维生素d2范文

导语：如何才能写好一篇维生素d2，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

关键词25-羟基维生素d2 25-羟基维生素D3 LC-MS/MS法 同位素内标 基质效应

中图分类号：O657；Q565 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2011)10-0477-04

1维生素D的生理效应及体内特点

维生素D是一个脂溶性维生素，在维持人体内钙的动态平衡方面起着非常重要的作用，能和钙一起促进儿童骨骼的形成和维持成人骨骼的强度。在儿童中，维生素D的缺乏会导致骨骼畸形，如出现佝偻病等；而在成人中，维生素D的缺乏会导致骨质疏松症[1]。最近有研究证实，血清中维生素D浓度高与较低的乳腺癌、结肠癌和前列腺癌的发生率有显著的相关性[2]。维生素D缺乏也可能是一个潜在的心血管疾病危险因素[3]。

维生素D主要存在两种形式，分别为维生素D2和维生素D3。对绝大部分人来讲，人体在阳光照射下皮肤中形成维生素D是维生素D3的主要来源，而维生素D2主要存在于各种食物和植物中。这两种维生素D都会在肝脏中被代谢形成25-羟基维生素D（25(OH)D），然后在肾脏中进一步被代谢形成1,25-二羟基维生素D（1,25(OH)2D）[1]。维生素D及其代谢产物主要和血中的维生素D结合蛋白结合，只有0.03%的25(OH)D是以游离形式存在的[1]。由于维生素D和1,25(OH)2D的半衰期相对较短（＜2 d），故系统循环中的25(OH)D被认为是反映人体内维生素D水平的重要指标[1, 4]。人血清中正常的25(OH)D浓度约为10～50 ng/ml，而高浓度的25(OH)D（＞200 ng/ml）可能与毒性和不良的健康状况有关[5]。

2分析25(OH)D的方法

目前有很多不同的分析技术和方法可用于分析人体内的25(OH)D浓度，其中酶免疫分析法曾经是检测血清中25(OH)D浓度的最主要方法，且至今仍在被广泛应用[6]。酶免疫分析法的主要缺陷是抗体之间的交叉反应导致的方法特异性不足，而色谱分析法可对这些分析物进行有效分离，从而获得足够的特异性。在这一方面，液相色谱-质谱联用（LC-MS/MS）法有很大的优势。由于LC-MS/MS法的高选择性、特异性和灵敏度，目前该分析技术已越来越广泛地用于临床检验实验室中对25(OH)D的分析。

3LC-MS/MS法分析人体内25(OH)D的研究现状

鉴于LC-MS/MS法在分析25(OH)D2和25(OH)D3时的独特优势，对近10年内发表的相关英文文献进行搜索，发现采用LC-MS/MS法分析人体内25(OH)D的研究在最近两年内有显著增长。笔者共获得20篇相关英文文献[7~26]，下面就LC-MS/MS法分析人体内25(OH)D的研究作一全面的系统综述和评价，并对影响检测灵敏度和准确度的关键影响因素进行分析。

3.1针对不同人体生物样品的LC-MS/MS法分析策略

大部分研究分析的生物样品均是人血清或血浆，但是有一项研究的分析样品是人的唾液[9]。人唾液中25(OH)D2或25(OH)D3的浓度显著低于血清中的浓度，故对分析的灵敏度提出了更高的要求。这项研究实际上是目前已经报道的最灵敏的分析方法，柱上绝对灵敏度达到了0.7 pg。为了获得高灵敏度，这项研究使用了Cookson试剂（4位取代的1,2,3-三唑啉-3,5-二酮）对25(OH)D进行衍生化反应。25(OH)D2或25(OH)D3本身在电喷雾电离（ESI）下很难被电离，而通过衍生化反应加上一个含丰富N原子的基团后，这一含N基团会使衍生化产物在正离子ESI下很容易形成加氢峰[M+H]+，从而大大提高分析的灵敏度（提高达100倍）。在此基础上，该研究又通过在流动相中加入少量甲胺，使得衍生化产物形成甲胺加合离子[M+CH3NH3]+，后者的形成降低了加氢峰和脱水产物的离子强度，进一步提高了分析的灵敏度。但该研究的样品处理过于复杂。另有两项研究分析的样品是人的干血点[10, 15]。干血点法（DBS）的主要优点是用血量少（如只需3.28 μl全血）、样品容易保存和运输，但对分析的要求也很高。为了保证分析的灵敏度，这两项研究同样采用了衍生化的样品处理方法。

3.2对于提高LC-MS/MS法分析准确度的研究现状及存在问题

从不同研究的内标选择来看，大部分研究使用了同位素内标，但是有5项研究没有使用同位素内标[7~11]。这些研究所选择的内标均为25(OH)D的结构类似物，同时这些研究还均没有考察基质效应。因此，这些研究的分析准确性可能受基质效应的影响。虽然大部分研究使用了同位素内标，但是其中有6项研究[12~15, 17, 24]仅使用了单个同位素内标。仅使用一个同位素内标不能满足两个或两个以上待测物的分析需求。其它研究均使用了多个同位素内标，每个待测物对应一个同位素内标。

在ESI源中，基质效应是一个必须要考虑的问题，而在大气压化学电离（APCI）或大气压光致电离（APPI）源中一般不存在显著的基质效应。在13项使用ESI源的研究中只有4项研究对基质效应进行了考察[18, 19, 23, 25]，在未考察基质效应的9项研究中有4项研究没有使用同位素内标[8~11]，另有4项研究只使用了单个同位素内标分析两个待分析物[13, 15, 17, 24]。这说明在分析人的生物样品中25(OH)D2和25(OH)D3的浓度时，绝大部分研究都忽视了对ESI源的基质效应的考察，很可能会对分析方法的准确性产生一定程度的影响。

在所有20项研究中，只有6项研究考察了内源性的同分异构体对25(OH)D3的分析干扰[10, 11, 13, 14, 23, 26]，且这6项研究中只有两项研究的考察比较系统和全面[11, 23]。这两项研究均采用了较为复杂的二维液相色谱进行分离，从而大大提高了分析物和干扰物之间的分离效果。目前已知能够干扰25(OH)D3分析的内源性成分主要是1α-羟基维生素D3、3-表-25(OH)D3和7α-羟基-4-胆甾烯-3-酮。总体来看，对内源性干扰物的研究现状不能令人满意，大部分研究均忽视了对干扰物的色谱分离，很可能会影响分析结果的准确性。

质谱仪的选择对分析准确度也有一定的影响，除了一项研究使用离子阱质谱仪外[7]，其它研究均选择了串联四级杆质谱仪或串联四级杆线性离子阱质谱仪。选择普通离子阱质谱仪对25(OH)D2或25(OH)D3进行定量分析是不合适的，会影响分析的准确度和可靠性。

3.3对于提高LC-MS/MS分析灵敏度的研究现状及存在问题

为了获得较好的分离度和灵敏度，共有6项研究使用了超高效液相色谱仪[11, 16~18, 23, 24]，有一项研究为了进一步提高灵敏度甚至使用了毛细管微流液相色谱仪。毛细管微流液相色谱仪的流速单位通常是μl/min，低流速可以大大降低对样品的稀释程度，从而提高质谱检测的灵敏度。毛细管微流液相色谱法的主要局限性是样品载荷能力有限，故对样品的前处理要求很高，在样品前处理时需要最大程度地去除样品干扰基质。其它研究均采用了普通的高效液相色谱仪。

对离子源，在不同的分析条件下需要进行不同的选择。比如，有的研究为了提高分析灵敏度进行了衍生化反应，而衍生化产物在正离子ESI下具有很好的质谱响应，故凡涉及到衍生化处理的分析方法均采用了正离子ESI进行质谱检测。在没有采用衍生化的分析方法（12项研究）中，有的采用ESI模式（6项研究），有的选择了APCI模式（4项研究）或APPI模式（2项研究）。总的来说，ESI和APCI（或APPI）两种模式下的分析灵敏度似乎差别不大。但需注意的是，APPI下的分析灵敏度要显著高于APCI下的灵敏度[21, 22]。因此，如要建立一个不需衍生化的简单的分析方法，建议选择APPI源进行检测。

在不同类型的检测模式下（ESI或APCI），所选择的流动相中的电解质种类也不同。在ESI模式下，为了让分析物形成[M+H]+或[M+CH3NH3]+，一般在流动相中加入0.1%的甲酸或5 mM的甲胺；而在APCI或APPI模式下，一般不在流动相中添加任何电解质，但有两项研究分别在流动相中添加了甲酸（10 mM）和甲苯（1%）[22, 23]。需指出的是，使用甲苯作为流动相添加剂的研究使用了APPI电离模式，该研究发现在流动相中添加甲苯能显著提高分析的灵敏度。

为了提高分析的灵敏度，总共20项研究中有8项研究使用了柱前衍生化的方法[7, 9, 10, 15, 16, 18, 19, 25]。对所有20项研究的灵敏度从高到低进行排序后发现，灵敏度最高的6项研究均采用了衍生化的方法，说明衍生化方法能显著提高分析的灵敏度[9, 10, 15, 16, 18, 19]。衍生化试剂均采用Cookson试剂，而25(OH)D2和25(OH)D3的衍生化产物均存在6S和6R两种构型。为了满足分析的准确性的要求，必须对这两种同分异构体进行色谱分离。有的研究对这两种同分异构体进行了色谱分离[16]，但也有研究对这两种物质的分离效果不是很理想、至少没有达到基线分离[15]。8项使用衍生化反应的研究中有6项使用了4-苯基-1,2,3-三唑啉-3,5-二酮（PTAD）。需指出的是，有一项研究的衍生化反应是分两步进行的：第一步使用PTAD进行DielsAlder反应，第二步对3位上的羟基进行乙酰化反应[10]。进行乙酰化反应的目的是为了对25(OH)D3和3-表-25(OH)D3进行更好的色谱分离。3-表-25(OH)D3是25(OH)D3的同分异构体，会干扰25(OH)D3的准确定量。

检测母离子的选择同样会影响分析灵敏度。在非衍生化的分析方法中，除了一项研究选择加氢脱水峰[M-H2O+H]+作为母离子进行检测外[21]，其它研究均选择[M+H]+作为母离子进行检测。这说明在非衍生化条件下，25(OH)D2或25(OH)D3在ESI源中主要形成的是[M+H]+。而在衍生化的8项研究中，有4项研究选择了[M-H2O+H]+作为母离子进行检测[15, 16, 19, 25]，其它3项研究为了提高分析灵敏度，在流动相中添加了一定量的甲胺[9, 10, 18]，使得分析物形成响应较高的[M+CH3NH3]+。

3.4生物样品的前处理方法

对于生物样品的前处理，绝大部分研究的前处理方法均比较复杂，一般程序是：1）用甲醇、乙腈或其它有机试剂对血样进行蛋白沉淀，将与蛋白结合的25(OH)D释放出来。有一项研究在蛋白沉淀前专门使用了氢氧化钠来释放与蛋白结合的25(OH)D[24]，但此似无必要。2）采用液-液萃取或固相萃取法提取25(OH)D。有的研究在这一步采用了在线自动固相萃取法。3）有的研究会进行衍生化处理。4）浓缩和复溶。有3项研究采用了非常简便的样品处理方法，这些研究均在采用乙腈或丙酮沉淀蛋白后直接进行分析或浓缩后分析[20~22]，且分析方法的灵敏度能够满足分析人血清中25(OH)D的要求。必须指出的是，这三项研究均采用了APCI或APPI模式，同时选择的质谱仪也是较新一代的质谱仪，如API 4000、API 5000或Agilent 6460。

4结论

为了建立一个高灵敏度的人血清中25(OH)D2和25(OH)D3的LC-MS/MS分析方法，最好选择衍生化的样品处理方法，并选择正离子ESI源检测[M+CH3NH3]+（流动相添加甲胺）或[M-H2O+H]+（流动相添加甲酸）作为母离子。为了提高分析的准确性，必须对所有可能的内源性干扰物和分析物25(OH)D进行色谱分离，每个待分析物都要有相应的同位素内标，对基质效应也必须进行系统的考察。如果发现有基质效应，应采取措施予于克服。如要建立一个简便的分析方法（沉淀蛋白后直接进样分析而不进行衍生化反应），应选择较新一代的串联四级杆质谱仪，再结合使用APPI源检测[M+H]+（流动相不添加电解质）作为母离子，可以满足对人血清中25(OH)D的分析需求。

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【关键词】 维生素D；2型糖尿病；高血压

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.23.120

本文对2014年8月～2015年8月收治的2型糖尿病并发高血压患者45例、2型糖尿病无高血压以及健康体检者45例进行研究， 取得了一定的成果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2014年8月～2015年8月收治的2型糖尿病并发高血压患者45例、2型糖尿病无高血压45例以及健康体检者45例， 分别设为甲组、乙组和丙组。甲组中男26例， 女19例， 年龄52～70岁， 平均年龄（58.45±4.31）岁；乙组中男28例， 女17例， 年龄51～69岁， 平均年龄（58.62±4.55）岁；甲组中男25例， 女20例， 年龄53～68岁， 平均年龄（58.85±4.62）岁。三组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 甲组和乙组患者服用维生素D及其衍生物和钙剂， 连续服用3个月。取所有研究对象晨起空腹静脉血4 ml， 采用ELISA法对血清中的25-（OH）D3以及FGF-23的含量进行检测。

1. 3 观察指标 观察三组患者的体质量指数（BMI）、HbA1c、FPG、SBP、舒张压（DBP）、尿微量白蛋白排泄率、血肌酐、血磷、25-（OH）D3及FGF-23。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 三组比较采用单向方差分析， 指标间关系采用Spearman直线相关分析。P

2 结果

甲组BMI（24.75±1.23）kg/m2、HbA1c（9.15±1.37）%、FPG （13.67±3.15）mmol/L、SBP（165.28±10.17）mm Hg （1 mm Hg= 0.133 kPa）、DBP（88.52±5.34）mm Hg、尿微量白蛋白排泄率（16.85±8.21）μg/min、血肌酐（76.13±10.27）μmol/L、血磷（1.18±0.13）mmol/L、25-（OH）D3（30.15±1.31） μg/L、FGF-23 （1.89±0.07）ng/L。

乙组BMI（22.56±1.34）kg/m2、HbA1c（10.12±1.45）%、FPG

（14.52±3.61）mmol/L、SBP（127.34±9.52）mm Hg、DBP （75.69± 5.27）mm Hg、尿微量白蛋白排泄率（13.44±5.38） μg/min、血肌酐（61.33±7.54） μmol/L、血磷（0.98±0.20）mmol/L、25-（OH）D3 （31.62± 1.45）μg/L、FGF-23（1.79±0.08）ng/L。

丙组BMI（21.68±1.55）kg/m2、HbA1c（5.09±0.43）%、FPG

（5.10±0.37）mmol/L、SBP（115.37±9.30）mm Hg、DBP（71.68± 5.31）mm Hg、尿微量白蛋白排泄率（2.79±1.05） μg/min、血肌酐（73.62±11.39） μmol/L、血磷（1.02±0.15）mmol/L、25-（OH）D3 （33.73±1.26） μg/L、FGF-23（1.12±0.06）ng/L。

甲组BMI、HbA1c、FPG、SBP、DBP、尿微量白蛋白排泄率均与丙组比较差异有统计学意义（P

3 讨论

2型糖尿病是常见疾病， 随着人们生活习惯的改变， 2型糖尿病的发病率不断提高[1]。维生素D是微量元素， 通常由日光照射皮肤产生， 维生素D分布于心肌细胞、血管平滑肌、内皮细胞等， 是各个重要器官及其他组织结构功能调控的重要物[2]。维生素D会对胰岛β细胞的功能产生一定的影响， 使得胰岛素抵抗作用加重[3]。相关研究中， 25-（OH）D3可反映机体内维生素D的情况[4]。

本次研究中， 甲组25-（OH）D3以及FGF-23水平均比丙组低（P

总之， 2型糖尿病并发高血压的发病与维生素D有一定的联系， 为该病的治疗提供了一条新的途径。

参考文献

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全世界有10亿人缺乏维生素D。维生素D缺乏症又叫hypovitaminosis D，缺乏维生素D会导致骨质中出现有害的矿物质，让骨质变软，造成骨软化、佝偻病和骨质疏松症等疾病。佝偻病多发生在儿童时期，软骨病则多发于成人时期。

维生素D缺乏症可能由于阳光照射不足。阳光中的紫外线不能通过普通玻璃、室外活动少的人、维生素D生成不足；高层建筑物阻挡阳光照射，大气污染（如烟雾、尘埃）吸收了部分紫外线；冬季阳光照射减少，影响皮肤合成维生素D。

饮食中维生素D含量较低也会造成维生素D缺乏。天然食物中维生素D含量少，如乳类（包括人奶及牛、羊奶等）、肉类等含量较少，谷物类、蔬菜、水果几乎不含维生素D。

另外，一些疾病也会损害维生素D的吸收或转换，这些疾病包括肾病、肝病或其他一些遗传病。

你缺乏维生素D吗？

轻微的维生素D缺乏症状并不明显，不易诊断。成人如果很少接触阳光，或者出现以下症状，尤其是60岁以上老人或20岁以下年轻人，可以去医院确诊一下是否缺乏维生素D：

骨折

骨痛

慢性疲劳

乏力

抽筋

肌肉酸软

骨软化

骨质疏松

肥胖

儿童缺乏维生素D的症状

维生素D缺乏是小孩患佝偻病的主要原因。表现为骨质松软，骨质中矿物质含量不正常，不能正常吸收钙和磷等，从而造成骨骼畸形之后很难进行治疗。如果你看到孩子有这些症状中的任何一个，应尽快告诉医生，包括：

血液中钙含量少

肌肉痉挛

呼吸困难

骨质脆弱

蛀牙

易怒

胖妈妈的孩子易缺维生素D？

近期，一项发表在《西北医药》的研究表明，怀孕初期肥胖的女性会把自身的维生素D不足传给孩子。研究发现，苗条妈妈生的婴儿维生素D水平要比肥胖妈妈生的婴儿高1/3。

由于维生素D是脂溶性的，所以肥胖人血液中的维生素D水平较低。新的研究发现，即使肥胖妈妈和苗条妈妈在怀孕结束后维生素D水平相似，但与苗条妈妈相比，肥胖妈妈给孩子的维生素D量较少。可能因为在胖妈妈过量的脂肪中，维生素D会被隔离出去，因此导致肥胖母亲传输给婴儿的维生素D不足。

维生素D不足的婴儿会面临什么样的健康问题，目前还不了解。但是，最新研究发现，成人维生素D不足与自体免疫性疾病、发炎、肥胖的增加有关。所以，准妈妈需要控制体重，以免影响到孩子。

维生素D缺乏的专业诊断方法

维生素D在人体内经由肝脏和肾脏的进一步转化，生成具有生物活性的骨化三醇（1，25-二羟维生素D3）。通常，临床检测人体是否存在患佝偻病的风险，参考的既不是微量元素的值，也不是骨密度的值，而是血清中25羟维生素D的值，通过血液测试可以了解维生素D缺乏与否。如果人体内25羟维生素D数值小于20纳摩尔/毫升（50纳摩尔/升）认为是维生素D是否缺乏。美国有研究发现，在波士顿地区（北纬42°）的冬天，18～29岁的健康人血清中，25羟维生素D值小于20纳摩尔/毫升者达到了32%，维生素D缺乏的人口比例在中国应该更高。

我们究竟需要多少维生素D？

一些专家担心如果人们摄取太多的维生素D，那么维生素D就是一种毒药。同样，皮肤病专家也提醒人们，要小心进行日光浴。

那么，一个健康的人到底需要多少维生素D呢？根据美国医学研究所2010年公布的数据，不同年龄人群每天生理需求的维生素D的量分别是：1岁前的婴幼儿需要400国际单位，1～70岁的人需要600国际单位，70岁以上的老人需要800国际单位。每日生理需求的维生素D的量是指食物摄取、阳光照射、维生素D强化食品中的维生素D含量的总和。不足的部分需要维生素D补充剂加以补充。无论何种情形，除非你是个一年到头爱晒太阳的人，每天服用钙和维生素D的营养制剂，甚至每天补充1000国际单位额外的维生素D制剂，你所摄入的量都不会超过医学研究所建议的安全上限。有记载，显示，成人维生素D中毒的量是每天服用60000国际单位，由此可见，维生素D是相对安全的营养补充剂，不用担心会摄入过量而中毒。

如何补充维生素D？

晒太阳。人体获取的多数维生素D并非来自饮食，而是来源于皮肤在阳光下所受到的紫外线照射。未采取任何保护措施的皮肤在春、夏和秋季，每天大约需要15分钟的阳光暴晒来获取足够的维生素D。据研究，15分钟的阳光暴晒可让你增加2万个国际单位的维生素D。但矛盾的是，这样会导致皮肤受到损伤，并增加患皮肤癌的风险。

调整饮食可以获得更多维生素D。通过饮食提升体内维生素D水平，可以选择富含油脂的鱼类，如鲑鱼、鲭鱼、金枪鱼。蛋黄也富含维生素D，或者可以选择维生素D强化麦片和牛奶等食物。

母乳中的维生素D含量不多，所以哺乳的妈妈喂食婴儿配方食品以及及时补充维生素D非常必要，可以按照孩子的月龄进行相应的补充。

服用维生素D补充剂。使用防晒系数为8或更高的防晒霜在完全阻挡紫外线辐射的同时，也阻止了维生素D的合成。另外，那些肤色深的、足不出户的和那些生活在高纬度地区的人可能难以获取足量的维生素D。而且，上了年龄以后，人体更难将维生素转化为激素这种生物活性物质。所以，维生素D补充剂更有效果。

TIPS：大多数钙的营养制剂现在也含维生素D（通常是胆钙化醇，或称维生素D3），两片可提供250到300国际单位的量。液体维生素D补充剂更好。液体补充剂吸收率更高，因此相比于片状维生素D更为推荐。

吃蘑菇可以补充维生素D？

波士顿大学医学院的研究者发现，吃蘑菇（含有维生素D2）可以补充维生素D。此研究包括30名健康的成年人，研究人员对这些受试者进行随机分配，让他们分别服用2000国际单位的维生素D2胶囊、2000国际单位的维生素D3胶囊或2000国际单位的含有维生素D2的蘑菇粉注射剂，在冬季每天服用一次，连续服用12周。结果证明，蘑菇粉注射剂是维生素D的良好来源，可以有效提高健康成年人的维生素D水平。而且蘑菇粉的效果和维生素D2或D3补充剂的效果完全一样。

研究者解释了蘑菇如何产生维生素D2，他们发现此过程与皮肤接受阳光照射后所发生的反应类似。研究者认为，蘑菇不仅能产生维生素D2，还能产生维生素D3和维生素D4，所以，蘑菇是维生素D的良好的天然食物来源，而且我们可以在商店里很容易买到。

口服益生菌也能补充维生素D？

益生菌对人体有利，可增强人体免疫力、促进肠道消化等。美国一项新的研究发现，它还可以增加血液中维生素D的水平。据统计，在美国，有超过4000万成年人患有或将患骨质疏松症，此疾病常与钙和维生素D摄入不足有关。

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维生素是机体维持正常代谢和功能所必须的一类低分子化合物，它是人体六大营养素之一，大多数可从食物中获得，仅少数可在体内合成或肠道细菌产生。复方维生素注射液（4）为脂溶性维生素复方制剂，每2 ml含维生素A2500IU、维生素D2200IU、维生素E15 mg、维生素K12 mg。主要适用于不能经消化道正常进食患者维生素A、D2、E、K1的肠外补充，近几年来，广泛应于用临床。由于小儿生长快，营养需要多，加之疾病代谢消耗大，该药已在儿科临床应用。我科于2007 年10 月至2010 年7 月在使用过程中出现2 例过敏性休克，现报道如下：

例1，男，15个月，因口腔粘膜疱疹5天，于2009年3月23日入院，查体：体温39℃，脉搏130次/分，呼吸40次/分，医嘱予以阿莫西林舒巴坦0.75+生理盐水20 ml静滴2次/日，第一天使用小儿氨基酸20ml+10%葡萄糖50ml静滴无不良反应。第二天，在小儿氨基酸液体中加复方维生素注射液（4）2ml在输注该液体数分钟后，病人突然出现呼吸急促，大汗淋漓，颜面苍白，口唇发绀、脉搏细弱、喉头水肿等症状，立即停用加有复方维生素注射液（4）的液体，更换液体，吸氧，静推地塞米松5mg，肌注非那根10 mg，多巴胺4 mg+10%葡萄糖20 ml静脉泵入10 ml/小时，抢救半小时以后上述症状缓解。

例2，女，9 个月，因发热咳嗽7 天，于2010年7 月8 日入院，查体：体温38 ℃，脉搏140 次/分，呼吸40 次/分，医嘱哌哪西林0.5+生理盐水20 ml静滴2 次/天，复方维生素注射液（4）2 ml+10%葡萄糖50 ml静滴1 次/天，在输注复方维生素注射液（4）该组液体10 分钟后出现呕吐、哭吵、面色苍白、四肢凉、呼吸困难、喉头水肿等症状。

立即停用复方维生素注射液（4），输氧，静推地塞米松5 mg，肌注非那根8 mg，多巴胺3.5 mg+10%葡萄糖20 mg静脉泵入10 ml/小时，抢救10 分钟以后上述症状缓解。

讨论：复方维生素注射液（4）主要成分：维生素A、D2、E、K1，维生素K是促进生长的必要成分，能维持细胞膜稳定，并保持视网膜视觉功能，缺乏后身体停止生长，可致夜盲，眼球干燥，角膜软化症。维生素D是调解机体钙磷代谢，促进钙磷吸收、利用，促进骨骼生长。维生素E有维持正常的生殖功能和肌肉正常代谢功能，维生素K1是促进肝脏形成凝血酶原必需的因子，它调解凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，是凝血过程中维持纤维蛋白原转变成纤维蛋白的促进因子，单独静滴维生素A、D2、E、K1均有可能引起过敏反应，如过敏性休克、心血管反应、呼吸系统反应等。

2 例病人均为初次运用出现严重的变态反应过敏性休克，患儿以前无药物过敏史，其它药物继续使用无此反应，过敏的机制目前还未清楚，有待进一步探讨。但是2 例病人其使用浓度都超过说明书中的规定，均未避光下静滴，考虑过敏反应与静滴的浓度、条件、时间有关，也可能与患者个体体质差异有关。医务人员应用过程中要严密观察过敏反应，引起高度的重视，严格按说明书使用，严防不良反应发生。笔者认为应注意以下几点：①严格掌握用药指征，仅对不能经消化道正常进食患儿补充复方维生素注射液（4）；②该药维生素K、E对光敏感，易被酶和氧化剂破坏，发生过敏性反应，应避光使用；③过敏体质慎用；④注意药物浓度，尽量口服，如需静脉给药不能与其它药物混合，并单独应用。可用5%葡萄糖、生理盐水、复方氨基酸稀释；⑤用药时严密观察病情，特别是脸色、脉搏、呼吸、意识，一旦出现不良反应，立即停用，并给地塞米松、非那根、肾上腺素、多巴胺等治疗。

参考文献

[1] 陈新谦，主编.新编药物学[M].6版.北京:北京人民卫生出版社.2007:683.

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1　钙剂。钙的摄入量不足和骨钙流失过多是引起骨质疏松是主要原因。因此，临床上主张，骨质疏松患者每天应补充1000～1500毫克的钙。适合骨质疏松患者补充的钙剂主要有：碳酸钙片、氯化钙片、乳酸钙片和葡萄糖酸钙口服液等。

2　维生素D。维生素D具有促进钙吸收的作用。目前常用的维生素D制剂有维生素D2胶丸、钙化醇等。

3　二膦酸盐类药物。二膦酸盐类药物是20世纪80年代开始使用的新型抗骨质疏松药。此类药物具有抑制破骨细胞生成和骨吸收的作用。目前常用的二膦酸盐类药物主要有：羟乙膦酸盐(又叫依替膦酸盐)、氯甲二膦酸盐(又叫骨膦)、帕米膦酸盐、阿仑膦酸盐(又叫福善美)、替鲁膦酸盐、利塞膦酸盐等。

4　降钙素。降钙素具有降低人体内血钙浓度、促进钙在骨骼中沉积的作用，故可用于治疗骨质疏松等疾病。常用的降钙素主要有：密钙息和益钙宁等。

目前，临床上主张骨质疏松患者应使用以钙剂为首的联合用药方法进行治疗。常用的联合用药方案有两种，即钙剂+维生素D+二磷酸盐和钙剂+维生素D+降钙素。

①钙剂+维生素D+Z磷酸盐的联合用药方案：

使用此方案的患者可在每天早餐前服用1次阿仑膦酸盐，每次服10毫克，用白开水送服。在服完此药后半小时，可服用维生素D：胶丸1粒(10000国际单位)、葡萄糖酸钙口服液1支(100毫升)。然后在当天的中午和晚上各服用1次葡萄糖酸钙口服液，每次服1支。在当天晚上服用维生素D2胶丸1粒。需要注意的是，阿仑膦酸盐等二磷酸盐类药物与钙剂、抗酸药物或其他口服药物同时服用时会影响其药效。因此，服药者一定要在服用二磷酸盐类药物半小时后，再服用其他药物。

②钙剂+维生素D+降钙素的联合用药方案：

使用此方案的患者可在每天的早、中、晚各服用1次葡萄糖酸钙口服液，每次服1支(100毫升)，在每天的早、晚各服用1次维生素D2胶丸，每次服1粒(10000国际单位)，同时每周肌肉注射1～2次的益钙宁，每次注射10～20国际单位，连续用药4～6周为1个疗程。

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维生素D很重要：维生素&类激素维生素D的作用主要为，预防和治疗佝偻病、促进儿童身高生长、预防和治疗骨质疏松、预防感染、预防心血管疾病、促进皮肤的新陈代谢，增强对湿疹的抵抗力等。近年来国内外学术界对维生素D的研究较多，认为维生素D不仅仅是一种维生素，更起着类激素的作用，对调控机体内分泌系统的稳定和维持正常功能起着重要作用。维生素D能调节钙代谢，提高机体对钙、磷的吸收，血液中的钙和磷的水平达到饱和程度，促使人体达到最大骨峰值，减少发生骨质疏松的风险。通过肠壁增加磷的吸收，并通过肾小管增加磷的再吸收。此外，维生素D还能促进钙吸收和骨组织形成，促进骨骼钙化和身高生长；保护和促进牙齿健康；防止氨基酸通过肾脏损失；促进孕期母体将钙通过胎盘输送给胎儿。

日常膳食很难做到营养均衡中国营养学会在我国居民膳食指南中，提倡均衡营养和平衡膳食，这是人体健康的基础。可是，在现实生活中，受诸多因素的影响，无论年龄大小，都难以做到均衡膳食。例如，人们的食欲会随身体状况和食物喜好而变化；食物的品种受到季节、购买力等因素的影响；准备食物的过程会受烹调习惯、时间、炊具、灶具等因素的左右；体重高低和对形体的要求会影响食物的摄入量；工作环境和特点会影响进餐次数和进餐量，等等。当膳食不均衡时，出于保护和促进健康的考虑，需要根据膳食情况补充膳食未能提供的营养素。日常人们所需的营养素包括宏量营养素和微量营养素，宏量营养素包括脂肪、碳水化合物、蛋白质和水，微量营养素包括微量元素和常量营养素。用于补充膳食营养素之不足部分的主要是微量营养素中的维生素和矿物质，例如，当谷物等主食摄入量较少时，需要补充B族维生素；当肉类摄入量不足时，需要补充铁剂、锌剂、维生素A；当奶制品摄入量较少时，需要补充钙制剂；当没有吃适量的蔬菜、水果时，需要补充维生素C、叶酸等。营养素补充量的多少，根据膳食摄入量、个体身体状况、营养素检测结果等因素综合而定。

晒太阳有帮助，但是不够维生素D的补充分内源性和外源性两大类 ：内源性维生素D是人体皮肤内的7 - 脱氢胆固醇经日光中的紫外线照射后产生，这是人体获得维生素D的主要来源。通常情况下，正午时分阳光的波长才能较为有效地转化成维生素D2，这是人们从日常生活中获得维生素D最简单的方法。可是，经皮肤转化的维生素D2几乎没有活性，必须经过肝脏和肾脏的代谢反应 ，最终生成骨化三醇，才是活性最高的维生素D的形式，可以调节小肠、肾脏和骨骼对钙的吸收与代谢。

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多能维生素D

维生素D是一种脂溶性维生素，它的发现与佝偻病有关。早在1824年，就有人发现，鱼肝油在治疗佝偻病中发挥重要的作用。所以，维生素D又被称为抗佝偻病维生素。维生素D有5种化合物，与人们的健康关系较密切的是维生素D2和维生素D3。

维生素D在人体中发挥着重要的作用：

1

佝偻病：佝偻病发病缓慢，不容易引起重视。它可

以使小儿抵抗力降低，容易合并肺炎及腹泻等疾病，影响小儿生长发育。虽然现在人们的生活水平提高了很多，但在有些地区，佝偻病的发病率还是很高的，绝不能盲目乐观。这种病如果发生在成人身上，也被称为成人软骨病，又叫骨软化症，即成人的佝偻病。多发生在居住条件较差、环境阴暗和阳光较少的地方，饮食中缺乏钙和维生素D者也容易罹患。但在我国，这样的患者较少见。

2　动脉硬化：动脉硬化是许多疾病的“罪魁祸首”，也

是导致老年人死亡的主要原因之一。缺乏维生素D，会导致更容易发生动脉硬化，从而增加患心血管疾病的风险。美国研究发现，维生素D水平正常的人，血管弹性往往较好，出现动脉硬化的几率较低；而缺乏维生素D的人，血管弹性往往较差，容易出现动脉硬化，患心血管疾病的几率也较高。这可能与维生素D可强化血管周边的内皮细胞和肌肉，从而起到保护血管的作用有关。

3　骨质疏松：维生素D可坚固骨骼，预防骨质疏松症。

骨质疏松症患者，如果单纯地摄入高钙，反而会增加骨折的风险；但如果将维生素D3与钙剂同时补充，则有助于消除高钙所导致的部分副作用。骨质疏松时，维生素D3的缺乏比钙的不足更为重要。

4　高血压：缺乏维生素D会增加成年人罹患高血压的

风险。新的研究结果表明，缺乏维生素D，对青少年同样有害。青少年缺乏维生素D，患高血压的风险是其他人的2倍以上。

5　糖尿病：近年来研究发现，维生素D缺乏与I型糖

尿病、Ⅱ型糖尿病、妊娠糖尿病及其他类型糖尿病之间均存在着密不可分的关系。维生素D通过抑制炎症反应、抑制自身免疫反应、促进胰岛素合成及分泌、增加胰岛素敏感性等多种作用机制，对糖尿病的发病及血糖的控制发挥着重要作用。

除此以外，维生素D还与心脏病、肺病、精神分裂症等都有相关性，维生素D还被用于降低结肠癌、乳腺癌和前列腺癌的几率，对免疫系统也有增强作用。

哪些人更需要

维生素D既然有着如此重要的作用，那么，哪些人尤其应该警惕维生素D的缺乏?

经常上夜班的人：经常上夜班的人群，由于在日常生活中不能获得充分的光照，使维生素D的合成受限，所以，应该特别注意在饮食中增加维生素D的摄取，或每天适量补充多种维生素。

服用抗痉挛药物的人：抗痉挛药物会增加维生素D的损耗。

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维生素D常用来预防和治疗小儿佝偻病，使用得当，确实能起到良好的效果。近年来，一些厂家大作广告宣传，在群众中似乎形成了婴幼儿不吃维生素D就不行的趋势。有的孕妇从受孕之日起就补充维生素D，有的孩子从出生之日起就给鱼肝油滴剂。在食品里更是处处添加维生素D，有加D鲜奶、奶粉、米糊、饼干、果冻、面包等等。

似乎全民都缺乏维生素D了。事实并非如此。人体维生素D的来源人体中的维生素D有两种来源，一部分来自食物，如动物的肝脏、乳类、蛋类、鱼虾及谷物等，又叫外源性维生素D，约占人体维生素D总量的20%；另外80%的维生素D是靠人身自己合成的，所以叫内源性维生素D。在人体的皮肤内有一种叫7-去氢胆固醇的物质，在阳光中紫外线的照射下，或人工紫外线灯照射后，可变为胆骨化醇，即维生素D3。

在谷类等植物性食品中所含有的麦角固醇被人体吸收后，经紫外线照射也可转变为麦角骨化醇，即维生素D2。据测定，人体皮肤在阳光照射下，每平方厘米在3小时内能合成维生素D18iu(国际单位)。因此，如果婴儿基本只裹尿布每周晒半小时太阳，或只露出手和面部每天晒20分钟，即可保证人体维生素D的需要量，根本不用再额外补充维生素D。

过量的维生素D对人体有害过量或滥用维生素D对人体的危害,远比缺乏时的危害严重得多。因为当人体缺乏维生素D时，孩子所发生的只是佝偻病，佝偻病不会危及生命，而且通过正规治疗可以很快康复。但当维生素D过量后，轻者可有烦躁、呕吐、腹泻，重者可影响长高，造成智力低下及肾功能衰竭，有的可因肾功能衰竭而死亡。

即使经过治疗，肾功能也要一年半左右才能恢复正常。其实，有关维生素D的危害，国际上在1940年就有过报道。当时没有引起英国人的重视。1952年英国人仍在多种食品中加入维生素D，其中奶粉每夸脱含维生素D1万单位，从而导致数百名儿童维生素D中毒并有部分儿童致死致残。1957年，英国人将奶粉中的维生素D减少一半，到1961年时，英国儿童维生素D中毒人数也减少了一半，佝偻病人数却没有增加。

在我国，70年代也曾发生过维生素D中毒死亡的案例。近些年，我国儿童发生维生素D中毒的案例不断增加，其中最典型的是鸡西市近200名婴幼儿发生维生素D中毒。其他散在的病例或被家长、医生忽略的孩子就更多了。维生素D中毒有哪些症状维生素D属脂溶性维生素，过量的维生素D进入人体后，不是很快通过大便或尿液排出体外，而是储存在肝脏、脂肪和肌肉中。当储量过高时，血液中的维生素D含量增加，导致血钙升高（即高血钙症），产生中毒症状。早期症状有烦躁、恶心、呕吐、口渴、尿频、厌食、嗜睡、低热、便秘或腹泻、消瘦等。由于血钙增高，钙逐渐沉积于肾脏，导致肾小管坏死、变性和阻塞，肾功能受到损害，出现夜间尿多，体重不增，个子比同龄儿童低等。严重者可有精神抑郁、智力低下、运动失调等，也有的出现“小精灵样”面孔。长期慢性中毒，会因大量的钙沉积在骨骼和内脏器官中，使肝、肺、脑、肾、血管、皮肤出现钙化，有的可导致死亡。

因维生素D中毒无特异症状，常被忽略或误诊。为了防止误诊现象发生，医学界制定了早期维生素D中毒的诊断标准：1.有过量或长期使用维生素D史;2.食欲不振，易激怒、疲乏；3.体重下降或不增；4.烦渴多尿，特别是夜尿增多；5.高血钙症，血钙>12毫克%；6.血中尿素氮增高。维生素D中毒的治疗维生素D中毒若能及时发现及早治疗，一般都能康复。具体方法是：立即停用维生素D和添加维生素D的食品，饮食中注意少吃含维生素D和钙较多的食物，避免阳光照射。吃牛奶的孩子可在牛奶中加0.3%～0.5%的硫酸钠，以减少钙的吸收。中毒较重的孩子可加服强地松，因为强地松是维生素D的拮抗剂，可以减少肠道对钙磷的吸收，一般服用2～3周即可。如何正确给孩子补充维生素D自从英国因在食品中加入维生素D引起中毒事件之后，很多国家都严格限制使用维生素D，如澳大利亚、新加坡等国不准在食品中加入维生素D。

美国、法国等国家也都限制使用维生素D。那么,应当怎样给孩子补充维生素D呢？最好的方法就是让孩子晒太阳。用晒太阳的方法获得人体所需要的维生素D，既不需花钱，又不会中毒，应当大力提倡。在春秋两季，可以让孩子不戴帽子，每天到太阳光下活动半小时；夏季可抱孩子在树荫下接受“花打光”的照射；冬季可以只露出手和脸让阳光直接照射，但不要隔着玻璃窗晒太阳（应注意眼睛的防护）。婴幼儿每天只要能在阳光下照射20分钟，就不会发生维生素D缺乏。

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【关键词】 高磷血症;慢性肾功能衰竭;继发性甲状旁腺功能亢进

【中国分类号】 R57 【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0055-02

慢性肾功能衰竭患者磷代谢紊乱，出现高血磷症,高血磷刺激甲状旁腺大量分泌甲状旁腺激素(PTH)，引起继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)、维生素D代谢障碍及肾性骨病等严重危害。近来研究发现高血磷能增加转移性钙化的发生，钙磷可沉积在心血管、肾等软组织，诱发冠状动脉、颈动脉及心脏瓣膜钙化等病变，是终末期肾病患者心血管疾病发生率及死亡率增高的重要因素，引起人们的高度重视［1,2］。合理调节磷代谢是降低这些疾病的发病率和死亡率的关键。

1 发病机制

肾脏不仅是排泄器官，同时也是内分泌器官和内分泌作用的靶器官，它是体内调节钙磷代谢的主要器官之一。甲状旁腺激素、1, 25-(OH)2D3、降钙素，三者共同调节机体的钙磷平衡。甲状旁腺素和降钙素是由甲状旁腺分泌的，而活性维生素D3即 1, 25-(OH)2 D3的最终形成有赖于肾脏分泌的1-α羟化酶。随着肾单位的不断破坏，"健存"肾单位进行性减少，磷的排泄减少，使血磷增高，出现高磷血症。高磷血症是钙磷代谢紊乱和肾性骨营养不良的始作佣者，活性维生素D3缺乏推波助浪，最终导致低钙血症即钙磷紊乱和继发性甲旁亢以及肾性骨病：

1.1血磷浓度增高，其所形成的磷酸盐和钙离子结合成磷酸钙，沉积于组织，使血钙浓度降低。此外，血磷浓度增高会抑制肾近曲小管产生活性维生素D3，使肾衰时产生骨化三醇不足的情况加重。

1.2活性维生素D3(1, 25-双羟维生素D3，钙三醇)生成减少， 主要是肾脏1α-羟化酶缺乏或活性下降，主要影响因素有：①在CRF时，肾单位严重破坏，肾脏1α-羟化酶明显减少甚至缺乏，不能生成有活性的双羟维生素D3；② CRF存在酸中毒时，通过在近端小管的甲状旁腺激素(PTH)抑制1α-羟化酶的活性，影响钙三醇的生成；③长期的低钙血症和高磷血症抑制了近端小管细胞的1α-羟化酶的活性，进而影响了钙三醇的生成。因此，在CRF时，低钙和高磷血症与钙三醇生成障碍的关系互为因果，形成恶性循环。

1.3维生素 D受体(VDR)表达减少或抵抗，有些尿毒症钙磷代谢紊乱的患者使用钙三醇的效果不好，在一定程度上是由于VDR的表达减少，特别是甲状旁腺腺体发生结节增生时，但也有可能是受体后水平对钙三醇的抵抗所致。Olmos等［3］对11例严重肾衰竭、6例轻中度患者和23例健康妇女的外周血单核细胞钙三醇的吸收进行研究发现：患者组和健康组的解离常数相同，但与健康组相比，严重肾衰竭患者血单核细胞上VDR浓度显著下降，而轻中度肾衰竭患者的VDR无改变。研究还发现，VDR与血清钙三醇和PTH水平无关，而与血肌酐水平呈负相关。用二种不同的口服钙三醇方法(5例患者给予0.5mg/d，共一个月；4例给予2mg/d，共7天)治疗，VDR浓度均未改变。实验［4］表明，钙三醇抵抗与活性维生素D3紊乱的基因组有关。而维生素D基因组的紊乱是由于尿毒症低分子物质扰乱了维生素D受体-配体复合物和维生素D调节基因上游的维生素D反应因素的相互作用。

1.4钙受体的表达减少 这是与甲状旁腺增生相关联的。1993年，Brown从牛甲状旁腺克隆并描述一钙敏感性受体蛋白。该受体是一带有8个跨膜节段的G蛋白依赖性的热代谢受体，位于甲状旁腺的主细胞和甲状腺C细胞，它在体内的分布很广，包括在肾脏和骨中表达。它对钙的亲和力很低，但能调节钙浓度在生理范围内。钙受体能被钙、镁（可解释在高镁血症时PTH分泌的急性抑制）、铝、新霉素和庆大霉素等激活。Brown等［5］研究显示在尿毒症鼠增生的甲状旁腺中，钙受体的表达是减少的。

1.5矫枉失衡 低钙血症是使甲状旁腺分泌甲状旁腺素(PTH)增加的主要因素，从而使血中PTH浓度升高。PTH令肾小管对磷的重吸收减少，尿磷排出增加，从而降低血磷。动员骨钙入血，维持血钙浓度。这种调节机制在肾衰早期尚能使血钙、血磷浓度保持在正常范围，但机体的代偿调节能力是有限度的，在肾衰的中晚期，即便是代偿能力到了极限，也难以将钙、磷维持在正常范围了，从而出现高磷血症、低钙血症。这只是问题的一方面，另外一方面就是甲状旁腺处于高分泌状态，使甲状旁腺素浓度大大高于正常，导致肾性骨病。

2临床表现

高钙血症和低磷血症通常不引起临床表现，但肾性骨病却会给机体带来严重后果。肾性骨病是继发性甲状旁腺功能亢进、骨化三醇缺乏、营养不良、铝中毒和代谢性酸中毒共同作用的结果。它包括纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症，可引起骨痛、行走不便和自发性骨折。

3治疗进展

3.1治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素：有些引起肾衰的基础疾病在治疗后具有可逆性，可望使肾功能有不同程度的改善。肾功能的改善，可加强磷的排泄，在一定程度上减轻甲状旁腺的压力，使甲旁亢有所改善。

3.2饮食治疗：主要是限制磷的摄入，使每日磷的摄入控制在700～900mg/d。

3.3药物治疗：(1)磷结合剂的使用 具体有：① 氢氧化铝凝胶 是早期使用的磷结合剂，因长期使用可发生铝中毒，引起痴呆、贫血、骨病等，现已少用或基本不用［6］。②钙剂 可在肠道结合磷酸盐，直接升高血钙，抑制PTH的分泌，可纠酸却无铝中毒的危险。但需要钙磷乘积小于65时使用，当钙磷乘积大于65时使用易致高钙血症。钙剂包括碳酸钙、醋酸钙等。有研究表明，在治疗CRF高磷血症时，醋酸钙与碳酸钙相比，效果更好，低剂量就能控制高磷血症，且致高钙血症的危险性更低。③ Sevelamer hydrochloride、Renagel等新型的无钙、无铝结合剂［7］。Hervas等［9］对血透患者使用Sevelamer和醋酸钙进行了随机比较研究，结果显示二者均能使血磷下降，另外Sevelamer可改善脂质代谢，故可能对CRF合并动脉粥样硬化患者有益。Renagel可降低血磷、游离的PTH、钙磷乘积、血浆总胆固醇和低密度脂蛋白胆骨醇，不影响高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯，使用安全，耐受性好。(2)维生素D代谢产物的使用 ① 钙三醇(活性维生素D3、1, 25-双羟维生素D3)的使用，给药途径有静脉、口服和其他的给药方式，何种给药途径为佳，目前尚无定论。治疗继发性甲旁亢时，PTH＞200pg/ml，为活性维生素D3治疗的开始，并且使血钙维持在2.50～2.88mmol/L，服用磷结合剂使血磷＜2.10mmol/L，钙、磷乘积不大于70,当出现高钙、高磷血症和钙磷乘积大于70时，应暂停治疗，纠正这些参数，待正常后重新治疗，剂量减半(10)。静脉用药用于病情顽固者，轻中度甲旁亢(PTH为200～600pg/ml)，0.5～1ug，每周三次；中重度(PTH为600～1200pg/ml)，初始剂量1.0ug，以后改为2～4ug，每周三次。极重度(PTH＞1200pg/ml)，控制非常困难，活性维生素D3一般都在4～6ug，每周三次。治疗终点为100pg/ml。这种治疗效果显著，可使PTH明显下降，碱性磷酸酶下降，骨密度增加，增大的甲状旁腺缩小。口服给药通常初始剂量为0.25ug/d，2周后增致0.5ug/d，这种疗法对骨代谢异常有明显的改善，尤其是早期骨代谢异常而不够诊断肾性骨病时。其它的给药途径有：腹膜内给药，适用腹膜透析的病人，与口服方式比较，腹膜投药PTH下降更明显，碱性磷酸酶下降，骨损伤得到改善［11］。皮下注射，2ug/次，3次/周,以同样的剂量静脉注射对比皮下注射，发现没有静脉注射时产生的高峰，但在60分钟时与静脉曲线相同，持续时间相同，因此这种方法用于轻-中度甲旁亢、慢性肾衰早期和肾移植后［12］。② 胆骨化醇的使用 ，近来有研究表明，使血浆25-羟维生素D3升高到50nmol/L以上，每天用1000U的胆骨化醇已足够。剂量更大会有维生素D中毒的危险，致高钙血症、肾钙质沉着及使透析前患者肾功能恶化。③阿法骨化醇(1α-羟维生素D3)，常规剂量0.50～2.00ug/d,从临床研究［13］看，阿法骨化醇确能纠正患者的低钙高磷。④ 其它维生素D3的类似物，如22-oxacalcitriol 研究表明其引起高钙血症较钙三醇少。它可减少肾大部分切除鼠的甲状旁腺内的PTH前蛋白的mRNA浓度，亦可降低正常鼠和尿毒症鼠的PTH浓度,在体外可改善维生素D缺乏鼠的矿物化［14］。Paracalcitol(19-nor-1α-25-羟维生素D3) 在一双盲、以安慰剂作对照、剂量随机化的多中心实验中，Martin等［15］指出，用安慰剂的患者中8%出现PTH下降30%以上，而用Paracalcitol者中68%的患者PTH下降30%以上。

3.4手术治疗:甲状旁腺次全切除术，其手术指征为：①存在比正常范围高8倍的iPTH浓度，而对药物治疗抵抗的高钙、高磷血症。②生物学问题，如骨折、四头肌腱撕裂、儿童骺脱离。③钙化防御［16］，这是一绝对的适应症。④近年来已提议当甲状旁腺重量超过1g，用活性维生素D治疗6～8周后iPTH浓度仍不下降时，应考虑行甲状旁腺切除术。⑤合并严重甲旁亢的患者等待肾移植时。因肾移植后，甲状旁腺的增生不易逆转。研究表明，肾移植后4%的患者平均在37个月后需行甲状旁腺切除术［17］。详细的手术步骤可参考标准的教科书。当前尚未明确甲状旁腺全切和大部切除哪一种术式更可取。甲状旁腺全切术对等待肾移植的患者有缺点：肾移植后需长期依赖活性维生素D的治疗，术后iPTH浓度下降，常伴低钙血症，易出现手足抽搐征。对低钙血症和（或）手足抽搐的患者，应密切监测血清钙浓度并给予静脉补钙。为避免肠道中钙磷沉积应在两餐之间摄入钙盐。为激活肠道钙的转运，予活性维生素D3。剂量的多少由低钙血症的程度决定。严重病例每天共需6ug的钙三醇。活性维生素D的剂量最后需逐渐减少，并定期监测血清钙和碱性磷酸酶的浓度。

3.5甲状旁腺内钙三醇或乙醇注射： ①乙醇注射 超声引导下甲状旁腺内乙醇注射是1992年由Giangrande等提出。局部注射无水乙醇可使增生的甲状旁腺组织硬化，体积缩小，因而对钙三醇治疗的敏感性提高。虽然Fletcher等［18］报道此方法的效果不可预测且远期效果较甲状旁腺切除术差，但此方法在日本已普及。日本学者予选择性的经皮乙醇注射(PETT)作为其他治疗的辅助治疗，其治疗目的是通过乙醇选择性地破坏疑有结节增生的腺体。②钙三醇注射 选择性地获得甲状旁腺内更高的钙三醇浓度而不增加循环中钙三醇的水平，其抑制PTH合成和分泌的作用更强。

3.6透析治疗:磷的除去与每次血透持续的时间和血透间期直接有关，为更好地控制血磷，每周需血透3次，每次持续时间需在4h以上。

3.7钙模拟剂：［19］ 可有效地且有选择地激活甲状旁腺的钙受体。研究发现其不直接和钙受体的钙结合位点发生作用，却引起立体异构的改变，可能通过在跨膜区的相互作用致钙的亲和力提高，同时使剂量反应曲线左移。简单地说，它们"误导"了甲状旁腺，以致甲状旁腺好像在高钙的环境中起作用。Wada等［20,21］研究了钙膜拟剂NPSR-568对CRF鼠的作用，结果显示钙模拟剂NPSR-568不仅使循环中iPTH的浓度迅速下降，而且抑制了甲状旁腺细胞的增生。因骨细胞也有钙受体和其他的钙敏感蛋白，故钙模拟剂可阻断或逆转尿毒症鼠的纤维性骨炎。目前钙模拟剂是否将替代活性维生素D3制品尚不能肯定。如果钙模拟剂有促进低钙的倾向，为了克服肠道钙吸收障碍和保持正常血钙，可能必须补充活性维生素D3。

3.8 1α-羟化酶的肾外表达与CRF钙、磷代谢紊乱的治疗 近年研究表明，1α-羟化酶不仅在肾脏表达，而且在许多肾外组织表达。Monkawa等［22］证实1α-羟化酶在巨噬细胞上游表达。既然1α-羟化酶在巨噬细胞上有表达，当CRF时，肾内的1α-羟化酶活性下降或缺失致活性维生素D3的合成降低甚至缺乏，可否通过刺激单核细胞/巨噬细胞（如用卡介苗），使其上的1α-羟化酶活性增高，从而提高25-羟维生素D3向1, 25-双羟维生素D3的转化，以减少或取代活性维生素D3治疗。但这仅是一新的思路，其机制和可行性尚待证实

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篇10

维生素D具有抗佝偻病作用，又称抗佝偻病维生素。有关维生素D研究的最新进展表明，如果缺乏维生素D，不仅会引起某些骨骼病，还会增加慢性病发病率，增加死亡率。补充适量维生素D，是控制慢性病、控制死亡率的一个重要保健措施。

维D缺乏会引起慢性病变

新近的研究显示，维生素D的缺乏与癌症、糖尿病以及心脑血管病的关系。

癌症 一项为期40年的研究发现，维生素D缺乏与乳腺癌、结肠癌和卵巢癌发病相关，平日增加维生素D的摄入，能把乳腺癌、结肠癌和卵巢癌的发病风险降低50％。现代医学研究认为，维生素D可以促进细胞分化，抑制细胞的增殖，从而有助于抵御癌症的发病风险。

糖尿病 最新的研究还发现，维生素D与2型糖尿病及1型糖尿病有关。芬兰的科研人员对4000名男女进行了17年的追踪研究，结果显示血液中维生素D含量较高的人比含量较低的人罹患2型糖尿病的风险低40％。据统计，哺乳期儿童如果不补充维生素D，他们患2型糖尿病的几率比补充维生素D的儿童高出7倍多，维生素D含量较高的儿童患1型糖尿病的几率要低80％。

心血管病 维生素D水平的高低与心脑血管病的发病也有关系。据美国《循环》杂志近期公布的一项研究结果显示，维生素D含量低的人群罹患心脏病、心力衰竭及中风的风险，与维生素D含量较高的人群相比要高60％。如同时患有高血压，这种风险将加倍。

衰老 维生素D与人体衰老也有密切关系。人们变老的时候，其端粒长度就会变短，也更易患疾病。研究显示，体内维生素D水平较高的参试者其端粒长度相对较长。

需补维D的3类人

近年来，国内外流行病学研究发现，人群中维生素D缺乏的情况比较严重。我国学者在北京、上海、四川等地的调查显示，90％以上的人存在维生素D缺乏的情况。以下3类人群要特别当心维生素D不足――

抹防晒品者

涂抹防晒品的目的是什么？毫无疑问，是为了遮掩阳光的照射。可是防晒品在遮掩阳光照射的同时，也阻挡了阳光中的紫外线在皮肤中合成维生素D。

据美国波士顿大学皮肤学家研究，经常使用防晒油、防晒霜的人缺乏维生素D。因为防晒油、防晒霜会干扰皮肤中制造维生素D的“工厂”，这个“工厂”所用的“燃料”就是阳光中的紫外线。由于防晒用品阻止皮肤接受紫外线，导致皮肤中的维生素D生成减少99％，制造维生素D的“原料”严重不足。由此可见，经常抹用防晒品的人应当及时补充维生素D。否则骨骼会受到影响，容易导致骨折，还会导致肌肉软弱无力。

由于经常抹用防晒品的人多为女性，所以她们患乳腺癌、结肠癌的风险也会随之提高。尤其是生活在高纬度地区的人，上述疾病尤其常见。

更年期（围绝经期）者

更年期妇女对维生素D的需求要比常人大得多，即使每天吃富含维生素D的食品（实际上很少有人能做到），并且已经达到每日200国际单位的成人推荐摄人量，仍不足以控制髋骨骨流失和降低髋骨骨折的危险性，每年有30万人髋骨骨折，其并发症造成其中1/5的人死亡。《中国居民膳食指南》中指出，50岁以上维生素D摄入量是普通成人的2倍，需400国际单位。

缺钙者

钙与维生素D之间的关系非常密切。当体内缺乏维生素D时，食物中的钙就无法被人体充分吸收。说得更直接一点，这时候不管吃进去多少钙都是在做“无用功”，最终都只能排到体外。究其原因就在于钙在人体被吸收的过程中需要维生素D的辅助。

维生素D最常见的是维生素D2和D3。在肠道中，维生素D3以某种形式被吸收，进入血液，转化成另一种活性形式，再到靶器官中发挥作用。它对于钙吸收的促进作用主要存在于两个部位：小肠和肾脏。在小肠，维生素D的活性形式可以诱发一种能与钙结合的蛋白质，这种蛋白质能与钙离子结合，作为一种载体将钙转运到血液中；同时，这种蛋白质还能增加小肠黏膜对钙的通透性，将钙主动通过黏膜转运进入血液。在肾脏，维生素D的活性形式对肾脏直接发生作用，促进肾脏对钙和磷进行重吸收，从而减少钙和磷的丢失。

对于缺钙的人来说，在补钙的同时迫切需要合理补充维生素D。在通常情况下，成人每日摄入的维生素D应当为200国际单位；而处于生长发育期的孩子，摄入量应该增加到400～800国际单位。

3渠道获得维生素D

人体摄入维生素D主要有3个渠道：一是从食物中获取，主要是动物肝脏、蛋黄、海产鱼类。但由于偏见或者媒体的误导，很大一部分人已经多年不吃动物肝脏，还有许多人拒绝吃鸡蛋。也就是说，大部分人从食物中获取的维生素D是不够的。第二个渠道是晒太阳，人的皮肤通过太阳光的照射，使皮肤中的“原基维生素D”转变成维生素D。但是现代生活方式减少了室外活动的时间，人体通过太阳光增加体内维生素D的机会也相应减少。第三个渠道是服用维生素D的补充品，如鱼肝油，但现在补充鱼肝油的人常局限于婴幼儿，很少有成年人去补充。

要改变维生素D缺乏的现状，首先要改变对维生素D的传统认识，重视维生素D的摄入问题。动物肝脏、禽蛋包括蛋黄，完全可以适量食用。动物肝脏中含胆固醇高确是事实，问题是怎么看待它。建议大家每周吃1次动物肝脏，每天食用1个鸡蛋，这样不仅补充了维生素D，也有益于健康。此外，还要多吃海鱼。并重视太阳光对皮肤的直照，每天直照15分钟到半小时的太阳，就会有较好的补充维生素D的效果。

对于婴幼儿和老年人，可以适量吃一些含维生素D的补充剂，如鱼肝油、多种维生素丸等。因各种原因导致接受太阳光照少或进食含维生素D食物少的人，也应适量补充含维生素D的补充剂。

（作者系第四军医大学西京医院教授）

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