医保费范文

导语：如何才能写好一篇医保费，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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医院是医疗保险制度改革的主要载体，与医疗保险制度存在着相互依赖和相互制约的对立统一关系[1，2]，医保改革的各项规定只有通过医院的贯彻落实，才能传递给参保人员。医疗保险的目标是利用有限的资金，为参保人员提供高质量的医疗服务，医疗费用的膨胀成为医保需要克服的首要任务，这就要求医院要把好医疗费用关，遏制医疗费用的不合理增长，让医疗保险基金能得到合理使用。

自2000年6月泰州市实行城镇职工医疗保险制度改革，我院紧抓机遇，8年来不断总结工作经验，加强医保管理，将医保费用控制在适当的范围，同时降低个人自付比例，使患者合理享受医疗保险待遇，我院做法有以下几点。

1 加强医保政策宣传，使医保政策深入人心

做好医务人员、参保患者的医保宣传工作，使其理解医保改革的深远意义，了解医保的相关政策。根据市医疗保险的文件精神，结合本院的实际先后制定了相应的规章制度，规范医保患者就诊、住院、治疗、结算的全过程，减少工作中的失误，保证了各项医保政策在我院的贯彻落实。

医院先后印发了《泰州市医疗保险政策汇编》、《泰州市城镇职工医疗保险基本药品目录》、《关于参保病人就诊管理办法的通知》、《关于医保病人费用结算的考核方案》等到每一位医务人员，方便临床医务人员学习医保政策。

2 科学化管理，适度医疗，控制费用增长

2.1 规范医疗行为，因病施治，合理控制医疗费用。一流的技术，优质的服务，舒适的环境，合理的收费是我们追求的目标。只有努力实现这一目标，才能在激烈的医疗市场竞争中立于不败之地。医疗保险费用的管控是医院医保管理工作的关键[3]。要求临床医生严格遵循“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”原则，在治疗前告知患者所用药物的价格、自付比例，降低药品比例，减少资源浪费，控制医疗费用增长。采用分科定额管理办法，实现医保费用的合理利用。根据市医保中心制定的医疗费用基数，下放到每个病区，制定每个病区医保费用均值考核表，具体方法是以各病区前2年人均住院费用为基础值，适当上浮一个统一的幅度，以后根据科室的发展情况，每年进行一定幅度的上下浮动。每月统计各病区的费用均值并进行考核，对超标的科室扣罚奖金。

经过全院职工的努力，有效地控制了医疗费用，近2年平均住院费用及个人自付费用均明显下降。2005年比2004年下降0.6%，2006年比2005年下降0.6%，2007年比2006年下降7.1%。

2.2 实行惠民减免制度：对家庭经济困难的医保患者，我院实行惠民减免，凡下岗职工、特困人员、双拥优抚对象均可凭相关证件入住惠民病房，个人自费部分减免25%，2006~2007年共减免2 812人次，减免费用130万元，切实减轻了患者的经济负担，真正让群众看得起病，解决了参保患者“看病难、看病贵”的问题。

3 建立定期反馈制度

3.1 建立医疗保险结算定期反馈制度：医院医保办定期向全院各科室反馈医疗保险结算情况，经常与临床科主任及护士长沟通，反馈科室医保工作存在的问题，提出整改办法，同时听取临床一线对医保管理的意见和建议。

3.2 网上监控，减少医保中心扣款：医保办工作人员每天网上监控患者费用明细，对住院的医保患者提供每日清单，列出医保报销费用及个人自付费用，同时深入科室查阅病历，发现可疑不规范收费项目或医疗文件书写不全及时通知管床医生和护士站，以减少医保中心的扣款。

医疗保险制度实施8年来，医院已较好地顺应了医改的需要，医院加大对医疗保险工作的管理力度，不断提高服务质量，适度医疗，控制医保费用，减少医疗浪费，构筑了一个和谐的医、保、患关系。

参考文献：

[1] 刘 键，高东宸.医疗保障制度对医院的影响与对策[J].中华医院管理杂志，2001，17（5）：279.

[2] 刑建丽，姚仲玲，孔若玫.实施医疗保险后医疗服务需求变化对医院的影响与对策[J].中华医院管理杂志，2001，17（12）：754.

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1.利益驱使，诱导需求。由于医药供方和需方信息不对称，这就会造成医疗服务过程中供方诱导需求的状况。医院或者医务人员从自己利益出发，有意识的给患者提供更多不必要或者不合理的医疗服务，如开大处方、开昂贵药等等。患者由于缺乏专业知识，只能被动接受，这也就造成了医疗费用不合理的上涨。

2.医药共谋，以药养医。患者治病主要靠用药，患者该不该用药，该用那种药，这都由医院和医生来决定。医院和医生往往会与药商勾结，为了吃回扣，往往给病人开贵药，导致我国药品价格虚高，成为医疗费用过快增长的主要因素。据有关部门调查分析，不合理的医疗费用支出约占全部医疗费用的20%～30%。由于信息不对称，医疗服务的供方增加供给，向需方提供过度的医疗服务，价格和数量持续增长。

3.医患共谋，各为所需。由于患者对医疗知识知道的很少，心理缺乏安全感，往往会对医疗资源过度利用，如一些本可以在社区医院解决的小病却非得去三级甲等医院治疗。另一方面，由于医药费的大头由社会保险基金支付，有些患者会提出用高档治疗手段，用好药。一些医生为了多拿“回扣”而多开药以及患者为家人健康收益最大化而扩大消费，“一卡在手、全家享用”，甚至出现骗取医疗保险基金。这就会对医疗保险费用上涨造成影响。

4.医疗保险市场资源配置扭曲，有较高医疗需要的人（如老弱病残群体）会热衷购买医疗保险，而那些年轻力壮、医疗需求低的人可能会不太愿意购买医疗保险。这就使得医疗保险基金社会统筹覆盖面小,基金抗风险能力低，医疗保险费用上涨。

二、控制我国医疗保险费用过度上涨的途径

（一）加强医保法规的执行力明确医疗保险保障范围，制定国家基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施的目录，同步推进基本医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革、药品流通体制改革和政府药品采购改革，限制不合理的药品支出，提高基本医疗保险基金的利用效率。坚持“统帐结合”，统筹账户支付住院（大额）医疗费用，个人账户支付门诊医疗费用。基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳，缴纳比率可根据不同阶段的具体国情而定，处理好公平与效率的关系，适当提高个人支付比例，增强被保险人的费用意识。

（二）加强医药卫生行政管理1.加大国家的投资力度，调整和完善医疗机构的补偿机制，我国每年对医疗卫生的投入不足财政总支出的5%，这与世界卫生组织提出的目标有很大的差距，我国应加大财政对医疗卫生事业的支持力度，从根源上消除“以药养医”的体制弊端。2.建立卫生服务信息制度，建设国家卫生信息网。医疗费用的高涨大多是由于医患双方信息不对称，医院采取违规行为造成的，因此有必要建立国家卫生信息网，增加信息透明度，抑制不合理的费用增长。3.制定区域卫生规划，改变卫生资源增量的投向，对具有不合理结构的卫生资源存量进行调整。资源配置向社区倾斜、预防保健倾斜，以提高资源利用效率。4.从宏观上调整医药产业结构综合治理药品流通次序，推进医药体制联动改革。建立药品价格控制机制，全国统一定价，设定最高限价，减少中间流通环节，降低药品成本。提高药品市场准入标准，促使制药企业增强产品研究开放和创新能力，实现规模经济，降低产品成本，从源头上降低药品费用。药监局要严格审批药品，并做到工作透明化，新审批的药品应在网上公布，防止医药审批部门腐败。

（三）对医疗服务供方加强费用控制1.通过对定点医疗机构实行“定额支付总量控制、超支不补、结余归己”和“总额控制、结构调整”的措施；限制医院的规模和数量，转换医院功能；限制医院贵重仪器设备的配置使用。2.实行总额预算控制，采用合理的付费方式。实行医疗费用的支付与医院、医生的收入脱钩。并把门诊和住院分开，对普通门诊可以采用按服务付费；对特殊门诊可以采用按单元付费；对普通住院可以采取按服务单元付费；对专科病种可以采取按病种付费；对社区卫生服务机构可以采取按人头付费。通过建立科学、合理的费用支付体系，有效地控制医疗保险费用的增长。3.增加住院医疗保健项目，针对服务对象的医疗需要，开设低成本的社区医疗服务中心、家庭保健机构，家庭病床，为老年人提供医疗保健和家庭式照料；开设长期卫生保健服务站，专门为慢性病和生活不能自理的残疾人提供长期或终身的医疗护理服务。优化医院的卫生资源，从而降低医院的管理成本，减少费用。4.改变“以药养医”的状况，实行药品与医疗服务的分业管理，做到“医药分离”，医师和药剂师在各自的专业范围内合理分工，即医师有处方权而无调配处方权，药剂师有调配处方权而无处方权。

（四）对医疗服务需方加强费用控制规范医疗保险报销范围与报销比例，为了有效控制需方过度需求超前消费，可适当减少医疗保险报销范围，增强参保者费用意识；加强参保者对医疗常识的了解和认识，树立自我保护和维权意识，拒绝不合理、不必要的医疗服务；采取经济激励措施。如对未就医者实行节约奖励；对超费用者适当征收附加税；加强费用意识教育，一旦发现就诊时冒名顶替、费用转嫁等现象，则对违规参保人员严肃处理。

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关键词：保险理赔 非医保费用 扣减争议

交通事故保险理赔非医保费用扣减是指保险人主张超出“国家基本医疗保险标准”的医疗项目不属于保险责任范围，应在赔偿的医疗费中予以扣。实践中，此问题是医疗费保险赔偿争议焦点之一。

一、保险人扣除非医保费用的依据及其存在的问题

其一，交强险赔偿扣减依据。《机动车交通事故强制责任保险条款》第十九条规定由保险人根据“国家基本医疗保险标准”核定赔偿金额。另外，该《条款》第九条和第二十一条在规定涉及到保险人垫付抢救费用相关问题时，也规定了保险人有权根据“国家基本医疗保险标准”核定垫付金额。其二，商业三者险扣减依据。《机动车第三者责任保险条款》第二十七条第二款规定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”从实践来看，上述扣减非医保费用条款适用有以下问题：

第一，条款规定的“国家基本医疗保险标准”看似明确，但实际上缺乏简单明了的判断标准和条件，不具有可操作性。一方面，主张非医保费用扣减的保险人往往提不出扣减的项目明细、标准和依据，一种方法是将药品分为甲类、乙类、丙类实行不同的扣减比例（比如丙类药扣减100%、乙药扣减10%、甲类药不扣减）；另一种方法是不对药品分类主张在总医疗费用中扣减20%的非医保用药。但被保险人和受害人并不认同这两种做法。此外，法官一般也没有按照“国家基本医疗保险标准”核定医疗费的条件，难以认同扣减主张。第二，商业三者险关于“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的条款往往欠缺生效要件，导致保险人的主张缺乏合同依据。该保险条款在性质上属于“限制被保险人权利和免除保险人责任”的格式条款，保险人应当按照《保险法》第十七条的规定履行“明确说明义务”，即“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。据此，保险人应当：一是在签订保险合同时将该条款交付给投保人；二是将该条款的内容向被投保人人进行明确说明。这样，格式保险条款才能对投保人和被保险人发生效力。但在保险实务中，基于承保业务激烈竞争等压力和原因，保险人往往未履行上述义务，或者未能够保留相关已经依法履行义务的证据，发生争议以后难以证明自己已经依法履行特别说明的事实。实践中，有些保险业务员往往简化业务流程，不要求投保人签署能够证明履行特别说明义务的《投保单》等文件，即便有签署但是不认真核对签字的真实性。一旦发生争议，往往因没有履行或者不能证明已经履行保险法对保险人特别说明义务的要求，从而导致保险条款对投保人、被保险人不产生约束力，保险人依据条款主张扣减非医保费用的观点得不到法院的支持。

二、非医保费用扣减保险条款的合理性分析

其一，反对方认为：首先，一般来说伤者作为普通人不具有药品方面的专业知识，无法判断哪些药品属于医保用药范围。从日常生活的经验来看，不管是用药还是检查，伤者基本上只能是遵从医生的安排和建议，要求伤者鉴别或拒绝非医保用药或检查不具有可能性，也不符合常理。其次，单凭保险人的合同约定就要机械地认为凡是不属于医保用药都要予以扣除对伤者来说是很不公平的，用药或费用应该根据伤者的实际情况来判断，如果是治疗所必须的用药或费用，即使是超出医保范围的，保险人也不得主张扣减。其二，支持方则认为：保险人根据法律规定及合同约定，成为了交通事故案件中重要的赔偿义务人，甚至在肇事机动车足额投保的情况下受害人主张的大部分费用最终都是由保险人来赔偿的。实践中，有一种认识倾向认为保险人有大额的保险资金，赔偿能力较强。因此，就部分受害人而言存在多开药、多进行检查等过度医疗的主观驱动因素；部分医院也不能严格“按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准”开展诊疗活动，有过度医疗的逐利冲动。此种情况下，由保险人严格依据“国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”，扣除非医保用药及其他非必要的费用，在一定程度上可以减少过度医疗，减少不必要、不合理的医疗费支出。从而，有效控制保险人的经营风险，对促进保险业健康发展，维护国家保险制度的安全是必要的。

综上，非医保费用扣减是综合价值权衡的结果，也有对保险制度健康稳定发展的长远考虑，自有其正当性。

三、减少扣除非医保费用条款争议的建议

其一，保险人在与投保人订立保险合同时，应严格遵守法律规定和保险业务操作规程。其中，保险人应严格按照《保险法》第十七条的规定履行明确说明义务，坚持把保险条款提供给投保人，并对条款进行明确说明，形成书面的确认文件，并妥善收执保存；对投保人而言，要改变那种只要交钱就行的投保习惯，仔细阅读保险条款，对不理解的内容要求保险人特别说明，对双方协商确定的内容以书面特别约定的方式签署确认，以维护自身权益。

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1、健康问题越来越多，随着生态环境恶化，人类的疾病越来越多，那么看病住院的人多了，报销金额也随之增加。

2、是国务院确定的，全国统一的，根据上年度医疗保险基金使用情况，研究确定下一年度城乡居民医保的最低筹资标准。

3、参保门槛低，城乡居民医保是国家财政兜底的社会保险，不管年龄多大，病有多重，敞开大门一律纳入。

4、报销比例越来越高，启动实施了居民门诊统筹制度，大幅提高医疗救助标准。

（来源：文章屋网 ）

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目前，我国医保费用问题不断凸显，这个时候，控制一些不必要的医疗费用的使用也就成为了医保改革的瓶颈和重点，因此，要想对目前这种医保制度进行改革，从而使医疗保险制度能够更加完善的执行，就应该采取多种方式加强对医疗保险费用的控制。

1.加大社区医疗服务机构的建设力度

控制医疗保险费用的合理使用，可以从社区医疗服务机构的建设做起，也就是说，在患者就医的时候，应该让其就近选择医疗机构去就医，这样不但可以节省患者的就医时间，还可以从一定程度上降低患者因就医而导致在路上花费的时间。而且加大社区医疗服务机构的建设，本身就可以降低患者的门诊或住院费用。

2.加强对药品及医院的控制

非常重要的一点，就是对医疗药品的控制，医疗药品的控制主要是对医疗药品的价格以及医疗药品的质量进行严格把关，这样才能使患者在就医时使用的医疗药品都是价格最低且质量最优的。同时，就算医院在相互竞争患者的时候，也要保证对患者的服务态度以及就医的质量，这个时候，就要对医院进行统一的规定，规定每个医院接待患者时候的公平性，这样也可以从一定的程度上避免医疗保险费用的流失。

3.完善医疗保险费用支付方法

完善医疗保险费用的支付方法，也就是说，要对目前患者的医保费用的支付方式进行改革。传统的医疗保险费用的支付手段存在的太多的弊端，譬如说，预支付虽然减轻了患者的负担，但对有限的医疗保险资金是个很大的挑战，支付需要患者先行垫付，有的患者无力承担，也有的患者不愿承担等等。所以必须要对医疗保险费用的支付方法进行改革，现在通行的做法是在患者出院时统一结算，希望日后有越来越好的可行的管理办法与方式出台，为患者就医提供更大的方便，也使有限的医保资金得到更为有效的应用。

二、结语

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【关键词】 医保； 新农合； 费用管控； 信息预警

【中图分类号】 F230 【文献标识码】 A 【文章编号】 1004-5937（2017）03-0002-06

一、医保（新农合）医药费用信息化管控的现实需要

河南省某三甲医院是大型综合性医院，也是河南省卫生医疗行业的龙头单位，即时结报的医保（新农合）患者占70%以上，各项医保（新农合）政策都在该医院得到了践行[ 1 ]。开展好医保（新农合）医药费用信息化管控研究，为落实好医保（新农合）政策和支付方式改革要求提供了范本，为医保（新农合）政策的制定、调整提供了参考，具有指标性意义。

该院应用信息系统、统计学、对比分析等方法，从新业务新技术开展、病种结构调整、疑难危重患者收治占比及抢救成功率、手术分级、医疗安全与质量、新农合重大疾病救治开展等方面分析2013年、2014年医院相关病区，三级医师组医药费用增长的合理及不合理因素[ 2 ]，同时研发了一套实用、便捷、科学的医保（新农合）信息监控预警系统，并应用到医保（新农合）管理和服务中。

本项研究填补了河南省乃至国内医保（新农合）管理领域进行医药费用系统控制的空白，其推广意义有以下方面：

（1）各医院应加强信息化建设，充分发挥信息化管控的优势，指导临床医师了解政策、落实政策，同时便于医保（新农合）管理部门等做好各项控费指标的监控、预警、统计分析工作[ 3 ]。

（2）医保（新农合）工作作为医院全局性的工作，院领导应当发挥检查监控、通报分析、考核干预等作用，实现制度化、经常化、规范化，常抓不懈，形成真正意义上的医保（新农合）工作全院一盘棋的健康局面。

（3）医保办（农合办）要拓展职能，建立日常联络机制，经询临床意见和建议，减少对立，增进和谐，与临床科室协同做好医保（新农合）管理和服务工作。

（4）从理论与实践相结合的角度分析和探讨支付制度改革，提出切实可行的解决对策与建议，为支付制度改革的顺利实施提供数据支撑和措施支持。

（5）探索如何在基金一定的情况下，既保证基金使用效益又提升医疗发展水平，在保证医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点和最佳结合点[ 4 ]。

（6）建立绩效考核方案及费用分担机制，设计符合市场规律的医院经济运行机制。

达到巩固完善医保（新农合）制度，增进基金使用效益目的，有利于合理利用卫生资源，规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理上涨。

二、医保（新农合）医药费用管控信息化案例分析

（一）完善医保（新农合）费用信息预警、监控系统

首先，河南省某医院作为三甲医院，临床医师诊治患者的任务繁重，治疗责任重大，不可能时时监控医疗保险的费用，所以临床科室在为医保（新农合）患者开具医嘱时，应用该系统可以适时看到每项诊疗项目及药物的报销比例、限制使用范围等；其次，评价费用控制情况的指标为次均费用和目录外药品比例，针对这一情况，该医院在HIS系统意加入了科室“新农合次均费用、预分医保费用额度、目录外药品比例超标、超限制药品”等预警提示，不仅可以使临床科室直观地了解目前的医保花费情况，还可以查询病区、三级医师组和医师住院新农合次均费用、目录外药品比例、省医保统筹额度使用及结余情况[ 5 ]。同时，政策宣传上以电子信息化的形式进行政策告知，支撑了政策制度的较好落实。这些措施由以前的事后监督和处罚，改为事中执行和控制，对部分过度医疗行为进行了约束，起到了预防的效果。一是可以更好地帮助医生避免过度医疗，二是方便了院领导适时监控，三是可以使临床医师养成良好的执业习惯、规范医疗行为，从而提升医院的可信任度和社会责任感，更好地走可持续发展道路[ 6 ]。

（二）建立医保（新农合）控费分析、通报、反馈及考核制度

根据河南省卫计委和省直医保对医院次均医疗费用增长率、目录外药品比例的要求以及统筹费用预分额度，结合各病区的次均费用、统筹费用使用历史数据及相关影响因素，该院为115个病区制定了2014年度参合患者次均费用额度、目录外药品比例及省直医保患者统筹费用预分额度[ 7 ]，并将此作为院周会通报、分析和考核病区的基本依据之一。将患者次均费用列为各病区的绩效考核指标之一，据此进行次均费用考核，并与病区绩效挂钩，以期达到费用控制效果。初步提出了医保（新农合）管理和服务信息需求研究报告，并根据医保（新农合）政策变化增加新的需求。绩效考核权重如表1所示。

三、医保（新农合）医药费用管控信息系统的应用评价

医保（新农合）费用监控、预警、干预机制的建立和应用是一个系统工程，达到了预期目标，取得了多方面的成效，使多方受益或满意[ 8 ]。卫生行政部门是医疗卫生工作的主管部门，也是新医改的倡导者和督导者，其工作主旨之一是规范医疗机构的医疗行为、减轻患者经济负担[ 9 ]。医保总额预付制度、新农合“双指标控制”等支付方式改革目标与之相契合。医疗机构为了完成支付方式改革目标，主动控制成本，创新控费举措，降低医疗费用，提高患者的实际报销补偿率[ 10-11 ]。医保（新农合）应用费用预警、监控、干预机制，从而实现医疗机构控费意识从“要我控费”到“我要控费”的转变，无疑是对卫生和人社行政部门工作的e极响应和有力支持。

医保（新农合）经办机构在一定程度上代替卫生行政部门管理，确保医保（新农合）基金的收支平衡和参合人员最大化受益。推行医保（新农合）费用预警、监控、干预机制，能有效降低住院患者医药费用负担，在新农合基金总量一定的情况下，降低医疗费用的同时提高了住院患者的实际补偿水平，提升了社会效益。

据河南省新农合即时结报监控平台数据，2014年度，该院新农合即时结报住院参合患者次均费用增长率为2.5%（省新农合管理中心统计含非即时结报，为3.18%），目录外药品比例为4.4%（与省新农合管理中心基本一致），均在规定的控制指标以内；实际补偿率39.94%，较上年提高4.43%；平均住院日缩短1天以上；医药费用构成方面看，药品费用和卫生耗材费用占总费用的比例均较2013年度有所降低。从新农合运行数据看，次均费用增长率控制在规定范围，目录外药品的应用也较为合理，新农合信息监控和预警系统的应用达到了预期目标，近年次均费增幅如图1所示。

从图2目录外药品比例图中可以看出，2014年、2015年的目录外药品比例（即不纳入药品报销目录的药费占比）都控制在5%以内，相较于2012年、2013年有了较大的进步。目录外药品比例的降低顺应了医保改革的大趋势，有效地维护了患者的切身利益，提升了医保基金的运行效率，也是解决“看病难、看病贵”问题的一条有效途径。目录外药品比例从2012年的33.3%降低至2013年的17.65%，之后降低至2014年的4.42%，于2015年回调至4.86%，稳定控制在5%以内。目录外药品比例的大幅下降，可以直观地看出医保控费的效果，通过对医保费用预警的有效干预，目录外药品比例得到了有效控制。

从图3实际补偿率（即患者实际得到报销补偿的医药费用比率）对比图中可以看出，2013年的实际补偿率较2012年下降了3.54%，2014年又回升了4.3%，直到2015年才归于稳定。实际补偿率的高低直观反映了患者得到的补偿情况，从数据上看，接近40%的实际补偿率与新农合的基础报销45%的比例基本保持一致，从此点可以看出治疗费用基本控制在报销范围内。

从图4和图5可以看出，新农合住院人次和住院费用每年都有增长，这是由于该院是一个全省综合性大医院，不断提高业务能力、技术水平、开展新技术新业务和疑难危重症的救治能力，确保医疗安全和质量，吸引了更多患者前来就医。功能定位是医改分级诊疗的要求，收治疑难危重症患者也是三级甲等医院的基本追求。近年来该院还对规模扩张进行了适度控制，让常见病、多发病下沉在基层，因此，许多客观因素影响着医保额度的使用以及次均费用的增长。综合起来主要有：床位的增加、床位费的增长及服务人群的变化；设备的使用、新学科的设立、新业务新技术的开展等，这也是考虑专业病区次均费用额度的因素；重症患者增加；检查和治疗的客观需求；设施配置较好的特需病房。

以上都是医保额度分配和次均费用额度分配、目录外药品比例指标制定等应考虑的合理因素，对于医保控费结果并不影响。

虽然如此，仍有一些不合理的增长，主要包括：不合理用药；过度检查，包括打包检查、过度应用高端检查、无适应症检查等；高端进口耗材滥用，包括止血防粘连材料、介入诊疗耗材、植入性高值耗材等；住院时间过长、术前住院日较长等，这既有医生个人的因素，也有医院辅助检查、手术安排等瓶颈问题还没有完全解决的因素；农村居民重大疾病救治入径率较低，临床路径治疗推行阻滞等；不合理收费，包括无医嘱收费、套编码收费、多收费等；药占比指标的不科学考核；住院标准比较低等。

医院针对这些不合理因素进行了整改，主要措施包括：

（1）科学合理地制定和动态调整各专业病区平均住院日指标、药占比指标等并将其纳入绩效考核指标，强化医师的平均住院日意识，尽快解决制约缩短平均住院日的瓶颈因素[ 12 ]。

（2）医务、药学、财务、医保、护理、采供等部T建立联动监管机制，做好日常监督管理，并建立激励规范医疗的制度。

（3）采取内部激励措施，引导临床科室落实农村居民重大疾病保障政策，提高入径率，并加快推广临床路径管理[ 13 ]。

（4）积极配合医保（新农合）管理经办机构做好日常自查、专项检查、突击检查等工作，促进医院医保（新农合）的管理上台阶[ 14 ]。

（5）卫生行政管理部门和医院要淡化药占比指标，医保（新农合）管理经办机构要进一步细化监管，同时尽可能做到以理服人、以规检查、依法监管。

（6）严格把握出入院标准，拒收不符合住院标准患者，杜绝体检性住院，切实维护医保（新农合）基金的合理使用[ 15 ]。

虽然以上有针对性的整改已经在进行，但这是一项长久的工作，仍需要时间来检验其效果。

从图6统筹费用对比可以看出2012年至2015年的统筹费用每年都在增长，与医院人次、住院费用的增长保持同步，增长幅度分别为29.2%、40.5%、13.6%。从这组数据可以看出2013年到2014年的增幅最高，2014年到2015年的增幅大幅放缓，这与医院响应国家分级诊疗政策，实施了“互联智慧分级诊疗建设”项目，通过网络互通等建设帮扶县（区）市医院，把常见病留在基层有关，目前该院已与全省111个县（区）对接。

从图7平均住院日对比中可以看出，2012―2015年四年的平均住院日基本保持在10日这一水平线，2012年的平均住院日最长，2013年的平均住院日最短，2014年、2015年相差不多，特别是2014年、2015年这两年并没有随着医院住院人次与住院费用的增长而大幅增长，有效合理地控制在一定范围内，提高了医疗水平，杜绝了挂床、体检性住院等骗保情况的出现。

从图8医保扣款金额对比图中可以看出，近几年的省医保扣款金额持续下降，2012年扣款最多，达400万元，这与支付制度改革第一年有关，主要是科室额度超支和不合理用药、次均费用偏高所致；2013年的217万元是由于费用管控系统上线，医生高度重视并配合信息预警提示，合理控费、合理施治、合理用药，使得不合理医疗行为明显得到控制，省医保中心对临床的扣款大幅减少；2014年、2015年相差不多，特别是2014年，扣款费用较上年降低50%，说明经过一年多的费用预警提醒，医生已经习惯于依赖该系统，进一步控制了不合理费用。

从图9新农合扣款率对比图可以看出，近5年的新农合扣款金额持续下降，2011年扣款率0.18%，与前几年相似；2012年扣款最多，扣款率达0.42%，是科室不合理用药、目录外药品比例偏高所致；2013年明显下降是由于费用管控系统上线，医生高度重视并配合信息预警提示，合理控费、规范用药，不合理医疗行为明显得到控制，省农合中心对临床的扣款大幅减少，占比0.12%；2014年占比0.12%，与上年持平；2015年又有所下降，扣款费用较2012年显著降低，说明经过两年多的费用预警系统不断提醒，医生诊治行为更加符合规范，将不合理的费用明显控制，0.11%的统筹费用扣款率远远低于同级同类医院，医生承担的经济损失和医疗纠纷风险明显减少，患者受益程度明显提高，医院社会形象得以进一步提升。

医疗机构作为医疗卫生服务的提供者，是新农合支付方式改革的执行者，不同的支付方式对医疗机构产生不同的激励作用，直接关系到其经济利益。新农合支付方式改革让医疗机构降低医药费用标准，使医疗机构医疗费用透明化，医务行为受到明显制约，因此，只有打破技术垄断、引入竞争机制才能促使医疗机构积极主动参与新农合支付方式改革。

河南省某三甲医院的控费举措获得了良好的社会反响。近年来，该院坚持响应互联智慧分级诊疗，努力调整病种结构，注重收治危重患者，大力提高疑难急危重症的功能定位不动摇，同时，坚决采取措施控制医疗费用不合理增长，成效显著，树立了良好形象。尽管新农合转诊政策对于转诊作了较大限制，但该院新农合住院即时结报人次仍有一定程度的增长（2015年较2014年增长8.88%）。

定点医疗机构医务人员是支付方式改革的最主要抵触者，他们既是医药费用的“操盘手”也是控费“主力军”[ 16-17 ]。支付方式改革在制约医疗机构的同时，也制约了医疗机构医务人员的医疗服务行为。医疗机构对医保（新农合）支付方式改革中的费用标准及医疗行为违规后，医保（新农合）经办机构要对医疗机构进行处罚，但处罚的最终责任人为超限和违规的医务人员。目前，医保政策对城镇职工、城镇居民、新农合“三保”诊疗项目规范、标准及报销补偿不统一，给医务人员在日常工作中带来混淆。医保（新农合）费用预警、监控、干预机制在日常工作中适时提示、预警，方便了医务工作者的同时减少了工作失误，提高了工作效率，缩短了平均住院日，合理使用了医保（新农合）基金，并强化了医保（新农合）规则意识、控费意识和为患者服务的意识。与此同时，还提高了临床医护人员对医保（新农合）政策的执行力。通过制度管控和信息预警系统干预，为临床医师做好控费工作提供了政策依据和明确指标，适时提醒和警示临床医师执行政策，提高了临床医师的控费意识和医保（新农合）规范意识，做到了事前、事中、事后的全过程管控。

四、医保（新农合）医药费用管控信息系统应用总结

（一）医保（新农合）控费指标完成较为理想

新农合次均费用控制及目录外药品比例指标方面：医院整体指标控制效果明显，绝大多数月份两个指标均在规定标准以下，2014年新农合次均费用增长率为2.5%（2011年、2012年次均费用增长率均在13%以上），同比增长率大幅度降低，目录外药品比例为4.4%（2013年、2014年均在15%以上）；实际补偿率为39.84%，较上年度增加4.33%；耗材占比为21.6%，较上年度降低1.4%；平均住院日同比减少0.86天。省直医保预分额度完成方面：实际完成统筹金额超预分额度10%（2013年、2014年均超额20%以上），次均费用同比下降1.1%。

（二）起到了行业引领带动作用

制度管控和费用信息预警为兄弟t院提供了很好的示范，漯河、三门峡、洛阳、新乡等数十家市级、县级医院前来河南省某三甲医院参观学习交流。河南省某三甲医院医保办也派人到该医院参观学习，互相交流切磋，借鉴有益经验，充实完善信息功能设置。

（三）医保控费应从医院主动做起

分级诊疗模式的重建、鼓励和支持非公立医疗卫生机构发展的政策使得公立医院面临的行业竞争日趋激烈[ 18 ]，为了进一步适应新医改以及日趋激烈的医疗市场竞争，医院必须不断自我发展和完善。随着我国社会医疗保险制度的全面推行，医疗保险正对医疗服务、医院以及老百姓产生深远而广泛的影响，支付方式改革甚至可以倒逼公立医院改革[ 19 ]。在新医改和支付方式改革的形势下，河南省某三甲医院近年来在新农合管理服务工作及落实支付方式改革要求方面做了一定的探索和创新，收到了一定的成效，积累了一定的经验。

（四）应做到从高处谋划，各部门协调共进

医院主要领导支持是前提，资金支持是基础，强制指令是措施，强力后盾是保障。医保（新农合）科、医务处、信息中心、财务处、药学部等管理部门有机合作、责任共担（切忌相互推责）是关键[ 20 ]。医院医保管理部门既要提出具体需求，还要为信息中心出谋划策，提出切实可行、针对性较强的信息需求，不能“一申了之”，要紧盯不放（信息中心是全院性部门，盯紧催紧、晓以利害），并积极协调相关部门落实相关要求。临床部门认可并切实执行规则要求是目标。医院的领导层做好支持和指导，并通过医保部门做好政策宣传、服务、引导，同时，采取积极的监管和考核干预措施，督促临床切实落实控费要求，树立良好服务形象，不辜负参保（参合）患者正当期望，提高竞争力。

随着我国综合实力的增强，人们对医疗水平及医疗人员的综合素质提出了更高的要求[ 21 ]，河南省某三甲医院医保（新农合）费用监控、预警、干预机制取得了良好成效，新农合次均费用增长幅度及增长速度明显放缓，目录外药品比例达标，实际补偿率提高，医院平均住院日和耗材占比、药占比等降低，医保额度使用也在合理可接受的范围内。医保（新农合）信息监控和预警系统的应用达到了预期目标，赢得了参保（参合）患者和社会各界的认可，在2016年9月国家卫计委的调研中得到了充分肯定并加以推广。

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篇7

一、2013年全年油田职工生育保险发生概况：

2013年中心医院油田职工生育保险发生情况概况：

合计―人数739；医保总额3326564.27；平均费用4501.44。

从2013年全年生育医保费用实际发生情况来看，生育保险费用主要发生在剖宫产生育产妇中。

二、近三年同期对比

（一）总体数据同期对比：

1、油田生育保险参保产妇人次和医保费用总额逐年上升。

2、2013年人均医保费用较2012年同期有所下降。

3、2013年剖宫产率较2012年同期下降，这一方面是由于二胎政策的执行，越来越多的适龄产妇选择平产；另一方面也反映了医院对剖宫产率的加强控制。

（二）剖宫产生育一般产妇情况近三年对比

1、2013年剖宫产人数较去年降低，说明医院在控制剖宫产率上严抓不懈，并取得了一定的成效

2、平均费用较前两年下降，说明医院在控制剖宫产费用方面取得了一定的成绩。

（三）平产生育一般产妇情况近三年对比

1、平产人数有比较明显的增长，既有产妇选择平产比例增高的原因，也是医院严格控制剖宫产率的结果。

2、平产产妇生育医保费用和人均费用有较明显的增长，其主要原因与物价调整有关。

（四）大额费用据实结算危重产妇近三年情况对比

1、大额费用据实结算危重产妇的数量较前两年有较明显的增长。

2、主要是平产危重产妇的数量增长明显，所以人均费用有较明显下降。

（五）2013年生育保险费用组成

剖宫产 平产 据实结算

费用 1832726.58 1040436.10 453401.59

百分比 55.1% 31.3% 13.6%

（六）各收费项目费用增长对比

2013年各收费项目总费用增长前5名：

2013年各收费项目人均费用增长前5名：

排名 收费项目 2012人均费用 2013人均费用 人均增长额

1 手术费 893.63 1111.16 217.53

2 床位费 211.55 319.86 108.32

3 化验费 493.74 596.45 102.71

4 检查费 299.51 400.51 101.00

5 西药费（非甲乙） 10.64 73.54 62.89

由以上数据分析：

收费项目增长的前5名与收费项目人均费用增长前4名都与物价调整因素关系较大，其中总费用合计增加52.5万余元。

三、分析原因

经以上统计分析，中心医院生育保险费用情况分析如下：

1、2013年生育保险参保产妇、医保总费用较去年有所增长，剖宫产率下降。

2、剖宫产生育人数及医保费用、人均医保费用有所下降，说明医院对控制剖宫产的措施严格执行。

3、平产生育人数、医保费用及人均医保费用都有所上升，主要是受物价调整影响。

4、大额费用据实结算危重产妇以平产产妇为主，数量较前两年增加明显。

四、总结

篇8

一、我国医疗改革存在的问题

我国十几年的医疗卫生体制改革现状有如下几点我们必须正视：

第一，在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标下降。改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，新的卫生、健康问题也不断出现。在世界卫生组织2000年对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位。

第二，在公平性方面，2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第4。由于收入差距的扩大而严重地两极分化，贫困阶层特别是相当一部分农村居民甚至连最基本的医疗卫生服务都享受不到。

第三，医疗费用方面，我国每年医疗费用的上涨幅度达14%。据第三次全国卫生调查数据统计，我国居民平均每次门诊费用和住院费用从1998年到2003年分别上涨了57.5%和76.1%，都远远快于居民收入的增长速度。医疗费用的大幅度上涨，大大加重了患者的经济负担，因病致贫的情况相当普遍。

二、造成医疗改革问题的原因

（一）国家财政拨款不足

我国政府和社会卫生支出比重在持续下降，1978年-2003年期间，政府预算卫生支出占总卫生支出比重由39%下降到15%，企业和社区的卫生支出比重由78最高的46%下降到01年的24%，相反，个人的支出却持续增加，从1978年的20%上升到2001年的60%。社会保障经费占卫生总费用的比重，从1991年的39%下降到2003年的20%，其中，占人口80%的农村新型合作医疗经费为31亿元，只占全部社会保障经费的2.4%。可以看出国家对医疗卫生的拨款远远小于基本建设拨款和行政费用拨款。而对与医疗卫生拨款的有效利用率也有待提高。

（二）医院公私性质不明

自90年代以来，中国不堪医疗重负，进行了医疗改革，目的就是减轻企业负担，让企业轻装上阵竞争，另外也要减轻政府的负担，避免医疗资源浪费，因此在没有建立社会保障的情况下，国家减少了拨款。另外为了发展中国的医疗事业，鼓励医院创收，鼓励医院向国际看齐，大量花钱购进高档进口医院设备。医院为了生存和追求经济效益便不顾一切扩大收入，各项费用大幅度增长，而在控制成本上也丧失根本的人道主义精神将没钱的病人赶出门外。加之对医院的监督不够，很多医院将赚来的钱用于规模建设，经费流失严重，国家对医院的拨款没有用在患者身上。而一些国家指定的医保单位则故意增加病人的费用，骗取国家的医保费用。医院公私不分，职责不明，费用不清，即便国家加大医疗卫生费用的拨款也很难有效地用于公共身上。农村医疗因此而没有任何保障，而很多城市私人企业的工人和城市下岗工人也面临同样的问题。

（三）药品价格虚高

据调查资料显示,近年我国居民患病率增加约7.3﹪,而就诊率却下降了18.8﹪,一些人有病不去看,其中的一个重要因素是药价高.一方面病人看不起病,另一方面药品降价难.造成药价虚高的原因主要有以下几个方面：（1）销售环节过多。造成药品价格虚高的一个主要环节是销售环节过多。一般来说，一个药品用到患者身上，要经过一个这样的过程：药厂->全国总->大地区->省级->地市级->医药代表->医院药事委员会->药房->医生，由于环节过多造成价格虚高。（2）药厂的虚假创新。虽然国家一再压低药品的价格，但药厂为了追求利润或是增强竞争每年都不断地生产新药，虽然老药价格有一点下降，但新药的价格依然很高，由于药品的研发水平比较低，自主知识产权的药较少，因此很多新药只是把剂型改一改，名称改一改，然后打通药品试用单位和药品审批机构投入市场，再通过医药代表给医院和医生的高额回扣用到患者身上。（3）药品的虚假广告。一些药品为了扩大销售进行虚假广告，模糊药品和保健品的概念，大量借用医生、患者的名义，甚至是利用“明星患者”，吹嘘广告药品的疗效，谎称攻克医学难题，诱人高价购买其产品。尤其是一些价格昂贵的“洋药”广告，由于其铺天盖地的广告功势，更加造成了患者用药的高消费。

三、建立非赢利性医保医院的目的和作用

针对以上问题，建议成立非赢利医保医院，所谓非赢利性医保医院是指完全由国家出资，接诊对象为参加医保的人和社会低收入的弱势群体的非赢利医院。

非赢利性医保医院存在的目的：一是对社会的弱势群体实行人道主义救助，建立和谐社会。二是在医疗服务市场上保持一定数量的政府举办的公立医院，可以起到引导私立医院的经营行为，削弱其追求利润最大化的目的，平抑医疗服务市场价格，保护医疗服务需求者的权益；纠正市场失灵，提供私立医院不愿意提供的福利服务，提高医疗服务的公平性；三是打破私立医院可能形成的地区和行业垄断等。非赢利医保医院的作用主要体现在以下几个方面：

（一）由国家拨款防止医院追求经济利益的行为

将非赢利性医保医院定为国家事业单位，由国家拨款组建，也可以由地方现有医院转制构成。医生的工资由国家划拨，医院的一切收入全部上缴，限制医院赢利。如此将会控制医院为了追求利润而乱收费。对于赢利性国家不再给予任何拨款，全部实行股份制改革，也不再控制价格，完全实行市场化，同时加大对赢利医院的税收力度，将增加的税款用于非赢利性医保医院的建设。赢利医院也可以接收参加医保的病人，但规定国家支付的最高限额。

（二）由国家指定药品生产厂家从而控制药品价格

非赢利医保医院一律采用甲乙类医保低成本药，由于医保低成本药非常便宜，效果又经过几十年的历史检验，因此基本上可以满足百姓医疗需要。如果每人都用医保药进行治疗，平均每个人比现在要节约至少60%的药费。甲乙类医保低成本药一律实行招标，中标厂家为指定药品生产厂家，并可享受减免税待遇。非赢利医保医院用药由指定厂家直接供药，这样既可以减少流通渠道控制药品的价格，又可以防止药厂的虚假创新。

（三）医生享受公务员待遇可以杜绝医生受贿行为

对于非赢利性医院的医生一律享受公务员待遇，工资由国家拨款，但实行聘用制，取消终生制，凡是有违规行为一律按相关条列进行惩处，并追究其刑事责任。

四、非赢利医保医院的监督机制

非赢利医保医院是否能成功运行的关键在于建立健全监督机制。这种监督体现在对医院的监督、对药厂的监督和对医生的监督三个方面。

（一）对非赢利性医保医院的监督

1．对资产的监管

非赢利性医保医院的资产全部由国家出资，资产的使用权归医院，所有权归托管公司，国家向托管公司支付托管费用。如有资产遗失托管公司向国家负责，医院向托管公司负责。医院所使用设备一律到托管公司领取，闲置设备全部上缴托管公司。非赢利性医保医院使用设备均由国家根据医院级别同一配置，以此杜绝医院为了争上档次、扩大规模，借申请项目之名千方百计争取财政资金或以借、贷筹资方式购买设备。非赢利医保医院以治病为宗旨，取消科研费用的投入。托管公司不得将闲置的房屋、设备、私下对外无偿转移使用权，或是低价变卖有形资产给私人关系户。国家每年应对托管公司的资产实行盘查，对资产账实不符、家底不清，管理松弛，和资产清查报告制度坚持不严，对损坏、丢失、报废的资产不能及时按规定进行账务处理，有账无物现象进行严格查处。

2．对财务的监督

非赢利医保医院的财务必须实行公开、透明的制度，医院每个月的收入和支出必须实行公示接受舆论的监督。到医院看病的病人应有详细的记录。国家医监局应有专人对病人进行回访，防止医院虚报病人数量。医监局对医疗费用实行严格规定，每个项目、每样耗材、每项检查该收多少钱，进行统一规定。防止医院巧立名目，超标准计费和重复收费。此外，对门诊收入、药品收入、废品收入、陪护费收入、体检费收入等制定统一收费标准，并且统一入帐，全部上缴。医院对收入没有支配权。医院所有的收入和支出统一印发成小册子，由患者监督。医监局核查。另外对医院的的成本进行监督，核定医生和其他工作人员的工资，对管理费用实行限额，对超额的院长实行惩治。

3．对工作绩效的监督

对医院的工作绩效的监督可以通过救治病人数与费用的比，病人数与医生人数比，病人死亡率，全年病人投诉次数，病人治愈率。每个指标下还可以细分成许多小指标，对不达标的医院来年降低拨款，对超标的医院则增大拨款。对不达标的院长实行处罚。

（二）对药厂的监督

前面讲了，非赢利医保医院的药品全部由指定药厂统一生产，国家统一采购，对药厂实行减免税优惠，那么对药厂的的监督就非常重要了：（1）对中标程序的监督。非赢利性医保医院使用的药品全部实行公开招标，每年1月国家公布药品名称，药厂均可参加，以药品的最低价和最大有效含量中标，中标后实行公示，接受舆论监督和作假举报。（2）对药品质量的监督。随时对药品的质量实行不定点不定时的抽查，凡是药品质量没有达到中标要求的一律对药厂实行严惩，负责招标的官员负连带责任。如果药品出现问题而质量监督局尚未作为的，追究质量监督局相关人员的责任，领导负有连带责任。（3）对药品价格的监督。医院药品的销售价格由国家统一规定并公示，医院不能擅自制定价格。防止医院定价造成药品价格虚高，让药品承担不该承担的特定补偿功能，医院不能从药品价格中获得的各种收益。

（三）对医生的监督

（1）对工作能力的监督。可以通过建立电子信息跟踪系统全面衡量一个医生的工作能力，根据医生接诊病人数与治愈比例；病人住院累积时间与病人数的比例；以及医生的其他一些专业考核来评价医生的工作能力，每年根据评定结果来确定医生的浮动工资，并公示接受舆论监督；

篇9

医保剔除(拒付)是一个普遍的问题，各定点医院没有统一的账务处理方法，各行其事，造成核算口径不统一。各定点医院的医保病人数量逐年上升，但随之而来的医保剔除费用也不断增加。各定点医院对医保剔除费用的账务处理各不相同，造成核算口径不统一。

医保剔除费用的种类和产生的原因

由于各地医保经办机构采用的医保费用付费方式不同，医保剔除费用的种类也各不相同，大致可以归纳为以下几种。

①不符合指定的用药、检查治疗。

医保对某些药品、诊疗项目限定了使用范围，医生在临床用药、诊疗时未按医保政策限定范围执行而被剔除。

②用药与病情不符。

慢性病门诊时，患者持规定病种病历就诊，根据医保政策只能使用规定病种的药品、诊疗。而临床医生将非规定病种的用药(如高血压、糖尿病等常用普通用药)、检查项目录入规定病种费用内。

③超剂量用药。

一方面在临床治疗时，没有严格按医保政策对药品用量进行控制;另一方面是参保患者手拿几本病历同时配药，而临床医生在开药时没有查看上一次诊疗记录，或前一次没有认真书写门诊病历，从而造成超量用药。

④未按物价政策收费。

例如，收费与医嘱或出具的报告不符。重复收费、超标准收费等。

⑤冒用医保卡配药和检查。

病人冒用医保卡就诊，医院工作人员没有及时核对人证卡或医院工作人员参与冒用医保卡配药、检查而被医保部门查处的应追回的医保资金或罚款。

⑥超总控费用。

实行总额预付付费方式时，医院实际发生医疗费用超过总额预算指标而被扣除的费用。

⑦均次费用超标准的费用。

实行单病种付费和定额结算时，医院实际均次费用超过结算标准而对拒付的费用。

⑧药品比例超标准的费用。

篇10

[关键词]医疗保险;费用;控制

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2015.22.150

[中图分类号]F842.684 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2015）22-0-01

1 海南省基本医疗保险费用控制机制现状

1.1 对需方的控制机制

起付线标准为：城镇职工医保在职人员800元、退休人员600元;城镇居民医保600元;新农合1 000元。封顶线标准为：城镇职工医保26万元、城镇居民医保和新农合10万元。报销范围包括：符合海南省基本医疗保险诊疗项目管理规定及服务设施管理规定、基本医疗保险病种目录及基本医疗保险药品目录的医疗费用。三甲医院住院统筹报销比例为：职工医保：在职人员，满31周岁报销85%（自付率15%），不满31周岁报销80%（自付率20%），退休人员，女性缴费满25年、男性满30年报销90%（自付率10%），缴费年限每少一年递减3%;居民医保：报销60%（自付率40%）。新农合：报销60%（自付率40%）。

1.2 对供方的控制机制

海南省目前采取混合支付制，即在“总额预付制”的基础上，结合使用按定额付费、按项目付费、按人头付费，按病种付费。海南省本级职工医保住院病人、海南省本级离休人员、海口市城镇职工医保实行总额预付制。医保部门与医院按合同规定结算，采取“结余奖励，超支分担，总量封顶”方式。医院的使用金额占总额预算值的比例大于等于90%时，将余下的10%中的90%留给医院使用;小于90%时，按实际的使用金额定下年的总额预算值;医院的使用金额超过总额预算值20%以下的，超出10%部分的合理医疗费用由社保承担70%，医院承担30%;超出大于10%小于20%部分的合理医疗费用由社保和医院各承担50%;超支20%以上的部分由医院自行承担。新农合（除海口市）、城镇居民医保（除三亚）、工商、生育保险、门诊特殊病种（除海口市）采取按项目付费。新农合25个限价病种群和16种重大疾病的医疗费用付费时采取按病种付费。海口地区新农合、三亚地区城镇职工医保及城镇居民医保、各市县城镇职工医保及居民医保住院病人采用次均费用定额。2013年全国人次均住院费用增长率为6.6%，海南省城镇从业人员医疗保险参保人的人次均住院费用2013年增长-3.02%，2014年增长3.13%，远低于全国平均水平。横向比较海南省人次均住院费用还是偏高。海南省对初级卫生保健服务按人头付费。

2 存在的问题

2.1 违规处罚力度不够

海南还没建立对医生的信誉评定机制，对触犯规定的医生及医院处罚处罚较轻。

2.2 起付线、自付比例设定不是很合理

2012年海南职工年平均工资为40 051元，城镇职工医保和居民医保起付线定为600元，占职工年平均工资的12.5%，新农合起付线1 000元，占职工年平均工资的25%，我国其他省起付标准为10%左右;海南居民医疗保险和新农合自付比例为40%，而国际上自付比例多为20%，海南个人自付比例过高，加重了参保人员的经济负担。

2.3 卫生服务信息不全面、不及时

卫生服务信息不全面、不及时，信息透明度不高。

3 建 议

3.1 完善监督管理制度，对违规者严厉惩罚

完善医疗保险监督管理制度，将医生诊疗病人的用药恰当与否，医疗费用的高低等与医生的信誉评定挂钩，对用药量超常的医生、使用数量异常增高的药品厂商进行告诫、对经常乱开大处方、诊疗过度的医生永久吊销医生执业资格。建立卫生服务信息制度，全面、及时信息。

3.2 将基本医疗保险费用的核定工作交由社会中介组织办理

医保部门应将具体医保费用核定工作（制定药品使用目录、药品购买、分销管理等）交由专业化的社会中介组织完成。中介组织制定药品使用目录，目录详细注明在什么情况下，使用什么药品能达到最佳的成本效果和最高的临床有效率，以指导医生优选用药。综合考虑临床安全性和用药经济性来决定是否增减目录中的药品。

3.3 以量化考核结果合理调整给付费用

建立医院质量评估体系，以服务质量、服务数量、服务效率、医疗安全和服务满意度作为考核评估指标，由第三方评估机构每月或每季度对医疗机构进行考核评估，得出一个质量校正系数，医保机构按系数调整偿付额度。

3.4 奖励未就医者

对一年内从未就医者给以给予一定奖励，将该职工当年结余的医疗经费的一定比例（深圳定为20%）结转到下一年度继续使用，历年结转未用的累计余额，当该职工迁离海南时，发给职工本人，职工如果去世了，就由其家属继承。

3.5 降低个人起付线，降低个人自付率

2012年，海南省城镇职工基本医疗保险基金和城镇居民基本医疗保险基金收入分别为35.13、6.03亿元，基金支出分别为29.40、4.28亿元，2012年结余分别为5.73、0.3亿元，基金累计结余分别为39.75、6.84亿元。2012年结余率为16.3%，远超过发达国家的10%，表明基金使用效率不高，故应降低个人起付线，提高医保报销比例，降低个人自付率，切实减轻参保人员的经济负担。