输卵管妊娠范文

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篇1

我院于2008年1月～2009年2月收治输卵管妊娠86例，其中行腹腔镜下保守治疗150例，年龄17～41岁，未破裂型32例，破裂型10例，流产型46例，未产妇35例，经产妇51例，重复输卵管妊娠8例，腹部手术史6例，盆腔炎史20例，人工流产史52例。

二、临床表现

输卵管妊娠的临床表现与受精卵的着床部位及病变的发展阶段(有无流产或破裂以及腹腔内出血多少与时间长短等)相关。

1.症状

(1)停经：多有6～8周停经史，但有20%～30%的患者无明显停经史。输卵管间质部妊娠停经时间可较长。

(2)腹痛：为患者就诊的主要症状，早期可为一侧下腹隐痛，发生流产或破裂时，患者常感一侧下腹部撕裂样疼痛，伴恶心、呕吐。血液聚于子宫直肠陷凹处时，可有坠胀感。随内出血增多，可有全腹疼痛或出现胃部或肩胛部放射性疼痛。

(3)阴道流血：常有少量不规则流血，色暗红或深褐，阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。

(4)晕厥与休克：由腹腔内出血增多及剧烈腹痛所引起，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。短期内出血量越多，症状越严重。

(5)盆腔及下腹部包块：当输卵管妊娠流产或破裂时，内出血量较多、时间较长可形成血肿，血肿与周围组织或器官粘连形成盆腔包块。若包块较大或位置较高者，可于下腹部扪及。

2.体征

(1)一般情况：可呈贫血貌。急性大出血时，可有面色苍白、脉快、血压下降等休克表现。体温多正常。

(2)腹部检查：下腹部有压痛及反跳痛，尤以患侧为重，有轻度肌紧张。内出血较多时有移动性浊音。部分患者下腹部可扪及包块。

(3)盆腔检查：输卵管妊娠未发生流产或破裂时，子宫较软、略大，可有宫颈举痛，可触及一侧附件软性包块，触痛。输卵管妊娠发生流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，有触痛，宫颈举痛或摇摆痛明显。内出血多时，检查子宫有漂浮感。或在子宫一侧或其后方可触及较大肿块，边界多不清，触痛明显。病变时间长，血肿机化变硬，边界可清楚。

三、诊断要点

输卵管妊娠的症状、体征多变，易误诊或漏诊，特别是在输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断困难，常需辅助检查才能确诊。输卵管妊娠流产或破裂后，多数患者的临床表现典型；若诊断尚不确定时应密切观察患者的生命体征变化。若腹痛加剧、盆腔包块增大以及血红蛋白下降，均有助于诊断。

1.临床表现 停经、腹痛、阴道流血及内出血的表现(详见上)。

2.HCG检测 尿β-HCG酶联免疫试纸法测定简便，但此法为定性试验，敏感性不高。血清β-HCG测定(放免法或酶标法)可定量动态观察血中β-HCG的变化(48小时β-HCG增高

3.超声检查 B型超声检查有助于异位妊娠的诊断。

异位妊娠B超影像的特点：子宫增大，但宫腔内无妊娠囊，无胎芽；附件区出现低回声区，若有妊娠囊、胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠；注意区别宫内妊娠的妊娠囊与异位妊娠时宫内出现的假性妊娠囊；输卵管妊娠流产或破裂，腹腔内出现无回声暗区或直肠子宫陷凹处可见液性暗区影像，对异位妊娠亦有诊断价值。诊断早期异位妊娠，单凭B型超声显像有时可能发生错误，若能结合临床表现及β- HCG测定等，对诊断的帮助较大。

4.阴道后穹隆穿刺及腹腔穿刺 后穹隆穿刺适用于疑有盆腔内出血或盆腔包块患者。穿刺抽出不凝血液，说明有盆腔内出血。急性大量内出血，腹部移动性浊音阳性者可行腹腔穿刺术。

5.腹腔镜检查 适应于输卵管妊娠尚未破裂或流产的患者，也可用于急。

腹症诊断困难的患者。但有腹腔内大出血或伴有休克者，禁做腹腔镜检查。

6.诊断性刮宫 用于阴道流血较多不能排除宫内妊娠流产的患者，诊刮及宫腔内容物病理检查为蜕膜，无绒毛时可排除宫内妊娠。

输卵管妊娠在诊断时应注意与流产、黄体破裂、急性输卵管炎、急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转及卵巢巧克力囊肿破裂等鉴别诊断。

四、临床治疗

治疗原则：以手术为主，其次为药物治疗。

1.紧急抢救异位妊娠破裂，有腹腔内大出血、休克患者应及时输液、输血，在纠正休克的同时做好急诊手术准备。

2.手术治疗术式应根据患者年龄、生育状态、患侧输卵管的状况，选用输卵管切除或保留输卵管的保守性手术。

(1)输卵管切除术：多用于年龄较大、不需要保留生育的妇女或输卵管妊娠破裂口大、急性内出血多并发休克的患者。应在积极纠正休克的同时尽快开腹，提出患侧输卵管并钳夹出血部位，快速输血，纠正休克，行输卵管切除。

对输卵管间质部妊娠。应力争在其破裂前手术，手术应做子宫角部楔形切除，若因出血危及患者生命或缝合止血困难，必要时可切除子宫。

输卵管妊娠腹腔内大量出血情况紧急或缺乏血源时，进行自体输血为抢救患者的有力措施。回收腹腔内血液应符合以下条件：

1)妊娠小于12周，胎膜未破。

2)出血时间在24小时以内，血液未受污染。

3)每100ml血液加入3.8%枸橼酸钠10ml(或肝素600U)抗凝，经6～8层纱布或20μm微孔过滤器过滤，回输。输血400ml可补充10%葡萄糖酸钙 10ml。

(2)保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女。根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式。壶腹部妊娠可选用输卵管切开术或造口术，峡部妊娠可做节段切除和端端吻合术等。保守性手术多行腹腔镜手术，也可行开腹手术。

3.非手术治疗 药物治疗主要适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的患者。应符合下列条件：①输卵管妊娠未发生破裂或流产；②输卵管包块直径

可采用全身和局部用药，目前常用的药物有以下几种：

(1)甲氨蝶呤(MTX)：全身用药的常用剂量为0.4mg/(kg·d)，肌注，5日为一疗程，若单次剂量肌注常用1 mg/kg或50mg/m2。局部用药可采用B型超声引导下或腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后注入 MTX 20mg，若β-HCG一周后无下降可再注射或改行手术治疗。

应用化疗药物治疗，部分患者可能失败，故在治疗期间应用B型超声和β-HCG进行严密监护。若用药后2周β-HCG下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止者为有效。若病情无改善和加重，应立即进行手术治疗。

(2)其他药物：氟尿嘧啶、前列腺素F-2α、天花粉等。

(3)中医、中药治疗：根据中医辨证论治，本病属于血瘀少腹、不通则痛的实证，故以活血化瘀、消症为治则。优点是免除手术创伤，保留患侧输卵管并恢复其功能。但中医治疗应掌握指征，输卵管间质部妊娠、严重腹腔内出血、保守治疗效果不佳或胚胎继续生长者，均不应采用中医、中药治疗，而应及早手术。

参 考 文 献

[1]张宝星，姚元庆.输卵管妊娠的药物治疗进展[J];医学信息;2000年12期.

[2]屈利萍，郭燕舞.输卵管妊娠药物治疗三种方法比较[J];湖南中医药导报;2004年04期.

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【关键词】输卵管妊娠；诊断；治疗

【中图分类号】R473.71 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）04-0132-02

异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率约2%，是孕产妇死亡原因之一。异位妊娠95%为输卵管妊娠。临床发展有3种表现，即急性、亚急性与慢性。峡部或间质部破裂多为急性，壶腹部流产呈阵发性腹痛，多为亚急性。伞部妊娠流产多为反复少量出血，为慢性过程。

1 症状典型症状为停经后腹痛与阴道流血

1.1 停经停经时间长短与输卵管妊娠发生的部位有关。大多数患者有6一8周停经史，但输卵管间质部妊娠停经时间较长。还有20%一30%患者无停经史，把异位妊娠的不规则阴道流血误认为月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。

1.2 腹痛输卵管妊娠患者的主要症状，占95%。随着胚胎在输卵管内逐渐增大，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管妊娠流产或破裂时，腹疼常突然加重，并伴有恶心、呕吐。开始为患侧下腹剧痛，出血多时刺激腹膜产生全腹剧痛。当血流到上腹刺激横隔，则有肩部痛。有时出血暂停，疼痛缓解，数小时或数日后又再发作。

1.3 阴道不规则出血占60%-80%。胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐、量少呈点滴状，一般不超过月经量。阴道流血可伴有蜕膜碎片排出，蜕膜呈碎片状或完整排出，完整排出时呈子宫腔的三角形，称子宫管型，有诊断意义。

1.4 晕厥与休克：由于腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越多越快，症状出现越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。

1.5 腹部包块：少数患者发现下腹部肿块而来就诊，此种多属陈旧性宫外孕。输卵管妊娠破裂出血形成的血肿时间较长的，血液凝固并与周围组织或器官发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，腹部可扪及。

2 体征

2.1 腹部检查：下腹有明显压痛及反跳痛，以病侧较为显著。腹肌轻度肌紧张，一般无板状腹。出血较多时，叩诊有移动性浊音。部分患者下腹可触及包块。

2.2 阴道检查：宫颈有举痛，变软。子宫正常大小或稍大、稍软。出血多时有漂浮感。子宫直肠陷窝饱满，有明显触痛。一侧盆腔饱满感，或触到境界不清的包块，有明显压痛。

2.3 当腹腔出血不多时，血压可代偿性轻度升高；当腹腔出血较多时，可出现面色苍白、脉搏细数、心率增快和血压下降等休克表现。体温通常正常，有时低热，当并发感染时可达390C.

3 诊断

输卵管妊娠流产或破裂后，根据主要临床表现（闭经、腹痛、异常出血）、典型的体征（宫颈举痛、摆动痛、子宫增大小于停经月份、一侧包块、子宫漂浮感、腹膜刺激征、移动性浊音阳性）及辅助检查（尿孕试验阳性、血HCG值低于宫内孕、宫内未见孕囊、附件区囊性占位、盆腔有积液）不难作出诊断。输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，需采用辅助检查方能确诊。

3.1 阴道后弯隆穿刺术：若抽出陈旧不凝血液，则可诊为异位妊娠。

3.2 hCG测定：异位妊娠时，患者体内hCG水平较宫内妊娠低。连续测定血hCG，若倍增时间大于7日，异位妊娠可能性大；倍增时间小于1.4日，异位妊娠可能性极小。

3.3 孕酮测定：血清孕酮水平偏低血清孕酮的测定对判断正常妊娠胚胎的发育情况有帮助。输卵管妊娠时，血清孕酮多数在10-25ng/ml之间。如果血清孕酮值>25ng/ml，异位妊娠几率小于1.5%；如果其值

3.4 B型超声诊断 B超对异位妊娠诊断必不可少，还有助于明确异位妊娠部位和大小。宫腔内未探及妊娠囊，若宫旁探及异常低回声区，且见胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠。

3.5 诊断性刮宫：很少应用，适用于不能存活宫内妊娠的鉴别诊断和超声检查不能确定妊娠部位者。将宫腔排出物或刮出物做病理检查，切片中见到绒毛，可诊断为宫内妊娠；仅见蜕膜未见绒毛，有助于诊断异位妊娠。

3.6 腹腔镜检查：腹腔镜检查是异位妊娠诊断的金标准。早期宫外孕尚未破裂，仅在盆腔中查到有压痛的肿块，易与附件炎性肿块混淆，此种情况可用腹腔镜检查助诊。

4 治疗

4.1 手术疗法

4.1.1 输卵管切除术：适用于无生育要求的输卵管妊娠、内出血并发休克的急症患者。应在积极纠正休克同时，迅速打开腹腔，暂时控制出血，并加快输血、输液，待血压上升后继续手术切除输卵管。

4.1.2 保守性手术：所谓保守性手术，原则上是去除宫外妊娠物，尽可能保留输卵管的解剖与功能，为日后宫内妊娠创造条件。适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。

4.1.3 腹腔镜手术：输卵管妊娠手术可经腹或经腹腔镜完成，其中腹腔镜手术是治疗异位妊娠的主要方法。除非生命征不稳定，需要快速进腹止血并完成手术，其余情况均可经腹腔镜手术。

4.2 非手术治疗：适用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者。适应症为：①无药物治疗的禁忌症；②输卵管妊娠未发生破裂；③妊娠囊直径≤4cm；④血hCG

参考文献

[1]乐杰.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社.2008.

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【关键词】 输卵管妊娠 内膜腺细胞

治疗

一、诊断

1.早期输卵管妊娠时，一般无明显体征。腹腔内出血多时，病人可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。体温一般正常，出现休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38℃。如体温超过38℃，则考虑大多数合并感染。

2.内出血不多时，仅患侧腹部有压痛；内出血量多时，可有整个下腹部明显压痛及反跳痛，患侧为著，但腹肌轻微紧张；叩诊时有移动性浊音。由局部血肿包块形成时，则于下腹部可触及固定的包块。反复出血并聚积时，包块可不断增大变硬。

3.盆腔检查

(1)阴道内少量血液。

(2)未发生流产或破裂者，子宫较大较软，可能触及长大的输卵管及轻度压痛。

(3)发生流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛；宫颈着色、轻度水肿、变软，明显举痛，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时可引起剧烈疼痛，这是加重对腹膜的刺激所致；子宫略为增大，变软；内出血多时，检查子宫有漂浮感；子宫一侧或后方可触及肿块，其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显，活动性差。病变持续较久时，肿块机化变硬，边界渐清楚，常与子宫粘连在一起，触痛程度已减轻。输卵管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本相符，但是子宫不对称，一侧角部突出，局部有明显压痛；破裂所致的征象与子宫破裂极相似。

二、治疗

原则是手术治疗为主，其次是非手术治疗。

1.手术治疗 病人内出血较多时，病人处于紧急状态，立即行开腹手术。

(1)切除患侧输卵管：峡部或壶腹部妊娠破裂型、已生育、内出血并发休克的病人。在积极纠正休克的同时切除患侧输卵管。

(2)保留患侧输卵管手术：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除。

根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式，若伞端妊娠可挤压将妊娠产物挤出；壶腹部妊娠行输卵管开窗术；峡部妊娠行病变节段切除再端端吻合。有条件医院可行腹腔镜下输卵管妊娠开窗术。

(3)根据病人失血情况术中、术后及时补充血液及胶体液，全血、浓缩红细胞、血浆、右旋糖酐-40(低分子右旋糖酐)等。

2.非手术治疗 适合于早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻病人。

(1)化学治疗：一般适用于早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻病人。输卵管妊娠未破裂或流产者，肿块直径

全身用药：甲氨蝶呤(氨甲喋呤)0.4mg／(kg·d)，肌内注射，5d为1个疗程，若单次剂量肌内注射，常用lmg／kg或50mg／m。计算，在治疗第4天和第7天测血清β-HCG，若治疗后4～7d，β-HCG下降

局部用药：可采用在B超监测下穿刺或腹腔镜直视下将药物直接注入到输卵管的妊娠囊中。

(2)中医治疗：中医认为异位妊娠瘀阻下腹，可免除手术创伤，保留患侧输卵管并恢复其功能。治疗以活血化瘀、散积消症为主。

(3)期待疗法：少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收，症状较轻而无须手术治疗或药物治疗。适用于：①疼痛较轻微，出血少；②随诊可靠；③无输卵管破裂的证据；④血β-HCG低于1000U／L，且继续下降；⑤输卵管妊娠包块

3.快速处理破裂、不全流产型宫外孕病情危重，迅速做出诊断，将病人放置于头低、下肢抬高15°的抗休克，吸氧、保温、开放静脉通路，静脉滴注生理盐水或林格液，抽静脉血急查血常规、出凝血时间、备血、备皮。以最快的速度送往手术室。如病人处于深度休克，立即就地手术。

参 考 文 献

[1]乐杰.妇产科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2000，182.

[2]段思静，，刘业珍.腹腔镜下输卵管妊娠保守性手术治疗的术式探讨[J].现代妇产科临床进展，2006，15(8):633-635.

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1 病历介绍

患者，女，25岁，住院号：2012-2355，以“停经50天，阴道不规则出血7天，腹痛3小时”为主诉于2012年5月17日入院。患者既往月经规律。LMP：2012.3.28，于停经50天时因阴道持续少量出血7天，伴腹痛来院就诊。查阴超示：右侧附件不均质回声（考虑宫外孕），宫腔积液，盆腔积液。尿HCG阳性。后穹窿穿刺抽出10ml不凝血。以“异位妊娠”收住院。当日急诊在全麻腹腔镜下行探查术，术中见右侧输卵管壶腹部增大约2.5cm×1cm，表面紫黑色，盆腔积血约100ml，左侧附件及右侧卵巢外观未见异常，子宫大小正常。因患者未生育，行“清胚造口术”。术后病检：（右侧输卵管管腔内组织）血凝块中查到胎盘绒毛和滋养细胞。病理号：2012-0684。于5月21日临床痊愈出院。

患者出院后于5月23日出现下腹部不适，来本院查阴超未见异常。查血HCG：1847.00mIU/ml。尿HCG阳性。于5月28日复查血HCG：1489.00mIU/ml。于5月30日出现下腹部疼痛，伴坠胀。再次复查阴超：盆腔积液。行后穹隆穿刺抽出不凝血4ml，以“①异位妊娠；②黄体破裂”收住院。住院号：2012-2564。当日又在全麻下行腹腔镜下急诊探查术。术中见左侧输卵管壶腹部增大约3cm*3cm，表面紫黑色，伞部可见活动性出血，盆腔积血及凝血块约300ml，右侧输卵管壶腹部可见“清胚造口术”痕，大网膜与之粘连，双侧卵巢外观未见异常，子宫大小正常。再次行左侧输卵管壶腹部清胚造口术。病检示：（左侧输卵管管腔内组织）血凝块中查到胎盘绒毛和滋养细胞，符合输卵管妊娠。病理号：2012-0770。术后分别复查血HCG：563.60mIU/ml。血HCG：94.68mIU/ml。于6月6日出院。

2 讨 论

临床工作中作者见到的异位妊娠种类囊括了目前教科书上所有记录的种类。如：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、子宫残角妊娠、宫内、宫外同时妊娠，剖宫产瘢痕妊娠、异位妊娠合并黄体破裂、受精卵经右侧输卵管妊娠经过盆腔游走至左侧输卵管伞端妊娠（既往因异位妊娠行左侧输卵管部分切除术，仅剩输卵管伞端）等情况[1-2]。此病例在第一次术中，仅探查见右侧输卵管壶腹部妊娠，未见到其它异常情况，行右侧输卵管清胚造口术，术后病检证实异位妊娠。术后13日又发病，再次术中探查见左侧输卵管壶腹部妊娠，行左侧输卵管清胚造口术，术后病检再次证实异位妊娠。考虑该病人系双侧输卵管同时妊娠，第一次术中未见到左侧输卵管病灶，原因可能有2种：①当时孕囊发育太小，肉眼无法辨别[3-4]；②术中探查不仔细，导致漏诊所致。经过十余天的生长发育，再次发病。希望临床中引起医生警惕[5-6]。

参考文献

[1] 尹春晖，谢赣华.双侧输卵管妊娠1例.实用妇产科杂志，2005，21（4）：222.

[2] 靳双玲，吴纯.双侧输卵管妊娠1例.现代中西医结合杂志，2012，21（3）：307.

[3] 刘水清，谢阳桂，许小平，季冬梅.超声诊断与微创治疗双侧输卵管妊娠1例.交通医学，2011，25（4）：413-416.

[4] 周玉梅，王荣吉，申继东.先后两侧宫外孕超声介入治疗成功1例[J].现代妇产科进展，2001，10（2）：116.

篇5

[关键词] 米非司酮; 甲氨蝶呤; 输卵管妊娠

[中图分类号] R714.22 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)27-185-02

近年来异位妊娠的发生率呈上升趋势,异位妊娠是妇产科常见的急腹症,发病率约1%,是孕产妇主要死亡原因之一。以输卵管妊娠最常见,占异位妊娠95%左右。其中壶腹部妊娠最多见,约占78%,其次为峡部、伞部、间质部妊娠较少见。随着现代诊断水平的提高,早期诊断率也明显提高。虽然腹腔镜近年大力推广,但保守治疗仍主要用于早期输卵管妊娠要求保留生育能力的育龄患者。甲氨蝶呤治疗早期输卵管妊娠是目前常用方法。为探讨米非司酮联合甲氨蝶呤治疗早期输卵管妊娠的效果,对我院2003年6月～2008年6月治疗早期输卵管妊娠保守治疗90例报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院2003年6月～2008年6月住院治疗的早期输卵管妊娠要求保留生育能力的年轻患者90例纳入标准;均符合下列条件:①无药物治疗的禁忌证,肝、肾功能正常,患者自愿要求保守治疗;②输卵管妊娠未发生破裂或流产;③输卵管妊娠包块直径≤4cm,无胎心搏动;④血β-HCG2000U/L;⑤无明显内出血[1]。

1.2 方法

所有患者均住院治疗,治疗期间均为I级护理,按给药方法分为两组。米非司酮联合甲氨蝶呤为联合治疗组(A组),甲氨蝶呤单独治疗为对照组(B组),A组45例:米非司酮50mg口服,前后空腹2h,12h一次,连用3d,同时甲氨蝶呤按0.4mg/(kg・d)肌注,一天1次,连用5d[4]。B组45例:单独用甲氨蝶呤0.4mg/(kg・d)肌注,一天1次,连用5d。治疗期间注意腹痛及阴道出血及生命体征变化。在治疗第4、7日各测血β-HCG一次。如果连续下降或下降≥15%,以后每周测血β-HCG直至降至5U/L。在甲氨蝶呤治疗期间,注意应用B超和β-HCG进行严密监护,并注意患者的病情变化及药物毒副反应。用药1~2周B超检测包块大小情况一次,常规复查血常规、肝肾功能。

1.3 疗效观察

成功:①血β-HCG连续下降或下降≥25%;②3周B超及妇科检查盆腔包块缩小≥40%;③子宫直肠窝积液消失或者减少60%;④腹痛缓解或消失、阴道流血减少或停止者为显效,生命体征稳定。失败:用药后血β-HCG持续下降不明显或升高,患者出现腹痛或腹痛加剧,输卵管破裂症状,盆腔包块增大,或者妊娠囊破裂引起腹腔内出血增多,最终以手术治疗[2]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 10.0软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验。检验标准:α= 0.05。

2结果

2.1 两种方法治疗后疗效比较

B组34例治愈,11例失败病例第4、7下降天血β-HCG15%出现急腹症腹痛、腹痛加剧改为立即手术。A组41例成功,4例失败病例中2例出现急腹症腹痛、腹痛加剧手术,2例血β-HCG持续上升,B超示包块增大,1例可见胎心博动,2例均改为手术。见表1。

2.2 两组副反应情况

B组副反应发生率20%(9/45);7例胃肠道反应;2例口腔溃疡,经对症治疗后症状消失。A组副反应发生率24.4%(11/45),9例胃肠道反应,1例口腔溃疡,1例肝功不正常,经对症处理后症状消失。两组副反应发生率无明显差异性,两组病例无一例骨髓抑制反应。

3 讨论

米非司酮是合成类固醇,其结构类似炔诺酮,与孕酮的亲和力较黄体酮高5倍,因其能竟争性地与蜕膜的孕激素受体结合抑制孕酮的活性致使绒毛组织发生退变,蜕膜发生萎缩性坏死,导致胚胎死亡。甲氨蝶呤作为抗代谢药是叶酸的拮抗剂能抑制二氢叶酸还原酶,干扰二氢叶酸还原为四氢叶酸,使DNA合成受阻抑制滋养细胞增值,破坏绒毛,使胚胎组织坏死、脱落,而使异位妊娠胚胎停止发育,终为吸收[3]。在研究中甲氨蝶呤、米非司酮联合治愈率为91%,治愈率明显提高,血β-HCG转阴时间明显减少,包块缩小率,平均住院日均优于B组,故是保守治疗输卵管妊娠值得推广的一种方法。

异位妊娠的发生率有逐年上升趋势,日渐趋于年轻化。异位妊娠早期诊断率明显提高,输卵管妊娠在流产或破裂前确诊者增多。对于早期确诊为异位妊娠,未破裂或流产型患者,有生育要求特别是对于仅剩一侧输卵管的患者,采用甲氨蝶呤联合米非司酮保守治疗,安全、有效、副作用小;治疗方法简单易行,无创伤,并发症少,住院时间短,住院费用少,减轻患者的痛苦;再次宫内妊娠机会高,患者容易接受,值得广泛应用。

异位妊娠的病因主要是输卵管炎症[4]。近年来人工流产率升高,特别是未婚女孩,往往人流后感染引起输卵管周围炎,造成输卵管周围粘连,输卵管扭曲,管腔狭窄,蠕动减少,影响受精卵运行,造成异位妊娠。故认为甲氨蝶呤联合米非司酮治疗成功后,应再配合中药治疗,以活血化瘀,促进包块吸收,改善异位妊娠部位与周围组织的粘连,真正改善异位妊娠的预后,对患者以后的生活更为有利。

[参考文献]

[1] 乐杰. 妇产科学[M]. 第7版. 北京:人民卫生出版社,2008:105-110.

[2] 刘玉秋. 甲氨蝶呤联合米非司酮治疗输卵管妊娠的临床观察[J]. 中国妇幼保健,2008,23(12):34.

[3] 杨雪,谭笑梅. 甲氨蝶呤治疗异位妊娠的疗效比较及适应症选择[J]. 中国妇幼保健,2008,23(12):35.

篇6

[中图分类号] R714.22+4　[文献标识码] D　[文章编号] 1672-4208(2009)03-0085-01

例1，30岁，因停经52 d，少量阴道流血16 d，下腹痛1h，以异位妊娠于2005年1月23日入院。患者既往月经规则，人流2次。1月7日起出现少量阴道流血。1月17日在外院行B超检查示：宫内未见孕囊。查血β－HCG：2524U/L。1月23日出现下腹剧痛急诊入院。经阴道B超检查示：子宫大小正常，宫内未见孕囊，左侧宫旁不均质回声光团21 mm×19 mm，边界欠清，宫旁积液暗区44 mm×51mm×29 mm，内见低淡光点。B超诊断：左侧输卵管妊娠，盆腔积血。行剖腹探查术，见左侧宫角部膨大，表面呈紫蓝色，伴圆韧带外侧移位，行左侧宫角及左侧输卵管切除术。术后病理检查：左侧宫角见绒毛组织。

例2，23岁，因停经51 d，下腹痛2周，以异位妊娠于2005年4月20日入院。患者既往月经规则。停经后出现恶心不适，2月6日起出现下腹隐痛。我院门诊查尿HCG(+)，经阴道B超检查示：子宫增大，宫内未见孕囊，左侧宫旁见不均回声光团31 mm×30 mm，边界清，内见胚芽回声，长约10 mm，并见胎心搏动，宫旁积液暗区15 mm×4mm。B超诊断：左侧输卵管妊娠，宫旁少量积液。行剖腹探查术，见左圆韧带内侧方宫角部膨大，表面呈紫蓝色，行左侧宫角及左侧输卵管切除术。术后病理检查：宫角平滑肌组织表面及肌间可见绒毛及滋养叶细胞。

讨 论 宫角妊娠是指受精卵种植在于宫角部并在此生长发育。宫角妊娠与输卵管间质部妊娠不同，其受精卵附着在输卵管口近官腔侧，胚胎向官腔侧发育生长，而不是向间质部发育。但由于胚胎着床部位与输卵管间质部接近，超声检查难以将两者截然分清。临床B超检查若发现妊娠囊近一侧宫角部位时，要注意观察孕囊周围的子宫肌层：如孕囊有薄层肌肉围绕，但其外上方肌层不完整或消失，考虑输卵管间质部妊娠可能性大；如孕囊有完整肌层围绕，则考虑宫角妊娠可能性大。当首次超声检查未能明确鉴别时，可先不直接下定位诊断，如病人无急腹症表现，观察1～2周，有时随子宫增大，妊娠囊可突入宫腔，成为正常妊娠；而部分在生长过程中向输卵管方向生长，则成为输卵管妊娠。如宫角妊娠诊断明确，可随访观察至妊娠足月，一旦出现子宫角破裂可能或急性破裂现象，需作子宫角切除术；如输卵管间质部妊娠确诊，须及时手术。因两者在临床处理上有所不同，所以及早明确诊断尤其重要。

篇7

    【关键词】  输卵管妊娠

    【摘要】  目的  评价宫腔镜直视下输卵管插管注入甲氨蝶呤(MTX)治疗输卵管妊娠的临床效果。方法  选取输卵管妊娠的患者38例,随机分为两组,试验组23例,采用宫腔镜直视下输卵管插管一次性注射MTX 40mg治疗;对照组15例,采用一次性肌肉注射MTX 50mg/m2治疗。结果  试验组较对照组血β-HCG下降快,转阴时间短,不良反应少,差异有显着性(P<0.05),但成功率差异无显着性。结论  宫腔镜直视下输卵管内注入MTX治疗早期输卵管妊娠的临床效果明显优于肌肉注射术。

    【关键词】  输卵管妊娠;宫腔镜;甲氨蝶呤;疗效

    Effects of tubal catheterization and injecting amethopterin under nysteroscopy on tubal pregnancy

    【Abstract】  Objective  To evaluate clinical effects of treating tubal pregancy by tubal catheterization and injecting amethopterin (MTX) by hysteroscopy.Methods  38 women of tubal pregancy were divided into two groups randomly.23 women were  underwent tubal catheterization and injected MTX 40mg by hysteroscopy as trial group.15 women were treated by injecting in muscle MTX 50mg/m2 as control group.Results  β-HCG decreased more quickly,negtive time of β-HCG was obviosly shorter and side effects of MTX was rare in trial group than that in control group (P<0.05).But there was no significant differences in treating rate of success.Conclusion Therapeutic effects of tubal catheterization and injecting MTX by hysteroscopy is obviously better than that by muscle.

    【Key words】  tubal pregancy;hysteroscopy;amethopterin;therapeutic effects

    早期输卵管妊娠可以通过保守治疗获得成功,避免了手术创伤和腹腔干扰,并保留完整的输卵管,且一次性局部注射小剂量甲氨蝶呤(MTX),成功率高,毒副作用小。本文通过对23例输卵管妊娠患者进行宫腔镜直视下输卵管插管注入MTX杀胚治疗,取得满意的疗效,总结如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  随机选择2000年1月~2003年12月我院就诊的早期输卵管妊娠患者38例,年龄21~35岁,平均26岁;停经35~42天,平均40天。均符合保守治疗指征[1]:(1)无药物治疗的禁忌证;(2)输卵管妊娠未发生破裂或流产;(3)输卵管妊娠包块直径≤4cm;(4)血β-HCG<2000u/L;(5)无明显内出血。随机分为两组:试验组23例,对照组15例,两组资料无统计学差异(P>0.05)。

    1.2  方法

    1.2.1  治疗方法  治疗组采用德国狼牌宫腔镜(46mm硬镜),5%葡萄糖液连续灌注,膨宫压力100~150mmHg。缓慢置入宫腔镜,仔细观察宫腔,寻找输卵管口,将硬膜外麻醉管准确插入患侧输卵管口1~2cm,缓慢注入(约5min)溶于2ml注射用水的MTX 40mg,停留3min拔管。对照组一次性肌肉注射MTX 50mg/m2。

    1.2.2  监测指标  治疗期间观察血压、脉搏、腹痛、阴道出血情况,以及药物的不良反应。用药后每周检查血β-HCG、肝肾功能、B超1次,血常规2次。治疗失败行剖腹探查的指征:出现剧烈腹痛及内出血征象,或治疗过程中血β-HCG持续上升,B超检查出现胎心搏动。随访半年。

    1.2.3  疗效评定标准  治愈:血β-HCG<5u/L,B超检查输卵管包块消失或缩小50%,月经复潮。有效:血β-HCG下降但未达5u/L以下,B超探查输卵管包块无变化,月经未复潮。无效:血β-HCG持续不下降或上升、包块增大,需全身用药或开腹手术。

    2  结果

    2.1  两组治疗前后比较  治疗前血β-HCG水平及B超提示包块大小两组比较差异均无显着性(P>0.05),表明两组治疗前情况基本一致,具有可比性,见表1。

    2.2  疗效评价  两组血β-HCG在1周内下降>50%的百分率差异有显着性(P<0.05),两组血β-HCG恢复正常时间比较,试验组所需时间较对照组短,差异有显着性(P<0.05)。表明试验组较对照组血β-HCG下降快,转阴时间短。见表1。

    2.3  不良反应  试验组无一例出现恶心、呕吐、肝肾损伤及血象改变。而对照组约半数患者出现恶心、呕吐,20%出现肝肾损伤及血象下降,经对症治疗后逐渐缓解。表明试验组不良反应少。

    表1  两组治疗前后比较(略)

    3  讨论

    3.1  药物与疗效  1982年Tanaka[2]首次报道,用MTX治疗输卵管间质部妊娠获得成功。MTX是叶酸类抗代谢药,通过抑制二氢叶酸还原酶而影响四氢叶酸的生成,抑制DNA合成,从而抑制滋养细胞的增殖并致其死亡[3],杀胚迅速可靠,不破坏输卵管管壁组织和干扰管壁的修复。但MTX大量使用可致骨髓抑制、胃肠反应、肝肾功能损害等。本文23例患者因MTX用量剂量小(40mg),无一例出现毒副作用,且血β-HCG下降快,转阴时间短,月经恢复快。

    3.2  临床意义  宫腔镜技术是近年来发展起来的一项先进的妇科诊疗技术,对早期输卵管妊娠患者采用宫腔镜直视下输卵管插管,并一次性局部注射MTX 40mg,药物剂量小,副作用小,成功率高,避免了手术创伤,无开腹手术时麻醉的危险性,患者愿意接受,特别适合于既往有腹部手术史不愿意再次手术的患者。对于无子女的患者还可以保留输卵管功能。严格掌握适应证,熟练的宫腔镜下输卵管插管操作,是成功的关键。

    【参考文献】

    1  乐杰.妇产科学,第6版.北京:人民卫生出版社,2003,115.

篇8

[关键词]输卵管妊娠；介入治疗；输卵管通畅情况；Logistic回归分析

[中图分类号]R714 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）06（c）-057-02

由于器质性或功能性病变所致的输卵管妊娠患者以后不孕的机会增多， 特别是患过盆腔炎的30岁以上的妇女，正常宫内妊娠达足月的可能性很小。第一次怀孕即是输卵管妊娠的生育能力更差，以后宫内妊娠的可能性仅为正常的10%，即使能重新妊娠，再次输卵管妊娠的可能性可达50%[1]。据有关资料甲氨蝶呤（MTX）保守治疗EP可收到满意的效果，输卵管通畅率可达78%[2]，但并没有有关保守治疗后，特别是MTX介入治疗后影响输卵管通畅有关因素的报道，故这一方面的研究是十分必要的。我站自2000年3月~2004年11月收治输卵管妊娠患者875人，全部施行MTX药物介入治疗，本研究随诊输卵管妊娠保守治疗成功患者253例，进行输卵管造影检查，并进行相关因素的调查，现将结果报道如下：

1 材料与方法

1.1 对象

选择我站自2000年3月~2004年11月收治的输卵管妊娠患者875人，全部施行MTX药物介入治疗，治疗成功患者733人，成功率为83.77%。本研究随诊输卵管妊娠保守治疗成功患者253例， 患者年龄(28.83±2.34)岁，孕次为2.00±0.52，停经天数(45.86±6.12) d，治疗前血β-HCG为（1 670±202.30） U/L。于观察结束时，进行输卵管显影检查，并自行设计调查表进行相关因素的调查。

1.2 介入治疗方法

患者取膀胱截石位，常规消毒后探针探查宫腔大小和方向，并了解双侧宫角的位置。自制的输卵管导管沿宫腔方向进入，送入宫腔后抽出铜丝，凭导管特有的记忆恢复双弯塑型。在X线监视下将导管尖端指向患侧子宫角，再送入输卵管口内，行患侧输卵管碘油造影检查。当确认定位无误后缓慢将甲氨蝶呤30 mg（溶于2~3 ml注射用水中）注入患侧输卵管，留置5~10 min后将导管退到宫腔。注入庆大霉素80 000 U+生理盐水5 ml，导管退出。术后观察患者的生命体征和腹痛情况，并监测血β-HCG。治疗后5 d血β-HCG下降程度小于50%需重复注射，注射后隔1 d复查血β-HCG一次，直至正常。

1.3 术后输卵管造影方法

治疗成功患者术后常规随诊，正常月经来潮3次，于月经干净 3~7 d内来医院行妇科体检，于无菌操作下行子宫输卵管碘油造影检查，观察患侧输卵管的通畅情况并拍摄X线片。

1.4 统计学方法

将所有资料处理后输入计算机，在Excel上建立数据库，应用SPSS13.0软件包对资料进行χ2检验、t检验和多因素Logistic回归等统计分析。

2 结果

2.1 介入治疗术后输卵管通畅情况比较

253例患者于观察结束时，共检查出输卵管通畅168例，输卵管不通85例，总的输卵管通畅率为66.40%。药物介入治疗术后

2.2 单因素分析

将通畅组与不通畅组的有关因素进行比较，具体结果见表1。

2.3 多因素分析

应用多因素Logistic回归模型对表1中可能的危险因素进行多因素分析，与上述有意义的单因素分析比较，除杜氏窝积液多少、引流产次数外，其余因素均进入方程，结果见表2。

3 讨论

异位妊娠是妇科常见急腹症，目前发病率占妊娠总数的2%，死亡率占孕产妇死亡总数的9%~10%[1]。对宫外孕的治疗已从古典的输卵管切除术发展到输卵管开窗术及部分切除等保留输卵管的手术，最近几年又陆续开展了局部注入MTX及腹腔镜下进行损伤小的手术。对于主观上有生育要求，客观上生命体征平稳的患者，尤其是已行一侧输卵管切除术的患者，药物介入治疗也可保留大部分患者的生育能力。输卵管妊娠介入治疗后患者的随访及治疗十分必要，及时了解患者介入治疗术后输卵管通畅情况及其相关的影响因素对提高患者的生活质量是十分重要的。

本次研究发现总的输卵管通畅率为66.40%，与有关文献报道的结果基本一致[2]。经单因素和多因素分析筛选出有意义的变量为介入治疗术后时间、治疗时包块大小、停经天数、用药次数、治疗前β-HCG值的大小、治疗1 d后β-HCG值下降率等六个因素。本研究中介入治疗术后随访时间成为患侧输卵管不通的危险因素，提示该治疗方法的远期效应值得进一步探讨，如何提高其远期治疗效果可能成为该方法能否进一步推广的关键。有关文献报道，输卵管妊娠的药物介入治疗应把握以下适应证：停经天数

总之，在输卵管妊娠介入治疗的过程中，只有严格病例筛选标准，把握适应证，才能进一步提高介入治疗术后患侧输卵管通畅率，为恢复患者的生育能力，提高患者的生活质量打下坚实的基础，同时应加强患者介入治疗术后的进一步治疗、随访和科研工作，提高该方法的远期治疗效果。

[参考文献]

[1]Berg CJ,Atrash HK,Koonin LM,et al.Pregnancy-related morality in the United States，1987-1990[J].Obstet Gynecol,1996,88(1)：1610.

[2]Stovall TG, Ling FW.Single dose methotraxate:an expended clinical trial[J].Am J Obstet Gynecol,1993,168:1759.

[3]戴钟英.异位妊娠的保守治疗[J].实用妇产科杂志,1996,12(4):179-181.

篇9

【关键词】  腹腔镜检查;输卵管妊娠;治疗结果

随着腹腔镜技术在妇科领域的广泛应用，腹腔镜手术治疗异位妊娠已基本取代了开腹手术。目前常用的腹腔镜治疗输卵管妊娠的方式有输卵管切除术和输卵管开窗取胎术，对于两种手术方式的选择，目前并无统一的或公认的标准，各级医院的妇产科医生大都根据自己的喜好或熟练程度选择手术方式。2005年1月—2009年6月，我院采用腹腔镜输卵管切除术及输卵管开窗取胎术治疗输卵管妊娠病人215例，本文回顾分析其临床资料，比较两种术式的优缺点，为病人提供更个性化的服务。

1临床资料

1.1一般资料

输卵管妊娠病人215例，年龄20~41岁，平均(25.3±4.6)岁。其中行腹腔镜输卵管切除术126例，输卵管开窗取胎术89例。所有病人均无手术禁忌证，且均经手术及术后病理检查确诊。

1.2手术方法

全部病人手术均在气管插管+静脉全麻下进行。常规术前准备，消毒铺巾，于脐轮上缘横向切开皮肤长约1 cm，veress针穿刺入腹腔，形成人工气腹，腹压为1.86 kpa。套管针穿刺入腹腔，放入腹腔镜镜头，镜下分别于左右两侧髂前上棘内上方约5 cm处横向切开皮肤约0.5、1.0 cm，套管针穿刺入腹腔，放入操作器械探查。①输卵管切除术[1]:首先钳夹起患侧输卵管的远端，然后用双极电凝和剪刀依次电凝、切开输卵管系膜，最后在靠近子宫角处切除输卵管。②输卵管开窗取胎术[1]:先在输卵管妊娠处最大膨胀区注射血管加压素(0.2 ku/l)以减少术中出血和暴露视野，于输卵管系膜对侧、输卵管妊娠部位表面最薄弱处，用双极电凝后，剪刀沿输卵管纵轴作1.0~1.5 cm切口，加压冲洗将妊娠物冲出输卵管，用抓钳取出妊娠物。仔细冲洗输卵管管壁寻找出血点，然后双极电凝止血。如输卵管已破，则自破口处冲洗取胎，电凝止血。术后复查血hcg，有6例血hcg下降不明显，考虑有绒毛组织残留，给予mtx肌注1~2次，1周后复查血hcg全部降至正常，无远期并发症。

1.3不同情况下输卵管妊娠的手术方式

1.3.1不同部位妊娠及结局术式选择输卵管间质部及峡部妊娠行输卵管切除术者占62.70%，而行输卵管开窗取胎术者仅占13.48%。壶腹部妊娠和伞端妊娠行输卵管切除术者占37.30%，行输卵管开窗取胎术者占86.52%，二者比较差异有显著性(χ2=52.22,p<0.05)。66.70%的破裂型输卵管妊娠病人行输卵管切除术，而80.90%的流产型和更加稳定的未破裂及未流产型病人行输卵管开窗取胎术，差异有显著性(χ2=47.74,p<0.05)。见表1、2。

1.3.2有生育要求病人术式的选择如果病人有生育要求，则多倾向于选择开窗取胎术以保留输卵管;对那些无生育要求、心理负担较轻者，多行输卵管切除术。见表3。

1.3.3不同出血量病人术式的选择输卵管妊娠不管是破裂型还是流产型，如果病人入院时盆腹腔的积血较多(>500 ml)，加之腹痛重、流血多，甚至有休克的情况，多行输卵管切除术;而积血较少(≤500 ml)者，病人及家属选择输卵管开窗取胎术而保留输卵管者较多。见表3。

1.3.4异位妊娠病史及输卵管粘连对术式选择影响有过异位妊娠病史病人，63.49%选择输卵管切除术，与无异位妊娠病史病人比较，差异有显著性(χ2=46.01,p<0.05)。术中发现患侧输卵管粘连，会增加手术的难度，且如果保留，则再次异位妊娠的发生率较正常人明显增高，手术者会倾向于切除输卵管，病人家属也多认可该方案。见表4。表1输卵管不同部位妊娠的手术方式表2输卵管妊娠不同结局病人的手术方式表3有无生育要求及术前不同出血量病人的手术方式表4异位妊娠病史及输卵管粘连对术式选择的影响

2讨论

异位妊娠是早期妊娠病人死亡的最常见原因，95%以上异位妊娠发生在输卵管，有报道输卵管妊娠引起的死亡占孕产妇死亡总数的9%~13%。腹腔镜手术具有创伤小、出血量少、疼痛轻、恢复快等优点，是治疗异位妊娠的首选方式。临床上最常用的是输卵管切除术和输卵管开窗取胎术。两者可以说是各有利弊，输卵管切除术手术彻底，可完全切除病变输卵管，避免该侧输卵管发生持续性或复发性异位妊娠，并对盆腔及对侧输卵管的影响小。但有资料显示，切除一侧输卵管后，病人受孕概率会下降，且对该侧卵巢的血供有影响，从而影响该侧卵巢功能。而输卵管开窗取胎术能够保留和修复输卵管，最大限度地减少损伤，重建输卵管解剖结构，且对卵巢的血供影响小;但保留患侧输卵管，则要面对持续性或复发性异位妊娠的风险[2]，这在临床上并不少见。所以，对于手术方式的选择应做到个体化。从本组病例中可以看出，输卵管破裂型、间质部及峡部妊娠、出血量多、无生育要求、既往有异位妊娠病史、盆腔内有粘连病人多行输卵管切除术;而输卵管流产型或稳定型妊娠、壶腹部和伞端妊娠、出血量少、有生育要求、盆腔内无粘连及首次异位妊娠病人则多选择开窗取胎术。上述影响异位妊娠术式选择的因素中，既有客观因素，又有主观因素;既有病人的因素，又有医生的手术取向因素;既有纯学术因素，又有社会性因素。所以要求医务人员术前及术中要充分与病人及家属沟通交流，既要考虑到手术自身的因素，又要站在病人的角度上考虑问题，制定出最适合病人的手术方案。

【参考文献】

篇10

【关键词】 腹腔镜检查;输卵管妊娠;治疗结果

随着腹腔镜技术在妇科领域的广泛应用，腹腔镜手术治疗异位妊娠已基本取代了开腹手术。目前常用的腹腔镜治疗输卵管妊娠的方式有输卵管切除术和输卵管开窗取胎术，对于两种手术方式的选择，目前并无统一的或公认的标准，各级医院的妇产科医生大都根据自己的喜好或熟练程度选择手术方式。2005年1月—2009年6月，我院采用腹腔镜输卵管切除术及输卵管开窗取胎术治疗输卵管妊娠病人215例，本文回顾分析其临床资料，比较两种术式的优缺点，为病人提供更个性化的服务。

1临床资料

1.1一般资料

输卵管妊娠病人215例，年龄20~41岁，平均(25.3±4.6)岁。其中行腹腔镜输卵管切除术126例，输卵管开窗取胎术89例。所有病人均无手术禁忌证，且均经手术及术后病理检查确诊。

1.2手术方法

全部病人手术均在气管插管+静脉全麻下进行。常规术前准备，消毒铺巾，于脐轮上缘横向切开皮肤长约1 cm，Veress针穿刺入腹腔，形成人工气腹，腹压为1.86 kPa。套管针穿刺入腹腔，放入腹腔镜镜头，镜下分别于左右两侧髂前上棘内上方约5 cm处横向切开皮肤约0.5、1.0 cm，套管针穿刺入腹腔，放入操作器械探查。①输卵管切除术[1]:首先钳夹起患侧输卵管的远端，然后用双极电凝和剪刀依次电凝、切开输卵管系膜，最后在靠近子宫角处切除输卵管。②输卵管开窗取胎术[1]:先在输卵管妊娠处最大膨胀区注射血管加压素(0.2 kU/L)以减少术中出血和暴露视野，于输卵管系膜对侧、输卵管妊娠部位表面最薄弱处，用双极电凝后，剪刀沿输卵管纵轴作1.0~1.5 cm切口，加压冲洗将妊娠物冲出输卵管，用抓钳取出妊娠物。仔细冲洗输卵管管壁寻找出血点，然后双极电凝止血。如输卵管已破，则自破口处冲洗取胎，电凝止血。术后复查血HCG，有6例血HCG下降不明显，考虑有绒毛组织残留，给予MTX肌注1~2次，1周后复查血HCG全部降至正常，无远期并发症。

1.3不同情况下输卵管妊娠的手术方式

1.3.1不同部位妊娠及结局术式选择输卵管间质部及峡部妊娠行输卵管切除术者占62.70%，而行输卵管开窗取胎术者仅占13.48%。壶腹部妊娠和伞端妊娠行输卵管切除术者占37.30%，行输卵管开窗取胎术者占86.52%，二者比较差异有显著性(χ2=52.22，P

1.3.3不同出血量病人术式的选择输卵管妊娠不管是破裂型还是流产型，如果病人入院时盆腹腔的积血较多(>500 mL)，加之腹痛重、流血多，甚至有休克的情况，多行输卵管切除术;而积血较少(≤500 mL)者，病人及家属选择输卵管开窗取胎术而保留输卵管者较多。见表3。

1.3.4异位妊娠病史及输卵管粘连对术式选择影响有过异位妊娠病史病人，63.49%选择输卵管切除术，与无异位妊娠病史病人比较，差异有显著性(χ2=46.01，P

2讨论

异位妊娠是早期妊娠病人死亡的最常见原因，95%以上异位妊娠发生在输卵管，有报道输卵管妊娠引起的死亡占孕产妇死亡总数的9%~13%。腹腔镜手术具有创伤小、出血量少、疼痛轻、恢复快等优点，是治疗异位妊娠的首选方式。临床上最常用的是输卵管切除术和输卵管开窗取胎术。两者可以说是各有利弊，输卵管切除术手术彻底，可完全切除病变输卵管，避免该侧输卵管发生持续性或复发性异位妊娠，并对盆腔及对侧输卵管的影响小。但有资料显示，切除一侧输卵管后，病人受孕概率会下降，且对该侧卵巢的血供有影响，从而影响该侧卵巢功能。而输卵管开窗取胎术能够保留和修复输卵管，最大限度地减少损伤，重建输卵管解剖结构，且对卵巢的血供影响小;但保留患侧输卵管，则要面对持续性或复发性异位妊娠的风险[2]，这在临床上并不少见。所以，对于手术方式的选择应做到个体化。从本组病例中可以看出，输卵管破裂型、间质部及峡部妊娠、出血量多、无生育要求、既往有异位妊娠病史、盆腔内有粘连病人多行输卵管切除术;而输卵管流产型或稳定型妊娠、壶腹部和伞端妊娠、出血量少、有生育要求、盆腔内无粘连及首次异位妊娠病人则多选择开窗取胎术。上述影响异位妊娠术式选择的因素中，既有客观因素，又有主观因素;既有病人的因素，又有医生的手术取向因素;既有纯学术因素，又有社会性因素。所以要求医务人员术前及术中要充分与病人及家属沟通交流，既要考虑到手术自身的因素，又要站在病人的角度上考虑问题，制定出最适合病人的手术方案。

参考文献