乡村两级应对公共卫生事件的能力，形成全社会关心和支持公共卫生体系建设的新局面。
篇4
【关键词】 基层医疗卫生机构 会计集中核算 优缺点
为加强基层医疗卫生机构财务管理和监督,规范其财务行为,提高财政资金的使用效益,国家规定基层医疗卫生机构实行会计集中核算。实行集中核算后各基层医疗卫生机构的会计核算业务由独立于基层医疗卫生机构之外的会计集中核算中心进行,按照“集中核算,规范管理,统一帐户,分户结算”的原则进行集中核算,监督基层医疗卫生机构各项财务收支活动。
1 基层医疗卫生机构财务会计制度现状具有以下几个特征。
1.1 强化预算机制并落实责任。政府对基层医疗卫生机构实行“核定任务、核定收支、综合收支补差”的预算管理办法。要求将预算和财务管理责任层层落实到各部门,并通过会计核算与预算的衔接,实现强化财务监管和会计监督、加强基层医疗卫生机构内部管理、确保资金专款专用、充分发挥资金使用效益的目的。
1.2 合理划分收支,体现职能定位。明确了基层医疗卫生机构收入由医疗收入、财政补助收入、上级补助收入和其他收入构成,在会计核算流程中清晰反映各种补助资金的流入渠道。根据基层医疗卫生机构提供基本公共卫生服务的职能定位,在“医疗卫生支出”科目下设立“公共卫生支出”二级科目,同时,体现政府对基本建设和设备购置安排预算的补偿机制,将政府承担的基本建设和设备购置支出以“财政基建设备支出”科目单独反映。
1.3 规范资产管理,防范财务风险。根据基层医疗卫生机构的预算管理要求和补偿机制,不要求进行以权责发生制为基础的成本核算,无需计提固定资产折旧或提取修购基金。合理划分和核算各类收支,防止医疗费用不合理增涨,控制财务风险,维护公共医疗卫生的公益性。
1.4 结合实施绩效工资,设立奖励基金,建立激励机制。在基层医疗卫生机构专用基金中设置奖励基金,规定执行核定收支等预算管理方式的基层医疗卫生机构,在年度终了对核定任务完成情况进行绩效考核合格后,可按照业务收支结余的一定比例提取奖励基金,由基层医疗卫生机构结合绩效工资的实施用于职工绩效考核奖励,以完善激励约束机制,充分调动基层医疗卫生机构医务人员的积极性,促使其更好地参与和服务医改工作。
2 基层医疗卫生机构实行会计集中核算有如下优点。
2.1 集中核算能客观地反映基层医疗卫生机构的会计收支活动,既可促进基层医疗卫生机构收费项目的合法性,杜绝乱收费等现象的产生,也可促进其严格遵守“收支两条线”的规定,保证所有收入及时、足额入库,防止隐瞒、截留和挪作他用,对杜绝违法乱纪行为、国有资产保值增值和完善招投标制度及推进政府采购制度的贯彻实施等方面都具有积极作用。有助于财政部门和业务主管部门对基层医疗卫生机构的监督。
2.2 集中核算有利于帮助基层医疗卫生机构建立健全各项财产管理制度。同时严格执行有关管理规定,定期、不定期地进行财产清查,保证账实相符。
2.3 会计集中核算中心运用会计电算化系统按统一的标准和流程进行会计核算,使核算业务更专业化。还运用权限设置等方法实施有效的内部控制,较好地执行了《会计法》有关不相容岗位相互分离的有关制度。同时会计集中核算中心独立于基层医疗卫生机构之外,使其具备更好的独立性,会计人员能够更好地行使监督职能,对会计资料的真实性、合法性、完整性进行监督,提高会计信息质量。
3 基层医疗卫生机构会计核算中心是对预算单位管理进行的一次重大改革,成功实现了资金的集中核算和全面监督。但目前基层医疗卫生机构会计集中核算中心也因为单位各基层医疗卫生机构经济业务有各自的特殊性,实行集中核算以后存在如下问题急需解决。
3.1 基层医疗卫生机构实行集中核算后,外部财务监督得到加强,但内部牵制机制弱化。会计集中核算将记账、算账、报账等工作集中于会计集中核算中心,而对实物、资产、合同等需要反映的经济事项仍然分散在单位,使单位的财务管理工作脱节,弱化单位自身的财务管理。
3.2 基层医疗卫生机构会计业务交由会计集中核算中心核算后,基层医疗卫生机构不设会计岗位,只设一名财务联络员。单位财务状况知情面范围缩小,财务负责人一支笔审批,财务支出情况不公开透明。虽然会计集中核算中心在记账时也履行了监督职能,但由于其毕竟置身于单位外部环境,对单位的经济业务的真实性无法掌握,有些复杂问题也难以分辨。像有些会计业务经办会计只能识别票据的合法性、合规性,无法识别票据的真实性和经济事项的真伪。一些单位以住宿、会议、印刷、修理及劳务等票据列支的其他不合规支出,经办会计即使发现有以上违规列支的行为,但因缺少足够的证据和精力也很难进一步深究。
3.3 会计集中核算的实施不利于责任的划分。会计集中核算中心经办会计远离基层医疗卫生机构经营管理现场,不能了解单位经营管理活动真实情况,每天面对大量的票据,无法对票据进行深入研究分析其真实合法性。尽管基层医疗卫生机构会计集中核算中心成立的前提条件是资金的三项权利不变,但集中核算单位仍然会将会计核算和财务管理的相关责任推向会计集中核算中心。而并不参与单位经济活动过程,不了解经济业务实质的中心经办会计总是陷入一种两难的局面。当出现虚假会计信息或遗漏核算事项时,就会出现会计核算中心和核算单位之间的相互推委,责任不清。
4 针对目前基层医疗卫生机构实行会计集中核算存在的问题提出如下建议。
4.1 完善会计岗位责任制度、会计档案及会计软件的保管和维护制度、单位收支管理制度、业绩绩效评价制度以及奖惩制度等,加强基层医疗卫生机构内部的管理。
4.2 落实财产物资清查制度,会计集中核算中心定期与基层医疗卫生机构的财产管理员进行物资清查,保证账实相符并落实责任制。建议财政部门也应加大对基层医疗卫生机构财产物资的检查监督力度,最大限度地保证国有资产不流失。
4.3 制定统一可行的经费开支标准,特别是在发放奖金、加班补助、福利费等方面制定科学统一的标准。对那些涉及面广、政策性强、支出数额大的项目,必须经过严格的审批流程方可执行。
4.4 建议实施远程账务处理系统,基层医疗卫生机构财务联络人员可在院内登录财务处理系统进行相关操作和查询,使基层医疗卫生机构和会计集中核算中心之间的数据资源共享,单位能及时了解财务收支情况,增进会计集中核算中心和基层医疗卫生机构之间的会计信息交换。
参考文献
篇5
建国以来，中国的医疗卫生体制建设特别是医疗保障体制建设，一直是分别城乡、分别所有制乃至分别就业状态来组织实施的。
这种制度建设方式已经落后于当前的经济发展阶段。在未来的改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。这样不仅可以更好地实现社会公平，保障全体公民的基本健康权益，也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生矛盾和冲突，还能够从根本上扫清传统医疗体制对劳动力流动、国有企业改革，以及多种经济成份共同发展等形成的障碍。更为重要的是，通过城乡一体化的医疗卫生体制建设，可以真正增进对农民权益的保护。此外，过去只针对少数群体的保障体制所难以解决的体制外侵蚀问题，自然也就不存在了。
划分医疗卫生服务的层次和范围，实行不同的保障方式
为了合理的分配医疗资源，有必要将医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。
包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等在内的公共卫生服务属于典型的公共产品，应由政府向全体社会成员免费提供。
在基本医疗方面，以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务，以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是，政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其间所发生的大部分成本由政府财政承担。为控制浪费，个人需少量付费。对于一些特殊困难群体，需自付部分可进行减免。
对于基本医疗服务以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任。为了降低个人和家庭的风险，鼓励发展自愿性质的商业医疗保险，推动社会成员之间的“互保”。政府提供税收减免等优惠政策，鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充形式的商业医疗保险；也鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险。
对不同层次医疗服务的界限划定，尤其是基本医疗服务范围（包括药品和诊疗项目）的确定，可以依据医疗服务领域对各种常见病、多发病的诊疗经验，并结合政府和社会的保障能力来确定。
制度建设初期，基本服务的范围可控制得小一些，随着经济增长和政府投入能力的提高，再逐步扩充服务的内容。
构建与目标体制相适应的医疗卫生服务体系
既然在公共卫生问题上政府要承担全部责任，为了便于工作上的统一组织与协调，最好由政府直接组织的公共部门来提供相关的服务。从中国目前的情况出发，基本医疗服务也应主要由公立机构来提供。鉴于公共卫生事业和基本医疗服务之间的紧密联系，二者可以采取合一的体制。即建立同时承担公共卫生服务和基本医疗服务职能的公立医疗卫生服务体系。这样做，可能更加符合医疗卫生自身的规律，突出预防为主，实现防治结合；同时也可以避免多元服务体系并存带来的资源浪费。
非基本医疗需求属于私人消费品，至少在现阶段如此。因此，主要靠市场化的方式来提供服务，不需要政府来统一组织。在这一领域可以充分引入竞争机制，鼓励营利性医疗机构的发展。但是由于医疗服务的特殊性，不可能将全部非基本医疗服务都交给营利性机构去提供，还是需要保留一部分承担非基本医疗服务责任的高端公立医疗机构。其作用之一是在服务价格方面发挥导向作用；二是在技术路线选择方面发挥导向作用；三是承担一些相关的政府职能。例如诊疗新技术的推广、新标准的示范，以及特殊时期的应急医疗服务等。此外，也应借鉴国际经验，积极创造条件，发展非营利的医疗服务机构；与营利性医疗机构、公立医疗机构一起，共同为居民提供非基本医疗服务。
公立医疗机构由政府直接举办，其基本职能是提供公共卫生服务、基本医疗服务以及部分非基本医疗服务。此类机构不得有营利目标和行为，收支要严格分开。对于只提供公共卫生和基本医疗服务的机构，政府应确保投入。提供非基本医疗服务的公立医疗机构运转费用来源以服务收费和政府投入相结合，可以有盈余，但盈余应当进入国家预算收入并用于推进医疗卫生事业发展。公立机构的医务人员为公职人员，但需通过合同聘任等方式引入激励与约束机制。公立医疗机构的布局由政府统一规划。其中，只提供公共卫生和基本医疗服务的机构，可以参照政府行政机构的管理方式；承担非基本医疗服务责任的公立医疗机构，可以在确保政府基本意志得到贯彻的前提下，给机构以更大的独立性。
营利机构完全按照企业方式运作。政府对医院和医务人员的资质条件、服务价格、服务质量等实行全面监管。
非营利医疗服务机构按照一般非营利机构的模式运作。机构不以营利为目的，盈余只能用于事业再发展。政府给予相关税收等方面的优惠，同时进行全面监管。
全面推进医药分开
按照以上制度设计，在基本医疗服务领域，前述医药不分、以药养医等问题应当可以彻底杜绝。政府工作的重点主要集中于非基本医疗领域，特别是营利性医疗服务机构。主要的调控手段一是在调整医疗服务价格的基础上严格限定医院的收入比例，全面推行医药分开；二是辅之以严格的价格监管和相应的惩戒手段，最大限度地控制医药合谋问题。
建立并逐步完善筹资与组织管理体制
基本政策框架、服务内容和标准由中央政府来确定。在公共卫生和基本医疗保障领域，保持全国大体上均等的水平。但公共卫生服务和基本医疗保障涉及千家万户，具体的组织实施责任还是要更多地依靠地方政府。从中国目前的情况看，以县级政府作为组织实施的责任主体，应该是比较适宜的选择。
为了实现医疗卫生事业特别是公共卫生及基本医疗事业的均衡发展，实现服务的公平，筹资责任应以中央政府为主，各级政府合理分担。可以考虑由中央政府承担医务人员工资、基本药品和诊疗手段的采购费用，而诸如医疗设施的基本建设等费用，则主要靠地方政府来承担。地区间的财政能力差异问题，可以通过强化一般性的财政转移支付来逐级解决。
为了尽可能做到财权与事权的统一，财政上需要做出相应的安排。例如，调整中央政府财政支出结构，增加医疗卫生支出；适当调整中央和省级政府的收入比例；中央财政设置专项预算科目用于补贴落后地区的医疗卫生费用等。长期来看，则应在税制改革的基础上，调整中央、省、县级政府之间的收入比重；设置专项税收用于医疗卫生事业。同时根据按保障目标测算的人均费用标准和各地（县）的人口数量，核定各地（县）的基本医疗服务总费用，列入中央财政的年度预算，并按季度通过省级财政直接拨付给县级执行机构。
为了确保公共卫生和基本医疗服务的稳定，必须改进各级财政的预算制度，对公共预算中的医疗卫生科目实行分账管理，禁止任何形式的相互挤占和挪用。此外，可以在中央和省两级建立专门的医疗卫生基金，以应付各种不时之需。
新旧体制的衔接方式
一是现有医疗保障体制与目标体制的衔接问题。关键是保证目前享有较高水平保障的社会成员的实际待遇水平不发生明显降低。出路是为他们提供补充保障。例如，对政府公职人员以及其他获得过医疗保障承诺的国有经济部门的中老年职工等，可采取由政府统一提供附加商业医疗保险的方式予以解决。对企业职工，则政府可以通过税收优惠政策，鼓励企业参加商业性大病医疗保险。
二是对现有医疗服务机构的分类改革问题。对现有医疗服务体系的改革只能是“抓小放大”，同时承担公共卫生和基本医疗责任的公立医疗卫生机构，主要应通过对现有各级公共卫生机构、二级以下的公立综合性医院、以农村乡镇卫生院和城市社区医院为主的基层医疗服务机构的改革、调整、合并形成。对目前三级以上的大型专业性或综合性医院，则应进行分类改革，部分改制为营利性机构，部分改制为非营利机构，还有一部分应继续保留其公立机构的性质。
对有关体制设计可行性的分析
对于这样一个“全覆盖”的制度设计，可能的担心来自筹资能力问题。我们认为，从整个国家的经济能力看，这一担心没有根据。
一个最简单的逻辑推理是：在计划经济时期，尽管当时的经济发展水平很低，但通过合理的制度建设，就已经基本上解决了绝大部分城乡居民的卫生防疫和基本医疗保障问题。改革开放以来，中国的经济实力已经增长了10倍以上，承担全体公民的基本医疗保障，在筹资能力上不应当有问题。
篇6
医院会计制度的改革对会计核算的接轨与国际财务管理提高提供了方便，在会计准则的指导下，接轨了新会计运行机制与会计模式，新的医院会计制度应该是适合我们国家的国情的制度或者适合我国的医疗卫生改革现状和未来的。现如今我国社会经济水平快速上升，并逐步建立起了公共财政体制等各项制度，医疗卫生体制深入改革，起初的医院会计制度已不适应当今形势，公立医院改革和公立医院财务和绩效管理需要引入新的体制政策。尤其经过这几年的发展，我国各级医院市场化的快速进行，越来越激烈的竞争出现在医疗机构之间，医院的作用范围也在不断地变化，医院的核算内容、财务处理需要更精确的操作，如今的医院会计制度已经不能更好地服务于现在的医疗机构。
二、医疗卫生会计制度存在的若干问题分析
一些地方条件比较落后，不同区域要认清自身发展情况，制定出符合本身的医疗卫生制度，这样看来，医疗卫生制度与一般的企业制度有很大的区别，标准并不完全统一，体现出多元性和特殊性。如今，我国的医疗卫生领域主要实行三种会计制度，而且与会计核算相适用。要想实现基层医疗卫生机构的公益性、服务性，旧的医院财务制度和医院会计制度就需要进行深入的改革。新制度 “医疗卫生支出”科目下设置了“医疗支出”和“公共卫生支出”两个明细科目，它们分别反映了基本医疗支出和公共卫生服务支出情况，另一方面设置的“财政基建设备补助支出”科目反映出了财政承担的基层医疗卫生机构的基建设备的财务支出状况，在基层医疗卫生机构提供的“公共产品”中发生的各项实际支出情况，能够得到清楚的体现。因为在医疗卫生机构领域之内，大型设备维修、购置医疗设备、修建房屋和固定资产改良等产生财政支出，仅可以列事业基金、支在修购内。所以可以看出，在会计分录之中，因为固定基金并不是从其他的基金转化来的，就会导致严重的后果，出现净资产虚增的现象，如果净资产账目不真实，那么所有者的权益就无法受到应有的保障，从而医疗卫生机构当期会受到严重的影响，甚至会导致更长时间的实际收益情况无法得到保障。中医院、综合医院和公立医院主要采用的制度是《医院会计制度》；而社区卫生服务中心和基层卫生院以《基层医疗卫生机构财务制度》为标准；而民营医院主要适用《企业会计准则》。体现出会计制度的多元化，采用不同的标准规定，能够更好地适应不同医疗卫生机构的发展需求，并具有大大的积极性；但是，如此多元化的会计制度，使医疗卫生资源的共享受到严重的阻碍，并且还会产生管理方法的混乱、难以掌控，使卫生事业的发展受到严重的影响。要想对医疗卫生会计制度进行深入的改革，与所有医疗工作者的积极响应、配合是密不可分的，也是新制度有效执行的必要条件，尤其是工作在一线的基层医疗卫生机构财会人员对新制度的理解和运用程度直接影响到新制度的落实效果。由此看来增强对基层医疗卫生机构会计人员的鼓励培训是非常重要的。 新医疗卫生会计制度较以前有了很大的改变化，其中最重要的一点就是建立了医院年度财务报告注册会计师审计制度，并且这项制度对现实医疗制度的应用具有非常大的意义。医疗卫生机构的财务报表通过专业的注册会计师进行审计，可以明显地提高医院会计信息的质量和水平，与此同时也能发挥其监督的作用，已实现医疗卫生机构财务信息的透明与公开。
三、新型医疗卫生会计制度的优越性分析
强调强化公立医院的成本核算与控制是新医疗制度的基本体现，周期性的对服务成本进行核对验算，加强从供给方医疗费用支出的控制，减少广大群众在医疗费用方面产生的负担。新制度对成本管理的要求进行了强化，而对成本的归集与核算体系进行了细化，并且规定了成本核算的对象、成本管理的目标、成本的范围、成本分摊的流程、分析与控制等项目。在医疗成本方面，提供了有力的基础数据，也在制定合理的医疗服务价格方面，为管理部门提供了有效的参考依据。一方面缓解了群众医药费用负担，另一方面也提升了医院本身的运行管理水平。
与现在的医疗卫生会计制度相比较，新制度的明确规定，医院必须全面真实地反映医院资产的负债情况问题， 对医院资产管理及财务风险的防范解决进一步进行了强化。新医疗卫生制度还规定，医院必须完整核算拥有的全部资产和负债，以此来反映资产的使用消耗，对控制手段与管理进行强化，对非流动负债的借入进行限制，对大型设备购置、外投资论证报批程序都必须进行严格规范。并且对医院的负债情况进行透明化，在筹资和投资行为上，可以为医院提供有力的依据。通过对新制度与旧制度在资产、负债等项目的比较，基层的医疗卫生机构制度能够更加有效地提高信息的质量和水平，使基层医疗卫生机构规范发展、健康进一步加强，对提高会计人员素质、信息化管理和加强监督提出了建议。国家新医改方案提出，今后基层医疗和公共卫生服务将作为公共产品进行提供，其主要对基层医疗卫生机构改革补偿机制、能力建设、转变运行机制进行加强。首先，新制度的产生，对基层医疗卫生机构的公益性责任进行了一系列的强化，并且主要加强预算管理；其次，在新制度财政安排的基层医疗卫生机构的重要收入源是基本公共卫生服务经费，其他部分人员以及公用的相关经费，可以通过基本的公共卫生服务经费获得； 最后，对基层医疗卫生机构的一些管理，要求低于公立医院，现在的医院之间缺乏统一性，不具有可比性，所以医疗收费价格不同，丧失了原有的客观与公平。在费用方面，开支核算过于宽泛从而缺乏有效的费用会计信息，管理费用除了包括医院管理部门费用，还包括了为药剂、医疗等其他业务部门服务的辅助部门费用等其他费用。管理费用的大小与药品销售成本、医疗服务成本和制剂产品成本息息相关，最后影响到的是医院的经营状况。
四、新医疗卫生会计制度的优点
新制度下，医院将所有的收支全部纳入预算的管理范围之内，同时，新制度对医院的预算的编制、决算、执行的各个环节也做出了具体的规定方法，确定主体部门在预算管理的各个环节中所负责的主要职能，保证预算与有一定的完整性，绝对不允许发生随意调整项目支出等问题，严格规范工作内容，不断完善医疗机构运行机制。医疗卫生会计的新制度将在医院实行定向补助，超支不补，核定收支，结余按规定使用，等的管理的预算办法。并且纳入预算管理的范围将医院的所有的全部收支， 新医疗卫生会计制度也提出了多种管理方法如“上缴超支，收支核定，以收抵支，奖惩分明，补助差价”等，是根据医院的实际情况和能力实行的。在此期间新医疗卫生会计制度做出了详细的规定在各个环节，如，医院的执行，决算和预算的编制等。依据会计制度改革的需求，变化了过于多元化的会计制度现象。新会计制度维护了预算的完整性，杜绝和防范了调整项目随意而引发的支出问题，做到了业务活动的防范，同时也促使医疗机构的运行机制的不断完善。并且还成本核算和控制的强化作用。
新医疗卫生制度要做到十分的信息保密性，因为会用到现代化的机器生产设备，在强化了会计信息的系统安全的同时进行医疗卫生的工作。对公立医院的成本核算和控制做到加强管理，对成本的核算做到了定期开展实行，新医疗会计的制度加强了从供给方方面对医疗费用控制，大大的缓解了广大群众的对医药费用的目标，成本核算对象，成本流程的分摊，成本的范围，控制和分析等等，为管理部门合理的制定了医疗服务的价格并提供了参考的依据，更提供了坚实的基础数据为医疗成本。同时在提升了医院的管理水平运行的同时也极大地缓解了人民群众的医药费用的负担。新制度的实行和理解程度主要体现在一线的医疗工作人员，他们对新制度的理解程度直接影响了新制度的落实成果。所以重要的就在于对基层一线的医护人员的培训和教育，让他们学习和增强对基层医疗卫生会计的知识。对基层一线医护人员的培训有多种，我们可以邀请这方面的专家对他们进行理论学习，也可以实施具有较强的实践性和经验性的专业培训，增强专业技能。应该考虑到资金的使用效益对医院的经营活动而言。新制度下我们不以营利为目的，但我们尽全力以小成本来换取最大的社会效益。医院会计在核算时应该遵循相关的企业会计准则。并在制定医院会计准则时不能与事业单位的会计准则一概而论，但是一概仿照新企业制度当然也是比完全的。
五、结语
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关键词：基层医疗卫生机构 财务管理 控制
随着市场经济的发展，医疗卫生事业改革的不断深入，基层医疗卫生机构从计划经济时期单纯的社会公益性质结构开始向自负盈亏的经营机构转变。基层医疗卫生机构要实现看病救人和盈利的双赢，财务管理是重要的一环，也是基层医疗卫生机构赖以生存的根本。但由于财务管理还存在众多历史遗留问题，在一定程度上制约了其发展，如何解决，成为基层医疗卫生机构应对市场竞争的关键，同时，也对其能否持续为居民提供良好的医疗服务产生重大影响。
一、基层医疗卫生机构财务管理存在的问题
基层医疗卫生机构财务管理的主要问题，在于过去计划经济时期对基层医疗卫生机构实行全额财政拨款，不需承担市场风险。还沿用旧时制度的财务管理无法有效应对市场经济挑战，从而拖慢基层医疗卫生机构改革步伐。同时，岗位、人员安排不合理，观念上不重视财务管理、制度上存在缺陷等，都导致其财务管理出现问题。
（一）忽视预算管理的重要性
在基层医疗卫生机构的财务管理中，预算管理起着非常重要的作用，但是这么重要的一步，却经常被卫生机构忽视，要么对资金的预算草率对待，要么干脆忽略对资金的预算。如此不严谨的预算管理，使卫生机构在资金实际使用过程中不能合理地分配资金流向，使财务管理变得混乱无章，出现超额支出等状况。另外预算资金的编制方法过于传统，无法与时俱进，不够科学，容易出现资金浪费的情况。比如在对财务的处理上，没有设置新会计制度中“累计折旧”的科目，而是使用过去的折旧和摊销方法。
（二）财务管理体制不健全
如上所述，目前很多基层医疗卫生机构的财务管理制度还沿用计划经济时期的制度，缺乏现代财务管理制度的引入。财务管理制度多数比较粗放，只负责维持收支平衡、缺乏资金支配的有效管理。制度僵化也导致财务人员无法真正参与监督基层医疗卫生机构财务流程，忽视成本控制和资金有效利用。同时，缺乏健全的内部控制制度，比如没有真正落实药品核算制度，没有设置明细账、各部门之间衔接不良，原始凭证没有经财务人员审核等。
（三）财务人员素质不高
一方面， 长期的国家管控导致基层医疗卫生机构财务管理人员工作清闲，缺乏主动和忧患意识。领导缺乏管理意识，没有起到积极的监督、支撑作用。因此导致财务工作只局限在核对账目，发放工资的表面工作，没有深入挖掘和肩负起财务管理的职责。另一方面，财务人员选拔制度也存在问题，论资排辈现象十分严重。导致真正有能力的人无法进入，不能得到重用，这严重制约了财务部门的发展。另外，分工不明确，上岗后缺乏培训机会和进修机会也是制约基层卫生机构财务人员素质提高的重要因素。
（四）财务投资盲目
在市场经济的今天，国家用于对基层医疗卫生机构的补助已经日趋减少。医疗市场激烈的竞争要求基层医疗卫生机构需要通过药品差价、医疗服务等环节盈利。药品差价能够调控的空间十分有限，而如何提升医疗服务质量就成了基层医疗卫生机构盈利的重要途径。但多数基层医疗卫生机构财务部门在投资资金问题上没有明确的预算机制和投资管理，盲目的投资容易导致资金周转不灵，如何向银行筹借贷款等问题也没有明确的制度监督，这为基层医疗卫生机构的长远发展带来很大的隐患。
二、基层医疗卫生机构财务管理与控制对策
尽管在市场经济条件下，基层医疗卫生机构和企业还是有很大差别。但是，基层医疗卫生机构正常的运转，医疗水平的不断提高，对于社会福利是大有裨益的。基层医疗卫生机构财务管理在这个过程中愈发凸显了重要地位，下面就如何解决上述提到的问题，提出一些简单的建议：
（一）加强对预算管理的重视水平
预算管理就像是建筑物的基底，是整个财务管理的基础，在整个过程中发挥着重要的作用。因此，在预算管理的过程中要科学客观，对财务预算树立正确的观念。基层医疗卫生机构不妨利用“零基预算法”，不仅能改善资金使用效率，还能增强财政资源配置。卫生机构不但要做好事前预算，更要控制好资金的实际使用，事后也应该对资金进行核对，这样不仅能控制好资金的流动，也能降低由于预算管理不当带来的财务风险。此外，在资金绩效方面，要设立一套完整的指标，比如分别设立共性指标和个性指标，既能保证卫生机构的评价制度适用于所有财政支出，又能针对不同的项目特点作出公正评价。
（二）健全财务管理体制
财务部门毕竟只是基层医疗卫生机构下属的一个分支，要使其有效运转，首先需要设定具体的运行机制。基层医疗卫生机构应该制定财务规章制度，明确财务部门和其他部门之间的权责关系，形成积极有效有相互制约的良性互动机制。
制度完善之后也不能形同虚设，基层医疗卫生机构需建立有效地监督审计制度，切实做到各项收支都有章法可循，有记录可查，为基层医疗卫生机构进一步的财政改革打下坚实基础。
（三）提高财务人员的素质水平
一方面在人才招聘上，要实行凭能力说话，优胜劣汰的竞争机制。这样才能调动其财务人员积极学习，不断提高自身素质的积极性。另一方面，基层医疗卫生机构也需要重视财务团队的建设。制定一系列的管理规章制度，定期监督，采取绩效考核激励机制。并积极学习财务管理方法，引进先进的管理经验，定期组织培训，使财务管理水平跟上时代的发展。在财务部门构建学习型小社会，推动统计人员和会计人员相互学习，统计人员学习会计专业知识，掌握专业会计记账方法。会计人员学习统计分析知识，提高统计分析能力，从而有效提高工作效率，高效、高质完成财务管理工作，为卫生机构决策提供准确的会计信息和统计信息支持，提高工作效率，减少统计报告与会计报告之间的误差。
（四）科学稳健开展投资
通过预算的制定，基层医疗卫生机构可以提前了解到卫生机构各部门之间如何进行有效地资源分配，如何更好地在成本控制的前提下提升医疗服务水平。同时，基层医疗卫生机构也可以通过历年的预算对比，分析市场环境、医疗行业发展趋势、基层医疗卫生机构自身问题，制定出更加合理的财务制度。
另一方面，在一些重要的医疗设备采购、医学技术培训、考察学习项目上，必要的投资可以达到事半功倍的效果。当然这也对财务管理人员的风险意识提出了要求。要有专业人员分析医疗行业的发展趋势、当前基层医疗卫生机构的经营状况、资金市场的走向，综合评估后做出投资决策，有效规避财务风险，实现收益最大化。这也要求财务部门在实践过程中不断总结经验教训，为基层医疗卫生机构的可持续发展做出应有的贡献。
三、结束语
从封闭走向开发，从粗放走向系统，是基层医疗卫生机构财务管理的必经道路，也是基层医疗卫生机构适应当前市场经济环境，提升竞争力的重要一环。基层医疗卫生机构管理部门需要充分重视财务管理改革，积极应对挑战，才能更好服务社会，实现双赢。
参考文献：
[1]吴可嘉.浅析医院财务管理工作中的会计与统计的结合[J].商情，2013（8）：107，110
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关键词：医生声誉；执业行为；信息不对称
中图分类号：F274
新医改方案自推行以来已经很长一段时间，但关于患者“看病难、看病贵”的问题还没有得到本质性的解决。为缓解医疗体系的困境，卫生部出台的相关政策规定并鼓励医生多点执业，但多点执业是一个相对复杂的问题，不仅仅涉及到来自社会、政府等外源性因素的影响，还有来自组织内部以及医生自身的内源性因素的影响。本文主要从医生声誉角度来分析对其执业行为的影响。
1 医生及其执业行为简述
医生是一类“掌握医药卫生知识，从事疾病预防和治疗的专业人员的统称”，是作为一种谋生手段而存在的。[ ]医生作为医疗服务提供者，是直接接触患者并拥有专有性知识的群体，同时联系着包括医院、患者、医药商、保险公司及政府部门，因此医生执业行为的质量和效率将在很大程度上决定整个医疗体系的绩效水平。
在医疗市场上，医生和患者分别是服务的供给者和购买者，由于双方之间存在的信息不对称，彼此也是“委托――”关系。而在诊疗过程中，影响医生执业行为的目标并不只是患者最终得到健康，还包括医生自身的利益，因此医生可能会通过对价格及服务数量或质量进行人为控制，甚至改变患者的个人偏好，产生“医生诱导需求”。在现有研究中，虽然有学者提出医生执业行为目标包括慈善、职业道德、患者利益等，但绝大多数研究成果仍认为医生是以自身利润最大化为行为目标的群体。
2 医生声誉及其对执业行为的影响
2.1 声誉与医生声誉
声誉概念最早由美国著名学者Fama在1970年代末引入经济学领域，作为“经理市场竞争”中的激励机制，是随着历史累积而产生的，反映主体信息质量的一种信号，该信号随着声誉机制在公众中传播。[ ]声誉是长期生存的无形资产，声誉价值是未来收益的贴现，声誉效应是当前效应，声誉价值是逐渐增加的。[ ]
声誉产生的主要原因是交易双方之间的信息不对称，个体声誉的形成过程就是在不确定的经济环境中，由于个体的行为导致其他主体对其行为产生预期的过程。在医患关系中，医生和患者之间存在着很强的信息不对称，医生依赖自身的知识优势所选择的治疗手段、努力程度及治疗效果将形成一轮博弈后的声誉。医生的声誉资本是由口碑、形象、美誉、表现、地位、社会责任等多种“名声指标”的统称，是其执业的无形资产总和。
2.2 医生声誉与医院声誉
Tirole通过模型研究说明了个人声誉与集体声誉之间的关系，集体声誉是个人声誉的集合。从声誉模型角度分析，医生选择执业方式的不同其实是声誉载体的不同。即如果医生选择在公立医院执业，则声誉的载体是该公立医院，且该医院的声誉会因为医生的努力而累积，而公立医院的医生足够多，当重复博弈次数足够多时，作为各个医生声誉载体的公立医院的声誉将超越每个医生个人的声誉，从而被患者选择。
医生声誉的形成是通过长期的学习以及实践来逐渐累积的，需要投入很多的时间成本和金钱成本，故而退出成本很高。因此理性的医生会选择为自己建立良好的声誉，但基于现阶段的医生执业状况，绝大多数的医生就职于公立医院，医院集体声誉的影响力远高于医生个人的声誉，所以很多医生不愿意进行声誉投资。
2.3 医生声誉对其执业行为的重要性分析
医生声誉属于主观范畴，是一种认知和评价，做出这种认知和评价的主体是社会公众和利益相关者（主要为患者）；客体是医生个人维护道德规范的活动。当医生脱离固定执业地点进入医疗市场为患者提供医疗服务，是有声誉的。
从医生角度分析，获得良好职业声誉的方式主要包括知名医学院的学位证书、优秀的学术成果、良好的同行评价、在大医院的任职及职称级别、长期的临床试验、治愈疾病的记录等，都是通过长期的积累形成的，变换成本很高，同时对选择长期执业方式有着非常重要的影响。[ ]且声誉一旦被建立，不易改变，好的声誉会随着被使用次数的增加而累积。唐要家等（2008）在研究中提出，“在医疗市场上，声誉是一段时期内患者或者社会对医生业务水平、服务质量等的综合评价”，并且通过理论论证声誉对医生的报酬及服务质量有很大的影响。[ ]在医生建立声誉的过程中，如果服务态度、质量及医疗效果有不合理之处，患者作为独立的经济人，有自由择医的权利，因此医生将面临医疗行为不道德所造成的声誉风险。
但在中国现有制度下，医疗市场的信息不对称以及医生自身人力资本产权属性的不明确导致很多医生不注重对自身声誉的维护，不注重从长期发展利益考虑，而是从短期货币目标出发，并弱化这种信息的发送机制，加剧了医疗市场的道德风险。[ ]假设医生能够控制医疗投入因素（如医生自身的努力程度、医药费用、诊疗费用等），而患者能够控制就医次数，在这种情况下，如果医生不考虑建立声誉，且能够与其患者不会或没有能力选择大量的医疗服务时，医生就会增加自己能够控制的医疗投入因素来弥补患者不选择医疗服务时造成的个人利益损失。
研究显示，解决当前社会上普遍存在的医患关系的一个根本途径是构建长期有效的医生行为激励机制，使其自发地做出有利于患者诊疗结果的行为选择。这种激励机制的前提是医生与患者之间必须有信任并愿意建立长期的合作关系，因此建立医生声誉机制对医生执业行为有很重要的意义。
3 医生声誉激励机制的形成条件[ ]
当医生脱离定点执业机构，即假设医生失去了公立医院的集体声誉作为背景，此时可用一个简单的博弈模型来分析医生声誉机制的形成条件，该博弈模型有以下五个假设：
假设1：博弈双方为医生和患者。医患双方都是“经济人”，目标不是与他人合作，而是追求自身利益最大化，此时患者可以自由选择是否与医生合作。
假设2：医生为患者提供诊疗服务的报酬为W，患者可获得的健康收益为S，则患者最终的收益为S-W。如果医患双方选择不合作，则患者的收益为-W。
假设3：患者在选择医生前，并不知道医生的行为选择，只有双方合作之后，医生的选择策略才会被知晓。合作型（执业行为良好）的医生与不合作（执业行为非良好）的医生被患者选择的概率分别为a1和a2（a1< a2），此时期望收益分别对应为Wa1和Wa2。
假设4：若医患双方在诊疗合作过程中，医生执业行为良好，则患者在未来会选择继续合作。
假设5：在诊疗合作过程中，一旦医生的执业行为差，则患者将不会再选择与其合作。
在一次性博弈的条件下，双方的选择不是基于其长远利益，而是取决于选择策略是否能为其带来利益最大化。此时，由于Wa1> Wa2，医生出于自身短期利益最大化的考虑会选择不合作。即在一次性博弈的情况下，医生没有建立并维持自身良好声誉的动力，使医患双方的收益没有达到帕累托最优。
在重复博弈中，医生将更多地考虑长远利益。此时令为贴现因子（r），医生不同策略选择的收益分别为：
选择不合作的收益（执业行为非良好）：
如果U2 U1，即Wa2 Wa1 Wa2，医生就会选择合作。令Wa2 Wa1 Wa2，称为临界贴现因子，即只要，医生选择合作的长期收益就大于不合作的长期收益。此时，医生就会关注在患者群中的声誉状况。通过该简单模型的分析表明，建立医生声誉机制应该满足以下条件：
第一，博弈行为具有长期重复性。前面已提到医生退出成本太高，当患者更多地考虑医生声誉而非医院声誉时，医生执业行为必须从长远利益出发，更加重视自己的职业声誉，从而克服机会主义行为倾向；反之，如果医生一直置于定点医院的声誉背景下，其建立个人良好声誉的积极性就会降低，从而发生机会主义行为。因此，从患者及社会角度考虑，应逐步地将医生职业市场化，如让医生多进行多点执业，乃至基础累积到一定阶段的自由执业。
第二，作为对医生声誉投资的回报，具有良好声誉的医生应该获得一定的声誉租金，即由良好声誉带来的超额收益，而声誉租金将促进医生更主动地进行声誉投资。
第三，上述博弈分析表明，在重复博弈中，医生从长期利益角度考虑必然选择良好的执业行为，否则得不偿失。在此过程中，患者对医生的惩罚行为就是选择不再合作。即为了促进医生维持自身声誉，患者必须能够及时发现医生的不合作行为并做出有力的惩罚措施。
第四，应构建完善的有效信息披露机制及传播渠道。信息是约束医生执业行为的基础，若能将医生的执业行为进行及时有效地披露，并将该信息从完备的传播渠道传播出去，医生将更注重声誉，从而约束自身行为。
4 结语
在医疗关系中，声誉机制对医生是一种很有效的长期激励机制，对医生损害患者利益行为的惩罚是由未来交易机会的减少从而使最终受益减少。[ ]为使医生声誉机制充分发挥作用，在实际操作过程中需要在三个方面有所加强。一是关于声誉的第三方治理机制引入，为使声誉的形成更为有效并维持市场的高效率均衡，可将医生行业协会、医疗保险公司乃至政府机构作为非人格化的第三方治理机制引入，做声誉自我实施的加强与补充。[ ]二是构建有效信息披露及传播机制[ ]，为充分发挥声誉机制的作用，应强化社会对医生执业行为的监督，并及时对相关信息进行披露。同时要打破信息垄断，构建完备的信息传播渠道。三是要构建强有力的惩罚措施，提高医生声誉资本的根本途径是结合患者的情况真正从患者的利益角度出发并提高服务质量。只有让医生走出公立医院，有足够多的医疗机构和医生供患者自由选择，赋予患者自由择医的权利，惩罚机制才能发挥有效作用。
参考文献
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我州的社区卫生服务工作最先在个旧市于20__年10月启动。截止20__年10月，全州有10个县（市）组建了50个社区卫生服务机构，其中社区卫生服务中心19个，社区卫生服务站31个。50个社区卫生服务机构中，自有业务用房的社区卫生机构20个，租借业务用房的30个；有38个社区卫生机构属医疗保健机构派出，4个属一级医院（卫生院）整体转型，7个属个体民营，1个属企事业单位；承担预防保健工作的社区卫生机构38个；纳入城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的社区有24个；有17个机构赢利，13个机构持平，20个机构亏损；全州>:请记住我站域名/医生__名，护士100名，其它36名，已经过全科医学转型培训的人员有42名。全州各地的社区卫生服务机构开展了深入社区的多种形式的卫生服务，如义诊、保健知识宣传、健康讲座，受到了社区群众的好评，体现了社区卫生服务“以低廉的收费，创造优质服务”的特点。
在社区卫生服务工作开展较早的个旧市，经过多年的摸索和实践，已基本形成了较为完整的社区卫生服务体系。20__年初，个旧市卫生局与各医院签订了卫生工作目标责任书，明确了社区卫生服务的工作任务。各社区卫生服务机构都按要求积极开展工作，如市人民医院的五一社区卫生服务中心，两次深入到乍甸的社会福利院为孤儿和残疾人进行体检和免费诊治疾病，市中医院的社区卫生人员多次为社区居民举办健康教育讲座等。据统计，截止20__年10月，各社区卫生服务机构已签订家庭服务合同4861户，建立健康档案10079人，体检率达86.64%，建档率达97.1%，出诊抢救病人178人次，转诊128人，举办健教讲座106期，深受群众的欢迎和好评。
为了解社区卫生服务基本情况，农工党个旧市委20__年下半年在城区进行了问卷调查和走访调研：44%的市民了解社区卫生服务，22%不了解；65%的市居民知道住地有社区卫生服务站，18%不知道；44%的市民信任社区医生，9%不信任，认为社区医务人员服务态度好的占62%；认可社区医务人员医疗技术水平的占30%；患病后有60%的人选择社区治疗，但仅有1%的慢性病病人选择社区治疗。有76%的市民选择“小病进社区（治疗），大病有选择（医院等级、水平）”。由此可看出，个旧的社区卫生服务工作是积极而卓有成效的。20__年4月“红河州社区卫生服务工作经验交流会”及20__年8月“云南省社区卫生服务健康经验交流会及健康教育骨干培训班”在个旧市举办充分说明了这一点。
通过问卷调查、到居民中走访及到相关部门调研，我州目前社区卫生服务工作还存在以下困难和问题：
一、社区卫生服务体系建设总体相对滞后，发展不平衡。由于对社区卫生服务工作的重要性认识还存在差距，目前我州尚未出台有关指导全州社区卫生服务工作的权威性文件，也没有相关的配套政策，基本医疗保险制度还未完全与社区卫生服务工作挂钩，社区卫生服务经费投入和补偿机制、全科医生队伍的系统培训机制还未建立。在已建机构的十个市（县）中，除个旧市、开远市初具雏形外，大部分县都还处于起步阶段。与形成方便、快捷、费用低廉、以居民健康为中心，集预防、治疗、康复、保健、健康教育、计划生育技术指导为一体的服务格局的要求还有很大差距。
二、社区卫生服务机构中，医务人员编制不足、整体素质不高、医疗服务条件差、综合服务能力不强。按国家对社区卫生服务中心、社区卫生服务站的设置标准及我州目前的城市人口情况，全州应设16个社区卫生服务中心和117个社区卫生服务站，共需人员1223名，其中全科医师462人，公卫医师76人，注册护士538人，其他人员147人。现有数与需要量相差甚远，综合服务能力与实际要求有较大差距。
三、经费投入不足。社区卫生服务作为政府实行一定福利政策的公益性事业，政府应给予必要的经费投入。但目前政府的投入很少，而其公共卫生服务项目如预防、保健、健康教育、计划生育指导等均为公益性无收入的工作，导致目前社区卫生机构中医疗服务比重过大，工作绩效及从业人员的工资福利还得以其经济效益来量化。在这
种情况下，社区卫生服务机构的公共卫生服务职能很难发挥。许多社区卫生服务机构正在逐步萎缩，甚至出现了春办秋停的现象。四、特慢病的所有病种滞留高级别医院时间过长，许多康复性治疗由于自付比例的不同不得不延长住院天数，不但加剧“看病贵”，而且淡化了社区以健康为中心、家庭为单位、需求为导向、社区为范围，以妇女、儿童、老年人、慢性病和残疾人为重点的服务功能。
五、资源共享、双向转诊的模式流于形式，已在社区接受过检查的病人，转诊后必须重复检查，社区医生的检查不被认可，同是执业医师却不能获得同样的尊重和待遇，客观上制约了社区卫生人员的业务技能拓展和“设备竟买比赛”，最终多掏腰包的仍是病人。
六、中医中药和传统疗法非常受欢迎，占治疗首选比例高达72%，但实际上极少能在社区卫生服务中立足，原因是多方面的，最主要的是待遇差效益小留不住人。
为更好地建立和完善我我州社区卫生服务体系，我们建议：
一、尽快制定出台我州社区卫生服务体系建设的相关配套文件，明确社区卫生服务机构的功能定位、机构设置的具体标准、资金投入及补助政策、明确双向转诊的具体政策、建立人员编制与工作量匹配的配置标准等。如按照上级文件精神和先进地区经验，增加对社区卫生服务专项经费的补助，最低限度应让未进入基本医疗保险的居民能得到每人每年4—6元的补助，保障和支持社区卫生服务基本工作条件需求。
二、加大宣传力度，提高广大居民群众对社区卫生服务的客观认识及参与意识。规范和约定“基本医疗就是疾病的早期诊断和治疗”这一概念。政府各职能部门和舆论媒体有义务按“大病进医院，小病到社区，分级医疗，各司其职”的要求进行引导和分流。研究、调整和确定基本医疗保险政策，让最低生活保障对象，进城务工人员和无固定收入城市居民等人群的一般常见多发病和已确诊的慢性病在综合性医院和社区卫生服务单位中医药费的个人自付比例有区别和侧重，如未经社区卫生:请记住我站域名服务站转诊而自行到二、三级医院门诊治疗的应提高自费额度或自费，收住院的增加自付额度等，努力实践政府调控功能。
三、卫生行政主管部门应加强对各类各级医院和社区卫生服务部门的行业监管和资格准入在质量和安全的前提下实行真正意义上的“资源共享”、“报告互认”，避免重复检查和只见疾病不见人，大力倡导“以病人为中心，一切为了病人，为了一切病人”。逐步实现“双向转诊”和卫生执业人员的合理流动——各级别专科医师到社区卫生服务站作为下基层医院进行轮流定期工作，各社区医生在送出和接回病人时配合工作，提高治疗和恢复性治疗的连续性、安全性。
四、尊重和遵循传统医学的发展、演变，研究并逐渐完善科学规范考核，按照服务成本和服务效果补偿的机制，以岗位培训和岗位聘用相结合、“医者仁术”与一专多能相结合、服务能力与服务效益相结合，支持和营造人和业精，和谐进步的工作环境，并让不产生直接效益的健康教育、公共卫生等专业人员留得下、出成效。
篇10
【关键词】乡镇卫生院 绩效考核 工资收入 存在问题
卫生人力资源是卫生资源最重要的组成部分，调动乡镇卫生院人力资源的积极性是决定基层卫生事业发展的关键[1]。绩效考核在基层卫生机构人力资源管理中发挥着重要作用。建立一套合理的绩效考核制度不但能调动员工的积极性，提高工作效率，而且以实现医疗机构的发展目标，为机构提供竞争优势。
1.基层医改前我市乡镇卫生院内部考核分配情况及问题
医改前我市乡镇卫生院工作人员的收入一般由三个部分组成：一是档案工资，每月发放50%；二是与个人业务量挂钩的业务收入提成；三是医务人员的值班费。在这三部分收入中，业务收入提成是乡镇卫生院工作人员特别是医生的主要收入来源，也是区分工作量多少的重要指标。
在与“以药补医”相关联的利益导向机制下，个人收入与经济效益直接挂钩，乡镇卫生院及其工作人员创收的积极性较高，收治患者的主动性较强，甚至超范围执业、超能力接诊[2]。一方面，为获得更多的提成收入，医务人员偏好开“大处方”和药品回扣多的药品，加重了患者负担。另一方面，受利益驱使，医务人员合理用药意识淡化，过度医疗、滥用药物问题比较突出，此外，乡镇卫生院为了多创收，不顾自身条件，经常截留病人擅自开展超范围手术，导致医疗事故和医患纠纷逐年上升，影响了社会和谐稳定。
2.基层医改后我市乡镇卫生院内部考核分配情况
基层医改分配制度改革的目标是建立科学公平、体现绩效的考核分配机制，主要内容是以服务数量、质量、效果和居民满意度为核心的基层医疗卫生机构绩效考核补偿机制和以按岗定酬、按工作业绩取酬为核心的内部分配激励机制[3]。我市事业单位实行绩效考核以后，各乡镇卫生院也相应的更改了工资收入方式。目前工作人员收入一般由四个部分组成：一是固定的基本工资收入。根据国家规定的事业单位工资标准和工作人员的职称情况，确定个人的基本工资。二是浮动的绩效工资收入。由基础性绩效工资和奖励性绩效工资组成。三是单位公益目标任务完成好，考核优秀或良好，人均收支节余多，报经区社会事业局和人力资源和社会保障局同意，在单位经营性收入可用财力范围内增核绩效工资总量，以不超过本单位绩效工资总量的10% 为限，四是院长奖励基金，对工作量大、关键岗位成绩突出的人员进行奖励，以充分调动医疗业务骨干的积极性。
3.现有绩效考核分配机制存在的问题
现有绩效考核分配机制充分体现了回归公益性的要求，但由于乡镇卫生院的特殊性，在调动积极性方面仍然存在着一些问题。主要体现在：一是部分医院原来的效益较好，实施绩效后绩效工资总量偏低，调控余地不大。例如，我市某区规定基层医疗卫生事业单位的基础性绩效工资和奖励性绩效工资两者比例为6：4，按照这个内部分配比例，实际上每年考核浮动的部分仅为24000元，在考虑效率并兼顾公平的基础上，业务骨干得到绩效工资平均数的1.2倍即26000元，一般最低的（病事假人员除外）按平均绩效的50%差距也有12000元，而较以前乡镇卫生院业务骨干与一般职工的实际收入差距在1—5万元这个区间来说没有太大体现工作量的奖励方式。二是卫生院考核直接影响职工考核、任务核定等因素是不科学。按照前三年医疗服务情况，核定乡镇卫生院的收支，没有考虑机构的服务能力与效率，影响机构和工作人员的积极性。三是部分人员的积极性受到影响，工作动力不强。俗话说，在城市看病，要选医院；在农村看病，要选医生。乡镇卫生院的发展主要是依靠于负责人和医疗骨干的努力，对于机构的服务能力和服务质量起着决定性的作用。实施基层医改后，乡镇卫生院用人、分配、药品设备耗材采购、财务、基建等方面行为逐步规范，负责人的权力明显削弱，导致积极性下降，对于抓好机构发展的动力不足。医疗业务骨干由于药品回扣、业务提成等灰色收入被取消，现有绩效工资政策倾斜程度不够，导致实际收入较改革前有一定程度的降低，积极性受到影响。一般职工由于工资收入得到保障，与工作数量、质量关系不大，干多干少一个样，容易引发“大锅饭”问题。
乡镇卫生院是基层医疗卫生服务体系的主体，承担着城乡居民常见病、多发病的诊治任务，应当成为基层群众看病就医的首选。乡镇卫生院的服务效率，不仅影响群众看病就医的方便程度，而且关系到群众看病就医的费用，事关基层医改给人民群众带来的实惠。因此，在坚持公益性的前提下，创新绩效考核方式，实行多重激励办法，调动乡镇卫生院工作人员积极性，提高医务人员服务的积极性、主动性，提升服务质量和效率，使病人留在基层就近方便看病就医，降低医疗费用，满足群众基本医疗卫生需求，以巩固提升基层医改成果，确实解决“看病难，看病贵”的问题。
参考文献：
[1]龚勋、陈子敏、张丽芳.社区卫生服务机构人力资源管理存在的问题与对策，卫生经济研究.2007（07）
[2]尤川梅、王芳等.社区卫生服务机构绩效考核实践研究，中国初级卫生保健.2011（1）
