妊娠合并阑尾炎范文

导语：如何才能写好一篇妊娠合并阑尾炎，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

【摘要】急性阑尾炎在妊娠各期均可发生，由于受妊娠的影响，炎症易扩散，发生阑尾穿孔和腹膜炎。此时，母婴的死亡率增加，穿孔的阑尾炎胎儿的丢失率为20%。由于患者处于妊娠的特殊时期，所以给护理工作带来了更多的要求。我科于2000～2010年收治20例此类患者，实施相应心理护理，对缓解患者心理压力，维系正常妊娠，取得较好效果，现将护理体会介绍如下。

【关键词】妊娠；阑尾炎；护理1 临床资料

1.1 一般资料: 本组患者20例，年龄22～32岁，平均27.8岁，住院时间10～42 d；早期妊娠3例，中期妊娠10例，晚期妊娠7例；流产史：1次5例，2次1例；生育史：2 例。

1.2 治疗方法 : 经手术和病理证实，20例患者均为急性阑尾炎：单纯性阑尾炎1例，化脓性阑尾炎13例，坏疽性阑尾炎6例。20例患者中保守治疗8例，给予抗炎、安胎、对症治疗。手术治疗12例，均行阑尾切除术，术后给予抗炎、补液支持、安胎、对症治疗。治疗后跟踪随访，继续妊娠率达100％ ，无一例出现流产、早产等现象；其中自然分娩8例，剖宫产12例，母婴均健康。

2 患者的心理反应

2.1 紧张、恐惧不安: 妊娠期由于患者体内解剖和生理的改变，使阑尾炎的临床症状体征不明显。局部压痛点上移或后移，或压痛不明显；腹肌紧张和反跳痛均不明显；阑尾炎的消化道症状易与妊娠反应相混淆，因此患者的主观感觉并不能真实反映阑尾炎病情的发展变化。患者一方面担心病情是否加重，一方面又担心是否会出现先兆早产或流产。

2.2 急切、不信任: 患者对治疗方案不理解，不支持，甚至觉得会贻误病情，耽误治疗，影响母体及胎儿的健康，往往表现为情绪不稳定、不能很好地配合治疗，对主治医生不信任。

3 护理

3.1 心理护理: 由于是女性患者，她们在意志过程方面对痛苦的忍耐性差，情感过程方面也有强的感受性与激情，再加上妊娠的特殊阶段，心理护理对妊娠期急性阑尾炎患者身体的恢复及健康有着重要意义。护士应主动与患者交谈，耐心倾听患者讲述的内心感受，关心帮助其消除过度的担忧，使之以良好的心境迎接手术。

3.2 严密观察患者腹痛情况: 尤其是妊娠中晚期患者，其盲肠被子宫推压上移，大网膜难以包裹阑尾，压痛和肌紧张多不明显，要区别腹痛与子宫收缩引起的腹痛。

3.3 胎儿监测护理: 根据孕周，指导患者进行胎动的自我监测，并详细记录，发现异常及时通知医生。

3.4 饮食护理: 加强营养是母体康复和胎儿生长发育的保证。手术后，机体的分解代谢大于合成代谢，出现明显的负氮平衡。肠蠕动恢复后必须循序渐进地按清流质、流质、半流质、普食的方式给予各种营养素齐全的高营养饮食，同时要考虑妊娠的因素，营养素的提供要比一般手术患者更多一些，尽可能按患者的口味和饮食习惯烹调，确保营养素的摄入，以利于机体的修复和胎儿的生长。

4 总结

急性阑尾炎是妊娠期常见的急腹症，在妊娠各期均可发生，国内发病率为0.02%―0.1%，有资料显示国外发病率为0.65%，妊娠期阑尾炎穿孔率较非孕期高1.5―3.5倍。目前尚无妊娠与急性阑尾炎的发生率有密切关系的医学文献或报道，妊娠并不诱发阑尾炎。因而及早手术对降低孕产妇并发症和病死率有重要意义。

4.1 诊断: 由于孕期变化，使阑尾炎的临床表现不典型，为了降低孕产妇与胎儿死亡率，如怀疑急性阑尾炎有时须放宽开腹探查指征。

1.早期妊娠合并阑尾炎临床表现典型者，结合病史、查体，进行尿常规检查、血常规检查、妇产科超声检查即可确诊；

2.临床表现不典型，需和肝胆，泌尿系及卵巢肿瘤蒂扭转者鉴别，应进行血培养+药敏试验；

3.若病情较重，对胎儿有威胁时，可行B超，胎心监护检查；

4.若妊娠子宫妨碍手术，必要时先行剖宫产，再行阑尾切除术。

4.2 治疗: 妊娠期急性阑尾炎的治疗原则与一般急性阑尾炎的治疗相同。虽然手术可致流产或早产，但并非完全手术所致。笔者分析本组临床资料认为，妊娠并不是手术禁忌证，术后不一定会引起流产和早产，若过分提倡保胎，阑尾穿孔后盆腔炎也容易引起流产。对妊娠早期的单纯性阑尾炎且症状轻者，可保守治疗，如症状逐渐加重则必须手术治疗，如已临产而症状轻者，也可保守治疗 。因此，对妊娠期急性阑尾炎必须及早作出正确诊断和合理的治疗，方可获得较好的临床效果。

4.3 总论: 妊娠合并阑尾炎病人，都担心药物对胎儿智力的影响，加之恐惧手术产生的紧张、焦虑与不安，所以做好术护理，制定合理护理计划，在控制危险因素的同时，应注意心理、社会因素治疗，给予心理行干预，纠正不良情绪，改善心里健康状况，对患者身体的恢复及胎儿的健康都有重要意义。

参考文献

［1］ 苏应宽，徐增祥，姜森．实用妇产科学［M］．2版．济南：山东科学技术出版社，2004：76

［2］ 施伦，陈绍礼，黄兵．阑尾穿孔继发腹膜炎外科治疗的几个问题［J］．中华实用医学杂志，2002，2(3)：266-267

［3］ 张虎彪. 妊娠合并急性阑尾炎的临床分析.现代中西医结合杂志.2010-5-10

篇2

一般资料：我院1995年1月~2005年12月共收治妊娠合并阑尾炎20例，分娩总数为6550例，急性阑尾炎发生率0.31%。患者年龄20~38岁，其中初产妇8例（40%），经产妇12例（60%），妊娠早期发病3例（15%），中期发病10例（50%），恶心呕吐者14例（70%），肌紧张者6例（30%），白细胞计数>15×109/L者13例（65%），发热者12例（60%）。

结 果

5例起病较缓，病情较轻，给予抗生素保守治疗痊愈，其中4人有慢性阑尾炎病史。

15例患者起病急，病情较重，采用手术治疗，其中4人有慢性阑尾炎史。术中见单纯性阑尾炎5例，化脓性阑尾炎6例，阑尾穿孔坏疽3例，阑尾周围脓肿1例，均行阑尾切除术。术后给予抗生素及保胎治疗，无1例孕妇死亡。保胎治疗无效导致流产、早产及死胎者共4例，其中流产1例。

讨 论

发生率：国内文献报道为0.1%~2.9%［1］。本组妊娠合并急性阑尾炎20例，同期住院分娩6550例，发病率为031%。妊娠合并急性阑尾炎的诊断：从本组20例可以看出，妊娠期阑尾位置随着子宫的增大而改变。因妊娠子宫覆盖病变，阑尾炎征象较非孕期轻，可造成诊断困难。因此，应掌握妊娠期阑尾炎的特点，早期诊断，及时处理。本组结果显示妊娠合并阑尾炎具有以下临床特点：①妊娠期由于阑尾的位置随子宫的增大被推向外上方，从而使症状不典型，仅50%患者有典型的转移性腹疼。②局部压疼点上移或后移。③妊娠中晚期阑尾位于腹腔相对深部，因此腹肌紧张者较少见，仅占30%。④孕早期恶心呕吐较多，易与早孕反应相混淆。⑤患者常有慢性阑尾炎史，占40%。⑥妊娠期白细胞呈生理性增加，无助于妊娠期阑尾炎的诊断，但白细胞计数>15×109/L，分类计数中性粒细胞>0.80，有临床意义。⑦妊娠期盆腔充血，大网膜被增大子宫推向上，炎症发展快，不易局限，阑尾易坏死穿孔，易引起弥慢性腹膜炎。

妊娠合并阑尾炎对妊娠的影响及治疗原则：多发生在术后1周内。妊娠期充血及增大子宫使大网膜不能达到阑尾区，不易使感染局限。因此，炎症易于迅速扩散，常引起弥慢性腹膜炎，容易波及子宫浆膜层；亦可通过血循环侵入子宫、胎盘，引起子宫收缩，发生流产、死胎和早产等不良后果。

妊娠期急性阑尾炎不主张保守治疗，一旦确诊，应在积极抗炎治疗的同时，立即手术治疗，尤其在妊娠中晚期，有产科指征者可同时行剖宫产［2］。本组结果表明，妊娠期急性阑尾炎的治疗应根据病情的轻重而决定。起病缓慢且病情较轻者可予抗生素保守治疗，但在保守治疗过程中需密切观察病情的变化。病性重、起病急、疑有穿孔可能者，应采用手术治疗。手术方式为阑尾切除术，最好不放置腹腔引流，以减少对子宫的刺激，以免引起早产。急性化脓性和坏疽性阑尾炎术毕应放置腹腔引流，术后用大剂量广谱抗生素控制感染及保胎治疗，以减少母婴并发症的发生。

参考文献

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625000雅安市人民医院【sup】2【/sup】

关键词 阑尾炎 妊娠 诊疗 手术原则

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.04.067

资料与方法

2000年1月～2007年1月收治妊娠合并急性阑尾炎30例，年龄22～40（平均26.5）岁，其中早期妊娠4例，中期妊娠21例，晚期妊娠5例。所有患者均有右侧腹痛和压痛，其中转移性右下腹痛16例（53%），右中下腹痛12例（40%），全腹痛2例（7%）；局限性麦氏点压痛6例（20%），右中下腹压痛者22例（73%），全腹压痛3例（10%），腹肌紧张8例（27%），恶心呕吐24例（80%），发热18例（60%）；血常规：白细胞＞10×10【sup】9【/sup】/L者26例（87%），均有中性粒细胞升高。慢性阑尾炎史5例。

方法：本组30例中，手术治疗28例，均采用持续硬膜外麻醉，行单纯阑尾切除术25例；行阑尾切除术+腹腔冲洗2例；行阑尾切除术+腹腔冲洗+置管引流1例，此例为保守治疗失败；4例早期妊娠术后给予黄体酮保胎，其余病例术后常规给予硫酸镁或舒喘灵保胎治疗。保守治疗2例，此2例为早期妊娠。

结 果

本组采用手术治疗28例，术后病理证实为急性单纯性阑尾炎14例，急性蜂窝织炎性阑尾炎11例，急性坏疽性阑尾炎伴穿孔3例。28例手术者中，有2例孕34～36周后生产，早产儿经积极治疗均存活，其余26例均妊娠至足月分娩，新生儿均健康。2例保守治疗后症状缓解，均妊娠至足月并分娩健康胎儿。本组病例无孕产妇死亡。

讨 论

妊娠期阑尾炎特点：①妊娠期恶心、呕吐、食欲不振常与阑尾炎的症状相似；②随妊娠子宫增大，阑尾位置改变，阑尾相对位置较深，位于子宫后，故转移性右下腹疼痛、局限性麦氏点压痛及肌紧张症状不典型，腹膜刺激征不明显。③增大的子宫将网膜推向上腹部，阑尾炎症不易被大网膜包裹，使炎症局限而易发展成腹膜炎。④妊娠期类固醇激素分泌增多，抑制免疫机制，促进炎症发展。⑤阑尾炎症可刺激子宫收缩，易误诊为先兆流产或早产，宫缩使粘连不易形成，炎症不易局限并促使炎症扩散，易导致弥漫性腹膜炎。⑥妊娠期其他疾病如肾盂肾炎、输尿管结石等也可与急性阑尾炎相混淆。

诊断：腹痛是阑尾炎阵发性内脏反射疼痛，约数小时后转移固定至右下腹，但这种典型的腹痛，妊娠早期较多见。妊娠中晚期腹痛多不典型，疼痛部位上升，恶心、呕吐多见，畏寒、发热、脉速是阑尾穿孔及腹膜炎的常见反应；正常妊娠期白细胞在孕晚期至分娩时可升至（20～30）×10【sup】9【/sup】/L，所以白细胞计数对妊娠期阑尾炎诊断帮助不大，但如果中性粒细胞计数＞90%则应考虑阑尾炎诊断。B超诊断准确率80%～97.8%【sup】［1］【/sup】，且早中孕期诊断准确率最高。阑尾炎变时阑尾呈低回声、管状结构，压之形态不改变，较僵硬，横切面似同心圆“靶样”图像，阑尾直径＞7mm【sup】［2］【/sup】。

治疗：鉴于妊期急性阑尾炎的诊断较非妊期困难，若漏诊而导致穿孔、腹膜炎，将明显增加母儿病率和死亡率，因此，无论在任何妊期，如一时难以明确诊断又高度怀疑阑尾炎时，应放宽开腹指征，以免延误病情。有产科指征者可同时行剖宫产，为了避免阑尾炎症的细菌进入宫腔，术后继发子宫内膜炎、盆腔腹膜炎和败血症，以及剖宫产时血和羊水进入腹腔，最好先选做腹膜外剖宫产。切口选择：早期宜用麦氏切口，中、晚期宜用高于麦氏点的右侧腹直肌旁切口。术中尽可能不放置腹腔引流，以减少对子宫的刺激而引起流产早产。若腹腔炎症严重而局限，阑尾穿孔，盲肠壁水肿，不能手术切除时，可以局部清除病灶，于其附近放置引流管，避免引流物直接与子宫壁接触。术后继续抗炎治疗，术后3～4天内应给予预防性或治疗性的保胎措施。

参考文献

篇4

关键词：妊娠；阑尾炎；手术；观察与护理Pregnancy associated with acute appendicitis operation treatment observation and nursing

Xu NinaDan BinLiu Zheng

Abstract:Objective:To study the nursing skill of pregnancy combined with acute appendicitis. Methods:21 cases of pregnancy combined with acute appendicitis patients in treatment and nursing of operation were retrospectively analyzed. Results： the 21 cases treated with operation cure rate was 100%, postoperative wound healing well, no 1 cases of abortion and stillbirth, no nursing complication. Conclusion： strict observation condition, to take timely and effective care, to alleviate the suffering of patients, ensure safety plays a very important role.

Key words：pregnancy； appendicitis；operation；observation and nursing

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2012)02-0191-01

妊娠合并阑尾炎是妊娠期最常见的外科急腹症，患者在忍受痛苦的同时，既担心胎儿的安危，又担心药物或手术麻醉对胎儿的影响，易产生恐惧、紧张、焦虑的心理，因此，对护理工作提出了更多、更高的要求。我院2006年～2011年共收治了30例妊娠合并阑尾炎患者，其中9例因各种原因采取了保守治疗，现将21例实施了手术治疗的患者的护理体会总结如下。

1临床资料

1.1一般资料：我院2006年1月～2011年12月共收治妊娠合并阑尾炎患者30例，年龄23岁～38岁，包括初产妇28例，经产妇2例，孕周12周～33周。其中单纯性阑尾炎28例，化脓性阑尾炎2例。

1.2治疗方法与结果：9例患者因各种原因行保守治疗。21例患者诊断明确后，经孕妇及家属同意后于入院后2～24h行阑尾切除术，术后切口愈合良好，无流产、早产，无护理并发症发生。

2护理

2.1密切观察胎动与胎心音：对中晚期妊娠的阑尾炎患者，入院后每2小时需听胎心1次。术后听胎心每30分钟1次，6小时后改为1小时1次,12小时后改为2小时1次.同时要严密观察病情，有无阴道流血及腹痛情况，要仔细辨别是切口痛、肠蠕动痛，还是宫缩痛。

2.2心理护理：患者处于妊娠的特殊阶段，要做好心理护理，向患者介绍有关术后疼痛缓解知识，并请患者家属配合。同时要解除患者因手术带来的焦虑、紧张、恐惧不安的情绪以及对胎儿的过分担心，使之以良好的心态迎接手术。术后要鼓励患者增强勇气，尽可能克制自己，提高痛阈。

2.3并发症的预防：虽然术前已经做过宣教和训练，但患者由于术中疼痛和怀孕，特别是中、晚孕患者害怕早期下床活动，会对伤口或胎儿有影响，往往术后第一天都不敢动，我们要将术后24h下床活动重要性告诉她们，让她们知道不按时下床活动，不利于胃肠蠕动的恢复，且易发生肠粘连，不利于伤口愈合。要正确选择卧位，及时协助患者更换汗湿衣服、被褥，协助患者下床活动，增强患者的心理安全感。但要避免近期重体力劳动，特别是增加腹压的活动，防止形成切口疝和诱发子宫收缩。要告知患者尽量减少和避免咳嗽。同时要指导饮食，手术后肠蠕动未恢复前禁食，肠蠕动回复后循序渐进地按流质、半流质、软食、普食的方式，按照患者的口味和饮食习惯烹调，给予各种高营养饮食，促进患者身体的恢复及胎儿营养需要。

3结果

本组21例手术治疗患者中，经抗炎、保胎治疗及精心护理5-8天后，无腹痛，中晚期妊娠胎心正常，均无流产、早产先兆及术后并发症而治愈出院。

4讨论

4.1密切观察病情尤为重要：由于手术刺激可引起子宫收缩，加之膨大的子宫把大网膜及小肠推向上方和外侧，不易使炎症局限而发生腹膜炎，继而也可刺激子宫收缩引起流产、早产甚至死胎。所以整个围术期都要加强对胎心与胎动的观察，指导患者进行胎动的自我监测。

4.2心理护理意义重大：妊娠合并阑尾炎患者入院时病情都较重，绝大多数患者都有焦虑、恐惧心理，同时存在着担心手术麻醉、药物对胎儿智力的影响，所以要做好各项心理护理，纠正不良情绪，改善心理健康状况，对患者身体的恢复及胎儿的健康都有积极意义。

4.3做好基础护理及饮食护理，可防止各项并发症的发生 由于患者术后1-2天内活动受限，做好各项基础护理，协助患者更换及下床活动，有利于胃肠蠕动的恢复及避免肠粘连的发生；帮助患者减少和避免咳嗽，可防止切口裂开或加重切口疼痛；由于妊娠的关系，肠蠕动恢复后根据患者的口味和饮食习惯烹调食物，有利于患者身体的恢复及胎儿营养的需要。这些都是防止各类并发症发生的有效措施，须时时提醒患者注意。

参考文献

篇5

【关键词】护理干预；妊娠合并阑尾炎；焦虑心理；影响

妊娠合并阑尾炎是一种常见的急腹症，患者在忍受巨大痛苦的同时还要考虑胎儿的安全，因而会产生焦虑、恐惧等不良情绪[1]，严重影响着治疗效果，因而必须加强对妊娠合并阑尾炎患者的治疗和护理。为了探讨护理干预对妊娠合并阑尾炎患者焦虑心理的影响，本文选取2008年6月至2012年6月我院收治的妊娠合并阑尾炎患者40例作为研究对象进行分析，结果报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料资料来源于2008年6月至2012年6月我院收治的妊娠合并阑尾炎患者40例，随机分成观察组和对照组两组，每组20例，观察组在常规护理基础上采用护理干预，年龄在23-36岁之间，平均年龄为（28.6±2.4）岁，孕周在10-36周之间，平均为（20.6±5.4）周；对照组仅采用常规护理，年龄在24-34岁之间，平均年龄为（28.0±2.9）岁，孕周在9-34周之间，平均为（20.1±5.9）周；所有患者中初产妇26例，经产妇14例，阑尾炎中单纯性阑尾炎5例，化脓性阑尾炎26例，阑尾周围脓肿4例，坏疽性阑尾炎5例。两组患者在年龄、孕周、产次、阑尾炎类型等一般资料上无显著差异，不存在统计学意义（P

1.2临床诊断标准①临床主要表现为右下腹疼痛或者腰背疼痛、恶心呕吐、腹泻等；②血常规检查发现白细胞数目在（8.0-20.3）×109/L。

1.3护理方法对照组采用常规护理，观察组在常规护理基础上采用护理干预。

1.3.1护理护理人员要指导患者选取适当的卧位姿势，尤其是中晚期妊娠的患者要选择半卧位，由于中晚期妊娠的患者子宫膨大会使胸腔变小、膈肌上移，半卧位可以使内脏器官下垂，胸腔扩大，从而减轻脏器的负担，并且能够局限脓液的范围，减少毒素的吸收。[2]

1.3.2心理护理妊娠合并阑尾炎患者需要忍受巨大的痛苦，还担心药物或者手术会对胎儿产生不良影响，担心阑尾炎会影响胎儿的生长发育，因而容易产生恐惧、焦虑等不良情绪，不利于康复。因而护理人员需要加强与患者的沟通，向患者说明药物和手术对胎儿不会造成影响，对患者进行心理安慰，并且进行适当抚触，减轻患者的紧张和焦虑情绪，使患者能够感到亲切感和信任感，从而促进患者及早康复。[3]

1.3.3健康指导要指导患者观察胎动情况，每天3次，早、中、晚各一次，每次观察1h，一般18-20周的孕妇胎动为3-5次/h，每12h约30次；要指导患者进行的饮食，能量供给要比普通患者多一些，要确保营养的吸收。

1.3.4病情观察要密切观察患者的生命体征，包括血压、体温、脉搏、呼吸等，密切监测胎心，如果出现异常要及时向医生汇报；要密切观察阴道有无出血、是否存在宫缩情况等，及时了解胎儿的情况，以消除患者的不安和焦虑；密切观察患者并发症发生状况和疼痛程度，采取措施患者的疼痛，并减少并发症的发生。

3讨论

妊娠合并阑尾炎患者一般病情较重，绝大部分都会出现焦虑、恐惧等不良情绪，这些不良情绪会使产妇产生应激反应，对患者和胎儿会产生严重的负面影响，因而必须加强对患者的护理。

据相关研究[5]表明，护理干预，尤其是心理护理能够有效降低患者的焦虑程度，能够使患者及时调整自己的心理状态，积极配合治疗；护理人员的安慰、抚触等都会使患者产生亲近感和安全感，能够建立良好的护患关系；对患者的健康教育也能够逐渐影响和改善患者的心理状态。本研究中护理后焦虑程度明显下降，且护理干预下降水平明显高于常规护理，存在统计学意义（P

总之，对妊娠合并阑尾炎患者采用护理干预能够显著降低患者的焦虑程度，效果显著，值得临床推广。

参考文献

[1]高建美，王凤娟.妊娠合并急性阑尾炎35例围术期护理[J].齐鲁护理杂志，2012，15（24）：70-71.

[2]蔡毅燕，施望琼.手术治疗妊娠急性阑尾炎护理体会[J].中国中医急症，2012，16（11）：1435-1436.

[3]李桂英，李翠薇.妊娠合并阑尾炎患者围手术期的临床观察及护理[J].护士进修杂志，2012，20（7）：614-615.

篇6

【关键词】 妊娠 外科急腹症 手术治疗

【Abstract】 Objective: To investigate the clinical manifestation and diagnosis and treatment of the pregnancy complicated with Acute abdominal syndrome. Methods: The clinical data of 37 cases with pregnancy complicated with Acute Abdominal syndrome from janury 2000 to Janury 2010 in in our hospital were analyzed retrospectively. Results: In all the cases，23 cases were Acute Appendicitis， The rate was 62.16%(23/37）；The rate of Acute Intestinal obstraction were 18.92%(7/37);The rate of Acate Cho-lecystitus were 10.81%(4/37);The rate of ureter Calculus was 5.41%(2/37);The rate of Incarcerated inguinal hernia was 2.7%(1/37).Operative cases was 31，The rate was 83.78%(31/37);Conservztive treatment cases was 6， The rate was 16.22%(6/37)，The complication was 6 cases. Including 4 cases were Abortion and two cases were spontandous abortion.Cesarean section surgery at the same time was 6 cases，25cases were continue pregnancyed. Conclusions: The clinical manifestation of pregnancy complicated withAcute Abdominal syndrome was complex and changeable ， It was easy to delay treatmeat.The diagnosis was clear once and comforms to the surgery， the early operative should been done. If obstetric indications was meeting，The cesarean section should been done at the same time.

【Key words】 pregnancy Acute abdominal syndrome operative

妊娠合并外科急腹症临床表现复杂多变，延误诊断和治疗，可造成胎儿死亡，危及孕妇生命。我院2000年1月至2010年1月共收治此类患者37例，现将资料报告如下。

1 临床资料与治疗方法

1.1一般资料 本组37例患者，年龄20-36岁，平均27.8岁。发病至就诊时间1-7天，平均3.1天。妊娠早期（1-3月）13例，中期（4-7月）15例，后期（8个月以上）9例。入院后分别诊断为急性阑尾炎23例，急性胆囊炎4例，急性肠梗阻7例，泌尿系结石2例，腹股沟嵌顿斜疝1例。其临床表现及实验室仪器检查，详见表1

表1

1.2治疗方法 37例患者中18例入院后确诊急性阑尾炎，立即行阑尾切除术，其中5例孕期>34周，B超提示胎儿发育良好，同时行剖宫产术;另5例腹膜炎较重，术前不能明确诊断，2例妊娠早期，先行人工流产，再行剖腹探查诊断为阑尾炎，23例阑尾炎患者中继续妊娠14例，自然流产2例。诊断为肠梗阻7例患者中，5例一般情况尚可，无腹膜炎征象，给予保守治疗，通过禁食水、胃肠减压、温盐水灌肠，输液维持水电解质及酸碱平衡治疗，观察孕妇生命体征及腹部情况，胎儿无宫内窘迫，分别于1-3天内缓解，另2例梗阻较重，考虑保守治疗不能缓解，行手术治疗，其中1例，因多次梗阻，且为早期妊娠，术前行人工流产；另一例孕期大于34周，手术中行剖宫产。在确诊为胆囊炎的4例患者校懈骨痪凳质酰渲?例行人工流产终止妊娠。2例泌尿系结石均行保守治疗而愈。1例嵌顿疝孕妇，立即行嵌顿疝还纳+修补术，术中证实肠管血运良好。本组37例患者治疗情况及预后详见表2。

表2

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2 结果

全组37例患者保守治疗6例，手术治疗31例，其中术前人工流产4例，孕期>34周手术治疗同时行剖宫产6例，术后自然流产2例。25例术后给予保胎治疗，继续妊娠至足月。术后合并切口感染1例，无死亡病例。

3 讨论

妊娠合并外科急腹症并非少见，最常见者为急性阑尾炎、急性胆囊炎及肠梗阻[1]。由于妊娠期解剖生理的改变，临床表现复杂多变，诊断比较困难；且由于病变所致腹腔炎性渗出物易于扩散，可致胎儿宫内缺氧、流产，严重者可危及孕妇生命安全[2]。通过分析本组病例，作者体会如下：

3.1诊断问题 妊娠合并外科疾病最常见者是急性阑尾炎，本组中急性阑尾炎23例，占总数62.16%，与国内报告一致[3]。随着孕龄增加，子宫位置上移，可使阑尾位置逆时针上移；妊娠5个月平髂嵴水平，妊娠8个月上升至髂嵴上二横指，妊娠足月则达肋下胆囊区。急性阑尾炎发生时压痛点明显高于麦压点，加上部分阑尾位于子宫后方，致使腹膜壁层刺激不明显，此时体检不易触到具体压痛，给诊断造成困难[4]，但患者腹痛、恶心、呕吐存在，加上体温升高，血白细胞计数升高，B超排除胆囊、胰腺及卵巢囊肿蒂扭转及宫外孕破裂出血，应该高度怀疑阑尾炎，在抗生素治疗不缓解，且腹膜炎明显情况下应果断开腹探查，以免炎症扩散，危及孕妇胎儿安全。妊娠合并胆囊炎时，患者表现右上腹持续疼痛伴右肩背放射疼痛，恶心、呕吐症状明显，此时体温多偏高，白细胞总数及中性粒细胞比率上升，其与妊娠晚期高位阑尾炎相似。但B超检查可显示胆囊体积增大、壁厚毛糙，合并结石时诊断更易明确，妊娠合并肠梗阻较少见，本组资料中发现7例，占总数的18.92%，远高于其它资料报道[5]。在这7例患者中，即往有手术史4例，分别是肠梗阻手术2例，胃穿孔修补术1例，腹部外伤内出血手术1例，另3例原因不明。考虑妊娠期子宫增大，挤压盆腔内肠管，尤其是乙状结肠；妊娠期孕激素水平高，致肠蠕动减弱；或肠系膜过长过短，受增大子宫挤压发生位置改变造成梗阻。妊娠合并泌尿系统结石时，腹痛呈阵发性绞痛，但多位于侧腹部及腰部，腹部体征与表现不一致，体温正常，血白细胞很少升高，此时B超可显示输尿管、肾盂扩张，多可显示强回声光团可助诊断，不需拍X线平片或泌尿系造影。本组报告1例腹股沟斜疝嵌顿，临床少见报道，究其发生机制，可能原有腹股沟内环口扩大，子宫增大腹壁扩张，腹腔压力增高情况下，肠管挤入疝囊不能还纳所致。体检时压痛多位于腹股沟外环口，且可触及痛性包块诊断相对容易。

3.2治疗问题 妊娠合并外科疾病，最常见者为急性阑尾炎，由于腹腔脓性分泌物渗出，加上大网膜上移，炎症不易局限，严重者阑尾坏阻穿孔，毒性物质刺激子宫，可造成胎儿流产或早产，严重者危及孕妇生命安全[6，7]。故一旦诊断明确，应积极手术治疗。发生于妊娠早期，可先行人工流产，若妊娠>34周，胎儿发育良好，可先行剖宫产，再行阑尾切除。在大多数情况下需要继续妊娠时，手术操作要精细轻柔，尽量不触或挤压子宫。对于腹腔污染严重，需放置引流管时，一般选择尽量靠外侧安置，引流管不接触子宫。本组中4例合并胆囊炎需手术治疗者均在腹腔镜下行胆囊切除术，手术创伤较小，对孕妇及胎儿较安全，其中3例继续妊娠至足月生产。合并输尿管结石2例患者，均行药物保守治疗，给予青霉素预防感染654-2解痉，针灸+中药治疗顺利缓解症状，B超复查结石排除。体外震波碎石时对胎儿有电离辐射副作用，影响胎儿发育；一般禁用。合并肠梗阻时，对于多数临床症状较轻，体检无明显腹膜炎，且孕妇胎儿生命体征平稳，可采用保守治疗，禁食-胃肠减压-补液维持水电解质及酸碱平衡，适当温盐水灌肠刺激肠蠕动。本组中保守治疗5例均缓解。

3.3产科处理 妊娠合合并外科疾病时，对于产科处理应根据原发病病情轻重，胎龄大小以及有无先兆流产采取个体化治疗。在进行阑尾手术时，若无产科指征，一般不应行剖宫产或术前人工流产，除非妊娠接近预产期。术中阑尾显露困难时，可慎重考虑是否剖宫产，再行阑尾切除术。

参 考 文 献

[1]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008.1：160.

[2]闫丽华.妊娠合并外科急腹症的处理原则[J].黑龙江医学，2003，27（3）：164-165.

[3]杨学良，任强.130例妊娠中晚期合并急性阑尾炎的诊治分析[J].中国妇幼保健，2009，24（4）：465-466.

[4]任清燕.48例妊娠合并急腹症的临床分析[J].中国医师进修杂志，2006，29（3）：33-34.

[5]潘卫华.妊娠合并外科急腹症158例 临床分析[J].中国妇幼保健，2008，23（33）：4682-4683.

[6]冯亚玲，周昌菊，吴庆莉.妊娠合并外科急腹症29例诊治体会[J].实用妇产科杂志，2008，24（05）：313-

篇7

关键词：妊娠晚期　子宫

1　临床资料

孕妇的年龄与孕周，年龄20-38岁，平均年龄33岁。孕29-39周，平均32周，初产妇32例，经产妇14例。其中急腹症为阑尾炎14例，急性胆囊炎5例，胆石症2例，肠梗阻6例，急性胰腺炎3例，附件扭转2例，卵巢囊肿破裂3例，巧克力囊肿破裂1例。

2　临床特点及鉴别诊断

2.1　症状体征的特殊性妊娠晚期由于增大的子宫占据盆腔引起腹腔脏器位置发生改变，使急腹症得症状体征不明显，膨大的子宫牵拉韧带能够引起疼痛，且由于覆盖盆腔脏器可使有急腹症引起的疼痛不明显，另外孕期孕酮增多，使胃排空延迟，食管下端括约肌张力降低，常有恶心、呕吐、上腹部不适等，易于急腹症症状相混淆。

2.2　临床表现与疾病严重程度不相符临床表现有腹痛、恶心、呕吐，腹部压痛、反跳痛、肌紧张，体温升高，白细胞计数升高。妊娠晚期阑尾炎极易穿孔，妊娠晚期阑增大的子宫将子宫推向上腹和小肠，大网膜的游走和包裹作用大部分被隔离阻碍了。阑尾炎穿孔后极易造成感染扩散，导致腹膜炎，或造成感染性休克，引起早产，甚至导致母亲胎儿死亡。

3　临床治疗与分析

3.1　妊娠合并急性阑尾

妊娠晚期易并发的急腹症主要有急性阑尾炎、急性胆囊炎和胆石、妊娠急性肠梗阻、急性胰腺炎较少见。炎急性阑尾炎是妊娠晚期最常见的外科疾病，妊娠晚期急性阑尾炎急性阑尾炎的发病率与非妊娠期相同，国内资料为5％0-1％0妊娠晚期急性阑尾炎不主张保守治疗，一旦确诊应在积极抗炎治疗的同时，立即手术治疗，尤其妊娠中晚期，如一时难以明确诊断，有高度怀疑是阑尾炎时应尽早创腹探查，如有产科指证时，可同时行创腹产。随着腹腔镜的迅速发展，早期妊娠可应用腹腔镜诊断和治疗，妊娠晚期要慎用。术后要继续抗炎治疗，选用对胎儿影响小、敏感的广谱抗生素。

3.2　妊娠合并急性胆囊炎和胆石妊娠合并急性胆囊炎和胆石的发病率仅次于急性阑尾，应注意与妊娠期急性脂肪肝、妊高症、胃十二指肠溃疡穿孔等相鉴别。多数主张非手术治疗，大部分分患者经非手术治疗后可缓解，非手术治疗包括饮食治疗发作期禁饮食，必要时胃肠减压，缓解期可给予低脂、低胆固醇饮食。补充液体，纠正水电解质酸碱平衡。发作期给予解痉镇痛药物等进行对症治疗。抗炎治疗应选用对胎儿影响小的广谱抗生素，非手术治疗失败并发胆囊穿孔及弥漫性腹膜炎时，应尽快手术治疗。

3.3　妊娠合并急性肠梗阻妊娠晚期肠袢急剧移位，或腹腔内脏器之间关系突然发生变化时易发生肠梗阻，纠正肠梗阻引起的水电解质紊乱及酸碱平衡，解除梗阻和进行恰当的产科处理。首先禁饮食，进行胃肠减压，补充相应的液体和电解质，并选用广谱抗生素预防感染。绞窄性肠梗阻已经确诊应立即手术，单纯性粘连性肠梗阻、不完全性肠梗阻可在严密观察下保守治疗，不缓解应尽快手术治疗。

3.4　妊娠合并急性胰腺炎妊娠合并急性胰腺炎病情较重，早期发现，早期治疗尤其重要，急性胰腺炎胰腺坏死或炎性渗出液刺激，可直接激惹子宫引起子宫平滑肌收缩，常容易被误诊为早产，在治疗时不要过多考虑胎儿的因素，以抢救母亲的生命选用创宫取胎，在清除病灶。

4　讨论

篇8

【关键词】阑尾切除术；腹腔镜；外科手术

【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0056-02

2011年6月-2013年12月，我们用腹腔镜进行了阑尾切除术109例，获得了成功。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 109例中男71例，女38例；年龄12-71岁，平均48.6岁。单纯性阑尾炎43例，（阑尾粪石17例，胆囊切除术合并阑尾切除术7例），化脓性阑尾炎39例，坏疽穿孔性阑尾炎19例，（粪石位于阑尾根部致坏疽穿孔3例，粪石位于阑尾体部致坏疽穿孔7例），异位阑尾炎3例（右侧上腹部、左侧腹部、盆腔各1例），慢性阑尾炎3例，妊娠合并阑尾炎2例。所有诊断均经术后病理检查证实。

1.2 手术方法 25例采用连续硬脊膜外麻醉，10例采用全麻气管插管，74例采用连续硬脊膜外麻醉加腰麻。等待麻醉成功显效后，常规消毒、铺无菌巾、单。术者位于患者左侧，扶镜者位于麻醉头架后方。采用三孔法，脐上弧形切开皮肤1.0，直接以10Trocar缓慢穿入腹腔，有突破感后停止，注入CO2气体形成气腹，压力保持8～12Hg，置入腹腔镜探查腹腔。腹腔镜监视下于右侧麦氏点上方2.0处，置入10Trocar，脐与耻骨联合中点左外侧2.0处，置入5Trocar，将患者调至头低左侧卧位，用无创抓钳拨开网膜和小肠，有时需分离粘连、游离盲肠，显露阑尾。吸出脓液、渗液。如阑尾头端固定（粘连、包裹）而根部尚可游离时，则选择逆行切除法。反之，顺行切除。抓钳提起阑尾，用尖端分离钳紧贴阑尾根部穿透系膜，在根部远、近端各上大号钛夹1枚，距盲肠约1.0处两钛夹之间切断阑尾，肠线套扎阑尾根部两道。用电凝钩烧灼残端黎膜。将病变阑尾置于自制纳污袋内。再次探查腹腔，吸净渗液，必要时冲洗腹腔，将阑尾残端置于盲肠后或就近网膜覆盖，视情况放置引流管。从10Trocar内取出阑尾。确认无活动性出血，清点器械、敷料无误后，关闭CO2，消除气暖，拔除Trocar，关闭切口。术后阑尾送病检。

2 结果

本组手术时间40～110min，平均69min，住院时间3-6天。9例患者盆腔内有10～170ml浑浊脓液，其中4例患者行盆腔引流，均于术后2-3天拔管。3例患者术后发生取阑尾的戳口感染，配制替硝唑注射液换药2-4次愈合。2例妊娠合并阑尾炎患者术后6-7个月均分娩健康婴儿。1例右侧麦氏点上方戳口下血肿形成，冷敷、腹带加压后，血色素正常，出院时包块明显缩小。次日下床活动，1～2.5天进流质饮食，无粘连性肠梗阻，无阑尾残端瘘，无残株炎等并发症。

3 讨论

腹腔镜阑尾切除术由于本身的手术创伤小、视线好、痛苦轻、恢复快，节约卫生资源，体现人文关怀理念。笔者体会如下：

（1）：在抓取阑尾根部时：应使用无创抓钳，距离盲肠至少1.0以外，阑尾根部水肿明显者要手轻且动作熟练；

（2）：化脓性阑尾炎、妊娠合并阑尾炎：在处理阑尾根部预定切线的远、近两端各上大号钛夹1枚，既可防止阑尾内容物溢出加重感染，又可防治出血影响视野；

（3）：粪石位于阑尾根部的坏疽性阑尾炎：行腹腔镜切除术时，由于根部组织被腐蚀，甚至没有阑尾根部，不要勉强上钛夹或结扎，视情况优先考虑阑尾根部或回盲部全层“8”字缝合结扎，缝合范围要稍宽一些，附近网膜覆盖结扎，以免肠瘘；

（4）：老年人患阑尾炎：行腹腔镜阑尾切除术时，由于其症状、体征不明显，不典型，易穿孔，应尽早手术治疗。因常伴有心、肺疾患，气腹压不宜过高，最好不超过12mmHg，并加强术中的监护。高龄不是腹腔镜手术禁忌症。主要考虑其身体状况和术者的水平。Kaeim【1】曾报道85岁患者腹腔镜阑尾切除术顺利康复。

⑸：儿童患阑尾炎：行腹腔镜阑尾切除术时，其症状、体征不典型，诊断困难、易穿孔、应尽早手术治疗。因儿童的腹壁肌肉薄弱，气腹压宜8―12mmHg就可以顺利完成手术。

⑹：异位阑尾炎：行腹腔镜阑尾切除术时，当置入成影系统后，探查非常关键。一般情况下可见大网膜向阑尾区域黏附，也可顺结肠带观察回盲部情况，术者临床经验非常重要。另外辅助操作孔依据探查阑尾具置而定，灵活掌握。

⑺：妊娠合并阑尾炎：行腹腔镜阑尾切除术时，3个月以内的早期妊娠妇女，增大的子宫仍局限于盆腔内，视野好、比较容易完成手术。妊娠3个月后的中、后期妊娠患者，子宫增大明显，气腹空间小，操作困难，腹腔镜开展初期者，一般将其列为绝对手术禁忌症【2】。气腹对胎儿的影响原理、结果不很清楚，在不影响手术操作前体下，气腹压应该尽量低，一般选择10mmHg，最好不超过12mmHg。术中监护病人，术后监测胎儿。

综上所述，笔者认为随着微创外科的发展，人民生活水平的提高，患者的微创意识逐渐增强，对手术的微创要求更高【3】。术者不必过份追求微创手术率，根据手术实际情况，依据相关操作规范履职履责，确保医疗安全，促进社会和谐进步。

参考文献：

篇9

关键词 急性阑尾炎 妊娠期 腹腔镜阑尾切除术

妊娠合并急性阑尾炎发病率约0.1%［1］，是孕妇非产科情况引起腹痛的常见原因之一，但妊娠期急性阑尾炎的死亡率较一般人高，又由于孕妇特殊的生理及解剖学变化，使临床症状及体征不典型，造成延误诊断及治疗，给母婴生命安全带来威胁，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜阑尾切除术(LA)已逐渐成熟，给妊娠期急性阑尾炎的诊治提供了新的途径，2008年9月～2011年8月收治妊娠合并阑尾炎患者29例，均成功实施了LA。现总结报告如下。

资料与方法

本组患者29例，年龄20～32岁，平均26岁；妊娠早期11例，妊娠中期16例，妊娠晚期2例；发病至就诊时间6～32小时，平均20小时；术前诊断不明确8例。

临床表现及医技检查：本组29例患者有典型转移性右下腹痛17例，右下腹痛10例，右侧腰部痛2例；其中20例患者伴有不同程度的胃肠道症状，10例体温超过37.4℃，医技检查：血白细胞＞16.0×109/L 3例，白细胞(10～16)×109/L 18例，白细胞(4～10)×109/L 8例。

手术方法：采取腰麻或连续硬膜外麻醉，术前留置尿管，患者取仰卧位，头低(15°～30°)左侧倾斜约15%，腹壁第一穿刺点依妊娠月份不同选择：早期在脐上缘，中晚期在剑突下至脐连线子宫底位置上方2～3cm。Veress针盲穿建CO2气腹，压力10～12mmHg，置入10mm Trocar，置入腹腔镜后直视下分别于麦氏点上方和左下腹做5mm切口置入相应Trocar，无损伤钳探查腹腔，有脓液者用吸引器吸净，沿盲肠结肠带找到阑尾，上提阑尾显露盲肠壁及阑尾根部，超声刀游离阑尾系膜至根部，并切断阑尾动脉，用可吸收套扎线双重结扎阑尾根部，于两个线结间超声刀切断阑尾，碘伏消毒残端，阑尾用标本袋取出，腹腔有脓液者，用37℃左右温生理盐水冲洗右下腹，脓液较多及坏疽性阑尾炎者，放置引流管，放出气体，缝合各切口。

结 果

本组29例患者均顺利镜下完成手术，术后病理急性单纯性阑尾炎18例，化脓性阑尾炎9例，急性坏疽并穿孔性阑尾炎2例；手术时间18～30分钟，平均24分钟；术中出血2～10ml，平均5ml；术后16～27小时恢复排气，平均20.5小时；术后均未使用镇痛药物；住院5～8天，平均5.9天；无切口感染，1例术后1周出现先兆流产，保守治疗后好转足月顺产，其余病例无流产，早产等并发症；27例随访至正常分娩6个月，未发现婴儿酸中毒，先天畸形等相关并发症。2例随访至正常分娩，新生儿无畸形。

讨 论

急性阑尾炎是是妊娠期最常见的非产科急腹症，对孕妇及胎儿危害极大。无论是妊娠早、中、晚期，及早手术治疗都是最适宜的选择［2］。

腹腔镜在妊娠期急性阑尾炎诊断方面的优势：孕妇在任何一个时期都可以安全的接受腹腔镜手术，不增加母婴的风险［3］。国内学者也认为，LA与开腹阑尾切除术(OA)比较并不增加孕妇的早产率及流产率，甚至认为会降低流产和早产的风险［4］，B超诊断不能确定的，腹腔镜手术探查是安全，有效地，可以避免放射性检查，快速准确的作出诊断，可明确发现病灶及病变程度，其特异性和灵敏性可达100%［5］，本组患者有8例术前诊断不明确者，术中确诊。

LA治疗方面的优势：腹腔镜手术切口小，对机体的创伤小，直接损伤小，不会因患者腹壁的厚薄或阑尾位置的变异延长切口；腹腔镜手术视野开阔，减轻了对肠道的干扰，有利于术后早期恢复排气，避免或较少触及子宫，减少对子宫的刺激及胎儿的影响；术后麻醉镇痛药物使用少，从而减少了对胎儿的抑制；术后肠粘连发生机会减少；术后肠道恢复功能早，术后下床活动早减少术后血栓形成的风险，住院时间明显缩短［6］。

LA的术中注意事项：结合本组病例的成功经验认为：手术应采用左侧卧位，有利于减少子宫对下腔静脉及主动脉的压迫，保持静脉回流和心输出量，也有利于手术视野的暴露；术中CO2气腹压力不宜高于12mmHg，以减轻对母婴造成酸中毒低氧血症，虽然尚无资料表明CO2气腹对人类胎儿有明显不良反应，但缺乏循证医学方面的证据；术中避免使用电刀，以避免使用电刀产生的热效应及电磁效应对子宫及胎儿产生刺激，使用超声刀不会产生这种影响，冲洗腹腔采用接近体温的生理盐水，以避免低温刺激诱发宫缩，导致流产［7］，尽量节省手术时间，同时减少了麻醉时间，术中操作尽量简化，采用圈套器套扎阑尾，既可靠又省时。

综上所述，妊娠期急性阑尾炎应用腹腔镜进行诊治具有安全可靠，手术创伤小，恢复快，术后并发症少，住院时间短等方面的优势。随着腹腔镜技术的推广和普及，妊娠期腹腔镜阑尾切除术将会受到越来越多广大外科医生和患者的欢迎。

参考文献

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5 Eubanks S.Mastery of Endoscopic Surgery［M］.Lippincott Williams & Wilkings,2001:349-350.

篇10

关键词妊娠;并发症;急腹症; 临床分析

妊娠合并外科急腹症临床较少见,但以其进展快, 变化多, 处理复杂而成为急腹症的难点, 特别是中晚期妊娠合并外科急腹症, 由于腹部解剖位置改变使腹部体征不典型, 同时在治疗上要顾及胎儿的预后, 给诊断和治疗带来一定的困难。我院自2003年1月至2008年12 月共收治妊娠中晚期合并外科急腹症病人34例, 现报道如下:

1资料与方法

1.1临床资料

2003至2008年我院收治34例妊娠合并急腹症患者,平均年龄25 (20～35)岁, 孕周13+2～35+3周。

1.2妊娠合并急腹症类型

34例病例中,急腹症为急性阑尾炎14例, 占41.18 % ;急性胰腺炎9例, 占26.47% ;急性胆囊炎胆石症4例,占11.76 %;卵巢肿瘤蒂扭转4例,占11.76%;泌尿系结石2例,占5.88%;急性肠梗阻1例, 占2.94 % 。

1.3临床表现

34例患者均以急性腹痛为主,伴恶心呕吐27例,发热12例,腹部固定压痛27例,腹部反跳痛20例,腹肌紧张18例,血白细胞升高32例,血清淀粉酶升高1倍以上4例。

2讨论

2.1妊娠期急腹症发生率

妊娠期急腹症较少见, 曹泽毅[1]报到为1.53%,本组为0.8%,以急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转、急性胆囊炎为主。

2.2妊娠期急腹症的临床特点

妊娠期生理改变使急腹症临床症状体征不典型, 妊娠期子宫膨大,覆盖盆腹腔脏器,下腹部疾病引起疼痛症状不明显,孕酮增多,使胃排空延迟,食管下段括约肌张力降低,出现食物返流,常有恶心、呕吐、腹痛等不适,易与急腹症状混淆。

妊娠使子宫增大并右旋,胃和小肠上移,阑尾向外上方移位,压迫输尿管骨盆段;腹壁牵伸扩张,反应性降低,肌紧张变得轻微,增加了急腹症的诊断难度。妊娠期血容量、心排出量及周围血流均增加,血细胞比容下降,孕32～34周时降至0.32～0.34,白细胞计数上升,血沉增快,血清碱性磷酸酶和淀粉酶轻度上升,急腹症时评价这些指标有一定困难。

妊娠合并急腹症的临床特点,在诊断方面应详细询问病史、熟练掌握正常妊娠的解剖和生理改变,并借助一些辅助检查,如B超、X线、血象、血尿淀粉酶等进行综合分析,加强专科会诊,可降低误诊率。B超检查由于其无创、安全,可反复进行,诊断价值高,可以提高急腹症诊断率。X线由于对胎儿有不良影响,不主张应用;血尿淀粉酶的测定有助于急性胰腺炎的诊断,所有可疑患者均应检查。

3治疗及处理

3.1治疗

妊娠合并急腹症除考虑疾病原发灶的治疗外,还应考虑流产、早产、胎儿存活及产妇的生命安全。妊娠合并急腹症的治疗原则与非妊娠急腹症有所区别[2],而不同的急腹症其治疗原则不同。

妊娠合并阑尾炎病变发展迅速,易发生穿孔继发弥漫性腹膜炎,危及母婴安全。因此,妊娠期急性阑尾炎一旦确诊应积极手术治疗,除非起病缓慢且症状较轻的患者,可给予抗生素保守治疗,并密切观察病情变化,病情加重时,及时改用手术治疗。多数学者认为妊娠期阑尾炎早期手术并不增加胎儿的丢失率,而延迟手术则可能加重阑尾的炎性改变,增加孕妇的并发症。中期妊娠时手术以右腹直肌旁切口为宜,右侧略垫高30度使子宫左移,以利于术野暴露。估计胎儿成熟者,可先行腹膜外剖宫产术,再切除阑尾。如腹腔内无严重化脓,多不置引流以免诱发流产、早产。术后应用大剂量广谱抗生素。

妊娠合并急性胆囊炎、胆石症,临床表现为右上腹突发性疼痛,阵发性加剧,向右肩部放射,Murphy征阳性,血白细胞总数及中性粒细胞升高,谷草转氨酶及谷丙转氨酶升高,B超示胆囊增大、壁厚,确诊率高。目前多主张保守治疗,对短期反复发作的中、晚期妊娠患者可手术治疗。胆囊切除术以右肋缘切口较好,术中用深拉钩垫大纱布垫把肝和胃、十二指肠、横结肠轻轻拉开,防止胆汁流向下腹;用拉钩牵拉时以能暴露和操作即可,以免刺激子宫引起流产、早产或胎儿死亡。

卵巢囊肿蒂扭转易发生在中期妊娠,B型超声确诊率高。肿块难以自行复位,故应手术。本组4例均发生于中期妊娠,及时行单侧附件切除术。术前、术后予以保胎治疗,妊娠均得以维持至足月。

妊娠合并胰腺炎常发生在妊娠中期,其病情较非孕期为重,少数出血坏死型可引起母婴死亡。其治疗与非妊娠期相似,轻型患者可保守治疗,禁食、胃肠减压、补液、补热量、维持电解质平衡。重型患者需行手术治疗。本组9例开始均行保守治疗,其中1例患者保守治疗病情加重后手术治疗而痊愈。

妊娠合并泌尿系结石,均有一侧腹部疼痛,患者多伴腰背部剧烈绞痛、血尿,常可采取保守治疗而痊愈,如结石发生嵌顿可手术治疗。

妊娠合并肠梗阻的早期诊断较困难。典型的肠梗阻表现为腹痛、腹胀,停止排气排便, 肠鸣亢进或减弱消失, 但妊娠中晚期上述症状体征可不典型,B型超声可见梗阻以上的肠管扩张迂曲,呈蜂窝状。单纯性的肠梗阻可以短期保守治疗,禁食、胃肠减压、纠正水电角质紊乱,如症状和体征未能缓解,甚至出现绞窄性肠梗阻时,则应及时手术治疗。本组均手术治疗而痊愈。另外考虑到放射线对胎儿的潜在危险, 在入院初病人未行X 线检查而延误诊断。本组2 例因诊断不清, 待出现腹膜炎体征后才行剖腹探查, 但肠管已发生绞窄坏死, 2 例胎儿均未保全, 教训深刻。结合文献[3]我们认为, 中晚期妊娠合并肠梗阻应注意以下几点:①肠梗阻引起的腹痛可闻及高调肠鸣, 疼痛的时间与宫缩无关;②正常分娩时宫缩引起的腹痛不伴有高调肠鸣, 疼痛时伴有宫缩;③妊娠中晚期出现频繁呕吐不能以妊娠本身来解释, 病人的腹痛程度与宫缩强度不符合, 病人腹胀程度与孕周不符合者要考虑肠梗阻的发生。

3.2处理

3.2.1外科情况的处理

妊娠合并外科不同的急腹症有不同的处理原则, 妊娠期急腹症病情发展快, 易引起弥漫性腹膜炎, 危及母婴安全, 早期诊断、早期处理尤为重要。但在实际治疗过程中, 由于多顾及胎儿的情况而延误手术治疗。本组一例坏疽性阑尾炎病人在院外治疗长达20 天之久, 来我院经抢救无效, 最后死于中毒性休克。另一例绞窄性肠梗阻、孕周33+ 3 的病人剧烈腹痛10 小时后才行手术治疗, 术中发现小肠大部坏死, 胎儿死亡。结合文献[4 ]我们认为, 胎儿能否存活不在于手术本身, 而是因为延误诊断或手术引起, 因此强调早期诊断和手术的治疗原则。另外晚期妊娠腹部手术切口选择应根据子宫增大的情况而有所变动, 如阑尾炎应在右侧压痛最明显处选用右腹直肌旁切口, 可采用左侧卧位便于阑尾暴露。术中探查力求轻柔简单, 以免刺激子宫收缩导致术后流产或早产, 需放置引流的病例应以烟卷引流为主, 并尽早拔除。

3.2.2产科处理

妊娠合并外科急腹症除考虑原发病外还应考虑流产、早产及胎儿的存活情况, 首先应请产科医生会诊以明确胎儿是否存活, 然后根据病情的严重程度决定取舍。若病人病情重如坏死性胰腺炎, 考虑胎儿死亡不可避免, 则不必考虑胎龄和胎儿存活情况。

如病人原发病不重, 则在积极治疗原发病的同时进行保胎治疗。在30～32 周应尽量不考虑中止妊娠, 以提高胎儿的存活率。有以下情况则应考虑终止妊娠:①避免胎儿因孕母疾病而发生危险;②胎儿出生可改善原发病的情况;③便于腹部疾病的治疗。终止妊娠前应确认胎儿存活情况及了解胎儿的成熟度, 如孕期不足34 周在病情许可情况下可连续二天注射肾上腺皮质激素, 促进胎儿肺成熟。如果继续妊娠,不论是否手术, 都应注意保胎治疗, 特别是手术后更应注意预防性的保胎治疗, 防止出现子宫收缩。临床上常选用口服舒喘灵、硫酸镁静滴以抑制子宫平滑肌收缩。在抗生素的选用上应选择对胎儿无害的广谱抗生素。

总之, 中晚期妊娠合并外科急腹症以尽量抢救母亲的生命为主, 多科配合协作, 同时要作好家属的沟通工作, 以期达到最好的治疗效果。

参考文献

[1] 曹泽毅. 中华妇产科学[M] .第2版 北京: 人民卫生出版社, 2004.608.

[2] 胡春玲. 妊娠合并急腹症110 例临床分析[J] . 中国妇幼保健, 2006 , 21 ( 24 ) : 3380-3381.