骨髓纤维化范文
时间：2023-03-19 10:34:43
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篇1
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）10―0045―01
转化生长因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）可刺激血管增生、介导炎性反应、促进纤维细胞增殖以及胶原合成等。常见的3个亚型为：TGF-β1、TGF-β2、TGF-β3，本研究主要探索TGF-β2在骨髓纤维化中的表达特点。
1 资料与方法
1.1 一般资料
30例确诊为继发性骨髓纤维化的骨髓组织标本设为实验组，均未接受放疗和化疗。正常对照组24例，为良性血液病无纤维化的骨髓活组织。样本均来自陕西中医学院第二附属医院血液病科门诊和住院的患者。
1.2实验试剂 冷丙酮固定液， 包埋剂甲液（甲基丙稀酸羟乙基酯单体、聚乙二醇、过氧化苯甲酰），包埋剂乙液（N -N 二甲基苯甲胺、聚乙二醇）；TGF-β2抗体（由福州迈新生物技术有限公司提供）。
1.3标本制作方法
（1）取材：用骨髓活检穿刺针（ 3mm×25mm） ，在髂后或髂前上棘采取两步旋转进针法取出骨髓活组织标本。（2）固定：将骨髓组织用冷丙酮固定液，置于-20℃避光环境下固定8～24h。（3）浸泡：将固定之骨髓组织放入包埋剂甲液中，置-20℃避光环境下充分浸透8～24h。（4）包埋：按照甲液：乙液=40：1 之
比例注入包埋盒内混匀，置于-20℃避光环境下待其凝固。（5）制片：制成2～3
μm 组织切片，裱片于用稀释多聚-L-赖氨酸处理的载玻片上，吹干待用。（6）免疫组化染色：严格按照抗体应用说明进行。
1.4判断标准
TGF-β2定位于细胞质，在光学显微镜下观测，计数10个高倍视野下TGF-β2着色的细胞比例数，求出平均值，阳性细胞≤5%为阴性，阳性细胞> 5%为阳性。
2 结果
对实验组和对照组的骨髓活检组织进行塑料包埋，制备半薄切片后，进行免疫组化染色，检测骨髓组织中TGF-β2的表达，结果见表1。
行χ2检验，χ2=8.438，P
3 讨论
骨髓纤维化的发病机制至今仍然存在争议，常见的原因包括：造血干细胞异常、免疫细胞异常以及各种细胞因子的异常。其中细胞因子在骨髓纤维化发生发展中的机制主要有：转化生长因子、血小板源性生长因子以及其他细胞因子的参与，如成纤维细胞因子在骨髓纤维化患者外周血中的巨核细胞以及血小板中呈高表达，是新生血管形成的诱导物，因此，可通过抑制成纤维细胞因子的表达进而抑制新生血管形成[1]。
TGF-β广泛存在于骨组织中，可由成骨细胞合成，以自分泌和旁分泌的形式调控成骨细胞增殖并诱导其分化[2]。TGF-β蛋白在酸性环境中可被激活，在巨核细胞和血小板中可检测到，激活后可刺激成纤维细胞合成胶原。TGF-β蛋白在慢性特发性骨髓纤维化患者的单核细胞、巨核细胞以及血小板中的表达增加。通过对继发性骨髓纤维化患者的研究发现：TGF-β在外周血以及骨髓组织中的表达均增高[3]，在体外实验中，利用源自患者的TGF-β蛋白刺激骨髓成纤维细胞，能产生较多的Ⅲ型前胶原和网硬蛋白，而Ⅰ型前胶原以及胶原的产生较少。关于TGF-β在骨髓纤维化胶原合成中的作用研究显示[4]：在骨髓纤维化动物模型中，促血小板生成素所诱导的骨髓纤维化需要TGF-β的参与。将TGF-β基因敲除小鼠以及未进行基因敲除的野生型小鼠的骨髓进行分离，用携带有促血小板生成素基因的慢病毒进行转染，移植到致死剂量照射小鼠上，结果显示：已进行骨髓移植的TGF-β基因敲除小鼠以及野生型小鼠的血小板水平均增高，并且都有骨髓增生综合征的表现。接受源自野生型小鼠骨髓移植的小鼠表现为严重的骨髓纤维化，网硬蛋白和胶原纤维增多，而接受源自TGF-β基因敲除小鼠骨髓移植的小鼠并未发现骨髓纤维化，并且未检测到TGF-β。由此可见，TGF-β在促进骨髓网硬蛋白的沉积中具有重要的调控作用，是骨髓纤维化发生发展中的关键调节分子。通过对TGF-β与骨髓纤维化的关系研究，可为临床靶向治疗提供依据，通过对系统性硬化病的小鸡模型研究[5]发现：TGF-β1具有促进纤维化作用，而TGF-β2和TGF-β3具有抑制纤维化作用，三种亚型之间的平衡调节对纤维化的形成具有重要作用，具体的调节机制还需进一步研究去证实。
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篇2
[关键词] 骨髓纤维化；脾切除；并发症；白血病
[中图分类号] R743.33 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）02（c）-0155-02
脑梗死是中老年人常见病，常继发于高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症等基础疾病。特别是有长期吸烟、饮酒、精神紧张等高危因素的患者，颅内同时发生多处梗死并不常见，可见于心脏或者大血管的斑块脱落、多发性颅内动脉炎、MOYAMOYA病、产后高凝状态、抗心磷脂抗体综合征、心房黏液瘤等，而骨髓纤维化导致的颅内多发性梗死并不常见，现报道如下：
1 病例资料
男性，57岁，因双眼视物不清伴左侧肢体活动不灵2 d于2011年10月13日入院。该患入院前2 d无明显诱因出现双眼视物欠清晰，伴左侧肢体活动不灵，轻度头昏，无恶心、呕吐，无发热，无饮水呛咳，无抽搐。发病后饮食睡眠差，大小便正常。既往：患骨髓纤维化7年，已脾切除，平时间断服用阿司匹林、羟基脲、中药等，间断输血纠正贫血。否认吸烟、饮酒史，高血压、糖尿病、心脏病病史，无家族遗传病史。查体：血压130/75 mm Hg，神清，消瘦，语言无力，双侧瞳孔等大同圆，直径3 mm，对光反射灵敏，双眼视力在1 m处仅见指动，双眼球向左侧运动不能，伸舌居中，左侧肢体肌力4级，针刺觉减退，右侧肢体肌力5级，针刺觉正常，左侧巴彬斯基征阳性，右侧巴彬斯基征阴性，左手指鼻不稳准，右手指鼻轻度不稳准，项强阴性。内科情况：双肺听诊呼吸音清，心脏浊音界正常，心率80/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，左上腹可见手术瘢痕，肝未触及，双下肢无水肿。入院第3天患者出现呕吐，双侧眼球固定，出现项强。辅助检查：头核磁平扫，小脑蚓部、双侧小脑、双侧枕叶、右侧额部、双侧顶叶异常信号。头核磁强化提示：小脑蚓部、双侧小脑、双侧枕叶、右侧额部、双侧顶叶异常信号，考虑为亚急性梗死，未见强化。入院时血红蛋白：116 g/L，血小板：135×109/L，白细胞：68.33×109/L，血钠：121.5 mmol/L，类风湿因子：107.39 IU/mL，C反应蛋白：43.23 mg/L，同型半胱氨酸正常，梅毒（-），HIV（-），腰椎穿刺脑压：340 mm H2O，蛋白：2.416 g/L，细胞数：0.012×109/L，10月17日血白细胞64.84×109/L，10月24日血白细胞119.28×109/L。诊断分析：患者颅内多发性病灶，腰椎穿刺脑压明显增高，蛋白明显增高,不能除外如下疾病：颅内多发性转移瘤、脱髓鞘脑病，脑栓塞、静脉系统血栓形成等。已经核磁强化扫描病灶未见强化，全腹彩超及床头胸片未见占位，不考虑颅内转移瘤；脑脊液蛋白高及颅内多发病变不排除脱髓鞘脑病，但脱髓鞘疾病多发生在青年人，病前有上呼吸道感染或疫苗接种史，病变多累及白质，因本患者为老年人，病灶皮质居多，不考虑。患者病灶位于双侧枕叶、双侧小脑及小脑蚓部，单一静脉窦血栓形成不考虑，患者心血管系统已经全面筛查未闻及大血管及心脏杂音，颈部血管及心脏彩超除外心脏栓子、左心房黏液瘤及大动脉斑块脱落的可能，患者血常规化验白细胞进行性增高，分析为并发急性白血病，患者脑水蛋白升高可能由于双侧小脑梗死，小脑蚓部梗死，第四脑室受压所致，同时不能除外白血病细胞脑膜浸润、脑脊液通路不全梗阻所致，C反应蛋白升高及类风湿因子阳性经检索资料骨髓纤维化也可以出现，患者血沉不快，多发性动脉炎通常血沉增快，故不考虑，最终临床诊断为多发性脑梗死、骨髓纤维化脾切除术后、并发急性白血病、低钠血症。患者入院后给予疏血通活血改善循环，奥扎格雷纳抗血小板聚集，氯吡格雷抗血小板聚集，甘露醇降颅压，尤瑞克林改善缺血区供血及促进神经功能恢复，脂肪乳及氨基酸加强支持对症治疗，血液科会诊给予羟基脲及罗盖全口服，病情明显好转，视力明显恢复：1 m处能辨清手指数，室内搀扶下能行走，患者于入院第15日突然头痛呕吐，次日突发一侧瞳孔散大，出现脑疝，经抢救后脑疝减轻，家属未同意头CT检查，离院转回当地治疗。从治疗过程看，患者先期病情好转，符合血管病转归，后期突发脑疝，分析为发生急性梗阻性脑积水脑疝的可能性较大。
2 讨论
患者7年前，因为巨脾，诊断为骨髓纤维化，同时给予脾切除，术后间断监测血常规，给予羟基脲、阿司匹林控制病情，并给予中药、输血等治疗，患者1个月前停用各种药物，此后多次血常规化验血小板达到600×109/L以上，血小板异常增多，容易导致血栓性疾病[1]。入院时血常规白细胞68.33×109/L以上，期间多次监测白细胞进行性升高，最后一次白细胞达到119.28×109/L，分析为患者骨髓纤维化晚期并发急性白血病，统计表明骨髓纤维化的患者晚期20%的患者并发急性白血病[1]，白血病细胞在50×109/L以上时易于导致小血管出血性梗死的改变[2]。头MRA检查除外大血管病变，间接证实病变位于小血管。患者住院期间腰椎穿刺提示脑压及蛋白明显增高，虽然脑脊液糖的含量无明显降低（糖含量与血糖浓度相关），但也不能除外晚期白血病细胞脑膜浸润，文献报道中枢神经系统白血病以蛛网膜及硬脑膜的浸润最多，分别为82%及78.6%，其次为脑实质62%，脉络丛42%，及脑神经22%，白血病细胞在蛛网膜增生，影响了脑脊液循环，引起颅内压增高及脑积水，可出现头痛、恶心、视力模糊，视水肿和眼外肌麻痹[2-3]。患者高颅压高度提示白血病细胞脑膜浸润。患者经治疗病情一度明显好转，视力部分恢复并能行走，此病情改变符合血管病病变，后期突发脑疝，高度提示患者发生急性脑积水、脑疝。患者多发性脑梗死的形成与脾切除后血小板增多及并发白血病后白血病细胞浸润颅内小血管及血管周围脑实质有关[4]，从治疗结果上看，预后不佳，与没有有效化疗及基础疾病有关，患者多死于脑疝。
总之，骨髓纤维化晚期并发急性白血病，可以发生颅内小血管及周围组织浸润，发生出血性梗死，可以同时有脑膜、脑实质的病变，若存在脾切除、血小板增多，可促进多发性脑梗死的形成。
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篇3
【关键词】 骨髓祖代细胞；，，心肌细胞；，，综述，指导性
摘要：综述了骨髓间充质干细胞（mesenchymal stem cells，MSCs）的生物学特征，体外培养诱导MSCs分化成为心肌细胞，体内心肌微环境诱导MSCs生成心肌细胞及中药在MSCs诱导分化上的突破等研究概况。认为中药在MSCs诱导分化上的突破是国内外学者为修复坏死的心肌组织而进行对MSCs诱导分化为心肌细胞的有益尝试。以抗肿瘤药物5氮胞苷作为诱导剂对MSCs进行诱导，诱导分化率不高，且有一定的局限性；根据中医药在防治心脑血管疾病方面取得较好的疗效，及不少研究表明中药或其有效成分能有效地诱导MSCs分化为神经元细胞，并且其诱导率比传统西医学方法高，展望中药有可能诱导MSCs分化为心肌细胞。采用中药有效成分作为诱导剂对MSCs进行诱导分化，这不仅为应用中医药治疗心肌梗塞提供新的理论依据，而且有可能与细胞移植的方法相结合治疗某些心血管疾病，可作为现代治疗方法的补充手段，为临床研究带来广阔的应用前景。
关键词：骨髓祖代细胞； 心肌细胞； 综述，指导性
心肌梗塞后存活的心肌减少、继发心室重构，是造成心肌梗塞患者发生心力衰竭(心衰)、心律失常甚至死亡的重要原因。心肌细胞不能再生，损害的心肌细胞不能修复和分化，故临床中西药物治疗、介入治疗和手术治疗都很难取效，而心脏移植由于手术复杂、供体困难和费用高等原因，在临床很难推广。因此，寻找可代替死亡细胞的移植物来防治心肌梗塞后的心衰、心肌重构，改善心功能，是近年来研究的热点。
近年的研究发现，骨髓间充质干细胞（mesenchymal stem cells，MSCs）具有自我更新、分化增殖和多向分化潜能的特点，在一定的环境和刺激因子作用下可分化为组织细胞，如成肌细胞（包括心肌细胞）、骨细胞、软骨细胞、神经细胞及脂肪细胞等［1］，且在体外培养的过程中能始终保持其多向分化潜能。在组织工程中，MSCs作为一种重要的种子细胞越来越引起人们的关注。将MSCs诱导分化为心肌细胞来修复死亡的心肌组织，具有一定的临床意义。本文就目前体内外诱导MSCs成为心肌细胞的研究状况进行综述，并对中医药在此领域的应用前景作一展望。
1 MSCs的生物学特征
MSCs属于非造血细胞，其基本特点是贴壁生长，呈纺锤状的纤维细胞样形态，具有巨大的培养增殖潜力和独特的细胞表型，并呈现为表面抗体SH2、SH3、CD29、CD44、CD71、CD90、CD106、CD120a、CD124和CD166阳性，CD14、CD34、CD45阴性［1－2］。MSCs在培养过程中经过连续多代培养，仍能维持正常染色质组成及端粒活性，因而具有很大的体外培养扩增能力。Reyes 等［3］研究认为MSCs具有独特的表型和巨大的培养增殖能力，细胞可以扩增到15～70倍细胞周期； Guo等［4］的研究提示多种细胞因子如肿瘤坏死因子α（TNFα），干扰素γ（INFγ），干细胞因子（SCF）及胰岛素样生长因子1（IGF1）能明显促进MSCs增殖；细胞化学结果显示，几乎所有MSCs呈萘酚醋酸酯酶（ANAE）及糖原（PAS）反应阳性，而呈酸性磷酸酶（ACP）及苏丹黑（SB）反应阴性。Biano等［5］采用体外培养和体内移植发现骨髓间充质细胞的存在；他们在体外培养MSCs时发现，在低密度培养时，每个细胞很快贴壁生长并形成克隆的、非巨噬细胞性的、成纤维细胞样的细胞系，在合适的实验条件下可分化为多种结缔组织，如骨、软骨、脂肪组织、纤维组织和骨髓支持基质等；体内移植实验发现一部分克隆细胞系可以完全建立骨髓间充质，形成骨细胞、骨髓支持基质和脂肪细胞，说明MSCs是多向分化潜能的干细胞而非定向分化的祖细胞［6-10］。Weissman［11］认为MSCs不但能大量增殖，而且在一定条件下可以分化为骨、软骨、肌腱、肌肉、神经和造血微环境组织等，表明MSCs 有很高的可塑性。
2 体外培养诱导MSCs分化为心肌细胞
1995年Wakitani等［12］在体外培养中将骨髓间充质细胞经2次细胞传代后，以5氮胞苷进行?24?h?诱导，于7～11?d?后得到长的多核肌管，而且此肌管对骨骼肌细胞特异性肌球蛋白单克隆抗体染色为阳性，从而确定MSCs可以于体外诱导成为骨骼肌细胞。在此基础上，Makino等［13］及Fukuda［14］最早用大鼠MSCs在体外连续传代培养，暴露于5氮胞苷中，结果成功地诱导出心肌细胞。在小鼠胚胎细胞系向心肌细胞分化的研究中，Konieczny等［15］提出，这类细胞含有肌细胞源性决定族，在甲基化状态呈现转录失活，而在5氮胞苷作用下，即去甲基状态下，肌细胞决定族转录激活，从而使该类细胞分化为心肌细胞。
3 体内心肌微环境下诱导MSCs分化为心肌细胞
Kenneth［16］将MSCs注入羊胚胎腹腔中，MSCs因迁移的部位不同而分化为软骨细胞、脂肪细胞、肌细胞、心肌细胞、骨髓支持基质和胸腺基质，证明MSCs具有在体内不同的微环境中可以被诱导生成多种不同细胞的能力，其中包括形成新生心肌细胞的能力。
Tomita等［17］在成年大鼠体内进行诱导MSCs分化成心肌细胞的研究：将从骨髓分离出来的新鲜MSCs经过培养和5氮胞苷处理，注射到自体心肌疤痕组织内，8周后可见心肌样细胞形成，具有肌钙蛋白T和肌球蛋白重链染色阳性的心肌细胞特异性标志。Wang等［18］用MSCs进行体内心肌细胞移植分化实验研究，以检测骨髓细胞植入心肌后，能否进行环境依赖性发育并能体内分化心肌细胞。他们将MSCs不经过5氮胞苷处理即注射到大鼠自体心脏，发现MSCs可以被诱导为新的心肌细胞，其形态学与正常心肌细胞相似，形成细胞核位于中央的肌小节，并与宿主细胞一样显示出清晰的横纹。此肌小节呈肌球蛋白重链染色阳性，证明为新生心肌细胞；此后Wang等［19］采用同样的方法培养MSCs，经冠状动脉注入左冠状动脉结扎2周后的心脏模型中，MSCs可以被迁移出冠状动脉系统而于心脏模型中成活，但与Tomita的实验结果不同的是，注入的MSCs因生存的微环境不同而被诱导成心肌细胞和成纤维母细胞。Strauer等［20］首先描述了对一位急性心肌梗塞患者进行干细胞治疗的结果：46岁男性病人在胸痛?14?h?后行经皮经腔冠状动脉成形术(PTCA)和支架植入术，?6?d?后将分离出的12×107自体骨髓单核细胞经过导管低压输入梗死的相关动脉，首次从临床上证实选择性冠状动脉内输入自体骨髓细胞可以改善心脏功能和减少心肌梗塞的范围，于坏死心肌疤痕内发现有新的心肌细胞再生。2003年，Perin等［21］报道借助NOGA心内检测系统经过心内膜对14例因严重心肌缺血导致心力衰竭患者进行自体MSCs移植治疗，4个月的随访发现患者心功能有较好的改善。
4 中药在MSCs诱导分化上的突破
中医药在防治心脑血管疾病方面取得了较好的疗效，近2年来，不少研究机构证明某些中药单体、中药或中成药能有效地诱导MSCs分化为神经元细胞，并且其诱导率比传统西医学方法高，这些研究为应用中药防治神经系统疾病提供了坚实的理论基础。
肖庆忠等［22］观察麝香多肽在大鼠体外定向诱导MSCs时，发现加入麝香多肽后，MSCs胞体收缩，突起伸出，形态类似神经元；免疫组化显示神经元特异性烯醇酶（NES）和巢蛋白（nestin）呈阳性，胶质纤维酸性蛋白（GFAP）阴性，提示麝香多肽能诱导MSCs分化为神经元样细胞。
刘金保等［23］采用黄芪、天麻、人参、当归、脑舒新和人参蜂王浆在体外定向诱导MSCs?1～3?h?后，大部分细胞出现胞体和突起，免疫细胞化学染色结果：神经元特异性NES和nestin呈阳性，GFAP呈阴性，提示以上中药均能诱导MSCs分化为神经元样细胞。陈东风等［24］采用药物血清学方法，应用龟板含药血清体外诱导大鼠MSCs分化为神经元样细胞。
中药诱导MSCs分化为神经元细胞的具体机理还不清楚，但多数研究者认为其机理可能同中药抗氧化和抗损伤作用有关，并且都有诱导分化率高、安全性和长期有效性好的显著优点［22－24］。应用中药成功诱导MSCs分化为神经元样细胞的研究结果提示我们，在理论上可以相信某些中药有可能诱导MSCs分化为心肌细胞。
5 中药治疗冠心病心肌梗塞的实验研究
目前国内外对中药能否诱导MSCs分化为心肌细胞的研究还没有报道，所开展的实验研究是在众多治疗冠心病的中药中，筛选临床上常用治疗冠心病的药物如三七、黄芪、人参、红花的有效成分来进行研究。三七总皂甙（PNP）、黄芪皂甙（AS）、人参总皂甙（GS）和红花黄色素（SY）分别是它们的有效成分，现代中药药理研究表明，它们都具有抗心肌缺血和预防心肌再灌注损伤等作用。
陈锋等［25］对大鼠进行心肌缺血再灌注造模，长时间三七总皂甙处理可促进热休克蛋白（HSP70）的表达，增加蛋白激酶的含量（εPKC），减少再灌注损伤中的钙超载，对心肌再灌注损伤有良好的保护作用。张腾等［26］应用异丙肾上腺素（ISOP）复制心肌缺血模型，发现三七总皂甙能使心肌超微结构病理改变明显减轻，采用光电镜技术和基因表达芯片技术，从分子学角度发现三七总皂甙能显著减轻ISOP所致的大鼠心肌缺血病理损伤程度；在基因表达谱的研究中，发现三七总皂甙可能通过多途径对基因的表达进行调控，从而发挥其显著抗心肌缺血损伤的作用。唐旭东等［27］从分子水平探讨心肌缺血―再灌注损伤的发生机制及三七总皂甙对心肌保护的机理，在三七总皂甙处理组中，三七总皂甙能抑制核因子KB的活化及中性粒细胞细胞间粘附分子1（ICAM1）的表达和中性粒细胞心肌浸润而起到保护心肌的作用。
李靖等［28］在采用缺氧―复氧的方法造成的心肌细胞损伤模型中，加入黄芪皂甙后发现，损伤的心肌细胞乳酸脱氢酶（LDH）的释放明显受到抑制；孙成文等［29］用黄嘌呤―黄嘌呤氧化酶（XXOD）诱发超氧阴离子自由基，复制大鼠实验性损伤模型，可见到黄芪皂甙能显著改善XXOD致损大鼠的心肌收缩性能，表明黄芪皂甙具有抗氧化损伤作用。
侯明晓等［30］观察到在心肌缺血再灌注损伤模型中，人参总皂甙能防止心肌细胞线粒体膜磷脂降解，保护钙活性，可防止细胞内钙超负荷，从而减轻心肌缺血再灌注损伤。陈图刚等［31］从细胞分子水平探讨了人参总皂甙对心肌细胞凋亡的抑制作用，发现人参总皂甙能显著减少心肌细胞凋亡，经人参总皂甙干预的受损心肌细胞，其存活率呈剂量依赖性提高，而细胞凋亡百分率呈剂量依赖性减少。
朴永哲等［32］用ISOP造成大鼠心肌缺血模型后，发现红花黄色素能缓解大鼠Ⅱ导联心电图上J/R的改变，从而缓解ISOP诱发的缺血缺氧性心肌损伤，并能缓解线粒体肿胀、线粒体膜流动性下降及超微结构损伤，因而能改善心肌能量代谢，缓解心肌缺氧缺血。
6 存在的问题和中药干预的研究前景
现代医学对MSCs诱导分化为心肌细胞的研究虽取得了一定的进展，但是单纯的MSCs在体移植，在体内很容易被扩散或蛋白酶水解，能到达缺血坏死心肌的MSCs不多，其分化成熟的心肌细胞数目更少，实际应用受限；而体外诱导分化则是在抗肿瘤制剂5氮胞苷的条件下实现，其心肌细胞的分化率也很低，而且其临床安全性和长期有效性还难以实现，因此有必要进一步筛选对MSCs诱导分化率高、临床应用安全且有效的药物。
由于MSCs的可塑性大，在某种条件下可以分化为包括心肌细胞在内的多种功能细胞，而应用中药成功诱导MSCs分化为神经元样细胞的研究结果提示我们，在理论上可以相信某些中药有可能诱导MSCs分化为心肌细胞。
进行中药诱导MSCs分化为心肌细胞的探索，将为应用中医药治疗心肌梗塞提供新的理论依据。中药具有临床应用安全和长期有效性的特点，能扩张冠状动脉，抗心肌缺血；能调节机体免疫，抗排斥反应；能促进细胞增殖，抗细胞凋亡；能增强基因调控，促蛋白表达等。中药的以上作用可以克服目前现代医学研究中存在的某些困境，因此中药有可能与细胞移植的方法相结合治疗冠心病心肌梗塞、心力衰竭、难治性心肌病。中医药疗法作为现代治疗方法的补充手段，可弥补当前之不足，同时也可与基因工程、组织工程相结合为中医治疗心血管病提供新的理论基础，并为临床研究带来广阔的应用前景。故积极开展中药诱导MSCs分化为心肌细胞的研究并与干细胞移植结合起来，有可能成为中医药走向现代化的一个切入点，具有重大的实际意义。
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篇4
【关键词】 骨髓 活检 涂片 再生障碍性贫血 骨髓增生异常综合征
0引言
骨髓穿刺涂片细胞形态学检查是血液病的主要诊断方法之一，但部分患者骨穿涂片检查结果显示与临床及外周血常规检查不相符合，造成诊断困难. 为此，我们筛选了我院近2 a来用骨髓抽吸及活检双标本一步法取材的40例患者的涂片与切片进行同步观察，探讨二者在血液病诊断中各自优缺点，并使两者互为补充，以提高临床诊断准确率.
1对象和方法
对象：收集我院200310/200510住院未经治疗的单纯依靠涂片初步诊断为骨髓增生异常综合征（MDS）15例及再生障碍性贫血（AA）25例，其中男19例、女21例；平均年龄(52±0.5)（23～72）岁. 均采用双标本一步法取材的骨髓涂片与切片. 方法：常规髂后上棘取材，骨髓涂片做瑞氏染色，活检块以Bouin液固定，不做脱钙处理，乙醇梯度脱水，塑料包埋剂（由天津血研所提供）包埋，切片3 μm厚者做HGF（苏木精加姬母萨加酸性品红三色染色法）染色，5 μm厚者做Gomori网状纤维染色. 观察内容：① 骨髓涂片：观察有核细胞增生度，并对有核细胞形态进行观察，同时分类计数200个有核细胞，按参考文献［1］做出疾病诊断. ② 骨髓活检切片：观察骨髓造血细胞、脂肪细胞、骨小梁的面积，判断其增生度. 同时判断Gomori染色积分，骨髓切片增生度标准:根据骨髓切片造血细胞面积与脂肪细胞面积，算出各自容量百分比（％）. 增生度采用五级分法［2］.
2结果
患者骨髓涂片与活检骨髓增生度对比见表1. 骨髓涂片与活检疾病诊断符合率对比见表2. 在初诊为AA患者中有4例患者涂片检查显示增生活跃，因未见巨核细胞而无法确诊；3例涂片检查示增生低下，初诊AA，但切片检查未见明显异常而除外AA； 3例涂片检查考虑为MDS并难治性贫血（MDSRA），经切片检查显示为MDS并原始细胞增多型（MDSRAEB）；1例骨髓穿刺干抽临床考虑为加速期慢性粒细胞性白血病，切片示急变期而未见纤维组织增生，后经临床证实；1例多发性骨髓瘤因涂片显示浆细胞少不能确诊，而切片显示原始浆细胞极度增生呈塞实性浸润骨小梁间区而确诊；1例肿瘤细胞骨转移因合并骨髓纤维化出现干抽，涂片检查无法确诊，切片显示致密片状瘤细胞浸润病灶，周围出现显著的纤维增生性反应并间质水肿而确诊. 3讨论
骨髓涂片和外周血细胞的分类计数检查是对血液病的诊断主要依据，其优点是操作简单、方便、形态清晰.但是表1骨髓涂片与活检骨髓增生度对比表2骨髓涂片与活检疾病诊断符合率对比骨髓增生极度活跃或纤维组织增多时常产生干抽和混血，导致诊断困难. 另一方面，穿刺涂片分类计数只反应细胞形态、数量和比例的变化，不能反映骨髓组织结构及间质成分的变化. 同时其穿刺取材量少，穿刺造成组织结构解体、骨小梁旁区与中央区域细胞不易抽出，幼稚细胞与基质的黏附力强、骨髓纤维化或穿刺技术因素导致骨髓稀释，不能显示纤维细胞增生状况；一些血液病或其它疾病的异常细胞在骨髓间质内呈局灶性或髓腔内深层次分布，骨穿涂片可能抽吸不出这些异常细胞，因而骨穿涂片检查不能很好地反映骨髓细胞及组织的全貌. 临床上常有一些患者骨穿干抽或涂片显示细胞增生低下或极度低下，但与其临床及血象表现并不相符. 而切片则不受吸引力弱、细胞与基质黏附力、细胞塞实程度、纤维化有无及其程度等因素影响，从而能更精确地判断骨髓细胞增生程度及一些特殊细胞的情况. 我们的结果表明，骨髓涂片和骨髓活检总符合率为60%. 但骨髓切片能更准确地反映骨髓细胞增生程度，对恶性细胞的检出率更高. 故其能大大提高AA、骨髓纤维化、MDS、骨转移瘤及恶性血液病的检出率. 有研究表明，骨髓活检粒系、巨核细胞系病态造血检出率远高于涂片检查［3］，骨穿干抽或涂片显示细胞增生低下（或极度低下）并非均为真正的骨髓细胞增生低下. 在本组25例骨穿涂片示细胞增生低下至极度低下的患者中仅10例为真正的骨髓细胞增生低下，这大多与细胞增生旺盛和/或网状纤维增生有关；在15例骨髓涂片显示为增生活跃至极度活跃的患者中，有4例骨髓切片显示增生低下者，考虑因骨穿抽吸时由于负压的关系将针头以外的骨髓细胞吸进针管，其涂片可能呈增生活跃状态. 而活检只取走针芯内的骨髓组织，则反映本来增生低下的骨髓， 3例涂片检查为MDSRA而切片检查显示MDSRAEB；且1例慢粒急变患者涂片检查因出现干抽无法诊断，但切片显示为急变期. 表明活检比涂片能较早期地预测疾病的预后. 由于标本的固定与切片关系，有的细微结构如粒系细胞阿氏（Auer）小体、胞质中的粗颗粒与细颗粒、红系细胞豪乔（HowellJolly）小体、环状铁粒幼颗粒等辨认不如涂片清楚. 骨髓活检切片与抽吸涂片结果较一致. 因此骨髓活检与骨髓涂片是互为补充、相辅相成的.
参考文献
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篇5
【关键词】 骨髓移植;心室重构;羟脯氨酸
effect of marrow stromal cell transplantation on constitution hydroxyproline of myocardial infarction in rabbit/yi xianfu，fang zhicheng，yang xianyi，xiao min，zhang xuguo，zhu yanxia，jiang ronghua，zhang zeyue//chinese journal of cardiovascular rehabilitation medicine，2009，18(4):321
abstract：objective:to assess the effect of marrow stroma cell transplantation on constitution hydroxyproline of myocardial infarction in rabbit.methods:isolated mscs from 30 rabbits by bone marrow puncture were cultured in cell culture. cell implanted on two weeks after the left anterior descending branch was ligated. rabbits was divided into control group,antisterone group and cell implanted group. the 100μl dmem or cell suspension was injected into the border area of myocardial infarction. the heart function was assessed by echocardiography before and after cell implanted 4 weeks. the area of infarction were estimated by ttc. the constitution hydroxyproline and mmp-9 were estimated.results: compared with control group and antisterone group, cardiac function ameliorated[lvef:(53.22±2.13)% vs.(56.91±2.04)% vs.(62.61±2.37)%，p<0.05];the area of infarction[(29.73±2.11)% vs.(28.61±1.24)% vs.(22.82±3.12)%，p<0.05];plasma hydroxyproline reduced[(40.16±2.31)vs.(34.24±1.98) vs.(22.79±1.69)， p<0.05], and constitution hydroxyproline also reduced[(3.59±0.19) vs.(2.67±0.81) vs.(1.59±0.89)， p<0.05]; the mmp-9 increased[(218.64±115.23) vs.(248.16±103.9) vs.(719.25±312.2)，p<0.05]in msc group.conclusion:the result show that mesenchymal stem cells transplantation can obviously ameliorate cardiac function, decrease infarction area and myocardium fibrosis.
key words：bone marrow transplantation;ventricular
remodeling; hydroxyproline
心肌梗塞(mi)后心肌间质纤维化是心室重塑重要因素，更是梗塞后心衰、恶性心律失常等心血管事件发生的病理生理基础。传统药物、介入手术对心室重塑疗效有限。研究发现骨髓基质细胞(marrow stramal cell，msc) 移植可改善心功能、心室重塑，其机制尚不明确。心肌羟脯氨酸(hydroxyproline,hyp)是心肌胶原合成标志物之一。本研究观察msc移植对mi后hyp表达的影响，探讨细胞移植对mi后心肌间质纤维化的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
3～5月龄日本大耳白兔30只(武汉大学医学院实验动物中心提供)，体重2～2.5 kg，雌雄不限，随机分为对照组、安体舒通药物治疗组及细胞移植组。胎牛血清(hyclone公司)，dmem培养基(hyclone公司)，percoll分离液(sigma公司)，氯化四唑 (2，3，5-triphenyl tetrazolium chlorid，ttc，上海捷倍思基因技术有限公司)。相差显微镜(olympusx170，日本)，彩色多普勒诊断仪(diasonics gatewayfax，美国)，北航医学图像分析管理系统(hpias-1000)，羟脯氨酸试剂盒(南京建成工程研究所，中国)。
1.2 方法
1.2.1 兔骨髓基质细胞(msc)分离培养： 见参考文献[1]。
1.2.2 细胞移植： 以10%乌拉坦经耳缘作静脉麻醉，结扎前降支，制作mi模型。2周后，msc组、对照组分别沿梗塞周边区域随机选取6个位点依次等量注射细胞悬液或dmem培养基100 μl(其中5×107细胞/位点)，每一实验动物局部移植的细胞总数量3×109。安体舒通组给予安体舒通20 mg，2次/d，服用1月。
1.2.3 心功能、心室重塑评估:细胞移植前、后4周，彩色多普勒超声检查。测定左室收缩末期内径(lvesd)、左室舒张末期内径(lvedd)、左室后壁厚度(lvpwh)，左室短轴缩短率(fs)，每搏输出量(sv)，左室射血分数(lvef)等。
1.2.4 梗塞面积评估： 细胞移植后4周处死动物，自左室心尖至心底每2 mm连续切片5张，置入2%ttc溶液，37℃温箱染色30 min。图象分析仪计算梗塞区域在各层心肌中所占比例，重复3次，取平均值，即为梗塞面积。
1.2.5 血浆、组织羟脯氨酸含量测定：以样本碱水解法测定血浆、组织hyp含量。分别于耳缘静脉取血0.5 ml及梗塞区域取3小块左室梗塞心肌组织检测血浆、组织hyp含量，测定湿重30～100 mg，置入玻璃试管，加1 ml水解液，混匀，95℃水解20 min，流水冷却加指示剂1滴，依次加入调ph甲乙液，使ph值维持在6～6.8，取3～4 ml稀释水解液加适量活性炭，混匀，3 500 r/min，离心10 min，取上清液1 ml，依次加入hyp试剂1，2，3各0.5ml，并混匀静置5 min，60℃水浴15 min，冷却后，3 500转/min，离心10 min，取上清液在550nm处，1cm光径，蒸馏调零，测定空白管及标准管、测定管吸光度。组织hyp含量(μg/mg湿重)=(测定管吸光度-空白管吸光度)/(标准管吸光度-空白管吸光度)×标准管含量(5μg/ml)×水解液总体积(10ml)/组织湿重(mg);血浆hyp含量(μg/ml)=(测定管吸光度-空白管吸光度)/(标准管吸光度-空白管吸光度)×标准管含量(5 μg/ml)×水解液总体积(ml)/取样量(ml)。
1.2.6 基质金属蛋白酶(mmp-9)检测：采用夹心酶联免疫吸附法(elisa)，试剂盒 (humen mmp-9 kit1quantikine)为美国 r & d system公司提供，质量浓度单位为μg/l，灵敏度为0.156μg/l。
1.3 统计学处理
由spss10.0统计软件完成，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用单因素方差分析、q检验，p<0.05为差异有显著性。
2 结 果
2.1 细胞培养
刚接种的细胞呈球形悬浮于培养液。第3～4 d可见少量单个核细胞贴壁，呈梭形或索条形，分布不均，6～12 d贴壁细胞逐渐增多，部分呈巢状生长，形成多个成纤维样细胞集落，16～20 d 细胞逐渐汇集成片可以传代。
2.2 心脏超声结果评价
与对照组相比，msc组、安体舒通组lvef、fs、sv显著提高，lvesd、lvedd显著缩短(p均<0.05)，但各组间室壁厚度无显著差异，见表1。表1 细胞移植对心功能影响(±s)注：各组治疗后与对照组相比p<0.05，msc移值与安体舒通组相比p<0.05。
2.3 血浆、组织羟脯胺酸及基质金属蛋白酶(mmp-9)含量测定结果
对照组的血清、组织内hyp含量高于其余两组，细胞移植组最低，差异有显著性(p<0.05～<0.01)，而细胞移植组的mmp-9含量显著高于其余两组(p<0.05)，见表2。表2 血浆、组织羟脯胺酸(hyp)含量比较注：与对照组比较p<0.05，p<0.01;与安体舒通组比较p<0.05。
2.4 梗塞面积变化
ttc染色显示对照组心肌梗塞坏死心肌包括心内膜、心肌层、心外膜，表现为局部颜色苍白，细胞移植组则局限于心外膜或心外膜下(图1)，分布范围小于对照组。
图1 ttc(氯化四唑)染色评价梗塞面积
注：ttc染色结果[梗塞面积(左右)依次为：对照组(29.73±2.11)%;安体舒通组(28.61±1.24)%;msc组(22.82±3.12%)]。msc组与对照组及安体舒通组相比，p<0.05。
3 讨 论
心肌梗塞后心肌缺血坏死，心肌间质纤维结缔增生，导致心室重塑，进一步引起心力衰竭、心律失常和心源性猝死等严重并发症。阻止或逆转心室重塑的进展，将会延缓并发症的发生，提高患者的生存率。因此通过干预心肌间质纤维化，对于改善心室重塑具有积极意义。
病理情况下，心肌局部既存在心肌胶原合成，同时也有心肌胶原降解过程，心肌间质胶原保持合成与降解动态变化。hyp是胶原纤维，尤其是心肌i 型胶原主要成分之一，其含量占胶原纤维85%以上，代表着心肌胶原纤维合成，而mmp则通过降解胶原纤维，抑制心肌纤维化。检测细胞移植后hyp及mmp含量变化，可了解心肌间质纤维化情况。
与对照组相比，msc组、安体舒通组血浆、心肌局部组织hyp低、mmp-9浓度高，表明两组心肌胶原形成减少，尤其i型胶原纤维形成减少，而胶原降解强，对心室重塑效果好，msc组更为明显。其原因可能为：(1)msc促进心肌再生和血管新生。研究证实msc在心肌局部环境中可分化为心肌样细胞及内皮细胞，前者促进心肌再生，后者则促进血管新生。ttc染色显示细胞移植组坏死心肌集中在心内膜，而心内膜、心肌层极少，而对照组坏死心肌则广泛分布于心内膜、心肌层、心外膜，细胞移植后心肌坏死区域和范围减小，提示细胞移植促进心内膜、心肌层心肌再生，从源头上预防心肌胶原合成，因此心肌间质hyp含量也降低[1，2]。mmp-9含量高，可能与msc分化为内皮细胞，促进血管新生，心肌局部缺血改善，心肌胶原分解增加有关;(2)本研究前期研究表明，移植细胞表达心房利钠肽，已证实其可使细胞内环磷鸟苷(cgmp)浓度升高，刺激核丝氨酸-苏氨酸激酶(akt)基因激活，后者能够抑制缺血心肌hyp表达[3～5];(3)心肌缺血环境可促进体内生物活性因子释放，如转化生长因子-β1(tgf-β1)，它是目前最有效的促纤维化细胞因子，可促进胶原和结缔组织生长因子等细胞外基质上调和分泌增强，促进成纤维细胞增殖，增加胶原的生成。但在骨髓基质细胞移植中，移植细胞局部分化内皮细胞，一定程度上改善局部缺血环境，抑制了生物活性因子作用，减少心肌局部胶原的生成，故也是msc组hyp含量最低原因之一[6，7]。
与安体舒通组相比，msc组羟hyp含量更低，能够更好抑制心肌胶原纤维合成，原因可能在于安体舒通仅抑制心肌局部血管紧张素—ii、醛固酮介导的成纤维细胞增殖，其抗心肌纤维化作用程度有限，而mcs移植可从多个环节干预心肌胶原合成，同时促进mmp表达，增加心肌胶原降解。
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篇6
肝星状细胞(hepatic stellate cell，HSC)是肝脏的非实质细胞之一，具有多种功能，对肝细胞的生长、分化、再生、免疫调节、炎症反应的应答以及肝血流的控制等过程均起着重要的作用。它可以产生和分泌广泛的分子中间体，尤其是在损伤状态下它们可以持续的处于激活状态，明确参与了肝脏的各种病理过程。其中，肝星状细胞的激活和增生被认为是肝纤维化发生、进展的中心环节[1]。近年来，随着对肝纤维化机制认识的不断深人，对其的治疗也逐渐转变为针对以抑制肝星状细胞激活为基础的各种治疗的综合运用[2，3]。本文就HSC的概况、生物学特性以及与肝纤维化形成关系的研究进展作一综述。
1 肝星状细胞的命名与起源
肝星状细胞曾经又称为肝贮脂细胞、脂细胞、维生素A贮存细胞、窦周细胞等.早在1876年，德国Kupffer在使用氯化金染色法研究肝脏的神经系统时无意中发现肝血窦周围有呈星状形态的细胞，将其命名为星状细胞（sternzellen）[4]。但Kupffer误把肝巨噬细胞和星状细胞混为一谈，认为星状细胞就是肝巨噬细胞。1971年，KenjiroWake采用电镜，结合氯化金染色法和苏丹红染色法发现所谓的贮脂细胞并不是肝内的巨噬细胞，这种细胞富含VitaminA和脂质小滴。这些各种各样不同的名称都因其在细胞的组织学上不同发现命名。直到1996年，学者们才统一了其命名，即以纪念德国学者Kupffer的贡献采用了“sternzellen”的英译名“stellate cells即星状细胞。
目前，成体肝中HSCs 的来源仍不清楚。一些研究发现HSC具有中胚层(如表达转录因子Fox f1 和波形蛋白)、内胚层(在胚胎发育中瞬时表达细胞角蛋白8和18) ，来源的可能标记。Baba等通过小鼠的骨髓移植试验发现静息的H SC可能也有来源于骨髓[5] 。最近的一项研究则认为鼠肝发育中HSC及血管周围间充质细胞可能来源于中胚层[6], 表达激活性白细胞黏附分子的间皮下细胞可能是肝脏发育中HSC的前体。
2 肝星状细胞功能及生物特性
正常情况下肝星状细胞表现为富含VitA脂滴的静止型，其功能主要有：（1）代谢和贮存VitA。（2）储存脂肪。（3）合成和分泌胶原及糖蛋白、蛋白多糖等基质成分。（4）合成少量金属蛋白酶及其抑制剂。（5）表达细胞因子及受体，如肝细胞生长因子（HGF）及少量的转化生长因子（TGF-β）、血小板衍生的生长因子（PDGF）和胰岛素样生长因子（IGF）等。（6）参与肝窦血流调节。
在病理条件下如肝脏受到物理、化学及病毒感染生物因素的刺激时，肝星状细胞增殖并激活，转变为“肌成纤维细胞”，表达α-平滑肌动蛋白、合成ECM，并具有收缩功能。激活型的肝星状细胞具有以下生物特征：1、胞体增大，胞突伸展。胞质内粗面内织网、高尔基体发达，具有旺盛的蛋白质合成能力；2、细胞增生频率增加，并且向肝损伤部位迁徙；3、表达α-平滑肌肌动蛋白、波形蛋白及结蛋白，成为肌纤维样母细胞；7 4、细胞因子、趋化因子及受体分泌增加；其中TGF -β1是增加ECM分泌最强的因子。5、TIMP合成及分泌增加，使ECM成分降解减少。
3 肝星状细胞在肝纤维化中的作用
肝星状细胞的持续激活是肝纤维化发生发展过程中的中心事件[8]。激活的肝星状细胞一方面通过增生和分泌细胞外基质参与肝纤维化的形成和肝内结构的重建，另一方面通过细胞收缩使肝窦内压升高，这两类变化最终奠定了肝纤维化、门静脉高压症发病的病理学基础。HSC的激活分起始阶段、持续阶段和吸收阶段。
3.1 起始阶段 是指导致HSC对细胞因子产生反应的早期事件, 主要来自周围损伤的肝细胞和浸润的炎症细胞产生的旁分泌刺激。当肝实质细胞受到损伤时，邻近的肝细胞、库普弗细胞、窦内皮细胞和血小板等通过旁分泌作用可分泌多种细胞因子，如肿瘤坏死因子α（TNF-α）、转化生长因子β（TGF-β）、胰岛素生长因子（IGF-1）、肝细胞生长因子（HGF）、血小板源性生长因子（PDGF）、内皮素（ET）-1等，作用于HSC并使之出现肌成纤维母细胞样表型转化，激活并导致细胞增殖、ECM合成增加等。此外，在HCV感染及非酒精性脂肪肝炎中发现了一些疾病特异的HSC激活机制[9]。
3.2 持续阶段 指由于上述各种因子的作用而维持星状细胞的激活状态并有纤维形成。可分为七个可同时发生的事件，这些改变的直接或间接效应是增加ECM的沉积。
（1）细胞增殖：PDGF是肝星状细胞的最强丝裂原，肝星状细胞活化早期PDGF受体增强了肝星状细胞对这种丝裂原的反应[10]（2）细胞趋化聚集：肝星状细胞能向化学趋化剂的部位移动，在一定程度上解释了为什么肝星状细胞在肝内多分布在炎性间隔内；（3）纤维形成：增加基质形成是肝星状细胞活化导致肝纤维化的最直接途径。（4）细胞的收缩作用：肝星状细胞的收缩作用可能是引起肝纤维化后门静脉阻力增加的重要因素。晚期肝硬化典型的纤维带中充满着大量肝星状细胞，活化的肝星状细胞通过收缩窦周和收缩硬化的肝脏阻碍门静脉血流。引起肝星状细胞收缩的主要刺激因子是内皮素-1（ET-1），其受体在静止或活化的HSC均有表达。[11]（5）基质降解：表达基质金属蛋白酶[12]和组织基质金属蛋白酶抑制剂, 破坏保全肝功能所需的精细支架结构。基质蛋白酶家族是一类钙依赖蛋白酶，能够特异性地降解胶原蛋白和一些非胶原蛋白成分。（6）视黄醇类消失：随着肝星状细胞活化，细胞失去了其特征性的核周视黄醇（维生素A）脂滴。（7）释放细胞因子：活化的肝星状细胞自分泌TGF-B以及ET-1。分别导致肝星状细胞产生大量ECM和具有收缩性。肝星状细胞还能通过诱导单核巨噬细胞浸润来扩大炎症效应。
3.3 吸收阶段 指当始发损伤因素被去除或减轻时激活H SC 的命运, 可通过凋亡而清除, 或还原到静息的表型。
体外实验报道，HSC是主要的肝基质胶原生成细胞。HSC不但能合成大量的胶原蛋白，而且可分泌层黏连蛋白、蛋白多糖等其他细胞外基质。与此同时，通过免疫组化和原位杂交[13]发现，损伤肝脏组织中基质胶原的表达主要分布在活化的肝星状细胞上。此外，比较分析发现，无论实验性肝纤维化动物模型或是肝纤维化患者，肝纤维化的严重程度均与损伤肝组织中活化肝星状细胞的多寡正相关。
总之，肝纤维化是多种病因导致慢性肝损害的共同结局，是一个复杂的病理过程，HSC的激活在肝纤维化发生、发展中发挥着重要作用，是肝硬化时细胞外基质的主要来源细胞。虽然，目前人们对肝纤维化的发病机制有了不少新的认识，但是尚未在HSC上找到任何完全特异的基因和受体分子，而且许多研究都在大鼠身上进行的，鉴于人与鼠具有不同的种属特异性，从大鼠身上获得的研究成果并不一定适用于人。因此进一步在人体采用靶向治疗肝纤维化是当今研究的重点。随着细胞生物学的发展和基因工程技术的应用进展，更多有关HSC的功能将会被揭示，为治疗慢性肝损害疾病提供治疗策略。
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篇7
患儿徐浩明，2岁5个月，因局部出血点及不明原因发热一周来我院就诊。血常规结果：
WBC 4 .3×109 /L HGB 66g/L PLT 31×109/L
骨髓象结果如下：
骨髓增生极度活跃，G：E= 4.5：1，粒系增生活跃，中幼粒以下阶段细胞比值偏低。红系增生活跃，以中晚幼红细胞为主，成熟红细胞呈正细胞正色素。淋巴细胞占34%。巨核系增生极度活跃，原始巨核细胞占30%，该类细胞胞体较大，圆形或不规则性，多数细胞可见瘤状突起，核圆形或椭圆形，染色质呈粗粒状，核仁1--2个，大而清晰，胞浆染灰蓝色，浆内可见多少不一的紫红色颗粒，血小板散在，少见。
该类细胞染色：POX（―），PAS（ +），ASD--E（ ― ），α-NBE（― ）
免疫分型：CD41：81% CD42：11%
血象结果：白细胞数量增多，原始巨核细胞占27%，可见中幼红细胞，淋巴细胞占54%，成熟红细胞及血小板同骨髓片。
1963年，Lewis和Szur报道一例全血细胞减少患者，该患者起病急，病程进展快，全血细胞减少，伴原始细胞，但红细胞形态无明显改变，无器官肿大，骨髓中网状纤维增生，有核细胞增生活跃，原始细胞和不典型的形态奇特的巨核细胞增多。该病例被命名为“急性骨髓纤维化”或“恶性骨髓硬化”或“急性骨髓增生异常伴髓外化生” 。
1985年，急性巨核细胞白血病（AMKL）即FAB分型中的M7型被正式采用，而急性骨纤应视为AMKL细胞所致的临床综合症的一部分。
M7型约占白血病的3.6%--9.3%，好发于成年人或1-3岁儿童，尤其伴有Down综合征的儿童。Zipursky等报道患Down综合征的新生儿童可并发短暂性、可自行恢复的AMKL。Tchernir等报道了7例患Down综合征伴AMKL的儿童，经小剂量Ara-C治疗后缓解，其后两年内每月5-10天化疗，3例儿童长期无病生存。在骨髓增生性疾病，如CML合并AMKL发病率高达24%-51%，M7型也可作为治疗相关白血病和其他恶性肿瘤同时存在。
临床表现：临床表现与其他急性白血病相似，有乏力，出血及与感染不相关的发热，肝、脾、淋巴结肿大不常见。
实验室检查：
血象：全血细胞减少，但某些患者有血小板增多，白细胞总数多数降低，少数正常。可见小圆巨。
骨髓象
骨髓增生明显活跃或增生活跃，巨核细胞异常增生，以原幼巨为主；由于骨髓纤维化或骨髓网状纤维增生，骨髓往往干抽。M7分为未成熟型和成熟性，未成熟型以原巨核细胞增生为主，成熟型以幼巨核细胞增生为主。骨髓涂片中，原巨核细胞形态变异，有类似于ALL-L1型急淋的小圆细胞或类似L2的急淋细胞。
原始小巨核细胞特点：胞体小，直径10-20微米，圆形或椭圆形，核浆比例大，核圆形或伴畸形，核染色质浓集，致密，较较粗糙，高度深染，易见核仁，胞浆深蓝色，不透明，着色不均，边缘不齐，呈伪足样，毛刺样改变，可有空泡易见原巨产板现象。原始大巨核细胞胞体较大，圆形或椭圆形，常有瘤状突起，核浆比例大，核圆形或伴有畸形，核染色质浓集，致密，较平坦，细致，余同原始小巨核细胞。
细胞化学染色
苏丹黑或过氧化物酶阴性，α-萘酚醋酸酯酶或萘酚AS-D醋酸酯酶反应阳性，且两者均不被氟化钠抑制。ACP阳性。PAS阳性，颗粒粗细不等，分布弥散，这些染色并非特异性的。
骨髓活检
网状纤维增多，其原因与原巨细胞分泌血小板衍生生长因子（PDGF）、TGF-β和纤维连接蛋白，以及正常纤维细胞堆积有关。
免疫组化
人巨核细胞祖细胞（CFU-Meg）经5-7天增值分化到前原始巨核细胞，该阶段即可表达GpIIIa、GpIIb/IIIa、GpIb，随后分化成熟，抗原量增加。GpIb的出现比GpIIb/IIIa晚，HLA-DR抗原在cFu-Meg阶段已表达，随着细胞的分化成熟，逐渐减少到消失。
研究发现，原始巨核细胞具有抗因子VIII抗体，巨核细胞表面表达CD11a、CD13，CD18，CD32，CD34，CD41b，CD42b，CD54及C―kit，其中CD41及CD42是确定原始巨核最有用的McAb，粒系特异的CD15，单核特异的CD14则阴性。
流式细胞仪检查：在造血干细胞向巨核细胞增殖分化中依次表达CD34，HLA―DR和血小板特异性抗原CD41。
应用流式细胞仪检查AMKL的抗原分布和巨核细胞DNA的倍体性，结果发现，CD41a（+ ） CD34（+） CD41b（+） HLA-DR（+） 在不同AMKL患者的分布存在一定差异，说明巨核细胞性白血病系恶性克隆可发生在造血干细胞向巨核细胞分化的不同阶段，而且病态巨核细胞DNA二体分布大部分处于2N，少部分处于4N，未见高于4N巨核细胞，提示其DNA倍体化过程受阻，使巨核细胞分化受阻及细胞凋亡减少。
细胞遗传学
巨核细胞白血病已报道的染色体异常有数种，如21号染色体异常，形成不对称的双环，45，XX，，-21/46，XX和-21等，也有报道inv（3）（q21；q26），det（1；15）（q10；q10），t（11；14）（p13；q11），t（1；22）（p13；q13），t（X； 6）（p11.21；q23），以及涉及第3，5，7，8染色体异常，但特异性的染色体尚未得到证实。
篇8
[中图分类号]R733 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）10（b）-167-02
非造血组织的恶性肿瘤向骨髓转移称骨髓转移癌。现在普遍认为骨髓是实体瘤的常见转移部位，有时是唯一的转移部位，Keich首次报道实体瘤骨髓转移，转移率报道不一（9%～47%）。我们对我院近5年26例骨髓转移癌病历分析报道如下：
1 对象和方法
本组26例患者，均为2000年12月～2005年12月期间我院住院患者。23例经骨髓涂片诊断为骨髓转移癌，另3例因骨髓干抽，行骨髓活检确诊。其中男18例，女8例；年龄32～76岁，中位年龄48岁。就患者的临床表现、血象变化、骨髓象特点、临床诊断及预后进行综合分析。
2 结果
2.1 常见症状
以贫血为首发症状19例，占73.1%，贫血多进行性加重，随着病情进展均有不同程度的贫血。发热15例，占57.7%，13例为低热或中度发热，有2例为39°以上高热。抗菌药物治疗无效，可口服消炎痛片控制发热。骨痛18例，占69.2%，多为四肢困痛，其中7例（26.9%）为剧烈疼痛，均经ECT或影像学证实有骨转移。3例发生骨折，1例因腰椎压缩性骨折出现截瘫。出血6例，占23.1%，4例为皮下出血，1例为鼻衄，1例为牙龈出血，该6例患者中，病程中2例因上消化道出血死亡，1例因肺出血死亡。其他尚有乏力、头昏、消瘦等症状。
2.2 血象
以贫血为首发症状的19例患者中，血红蛋白90～110 g/L的有6例，占31.6%；60～90 g/L的有9例，占47.4%；30～60 g/L的有4例，占21.1%。血小板减少的有11例，占42.3%，为8×109～100×109/L。白细胞减少的有5例，占19.2%，最低1.8×109/L，升高的有4例，占15.4%，最高22×109/L。8例（30.8%）外周血可见有核红细胞和幼稚粒细胞。
2.3 骨髓象
骨髓增生极度低下3例，占11.5%，增生低下14例，占53.8%，增生活跃7例，占26.9%，增生明显活跃2例，占7.7%，有3例患者骨髓穿刺多次“干抽”，经骨髓活检发现存在骨髓纤维化。骨髓中癌细胞数量多少不一，有的骨髓几乎完全被癌细胞占据，有的仅在片尾看到小堆或散在癌细胞。
2.4 临床诊断及预后
所有患者均经骨髓检查发现癌细胞确诊，确诊前有9例误诊为多发性骨髓瘤或其他血液病。查明原发灶依次为：肺癌8例，占30.8%；胃癌5例，占19.2%；乳腺癌4例，占15.4%；前列腺癌2例，肝癌1例，结肠癌1例，鼻咽癌1例；4例（15.4%）患者原发灶未能明确。26例患者平均生存3.8个月，2例一个月内死亡，最长一例生存14个月。
3 讨论
恶性肿瘤转移到骨髓后，可引起一系列临床表现。造血障碍为最常见症状：①转移癌细胞分泌抑制性细胞因子或通过细胞间的相互接触而抑制骨髓基质细胞释放造血因子，使造血功能减低。②转移癌细胞直接破坏骨髓微环境或通过释放成纤维因子继发骨髓纤维化，使造血环境破坏。③癌细胞引起造血干细胞破坏或受损，导致造血减少或病态造血。骨髓转移常有发热，考虑骨髓血供丰富，转移癌细胞大量快速增殖引起骨髓组织破坏，释放出大量炎性介质所致。转移癌细胞浸润骨组织或同时存在骨转移均可引起骨损伤，导致骨痛。X线检查可呈溶骨性损害或骨密度增高。
骨髓转移癌确诊需骨髓检查，骨髓转移癌以骨髓增生低下多见，本组患者占53.8%,与其他文献类似[1]。转移癌细胞成团或簇状分布，有鹤立鸡群之感，具有三大三深特点：三大指胞体大（大小不等，相差悬殊，常见“合胞体”和“癌细胞团”）、胞核大（核浆比值增加，核优势明显，可见多核型癌细胞）、核仁大（核仁数目可增多）；三深指胞质深（深浅不一，系RNA和蛋白质合成旺盛所致）、胞核深（染色质粗细、深浅不均，系DNA合成旺盛所致）、核仁深（因DNA合成旺盛所致）[2]。转移癌细胞大多是灶性增生，骨髓涂片多出现于片尾，所以应查找多张涂片，镜检时应多注意片尾，以免遗漏。对于骨髓“干抽”患者骨髓活检可明显增加检出率。
骨髓转移癌原发灶以上皮组织来源肿瘤为主，其中腺上皮多见，本组明确原发灶的22例患者均为上皮来源肿瘤，腺上皮来源19例，占86.4%；鳞上皮3例，占13.6%；与文献报道相似[3]。从骨髓转移癌细胞很难推测原发肿瘤来源，有经验的检验人员有时可根据转移癌的形态学特征大致识别出鳞癌和腺癌。进一步行免疫组化可提供一些原发灶信息。有报道肿瘤患者常规骨穿发现50%有骨髓转移，但临床并没这么高的发病情况，原因考虑如下：①很多患者骨髓转移症状未表现出来已死亡。②有时骨髓转移症状不典型，从而误诊为其他，未行骨穿。一般来说有原因不明的贫血、发热、消瘦、骨痛，外周血出现幼红、幼粒细胞，血小板减少，应考虑骨髓转移癌的可能，应及早行骨髓学检查。
骨髓转移癌预后极差，不治疗多3个月内死亡，按照原发灶来源的不同采用化疗或其他全身治疗有时可延长生存期，控制发热、骨痛。骨髓转移癌治疗困难、预后差，主要原因有：①血髓屏障的存在，药物进入骨髓困难，局部药物浓度低。②骨髓转移癌患者有骨髓及全身进行性衰竭，不能耐受强烈的药物治疗。③骨髓转移癌存在一定的误诊、漏诊，延误了治疗。④有一部分骨髓转移癌患者原发灶不能明确，无法行针对性治疗。
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篇9
关键词 硬皮病 系统性硬化症 鉴别诊断
中图分类号：R593.25 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2017）S1-0012-05
Differential Diagnosis of Scleroderma*
LIANG Minrui 1，2， JIANG Zhixing 1，2， ZOU Hejian 1，2， HUANG Qiong3**
（1. Division of Rheumatology， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China； 2. Institute of Rheumatology， Immunology and Allergy， Fudan University， Shanghai 200040， China； 3. Department of Dermatology， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）
ABSTRACT Scleroderma （systemic sclerosis， SSc） is a rare systemic autoimmune disease with multiple organ manifestations， characterizing of skin fibrosis. Many conditions presenting with clinical hardening skin and tissue fibrosis can be confused with scleroderma. We emphasize the distinct morphological difference between scleroderma and other conditions. This article reviews the clinical presentation， etiology， morphology， and treatment options available for scleroderma mimics， including scleredema adultorum， scleromyxedema， eosinophilic fasciitis （EF）， chronic graft-versus-host disease （cGVHD）， nephrogenic systemic fibrosis （NSF）， lichen sclerosus et atrophicus （LSA）， stiff skin syndrome （SSS） and so on.
KEY WORDS scleroderma； systemic sclerosis （SSc）； differential diagnosis
硬皮病（scleroderma）又Q为系统性硬化症（systemic sclerosis， SSc）或系统性硬皮病（systemic scleroderma），是一种系统性的自身免疫性疾病。皮肤除增厚变硬外，还可出现雷诺现象、指端溃疡、毛细血管扩张、甲翳毛细血管异常等，内脏受累则表现为间质性肺病变、肺动脉高压和胃食管反流等，常伴特异性自身抗体的出现。根据皮肤增厚变硬是否由肢端延伸至肢体近端（锁骨、肘关节、膝关节的近端），SSc可分为弥漫性SSc（diffuse cutaneous SSc， dcSSc）和局限性SSc（limited cutaneous SSc， lcSSc）；CREST综合征是SSc的一个亚型，表现为钙质沉着（calcinosis， C）、雷诺现象（Raynaud’s syndrome， R）、食道运动功能障碍（esophageal dysmotility， E）、指端硬化（sclerodactyly， S）和毛细血管扩张（telangiectasis， T）；另外1%患者无典型皮肤硬化，即无硬皮病型SSc（scleroderma sine SSc）。与SSc对应的是局灶性硬皮病（localized scleroderma， LS），后者是一种引起皮肤增厚变硬的非系统性的皮肤病变，无结构性血管损害和内脏累及。局灶性硬皮病可分为五种亚型：硬斑病、泛发性硬斑病、大疱性硬斑病、线状硬斑病和深部硬斑病[1]。此外，一些表现为皮肤硬化的疾病易与硬皮病混淆（表1），可根据病因、特征性临床表现、皮肤病理改变进行鉴别诊断，及时准确地诊断有助于判断预后和指导治疗。
1 成人硬肿病
成人硬肿病（scleredema adultorum）一种病因未明的，以黏蛋白沉积、皮肤变硬为主要表现的疾病。成人硬肿病一般累及颈部、肩部、背部和腰部，特征性表现为“床垫征”（图1A），一般不累及手足[2]。偶有舌、咽和食管上段受累，从而影响张口和吞咽[3]。通常分为三型：I型为Buschke硬肿病，好发于青年，男女比1∶2，常与细菌或病毒前驱感染有关，如流感、麻疹、流行性腮腺炎、水痘或链球菌。通常为自限性，常于数月内自发缓解，然而部分患者皮肤病变可持续性或周期性加重；II型常与单克隆球蛋白血症有关，达45%的患者进展为骨髓瘤[4]；III型与糖尿病有关，表现为急性起病的皮肤病变，包括一过性皮疹、荨麻疹和皮肤划痕征阳性。此外，有些硬肿病患者和其他疾病相关，不能归于以上分类，如合并胰岛素瘤、继发性甲状旁腺功能亢进、类风湿性关节炎、干燥综合征、HIV感染或接触有机溶剂等。皮疹形态和SSc类似，然而分布区域不同于SSc，一般无雷诺现象、甲翳毛细血管异常或自身抗体。如发现单克隆球蛋白血症，需警惕血液系统疾患。
组织学发现表皮层一般无异常，真皮网状层可增厚，充满了均质粗大的胶原纤维束，其间填充黏蛋白，导致真皮层呈栅格状，成纤维细胞数量正常或减少（图1B和1C）。
成人硬肿病以经验性治疗为主，临床证据有限。临床上曾尝试使用多种免疫调节药物，疗效有待证实。UVA-1或PUVA光疗效果值得期待[5]。近碛斜ǖ老允舅莫昔芬和秋水仙碱可能使成人硬肿病患者获益[6]。颈肩部的理疗也很重要。当伴发的感染控制后，成人硬肿病也可在数月至数年内自发缓解。
2 硬化性黏液水肿
硬化性黏液水肿（scleromyxedema）是黏液水肿性苔藓的一种特殊类型，临床上以局限性或全身性苔藓样丘疹及硬皮病样改变，病理上特征性表现为黏蛋白沉积于真皮层，成纤维细胞增生和纤维化病变。约80%的患者存在单克隆球蛋白血症（大部分为IgG l链），然而与皮肤病变程度及内脏累及的关系暂不明确。不伴有甲状腺疾病。该病常见于50岁以上的患者，在增厚变硬的皮肤上常出现泛发的对称性的苔藓样丘疹（2～3 mm），主要累及手和腕部，随后累及肘、躯干、颈部、前额和耳后（图1D），常呈线性分布，皮肤发红明显，可有色素沉着，一般不累及手掌、头皮和黏膜。随着疾病进展，丘疹可融合成片。关节受累导致关节活动受限和关节挛缩。内脏受累不多见，但也有文献报道食管、肌肉、心脏和中枢神经系统受累，后者可表现为精神紊乱、脑病、癫痫、失语、记忆减退、抑郁和腕管综合征。
皮肤活检结果显示黏蛋白弥漫性沉积于真皮层的中到深部，胶原纤维、断裂的弹力纤维和增生的成纤维细胞分布其中。真皮浅层及血管周有淋巴细胞浸润（图1E和1F）。
硬化性黏液水肿尚无确切治疗方法，大部分免疫抑制治疗效果欠佳。个案报道丙种球蛋白输注有效。有报道自体造血干细胞移植对合并原发性淀粉样变的患者有效[7]。
3 嗜酸性筋膜炎
嗜酸性筋膜炎（eosinophilic fasciitis， EF）也称为伴有嗜酸性粒细胞增多的弥漫性筋膜炎或Shulman综合征或筋膜炎-脂膜炎综合征，临床上易与硬皮病混淆。嗜酸性筋膜炎好发于40～50岁，男女比为2∶1，典型表现为对称性的肢体和躯干变硬，较少累及面部和手指。筋膜炎症和纤维化引起皮下深静脉走行处出现皱褶，即“沟槽征”。可在创伤或外力作用后急性或亚急性起病，伴有肌无力、肌痛和关节痛，血沉和C反应蛋白升高及高丙种球蛋白血症。80%患者外周血嗜酸性粒细胞升高。由于炎症位于皮下脂肪组织深层，因而与SSc表现不同，浅层皮肤捏起后有皱褶，且不累及手指，无雷诺现象和甲翳毛细血管异常，自身抗体通常为阴性，一般无系统累及。磁共振有助于诊断嗜酸性筋膜炎，T1、T2序列见筋膜增厚，抑脂序列见筋膜强化[8]。筋膜活检是诊断金标准，磁共振引导下进行筋膜活检可提高诊断准确性[9]。尽管合并肿瘤的发生率不高，仍需仔细排查潜在的白血病、淋巴瘤、骨髓瘤或骨髓异常增生综合征等，必要时行骨髓涂片及骨髓活检。除了血液系统肿瘤外，还需警惕的是实体肿瘤在嗜酸性筋膜炎患者中的发病率也较为增高[10]，如乳腺癌[11]、前列腺癌[10]和肺腺癌[10]。
该病累及筋膜和深层皮下脂肪组织，出现筋膜增厚、纤维化、硬化伴水肿，急性期常见黏液状变和纤维素样坏死。可见炎症细胞浸润，包括淋巴细胞、浆细胞、组织细胞和数目不等的嗜酸性粒细胞，有时可见含生发中心的淋巴滤泡。真皮表层一般不受累，半数患者真皮深层可见纤维化改变，伴有汗腺萎缩。表层肌肉也可累及，出现局灶性坏死和再生灶。
糖皮质激素为一线治疗，有效率达到70%[12]。初始剂量为泼尼松（或等效糖皮质激素）0.5～1.0 mg/kg/d，治疗应答后可减量，减至泼尼松20 mg/d时减量速度变缓，一般需要12～18个月达到完全应答。如病情进展迅速，出现广泛累及，明显消瘦，躯干或颈部受累时，初始可使用糖皮质激素冲击治疗，可联合使用免疫抑制剂，如甲氨蝶呤或霉酚酸酯，采用这一治疗策略有助于迅速控制病情，减少激素累积剂量。免疫抑制剂也可用于难治性和复发的患者。一项回顾了88例嗜酸性筋膜炎病例的综述中指出，不良预后因素（定义为难治性或经延长治疗仍存留有纤维化病变）包括年轻时起病，合并硬斑病和躯干受累[13]。如通过以上治疗仍无应答，应尽早排查潜在的恶性病变。理疗有助于改善关节挛缩和活动障碍。总体而言预后较好，大部分患者可达到完全缓解并治愈。
4 慢性移植物抗宿主病
约70%的患者接受同种异体骨髓移植后出现慢性移植物抗宿主病（chronic graft-versus-host disease， cGVHD），系可累及皮肤及内脏的系统性病变。cGVHD的皮肤病变表现多样，约15%的患者可出现硬皮病样改变[14]，即硬化型cGVHD（图1G）。临床表现取决于皮肤累及深度，累及真皮层可导致皮肤变薄、萎缩性白色丘疹和斑块；累及真皮网状层可导致硬化斑块，往往固定，常累及躯干和肢体。挛缩可累及关节，表皮萎缩可导致破溃形成，往往见于腿部和胫前；累及脂肪层和皮下组织往往隐匿起病，出现皮下坚硬的结节，呈“橘皮样”外观，可伴皮肤色素沉着。深层组织受累需要与嗜酸性筋膜炎鉴别，后者可有“沟槽征”和深部木样硬化。皮肤组织活检可见表皮萎缩、角化过度、毛囊角栓，凋亡的角质形成细胞，浅层胶原均质化，如病变加深可见增粗的胶原束和附属器减少。皮下组织和筋膜累及时表现为相应部位的增厚、水肿和纤维化（图1H、1I和1J），伴不同程度的淋巴细胞、组织细胞和嗜酸性粒细胞浸润。
与SSc不同的是，cGVHD主要累及躯干和四肢（而非从双手受累起始），皮损分布不均，cGVHD与局灶性硬皮病较难鉴别，然而黏膜受累和骨髓移植病史更支持cGVHD的诊断。
可采用光疗来治疗硬化型cGVHD，尤其是UVA和UVA-1[15]。然而其有效性尚未通过临床试验证实。系统性免疫抑制治疗的效果不确切。两项随机试验采用系统性糖皮质激素和霉酚酸酯用于治疗硬化型cGVHD，结果显示疗效不佳[15]。回顾性研究指出雷帕霉素靶蛋白抑制剂（如依维莫司或西罗莫司）可使75%的硬化型cGVHD患者获益[15]。小型病例队列研究提示伊马替尼对硬化型cGVHD有效，相关临床试验也在开展中[16-17]。
5 肾源性系统性纤维化
最初在1997年于美国圣地亚哥发现第一例肾源性系统性纤维化（nephrogenic systemic fibrosis， NSF）患者，并于2000年发表于《柳叶刀》杂志[18]。目前认为该病发生于肾功能不全患者，主要是慢性肾脏病（chronic kidney disease， CKD）-5期患者，主要危U因素为使用含钆造影剂，一项队列研究指出在使用造影剂钆的CKD-5期患者中，13%出现NSF[19]。钆对NSF的直接致病性有待进一步证实，但美国食品药品监督管理局已于2006年12月建议中重度肾脏病患者避免使用含钆造影剂。虽然多数患者长期透析，但本病与肾替代治疗的类型或路径无相关性，10%的患者未曾行透析。该病无地域或人种差异，男女比为1∶1，发病年龄跨度大（8～87岁），有儿童病例报道[20]。主要表现为快速进展的皮肤纤维化结节，并融合成片，呈木样硬化，可出现棕黄色蜡样斑（图1K），伴有烧灼感和严重的瘙痒，主要累及肢体远端（膝关节及肘关节的远端），躯干也可受累，但面部不受累。NSF可导致严重的关节挛缩及致命的内脏病变。与SSc不同的是，NSF无雷诺现象、毛细血管扩张、甲翳微循环异常或肢端骨质溶解，也不出现SSc特异性抗体。皮肤活检可见成纤维细胞增生，黏蛋白和胶原沉积，但较少炎症细胞浸润（图1L和1M）。目前无特效治疗手段，糖皮质激素、环孢素、组胺受体拮抗剂和沙利度胺通常无效，而血浆置换、光疗和西罗莫司部分有效，伊马替尼对治疗NSF具有一定的前景[21]。
6 硬化萎缩性苔藓
硬化萎缩性苔藓（lichen sclerosus et atrophicus， LSA）是一种少见的慢性炎症性皮肤病变，常表现为生殖器萎缩性斑块，其他部位亦可受累（图1N）。目前病因不明，推测与遗传易感性、自身免疫、螺旋体感染等密切相关。硬斑病同样可以出现萎缩性斑块，与螺旋体感染和自身免疫也密切相关。两者也可同时出现，临床表现和病理改变有所重合，因而也有研究认为两种疾病可归为同一疾病谱[22]。然而与硬斑病不同的是硬化萎缩性苔藓瘙痒更为明显[23]，硬斑病特征性表现为网状内皮的硬化，胶原纤维肿胀，血管周炎症细胞浸润及附属器的丢失。而硬化萎缩性苔藓表现为毛囊栓塞和真皮层苔藓样浸润及胶原均质化（图1O和1P）。有研究认为真皮浅层是否存在弹力纤维有助于两者的鉴别，弹力纤维在硬斑病中存在，而在硬化萎缩性苔藓中消失[23]。皮肤镜对两者的鉴别可提供诊断线索，硬化性萎缩性苔藓可见粉刺样开口和白斑，分别与毛囊栓塞和萎缩性病变对应，而硬斑病在皮肤镜下可见纤维化条带。两者治疗方法有相同之处，包括外用糖皮质激素、抗疟药、秋水仙碱、甲氨蝶呤和光疗。研究显示UVA和窄谱UVB对硬化萎缩性苔藓的疗效优于硬斑病[24]。对于病变进展迅速的患者，可考虑甲氨蝶呤和糖皮质激素联合使用。
7 僵硬皮肤综合征
僵硬皮肤综合征（stiff skin syndrome， SSS）又称为先天性筋膜发育不良（congenital facial dystrophy），1977年由Esterly和McKusik首先报道[25]。有报道家族遗传的SSS病例，为常染色体显性遗传，研究发现原纤蛋白-1 （FBN1） 基因突变，从而使FBN1和细胞外基质间的相互作用发生异常所致[26]。患者出生时或婴幼儿起出现皮肤发硬，逐渐进展呈岩石样坚硬，皮肤外观可正常，也可轻度多毛或色素沉着，皮损以臀部和大腿最为明显。可出现关节病变，常累及大关节，导致关节挛缩、脊柱侧弯、踮足步态或胸廓缩小，甚至引起限制性通气功能障碍和生长发育迟滞。通常无内脏或骨骼肌肉受累，无自身抗体或血管病变，无尿黏多糖排泄增加。皮肤病理可见黏蛋白沉积，成纤维细胞增生，胶原纤维粗大增多和筋膜增厚。SSS需要与SSc进行鉴别，SSS的皮损主要分布于筋膜较多部位，如环绕骨盆的臀部及大腿，以及环绕肩部的上臂，而SSc皮肤病变主要分布于双手、面部、颈肩和背部，SSS的皮损较不均匀，甚至出现团块状，但SSc的皮肤病变则更为均匀弥漫，关节挛缩在SSS中较常出现，而在SSc中少见。起病方式两者也有区别，SSS患者出生时或婴幼儿时起病，SSc则可成年起病。两者的皮肤病理特点有重合：SSS中可见黏蛋白沉积，胶原纤维粗大，胶原纤维间隙缩小，筋膜增厚，无炎症细胞浸润或血管病变；SSc的胶原纤维的形态大致正常，无黏蛋白沉积，且无筋膜累及，可有炎症细胞浸润和血管病变。SSS通常无雷诺现象、甲翳毛细血管异常和自身抗体出现[27]。SSS对糖皮质激素治疗效果不佳，以对症支持治疗和理疗为主。近来有报道霉酚
酸酯和自体造血干细胞移植对SSS可能有效[28-29]，基于 FBN1靶点的治疗具有前景，有待进一步研究。
此外，另有一些硬皮病类似疾病表现为皮肤增厚变硬，如POEMS综合征、迟发型皮肤卟啉病、嗜酸性粒细胞增多-肌痛综合征、Werner综合征、苯丙酮尿症和毒油综合征等（表1），临床上可通过病史采集、体格检查和组织病理学分析进行鉴别诊断。及时准确的诊断有助于判断预后和指导治疗。总体而言，这类疾病发病机制不明，治疗手段缺乏临床试验的数据支持，治疗上具有挑战性。
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篇10
【关键词】 骨髓活检；组织病理；骨髓增生异常综合征
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.21.018
【Abstract】 Objective To investigate value of bone marrow biopsy histopathology in diagnosis of myelodysplastic syndrome. Methods There were 52 myelodysplastic syndrome patients as observation group and 52 healthy people as control group. They all received bone marrow biopsy and bone marrow smear. Comparison was made on mast cells and megakaryocyte count in unit area to analyze and observe cell development form and bone marrow hyperplasia degree. Results The observation group had all higher count of mast cells and megakaryocyte in unit area as （21.84±0.52） and （17.52±0.69） cells/mm2 than the control group （P
【Key words】 Bone marrow biopsy； Histopathology； Myelodysplastic syndrome
无效造血合并一种或多种骨髓病态发育性改变的克隆性造血干细胞肿瘤即为骨髓增生异常综合征[1]。主要表现为病态发育的血细胞形态学和细胞遗传学改变及一种或多种血细胞减少的异质性疾病。骨髓活检和骨髓涂片细胞检查是诊断骨髓增生异常综合征的“金标准” [2]。本文探讨骨髓活检组织病理对骨髓增生异常综合征的诊断价值， 报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2013年9月～2015年8月本院收治的52例骨髓增生异常综合征患者作为观察组， 52例健康体检者作为对照组。观察组男29例， 女23例， 年龄17～76岁， 平均年龄（48.2±10.5）岁， 18例难治性贫血， 16例难治性血小板减少症， 13例难治性中性粒细胞减少症， 5例环形铁粒幼细胞增多；对照组男25例， 女27例， 年龄21～73岁， 平均年龄（45.7±10.6）岁。两组研究对象一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 两组研究对象均在髂后上棘用一步法抽取骨髓涂片和活检组织进行检查。骨髓涂片采用细胞内外铁染色和Wrigh染色分析细胞形态；骨髓活检的组织标本先用Bouin固定， 脱水后采用塑料包埋进行薄切片的苏木素-伊红染色。1. 3 观察指标 对比两组研究对象单位面积内的肥大细胞和巨核细胞计数， 分析观察组细胞发育形态、骨髓增生程度。
1. 4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组肥大细胞和巨核细胞计数比较 观察组单位面积内肥大细胞和巨核细胞计数（21.84±0.52）、（17.52±0.69）个/mm2均高于对照组， 差异具有统计学意义 （P
2. 2 观察组患者的基本情况 观察组细胞发育形态均有不同程度异常表现， 形态异常率为100.00%。24例（46.15%）患者的骨髓涂片和骨髓活检增生程度相符；21例（40.38%）患者的骨髓活检增生程度高于骨髓涂片；7例（13.46%）患者的骨髓涂片高于骨髓活检。
3 讨论
骨髓增生异常综合征是血液系统的高度异质性疾病， 常见于老年人群， 发病机制非常复杂[3]， 患者常因老年病症状而掩盖了骨髓增生异常综合征的不适症状， 极易误诊、漏诊。临床上主要以骨髓的血细胞异常发育形态和有无原始细胞、原始细胞数量作为诊断、分型和判断预后的重要标准[4-6]。因为骨髓中的原始细胞呈定位紊乱和聚集成簇的现象， 在进行骨髓穿刺片时容易因为骨髓纤维化、取材范围局限、穿刺稀释、原始细胞呈集丛或集簇分布等因素而影响骨髓增生异常综合征患者的实际骨髓病变情况， 增加了骨髓增生异常综合征患者的诊断难度。以往的骨髓活检均以脱钙后的石蜡切片进行检测， 但此种方式收集的检查标本中的造血细胞因收缩明显无法准确判断各类细胞的实际形态， 影响诊断结果的准确性。骨髓涂片细胞及塑胶切片的联合检查是克隆性血液疾病诊断的重要检查方法， 是复杂诊断技术的重要起点， 因为塑胶切片对巨幼红细胞、淋巴系细胞、粒系和单核系前体细胞均可以准确识别， 如患者因合并纤维化而引起取材失败也可通过一步法的双标本取材塑胶切片获得准确的诊断结果， 骨髓增生异常综合征患者经过骨髓活检塑胶包埋就可以做出准确的疾病诊断和细胞分型[7， 8]。
本次研究发现， 观察组单位面积内肥大细胞和巨核细胞计数（21.84±0.52）、（17.52±0.69）个/mm2均高于对照组， 差异具有统计学意义 （P
（46.15%）患者的骨髓涂片和骨髓活检增生程度相符；21例（40.38%）患者的骨髓活检增生程度高于骨髓涂片；7例（13.46%）患者的骨髓涂片高于骨髓活检。说明骨髓活检对于骨髓增生程度的检查敏感度较骨髓涂片检查更高。
总之， 通过骨髓涂片和骨髓活检的联合检查， 提高了诊断准确率， 避免误诊漏诊， 准确的诊断结果有利于提高骨髓增生异常综合征的治疗效果， 值得广泛应用于临床。
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