免疫抑制剂治疗范文
时间：2023-03-28 02:31:03
导语：如何才能写好一篇免疫抑制剂治疗，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
关键词：免疫抑制剂；急性间质性肾炎；临床效果
Analysis of the Effect of Immunosuppressive Agents in the Treatment of Acute Interstitial Nephritis
LONG Kai
（Zhongjiang County People's Hospital，Deyang 618000，Sichuan，China）
Abstract：Objective To investigate the clinical effect of immunosuppressive agents in the treatment of acute interstitial nephritis. Methods From January 2013 to January 2015， 100 cases of patients with acute interstitial nephritis were randomly divided into control group and experimental group， control group received conventional treatment， the experimental group received immunosuppressive treatment， compared with two groups of patients with clinical therapeutic effect. Results After treatment， the total effective rate and the observation index of the experimental group were significantly better than the control group （P
Key words：Immunosuppressive agents； Acute interstitial nephritis； Clinical effect
急性g质性肾炎是一种发病率较高的自身免疫性疾病，且该疾病的发生常会累及全身多种器官，其中，对于患者肾脏组织的损害最为严重。急性间质性肾炎患者临床上最为常用的治疗方法是血液透析治疗，从而促进患者水电解质紊乱症状的快速改善，而以此为基础的免疫抑制剂治疗，则有助于患者治疗效果的巩固。本次医学研究对免疫抑制剂治疗急性间质性肾炎的临床效果进行了分析，现将本次医学研究结果进行如下报道。
1资料与方法
1.1一般资料 本次医学研究选择我院2013年1月～2015年1月收治的100例急性间质性肾炎患者为观察对象，男性患者51例，女性患者49例，年龄45岁～76岁，平均（62.1±6.3）岁。按照患者入院治疗时间先后将其分为对照组和实验组，每组50例，且两组观察对象一般资料对比无统计学差异（P>0.05）。
1.2方法 两组观察对象均在原发病治疗的基础上，实施尿常规和血清检查，若急性间质性肾炎患者存在药物过敏现象，则需要停止相关药物治疗，对于感染相关性急性间质性肾炎患者的临床治疗，应对其感染症状进行积极控制，从而降低不良反应的发生率。对照组观察对象在此基础上接受营养支持和纠正酸碱紊乱症状治疗，连续治疗8 w。实验组观察对象在此基础上接受免疫抑制剂泼尼松（批号：H41021039）治疗。若患者肾炎症状较轻，则在对症治疗和抗感染治疗的同时，每天口服20 mg泼尼松，在其病情改善后，降低药物使用剂量，连续治疗8 w。
1.3疗效评定标准和观察指标 按照《中药新药临床研究指导原则》对两组观察对象的临床治疗效果进行评定分析，其中，显效指患者临床治疗后，水肿症状完全消失，肾功能和血蛋白完全恢复正常，尿蛋白水平低于0.3 g/d，且检查结果为阴性；有效指患者临床治疗后，水肿症状显著改善，肾功能和血蛋白明显缓解，尿蛋白水平降低50%以上；无效指患者临床治疗后，未达到上述临床诊断标准。总有效率=（显效+有效）/病例总数×100%。同时，对比分析两组观察对象临床治疗前后内生肌酐清除率SCr、血尿素氮BUN、血肌酐Ccr和血尿酸SUA等指标水平。
1.4 统计学处理 本次研究所得全部数据均使用SPSS17.0软件进行分析和处理。计量资料使用（x±s）加以表示，计数资料使用？字2检验方法加以表示，如果数据间比较结果P
2结果
2.1临床疗效 实验组急性间质性肾炎患者，显效31例，有效12例，无效7例，临床治疗的总有效率为86%，对照组急性间质性肾炎患者，显效8例，有效20例，无效22例，临床治疗的总有效率为56%，两组患者临床治疗的总有效率对比具有明显的统计学差异（P
2.2观察指标 两组观察对象临床治疗前SCr、BUN、Ccr和SUA水平对比无明显的统计学差异（P>0.05），验组观察对象临床治疗后SCr、BUN、Ccr和SUA水平均明显优于对照组，两组观察对象临床指标情况对比具有明显的统计学差异（P
3讨论
急性间质性肾炎临床上也成为急性小管间质肾炎，其主要诱发原因在于体液免疫和细胞免疫两个方面，由该疾病的本质来看，细胞免疫在患者体内起到十分重要的作用[1]。炎性细胞浸润在肾间质中的核心是淋巴细胞，因而容易在患者体内诱发超敏反应，部分患者甚至能够将抗体作为媒介，进而诱发细胞毒性，将细胞杀死[2]。急性间质性肾炎患者临床治疗研究结果证实，其发病机制较为复杂和原因众多，但通常包括全身性疾病、感染和药物三种[3]。早期诊断及治疗急性间质性肾炎是逆转疾患的关键， 否则可导致肾功能不可逆性损害，最终进展为终未期肾衰。 研究表明，急性间质性肾炎与细胞反应及免疫反应密切相关。
急性间质性肾炎患者现阶段最为常用的治疗药物就是包括泼尼松等糖皮质激素类药物免疫抑制剂，这类药物能够在特定程度上控制巨噬细胞的吞噬抗原作用，进而改善患者的肾功能，提高急性间质性肾炎的康复速度，对免疫反应产生抑制作用，促进组织免疫活性细胞增值，因而临床治疗效果较为理想[4]。另一方面，该药物能够对患者体内组织炎症反应的发生起到预防作用，进而减少白介素和吞噬细胞的合成与释放，防治细胞毒性作用以及过敏反应的发生率，减少嗜酸性细胞和淋巴细胞的数量[5]。
由本次医学研究结果可知，急性间质性肾炎患者接受免疫抑制剂治疗，其总有效率能够达到86%以上，而接受常规治疗的对照组患者，其临床治疗总有效率仅为56%，两组患者临床治疗的总有效率对比具有明显的统计学差异（（P
综上所述，免疫抑制剂是一种较为有效且安全的急性间质性肾炎临床治疗方法，有助于患者各项观察指标的稳定，因而临床应用价值较高。
参考文献：
[1]刘建梅，林珊，徐鹏程，等.性间质性肾炎半定量评分法病理特点分析及不同剂量激素治疗效果比较[J].天津医科大学学报，2009，15（1）：67-68.
[2]刘金标.急性间质性肾炎的病因特点及临床治疗效果分析[J].中外医学研究，2013，11（36）：125-130.
[3]张坚.免疫抑制剂泼尼松治疗 63 例急性间质性肾炎患者临床分析[J].中外医疗，2014，2（6）：123-124.
篇2
关键词：ITP；免疫抑制剂；联合应用；血小板数量；出血性疾病
ITP是由于患者抗体导致血小板被巨噬细胞过度破坏而引发的出血性疾病，慢性难治性ITP的临床死亡风险比较高，临床上的常规治疗方案主要是使用大剂量的免疫抑制或者血小板生成素抑制剂进行治疗[1]。使用单一的免疫抑制剂虽然可以取得一定的治疗效果，不过随着剂量的不断增加，患者容易出现不良反应。联合应用不同作用机制的免疫抑制剂能够发挥协同作用，从而改善治疗效果。我院在收治的慢性难治性ITP患者治疗过程当中，联合使用免疫抑制剂治疗，取得满意的效果，现总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2014年1月-2014年12月我院收治的慢性难治性ITP患者90例，其中男46例，女44例，年龄22-58岁，平均年龄43岁。纳入标准方面，所有患者均符合ITP专家修订版难治性ITP的诊断标准，并且在脾切除之后无效或复发，需要进一步治疗从而避免出血风险。排除孕妇以及老年患者。90例患者在治疗前的血小板计数（1-27）×109/L，均出现一定程度的脏器出血或者是黏膜出血。90例患者随机分为对照组同研究组各45例，两组患者在年龄、性别以及血小板计数方面的差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组患者治疗措施。对照组患者予以单药治疗。静脉滴注免疫球蛋白0.3g/kg/d，持续3d；静脉甲基强的松龙0.5g/d，持续3d[2]；患者的血小板上升之后，口服一种免疫抑制剂，根据患者情况选择使用环磷酰胺3mg/kg/d，或者使用环孢素50mg，3次/d。所有患者在住院期间均输注血小板并服用止血药，病情稳定之后出院，继续治疗3个月，随访12个月。
1.2.2研究组患者治疗措施。研究组患者联合应用免疫抑制剂治疗。先使用2-3种药物进行治疗，从而短时间内实现外周血小板的上升。免疫球蛋白以及甲基强的松龙用法同对照组患者相同，同时静脉推注长春新碱3mg，1次/d。在此基础上，所有患者口服2～3种免疫抑制剂：硫唑嘌呤100mg，1次/d；达那唑200mg，2次/d；环磷酰胺1mg/kg，2次/d；环孢素45mg，3次/d；吗替麦考酚酯0.5g，3次/d[3]。
1.3疗效评定标准
参考全国血液学会议《血液病诊断疗效标准》制定疗效判定标准。显效：患者的血小板恢复到正常水平，持续3个月未出现出血症状；维持1年以上为出现复发；良效：患者的血小板上升到50×109/L，或者比患者治疗前增加>30×109/L，持续2个月基本无出血症状；进步：患者的血小板上升
1.4统计学方法
将所检测的数据用统计学专业软件数据包SPSS18.0进行分析，以P
2结果
在两组患者的治疗结果方面，对照组患者显效4例，良效6例，进步9例，无效26例，有效率为42.2%，研究组患者显效14例，良效12例，进步16例，无效3例，有效率为93.3%，研究组患者的有效率显著优于对照组，差异有统计学意义（P
3讨论
3.1慢性难治性ITP的病理特征。ITP作为免疫介导的血小板减少疾病，是临床上一种常见的出血性疾病，患者外周血小板的计数
3.2免疫抑制剂联合应用治疗慢性难治性ITP。慢性难治性ITP患者的病死率在10%-20%之间，患者往往需要在短时间内将血小板上升到安全值，然后持续治疗确保血小板数量的稳定。国外已有免疫抑制剂联合应用治疗慢性难治性ITP的研究报道。免疫抑制剂联合应用治疗慢性难治性ITP，一方面能够降低药物的重叠毒性，在治疗过程当中降低药物的用量，另一方面能够从各种途径来抑制病理性的血小板抗体。本研究使用的免疫抑制剂主要针对ITP的发病环节，可以有效抑制抗体产生，同时抑制已产生的抗体同效应细胞之间的结合，避免血小板破坏，刺激巨核细胞的成熟。其中环孢素属于钙依赖磷酸酶抑制剂的一种，能够抑制患者T淋巴细胞的增殖，主要作用于患者淋巴细胞早期增殖阶段，并不作用于患者的吞噬细胞，所以不会减少血小板的数量。吗替麦考芬酯则是嘌呤合成过程当中关键酶的抑制剂，其靶细胞主要是T淋巴细胞以及B淋巴细胞，可以抑制血小板抗体产生，有着耐受性好以及反应持续的特点。达那唑能够控制吞噬细胞受体表达，从而降低血小板破坏。患者口服治疗前，先使用免疫球蛋白以及甲基强的松龙，能够让患者的血小板在短时间内达到安全值，从而降低出血的风险。本研究的结果显示，研究组患者联合应用口服药物治疗，有效率为93.3%，显著优于使用单一药物的对照组患者。免疫抑制剂联合应用有着见效快的特点，不过对于出现骨髓抑制或者是血小板数量出现持续下降的患者，需要谨慎使用。
综上所述，免疫抑制剂联合应用治疗慢性难治性ITP能够稳定患者的血小板数量，取得理想的治疗效果，有重要的临床应用价值。
参考文献：
[1]闫林英，王兴旺.环孢素A治疗难治性血小板减少性紫癜15例疗效观察[J].中医临床研究，2014，3（21）：198-199.
[2]张爱梅，张喜，孙鸿霞.免疫抑制剂联合丙种球蛋自治疗难治性血小板减少性紫癜临床研究[J].医药论坛杂志，2014，29（19）：176-177.
篇3
【摘要】 目的 观察甲状腺内注射免疫抑制剂对Graves病的疗效及对周围血中促甲状腺素受体抗体（TRAb）水平的影响，并探讨其机制。方法 诊断明确的Graves病初发患者56例，随机分组，各组均口服甲巯咪唑及普萘洛尔，A组并予地塞米松注射液2.5 mg+环磷酰胺50 mg甲状腺内注射，每周1次，共10次；B组予地塞米松注射液2.5 mg甲状腺内注射；C组给予注射用水1 ml甲状腺内注射，每周1次，共10次；比较治疗前后及各组间临床症状、体征及血清游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲腺原氨酸（FT3）及 TRAb变化。结果 各组均能有效控制甲亢、降低FT3、FT4，但A、B组症状改善时间均小于C组（P
【关键词】 甲状腺； 促甲状腺素受体抗体； Graves病
Abstract:Objective To observe the effect of intrathyroid injection of immunosuppressor in patients with Graves’ disease and study its mechanism.Methods Fifty-sit patients with Graves′ disease were randomly pided into three groups. They were all treated with oral methimazol and propanolol plus intrathyroid injection of drugs. Injection of 2.5 mg dexamethasone and 50 mg cyclophosphamide was given to group A once a week for ten times， injection of 2.5 mg dexamethasone alone to Group B， and injection only of sterile water to Group C. Clinical symptoms and signs， serum FT3， FT4 and thyrotropin receptor (TRAb) were observed before and after the treatment.Results The symptoms could be effectively controlled in all of the 3 groups along with the decrease of serum FT3 and FT4， but the symptomatic improvement was less lasting in groups A and B than in group C （P
Key words: thyroid; thyrotropin receptor; Graves′ disease
Graves病（GD）的发生与自身免疫有关，患者的血清中存在针对甲状腺细胞促甲状腺激素受体的特异性自身抗体即TSH受体抗体（TRAb），TRAb与疾病的发生、发展和转归关系密切，而且TRAb的靶器官甲状腺的淋巴细胞本身就是该抗体的主要来源。我们试用小剂量免疫抑制剂甲状腺内注射治疗GD，观察治疗效果，并探讨其机制。
1 资料和方法
1.1 对象 本研究纳入本院2004年1月至2006年1月连续就诊内分泌门诊的GD患者，共56例，男性8例，女性48例，均为初发病例，病程0～3个月。临床表现有明显的甲状腺毒症表现，甲状腺肿大，休息时心率≥120次/min，基础代谢率≥+60%，血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、血清游离甲状腺素(FT4)明显增高，血清促甲状腺素（TSH）
1.2 分组 随机分为3组。A组19例，男2例，女17例，平均年龄（39.5±14.8）岁；B组19例，男3例，女16例，平均年龄（35.5±11.0）岁；C组18例，男3例，女15例，平均年龄（38.2±9.7）岁。各组开始均给予甲巯咪唑30 mg/d及普萘洛尔30 mg/d。A组同时给予地塞米松2.5 mg +环磷酰胺50 mg甲状腺内注射，B组予地塞米松注射液2.5 mg甲状腺内注射，C组给予注射用水1 ml甲状腺内注射，每周1次，共10次。治疗前及治疗过程中每周随访1次，记录甲亢症状和体征变化，每月测定血清FT3、FT4、TRAb，治疗至甲亢临床症状控制，FT3、FT4降至正常后逐渐减少甲巯咪唑剂量（每周减5 mg）至维持量（≤5 mg，1次/d），每例随访时间超过10个月。
1.3 观察方法 各例于治疗前、治疗后4、8、12周分别观察临床症状控制情况、甲状腺肿变化、突眼征变化，并测定血清FT3、FT4、TRAb。血清FT3、FT4用化学发光法测定，采用美国雅培AXSYM全自动免疫化学发光系统，FT3正常值为2.1～5.4 pmol/L，FT4正常值为9～23.9 pmol/L。TRAb采用酶联免疫法(ELISA)检测，试剂来源及方法按照文献［1］进行。
1.4 统计学处理 各组间计量资料用q检验，计数资料用χ2检验，P
2 结 果
2.1 临床症状改善情况 治疗前患者均有明显心悸，怕热，多汗，烦躁，善饥多食，体重减轻。临床症状改善所需时间A组为（4.63±1.16）周，B组为（4.84±1.38）周，C组为（6.56±3.20）周；A、B组间比较无显著性差异（P>0.05），A、B组与C组比较均有显著性差异（P
2.2 甲状腺肿变化 甲状腺肿分0～3度。A组治疗前2度14例，3度5例，治疗20周后均显著缩小到0度或1度，平均缩小度数为(2.46±0.52)；B组治疗前1度2例，2度13例，3度4例，治疗20周后15例缩小到0度或1度，4例无变化，平均缩小度数(2.13±1.12)；C组治疗前1度3例，2度12例，3度3例，治疗20周后11例缩小到1度或2度，4例无变化，3例增大1度，平均缩小度数为(0.97±1.33)；A、B组间比较无显著性差异（P>0.05），A、B组与C组比较均有显著性差异（P
2.3 突眼征变化 A组13例、B组15例、C组9例伴有突眼，均为良性突眼。治疗后A组12例好转，1例无变化；B组15例均好转；C组5例好转，3例无变化，1例加重。A、B组间比较无显著性差异（P>0.05），A、B组与C组比较均有显著性差异（P
2.4 治疗前后血清FT3、FT4水平的变化及各组FT3、FT4恢复正常所需时间的比较 治疗前，治疗后8周、12周检测血清FT3、FT4水平，各组间比较差别均无显著性意义（P>0.05），见表1。但FT3、FT4平均恢复正常所需时间A组为（3.5±1.2）周，B组为（3.9±0.8）周，C组为（5.4±2.3）周，A、B组间比较无显著性差异（P>0.05），A、B组与C组比较均有显著性差异（P
2.5 GD患者不同病期血清TRAb水平的变化 A组、B组与C组比较均有显著性差异（P0.05），12周时有显著性差异（P
2.6 维持甲状腺功能正常所服甲巯咪唑剂量比较 治疗后10个月口服甲巯咪唑剂量（mg/d）A组为(4.53±4.17)，B组为(5.35±6.71)，C组为(11.35±4.58)，A组与B组比较无显著性差异（P>0.05），A、B组较C组明显降低（P
2.7 不良反应 A组、B组分别有3例于注射当晚入睡困难，但未发生明显诱发感染、炎症扩散、骨质疏松、消化道溃疡等全身用糖皮质激素的副作用，且无白细胞减少发生；C组发生药疹1例，白细胞减少2例。
3 讨 论
GD的发生与自身免疫有关已得到公认，患者血清中存在多种针对甲状腺的自身抗体，其中TRAb与GD关系最为密切。TRAb与甲状腺细胞上的促甲状腺素（TSH）受体结合，可引起腺苷酸环化酶（cAMP）活化，甲状腺激素的合成和分泌增加，且不受T3、T4的负反馈调节，使T3、T4持续性分泌增加，引起甲亢。TRAb阴性的Graves病患者极少见［2］。Carella等［3］研究发现GD患者经治疗后甲状腺激素水平改变较快，而TRAb改变缓慢，经甲巯咪唑治疗后TRAb仍持续阳性可达18个月，甲状腺功能恢复正常并不意味着机体免疫功能紊乱恢复正常，两者可出现分离现象。TRAb可以作为GD的疗效监测以及GD长期免疫缓解的一个指标，且可预测Graves病治疗后的复发可能性［4］。因此，纠正机体免疫紊乱与纠正甲亢同样重要，但目前治疗GD的方法即抗甲状腺药物、放射性碘和手术治疗均不能针对GD病因进行治疗。
由于免疫抑制剂的不良反应使其全身用药受到限制，我们在甲状腺内注射免疫抑制剂配合抗甲状腺药物口服治疗GD，取得满意疗效。表明甲状腺内注射免疫抑制剂能较快改善临床症状，缩小肿大的甲状腺，且明显缩短口服药物控制甲亢所需时间，减少维持期用药量，对改善突眼亦有一定疗效。除此之外，甲状腺内注射免疫抑制剂组TRAb阳性转阴率明显优于单用口服药对照组，且甲状腺内注射地塞米松联合环磷酰胺组12周后TRAb转阴率高于单用地塞米松组，其机制尚需进一步探讨。综上所述，我们认为甲状腺内注射免疫抑制剂治疗GD优于单用口服药物，其机制与阻断甲状腺产生TRAb，从而纠正机体免疫紊乱作用有关。
【参考文献】
［1］ 邹文泉，叶维新. 神经节苷脂酶联免疫吸附法检测Graves病病人血清甲状腺刺激性抗体［J］.中华内分泌代谢杂志，1990，6（2）：99-101. ［2］ Paunkovic J， Paunkovic N. Does autoantibody-negative Graves′disease exist? A second evaluation of the clinical diagnosis［J］. Horm Metab Res， 2006， 38(1):53-56.
［3］ Carella C， Mazziotti G， Sorvillo F， et al. Serum thyrotropin receptor antibodies concentrations in patients with Graves′ disease before， at the end of methimazole treatment， and after drug withdrawal: evidence that the activity of thyrotropin receptor antibody and/or thyroid response modify during the observation period［J］. Thyroid， 2006， 16(3):295-302.
篇4
【关键词】天疱疮；免疫球蛋白；糖皮质激素；免疫抑制剂；护理
重症天疱疮是自身免疫性疾病，多数患者需要长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。糖皮质激素因用量大、时间长，易引起水电解质紊乱或严重的不良反应，甚至导致死亡[1］。有报道将免疫球蛋白用于治疗自身免疫性皮肤病[2］。本科2005-2009年收治重症天疱疮36例，予糖皮质激素联合免疫抑制剂大剂量免疫球蛋白治疗，并辅以精心的护理，效果较好，现将护理体会报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料:36例重症天疱疮均为本科住院病例，均经组织病理和免疫病理检查确诊。临床表现为全身散在分布密集红斑和水疱，出现糜烂、渗出和结痂，全身弥漫性潮红、水疱、渗出、脱屑和结痂，皮损面积大于体表面积的70％。其中男23例，女13例；年龄37～79岁，其中48～79岁32例。并发中、重度高血压、糖尿病和胃溃疡等严重内科疾病者除外。
1.2治疗方法:予静滴甲泼尼龙或地塞米松，均8～20 mg/d，同时口服甲氨喋呤2～5mg/d 或静脉冲击环磷酰胺10～15mg／（kg·d），1次/w，免疫球蛋白0.4 g/(kg·d)，连用3～5天，病情平稳或好转后停用免疫球蛋白，再根据病情改善情况逐渐减少糖皮质激素用量。
1.3护理方法
1.3.1皮损护理：用连柏煎剂1 000mL（自制，组分：黄连、黄柏、地肤子、蛇床子和马齿苋，加入50L温度为 38℃～40℃的水中，浸泡20min，1次/d）清除结痂和污秽。水疱予无菌低位抽吸，保留水疱的表皮，以保护创面，水疱充盈后，多次重复抽吸，水疱破溃处，表皮松解，不可清除松解的表皮，保持清洁，予0.1％利凡诺湿敷20min，2次/d，再用白炽灯照射渗出部位，每创面10min，距离30cm，防止烫伤，2次/d，保持皮损干燥。夜间用无菌甘草油纱贴敷创面上，并用支被架支起盖被。当皮损逐渐干燥结痂后，外涂红霉素软膏，每2小时翻身1次，避免局部皮损长期受压和渗出增加。油腻性结痂外涂无菌油剂浸泡，待自行脱落，不可强行剥离。间擦部位腋下、颈前部、腹股沟由于皮损互相摩擦，不能暴露，故不易愈合，给予双上肢或双下肢外展位，颈后垫小软枕使颈部后曲，充分暴露皮损。
1.3.2黏膜护理
①口腔护理：口腔黏膜损害可引起疼痛，伴进食困难，进食后予漱口液(地塞米松注射液l0mg、0．1％利多卡因注射液0.1g、庆大霉素注射液l6万u加人生理盐水500 mL) 漱口，可减轻进食时口腔黏膜的疼痛，加速黏膜的恢复，抑制细菌生长。预防念珠菌生长，采用0．15％碳酸氢钠液每2小时交替漱口1次，并予生理盐水棉球口腔护理2次/d，唇部结痂清除后外涂红霉素软膏，口腔护理时应注意观察溃疡的部位、面积、深度及有无念珠菌感染［3］，口腔念珠菌感染者皮损外涂制霉菌素。
②外阴护理：外皮损每日予1∶5 000高锰酸钾溶液坐浴30min后，0.1％利凡诺湿敷2次，便后用33℃～36℃温开水清洗外阴，保持清洁、干燥、通风。并观察水肿后黏膜脱落和溃疡深度，有无念珠菌感染等。
1.3.3治疗中的护理：密切观察和记录病情变化情况和药物不良反应，包括新发水疱的数量、部位和性质，原有水疱及渗出的变化，是否感染为脓疱，为医生调整用药剂量提供依据。糖皮质激素是目前治疗天疱疮的首选药，与环磷酰胺联用可提高疗效，但是长期服用糖皮质激素会出现消化道症状，大便隐血阳性，因此要观察大便颜色，每隔3～7天查大便隐血。出现鼻出血时，轻症者予01.％盐酸肾上腺素棉球填塞，出血较多予膨胀海绵或碘仿纱条局部定位压迫，并监测血压、血糖，加强巡视，了解患者睡眠状态，有无精神兴奋、失眠、幻觉、幻视，有无腹胀、乏力， 防止低钾、低钙。静滴环磷酰胺时需大量饮水，每天饮水2 500-3 000mL，必要时记录排尿情况，有无血尿等；有无出现骨髓毒性：如白细胞减少、贫血和血小板减少等。中医认为本病急性期辨证以脾虚湿盛为本，湿热、毒热、血热为其标；根据该原则，急性期应清热除湿、清热解毒、凉血解毒上［4］；口服中药煎剂治以泻心凉血、清脾除湿、活血化瘀为法，用清脾除湿饮加减内服。早饭前、晚饭后30min，热开晾凉后服用。人体对免疫球蛋白的耐受性较好，不良反应包括：头痛、肌痛、面红、恶心、血压变化和心动过速，常在应用免疫球蛋白后1小时内发生，宜视患者不良反应程度停止或减慢输注免疫球蛋白速度。
1.3.4心理护理：患者大部分皮肤黏膜破溃，且病情易反复，经久不愈，皮损疼痛，经济负担较重，会出现悲观、沮丧烦和躁等消极情绪，护士应尊重和关心患者，建立良好的护患关系，主动与患者交谈，缩短护－患距离，增加信任感。解除解除患者顾虑，使其树立信心，积极配合治疗及护理。
1.3.5饮食护理：患者皮损面积大，渗液多，机体消耗较大，宜给予营养丰富的高蛋白、高维生素饮食，伴口腔病变者，鼓励其进冷流质或软烂饮食，如鱼汤、蔬菜汁、水果汁、牛奶、豆制品、鸡蛋糕、瘦肉粥等，避免进食粗糙纤维及尖硬的食物，忌食辛辣、过酸、过甜等刺激性食物，可少食多餐［5］。病情好转时可以逐渐进易消化、质软的食物。进食困难时由静脉补充营养，以保持机体的营养需要和水、电解质平衡。多食薏苡仁、山药、绿豆、红枣以祛湿健脾，清热生津祛燥。
1.3.6保护性隔离：对病人实施保护性隔离，住单间，避免与带状疱疹等病毒性疾病同居一室，因患者长期大量应用糖皮质激素和免疫抑制剂，免疫力低下。保持病室空气新鲜，每日用1 000 mg／L(0．02％)的含氯清洁消毒液擦拭地面和桌面，紫外线床单位消毒2次/d，并每日更换无菌床单、被套、病号服。渗出较多时，随时更换，病室温度24℃ ～26℃为宜。保护好患者的浅静脉，扎止血带时，应垫上纱布或包扎在患者的衣服上，固定输液敷贴时，应避免固定至水疱上。
1.3.7出院指导：天疱疮患者好转或治愈出院后，多数需继续口服糖皮质激素和免疫抑制剂，应指导患者严格按医嘱用药，不可擅自停药或减量，定期随访。
1.4疗效判定标准[8]治愈：皮损全部消退或原有糜烂面干燥结痂，无新皮损出现；显效：皮损消退>70% ，或原有糜烂面基本干燥；有效：皮损消退70%-30% ，或有个别新皮损出现；无效：皮损消退70%所需时间。
2结果
36例患者均未发生皮肤继发感染；无外阴念珠菌感染；2例出现口腔念珠菌感染，对症护理后，一周后治愈；治疗8～12天后，糜烂面干燥，11～18天后可见红色新生表皮，21～24天后逐渐恢复为正常皮肤。复查IgG和C3均正常。住院时间19～28天，平均住院日23天，36例患者全部治愈出院。大剂量免疫球蛋白联合糖皮质激素和免疫抑制剂辅以皮肤护理，有效控制皮肤感染；间擦部位暴露辅以白炽灯照射，加速皮损干燥；口腔护理、外阴护理防止念珠菌感染；饮食护理补充大量渗出丢失的蛋白质；及时监测体温、血压、血糖的变化为治疗提供依据；保护性隔离减少交叉感染的机会。
3结论
大剂量免疫球蛋白联合冲击治疗重症天疱疮的护理关键是皮肤护理，防止皮肤感染，保持皮损局部干燥，给予恰当的外用药物，及时发现血压、血糖升高等糖皮质激素和免疫抑制剂的副作用，可以加速治愈，减少并发症。
4讨论
苏海丹等[6]29例皮质类固醇加环磷酰胺冲击治疗寻常型天疱疮的观察及护理，住院时间29～102d，平均住院时间65.5d；褚利娟[7]68例寻常型天疱疮护理体会，采用免疫抑制剂和糖皮质激素，平均住院时间28天。在治疗重症天疱疮的过程中，予糖皮质激素和免疫抑制剂治疗的同时，若早期联合应用大剂量免疫球蛋白，与单纯应用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗相比较，平均起效时间、皮损明显消退时间以及住院时间明显缩短[8]，显示免疫球蛋白能迅速抑制免疫性损伤，辅以有效的护理措施：皮肤护理、黏膜护理、饮食护理、心理护理、保护性隔离和出院指导，皮损渗出明显减少，皮损恢复加速，缩短病程和住院时间，减轻了糖皮质激素的用量及不良反应本研究中未见静滴大剂量免疫球蛋白后出现不良反应，这可能与联合应用糖皮质激素有关[8]。虽然免疫球蛋白价格较贵，但是治疗重症自身免疫性疾病时效果较好，改善天疱疮患者的长期预后。
参考文献
[1]眭洪峰，孙新芬，翁孟武．丙种球蛋白联合糖皮质激素治疗自身免疫大疱病26例疗效观察[J]．中国皮肤性病学杂志，2005，19（9）：539-540
[2]靳培英.皮肤病药物治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2004：635-637
[3]孙艳，毕轶霞，徐艳红.l例重症多形红斑的护理体会[J].中国麻风皮肤病杂志，2007，23(1)：15
[4]安家丰，张芃． 张志礼皮肤病临床经验辑要[M]．北京：人民卫生出版社，1994，100
[5]蒋为霞，唐跃琼，郭小兰．1例副肿瘤性天疱疮的护理[J]．中国实用护理杂志，2004，20(4)：48
[6]苏海丹，侯霞，彭春玲. 皮质类固醇加环磷酰胺冲击治疗寻常型天疱疮的观察及护理[J].广东医学院学报，2004，22（4）：427
篇5
【关键词】面部激素依赖性皮炎;他克莫司软膏;氧化锌软膏;皮肤病学生活质量指数
【中图分类号】R751.05 【文献标识码】B 【文章编号】1008-6455(2010)07-0134-01
激素依赖性皮炎是因长期外用糖皮质激素制剂,使患处皮肤对该药产生依赖性,导致的皮肤非化脓性炎症,病程常迁延反复,治疗较为困难。通过采用0.1%他克莫司软膏和氧化锌软膏治疗面部激素依赖性皮炎,发现0.1%他克莫司软膏治疗效果安全可靠,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:选择80例门诊面部激素依赖性皮炎患者,其中男9例,女71例,年龄21~57岁,病程1月~1.5年,随机分为他克莫司软膏组(T组)和氧化锌软膏组(Z组),每组40例。2组性别、年龄、病期等一般资料具有可比性。
1.2 治疗方法:2组患者均停用各种糖皮质激素药物治疗前均用温水清洁皮肤,轻轻揩干,同时口服氯雷他定片,1片/1次/1天。其中T组外用0.1%他克莫司软膏每日2次,Z组氧化锌软膏薄涂在面部皮损部位,2次/1天,疗程均为2周。
1.3 观察指标:①疗效判定标准 将不同类型的皮炎的主要症状、体征、临床严重程度进行四级评分(0=无,1=轻度,2=中度,3=重度),并将治疗前、治疗开始后5d、10d中症状和体征的变化按分值详细记录入表。治疗指数=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。治愈:治疗指数>90%;显效:治疗指数60%~90%;有效:治疗指数20%~50%;无效:治疗指数
1.4 统计学处理:采用SPSS13.0软件处理,数据以均数±标准差(x±s)表示,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,P
2 结果
T组的治疗有效率为80.0%,明显高于Z组的47.5%,P
治疗前两组患者DLQI积分比较无显著性差异,P>0.05,与治疗前比较,治疗后两组患者DLQI积分均显著降低,P
3 讨论
面部激素依赖性皮炎的发病机制复杂,长期外用激素诱导皮肤结构发生改变,角质细胞增殖受抑制及成熟加快而使表皮变薄,板层状小体数量和角质层脂质减少,使表皮屏障功能受损,角质层的完整性和内吸力异常会增加对外界的敏感性,致使皮肤产生炎症。多发于中青年女性,病程迁延,易反复发作,严重影响面部美观[1]。
他克莫司是一种大环内酯类免疫抑制剂,通过抑制钙调神经膦酸酶的膦酸酯酶活性,具有抑制抗原特异性T细胞的活化和增殖、抑制免疫和炎性细胞中的细胞因子转录作用[2]。他克莫司软膏具有局部免疫调节、抗炎和止痒作用,且其作用具有一定的选择性,即主要作用于炎症相关细胞,通过抑制早期淋巴细胞相关基因的表达,从而抑制T淋巴细胞的免疫活性。同时可促进皮肤胶原的合成和皮肤屏障的恢复,在一定程度上改善因长期外用激素所致的皮肤屏障破坏[3]。氧化锌软膏有收敛及抗菌作用外用糖皮质激素制剂是面部皮肤病治疗中的一种重要手段。0.1%他克莫司软膏外用治疗面部激素依赖性皮炎,有效率达80%,明显高于氧化锌软膏组的47.5%,治疗前、后DLQI问卷调查结果表明,治疗后患者生活质量明显改善。有研究报道,他克莫司软膏具有相当于中、强效的外用糖皮质激素制剂的作用,而无糖皮质激素制剂的不良反应[4]。
总之,他克莫司软膏治疗面部激素依赖性皮炎临床疗效确切可靠[5],改善患者治疗后的生活质量,从而改善面部美容效果,提升患者生活信心,值得临床推广应用。
参考文献
[1]
李近人.雷公藤多甙联合氟芬那酸丁酯软膏治疗面部糖皮质激素依赖性皮炎疗效观察.中国美容医学,2009,18(12):1810-1811
[2] Taneja C, Antaya RJ, Berger A, et al. Cost-effectiveness of tacrolimus ointment versus pimecrolimus cream in adults with atopic dermatitis. J Drugs Dermatol, 2010, 9(4):372-6
[3] Kyllonen H,Remitz A,Mandelin JM,et a1.Erects of-year intermittent treatment with topical tacrolimus monotherapy on skin collagen synthesis in patients with atopic dermatitis[J].Br J Dermatol,2004,150(6):1174-1181
篇6
【摘要】 目的：研究以重组复制缺陷型腺病毒为载体的Fas配体（FasLigand，即FasL）基因和白细胞介素10（即IL10）基因治疗实验性自身免疫性感音神经性聋。方法：采用同种内耳组织抗原加弗氏佐剂免疫豚鼠，造成自身免疫性感音神经性聋的动物模型28只，按配对设计将其分为4组，通过鼓阶微量注射的方式，A组注入携带FasL基因的腺病毒（AdFasL），B组注入携带IL10基因的腺病毒（AdIL10），C组单纯注入腺病毒（携带绿色荧光蛋白，即AdGFP），D组注入等量的磷酸盐缓冲液。基因导入7 d后行听觉脑干诱发电位（ABR）测试，后取颞骨制作石蜡切片并行HE染色和光镜观察，每组各取两耳行螺旋韧带和基底膜透射电镜观察。每组各取3只（6耳）行免疫荧光和酶免疫组织化学试验，以检测基因产物表达和腺病毒转染情况。结果：免疫组织化学显示携带目的基因的腺病毒可以转染血管纹、螺旋韧带、Corti器、螺旋神经节、蜗轴小血管周围及其耳蜗的骨壁等部位的细胞，并产生相应的蛋白产物（IL10和FasL）。ABRⅢ波阈值的均值对比结果显示，A组和B组明显低于C组和D组。内耳组织的免疫炎性反应亦明显较C组减轻。结论：重组复制缺陷型腺病毒可以携带目的基因转导入内耳，并在内耳表达基因产物，其抑制炎症反应的作用可有效地减轻自身免疫性感音神经性聋的内耳组织免疫炎性损伤和听觉功能障碍，有望成为治疗自身免疫性感音神经性聋新的方法和途径。
【关键词】 基因治疗； 自身免疫性感音神经性聋； 豚鼠
1979年McCabe依据其临床发现，即18例听力障碍患者经过免疫抑制治疗后听力有明显改善，提出了自身免疫性感音神经性聋(autoimmune sensorineural hearing loss，ASNHL)的概念。之后的进一步研究发现，自身免疫性损害不仅可累及耳蜗，还可波及前庭，故又提出了自身免疫性内耳病（autoimmune inner ear disease，AIED）［12］概念。目前ASNHL的病因和发病机制尚不十分清楚，临床缺乏特异性诊断方法，对于ASNHL患者的治疗亦存在着一些问题，主要是采用皮质激素或免疫抑制剂治疗，虽然疗效较快、较好，但该类药物毒副作用多，而且还存在停药后复发率较高等问题。
近年来随着分子生物学研究的深入和基因工程技术的进展，基因治疗已成为许多相关疾病治疗研究方面的热点和新希望。基因治疗是根据特定的治疗目的基因将DNA导入到宿主细胞中并在其中表达。1996年Lalwani等［34］报道了将基因导入动物内耳，以后关于内耳的基因治疗成为一个热点，并在载体选择、导入方法和安全性评估等方面取得了很大的进步。基因工程技术已能构建特异性载体，可携带治疗基因导入动物耳内，在动物内耳获得高效表达［4］，产生具有高度生物活性的稳定的基因产物，并且不产生病毒相关的耳毒性反应，这为基因治疗感音神经性聋提供了生物学证据。
目前因为复制缺陷性腺病毒载体具有病毒滴度高、转染效率高（100%）、宿主细胞范围广、外源基因容量大、稳定和无插入突变危险等特点，已经成为基因转导研究中应用最多的载体之一。Yagi等［5］将腺病毒携带的GDNF基因从圆窗膜注射入鼓阶，GDNF基因在蜗内得到表达并发挥作用。
基于上述研究状况和现有研究工作基础，本项目组拟将利用基因治疗的独特性和内耳可行局部治疗的独特解剖特点，对自身免疫性感音神经性聋模型动物进行内耳免疫抑制或调节基因的试验性治疗研究，以探讨其治疗效果和可能发生的副反应情况。
1 材料和方法
1.1 实验动物
健康成熟豚鼠，白色红目，体重300 g左右，耳廓反应正常，耳镜检查排除中耳疾患，所有动物均由南京青龙山养殖场提供。
1.2 内耳组织粗制抗原（crude inner ear antigens，CIEAgs）制备
豚鼠CIEAgs制取方法参考文献［4］，主要步骤：将豚鼠清醒断头，取出颞骨，快速打开听泡，在解剖显微镜下分离全膜迷路，包括基底膜、螺旋韧带、膜半规管、椭圆囊和球囊（祛除耳石器），放入0.01 mol·L-1 pH 7.4 PBS中，经研磨、冻溶、超声粉碎、匀浆、离心（1 000 r·min-1，5 min）后取上清液，采用紫外分光光度计测定蛋白含量，分装后低温干燥制成CIEAgs干粉备用，保存于-80 ℃冰箱。
1.3 ASNHL动物模型制备
首次免疫每只动物采用CIEAgs 400 mg·（0.4 ml）-1，加等量完全弗氏佐剂，注射于右后足垫；2周后以CIEAgs 200 mg·（0.4 ml）-1加等量不完全弗氏佐剂，注射于背部多点皮下；间隔2周后，再同样强化免疫1次。依据听觉诱发电位Ⅲ波的阈值升高（超过免疫前全部动物均值加2倍标准差）和出现针对CIEAgs特异性抗体（ELISA法，波长490 nm时A值超过免疫前全部动物均值加2倍标准差），判断为ASNHL模型动物制备成功［6］。
1.4 实验设计
ASNHL模型动物共28只，按配对设计分为4组，每组7只：A、B和C组分别向鼓阶内注入携带FasL基因的重组腺病毒(AdFasL)、携带IL10基因的重组腺病毒(AdIL10)和携带绿色荧光蛋白的腺病毒(AdGFP)；D组(即对照组)用同样方法仅向鼓阶内注射磷酸盐缓冲液。
1.5 重组基因载体鼓阶内注射
末次免疫后2周进行。豚鼠用1%的戊巴比妥钠腹腔注射麻醉（30 mg·kg-1）后，在耳廓后方作一长3～4 cm弧形切口，显露听泡，用微型电钻打开听泡，暴露耳蜗底转，用针尖轻轻磨薄耳蜗鼓阶侧壁的骨壁，钻一针尖大小的孔，用微推进器将小儿头皮针的针尖（针尖斜面已打磨变小）插入鼓阶，深度不超过1 mm，先抽取少量（约10 μl）的外淋巴液，再用微量注射机将重组腺病毒或腺病毒液缓慢（1 μl·min-1）注入鼓阶，A组给予AdFASL（病毒滴度为2.5×10 10 pfu·ml-1）20 μl，B组给予AdIL10（病毒滴度为1.0×108 pfu·ml-1）20 μl，C组给予ADGFP（病毒滴度为1.0×109 pfu·ml-1）20 μl，D组给予等量的磷酸盐缓冲液，骨蜡封闭耳蜗底转，抗生素冲洗中耳腔3次，部分局部放置氧氟沙星明胶海绵预防感染。骨蜡封闭听泡骨孔，逐层缝合伤口。所有操作应严格遵守无菌原则。
1.6 特异性免疫反应测试
采用酶联免疫吸附试验（ELISA）测定特异性抗体。分别于免疫前和末次免疫后2周进行。心脏采血，分离血清。用100 μg·ml-1的CIEAgs溶液包被ELISA板，于4 ℃过夜并封闭，加入1∶10稀释的豚鼠血清37 ℃下孵育2 h，洗板4次，加入1∶2 000稀释的辣根过氧化物酶标记的葡萄球菌蛋白A(Staphylococcal protein AHRP，SPAHRP）37 ℃下孵育1 h，洗板4次，以邻苯二胺过氧化氢溶液为底物显色10 min后用H2SO4终止显色，在酶标仪下测定波长为490 nm的吸光度A值。
1.7 听觉脑干诱发电位（auditory brainstem response，ABR）测试
分别于免疫前、末次免疫后2周和鼓阶内注射后（1周），采用听觉诱发电位测试系统，豚鼠头顶冠状缝与矢状缝交界处插入针形电极作为测试电极，参考电极置于耳廓后方靠近乳突尖，接地电极置于对测乳突，刺激声信号采用Click，重复频率为11次·min-1，叠加2 048次，记录时程10 ms，测定Ⅲ波的阈值、潜伏期和波幅。
1.8 内耳光镜观察
各组听觉测试后各取3只豚鼠，麻醉后断头，立即取出颞骨，打开听泡，放置于4%多聚甲醛固定液中，12 h后换EDTA脱钙7～10 d，修剪后流水冲洗1～2 h，常规脱水、透明、浸蜡、定向包埋。耳蜗中轴切片，片厚5 μm，漂片、捞片、粘片，常规HE染色，封片，光镜观察。
1.9 免疫组织化学试验
1.9.1 内耳石蜡包埋 各组于听觉测试后各取豚鼠3只，麻醉、断头，迅速取颞骨，打开听泡，放置于4%多聚甲醛固定液中，用针挑开圆窗，在蜗尖钻一小孔，快速灌注数次，固定12 h，采用EDTA脱钙7～10 d，修剪后流水冲洗1～2 h，常规脱水、透明、浸蜡、定向包埋。
1.9.2 免疫荧光化学试验 将C组2只动物的颞骨蜡块行耳蜗中轴切片，片厚5 μm，漂片、捞片、粘片后常规脱蜡至水，在倒置荧光显微镜下观察和摄片。
1.9.3 酶免疫组织化学试验 按上述方法获得切片，用胰酶（0.2%）修复抗原，余具体步骤：正常山羊血清封闭10 min，加PBS稀释的第一抗体（A组加入兔抗鼠FASL，B组加入兔抗鼠IL10，C、D组加入兔抗鼠FASL和兔抗鼠IL10两种抗体），4 ℃过夜，PBS洗5 min×3次，加入HRP标记的SPA作为二抗，37 ℃孵育30 min，PBS洗5 min×3次，DAB染色，封片剂封片，光学显微镜观察摄片。以上试剂均购买自武汉博士德生物工程有限公司。
1.10 内耳透射电镜观察
各组听觉试验后各取1只豚鼠，麻醉后断头，迅速取出颞骨，经固定后取出全内耳膜迷路（螺旋韧带、血管纹），后固定、脱水、浸透、树脂定向包埋，聚合后修整包埋块，超薄切片，染色后透射电镜观察摄片。
2 结
果
2.1 特异性免疫反应试验结果
见表1。结果显示：与免疫前相比，各实验组和对照组免疫后抗体水平均明显升高，差异有显著性（配对t检验，P＜0.05）。免疫前和免疫后的各组间对比，未显示有显著性差异（配对t检验，P＞0.05）。表1 各组血清中针对CIEAgs特异性抗体水平
2.2 听觉功能
以ARB的Ⅲ波反应阈作为评定听力水平的指标，结果见表2。与免疫前相比，免疫后各组ABR平均阈值升高，差异均有显著性（t检验，P＜0.05）。与内耳抗原免疫后相比，A组和B组内耳局部基因治疗后ABR平均阈值降低，差异亦均有显著性（t检验，P＜0.05）；A组平均阈值降低更为明显，但与B组相比差异无显著性（t检验，P﹥0.05）。C组和D组内耳局部给药前后对比，差异无显著性。各组内同期左右耳对比差异均无显著性（t检验，P﹥0.05）。A组和B组分别以其免疫后的ABR平均阈值减2倍标准差作为判断治疗后听觉功能改善标准，A组有3只（5耳）、B组有2只（3耳）经局部基因治疗后听觉功能明显提高，治疗有效率分别为35.71%（5耳/14耳）和23.08%（3耳/13耳），B组1耳并发感染不计。同样分别以C组和D组免疫后的ABR平均阈值减2倍标准差作为判断治疗后听觉功能改善标准，内耳局部给药后，未发现有明显听力功能提高耳。表2 各组ABR测试结果
2.3 内耳光镜观察结果
见图1。C组和D组出现较为显著的内耳组织炎症反应，包括：出现Rosenthal管中炎症细胞（以单个细胞为主）浸润，螺旋神经节细胞变少，耳蜗顶回骨壁内及血管纹有散在的黄色含铁血黄素颗粒，部分动物蜗管或鼓阶内可见絮状物沉积，蜗管内出现“漂浮细胞”。Corti器和血管纹未见明显异常。A组和B组的炎症反应明显较C组和D组为轻，尤其是听觉功能改善耳，仅在蜗轴血管周围有部分单个核细胞浸润，但螺旋神经节细胞数基本正常，Corti器和血管纹未见明显异常。鼓阶内见部分絮状物，但未见“漂浮细胞”。
2.4 免疫组织化学试验
2.4.1 免疫荧光试验 见图2。结果显示：C组见明显荧光显示的部位主要分布于耳蜗骨壁、骨螺旋板的蜗管内唇部、螺旋韧带和血管纹等部位。
2.4.2 酶免疫组织化学 见图3。结果显示：A组主要显色反应（即FASL表达）部位包括螺旋神经节、Corti器、血管纹、蜗轴小血管周围、耳蜗骨壁以及壶腹嵴等。B组主要显色反应（即IL10表达）部位包括血管纹、螺旋韧带、Corti器、螺旋神经节以及耳蜗的骨壁。C组和D组仅在螺旋神经节和耳蜗骨壁有较弱的显色。
2.5 透射电镜摄片结果
各组显示均未出现特殊的细胞和细胞内结构的病理变化，仅见C组的1耳血管纹上皮细胞内部分线粒体肿胀（图4）。
3 讨
论
目前ASNHL的发病机制尚不完全清楚，但对许多自身免疫性疾病的发生和病理变化研究中发现，部分细胞因子起着重要作用。已有实验表明，IL10等免疫调节分子在自身免疫性疾病的预防和类风湿性关节炎、多发性硬化、自身免疫性甲状腺炎及自身免疫性眼葡萄膜炎等动物模型的基因治疗中取得了良好的效果［78］。我们已成功构建了ASNHL的动物模型［9］，本项实验研究采用豚鼠的同种内耳抗原免疫后，成功地造成部分实验动物出现感音神经性聋和血清特异性抗体水平升高，即制成了ASNHL动物模型。再将重组腺病毒携带免疫调节分子基因（即抗炎症分子的基因AdIL10）和干扰自身免疫反应信号传递过程并可导致细胞程序性死亡的分子基因（即调控细胞凋亡分子的基因AdFasL）采用鼓阶注射的方法导入豚鼠内耳，并于导入后7 d测试实验动物的听觉功能、内耳组织中病毒转染和导入基因产物的表达情况。结果显示ASNHL实验动物经内耳局部注射携带免疫调节基因的重组腺病毒后，部分实验动物的听觉功能明显提高，即ABRⅢ波阈值降低，组间阈值的均值对比，均较对照组有显著性差异。耳蜗病理组织形态学观察发现两个实验组动物的内耳免疫炎性反应亦较对照组动物为轻，仅见部分实验动物出现蜗管内絮状物，未出现螺旋神经节细胞数量变化，Corti器和血管纹形态基本正常，从而提示内耳局部的免疫调节基因治疗具有较好的效果，即调节和抑制了由于自身免疫所造成的内耳炎性反应和损伤，进而逆转和提高了听觉功能。
内耳免疫组织化学试验结果显示，重组腺病毒可以成功转染豚鼠内耳，主要分布于耳蜗骨壁、骨螺旋板的蜗管内唇部、螺旋韧带和血管纹等部位。FasL基因表达产物主要分布于螺旋神经节、Corti器、血管纹、蜗轴小血管周围、耳蜗骨壁以及壶腹嵴等部位。IL10基因产物主要分布于血管纹、螺旋韧带、Corti器、螺旋神经节以及耳蜗的骨壁。基因产物表达于壳子、耳蜗血管纹、螺旋韧带、Corti器、小血管周围。单一鼓阶内的一点注射可以较为广泛地分布于内耳各部位组织中，依据内耳解剖学和组织学特点，我们推测可能有3个途径使腺病毒从鼓阶分布到蜗管：（1）通过骨螺旋板下层中的小孔与鼓阶的外淋巴液相交通；（2）通过蜗神经纤维穿过的细孔与鼓阶的外淋巴液相交通；（3）鼓阶和前庭阶在顶回以蜗孔相交通，蜗管中的内淋巴液通过前庭膜与外淋巴液相交通。具体实际情况有待进一步研究和探明。
另一有趣的现象是两个实验治疗组的动物免疫组织化学试验结果显示，在耳蜗的骨壁均有显著的病毒转染和免疫调节基因产物的表达，具体机制尚不清楚。依据本组在以往实验研究中的发现，即同种内耳组织抗原免疫豚鼠后，部分实验动物的耳蜗骨壁内出现明显的炎性病灶［10］（与骨硬化症的病变极为相似，从而支持该病的自身免疫性病因学假说），此次基因治疗的方法对于自身免疫性耳硬化症是否能发挥一定的治疗效果，有待进一步研究证实。
此次实验研究中，我们对于一组ASNHL的实验动物鼓阶内单纯注射腺病毒后，结果显示听觉功能无显著变化，内耳病理形态学改变与内耳局部注射缓冲液的对照组相似，即提示腺病毒对于ASNHL治疗无显著效果，但亦未造成进一步损伤。
参考文献
［1］McCABE B F.Autoimmune sensorineural hearing loss［J］.Ann Otol Rhinollmyrgol，1979，88:585589.
［2］McCABE B F.Autoimmune inner ear disease: therapy［J］.Am J Otol，1989，10:196197.
［3］LALWANI A K，WALSH B J，REILLY P G，et al.Development of in vivo gene therapy for hearing disorders : introduction of adenoassociated virus into the guinea pig［J］.Gene Ther，1996，3:588592.
［4］RAPHAEL Y，FRISANCHO J C，ROESSLER B J.Adenoviralmediated gene transfer into guinea pig cochlear cells in vivo［J］.Neurosci Lett，1996，207:137141.
［5］YAGI M，MAGAL E，SHENG Z，et al.Hair cell protection from aminoglycoside ototoxicity by adenovirusmediated overexpression of glial cell linederived neurotrophic factor［J］.Hum Gene Ther，1999，20:813823.
［6］杨湘宁，钟启明.同种内耳抗原免疫致豚鼠感音神经性聋的实验研究［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1992，27: 35.
［7］De KOZAK Y，THILLAYEGOLDENBERG B，NAUD M C，et al.Inhibition of experimental autoimmune uveoretinitis by systemic and subconjunctival adenovirusmediated transfer of the viral IL10 gene［J］.Clin Exp Immunol，2002，130:212223.
［8］LIANG W，KARABEKIAN Z，XU Q H，et al.Bcell delivered gene transfer of human SAgIg fusion protein protects from experimental autoimmune uveitis［J］.Clin Immunol，2006，118:3541.
篇7
关键词：黄葵胶囊；早期慢性肾脏病；临床疗效；免疫功能
Early Chronic Kidney Disease the Effect of Huangkui Capsule Treatment and Effect on Immune Function
CAO Wei
（Department of Nephrology，Lianyungang First People's Hospital，Lianyungang 222000，Jiangsu，China）
Abstract：Objective To investigate the effect of Huang Kui Capsule treatment of early stage of chronic kidney disease and its effect on immune function. Methods 33 cases of early chronic kidney disease patients for the study， given Huang Kui Capsule.Then observed treatment effect， record TCM symptom score， renal function and immune function indices before and after the treatment change. Results ① After treatment， the TCM clinical symptoms score， 24h urine protein ，BUN，Scr and other renal function are significantly lower than before treatment（P 0.05） .Ratio of CD4+/CD8+ is significantly improved compared with before treatment （P
Key words：Huangkui capsule； Early chronic kidney disease；Clinical curative effect； Immune function
慢性肾脏病（CKD）是一种慢性肾脏结构或功能障碍性疾病，具有病因复杂、致死率及致残率高、预后差等特点[1]，严重威胁患者生命健康安全，于其预后提升不利。随着临床研究的深入，部分研究者将研究重点从西医向中西医结合方案转变，试图联合中药抑制CKD患者病情以延长生存期、改善生存质量。本次研究以此为方向，对33例CKD患者予以常规对症治疗联合口服黄葵胶囊治疗，获得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取我院于2011年10月～2013年6月收治的33例早期慢性肾脏病患者为研究对象， 均通过实验室及影像学检查，符合《肾内科学（第2版）》[2]中相关诊断标准。男20例，女13例；年龄19～69岁，平均（50.1±3.1）岁；中位病程（2.6±0.4）年；临床分期情况：1期25例，2期8例。
1.2纳入标准 ①符合CKD1-2期相关诊断及分期标准者；②通过相关药敏检测者；③自愿签署知情同意书者；④临床资料完整者。
1.3排除标准 ①中途退出治疗、更改治疗方案、转院或随访期失联者；②相关治疗禁忌证者；③合并严重心脑血管疾病、肝功能不全或恶性肿瘤者；④未成年或年龄超过70岁者；⑤入组前30d接受其他治疗方案者；⑥孕期或哺乳期妇女。
1.4方法 患者入院后均接受按时给药、体征监测、医嘱传达、饮食指导、血压控制、抗血小板凝聚等基础治疗措施及相关对症治疗措施。同时予以黄葵胶囊口服方案：黄葵胶囊（生产企业：江苏苏中药业集团股份有限公司，批准文号：国药准字Z19990040），5粒/次，口服，3次/d，持续治疗8w后观察疗效。
1.5评估标准
1.5.1中医证候积分评估标准 参考《肾内科学（第2版）》[2]及《中药新药临床指导原则》[3]中相关标准评估。症状包括：纳少腹胀、疲乏困倦、腰腿酸软、四肢浮肿等4项，均予以0～3分的4级评分法评估，0分为无症状，3分为严重症状；总分共计12分，得分越高则症状越严重。
1.5.2观察指标 观察临床疗效，记录其治疗前后中医症状积分，24h尿蛋白、血肌酐（Scr ）、血尿素氮（BUN）等肾功能指标。流式细胞仪分析外周血T淋巴中CD3+、 CD4+、CD8+等免疫功能指标变化情况。
1.6统计学方法 应用统计学软件SPSS16.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，组间比较采用t检验，P
2 结果
2.1中医症状积分及肾功能、尿蛋白对比情况分析 治疗后，本组患者中医症状积分及肾功能、尿蛋白指标较治疗前均明显改善，治疗前后比较有统计学意义（P
2.2免疫功能指标对比情况分析 治疗前后，本组患者在治疗前后CD3+、 CD4+、CD8+对比均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，本组患者CD4+/CD8+则较治疗前显著提高，差异具有统计学意义（P
3 讨论
本次研究为探讨黄葵胶囊对早期慢性肾脏病患者临床疗效及免疫功能的影响，结果同王峰等[4]研究者报告内容相一致。祖国医学将CKD归入“水肿”、“虚劳”、“癃闭”等范畴，认为风邪、瘀血、湿热及浊度是该疾病的主要病理因素[5]，开阖不利及肾元亏虚则为CKD的病机，需以利水消肿、活血化瘀、益气补肾、止痛祛风为治则缓解症状，提高治疗效果。
黄葵胶囊作为一种单方制剂，其主要成分为黄蜀葵花，其具有利水消肿、益气养阴、补肾健脾、清解余毒的功效；同时可充分发挥其抗炎、调压、益气补肾的功效，利于缓解症状，对促进病情转归、改善患者预后质量具有积极影响。沈烨渠等[6]研究者也在报告中对上述结论予以支持。
相关研究表明，CKD患者常伴有免疫功能障碍症状，说明CKD的发生同免疫机制关系密切[7]。目前监测细胞免疫功能的方法主要是应用流式细胞仪分析外周血T淋巴中 CD4+/CD8+的比值。梁敏灵等[8]研究者也证实，不同病程阶段的慢性肾衰竭患者外周血T淋巴细胞亚群表达均存在失衡，表现为CD4+下降，CD4+/CD8+的比值下降。本研究结果显示CKD患者应用黄葵胶囊后，CD4+/CD8+比例有所上升（P
我们的结果显示黄葵胶囊能调节细胞免疫功能，减少早期CKD患者蛋白尿，改善肾功能，但尚需较大样本的研究证实。
参考文献：
[1]王海燕.慢性肾脏病（CKD）现状、争议与研究前景[J].中华保健医学杂志，2010，12（2）：81-82.
[2]谌贻璞.肾内科学（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，2015.
[3]国家食品药品监督管理局.中药新药临床指导原则[M].北京：中国科学技术出版社，2002：292-293.
[4]王锋，范亚平，俞燕，等.黄葵胶囊对慢性肾脏病3期患者微炎症状态的影响[J].实用医学杂志，2012，28（10）：1709-1710.
[5]丁英钧，蔡冀民，潘莉，等.慢性肾脏病"肾络淤阻"共有病机学说及临床意义[J].时珍国医国药，2011，22（3）：690-691.
[6]沈烨渠，廖顺花，孙悦，等.黄葵胶囊治疗慢性肾炎CKDⅢ期37例[J].中国实验方剂学杂志，2014，20（10）：205-208.
[7]魏明刚，熊佩华，孙伟，等.慢性肾衰竭患者的免疫功能与中医证候关系的临床研究[J].辽宁中医杂志，2008，35（7）：966-967.
篇8
关键词：喘息性支气管炎；匹多莫德佐；治疗效果
喘息性支气管炎（asthmatoid bronchitis）是儿童时期较为常见的呼吸系统疾病之一[1]，感染为主要致病因素，多项研究表明其与患儿免疫功能紊乱密切相关。由于小儿免疫功能低下，炎症自限能力较差，因而发病后通常会出现支气管分泌物阻塞并伴有黏膜广泛水肿，患儿痰液黏稠，不易排除，由此进一步加重呼吸道阻塞，导致缺氧，进而诱发重症肺部感染。匹多莫德是一种新型非特异性免疫调节剂，可调节增强机体免疫例，同时具有抗感染功效，本组实验以本院接诊的110例小儿喘息性支气管炎患者作为研究对象，对匹多莫德佐治小儿喘息性支气管炎预后进行分析探讨，现将总结报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 随机抽取2011年3月～2013年1月本院接诊的110例小儿喘息性支气管炎患者作为研究对象，所有患儿均符合全国儿科哮喘防治协作组制定的哮喘性支气管炎诊断标准，排除标准：①胸腔积液、心力衰竭、呼吸衰竭合并者；②先天性心脏病、支气管异物、肺结核、胸部肿瘤者；③支原体感染者；按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各55例，观察组患儿男30例，女25例，患儿年龄2个月～5岁，平均（3.2±1.7）岁，患儿病程1～6d，平均（4.1±0.6）d，对照组患儿男32例，女23例，患儿年龄4个月～5岁，平均（3.6±1.2）岁，患儿病程1～7d，平均（4.0±0.5）d，两组患儿在性别、年龄、病程等一般资料方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患儿家长均知悉本组研究目的，自愿参与本实验并签署知情同意书。
1.2方法 两组患者均予以糖皮质激素、抗生素、解痉平喘、雾化吸入等常规治疗，观察组在此基础上口服匹多莫德（国药准字H20030325浙江仙琚制药股份有限公司），初始用药量0.4g/次，2次/d，持续用药2w后，根据患儿临床症状缓解情况后酌情减为1次/d，0.4g/次，8w为1个疗程。治疗期间两组患儿均避免使用免疫抑制剂和免疫调节药。结束治疗后对所有患儿进行跟踪随诊，随诊时间6个月。
1.3观察指标 分别于治疗前后对两组患儿进行血常规、尿常规、肝功能、X线等常规检查。①记录两组患儿抗生素使用时间、治愈时间和复况；②比较两组患儿临床治疗的有效率，临床疗效评价标准：①患儿血常规等实验室指标正常；②吐沫、喘息等临床症状完全消失；③胸部X线片正常；④听诊双肺呼吸音正常；显效：治疗期间未复发或随诊期间轻微发作不超过1次，患儿吐沫、喘息等临床症状基本消失；好转：随诊期间复发次数减少1/2以上，患儿吐沫、喘息等临床症状明显减轻；无效：治疗前后患儿复发次数、症状均无明显改善。总有效率=显效率+好转率。
1.4统计学处理 所有数据均采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料应用平均值±标准差（x±s），计量资料组间比较采用独立样本t检验，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，P
2 结果
观察组患儿平均抗生素使用时间和治愈时间均明显短于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P
3 讨论
小儿喘息性支气管炎泛是指具有喘息表现的婴幼儿急性支气管感染，其中部分患儿会发展成为支气管哮喘。患儿主要表现为咳嗽、气喘，X线片显示支气管炎征象，肺部听诊存在喘鸣音和低湿音，患儿呼气时间存在不同程度的延长。病毒、细菌等微生物感染为小儿喘息性支气管炎的重要诱发因素，除此之外，该病的发生与免疫机制密切相关。据相关研究证实，喘息性支气管炎患儿细胞免疫及体液免疫功能紊乱且明显低下，其为导致病情反复发作的主要因素。
匹多莫德（Pidotimod Capsules）是一种合成的二肽类分子，其具有较强的生物活性和免疫活性，可同时促进特异性免疫反应和非特异性免疫反应，可有效的减少抗生素的应用，进而降低过敏反应和细菌产生耐药性的风险，除此之外，匹多莫德还可增强巨噬细胞吞噬活性，激活自然杀伤细胞，有效促进炎症吸收，对改善机体免疫机能具有重要有意义。匹多莫德对有丝分裂引起的淋巴细胞增殖具有积极的促进作用，其有助于CD4+与CD8+比值恢复正常，通过刺激白介素-2 和 γ-干扰素促进免疫反应，且这种免疫增强作用可以持续到停药后一段时间。多项临床实践证实，匹多莫德与抗生素、抗病毒药物结合，在治疗细菌（大肠杆菌、肺炎双球菌、变异杆菌等）和病毒（单纯疱疹病毒、流感病毒、心肌炎病毒等）引起的感染方面具有显著疗效，可有效的避免反复感染，减少急性发作次数，减轻发作程度，缩短病程。本组研究以本院接诊的110例小儿喘息性支气管炎患者作为研究对象，对照组予以常规治疗，对观察组患者在常规治疗的基础上加用匹多莫德佐，通过表1可以看出，观察组患儿平均抗生素使用时间、治愈时间均明显短于对照组，说明采用匹多莫德治疗小儿喘息性支气管炎有效的减少了抗生素的应用，促进了患儿恢复，除此之外，观察组总有效率为94.5%明显高于对照组63.6%，提示匹多莫德与抗生素、抗病毒药物的联合应用提高了小儿喘息性支气管炎的治疗效果。与王立萍[6]的研究结论基本一致。
综合上述，匹多莫德治疗小儿喘息性支气管炎可有效提高临床治疗效果，对促进患儿恢复具有重要意义，具有临床推广应用价值。
参考文献：
[1]王红艳，刘树刚，苏秀霞，等.匹多莫德佐治婴幼儿哮喘性支气管炎60例临床观察[J].临床合理用药，2013，6（11）：2-3.
[2]全国儿科哮喘预防协作组.儿童哮喘防治常规[J].中华儿科杂志，1998，12：747.
篇9
近年来，随着外科手术技术的日渐成熟、各类免疫抑制药物的广泛应用，肝移植术后患者的生存时间显著延长。通常，顺利完成手术只是成功的一半，术后合理使用免疫抑制剂对移植患者至关重要。如何正确选择药物与调整剂量，做到真正的个体化给药，需要全面掌握药物的特点及患者的病情，关注药物治疗的临床思维。
1 个体化给药的临床思维基础
1.1 掌握免疫抑制剂的基本特点
掌握各类免疫抑制剂的特点，是制定个体化给药方案的基础。肝移植患者常用的免疫抑制剂及其特点如下。
1.1.1 钙调蛋白抑制剂(calcineurin inhibitors，CNIs)
主要有环孢素(eyelosporine，CsA)和他克莫司(tacroli―mils，FK506)，分别于1983年和1992年被美国k-DA批准用于器官移植。由于具有良好的免疫抑制作用，成为器官移植抗排斥药发展的里程碑。
CsA是从霉菌酵解产物里提取的含11个氨基酸的环形多肽，可以特异性地抑制淋巴细胞反应和增生，其突出的不良反应有肾毒性、高血压，另外还有肝毒性、神经毒性、多毛和痤疮等。
FK506是从筑波链霉菌发酵液中分离得到的一种药物，免疫抑制强度是CsA的10～100倍。由于具有一定的亲肝性，可以促进肝细胞的再生与修复，现已成为肝移植患者的首选抗排异药。与CsA相比，FK506的突出不良反应为神经毒性以及糖尿病，其它不良反应与CsA相似。
1.1.2 糖皮质激素
可通过多个环节抑制免疫反应，作用广泛而复杂。移植患者常用的糖皮质激素类免疫抑制剂主要是甲泼尼龙(methylprednisolone，MP)和泼尼松(prednisone，Pred)。MP一般用于免疫诱导和急性排斥反应的冲击治疗，而Pred则主要用于移植术后的联合抗排异方案。由于糖皮质激素不良反应多，包括高血压、高血糖、骨质疏松、高血脂、消化性溃疡和诱发感染，且能增加肝癌和病毒性肝炎的复发率，故术后应逐渐减量，尽早停用。
1.1.3 嘌呤合成抑制剂
常用药物为霉酚酸酯(mycophenolate mofetil，MMF)。自1998年美国FDA批准用于肝移植以来，已成为硫唑嘌呤的首选替代品而获广泛应用。MMF一般不单独使用，常需与CNIs和糖皮质激素联用，可明显降低急性排斥反应的发生率，减少CNIs和糖皮质激素的用量及其不良反应。主要不良反应有骨髓抑制、腹泻和感染等。此药没有肾毒性和神经毒性，不引起高血糖和高血压。
1.1.4 增殖信号抑制剂
代表药物西罗莫司(sirolimus，SRL)是一种大环内酯类免疫抑制剂，1999年获美国FDA批准，结构与FK506相似，但作用机制不同。SRL的免疫抑制强度不如CNIs，但至少与MMF相当，与CsA、FK506和MMF等均有良好的协同作用。SRL的主要优点是肾毒性小，没有神经毒性和肝毒性；突出的不良反应是高血脂，且有一定的骨髓抑带4作用。值得关注的是，SRL具有一定的抗肿瘤作用，肝癌肝移植患者可能从中受益。
1.2 掌握患者情况
患者自身情况与药物治疗方案的制定密切相关。制定个体化给药方案前，必须深入了解患者肝移植的原因、患者的病理和生理情况。
1.2.1 肝移植手术的原因
肝脏移植是终末期肝病的唯一治疗方法，但患者手术的原因有多种，如乙肝后肝硬化失代偿、自身免疫性肝炎失代偿和原发性肝癌等。原发病不同，免疫抑制方案的选择、剂量和疗程各有差异。
1.2.2 患者的病理、生理情况
生理情况：患者的性别、年龄等均与免疫抑制方案的选择及剂量的调整密切相关。例如，老年人用量较小，有生育要求者应尽量选用致畸作用小的免疫抑制剂等。
病理情况：患者肝、肾功能是否正常，有无高血压、糖尿病、高脂血症、感染等基础疾病，均影响免疫抑制方案的选择。
合并用药情况：免疫抑制剂是药物相互作用发生几率较高的一类药物。合并用药可能明显影响免疫抑制剂的血药浓度，导致发生中毒反应。因此，应选择合适的免疫抑制方案，尽量避免不利的药物相互作用发生。
2 免疫抑制方案选择的临床思维
肝移植术后初期一般首选以CNIs为主导的三联免疫抑制方案，初始一般联合使用MMF和糖皮质激素，3―6月后可以逐渐停用后两种药物，而改为单独使用FKS06或CsA抗排异。但是免疫抑制方案的选择必须考虑药物不良反应、患者的原发病、经济情况以及特殊要求等，做到给药个体化。
2.1 根据药品不良反应选择
2.1.1 肾脏毒性
CNh是移植患者的主要用药。不过，作为CNIs的最主要不良反应，肾脏毒性会严重影响移植患者的长期生存。MMF没有肾毒性，与CNIs联合使用可以降低CNIs的用量，进而降低其肾脏毒性。SRL肾毒性小，可用于肾功能欠佳者的术后转换用药，有助于逆转CNIs引起的肾功能损害。但是SRL可能影响切口愈合，故一般建议在切口愈合后使用，若提前使用必须加强对切口愈合情况的观察。
2.1.2 高血压
高血压为CsA的显著不良反应之一，且与药物剂量相关。高血压患者及术后出现高血压者可以口服降压药，或改用对血压影响较小的FKS06。
2.1.3 高血糖
FKS06有一定的胰岛毒性，会抑制胰岛素的分泌，升高血糖水平。因此，糖尿病或者有糖尿病倾向的患者，以及术前血糖正常、术后必须使用胰岛素治疗者，建议改用CsA。
2.1.4 高脂血症
高脂血症是SRL的主要不良反应之一。研究显示。SRL可引起约40％的肝移植患者出现高脂血症。因此，高脂血症患者应尽量避免使用此药；必须使用时，应调整饮食、增加运动，并酌情加用降脂药物。
2.1.5 神经毒性
FKS06及CsA均有一定的神经毒性，以前者为重。使用FKS06可以引起严重头痛、手脚麻木和精神症状，此时建议改用CsA。MMF没有神经毒性，与FKS06联合使用能明显降低FK506用量，降低后者的神经毒性。
2.1.6 骨髓抑制
骨髓抑制是MMF的主要不良反应之一，也是MMF减量或停药的指征。肝移植患者通常存在脾功能亢进、血细胞绝对值较低，因此，使用MMF时应特别注意白细胞、血小板的下降情况。当中性粒细胞减少(绝对计数
2.1.7 其它
多毛、痤疮、皮肤色素沉着、齿龈增生为CsA的不良反应，青年患者，特别是对容貌要求高的女性患者，经常因此
要求换药。
2.2 根据原发病选择
2.2.1 肿瘤患者
由于激素会提高肿瘤复发率，肝癌患者应尽早停用糖皮质激素。相反，SRL具有较强的抗肿瘤作用及较广的抗肿瘤谱，原发病为肝癌的患者应用以SRL为基础的免疫抑制方案，恶性肿瘤的发生和复发率明显低于使用其它免疫抑制方案者。因此，目前许多移植中心已经逐步开始应用SRL作为肝癌肝移植术后抗排异治疗的主要药物之
2.2.2 病毒性肝炎患者
由于激素能增加乙肝及丙肝的复发率，因此病毒性肝炎患者应尽早停用糖皮质激素。有文献报道，MMF有与利巴韦林相当的抗丙肝作用，大剂量应用(1.5 g，bid)有利于防止术后丙肝复发。
2.2.3 非病毒性肝炎患者
自身免疫性肝炎等多与免疫调节功能障碍以及遗传因素有关，激素治疗效果好，建议小剂量激素长期使用。也有报道原发性胆汁性肝硬化患者应用CsA复发率较低，故推荐CsA抗排异。
2.3 根据患者经济情况及其它要求选择
2.3.1 经济情况
大剂量即超过0.15 mg/(kg・d)应用FKS06仍然达不到有效的治疗浓度时，改用CsA不仅可以减少患者的经济负担，还可以减少FKS06用量过大导致的严重不良反应。相反，如果服用Csh剂量过大时，也可以考虑换用FKS06。当然，也可以在密切监测血药浓度、在专家的指导下服用一些升高免疫抑制剂血药浓度的药物。
2.3.2 生育要求
移植术后妊娠并非禁忌，免疫抑制剂是否具有致畸性，目前尚存在争议。根据美国国立移植妊娠登记处统计，移植后妊娠的结构畸形发生率为4％～5％，与健康孕妇3％的发生率比较，差异元统计学意义。未见与使用CNIs和糖皮质激素相关的特定先天性异常和疾病。相比之下，MMF似乎有较高的胚胎毒性。欧洲最佳行医指南建议，准备生育的女性移植受者，应将MMF改为其它免疫抑制剂，并至少在换药6 wk后才能怀孕。移植母亲分娩的新生儿存活有一定的把握，但患儿的预后尚需长期随访。有报道，服用免疫抑制剂(CsA、FKS06、MMF和SRL)的男性移植受者的生育结果和普通人群相似，对胎儿似无明显影响。
3 剂量、疗程调整的临床思维
免疫抑制剂个体化给药必须坚持毒、副作用最小化原则，即应用最少的免疫抑制药物维持移植物功能稳定，在发挥治疗作用的同时最大限度地减轻毒、副作用，减少患者的经济负担。免疫抑制剂用量的调整必须以血药浓度监测为依据。并考虑移植术后时间、患者年龄、原发病、合并用药、健康状况等多种因素的影响。
3.1 血药浓度的正确监测
血药浓度监测是免疫抑制剂剂量调整的基础，血药浓度监测的准确性对于调整药物剂量至关重要。
3.1.1 选择合适的监测频率
根据药代动力学原理，移植患者服用FKS06或CsA至少3 d后(5～6个半衰期)才能达稳态血药浓度。因此，应在调整剂量至少3 d后监测，才能获得有参考价值的血药浓度值。
3.1.2 正确的服药与抽血方法
FKS06、CsA的谷浓度较为稳定，是临床最常监测的血药浓度值。但近年文献显示，CsA用药后2 h血药浓度(C2)更能体现药物暴露情况，与临床疗效及毒性的相关性最好。但是，C2的影响因素较多，特别是抽血时间对其影响最大。因此，必须强调患者准时服药，按时抽血。
另外，CsA和FKS06在红细胞内含量较高，特别是FKS06，其在红细胞与在血浆中的药物浓度之比高达20：1。因此，进行CsA和FKS06血药浓度监测时必须充分抗凝，避免因出现微小血凝块，导致测定结果偏低。
3.2 移植术后时间的影响
移植术后的时间是免疫抑制剂用量调整的重要参考因素。各国、各地区对术后不同时段的血药浓度的要求不一，但基本原则相同，即随着移植术后时间的延长，所需免疫抑制剂浓度逐渐降低。医师必须按照术后各时间段的血药浓度要求，及时调整移植患者的免疫抑制剂用量。
另有研究显示，随着时间推移，肝移植患者的药物清除率下降，使用小剂量的FKS06即能达到理想的血药谷值浓度，这与移植术后患者的白蛋白及总蛋白水平已逐渐上升到正常范围，从而使未与白蛋白结合的FKS06减少有关。
3.3 患者年龄
年龄与免疫抑制剂的浓度也有一定的相关性。口服相同剂量的药物时，老年人比年轻人的血药浓度更高。年龄对血药浓度的影响在儿童中最为明显，这与儿童肝药酶活性明显高于成人有关。为了得到相同的血药浓度，儿童患者需要的FKS06剂量为成年患者的1.5-2倍。对于Csh，儿童患者的需药量和耐受量也明显高于成人。
3.4 原发病
由于激素会提高肿瘤、乙肝及丙肝的复发率，因此，肝癌或病毒性肝炎患者使用糖皮质激素的疗程宜短，一般在术后1-6个月内停用。但对自身免疫性肝病、原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎等患者，考虑到糖皮质激素治疗这些疾病有效，而停用易复发，故建议长期小剂量使用泼尼松(5～10 mg／d)。
3.5 合并用药
常用免疫抑制剂FKS06和Csh的治疗窗窄，生物利用度个体差异大，任何影响药物肠道吸收以及经由细胞色素P450 3A酶代谢的药物均可能影响其血药浓度。制定免疫抑制方案时，必须关注药物相互作用，避免血药浓度剧烈波动导致排斥或毒性反应发生。
3.5.1 免疫抑制剂联合使用
免疫抑制剂联合使用，可以降低各种免疫抑制剂的用量，减少药品不良反应的发生，因此，建议移植术后早期联合使用多种免疫抑制剂。糖皮质激素是细胞色素P450的诱导剂，减少激素的剂量会增加FKS06及CsA血药浓度。
3.5.2 与其它药物的相互作用
利福平、苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平等肝药酶诱导剂可以诱导CYP 3A4酶活性，加速CsA、FKS06的代谢，使其血药浓度显著下降。而某些抗真菌药(酮康唑、氟康唑、伏立康唑)、抗菌药(红霉素、克拉霉素)、钙拮抗剂(地尔硫革)、葡萄柚汁等肝药酶抑制剂则可减少此两药的代谢，升高它们的血药浓度。另外，五味子甲素(五酯胶囊)可以明显升高FKS06的血药浓度；盐酸小檗碱(黄连素)能明显升高CsA血药浓度，但机制不明，应尽量避免联合使用。必须使用时，应密切监测血药浓度，及时调整免疫抑制剂的用量。
3.5.3 药物相互作用的逆向思维
药物相互作用会给临床用药带来许多不确定性。但在某些特定时候，以血药浓度测定数据为依据，在专家指导下同时服用一些不良反应较小的肝药酶抑制剂，如五酯胶囊、地尔硫革等提升血药浓度，可以减轻患者的经济负担。需特别提醒患者的是，肝药酶抑制剂与免疫抑制剂均不可随意增减药量。
3.6 感染
任何免疫抑制剂都可通过抑制免疫功能，增加感染发生的危险性。感染通常为免疫抑制过度的表现，出现严重感染时，必须降低免疫抑制强度，恢复机体免疫功能，同时积极抗感染治疗，才能有效控制感染。一般首先停用MMF和SRL，将FKS06和CsA维持在最低水平，直至停用所有免疫抑制剂。在严重感染状态下，发生急性排斥反应的可能性几乎为零，全部撤除免疫抑制药物是安全的，也非常必要。
篇10
【关键词】 造血干细胞 移植 自身免疫性疾病
1临床资料
例1，患者，男，26岁.
因视力下降伴左侧眼睑下垂半年于20040218入院. 入院后查新斯的明试验及肌疲劳试验阳性，确诊重症肌无力（MG）. 用溴化新斯的明及强的松能暂短缓解症状，但短时间病情反复. 200405进行治疗. 移植后左眼睑下垂较前明显好转，双下肢无力消失.随访2 a，目前患者无需用药物维持，能参加篮球等运动.
例2，患者，女，48岁.
患SLE并狼疮肾炎14 a，持续尿蛋白～，四肢关节疼痛、下肢浮肿加重半年，用晓蟋、羟氯喹等治疗效果不理想. NAN抗 dsDNA抗体（＋）. 于200505经APBSCT治疗后尿蛋白消失，关节疼痛、下肢浮肿症状缓解，自身抗体检测（-），随访至今时有尿蛋白＋. 明显提高了生活质量.
例3，患者，女，30岁. 患SLE并狼疮肾炎8 a，因贫血、脾大， 四肢关节疼痛加重2 mo. 于200601来我院治疗，入院时查Hb 78 g/L，脾大8.0 cm，质地中度，尿蛋白，自身抗体NAN， 抗dsDNA抗体（＋）. 经APBSCT治疗1 mo后，Hb 上升达9 g/L ，脾回缩到4.0 cm，尿蛋白阴性，自觉症状明显减轻出院，随访至今Hb 116 g/L，脾大2.5 cm，尿蛋白±.
例4，患者，男，46岁. 患SLE并狼疮肾炎20 a. 可能与狼疮复发有关， 200604行APBSCT治疗. 40 d后左下肢行走困难的症状明显好转，尿蛋白阴性，自身抗体： NAN，抗dsDNA抗体均阴性，血沉正常出院，随访至今，病情平稳，蛋白尿±，无需陪同，可自行散步. 以上4例患者APBSCT前血浆置换均采用GCSF 300 μg d1-3皮下注射，进行干细胞动员用COBE血细胞分离机单采干细胞获得MNC中位数为5.2×108/kg， CD34+细胞为4.3×106/kg，干细胞分离液加入细胞保养液CPⅠ， -80℃冰箱冷冻. 移植预处理、CTX 1.5~2.0 g/m2 d1-3，同时给予美司钠，防止出血性膀胱炎，碱化、水化保护肾功及保护肝功. 回输干细胞后静脉滴注ATG（抗胸腺细胞球蛋白）13.5 mg/kg. 给予抗生素，GCSF， EPO，静脉丙种免疫球蛋白及全静脉营养支持治疗. 2讨论
随着干细胞技术的发展，研究人员开始应用干细胞对自身免疫性疾病治疗，从战略上清除错误引导的免疫细胞，并把正常细胞放回身体提供了新的思路［1］. 本文的例1 为MG患者，MG是一种由乙酰胆碱受体抗体介导的自身免疫性疾病，通过在APBSCT治疗中用大剂量CTX摧毁患者病态免疫系统，同时进一步选用对T细胞有选择性杀伤作用的ATG尽可能去除患者体内产生乙酰胆碱受体(ACHR)依赖T淋巴细胞 ，继而重建患者较正常的免疫系统从而达到根本上治疗MG的目的. 其余3例系统性红斑狼疮的患者，其病程均长达十余年，以狼疮肾炎为主要症状. 经采用APBSCT治疗后，自身抗体转阴，尿蛋白有明显的好转和消失，血沉正常. 临床症状：贫血、脾大、关节疼痛、血压增高得到改善，提高了生活质量. 自身免疫性疾病的免疫介导损伤有着器官的特异性，SLE并狼疮肾炎主要是自身免疫复合物显著的损害了肾脏. 3例患者抗dsDNA抗体、ANA均阳性，因此在移植前先进行血浆置换，目的在于减少血浆中的多种自身抗体，再通过APBSCT治疗中使用了大剂量CTX预处理和进一步使用ATG清除依赖辅助的T淋巴细胞对免疫介导器官的损害，从而通过移植治疗对患者免疫功能重建起着重要的作用. SLE是一种免疫性疾病，T细胞凋亡异常是其重要发病机制之一［2］，红斑狼疮造血干细胞治疗的目标是破坏成熟、长寿且自动应答的免疫细胞摧毁病态免疫，使之产生新的适当起作用的免疫系统（重建正常的细胞免疫体系）. 造血干细胞输回患者血液，迁移到骨髓，开始分化为成熟的免疫细胞，促使身体的免疫系统更快地得到恢复. 因此，我们认为对于难治性的SLE采用干细胞治疗是一种安全且有较好疗效的方法.
参考文献
