妊娠期急性脂肪肝范文
时间：2023-04-10 02:45:30
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篇1
妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)是妊娠晚期罕见的特发严重并发症，起病急，病情凶险。以肝细胞脂肪浸润、肝功能衰竭和肝性脑病为主要特征，常伴多器官损害，如对本病早期症状体征认识不足，延误诊治，母婴死亡率高。1980年，文献报道母胎病死率高达85%。近年来，随着对本病的进一步认识，对一些轻型病例的早期诊断，及时终止妊娠母亲死亡率由80%下降到12.5%[1，2，3]。为提高对本病的认识，本文对其发病机制、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗作一综述。
1 发病机制
AFLP的发病机制目前尚不清楚，既往多数学者认为，可能是急性营养障碍引起促脂肪氧化物质缺乏，与脂肪转化活动有关的酶系统功能受损所引起脂肪代谢障碍。也有学者推测妊娠引起雌激素的变化，使脂肪代谢发生障碍，致游离脂肪酸堆积在肝细胞和肾、胰、脑等脏器，引起多器官的功能损害。最新研究认为，与AFLP关系最密切的应属胎儿长链3-羟酰-辅酶A脱氢酶(long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase，LCHAD)缺陷。LCHAD为脂肪酸β-氧化途径中的线粒体三功能蛋白之一，可催化长链脂肪酸β-氧化途径。胎儿线粒体LCHAD缺陷可致母亲发生AFLP[4]。Saygan等还报道1例患者服用阿司匹林后出现AFLP，可能为非甾体类抗炎药抑制微粒体甘油三酯转运蛋白，阻碍线粒体及整个细胞脂肪酸氧化，故而易发生AFLP。
2 临床表现
AFLP绝大多数患者起病迅猛，早期出现恶心、呕吐、纳差、腹痛等消化道症状，极易误诊为急性胃肠炎，常伴有烦渴、烦饮和多尿等症状。如果处理不及时，多在一周内病情迅速恶化，出现皮肤及巩膜黄疸并进行性加深、出血倾向、少尿、肝功能衰竭等症状。
3 诊断与鉴别诊断
3.1诊断 初产妇、妊娠期高血压疾病、双胎妊娠、单胎男胎为AFLP高危因素。诊断主要依靠下列诊断标准：①妊娠晚期突发不明原因的恶心、呕吐、上腹痛和进行性加重的黄疸。②妊娠妇女无肝病史，各种肝炎病毒标准物多为阴性。③肝肾功能异常：血清转氨酶（ALT或AST）轻至中度升高，多＜500U/L，尿酸、肌酐、尿素氮均升高，血清胆红素升高，以直接胆红素为主，尿胆红素始终阴性为本病特点，近年已不再强调。④持续低血糖。⑤白细胞计数升高，血小板计数减少。⑥凝血功能异常：凝血酶原时间、部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原减少。⑦影像学检查：超声检查提示肝区弥散的密集光点，呈雪花状，强弱不均，有“亮肝”之称。CT扫描显示肝脏缩小、肝脂肪浸润、肝实质密度减弱。但有报道，两者在诊断AFLP方面虽然有一定帮助，但敏感性较差，超声检查的诊断率仅为25%～50%，CT检查为45%～50%，MRI检查为0。⑧肝脏穿刺活检：肝活检是诊断AFLP 的金标准，表现为肝细胞胞浆中有脂肪小滴，弥漫性微滴性脂肪变性，炎症、坏死不明显，肝小叶完整。由于患者常合并凝血功能障碍、DIC，肝活检有一定风险，许多家属难以接受；其次本病常迅速恶化，等待结果可能错过抢救的最佳时机，影响母儿生存率，故肝活检在临床上受到一定限制。目前认为，随着对AFLP认识的提高，根据临床表现和实验室检查，也可做出临床诊断。
3.2 鉴别诊断
3.2.1 妊娠合并重症肝炎 重症肝炎发病时各种病毒性肝炎血清标志物阳性，血清转氨酶明显升高(>1000U/L)，白细胞多正常，低血糖较少见，尿三胆阳性(尿胆素原、尿胆红素、尿胆素)，尿酸很少升高，肝昏迷较明显，体检和影像学检查多有肝脏缩小，肝组织病理学检查提示肝细胞广泛坏死，肾衰出现较晚。在临床中，当AFLP与重症肝炎不能鉴别时，也应及时终止妊娠，因结束分娩可改善前者的预后而并不使后者的病情恶化。
3.2.2 HELLP综合征 Knox等曾报道AFLP与HELLP为相同疾病谱中的不同阶段。两者鉴别困难，甚至发生凝血障碍和肝衰竭时仍未能鉴别。HELLP综合征的诊断依据：多数患者诉右上腹或剑突下不适或疼痛，伴恶心、呕吐、乏力，血清转氨酶和血清胆红素、尿酸升高，但黄疸表现者却不足5%，大约85%患者出现轻至中度的高血压和蛋白尿。
诊断主要依据实验室异常指标：微血管性溶血性贫血；血涂片示特征性裂红细胞；血清乳酸脱氢酶(LDH)>600U/L、总胆红素>20.52μml/L、AST>70U/L；血小板计数
3.2.3妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP) ICP多发生在妊娠中晚期，瘙痒为其首发症状，同时瘙痒和黄疸为ICP的突出表现，贯穿于整个病程，分娩后很快消失。对胎儿预后有不良影响，并发早产、胎儿窘迫、死胎，母亲预后多良好。实验室检查见血胆汁酸、肝胆酸升高，肝酶仅轻度升高，无凝血机制异常和多脏器损害等表现。 转贴于
4 治疗
由于AFLP的发病机制目前尚不清楚，目前尚无特殊治疗。主张早期诊断，及时终止妊娠和重症监护，多科室积极支持综合治疗。国外Reyes等曾报道，AFLP发病至分娩在一周内患者100%能存活，而2周以上者1/3为疾病晚期，30%在分娩当天或次日即死亡。国内有学者报道，死亡病例发病到分娩平均时间为14d，存活病例发病到分娩平均时间为8.5d。Castro等提出AFLP为妊娠特发性肝病，患者在终止妊娠和相关治疗后，引起的急性肝衰竭是可逆的，多数患者的病情在终止妊娠后5-7天有好转，2-3周痊愈。
4.1产科处理 AFLP一旦确诊或高度怀疑时，无论病情轻重，病程早晚，均应尽快终止妊娠。分娩方式的选择原则上以缩短产程，尽量避免产程中不必要的消耗。阴道分娩可加速患者肝肾功能损害，并易发生宫缩乏力及产后出血，如果短期内不能经阴道分娩，一般首选剖宫产。因剖宫产时间短，可减少产程中的体力消耗，减轻肝脏、肾脏负担。手术麻醉最好选择硬膜外麻醉或局部麻醉，慎用全身麻醉，以免加重肝脏负担。对于出现凝血功能障碍者，术前应输冰冻血浆、血小板、冷沉淀或纤维蛋白原，降低产后出血的发生率，减少子宫切除。值得注意的是，由于凝血功能障碍，手术创面广泛渗血，术后腹腔引流液呈血性，临床上常误导医生试图通过再次开腹止血，但实际上再次开腹手术不但不能有效止血，反而加重对患者的创伤，从而形成一个恶性循环，应引以为戒。
4.2综合治疗 由于多数AFLP患者出现严重的肝肾功能衰竭、DIC、肝性脑病，综合治疗是抢救成功的关键。一般综合治疗包括加强抗感染(使用对肝肾功能损伤小的广谱抗生素)及支持治疗；密切监测凝血功能，及时补充凝血物质；纠正低血糖和低蛋白血症；防止水、电解质、酸碱平衡紊乱；改善微循环，提供充足热量，保肝治疗等。
4.3特殊治疗 若经产科积极处理和综合治疗，病情继续发展，合并多脏器功能衰竭，需行专科性极强的特殊治疗。包括肾功能衰竭行血液透析，肝功能衰竭行人工肝治疗。人工肝支持系统是通过血浆置换、分子吸附循环系统(MARS)清除血液循环中因肝功能衰竭而产生的大、中、小分子有害物质，纠正酸碱平衡及电解质紊乱，使肝功能得到一定程度的保护，为机体创造一个平稳的内环境，为肝细胞再生赢得时间，为心、肾功能恢复和凝血因子再生创造条件。MARS是利用人白蛋白作为分子吸附剂，通过吸附、透析、再循环的高通量透析系统，选择性地清除蛋白结合终末代谢产物。血浆置换是目前临床应用人工肝支持系统中应用最为广泛、疗效最佳的方法之一，是通过分离肝功能衰竭患者血浆，利用正常人新鲜血浆代替重症肝病患者体内含有大量毒性物质的血浆，从而去除体内毒性物质。同时补充肝功能不全患者所缺乏的凝血因子、调理素、白蛋白、免疫球蛋白等多种生物活性物质，为肝功能的恢复及肝组织的再生创造条件。但每次人工肝治疗需2000-3000ml血浆，需要强大的经济支持，有时患者家属难以承受。
由于AFLP为可逆性围生期肝功能衰竭，不应过早考虑肝移植，只有经各种方法治疗无效，造成不可逆的肝损害才考虑肝移植。
虽然AFLP在妊娠妇女中较罕见，但因其来势凶险，围生期母婴死亡率高，目前已引起医学工作者的高度重视，尽早诊断，及时终止妊娠对母胎极其有利。对于独特的母儿间的相互作用，引起肝脏疾病的分子基础及潜在的发病机制，尚有待于学者进一步研究论述。
参 考 文 献
[1]Kaplan MM. Current concepts acute fatty liver pregnancy[J].The New English Journal of Medicine Aug，1985，313(6):367-370.
[2]Yang W，Shen Z， Feng G， et al. Acute fatty liver of pregnancy. Diagnosis and management of 8 cases[J].Chin Med J ，2000，113(6):540-543.
篇2
[关键词]妊娠期；急性脂肪肝
妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)是发生于妊娠晚期的一种严重的并发症，是造成妊娠期急性肝功能衰竭的原因之一。发病率1/1万～1/1.5万。起病急骤病情凶险，对孕产妇和胎婴儿造成很大危害，现将AFLP研究进展综述如下。
1 发病机制
AFLP的发病机制尚未明确。有文献认为可能有以下途径。
1.1 线粒体脂肪酸氧化途径中酶缺陷
脂肪酸是人体最大的能量储备，线粒体脂肪酸氧化是机体在饥饿和应激状态下最重要的能量来源。脂肪酸氧化主要由线粒体归氧化途径释放能量，需要多种酶参与，包括长链3羟酰辅酶A脱氢酶(LCHAD)。新近的研究证实，脂肪酸在人类早期发育中起重要作用，而且人类胎盘中脂肪酸酶具有较高的活性，说明人类胚胎的早期发育需要脂肪酸代谢的参与。研究认为长链3羟酰辅酶A脱氢酶(LCHAD)缺陷，胎儿及胎盘组织不能有效氧化利用脂肪酸，胎儿胎盘单位氧化脂肪酸产生中间代谢产物，以长链酰基肉毒碱的形式进人母体血循环，被肝脏摄取，在肝细胞堆积可能引起肝细胞损伤、肝脏脂肪变性、肝酶异常等。可见胎儿胎盘单位与母体相互作用是最终导致母体肝损害发生的原因。
1.2 AFLP的其他发病机制
Kurosaki报道一例AFLP的肝脏中发现细菌和真菌感染，虽尚未有感染导致AFLP的报道，但提示感染因素可能参与AFLP的发病。
1.3 AFLP与多胎妊娠的关系密切
有报道AFLP可能与多胎妊娠导致肝脏功能损害，发生相应的病生理变化。
2 临床表现
2.1 临床特点
AFLP可在孕晚期任何时间发病，多发生于孕期31～42周。多见于初产妇、男胎及多胎妊娠。常有以下临床特点：(1)诊断前数天至数周出现非特异性症状，包括不适、疲劳、头痛、厌食、恶心、呕吐。在大多数患者中恶心、呕吐是最重要的症状。有些患者出现烦渴及右上腹部疼痛，有的在发病初期就出现较特异的症状，包括进行性加重的黄疸及出血性疾病。很多患者常在诊断后病情迅速恶化。(2)大约50％的患者可发展为子痫前期，20％的患者合并HEILP综合征。(3)低血糖：AFLP患者在住院期间出现血糖
2.2 实验室检查
血白细胞数升高可达(20～30)×109/L，血小板计数进行性下降，血清丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶水平轻度或中度水平升高，血糖降低，凝血酶原时间及部分凝血酶时间延长，血尿素氮水平及胆红素水平升高。
2.3 其他检查
B超、CT检查可提供有临床意义的诊断价值。过去认为肝组织活检是唯一确诊方法，目前认为，确诊可根据临床表现及实验室结果作出早期诊断，而非必须通过肝穿刺组织活检来确诊。因肝穿刺属于有创的检查，患者一般不易接受。另外，AFLP发病快，等待肝穿刺组织活检来确诊会延误治疗，且AFLP患者常有凝血功能异常、血小板计数下降，因此肝穿刺危险性大。
3 诊断
3.1 病史
发生于妊娠晚期28～40周；(2)无诱因出现恶心、呕吐、乏力、上腹痛进行性黄疸。
3.2 产科体检
常伴有不规律宫缩，余无特异性。
3.3 辅助检查
(1)孕妇无肝病史及肝炎接触史，各种肝炎标志物阴性；(2)肝肾功能异常：转氨酶、碱性磷酸酶、血清胆红素升高(以直接胆红素升高为主)，尿胆红素阴性，血尿酸、肌酐、尿素氮均升高；(3)持续性低血糖；(4)白细胞计数升高，血小板计数减少，外周血涂片有时可见到幼红细胞；(5)凝血功能障碍；(6)常合并妊娠高血压疾病；(7)肝脏超声提示肝区弥散性密度增高，呈强弱不等雪花状，有“亮肝”之称，有肝萎缩者可见肝脏缩小；(8)肝组织学检查是唯一确诊方法，由于患者常合并DIC，肝穿刺活检在临床上受到限制，典型病理变化为肝细胞弥漫性、微滴性脂肪变性，炎症、坏死不明显，肝小叶结构完整。(9)胎心监护常提示胎儿宫内窘迫。
4 治疗
4.1 尽快结束妊娠
最近的报道，AFLP患者死亡率下降与对本病诊断水平的提高和处理肝功能衰竭及其并发症手段的进步有关。早期诊断和及时终止妊娠，加强支持疗法是治疗AFLP的关键。一旦确诊或高度怀疑AFLP时，均应及时终止妊娠。关于终止妊娠的方式，目前仍有争议。多数学者认为，自然分娩及引产会加重病情，有弊无利，而剖宫产能改善母儿预后，无论胎儿存活还是胎死宫内，均应尽快实施剖宫产术结束妊娠。
4.2 新鲜血浆及人工肝等疗法的应用
当患者有凝血功能障碍，尽快输注大量新鲜血桨以扩充血容量、补充凝血因子、减少血小板凝集，若剖宫产术中出血经保守治疗无效时，可行次全子宫切除术。产后的支持疗法尤为重要，并严密监测血糖、凝血功能等。肾功能衰蝎和利尿无效时应及时行血液透析或血浆置换，肝功能衰竭时可以进行辅肝移植或人工肝治疗。分子吸附再循环系统(moleculara sorbentrcyclingsystem，MARS，也称为“人工肝”)，是利用人白蛋白作为分子吸附剂并通过吸附透析再循环进行的高通量透析系统，可以选择性地清除蛋白结合终末代谢产物，MARS采用独特的仿生膜，并以白蛋白作为透析液，具备了类似生理肝细胞的解毒机制，使肝功能得到一定程度的保护，为机体创造一个平稳的内环境，为肝细胞再生赢得时间，为心、肾功能恢复和凝血因子再生创造条件。
4.3 多科室协作、综合治疗
多科室协作、综合治疗是成功治疗本病的又一保证，包括：加强抗炎及支持治疗，使用对肝肾功能损害小的广谱抗生素；禁用镇静剂及止痛剂；密切监测凝血功能，积极补充凝血物质；防止应急性溃疡；纠正低血糖和低蛋白血症；防止水电解质紊乱；如血氨、胆红素、尿素氮、肌酐等有害物质进行性升高，肾衰竭和利尿无效时应及时行血液透析或血浆置换，肝功能衰竭时可以进行辅肝移植或人工肝治疗，避免肝性脑病、肝衰、肾衰等并发症发生。清除血循环中因肝肾功能衰竭而产生的有害物质，使肝肾功能得到一定程度的保护。AFLP是肝细胞一过性代谢紊乱，为自限性疾病，极少出现肝细胞坏死，因而人工肝替代治疗为机体创造一个平稳的内环境，为肝细胞的再生、肝功能的恢复赢得了时间，为心、肾功能恢复和凝血因子再生创造条件。可提高产妇的存活率，显著改善了预后。
5 母婴预后
张璐报道，6例AFLP明确诊断，均立即行剖宫产终止妊娠。其中4例发生产后出血，出血600～2000ml，2例因出血治疗无效行次全子宫切除术。3例因病情加重转外院治疗，其中1例因DIC、感染、多脏器功能衰竭而死亡。余2例急性肾功能衰竭及肝功能衰竭，给予抑酸、止血、补充凝血因子、成分输血、以及对症处理；选用对肝肾损害最小的抗生素抗感染，早期予血液净化(滤过加透析)降低血胆红素与肌酐水平，以改善肝肾功能等支持治疗后病情好转，康复出院。产妇死亡率16.67％，新生儿死亡率12.5％(两例双胎)，剖宫产时机、新生儿有无宫内缺氧、早产孕周、治疗条件决新生儿预后。
妊娠期急性脂肪肝在产后4周左右其肝功能能恢复正常，但脂肪肝孕妇生下来的小孩可发生长链3羟酰辅酶A脱氢酶(LCHAD)功能障碍和脂肪酸氧化障碍，也可以发生脂肪肝，所以妊娠期急性脂肪肝孕妇生下来的小孩应追踪观察。
篇3
目的：对妊娠期急性脂肪肝8例患者的综合治疗方法进行探讨分析。方法：资料选自我院妇产科于2012年4月―2014年4月收治的妊娠期急性脂肪肝患者8例，作为研究对象，针对患者的疾病特点，均采用综合性治疗方法进行治疗，并对患者的临床治疗资料作回顾性分析。结果：所收治的8例妊娠期急性脂肪肝患者均伴有不同程度的恶心、呕吐、乏力、腹泻等消化道症状，并经肝功能检查显示总胆红素及谷草转氨酶有一定程度的升高，肝炎病毒血清学阴性。在经肝脏超声证实为妊娠期急性脂肪肝后给予积极、有效的综合治疗措施，其中，治愈7例，死亡1例；新生儿正常6例，窒息1例，死亡1例。结论：基于妊娠期急性脂肪肝具有的起病急、进展快、危害大等特点，临床上应该提高对该病的重视，并通过早期诊断与辨别，积极的综合治疗，尽最大程度的降低孕产妇及围产儿的死亡率，有效改善母婴预后。
关键词：妊娠期；急性脂肪肝；综合治疗方法
【中图分类号】
R714.22+6 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）08-0013-01
妊娠期急性脂肪肝主要是指孕产妇在没有其他原因作用的情况下，而出现的以肝脏代谢能力下降为症状表现的急性肝功能衰竭。该病起病急骤、病情发展迅速，多在妊娠28―40周之间发生，较常见于妊娠35周左右的初产妇，且男胎、双胎或有妊娠期高血压疾病者容易出现妊娠期急性脂肪肝[1]。由于妊娠期急性脂肪肝的病情凶险，母儿死亡率高，临床上对该病也十分重视，因此，本院就将近年来收治的8例妊娠期急性脂肪肝患者作为研究对象，探讨对患者所给予的综合治疗方案，并对临床疗效作如下报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料：
资料选自我院妇产科于2012年4月―2014年4月收治的妊娠期急性脂肪肝患者8例，年龄在23―31岁之间，平均年龄为（27±3.14）岁，孕周在31―40周之间，平均孕周为（35±1.63）周；其中，初产妇有7例，经产妇1例；经B超检查显示单胎者7例，双胎者1例；胎儿性别为：男胎6例，女胎3例。所有妊娠期急性脂肪肝患者在接受本次治疗前，均已排除有肝炎及其他肝脏病史，
1.2 诊断标准：
患者的妊娠期急性脂肪肝疾病均根据以下几点标准确诊：⑴肝组织活检符合AFLP改变；⑵孕晚期无明显的诱因出现厌食、恶心、呕吐、黄疸及肝功能损害、凝血功能障碍等现象；⑶经实验室检查已排除有各种病毒性肝炎及其他肝脏病变；⑷经B超检查均符合脂肪肝的影像。
1.3 治疗方法：
本院妇产科收治的8例妊娠期急性脂肪肝患者均在给予实验室及辅助检查，探明病情后，采取综合治疗方法进行治疗：⑴一般治疗。让患者充分卧床休息，并给予低蛋白、低脂肪、高碳水化合物饮食，以保证足够的热量，同时静滴葡萄糖以纠正低血糖，注意患者的水电解质平衡纠正酸中毒。⑵成分输血。根据患者的实际情况，给予人血白蛋白、血小板、红细胞、新鲜血等成分输血治疗。⑶换血或血浆置换。通过换血或血浆置换术，达到清除患者血液内激惹因子，增补体内缺乏的凝血因子、促进血管内皮修复、减少血小板聚集的目的。⑷保肝治疗。给予三磷腺苷、支链氨基酸、维生素C、辅酶A等保肝治疗措施[2]。
在以上积极治疗的基础上，无论患者病情严重与否，应该尽快终止妊娠，合理选择阴道自然分娩或剖宫产术，并于生产后，根据患者的实际情况，给予科学、有效的干预措施，尽最大可能的挽救母婴生命。
2 结果
2.1 检查结果分析：
通过肝功能检查显示，8例患者的总胆红素均有明显升高，谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）有不同程度的升高；且患者中有7例合并凝血功能障碍，部分凝血活酶实验（APTT）、凝血时间（PT）延长，纤维蛋白原下降。
2.2 临床疗效分析：
我院收治的8例妊娠期急性脂肪肝患者在确诊后，均在积极治疗的同时采取及时终止妊娠的方法，其中有2例经阴道分娩，6例行剖宫产术。其中，患者治愈7例（87.50%），死亡1例（12.50%）；所生产的新生儿（新生儿共9例，其中有一对双胞胎）正常7例（77.78%），窒息1例（11.11%），死亡1例（11.11%）
3 讨论
妊娠期急性脂肪肝作为妊娠晚期的一种严重性并发症，主要病变为肝脏弥漫性微滴性脂肪变性，由于该病起病急骤、病情凶险，对母婴生命安全也造成了严重的影响，由于该病的死亡率极高，临床上也十分重视对妊娠期急性脂肪肝患者的救治。针对此类疾病患者的病情特殊性与凶险性，多会选择剖宫产等终止妊娠的方式，来保证母婴的生命安全，提高存活率。而本院近年来收治的8例妊娠期急性脂肪肝患者，针对患者的病情特点，均给予了积极、有效的综合治疗措施，其治疗效果还是比较理想的[3]。
综上所述，基于妊娠期急性脂肪肝具有的起病急、进展快、危害大等特点，临床上应该提高对该病的重视，并通过早期诊断与辨别，积极的综合治疗，尽最大程度的降低孕产妇及围产儿的死亡率，有效改善母婴预后。
参考文献
[1] 王静，李增彦.妊娠期急性脂肪肝及期临床诊疗分析[J].国际妇产科学杂志，2013，3（29）：134-135.
篇4
The Reason and Prevention of Fetal Death From Gestational Infectious Disease
Key words:Gestational; Infectious disease; Fetal death
妊娠期因胎儿发育的特殊生理状况，任何感染性疾病均可能导致胎死宫内(intrauterine fetal death，IUFD)的发生，IUFD是围生儿死亡的重要原因，由于不同国家使用的死胎起始孕周不同，胎死宫内的发生率报道有很大的差异，一般在0.1%～1%之间。随着围产工作的加强，IUFD的发生率在近20年有了显著下降，预防妊娠期IUFD是降低围生儿死亡率的行之有效的措施和途径。本文对妊娠期感染性疾病致IUFD的病因学研究现状作一介绍。
1 胎儿感染
在发达国家由感染引起的死胎约占10%～25％，而在发展中国家其比率明显增加。胎儿感染是IUFD的主要原因之一，5%～15％的IUFD是因胎儿感染所造成，主要是B族溶血性链球菌(GBS)与埃希菌和解脲支原体并列为三大导致IUFD的病原微生物。
1.1 GBS感染 GBS感染是妊娠晚期和分娩期胎儿感染常见的病原微生物，20世纪70年代以来，GBS所致的妇女生殖道感染，尤其是在围产期感染呈上升趋势。目前普遍认为，GBS是围产期严重感染性疾病的主要致病者之一，可造成母婴不良后果，在国产医学中占有不可忽视的地位，妊娠妇女感染GBS的危险因素主要有肥胖、糖耐量异常、多次妊娠、低龄或高龄孕妇等。在阴道GBS带菌产妇中，肥胖、妊娠期糖尿病(GDM)、妊娠期糖耐量低减(GIGT)的发生率显著高于阴性组［1］。多次妊娠妇女的带菌率明显高于初次妊娠者。有研究显示，妊娠妇女GBS带菌率为20.0％～26.5％［2］。除此之外，还有核细胞增多性李司忒菌、大肠埃希杆菌等这些细菌均为下生殖道寄生菌，母亲常常无任何临床表现，但胎儿却可发生致命的败血病，细菌以带菌状态转为致病的真正原因尚不清楚，可能与胎膜早破、胎盘破坏、胎儿粒细胞功能不成熟和胎儿体内IgG抗体浓度较低有关［3］，产前青霉素治疗可以有效防止GBS感染，这对于胎膜早破孕妇尤为重要。
1.2 支原体衣原体感染 支原体及衣原体为生殖道寄生虫，宫颈感染支原体或衣原体可上行感染至黏膜、胎盘及羊水，可引起绒毛炎，使胎盘供给胎儿的氧与营养物质输送障碍，影响胎儿发育引起胎儿生长受限，甚至导致胚胎停止发育、死胎［4］。这些病原体偶尔还可感染胎儿，其他病原体常见的有拟杆菌、加德纳菌、动弯杆菌。这些常见的病原体，通常毒力较低，往往在早产之前已于子宫内存在数周或数月，但多数妇女没有发热、寒战、白细胞升高等症状，仅表现为子宫收缩和胎膜早破。已进入羊膜腔的病原体会引起羊水感染，炎症反应迅速且比较严重，在数小时至数天内临产开始。羊水感染发生在胎膜破裂之前时，病原体被胎儿吸入肺脏而引起感染，胎儿肺炎是否导致死胎与感染至分娩的时间长短有关［5］。Romer等［6］也认为如果炎症反应没有引起临产或胎膜破裂其结果可能是死胎。用无菌操作采集IUFD及药物流产死胎的眼睑、口腔、皮下水肿液与脐根部血，胎盘、胎膜标本均可见细胞内的衣原体颗粒和胞内包涵体，证实了胎儿宫内感染衣原体，其途经为母婴垂传播。围生期感染支原体及衣原体是孕妇发生早产、胎膜早破、低出生体重及死胎增加的原因之一，应当高度重视，在早期常规筛查，及时发现、及早治疗亚临床症状携带者，进行系统治疗，从而降低围产儿死亡率及病残率。
1.3 细小病毒B19感染 可引起晚期IUFD的病毒有细小病毒B19、巨细胞病毒等［7］。妊娠晚期细小病毒B19感染的临床表现不典型，缺乏胎儿水肿现象。近年来，关于人类细小病毒B19宫内感染的报道日益引起围产医学家的重视。虽然人类细小病毒B19宫内感染是否会引起胎儿畸形和先天缺陷，目前尚不清楚，但因其最易侵害快速分裂的细胞尤其是成红细胞，导致感染性贫血，加之rh同种免疫作用，引起细胞寿命缩短、心力衰竭、肝衰，最后导致胎儿水肿、死亡。
1.4 其他病菌感染 由于妊娠期生理改变，阴道上皮细胞含糖原增加，乳酸含量增加，使阴道pH值降低，孕妇容易发生念珠菌感染，念珠菌可通过胎膜侵入胎儿，这种感染可以是暂时的，也可以是致命的。近年来梅毒感染率有上升趋势，梅毒螺旋体可以通过胎盘，所以患梅毒孕妇的胎儿可以罹患先天梅毒，患梅毒早期的孕妇多在妊娠4个月传给胎儿，可导致胎儿生长受限(FGR)、死胎。梅毒先天性感染率约90%，孕妇梅毒的胎盘大而苍白。显微镜下绒毛失去典型的树枝分布而变厚，呈棍棒状，绒毛的血管因血管内膜炎与间质细胞增生，数量明显减少，在严重感染病例管腔闭塞而导致胎儿缺血缺氧致IUFD。
2 IUFD的防治
预防感染性疾病致死胎应从孕前开始，通过产前咨询、产前门诊，及早发现感染因素。夫妻双方任何一方患有传染病，在传染期均不宜妊娠，怀孕后应及早进行产前检查，筛查出IUFD的风险因素，并采取适当的预防措施：如妊娠期支原体阳性者，检测其他细菌(如GBS)、衣原体等，如不伴其他微生物感染，则对妊娠结局无影响，不需要治疗。如果同时检查出上述微生物应及时给予治疗。由于支原体无细胞壁，故对青霉素、头孢类抗生素及磺胺类药物不敏感，而对影响支原体胞浆蛋白合成的大环内酯类(如红霉素)敏感，应首选。由于死胎常表现为畸形，胎儿生长受限，因此孕期超声检查在死胎的筛查中尤为重要，可大大降低胎死宫内的发生。孕晚期监测胎儿宫内有无缺氧，综合胎动计数，24 h尿E3测定胎心监护等，必要时可远程监护，确认胎儿在宫内有无濒死的危险，给予恰当及时的产科干预，可有效降低胎儿宫内死亡率。
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篇5
【关键词】 急性脂肪肝；妊娠
妊娠急性脂肪肝常发生于妊娠晚期，起病时常有上腹部疼痛、恶心、呕吐等消化道症状，进一步发展为急性肝损害，表现凝血功能障碍、出血倾向、低血糖、黄疸、肝昏迷等，患者短期内出现多脏器功能衰竭，母儿病死率高达80%～85%［1］，常见于妊娠35周以后的初产妇。现将我院1998-2008年收治的9例妊娠急性脂肪肝患者总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组9例妊娠急性脂肪肝患者，孕妇年龄18～30岁，平均24岁，孕34～39周；其中8例单胎，1例双胎；初产妇7例，经产妇2例，妊高症3例。所有患者既往体健，否认肝炎病史。
1.2 临床表现
所有患者起病时表现恶心、呕吐、厌食、乏力，常伴有上腹部不适及疼痛，9例患者均表现程度不同的黄疸，2例病人出现恶心厌食乏力上腹部不适，伴黄疸1个月余未曾就诊。2例皮下淤血，出现精神症状2例，表现为烦躁不安、神志不清，1例少尿。
1.3 诊断
依据妊娠急性脂肪肝典型的临床表现及实验室检查确诊本病［2］。本组9例既往均无肝病史、无肝炎接触史，妊娠晚期突然出现不明原因恶心、呕吐、上腹不适、黄疸等症状。实验室检查:（1）尿蛋白阳性，尿胆红素阴性；（2）转氨酶增高，血清胆红素增高，肝炎病毒标记阴性；（3）凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）显著延长，血小板减少；本组2例凝血功能明显异常；（4） 血糖下降，血氨增高；（5）血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）均升高；本组1例BUN、Cr均明显升高。B超检查提示有典型的脂肪波形，本组中6例行B超检查提示脂肪肝。
1.4 治疗及结果
本病一经确诊应及时终止妊娠，分娩方式根据病人具体情况选择，如果已经临产，短期可分娩，可以阴道试产，如果未临产，应该及时剖宫产结束分娩。本文3例经阴道分娩，其中1例入院时已经宫口开全，顺产，母子均痊愈出院；1例入院时孕周38周，宫口开全，胎死宫内，胎盘剥离，多脏器功能衰竭，最后因凝血功能障碍，出血不止死亡；1例产妇入院时胎死宫内产程进入活跃期阴道分娩，产妇痊愈。其余6例诊断明确后及时行剖宫产终止妊娠，同时做好配血，输注新鲜血液，新鲜冰冻血浆准备，并给予抗感染，保肝、降黄疸、纠正高血氨、补充白蛋白、静滴葡萄糖及碳酸氢钠纠正低血糖和酸中毒，同时给予大剂量肾上腺皮质激素及利尿剂等治疗。其中1例术后因为肾功能衰竭利尿无效后转上级医院，随访患者因为肾功能衰竭及多脏器功能衰竭抢救无效死亡，新生儿数天后死亡；余5例痊愈。本文9例中有2例产妇死亡，7例产妇抢救成功；胎儿宫内死亡2例，新生儿死亡1例。
2 讨论
妊娠急性脂肪肝是妊娠晚期特有的危急重病，产科急性黄色肝萎缩，是一种罕见的妊娠并发症，以初产妇，妊娠高血压疾病多见，本病发病率低，但是起病急、发展快，孕产妇死亡率高达33.3%，胎儿死亡率66.7%［3］。本文9例中有2例产妇死亡，胎儿宫内死亡2例，新生儿死亡1例。随着对该病的早期诊断，及时治疗和适时终止妊娠，母儿的预后有明显的改善，孕妇和胎儿的病死率已降至20%以下［4］。
分析本文病例，发病孕周34-39周，均在妊娠晚期，初产妇7例，妊高征3例，所有患者发病初期均表现消化道症状、上腹部不适及疼痛和黄疸，符合妊娠急性脂肪肝的发病特点，随着病情发展出现少尿、凝血功能障碍性出血、肝肾功能衰竭及死胎、早产、死产，一旦出现肝肾功能衰竭或DIC已属晚期，救治成功率降低。妊娠急性脂肪肝没有产前治愈的病例，如果未终止妊娠，1～2周后病情迅速恶化，常于短期内死亡，因此母婴预后与早期诊断和及时终止妊娠有很大的关系。本文7例因为就诊早，病程短，及时识别后给于终止妊娠及对症支持处理，预后较好，而另外2例病程时间长，导致多脏器损害严重而死亡。所以对于符合妊娠急性脂肪肝和高度怀疑妊娠急性脂肪肝，无论孕周早晚，病情轻重，均应及时终止妊娠，大多数病人的肝功能在产后迅速改变，立即分娩可使胎儿存活率明显升高［5］。
妊娠急性脂肪肝应注意与下列疾病鉴别：（1）HELLP综合征是在严重妊娠高血压的基础上发生，以肝酶升高、溶血性贫血和血小板减少为特征的综合征。（2）妊娠期肝内胆汁淤积综合征 发生在妊娠晚期，以瘙痒和黄疸为特点，先痒后黄，痒重于黄，胆酸升高明显，转氨酶轻度升高，胆红素正常或者升高。（3）急性肝炎以肝细胞损害为主，尿胆红素阳性。肝穿刺可以作为诊断妊娠急性脂肪肝的重要依据，但多数病人伴有凝血障碍，主要依据临床表现及实验室检查和影像学检查即可确诊。当妊娠急性脂肪肝与暴发性肝炎不能鉴别时，早期终止妊娠可改善前者的预后，也不会使后者的预后更加恶化［6］。
总之，妊娠急性脂肪肝是一种严重危害母儿生命的疾病，及早识别，早期诊断及时终止妊娠，综合治疗，是降低母儿死亡的关键。
参考文献
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篇6
【关键词】 妊娠期 ；肝功能异常 ；护肝治疗 ；终止妊娠
随着产前检查的进一步完善，孕妇大多能完成系统的产前检查，肝功能的检查是一项非常重要的项目，它能评估出孕妇机体一般功能状况。妊娠中发生肝功能异常的概率可高达3%[1]。肝功能出现异常后都会引起产科医生的重视，因它可能表示机体并发了严重疾病。本文通过103例妊娠合并肝功能异常病例进行病因及母婴结局分析，准确判读病情尽可能找出引起肝功能异常的原因并及时处理，从而降低母婴病死率及改善预后。
1.资料与方法
1.1 一般资料
我科2008年1月-2011年12月收治妊娠合并肝功能异常（谷丙转氨酶ALT、谷草转氨酶AST、胆红素TBIL、总胆汁酸TBA等）病例103例。孕周8一39周，其中初产妇94例，经产妇9例。新生儿正常87例，轻度窒息11例，重度窒息4例，死亡1例（胎死宫内）。
1.2 方法
根据不同孕妇的实际状况，了解其是否存在1）恶心呕吐、厌食、乏力、黄疸等其他异常不适的表现。2）异常的实验室检查结果。3）必要的B超检查。4）近期是否有服药史及非常规饮食史。5）病毒学检查是否有异常表现。6）妊娠合并其他肝病。综合患者产前检查的资料，给予个体处理，对处理后的孕妇病情的转归及新生儿的结局进行分析。
2.结果
2.1.总103例孕妇中，其中有2例为妊娠合并胆道疾病行保守治疗无效后手术，手术后肝功能恢复正常。3例为妊娠合并戊肝所致肝功能异常。其余原因见表1。孕早期发现肝功能异常者24例，占总数23.30%。孕中期发现肝功能异常者46例，占总数44.66%。孕晚期发现肝功能33例占总数32.04%。
3 讨论
3.1 妊娠期肝功能异常的原因
肝脏具有合成、代谢、分泌、灭活物质等重要生理功能，孕期肝功能的异常可分为妊娠相关性肝病和妊娠非相关性肝病两类[2]。在临床中往往要面临孕妇肝功能异常时需要作何诊断和需要哪种处理的思考。1）妊娠剧吐：妊娠剧吐本身发病原因不清，与HCG水平升高，孕妇的心理状态等有相关性。许多资料显示妊娠剧吐有将近50%的肝酶值异常率[3]，在我科收集的病历提示肝酶值异常低于20%，主要考虑患者就诊时间较早，在患者症状持续时间不是太长或程度不是太重时就进行了治疗。2）妊娠期肝内胆汁胆汁淤积症：该病为妊娠特有疾病，病因复杂，与遗传、环境、内分泌都有相关
性[4]。雌孕激素可直接引起胆汁淤积，可以认为此类孕妇对雌孕激素的敏感性增加而导致胆盐沉积，患者表现为皮肤瘙痒，理论上患者手掌及足底瘙痒明显，但如临床上接触到皮肤瘙痒孕妇时，尽管只是腹壁皮肤瘙痒，予进行胆汁酸的测定是有益的。一孕妇其胆汁酸升高具有家族性，其姐未妊娠但胆汁酸仍较正常偏高，经对症处理后38周终止妊娠，母婴结局良好。3）重度子痫前期：孕妇合并有重度子痫前期时其病理改变是全身性的，一旦出现肝功能异常提示疾病发展到了严重的阶段，其肝酶值升高已不是单一表现，而是伴随其他严重器官功能受损同时存在。因肝脏承担了分解代谢产物，产生凝血因子，合成蛋白等重要功能[5]。一孕妇就诊时血压为180/120mmHg，因未行系统产前检查，急查ALT提示320U/L，表现出酱油色样小便，溶血，肝酶值升高，血小板减少至50×109/L已是典型的HELLP表现，经急诊解痉降压后剖宫产处理后新生儿结局良好，不幸的是患者术中发生颅内出血，家属放弃抢救后死亡。4）妊娠期急性脂肪肝：可以说AFLP缺乏预见性及明显诱因，但如果孕妇表现出恶心呕吐上腹部不适等消化道症状的时候，排除胰腺炎等急腹症，排除病毒性肝炎及药物性肝损，及时血生化检查是必要
的[6]。一孕妇因胎儿窘迫可疑入院，笔者在查找胎儿窘迫原因时发现患者呕吐严重，反复询问入院前一周开始出现消化道症状，急查血生化提示酶值在ASL170U/L，ALT200U/L，血糖2.2mmol/L，但患者TBA63umol/L，当时考虑是否ICP，最后根据孕妇白细胞升高及高尿酸状态考虑为AFLP。5）妊娠合并病毒性肝炎：资料显示相对HAV、HBV及HCV，孕妇更容易感染戊型肝炎病毒（HEV），妊娠期急性肝功能衰竭最常见的病因即是HEV感染[5]。但我科发现肝炎病毒复制状态均为HBV，及HCV提示IgM阳性。一例因肝酶值一直在300-450U/L，孕5月患者要求终止妊娠后继续消化科治疗。6）不明原因的肝功能异常：在排除病毒学阳性及妊娠特有肝功能损伤疾病后，孕妇单一表现出AST、ALT稍偏高或伴有胆汁酸偏高的情况。一例从理论上讲因该考虑ICP，询问病史中得出患者一直服用孕妇配方奶及孕妇用多种维生素，但告知停用后3周，同时予降胆酸治疗后复查肝功能及总胆汁酸正常，考虑可能服用的药物加重了肝功能的负担导致肝功能出现异常，但多种维生素的安全性目前缺大样本研究。
3.2 妊娠期肝功能异常的处理
肝功能异常应及早发现，做好鉴别，排除引起肝功能异常的不同原因后及时处理。1）妊娠剧吐：对症支持治疗为主，补液充分，同时注意VITB1补充，监测尿酮体，维持水电解质平衡，一般1～3天可缓解。极少数病情严重，不能进食时间长者需要肠外营养（TPN）。2）妊娠期肝内胆汁淤积症：按疗程降胆汁酸，护肝治疗，可以联合使用中药，加强监护，因高胆汁酸可能诱发宫缩，加重胎儿缺氧，严密观察胎心及宫缩情况，如病情控制满意，可于37～38周处理。如控制欠佳，出现胎儿窘迫等表现于34-36周考虑终止妊娠。3）重度子痫前期：孕妇合并用子痫前期重度时，肝功能损伤不可能单独存在，同时一旦出现肝功能损伤，提示患者病情严重，在积极给予解痉降压治疗的同时，及时终止妊娠是必要的，值得一提的是，一例死亡孕妇，孕期未行系统产前检查，孕期血压出现升高时间不清为病情恶化提供了时间，而给医生抢救患者增加了难度。故仍需呼吁系统产前检查的必要性。4）妊娠期急性脂肪肝：因AFLP有母儿死亡的严重危险，一旦确定，急诊终止妊娠是关键。孕妇一旦告知存在消化道症状，应排除外科疾病，重视血生化检查为抢救患者赢得时间。5）妊娠合并病毒性肝炎：联合消化科给予对症支持治疗。终止妊娠并不能改善预后，HBV感染者有学者建议，在HBV载量>106copy/ml时，尤其是在之前的妊娠中曾经将HBV传播给孩子的孕妇，可考虑在妊娠32周后应用拉米夫定或Tenofovir[7] 。文献报道，HBeAg阳性孕妇的新生儿感染率为70%～90%，而HBeAg阴性孕妇的新生儿感染率为5%～10%[8]。HBV垂直传播的途径包括胎盘（宫内）、哺乳以及分娩过程中。经阴道分娩与剖官产术的传播风险是相近的。有学者主张在孕28周、32周及36周分别注射乙肝免疫球蛋白200U，但目前疗效不确定，有不同争议。6）不明原因的肝功能异常：单纯出现转氨酶升高但
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篇7
病毒性肝炎是由多种病毒引起的、以肝脏病变为主的传染性疾病。致病病毒包括：甲型、乙型、丙型、丁型及戊型5种肝炎病毒。近年又发现庚型肝炎病毒和输血传播病毒，但这两种病毒的致病性尚未明确。文献报道，孕妇病毒性肝炎的发病率为0.8%～17.0%。我国属乙型肝炎的高发国家，因此长期以来，妊娠合并病毒性肝炎的研究一直是产科与传染科共同的研究重点，同时妊娠合并病毒性肝炎有重症化倾向，是我国孕产妇死亡的重要原因之一。
孕妇患肝炎以后，其肝炎与妊娠两者之间会产生相互影响。妊娠本身并不增加对肝炎病毒的易感性，但因为妊娠及分娩多种因素，加重了肝脏的负担，从而使病毒性肝炎病情加重，并变得复杂，增加了诊断和治疗的难度。孕妇重症肝炎及肝昏迷的发生率较非孕期高37~65倍。妊娠并发症引起的肝损害极易与急性病毒性肝炎相混淆，更使诊断难度增加。另一方面，妊娠期合并病毒性肝炎可使母体的并发症增多，从而使流产、早产、死胎或死产的发病率明显增高。新生儿患病率及病死率也相继增高。孕早期患病毒性肝炎，其胎儿畸形发生率比正常孕妇所怀胎儿约高2倍。而且此病还可传播给胎儿，使其发生感染。
由于病毒性肝炎的一些临床症状与其他一些病症及孕期出现的一些表现多有相似，因此要清楚地认识病毒性肝炎，并做出正确的诊断是十分必要的。病毒性肝炎的诊断主要通过三个方面完成。一是病史。主要有与肝炎病人密切接触史或半年内曾接受输血或注射血制品史等。二是具备肝炎的临床表现。常见的有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛、皮肤巩膜黄染等，这些症状不能用早孕反应或其他原因来解释。三是化验检查异常。包括转氨酶升高、血清总胆红素升高并达到一定数值时，便有诊断价值。尿胆红素阳性和凝血酶原时间延长等，也有助于肝炎的诊断。另外还应做不同类型肝炎相应的血清学及病原学检查，以明确甲型、乙型、丙型、丁型、戊型及庚型肝炎或输血传播病毒引起的肝炎。除此之外，在此过程中还必须高度重视急性重症肝炎的诊断问题，同时注意与相关疾病（如妊娠期肝内胆汁瘀积症、妊娠期急性脂肪肝、HELLP综合征、妊娠剧吐引起的肝损害、药物性感染损害等）的鉴别。这样才能做到及时、准确和恰当的治疗。
妊娠合并病毒性肝炎的治疗涉及两个方面，一是肝炎疾病本身的治疗，二是产科处理。⒈肝炎的处理：①轻症肝炎。处理原则与非孕期相同，注意休息，加强营养，进食高维生素、高蛋白、足量碳水化合物和低脂肪饮食。应用中西药物进行保肝治疗，但应避免损害肝脏的药物。②重症肝炎。积极进行保肝治疗的同时，预防治疗肝昏迷，防治凝血功能障碍。晚期重症肝炎可并发肾功能衰竭，此时应按急性肾功能衰竭处理。⒉产科处理：①妊娠期：孕早期患急性肝炎如为轻症，应积极治疗，可继续妊娠。慢性活动性肝炎对母儿危害很大，适当治疗后应终止妊娠。孕中晚期时尽量避免终止妊娠，避免手术及药物对肝脏的影响，避免妊娠延期或过期。②分娩期：要防止滞产、产道损伤、胎盘残留及产后出血。③产后期：保证休息及营养，应用对肝脏损害小的广谱抗生素预防及控制感染。目前主张只要新生儿接受免疫，仅乙型肝炎表面抗原阳性的母亲，可以哺乳。不宜哺乳者，应及早回奶，但不能用损害肝脏的药物。
肝炎的预防方法因病毒的不同类型而异，但总的原则是以切断传播途径为重点的综合预防措施。有与肝炎患者密切接触史或可疑肝炎，或已确诊为肝炎的孕妇，应及时到当地传染病医院诊治，力争母子预后良好。
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【摘要】 目的 探讨妊娠肝病的相关并发症及护理工作的注意事项. 方法 回顾性分析我院2009年1月-2010年12月收治的120例妊娠合并肝病的患者进行分析，分析相关并发症的发生机制及护理治疗的注意事项。结果 本组患者自然分娩12例，产钳助产8例，剖宫产74例，终止妊娠4例，未分娩出院及其他22例（其中死亡2例）。发生妊娠肝病并发症77例，发生率为64.2%(77/120)。相关主要并发症包括肝性脑病，肝肾综合症，凝血功能障碍，脑水肿。结论 提高对妊娠肝病的整体认识，细致严密的护理治疗计划，相关并发症的早期处理是提高妊娠肝病患者的治疗效果会起到极大的帮助。
【关键词】 妊娠肝病并发症护理观察
妊娠期肝病是在妊娠期间发生黄疸或是出现肝功能损害，可分为妊娠合并肝病和妊娠特有肝病两种类型。回顾性分析我院2009年1月-2010年12月收治的120例妊娠合并肝病的患者在进行分析，探讨其并发症及护理注意事项。
1 一般资料
回顾性分析我院2009年1月-2010年12月收治的120例妊娠合并肝病的患者，年龄20-41岁，平均年龄27．5岁；孕周为31～4l周，平均孕周36．5周，初产妇76例，经产妇34例；双胞胎7例。其中妊娠期合并病毒性肝炎71例(59.1％)，其中乙型肝炎占主要发病原因。妊娠期特有肝病49例(40.8%)，其中妊娠期肝内胆汁淤积综合征(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)25例，妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver in pregnancy，AFLP)7例.
2 结果
本组患者自然分娩12例，产钳助产8例，剖宫产74例，终止妊娠4例，未分娩出院及其他22例（其中死亡2例）。本组出现相关肝病并发症77例，发生率为64.2%(77/120)。相关主要并发症包括肝性脑病，肝肾综合症，凝血功能障碍，脑水肿等.具体见图1。
3 并发症及护理对策
3.1 妊娠合并肝病的临床观察指标:妊娠合并肝病多数起病隐匿，多表现为纳差，皮肤、巩膜黄染、腹水等，多数慢性肝病患者自觉症状较轻，相关消化道症状容易被妊娠早期反应掩盖，加上妊娠期基础消耗增加，肝脏负担更重。分娩时的出血、疲劳等更容易导致疾病的加重。妊娠合并重症肝炎的发病多急骤，早期的及时发现和临床处理是提高治疗效果的重要途径。实验室诊断标准应以血清胆红素增高及凝血时间延长、血清各丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AsT)及AsT／ALT等指标的异常为主要观察对象。在护理工作中要密切观察病情，早期的发现细微的病情变化，及时报告医生，协助进行早期的临床处理。
3.2 肝性脑病: 肝性脑病是妊娠合并肝病的常见并发症，本组中占总体并发症的19.4%。其主要表现为性格的改变，行为的异常，可伴随不同程度的兴奋、抑郁、失眠，甚至定向力的改变。临床护理工作中要密切观察患者的意识，语言及行为异常。临床中伴有妊娠高血压的患者还要注意昏迷与先兆子癫的鉴别诊断，根据患者血压是否正常来判定昏迷是否和肝性脑病有关。肝昏迷的主要表现为精神 意识的改变，定向力异常，膝反射亢进、张力增高、扑翼样震颤［1］。患者在进行抗肝昏迷治疗的同时，可进行口服乳果糖保证每天2-3次大便，少量醋酸液保留灌肠以减少肠道内氨类的生成和吸收。护理治疗中要绝对卧床，给予易消化、低脂清淡饮食，对伴有肝昏迷的患者应严格限制蛋白摄入，减少氨类药物的摄入。昏迷时注意安全保护，加高床栏，必要时使用约束带，防止躁动及跌床等安全意外的发生［2］。
3.3 肝肾综合征: 严重的肝脏功能损害可导致肾脏的继发性衰竭，针对于合并肝病的孕妇，在出现肝病加重的同时有少尿，眼睑水肿等症状时要警惕肝肾综合征的发生。护理工作中要密切注意患者每天的出入量，若尿量急剧减少，小于每天400ml时更应警惕肝肾综合症的发生.及时报告医生并密切观察患者的血压，心率的变化，同时避免使用肾脏毒性药物。
3.4 脑水肿:脑水肿产生的主要原因是由于脑组织缺氧导致的水肿或是大量输入葡萄糖液导致的低钠血症引起组织吸收水分过多引起。临床护理工作中要对于重症肝病孕妇注意观察其意识：有无头痛，呕吐等颅内压增高的表现，早期的球结膜水肿、血压无原因的增高提示机体水分过多。此时应立即报告当班医生，控制水分摄入，并进行适当的脱水治疗，保证每天的水分摄入量在1000-1500，使机体处于轻度缺水状态。由于肝病孕妇的肝脏功能多数都有损害，在应用脱水剂时要注意患者尿量，过快的脱水更易导致孕妇的电解质紊乱。由于水肿还能导致心衰及肺水肿，临床护理工作中要密切关注孕妇的血压、脉搏、意识、呼吸的改变，对昏迷的病人在做好对症处理的同时还要注意保证呼吸道通畅.
3.5 凝血功能障碍 :多数的肝病患者均存在不同程度的凝血与纤溶平衡失调［3］,本组中发生凝血功能障碍的发生率占总体并发症的46.8%。肝脏功能的损伤导致纤溶酶原及纤溶酶原激活物的抑制物合成减少，同时肝脏的坏死、肝细胞的凋亡都能激活外源性的凝血系统。由于血小板的减少及凝血因子水平下降很容易导致相应的出血，临床护理工作中要密切注意患者是否有牙龈，皮肤，针眼及消化道的出血。对患者血液的凝血功能检查如血常规、凝血全项等实验检查是发现早期凝血功能异常的重要临床依据。日常护理中要指导患者用软毛牙刷，拔针后按压时间延长，注意大便的颜色改变。大出血多发生在产后，在出血的早期密切观察患者的血压、脉搏，恶露及宫缩情况。对出血量大的患者及时进行输血、止血药物的治疗［4］。
妊娠合并肝病设计了多科室的协同治理，护理工作中要精心护理，密切观察以配合临床治疗。通过细心、周到的护理对疾病的康复有重要的帮助。在妊娠期肝病患者的护理工作中，笔者认为：制定细致、严密的护理治疗计划；提高对妊娠肝病的整体认识；针对各种相关并发症做到早预防、早发现、早处理；对挺高妊娠肝病患者的治疗效果会起到极大的帮助。
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篇9
【关键词】 妊娠；急性肾损伤；疗效；研究
妊娠合并急性肾损伤的病因复杂多样， 具有较高的死亡率[1]， 治疗的及时与否， 直接关系着母婴的愈后， 本研究通过对42例妊娠合并急性肾损伤患者临床资料进行回顾分析， 探讨对本病的治疗效果， 现分析如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择2010年3月～2013年2月在本科住院治疗的妊娠合并急性肾损伤患者42例， 年龄20～40岁， 平均年龄（28.49±4.26）岁， 其中初产妇31例， 经产妇11例， 定期进行产检的29例， 偶尔进行产检的13例， 病因：先兆子痫17例， 高血压12例， 胎盘早剥7例， 感染3例， 急性肾盂肾炎2例， 宫内死胎1例；分期：Ⅰ期20例， Ⅱ期15例， Ⅲ期7例。
1. 2 诊断标准[2] 患者在妊娠期存在引起急性肾损伤的诱因， 如感染性流产、妊娠高血压综合征、先兆子癫、死胎、羊水栓塞、溶血、药物因素等；患者肾功能在48 h内突然下降；血肌酐升高绝对值>26.4 μmol/L， 或肌酐较前升高50%以上；尿量减少到0.5 ml/（kg・h）以下， 并且持续在6 h以上， 排除既往有慢性肾脏病病史者。
1. 3 分期标准[3] Ⅰ期：血肌酐升高>26.4 μmol/L， 或增高达到基础水平的1.5～2倍， 尿量6 h；Ⅱ期：血肌酐升高达到基础水平的2～3倍， 尿量12 h；Ⅲ期：血肌酐升高达到基础水平的3倍以上， 或者血肌酐绝对值≥354 μmol/L， 或急进性升高≥44 μmol/L， 尿量12 h， 或无尿12 h。
1. 4 治疗方法 对于处于第Ⅰ期和Ⅱ期的患者给予非透析的常规综合治疗， 包括积极祛除诱因及病因， 控制原发病， 控制感染， 纠正可逆病因， 扩容纠正血容量不足， 纠正水电解质平衡紊乱及代谢性酸中毒， 纠正心力衰竭等治疗；对于经内科治疗肾功能仍进展的Ⅲ期的患者给予血液透析治疗， 选择股静脉或锁骨下静脉建立临时通路， 给予低分子肝素或普通肝素抗凝， 一般透析时间为4 h/次， 每周2～3次透析。所有患者在住院治疗期间均严密观察生命体征、电解质、尿量及肾功能的变化。
1. 5 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
经过对42例妊娠合并急性肾损伤患者的治疗， 除1例重症患者抢救无效死亡， 1例转为慢性肾衰竭外， 其余患者均明显好转出院。治疗后肾功能与治疗前相比较均明显好转， 差异有统计学意义（P
3 讨论
妊娠合并急性肾损伤是妊娠期发生的严重并发症之一， 本病临床发病较急， 进展较快， 严重威胁着母婴的健康。妊娠合并急性肾损伤的病因很多， 其中最常见的病因有妊娠高血压、感染性流产、先兆子痫、胎盘早剥、产后出血、弥漫性血管内凝血、宫内死胎、羊水栓塞、妊娠期脂肪肝、特发性产后肾损伤等[4]， 有时以上病因同时存在。其发病机制是多方面的， 主要是由于处于妊娠期间的孕妇的机体发生了如下的变化所致：妊娠期间由于血液循环量的增加， 心脏排血量增加， 肾小球率过滤及肾血流量也增加， 从而导致肾脏的负担加重， 易受到损伤；妊娠期间黄体酮的增多、输尿管的蠕动变慢， 加上子宫体积增大， 可压迫输尿管， 导致输尿管内压力增高， 引起肾盂、肾盏的扩张， 致使肾内反流；妊娠期肾小球率过滤增加， 肾小管对钠水的重吸收增加， 导致钠水潴留；妊娠期体内血小板数量增加， 功能增强， 血浆纤维蛋白原第Ⅶ、Ⅷ、X因子均增加， 纤溶活性降低， 出现高凝状态[5]；另外血管对血管紧张素Ⅱ等的反应性降低， 以上均为发生妊娠合并急性肾损伤的发病机制。
近年来随着人们健康意识的提高及围生期保健的加强， 妊娠期急性肾损伤发病率逐年下降， 但由于本病发病病因较多、病情复杂、发病急重， 对患者危害极大。所以要早发现、早治疗， 加强孕期及产前保健、适时终止妊娠、治疗原发病、根据病情透析治疗是治疗本病成败的关键[6]。
本次临床研究显示， 通过对妊娠合并急性肾损伤的患者采取及时的综合治疗或者透析治疗后， 患者的血肌酐及血尿素氮较治疗前均明显下降， 肾功能明显恢复， 疗效显著。但本病在早期容易出现误诊及漏诊， 特别是在医疗条件差的地区， 因此如何提高诊断率和提高治疗技术仍是一个亟待解决的问题。
参考文献
[1] 刘凤萍， 李洁， 刘凤娟.妊娠合并急性肾损伤的临床分析.中国医药指南， 2013， 11（13）：149.
[2] 邱红渝， 左川， 刘芳.妊娠期急性肾损伤.临床肾脏病杂志， 2009， 9（1）：6-8.
[3] 王凯.妊娠并发急性肾损伤47例患者临床分析.中国中西医结合肾病杂志， 2012， 13（8）：740-741.
[4] 朱君玲， 王艳秋.妊娠合并急性肾损伤的发生率和危险因素分析.中国全科医学， 2011， 14（2）：119-124.
[5] 陈孟华， 周晓玲.妊娠相关性急性肾损伤.中国社区医师， 2009， 8（3）：123-126.
篇10
我院2000年10月~2005年1月共收治妊娠合并重症肝病患者12例（重症肝炎8例，急性脂肪肝4例），就产时的抢救护理报道如下。
1 临床资料
本组12例，年龄23~34岁，平均28岁。初产妇8例，经产妇4例，孕29~41周。分娩方式：剖宫产及全子宫切除7例，阴道分娩4例，阴道分娩加子宫切除1例。胎婴情况：死胎3例，死胎及畸形2例，新生儿重度窒息3例，新生儿良好4例。
2 抢救与护理
2.1 产前护理：迅速成立抢救小组，备好急救物品及药物，做好抢救准备，遵医嘱做好各项化验检查，特别要备好大量新鲜血和冻血浆。注意观察孕妇精神状态及神经系统变化，严密监测血压，因妊娠期肝病患者约40%合并妊高征，妊高征本身有不同程度的肝损害[1]。本组有4例合并妊高征，其中2例仅以血压高就诊。密切注意产程进展及胎心监测，妊娠合并重症肝病胎盘功能低下影响胎儿发育，易导致宫内窘迫，本组有5例胎儿宫内窘迫。做好术前准备，发现病情变化，立即报告医生。
2.2 产程监测及护理：临产后严密观察产程，注意产程进展。重度肝炎患者普遍产程进展加快，本组5例阴道分娩，产程平均4.6小时。注意监测胎心音，最好持续胎儿电子监护，如有宫内窘迫，应及时处理。尽早做接生准备，并尽量缩短第二产程以减少机体疲劳耗氧，并注意保护会阴，尽量减少损伤，认真检查胎盘、胎膜情况，会阴缝合彻底止血完善，以免渗血形成血肿，必要时阴道填塞凡士林纱球。
2.3 出血倾向：重症肝炎患者肝功能受损，导致肝脏合成的多种凝血因子缺乏，出现凝血功能障碍，肝炎患者其本身或其复合物能损伤组织、血管内皮，进而激活血液的内凝系统，引起微血栓形成而诱发DIC，导致广泛而严重的出血，是致死的重要原因[2]。注意出血倾向及产后宫缩、阴道流血情况。正确估计出血量，用弯盆垫于产妇臀部收集血液，观察血液能否凝固。持续按摩子宫，应用宫缩剂持续静脉滴注，每10~30分钟记录宫缩及流血情况，使抢救正确及时，不致延误时间。本组有5例阴道分娩，4例产后出血800~4 000ml，1例持续出血不止行子宫全切术。
2.4 输液：因凝血功能障碍不能行颈静脉或锁骨下静脉穿刺
时，在外周静脉用16~20号套管针或留置针开放2~3条静脉通道，最好一次穿刺成功。分娩前补充维生素K1、凝血酶原复合物、冻血浆或人血白蛋白，尽快纠正凝血功能。分娩后阴道大量出血，应根据血压、心功能情况，加压输注新鲜血和血浆、平衡液、缩宫素、护肝药等，保持水、电解质、酸碱平衡。若输液过多会增加心、肾负担，易发生肺水肿、脑水肿。遵医嘱按时按量按质输入液体是抢救成功的关键。
2.5 监测生命体征：进行第二产程，抢救小组成员分工合作，一人监测生命征，一人执行医嘱，一人接生处理，一人专门记录，做到有条不紊进行。持续氧气吸入，严密观察神志、呼吸、心律、血压，如血压低，出血多出现休克，产妇取平卧位，头偏向一侧并注意保暖。应留置尿管每30分钟记录1次尿量，如发现少尿或无尿时，在补足血容量后静脉注射速尿，防止肝肾综合征，如仍无尿，应及时进行血液透析。
2.6 新生儿处理：做好围生儿的抢救工作，新生儿按特婴护理，尽早注射乙肝高效免疫球蛋白和乙肝疫苗。婴儿以人工喂养为宜。
2.7 消毒隔离：产妇肝功能严重损害，肝脏的解毒功能降低，机体免疫力低下，因此要严密消毒隔离，严格无菌制度，医护操作用物尽量用一次性用品，用后焚烧处理，杜绝交叉感染和院内感染。
3 护理体会
3.1 妊娠合并肝病是孕产妇合并症中极为凶险的一种疾病，尤其重症肝炎和急性脂肪肝，孕产妇和胎儿死亡率均很高。妊娠合并重肝多数是由急性或慢性肝炎发展而来，我国HBsAg携带者约10%[2]。本组7例为HBsAg携带者，有消化道症状伴黄染10例，均在入院前1~2周出现症状，但未及时就诊。早就诊、早治疗、及时终止妊娠是抢救成功的关键。
3.2 妊娠合并重症肝病及时剖宫产终止妊娠是一种有效的治疗手段，病情严重、凝血功能障碍时考虑同时子宫切除，往往是抢救成功的关键。但有些病例就诊过迟，产程进展快，考虑死胎畸形等因素未行剖宫产，本组5例阴道分娩者，有4例到产科就诊时已出现规律宫缩，宫口已开大甚至开全。对这种病例应尽快认识、诊断，及时抽血检查，开放静脉通道，补充凝血因子、新鲜血和血浆；正确处理产程，促进宫缩，正确估计出血量，维持出入量及酸碱平衡，防止产后大出血、DIC、肝肾功能衰竭等并发症，是减少死亡率的重要措施。
3.3 做好初级卫生保健，提高监测水平：本组有8例来自农村，其中5例从未产检，3例未定期产检。所以要加强初级保健，提高认识，对不适宜妊娠要及时终止妊娠，继续妊娠要加强监护、检查，是减少母婴死亡率，保障母婴安全的一项重要措施。
参考文献：
[1] 宋岩峰，黄惠娟，何晓宁，等.妊娠合并肝病分娩方式的探讨[J].西南国防医药，2004，6（1）：4.
