妊娠合并心脏病范文
时间：2023-03-25 08:09:29
导语：如何才能写好一篇妊娠合并心脏病，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
摘要：目的：探讨妊娠合并心脏病对母儿的影响以及内科在诊治该病中的作用。方法：回顾性分析我院1999年1月至2005年7月间诊治62例妊娠合并心脏病患者，在妊娠的不同时期予以内科治疗的临床资料。结果：心律失常是最常见的妊娠合并心脏病。46例妊娠合并心脏病在妊娠早中期内科治疗，心功能多能控制在Ⅰ～Ⅱ级，围产儿死亡0例，早产儿4例，胎儿宫内发育迟缓2例，孕产妇死亡0例；16例妊娠合并心脏病在妊娠晚期开始内科干预，心功能多在Ⅲ～Ⅳ级，围产儿死亡2例，早产儿9例，胎儿宫内发育迟缓4例，孕产妇死亡1例。结论：妊娠合并心脏病是孕产妇和围产儿死亡的重要原因之一，加强孕期监测，早期内科干预，可以改善妊娠结局。
关键词：妊娠；心脏病；内科干预；妊娠结局
Clinical Analysis of 62 cases Pregnancy Complicated with Heart Disease
Abstract: Objective: To study the result of pregnancy complicated with heart disease to infant and pregnancy, and explore the diagnosis and treatment for it. Method: We reviewed the clinical datas of the patients from Jan.1999 to Jul. 2005. Result: Most of the complication is arrythmia. All 46 cases underwent medical treatment. The heart function was in I-II grades. There's no death of infant , 4 of them were premature. 2 with IUGR and no death of parturient. 16 cases with internal medicine intervention and the heart function was in III～IV grades, 2 infants were dead. 9 cases were premature, 4 cases with IUGR. One parturient were dead. Conclusion: The main death reason for infant and parturient is the heart disease complicated of pregnancy. It's important to intervene with internal medicine early to examine for improving the pregnancy sequal.
Key words:Pregnancy;Heart disease;Internal medicine intervention;Pregnancy sequal
妊娠合并心脏病属高危妊娠，直接危及母儿生命［1］。当孕妇严重心功能欠佳时，会使胎儿处于不良的生长环境，而且临床上常为了抢救孕妇的生命安全而采取提前终止妊娠，导致医源性早产［2］。现将我院六年共收治62例妊娠合并心脏病患者的临床资料进行回顾性分析,报道如下：
1资料与方法
1.1资料来源：1999年1月至2005年7月在本院治疗的妊娠合并心脏病62例，年龄22～38岁，平均28.4岁；孕周25～40周，平均36+2周。病例来源于广东省各个地区。
1.2心脏病诊断：所有妊娠合并心脏病患者均进行全面的检查，包括心电图或24h动态心电图、心脏彩色B超、心肌酶学、心功能等。心肌炎的诊断方法是有呼吸道等病毒感染史，随后出现心脏病的症状和体征，检测柯萨奇病毒阳性，心肌酶学有异常改变，排除其他种类心脏病；病程超过6个月则诊为心肌炎后遗症［3］。采用1964年纽约心脏病协会制定的心功能分类法［4］。所有患者在诊断为妊娠合并心脏病后均进行系统监护。
1.3内科治疗时间跨度：孕12周前内科开始干预治疗的有27例，孕12周至孕28周内科干预治疗的有19例，孕28周后内科干预的有16例。
2结果
2.162例妊娠合并心脏病患者的种类及心功能分级：62例妊娠合并心脏病患者的心脏病种类中，心律失常有30例、风湿性心脏病有13例、先天性心脏病8例、心肌炎6例、妊高征心脏病有4例、甲状腺机能亢进性心脏病1例。心功能和分类见表1。
表1心脏病种类及心功能情况（略）
2.2内科干预的时期对改善心功能的影响：内科在妊娠早期干预治疗27例、心功能控制在Ⅰ～Ⅱ级的有26例、心功能在Ⅲ～Ⅳ级的有1例；妊娠中期干预治疗19例，心功能控制在Ⅰ～Ⅱ级的有16例、心功能在Ⅲ～Ⅳ级的有3例；妊娠晚期内科干预治疗16例，心功能控制在Ⅰ～Ⅱ级的有5例、心功能在Ⅲ～Ⅳ级的有11例。
2.3不同心功能分级分娩孕周、母婴并发症的比较：Ⅰ～Ⅱ级 的46例病例中，足月妊娠42例，平均孕周（39±1.32 ）周，围产儿发生早产4例、胎儿宫内发育迟缓（IUGR）2例、围产儿死亡0例、孕产妇死亡0例；心功能Ⅲ～Ⅳ级 16例，足月妊娠5例，平均孕周（34±1.7），围产儿发生早产9例、IUGR4例、围产儿死亡2例、孕产妇死亡1例；心功能在Ⅲ～Ⅳ级与心功能Ⅰ～Ⅱ级比较孕周明显缩短（P<0.01）,早产、IUGR、围产儿死亡明显增多（P<0.01）。1例孕产妇死亡，系孕32周因高热、肺部感染、中毒性心肌炎、心力衰竭死亡。2例死亡围产儿均胎死宫内。
3讨论
3.1妊娠合并心脏病的种类对心功能的影响：有资料报道:心肌炎和心律失常发病率已升至妊娠合并心脏病的首位。本资料证实此报道，62例妊娠合并心脏病中，心律失常30例，构成比是48.5%，心功能多在Ⅰ～Ⅱ级。风湿性心脏病、先天性心脏病分别占第二、三位，心功能在Ⅲ～Ⅳ级的比例较心律失常明显增多，可能由于大部分心律失常患者的心脏没有器质性损害。
3.2不同心功能分级对分娩孕周、母婴并发症的影响：由于心功能不良者，其血液循环处于低氧状态，组织血液灌注不足，会影响胎儿生长发育，对严重心功能不全者，应以抢救母亲生命为主，从而导致医源性早产、低体质量儿、围产儿死亡率增高，母体死亡率相应增加［5］。本资料显示，心功能在Ⅲ～Ⅳ级者，孕产妇心衰发生率、IUGR发生率、围产儿死亡率明显高于心功能Ⅰ～Ⅱ级者。
3.3妊娠心脏病的内科治疗：妊娠期血流动力学发生改变，使整个孕期循环血量增加，心脏负担加重。同时有不同程度的水钠潴留，周围静脉压升高，而妊娠晚期膈肌上升，心脏向左上移位，大血管扭曲，血管位置的改变均使心脏的负担进一步加重［6］。心脏病合并妊娠的处理关键是减轻心脏负荷，维持心脏功能，防止充血性心力衰竭、急性肺水肿、感染性细菌性心内膜炎等并发症。妊娠合并心脏病的发生、发展都有一个过程，因此妊娠合并心脏病的早期诊断有赖于系统的、定期的产前检查，正确地处理常能增加孕妇的安全性和胎儿的成活率［7］。一旦产前检查发现妊娠合并有心脏病，应立即转诊至内科，内科医师及时予以规范治疗。如：正确生活的指导：避免过劳和情绪激动，保证有规律、充分的休息；饮食要高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪；监测：早期就开始定期进行超声心动图检查，测定心脏射血分数、每分钟心排血量、心脏排血指数和室壁运动状态，判断妊娠进展时心功能的变化，将心功能尽可能控制在Ⅰ～Ⅱ级。通过以上监测常能及早地发现心力衰竭等危重症的早期征象，给予及时的处置。同时积极治疗妊娠期发生的各种感染如上呼吸道感染、支气管炎、泌尿道感染等，以及各种合并症与并发症，如纠正贫血、控制甲状腺机能亢进等。 心功能Ⅲ～Ⅳ级者，首先要去除病因和诱因如降低血压、纠正心律失常、抗感染治疗。减轻心脏的前后负荷，增加心肌收缩力。利尿剂可以减少肺淤血，降低心脏前负荷来改善心功能。血管扩张剂通过扩张静脉和动脉血管来减轻心脏前后负荷，减少心肌耗氧量，改善心功能。但要注意，妊娠期间禁用血管紧张素转换酶抑制剂，避免导致胎儿畸形严重后果。可以使用小剂量的加强心肌收缩力的洋地黄类药物。在治疗的各类不同类型的心脏病则根据各自的特点使用不同的药物。此时应该协同产科的医生共同进行会诊。根据情况适时中止妊娠。本组资料显示：妊娠早中期内科治疗，心功能多控制在Ⅰ～Ⅱ级，母婴预后良好。
总之，妊娠合并心脏病是妇产科中非常重要的疾病，妊娠可以加重心脏病的发展，严重可导致心衰，甚至死亡。而严重的心功能不良也不利于胎儿的生长，导致围生儿疾病发生率和围生儿病死率增加。因此早期的内科干预可以改善妊娠结局。
参考文献：
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［3］许其炎，邓正文，周民成，等.PCR反应检测血中柯萨奇病毒B在急性病毒性心肌炎诊断中的应用［J］. 中华心血管病杂志，1995，23：122．
［4］方忻，王士雯，宁海田，等.充血性心力衰竭诊断与治疗对策［J］.中华心血管病杂志，1995，23：83．
［5］林建华，等.妊娠合并心脏病266例临床分析［J］.中华妇产科杂志,2000,35(6):341．
篇2
【摘要】：我科从2010年7月-2012年7月共收治早孕合并心脏病要求终止妊娠患者34例，均在手术室全麻下行高位人流术，通过我科护理人员针对妊娠合并心脏病终止妊娠术前术后的精心护理，34例成功终止妊娠后出院。
【关键词】：早孕合并心脏病 终止妊娠护理
妊娠合并心脏病，是严重的妊娠合并症，在我国孕产妇死亡占第二位，是非直接产科的主要死因。我科从2010年7月-2012年7月共收治早孕合并心脏病要求终止妊娠患者34例，其中合并早期心力衰竭7例，严重心力衰竭2例。在我科医护人员的正确及时的诊断治疗和精心的护理下，患者均已健康出院。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
我科从2010年7月-2012年7月共收治早孕合并心脏病要求终止妊娠患者34例，年龄19～41岁；停经史为41天-55天；其中25例为第一次妊娠。心功能1～2级28例，3级4例，4级2例。妊娠合并先天性心脏病15例，妊娠合并风湿性心脏病19例。住院天数9-13天，均为应该早期终止妊娠者，在手术室全麻下行高危人流术，34例均成功终止妊娠后出院。
2 护理
2.1 终止妊娠术前护理
2.1.1 心理护理 妊娠合并心脏病孕妇的心理问题较复杂，主要是紧张、担忧和焦虑。25例患者均为没有生育过孩子，其中有18例患者是第一次妊娠并有生育的愿望，7例为有怀孕史但无分娩史；9例为有生育史并且孩子均健在。因此，护士要针对不同患者的心理需要运用恰当的沟通技巧，向患者介绍相关疾病知识，让患者知道不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠或妊娠后心功能会明显恶化，随时有发生心衰而危及生命的危险，并会导致流产、早产、死胎、胎儿生长受限，胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显升高。可向患者介绍治疗成功的病例给予精神安慰，加强治疗的信心，并向孕妇说明用药的目的，同时耐心解答患者和家属的各疑问，以消除不良心理因素，减轻心理负担，主动配合治疗护理。
2.1.2 饮食指导
向患者及家属解释饮食对疾病的影响，指导正确进高蛋白、低脂肪、富含维生素和矿物质的饮食，限制食盐的摄入量，以减少水钠潴留，并嘱患者进食不宜过饱，少量多餐，多吃蔬菜及水果以防便秘和增加心脏负担。
2.1.3 患者及活动度 保证患者的休息和睡眠，日间餐后有0.5-1h的休息，夜间要有10h的睡眠，休息时保持左侧卧位和头肩高位，减轻对心脏的负担；限制体力劳动，适当减少活动量。心功能3级以上者要以卧床为主，尽可能采用半卧位或半坐位，以患者舒适为标准。
2.1.4完善辅助检查 及时了解心功能情况，心功能Ⅳ级或有心衰的患者，需24小时心电监护并记录出入量，卧床休息；立即完善妇科B超、心电图及心脏彩超，为治疗及诊断提供有效依据；及时协助医生请相关科室会诊如：麻醉科、心内科
2.1.5 术前治疗 检测尿蛋白和体重。心功能3级以上者根据体重增加情况，及时予以利尿，以减轻心脏负荷。
2 .1 .6 术前准备：阴道准备，如患者有阴道炎，术前需阴道上药3天；肠道准备，术前禁食禁饮6小时。
2. 2 终止妊娠术后护理
2 .2 .1 病情观察 术后按全麻术后护理，严格卧床6小时，氧气吸入，心电监护，伴有心衰者可半卧位并记录24小时出入量，控制入量及输液速度，观察阴道流血量。
2 .2. 2 防治终止妊娠术后心衰避免情绪激动，卧床休息，每日至少10h 睡眠；防治各种心衰诱因：如上呼吸道感染、贫血、心律失常等。观察是否出现早期心衰临床表现，如：心悸、胸闷、气难喘，休息时心率每分钟超过110次等。
2. 2. 3 饮食 （1） 进食高蛋白、高纤维素、低盐、低脂肪饮食；
2. 2. 4 抗感染 遵医嘱给予抗生素预防感染，护理人员应注意患者的体温，注意恶露的色、量、气味，会阴冲洗，每日2次，防止细菌上行感染，加强基础护理，保持床单整洁和室内空气新鲜，按医嘱定时查血象。
2 .2. 5 指导活动协助患者经常改变卧位，移动双下肢，防血栓形成；
2. 2. 6 心理指导 为患者讲解术后自我检测的注意事项，进行心理疏导，消除失去胎儿的悲伤及消极心理，建立信心。
2. 2.7 出院指导要点 指导患者饮食，休息，适当活动，按时到心内科随诊，定时服用心脏病药物。选择有效避孕措施，严格避孕。对有生育要求者指导患者在心内科及妇产科医师指导下决定是否可以妊娠。
小结：早期妊娠合并心脏病的患者病情一般较复杂，手术耐受力差，在护理此患者时，护士应该注意患者病情变化，评估是否有早期心衰的表现，随时向医生汇报患者病情的动态变化；术前心理指导是关键，让患者知道妊娠合并心脏病的危险，以稳定的情绪接受终止妊娠；术后严密观察病情变化，特别是阴道流血情况，控制补液滴数，防止心衰发生。出院做好健康指导，指导患者采用适用的避孕方法以及心内科随访。
篇3
1.2心脏病分类30例心脏病的类型与发生心衰的关系心衰19例中，从外院转入18例，本院发生1例，其初诊孕周为孕336/7周。
1．3心功能各级对分娩孕周、分娩方式、产时出血量、新生儿出生体重和住院日数影响分析可见，心功能越差，剖宫产率越高，分娩孕周越小，新生儿出生体重也越低，出血量相对增多，住院天数延长。
2.护理
2．1一般护理
2．1．1心理安慰合并心脏病孕妇的心理问题，主要时紧张、担忧和焦虑，其中心功能3、4级的患者多从外院转入，因此，出现的心理问题既有因环境改变、语言不通所致的情绪不安和躁动，也有本身疾病在医疗过程中未能治愈所致的忧虑。护士要运用沟通技巧，向患者介绍治疗成功的病例等给予精神安慰，并向孕妇说明用药的目的，教会她们配合方法，同时耐心解答患者和家属的各种疑问，以消除不良心理因素，减轻心理负担，主动配合治疗护理。
2．1．2饮食指导向孕妇及家属解释饮食对疾病的影响，指导正确进高蛋白、低脂肪（尤其限制动物脂肪过量摄入）、富含维生素和矿物质的饮食，限制食盐的摄入量，以减少水钠潴留，防止妊娠期体重增加[2]，并嘱孕妇进食不宜过饱，少量多餐，多吃蔬菜及水果以防便秘和增加心脏负担。
2．1．3及活动度保证患者的休息和睡眠，日间餐后有0.5~1h的休息，夜间要有10h的睡眠，休息时保持左侧卧位和头肩高位，防止子宫右旋，减轻对心脏的负担；限制体力劳动，适当减少活动量。心功能3级以上者要以卧床为主，尽可能采用半卧位或半坐位，以患者舒适为标准。
2．1．4加强母胎监测指导孕妇自我监测，正确数胎动，每天3次，每次1h并记录，发现异常及时汇报医生，同时进行胎心监护并给予氧气吸入等。每日3~4次测听胎心率，加强电子胎心率监护，隔天1次，必要时每天1次，同时配合B超，作生物物理象监测、脐动脉血流图测试、24h尿雌三醇、血雌三醇的测定等，及时了解胎儿及胎盘功能。
2．1．5及时了解心功能情况每日或隔日测尿蛋白和称体重。心功能3级以上者根据体重增加情况，及时予以利尿，以减轻心脏负荷，加强观察有无水肿加重或范围扩大、气急和心跳加快等异常情况的出现，加强心电监护并记录，配合医生及时复查心电图、24h动态心电图、心功能以及实验室检查。
2．2对各种心脏病的心衰给予不同的护理
2．2．1围产期心肌病孕妇在孕前可无心脏病史，多在妊娠后期2个月出现，往往是突发心悸、胸闷、呼吸急促，应加强心电监护，严密监测心率，观察有无心律不规则现象，配合医生及时给予营养心肌的药物、利尿剂和抗心律失常药物。
2．2．2风心病所致的心衰协助经常改变卧位，移动双下肢，防血栓形成。加强药物的控制，及时处理可能发生的先兆状态，本组风心病伴二尖瓣狭窄发生心衰3例，经过精心护理和治疗在心衰好转情况下，做二尖瓣狭窄分离术，心功能得到改善，于妊娠晚期作剖宫产术，母婴均存活。
2．2．3心衰伴肾功能衰竭除护理心衰外，肾功能不全者，进行超滤，排除水钠潴留，减轻心脏负担，必要时进行血透。本组2例超滤最多5次，最少2次，其中1例血透7次，方转危为安，至今5年余，健在。在护理上，不仅要消除患者的心理障碍，做好各种准备和辅助工作，而且护士要具备娴熟的操作技能，掌握严格的消毒无菌技术，并护理好手臂的动静脉瘘吻合伤口。
2．3各种常用药的护理应用洋地黄时，避免各种诱发中毒因素，如各种感染、缺氧、低血钾等的发生，同时观察有无消化道或精神神经症状；静脉注射时需稀释、慢推；口服用药前需测1min脉搏；24h用量不超过1.2mg，防止洋地黄中毒。应用扩血管药物时，观察心率与血压，血压不能低于12.0~13.3/8.00~9.33kPa，心率加速不得大于20次/min以上。应用利尿药，特别是噻嗪类利尿剂不仅要及时补钾，而且要加强母胎监测和护理，避免长期和大量应用。因此类药可引起胎儿心律失常，延缓胎儿生长发育等不良反应。应用利多卡因时，滴速要保持在1~2mg/(kg.h)，观察心律是否规整和心率有无减慢，以防传导受到阻滞而发生意外。
2．4围术期护理本组分娩方式以剖宫产术为主，剖宫产率达83.4%，做好围术期的各种护理工作是预防心衰的关键。术前要及时按医嘱予以支持疗法和预防性抗生素疗法，以期改善营养和预防感染，进行必要的宣教和心理护理，同时做好各种物品的准备。术后根据麻醉和心功能情况置患者于舒适的，加强生命体征的观察，并定时观察切口、宫底、宫缩、恶露等产科情况，根据心功能予以心电监护，持续监测血氧饱和度、血压等，用输液泵控制输液滴速和补液量（10~20ml/h，24h小于1000ml），尤其要加强第1个24h的观察和护理，以防心衰发生。
篇4
妊娠并发心脏病是产科孕产妇非产科死亡的重要原因之一[1]，妊娠合并心脏病可危及母婴安全，并且流产、早产、胎儿窘迫、小于胎龄儿和围产儿死亡率均可增高。为了降低孕产妇和围产儿的死亡率，必须加强护理和监测，以使患者安全渡过妊娠期、分娩期和产褥期。2003年3月至2007年6月我们治疗护理了妊娠合并心脏病13例，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 13例均在孕前或孕期明确诊断为心脏病，20~36岁，分娩孕周为孕30~37周，其中风湿性心脏病2例，先天性心脏病6例、围产期心肌3例，心力衰竭2例。
1．2 结果 13例心脏病患者中，剖宫产11例，阴道分娩2例；1例严重心衰、肾衰产妇死亡，其余12例产妇恢复良好；围产儿死亡3例，重度窒息3例，经治疗后健康存活，其余7例无异常。
2 护理
2．1 严密观察孕妇全身情况，及时了解心功能情况 每天监测尿蛋白和称体质量，根据病情限制液体入量，严格记录出入水量。心功能3级以上者，要给予连续心电监护，根据体质量增加情况，及时予以利尿，以减轻心脏负荷，加强观察有无水肿加重或范围扩大、气急和心跳加快等异常情况的出现，随时监测心功能、动脉血氧饱和度、水电解质状况及各种检验指标，综合分析病情，根据医嘱适时终止妊娠。
2．2 根据病情采取适当，限制活动 保证患者的休息和睡眠，日间餐后有0．5~1 h的休息，夜间要有10 h的睡眠，休息时保持左侧卧位和头肩高位，防止子宫右旋，减轻对心脏的负担；限制体力劳动，适当减少活动量。心功能3级以上者要以卧床为主，尽可能采用半卧位或半坐位，以患者舒适为标准。
2．3 加强饮食指导，正确调节孕妇营养 向孕妇及家属解释饮食对疾病的影响，指导正确进高蛋白、低脂肪(尤其限制动物脂肪过量摄入)、富含维生素和矿物质的饮食，限制食盐的摄入量，以减少水钠潴留，防止妊娠期体质量增加，并嘱孕妇进食少量多餐，不宜过饱，多吃蔬菜及水果以防便秘和增加心脏负担。
2．4 指导孕妇进行自我监测，了解宫内台儿状况 正确数胎动，3次/d，每次1 h并记录，发现异常及时汇报医生。每4 h测胎心率一次，加强电子胎心率监护，每天1次，同时配合B超，作生物物理象监测、脐动脉血流图测试、24 h尿雌三醇、血雌三醇的测定等，及时了解胎儿及胎盘功能。每日遵医嘱给予吸氧2~3次，每次30 min。
2．5 根据心脏病的发病类型给予不同的护理 围产期心肌病 3例孕妇在孕前均无心脏病史，分别在妊娠后期2个、5个月、6个月出现，以突发心悸、胸闷、呼吸急促为主，应加强心电监护，严密监测心率，观察有无心律不规则现象，配合医生及时给予营养心肌的药物、利尿剂和抗心律失常药物，同时要注意宫内胎儿状况，根据需要给予宫内营养药物；风湿性心脏病应协助其改变卧位，移动双下肢，防血栓形成。加强药物的控制，及时处理可能发生的先兆状态，本组风湿性心脏2例，经过精心护理和治疗，在心脏功能好转情况下，心脏内外科医师严密监测下，于妊娠晚期作剖宫产术，母婴均存活。产后病情稳定后转心脏内科继续治疗；2例心衰患者，其中1例因心功能3级伴肾功能衰竭，重度妊高征，入院时给予降压、利尿、改善心功能，但患者病情严重于入院4 h抢救无效死亡，另1例患者，给予改善心功能、利尿，加强监护，维持全身重要脏器功能，同时给予促胎肺成熟，最终使患者转为安，母婴健康出院。 6例先天心脏病孕妇中2例心功能正常，在严密监测下顺利分娩，产后按心脏病患者给与护理，母婴健康，另4例孕妇心功能1~2级，改善心功能后及时给予剖宫产术，术后继续改善和纠正心功能，加强护理，母婴结局良好。
2．6 正确掌握各种常用药物的使用，严密观察药物效果和副作用，如应用洋地黄时，避免各种诱发中毒因素，如各种感染、缺氧、低血钾等的发生，同时观察有无消化道或精神神经症状；静脉注射时需稀释、慢推；口服用药前需测1 min脉搏；24 h用量不超过1．2 mg，防止洋地黄中毒。应用扩血管药物时，观察心率与血压，血压不能低于12．0~13．3/8．00~9．33 kPa，心率加速≤20次/min以上。应用利尿药，特别是噻嗪类利尿剂不仅要及时补钾，而且要加强母胎监测和护理，避免长期和大量应用。因此类药可引起胎儿心律失常，延缓胎儿生长发育等不良反应。应用利多卡因时，滴速要保持在1~2 mg/(kg•h)，观察心律是否规整和心率有无减慢，以防传导受到阻滞而发生意外。应用硝普那时，避光使用，用注射泵严格控制滴速，动态监测血压变化，及时报告医生病情变化。
2．7 术中及术后的护理 本组分娩方式以剖宫产术为主，因此书中要严密配合心脏内外科、麻醉科作好术中监护，同时配合儿科医师做好新生儿急救准备。术后做好的各种护理工作预防心衰，及时按医嘱予以支持疗法和预防性抗生素，予期改善营养和预防感染，进行必要的宣教和心理护理，同时做好各种急救准备。术后根据麻醉和心功能情况置患者于舒适的，加强生命体征的观察，并定时观察切口、宫底、宫缩、恶露等产科情况，严密观察产后出血情况，防止出血过多诱发心衰加重，根据心功能予以心电监护，持续监测血氧饱和度、血压等，用输液泵控制输液滴速和补液量(10~20 ml/h，24 h
2．8 及时了解患者心理状态，给予心理护理 13例妊娠合并心脏病患者中，其中8例来自于农村，从未做过孕期检查，对妊娠合并心脏病的严重性未予足够的重视，所以对医护人员所交待的病情没有充分的思想准备，其心理问题主要表现为紧张、怀疑、不信任、担忧；而来自于城市的患者，则主要表现焦虑[2]、担忧、紧张。其中心功能3、4级的患者多从外院转入，因此，出现的心理问题既有因环境改变、语言不通所致的情绪不安和躁动，也有本身疾病在医疗过程中未能治愈所致的忧虑。护士要运用沟通技巧，向患者介绍治疗成功的患者等给予精神安慰，并向孕妇说明用药的目的，教会她们配合方法，同时耐心解答患者和家属的各种疑问，以消除不良心理因素，减轻心理负担，主动配合治疗护理。产妇要随时向患者交流婴儿健康的消息，通过其母婴之间的交流，提高产妇战胜疾病的信心，促其早日康复。
参考文献
篇5
【摘要】目的：总结妊娠合并心脏病分娩方式的选择与护理体会。方法：对96例妊娠合并心脏病的患者选择心功能Ⅰ-Ⅱ级可在严密监护下经阴道分娩，若有心衰史或严重心脏病，则需放宽剖宫产指征，心功能Ⅲ-Ⅳ级者行剖宫产术。结果：全组96例，经阴道分娩52例（54.2%），剖宫产44例(45.8%)，其剖宫产率显著高于同期的剖宫产率28.6%(2536/8869)，P＜0.01(u=3.702)。结论：对于妊娠合并心脏病者，必须严密观察病情及产程的变化，根据病情及时调整或选择分娩方式。
【关键词】妊娠合并症；妊娠合并心脏病；分娩方式；护理
Pregnant Women with Heart Disease， 96 Cases of the Choice of Mode of Delivery and Nursing
Li Meihua
【Abstract】Objective：Pregnancy with heart disease， the choice of mode of delivery and nursing. Method： 96 pregnant women with heart disease in patients with selected cardiac function Ⅰ - Ⅱ level in intensive care after vaginal delivery， if history of heart failure or severe heart disease， you need to relax the cesarean section， heart Ⅲ - Ⅳ level by cesarean section. Results： 96 cases， vaginal delivery in 52 cases (54.2%)， cesarean section in 44 cases (45.8%)， the cesarean section rate was significantly higher than the cesarean section rate 28.6% (2536/8869)， P＜0.01 (u = 3.702). Conclusion： For pregnant women with heart disease， must be closely observed and production process changes， the condition of patients to adjust or select the mode of delivery.
【Key words】pregnancy complications； heart disease during pregnancy； mode of delivery； care
妊娠合并心脏病是严重危害产妇健康、造成孕产妇死亡的重要原因之一[1-5]。妊娠期孕妇体内发生一系列生理变化，尤其是血容量的增加使心脏负荷加重，对于患有心脏病、孕妇心功能减退者，将导致心力衰竭，甚至危及孕妇的生命。如何进一步加强对心脏病孕产妇的护理，降低孕产妇死亡率，是一个非常的重要问题[1-5]。现将我院2005年1月至2009年12月住院的96例妊娠合并心脏病患者的分娩方式的选择及护理分析如下。
1临床资料
1.1 一般资料：资料来源于2005年1月至2009年12月在产科住院的妊娠合并心脏病患者96例，年龄22～36岁，平均年龄27.6岁，初产妇81例（84.4%），经产妇15例（15.6%），各类心脏病分布情况见表1。
患者心功能分级及分娩方式：根据美国纽约心脏协会分级法：Ⅰ级心功能为休息时无症状，活动无限制，无症状。Ⅱ级心功能为休息时无症状，活动时有疲乏、心悸、轻度气促，活动多有症状。Ⅲ级：心功能为休息无症状。一般活动即有症状，IV级心功能为休息时有症状，任何活动都使症状加剧[2]，心功能与分娩方式情况见表2。心功能在I-II级可在严密监护下经阴道分娩，如果既往有过心衰史，视为严重心脏病，也要放宽剖宫产指征，心功能在II级的孕妇视情况有一部分可放宽剖宫产。心功能II-IV级者应行剖宫产术[1-5]。
2结果
本组经阴道分娩52例（54.2%）；其中产钳助产18例，(18.8%)；胎头吸引28例(29.2%)；剖宫产44例(45.8%)，结果见表2。其剖宫产率显著高于同期分娩的剖宫产率28.6%(2536/8869)，P＜0.01(u=3.702)。
3讨论
3.1 加强婚前、孕前检查：加强婚前、孕前检查，严格掌握心脏病妇女妊娠的适应症，建立健全三级妇幼保健网，对妊娠合并心脏病的孕妇必须加强系统管理，提高产前检查水平，以便及时发现有无器质性心脏病、心脏病的类型、心脏损害的程度以及心功能情况，及时向病人及家属说明妊娠的危险性[4，5]。
3.2 加强心脏病孕妇的监护：加强心脏病孕妇的监护，注意心理护理。妊娠合并心脏病孕妇，孕期应注意休息，限制活动，避免情绪激动，精神上给予支持，下肢使用弹力绷带，可维持静脉的回心血量，避免血液积聚在下肢，尤其是卧床休息的孕妇，最好采用低盐饮食，限制钠盐摄入，防止水钠潴留。
3.3 产程中的护理：若心功能在I-II级，估计可经阴道分娩者，在第一产程可适当使用镇静剂，产妇取左侧半卧位，避免下肢血流量过多，并可协助呼吸，并对血压、脉率、体温及胎心音进行监护；第二产程中，适时行会阴侧切术，胎头吸引术或产钳助产，尽量缩短第二产程。分娩时采取半卧位，避免仰卧，防止充血性心力衰竭，且持续低流量氧气吸入。第三产程对心脏病患者的护理至关重要。由于产程的加速，产妇屏气，腹压加强，心脏负荷达极限。此时，除加强心脏病监护外，应尽快缩短产程，但胎儿娩出后腹部要加压，避免腹压骤减、回心血量迅速减少致心衰。产后用药以肌注催产素为宜，禁止使用麦角新碱。对有产科指征及心功能Ⅲ-IV级者，均应择期剖宫产，近年主张对心脏病产妇放宽剖宫产指征，减少产妇因长时间宫缩所引起的血流动力学改变，减轻心脏负担。麻醉方式可选择连续硬膜外阻滞麻醉，麻醉剂中不应加有肾上腺素，麻醉平面不宜过高，术中、术后应严格限制输液量。不宜再妊娠者，可同时行输卵管结扎术[1-5]。
3．4 产褥期的护理：分娩后，医务人员、病人、家属往往都松了一口气，容易放松了对产妇的监护。殊不知，此时此刻，经过了3个产程的心脏又疲惫不堪，任何增加其负担的外因，都可诱发心衰。本组1例患者，入院时已出现心衰，但由于医护人员重视，及时正确处理，使其安全度过了分娩期。另外要特别注意产妇进食过量，起床过早，易导致急性左心衰。并发肺部感染，也容易再度发生心衰。因此，产褥期应卧床，继续监护心脏功能，加强心理护理及生活护理，预防感染，使产妇顺利度过产褥期[5]。
参考文献
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篇6
妊娠及分娩期间由于心脏负担明显加重，如心脏功能不佳，容易发生心脏意外，甚至死亡的严重后果。妊娠合并心脏病发生率为0.7%～1%，为孕产妇死亡四大原因之一。
一 诊断
一些妊娠妇女在正常孕期生理情况下可存在心悸、气短、乏力等症状，体检亦可在心脏各瓣膜区闻及收缩期杂音，心脏移位有X线下表现心影轻度扩大。因此，妊娠合并心脏病的诊断必须慎重，故如不典型，慎勿轻下诊断，以免增加孕妇思想负担。但医务人员思想上应提高警惕，密切观察，以免漏诊造成对母儿的危害。
下述几个方面可以提示妊娠心脏病：
1.病史 除现病史外，孕前有无心脏病史及心衰史对诊断及判断预后有重要关系。阵发性夜间呼吸困难或晕厥史可提示诊断。
2.体征 伴有舒张期杂音、震颤的杂音、心脏扩大或严重的心律失常可以确诊为心脏病，粗糙的收缩期杂音亦提示心脏病。
3.X线、心电图及超声心动图 有助于诊断。X线可有心界扩大，心房或心室扩大。心电图可有心肌受损或心律失常。超声心动可提示有心脏结构上的异常、舒缩功能受损。
二 处理
1.孕前 对于心脏病患者在孕前应充分评估其心脏功能是否能够耐受妊娠。早孕来诊或未孕咨询时，根据心脏病情及社会情况决定能否继续妊娠或是否适宜妊娠。一般情况下，心功能Ⅲ或Ⅳ级、肺动脉高压、慢性心房纤颤、高度房室传导阻滞、细菌性心内膜炎、活动性风湿病、发绀型先天性心脏病等患者不宜妊娠。严重的心脏畸形，例如主动脉瓣面积
2.孕期 可以进行妊娠的心脏病患者应加强产前检查，病情恶化达心功能Ⅲ级或者有感染时应入院治疗。
为预防心衰，患者夜间应保证10小时睡眠，日间餐后休息半至一小时。要限制活动量和摄入量，整个孕期体重增加不宜赶11kg。积极防治贫血，加强营养，给予维生素B、C等辅助治疗。保持大便通畅，预防及早期控制感染。对于早期出现的心衰症状和体征应警惕：肺底持续口罗音，深呼吸后不消失；突然体力下降、阵咳、心率加快、水肿加重，均为心衰的早期表现。
心脏病孕妇即使无症状，亦应在预产期产1～2周入院。
对于急性心衰者给予吸氧、镇静剂、静注作用快的洋地黄类药物、利尿剂及血管扩张剂治疗。如孕妇有低血低，应鉴别是由于内出血抑或由于心肌病所致，如系后者，则预后差，这类患者需进行血液动力学方面的监护。
3.分娩期 既往认为心脏病孕妇均应进行阴道分娩，但近年来的观点已有改变。随着监护手段、手术技术以及麻醉方法的改进，剖宫产逐渐成为心脏病孕妇分娩的主要方式。
剖宫产时如选择适当的麻醉方式(硬膜外麻醉)，其血流动力学的改变反而较阴道分娩要平稳。硬膜外麻醉时，由于下肢血管扩张，回心血量减少，可以有效地避免胎儿娩出后大量血液回心所致的心脏负担加重而发生的心衰。
经阴道分娩者，规律宫缩后可给予度冷丁镇痛，分娩时宜采取半坐位，避免仰卧。进入第二产程，应行会阴侧切术，尽可能地应用产钳或吸引器助产以缩短第二产程。胎儿娩出后，要进行腹部加压，防止腹止腹压骤降引起心力衰竭的发生。
无论何种分娩方式，均应严密监测血压、心电图、血气，必要时要行血流动力学监测，防止酸中毒、低血压或高血压等症状的发生。产时可根据需要选择使用静脉利尿剂、地高辛(房颤时)、β受体阻滞、硝酸甘油等外周血管扩张剂降低心脏负担，同时使用抗生素预防感染。
4.产褥期 产后一周内，尤其在产后24小时内，因为回心血量仍可增加，所以要对患者严密监护。产后绝对卧床休息腹部加沙袋防止回心血量突然增加。为减少出血可予催产素促进子宫收缩。继续给予抗生素预防感染。对于有心力衰竭史者，产后继续应用强心药物。 心功能Ⅲ级以上者，产后不宜哺乳。
三 围生期心肌病(PPCM)
围生期心肌病是左心收缩功能受损的一种扩张性肌病。心力衰竭是此种疾病的常见症状及表现。围生期心肌病临床表现通常发生在孕期最后三个月期间，诊断则往往是在围生期，最多见于产后24小时内。由于没有一特异的诊断围生期心肌病的方法，在除外其他导致左室扩张及收缩功能受损的疾病后方能进行围生期心肌病的诊断。
1.病因 双胎及多胎妊娠、孕妇年龄大于30岁的人群中围产期心肌病的发生率较高。其病因不清，有推测营养缺乏、毒血症、母体对于胎儿抗原的异常反应、激素效应、冠脉小血管异常或心肌炎等可能是围产期心肌病的发病因素。
2.症状和表现 常见的临床症状包括：气短、缺乏、胸痛、心悸、外周水肿，偶见外周或肺动脉栓塞。
体检可有心脏增大、收缩期Ⅲ级以上和二尖瓣及三尖瓣返流杂音。心电图可有左室肥厚、ST-T段改变、传导异常、心律不剂等改变。X线胸片可有心脏增大、肺静脉充血并存在肺间质及小泡水肿。超声心动图可表现为四个心室增大、左室收缩功能明显降低。
围生期心肌病的临床表现和血流动力学改变与肥厚性心肌病不能区别。
3.处理 急性左心衰时，应给予吸氧、利尿剂、洋地黄及血管扩张剂等对症治疗。在妊娠期使用肼苯哒嗪降低后负荷有助于病情的缓解。应用抗凝治疗可以降低围生期心肌病患者发生血栓栓塞的可能性。由于此病可能是可逆性的，因此暂时应用左室球囊或左室辅助装置有助于稳定患者的病情。
4.预后 50%～60%PPCM患者临床表现及心功能在产后6个月内能够接近痊愈，其余患者有持续的心功能损伤，需要行心脏移植，或者持续的左室功能受损及慢性心衰。
围生期心肌病预后不佳的因素包括年龄较大、多产、严重的左室扩张、产后出现症状较晚、肺动脉压及肺动脉楔压较高、ECG有传导阻滞等等。由于有较高的病率及死亡率，这些患者应考虑进行心脏移植。
围生期心肌病再次妊娠时再发的几率较高，其病率及死亡率也高，因此应避免再次受孕。
参 考 文 献
[1]范燕燕，王兆平.妊娠合并心脏病的监护与治疗(附74例分析).徐州医学院学报， 2003 23(3).
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[3]范燕燕，王兆平.妊娠合并心脏病的监护与治疗(附74例分析).徐州医学院学报，2003年03期.
篇7
【关键词】 妊娠高血压综合征； 并发症； 心脏病
妊娠期高血压疾病是妊娠期所特有的疾病［1］，妊娠高血压综合征性心脏病，即妊高征并发急性左心衰竭，是妊高征的严重并发症，约占妊娠合并心脏病的5%左右。妊高征性心脏病是在妊高征基础上发生的，以心肌损害为特征的急性左心衰竭症候群［2］。其发病较隐匿，病情凶险，早期易误诊，是妊高征患者死亡的主要原因之一。现将笔者所在科2003年3月~2011年8月收治的21例妊高征性心脏病资料分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年3月~2011年8月住院产妇妊高征者318例，发展成妊高征性心脏病者21例。年龄22～34岁，平均27.5岁；其中初产妇16例，经产妇5例；单胎妊娠20例，双胎妊娠1例；孕周＜32周2例，孕32～36周9例，≥37周10例。21例孕产妇均无进行产前常规检查，早期心衰3例，18例起病急剧，表现为急性左心衰竭和急性肺水肿。体检发现15例心脏扩大，14例心尖部可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音。14例心电图表现为低电压、T波低平或倒置，ST段抬高。18例X线示心影增大和肺水肿。21例妊高征性心脏病者为观察组，同期妊高征者未发展成妊高征性心脏病者286例为对照组。
1.2 诊断标准［3］ 既往无慢性高血压和心脏病史，本次妊娠并发重度妊高征，妊娠晚期、分娩时或产后数日内出现急性左心衰竭的临床表现。早期心衰表现有，（1）轻微活动即有胸闷、气急和心悸。（2）休息时心率＞110次/min，呼吸＞20次/min。（3）夜间常因胸闷不能平卧，需坐起或到窗前呼吸新鲜空气才能缓解。（4）肺底部有持续性少量湿音［4］。对妊高征治疗过程中出现短期内体重明显增加、严重隐性或显性水肿时，应注意有早期心衰的可能。
1.3 治疗方法 应用速效强效血管扩张剂，一般首选硝普钠、酚妥拉明等，硝普钠25 mg加入5％葡萄糖250 ml中避光静脉滴注，开始剂量10~15 μg/min，通常用量40~60 μg/min，根据血压情况调整速度。给予强心药，西地兰0.2~0.4 mg加入10%葡萄糖液10 ml缓慢静脉注射，可以重复给药，每隔4~12 h重复给药，24 h总用量≤1.2 mg。利尿，给予呋塞米注射液，20~40 mg加入5%葡萄糖注射液20 ml，缓慢推注，可重复使用。解痉，硫酸镁针5 g加入5%葡萄糖注射液20 ml，缓慢推注，硫酸镁针15 g加入5%葡萄糖注射液500 ml静注，1~2 g/h。广谱抗生素抗感染治疗。对症处理，注意控制液体量和输注速度。必要时终止妊娠。
1.4 统计学处理 用SPSS 11.0软件包进行统计分析。计数资料采用χ2检验，以α=0.05为检验水准。
2 结果
观察组21例中17例在左心衰控制后行剖宫产以终止妊娠，4例经阴道分娩。对照组经控制病情后根据胎儿成熟情况及时终止妊娠，观察组剖宫产率(81.0%)明显高于对照组(58.8%)，差异具有统计学意义(P0.05)。两组均无产妇死亡。
3 讨论
妊高征性心脏病是妊娠期高血压疾病病情发展到一定程度的结果，治疗不及时可造成孕产妇的死亡［5］。本组无孕产妇及新生儿死亡，主要与对本病的早期诊断与及时治疗有关。本病对围生儿的主要损害有早产、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、胎儿宫内发育迟缓及围生儿死亡。妊高征在孕期保健过程中，不仅要做到防止胎儿发育不良和早产，同时又要防止胎儿窘迫或胎死宫内，以降低新生儿窒息和围生儿病死率。
积极治疗原发病是预防妊高征性心脏病的最有效方法，对妊高征患者尤其是重度患者，应给予充分的解痉、降压治疗，以解除血管痉挛；降低心脏后负荷，改善供血供氧；及时纠正贫血和低蛋白血症，减少心衰发生的危险因素。对有严重隐性或显性水肿的患者应给予利尿；严格掌握妊高征扩容治疗的指征；同时还应注意以下几方面，必须在解痉的基础上予以扩容，应补充胶体溶液，有早期心衰时禁止扩容，在对脑水肿患者应用甘露醇脱水治疗时，应排除早期心衰的可能，产后输液应注意避免过多补充晶体溶液［4］。
对妊高征性心脏病的重要治疗措施之一是及时终止妊娠，分娩时、子宫收缩及屏气时腹压升高和全身肌肉收缩使回心血量增加，周围阻力升高，而胎儿娩出后腹压骤降使血流涌入心脏血管，可能再次诱发心力衰竭，所以，妊高征性心脏病患者，不宜经阴道分娩［5］。剖宫产可以避免以上血液动力学的改变，较阴道分娩者能明显改善预后。本组剖宫产率显著高于对照组。妊高征心脏病是可以预防的，普及产前检查，掌握妊高征的好发因素，降低重度妊高征的发生，则可从根本上杜绝妊高征心脏病的发生。一旦诊断为妊高征，通过解痉、降压和有指征的扩容、利尿，增加各脏器的血流灌注，降低心脏负荷，同时积极纠正贫血和低蛋白血症，从而减少心衰发生的危险。妊高征心脏病的易发因素如下：严重贫血；孕期体重增加过多；妊高征合并腹水；低蛋白血征；有上呼吸道感染表现，冬季或气候突变之际；扩容治疗指征不当滥用者［6］。以上情况均易诱发妊高征心脏病，特别是以上诸因素并存时更易发病，临床医师应提高警惕。
参 考 文 献
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篇8
作者：周瑜， 陈宇涵， 张延珍 作者单位：福建医科大学 附属协和医院妇产科，福州 350001
【摘要】
目的 探讨妊娠合并先天性心脏病手术后对妊娠结局的影响。 方法 回顾性分析48例妊娠合并先天性心脏病患者的临床资料。 结果 (1)妊娠合并心脏病患者以先天性心脏病居多(55.8%)，类型以房间隔缺损和室间隔缺损为主(45.8%)。(2)手术组与未手术组比较，心功能ⅲ～ⅳ级与肺动脉高压的发生率降低(p<0.05);3例心衰均发生在未手术组，死亡1例;手术组无早产与围产儿死亡，而未手术组早产4例(26.7%)，1例死亡。(3)妊娠合并先天性心脏病分娩方式以剖宫产为主(79.2%)，手术组与未手术组比较，差别无统计学意义。结论 妊娠合并先天性心脏病确诊后宜尽早手术治疗，术后再妊娠可降低母儿的发病率及死亡率;剖宫产终止妊娠是比较安全的分娩方式。
【关键词】 妊娠并发症，心血管，心脏缺损，先天性;妊娠结局，心脏外科手术
effect of postoperative congenital heart disease on pregnancy outcome
zhou yu, chen yuhan, zhang yanzhen
department of obstetrics and gynecology，the affiliated union hospital, fujian medical university, fuzhou 350001, china
abstract: objective to evaluate the effect of postoperative congenital heart disease on pregnancy outcome. methods a retrospective study was conducted to review clinical data of 48 cases of pregnancy complicated with congenital heart disease from 2002～2009. results (1) congenital heart disease was the most common disease among pregnant women complicated with cardiac diseases (55.8%)，mainly with atrial septal defect and ventricular septal defect (45.8%). (2) compared with the unoperated group, the operated group showed decreased incidence of grade ⅲ～ⅳ heart function and pulmonary hypertension(p<0.05);there were 3 cases of heart failure, 1 case of mother death, 4 cases of premature birth , 1 case of prenatal infant death in the unoperated group. (3)caesarean section rate was 79.2% among all patients. conclusions surgery should be indicated for pregnant patients complicated with chd, which can improve the pregnancy outcome and reduce the morbidity. caesarean section is the better choice of safe delivery.
key words: pregnancy complications，cardiovascular; heart defects，congenital; pregnancy outcome;crdiac surgical procedures
妊娠合并心脏病是高危妊娠，在我国是孕产妇死亡的主要原因之一。随着广谱抗菌素的应用，心血管诊疗技术的提高，器质性心脏病的构成比例发生改变，风湿性心脏病的发病率逐年下降，而先天性心脏病女性患者手术后得以存活并能够妊娠。笔者回顾性分析48例妊娠合并先天性心脏病患者的临床资料，旨在探讨心脏手术对母儿的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2002年1月-2009年12月分娩的妊娠合并先天性心脏病产妇48例，年龄(25.6±4.3)岁(19～38岁)，确诊孕周26+1～41+6周，初产妇41例，经产妇7例。未行心脏手术者15例(31.3%)，经手术后妊娠者32例(66.7%)，另1例于孕期施行手术(2.1%)。心脏手术时间距本次妊娠1～21年。
1.2 心脏病诊断方法及分级
患者均经心外科及产科医生根据病史、体征、心电图、心脏多普勒超声、心肌酶学、必要时行胸片、24小时动态心电图检查而确诊。入院时心功能根据纽约心脏协会制定的分级系统分级[1]。
1.3 统计学处理
计量资料采用x±s表示，采用spss 13.0统计软件进行统计学处理。采用t检验和χ2检验。以p<0.05为差别有统计学意义。
2 结果
2.1 先天性心脏病的类型
48例中，22例(45.8%)为房间隔缺损和室间隔缺损为主。妊娠前手术32例，未手术15例，另1例在孕26+1周确诊为“先天性心脏病，房间隔缺损，二尖瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全，重度肺动脉高压，心功能ⅲ级”，孕期在心脏彩超指引下行“房间隔缺损封堵术”，术后于孕37+1周剖宫产分娩。先天性心脏病手术主要为房间隔或室间隔缺损修补术、法洛氏四联症矫正术、瓣膜置换术(表1)。表1 妊娠合并先天性心脏病的类型(略)，tab 1 the types of pregnant women complicated with congenital heart disease(略)。
2.2 心脏手术后对孕产妇心功能影响及结局
与未手术组比较，手术组心功能ⅲ～ⅳ级的发生率与继发肺动脉高压的发生率均降低，差别有统计学意义(p<0.05)。发生心衰的3例患者均为未手术组患者，发生率为6.3%(3/48)。其中1例于产前发生心衰，系室间隔缺损伴重度肺动脉高压导致由右向左分流的艾森曼格综合征，孕28+5周就诊于本院，经抢救后于孕29+5周行剖宫产终止妊娠，并转入icu，好转出院;2例于产后发生心衰，其中1例为动脉导管未闭，重度肺动脉高压，剖宫产后发生急性左心衰，肺水肿，术后持续低氧血症，抢救无效死亡。手术组无死亡病例(表2)。表2 心脏手术后对孕产妇心功能影响及结局(略)，tab 2 the influence and outcome of heart function after cardiac operation(略)。
2.3 分娩方式及心脏手术后对围产儿的影响
48例中行剖宫产分娩38例(79.2%)，手术组与未手术组均有较高的剖宫产率，两者比较差别无统计学意义(p>0.05)。剖宫产指征：先天性心脏病因素15例(39.5%)，产科因素11例(28.9%)，社会因素12例(31.6%)。手术组新生儿出生体质量(3 158.8±487.9)g，胎龄(275.6±8.3)d;未手术组新生儿出生体质量(2 776.7±734.3)g，胎龄(263.5±17.7)d，两者比较差别有统计学意义(p<0.05)。手术组无早产与围产儿死亡;未手术组早产4例，占该组的26.7%，1例死亡，出生时体质量仅860 g，其母为艾森曼格综合征，心功能ⅳ级。手术组与未手术组小于胎龄儿(sag)发生率无明显差别(p>0.05，表3)。表3 心脏手术后对分娩方式及围产儿影响(略)，tab 3 the influence of delivery and prenatal prenatal infant after cardiac operation(略)。
3 讨论
妊娠合并心脏病是高危妊娠之一，随着风湿性心脏病的减少及心脏外科手术的迅速发展，妊娠合并先天性心脏病已跃居妊娠合并心脏病的首位。笔者医院的统计数据显示，1997-2004年妊娠合并心脏病以风湿性心脏病居多(42.4%)，其次为先天性心脏病(21.2%)[2]。而本组资料统计显示，2002-2009年，妊娠合并先天性心脏病已占55.8%(48/86)。
3.1 先天性心脏病手术后对妊娠的影响
当孕妇合并心脏病时，不断增加的循环负荷可能导致血流动力学出现紊乱，使心脏病病情恶化或促使孕前无症状的心脏疾病发作，严重影响母儿的安危。先天性心脏病的孕妇能否顺利妊娠分娩关键在于心功能状况。一般来说，心功能ⅰ级以及大部分心功能ⅱ级的孕妇在妊娠过程中不发病，罕见死亡[3]。本组中，32例孕前实施了心脏手术，其中心功能达ⅰ～ⅱ级的31例，占手术组的93.9%;有6例属较严重由右向左分流型先心，但4例法洛四联症患者孕前手术后心功能恢复至ⅰ～ⅱ级，顺利渡过妊娠及分娩。本组资料表明，心脏手术能够明显改善产妇的心功能状况，使产妇安全渡过妊娠分娩期，同时提示，严重先天性心脏病妇女应于手术后妊娠更安全。孕期实施心脏手术风险较大，因为妊娠期血流动力学的改变使心脏储备能力下降，影响心脏手术后的恢复，加之术中用药及体外循环会影响胎儿。有统计称，妊娠期行开放式心脏手术可增加5%孕妇死亡率及33%围生期死亡率[4]，建议尽量在孕前实施心脏手术。
3.2 先天性心脏病手术后对围产儿影响
妊娠合并心脏病为高危妊娠，心功能状态与围生儿的生存质量密切相关。如心功能不佳，可导致血循环处于低氧状态，胎盘灌注不足，影响胎儿生长发育。国外的研究资料中，早产及小于胎龄儿为妊娠合并心脏病最为常见的围生期合并症。本组资料中早产与围产儿死亡均发生在未手术组，虽然手术组与未手术组sag的发生率无明显差异，但手术组围产儿的平均体质量及胎龄与未手术组比较均增加。另有文献报道，患有先天性心脏病的孕妇其胎儿先天性心脏病的发病率比正常孕妇高3～6倍，子代再现率2%，而孕前行心脏矫正术，其子代先心病发病率可以减少50%[5]。王虹报道，72例先天性心脏病母亲体检发现其幼儿先天性心脏病2例，子代再现率2.7%，故对有先天性心脏病的妇女应建议其尽早手术[6]。笔者医院尚未开展子代的监测，故未能比较，今后需加强孕期胎儿超声心动检查或产后早期婴幼儿超声心动检查，以便早期发现先天性心脏病，早期治疗。
3.3 先天性心脏病手术后对分娩方式的影响
剖宫产可消除宫缩引起的疼痛，且剖宫产多选用连续硬膜外麻醉，可降低周围血管阻力，减轻心脏负担。本组资料显示，手术组与未手术组均有较高的剖宫产率，剖宫产指征中先天性心脏病因素占39.5%。剖宫产率升高可能与以下因素有关：(1)社会因素的影响。虽然部分孕妇在孕前经过手术纠治后，心功能与常人无异，但仍担心无法耐受分娩，要求剖宫产。(2)随着剖宫产技术提高，在一定程度上剖宫产比阴道分娩更加安全，部分心功能ⅰ～ⅱ级患者也放宽了剖宫产指征。先天性心脏病手术后，心功能ⅰ～ⅱ级妇女，妊娠后监测心功能仍然良好，可阴道试产，但复杂心脏矫正手术后或孕期检查提示肺动脉高压，应以剖宫产为宜。所有先天性心脏病妇女产后24～48 h应持续监测血流动力学指标和心电图，防止由于产后静脉回心血量增多造成的风险。
3.4 加强孕前咨询及孕期保健
妊娠合并心脏病在孕产妇间接死因中占首要位置[7]，因此加强遗传咨询和产前检查有重要的临床意义。一般来说，单纯的、无明显血流动力影响(如房间隔缺损之类)的先天性心脏病遗传性低，反之则高，如马凡综合征遗传率高达50%，艾森曼格综合征遗传率达27.7%[89]。对于这类患者应建议尽量避免妊娠或进行产前遗传诊断。国内外报道，有3种先天性心脏病患者不宜妊娠：左向右分流组中重度肺动脉高压至艾森曼格综合征者、未经手术的法洛四联症患者、重度肺动脉狭窄和主动脉狭窄者。先天性心脏病妇女手术后2年，心功能良好者可以妊娠，并可获得较好的围产结局。在临床工作中，也遇到一些患者未经医生同意擅自妊娠，往往待心功能不良来院时已是妊娠中晚期，这时就需要多科室联合治疗，严密监护，尽最大努力减少孕产妇死亡。
【参考文献】
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篇9
[关键词] 风心病；换瓣术后；妊娠；分娩；华法林；规范产检
[中图分类号] r714.2 [文献标识码] a [文章编号] 1674-4721（2013）05（c）-0019-03
20世纪80年代后期，随着心脏病诊断技术的进步及外科手术的发展，心脏瓣膜置换术（cardiovalve replacement，cvr）增大了换瓣术后妊娠女性的概率，患有严重瓣膜性心脏病的女性也可以在合理的治疗后进行妊娠。本研究旨在通过本院5年来诊断为cvf术后妊娠患者的临床患者资料进行回顾性及前瞻性研究分析，探讨有效的对策并应用于临床有效改善cvr换瓣术后妊娠结局，减少母儿并发症发生。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年1月～2013年1月337例cvr术后妊娠产妇，将其作为研究对象，占同期本院妇产科总分娩（5310例）的6.35%。年龄23～41岁，平均29.8岁。孕龄11～40周，其中，初产妇202例，经产妇135例。cvr术后距妊娠时间为0.8～9.0年，平均2.83年。所有cvr孕妇均置换机械瓣膜，换瓣术后口服华法林抗凝。其中心功能ⅰ、ⅱ级的321例，ⅲ级13例，ⅳ级3例。
1.2 入选标准
经既往心脏病史、超声心动图及产科其他各项常规检查确诊为风湿性心脏病（风心病）换瓣术后妊娠产妇。
1.3 心功能分级
依据美国纽约心脏病协会（nyha）制定的关于心功能分级的判定标准，共分四级，心功能ⅱ级以上者接收入院行治疗。
1.4 抗凝治疗
337例换瓣术后妊娠者，其中42例由华法林治疗改为肝素抗凝治疗，90 d后再次行华法林治疗，其余295例患者整个孕期一直口服华法林抗凝治疗，维持pt和inr在正常对照值的1.5～2倍。待产妇分娩后48 h内，无出血征象后行肝素抗凝，3 d后停药，继续调整inr，至目标值后长期抗凝。
1.5 研究方法
取2008年1月～2009年12月换瓣术后妊娠患者回顾性分析，选定研究因素；2009年1月开始选定合适患者，评估后安排计划妊娠，对影响妊娠结局的因素进行有效监控与干预，观察妊娠结局。
1.6 统计学方法
采用spss 15.0对数据进行统计，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以p < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不同心功能分级与孕周、新生儿体重关系的研究情况
不同心功能分级与孕周、新生儿体重的关系，具体见表 1。
2.2 抗凝效果及对母儿结局影响
42例孕早期肝素代替华法令抗凝患者中，其中1例孕妇孕10周出现二尖瓣机械瓣膜关闭不良，行再次二尖瓣置换术，术后终止妊娠。余336例换瓣术后妊娠，其中，308例为足月妊娠，24例为早产，3例为自然流产，1例为人工流产。所有对象均未出现胎盘早剥现象。阴道分娩6例中，平产4例，2例在第二产程辅以阴道助娩，产后出血284～322 ml。剖宫产330例中，心功能ⅱ级者11例，ⅲ级者1例，1例剖宫产术中出血，约855 ml，inr=1.41，提示产妇华法林对抗过少，追加维生素k1 10 mg，静脉注射后恢复。其余失血量均在500 ml以下。332例完成分娩者无死胎发生。所有新生儿阿氏评分均在7分以上。除早产儿外，新生儿体重（3050±450） g。所有新生儿均无畸形。
2.3 规范产检与妊娠结局关系
见表2。
2.4 妊娠结局情况
计划分娩组妊娠结局明显优于急诊分娩组，17例急诊分娩组发生心功能不全患者3例，产后出血量（300±88） ml，新生儿出现皮下瘀斑1例。计划分娩组无发生分娩期心功能不全患者，产后出血（280±50） ml，新生儿未发生出血倾向患者。其中319
例行择期剖宫产，剖宫产率为94.66%，无发生心功能不全患者，无产妇及新生儿死亡。
3 讨论
妊娠合并心脏病作为产科高危合并症之一，在我国非直接产科死亡原因中位居第一位[1]。1996～2000年关于孕产妇死亡率的调查报告指出，妊娠合并心脏病在孕产妇死亡率中占6.7%～10.7%[2]。其中风湿性心脏病（rheumatic heart disease，rhd）是我国20世纪80年代前最为常见的妊娠合并心脏病型。madazli r等[3]在对一发展中国家进行妊娠合并心脏病的研究时发现，风湿性心脏病比例高达87.15%。近年来，随着心脏病诊断技术的进步和外科手术的高度发展，cvr增加了风湿性心脏病换瓣术后妊娠的女性。
3.1 cvr术后妊娠的时机及其安全性
安全性是cvr术后妊娠最为关注的问题，多数研究显示[4]，育龄妇女在cvr术后1.5～2.0年，心功能ⅱ～ⅲ级有能够妊娠的可能。本研究论证心功能ⅲ～ⅳ级患者平均孕周、新生儿平均体重均明显低于心功能ⅰ～ⅱ级，差异有统计学意义（p < 0.05）。妊娠期母亲合并有心脏病，尤其对于心功能不全者，低氧状态的血循环，可导致组织血流灌注不足，胎儿的正常发育受到影响和抑制，体重降低。因此应加强cvr术后预妊娠妇女的心理安慰，对相关知识进行传讲，使其更为详细且准确地了解自己的身体状况，以积极的心态应对疾病。并由心内外科、产科医生共同配合加强对心功能评估和监护，力使其心功能维持在ⅰ～ⅱ级范围内，不仅利于孕妇安全，而且可提高围生儿质量术后妊娠抗凝方案的选择依据
目前主要的抗凝剂包括口服抗凝剂及皮下注射肝素这两类[5]。肝素由于其分子颗粒大，透过胎盘屏障不易进入胎儿体内，故孕期应用相对比较安全。也有文献[6]报道皮下注射肝素对于预防血栓、栓塞效果并不明显。华法林作为香豆素类衍生物，它通过胎盘，阻止肝细胞合成凝血因子发挥作用，但存在流产、早产、胚胎停育、畸行儿的危险[7]。但近年来有关行华法林抗凝治疗妊娠成功的报道较多，该类研究指出华法林钠胚胎病被夸大。本研究332例完成分娩者无死胎发生。所有新生儿阿氏评分均在7分以上。故认为小剂量华法林相对安全，费用低，患者依从性好。
3.3 规范产检有助于改善cvr术后妊娠母儿预后
规范产检是保障母儿安全的基础，对心脏病者尤为重要。cvr术后妊娠应在产科及心内科医师共同配合及监护下进行。本研究中规范产检组母儿预后良好。
3.4 计划终止妊娠
计划终止妊娠有助于改善cvr术后妊娠母儿结局，分娩方式首选气管全麻下剖宫产分娩。cvr术后妊娠妇女一般建议在预产期前2周入院待产，选择最佳时机计划分娩。剖宫产结束后行分娩往往会由于阴道分娩时的血流动力学的改变、产程的不可控制性等因素加重患者的心脏负担。麻醉状态下行剖宫产可显著缓解周围血管的阻力，心脏负担减轻，产程也明显减短，按照调整剂量使用抗凝剂，尤其对于合并妊高征、胎儿窘迫、凝血功能障碍的妊娠者，可较好地处理术中出血[8]。
总之，cvr术后妊娠及分娩时所伴有的风险远大于正常妊娠妇女，故孕前充分掌握产妇机体状况，明确妊娠所带来的风险，积极有效地配合诊治，合理抗凝，加强心功能监护，定期行产检，规范孕期监控及有效干预可明显改善风心病换瓣术后妊娠结局。
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篇10
【关键词】 妊娠合并心力衰竭 诊断要点 治疗
【概述】
心脏病患者在妊娠、分娩及产褥早期，都可能因心脏负担加重而发生心力衰竭，甚至威胁生命，是孕产妇死亡的四大原因之一，早期诊断和及时处理极为重要。
临床资料
1999年3月至2008年9月期间，共接治妊娠合并心力衰竭 24例，年龄20岁～32岁，平均26．2岁，初产妇23例、经产妇1例，孕周35周～40周。
【诊断要点】
1．病史
(1)心脏病史，疾病种类，治疗经过。
(2)有无心衰史，发作时有无诱因。
(3)孕期劳累后有无心悸、气急、发绀及能否平卧。
(4)能否胜任家务劳动或工作。
(5)对近2周用过洋地黄类制剂者，应询问用法、剂量及停药情况。
2．临床表现
(1)视诊：有无发绀、呼吸困难、颈静脉怒张、浮肿、贫血。
(2)心肺检查：心脏有无扩大，有无杂音，杂音部位、性质、程度、心律、心率；肺部有无哕音。
(3)腹部：有无腹水，是否触及肝肿大。
3．辅助检查
(1)血常规：妊娠早、晚期及住院时应随访血常规变化。
(2)胸部X线检查：妊娠期必要时可予摄片。
(3)心电图：常规检查。
(4)动态心电监测(Holter检测)：根据心电图检查结果决定。
(5)超声心动图检查：有条件的医院可作为常规检查项目。
(6)心肌酶：有条件的医院可酌情检测。
4．心功能分类 以孕妇日常体力活动耐受为依据。
(1)I级：对一般体力活动不受限制，不产生任何不适。
(2)Ⅱ级：对一般体力活动略受限制，休息时无不适，日常劳动感疲劳、心悸、气急。
(3)Ⅲ级：对一般体力活动明显受限制，休息时虽无不适，但稍事活动即感疲劳、心悸、气急或有早期心力衰竭现象，或过去有心衰史者。
(4)Ⅳ级：对任何轻微活动即感到不适，休息时仍有心悸、气急，有明显心力衰竭现象。
5．心力衰竭的诊断
(1)早期表现：
1)轻微活动即有胸闷、气急和心悸。
2)休息时心率>100次／分，呼吸>20次／分。
3)夜间常因胸闷不能平卧。
4)肺底部有持续性少量湿哕音。
(2)心衰表现：
1)端坐呼吸或需两腿下垂于床边坐位。
2)气急，发绀，咳嗽，咯血或血性泡沫痰。
3)颈静脉怒张，肝肿大，肝颈静脉回流征阳性。
4)肺底部有持续性湿哕音。
【治疗方案及原则】
产前检查发现为重症病例，转市级或三级医院治疗。
1．终止妊娠的指征 有下列情况之一者，应终止妊娠：
(1)心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上者。
(2)有心力衰竭史者，或心脏病合并肺动脉高压者。
(3)发绀型先心病，尤其是右向左分流型先心病而未经心脏矫正术者。
(4)活动性风湿热者。
(5)严重的二尖瓣狭窄或主动脉瓣关闭不全，特别是联合瓣膜病变者。
(6)心脏手术后心功能未得到改善者，或置换金属瓣膜者。
(7)心脏明显扩大，或曾有脑栓塞而恢复不全者。
(8)严重心律失常者。
(9)心脏病并发细菌性心内膜炎者。
(10)急性心肌炎活动期。
2．终止妊娠的方法 妊娠3个月以内可行人工流产术，妊娠5个月以上者需慎重考虑，有心力衰竭者必须在心衰控制后再行终止妊娠。
3．妊娠期的处理 产前检查自妊娠12周后每2周1次，20周起每周1次，产、内科共管，严密观察心脏功能，应及早发现早期心衰以及时处理，并注意以下情况：
(1)充分休息，限制体力活动，避免劳累和情绪激动。
(2)限制钠盐摄人，每日3～4g，预防水肿。予以高蛋白低脂肪富含维生素的饮食，少量多餐。
(3)防治贫血、上呼吸道感染及便秘。
(4)预产期前2周入院待产。
(5)心脏功能Ⅲ～Ⅳ级者，立即住院治疗。
(6)如需输血宜进行成分输血。
(7)如需补液则限制液量及速度。
4．待产及临产时的处理
(1)待产时处理：
1)卧床休息，间断吸氧，进低盐饮食。
2)测体温、脉搏及呼吸，每2小时1次。
3)查血、尿常规、心电图，必要时做血K+、Na+、Cl-测定及血气分析。
4)水肿明显者，可用呋塞米(速尿)20～40mg静注或肌注。
5)应用适量镇静剂，如地西泮(安定)2．5mg，每日3次，口服。
(2)产程处理：心功能I～Ⅱ级可经阴道分娩。
1)第一产程处理：①注意饮食摄入量，保证必要的休息，适当使用哌替啶(度冷丁)、异丙嗪(非那根)等，使患者安静；②半卧位，吸氧，测体温、脉搏、呼吸及血压，每4小时1次，必要时每1～2小时1次；③抗生素预防感染；④心率>120次／分，呼吸>28次/分，可用去乙酰毛花苷0?2～0.4mg+25％葡萄糖溶液20ml，缓慢静注。
2)第二产程处理：缩短第二产程，防止产妇用力屏气，可行产钳或吸引器助产。胎儿娩出后常规注射镇静剂。腹部放置沙袋，防止腹压突然下降、内脏血管充血而发生心衰。
3)第三产程处理：①预防产后出血，胎盘娩出后以按摩子宫为主，如m血较多，可肌注或宫底注射缩宫素5～10U，以促使子宫收缩，防止产后出血；②在产房观察2小时，待病情稳定后送休养室。
5．产褥期的处理
(1)产后7日尤其在24小时内，要严密观察呼吸、脉搏，每4小时1次，心功能Ⅲ～Ⅳ级者，每2小时1次。严密注意心衰症状，最好采用心电监护仪监测心率、血压。
(2)产后24小时内绝对卧床休息，以后需要适当的活动，注意预防栓子脱落形成肺栓塞。根据心功能情况，决定产后出院的时间。
(3)从产程开始至产后1周使用抗生素，宜用大剂量，主要为青霉素，以预防感染。
(4)心功能Ⅲ～Ⅳ级者不宜哺乳。
6．剖宫产问题
(1)心功能I～Ⅱ级有产科指征者，或曾行复杂心脏畸形矫正术者，或心功能Ⅲ～Ⅳ级者，或有明显肺动脉高压、先天性心脏病大动脉骑跨、扩张型心肌病、心脏病栓子脱落有过栓塞病史及较重的心律失常者，均应行剖宫产分娩。。
(2)连续硬膜外麻醉。原发性肺动脉高压、主动脉狭窄等心排出量减少时，不宜使用硬膜外麻醉。
(3)胎儿娩出后立即于腹部放置沙袋以维持腹压。
(4)严格控制输液量在500ml左右，并注意输液速度，及时适当应用强心苷类药物。
(5)采用心电监护仪，术中和术后密切监护心率、血压和呼吸。
(6)术中禁用麦角新碱；行缩宫素5～10U子宫肌内注射，尽量不做静脉滴注；必要时可采用小剂量前列腺素F2a子宫肌内注射。
(7)尽量缩短手术时间，严格无菌操作。
(8)妊娠合并严重心脏病时或在有条件的医院中，术中最好有心脏内科医师协助监护。
7．急性心衰的处理
(1)：半卧位，卧床休息，并予吸氧。
(2)镇静：吗啡8～10mg肌注或哌替啶50～70mg肌注。
(3)利尿：速尿20～40mg肌注或静脉注入。
(4)洋地黄类药物：对心瓣膜病、先心、高血压心脏病引起的充血性心脏病疗效较好。对阵发性室上性心动过速和快速型心房颤动或搏动并发心衰时有明显效果，而高排血量型心衰、肺心病、活动性心肌炎、严重心肌劳损等疗效差。
(5)低排高阻性心衰：予以强心利尿，多采用快速洋地黄化，如去乙酰毛花苷0.2～0.4mg置25％葡萄糖溶液中缓慢静注，1～2小时后可再给1次，注意总量勿超过0.8～1.0mg，因心衰者易发生洋地黄中毒。然后改为口服药维持，同时快速给予利尿剂呋塞米40mg静注。对合并肺水肿者，更为需要。
(6)慢性心衰：地高辛0.25mg，每日1次，6～7天，心率
(7)妊高征并发心衰时应给扩血管药。首选苄胺唑啉，酌情选用硝普钠或硝酸甘油。
(8)对扩张型心肌病者还应酌情使用激素，有血栓形成者加用抗凝剂。
参 考 文 献
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[2]韩凤珍，周沫，闻安民.妊娠合并肺动脉高压23例分析
