抗病毒药物范文

导语：如何才能写好一篇抗病毒药物，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

摘要：目前临床应用的抗病毒药物达40多种，为病毒引起的疾病的治疗发挥了重大作用。与临床其他抗感染药物一样，抗病毒药物长期应用易产生耐药性，降低疗效，成为临床治疗及新药开发的重要问题。本文就抗艾滋病毒药物、抗乙型肝炎病毒药物、抗流感病毒药物及抗疱疹病毒药物耐药性及耐药机制研究进行综述。

关键词：抗病毒药；耐药性；耐药机制

Advancesinantiviraldrugresistanceandresistancemechanisms

ABSTRACTTherearemorethan40antivirusdrugsintheclinicaluse,whichhaveplayedveryimportantroleinthetreatmentofviraldiseases.Likeotherkindofantiinfectiondrugs,antivirusdrugscanalsoinduceresistanceinlongtimeusethatresultsthereducingoftherapeuticefficacyandbecomingaverytoughproblemintheclinicaltreatmentandthedevelopmentofnewdrugs.ThispaperbrieflyreviewedtherecentadvancesinresistanceandresistancemechanismsofantiHIVdrugs,antiHBVdrugs,antiinfluenzadrugsandantiHSVdrugs.

KEYWORDSAntivirusdrugs;Resistance;Resistancemechanisms

病毒性传染病居传染病之首(占60%以上)，发病率高、传播快，对人类健康形成莫大的威胁。如艾滋病(AIDS)、重症急性呼吸系统综合征(SARS)，各种病毒性肝炎、流行性出血热、流感、感冒、婴幼儿病毒性肺炎、成人腹泻、病毒性心肌炎等等。近20年来，尤其是20世纪90年代，抗病毒药物发展突飞猛进，目前在临床应用的抗病毒药物达40多种［1］，为治疗病毒引起的感染发挥了重大作用。与临床其他抗感染药物一样，抗病毒药物长期应用易产生耐药性，降低疗效，病情复发，成为临床治疗及新药开发的重要问题。本文就各类临床应用抗病毒药物耐药性及耐药机制研究进展介绍如下。

1抗艾滋病药

1.1抗艾滋病药的作用靶点［2］艾滋病毒(HIV)复制过程中有三个由病毒基因编码的复制关键酶，即逆转录酶(reversetranscriptase,RT)、蛋白酶(protease,PR)及整合酶(integrase)，它们均为发展抗艾滋病毒药物的重要靶点。目前上市抗HIV品种有21个，针对前两个酶的抗艾滋病毒药物可分为核苷类逆转录酶抑制剂，非核苷类逆转录酶抑制剂及蛋白酶抑制剂三类。第四类为HIV入胞抑制药。

1.2核苷类逆转录酶抑制剂(nucleosidereversetranscriptaseinhibitor,NRTI)耐药性及耐药机制属于NRTI的抗艾滋病毒药物共有8个品种，即齐多夫定(zidovudine，AZT)、去羟肌苷(didanosine，ddI)、扎西他滨(zalcitabine，ddC)、司他夫定(stavudine，d4T)、拉米夫定(lamivudine，3TC)、阿巴卡韦(abacavir，ABC)、富马酸替诺福韦酯(tenofovirDF，TDF)、恩曲他滨(emtricitabine,FTC)。NRTIs均为DNA合成天然底物的衍生物，AZT及d4T为脱氧胸苷的类似物，ddC、3TC及FTC为脱氧胞苷的类似物，ddI及tenofovirDF为脱氧腺苷及开环脱氧腺苷酸的类似物，ABC为脱氧鸟苷的类似物，它们均需在细胞内转化为活性三磷酸或二磷酸衍生物，才能发挥抑制HIV1RT作用。它们全部是HIV1RT底物的竞争性抑制剂，抑制RT活性，阻碍前病毒DNA合成；并由于在结构上3′位缺乏羟基，当它们结合到前病毒DNA链的3′末端时，不能再进行5′3′磷酸二酯键的结合,终止了病毒DNA链的延长，又为链末端终止剂。通过上述作用机制,抑制HIV复制。它们与HIV1RT亲和力远比与细胞内正常DNA聚合酶亲和力强，因此具有一定的治疗指数。艾滋病的治疗采用联合用药，即高效抗逆转录病毒疗法(highlyactiveantiretroviraltherapy,HAART)。耐药突变［3］可分为基因型突变(genotype)及表型突变(phenotype)，基因型突变并不一定有表型突变，临床需分别进行两者检测。通常在RT分子中有一个氨基酸取代，即可引起表型突变。AZT是第一个上市的抗艾滋病药(1987年)，在临床应用时间较长，单个氨基酸取代可引起高度耐药突变的有M41L、D67N、K70R、L210W、T215Y/F和K219E/Q，可使IC50降低>100倍，其中以T215Y/F为最重要的取代［4，5］。这些取代也可发生在d4T单药治疗，但耐药程度较低，在ddI单药治疗患者，也有10%发生以上突变，对其他NRTIs无交叉耐药。这一系列耐药突变的机制主要为焦磷酸依赖及ATP依赖的焦磷酸解作用(pyrophosphorolysis，聚合的逆反应)，以后者为主［6～8］。突变的RT可将引物(primer)末端结合的AZTMP切除，去掉AZTMP的链末端终止作用(deblock)，使DNA链重新开始聚合反应而延长。有报道在生理浓度ATP条件下［9］，突变的RT对8个NRTI的切除能力次序为AZT>d4T>ddC>ABC>DAPD>3TC>ddI>tenofovirDF，说明AZT及d4T主要通过ATP依赖的焦磷酸解修复机制产生耐药，对tenofovirDF此修复机制比AZT小35倍，比d4T小22倍。在有对应的新dNTP结合情况下，可抑制修复机制，但对AZT修复机制无影响，提示AZT这一系列耐药与其他NRTI无交叉耐药的机制。AZT与ddNs(指ddI及ddC)联合用药可发生另一系列的多药耐药突变，有多处取代(A62V、V75I、F77L、F116Y及Q151M)，其中以Q151M最重要。有3%～16%患者用AZT与ddI或ddC治疗可发生这类突变。体内对AZT敏感性下降为原有的1/179，对ddI、ddC及d4T的敏感性显著下降，但对3TC及tenofovir(TDF)仍敏感。Q151M及包含Q151M的突变RT的耐药机制为对ddNs的识别［10］，对ddNs的识别发生在RT活性中心的聚合过程，聚合效率降低，而不是在ddNs结合过程。在AZT突变的基础上(由胸腺嘧啶核苷衍生物AZT及d4T引起的突变称thymidineanaloguemutation，TAM)，还可发生插入或缺失突变［9，11］，产生高度耐药(>1000倍)。在69与70残基之间插入两个氨基酸称69插入突变，发生率1%。插入可为SS、SG、SA，在β3β4环，包括氨基酸残基6472，位于RT的手指区，使手指区移动性加大，并应用ATP依赖的焦磷酸解作用。缺失突变发生在67位置，此突变RT的分子机制为对ATP有高度亲和力，在低浓度ATP条件下，可发挥ATP依赖的焦磷酸解作用，切掉AZTMP及TDFMP。其他NRTI亦可引起单个取代的耐药突变及交叉耐药，如ddC引起的K65R，对ABC、ddI及TDF均有交叉耐药，含K65R或L74V变异的病毒复制能力下降［12～14］，对天然底物利用能力比野株低，对dATP、dGTP、dTTP和dCTP利用能力分别下降15%、36%、50%和25%，聚合效率野株RT>L74VRT>K65RRT>K65R/L74VRT。K65R可降低ddNTP分离的焦磷酸的稳定性。3TC引起的M184V，对3TC及FTC高度耐药(>100倍)，与ddC及ddI有轻度交叉耐药，分子机制为此突变RT的巨大的侧链(Val)与3TC/FTC的氧硫环之间发生空间障碍，影响两者的聚合反应。3TC的耐药变异可逆转齐多夫定耐药株，使其恢复对齐多夫定的敏感性，并可延缓齐多夫定耐药变株之产生［15］。临床研究显示，3TC耐药株的出现对联合用药(3TC+AZT)疗效影响不大，故3TC+AZT为HAART常用组成部分。D4T引起的V75T与ddC及ddI有交叉耐药，分子机制为此突变RT由于空间障碍，降低d4TTP结合效率。临床分离到的ddI耐药变株，在HIV1RT有两种主要突变类型L74V及M184V，两者对ddI敏感性分别降至1/10及1/4～1/8。ddI耐药毒株与AZT无交叉耐药，与ddC有交叉耐药。体外研究显示ABC累积4个取代(K65R、L74V、Y115F、M184V)可产生高度耐药，分子机制为影响聚合效率。体外ABC与ddI、ddC及3TC可能有交叉耐药，与D4T及AZT无交叉耐药。TDF体内外不易产生耐药，主要为K65R突变，临床有3%患者可分离此突变株，其对TDF敏感性下降3～4倍，无交叉耐药，ddC、ddI及ABC也有此突变。

1.3非核苷类逆转录酶抑制剂(nonnucleosidereversetranscriptaseinhibitor,NNRTI)耐药性及耐药机制属于NNRTI的抗艾滋病毒药物共有3个品种［奈韦拉平(nevirapine，NEV)、地拉韦平(delavirdine，DEL)和依非韦伦(efavirenz，EFV)］。NNRTI与接近活性中心的P66亚单位疏水口袋结合，与NRTI结合位置不同，是RT的非竞争性抑制药。NNRTI易引起耐药及交叉耐药［5，16］，常见引起耐药的单一取代有A98G、L100I、K101E、K103N、V106A、V108I、E138K、T139I、T181C、Y188C、G190A、F227L及P236L，以K103N最常见。单一取代显著引起空间障碍，降低NNRTI与RT的结合，如T181C对NEV敏感性降低>100倍，并有交叉耐药。EFV为第二代NNRTI，其分子结构较小，可结合耐药RT已重新排列的疏水口袋。如NEV对K103N的结合亲和力下降40倍，EFV只下降6倍，因此EFV仍对耐药株有效。体内外NEV极易产生耐药，临床单药治疗8周，100%患者可分离出耐药变株。HIV1RT突变部位主要是密码子181［17］，由酪氨酸胱氨酸/丝氨酸，NEV耐药株仍对齐多夫定敏感，但与其他非核苷类HIV1RT抑制药有交叉耐药。体内外试验DEL也极易产生耐药变株，临床单药治疗8周，14/15患者之分离株对地拉韦定敏感性降低，仅为原敏感性的1/50～1/500。基因型分析，主要是密码子103及181发生突变［18］。临床分离株，EFV对HIV1RT单个核苷酸取代(密码子48、108、179、及236)株敏感性未变，对A98G、K101E、V106A、Y188C及G190A的敏感性降低<10倍，对L100I及K103N的敏感性降低20～70倍，对Y188L、S48T+G190S、K101E+K103N、K101E+L100I及K103N+V181C的敏感性降低>80～1000倍。EFV的耐药特征在联合用药的情况下没有改变，与其他NNRTIs有交叉耐药。

1.4蛋白酶抑制药(proteaseinhibitor,PIs)耐药性及耐药机制HIV蛋白酶由99个氨基酸组成，其活性形式为C2对称匀二聚体(相同二个亚单位的聚合体)，属天冬氨酰蛋白酶类。HIV基因组中gag及gag/pol基因各编码一多蛋白前体(p55及p160)，它们均需病毒蛋白酶酶解加工为成熟的结构蛋白和功能蛋白(病毒酶)。如HIV1蛋白酶发生变异或酶活性受到抑制，则生成没有感染性的不成熟的病毒颗粒，说明HIV蛋白酶是病毒复制的必需酶。属于PIs的抗艾滋病毒药物共有9个药物，即沙奎那韦(saquinavir，SQV)、利托那韦(ritonavir，RTV)、茚地那韦(indinavir，IDV)、奈非那韦(nelfinavir，NFV)、安普那韦(amprenavir，APV)、kaletra(洛匹那韦lopinavir,LPV和利托那韦复合制剂)、Atazanavirsulfate(ATV)、福司安普那韦［fosamprenavircalcium(FAV)］及tipranavir(2005/06/22上市)。HIV蛋白酶的单个氨基酸取代，引起低度耐药，需累积多个氨基酸取代，引起高度耐药及交叉耐药［5，19～,21］。耐药突变可发生在蛋白酶活性位置或非活性位置，第一代PIs(SQV、RTV、IDV、NFV)的常见突变为M46L/I/F、I54V、V82A、I84V、L90M。D30N及N88D为NFV特有的变异［22］。V82A及I84V位于蛋白酶活性位置［23］，引起酶活性中心结构改变，造成空间障碍，直接影响药物的结合。M46L/I/F及I54V位于蛋白酶的盖，影响其运动的分子动力学，间接防止药物的攻击。L90M位于蛋白酶非活性位置［24］，影响含有活性位置环的构型，降低底物结合口袋的可塑性及体积，障碍PIs与PR相互作用。这些突变的PR对正常底物亲和力也下降，使病毒复制能力下降。除以上位置突变外，在8、10、20、24、32、33、36、63、64、71、73、77位置也可见到耐药突变。APV至少需累积5个氨基酸取代才引起显著耐药，I50L是APV特有的变异。体内、外均已分离到对LPV耐药的变株，体外在逐步增加LPV浓度下，培养142d，可分离高度耐药变株，具有多处突变(I84V、L10F、M46I、T91S、V32I、I47V、V47A、G16E及H69Y)，IC50增加338倍。此株对利托那韦及沙奎那韦的IC50分别增加22及4倍。临床可根据HIV1分离株突变位置的数目，预测治疗反应率。当突变数为0～5、6～7及8～10时，临床反应率分别为91%、81%及33%。Atazanavir单药治疗50周所分离的耐药株，均有I50L突变，可伴有或不伴有A71V突变，此突变株对其他PIs敏感性增加。但Atazanavir与其他PIs联用时所分离的耐药株表现为交叉耐药的多药耐药，其突变位置为I84V、L90M、A71V/T、N88S/D及M46I。体内、外均已分离到对安普那韦耐药的突变株，其主要突变位置为I50V、V32I、M46I/L、I47V、I54L/M、I84V及P7/P1与P1/P6Gag及GagPol多蛋白前体裂解处。这些突变株在福司安普那韦单药治疗的新患者(未用过抗逆转录病毒药物治疗患者)中也分离到，与其他PIs有交叉耐药。

1.5HIV入胞抑制药耐药性及耐药机制HIV入胞抑制药目前只有一个品种上市，即FuzeonTM(T20，enfuvirtide)。体外可诱导T20耐药变株，基因型突变在gp41的3638残基，突变株对T20敏感性下降5～684倍；临床也分离到T20耐药变株，突变在gp41HR1(Nterminalheptadrepeat,NHR)的3645残基(Q32H/R、G36D/S、I37V、V38A/M、Q39R/H、Q40H、N42T/D/Q/H、N43D/S/K/Q、L44M、L45M、R46M、V69I)，对T20敏感性下降4～422倍［25，26］。在NHR与CHR(Cterminalheptadrepeat)连接处及CHR也可发生突变，位于HR2(CHR)的突变S138A伴发于43突变，使耐药性在原有基础上再增加3倍。V38A/M、N42T/D/Q/H、N43D/S/K/Q呈高度耐药，G36D/S、L44M、L45M的耐药程度较低，部分突变株的复制能力下降。近期报道［27］，有105%未用过T20治疗患者可发生耐药突变，基因多形性(polymorphisms)在HIV非B亚型及重组型发生率比B亚型多。不同取代与亚型有关：N42S发生在亚型A、B、G及C，不发生在亚型F；Q56R发生在亚型A(CRF02AG)；L54M发生在亚型B(CRF14BG)。

2抗乙型肝炎病毒(HBV)药

2.1抗HBV的治疗针对慢性活动性肝炎(CHB)，治疗的近期目的是持续降低病毒载量，ALT正常，改进肝病理及清除HBeAg；远期目的是防止肝炎进展为肝硬化，肝功失代偿及肝癌。当今临床应用的抗HBV药物有干扰素α(IFN)、拉米夫定(lamivudin,3TC)、阿德福韦二吡呋酯(adefovirdipivoxil，ADV)及恩替卡韦(entecavir，ETV，2005年3月上市)，前三药在临床应用较久，表1及表2比较三药疗效。三个化学药的作用靶位均为HBVDNA聚合酶/逆转录酶［28］。

2.2拉米夫定的耐药及耐药机制3TC抑制HBV复制，降低病毒载量效果显著，但易引起耐药。亚洲多中心研究报道，3TC用药1、2、3、4及5年，其耐药发生率分别为15%、38%、55%、67%及69%［29，30］。对HBeAg阴性患者，3TC的耐药发生率更高。因HBV复制率高［31］，每天产生约1011毒粒；由前病毒(前病毒RNA)进行逆转录时，HBVDNAP/RT缺乏纠错功能(proofreading)，无3′5′外切酶，每个复制循环，每个碱基的错配率为10-4；现有药物对核内cccDNA(共价闭环DNA)无抑制作用，cccDNA在感染细胞内存在一定拷贝数，使HBVDNA可持续复制等因素，HBV易发生耐药突变是可想象的。耐药是3TC临床治疗中的重要问题，也是新药开发必需考虑的问题。发生耐药株后，疗效下降，病情反复，原已降低的HBVDNA及ALT又上升，一般上升幅度较低，不超过治疗前水平。发生耐药突变后，继续用3TC治疗，对部分患者仍有疗效，肝病理变化继续改进，但也有41%患者病情加重，尤其在肝移植及HIV/HBV共感染患者可引起进行性肝硬化，肝病理损伤加重，甚至发展为严重肝炎。对已发生耐药突变患者［32～34］，是继续用药或停药或改用其他药物，文献报道结果矛盾，并且不同耐药株复制能力不同，是否继续用3TC治疗，应根据耐药株特征及临床肝病情况(肝功代偿或失代偿)，加以综合考虑，因人而异制定方案(表3)。HBVDNA聚合酶/逆转录酶可分五个保守的功能亚区［35，36］，耐药突变常发生在HBVDNA聚合酶C基序高度保守区YMDD(酪氨酸蛋氨酸天冬氨酸天冬氨酸)内，蛋氨酸被异亮氨酸(YIDD)或缬氨酸(YVDD)取代。最常见的变异为M552I/V及L528M/M552V，其他有L528M/M552I、A529T、V521L、L428V/I、L430M、V521L、A548V等。除前五个耐药突变株在体外研究较多外，其他研究较少，与耐药关联性不够了解。单个氨基酸的取代，就可引起高度耐药，如M552V(即M184V)对3TC的敏感性降低>1000倍。3TC出现耐药后，90%患者病毒载量及ALT水平上升，其上升程度低于治疗前水平。各突变株对3TC敏感性不一，其复制能力也不同，如M552I/V任一突变，使突变株复制能力下降；如两者分别合并有L528M突变，可使突变株复制能力恢复。3TC耐药机制有三方面：①YMDD突变可使3TC三磷酸的底物结合口袋构型改变，产生空间障碍，使3TC三磷酸结合能力下降；②3TC耐药株DNAP/RT的催化效率改变，使3TC进入HBVDNA效率降低；③3TC被焦磷酸解或ATP依赖的焦磷酸解将引物末端结合的3TCMP切除增加。V521L(B区)是在阿德福韦二吡呋酯(ADV)进行临床Ⅲ期试验时，对入选患者进行基础基因型分析而发现的3TC突变株，发生率为9%～23%［37］。其不改变野株或耐药株对3TC、喷昔洛韦及ADV的敏感性，但增加病毒复制能力。可能机理有2：其1为使HBVDNA模板再定位，因B区与模板定位有关。其2为影响与酶聚合反应有关的其他残基，V521位于接近催化中心的DNA模板下面，是一补偿性突变。由于其增加病毒复制效率，如患者发生此取代，不能再用3TC治疗。对A529T在体外进行研究时，发现其复制依赖3TC，但A529T突变使与pol基因重叠的外膜基因(S基因)产生一终止密码，使HBsAg及病毒分泌障碍。含有此突变患者，血清HBVDNA不上升，也不发生进行性肝炎加重。如发生其它依赖3TC复制的突变株，需停用3TC。由上所述可归纳几点：①基因型突变不一定同时伴有表型改变；②每一突变株，不论是单点突变或多处取代，该突变株需在体外进行特征研究，包括对药物敏感性、复制能力、复制是否依赖诱导突变的药物及对酶分子结构影响的机理等；③临床观察耐药是否与此突变有关。可见，每一突变株的研究是很复杂的。对HBV感染进行肝移植患者，术后一般用3TC或3TC+HBIg治疗，以预防HBV复发。HBIg诱导的耐药突变，常发生在HBVDNAP/RT的AB间区。大规模HBV疫苗接种也可诱导突变株，逃避疫苗的保护作用。如台湾于1984年开始大规模HBV疫苗接种，10年后发现在HBV慢性携带者体内HBV逃逸变株由8%上升到28%。这两种突变株对3TC均敏感，长期应用3TC治疗，在原变异的基础上可再诱发3TC耐药突变，使治疗失败。3TC耐药株与其它抗HBVL型核苷衍生物(FTC、telbivudine)及泛昔洛韦、恩替卡韦(恩替卡韦高剂量可克服交叉耐药)有交叉耐药。

表1HBeAg阳性的CHB对抗病毒治疗反应（略）

表2HBeAg阴性的CHB对抗病毒治疗反应（略）

*IFN及3TC：分子杂交；ADV：PCR；NA：未测定。

表3治疗CHB的建议（略）

*HBVDNA>105拷贝/ml；#DDW04：2004年美国消化道疾病周国际会议［28］。

2.3阿德福韦二吡呋酯的耐药及耐药机制［38，39］ADV为核苷酸衍生物，临床应用中不易产生耐药突变，用药1年、2年、3年及4年的耐药突变率分别为0%、2%、5%～6%及18%。近期报道124例HBV患者接受ADV治疗96周，在2例患者发现N584T(即N236T，D区)突变，体外该突变株对ADV敏感性下降<10倍。计算机分子模型研究，N584T失去两个氢键，使静电作用显著下降，影响了ADV的结合效率。ADV耐药变株对3TC、FTC、telbivudine及恩替卡韦仍敏感。计算机分子模型研究，ADV对典型3TC耐药株(L180M、M204V/I、L180MM204V/I)敏感性上升的原因为增加了范德华引力，并对天然底物的亲合力下降。

2.4恩替卡韦的耐药及耐药机制［40］ETV为核苷衍生物，对HBV野株及3TC耐药株具有很强的抑制作用(表4)［33］，临床长期应用对3TC耐药患者疗效明显，并且不易产生耐药突变。Tenney［40］报道恩替卡韦Ⅱ期临床试验中，有2例患者发生病毒反跳，出现耐药突变。患者A用3TC治疗54周后，用ETV05mg治疗52周，继用ETV及3TC100mg治疗89周，病毒反跳发生在ETV开始用药后的133周。耐药株基因分析，在原3TC耐药突变的基础上(V173L/L180M/M204V)又增加两个突变(I169T及M250V)，体外研究对ETV敏感性降低除原3TC耐药突变外，还需M250V取代。患者B为肝移植病人，用ETV前，曾用过泛昔洛韦、更昔洛韦、磷甲酸钠及3TC，均治疗失败。耐药株有多处突变(S78T/V173L/L180M/T184S/M204V)。病毒反跳发生在用10mgETV76周后。耐药株基因分析，在原耐药突变基础上，又增加三个突变(T184G/I169T/S202I)。体外分析，当T184G及S202I与3TC耐药突变共存时，对ETV敏感性降低最多。因此，ETV长期用药，若在3TC耐药突变的基础上，加上ETV特有的耐药突变，可使治疗失败。

表4抗HBV药物对HBV野株及3TC耐药株的IC50及在10μmol/L浓度下的复制能力（略）

LD4FC：2′3′二脱氧2′3′二脱氢βL5氟胞啶核苷；LFMAU：2′氟5甲基βL阿糖尿嘧啶；DDAPD：二氧戊环鸟苷前药。

3抗流感病毒药

3.1抗流感病毒药的作用靶点［41］临床应用的抗流感病毒药有金刚烷胺、金刚乙胺、扎那米韦及奥塞米韦4个品种。金刚烷胺及金刚乙胺上市较早，两者只抑制流感病毒甲型。金刚烷胺对流感病毒M2蛋白离子通道的作用与其抗病毒作用机制有关。两者作用机理相同，均为笼状化合物，作用于病毒四聚体穿膜蛋白M2离子通道，阻碍H+离子由酸化的内体通过M2离子通道进入毒粒内部，不能降低毒粒内部pH,从而不能诱导酸依赖的HA构型改变，阻碍病毒外膜与内体膜(浆膜)融合，使病毒基因组复合体不能进入胞浆。两者作用于病毒吸附后到病毒外膜与内体膜融合这一时间段。扎那米韦及奥塞米韦(达菲)为1999年上市新药，两者为流感病毒神经氨酸酶(neuraminidase，NA)慢结合抑制剂，对甲、乙型流感病毒均有抑制活性。扎那米韦及奥塞米韦也是利用计算机辅助设计成功开发的典范。近年由于禽流感(H5N1)的暴发，WHO一再警告流感的大流行。据报道奥塞米韦在临床上对禽流感患者有效，与禽流感病毒接触过的人只要在48h内服用奥塞米韦，可不出现禽流感症状。发达国家都在增加奥塞米韦的库存，英国及法国均订购了供1500万人份使用的药量，美国也订购了供230万人份使用的药量。

3.2金刚烷胺的耐药及耐药机制［42］体内、外流感甲型病毒对金刚烷胺均易产生耐药，耐药与编码M2蛋白基因的单个核苷酸突变有关，与抗性有关的突变主要发生在位于跨膜域α螺旋区的26、27、30、31及34位氨基酸，以31位突变最常见，该区域为金刚烷胺类药物作用靶点。突变株的毒力不降低，仍可在人群中引起感染，约30%的成人及儿童在治疗的d5～7天可分离耐药株，耐药株对扎那米韦、奥塞米韦及利巴韦林仍敏感。

3.3扎那米韦及奥塞米韦的耐药及耐药机制［43，44］神经氨酸酶广泛存在动物及微生物中，是一种苷水解酶，可将细胞表面以苷键连接在糖蛋白和糖脂上的唾液酸水解，在微生物的感染和传播中发挥重要作用。流感病毒神经氨酸酶是病毒复制的关键酶，破坏细胞表面病毒血凝素(HA)受体，协助子代毒粒由感染细胞表面释放，防止毒粒聚集，促使毒粒通过呼吸道黏液，有利于其在呼吸道黏膜扩散。体外及临床均发现病毒神经氨酸酶的耐药变异毒株(表5)，扎那米韦治疗的正常患者未分离到耐药株。奥塞米韦治疗患者，1%成人患者及5%儿童患者可分离到耐药株，儿童患者易产生耐药突变，用药d4即可分离到耐药株。耐药变异毒株的复制能力下降，对小鼠及雪貂的毒力、致病性扎那米韦及传染性均较野株弱，其临床意义不明。耐药取代特征与病毒型有关。对His274Tyr分子耐药机制研究，发现His274Tyr及His274Phe变株NA对奥塞米韦敏感性降低是因取代氨基酸的侧链大，影响Glu276的再定位(奥塞米韦结合需Glu276再定位reorientation)。如以侧链较小的Gly、Asn、Ser及Gln取代，则对奥塞米韦敏感性增加或不改变，但对扎那米韦敏感性降低。流感病毒A/Tokyo/3/67(H3N2)的His274Tyr取代，不影响对奥塞米韦及扎那米韦的敏感性。说明274位氨基酸侧链的体积影响流感N1NA对奥塞米韦及扎那米韦的敏感性，但不影响N2NA对奥塞米韦及扎那米韦的敏感性。

表5（略）

4抗疱疹病毒(HSV)药

4.1抗疱疹病毒药的作用靶点临床应用的抗疱疹病毒药有近20个品种，绝大部分为核苷或核苷酸衍生物，作用靶点为HSV编码的DNA聚合酶(DNAP)，作为酶天然底物的竞争性抑制剂，抑制酶活性，阻碍病毒DNA合成，并终止病毒DNA链的延长。它们均需在细胞内转化为活性三磷酸或二磷酸衍生物，才能发挥抑制HSVDNAP作用。第一步磷酸化是限速因子，与HSV编码的胸腺嘧啶核苷激酶(thymidinekinase,TK)有关。

4.2阿昔洛韦(ACV)的耐药及耐药机制［45］阿昔洛韦(aciclovir，ACV)于20世纪80年代初上市，由于其高效低毒，被誉为抗病毒药物发展史的里程碑，直到目前阿昔洛韦仍为抗单纯疱疹病毒首选药物。ACV是一开环核苷，其活性化合物为阿昔洛韦三磷酸。阿昔洛韦第一步磷酸化依赖单纯疱疹病毒基因编码的胸腺嘧啶核苷激酶(TK)，该酶只存在于单纯疱疹病毒感染的细胞内，正常细胞内无此酶。因此只有在感染的细胞内阿昔洛韦才能进行关键的第一步磷酸化，生成阿昔洛韦一磷酸，以后在细胞核苷酸激酶的催化下，相继生成阿昔洛韦二磷酸及阿昔洛韦三磷酸，后者发挥抗病毒DNAP作用。免疫功能正常患者发生ACV耐药突变很少(<1%)，免疫功能降低患者发生ACV耐药突变率为35%～86%，尤其是骨髓移植患者高达14%。耐药突变与TK及DNAP的基因突变密切相关，其机制有3种：①TK缺失突变，病毒不能表达TK；②TK底物特异性改变；③DNAP活性改变。95%ACV耐药株为TK缺失表型，对动物致病力降低。TK为UL23基因编码，含376个氨基酸，有6个保守区(5066、7991、162178、212226及281292)。1/2耐药株为核苷酸的插入或缺失，另一半为取代，后者常发生在HSV1的176位及336位，HSV2的177位。DNAP为UL30基因编码，含1235个氨基酸，有8个保守区，40%的突变发生在Ⅱ区及Ⅲ区。

5如何预防耐药突变

(1)患者用药的依从性患者用药依从性对预防耐药突变非常重要，防止不规则用药或任意中断用药。BritishColumbiaCenter观察1200例HIV患者耐药发展情况，发现服药依从性是是否产生耐药的最强因素。(2)采取最佳联合用药方案及剂量，以降低或延缓发生耐药。(3)治疗前了解感染毒株对药物敏感性。(4)用药早期，监测病毒载量，观察患者对治疗反应，及时调整治疗方案。

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篇2

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.098

扁平疣好发于青壮年的颜面和手背等部位，表现为米粒至绿豆大小的扁平丘疹，数目多，病程长，虽无明显自觉症状，但影响美容。应用抗病毒药物治疗扁平疣取得了满意疗效，现报告如下。

资料与方法

2009年1月～2011年6月收治面部扁平疣患者46例，男25例，女21例，年龄6～35岁。

治疗方法：46例患者仅给予抗病毒药物治疗，口服阿昔洛韦600mg，每8小时服用1次；左旋咪唑50mg，3次/日口服。外擦维A酸霜，2次/日，15天1疗程。

疗效判断标准：参照国家中医药管理局的《中医病症诊断疗效标准》。①治愈：皮损消退，无新出皮疹；②显效：皮疹明显变平，消退70%以上，无新出皮疹；③好转：皮疹较前变平，消退30%以上或有个别新疹出现；④未愈：皮疹无变化或消退不足30%。总有效率指标=［(痊愈例数+显效例数+好转例数)/全部例数］×100%。

结 果

46例患者经过精心治疗，治愈19例(41.30%)，显效9例(19.57%)，好转7例(15.22%)。总有效35例，总有效率75.09%。

讨 论

扁平疣好发于暴露部位，影响患者美观，给患者带来一定心理负担。有效治疗方法很多，但缺乏一种非常理想的治疗方法。因此扁平疣患者存在着多方面心理障碍。扁平疣的皮损位于面部和手部，呈肤色或褐色，部分患者对患有扁平疣感到讨厌，自觉沮丧，担心以后的生活受到困扰，对患者的心理产生很大影响，使其人际关系敏感，与人交往时感到不自在和自卑、焦虑、不安，加之病程长，反复发作，有些患者对治疗失去信心，有些患者担心外用药物的不良反应，对患者的社会活动和家庭生活带来不利影响，因为扁平疣患者女性相对较多，观察到青年女性患扁平疣时更容易出现心理问题，青年女性非常重视面部容貌，且心理素质相对不稳定，又面临人生很多重要事情如学习、就业、恋爱、婚姻等，在治疗效果不佳或复发或局部用药出现红斑、瘙痒时，极易出现焦虑、担忧等心理状态，有些患者甚至出现失眠，这可能引起一定程度细胞免疫功能低下，使得病情反复。所以在临床工作中，既要对扁平疣患者进行有效的药物治疗，又要详细询问病史，注意患者的心理问题，使患者充分信赖医护人员，减轻心理负担。这就要求医护人员要掌握心理学的有关知识，针对不同的心理状态给予适当的心理疏导，将躯体性治疗和心理治疗有机结合起来，从而达到最佳治疗效果。

中医则认为本病多为肝火内动，气血失和，风邪热毒乘虚内侵，中医称扁平疣为“扁瘊”。又称“晦气疮”，认为扁平疣是外感毒邪，导致气血瘀滞，凝聚肌肤所致[1]。扁平疣的目前的治疗方法很多，包括使用抗病毒药物、免疫调节药物、中西医结合治疗、局部用药、自体疣埋植以及激光、电灼、冷冻等方法。这些治疗方法各有利弊，口服药适于皮损广泛，但服药时间较长，且有一定不良反应；物理疗法适于皮损较少，但一次不易根除，可能需要多次治疗，并且对皮肤刺激较大。由于扁平疣病程较长，消退较慢，需要治疗的时间也比较长。因此，选用单纯药物的方法来治疗扁平疣，方法简单，患者也比较容易接受。

现代医学认为扁平疣是由人类瘤病毒引起的皮肤病，皮疹为米粒大至绿豆大扁平隆起的丘疹，表面光滑，质硬，浅褐色或正常皮色，圆形、椭圆形或多角形，多数密集，一般无自觉症状，好发于颜面、手背等处，病程慢性[2]。阿昔洛韦为抗病毒药，对病毒有抑制作用，进入瘤细胞后与氧核苷等竞争病毒胸腺啶激酶或细胞激酶，被磷酸化成为活化型阿昔洛韦三磷酸脂，作为病毒DNA复制的底物，与脱氧鸟嘌呤三磷酸脂竞争病毒DNA聚合酶，从而抑制病毒DNA的合成。左旋咪唑具有抗病毒及抑制病毒DNA复制调节免疫功能，可促进T淋巴细胞和巨噬细胞的功能恢复正常，从而防止复发。维A酸霜有促进上皮细胞分化与生长、调节病变皮肤增生与分化、抑制胶元细胞过度角化的作用。维A酸霜与外洗中药交替使用，更好的发挥局部抗疣病毒的作用，显著提高疗效。

参考文献

篇3

急性呼吸道感染是儿童的常见病，病毒性感染在其中占有重要比例。随着病毒学、分子生物学、临床药物学等学科研究的发展进步，人们可通过多种先进的技术诊断病毒感染，也不断有新的有效的抗病毒药物被开发利用，使某些儿童时期常见的病毒性呼吸道感染能得到及时有效的诊治。

1 人呼吸道合胞病毒、人偏肺病毒感染

人呼吸道合胞病毒（human respiratory syncytial virus，hRSV）是儿童呼吸道感染尤其是婴幼儿急性下呼吸道感染的首位病毒病原。至今对hRSV的防治尚无特异措施。临床应用较多的药物是利巴韦林（病毒唑）。利巴韦林属于核苷类药物，是一种广谱抗病毒药，体外试验可抑制多种DNA和RNA病毒的复制，作用机制不甚清楚。目前认为它对甲、乙型流感病毒、副流感病毒、腺病毒、RSV、单纯疱疹病毒（HSV）、麻疹病毒、水痘病毒、腮腺炎病毒等均有抑制作用。2003年严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）流行时将此药与甲泼尼龙联合应用，还观察到它对SARS冠状病毒（SARSCoV）或称SARS病毒感染有一定疗效。一般用量10～15 mg/(kg·d)，重症30～40 mg/(kg·d)。口服用药可有消化道反应、头晕、皮疹，大剂量静脉给药可引起白细胞减少、贫血、免疫抑制及肝功能异常。临床给药途径国外报道主要为雾化吸入，每天持续12～20 h，疗程3～7 d，疗效为多数人肯定。但也应注意其对血液系统有副作用，还可能对胎儿有致畸作用。近年有人报告，用高浓度利巴韦林每日3次每次雾化2 h有效 ［13］。人偏肺病毒（human metapneumovirus，hMPV）是一种新发现的呼吸

陈慧中，女，研究生导师。1968年毕业于江西医学院医学系；1982年获得中国医学科学院协和研究生院医学硕士学位。曾在美国亚利桑那大学医学院进修。从事儿科工作三十多年，专攻儿童呼吸系统疾病的诊治。现任首都儿科研究所附属儿童医院呼吸科主任医师，兼任中华医学会儿科学分会呼吸学组副组长，《中华儿科杂志》、《临床儿科杂志》、《实用儿科临床杂志》编委等职。发表文章数十篇，并参与编辑专业书籍数本。Email：chenhzcip＠yahoo.com.cn。道感染病原，所引起的儿童呼吸道感染临床特征及感染人群分布特征均与hRSV感染相似。目前对hMPV的防治也无特异措施。一项体外研究显示利巴韦林与静脉注射免疫球蛋白可抑制hMPV复制，这可能适用于hMPV感染的高危人群［4，5］。

2 流感病毒（含禽流感病毒）感染

流行性感冒（简称流感）是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。其特点是起病急、传染性强、传播迅速，易引起流行和大流行。具有高致病性的流感病毒极易变异；广大易感者对新亚型流感病毒普遍缺乏免疫力；目前尚缺乏针对性强的高效抗流感病毒的药物；以及人们对流感缺乏足够的认识和警惕，甚至误以为流感就是重感冒，使失去预防和发病早期治疗的关键时机，这诸多因素都促使了流感疫情的蔓延。目前有两大类有效的抗流感病毒药物：一类是M2膜蛋白离子通道阻滞剂金刚烷胺（amantadine）和金刚乙胺（rimantadine）；另一类是近年问世的神经氨酸酶抑制剂（neuraminidase inhibitor，NAI）扎那米韦（zanamivir）和奥司他韦（oseltamivir）等。金刚烷胺和金刚乙胺属于抗 RNA病毒药，仅对甲型流感病毒有效，作用在阻止病毒进入宿主细胞内。其机制是阻滞流感病毒M2膜蛋白离子通道，使M1蛋白无法与核糖核苷蛋白（ribonucleoprotein，RNP）解离，流感病毒的复制过程也就无法启动。金刚乙胺抗甲型流感病毒活性比金刚烷胺强4～10倍。乙型流感病毒因其缺乏M2膜蛋白，故这类药物对其无效。这类药物口服吸收率均在90%以上，药物在鼻腔分泌物、唾液、肺中分布较多。金刚烷胺能刺激体内儿茶酚胺的释放，从而引起中枢神经系统副作用，如头晕、焦虑或抑郁、失眠、易激动、共济失调等，发生率约10%；金刚乙胺副作用相对小，发生率仅2%。药物毒副作用与其血浆浓度高低直接相关，高血浆浓度的金刚烷胺还可能引起幻觉和惊厥，这在小儿尤其要注意。金刚烷胺和金刚乙胺有片剂和糖浆剂型，1岁以上小儿剂量5 mg/(kg·d)，分2次口服，疗程5～7 d。9岁以上200 mg/d，分2次口服，连用5～7 d。M2膜蛋白离子通道阻滞剂除毒副作用外，耐药性也是一个问题。耐药可在治疗期迅速发生，约占治疗患者的25%～35%。耐药机制是病毒株突变导致M2膜蛋白的某一氨基酸发生变化所致，此外耐药也可以是天然固有的。中枢神经系统毒副作用和耐药问题限制了这类药物在儿科临床上的使用。用药后也不能减少并发症，故在儿童流感的防治选择上，不作为首选。

神经氨酸酶（NA）是流感病毒表面的糖蛋白，很少受病毒抗原变异的影响，属高度保守的活化区，通过其活性裂解病毒结合物末端的神经氨酸残基，有利于病毒从感染的宿主细胞释放，并避免释放后的凝聚，从而促进病毒在分泌物中扩散和传播。神经氨酸酶抑制剂（NAI）则选择性地抑制甲、乙型流感病毒的NA，使病毒难以完成释放，并促成已释放的病毒相互凝集，继而死亡，使病毒扩散受到抑制，对甲型及乙型流感病毒均有效。目前获准用于临床的神经氨酸酶抑制剂包括扎那米韦和奥司他韦，其中奥司他韦（达菲）已在我国被批准使用。有学者研究证实在发病早期（36 h）内应用奥司他韦可缩短病程平均 1.5 d，病情严重程度减轻，发生并发症的几率减少40%，可快速缓解流感症状。儿童推荐用法为1岁以上儿童口服奥司他韦2 mg/(kg·次)， 每日2次， 连服5 d。应在起病36～48 h内使用。延长疗程并不能提高疗效，相反可能诱生耐药菌株。口服该药不良反应轻微，包括恶心和呕吐，症状为一过性，其他不良反应有失眠、头痛、头晕、腹泻、鼻塞；但最近国外有严重不良反应的报道，值得引起关注。有研究证实，扎那米韦可减少禽流感病毒向肺组织的扩散，完全阻止病毒向脑组织扩散，可用于治疗禽流感病毒感染的哺乳动物，降低病死率。奥司他韦亦可有效的治疗禽流感病毒（H5N1）感染的小鼠。总之，神经氨酸酶抑制剂的出现是流感（禽流感）病因治疗领域中的一个新进展，尤其对5岁以下儿童或肺部有基础疾病的高危儿童，病程早期使用NAI可以明显减轻症状、减少并发症和降低病死率。目前没有证据表明利巴韦林有抗流感病毒作用，且不良反应发生率高，故不主张使用［6，7］。

3 巨细胞病毒感染

人巨细胞病毒（human cytomegalovirus，hCMV）感染可引起小儿巨细胞病毒性疾病，临床表现多种多样。新生儿先天性hCMV感染可发生黄疸性肝炎、先天性巨结肠、小头畸形等消化、神经系统疾病；免疫功能低下者感染hCMV可引起严重肺炎。婴幼儿巨细胞病毒肺炎表现不典型，常被延误诊治。hCMV是双链线状DNA病毒，目前临床应用的抗hCMV药物主要是开环核苷类药物更昔洛韦（丙氧鸟苷，GCV）。GCV为抗 DNA病毒药物，在病毒胸苷激酶和细胞蛋白激酶作用下转化为活化的三磷酸型（GCV三磷酸盐）时具有抗hCMV活性，能竞争性抑制病毒DNA聚合酶而干扰病毒DNA复制。活化型GCV在hCMV感染细胞内浓度比非感染细胞高100倍而具有较高靶细胞选择性，并能在细胞中持续存在数天。GCV是儿童严重CMV感染的一线用药，且不易产生耐药性。但截至去年4月仍未正式得到GCV用于儿童CMV疾病的认证。GCV的不良反应主要是骨髓抑制，多见粒细胞减少、血小板下降，其他不良反应包括消化道反应、皮疹、发热、心律失常等。在低剂量用药时是可逆的，而在高剂量时常不可逆。动物研究还发现GCV有致癌和致畸潜在危险。GCV口服生物利用度仅为6%，治疗需静脉给药。儿童静脉用药治疗方案尚不统一，由于儿童GCV的药物动力学与成人相似，一般可参照成人方案给予二期疗法。诱导治疗：5 mg/kg（静脉滴注l h以上），q l2 h，持续2～3周；维持治疗：5 mg/kg，qd，连续5～7 d，总疗程 3～4周。诱导期定期监测尿排毒情况，尿排毒阴性后即可转入维持治疗。用药期间应监测血常规和肝、肾功能，若黄疸明显加重和肝功能恶化、血小板和粒细胞下降≤25×109/L和0.5×109/L或减少至用药前水平的50%应停药。粒细胞减少是可逆的，一般在停药后5～7 d内恢复，重者可给予粒细胞集落刺激因子，若需再次治疗，仍可使用原剂量或减量。磷甲酸钠（Foscarnet，FOS or PFA）为焦磷酞胺类似物，属非核苷类抗病毒药，于1991年得到认证。它对EBV、CMV、流感病毒、水痘带状疱疹病毒等均有抑制作用，用于GCV产生耐药时的替补。口服吸收差，必须静脉给药，体内分布广泛，分布于脑脊液、骨、肾、肺、心脏等，由尿中排出。最大的不良反应为肾毒性，亦可有贫血、低钙、高磷血症、血栓性静脉炎、发热、头痛等［8，9］。

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周围神经肌肉组织病变及其临床表现

周围神经肌肉组织病变是指周围运动神经、感觉神经和自主神经系统损害。周围神经肌肉组织病变可影响一支神经(单神经病变),或几支神经(多神经病变),常见于糖尿病、自身免疫性疾病、营养缺乏症、酒精滥用、HIV感染等患者,也可因药物治疗引起。

周围神经肌肉组织病变的主要临床表现 ①感觉障碍:初期常以指(或趾)端烧灼、疼痛、发麻等感觉异常或感觉过敏反应消失;感觉障碍的分布呈手套或袜套乃至消失;感觉障碍的分布呈手套或袜套式,少数患者可有深感觉障碍,腓肠肌压痛等。②运动障碍:表现为肌力减退、肌张力低下、腱反射减弱或消失,久病后有肌萎缩。③植物神经功能障碍:肢端皮肤发凉、苍白、潮红或经度发绀,少汗或多汗,皮肤变薄变嫩或粗糙,指(趾)甲失去正常光泽、角化增强等。周围神经肌肉组织病变的诊断依赖于临床症状与体征、肌电图检查和神经传导速度检测。

替比夫定、干扰素单药或联合应用

相关性周围神经肌肉组织病变的发生情况

一些抗病毒药物已被报道与周围神经肌肉组织病变有关。干扰素相关的周围神经肌肉组织病变已有较多的报道。意大利对11 241例患者应用干扰素治疗的不良反应观察中,有3例发生周围神经肌肉组织病变,发生率为0.03%;另一项对441例使用干扰素联合利巴韦林治疗丙型肝炎不良反应的研究显示,周围神经肌肉组织病变的发生率为0.02%;但也有文献报道聚乙二醇干扰素引起周围神经肌肉组织病变变的发生率为1%～5%。其他抗病毒药物,如拉米夫定、齐多夫定、司他夫定和去羟肌苷等引起周围神经肌肉组织病变仅见个案报道,因此未引起临床注意。

在替比夫定治疗慢性乙型肝炎的临床试验中,全球有2 000例患者接受替比夫定单药治疗,共发生周围神经肌肉组织病变5例(0.3%)其中2例症状较重。2006年一项替比夫定与干扰素联合治疗的临床试验中周围神经肌肉组织病变的发生率引起了人们的注意。

在一项代号为“CLDT600A2406”的临床试验中,158例患者被分为3组,3组患者分别使用替比夫定600 mg/日单药口服、聚乙二醇干扰素α-2α180 μg注射每周1次联合治疗。结果发现联合治疗组48例患者中,8例发生周围神经肌肉组织病变,其中5例为严重病例。这项试验中周围神经肌肉组织病变发生率高达16.7%,人用药品委员会发出警告:替比夫定与聚乙二醇干扰素联用可增加周围神经肌肉组织病变发生的风险。

替比夫定或干扰素相关性

周围神经肌肉组织病变的临床特点

干扰素相关性神经损害报道较多。分析这些文献,以神经损害最为常见,其次是周围神经肌肉组织病变,也可见听力改变等其他颅神经损害。周围神经肌肉组织病变可发生于任何年龄,男女均可见到,其表现以感觉异常最常见,但同时伴有运动神经损害者亦不少见。

替比夫定与干扰素联合治疗不仅影响周围神经肌肉组织病变的发生率,也影响周围神经肌肉组织病变的发生时间和预后。

替比夫定单药治疗的患者周围神经肌肉组织病变的发生时间为4～25个月,平均14个月,而与干扰素联合治疗的患者周围神经肌肉组织病变的发生时间为2～6个月,平均4.5个月,明显早于替比夫定单药治疗的患者。替比夫定单药治疗的患者在停药后绝大多数症状改善但亦有半数患者症状无改善,目前尚无引起死亡的报告。

替比夫定在我国上市以来,已有该药单用或干扰素联合应用引起周围神经肌肉组织病变的个案报道。

周围神经肌肉组织病变

的病理改变及发生机制

替比夫定及干扰素导致周围神经肌肉组织病变的发生机制目前均不明。由于替比夫定可抑制HBV-DNA聚合酶活性,体内胸腺嘧啶长期浓度过高可能干扰细胞线粒体DNA的复制,导致患者的线粒体出现结构改变;而干扰素可以诱导RNA特异性腺苷脱氨基酶,使病毒和细胞RNA的功能发生变化,间接影响人体细胞线粒体基因。

两药联合应用各自潜在的线粒体毒性“叠加”,导致神经毒性增强。但由于目前对两药导致周围神经肌肉组织病变的研究尚少,论点还需进一步证实。

替比夫定与干扰素相关性

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核苷类逆转录酶抑制剂(NRTIs)

NRTIs可阻断病毒的双股DNA形成，使病毒失去复制的模板。NRTIs进入被感染的细胞，需磷酸化形成具有活性的三磷酸化合物，它们是HIV逆转录酶竞争性抑制剂，当它们插入生长的DNA链时，可导致未成熟的DNA链终结，病毒DNA合成受阻而抑制病毒复制。1987年获FDA批准的齐多夫定(AZT)是第一个逆转录酶抑制剂，也是世界上第一个应用于临床的抗艾滋病病毒药物，它是脱氧胸苷的类似物。目前，国内已有的NRTIs有：去羟肌苷(ddI)、司他夫定(d4T)和拉米夫定(3TC)。其他同类药有：扎西他宾(DDC)、替诺福韦和恩曲他滨(FTC)，而阿巴卡韦(ABC)是脱氧鸟苷类似物，通过充当DNA链合成终止因子发挥作用，能同时抑制HIV-1和HIV-2的复制。NRTIs复合制剂有双肽芝和三协韦：双肽芝为AZT和3TC的复合制剂；三协韦为AZT、3TC与ABC的三联复合制剂。NRTIs可提高AIDS及其相关综合征患者的存活率，但并不能使患者治愈，长期治疗存活率也较低，且现有的NRTIs常有严重骨髓抑制的不良反应和容易出现耐药毒株。

非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTIs)

这是一组与核苷化学结构完全不同的特异性抑制HIV逆转录酶的化合物。NNRTIs能高度抑制HIV复制，细胞毒性小，缺点是容易产生耐药性。

该类化合物具有抗HIV-1高特异性活性的共同性质，但是对HIV-2或其他逆转录病毒无效。国内已有制剂：施多宁(EFV)和奈韦拉平(NVP)。

NNRTIs还有地拉韦啶(DLV)，与NTRI和PI有协同作用。

蛋白酶抑制剂(Pls)

PIs是基于肽类的化合物，或竞争性抑制蛋白酶活性或作为互补蛋白酶活性点的抑制剂。强效和高选择性PIs具有特异性，不能作用于所有的酶类，因而PIs通常和至少两种不同的抗逆转录酶抑制剂联合使用。

此类药物也会引起一些不良反应，如腹泻、转氨酶升高、血脂增高等。国内目前只有茚地那韦(IDV)供应。其他Pls有：沙奎那韦(SAQ)、利托那韦(RTV)、奈非那韦(NFV)和安普那韦(APV)等。与其他获得FDA批准的Pls相比，Atazanavir(ATV)的主要优点在于其强大的抗病毒效果，独有的耐药图谱以及对脂肪代谢的影响最小。洛匹那韦(LPV)主要与RTV联用，如复合制剂Kaletra(LPV+RTV)。融合抑制剂(FI)

融合抑制剂是由36个氨基酸组成的线性肽，可以抑制HIV与宿主细胞表面上受体结合。恩夫韦肽(ENF，T－20)是其中的一种已经上市的药物，容易被胃酸破坏，故应用皮下注射的方法具有较强的抗病毒功能。

这类药物在病毒进入细胞的最初环节抑制病毒感染，特别适用于耐逆转录酶抑制剂和耐蛋白酶抑制剂的患者。

存在的问题及展望

ART可以有效地抑制HIV的复制，使血中的病毒降至可检测水平以下。尽管如此，仍有部分患者对ART不能产生完全和持久的反应。ART仍有许多问题亟待解决，如服药依从性问题，药物之间的相互作用、不良反应，特别是耐药性的产生是目前的难点。

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艾滋病病毒（HIV）能否被改造成一个对人类健康有益的生物技术工具？根据法国国家科学研究院（CNRS）“RNA结构和反应”实验室的一个研究小组的研究，答案是肯定的。利用HIV的复制机制，研究人员成功地筛选出了一种特定的变异蛋白。他们将这种蛋白和抗癌药物一同添加到癌细胞的培养基中，结果只用了正常用药剂量的1/300就达到了抗癌效果，极大地提升了药效。

这项科研成果刊登在2012年8月23日的

PLoS　Genetics杂志（《公共科学图书馆·遗传学》）上。该发现很可能在癌症治疗以及其他病症的长期治疗应用中起到带头作用。

艾滋病毒（HIV）是引发艾滋病（AIDS）的罪魁祸首。HIV主要通过将自己的遗传物质插入宿主细胞的基因组中，利用人体细胞物质来进行大量的复制。HIV的一个显著特点就是它会不断地变异，最终在其连续复制的过程中产生多种变异蛋白。这种特性使得HIV能够适应复杂多变的环境，使已经研发出来的抗病毒药物变得无能为力。

“RNA结构和反应”研究所的科学家萌生了利用HIV这种复制策略，通过改造HIV病毒来治病，特别是治疗癌症的想法。

他们首先向HIV的基因组中插入一种在所有人体细胞当中都存在的基因——脱氧胞苷激酶（dCK）基因，脱氧胞苷激酶是一种可以激活抗癌药物的蛋白质。许多年来，研究人员一直都在寻找一种更为高效的脱氧胞苷激酶形式。通过HIV的复制和变异，CNRS的研究小组已经筛选出了一个包含近80种变异形式的“蛋白库”。他们把变异蛋白与一种抗癌药物一起施加在肿瘤上，测试了这种组合杀伤肿瘤细胞的能力。结果发现，比起普通（无突变的）蛋白，变异后的脱氧胞苷激酶能更为有效地杀死培养基中的肿瘤细胞。抗癌药物和这种变异蛋白结合之后，只需正常剂量的1/300就能达到同样疗效。我们知道，只要能减少抗癌药物的剂量，就能减轻由它们的毒性成分带来的负面影响，减少不良反应，最重要的还是提高了抗癌药物的疗效。

能够直接在培养基中的细胞上测试这些变异蛋白是此实验技术的一大优势。实验的下一步，就是用几年的时间来对单独的变异蛋白进行临床前的动物研究。此外，这个实验利用了传统意义上的致命病毒，有可能会衍生出很多其他的治疗性应用。

抗癌药物能“清理”艾滋病毒

治疗艾滋病的研究取得了新进展：科学家们发现了一种普通抗癌药物能清理潜伏在人体内的HIV病毒。

现今的艾滋病治疗手段仅可以减少人体血液内的病毒含量，但有一种药物——伏立诺他则可以“清理门户”，把潜伏在人体内的HIV病毒完全清除出去，这被认为能治愈艾滋病。

美国北卡罗来纳大学的研究人员们了一份报告，介绍了他们的这项开创性研究。他们与来自哈佛大学公共卫生学院、国家癌症研究所、Merck公司和加利福尼亚大学的科学家们合作进行了一系列的实验，以评估伏立诺他的潜在药效。伏立诺他是一种用于治疗某种淋巴瘤的脱乙酰酶抑制剂，它能“撕开”病人体内病毒的藏身之所，或可以将HIV病毒从体内清理出来。科学家们已经在8位HIV呈阳性的病人身上进行了

测试。

测试刚开始，科学家们首先测量CD4+T细胞里活跃的HIV病毒含量。CD4+T细胞是一种白细胞，病毒就是通过它来复制。结果显示，伏立诺他可以将潜伏在这些细胞里的病毒揪出来。

接着，研究人员将伏立诺他分配给8位感染HIV的男子。这8位男子都在接受抗反转录病毒治疗，且病情稳定。这些病人体内活跃的HIV病毒的含量都事先被测量好，以便用于比较服用伏立诺他前后的水平。这些病人在服用了伏立诺他之后，体内的病毒载量平均增加了4.5倍，这证明他们体内潜伏的病毒被揪了出来——这是将HIV病毒从人体内清除出去的关键一步。

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【关键词】乙型肝炎病毒;变异;耐药

【中图分类号】R965 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)09-0001-02

目前,广泛应用抗乙肝病毒的药物主要有两类,即a-干扰素和核苷类药物。核苷类药物主要是拉米夫定,它适用于体内HBV复制活跃且滴度较高的慢性乙型肝炎患者的治疗,包括部分对干扰素禁忌活干扰素治疗无效的患者。但该类药需长期服用,且易产生耐药。此类变异株不仅抗药性增加,而且可再次加重肝损害,引起病情反复,甚至加重。因此加强HBV变异的研究,具有重要的生物学及临床意义。

1 HBV耐药变异的基础

乙肝病毒是一个高变异的病毒,在它逆转录复制的过程中,因RNA聚合酶缺乏校正功能,可使病毒在复制过程中发生一个或多个核苷酸的变异。HBV变异可以在慢性持续性感染过程中自然变异,也可以受人体免疫应答和疫苗接种,使病毒受免疫压力而导致变异。发生变异的病毒常改变其生物学特性,给临床的防治带来一系列问题。

HBV复制水平较高,估计HBV病毒颗粒平均每天产生量为1012-13个,由于HBV逆转录酶没有校对功能,一个复制周期中每102个核苷酸出现一个错配[1]。这样每天就有1010-11个错配发生。而HBV基因组只有约3200个碱基对,每天每个位点都可能产生任何形式的硷基改变。因此突变产生的速度相当快。治疗前存在各种HBV毒株,包括可能与耐药有关的突变株和存在天然耐药基因。现在临床应用的核苷类药物主要靶点位于P区的逆转录酶RT区的B及C区,HBV多聚酶的催化域是位于C区的YMDD基因。治疗过程中筛选出变异株的可能性主要取决于药物抑制病毒复制的强度,抗病毒作用较弱的药物未对病毒施加明显的选择压力,产生耐药的可能性也不高。相反如果药物能完全抑制病毒复制,产生耐药的概率也就小,因为病毒发生变异是与病毒复制水平有关系。核苷类药物能抑制病毒复制但不能清除病毒,单用一种中等抗病毒作用的药物治疗,且该药物只是针对某一个单独的靶点,那么产生耐药突变的可能性就大大增加。

2 抗乙肝核苷类药物的作用机制

根据HBV在体内复制过程,可以寻找有效抗病毒治疗的靶位[2,3],HBV感染的第一步为病毒核肝细胞的特殊受体结合,脱壳后病毒穿入细胞质,其穿透和脱壳的机制尚不清楚,可能和细胞膜融合无关,或许为受体介导的内吞引作用。第一个关键步骤为病毒基因松弛环状DNA转变为cccDNA及转录为病毒的微型染色体,主要依靠宿主的酶,并以此为模版转录为所有的病毒mRNA。第二个关键步骤为通过前基因组RNA和逆转录酶包装入核心蛋白内,成为复制复合体,病毒多聚酶N端蛋白和pgRNA的5′端独特的RNA附加体结合,酶活化后启动HBV DNA合成,先合成负链,继而合成部分正链。在胞质中装配成完整的病毒释出,部分病毒基因进入细胞核内形成cccDNA。

HBV复制过程中,多数环节依靠宿主酶的活性,仅在个别逆转录合成过程中依靠病毒自身的DNA多聚酶(逆转录酶作用)。所以阻断病毒逆转录酶的作用为当前抗病毒HBV治疗的主要环节[4], 核苷类药物经细胞激酶作用后成为三磷酸化合物,可以选择性竞争抑制病毒多聚酶的活性,整合入病毒DNA后由于其糖分子上缺少3′羟基结构,因而中断了DNA链的延伸。

拉米夫定主要抑制病毒逆转录酶的功能,它们可以和dCTP竞争,成为HBV DNA负链延伸的阻止者。阿德福韦可以阻止dATP和病毒引物段结合,抑制逆转录酶的引发作用,也抑制负链的延伸。恩替卡韦可以同时抑制病毒的引发作用及负链延伸作用。克拉夫定主要抑制HBV DNA正链的合成。特必夫定的作用机制尚不完全了解[5]。

3 对抗病毒药物耐药性机制

3.1 抗HBV治疗耐药的病毒学机制:HBV对核苷类药物耐药是一个很大的问题,耐药性的产生主要由于病毒发生基因突变,产生构型和静电位的改变,从而影响核苷类药物整合入病毒DNA发挥其对病毒的抑制作用。

3.2 抗HBV治疗耐药的细胞学机制:核苷类药物抗HBV 治疗使病毒滴度下降后,肝内有些肝细胞仍有HBV 活跃复制,说明有些细胞因子影响了疗效,但其机制不清。核苷类药物细胞膜转运可能与基质特异性、离子依赖性及抑制因子的敏感性有关。核苷类药物首先要进入肝细胞内经过磷酸化才能发挥作用。其磷酸化过程缓慢,而且其激酶具有基质特异性,静止状态肝细胞内磷酸化激酶活性低,但分解核苷类药物的活性高。有些糖蛋白具有泵出核苷类药物的作用,如MRP4及MRP5可以排除特洛福韦,但是否能引起耐药则不清楚。另外还有一些细胞内的核酸外切酶也可以影响核苷类药物的效果,如肿瘤抑制蛋白p53具有核酸外切酶活性等[6]。

3.3 HBV对核苷类药物抗药性分子机制的假说:逆转录病毒反转录酶的同源性结构模型研究提示,552位置的YMDD基序中蛋氨酸到缬氨酸或异亮氨酸的突变,导致在缬氨酸/异亮氨酸B支链上甲基和拉米夫定环上硫原子之间的空间阻碍。除了减弱将拉米夫定结合至聚合酶的能力外,这种空间阻碍可导致抑制物结合至突变酶上的方向发生改变,这就降低了拉米夫定三磷酸盐掺入复制中的病毒DNA中的效率。空间阻碍所致的抗药性对于所有核苷类药物(拉米夫定)都是个常见的问题。由于脱氧核糖环处于自然的构象,所以这些突变并不影响自然底物脱氧胞苷三磷酸盐的结合力。这样,对自然底物的影响比对拉米夫定的影响要小,聚合酶维持了有所下降的活性水平。对于底物结合,180位置的亮氨酸似乎不起直接的作用。然而,该部位的突变能改变一些邻近氨基酸支链的位置,这就影响了催化部位,其中还包括204位置的氨基酸。因此,在204 位置的L180M突变以及由于这些突变引起的聚合酶活性的减弱,会引起对于拉米夫定抗药性。

4 HBV耐药对临床的影响

拉米夫定所诱导的YMDD变异的比例随服药时间的延长而增加,第1、2、3、4年分别为14%、28%、49%和66%。当变异株成为优势株时,就可能出现耐药。大量的研究表明拉米夫定耐药会导致病毒水平的上升、ALT水平的升高及疾病的进一步发展。拉米夫定耐药还可能会引起肝功能失代偿甚至肝衰竭而死亡。肝硬化患者在长期接受治疗过程中,发生拉米夫定耐药后,会明显发生肝炎活动及肝功能失代偿的风险[7]。

阿德福韦的抗病毒疗效与拉米夫定类似,在长期接受治疗的病例中也发现耐药变异株,但其发生率很低,对于HBeAg阳性病人应用1、2、3年时耐药发生率分别为0% 、1.6%和3.1%。HBeAg阴性患者1、2、3年时耐药发生率分别为0% 、3.0%和5.9%-11%。所有拉米夫定耐药株对阿德福韦均敏感,而阿德福韦耐药株对拉米夫定也敏感。根据阿德福韦初始作用慢,耐药率低的特点,比较适用于肝脏基础稍差的病人,能尽可能减低因病毒变异所造成的病情反复。正是由于阿德福韦有这样的特点,不太适合用于因病毒复制所致的重症肝炎病人,在替代拉米夫定治疗YMDD变异株时,要与拉米夫定重叠使用1-3个月,根据病毒和肝功能的情况调整治疗。

恩替卡韦对拉米夫定耐药性的敏感性低于野生株,对不同变异的病毒株其抗病毒活性降低程度不同,对变异株的敏感性要求恩替卡韦浓度增高。Ⅲ期临床结果显示,对发生YMDD变异者将剂量提高每日1mg能有效抑制HBV DNA复制,对初治患者治疗1年的耐药发生率为5.8%。只有在感染拉米夫定耐药变异株的病人, 才会出现恩替卡韦耐药表型。

5 核苷类药物耐药性检测技术

对于了解核苷类药物的抗药性,体外试验是重要部分。抗核苷类药物对HBV的作用可在实验室通过两种方法得到评估。基因型方法,可帮助发现治疗过程中病毒蛋白质氨基酸序列的改变;表型方法,可证实在临床设置之外药物功能的降低。基因型方法,HBV基因组序列的变化至少可用六种方法检测。聚合酶链反应(PCR)产物直接测序、克隆DNA测序、线性探针分析法、限制性片段长度多态方法、DNA芯片分析和荧光定量PCR曲线分析法。表型方法,在分子水平、细胞水平以及整体水平上检测抗药性的方法已被用于HBV抗药性的研究。包括共价闭合环状DNA(cccDNA)的形成,在感染了病毒颗粒的人类、鸭子以及北美土拨鼠原代肝细胞。高水平的HBV的复制和cccDNA的聚集也可在转导重组的HepG2细胞(人类肝细胞瘤细胞系)中进行研究。

6 前景展望

HBV快速的复制和聚合反转录酶高度的错误率使病毒产生耐药的突变体。因此尽管拉米夫定和其他核苷类药物在短期内非常有效,然而对大多数患者来说,在这些药物有效除去HBV之前已经有抗药性病毒出现。因此亟待避免产生抗药性的新的治疗方法。这些治疗可能依赖新的细胞因子、聚合酶抑制剂或者这些制剂的联合应用,从而最大限度地抑制病毒复制和潜在的抗药性突变体的产生。随着抗病毒药物的临床应用,HBV 耐药将会成为核苷类药物抗病毒治疗过程中最重要的问题之一。我们必须高度重视预防HBV多重耐药毒株的出现,尽快建立研究HBV耐药的一系列技术平台。联合治疗将是未来治疗慢性乙型肝炎的重要趋势,特别是对于病情较重的患者,如果将有协同作用的药物联合起来,那么不仅可以增强疗效,还可以减少耐药的发生。

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【关键词】 量子共振检测仪； 抗乙肝病毒药物； 药物效价

量子理论是二十世纪最伟大的科技突破之一，近几年来，基于量子医学的量子共振检测仪（QRS）已广泛应用于临床辅助诊断和研究，药物效价检测是其最具有代表性的功能之一。QRS应用于中药及抗生素效价的临床研究已有报道[1-2]，但其应用于抗病毒药物效价检测还未见报道。笔者开展了用QRS检测抗乙型肝炎病毒（HBV）药物效价的初步研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年6月-2012年6月笔者所在医院接受抗病毒治疗的乙型肝炎肝患者52例，男36例，女16例；年龄18～65岁。将其按服用药物不同分为四组，其中9例单服用拉米夫定（LAM），21例单服用阿德福韦酯（ADV），18例同时服用LAM和ADV，4例单独服用恩替卡韦（ETV），口服药物周期均大于96周。四组中HBV DNA>500 copies/ml病例分别为5例，5例，4例，0例；HBV DNA

1.2 仪器试剂及药品 药物效价检测用重庆同康量子信息检测仪，检测范围+1～+22，有效药物效价范围≥+8（由仪器说明书提供），检测数值越大说明药效越高。HBV DNA检测用美国LightCyle荧光定量PCR检测仪，试剂由上海科华生物有限公司提供，检测范围500～108 copies/mL，阴性参考值为

1.3 方法 受检者手握金属传感器，将抗病毒药物LAM，ADV，LAM+ADV，ETV，其中一片（LAM+ADV，各加一片）放在检测盘上，选择N060“乙肝病毒”代码测正值，测量结果为该抗病毒药物效价值。

1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，以P

2 结果

38例HBV DNA阴性乙肝患者的量子药物效价检测值分别与对照组比较差异具有统计学意义（P0.05）。未发现恩替卡韦耐药病例，且量子效价检测值最高（11.00±1.83），进而说明了恩替卡韦具有更高的耐药基因屏障。详见表1。

3 讨论

1958年，德国的Voll医生发明了最初形态的QRS（EAV）用于临床诊断和治疗，取得了很好的效果，之后在仪器中加入了药物效价检测功能。笔者根据现有的研究文献，推断药物敏感试验可以利用电磁波检测其共鸣程度原理，从而作出判断。至今，药物效价检测成为这类仪器最具有代表性的功能。本研究表明，HBV DNA阳性组与对照组比较量子效价值无明显差别，而HBV DNA阴性组量子效价值明显增高，与HBV DNA检测具有一致性且呈反相关。本研究中，未发现恩替卡韦耐药病例，且量子效价检测值最高，进而说明了恩替卡韦具有更高的耐药基因屏障，与相关报道相一致[3]。

HBV在肝细胞内复制繁殖，致敏T淋巴细胞在杀伤靶细胞的同时造成肝细胞损伤，因此，选择合理的治疗方案和有效的抗病毒药物是防止病情加剧的基本条件。目前在我国获得批准并应用临床的口服抗乙肝病毒药物主要有核苷（酸）类似物，由于这些药物不能清除病毒，只能抑制其复制，因此要长期服用。服用过程中，病毒可能出现基因变异，导致耐药[4]。拉米夫定是一种L型核苷类药物，是第一个批准用于乙肝治疗的口服药。目前认为，HBV对拉米夫定耐药性的产生与HBV P基因变异有关，并且HBV P基因变异是多位点的，以C区酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸（YMDD）基序的变异最为重要。YMDD位于C区第549-552aa（即Y549M550D551D552），YMDD中蛋氨酸（M）被缬氨酸（V）或异亮氨酸（I）替代，变成YVDD或YIDD，新的命名法为rtM204V/I（C区）±rtL180M（B区），这两种变异均导致拉米夫定与HBV DNA聚合酶的亲和力下降或消失，HBV对其敏感性均降低超过1000倍。目前报道发现的与拉米夫定相关的主要耐药突变有rtM204V、rtM204I和rtL180M[5]。阿德福韦酯是阿德福韦的亲脂性口服前体，其肠道吸收率和生物利用度都较高，口服后在非特异性酯酶水解作用下迅速转化为阿德福韦。阿德福韦是一种无环单磷酸脱氧腺苷类似物在体内进一步转化为有活性的双磷酸阿德福韦而起抗病毒作用[6]。阿德福韦酯耐药变异位点主要存在于聚合酶逆转录结构域（RT区）的D区和B区。D区耐药突变主要是rtN236T和rtI233V，可引起阿德福韦酯敏感性下降，单对拉米夫定仍然敏感；B区耐药变异有rtA181T/V，对阿德福韦酯耐药，且对拉米夫定敏感性也明显下降[7]。阿德福韦酯是目前国内上市的口服抗HBV药物中唯一一种核苷酸类似物，也是唯一一种与其他抗HBV药物没有交叉耐药位点的药物。拉米夫定与阿德福韦酯联合治疗可持续抑制病毒，起效迅速，长期耐药率低，HBeAg血清转换率高[8]。但单药还是联合孰优孰劣尚无定论，本研究可以对此有一定的参考价值。恩替卡韦为鸟嘌呤核苷酸类似物，能选择抑制HBV DNA多聚酶的启动，进而抑制前基因组mRNA逆转录负链及正链的合成，具有很强的抗病毒作用，耐药率极低[9]。本研究中未发现恩替卡韦耐药病例。

用QRS检测抗HBV药物效价，不仅能避免体内药敏实验，还能根据量子药物效价值的高低合理筛选药物，这样即避免了无效药物的毒副作用，又不会耽误疾病治疗的最佳时机[10]。本研究还具有以下特点：（1）能动态监测抗HBV药物效价衰减程度，在药物效价降至一定阈值时，密切观察肝功能及HBV DNA检测结果，提前做好换药衔接，从而避免病情进一步恶化。（2）可以同时检测两种或两种以上抗HBV药物的效价，进而观察它们的相互作用，便于联合用药治疗。（3）QRS可以用于HBV的体外药敏试验，但它反映的不是孤立的体外环境，而是体内复杂的整体环境。

综上所述，应用QRS检测抗HBV的药物效价，具有一定的准确性、科学性和先进性，且操作简单，成本低廉、无创伤，无交叉感染危险，适合各级医疗机构开展研究。本实验结果也初步证明了这一推定，但由于标本量还不够大，所以有待进一步的深入研究论证。相信随着科技的进步，会带动量子医学不断地向前发展，量子医学在药物敏感实验研究领域中定会开辟出一条崭新的途径。

参考文献

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[3]范敏，兰武华，杨庆霞，等.耐阿德福韦酯乙肝肝硬化的治疗研究[J].中华全科医学，2010，8（12）：1539-1540.

[4]任江波，王宇，李红艺，等.阿德福韦酯治疗替比夫定耐药慢性乙型肝炎疗效初探[J].首都医科大学学报，2010，31（5）：566-569.

[5]王晓英，佘会元.拉米夫定抗乙型肝炎病毒治疗的耐药问题[J].肝脏，2012，17（4）：284-286.

[6]熊晓佳，李刚.阿德福韦酯抗乙型肝炎病毒的耐药研究进展[J].国际内科学杂志，2008，35（6）：353-355.

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[9]杨静，范惠珍.多种核苷（酸）类似物单药和联合用药治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化的对比研究[J].中国医学创新，2012，9（3）：1-2.

篇9

用于病毒性肝炎治疗的主要是干扰素-α(IFN-α)。近年来发现IFN-α还具有抗肝纤维化的作用。

干扰素-α抗病毒治疗的适应证和禁忌证：在炎症活动期的慢性乙型肝炎均适用IFN-α治疗。ALT升高超过正常值上限的3～5倍而＜10倍者和肝组织炎症病变较明显者(炎症分级在G2～G4)可能更适宜用IFN-α治疗。还有学者建议对于那些ALT不高的患者，若肝组织学检查有炎症活动，也可用IFN-α治疗。禁忌证：失代偿肝硬化，包括有腹水或食管静脉曲张出血者；肝脏合成功能障碍，与正常人比较，血清白蛋白＜30g/L，凝血酶原时间延长超过3秒，血清胆红素超过34.2μmol/L；脾功能亢进等，不适用IFN-α治疗。伴有自身免疫性疾病、甲状腺炎、甲状腺功能亢进、内源性抑郁/精神分裂症、肾移植后、严重冠心病及妊娠等也不适用IFN-α治疗。

干扰素-α抗病毒治疗的用法及疗效：乙型肝炎治疗推荐方案为：IFN-α 3～5MU，每周3次，根椐患者的应答情况疗程为6～12个月。约40%的慢性乙型肝炎病人可获得完全应答。聚乙二醇(PEG-IFN)干扰素为长效干扰素，每周给药1次，研究结果表明，治疗HBeAg阳性和阴性慢性乙型肝炎的持久应答率都优于普通干扰素，且疗效稳定。不良反应和适应证与普通干扰素相似。

抗HBV的核苷类似物

拉米夫定是第二代核苷类药物，能迅速抑制HBV复制，其抑制作用贯穿整个治疗过程。同时使ALT降至正常，长期应用可显著改善肝脏坏死炎症改变并减轻或阻止肝脏纤维化的进展。

抗病毒治疗的适应证和禁忌证。对病毒复制活跃患者应根据ALT水平动态变化来确定治疗时机：①ALT≥2×正常值高限(ULN)，并持续升高至少1个月，胆红素低于50μmol/L［1］，或6个月以内反复增高，建议实施治疗；②ALT水平在(1～2)×ULN之间，但肝组织学显示Knodell HAI≥4，或≥G2炎症坏死，可实施治疗；接受化疗或免疫抑制剂治疗的慢性乙型肝炎患者在接受化疗或免疫抑制剂治疗后出现病情反作(HBV DNA≥105 copies/ml，ALT ≥2×ULN)时可实施拉米夫定治疗；肝硬化患者：在对有病毒活跃复制和炎症活动的代偿性肝硬化患者在实施综合治疗时，建议用拉米夫定抗病毒治疗；儿童慢性乙型肝炎患者，抗病毒治疗的指征是年龄>12岁(体重≥35kg)的患儿可给予拉米夫定治疗；拟接受肝移植和肝移植术后慢性乙型肝炎患者，肝移植术前应给予1～3个月的拉米夫定治疗，肝移植术后仍应长期使用拉米夫定，但理想的疗程有待进一步确定。

不适合用拉米夫定治疗的对象有：ALT持续正常者，暂不实施治疗，但需每隔3～6个月随访肝功能和血清病毒学标志物及进行肝细胞肝癌监测；有自身免疫性肝病，遗传性肝病，骨髓抑制，明显心、脑、神经、精神病和不稳定糖尿病患者等，不宜用拉米夫定治疗。

使用方法和疗程：每日100mg，顿服。疗程至少1年。

阿德福韦酯 (ADV)

ADV 是单磷酸腺苷类似物，口服后在体内被磷酸化为二磷酸盐，二磷酸盐阿德福韦结构与HBV 多聚酶的天然底物非常相似，通过竞争脱氧腺苷三磷酸底物，使HVB DNA链的延长终止而抑制HBV DNA 复制，cccDNA的补充有可能减少，随疗程延长，HBV DNA的复制被持续抑制，cccDNA数量有可能越来越少，最终被耗竭而阻止HBV复制。

恩替卡韦(ETV)

ETV为环戊基鸟嘌呤核苷衍生物，ETV 在细胞内易被细胞激酶逐步磷酸化为其活性代谢物恩替卡韦三磷(ETV-TP)，后者为HBV DNA 聚合酶/逆转录酶正常底物dGTP的竞争性抑制剂及DNA 链终止剂，所以ETV 的作用靶点是HBV DNA 聚合酶，通过抑制该酶，从而抑制前基因RNA 逆转录复制HBV DNA负链，进而抑制正链的合成，以阻断HBV DNA 的装配和延伸。

参考文献

篇10

关键词：丙戊酸钠；疗效；血药浓度；不良反应；癫痫

丙戊酸钠是一种治疗癫痫的药物，使用范围较广，对各种类型的癫痫均具有较好的治疗效果[1]。但有研究指出[2]，丙戊酸钠的血药浓度会对患者的治疗效果以及不良反应的发生造成一定的影响。现将120例癫痫患者作为此次的研究对象，所有患者均服用丙戊酸钠进行治疗，对患者的丙戊酸钠血药浓度进行监测，以探究血药浓度与药物治疗的有效性、不良反应之间的关系。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取120例癫痫患者，所有患者均服用丙戊酸钠进行治疗，收治时间为2013年7月～2014年8月。所有患者在研究开始前已知晓研究流程以及研究目的，均表示自愿参与此次研究。按照血药浓度监测结果将患者分为大浓度组、中浓度组以及小浓度组。

大浓度组患者共40例，其中男性患者21例，女性患者19例；年龄12～73岁，平均年龄（37.42±2.02）岁。中浓度组患者共40例，其中男性患者20例，女性患者20例；年龄12～73岁，平均年龄（37.41±2.06）岁。小浓度组患者共40例，其中男性患者19例，女性患者21例；年龄12～73岁，平均年龄（37.44±2.01）岁。对三组患者的一般资料进行两两分析对比，P>0.05，可进行组间分析对比。

1.2方法 对所有研究对象的治疗效果进行观察，并观察患者出现的不良反应，认真做好记录。

1.3疗效判定标准[3] 癫痫治疗效果分为显效、有效以及无效。显效：经治疗，患者癫痫发作次数明显减少，减少幅度大于75%；有效：经治疗，患者癫痫发作次数有所减少，减少幅度在50%～75%；无效：患者的治疗效果没有达到上述标准。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4数据处理 采用SPSS 16.0统计学软件，计量资料，例如平均年龄等，使用（x±s）表示，并用t进行检验；计数资料，例如男女比例等，使用百分率（%）表示，行χ2检验。若P

2结果

2.1血药浓度与治疗效果 小浓度组患者的治疗总有效率为27.5%，中浓度组患者的治疗总有效率为65%，大浓度组患者的治疗总有效率为62.5%。相比于小浓度组，大浓度组和中浓度患者的治疗效果明显更优（P

2.2血药浓度与不良反应 小浓度组患者的不良反应发生机率为5%，中浓度组患者的不良反应发生机率为20%，大浓度组患者的不良反应发生机率为57.5%。相比于小浓度组和中浓度组，大浓度的不良反应机率明显更高（P

3 讨论

癫痫这一疾病的发病机制较为复杂，治疗的主要方法为药物治疗。丙戊酸钠是一种治疗癫痫的常用药物，作用机制与降低GAGB降解速度、促进GABA合成、对GAGB代谢酶进行抑制、增加GAGB浓度有关[4]。有研究显示，丙戊酸钠血药浓度不同，患者的治疗效果以及不良反应发生机率就不同[5]。

此次研究中，丙戊酸钠血药浓度在50～100 μg/ml的治疗效果为65%，100 μg/ml患者的治疗总有效率为62.5%，这说明，丙戊酸钠血药浓度在50～100 μg/ml为最佳血药浓度，可提高患者的治疗效果。虽然血药浓度>100 μg/ml的治疗效果也较好，但是，由于癫痫严重程度、癫痫发作类型、存在原发病等因素的影响，丙戊酸钠血药的有效浓度也存在一定的差异，也就是说，丙戊酸钠血药浓度低于有效浓度时，患者也可以获得较好的治疗效果。因此，要对患者的血药浓度进行监测，并结合临床治疗效果，为患者制定给药方案。若血药浓度小于有效浓度，病情得不到控制，则要适当增加丙戊酸钠的血药浓度[6]。实验中，小浓度组患者的不良反应发生机率为5%，中浓度组患者的不良反应发生机率为20%，大浓度组患者的不良反应发生机率为57.5%。这说明，丙戊酸钠血药浓度升高，患者出现不良事件的危险系数也就越高。

丙戊酸钠治疗癫痫的过程中，患者出现了神经系统、血液系统、皮肤系统、消化系统异常等多方面的不良反应。丙戊酸钠引发的最为常见的并发症为肝损害，肝功能出现异常时，没有典型临床症状，实验室检查显示血清转氨酶升高。对于这类患者，减少丙戊酸钠药物剂量、给予保肝药或者停止使用丙戊酸钠后，转氨酶慢慢恢复至正常水平。因此，在抗癫痫的治疗过程中，必须对患者的肝功能进行及时检查。丙戊酸钠对患者肾功能的影响通常表现为BUN以及SCR降低，但无典型的症状，医生也要对这一临床问题进行关注。丙戊酸钠还可能引发血液系统不良反应，表现为中性粒细胞以及白细胞减少，且中性粒细胞减少更加明显。丙戊酸钠会对骨髓造血系统进行抑制，使血小板、红细胞、白细胞数量减少。在神经系统不良反应中，患者的表现为嗜睡、头痛、记忆力低下、眼痛。消化系统不良反应中，患者的不良反应为恶心呕吐。皮肤系统不良反应中，患者的表现为皮肤瘙痒、皮肤疱疹。本次研究中，不同丙戊酸钠血药浓度的患者均出现了不同的不良反应，因此，医务工作者在对血药浓度监测的同时，还要对丙戊酸钠的用药安全性予以高度重视，密切监测患者的不良反应情况，重点关注血药浓度较高的患者。若出现不良反应，应及时给予有效措施对患者进行治疗[7]。

综上所述，丙戊酸钠血药浓度与抗癫痫治疗效果和不良反应之间存在一定的关系。在有效药物浓度范围（50～100 μg/ml）内，丙戊酸钠在抗癫痫中具有较好的效果，但是会出现不良反应，影响患者的治疗效果，因此，要对丙戊酸钠血药浓度进行及时监测，对不良反应进行密切观察。

参考文献：

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