中心静脉压范文
时间：2023-03-24 01:17:47
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篇1
中心静脉压（CVP）是指胸腔内的上、下腔静脉或心房内的压力。CVP主要用于测定右心室充盈压反应右心室前负荷，它可反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力或右心功能的变化，其高低对指导补血和补液的量、速度，防止心脏过度负荷及指导应用利尿药具有重要参考意义。
1操作方法
1.1 测量方法 中心静脉压的测量方式通常采用开放式，即在测量过程中测压管的一端是无口的与大气压相 通的。中心静脉压测量时的置管途径可经颈外静脉、颈内静脉或锁骨下静脉至上腔静脉，也可经大隐静脉或股静脉至下腔静脉。通常认为上腔静脉测压较下腔静脉测压准确，尤其是腹压增高时。
1.2测量步骤
1.2.1将生理盐水注射于闭式输液器相连，排尽管道内气体备用。
1.2.2三通管的近端和远端分别与延长管和刻度测压管相连，三通管的侧端接输液器导管。
1.2.3用零点测量器定位，使刻度测压管零点与患者右心房保持在同一水平线上，即相当于患者平卧时的腋中线第四肋间，随后将玻璃水柱测压管固定在床头或床尾。
1.2.4将生理盐水注射液快速注入测压管，管内液面高度应比估计的压力高0.2-0.39 kpa (2-4 cm H2O) , 转动三通管使测压管与大静脉相通，即可测压。
1.2.5当测压管中的液面下降至有轻微波动而不再下降时，测压管上的数字即为中心静脉压。
2监测指标值及临床意义
中心静脉压正常值为0.49－1.18 kpa (5-12cm H2O)。低于0.49kpa（5cmH2O）提CVP过低表示血容量不足，应给予补液；高于1.5kpa(15cmH2O)常表示右心功能障碍，应暂停输液，给予利尿或强心治疗。临床上中心静脉压异常的原因有右心功能、循环血量、静脉张力、胸腔内压力及心包腔内压力等的变化。监测中应结合动脉压变化，综合分析判断其临床意义，并协助医生进行处理，此外，还应及时排除操作中的某些影响因素。
3护理问题
3.1中心静脉压测量的时间间隔应视病情而定，病情不稳定时需每隔30－60 min 监测一次，一般情况下，每2h 监测一次，并做好记录，直至患者病情平稳。
3.2患者改变时，测压前应重新测量零点，以保持测压管零点始终与右心房在同一水平线上。
3.3测压时，应先排尽测压管中的气泡，防止气体进入静脉内造成空气栓塞并影响中心静脉压值的准确性。
3.4每次测压后，及时将三通管转向生理盐水输入通路，做持续点滴，防止血凝块堵塞静脉。应用监测仪连续测定中心静脉压时，要采用持续冲洗装置，以保持测压管道的通畅。
3.5需利用测压的静脉通路输液时，可通过连接另一三通管进行，一般情况下，不宜在此输液瓶内加入血管活性药物及其他急救药物或钾溶液，防止测压时中断上述药物的输入或测压后药物随溶液快速输入体内，而引起血压或心律的变化，甚至危及生命。
3.6中心静脉压的测量，应在患者平静的状态下进行。对机械通气治疗时，应用呼气末正压通气 (PEEP) 者，若病情许可，应暂停使用PEEP。患者咳嗽、腹胀、烦躁时，应予以处理，待其安静10－15 min 后再行测量。
3.7随时观察测压管内的液平面能否随患者的呼吸而微微的上下波动，以判断测压管是否通畅，若管内液面无波动或液面过低，可能为静脉内导管堵塞、受压、漏液或导管尖端紧贴血管壁等原因所致，应及时处理。
3.8保持置管管道通畅，如发现有凝块堵塞，禁止强行推入，可用尿激酶1万U/2ml注入导管，2－3min后回抽可将血凝块吸出。
3.9严格遵守无菌操作规程，保持穿刺部位干燥、清洁，防止污染。每天更换测压管道、测压用生理盐水及穿刺部位敷料，保持三通管道及各连接处严密无菌，并妥善固定防止漏气或掉落。
篇2
【关键词】 麻醉诱导；通气方式；中心静脉压
1 资料与方法
11 一般资料 选取2008年6月至2011年6月我院接诊全身麻醉的患者521例，其中男213例，女308例，年龄25～62岁，体重40～78 kg，无严重心肺疾病，ASAI～Ⅲ级。
12 麻醉方法 所有患者按全身麻醉常规准备，术前30 min肌内注射东莨菪碱03 mg，咪达唑仑05 mg/kg。入室后常规开放右侧上肢静脉，监测HR、SDP、MAP、DBP。
局麻下行右颈内静脉穿刺，持续监测CVP值。采用舒芬太尼03 μg/kg+咪达唑仑004 mg/kg+丙泊酚2 mg/kg+维库溴铵015 mg/kg诱导插管。患者在全麻诱导时予双手托下颌法面罩供氧，麻醉机机控模式，Ⅰ组患者潮气量6 ml/kg，呼吸频率18次，Ⅱ组患者潮气量10 ml/kg，呼吸频率11次，分别记录所有患者在全麻诱导前，全麻诱导时，气管插管后的CVP值。
13 观察指标 监测诱导之前(T0),诱导之后1 min、3 min、 5 min、12 min(分别记为T1、T2、T3、T4)各个时点的CVP、HR、SDP、MAP、DBP。
14 统计学方法 实验数据采用SPSS 100统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，统计学处理采用单因素方差分析和t检验，P
2 结果
21 全麻诱导T1时点时所有患者的HR、SDP、MAP、DBP数值均于正常范围内，T2、T3、T4各个时点的HR、SDP、MAP、DBP与诱导前基础值(T0)比较有明显降低(P
22 全麻诱导前患者的CVP值无明显差异，数值均于正常范围内(P>005)。
23 全麻诱导T2、T3、T4时点时CVP值明显比诱导前有所升高。
3 讨论
全身麻醉诱导时实行手控辅助通气目的是提高机体氧的储备量和肺内氧浓度，纠正潜在的低氧血症，缓冲进行气管插管操作无通气期的缺氧和二氧化碳蓄积，延长气管插管期呼吸停止的时限。CVP是测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，是衡量右心对排出回心血量能力的指标。所以在评价患者血容量状态或心功能时应该考虑正压通气的影响，不能单看CVP数值。
在麻醉及手术中，绝大多数的麻醉意外出现于诱导期，这是因为诱导时在较短的时间改变了患者的生理状态，对于气管插管全身麻醉来讲由于患者的神志呼吸循环都被抑制，影响尤为巨大在麻醉诱导过程中,药物的使用,Hb,PaCO2,甚至体温都会影响循环动力学的变化。本研究在排除了以上影响因素后显示，全麻诱导时低潮气量高频率辅助通气对CVP的影响小，较气量低频率辅助通气对CVP的影响较大，提示在麻醉诱导过程中不同的潮气量及呼吸频率变化对患者的循环产生不同的影响。因此，对于有心肺基础病史的老年患者，在麻醉诱导时采用低潮气量高频率辅助通气方式较为适宜，且在临床方面起到了较为显著的意义。
参 考 文 献
篇3
【关键词】经皮肾镜碎石术;气道压;中心静脉压
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.089文章编号:1006-1959(2010)-08-2069-02
Evaluate monitoring of central venous pressure and airway pressure in Percutaneous nephrolithotripsyWU Li-xin,LIANG Jing-zhu,ZHANG Zhi-ang,LING-Quan,ZHANG Chun-yuanDepartment of Anesthesiology、Zhongshan people's hospital,Zhongshan 528400,china
【Abstract】Objective:To evaluate central venous pressure and airway pressure monitoring using in percutaneous nephrolithotripsy to Prevention and therapy perfusate absorbing sydrome.Methods:30 patients with calculus of kidney of ASAⅠorⅡ level were selected.After general anaesthesia,Anesthesia was induced with midazolam 0.1mg.kg-1,diprivan 1.5mg.kg-1,cisatracurium besilate 1.5mg.kg-1and fentanyl 4μg.kg-1.sevoflurane 1~1.3MAC to maintain anesthesia.we detected the central venous pressure,airway pressure and blood pressure at preoperative,operation beginning,0.5 hour,1 hour,2hour,2.5hours and the end of operation.Results:29 operation of 30 cases were completed successfully.Average time was (118.97±13.58)min and washing fluid was(23106.89±3543.70)ml,all these 30 patients were cured.During the operation there was no significance changes in HR,but Paw T4、CVP T3、MBP T4、T5 significantly step-up (P
【Key words】Percutaneous nephrolithotripsy;Central venous pressure;Airway pressure
经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotripsy PCNL)目前已广泛应用于治疗上尿路结石,为保证术中视野的清晰,需要大量0.9%氯化钠灌流液持续并保持较高压力的冲洗,大量的灌流液被吸收入血液循环,可能引起循环超负荷、血流动力学和血电解质紊乱等灌流液吸收综合征,严重时甚至死亡[1]。本文通过对经皮肾镜碎石术麻醉期间持续气道压(Paw)和中心静脉压(CVP)监测,为预防和治疗由于灌流液大量吸收而出现的灌流液吸收综合征提供一定依据。
1.资料与方法
1.1一般资料:选择患者30例,其中男19例,女11例,年龄23～60岁。ASAⅠ～Ⅱ,术前心、肺、肝及凝血功能检查正常,术前30min常规肌注力月西3mg,阿托品0.5mg。
1.2麻醉方法:患者入室后,局麻下中心静脉穿刺置管,依次静脉注射力月西0.1mg.kg-1、异丙酚1.5mg.kg-1、顺苯磺酸阿曲库铵0.15mg.kg-1、芬太尼4μg.kg-1行麻醉诱导,气管插管后,设定呼吸参数:潮气量8~10ml/kg,呼吸频率10~12次/min,吸呼比为1:2,连接呼吸机行机械通气,术中持续吸入七氟醚1~1.3MAC和间断静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵维持麻醉,新鲜气流量为2L/min。麻醉前均快速静脉输注万汶500ml,术中以勃脉力A2～4ml.kg-1.h-1维持。麻醉成功后,膀胱截石位,患侧逆行插输尿管导管,逆行注水产生人工“肾积水”,留置气囊导尿管;改俯卧位,于腹部下垫一枕头使腰背部成低拱形,在B超定位下经皮穿刺行PCNL。手术结束送ICU或术后恢复室(PACU)。
1.3监测指标:分别测定术前(T0)、手术俯卧位(T1)、手术0.5小时(T2)、手术1小时(T3)、手术1.5小时(T4)、手术2小时或手术结束时(T5)气道压、中心静脉压和血压的值,灌洗液用量和手术时间。
1.4统计学方法:应用PEMS3.0进行统计学分析,计量资料用均数±标准差( ±s)表示。不同时间点的值比较采用配对t检验,方差齐用t检验,方差不齐用t′检验,p
2.结果
2.130例患者中29例顺利完成手术,手术时间90～150min,平均(118.97±13.58)min,冲流液18000～29000ml,平均(23106.89±3543.70)ml,13例患者术中使用了速尿20mg,有1例手术在手术开始35min时因CVP迅速升高达25cmH2O和Paw上升至30mmHg留置经皮导管鞘停止手术,经脱水、利尿、呼末正压通气等处理后好转送ICU继续观察治疗,数日后行二期手术顺利,30例病人均痊愈出院。
2.2术中HR变化差异无显著性:与术前相比Paw T4、CVP T3、MBP T4、T5有明显的升高,差异有显著性P
附表麻醉前后CVP、Paw、MBP和HR的变化(X-±s)
注:*与T0比较,P
3.讨论
PCNL是目前治疗上尿路结石的主要微创方法,术中为保持内镜视野清晰,需要大量0.9%氯化钠灌流液持续并保持较高压力的冲洗,大量的灌流液一方面被吸收或经开放的血管进入血液循环,引起血容量的增加,循环超负荷,同时也可以引起肺循环淤血,使肺毛细血管静水压增加,水份由血管外渗到组织间隙,导致血管外肺水增加,引起肺水肿,CVP是监测血容量主要指标,能够早发现以便早处理。如CVP超过正常范围(5~12cmH2O),说明体内液体负荷过度。
有报道超过1L的液体吸收便可出现灌洗液吸收综合征,严重患者超过3L的液体吸收量[2]本研究中一例患者在手术开始35min时因CVP迅速升高达25cmH2O和Paw上升至30mmHg,留置经皮导管鞘停止手术,并立即将病人翻身平卧位,见腹部明显膨隆,眼睑水肿,心率130次/min,腹穿放出约3000ml积水,经脱水、利尿、呼末正压通气等处理后好转送ICU继续观察治疗,在ICU拍胸片显示有少量的胸腔积液,数日后行二期手术顺利;以上的病例原因是短时间灌洗液经创面血管大量进入血液循环,引起血容量急剧增加,而且手术医生在放置经皮导管鞘的过程中损伤腹膜,有大量的灌流液进入腹腔引起腹腔积水,腹腔压力升高膈肌上抬致胸内压力升高,肺的顺应性降低,静脉回流受阻,CVP、Paw迅速升高,如果未及时发现,可能造成严重的后果。
本研究中,病人在手术1.5小时左右时Paw、CVP、MBP均有明显升高,与麻醉前比差异显著,CVP在1小时时有明显升高,说明CVP较Paw、MBP升高时间表现要早。刘卫锋等[3]研究发现在PCNL中,手术开始30min即出现胸腔液体含量(TFC)轻度升高;术中90minTFC升高与手术前即有明显差异,术中灌流液的吸收,导致容量负荷增加,组织间隙含水量增加,肺组织含水量增加。这表明随手术时间的延长,灌流液吸收逐渐增多,CVP升高,肺顺应性降低,Paw增高,所以当CVP超过正常范围时,要及时处理,使用利尿剂进行利尿。
冉蓉,张美兰,印春铭等[4]认为PCNL由于持续的较高压力的灌流液冲洗可使肾盂内压力增高,引起肾盂静脉、肾盂肾小管、肾盂淋巴管和肾盂间质的逆流,同时灌流液外渗至腹膜后间隙,导致灌流液吸收入血液循环,吸收的大小与手术时间及灌流液的总量成正相关,灌流液吸收对器官代偿功能正常的病人尚不易引起血循环和血生化的剧烈变化而出现灌流液吸收综合征,但手术时间延长,灌流液用量增多,术中组织损伤加大等均可增加术中吸收液体过多,循环超负荷的危险性。Mohta M等[5]研究也表明灌流持续时间和灌流液吸收量呈正相关。
在PCNL中,除可能引起的灌流液吸收综合征外,还有大量失血、低体温等,Vorrakitpokatorn p等[6]研究发现,在室温灌流液大于20L显著增加手术期间低体温和低体温的比率,而且感染是PCNL最严重的并发症。
综上所述,在PCNL中,CVP和Paw随手术时间的延长而升高,对CVP和Paw严密观察有助于预防灌流液吸收综合征的发生,同时缩短手术时间也是减少灌流液吸收综合征的关键,对于较难处理的结石,或者估计手术时间长者,建议行分期手术,以提高病人的安全性。
参考文献
[1]陈宇,夏杰华,吴荣佩,等.经皮肾镜术中灌流液吸收及对血液循环和血生化的影响.中国内镜杂志,2006,7(12):686-688.
[2]HAHN RG.Irrigating fluids in endoscopic surgery[J].Br J Urol,1997,79(5):669-680.
[3]刘卫锋,陈宇,林世青,等.经皮肾镜碎石术术中胸腔液体含量的变化.岭南急诊医学杂志,2006,6(11):422-423.
[4]冉蓉,张美兰,印春铭,等.经皮肾镜碎石术中灌流液吸收及对血循环和血生化的影响.辽宁中医学院学报,2006,3(8):83.
篇4
关键词：脉搏变异性指数；外伤；多发性
多发性外伤患者救治的重点之一是及时判明患者的有效循环容量，以保证患者脏器的有效灌注，但目前，对循环容量的测定一般是通过监测中心静脉压来实现的，而且在边远或基层医院由于技术和装备难以实现。本文拟观察脉搏变异性指数在多发性外伤患者诊治中对患者有效循环容量监测的可行性。
1 资料与方法
1.1一般资料 经丽江市人民医院医院伦理委员会批准，并由患者或其委托人签署知情同意书，选择我院2010年～2014年急诊单一致伤因素造成的2个或2个以上解剖部位的创伤并且需要急诊手术治疗患者62例，其中：男性47例，女性15性；年龄：18～47岁；受伤至入手术室时间：20min～3h20min；受伤原因：车祸26例，刀伤21例，高处坠落6例，重物砸伤5例，坍塌4例。所有入选患者在手术室机械通气时经氧饱和度监测脉搏变异性指数≥15%。
1.2方法 患者入室后，即刻开放右颈内静脉，置入18G单腔深静脉导管；开放桡动脉置管测压，使用GE dash4000监护仪监测动脉血压、中心静脉压、心率、心电图、血氧饱和度。所有患者使用全凭静脉气管插管全身麻醉：芬太尼，依托咪酯，罗库溴铵快诱导下气管插管，瑞芬太尼，异丙酚静脉泵注，维库溴铵按需给予。如脉搏变异性指数≥15%，即刻给予羟乙基淀粉130/0.4 500ml经中心静脉导管快速给予。术中根据患者血红蛋白和红细胞压积水平决定输血与否及输血数量；根据脉搏变异性指数变化以晶体，胶体各50%的比例继续输液，直至脉搏变异性指数达到5%～10%转为常规输液，即输液数量和速度由患者生理需要量，失血量，尿量和第三间隙量及其丢失速度决定。
1.3观察指标 记录患者入手术室即刻（T1），500ml羟乙基淀粉输注完毕时（T2），脉搏变异性指数达到5%～10%转为常规输液时（T3）平均动脉血压，中心静脉压，心率及脉搏变异性指数。
1.4统计学处理 各组数据用均数±标准差（x±s）表示，采用SPSS13.0软件进行相关资料处理，采用方差分析、χ2检验和spearman 相关分析，P
2 结果
2.1患者各时点平均动脉血压，中心静脉压，心率变化及脉搏变异性指数的比较 患者经中心静脉导管快速给予羟乙基淀粉130/0.4 500ml后（T2），患者的平均动脉血压，中心静脉压均较T1时点上升，差异有统计学意义（P
患者各时点平均动脉血压，中心静脉压，心率变化的比较（x±s）。T1平均动脉血压（mmhg）（59.37±9.57），中心静脉压（cmH2O），（4.10±0.72），心率（bpm） （101.55±9.34），脉搏变异性指数（%）（18.39±3.48）；T2平均动脉血压（mmHg） （67.48±8.32）*，中心静脉压（cmH2O） （4.81±0.59）*，心率（bpm）（89.47±8.23）*，脉搏变异性指数（%）（13.21±2.91）**；T3平均动脉血压（mmHg）（77.62±8.14）**，平均动脉血压（mmHg）（77.62±8.14）**，心率（bpm）（85.21±10.42）*，脉搏变异性指数（%）（8.62±2.61）**。与 T1比较*（P
2.2 Spearman 相关分析 脉搏变异性指数与平均动脉血压，中心静脉压呈负相关，相关系数为-0.79（P
3 讨论
脉搏变异性指数呼吸周期中脉搏氧灌注指数（PI） 的变异性参数[1]。与常用的中心静脉压，有创动脉压或脉波轮廓温度稀释连续心排血量监测技术相比，具有价格低廉，操作简单，无创等优点。有学者认为，脉搏变异性指数由心脏每博量决定，与动脉压力变异性有很好的相关性，而动脉压力变异性是反映机体容量的敏感而有效的指标，因此，脉搏变异性指数同样可以反映机体容量。本实验发现，在氧饱和度监测脉搏变异性指数≥15时，中心静脉压，动脉压较低，心率较快，在给予液体扩容后，中心静脉压，动脉上升，心率下降，而此时脉搏变异性指数缩小，证实上述观点。脉搏变异性指数是一种连续、无创地反映胸内压和回心血量间平衡关系的指标。其胸内压力可以作用于上腔静脉和右心房，当患者容量不足时，可以发生吸气时心输出量减少的想象，从而造成脉搏变异，本实验中，患者均采用机械通气，潮气量按公斤体重给予。同时，当患者液体充足时，胸内压力对心输出量影响减少，因此可以作为指导输液的依据。
KubitZ等观察了应用血管活性药物改变动脉血压后动脉压力变异性的变化，当血压下降或者升高时，而动脉压力变异性基本保持不变。因此他们认为，在应用血管活性药物改变血压时，动脉压力变异性在预测液体反应性方面可靠。因此，当使用血管活性药物后，不会影响其对于输液的指导作用。
4 结论
脉搏变异性指数用于指导多发性外伤患者液体治疗简单、安全、可靠，受血管活性药物影响小。
篇5
【关键词】 重型颅脑损伤；低钠血症
颅脑损伤后并发低钠血症临床上较为常见， 其中抗利尿激素分泌异常综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion， SIADH）和脑性盐耗综合征（cerebral salt wasting syndrome， CSWS）是常见的发病机制[1]。重型颅脑损伤后低钠血症的临床表现通常被颅脑损伤症状所掩盖， 容易漏诊， 增加患者的病残率和病死率。河南省焦作市第二人民医院神经外科2011年10月～2013年10月共收治颅脑损伤患者520例， 其中重型颅脑损伤并发低钠血症42例， 现将诊治情况报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组42例， 男29例， 女13例；年龄13～52岁， 平均年龄36岁。所有病例均有明确颅脑外伤病史， 入院时格拉斯哥昏迷计分（GCS）≤8分， 经CT及临床确诊， 无代谢性疾病病史。其中脑挫裂伤及颅内血肿34例， 弥漫性轴索损伤8例。
1. 2 临床表现 伤后3～14 d开始出现低血钠。全部患者血钠均低于130 mmol/L， 8例患者血钠低于120 mmol/L， 其中脑挫裂伤及颅内血肿34例行开颅血肿清除、去骨瓣减压术， 弥漫性轴索损伤8例保守治疗。所有病例均使用甘露醇脱水降颅压治疗。按常规补充电解质及液体， 伤后或术后3 d予鼻饲。入院后常规心电监护， 每日严格记录出入水量， 查电解质1次。全部患者均经右侧锁骨下静脉穿刺， 每日测定中心静脉压2次。同时测定24 h尿量、尿钠浓度。本组患者出现低钠血症后病情有所加重。最常见表现为消化道症状：其中呃逆23例和腹胀18例， 不同程度的意识障碍加重， 2例出现癫痫发作。
1. 3 诊疗方法 42例低钠血症患者中， 根据24 h尿量、尿钠浓度、中心静脉压、心率等分别诊为SIADH、CSW和其他类型。根据中心静脉压>12 cmH2O， 尿钠浓度>20 mmol/L， 无心率增快， 12例诊断为SIADH， 严格限水治疗， 每日入液量控制在1000 ml以内。根据中心静脉压20 mmol/L， 同时合并心率增快， 21例诊断为CSWS， 给予扩容、高渗盐溶液补钠治疗。其他类型9例， 中心静脉压5～12 cmH2O， 尿钠浓度
2 结果
12例诊断为SIADH经限水治疗后血钠2～3 d内回升。21例诊断为CSWS， 其中16例在扩容、补钠治疗后3～7 d逐渐纠正， 2例低钠血症反复出现， 分别持续25 d、33 d后纠正， 3例因脑干功能衰竭死亡。其他类型9例， 给予补钠治疗后缓解。
3 讨论
重型颅脑损伤后电解质紊乱较为常见， 其中低钠血症发生率较高[2]。由于这一类患者都处于昏迷状态， 单纯依靠临床表现难以发现低钠血症， 因此电解质监测尤为重要。在本组观察中发现， 这一类患者并发低钠血症后呃逆和腹胀等消化道症状较为常见， 应引起足够重视。同时， 低钠血症导致细胞外液低渗， 水自细胞外向细胞内转移， 造成细胞内水肿， 脑水肿加重， 患者常有意识障碍加重， 格拉斯哥昏迷计分降低。结合本组资料， 作者认为在重型颅脑损伤患者中， 每日监测电解质水平、及时发现消化道症状及意识障碍水平的评估是发现低钠血症的重要方法。
颅脑损伤后并发低钠血症的原因较为复杂， 常见有SIADH、CSWS和其他类型（脱水和摄入不足等）。SIADH是中枢神经系统损伤后ADH分泌异常， 肾脏对水的重吸收增加， 导致低血钠， 同时出现血容量增加、低血浆渗透压而产生， 限水治疗有效[3]。CSWS是指于中枢神经系统损伤后， 心钠素（ANP）或脑钠素对肾脏调节功能紊乱， 肾保钠功能下降， 血容量减少、低血浆渗透压而引起的低钠血症[4]。SIADH和CSWS单纯从化验结果上很难区分， 中心静脉压的监测是重要手段之一。根据中心静脉压， 结合是否有血容量不足的临床表现， 一般可以对SIADH和CSWS作出诊断[5]。SIADH的治疗重点是限制液体入量， 常选用限水治疗。CSWS的治疗是补充血容量及缺失的钠盐。本组CSWS患者治疗中均采用3%钠盐进行补充， 效果满意。同时本组资料提示， 重型颅脑损伤患者由于大量应用脱水药物和钠盐摄入不足， 每天丢失钠增多， 造成医源性低钠血症亦不在少数。在对重型颅脑损伤患者出现低钠血症时， 应注意观察每日出入水量， 对这一类型的水电解质紊乱充分认识。在本组治疗中， 这一类患者低钠程度较轻， 充分补充生理盐水后即能纠正。
参考文献
[1] Cole CD， Gottfried ON， Liu JK， et al. Hyponatremia in the neurosurgical patient： diagnosis and management. Neurosurgical Focus， 2004，16（04）：1-10.
[2] 邓纪学，李东儒，张党林， 等. 50例多发性额叶脑挫裂伤术后水钠代谢紊乱的分析.临床神经外科杂志， 2006，3（01）：29-30.
[3] Palmer B F. Hyponatremia in patients with central nervous system disease： SIADH versus CSW. Trends in Endocrinology and Metabolism， 2003，14（04）：182-187.
篇6
【关键词】锁骨下静脉 静脉置管 临床应用及护理
中图分类号：R55文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）2-069-03
1 临床资料
本组男28例，女22例，年龄28―76岁，平均年龄58岁。其中危重或大手术病人进行中心静脉压测定并快速输血输液抢救15例，中晚期消化道癌进行TPN治疗并（或）化疗35例。
2 操作方法
2.1 术前准备
2.1.1 术前详细了解病人有无凝血功能异常或冠心病等穿刺禁忌症，并给病人做血常规、肝肾功能、心电图等必要的检查。并向病人及家属做好解释工作。
2.1.2 术区皮肤准备(剃除毛发,清洁皮肤)。
2.1.3 准备静脉穿刺设备（我们应用美国SAFEDwel一次性静脉穿刺置管设备），消毒巾，2%利多卡因，肝素生理盐水（12500u/100ml），5ml注射器、6-7号针头等。
2.2 穿刺及置管方法 协助病人取头低肩高（肩下垫枕）或平卧位，头转向对侧，穿刺侧之肩部略上提，外展，使上臂三角肌膨出部变平，以利穿刺。也可将床尾抬高，以利穿刺时血液回流，并避免空气进入静脉发生气栓。在锁骨中点下稍内(约lcm)处选择穿刺点，消毒后用2%利多卡因少量局部浸润麻醉，穿刺前先用尖刀片刺破皮肤以减少阻力，穿刺角度与胸骨纵轴呈45度，紧贴胸壁(约15度)，以恰好能穿过锁骨与第一肋骨之间的间隙为准，紧贴锁骨背面缓缓刺入，针尖指向胸锁关节，进针1.5-2cm,即可穿插入锁骨下静脉[1]。置管深度根据用途而定，若为单纯输液、化疗或TPN治疗用置管8-10cm即可，如果准备进行中心静脉压测定应根据病人身高置入15-20cm，使导管达到上腔静脉入口或右心房。试穿成功后，将装有盐水的注射器连接锁骨下静脉穿刺针，按试穿方向刺入。穿刺成功后取下注射器，将输液瓶或注射器上充满生理盐水的硅胶管由针孔置入血管10-15cm，即达锁骨下静脉[2]。
3 锁骨下静脉置管的临床应用
3.1 中心静脉压测定 中心静脉压测定能及时反映机体血容量、静脉回流量及心脏射血机能。我们对15例危重休克病人及大手术病人进行中心静脉压测定。准确及时的反映血容量、心功能，为掌握临床补液量，补液速度及适时的应用强心、升压药物提供了可靠的依据，使抢救成功率达到100%。
3.2 快速补液 锁骨下静脉置管管径软粗，锁骨下静脉及下腔静脉压力低，输液时阻力小，如果再用输液泵或加压输液可以达到快速输液的目的。我们以4例消化道大出血休克病人及6例巨大肝肿瘤术中大失血的病人通过锁骨下静脉导管快速输血、输液均达到迅速安全的恢复血容量的作用。
3.3 TPN治疗 TPN是为因胃肠道各种器质性或功能性病变而不能进食的病人提供的一种较为安全的胃肠外营养的治疗方法，可维持其生命，改善不良状况，提高生命质量，同时也可提高医疗整体治疗的水平[3]。TPN治疗需要给予较多的浓度较高的氨基酸、葡萄糖、脂肪乳及电解质等，这些溶液粘度大、刺激性强，周围静脉管径小不易输入，而且中小静脉受刺激后易发生静脉炎、硬化、闭索，对周围静脉破坏严重[3]。而这些溶液输入锁骨下静脉或上腔静脉等较大静脉后很快被血液稀释，对管壁刺激小，不易破坏血管，长期置管也避免了反复穿刺对血管的破坏，因此通过锁骨下静脉置管进行TPN治疗是一种理想的治疗方法[4]。我们对20例消化系统恶性肿瘤并体质较差、术前、术后不能进食的病人进行术前或术后TPN治疗及对15例晚期癌症病人于化疗前、中、后给予TPN治疗。结果:29例有效(占82.9%)。其中16例仍生存，13例获得阶段性治愈，2例死于消化道感染，1例死于内出血并感染，3例死于TPN感染败血症。
3.4 癌症化疗 化疗药物多数有很强的刺激性，通过周围静脉输入易引起静脉炎，破坏周围静脉，同时药液漏入皮下易引起局部组织坏死，使用锁骨下静脉置管进行化疗可以避免这些问题的发生。
4 护理要点及临床对策
4.1 做好穿刺术前准备 掌握穿刺要点，了解注意事项，防止穿刺置管手术并发症的发生。一旦出现严重并发症应及时通知主管医师协助处理。
4.2. 穿刺部位的护理 注意观察穿刺点的渗血情况，换药时应逆导管方向揭开贴膜，以免将导管带出。然后用2%碘酒棉签从针眼处螺旋向外消毒皮肤，范围要大于6-8cm。左手固定输液接头，从针眼处开始顺着导管位往外消毒至连接器处，重复数次，再用乙醇脱碘，待干，针眼处盖无菌棉球，盖透明贴膜。每周换药一次，贴膜不粘或污染时应及时更换。
4.3 严防接头脱落或液体输空导致空气栓塞 导管固定稳妥(以肩部为好)，防止病人活动或操作不慎将导管拉出及反复活动致导管断裂。因锁骨下静脉压力较低，约为0-0.619kpa，吸气时可为负压[1]。因此，在输液过程中输液瓶不能滴空，应使一段输液管低于病人心脏水平。
4.4 掌握输液速度 脱水、休克及大失血等危重病人需快速补液，应根据血压、中心静脉压掌握输液速度或遵医嘱及时调节。强心、利尿、升压等机体反应较敏感的药物，应根据病人反应及医嘱随时调节输入速度。TPN治疗应持续24小时均匀滴入。
4.5 有效封管 输完高渗及刺激性较强的药液后，需用肝素盐水2 - 4m1冲注导管，并用肝素帽封闭。加强巡回，发现导管或玻璃接管内有血液应及时用肝素盐水冲注，以防导管被血凝块堵塞。
4.6 预防感染 通过导管感染可形成菌血症，甚至脓毒血症、心内膜炎等严重并发症。本组有3例在TPN治疗过程中发生败血症、感染性休克死亡。因此，插管、加药、测定中心静脉压时都应严格掌握无菌操作原则，并尽可能采用输液泵封闭式输液，禁止通过导管进行加药或抽血等操作。液体要现输现配，导管周围纱布应每天更换，并消毒处理。随时测量体温、血压，定期进行血培养等。出现无明显原因的持续发热、寒颤或血培养有细菌感染者，应立即拔管。拨出的导管应取样进行细菌培养，并通知医师及时采取措施治疗处理[5]。
4.7 并发症及预防处理
4.7.1 静脉内血栓形成 与锁骨下长期留置静脉导管，局部血管内膜的损伤
封管的方法有关。我们使用的导管冲洗方法为:输液完毕后，用稀释的肝素液(12500/l00毫升)封管，暂停输液时，隔日用稀释的肝素溶液5 mL冲洗一次。如有出血和凝血机制障碍者，则选择0.9%生理盐水5m1每日封管二次。
4.7.2 导管相关性感染 主要是化疗后细胞减少，抵抗力下降有关，症状多为导管出口部红肿，无全身感染症状，伤口部位皮肤细菌培养为表皮葡萄球菌，导管内血培养阴性。通过护理局部伤口，适当使用抗生素，感染得到控制。
4.7.3 导管移位及滑脱 主要是由于皮外固定不牢有关，通过与皮肤缝合的方法，减少其发生。
4.7.4 导管阻塞 主要是由于纤维鞘膜的发生率高，临床上表现为回抽无回血的单向堵塞。因经肝素抗凝再通后，导管内的血栓和细菌拴有可能进入血循环，所以导管内血栓所致的导管堵塞，我们予以重新插管。
4.7.5 血管损伤 包括血管狭窄、堵塞、局部血肿、静脉炎等。本组中未出现血管损伤者。
4.8 讨论 目前，我们应用锁骨下静脉置管对于危重及大手术抢救、癌症化疗、TPN治疗等临床治疗，取得了较好的成效，并因其操作方便，血管损伤小，同时可减轻患者因多次反复穿刺导致精神痛苦且累计费用低等优点，值得临床推广应用。
在护理上我们重视对患者实施整体护理，做好心理护理和卫生宣教工作，解除患者的思想顾虑，使其能主动配合治疗。同时护理人员严格掌握此操作方法的注意事项及术后并发症，置管前应充分扩张并检查导管、导丝的质量，以防滞留引起导丝、导管断裂等严重并发症。穿刺前穿刺针、导管、导丝、扩张器都应该用肝素盐水浸泡，穿刺及置管速度应快，置管成功后应尽快连接输液器或中心静脉测定装置，以防止导管内血液凝固造成置管失败，或空气进入形成空气栓塞等。本组50例，一次穿刺成功者47例，3例穿刺误入动脉，经再次穿刺成功，全组无气胸、血胸、血肿、淋巴液胸及导管、导丝断裂等严重并发症。
参考文献
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[3]王秀荣. 肠外肠内营养支持护理相关技术的现状与发展.[J]. 中华现代护理杂志.2009.11.26.第15卷.33期.3465.
篇7
目的 探索体外循环心内直视手术的术中配合及护理。方法 128例心脏病患者按含钾冷停跳液和机血灌注方法随机分为A、B两组进行对比研究。结果 无1例死亡，128例均顺利渡过围手术期。结论 该手术应充分作好术前准备，术中严密观察、医护密切配合、科学分工、及时发现问题、及早处理，有助于病人的康复，防止并发症的发生。
【关键词】 体外循环 术中配合 护理体会
体外循环心脏直观手术的开展越来越普及，国内有条件的医院均已开展此种手术，其围手术期的配合及护理对手术的成功和病人的康复至关重要，现将我们近年来开展体外循环术128例的术中护理体会介绍如下。
1 临床资料
我院开展体外循环手术128例，男性84例，女性44例。其中房缺44例，室缺32例，换双瓣（主动脉瓣、二尖瓣）20例，换单瓣24例，法洛四联征8例。分组情况见表1。
表1 128例体外循环手术分组情况（略）
2 术中配合
2.1 术中器械护士的配合 （1）术前备好体外器械包的消毒灭菌、冰盒、插管线、换瓣线、房室缺缝线、胸骨锯、老虎钳、带针钢丝，清点物品。（2）消毒辅巾、切开皮肤、皮下、胸骨正中锯开，止血。（3）打开心包，肝素化3mg/kg，ACT>480秒，插主动脉管，上、下腔静脉管，冷灌针，并接好各种管道排好气。（4）转人工心肺机，阻断上下腔静脉的近心端，阻断主动脉近心端，降温并从主动脉根部冷灌，至心脏停跳，冰屑放在心脏表面保护心肌。（5）切开右心房或室间沟进行修补或换瓣手术，复温、心脏复跳、排气、关心房前开放上腔静脉、下腔静脉，排空气后开放主动脉。（6）拔上腔静脉、下腔静脉管，最后拔主动脉管，鱼精蛋白中和肝素后止血。（7）关心腔，放引流管2根，关胸骨、皮下、皮肤。
2.2 心理护理 术前诊视病人，尽量参加术前讨论。了解病人的身高、体重、过敏史、静脉是否好穿刺、全身营状况及心功情况。并向病人介绍手术室的环境及我院的医护技术，有利于解除病人的焦虑和恐惧心理，以便顺利渡过围手术期。
2.3 巡回配合 （1）术前一日备齐物品、药品、停跳液(0～4℃)、枸橡酸钠全血袋子，物品：包括胸骨锯、安置的软枕。药品：包括升压药多巴胺、降压药硝酸甘油、肝素钠、鱼精蛋白、Kcl、MgSO4、Ca2+、50%GS、地塞米松、速尿、胰岛素、氨茶碱、心律平、西地兰、异丙肾上腺素、阿托品、抑肽酶等。（2）术晨接病人前，备好冷停跳液10～20ml/kg。接病人入手术室，带术中用胸引瓶2个，胸引管1根，抗菌素（青霉素）、尿包。（3）手术室建立静脉通道左上肢肘正中静脉，滴速调慢，全麻后左桡动脉穿刺测有创动脉压，右颈内静脉穿刺测中心静脉压，并放好肛温和鼻温传感器，尿管接延长管引出尿液准确记录转机前、转机中、停机后的尿量。（4）接好电凝、吸引器、胸骨锯、清点台上全部物品。准备手术开始，台上抽肝素钠。（5）备好多巴胺升压药等抢救药品，观察记录中心静脉压、有创动脉压、尿量。（6）插好上、下腔静脉后，将冷停跳液连接好并排好气，备好冰屑。（7）人工心肺机转机中记录尿量，遵医嘱补K+，用速尿，密切观察尿量及颜色。（8）停人工心肺机拔出上、下腔静脉插管后备好鱼精蛋白中和肝素（其比例：1：1或1：1.5），中心静脉缓推鱼精蛋白，如加有Ca2+剂，禁止从输血通道推注，以免引起血块栓塞动脉、静脉。注意血压变化，以防过敏。（9）心脏复跳后备好多巴胺和硝酸甘油的两个微泵给药，减轻心脏的前、后负荷，增加心肌的收缩力，以利保护心肌，预防心肌纤维损伤。（10）再次清点物品无误，加强胸引管的护理。（11）送回病房路途中带上氧枕，交清楚每组通道的液体、药物。
3 护理体会
3．1 空气栓塞预防，冷停跳液灌注前及人工心肺机的各种与心脏插管的连接管接好，排好气修补房室缺及关闭心房切口，最后一针时，必须先鼓肺，使左心气体排出后再打结。还可在主动脉根部或心尖部插排气针，有利于空气排出［1］。
3．2 心肌保护护理 冷停跳要求低温（0～4℃）高钾，快速使心脏停跳。pH7.5～7.6，渗透压330～340mos，间隔20′～30′冷灌一次，第一次15ml/kg，第二次7.5ml/kg，也可用机血灌注，压力13.3kg(100mg)，多巴胺和硝酸甘油也是减轻心脏前、后负荷的药物，有利于心肌保护［2］。心脏复跳要求有快速升温的变温毯，以利心肌向自动复跳。
3．3 尿量、中心静脉压、有创动脉压的观察护理 三者在术中、术后15分钟观察1次及时报告医生，这三者的稳定即是循环稳定的指标，有创动脉压>10kpa，中心静脉压8～12CmH2O（水柱），尿量大于1ml/kg/h，末稍循环良好。术后心电监测，心率、心律、有创血压及时获得病人生命体征资料。注意末梢皮肤颜色、温度、保暖、随时备好抢救药和除颤器及开胸器械，以防万一。
参考文献
篇8
1心电图的监护
入院新病员必须立即做常规的心电图，常规做十二导联，必要时加做V7，V8及V3R，同时用遥测心电监护仪持续72小时，必要时加以记录，严密监测心率、心律、呼吸、血压，每15分钟或每小时记录一次。临床上多数病例除了疼痛以外，常并发心律失常、休克和心衰，特别是早期突然发现的心律失常，是猝死的主要原因。心电图监测对诊断治疗有着积极作用。
2给氧的监测
对急性心肌梗塞病人，护理人员要充分意识到病情骤变的利害，接诊时立即给予吸氧，氧气吸入可改善心肌缺氧状况，减轻心绞痛，可避免梗塞面积扩大。对发生猝死病人，要迅速给予气管插管，使用简易呼吸囊，随即连接氧气，加压给氧，必要时应用人工呼吸机。病员发生猝死要立即维持呼吸功能是保证机体重要脏器，特别是脑的氧代谢，维持呼吸中枢的功能，防止脑水肿及酸中毒的重要措施。
3血压与尿量的监护
新收病员每15min～30min测量记录一次血压。若收缩压下降到11kPa以下，脉压小于3kPa，立即报告迅速处理。病员原有高血压者，当血压数值下降20％以上应考虑休克的可能。在应用硝普钠和多巴胺药时，要先配药，保证输液管道应有硝普钠和多巴胺药物达到尽快提升血压目的，但要注意速度开放，从每分钟2滴开始调至规定的滴速，每8小时更换重新配制的硝普钠药液确保药效。病人尿量多少是心功能与心排量的反映之一，每小时尿量少于30毫升，说明肾血流灌注不足，应以调整血压，纠正休克为主。休克病人要观察记录每小时尿量给抗休克治疗提供依据。
4心律心率的监护
保持病员窦性心律每分钟在100次～80次是最佳状态，一旦病员心率提高到每分钟120次，持续2小时可考虑心衰。监护护士必须掌握房颤、房早、室早、房扑、高度房室传导阻滞、室上性心动过速、室颤的心电图特征，如病人出现频繁室性早搏每分钟高于6～8次；相继出现连个以上早搏(二联律，三联律，四联律)；多源性室性早搏，及早出现的室性早搏；出现在心动周期的易损期(即早搏与前一激动的T波相重叠即所为“R”重叠T波上的现象)；这4种危险信号之一者，往往是室性心动过速和室颤的先兆，必须及时记录，配合医生及时处理，准备电转复和电击除颤。
篇9
关键词：中心静脉脉置管；动脉置管；连续中心静脉压测定（CVP）；Edwards EV1000；血液动力学监测
我院从2011年1月～2016年06月采用多部位深静脉置管，开始间断或者持续监测CVP指导抢救患者250多例，使用Edwards重症监护系统监测特危重患者6例，无1例血气胸等严重并发症发生，现将应用临床观察总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料 临床对照组：随机选取52例采用中心静脉置管连续监测中心静脉压患者，岁数在16～83岁，平均岁数49.5岁，男28例，女24例，出血性休克9例（危急产妇5例），心衰6例，肾功能不全2例，多脏器功能衰竭11例，癌症晚期2例，重型脑挫伤9例，呼吸衰竭13例。
临床观察组：特危重6例患者，岁数在18～86岁，平均岁数52岁，其中男4例、女2例，GCS评分3～6分，APACHEⅡ评分25～39分，全部为多脏器功能衰竭患者（即所谓的临床终末患者）。
1.2设备选择及临床操作 观察组：EV1000临床平台的Edwards重症监护系统连续血液动力学监测：Vigileo监护仪+FloTrac传感器+PreSep，提供简单的监测解决方案，便于先进的血液动力学管理。Vigileo按中心静脉常规操作穿刺成功后置入PreSep血氧监测导管使用时，监护仪监测并显示连续ScvO2（中心静脉血氧饱和度）；按动脉穿常规操作穿刺置入FloTrac传感器可进行连续心排量（CCO）、每搏量（SV）、每搏量变异度（SVV）和全身血管阻力（SVR）、SVI（每搏指数）、SVRI和CI的监测、按需DO2计算，使用简便、精确、微创，如果与现有动脉导管连接，通过自动血管张力调节，自动进行持续校正，每20s进行一次主要流量参数计算，持续监测患者血管张力变化（顺应性和阻力）。按照显示参数选择调整治疗方案。
对照组：CVP监测采用我国新乡驼人医疗器械有限公司生产的单腔或者双腔7 F 0.035×60cm 8F 10中心静脉导管，迈瑞T5心电监护仪+有创压力监测插座。CVP监测按中心静脉常规操作穿刺置管成功后，导管的外端直接与压力传感器相连接，从而可获得数值。监测开始时，首先对换能器进行校零；监测过程中，要随时保持压力传感器在腋中线第4肋间水平。中心静脉压正常值为5～12cm H2O。影响因素：右心房的距离、、胸腹腔压力、血管活性药物、输液时、呼吸运动、肌肉运动、呼吸机。
2结果
对照组52例危重患者中，18例患者CVP在0～6cmH2O，存在尿少、皮肤干燥、心率快、血压低等血容量不足的表现，快速扩容后CVP上升至7～10cmH2O；17例患者CVP15～32cmH2O，予监测并利尿后，使之控制在12～14cmH2O；在正常值的13例，给予正常输液带药；4例CVP18～26cmH2O，查不出原因，考虑误差，不予特殊处理。52例患者中评估监测误差率7.7%，好转转出ICU39例，放弃死亡的11例（全部有不可逆的严重原发病），抢救成功率达75%。
观察组：未发现参数误差不需要校准，特危重6例（即所谓的临床终末患者）患者均按照心排量、ScvO2、血管阻力等参数，再结合血乳酸及碱缺失等资料综合判断机体整个应激水平后，给予液体复苏，调整血管外肺水，调整血管活性药物的用量和种类，调整氧合和吸氧浓度，好转转出ICU2例，放弃死亡的4例（全部有不可逆的多脏器功能衰竭），抢救成功率达33.33%。以上两组临床数据显示对比结果：危重患者连续监测CVP下抢救大大改变患者的存活和预后，为其他专科进行后续的病因治疗赢得时间，特危重患者进入临床终末的在更先进EV1000全方位监测血液动力学抢救下也有起死回生希望，中心静脉和动脉穿刺风险均可以控制。
3讨论
3.1 CVP是判断前负荷状态的传统指标，对于一般危重患者的监测可以使用，提高了抢救成功率，对于复杂特危重患者的监测，就表现出极大的局限性，不能监测左室及血管功能监测，并且单一的CVP评估参夹太多影响因素，多组数据同时评估更为迫切需要。
3.2 Edwards重症监护系统 FloTrac传感器是一款微创的血流动力学监护设备，和Vigileo监护仪配合使用时，可通过动脉压管路测量连续心排量（CCO）。它的特点：①微创，②无需人工校正，③连接已有的外周动脉管路，④具有快速设置和应用能力，⑤扩展了监测高危患者的选项，⑥方便使用，⑦只需输入身高、体重、年龄和性别（可确定于患者的血管顺应性）即可启动CCO监测，⑧自动计算关键的流量参数（SV、CO），⑨可测量动脉压的变化情况，它与每搏量成正比例关系，强大的算法可补偿单个患者的血管顺应性和血管紧张度的变化，对于患者血管的生理学变化自动进行连续的校准。当与PreSep血氧监测导管配合使用时，能够快速设置和连续监测ScvO2静脉血氧饱和度，FloTrac传感器与PreSep血氧饱和度管得联合使用，提供一个微创并且易于使用的平台，方便全面、连续地监测患者在氧供和氧耗之间的平衡情况，提供以下连续数据：SV、SVV、SVR、SVI、SVRI、CI、DO2。临床重要意义：①对于确定氧供是否足够满足需要，连续静脉氧饱和度是一个可靠的参数，它是每2s即更新的"实时"参数，精度在平均值的2%以内[1]。ScvO2对于氧供和氧需的变化非常敏感，在氧供和氧耗变化的早期检测中，静脉氧饱和度比传统的生命征参数要灵敏得多。②高于50%从休克中复苏的患者，即使生命征和CVP已恢复正常，但仍可能持续发生全身组织缺氧（乳酸升高和ScvO2降低）[2]，③可以比CVP更清楚反映出中心血容量④ScvO2氧饱和度是用于检测失血的一种可靠灵敏的方法。PreSep血氧监测导管是一种监测高危患者氧供与氧耗之间平衡状态的理想工具[3]。
4总结
①血液动力学监测有助于改变临床决策，②Edwards EV1000，更符合县级医院ICU医生的需要，在开展中逐步熟练操作，加强相关理论学习，提高解读判断能力，就能更好地指导临床抢救。FloTrac系统使医生能更早及更有效地为患者做出急救决定，而这是传统生命体征监测或者采用CVP监测所无法做到的。
参考文献：
[1]Krahn，G.et al.Continuous central venous saturations during pericardial tamponade case report[J].Pediatr Crit Care Med，2007，8（2）：153.
篇10
关键词：锁骨下静脉穿刺置管术；入路；穿经层次；失误防范
1资料与方法
1．1一般资料2010年7月~2013年7月在我院综合ICU行深静脉穿刺148人次，年龄14~86岁，其中：男93例；女55例。
1．2操作方法及注意事项
1．2．1深圳"益心达"中心静脉导管，专用腔静脉置管包，灭菌缝合包。肝素稀释液(含肝索25~50U／rnl)、碘伏、75％酒精、利多卡因100mg、0．9％氯化钠注射液。如中心静脉压监测应准备压力传感器一套。
1．2．2深静脉的选择①颈内静脉穿刺置管术：首选右侧颈内静脉，颈部中段为穿刺点(平喉结水平)，面部略转向对侧。操作者以左手食指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌中点前缘，触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0．5cm处进针，针尖指向同侧，进针角度为30~45°2]。②锁骨下静脉穿刺置管术：首选右锁骨下静脉，患者去枕平卧位，头偏向对侧，在锁骨中点下缘2cm处为穿刺点，穿刺方向指向环状软骨处，进针角度于皮肤呈25~35°；③股静脉穿刺置管术：患者取仰卧位，穿刺侧大腿略外旋、小腿屈曲成约90°角。在腹股沟韧带下缘触摸股动脉搏动点，在你内侧内侧约lcm处穿刺，进针角度约40~60°，见回血后调整进针角度为30°。
1．2．3穿刺置管过程严格无菌操作以穿刺点为中心，常规消毒皮肤、铺无菌孔巾，利多卡因5ml行局部浸润麻醉穿刺区，穿刺静脉成功后，退出穿刺针，将扩皮器套人导丝扩皮后拔出，沿导丝送入中心静脉导管退出导丝，并抽尽导管内空气，末端连接输液装置或连压力传感器接患者多参数监护仪，监测中心静脉压。
1．2．4失败原因分析①形成气胸：锁骨下静脉穿刺置管最大的风险是刺破肺尖形成气胸[3]，对严重低氧血症、肺气肿、肺大泡患者，应尽量避免使用该途径穿刺。 ②穿刺无回血：?穿刺部位不准确；?股静脉迸针斜度小，几乎与皮肤平行进针，加之进针点靠上，易使针穿入腹腔或刺破膀胱；?进针斜度太大、太深，见回血后暂停，来回抽吸回血通畅无阻力就可送管；③见回血后送导丝不畅：?针尖刚穿破血管壁，未完全到达静脉腔内，这时将留置针再送进少许，这时应退出重新正确定位，穿刺点易选择在距腹股沟韧带下4~5cm处；?不当使针尖顶住血管壁，甚至血管内弯曲，这时应让穿刺侧肢体伸直，必要时可在大腿根部垫一小枕，以减小静脉弯曲度，加大弧度，使套管针在静脉内顺利进行；?穿刺针刺入血管见回血通畅后注射器呈45。④中心静脉管置人不畅：?导丝进入长度不够，操作时应按所标记长度进入到位；?拔除套管针时将导丝带出一部分，在拔除套管针时左手应用力按压导丝并注意观察导丝是否跟着退出；⑤导管阻塞：?穿刺后未及时回抽，有些患者血液回流较慢，且留置针较长。如无法抽出时，应拔出重新穿刺，严禁推入；?股静脉血流量大，穿入血管后血液很快进入导管。因此，在穿刺前后应备好肝素液，使导管内充满肝素液，以免血栓形成。
1．2．5注意事项①尽量避免多次反复穿刺，以免形成血肿，如更换穿刺部位应压迫穿刺点5~10min，如误穿动脉应压迫l5min以上然后进行沙袋压迫24h；②置管术后，应观察有无渗液、渗血，可将导管进行移动；③对凝血机制障碍、肺气肿、剧烈咳嗽者，不宜行颈静脉穿刺及锁骨下静脉穿刺；④锁骨下静脉压力较低，约为0~0．588kPa，吸气时可为负压，因此在输液过程中绝不能使输液瓶滴空，以免引发空气栓塞。
2结果
148例次患者中，一针穿刺成功95例，占64．39％；两次穿刺成功38例，占25．54％；右侧失败改左侧穿刺15 例，占10.1％，其原因为穿刺部位血肿形成或存在解剖学变异而改对侧穿刺；无双侧穿刺失败者，总成功率l00％。并发症：气胸2例，1例为脊柱侧弯右位心患者，1例为极度消瘦的患者由右侧更换左侧的患者；穿刺部位渗血2例，1例为弥漫性血管内凝血(DIC)患者，1例为血滤抗凝患者。
3讨论
患者药物等治疗的有效途径[1,2]。根据病情不一，可依患者病情选择合适的置管部位：①颈内静脉具有位置表浅感染堵塞及血栓形成发生率相对较低，风险小，故临床多用；②锁骨下静脉穿刺置管患者感觉舒服，颈部大手术、严重肺部疾患、气管切开者不宜选择上腔静脉置管术；③股静脉体表投影清楚，直接穿刺简单、安全、迅速，并发症少，有利于提高医疗服务质量，对挽救患者生命起着重要作用。
参考文献:
