门诊统筹范文

导语：如何才能写好一篇门诊统筹，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

新型农村合作医疗是以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度，随着筹资水平的提高，农民除享受住院统筹的补偿外，希望门诊也能得到补偿。卫生部办公厅“关于印发2008年农村卫生工作要点的通知”中已要求各地开展大病统筹与门诊统筹相结合的试点。通过今年的试点，2009年门诊统筹补偿将在较广范围内铺开。

门诊统筹是指农民在乡、村医疗机构看门诊时，医疗费用由合作医疗基金给予20%～40%的补偿。门诊统筹与已开展的住院统筹比较，其特点是涉及医疗机构多、补偿人次多、管理难度大。以一个5000万农业人口的省为例，能住院的最基层医疗机构是乡镇卫生院，约3000家，而有门诊的最基层医疗机构是村卫生室，其数量是乡镇卫生院的15倍，约4万～5万家; 住院补偿的人次一般只占参加合作医疗人数的4%～7%，而门诊补偿的人次有可能超过参加合作医疗的总人数，是住院补偿人次的20倍。机构多、补偿人次多使得门诊统筹补偿的审核、监管工作量将远远超过住院统筹。为解决以上问题，合作医疗的“门诊统筹”自然要寻求IT技术的支持。其需求主要表现在五方面: 计算机需求、网络通信的需求、电子卡的需求、提升数据中心能力的需求、应用软件及服务的需求。

计算机需求: 为了加强对门诊统筹的管理，门诊统筹的补偿必须通过计算机系统来实现，计算机将成为村级医疗机构的常规设备。部分人口较多且居住分散的村，可能有两个甚至多个村卫生室。按一个村卫生室配备一台计算机，一个省需要的计算机数量将是数万台。最近安徽省下发的《关于加快新型农村合作医疗信息系统建设的意见》的通知中，已对村级定点医疗机构的计算机配置提出了具体的要求，湖南临湘县今年新增加的100多个村级定点医疗机构也都装备了计算机。门诊统筹将有力推动计算机的进村入户。向村卫生室提供什么样的机型是PC供应商需要认真考虑的问题。

网络通信需求: 村卫生室不但要配备计算机，还要具备上网的条件。门诊统筹的管理软件必须是网络版而不可能用单机版，这一方面是便于农民自主选择就医机构，另一方面是软件便于统一维护和管理。合作医疗的村级定点医疗机构需要通信部门提供网络通信服务。虽然我国中西部不少地区已实现了宽带的“村村通”，但并不等于每个村卫生室都能上网，因为还有部分村卫生室不在村委会附近，甚至离村委会还有数里路程，这对通信部门来说既是挑战也是机遇。

电子卡需求: 为避免门诊统筹补偿中出现套取补偿资金的行为，大部分开展门诊统筹的地区将采用“刷卡补偿”的方式，农民持卡到村卫生室看门诊，通过与计算机连接的读卡器刷卡、打开对应的账户、办理补偿手续。因此，开展门诊统筹后，各地需要采购电子卡（磁卡或IC卡）和读卡设备，卡的数量至少为参加合作医疗总人数的30%（每户家庭一卡），读卡设备至少每个定点医疗机构要配备一套。提供何种卡既能满足目前需求、又能适应今后的发展也需要认真斟酌。

篇2

贯彻以人为本的思想，满足参合农民的愿望，发挥新农合制度互助共济的作用及乡村两级卫生机构提供基本卫生服务的功能，扩大受益面，引导参合农民有病早治，减少不必要的住院。

二、基本原则

1、保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求。

2、以乡村两级医疗机构的门诊服务为主体，引导病人就近就医。

3、普通门诊统筹与慢性病门诊统筹同步推进，扩大门诊受益面。

4、对医疗机构实行“金额包干、超支不补”、对病人实行“按比例补偿封顶”的方式，双向控制门诊费用的不合理增长，力求基金平衡。

三、资金来源、用途及管理

新农合基金在提取风险金以后，按20%的比例用作门诊统筹资金。

门诊统筹资金只能用于参合病人在定点医疗机构发生的普通门诊费用和慢性病门诊费用的补偿。

门诊统筹资金由县级经办机构统一管理。

四、门诊费用的补偿与结算程序

参合门诊病人须持《合作医疗就诊证》（慢性病患者持《慢性病就诊证》）等有效证件在县（市、区）内定点医疗机构就诊。

普通门诊：由定点医疗机构当场为就诊病人垫付应该补偿的门诊医药费用，垫付的费用由医疗机构与新农合经办机构结算（在实行乡村卫生组织一体化管理的乡镇，乡镇卫生院可以代表村卫生室结算）；定点医疗机构须提供“门诊补偿登记汇总表”、“收费发票（或电脑打印的收费清单）”、“复式处方（结算联）”等材料向经办机构申报资金。

慢性病专科门诊：由病人自付全部医药费用，然后凭门诊收费发票或电脑费用清单或专用处方，携《慢性病就诊证》到新农合经办机构申请报销。

五、门诊费用的补偿比例与额度

普通门诊费用补偿不设起付线。乡镇卫生院（含一级医院）单次门诊费用补偿比例为20%，村卫生室单次门诊费用补偿比例为25%，县医院单次门诊费用补偿比例为15%；乡镇卫生院（含一级医院）、县医院单次门诊补偿封顶额10元，村卫生室单次门诊补偿封顶额8元。参合农民的年门诊补偿次数，户均不得超过8次。

在县外以及县内非定点医疗机构就诊的门诊费用一般不予补偿。

慢性病应由专家鉴定或先期病历核查认定。不设起付线，费用累计计算，半年或一年结报一次。按30%的比例（名义补偿比）进行补偿，全年累计封顶线（补偿所得）为2000元。

六、门诊费用补偿范围

1、《安徽省新型农村合作医疗药品目录（*年版）》内的药品费用。

2、注射费、清创缝合及外科换药费、针灸及拔火罐费用等常规治疗费用。

3、X线、心电图、B超、化验等常规检查费用(仅限于县乡两级医疗机构)。

慢性病专科门诊费用补偿范围不受上述第2、第3条限制。

七、门诊定点资格和医疗规范的管理

1、门诊统筹定点资格的管理。由医疗机构自愿申报、县新农合管理经办机构考核评估、县卫生行政部门审批发证，确定医疗机构的门诊统筹定点资格。符合乡村卫生服务一体化管理的村卫生室可优先考虑定点资格。同时由县合作医疗管理经办机构与定点医疗机构签订门诊服务协议。

2、门诊医疗规范的管理。门诊定点医疗机构须使用县（市、区）卫生行政部门统一制作的门诊登记本、门诊补偿登记表、合作医疗门诊专用双联处方和专用三联收据（或发票）。得到补偿的门诊患者在门诊补偿登记表或专用处方上签名，并留下住址和联系电话号码。

八、门诊费用控制与支付方式

1、我县、乡、村三级医疗机构的次均门诊医药费用控制为：县医院70元，乡镇卫生院45元，村卫生室25元。

2、门诊费用支付方式，以“总额预算、分期支付、绩效考核”（PFP）的方式，向定点医疗机构支付门诊统筹费用，严禁定点医疗机构以分解处方的方式增加门诊人次、以开大处方的办法提高单次门诊费用。

3、县、乡定点医疗机构应安排专人承担本院门诊费用的结报服务工作。乡镇必须安排专职人员对村卫生室门诊费用的结报凭据进行初次审核和检查，并建立门诊费用补偿台帐。

九、门诊统筹的监督管理

1、县内各级定点医疗机构应根据医院等级统一诊疗收费项目标准和药品价格。

2、公开服务信息。定点医疗机构应将门诊服务项目收费标准、补偿项目及常用药品的价格等信息公开张贴，将农民获得门诊补偿的情况定期公示。县新农合管理经办机构应将各定点医疗机构次均门诊费用和目录外用药情况以互相比较的方式向全社会公布，引导参合农民自主选择门诊定点医疗机构。

3、严格监督检查。县卫生行政部门采取不定期抽查各级定点医疗机构门诊诊疗及用药的规范执行情况。乡镇卫生院《目录》外用药费用不得超过门诊药品总费用的5%，村卫生室不得使用《目录》外药品。对次均门诊费用和目录外药费比重明显高于以上标准、或克扣农民补偿金的定点医疗机构，予以通报批评，并扣除违规所得。发现用分解处方、虚开处方（冒名签字）、假发票等办法套取门诊统筹资金等严重违规违纪行为，依照有关法律法规严肃处理。情节严重的，取消其定点资格，直至取消医疗机构执业资格、执业医师资格、乡村医生执业资格。

十、有关说明

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一、基本原则

1、保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求。

2、以乡、村两级医疗机构的门诊服务为主体，引导病人就近就医。

3、门诊统筹与门诊大病（慢性病）同步推进，扩大门诊受益面。

4、对定点医疗机构实行“总额预算，分期支付，绩效考核”的方式，对病人实行“按比例补偿封顶的方式，控制医疗费用不合理增长，保证新农合基金安全、有效。

5、门诊统筹以乡、镇（场）为单位实行“基金包干、超支不补，结余转下年使用”。乡、村两级定点医疗机构共同承担基金风险，参合农民不承担基金风险。

6、县农医局负责全县门诊统筹的监督和指导，乡、镇（场）农医所负责日常的监管工作。

二、资金来源，用途及管理

1、新农合基金提取风险金后的16%以内用于门诊统筹基金。

2、门诊统筹基金只限用于参合农民在户籍所在地的乡、村两级定点医疗机构发生的门诊费用的补偿。

3、乡、镇（场）农医所建立门诊统筹补偿台帐，定点医疗机构建立门诊统筹专帐，由县农医局统一管理。

三、门诊统筹的补偿程序

1、参合农民须持《新农合证》、身份证（户口本）等有效证件在户籍所在地乡、村定点医疗机构就诊，定点医疗机构负责参合农民的身份核定。

2、乡、村定点医疗机构为就诊病人直接垫付规定补偿资金，获得补偿的参合农民在就诊定点医疗机构《门诊统筹补偿明细表》和收费发票上签名（或手印），并记录住址和联系电话号码。

四、门诊统筹补偿款的回付程序

1、乡、村定点医疗机构于当月15日前将上月补偿资料向乡、镇（场）农医所申请回付垫付的门诊统筹补偿款时，须同时提供“门诊统筹补偿明细表”、“门诊补偿结算单（报帐联）”和“复式处方（报帐联）”等材料。

2、乡、镇（场）农医所负责辖区由门诊统筹补偿资料的审核、归档和保管，县农医局按月抽查乡、镇（场）农医所门诊统筹补偿材料，并审核拨付补偿资金。

3、实行了乡村卫生组织一体化管理的乡、镇（场），由乡、镇（场）卫生院统一向乡、镇（场）农医所申请回付垫付的门诊统筹补偿款。

五、门诊统筹补偿比例与封顶线

1、门诊统筹补偿不设起付线；参合农民在乡、镇（场）卫生院的单次门诊费用补偿比例为25%；在村卫生所的单次门诊费用补偿比例为30%，参合农民普通门诊补偿封顶线为每人每年100元。

乡、镇（场）卫生院参合农民单次门诊费用最高限额40元，村卫生所参合农民单次门诊费用最高限额30元。单次门诊费用低于最高限额的按实际金额计算补偿，单次门诊费用高于最高限额时，超出限额部分由就诊医疗机构承担。

2、门诊大病（慢性病）的补偿按《余干县新型农村合用医疗实施方案（暂行）》的规定执行。

六、门诊统筹补偿范围

1、用药范围按《江西省新型农村合作医疗基本用药目录》（*卫农卫字[20*]21号）执行。

2、除挂号费外的门诊医疗费用，参合农民在非户籍所在地医疗机构所发生的门诊医疗费用和零售药品费用不得在门诊统筹补偿。

七、门诊统筹定点医疗机构的管理

1、大力推进村卫生所规范化管理，医务人员必须持有相应的执业资格，积极筹备门诊电脑收费管理系统。

2、县新农医局门诊统筹定点医疗机构公告，明确相关要求。乡、镇（场）农医所要及时组织传达，由医疗机构自愿递交书面申请，县农医局考核评估并确定颁发“余干县新型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构”证牌。

3、定点医疗机构（乡村）医生资格的管理。乡、镇（场）卫生院对本院执业医生、所辖村卫生所乡村医生进行年度资格考核，县卫生局审批，并予以微机“电子注册”。

4、县农医局与定点乡、镇（场）卫生院签订门诊服务协议，乡、镇（场）农医所与定点村卫生所（乡村医生）签订门诊服务协议。进行流动管理，一年一审一定。原则上一村定点一所，实行乡村一体化和村卫生所建设达标者优先。

八、门诊统筹的监督管理

1、统一药品价格。县卫生行政主管部门及药品监督管理部门要积极创造条件，实行乡、镇（场）卫生院与村卫生所药品统一招标采购，统一配送，统一药品价格。

2、公开服务信息。定点医疗机构应将收费标准、补偿范围、常用药品价格和农民获得门诊统筹补偿情况进行公示。

3、严格监督检查。县农医局、县卫生局、乡镇（场）农医所对定点医疗机构的用药、收费、服务和医疗质量等进行检查。

4、大力推广信息化管理。乡、镇（场）卫生院要尽快建立医院管理信息系统，并与新农合管理信息系统联网，将参合农民的基本信息置入该系统。

5、乡、镇（场）卫生院使用目录外药品不得超过门诊药品总费用的5%，村卫生所不得使用目录外药品。

6、积极推行村卫生所一体化管理。

九、奖惩

1、县新农合管委会对在门诊统筹工作中，认真履行职责，积极工作并取得显著成绩的单位和个人给予表彰。

2、新农合经办机构工作人员有下列行为之一者，按规定给予处罚。

⑴在补偿工作中，因失职造成新农合基金损失的；

⑵弄虚作假、，套取门诊统筹基金的；

⑶在监督、调查、走访、核实过程中，敷衍塞责，造成新农合基金损失的；

⑷其他违反新农合管理规定的。

3、新农合定点医疗机构及其工作人员有下列情形之一者，所发生的补偿资金自行负担，并按相关规定给予处罚。

⑴未核对参合农民身份、不验证、不登记或为冒名就诊者提供方便，将未参合农民的医疗费列入参合农民进行补偿的；

⑵不遵循诊疗规范和常规、不遵循技术操作规程：如重复用药、不科学配伍用药、用药不对症、用药过度、重复检查和滥检查的；

⑶串换药品、串换诊疗项目和分解大处方，进行分次补偿的；

⑷门诊费用超过标准的；

⑸采取分解处方、虚开处方（冒名签字）、假发票等办法套取门诊统筹资金的严重违规违纪行为的；

⑹将药品进行倒卖的；

⑺不执行国家物价政策和新农合有关规定，进行重复收费、分解收费、升级收费、自定项目收费等情形的；

⑻为非定点医疗机构提供方便，代报骗取新农合基金的；

⑼仿造补偿资料套取门诊统筹基金的；

篇4

为了让更多的读者了解、认识大针疗法，记者通过电话邀请刘小辉医生给广大读者做了详细的介绍。

记者：什么是大针疗法呢？

刘小辉医生：大针疗法，不同于一般针灸所用的毫针，采用的是我国传统中医中最古老的大针，这种大针前端呈钝性，没有锋芒，治疗时要首先定位病灶，然后用注射器打孔后，再用大针将病灶周围的经络“拨”正，使得气血顺畅，经络运行正常，疼痛消除。大针治疗时，针体主要在在肌筋之间运行，不会伤害肌肉、神经和血管，安全没有痛苦。同传统的手术比起来，费用只是零头，而且恢复快，愈后可从事正常劳动，不复发。我这里有很多当地患者，当时治疗康复后，一年后又来对我表示感谢，还给我介绍亲戚朋友过来治疗。所以说，大针疗法的远期效果还是非常好的。

记者：大针疗法的治疗过程怎样呢？

刘小辉医生：大针疗法疗效确切，但最关键的是首先要进行精准的诊断，在我处，主要通过“四步病灶排查法”迅速对患者病情做出诊断，且保证准确率。“四步病灶排查法”其实包含三步的诊断和一步的治疗，是一个完整的辨症施治的过程。第一步，叩击。患者俯卧在治疗床上，医师用手叩击患者腰部，如果出现酸、麻、痛等症状，表明病变部位是在椎管外，是大针疗法的治疗范围。第二步，十字定点。以脊柱为纵轴，再以腰部两侧骼嵴为横轴，分别用龙胆紫进行标记和连线，锁定腰部病变的大致位置和范围。第三步，双下肢疼痛分型。腰椎增生、突出等病症一般都要伴随不同位置、程度的双下肢疼痛、麻木和酸胀，这都是病变压迫神经引起的。在这步中，医师对患者进行询问，了解实际症状，通过症状发生的不同位置，来了解腰部病变的准确位置。第四步，定点操作。也就是下针治疗。在下针过程中，根据十字定点时用龙胆紫标记的病变范畴和疼痛分型确定的准确位置，用注射器在病灶部位主要经络上打孔，一般1—3个即可，而后运用大针进行治疗。根据病情，一次治疗5—10分钟左右，治疗后修养15天，再根据病情康复情况看是否进行下次治疗。

记者：听刘医生说当地患者很多，请给介绍两个当地患者的实例，让广大读者更好的了解大针疗法的疗效。

刘小辉医生：好的。

当地患者许志，今年28岁，现在在上海做生意，病人患有严重的腰椎间盘突出，因为生意忙一直没有专心治疗，以致不能咳嗽、走路困难。经老家一位朋友介绍来我处，做了一次大针后，症状明显好转，但因生意原因返回上海中断治疗。回到上海后，许志的病情加重，无奈又在当地做了治疗，但效果不佳，疼痛反复，于十一后又返回我处专心治疗。因为效果好，许志又介绍了姑姑过来治疗。

合肥市患者马宏武，今年37岁，在合肥市里开了十多年的出租车，常年的工作导致其患上了严重的颈椎、腰椎病。来诊前，他在合肥当地一家诊所治疗十多天，效果一点也不好，后来，一个亲戚介绍他到我这里治疗。来诊时，马宏武颈椎症状严重，抬头、低头发晕而且左手麻木，经诊断，其颈5、颈6突出伴有轻微增生，采用大针治疗三次后，痊愈。见效后，马宏武又来治疗了腰椎，做了两次大针，症状消失，痊愈。看到这样好的效果，马宏武决定拜师学艺，现在他正在门诊学习。

像这样的患者还有很多很多，我在这里就不一一列举了，详细情况读者可以来我门诊亲自考察。

记者：大针疗法面向全国推广后，有很多外地学员前来学习，他们的经营情况怎么样？你对他们有哪些后续帮助和扶持呢？

刘医生：一年来，已经有很多学员在我这里学习了大针疗法，他们来自各行各业，有基础和没有基础的都有。据我了解，他们现在干的都很不错，有很多原来有门诊、开保健按摩店的学习了我的技术后患者更多、生意更好了，在杂志头两期中有连续的报道，在这里我就不多说了。因为个人能力的差别，有很多学员回家实际操作中会产生不少问题，遇到疑难病例，一时很棘手。为了更好的帮助他们，我开设了专门的QQ群组（群号：166593047），里面都是各地的学员，我告诉大家平时要养成好习惯，每一个患者都要做详细的记录，遇到问题及时在群里，大家共同讨论，进行会诊，难题很快就解决了。这样时间长了，大家的技艺都提高了，等再有新学员还能帮助他们，良性循环，共同提高。

记者：学针疗法，刘医生对学员有哪些要求，他们可以得到哪些实惠呢？

刘医生：学员学习要求要有从医理想，为人端正，学期15天，每月1号、15号报名，每期3名。本处学习费用3500元，并可帮助学员办理全国通用的中医针灸医师证，并赠送目前国内各类骨病疗法的视频资料和价值不菲的三维立体解剖软件。针对残疾人和家庭困难者，将提供特殊照顾。为了让学员能够学到更全面的中医技能、技法，我处还额外传授正骨技术、超微针刀、古溪针刀、平衡针灸和八字疗法等特色诊疗方法。

安徽省肥东县梁园镇

刘小辉专业腰间盘突出

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一、开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹，要在坚持基本医疗保险政策规定的基础上，充分考虑门诊医疗服务特点和城镇居民对门诊医疗基本保障的迫切需要，进一步完善基本医疗保险的保障范围、筹资、支付等政策和就医、费用结算、业务经办等管理措施，通过统筹共济的方式合理分担参保居民门诊医疗费用。

二、开展门诊统筹应坚持以下原则：立足基本保障，从低水平起步，逐步减轻群众门诊医疗费用负担；实行社会共济，通过基金统筹调剂使用，提高基金保障能力；主要依托社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构，方便群众就医，降低医疗成本。

三、根据城镇居民基本医疗保险基金支付能力，在重点保障参保居民住院和门诊大病医疗支出的基础上，逐步将门诊小病医疗费用纳入基金支付范围。城镇居民基本医疗保险基金要坚持收支平衡的原则，门诊统筹所需费用在城镇居民基本医疗保险基金中列支，单独列账。

四、建立门诊统筹可以从慢性病发生较多的老年人起步，也可以从群众反映负担较大的多发病、慢性病做起。门诊统筹可以单独设立起付标准、支付比例和最高支付限额，具体可由各统筹地区根据实际合理确定。门诊统筹支付水平要与当地经济发展和医疗消费水平相适应，与当地城镇居民基本医疗保险筹资水平相适应。

五、开展门诊统筹应充分利用社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构和中医药服务。将符合条件的基层医疗卫生机构纳入基本医疗保险定点范围。起步阶段，门诊统筹原则上用于在定点基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用，随着分级诊疗和双向转诊制度的建立完善，逐步将支付范围扩大到符合规定的转诊费用。同时，要通过制定优惠的偿付政策，提供方便快捷的服务，鼓励和引导参保居民充分利用基层医疗卫生服务。各级卫生行政部门要合理设置基层医疗卫生机构，促进基层医疗卫生机构与转诊医疗机构的分工合作，探索建立分级诊疗制度及转诊相关管理办法和标准。统筹地区人力资源社会保障部门要会同卫生行政部门共同探索首诊和转诊的参保人员就医管理办法，促进建立双向转诊制度。

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以科学发展观为指导，贯彻深化医药卫生体制改革政策和省卫生厅、财政厅《关于提高新农合门诊统筹报销待遇并加快推进总额预算管理的意见》（皖卫农〔2011〕29号），根据2012年合作医疗筹资标准的提高和基金总量的增长幅度，结合我区2011年门诊统筹总额预算运行的实际情况，继续通过建立“总额预算、分期支付、绩效考核”的基金有效使用和激励约束机制、风险防范机制，规范医疗服务行为，进一步减轻参合人员医药费用负担，提高合作医疗基金效益。

二、总额预算实施范围

我区定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心及一体化管理乡村卫生服务站的普通门诊（不包括慢性病门诊）。

以下情况不纳入总额预算管理:1、2012年新开展合作医疗业务的村卫生服务站；2、未执行药品零差率销售政策的村卫生服务站；3、未执行国家基本药物制度及省补充药品规定的；4、未开展门诊直报的村卫生服务站；5、其他暂不适合开展总额预算管理的情形。

三、门诊统筹基金构成与报销标准

（一）当年合作医疗基金总额扣除10%的风险金后，按20%提取门诊统筹基金，分为普通门诊统筹基金、慢性病门诊统筹基金和门诊统筹调节基金。

（二）对一般诊疗费合作医疗每年每人最多支付4次，家庭成员年度门诊报销额及一般诊疗费合作医疗支付次数可以互用。家庭成员一般诊疗费次数用完但年度门诊报销额仍有余额的，合作医疗仅对患者医药费进行支付。同一家庭一天只允许收取一次一般诊疗费。

未执行乡村卫生服务一体化管理的单位，一般诊疗费预算不予执行。

（三）普通门诊报销比例为40%，单次报销封顶20元（含一般诊疗费），每人年报销封顶额为80元（含4次一般诊疗费）。

四、总额预算支付方式

（一）总额预算。以门诊统筹定点医疗机构2011年7至12月份门诊报销人次为基数，综合考虑辖区参合人口等因素，确定医疗机构门诊预算总额。预算总额以乡镇为单位核算，数据不拆分到村，由乡镇卫生院、社区卫生服务中心统一管理，包干使用。自费人员不纳入总额预算管理。

（二）测算方法。

乡镇普通门诊统筹基金预算（含一般诊疗费）=乡镇卫生院普通门诊统筹分配基金+村卫生服务站普通门诊统筹分配基金

其中，乡镇卫生院普通门诊统筹分配基金=2011年7月至12月门诊人次×2×乡镇卫生院次均门诊费用×次费调整系数×2012年门诊实际补偿比×就诊率调整系数

村卫生服务站普通门诊统筹分配基金=2011年7月至12月门诊人次×2×村卫生服务站次均门诊费用×2012年门诊实际补偿比×就诊率调整系数

公式注释：

1.次均门诊费用：乡镇卫生院次均门诊费用以2011年7月至12月全区乡镇卫生院平均次均费用（48元），村卫生服务站次均门诊费用以30元核算。

2.乡镇卫生院次均门诊费用调整系数为：2011年次均费用高于48元的，调整系数为0.95，但调整后次均费用不低于48元；2011年次均费用低于48元的，调整系数为1.05，但调整后不得高于48元。

门诊就诊率调整系数：2011年全市乡村门诊就诊率为178%，全区乡村门诊就诊率为203%。就诊率=门诊就诊人次/参合人口数

2011年乡镇卫生院门诊就诊率＜203%的，调整系数确定为1.1,门诊就诊率≥203%的，调整系数确定为1.0；

2011年卫生服务站门诊就诊率＜178%的，调整系数确定为1.1；介于178%和203%之间的（包括178%），调整系数确定为1.0；就诊率≥203%的，调整系数确定为0.95。

五、预算调整

年终门诊预算人次原则上不予调整。

因爆发传染病或自然灾害等客观因素导致门诊人次明显上升（经评审确无“分解人次”等问题），根据基金承受能力，年终按增加的人次适当追加预算额度;年终门诊人次比预算人次明显减少时，按实有人次核算基金预算额度。

年终门诊实际补偿比高于核定的补偿比，予以追加预算额度；年终实际补偿比低于核定的补偿比，予以扣减预算额度。

无论何种情况的追加预算，都必须保证基金可承受。

六、分期支付

基金预算实行“分期支付、年终结算”。乡镇卫生院负责审核辖区村服务站门诊报销资料和网上信息，并按月汇总本院和辖区村服务站门诊报销资料，次月1日至5日向区合管局申请拨付。区合管局对上报资料进行审核，将不合理费用扣除。如定点医疗机构申报金额小于月度预算额，按审核金额拨付；如审核金额大于月度预算额，则按月度预算额拨付。预算超额部分基金暂不予支付。

七、绩效考核

（一）按《2012年度区合作医疗门诊预算管理考核表》（附件2）内容，对各定点医院合作医疗政策执行情况进行全面考核。随机抽查1-2所服务站进行现场考核，抽查服务站得分作为该乡镇所有服务站考核得分。年终根据考核情况对预算执行情况进行决算，确定预算超支或结余金额，并实施奖惩。

（二）奖惩方法。

1.考核得分在80分以上（含80分）。如预算结余的，按结余部分的20%追加该医疗机构下年度预算指标；如预算超支，超支部分按7：3，由定点医疗机构和合作医疗基金分担。

2、考核得分在60以上（含60分）至80分。如预算结余，按结余部分的10%追加该医疗机构下年度预算指标；如预算超支，超支部分按8：2，由定点医疗机构和合作医疗基金分担。

3、考核得分在60分以下和发生弄虚作假及套取农合基金行为的。预算结余部分不追加该定点医疗机构下年度预算指标；预算超支部分由该定点医疗机构全额承担。

八、加强监管，确保基金安全

（一）落实“一体化管理”。门诊统筹预算指标以乡镇为单位进行分配，不拆分到村。乡镇卫生院、社区卫生服务中心根据本方案的规定，制定本辖区门诊统筹总额预算管理方案实施细则和考核办法，并对辖区服务站指标进行再分配。乡镇卫生院、社区卫生服务中心可根据服务站业务变化与基金使用情况，对辖区服务站门诊统筹资金预算额进行统筹调剂。各乡镇卫生院、社区卫生服务中心与辖区服务站要签订管理协议，明确双方权利、责任和违规处理方式。门诊统筹定点医疗机构不得以预算指标为由，推诿、拒收患者，不得以任何理由拒绝支付参合患者的门诊医疗费用报销款，一经发现，视其情节将追究乡镇卫生院、社区卫生服务中心负责人及有关人员的责任。

（二）实行“门诊直报”。各定点医疗机构要按规定开展门诊就诊报销一站式结算服务（“门诊直报”），在门诊收费处当场减免参合人员门诊报销款。参合人员乡镇卫生院（社区卫生服务中心）住院前在该医疗机构发生的门诊医药费用，只能按门诊费用报销，不得计入住院费用。定点医疗机构要加强有关政策宣传，引导参合人员持二代身份证证就诊、报销。

（三）细化工作措施。定点医疗机构的门诊处方、门诊登记表、发票和财务账目四者必须一致；发票上要有当事人签字（指印）确认；发票和电脑中要留有患者有效联系方式；不得虚开、分解或拼凑处方报销；各定点医疗机构次月初将上月门诊报销明细情况在醒目位置公示，对村医及其家庭成员、卫生院职工及其家庭成员在本单位就诊的信息要单独公示，接受群众监督。

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关键词：社会医疗保险政策；医疗服务

我国的医疗服务主要体现在三个方面：一是为居民提供基本的医疗保障；二是有效平衡医疗保险基金的收支，增加医疗和保险基金的使用效率；三是强化医疗服务管理。完善社会医疗保险政策，是为了更好地进行医疗服务，从而有效地提升我国的医疗服务质量和医疗资源的使用效率。

一、我国现阶段社会医疗保险制度分析

1、社会医疗保险筹资和待遇标准不统一

虽然我国正处在逐步完善社会医疗保险制度的阶段，各地也纷纷出台了相关政策，但基于地区之间的差异性从而导致了每个地区的社会医疗保险的筹资标准及待遇不统一，致使城市务工人员或者城郊结合的居民出现重复参保或有选择地参保等现象出现。目前，城乡居民基本医疗保险的待遇与城镇职工基本医疗保险的待遇的距离正在逐渐缩小，而城乡居民基本医疗保险的筹资远远低于城镇职工基本医疗保险，使得许多外来务工人员纷纷选择参加城乡居民基本医疗保险，这对于城镇职工基本医疗保险基金的稳定运行是非常不利的。

2、门诊费用增长过快

有数据表明，2000年县级医院门诊费用相对于1990年增长了6.81%，2005年增长至10.43%，到了2010年县级医院门诊费用则上涨到15.03%，且2011年国务院的一项调查显示，城市居民医保门诊报销费用不足1/3。由此可见，我国门诊费用增长过快，但居民医疗保险却不能得到合理的报销。虽然我国社会医疗保险中有关于报销大病费用的相关政策，但关于门诊的医疗保障服务还是不够完善。

3、社会医疗保险统筹资金收支运行不平衡

随着社会老龄化人口的不断增加，我国县级以上医院住院治疗费用增长速度也明显加快，这都是造成我国社会医疗保险统筹资金收支运行不平衡的重要原因。我国对社会医疗保险政策不断进行改革与推进，使得医疗保险的补偿水平逐年提高，极大地降低了居民医疗负担的风险。在社会医疗保险保障制度不断提高、医疗费用却逐渐上涨的情况下，社会医疗保险统筹资金的平衡运行也因此埋下极大的隐患。

二、社会医疗保险政策对医疗服务的影响效果

1、门诊统筹对医疗服务的影响

（1）研究门诊统筹制度对医疗服务影响的方法。为了更好地了解社会医疗保险对医疗服务的影响效果，本次研究选用了“门诊+住院补偿”医疗模式与“个人账户+住院补偿”医疗模式进行对比。参加两组医疗模式的实验者年龄均在32—49岁，文化背景、月收入均无显著差异。其中参加“个人账户+住院补偿”医疗模式的实验者在身体健康方面与“门诊+住院补偿”医疗模式的实验者存在高于1%的差异；在生活习惯方面“个人账户+住院补偿”医疗模式的实验者与“门诊+住院补偿”医疗模式实验者存在高于1%的差异。研究实验进行两周，两周后对比两组医疗模式的门诊就诊率、住院率、自我医疗率与未就诊率。（2）门诊统筹对医疗服务影响的研究结果。研究实验结果表明：“门诊+住院补偿”医疗模式的门诊就诊率下降了16.13%，自我医疗率增加了13.11%“；个人账户+住院补偿”医疗模式的门诊就诊率增长了12.19%。（3）关于门诊统筹对医疗服务影响的讨论。从研究结果可以分析得出，门诊统筹制度明显降低了居民的门诊就诊率，家庭人均收入升高，其门诊就诊率也会得到相应的升高。自我健康评价差的居民，其门诊就诊率就越高。患有慢性疾病实验者的门诊就诊率低于没有患病的实验者的门诊就诊率。门诊统筹制度实施两周之后，自我医疗率明显上升，并随着家庭收入额增加而降低。由此可以得出结论：门诊统筹制度有效地提高了社区门诊医院的资源配置效率，提升了慢性疾病患者去医院的就诊率；有效降低了居民的自我治疗率，增加了患者用药的安全性。门诊统筹制度的制定有效降低了居民的疾病负担，实现了让每位居民都享受到了最基本的医疗服务。

2、大病医保政策对医疗服务的影响

（1）研究大病医保政策对医疗服务影响的方法。随机选取某市城镇医疗保险数据库2009—2012年10%的样本进行研究调查，调查内容包括就诊日期、疾病诊断、住院总费用、统筹支付、大病医保支付、自费支付。因大病医保从2011年实施了自费补充医疗保险，大病医疗保险的报销比例得到提高，故而将2009—2010年前的调查样本作为一组，2011年—2012年的调查样本作为一组。（2）门诊统筹对医疗服务影响的研究结果。研究实验结果表明：大病医疗保险政策实施后，患者个人自费支付的费用下降了19.83%，个人支付费用在住院总费用的占比下降了2.82%，灾难性医疗支付费用降低了41.23%。（3）关于大病医保政策对医疗服务影响的讨论。从研究结果可以分析得出，大病医保政策明显地降低了患者住院的自费支付，其主要原因是：大病医保中增加自费补充医疗保险，从而使得大病补充报销可以高达50%，降低了患者的自费费用，实现了患者“看得起病”的目标。但随着医疗费用的不断增加，大病医保又降低了患者自费支付，有关部门要加强对医疗行为的监管，尽量避免医疗道德事故的发生。大病医保政策实施后，退休人员的自费费用与灾难性医疗支付的比例增加了，离退休人员自费费用与灾难性医疗支付比例也有明显上升。其主要原因是因为大病医保自费补充的政策会引导退休人员或离退休人员进行一些不必要的医疗服务，导致医疗道德事故的发生。世界银行发展部门专家AdamWagstaff曾研究我国西部新农合医疗实施的效果，发现“按服务付费”与“大病统筹”等制度有助于增长主张患者过度治疗的现象发生。因为大病医保政策中的多种支付方式，促使一些医疗机构加强自身的管理机制，以提高大病医保资金的使用效率。在大病医保资金有限的情况下，不少医院不得不改进自身的医疗技术以提高患者的治疗效果，从而降低整体的住院费用。大病医保政策不仅保证了医疗质量、促进了医院的自我发展，也有效地提升了大病医保资金的使用率。

3、总额预付制下的结算办法对医疗服务的影响

（1）研究总额预付制下的结算办法对医疗服务影响的方法。分析某市住院总人次前80%的医疗结构，用不同的方式对患者的次均住院总费用、次均自费支付进行结算，随后比较自费支付费用比例的变化。（2）总额支付制下的结算办法对医疗服务影响的研究结果。总额控制、增幅管理的结算方法下，次均住院费用与使用医保支付费用增加明显，但总额费用控制效果比较好的普遍是三级医院。针对一些特殊疾病，总额控制、增幅管理的结算方式下的次均住院总费用和使用医保支付费用的情况有所下降，但结果并不明显，二级医院的次均医保费用支付明显是高于三级医院的。从整体上看，使用总额控制、增幅管理结算办法的患者住院自费支付比例下降了2.6%，三级医院自费支付比例下降了2.4%。（3）关于总额支付制下的结算办法对医疗服务影响的讨论。精细化总额控制（即住院总额与次均住院总费用）、增幅管理结算办法有助于医疗结构提高对医疗费用的使用效率，减少患者住院的时间。通过总额控制、增幅管理结算办法可以看出，二级医疗机构的次均医保支付费用明显高于三级医疗机构，二级医疗机构的挂床现象也明显高于三级医疗机构。主要原因为一些二级医疗结构的医疗水平明显提高后，导致了一些不必要住院的现象存在。对此有关部门要加强对医疗机构的监管，尤其是对二级医疗机构。推行对特殊病种实行精细化总额控制、增幅管理的结算办法，提高对医保基金的使用效率。随着我国医保制度的不断改革完善，相关部门应该探索出符合住院服务的支付方法，优化医疗机构的医疗资源，提升医疗资源的使用效率。

三、关于社会医疗保险政策的建议

1、推进城乡一体化医疗保障制度

我国当前并没有统一的社会医疗保险制度，从而造成我国城乡医疗体系不完善。无论是医疗资金的统筹管理还是医疗保险的待遇及相关管理制度，都没有形成一个统一的整体，从而导致重复参保或有选择性参保的现象出现。要按照党的十和十八届三中全会关于建立更加公平可持续的社会保障制度新要求，统筹推进城乡一体化医疗保障制度，强化顶层设计，制定出统一的医疗保障体系，坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，医疗保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，实现基本制度、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务的有机统一，建立起符合实际、统筹城乡、惠民高效、公平可及的居民基本医疗保险制度，最大程度惠及参保居民。

2、推进门诊统筹制度的广泛实施

门诊部门作为我国社区医疗结构的重要组成部分，若没有进行合理的利用就会造成我国医疗资源的不合理利用。当门诊服务得不到有效的保障，居民就会更多的选择住院来治疗，从而造成大医院人满为患，患者过度治疗的现象发生，间接加重了我国看病难的情况，也增加了医疗道德事故的发生风险。医保部门应重视门诊统筹制度，完善并推行门诊统筹制度的广泛实施，提升门诊对小病的治疗率，优化我国医疗体系，提升门诊医疗医院的使用率。

四、结论

结合我国居民当前看病的特点，有针对性地进行社会医疗保险制度的改善，才能逐步制定出符合我国国情的社会医疗保险政策。在完善社会医疗保险的同时，国家也要重视对医疗机构的监管工作，增加卫生部门与监管部门的协作，降低医疗道德事故的发生，有效地提升我国医疗资源的使用率，如此才能实现社会医疗制度最初的目的，从根本上解决我国看病难的情况。

参考文献

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[2]潘杰、雷晓燕、刘国恩：医疗保险促进健康吗？──基于中国城镇居民基本医疗保险的实证分析[J].经济研究，2013，4（12）.

[3]毛阿燕：近二十年我国社会医疗保障制度改革对患者的实际影响：患者就诊实际报销比例研究[J].中国卫生经济，2012，10（24）.

[4]汤金洲、侯晓丽：我国医疗保险制度存在的问题及对策研究[J].价值工程，2012，27（7）.

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全市已退休的企业参保人员（参加“8+2模式）从年4月1日起个人账户记入的办法，由原来按上年企业职工社会平均工资一定比例记入后再按年龄段增加账户金额，调整为按企业退休人员年龄段分别记入绝对额，具体标准为：60周岁以下的全年按750元记入；60周岁以上（含60周岁）70周岁之间的按850元记入；70周岁以上（含70周岁）80周岁之间的按950元记入；80周岁以上（含80周岁）按1000元记入。

二、放宽家庭病床的设床条件，调整结付规定

（一）原申请家庭病床条件的基础上，放宽申请条件。对老年性痴呆患者和年满80周岁、长期卧床不起的慢性疾病患者，需住院治疗，但因年老体弱而行动不便，住院就诊确有困难的可以申请办理家庭病床。

（二）凡经批准开设家庭病床的参保人员，发生的医疗费用以180天为一结算周期，每一结算周期起付标准为300元，超过起付标准累计在4000元以内的费用，由医疗保险统筹基金按90%比例结付。参保人员在设立家庭病床期间如病情需要进行住院治疗的其费用按住院有关规定结算，出院后家庭病床设床时间与住院前合并计算至满180天止。

三、将流感疫苗列入医疗保险基金结付范围

为增强参保人员的预防保健意识，安全有效预防和降低流感的发病率，提高易感人群的免疫力，将流感疫苗列入医疗保险基金的结付范围，通过积极的疾病预防，控制流感的流行，提高参保职工的整体健康水平。

列入本市医疗保险结付范围的流感疫苗品种为裂解疫苗（凡尔灵和福禄立适）亚单位疫苗（爱阁立保）取得卫生行政部门预防接种资质的定点医疗机构，应严格执行疫苗采购、运输、保管的有关规定，科学、规范、有效地开展流感疫苗预防接种。未取得卫生行政部门预防接种资质的定点医疗机构不得擅自开展疫苗接种工作。

四、扩大特困医疗救助范围，提高救助标准

对持《低保证》和《五保证》参保人员实施医疗救助的基础上，将持《低保边缘证》和《特困职工救助证》参保人员列入特困救助对象，享受同等的门诊及住院救助待遇。特困救助对象由市民政部门和市总工会每年审查认定并统一申报。

特困救助对象发生重症尿毒症透析的符合医疗保险规定的自负医疗费用，全部由医疗救助基金支付。

五、提高企业参保人员的门诊待遇

（一）为了提高企业退休人员的医疗待遇，减轻老年病人的经济负担，对企业退休人员（参加“8+2模式）增设门诊统筹待遇。一个医保年度内，个人账户用完且全额负担自负段400元后，全年可进入统筹基金支付的医疗费用1000元，1000元以内的符合医疗保险规定的费用由个人负担15%

（二）为减轻重症疾病患者的门诊负担，对进行恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症透析和器官移植后抗排异药物治疗的企业参保人员（参加“8+2模式）除了门诊放化疗、透析和抗排异药物治疗的特定医疗项目费用参照住院规定结算外，设立门诊统筹待遇。即个人账户用完且全额负担自负段（职负担600元，退休负担400元）后，全年可进入统筹基金支付的医疗费用限额为2000元，2000元以内的符合医疗保险规定的费用在职职工个人负担20%退休职工个人负担15%

（三）企业职工（参加“8+2模式）门诊特定病种的门诊统筹待遇，取消原门诊特定病种药品范围的限制。凡符合医疗保险规定的费用，全额负担门诊自负段（职负担600元，退休负担400元）之后，进入统筹基金支付的医疗费用2000元，2000元内在职职工负担20%退休职工负担15%

以上门诊统筹待遇以每人每个医保年度2000元封顶，门诊超过2000元以上的医疗费用，医疗保险统筹基金不再支付。

六、提高国家机关工作人员医疗补助标准

凡属本市国家机关工作人员医疗补助范围的参保职工，由原来的每个医保年度在职职工个人账户补助300元、退休职工个人账户补助400元，调整为每个医保年度在职职工个人账户补助400元、退休职工个人账户补助500元，由各单位在每年四月份按补助范围内的参保职工一次性划入市地税专户，市社保中心于4月1日及时划入该享受补助人员的医保个人账户。

七、直接发放长期居外的企业退休人员的个人账户金额

为了方便长期居住外地的企业退休人员（参加“8+2模式）减少他报销门诊医疗费所带来的麻烦，从年4月1日起凡养老金实行异地社会化发放，且已办理医保长期居外手续的企业退休人员，每年4月经社保经办机构核准，通过养老金社会化发放渠道，一次性发放其医疗保险当年预划个人账户和往年账户余额。进入门诊统筹待遇的企业退休人员，报销时先扣除已发放的个人账户金额，然后再按规定结付。

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分为风险储备基金与统筹补偿基金两部分,年参合人数208080人,政府补助增加后筹资总额4785.84万元。使用配布如下：

1.风险储备基金：提取当年基金总额的3%计143.58万元。

2.统筹补偿基金：当年统筹基金总额4642.26万元分三部分使用：

①健康管理体检基金。按每人每年18元配布，计374.54万元，用于参合农民参加健康管理享受健康体检补偿。

②门诊统筹基金。按每人每年55元配布，计1144.44万元，用于参合农民普通门诊费用统筹补偿和慢病门诊费用统筹补偿。

③住院统筹基金。当年配布3123.28万元，用于参合农民住院费用补偿。

二、补偿方案意见与基金测算情况

1.年度门诊统筹补偿方案

①普通门诊补偿基金按每人每年40元配布。计832.32万元，慢病门诊补偿基金按每人每年15元配布，计312.12万元。

②普通门诊费用补偿实行按比例限额补偿制度。不设起付线。乡、村定点医疗机构补偿比例均由60%调整为80%家庭年度补偿上线为农户参合人数×40元。乡、村定点医疗机构利用地产中药材和中医适宜技术治疗农村常见病所产生的费用按全额补偿。规定次均门诊费用乡级控制在30元以内，村级控制在20元以内。

③慢病门诊统筹补偿继续实行“定病种、定患者、定限额”三定管理。补偿比例由60%调整为80%农村独生子女领证户和二女节育户补偿比例提高5%取消“慢病患者发生住院补偿费用后不再享受慢病门诊补偿”限制。慢病门诊补偿医疗机构由原乡级扩大为县、乡两级。

④从历年结余中提取部分资金试行特殊病种大额门诊费用补偿。解决门诊就医费用过高人群消费负担。发挥结余基金健康保障效益。

2.年度住院统筹补偿方案

①根据基金增加情况。将各级医疗机构补偿起付线、补偿比例、封顶线做如下调整：

参合农民在市外三级非定点医疗机构就医，机构的起付线继续按定点医疗机构标准的二倍执行。起付线不变，补偿比例降低10%如按保底比例补偿，则保底比例降低10%参合农民未办理转诊指导备案手续转往市外就医的各级别医疗机构补偿比例相应降低10%如按保底比例补偿，则保底比例降低10%多次住院年度最高补偿封顶由3万元调整为5万元。

②市级医疗机构住院总费用在5000元以上的实际补偿保底比例由原来40%调升为50%即实际补偿比例不足50%时按50%予以补偿）市外三级医疗机构住院总费用在10000元以上的实际补偿保底比例由原来40%调升为50%

③正常分娩定额补助县级以上由150元调整为400元。

④对医疗机构使用中成药、中药饮片及中医适宜技术实行优惠政策。对《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》年版）和《国家基本药物目录》年版）中的中成药、中药饮片以及国家中医药管理局确定以治疗为目的基层实用中医药适宜技术、全省统一调剂使用的院内中药制剂治疗疾病所产生的费用实行按全额报销。

⑤实行重特大疾病大额住院费用二次补偿。对儿童白血病、先天性心脏病和乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病等大病患者经民政医疗救助后剩余部分费用实行二次补偿，从历年结余中提取部分资金。可高于年度最高补偿封顶，提高补偿水平，预防家庭因病致贫甚至破产。

⑥将新生儿住院费用纳入新农合补偿范围。当年出生的新生儿随其母亲享受新农合住院补偿政策。

⑦农村独生子女领证户和二女节育户住院补偿比例提高5%

⑧将乡镇定点医疗机构急救车运送住院病员费用纳入新农合补偿范围.收费标准及补偿标准按甘肃省卫生厅甘卫农卫函发（720号《关于加强乡镇卫生院急救车辆使用管理的通知》执行。

3.年度住院基金支出估算

补偿政策调整后住院补偿基金预计约增加659万元，经测算。按六年最高住院率7.66%年）和例均住院费用2749.09元（年）测算，年度住院基金支出预计达到2835万元；预计年住院基金结余约为288万元，与风险基金143.58万元同计，当年结余约为431.58万元。当年结余预计占当年基金总额4785.84万元的9%

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第一条 为保障参保人员的权益，规范参保人员的就医行为，根据《中华人民共和国社会保险法》和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药局关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、《广西壮族自治区人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（桂政办发〔2016〕1号）和《广西壮族自治区人力资源和社保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（桂人社发〔2017〕1号）等法律、法规和政策的有关规定，结合我区实际，制定本暂行办法。

第二条 本办法适用于广西职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）、城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）参保人员的就医管理工作。

第三条 参保人员就医实行定点医疗机构首诊制和双向转诊制。

第四条 参保人员应当在定点医疗机构就医，在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付（因突发疾病就医的除外）。

第五条 参保人员在挂号、就诊、检查、配药、住院、结算医疗费用、申报门诊特殊慢性病医疗待遇时，应当主动出示本人社会保障卡等有效证件，配合定点医疗机构相关人员的核验。参保人员不得将本人社会保障卡等凭证出借给他人使用。

第六条 参保人员在定点医疗机构发生的门（急）诊、门诊特殊慢性病和住院医疗费用等，属于基本医疗保险基金支付的，由社会保险经办机构与定点医疗机构按服务协议约定结算；属于个人支付的，由参保个人直接与定点医疗机构结算。

第七条 参保人员门（急）诊就医按以下规定办理：

（一）职工医保

1.持本人社会保障卡等有效证件到定点医疗机构就诊；符合享受门诊特殊慢性病医疗待遇条件的参保人员还应持本人门诊特殊慢性病治疗卡等有效证明就诊。

2.在定点医疗机构门（急）诊发生的医疗费用由个人账户支付，个人账户余额不足由个人现金支付。

3.在定点医疗机构发生门诊特殊慢性病和门诊特殊检查、特殊治疗的医疗费用按规定比例支付。

（二）居民医保

1.持本人社会保障卡等有效证件在本人选定的门诊医疗统筹定点医疗机构就诊；符合享受门诊特殊慢性病医疗待遇条件的参保人员还应持本人门诊特殊慢性病证明就诊。

2.在本人选定的门诊医疗统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用，由门诊医疗统筹和个人按规定比例支付，超过门诊医疗统筹年度限额支付以上部分的医疗费用由个人支付。在非本人选定的定点医疗机构门诊发生的医疗费门诊医疗统筹不予支付。

3.在定点医疗机构发生门诊特殊慢性病的医疗费用按规定支付。

第八条 参保人员住院就医按以下规定办理：

（一）定点医疗机构应当严格执行卫生计生行政部门规定的住院治疗条件标准。符合住院条件的，由定点医疗机构按规定为参保人员开具住院单，办理住院手续。不符合住院条件住院发生的医疗费，基本医疗保险基金不予支付。

参保人员出院后14天内，不能因同一种疾病再次住院；如因病情变化确需在14天内再次住院治疗的，由定点医疗机构报社会保险经办机构备案。不经备案的，社会保险经办机构按分解住院拒付相关费用。

（二）参保人员办理入院手续时，应凭本人社会保障卡等有效证件、住院单办理住院手续。本人不提供社会保障卡（遗失或损坏补办的除外）的，其住院治疗发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。

（三）定点医疗机构应在24小时内将新入院参保人员的基本情况录入医疗保险信息系统。

（四）参保人员住院治疗期间，不得向经治医师提出不合理的治疗、用药要求。

（五）定点医疗机构要做到合理检查，合理用药，对症施治，并及时、准确、真实地向参保人员提供住院日费用清单和住院医疗费用结算清单。

（六）参保人员应当入住定点医疗机构接受系统治疗，禁止挂空床住院。

（七）定点医疗机构应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，无故拖延住院时间发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。符合出院条件、参保人员拒不出院的，从定点医疗机构通知其出院之日起，停止享受基本医疗保险住院医疗待遇；定点医疗机构负责将有关情况通知社会保险经办机构。

（八）参保人员出院时，定点医疗机构不得超量开药，不得列开检查、化验、治疗等诊疗项目带出院，否则基本医疗保险基金不予支付。

（九）社会保险经办机构仅结算参保人员入住定点医疗机构的医疗费用，严禁将其他定点医药机构的医疗费用和入住定点医疗机构的医疗费用一并结算。

（十）符合享受门诊特殊慢性病医疗待遇的参保人员住院治疗期间，停止享受门诊特殊慢性病医疗待遇；出院时，没有携带门诊特殊慢性病治疗用药的，从住院医疗费用结算次日起恢复享受门诊特殊慢性病医疗待遇；携带门诊特殊慢性病治疗用药的，根据携带治疗用药量的天数，确定恢复享受门诊特殊慢性病医疗待遇的日期。

（十一）参保人员住院期间，停止享受门诊医疗待遇；参保人员从住院医疗费用结算次日起恢复享受门诊医疗待遇。

第九条 参保人员异地就医（转院）住院发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费按以下规定办理：

（一）转院治疗。定点医疗机构因限于技术和设备条件，对难以确诊和治疗的参保人员，应遵循“患者安全、分级诊疗、逐级就近”和“先统筹地区内后统筹地区外，先自治区内后自治区外”的原则进行转诊转院。

1.转院的条件范围。

（1）原就医定点医疗机构难以确诊的疾病；

（2）原就医定点医疗机构难以治疗的疾病；

（3）综合性定点医疗机构接诊后按规定需转院转诊的传染病、精神病等专科疾病；

（4）符合卫生计生部门分级诊疗有关规定的疾病。

2.转院手续。

（1）参保人员在统筹地区内定点医疗机构之间转院的，不需经过社会保险经办机构办理备案手续，但应当在结清原住院定点医疗机构发生的医疗费用后再转院。

（2）参保人员转到统筹地区外就医的，由统筹地区社会保险经办机构指定的定点医疗机构出具转院证明，参保人员凭转院证明到社会保险经办机构办理备案手续。

3.转院时效。

（1）参保人员应当从定点医疗机构出具转院证明之日起5个工作日内到社会保险经办机构办理备案手续，超过办理转院备案期限的，应当重新出具转院证明。

（2）转院治疗从社会保险经办机构办理转院备案之日起3个月内有效；如转院治疗超过3个月的，凭医疗机构继续治疗的疾病证明，到社会保险经办机构重新办理转院备案。

4.报销比例。经社会保U经办机构同意转到统筹地区外自治区内、自治区外住院的，在参保地住院治疗报销比例的基础上，基金报销比例分别降低5%、10%；未经同意转院的，基金报销比例分别降低15%、20%。

（二）长期跨统筹地区就医（住院）。是指参保人员长期（3个月以上）跨统筹地区异地就业或异地居住就医的情形。

1.办理备案。参保人员可选择3家工作地或居住地的基本医疗保险定点医疗机构作为就医（住院）定点，并向参保地社会保险经办机构办理备案。

2.报销比例。经参保地社会保险经办机构办理备案在统筹地区外自治区内、自治区外住院的，按参保地住院治疗报销比例执行；未经备案的，基金报销比例分别降低15%、20%。

3.符合职工基本医疗保险异地安置在广西区域外的退休人员，经本人申请，可以将个人账户资金划转给个人，供门诊就医、购药时使用。

（三）短期跨统筹地区就医（住院）。是指参保人员跨统筹地区异地居住、探亲、旅游等不超过3个月的情形。

1.办理备案。参保人员因急诊住院的，应当在入院治疗5个工作日内向社会保险经办机构办理备案手续。

2.报销比例。经社会保险经办机构备案后在统筹地区外自治区内、自治区外住院的，按参保地住院治疗报销比例执行；逾期或未经备案的，基金报销比例分别降低15%、20%。

第十条 参保人员办理异地就医备案手续后，基本医疗保险基金原则上不再支付在参保地定点医疗机构就医发生的医疗费用，因故在参保地急诊住院治疗并报社会保险经办机构备案的除外。

第十一条 参保人员返回参保地，应及时向社会保险机构变更或取消备案，从变更或取消备案之日起恢复享受参保地基本医疗保险待遇，不再享受异地就医（住院）基本医疗保险待遇。

第十二条 参保人员或者其他个人在就医或购药过程中有下列行为之一的，按《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定处理，并暂停社会保障卡使用和暂停享受基本医疗保险待遇1-6个月：

（一）将本人社会保障卡出借给他人使用，或者通过有偿转让诊疗凭证或者结算单据，进行基本医疗保险费用结算的；

（二）冒用他人社会保障卡或者伪造、变造基本医疗保险凭证，进行基本医疗保险费用结算的；

（三）通过重复就诊或者伪造、变造、涂改病史、处方、报销凭证、账目、医疗费用单据等方式，骗取或者超量配取药品，进行基本医疗保险费用结算的；

（四）变卖由基本医疗保险基金结算药品的；

（五）挂空床住院的；

（六）其他骗取基本医疗保险基金的行为。