腹腔神经丛范文

导语：如何才能写好一篇腹腔神经丛，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

晚期胰腺癌和晚期肝癌或其它上腹部晚期肿瘤，可压迫腹腔神经丛，引起顽固性上腹疼痛给患者带来极大痛苦。临床上对中晚期肿瘤顽固性疼痛没有太好的治疗办法，常应用杜冷丁等强止痛药物，长时间使用麻醉药易成瘾，往往剂量越用越大，效果越来越差。腹腔神经丛阻滞术（neurolytic celiac plexus block，简称NCPB）是治疗中晚期上腹部肿瘤顽固性疼痛的有效方法。据文献报道[1]，肿瘤引起的慢性顽固性疼痛，治疗的总有效率为77.00% ~ 94.00%，直到死亡仍有44.40% ~ 70.00%有效，且有效期与患者生存期一致。现就NCPB的解剖学基础及治疗方法综述如下。

1 解剖学基础

1.1 腹腔神经丛

腹腔神经丛由腹腔神经节、终止于该节的内脏大神经及神经节发出的纤维和迷走神经后干的腹腔支共同组成。位于腹主动脉上段前方，围绕腹腔干和肠系膜上动脉的根部，前方有胰腺、门静脉或肠系膜上静脉及脾静脉；左侧有左膈角及左肾上腺；右外侧有右膈角及下腔静脉。其位置有94.4% ± 5.4%平对第12胸至第1腰椎体，5.6% ± 5.4%平对第11胸至第12胸椎体[2]。

1.2 腹腔神经节

腹腔神经节是腹腔神经丛的重要组成部分，左右成对，位置较深。位于第12胸椎至第1腰椎之间，直径在05 cm ~ 45 cm之间，内侧达腹腔干根部或肠系膜上动脉根部，腹主动脉前面或侧缘，外侧达肾上腺，且有的伸入肾上腺后方。左腹腔神经节多在左肾上腺、左膈角前方，右腹腔神经节一般在左肾上腺静脉入下腔静脉的上交角内，常被下腔静脉部分或全部覆盖[3]。腹腔神经节形态变异较大，根据其形态可划分为长条型（占77.9%）、结节型（占10.3%）、薄片型（占7.4%）、半月型（占4.4%）[4]。长条型为整个神经节呈长条状，又根据走行方向分为纵行、斜行和横行。结节型为整个神经节由大小不等的神经结节借神经纤维相连而成，有的相连呈条形，有的相连呈网状，其间有大小不等的网眼。薄片型为整个神经节呈较宽的薄片状，表面积较大，有的中间也有大小不等的网眼。半月型为整个神经节弯曲，形似弯月，有的神经节突面向内侧，有的神经节突面向外侧。

2 腹腔神经丛阻滞术

自1919年Kappis首次提出NCPB后，已被广泛应用于腹部内脏疼痛，并已发展有多种操作方法。 除在剖腹探查行姑息性手术时，在直视下行NCPB外，国内外大量报道的均为在影像学手段的介入下行NCPB。其穿刺径路各家有所不同，但大多数从后方进针行NCPB[5]，近年来有较多报道在内镜超声引导下从食管或胃内行NCPB。

2.1 影像学引导方法

2.1.1 X线透视

以其影像清晰、直观、整体感强、能动态观察及价格低廉为优点。但为二维图像缺乏立体定位。X线造影并不能提示是否穿刺到器官，也无法判断针尖到达第一腰椎体前方的确切距离或注射溶液的实际扩散范围。

2.1.2 超声引导

可通过示波屏观察针尖到达穿刺点及注射的过程，动态观察神经破坏剂在体内弥散的情况及较清晰显示腹主动脉、腹腔干和肠系膜上动脉等结构。引导穿刺具有多切面、立体定位及经济简捷的特点。可在病床边进行，不需要对比剂帮助，对对比剂过敏的患者较为适用。但整体观差，探头的位置及操作经验亦有一定的影响。汪涛等[6]报道在超声引导下对25例上腹部顽固性疼痛患者行NCPB，完全缓解21例，部分缓解3例。未见与穿刺有关的并发症。

2.1.3 CT引导

以其影像清晰、定位准确见长。CT分辨力高，可清楚显示腹膜后间隙的解剖结构，如胰腺、腹主动脉、腹腔干及肠系膜上动脉等结构，也可清楚的显示肿瘤和后腹膜淋巴结转移的大小、位置及数目等，这些信息对选择穿刺点、进针路线及深度等非常重要。在穿刺过程中，CT可准确显示针尖的精确位置及其与周围结构的毗邻关系，可避免损伤重要器官和解剖结构。还可准确观察对比剂在体内的弥散情况。因此在临床上应用越来越多。其不足之处是进针时无法持续引导，此外它操作复杂费用较高；同时，患者必须保持不适较长时间而不能移动。

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2.1.4 EUS引导

内镜超声引导经食管或胃内行NCPB，较其它影像学方法相比具有穿刺距离近、定位更准确、损伤和并发症大大减少的特点。其操作相对简单，患者痛苦小。Gress等[7]比较了EUS和CT引导下的NCPB对慢性上腹疼痛的治疗效果，发现EUS引导下的NCPB使50%患者疼痛指数明显改善，而CT引导下的NCPB仅有25%患者疼痛指数明显改善。

2.2 常用的神经破坏剂

NCPB使用的药物包括酒精、石碳酸。也可联合使用麻醉药物如芬太尼、丁卡因等以提高疗效。酒精和石碳酸均可导致神经退变，但石碳酸毒性较大，粘滞度高，不易注射，可损害血管导致神经病理改变。因此，大多数临床医生更倾向选用酒精作为神经破坏剂。Thompson等[8]用50%的酒精50 ml进行了100例NCPB，血液中酒精的最高浓度为21 mg/dl，认为不可能造成急性酒精中毒。酒精的浓度常选择50%～100%[9]，它引起周围神经炎性病变，作用机制为使神经内的脂蛋白和粘蛋白变性并“萃取”神经膜的胆固醇、磷脂和脑苷脂[10]。另外醋酸、甘油及铵盐等用于NCPB较为少见，尚无文献报道。

2.3 影响疗效因素及并发症

定位的准确性最重要，针尖位置正确与否直接关系到疗效。另外，药物的弥散情况与止痛效果也有直接的联系。如果药物弥散好，阻滞彻底，则疗效佳，反之疗效差。患者的病情及病程也影响着疗效。越到疾病的晚期，NCPB的止痛效果就越差，其主要原因是由于随着病情的逐渐恶化，癌灶广泛转移，除侵犯腹腔神经丛外还侵犯其它传导通道，如躯体传入、传出神经等。崔恒武等[11]对42例患者行CT引导下的NCPB，2周时总有效率92.86%，显效率80.95%，到第3个月分别下降至80.56%及61.11%。因此提倡早阻滞，在病人未出现麻醉药成瘾前进行阻滞。NCPB仍可产生一些不良反应和少见的严重并发症。常见的并发症有局部疼痛、腹泻和血压下降，Eisenberg[12]报道三种并发症的发生率分别为96%、44%和38%。更严重的并发症包括神经功能失调、神经痛、括约肌功能丧失、截瘫、气胸、胸腔积液、肾脏穿孔和腹膜后血肿[13]，还有发生心包炎的报道[14]。在一组研究中，严重并发症意外发生率5年683例中只有1例。在另一组研究中，严重并发症发生率为2%。NCPB治疗上腹部癌性疼痛疗效十分肯定，尤其适用于治疗胰腺癌、下段食管癌及胃癌等上腹部恶性肿瘤引起的顽固性疼痛。NCPB副作用通常短暂而轻微，严重副作用极为罕见。不仅解除了患者的痛苦，还极大地增强了患者的信心及与疾病做斗争的勇气，提高患者的生活质量，值得广泛推广应用。当有机会行剖腹探查姑息性治疗时，我们建议同时行腹腔的NCPB。如果晚期癌肿诊断明确，且不能通过手术进行有效治疗者，建议在影像学引导下行NCPB。不应孤立地看待NCPB，它是止痛程序中重要的一步，它的使用并不排斥其它止痛方案的进行。另外在非癌性疼痛患者中使用NCPB的危险和益处尚未十分明确，因此，对于非癌性疼痛患者选用NCPB应谨慎。

[参考文献]

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篇2

【关键词】胰腺癌；腹腔神经丛毁损术

胰腺癌是消化系统常见的恶性肿瘤，手术切除率较低，预后差．疼痛是晚期胰腺癌最常见和严重的临床症状，严重影响患者饮食及睡眠，降低生活质量．传统药物对慢性的疼痛治疗不是很理想，因此，需要改变治疗方法来减轻疼痛．我们对2例晚期胰腺癌合并剧烈腹痛患者采用电子线阵型内镜超声引导下腹腔神经丛毁损术评价其止痛效果及安全性，并复习文献．成都市第三人民医院消化内科王琼

1病例

患者，男，80 岁，因胰腺Ca术后1+年，上腹痛2周入院．查体：全身皮肤粘膜无黄染，心、肺无异常，剑突下、中上腹压痛，无反跳痛，肝脾未触及，无扪及包块．辅助检查：CT提示胰头Ca术后复发；肿瘤标志物：CA199：239.8 U/mL．肝功：正常．MRI 及MRCP：胰头Ca术后、肠系膜上A右侧区占位，考虑复发的可能．诊断：胰腺癌术后复发

2操作方法

穿刺时患者取左侧卧位，于清醒镇静和无创监测下行操作过程.为减少低血压危险，术前予患者输注1000 mL生理盐水.内镜通过胃食管交界后，操作者令线阵型EUS内镜面向患者头，在胃体小弯侧后壁可得到主动脉纵切面图像，沿主动脉向足侧，找到第一个大血管分支，腹腔动脉，凭借彩色多普勒，避免刺入血管.通常用22号穿刺抽吸针，先用生理盐水湿润后插入活检通道，固定好轴芯，然后在超声内镜指导下穿刺至主动脉附近，在其纵切面的前方、腹腔干水平，针芯内充入3mL生理盐水以去除穿刺过程中进入针芯的组织.每次注射药物之前都要回抽以排除穿入血管[1]

通过实时超声，针刺入位点，常位于腹腔动脉分支前方头侧1cm处. 少量生理盐水冲洗，然后抽吸10s，在胰腺癌患者中进行的腹腔神经丛毁损术，先注射2％利多卡因10mL，随后注射10mL无水乙醇. 无水乙醇可产生回声光团.尽管应用镇静剂，注射后仍可产生不适.退出穿刺针前，针芯内充入3mL生理盐水以防止针道中乙醇溢出.然后在主动脉对侧同样操作.有时因肿大淋巴结和/或肿瘤导致结构变异，则只能注射单侧.操作完毕后再监测2h生命体征. 术后6、12、24、72小时、一周、一月分别进行疼痛评分，观察穿刺成功率、并发症及疼痛缓解情况．

疼痛评价采用视觉模拟评分[2] (visual analogue scale，VAS) ：由患者口述，医师记录，测定疼痛强度，无痛时的VA S 值为0，最剧烈疼痛时为10．VAS值1～ 3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛．疼痛缓解度(pain relief rate, PAR)：采用0～4度疼痛缓解分级标准．0度: 未缓解(与治疗前相比，疼痛未减轻) ；1度：轻度缓解(疼痛减轻，VAS值降低幅度在25%～50% )；2度：中度缓解(疼痛减轻，VAS值降低幅度在51%～75% )；3度：明显缓解(疼痛减轻，VAS 值降低幅度在76%以上) ；4 度：完全缓解(疼痛消失,VAS值为0)．

3结果

⑴穿刺成功率及并发症：腹腔神经丛毁损术最严重的并发症为神经事件，包括极度虚弱，麻痹，全脊麻醉及穿刺入脊髓.其他少见但严重的并发症，包括截瘫，气胸，乳糜胸，肩部或胸部疼痛，嗝逆或血尿(由于穿入横膈或肾脏引起)，血管损伤和后腹膜出血、胰周脓肿，胰瘘.常见并发症多轻微，经皮穿刺最常见为疼痛，短暂低血压，短暂腹泻等.本组二例患者均成功接受腹腔神经丛毁损术，1例患者出现2天自限性腹泻，无出血、气胸、截瘫、创伤性胰腺炎、胰瘘等严重并发症．

⑵ 疗效：术前二例患者疼痛评分均为重度，术后6、12、24、72小时、一周、一月疼痛缓解度观察，一例患者术后6小时疼痛减轻，逐渐停用口服止痛剂，4天后完全停用，疼痛缓解度在一周后为3度．第二例患者术后疼痛减轻，疼痛缓解度在为1-2度，仍用口服的止痛剂，剂量减少．

4讨论

80-85%胰腺癌患者疼痛显著，需要治疗，其中44%为重度疼痛.胰腺癌患者疼痛原因多方面，阻塞胰管扩张可引起痉挛性疼痛，炎症反应，组织间隙压力增高，缺血，肿瘤直接侵犯神经或引起牵拉均为疼痛原因.同时胰腺分泌的神经破坏酶促进了肿瘤向神经组织侵犯，肿瘤周围炎症反应可使神经末稍敏感性增高.

若患者使用大剂量物尚不足以止痛，又无法行姑息切除治疗患者，可行放疗、腹腔神经丛毁损术等治疗疼痛.1995年一项meta分析1145例癌性疼痛患者(63%为胰腺癌)，显示90%腹腔神经丛毁损术治疗后部分或全部缓解，缓解患者中70-90%止痛效果持续至死亡 .一项研究比较腹腔神经丛毁损术与非甾体抗炎药(NSAID)或吗啡对于胰腺癌疼痛评分、物用量、生活质量的影响.结果显示腹腔神经丛毁损术组短期内疼痛评分及物用量明显减少.最近Wonget al 随机比较腹腔神经丛毁损术及镇痛药对于胰腺癌止痛效果，100例患者随访1a以上或至死亡为止.结果显示尽管早期，腹腔神经丛毁损术组疼痛缓解好于口服药物组，但随时间推移，两组止痛药物需求量无明显差别，且两组生活质量及生存期差别不显著.

综上所述，腹腔神经丛毁损术侵入性小，是治疗顽固性癌性腹痛安全、有效的措施，但由于本组病例数少，尚需进一步积累更多的资料以作进一步评价．

参考文献

篇3

足部反射区按摩是指在使用油膏、液剂的情况下应用拇指、食指、按摩器与手的技巧对足部反射区施加特定压力，以缓解人体内部的紧张状态，引起人体的某种生理变化的物理疗法。呃逆俗称“打嗝”，是因膈肌不自主的、持续间歇性的痉挛所致。呃逆既可单独发生，也可是某些疾病的伴随症状。轻者不治自愈，重者夜不能寐，食不能咽，久之导致身体衰弱。我科近年来应用足反射区按摩疗法治疗呃逆，取得了满意疗效，现总结报道如下：

1临床资料

28例患者，其中男17例，女11例，年龄最小10岁，最大73岁；病程最短为1小时，最长为3天；初次发作21例，反复发作7例。

病因方面：因腰椎间盘突出症行三维腰椎牵引后引起呃逆者7例，因使用皮质激素而发生呃逆者7例；有慢性胃病者6例；因饱食、辛辣、过热等刺激性食物者5例；脑血管意外引起者3例。

2治疗方法

2.1按摩前半小时内，先饮用温开水300-500毫升，另用温开水泡脚10-15分钟。

2.2取反射区横隔膜-胃-腹腔神经丛。

2.3按摩方法患者取坐位或仰卧位，在双足横隔膜、胃、腹腔神经丛反射区涂擦剂，术者用双手拇指或食指先在一侧足部，按以上反射区顺序依次点压、刮按、揉搓，反复操作30-40次，时间3-5分钟，一侧完毕，再按摩对侧足部同一反射区。按摩力度按轻重轻的顺序，以患者舒适为度。

大多数患者在按压刺激反射区时，呃逆会不知不觉地减轻或停止。若无明显缓解，可在1-2小时后重复治疗1次，以增强刺激、提高疗效。

3疗效观察

本组28例患者均采用足部反射区按摩方法，经1-5次治疗后，结果28例患者全部治愈（呃逆停止，随访2周未复发），其中一次治愈者17例，2次治愈者5例，3次治愈者4例，5次治愈者2例。

4典型病例

患者，李某某，男35岁，教师。2009年5月18日因腰椎间盘突出症行腰椎三维牵引2小时后出现呃逆，给予压迫眼球、眶上缘及针刺内关、足三里效果不明显，即给予足部横隔膜、胃、腹腔神经丛多个反射区按摩，5分钟后呃逆停止，3天后随访无复发。

5讨论

现代医学研究证明呃逆是一种神经反射性动作，其反射弧经第3、4脊髓颈节，受延髓呼吸中枢控制[1]。其病因可以是内、外科功能性病变，也可能是器质性病变，但多数是功能性病变。本组28例患者中7例是腰椎间盘突出行腰椎三维牵引后引起，分析可能与三维牵引力量过强、牵引捆绑过紧引起胸腹腔压力增加使膈神经兴奋、膈肌和肋间肌痉挛有关。7例是使用皮质激素后引起，可能与激素使用相关神经的兴奋性增高有关[2]。人体各脏腑器官在足部均有其对应反射区，运用按摩手法刺激这些反射区，可以促进循环、调节神经、改善内脏器官机能[3]。对横隔膜、胃、腹腔神经丛反射区进行刺激，可降低和清除膈神经的异常兴奋，使膈肌放松、舒张，有利于呃逆停止、消失。

足部反射区按摩治疗呃逆，特别是功能性呃逆，具有取材简便、操作简单，无痛苦、疗效快、无副作用等优点，病人容易接受。

参考文献

[1]丛志强，韩仲岩，等主编.神经病治疗学[M].上海科学技术出版社，1993：524.

篇4

为了寻找更简单、有效的快速解除和减轻术后颈肩痛的方法，许多临床医护人员都在进行相关的研究，现将近年来妇科腹腔镜术后颈肩痛的的防治研究进展综述如下。

妇科腹腔镜术后颈肩痛的原因

妇科腹腔镜术后颈肩痛的原因较复杂，确切机制尚不十分清楚。一般认为相关因素有CO2气腹、膈下积血、手术及吸氧等。

CO2气腹：因膈神经与支配肩部皮肤的颈横神经、锁骨上神经均属颈丛分支，故刺激、损伤膈神经均会反射性引起肩颈痛。①由于腹腔中充入CO2气体，腹腔压力增大造成膈肌上抬，膈肌穹隆扩张，牵拉膈肌神经纤维。如果气腹压力过大，膈肌被动上抬至呈极紧张状态，膈下神经被持续强烈牵拉，导致神经缺血、水肿，从而引起明显而持久的颈肩痛。②术中高压，高浓度的CO2直接刺激膈神经。③腹腔内残留CO2溶解及组织的不完全氧化，使腹腔内环境呈酸性，而酸性环境在很长时间内，对膈腹膜产生持续的刺激。④腹腔镜术后的残余气体对膈肌纤维的牵拉。

膈下积血：尹善德等通过临床实践［1］，观察到腹腔镜手术后膈下积存的血液对膈肌也具有一定的刺激作用，并引起患者术后肩部疼痛。

术中手术：有资料显示，上肢外展＞90°时［2］，会使臂丛神经损伤，增大颈肩痛发生率。腹腔镜手术采取头低臀高位者，术后颈肩痛发生率较高［3］，这可能与CO2重力作用有关。

吸氧因素：胡华玉等经临床对比试验报道［4］，术中术后吸氧与未吸氧患者颈肩痛的发生率、疼痛持续时间与疼痛程度差异有显著性，吸氧者明显低于不吸氧患者。

妇科腹腔镜术后颈肩痛的防治方法

妇科腹腔镜术中手术医生要避免腹壁向上过度牵拉，熟悉手术各项操作，缩短手术时间，减少充气量［5］。器械护士配合手术中应及时调节CO2气腹时间，巡回护士合理调节CO2气腹的压力，以减轻对膈肌的张力。术中尽量缩短头低臀高位的时间，术毕尽可能放尽腹腔余气。给予延长吸氧时间，恢复血气平衡，预防或减轻颈肩痛。出现膈下积血的应放置引流管进行引流。除此之外，经调查研究发现还有以下方法可以预防或减轻颈肩痛的发生。

的干预：⑴术中的调整：徐玉云将传统的膀胱截石位进行了改良调整减少了肩部疼痛的发生［6］。改良调整的膀胱截石位：①把支腿架降低，使患者双大腿与躯干成一直线、髋关节屈曲度0°。②两侧肢腿架与手术床平衡，成角0°，使患者两腿分开角度＜90°。患者小腿屈曲＞90°，左上肢输液外展＜90°，配合头低臀高位，床头向下倾斜约20°。⑵研究表明术中在患者肩背部放置自制肩垫［7］，能有效降低术后颈肩痛的发生率。具体方法为取一50cm×30cm×10cm的海绵软垫，将宽30cm的软垫分为前25cm后5cm两部分，前部分将高10cm的软垫裁成长50cm×25cm×5cm，手术时将该部分垫于患者的肩背部；后部分软垫的中央裁出一凹槽(10cm×5cm×5cm)，术中将患者颈部置于其中，其余未裁掉的部分则顶在患者的两侧肩峰。一定程度上使手术患者的上半得到适度的抬高，有效的降低了术后肩痛的发生率及术后清醒即刻颈肩疼痛程度。⑶术后的干预：术后鼓励患者早期下床活动、膝胸卧位及臀高头低卧位均可以明显减轻术后颈肩痛的程度，缩短疼痛时间，促进患者早日康复。但膝胸卧位由于着力点小加之术后腹胀不适，患者很难在术后6小时后立即接受，而臀高头低卧位较为舒适，患者易于接受。另外传统的术后护理方法为术后去枕平卧6小时后予半坐卧位，导致腹腔内残留的CO2积聚于膈下时间延长，吸收排泄变慢，从而更强烈地刺激膈神经，加重了肩部、膈下、肋间的胀痛感。术后实施干预，待生命体征平稳后即予垫枕平卧24小时［8］，则可以避免了CO2积聚于膈下，使残留的CO2尽快通过腹膜吸收而排出体外，从而减轻了腹腔内残留的CO2刺激膈神经而产生的疼痛。

药物的干预：①徐公元等采用腹腔内注入0.5%布比卡因15ml加吗啡2mg的方法也取得了满意的效果［9］。②董荟等的研究表明［10］，利用药物(2%利多卡因5ml联合地塞米松2mg或1%利多卡因10ml联合吗啡2mg)。进行星状神经节阻滞和颈浅丛神经阻滞能有效治疗腹腔镜术后颈肩痛，有效率高达97%。但此种方法要求的技术含量高且存在相近神经被阻滞的可能，不太容易被患者接受。③术前20分钟静脉缓推氯诺昔康8mg，术毕浅静脉接微量镇痛泵用于妇科腹腔镜术后镇痛可以显著减轻颈肩部酸痛且不良反应少［11］。④林冰等的研究表明［12］，吸氧联合5%Sb静脉用药用于预防妇科腹腔镜术后颈肩痛有良好的效果。妇科腹腔镜术后患者予以吸氧，主要是碱化血液，减少CO2吸收后对机体的影响，促进术后恢复。而小苏打则可使血CO2结合力提高，两者结合使用可加速体内CO2代谢，较迅速的解除患者术后颈肩痛症状。

物理疗法：⑴在物理疗法中配乐康复操是认可度最高的一种方法。具体方法［13］：①深呼吸：来回4次；②左右翻身各4次；③屈膝来回4次；④按捏肩甲部位：左右手交叉捏拿左右肩肌群各4次；⑤手指并拢放在肩上向前向后转动肩关节各20次；⑥做扩胸动作4次；⑦双手举高向上、向下4次；⑧按摩膈肌下缘及腹部4次；(按压时避开切口)时间约15～20分钟，术后6小时可在床上完成。另外电磁波治疗和微波仪器治疗均可解除或减轻患者术后颈肩痛。⑵按摩穴位加上四肢反复伸展及床上左右翻身［14］，可扩大腹膜的吸收面积，使残留的CO2尽快弥散，以利于气体吸收，从而减轻CO2对膈肌、腹壁的刺激导致的疼痛。此方法简单易行，且可增加护患关系，但应提前对护士进行穴位按摩的培训，以免造成其他的损伤。⑶有研究证明呼吸训练可作为妇科腹腔镜手术后膈下(及由此产生的颈肩痛)疼痛的缓解措施［15］。其理论依据：①深呼吸及缩唇呼吸可增加潮气量和肺泡通气量，也使得肺的顺应性增加，通过呼吸肌群的主动参与呼吸，促进肺内残留气体排出，减少死腔通气量。②缩唇和深呼吸训练时，呼吸无用功较小，能避免呼吸肌疲劳，从而增加了呼吸的有效性。③利于全麻术后正常的通气功能恢复。④通过腹肌主动地舒张与收缩，增强膈肌的上下运动，促进局部血液循环，促进残余CO2的吸收，也可加快物经呼吸道代谢至体外，适度过度通气，有利于降低CO2弥散入血后血液中HC03-含量。⑤患者将注意力集中在调整呼吸的过程中，可起到转移患者对疼痛的注意力的作用。

除了以上的方法外，李煜等认为韩氏仪做超前镇痛［16］，能有效降低妇科腹腔镜术后肩背痛的发生率及疼痛程度，其中双侧颈神经丛阻滞点+双侧合谷穴电刺激组效果更好，因其穴位刺激达到无针针灸的止痛效果，且没有扎针之痛。

在临床治疗过程中可考虑联合应用几种方法。如从术中开始，至术后的干预及配乐功能操的执行，鼓励患者早期活动配上穴位按摩和呼吸训练，相互之间协同作用可以更加迅速减轻术后颈肩疼痛，改善患者术后生活质量。

随着时代的进步，腹腔镜将成为未来妇科手术的标准术式，并有着广阔的前景。如何避免微创中的各种疼痛将仍是值得研究的课题。形成气腹的CO2气体的温化、湿化；是否有一种可行的方法尽量排尽术后残留的气体或者能否用另外一种气体代替CO2形成气腹且不会造成各种并发症都是值得进一步研究的问题。同时妇科专业护士应参加腹腔镜手术的培训学习，掌握护理要点及术后常见各种并发症的种类、原因、临床表现、好发时间及常规处理措施，才能预防并发症造成的严重后果，保障腹腔镜的治疗效果，为患者提供高质量的护理服务，使患者身心处于最佳状态，促进康复。

参考文献

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篇5

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.180

鼻心肺反射，已被大家广泛认可，并且给予很大关注。临床观察到鼻腔填塞后很多患者出现恶心、呕吐、腹痛等症状，当解除鼻腔刺激后上述不适症状消失，此类接受鼻腔手术的患者，围手术期未改变药物的使用，术前抗生素应用时未出现胃部不适，当手术后或鼻出血行鼻腔填塞后则出现胃部不适。

2005年1月～2011年1月鼻部手术或鼻出血行鼻腔填塞患者5120例，其中出现明显胃部反应55例，发生率10.7%。鼻-胃反射是否存在，尚不十分清楚。从临床观察资料表明，鼻与胃亦存在着某种反射联系，以此调节胃部的功能活动；但在某种情况下，亦可因此构成某些胃部疾病的基础，故及时识别并采取阻断反射的有效措施，可减少相关疾病及不适的发生。现报告如下。

资料与方法

本组患者55例，男38例，女17例，平均年龄35.2岁。55例均为青壮年。本组患者平日无胃病、肝病及咽炎史。15例因鼻中隔矫正手术后出现，25例因鼻窦炎行鼻内镜术后出现，9例因鼻腔出血行前后鼻孔联合填塞后出现，6例因鼻腔出血行前鼻孔填塞后出现。

填塞方法：本组填塞前均采用2%地卡因局部麻醉及3%麻黄素收缩鼻腔，42例鼻腔填塞油纱布，13例鼻腔填塞膨胀海绵。55例均未改变鼻腔填塞前后所使用的药物。

结 果

55例均在鼻腔填塞后2～12小时出现不同程度胃部不适。51例出现恶心，呕吐。4例出现腹痛。且鼻腔手术创面较大、填塞物较多、填塞压力较大的患者较早及较重的表现出胃部不适。当抽出填塞物胃部不适渐消失。

讨 论

鼻心肺反射弧的存在：鼻心肺反射较为成熟，传入纤维系鼻黏膜的三叉神经末梢，经过中枢的三叉神经核及迷走神经核，传出纤维至支气管平滑肌、心肌活动，致不同程度的肺及循环功能的改变。

迷走神经的通路：迷走神经为第10对脑神经，是脑神经中最长，分布最广的一对，含有感觉、运动和副交感神经纤维。迷走神经支配呼吸、消化两个系统的绝大部分器官，如心脏等器官的感觉、运动以及腺体的分泌。因此，迷走神经损伤可收起循环、消化和呼吸系统功能失调。迷走神经为混合神经，含有4种纤维成分。一般内脏运动纤维起于延髓的迷走神经背核，此核发出的副交感节前神经纤维，在脏器内或其附近的副交感神经节内换神经元后，发出副交感节后神经纤维分布到胸、腹腔的脏器，控制平滑肌、心肌和腺体的活动。一般内脏感觉纤维的胞于颈静脉孔下方的下神经节内，其中枢突止于孤束核，周围突也分布于胸、腹腔的脏器。迷走神经是脑神经中行程最长，分布范围最广的神经，于舌咽神经根丝的下方自延髓橄榄的后方出入脑，经颈静脉孔出颅腔。之后下行于颈内、颈总动脉与颈内静脉之间的后方，经胸廓上口入胸腔。在胸部，左、右迷走神经的走行和位置各异。左迷走神经在左颈总动脉与左锁骨下动脉之间下降至主动脉弓的前面，经左肺根的后方，分出数小支分别加入左肺丛，然后在食管前面分散成若干细支参与构成食管前丛，并向下延续成迷走神经前干。右迷走神经经右锁骨下动脉的前面，沿气管右侧下降，继在右肺根后方分出数支，参加右肺丛，然后分出分支在食管后面构成食管后丛，在食管下端合成迷走神经后干。迷走神经前、后干向下与食管一起穿膈的食管裂孔进入腹腔，至贲门附近，前、后干分为终支。

鼻-胃反射须更详尽的探讨：当鼻腔经过刺激后，经鼻黏膜的三叉神经末梢，经过中枢的三叉神经核及迷走神经核，传出纤维不仅支配肺及心脏，也支配胃部的功能活动。有诱发胃肠反射的生理基础。临床解除鼻腔刺激后胃部反射消失。虽然引起胃肠道反射的原因较多，但本组均排除食物及药物的干扰，临床观察：鼻-胃反射有明显的相关性，由于缺乏动物实验，尚待进一步深入探讨。了解鼻-胃反射的意义和鼻心肺反射一样，对临床工作有一定指导意义，对于敏感的患者；应尽量减少鼻腔刺激或改进填塞方法、材料减少鼻-胃反射。或提前给予止呕药物应用，以减少患者不适。

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篇6

祖国医学认为，腹部，为人的脾胃(指人的消化系统和功能)所在，是营卫气血的发源地，对人的生命有着重要的影响，即所谓：胃者水谷之海，水谷盈也，主寿。摩腹可以充实五脏，通和六腑，驱外感之诸邪，清内生之百症，使人百病能消，得以长寿。

现代医学则认为，人体消化系统的主要器官如肝、胆、胃、大肠、小肠以及泌尿生殖系统的膀胱、子宫等，都在人体的腹腔内。腹部可谓是人体生命活动的大本营，食物在胃部被消化，到达小肠后营养被吸收，废物则通过结肠、直肠等排出体外。摩腹可以促进或抑制胃肠道的蠕动，加速腹腔各脏器的血液循环，促进消化道血液和淋巴液的循环，增加消化液分泌，增进胃肠壁的吸收功能，进而使食物能被充分消化吸收，有益于人体健康。经常性的摩腹还能使胃肠及腹部的肌肉力量增强，增强腹肌功能，消除腹部多余脂肪，同时对神经反射系统有较好的调节作用。

摩腹除了以上所说的养生保健作用外，还有一些不为人所知的好处，这主要表现在：

预防胃肠道溃疡 现代医学认为，胃酸分泌过多是发生消化性溃疡的重要因素之一，经常摩腹，可以对胃肠道起到外部机械刺激作用，从而促使胃肠粘膜产生前列腺素，阻止胃酸过量产生，起到预防胃肠道溃疡发生之功效。

防治便秘和胃肠功能失调 摩腹还可使肠壁的迷走神经丛的纤维张力发生变化，产生电兴奋，摩腹时，其手法就相当于一种低频的振动信号，与植物神经丛和平滑肌信号响应范围相近，使得胃肠蠕动在摩腹的诱导下，产生同步反应，从而纠正胃肠的功能紊乱，使便秘、胃肠功能亢进者得以恢复正常。

降压 摩腹使得腹腔血管床扩张，循环容积扩大，外周阻力随之下降，从而可起到辅助降低血压的作用。

防治失眠 由于摩腹使得腹腔血管床扩张，循环容积扩大，一部分血液流向腹腔血管床，可使大脑产生生理性供血不足，使人产生睡意，进而起到促进睡眠的作用。

减肥健美 摩腹不失为减肥健美的好方法。其方法是：取仰卧位，以肚脐为中心，用双手旋摩的方法，每天坚持1～2次，每次30分钟左右。长期坚持，可以收到较好的效果。如能配合适当节食和运动，效果将更好。

篇7

    【关键词】  腹腔镜  结肠直肠癌  外科手术

    我院于2007年3月—2009年10月行46例腹腔镜结直肠癌手术,结果满意,现总结分析如下:

    1  对象与方法

    1.1对象  本组共46例患者,术前均行结肠镜与病理检查。男24例,女22例;年龄31—68岁。升结肠癌10例,横结肠癌9例,直肠癌18例,乙状结肠癌8例,直肠癌伴左肝叶转移1例。Dukes  A期12例,B期11例,C1期15例,C2期7例,D期1例。

    1.2手术方法  全麻下患者取头低脚高截石位,建立气腹,分别于脐下置观察孔,于左右麦氏点及左、右锁骨中线置操作孔,置入腹腔镜、超声刀及操作钳。常规探查腹腔内脏器,明确有无腹内脏器转移及腹腔种植,并结合术中结肠镜进一步明确肿瘤所在部位。在肿瘤近端置一棉带扎紧肠管及其系膜,用超声刀切开后腹膜及肠系膜,分离肠系膜下血管至根部,用钛夹先将血管夹闭,然后用打结器将不吸收的4号、7号丝线结扎近端血管两次,这样可大大节省切割器带来的高昂费用。升结肠、横结肠及降结肠肿瘤患者解剖游离系膜后,距肿瘤远端约10cm处用切割闭合器切断肠管,然后在下腹作约3—5cm长的麦氏切口,提出断离的肠段,在腹外距肿瘤近端10cm处切除肠段,再将腹腔内远端肠管拖出,与近端肠管吻合。对于乙状结肠癌和直肠癌,于肿瘤上缘约15cm处用超声刀分离乙状结肠系膜至肠系膜下血管处离断,然后用超声刀做盆腔的锐性解剖清扫,保护双侧输尿管,进入直肠后间隙,于骶前筋膜前方用超声刀在腹腔镜直视下锐性分离,达肿瘤下缘5cm处,并保留自主神经丛。如果肿瘤下缘距缘5—10cm,则循盆筋膜壁层和脏层的界面,在自主神经内侧进行锐性解剖,产生一个不间断的、光滑的整体标本。小骨盆内锐性解剖清扫肿瘤远端5cm的全部直肠系膜组织,即全直肠系膜切除术(TME),在肛提肌上保留2—5cm肠段,用吻合器做结直肠吻合。如果肿瘤下缘距缘小于5cm,则作腹会阴切除,于肿瘤上方15cm处用切割闭合器切断肠管,近端肠管拖出至左下腹造瘘。

    2  结果  

    本组全腹腔镜切除术45例,其中结肠癌根治术25例,Dixon术10例(TME7例),miles术6例,中转开腹1例,1例直肠癌伴左肝叶转移患者行手辅助腹腔镜Miles术及肝左叶部分切除术。手术时间160—210min,平均180min,术中平均出血100ml。无邻近脏器及输尿管损伤,无手术死亡。全部患者于术后72小时内恢复肠道功能并下床活动,排尿功能良好,保肛患者括约肌功能良好。1例患者出现会伤口感染。术后病理,高分化腺癌18例,高中分化腺癌9例,中分化腺癌11例,低分化腺癌5例,中分化腺癌并黏液腺癌2例。随访3个月至2年半,其中1年后发生肝转移3例,均为Dukes C期和D期伴肝转移患者。4例见肿瘤的复发和转移,至今生活质量均良好。

    3  讨论

    腹腔镜结直肠手术越来越显示创伤小、恢复快、住院时间短等优点。尤其是在腹腔镜结直肠手术良性疾病的优越性更是得到公认。由于结肠的淋巴引流与原发灶呈扇状分布,肝、脾曲以及横结肠肿瘤,清除结肠中动脉的淋巴结以及大网膜丰富的血供,行腹腔镜结肠癌切除术较易彻底切除。直肠上1/3段肿瘤也相对比较容易切除。对中下段直肠癌患者相对比较困难,其原因在于要根部解剖离断肠系膜下动静脉、显露上腹下神经等等。

    笔者的经验是盆腔游离采用向后游离,然后向左,再向右,最后分离前方的方法,直视下沿直肠固有筋膜和骶前筋膜间疏松组织间隙游离,直达尾骨尖,保留盆腔神经丛,超声刀切开直肠锨骨筋膜,肛尾韧带。其附着处细游离切断直肠膜,直至直肠远断端拟吻合纵肛肌层“裸化”。侧韧带及直肠前间隙可用超声刀仔细游离。电凝止血。然后在肿瘤下端从远2—5cm用Endo—GIA离断直肠。近端直肠置入钉钻头,荷包缝合还纳腹腔,缝合切口,重建气腹。腹腔镜直视下经置入29—33mm吻合器,对合钉钻头,激发吻合器,完成结肠—直肠、结肠—肛管吻合。而对于直肠中下1/3段肿瘤由于TME的提出和运用,使得其保肛率明显提高,而术后的局部复发率明显下降或会操作同开腹。肿瘤及以下肠道经会切口提出在肿瘤上端近侧10cm断直肠,近端还纳腹腔经拟造屡口提出造屡。同开腹手术一样,腹腔镜行结直肠癌手术也应遵循无瘤原则,完整切除肿瘤,切缘充分,清扫相应淋巴结,避免术中肿瘤撕裂或穿孔等。

    腹腔镜手术为结直肠疾病的手术治疗提供了一种创伤小、恢复快、瘢痕轻的方法。但由于其开展时间尚短,其远期疗效须在大宗病例随机的前瞻性研究性及循证医学的基础上作进一步探索,才能得到全面正确的评价。

篇8

[关键词] 腹腔镜； 腰椎前路融合； 应用解剖； 临床进展

[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）13-43-03

腰椎前路手术在20世纪60年代后期开始流行，通常认为前路腰椎融合技术指征为治疗后路手术失败且仍有症状者、脊柱不稳或畸形导致机械性腰痛。前路手术可以避免椎管内神经骚扰现象，且不影响腰脊柱后柱的稳定性，但腰椎前路开放手术创伤大、住院时间长等缺点以及持续的伤口疼痛或麻木、腹部疝、大血管损伤和男性患者的逆行等[1，2]并发症时有发生。随着腔镜摄影成像技术和手术设备的发展，使内窥镜技术辅助现代微创技术手术成为现实。1991年Obenchain[3]报道了首例腹腔镜下L5～S1髓核摘除术，开创了内窥镜技术运用于前路脊柱手术的先河。随着Thomas Zdeblick[4]于腹腔镜下L5～S1椎体间Cage融合术的开展，腹腔镜入路被广泛用于腰椎前路手术中，特别是被广泛用于前路腰椎融合术中，并取得了较好的临床疗效。下面就近年来腹腔镜技术在腰椎前路解剖及手术中的应用进展做一综述。

1 腹腔镜技术的应用解剖学研究

腹腔镜下腰椎前路手术技术与常规开放性手术不同，不仅需特殊的腹腔镜脊柱手术器械，而且手术技术复杂，需要一个较长时间的学习曲线以适应镜下操作和不断积累经验以获得熟练的显微技术。因此，临床应用前有必要通过尸体解剖学研究和动物实验来了解腹腔镜下腰椎前路手术入路的解剖特点，并熟练掌握其手术操作技巧，目前许多学者开展了腰椎前方主要血管及神经的解剖学研究。

1.1 血管解剖

腹主动脉及分叉部、下腔静脉及汇合部与下腰椎关系的研究有较大的临床应用价值。Andas[5]与Vraney[6]分别应用计算机成像技术对腰椎椎体前方解剖进行了分析，发现大血管及其主要分支与邻近组织的位置关系存在着很大变异，尤其是静脉系统。Ebrahiem等[7]选取40例尸体标本进行腰骶椎前方动、静脉的解剖学研究，结果在L5 ~S1椎间盘区域的手术空间宽度可达55.7mm。2001年，Tribus等[8]对35例尸体标本L5~S1椎间盘与周围血管的解剖位置关系进行了研究后得出与前述相同的结论，测量出下腔静脉汇合点到L5~S1椎间盘上缘距离平均为18mm，左髂总静脉到右髂总动脉平均距离为33.5mm。为了解L5锥体以上血管对手术带来的影响，Lee等[9]在MRI又对腰椎前方解剖进行了研究，得出腹主动脉及分叉部，以及下腔静脉及汇合部相对于腰椎的位置关系均存在较大变异，腹主动脉分叉点和髂总静脉汇合点主要分布在L4椎体上半至L5椎体上半；由于动脉、静脉及其分叉点、汇合点影响，L3-4，L4-5椎间盘不能直接暴露，须作动静脉充分游离牵开，在L3-4间隙主要是动脉遮挡（动脉几乎占椎体中央），在L4-5椎间隙由于分叉点及汇合点影响显露较为困难。在国内，吕国华[10]等进行了腹腔镜下腰椎侧前路手术入路的解剖学实验研究，记录腰椎前主要毗邻血管的解剖学参数，分析得出腹主动脉分叉角男性平均54.9°、女性平均59.0°，髂总静脉汇合角度男性平均61.4°、女性平均64.9°；其余解剖学参数与前面学者得出的相近，可以看出显露下位腰骶椎以经腹腔入路为宜，而显露上位腰椎以经腹膜后间隙入路为宜。

Jaskwhich等[11]对腰椎间盘后、外侧区域进行解剖学研究发现，节段性血管距离相应下位椎间盘边缘平均为10～13mm，而L5-S1为7mm。易西南等[12]对腰椎侧面节段血管和神经的应用解剖研究表明，L1、L2、L3和L4动、静脉恒定走行于相应椎体的中央沟内。张烽[13]等也对腰动、静脉的走行及与相应椎体的位置关系研究：L1、L2和L3动、静脉走行、分布比较恒定，恒定走行于相应椎体的中央偏下水平，但L4动、静脉走行变异较大，其中36.7%（11例）走行于L4-5椎间隙表面。

1.2 神经解剖

脊神经与周围毗邻结构的关系研究也有重要意义。Jaskwhich等[11]对腰椎间盘后外侧区域进行的解剖学研究发现，椎间盘邻近相应下位神经根突出时易压迫相应下位神经根。Suh等[14]应用尸体解剖和椎管内造影术对腰神经起点与椎间盘的关系进行了研究，注意到腰丛、腰骶干普遍存在变异，尤其是腰骶干。随后Katirji等[15]在临床手术中证实了腰骶干的变异存在，椎间孔外口处L3～L5脊神经距下位椎间盘的距离逐渐增加。若手术时操作不规范、解剖不清晰，容易损伤相邻上位脊神经。

目前脊神经与腹主动脉及下腔静脉的位置关系也有一些研究。张烽等[13]研究测量了椎间孔外口处L3～L5脊神经与腹主动脉后缘的距离（左侧手术窗）及与下腔静脉后缘的距离（右侧手术窗），结果显示左侧手术窗大于右侧，差异有显著性，因此左侧手术窗大于右侧。所以，临床上行椎间盘切除、极外侧椎体间融合术时采取右侧卧位、左侧切口为佳，但左侧腰交感干走行于下腰椎的左前方、手术窗内，必须仔细辨认，以免损伤。

1.3 骶正中血管、腰交感干、上腹下丛、输尿管与下腰椎解剖关系

研究发现，骶正中血管靠近中线沿L5椎体下行，在L5-S1行ALIF时应注意此血管，必要时结扎。腰交感干位于腰椎体前外侧，腰大肌内侧缘，右交感干前方有下腔静脉遮挡，左交感干沿腹主动脉左缘下行，向下经髂总动、静脉后方与骶交感干连接，行ALIF时应注意保护。上腹下丛在第5腰椎与两髂总动脉围成的三角区内行ALIF时容易损伤，男性患者易导致术后逆行，因此术中需注意保护，尽量使用钝性分离和骨膜下剥离。输尿管距腰椎体相对较远，行ALIF时一般不会损伤输尿管。

以上所得的数据都是从尸体标本上得出的结果，但经过防腐处理的尸体标本血管的弹性等与生前的活体可能存在差异，所得数据有不可避免的试验误差。从尸体标本上得到的解剖数据只能大体上了解血管的分布情况，对于具体某个人的血管位置及变异情况是很难估计的，所以为了体现患者的个体化、特征性，有少数术者在术前对腰骶前血管行3D-CTAV检查，帮助我们了解具体到每个人的血管分布情况，术前指导我们进行手术方式的抉择，选择最佳手术方式，更好的指导临床手术治疗。

2 腹腔镜技术在脊柱前路手术中的临床应用

2.1 腹腔镜技术在腰椎间盘突出症治疗中的应用

在腰椎间盘突出症的微创介入治疗方法中，经皮腰椎间盘突出髓核切吸术、激光汽化术、等离子髓核成形术、椎间盘内热疗技术及臭氧[16]等都不能做到彻底清除髓核和修复破损的纤维环组织。传统的开放式腰椎间盘突出髓核摘除术由于是直视下操作，可以避免损伤马尾神经及脊神经根，视野广、操作空间大、髓核摘除较为彻底；但往往切口大、剥离组织范围广、对腰椎后部结构及腰背肌损伤严重、出血多、术后康复时间长，术后存在髓核摘除不彻底致再突出、瘢痕组织粘连压迫神经根或硬膜囊等[17]一系列手术失败综合征，导致二次手术。经腹前路腰椎间盘突出髓核摘除手术需离断部分腹部肌肉，创伤大、术后恢复慢[18]。腹腔镜下腰椎前路突出椎间盘髓核摘除术是介于保守治疗与手术开放治疗之间的一种技术，其损伤小、出血少、康复快，符合微创技术治疗理念，患者和家属都容易接受；与后路相比，最大的优点在于不侵入椎管、不破坏脊柱后柱结构。由于治疗在腹腔镜监视下进行，因而能安全方便、最大限度地摘除病变髓核组织，使椎间盘充分减压。与前路开放手术相比：a）手术创伤小、出血少；b）纤维环减压孔确切，髓核摘除彻底；c）术后卧床时间短（2～3d下地），恢复快，有利于残留髓核组织挤出；d）脊柱稳定性影响小；e）手术重复性好。

经临床实践证明：近期疗效确切，但要严格掌握适应证、禁忌证，规范技术操作，预防并发症的发生。

2.2 腹腔镜技术在前路腰椎融合术中的应用

前路的腰椎融合（ALIF）首先是Burn1933年报道的，以后Lane报道了经腹的ALIF治疗椎体滑脱，而Iwahara则报道了经腹膜外的ALIF，现在ALIF已被广泛地应用于椎体滑脱、椎间盘退行性变、脊柱不稳定和第二次手术。而腹腔镜下行腰椎融合始于1995年，James等[19]最先报道了腹腔镜下前路腰椎融合术；接着一些学者进行了一系列研究，其结果显示：手术平均出血量、平均手术时间、平均伤口引流、平均住院时间与前后路开放相比均有显著优势。应用腹腔镜辅助在L5-S1节段进行椎间融合手术入路简单易行、手术并发症较少，微创优势显著，已成为国外多中心定型术式。而对于L4-5及以上节段的融合，因大血管和髂腰静脉阻挡，输尿管、腹内容物和神经结构等因素影响，腹腔镜技术的应用尚有争议，一般为L3-4，L4-5腹膜后入路操作；近年来主张应用小切口技术进行L4-5以上节段的融合[20]。从脊柱融合的角度讲，前路的优点有融合率高，损伤神经的可能几乎为零的优点。但在前路的暴露过程中有可能损伤腹动、静脉及髂总动、静脉。

2.3 腹腔镜技术在腰椎滑脱症治疗中的应用

腰椎滑脱症在下腰腿痛疾病中占有很大的比例，其在人群中的发生率约4%～5%，主要以退变性和峡部裂性病变多见。目前常用的手术方式为：减压+复位+内固定+融合。前路椎间融合方法通常有开放与微创技术两种，国内外介绍的文章也比较多。腹腔镜的主要优势在经后路微创复位后再从前路将其融合固定，既避免后路或后外侧入路融合进入椎管的弊端，又避免前路开放手术带来的大创伤与出血，加快患者的术后恢复，减少了并发症的发生率，无脑脊液漏、伤口感染及马尾神经牵拉伤等并发症。

2.4 腹腔镜技术在治疗腰椎结核治疗中的应用

在全身骨关节结核中脊柱结核的发生率最高，约为50%，而腰椎约占20%，发病率较高。与传统手术相比，腹腔镜技术选择侧前方入路不进入腹腔，避免了对腹腔脏器的干扰和污染，手术在电视屏幕下操作，放大了手术视野，可使术者更全面、更仔细地观察病灶，提高了彻底清除结核病灶的可能性；且易于观察和避开椎旁血管，提高了手术的安全性。黄强民，王建龙等在1998年报道了在腹腔镜下行腰椎结核和腹后壁脓肿的手术治疗取得良好的临床疗效。

3 腹腔镜技术的适应证及禁忌证

腹腔镜下的手术指征与开放手术相似，但具体的手术适应证与禁忌证的把握应根据所选的手术方式及术者的技术水平而定；可以进行腰椎畸形（侧弯、驼背及椎体滑脱），腰椎间盘的退变、创伤、肿瘤、感染以及以前行后路腰椎融合失败者，后柱缺陷或不稳需要前路腰椎手术；禁忌证主要有椎管骨性狭窄、腰椎椎体滑脱（＞Ⅱ°）、精神性腰痛、腹腔严重粘连等，随着器械的改进及术者水平的提高，禁忌证的范围可缩小。

4 并发症

从并发症上分析，腹腔镜转为开放手术和血管损伤等镜下常见并发症较高，Regan等1999年总结腹腔镜下腰椎间融合术的并发症发生率为16.9%，Escobar等[21]总结135例发现腹腔镜组并发症的发生率（20%）高于开放组（4%）。腹腔镜辅助下前路腰椎间融合操作技术复杂，可能是造成术中并发症较高的主要因素。术中为达到有效的腹膜后间隙显露和镜下操作空间维持，需要完整的腹膜来保持充气状态。如通道建立和操作过程中腹膜有破损，气体进入腹腔使腹膜后间隙缩窄，从而造成手术失败。同时镜下血管与腰大肌间隙以及节段血管和髂腰静脉辨认困难，亦容易损伤主要结构。其主要并发症有以下几个方面：

1）腹腔血管损伤。Zdeblick[22]报告的100余例腹腔镜脊柱融合术中有4例因腹腔血管出血而改为行开腹手术。主要是使用器械不当引起髂静脉出血，其中1例因患者有7次腹腔手术史，腹腔粘连严重，视野不清所致。Regan等[23]报告的215例腹腔镜脊柱融合手术中，腹腔血管损伤发生率为2.8%（6例）。Lieberman等[24]的报告中也有骶前静脉损伤的情况，47例中有1例（2.1%）因骶前静脉出血而转为开放手术。2）逆行。Zdeblick报告的68例男性患者中有4例（6%）发生逆行，其中3例术后3～6个月恢复，1例为永久性损伤，可能是误伤副交感神经丛所致。Regan等[23]报告的发生率为5.1%。3）输尿管损伤。发生率较低，多在术后2周，患者有肋腹部疼痛时才表现出来，可通过经皮置入输尿管树脂印模并导尿而逐渐恢复。4）置入物移位。Regan等[23]报告的215例患者中，仅有1例发生BAK装置移位。5）椎管内神经根损伤或椎间盘组织突入椎管。Zdeblick报告1例术后L4，5神经机能异常，CT检查发现L4，5椎间盘突入L4神经孔。次日即行后路椎间盘摘除、神经根管扩大术，术后下肢运动正常，感觉却异常。6）腹腔粘连。Levrant等统计的124例腹腔镜手术中，发生腹腔粘连79例，发生率为64%，但无较大不良后果。其他并发症如切口感染、肺不张或肺部感染、血栓形成或血栓性静脉炎等也不能忽视。因为此项技术开展的时间较短，尚未见有远期并发症的报道。

5 前景及展望

腹腔镜技术已有近20年的历史，但至今在脊柱外科的临床应用中还存在一些不同意见，如适应证的把握、如何明确疼痛的来源、融合后相邻节段退变等问题都有待于进一步明确。作为一项新技术，腹腔镜下前路技术的拓展需严格掌握手术适应证，最基本的应当把握患者无心理障碍、症状持续至少半年、保守治疗无效且经单独椎间盘造影疼痛激发实验证实。随着微创技术及手术器械的发展，腰椎手术大部分将可以在腹腔镜下完成，如在腹腔镜下行人工髓核及人工椎间盘置换、腰椎肿瘤的切除及腰椎重建、腰椎骨折行椎体扩张成型及前路钢板内固定；还有脊柱的基础科学如BMP-2等在椎间融合技术中的应用，激光、射频技术在腰椎手术中的应用等，可进一步推动腰椎手术微创化的发展；机器人及计算机导航技术的发展为腰椎微创技术的发展提供了更广阔的发展空间。与所有新技术一样，腹腔镜技术在脊柱前路手术中的应用也存在学习曲线，初期需要普通外科和脊柱外科医生协同进行，并发症发生率也可能高于开放手术。但总的说来，腹腔镜技术在脊柱外科前路手术中的早期临床应用结果是令人鼓舞的，而且随着微创技术和理念的不断进步，我们期待更多的腰椎前路手术可以在腹腔镜下完成。

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篇9

［摘　要］　从神经生理学角度探讨得气与针刺效应的关系。针刺一定穴位后，产生的针感途径是以躯体传入冲动为主，而通过躯体神经与植物神经在穴位下血管丛形成的汇合区，又引起内脏传入纤维发出的冲动对脏腑的调整功能。穴位传入信号与内脏器官发出的冲动在大脑皮层区又相互汇合，这也是针刺调整脏腑功能与强调得气感一致性的基础。

［主题词］　得气；针灸效应；针刺感应；神经元，传入／生理学；神经元，传出／生理学ApproachtoRelationbetweenNeedlingSensationResponseandAcupunctureEff

ectsLiuHongju（GansuCollegeofTCM，Lanzhou730000，China）

［Abstract］

Therelationbetweenneedlingsensationresponseandacupunctureeffectsis

exploredfromtheviewpointofneurophysiology．

Afteraneedleisinsertedintoanacupoint，

theneedlingsensationresponseistransmittedmainlybyso

maticafferentnerves，

passingthroughtheconvergentareaformedbyautonomicnervesandsomatic

nervesandthevascularplexusundertheacupointandinducingthenervousimp

ulseofvisceralafferentnervestoadjustthefunctionofinternalorgan

s．Thentheafferentsignalsofacupointandimpulsefrominternalorgansconvera

geatthecerebralcortex，

whichisabasisofidentityofacupunctureregulatingfunctionofinternalorga

nsandobtainingneedlingsensation．

［Keywords］　Deqi（GettingQi）；NeedlingSensationR

esponse；AcupunctureEffects；Neurons，Afferent／physiol

；Neurons，Efferent／physiol

祖国医学认为，穴位乃是“神气之所游行出入”之处，它外络肢节，内属脏腑，是人体脏腑之气、经络之气输注聚结于体表的位置。穴位作为一个感受装置，在针刺作用下，通过相应的神经通路，引起各种相应的机能活动；同时穴位又作为一个效应装置，在神经、体液或内脏活动影响下，表现出某些机能或理化特性，即经穴―脏腑相关性。既然腧穴具有诊断与治疗双重作用，那么针刺一定穴位可达到调整脏腑功能的目的，即所谓气至病所。在临床实践中，非常重视得气感，可以说良好的针感是良好的治疗效应的标志之一（但不排除无针感而有治疗效应）。现代研究也表明针感越强，疗效越好。《灵枢・四时气》：“灸刺之道……得气穴为定”，《灵枢・九针十二原》：“刺之要，气至而有效……”，这说明得气与气至病所是一致的。近年来，分别研究针感的传导路径、经穴调整脏腑功能的传导路径的有关报道颇多，但却相互脱节，甚而有矛盾之处，皆不能完整说明得气与治疗之间的一致性，以下就此问题从神经生理学角度来探讨二者的契合点。

1　体节论

人体在胚胎早期，胚体由40对体节沿胚体中轴连接而成分状结构，每一原始分节包括体躯部、内脏部和神经节段三部分。由神经节段向体躯部和内脏部分别发出体躯神经和内脏神经，将这两部分联成一整体，构成了脊椎动物和人体的原始机能局部单位，以后随着胚体的生长、分化，体躯部形成未来的四肢、躯干（皮、肌、骨），内脏部形成未来的内脏器官（中空及实质器官），神经节段即成为未来的中枢神经系统的一部分，主要为脊髓。随着机体的发育，神经中枢趋脑性化，高位中枢成为超分节结构，仅在脊髓和脑干仍保持着节段状或节段状痕迹结构。在后来的个体发育过程中，无论内脏变化成什么形状，肢芽如何向外伸展，体躯部的皮节、肌节怎样向远处变位、转移，其神经根怎样排列组合成形态复杂的神经丛，但在机能上仍然保持着节段性的支配关系，即其原来所属的节段支配领域保持不变。每个体节就是一个以神经节段为中心，并经过体躯、内脏神经联系的表里关系、内外统一的整体。如果在成体上切断一个神经根，肢体上出现的麻痹区，仍然能够反映出胚胎期节段支配的特点。不过此时是通过重新组合后的几个节段神经的各一部分纤维实现的而已。通过十四经综合对比，例如对督脉、任脉、足阳明胃经、足少阴肾经、足太阴脾经、足太阳膀胱经、手太阴肺经以及手少阴心经等观察到经络穴位的配布形式，在很大程度上与神经节段的关系相一致，尤其是以躯干的腹、背侧部的吻合更加典型。将其穴位主治病症的特点逐一地与神经节段支配关系加以核对，发现其中绝大部分同神经节段反射联系一致。

2　躯干部腧穴主治与神经节段性支配相关规律性形

成躯干腹部、背侧部的脊神经主要是胸神经，其神经有规则地从脊髓两侧发出，穿出神经孔后又分成前支和后支。后支较细，穿过肌肉分布于背侧正中线两旁；前支较粗，行于内、外肋间肌之间，沿肋骨向前行，末端达胸，在腹壁正中线两旁，由深面穿至皮下形成前皮支。该前皮支又分为内侧支与外侧支，前者呈分节状，排列均匀，分布于胸、腹壁正中线上，左右两侧相互对应，并不重叠；前皮支的外侧支也呈分节状排列，分布于正中线两旁约1寸处。这些分支还发出小分支分布于相邻的上下2分支中间的皮肤上，上6对肋间神经分支分布于相应的肋间肌、胸壁皮肤和胸膜壁层；下5对肋间神经和肋下神经除了支配相应的肋间肌外，还分布于腹部前、外侧壁的肌肉、皮肤、腹膜和腹膜壁层。胸神经的后支也保持着胚胎期的分节状，彼此不吻合成丛，后支穿过横突间隙、骶棘肌、椎旁肌肉到达皮下时也分为内侧支和外侧支，其内侧支分布于背侧正中线上，左右密切相接，但互不重叠；后支的外侧支也呈分节状，分布于脊柱两侧，大致与椎骨的排列对称，并与胸神经前支的外侧皮支相对应，其中胸部背侧的分支较短，但到肩部者较长，向外可达肩胛冈附近。躯干部、腹部的经脉有任脉、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经、足太阳膀胱经、督脉。躯干前面的神经分布均保持着节段状的规律，彼此距离均等，排列匀称。而胸腹部的腧穴分布也恰好是距离均等（同身寸）地排列。另外在前正中线两旁的穴位都位于上、下相邻的2分支之间，并且穴位附近有其小分支分布。躯干背部的神经分布亦都保持着节段状的规律性，背部正中线及其两旁的穴位分布与躯干前部相似，也是有规律的排列，并且与脊神经后支的分布相吻合，其上部的后外侧支较长，而该处的穴位在外侧的分布就比较密集，二者显示出相关规律性。

从躯干部、腹部腧穴的功效、作用来看，与神经节段性支配也具有一致性。如任脉腧穴膻中穴处分布着自T5的躯体神经，由T5发出的植物神经分布到肺脏和心脏，而膻中穴具有主治咳嗽、哮喘、心悸、胸痛等肺部和心脏多种疾患作用；下脘穴处分布来自T9，T10的躯体神经，由T9，T10发出的植物神经分布到胃、小肠、肝、胆、胰、脾，而下脘穴具有主治各种上腹疼痛、呕吐、消化不良、黄疸等与上述器官有关疾患的作用；关元穴处分布着来自T12的躯体神经，由T12发出的植物神经分布到子宫、输卵管、肾脏与输尿管，而关元穴具有主治遗尿、遗精、尿闭、崩漏、月经不调、不孕、产后恶漏不止、腹泻、肾炎等泌尿生殖系统疾患的作用（膀胱、卵巢、等器官虽然没有分布着来自T12的交感神经，但却分布着来自T11的交感神经，即关元穴与膀胱、卵巢、等器官处在相近的节段区内）。足太阳膀胱经背腰部两排纵行穴位的节段都明显地与脊髓节段相对应，也与主治的内脏器官相对应。

3　问题的提出

从上面的分析可以认为穴位治疗内脏器官疾病，可能是通过躯体传入―内脏传出途径实现的。但在四肢部，仅从皮节、肌节的神经节段来解释，的确困难。如内关穴分布有正中神经本干及其骨间掌侧神经，前臂内、外侧皮神经，正中神经掌皮支等，它们的躯体性节段不会超过臂丛的C5～T1，这显然与心脏T1～T5和胃T6～T9所属节段相差甚远。足三里穴分布有腓深神经本干和隐神经、腓浅神经等，它们的躯体性节段不会超过腰丛的L1～T4和骶丛的L4～S4，这与胃T6～T9、小肠T6～T10所属节段相差较远，由此是不能解释经穴治疗内脏疾患的特异性的。

4　经穴交感神经节段支配

在不排除经穴通过躯体传入―内脏传出的联系前提下，外周经穴的交感性传入冲动，通过脊髓中枢促使相应的交感传出，从而导致脏器运动的特异性反射活动，即强调内脏传入―内脏传出这一反射路径。全身经穴按交感神经支配区域可划分为14个穴段［1］，见表1。

表1　全身经穴交感神经支配区域

在穴段内的任何一点，原则上都可以有节段较为一致的交感性神经支配，也都可能有相似的治疗作用。根据这个观点，我们就可以回答刚才提出的问题。外周血管的交感性（内脏性）传入神经可沿血管壁和脑脊神经伴行，或者先与血管壁的交感神经伴行，又呈邻近节段性加入脑脊神经，尔后再以多种方式通过交感神经干，最终经后根进入脊髓。在脊髓内形成了“（外周）内脏传入―内脏传出（交感）”的特异性反射联系，与此同时，脏器的生理病理变化所引起的神经冲动也可通过“内脏传入―（外周）内脏传出”和“内脏传入―（外周）躯体传出”两种反射，从而影响外周穴位处的种种变化，这就是“气至病所”或经穴―脏腑相关性的神经学基础，以下分别说明。4.1　躯干部交感性神经节段支配从胚胎到成体，躯干的神经节段基本保持一致。外周的肋间神经、腰神经按一定节段呈横行排列，并且与脊柱两侧的交感神经干有明确而相应的交通支，所以躯干部的交感性神经节段参照脊神经节段就可以了。

4.2　头面部交感性神经节段支配按胚胎学解释，头面部的主要血管颈外动脉和颈内动脉，在胚胎时是分别由腹主动脉根部和背主动脉根部发生、发展而来的。因此在成体上，躯体性神经与交感性神经的节段性相差较大，头面部除脑神经外，脊神经节段为C1～C4，头面部血管的交感性神经节段为T1～T4，按解剖学解释，来自颈上、中、下神经节的交感性神经纤维构成颈动脉丛，又随颈内动脉、颈外动脉等分布于面、耳、眼、鼻、口和头颈等处，这些部位血管的内脏性感受器及其传入神经，可经各支动脉、颈总动脉丛、相应的神经节，将该处的感受信号传向脊髓的T1～T4节段；再者胸部脏器如心脏、支气管和肺等的脊髓中枢也在T1～T5节段。这样，头面部血管与胸腔脏器就有了相似的交感性神经节段，它们有可能在相应脊髓内会聚。

4.3　上肢部交感性神经支配上肢血管的交感性神经节段T2～T9大致可分为2部分，前侧面和后侧面。由于前侧面的节段较低，所以其交感性神经支配可能主要是以T2～T9中的下几个节段为主，那么属前侧面的三阴经腧穴所在部位及其邻近部位的交感性神经节段也是这样。后侧面的神经节段位置较高，所以其交感性神经可能主要是以T2～T9中的上几个节段为主，上肢后侧面的三阳经穴位及其邻近部位的交感性神经节段也是同样。那么三阴经腧穴都能主治胸腔、腹腔的许多脏器病症（如胸腔脏器的交感性神经节段为T1～T5，横结肠以上的腹腔脏器为T6～T12；三阳经穴位基本上能与头面部（相应的交感性神经节段为T1～T4）疾病有关。例如内关穴主治心脏疾患，针刺后内关穴区血管的内脏性传入神经冲动，可增加或降低脊髓T2～T9的下几个节段的兴奋性，这种兴奋性的变化会使心脏（通过星状神经节）传来的神经冲动受到反射性影响。外关治疗耳聋、耳鸣、头痛、腮腺炎等病症。头面部的交感神经支配主要在T1～T4节段，外关所在上肢外侧面主要影响T2～T9上几个节段的兴奋性，这样上肢后侧面穴位与头面部交感神经的会聚就可能形成“内脏传入―内脏传出”的特异性反射。

4.4　下肢部交感性神经节段支配下肢内侧面的三条阴经和后侧面的一条阳经即胆经共36穴及其邻近部位的交感性神经节段主要是以下肢T10～L3节段中的下几个节段为主；外侧面的2条阳经21穴及其邻近部位的交感性神经节段主要是以下肢T10～L3节段中的上几个节段为主。内侧面36穴主治下腹和盆腔器官（相应的交感性神经节段T10～L3）病症，外侧面21个穴位主要对腹腔脏器（横结肠以上相应的交感性神经节段T6～T12）病症。如足三里穴的交感性神经支配以T10～L3节段中的上几个节段为主，与横结肠以上腹腔器官的神经节段T6～T12有部分重叠，所以足三里能治疗腹痛、胃病、肠炎、消化不良等病症。同理，三阴交能治疗月经不调、经闭、小便不利、遗尿等病症。

5　针感的传入路径

在各种组织刺激中可引起针感反应者，仍以刺中神经的发生机会最多。电生理实验也证明穴位针刺的感觉信息是由神经传导的，针刺内关或神门时，在受试者有得气感的同时，恰好能在肘部及腋部正中神经上同步地记录到动作电位。针感包括施术者与患者两方面含义，施术者针下得气感就是一种隐性气至病所表现。临床还观察到针刺环跳穴时，针感沿坐骨神经方向传导，病人则有酸麻胀痛感。这些表明针刺得气是以躯体传入神经为主导。而针刺调整脏腑功能则主要是以交感性神经（内脏传入纤维）为主，那么怎样解释针刺有得气感而后达到好的治疗效应这一关系呢？

有研究发现人体足三里、阑尾穴解剖中皮神经和深层血管体表的深度，恰好和针刺临床上的浅得气、深得气深度一致，穴位深层还可见到腓总神经与胫深神经分支到胫前动脉，并与动脉上的交感神经丛相吻合。肾经的复溜穴内有胫神经到胫前动脉血管支的吻合支；心包经的劳宫穴内有正中神经和尺神经发出的到血管的吻合支；合谷穴有来自拇指掌侧总神经的血管支；三间穴下有食指掌侧固有神经发出到血管的分支。另有研究证实穴位针感点在深层组织内，穴位下的血管、神经（干、支、束、丛）、神经游离末梢或各种特殊感受器等组织结构和针感的形成密切相关。进一步实验研究表明穴位针感点内血管壁上的植物神经和血管平滑肌有可能参与针感和针刺效应的形成。也就是说穴位下躯体神经与血管周围或血管壁植物神经丛相联系的吻合支或汇合区，很可能就是沟通躯体神经与植物神经之间机能联系和相互影响的枢纽与通路，也是得气感与针刺效应同时伴发的原因之一。

6　结论

躯体性神经与植物性神经在血管丛形成汇合区，这是两种不同性质神经相联系的枢纽。由此可推测出针感形成的大致路径：针刺穴位所引起的躯体性和内脏性感受器兴奋后，所产生的传入冲动在外周由混合神经主要由躯体性神经纤维向中枢传递，最终经丘脑上达大脑皮层。针刺效应的大致过程：针刺产生的冲动由混合神经主要是由内脏传入性纤维传递至脊髓，再发出内脏传出纤维到达由相同节段支配的内脏器官。内脏器官发出的神经冲动与针刺信号在中枢的传导特点也是较为一致，穴位传入信号能够到达内脏性神经的皮层投影区。得气感与针刺效应在穴位处以及大脑皮层区都有相互衔接、汇合区，可以推测针感与针刺效应是保持同步一致的。

7　参考文献

篇10

关键词 脑积水 脑室腹腔分流术 并发症 颅脑外伤

侧脑室-腹腔分流术是治疗外伤性脑积水应用最广泛的方法［1］，但手术后并发症也较多。2003年3月～2008年9月收治行侧脑室-腹腔分流术患者45例，术后出现并发症8例，发生率22.9%。现分析如下。

资料与方法

一般资料：本组外伤性脑积水患者35例，男25例，女10例，年龄24～68岁，平均36岁。全部经头颅CT和(或)MR1检查，诊断明确。

手术方式：全组患者均采用侧脑室-腹腔分流术。手术应用博纳公司凤凰管，根据腰穿测压相应选择不同压力分流管，其中中高压管1例，等压管8例，中低压管25例，低压管1例。在全麻下施行，于外耳道后及上方4cm处作4cm长直或弧形皮肤小切口，颅骨钻孔后硬膜切小口，脑室管在导芯的引导下送入侧脑室内5～7cm，分流管泵阀均安置在耳后乳突后上方的皮下，用皮下隧道器打皮下隧道，经颈前外方及胸前壁至剑突下腹壁，切小口。将分流管埋入皮下隧道内，然后将腹腔管由腹壁小口置入腹腔内25～35cm，远端尽量置于盆腔，缝合切口。分流管除脑室端外均未固定。术后抗感染1周左右。

结 果

手术后发生并发症8例，男6例，女2例；年龄24～68岁。其中2例为术后分流管阻塞，1例为脑室端，1例为分流管泵阀阻塞；术后急性硬膜外血肿1例；术后腹痛5例，经对症处理于1周内消失。分流管阻塞2例中脑室端1例为外院术后阻塞来诊，予更换引流管；另分流管泵阻塞1例，改用中低压管后，均未再复发。急性硬膜外血肿1例经手术清除颅内血肿后治愈。5例腹痛患者经对症止痛处理后缓解。

讨 论

分流管阻塞是分流手术术后最常见的并发症，根据文献报道，其发生率14%～58%［2，3］，本组发生率低(2例，5.7%)，可能与手术例数少有关。分流管阻塞主要分为脑室端、腹腔端、分流管泵阀及分流管全程阻塞，其中以前2者多见。本组1例阻塞在脑室端，另1例则发生在分流管泵阀。脑室端阻塞多因脑组织、凝血块、细胞蛋白成份沉淀或脉络丛包裹堵塞。近端阻塞，也可出现在分流阀处。多因重度脑积水分流术后，脑皮层塌陷，短期内脑膨胀复位慢，出现双额、颞、顶硬膜下积液。在头部运动不协调，生成慢性硬膜下出血，而至分流管阻塞。分流管远端堵塞主要是因为大网膜包裹，管端周围炎症及异物所致腹腔端堵塞［4］。对分流管阻塞有效的预防方法包括：术前早期腰穿或脑室外引流，放出血性脑脊液及降低脑脊液蛋白，防止分流管内阻塞；根据脑脊液压力选用合适分流装置；脑室端置入长度适当，避免被脉络丛包裹；为避免分流管插入脑实质造成阻塞，可在超声或CT引导下置管［5］。引流管远端植入盆腔，避开大网膜；同时积极排除管腔内蛋白凝块、坏死组织、血块等，术前控制脑脊液蛋白在

术后消化道症状：脑室-腹腔分流术后患者早期会出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐或食欲下降等症状，主要为脑脊液对腹膜的刺激所致，一般1周左右可消失。脑积水患者脑脊液中的白细胞和蛋白增高时，腹腔端管周围可能出现炎性水肿，被大网膜包裹，出现腹膜炎、腹水等现象；另外抗生素的应用也可引起消化道症状。由于为非特异性症状，常不引起临床医生的重视，但它给患者带来精神负担与痛苦，需医生及时处理并安慰患者。也有腹腔端分流管造成腹腔脏器损伤，如肠穿孔、横膈穿孔、阴道穿孔的报道［6］。临床上表现为腹膜刺激征、压痛、反跳痛、腹肌紧张等。因此应密切观察患者腹部情况，如出现症状时给予处理，经对症处理不减轻而加重时应进一步检查确定是否有其他情况存在。本组5例(14.3%)患者有消化道症状，多为腹膜刺激征，经对症处理后症状消失。

术后颅内血肿：术后颅内血肿以硬膜下血肿多见，归结其原因为手术时颅内压力发生变化，脑组织随压力波动而出现摆动，桥血管受到牵拉，断裂出血所致。一般而言，颅内减压后继发出血的原因有减压速度过快，脑组织发生大幅度摆动；脑皮层的小动脉或小静脉破裂出血［1］；非外伤性血肿常因动脉瘤及动静脉畸形出血而形成；凝血机制障碍。因此，术中不可过度释放脑脊液，清亮即可；术后不可过早下地活动。

术后感染：术后感染是比较重的并发症，它出现在颅内感染，分流管皮下感染，腹腔感染。根据文献报道，其发生率约为5%～10%［3,5］。术后感染常在近期发现，其原因有原有颅内或腹腔内有不明显的炎症，营养状况差，抵抗力低或有明显的异物反应，反应强烈以及术中分流管污染等。术后感染有效的预防方法是手术的无菌操作是预防颅内感染的关键，再者尽可能的缩短手术时间；缩短分流装置的暴露时间，减少分流调整的次数；术前、术后全身预防性使用抗生素，尤其是基础分流术后感染率很高时，这种效果很显著；争取皮下隧道自头皮切口至腹部皮肤切口一次成型以减少皮肤切口感染的机会；提高患者的抗感染能力，在分流术前长期使用类固醇激素患者具有更多的感染机会。因此，对于免疫功能低下者可输注白细胞及新鲜血，并严格控制免疫抑制剂的使用。保持分流管通畅也是预防颅内感染的关键，注意止血，防止血肿形成。一旦出现感染，及早拔除分流管，全身抗生素治疗。

分流不足和分流过度：主要与分流管的选择有关，一般来说，分流管可分为控制压力、抗虹吸及控制流量3种，各有其优点，但都可导致过度引流(如裂隙综合征，反复近端梗阻)或引流不足(分流管堵塞、持续脑室扩张)［7］。分流不足是由于分流阀的压力与患者颅内生理压力不相匹配造成的。分流不足造成术后扩大的脑室未缩小，患者症状不缓解，还有分流管阻塞。本组1例由于选用分流阀压力高，造成分流管内脑脊液长时间不流动，而致阻塞，经改用中低压管后好转。分流过度由于分流管的两端存在着顺液流方向的位置落差，故易产生虹吸，导致颅内负压，引起脑脊液过度引流。易引起术后颅内血肿、颅内积气、硬膜下积液及裂隙性脑室综合征。因此，选用合适的分流管，术中缓慢放出脑脊液可以减少分流过度的发生。

参考文献

1 江基尧,朱诚,罗其中.现代颅脑损伤学［M］.第2版.上海:第二军医大学出版社,2004:368-370.

2 姚长义,梁传声,公茂青.成人交通性脑积水脑室-腹腔分流失败原因分析［J］.中华神经外科杂志,1999,16(2):119-121.

3 王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社,2004:1076-1088.

4 王秉玉.脑积水分流失败的有关因素.国外医学・神经病学神经外科学分册［J］.1997,24:89-91.

5 汤浩,雷霆,李龄.脑积水分流术后感染的研究新进展［J］.中国临床神经外科杂志,2005,10(6):472-474.