直肠癌手术范文

导语：如何才能写好一篇直肠癌手术，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

在我国，直肠癌是前五位常见恶性肿瘤之一，发病率有逐年上升的趋势，发病年龄多在中年以上。治疗上多采取以手术为主的综合治疗。根据癌肿在直肠的位置不同，有以下几种术式：

①腹会阴联合直肠癌根治术(Milse手术)：传统的Milse手术适用于距7cm以内的直肠癌。切除范围包括乙状结肠下部及其系膜和直肠全部、肛管与肛周5cm直径的皮肤、坐骨直肠窝组织等。乙状结肠近端在左下腹做永久性人工。

②经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）：适用与直肠癌下缘距10cm以上者，经腹切除乙状结肠和直肠大部，作直肠和乙状结肠肠端吻合，保留正常。近年来，在直肠癌病理组织学研究与吻合器广泛使用的基础上，原来适用于中上段直肠癌的保留肛管括约肌的切除式，延用到距5~7cm的直肠下段癌。

③拉下式直肠癌切除术：适用与直肠癌下缘距7~10cm之间的病人。腹部操作与上述手术基本相同，经在齿线上切断直肠，将乙状结肠从拉下，固定于。10~14d后切去处多余直肠。此手术虽保留，但控制排便效果不满意，手术彻底性差。

我科2009~2011年共收治低位直肠癌患者68例，均成功实施(Milse手术)，行永久性乙状结肠造口。经过精心治疗和护理，取得较满意的效果。现就手术护理体会介绍如。

1 临床资料

本组68例，其中男性40例，女性28例。年龄46~75岁。术前患者均有不同程度的腹胀、腹痛、腹泻，黏液血便、大便变形、排便不尽感等症状。确诊后均施行永久性结肠造口术，手术顺利。术后经治疗和护理，均早期康复。

2 护理方法

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理与沟通:创造良性环境，即将做肠造口的病人会有焦虑和恐惧的情绪，作为外科医生、护士以及家属，要和病人一起共同参与，帮助病人解决心理问题，充分进行心理疏导，以缓解病人的焦虑和恐惧情绪，营造一个良好的环境和氛围，使病人能够接受肠造口。由于病人的心理压力较大，非常痛苦，认为造口后会失去尊严，同时造口以后还要进行各种烦琐的检查、化验；另外病人难以忍受和惧怕的心理主要是对未来的担心和死亡的恐惧。术前医患之间要建立融洽的关系，有良好的沟通，病人愿意向医护人员进行咨询，并且主动寻求一些帮助；还有就是充分解释有关的知识，让病人了解结肠造口手术只是将排便出口由原来的处移至腹部，对消化功能并无影响。造口虽然会给病人生活带来不便，但如果处理得当，仍能正常生活、工作；对即将发生的事情有全面的了解；探讨对即将拥有造口的感受，医护人员可向病人介绍以往造口病人的经验，也可通过已做造口的病人来直接和将要做造口的病人进行交流、沟通、传授经验；让患者的家庭也参与护理，得到所需的相关信息，给予病人最有利的支持；造口协会、造口联谊会、造口治疗师能够为病人提供全方位的服务；造口访问者可以会见经历相同手术的造口病人，这样可对即将做造口的病人从心理上给予极大的支持和疏导。

2.1.2 术前肠道准备：包括调节饮食、服用泻剂、灌肠、口服抗生素等。

无肠道梗阻症状者：术前3d进少渣半流质饮食，术前2d起进流质饮食。术前3d给番泻叶6g泡茶饮用，每日上午1次。手术前2d晚用1%~2%肥皂水灌肠1次，手术前1d晚清洁灌肠。口服肠道不吸收抗生素，如甲硝唑、卡那霉素等。也可用20%甘露醇500ml稀释至1500ml左右于术前1d午餐后0.5~2h内口服，但对年老体弱、心、肾功能不全者禁用。有肠道梗阻症状者：术前准备时间需延长

2.2 术后护理

2.2.1 术后的一般护理：术后应指导患者平卧，头偏向一侧，血压稳定后取半卧位，以利腹腔引流。严密观察患者生命体征变化，及时评估造口黏膜的颜色，正常为红色或粉红色，类似正常人嘴唇的颜色，表面光滑湿润。妥善固定胃管、尿管及会引流管，详细记录各种引流液的量、色、性状，保持引流管通畅，防止引流管受压、扭曲、堵塞。胃肠减压管一般放置2~3d，至排气或结肠造口开放即可拔除。尿管留置2周后拔除，拔前先夹管1~2 d以训练膀胱张力。

2.2.2 饮食指导：2~3d排气或结肠造口开放后可进流质饮食，如无不良反应，改为半流质饮食，术后1周可进少渣饮食，2周左右可进普食。给予高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣饮食。注意饮食卫生，避免进食刺激性气体或胀气性食物，如豆类、大蒜、洋葱、山芋等，避免服用引起便秘的食物，如坚果、玉米、巧克力、油炸食物等。指导患者调节膳食，形成良好的生活方式，需多样化的均衡饮食，进食需细嚼慢咽，多食新鲜水果、蔬菜等; 1 d内避免摄入过多的高纤维素食物，以免引起结肠造口的阻塞。由于大肠回收水分的功能降低，所以结肠造口患者需注意水分的补充，当肠功能恢复后，可恢复术前的饮食规律与习惯。

2.2.3 活动：早期鼓励病人深呼吸、咳嗽、翻身、和床上作肢体活动锻炼。一般术后1周可离床活动，要根据病人耐受力，逐渐增加活动范围和活动量。

2.2.4 造口护理:结肠造口又称人工肝门，是近端结肠固定于腹壁外而形成的粪便排出通道。

2.2.4.1 造口开放前应外敷凡士林或生理盐水纱布，及时更换外层渗湿敷料，防止感染。并观察有无肠段回缩，出血，坏死等现象。

2.2.4.2 造口一般与术后2-3天，肠蠕动恢复后开放，观察有无肠粘膜颜色变暗，发紫，发黑等异常，防止造口肠管坏死，感染。

2.2.4.3 造口开放，病人应取造口侧卧位，防止造口流出物污染腹部切口敷料。用塑料薄膜隔开造口与腹壁切口，保护腹壁切口。

2.2.4.4 造口开放初期，保持造口周围皮肤清洁，干燥，及时用中性皂液或0.5%氯已定（洗必泰）溶液清洁周围皮肤，再涂上氧化锌软膏；观察造口周围皮肤有无红，肿，破溃等现象。每次造口排便，以凡士林覆盖外翻的肠粘膜，外盖厚敷料，起到保护作用。

2.2.4.5 正确使用造口袋：选择造口袋，测量造口大小，在将造口袋开口剪至合适大小，袋口对准造口盖紧，带囊朝下，用有弹性的腰带固定好造口袋。当袋口内充满三分之一排泄物，须及时更换，注意将造口袋贴紧，预防发生粪便渗漏，造成造口周围皮炎。可备3~4个造口袋更换，使用过的袋子可用中性洗涤剂和清水洗净，擦干、晾干备用。

2.2.4.6 预防并发症：观察造口粘膜的血液循环，造口有无回缩、出血、坏死等。造口处拆线愈合后，每日扩肛1次，防止造口狭窄。观察病人有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、停止排便排气等梗阻症状。进食后3~4天未排便，可用导尿管灌肠，一般插入不超过10cm，常用液体石蜡或肥皂水，但注意压力不能过大，以防肠穿孔。

2.2.4.7 帮助病人正视肠造口，并参与造口护理：鼓励病人及家属说出对造口的感受和接受程度。以正向且接受的态度处理造口，避免出现厌恶的表情。护理过程中注意病人的隐私。鼓励家属参与病人造口的护理。逐步协助病人达到独立护理造口的能力。先让病人正视造口，讨论自我照顾的注意事项，教导处理的步骤，当病人达到预定目标时，给予正向鼓励及赞赏。向病人及家属解释当造口成形之后，可恢复正常生活。

2.2.4.8 造口排便的护理

2.2.4.8.1 自然排便法：将造口袋直接贴在腹部造口皮肤上收集粪便，每日更换1～2次，结肠造口一般于术后2～3 d，肠功能恢复后开放，开放时宜取左侧卧位。

2.2. 4.8.2 结肠造口灌洗：为促进定时排便习惯的建立，术后1~2周，可定时经造口注入温热等渗盐水500 ml，每隔24～48 h定时进行，灌肠时间在晚饭后1~2 h最为适宜，连续灌洗10次左右，以训练肠道规则地蠕动，达到和正常人一样的排便习惯。定时排便不仅能提高患者生活质量，还可减少造口袋的消耗，减轻经济负担。

3 出院指导

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关键词：低位直肠癌；保肛手术；老年；疗效

直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一，我国直肠癌发病年龄在45岁左右，青年人发病率有升高的趋势[1]。直肠癌位置低，容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断。但因其位置深入盆腔，解剖关系复杂，手术不易彻底，术后复发率高，中下段直肠癌与肛管括约肌接近，手术时很难保留及其功能是手术的一个难题，也是手术方法上争论最多的一种疾病[2]。随着对直肠癌研究的不断推进和外科手术技术的不断发展和成熟，保肛手术成为越来越多的医师和患者的追求目标。近年来，我院对直肠癌患者行保肛手术，疗效显著，现将其报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2004年7月～2009年7月我院收治的40例老年直肠癌患者为研究对象，按照治疗方法的不同分为对照组与观察组，每组20例。对照组男性14例，女性6例，年龄62～84岁，平均年龄（72.6±4.1）岁；观察组男性15例，女性5例，年龄61～82岁，平均年龄（70.5±3.2）岁；两组患者在年龄、性别比较上，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备 由于老年患者群体的特殊性，必须在术前做好充分检查和准备，减低手术风险。①在术前详细询问患者有无病史，对患者做全面的体格检查和必要的辅检查，正确评估老年患者在手术中的耐受性，及时发现并存病。对于高血压患者在手术前应把血压控制在150/90mmHg以下，才能实施手术。而对于存在肺部功能障碍的患者，在手术前应正确评价，主要以肺部功能检测、血气分析等检测为主，指导其戒烟戒酒，改善工作和生活环境，呼吸功能锻炼，抗炎治疗呼吸道感染，加强监护，保证所有患者在术前各项指标符合手术标准，降低手术风险。

1.2.2对照组患者在上述基础上行非保肛手术，即行常规Miles，进行永久性的传统造瘘。

1.2.3观察组患者在上述基础上行低位直肠癌保肛手术 患者取截石位，用电刀直视下分离直肠骶前筋膜与固有筋膜间隙，全系膜切除，切断两侧直肠侧韧带并清除肠系膜根部淋巴结和相关脂肪组织，分离直肠至肛提肌平面，在肠系膜下动脉根部切断近端，切断肠管在肿瘤上方10cm及下方2～3cm处，将直肠远端和近端用吻合器吻合[3]。

1.3评价方法

在患者治疗后对其进行随访5年，采用定期复查法，对比两组患者治疗后的效果，术后并发症以及局部复发率、远处转移率和1年、3年、5年的生存率，最后采用SCL-90量表评分对患者的术后生活质量进行评估，量表包括敌对、忧郁症、焦虑等方面。

1.4统计学处理

数据的收集与处理均由我院数据处理中心专门人员进行，保证数据真实性与科学性。初步数据录入EXCEL（2003版）进行逻辑校对与分析，得出清洁数据采用四方表格法进行统计学分析，分析结果以P

2结果

2.1两组患者1年、3年、5年的生存率比较，详见表1。

2.2两组患者治疗后并发症发生情况比较比较，详见表2。

2.3比较两组患者的局部复发率和远处转移率，详见表3。

3结论

直肠癌（rectal cancer）是胃肠道中常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃和食道癌，是大肠癌的最常见部分（占65%左右），绝大多数病人在40岁以上，30岁以下者约占15%，男性较多见，男女之比为2-3：1[4]。直肠癌是一种生活方式病，目前，它已在癌症排行榜中跃居第二位了，所以饮食和生活方式，是癌症的祸根。由于成因和症状的相似，直肠癌通常和结肠癌被一同提及。目前，低位直肠癌在我国直肠癌所占的比例较高，占直肠癌的65%～75%，而低位直肠癌的定义是位于腹膜返折以下，距肛缘7cm以内的癌肿[5]。因此，一直以来临床上对癌肿手术的要求是力求根治和长期生存。随着医学技术的不断发展，特别是局部解剖和直肠癌转移特性的不断发展，患者对低位直肠癌手术治疗的要求已从简单的根治疗法转向治愈疾病兼对功能的保全。

目前，临床上较为常用的是较为传统的Miles手术治疗，但是在术后却给患者留下比较严重的心理困扰和永久性的生理创伤，并没有达到提高患者生活质量，抑制肿瘤生长以及有效延长生存时间的目标，同时也增加了患者家属的负担，给患者带来了极大的痛苦和心理障碍。与传统Miles手术治疗相比，低位直肠癌保肛手术无需切除会阴和盆底组织，也不用行结肠造口术，具有手术创伤小、术后恢复快及住院时间明显缩短、并发症及不良反应出现较少的优势。其手术适应征的选择应为[6]：直肠癌的病理学特性、癌肿距肛缘的距离、浸润深度和淋巴转移状况是低位直肠癌选择保肛手术的客观标准，指诊是最简单的判断方法。通过指诊可以较为准确的判断肿瘤下缘距肛缘的距离；通过CT等办法，可以了解癌肿的浸润程度、肉眼类型、环周情况及周围淋巴转移状况等，结合其他辅助仪器检查，可以合理选择手术适应征。最近有研究表明，对于肉眼未见浸润迹象、已有转移但局部病灶仍可根治者作为手术适应征，不仅不增加局部复发，还提高了生存率。因此，可以认为保肛手术不仅大大提高了患者的生活质量，而且增加了患者的战胜疾病的信心。

本次研究结果显示，观察组患者术后1年、3年、5年生存率与复发率及远处转移率与对照组患者相比没有显著差异，但是观察组患者的生存质量明显高于对照组患者。综上所述，低位直肠癌保肛手术治疗老年直肠癌，既能提高患者的生活质量，又不影响生存率和复发率，值得在临床实践中广泛的推广和应用。

参考文献：

[1]梁天伟，卢永刚，孙轶等.86例超低位直肠癌保肛手术的临床分析[J].局解手术学杂志，2011，20（1）：30-31.

[2]李冈栉，罗文君.低位直肠癌保肛手术治疗分析（附96例报告）[J].四川医学，2011，32（5）：721-722.

[3]阳君武.低位直肠癌保肛手术对老年直肠癌患者的疗效评价[J].海南医学，2012，23（8）：53-54.

[4]黄有群.低位直肠癌保肛手术42例应用观察[J].山东医药，2011，51（2）：72-73.

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【关键词】直肠肿瘤;外科手术

【中图分类号】R735.37【文献标识码】 B 【文章编号】1005-0515(2010)005-043-02

一、直肠癌手术治疗

在直肠癌治疗的诸多方法中,以外科手术为中心的多学科综合治疗已经显示了其独特的优越性,能够显著改善患者的生活质量和生存时间,提高保肛率和降低局部复发率。但是直肠癌尤其中下段直股癌的因解剖位置以及怀周围组织的关系密切,手术治疗比较困难、功能性损伤较常见、并发症较多、复发率较高。同时虽然放疗或放化疗在直肠癌中的应用能够显著降低直肠癌的局部复发率,但是其对延长患者生存的价值较小。

二、手术术式的选择

一)保肛手术APR和LAR是直肠癌切除后直肠重建的两种方式。在根治切除的前提下合理选择肠道重建的方法对于降低复发率、提高术后生活质量意义重大。目前有观点认为,人的个体条件差异可能比肿瘤与间的距离更重要,有些女性患者肿瘤距3-4CM处也可保留。通过术前直肠指检、直肠腔内B超和盆腔CT检查进行正确的、全面的评估,决定手术方式和治疗方针,尽量保留健全的控便功能、避免永久性腹部经肠造口是改善术后生活质量时应该首先考虑的问题,因而在保证直肠肿瘤根治的前提下,尽量提高LAR的成功率是当今外科发展的方向。这里包含两个要求,一是尽量降低局部复发率和提高5年以上生存率;二是控便功能健全,最终具有正常肛直肠功能。

二)全直肠系膜切除术。全直肠系膜切除术(TME)是英国学者Heald于1982年首次提出,可是当时并没有引起人们的注意,直至1992年他们披露了100多例行直肠癌根治术的患者局部复发率仅为3%左右,才引起了外科医生们的关注。目前,TME作为一种标准的直肠癌根治术被越来越多的外科医生采纳。直肠系膜是外科医学名词,解剖学上并没有这一名称,是指盆筋膜脏层所包裹的直肠后方及两侧的结缔组织、血管和淋巴组织、脂肪组织。曾有报道约30%以上的直肠癌病例直肠系膜中癌细胞沉着,还有20%在直肠系膜的远侧癌细胞扩散。如果医生按传统方法进行钝性分离,即用手指将直肠从骶前筋膜分离,不但系膜切除不完全,更重要的是癌细胞可能残留、扩散和种植,成为术后复发的祸根。

三)直肠癌局部切除术。直肠癌局部切除术目前在国内尚未普及。直肠癌局部切除的关键是要针对合适的患者,即使是非常适合直肠癌局部切除术的患者术后仍有较高的复发率。一般认为肿瘤直径>3CM时复发率即明显升高。目前直肠癌通用的局部切除标准是肿瘤直径最大一般不超过3CM,组织学分级G1或G2,TNM分期的T1-T2,N0,M0。

四)保留盆腔自主神经的直肠癌根治术。有关文献曾报道传统的直肠癌根治术后平均半数男性患者发生生殖器功能障碍,并丧失功能。扩大的直肠癌根治术因广泛的淋巴结清除,术后男性和排尿障碍发生率高。为了改善直肠癌患者术后的生活质量,近年来保留盆腔自主神经的直肠癌根治术已逐渐开展。PANP技术的发展使男性患者在不降低生存率、维持较低水平的局部复发率的同时,显著降低了障碍和排尿障碍的发生。熟悉盆腔自主神经的解剖和功能是提高PANP效果的关键。国外报道PANP术后有大多数患者可保持正常的生殖器功能,得以保存。

三、直肠癌外科手术讨论

一)直肠癌的外科治疗

1、开腹直肠癌手术的治疗难点,直肠癌的手术有3个难点:保肛、膀胱的损失、较高的局部复发率,近年来中高位直肠癌比例明显增加,同时随着人们对直肠肿瘤的认识的增加、同时医疗器械的发展,对生存质量的要求的提高,保肛手术得到了巨大的发展,目前接近80%以上的直肠癌手术为保肛手术。

2、腹腔镜直肠癌切除手术治疗,腹腔镜手术的主要优点是:手很少进入腹腔,腹腔脏器的浆膜的损伤减少,从而降低了粘连的机会;手术局部创伤小,如切口小减少了腹腔脏器的的暴露;由于超声刀的应用极大的减少了出血量。手术全身反应轻,较小的创伤使免疫功能的损伤小、机体的应激反应轻、胃肠功能恢复快。

二)直肠癌的多学科综合治疗

1、直肠癌的术前分期,在制定直肠癌多学科综合治疗计划时,需要通过术前分期提供局部淋巴结转移情况、肿瘤侵犯肠壁深度和远处转移情况的信息。目前是否对直肠癌进行常规术前分期是表明治疗水平的重要标志。常用的术前分期的手段有螺旋CT、直肠内镜超声、直肠PET和MRI。

2、放化疗在直肠癌中的应用价值,对于进展期直肠癌,术前或术后化疗或放疗成为直肠癌多学科综合治疗的一个重要组成部分。尽管TME手术的开展使得直肠癌根治性术后的局部复发率显著降低,但是目前公认结合放化疗或放疗能够进一步改善无病生存率和降低局部复发率。

三)直肠癌治疗的研究方向

1、直肠癌放疗达到完全缓解患者的治疗,经直肠MRI和直肠内镜超声对接受术前放疗的患者,由于难以准确区分肿瘤侵犯和纤维化使得其应用价值进一步降低。许多研究报道即使放疗达到完全的缓解,仍然有少数的患者存在淋巴结的转移,因此在没有合适的判断放疗术前分期的手段时,对完全缓解的患者仅局部切除或密切观察尚缺乏足够的数据,而最确实的达到根治的治疗方法只有TME。

2、控制直肠癌远处转移和改善总的生存时间的方法,尽管放化疗或放疗在直肠癌中的应用能够改善无病生存时间和降低局部复发性,但是这些多学科综合治疗模式的应用对于直肠癌总的生存时间的改善仍然不是很理想,其中重要的一个原因是目前尚无还没有很好的方法控制直肠癌向远处转移。因此寻找改善总的生存时间和控制直肠癌远处转移的方法可能是直肠癌研究的一个新的方向,而通过对直肠癌转移的研究可能是改善其总的生存时间的一个新的突破口。

参考文献

1.郁宝铭.直肠癌复发的原因与对策[J].中国实用外科杂志,2002(06).

2.孙明霞.腹腔镜下行结、直肠癌根治术的围手术期护理[J].现代护理,2006,(07) .

3.杨强,王劲松,余正,周四海,陈太忠,李中福.直肠癌术后局部复发的预防和治疗[J].重庆医学, 2009,(05).

4.顾晋.直肠癌手术治疗的热点问题[J].中国实用外科杂志,2007(06).

5.汪建平,杨祖立.直肠癌外科治疗的现代解剖学基础[J].中国实用外科杂志,2002(06).

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7.毛一雷,卢欣.从肠粘膜屏障角度评价结直肠手术前肠道准备[J].中国医学科学院报,2004(05).

8.朱晓华.62例中晚期结肠癌首发症状与术后病理对照分析[J].河南肿瘤学杂志,2002,(01)

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直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，其发病率每年以2%的速度增长，在我国中、低直肠癌占全部直肠癌的70%［1］。近年来，随着人们对直肠癌淋巴引流以及远端浸润规律的深入了解及双吻合技术的广泛临床应用，低位保肛手术正逐渐取代或部分取代传统Miles术的地位。我科是较早开展双吻合法进行保肛手术的单位之一，由早期使用的进口吻合器逐渐过渡到国产吻合器再到荷包钳单吻合器法，在保证手术安全、有效的基础上，给予积极的围手术期护理，大大降低了患者的医疗费用，可取得较好的临床效果。

1临床资料

1．1一般资料我科自2008年3月～2010年12月共为65例低位直肠癌(肿瘤下极距肛缘≤10cm)患者施行保肛手术，其中男42例，平均年龄(56．00±13．32)岁，女23例，平均年龄(53．43±14．24)岁。术前均行结肠镜或直肠镜检查并行组织活检病理检查确诊为直肠癌，常规行直肠指检、B超或CT检查无明显盆腔或肝脏等远处转移。

1．2手术方法在气管内麻醉下，取截石位，下腹部正中绕脐切口，切口常规缝合治疗巾作保护。游离乙状结肠及其系膜，并在距肠系膜下动脉主干起始处1～2cm处结扎并切断之，保留乙状结肠部分血管弓，然后按照全直肠系膜切除术(TME)操作原则，即在腹主动脉分叉下，骶骨前方显露骶前神经，直肠后方在直视下用电刀在骶前间隙、盆筋膜壁层和脏层之间进行锐性分离，前壁在Denonvillier筋膜间隙分离，两侧切断直肠侧韧带，即将左右腹下神经内侧的脏层筋膜包绕的肿瘤及直肠周围系膜分离至肛提肌平面，清除远端直肠周围脂肪组织后可行切除吻合术。

2结果

本组病例无手术死亡，但在术后24h内发生吻合口出血2例，后经输血、应用止血剂等得到控制。术后4～7d发生吻合口瘘4例，经过通畅引流、局部冲洗、抗感染、支持、对症等治疗后，都延期愈合。而吻合口狭窄的发生都在术后1～3月，其中2例为膜状狭窄，后在肠镜下行膈膜切开，另2例为吻合口瘘愈合后疤痕狭窄，嘱其坚持长期手指扩肛，半年后大便通畅。本组65例病人虽大部分术后出现不同程度的排便功能失调，但多在半年到一年内得到恢复，无一例出现大便失禁的情况。

3护理

3．1术前护理

3．1．1心理护理术前认真评估患者的恐惧、焦虑程度，根据患者的情况做好安慰、解释工作，耐心向患者讲解手术的必要性和可行性，鼓励患者与家属、朋友及相同经历的病友沟通，帮助患者寻找可靠的心理支持系统，使患者术前有个良好的心理状态，对术后的早日康复大有益处。

3．1．2术前准备术前3d给予流质饮食，常规口服肠道抗生素并在手术前一天口服20%甘露醇500ml+1500ml温开水、清洁灌肠作肠道准备，在灌肠时应先了解癌肿部位及大小，选择合适的肛管，插时动作要轻柔，避免损伤肿瘤组织。嘱患者禁止吸烟，练习深呼吸，有效咳嗽，熟练掌握胸式呼吸及床上排便的方法，防止术后呼吸道并发症［2］。对于病情较重、体质较差的患者，给予少量血浆静脉滴注。

3．2术后护理

3．2．1一般护理术后去枕平卧6h，若血压平稳，可取半卧位以减少腹部切口张力，缓解疼痛，并利于盆腔引流，24h内密切观察生命体征，同时应做好口腔护理及皮肤护理。注意防治呼吸道感染，术后1d起每天2次雾化吸入，做到雾化器一人一用一消毒，减少交叉感染，本组病例无呼吸道并发症发生。

3．2．2饮食护理术后禁食至肠蠕动恢复，排气(术后3～5d)之后方可进食，饮食应循序渐进，少量多餐，先喝少量温开水，无不适后方可进全流质饮食，宜进高热量、高蛋白、高维生素、易消化的少渣食物，如酸乳酪、精细五谷类、去皮去筋的等，注意卫生，防止消化不良［3］。

3．2．3管道护理因为此类患者术中需放置各种引流管及引流条，患者麻醉清醒后会感到极度恐惧，应向患者解释术中放置各种管道是根据病情选择的，是治疗过程中必不可少的一个重要环节，随着病情的好转，是可以拔除的，不会留下任何隐患，以消除患者的不安情绪。保持各引流管通畅和维持有效负压，防止管道受压、扭曲、堵塞，观察引流液的颜色、性状及量:(1)术中放置骶前引流管的目的是彻底引出盆腔积血、积液、预防吻合口瘘，一般引流5～7d，待引流量少、色清方可拔除，引流管周围敷料潮湿时应及时更换。为防止引流管脱出、扭曲、引流管口疼痛，我们应该妥善固定，本组病例中无引流管脱出。(2)胃肠减压管，一般放置2～3d，至胃肠功能恢复，排气即可拔除。(3)尿管的护理:直肠手术对膀胱刺激较大，术后引流液较多，活动不便，所以术后留置尿管时间较长，大多在1周左右。因此，要加强尿管的护理，避免尿路感染。每日2次用碘伏棉球消毒尿道口，并定时，有利于恢复膀胱扩约肌的自主排尿功能。(4)肛管护理:有时为了减轻肠道的压力而放置肛管，肛管极易滑落，应妥善固定，还应注意肛管内是否有新鲜血流出，如有此情况则说明吻合口出血，应及时处理。本组发生吻合口出血两例，后经输血、应用止血剂等得到控制。及时发现和处理引流管堵塞现象，若出现肛管引流不畅，可反复顺向挤压引流管，若被血块、粪块堵塞，可遵医嘱给予生理盐水低压冲洗［4］。

3．2．4排便护理术后早期患者控制排便的能力差，排水样便次数多，易引起肛周皮肤潮红、糜烂、疼痛。告知患者排便次数增多属正常现象，嘱保持肛周清洁，每次便后温水冲洗，冲洗后用柔软的毛巾抹干，保持皮肤干爽，并使用护肤粉和皮肤保护膜进行护理。频繁排水样稀便者可选用底板柔软的—件式造口袋收集大便，减少大便对肛周的刺激。拔除肛管后，指导患者早做提肛练习，每天2～3次。另外，要定期扩肛，以免狭窄［5］。

3．2．5并发症的护理(1)吻合口瘘的护理:术后严密观察病情变化，及时发现并作出正确诊断，一般术后3～5d最易发生吻合口瘘，在此期间要注意患者体温及引流液的变化，吻合口瘘患者容易发生水、电解质紊乱和酸碱失衡。术前充分的肠道准备，可有效避免或减少术中污染、术后感染，以利于吻合口愈合［6］。重点观察神志、体温、心率、呼吸、血压、皮肤温度及弹性，观察肠蠕动、腹胀程度，可行生理盐水加抗生素持续低负压冲洗，负压为0．2～0．4kPa，注意冲洗量及速度要适宜［7］。动态监测水、电解质、肾功能和血气变化。本组发生吻合口瘘4例，均经过通畅引流、局部冲洗、抗感染、支持、对症等治疗后，都延期愈合。(2)吻合口出血的护理:术后24～48h是手术出血的高峰期，应重点观察患者有无出血的并发症，注意引流液的颜色、性质和量的改变，及时发现有无出血的情况。如患者出现血压下降、心率加快，引流液为鲜红色且引流量大于50ml•h－1，需立即通知医生进行处理。本组2例患者发生术后吻合口出血，经输血、给予止血药治疗后出血停止。#p#分页标题#e#

3．2．6健康宣教及出院指导术后出院患者建立随访登记本，每周与患者进行电话联系1次，了解患者出院后排便康复功能训练恢复情况，指导患者养成定时排便的习惯;向患者介绍保持卫生和保护肛周皮肤的方法;饮食注意多食清淡、易消化、易吸收、高营养的食物，少食辛辣刺激不易消化食品，戒烟酒;有便秘的患者要可作腹部按摩以促进肠蠕动，必要时服用缓泻剂;指导患者进行肌肉收缩舒张运动;加强心理护理，鼓励家属及患者建立信心。

篇5

【关键词】　结肠癌；直肠癌；手术治疗

结肠直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一。近年来随着我国人民生活水平的提高及饮食结构的改变，其发病率呈进一步上升的趋势。我院2010年1月-2011年12月共诊治46例结肠直肠癌患者，现总结如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　本组共有结肠直肠癌患者46例，其中男32例，女14例，年龄50-81岁，平均年龄69.5岁。病程：发病至就诊时间最长11个月，最短10天，平均病程6个月。肿瘤部位：结肠癌21例，直肠癌25例。主要临床表现：腹痛、腹胀9例，大便习惯及性状改变29例，腹部包块8例，大便带血10例，腹腔积液2例，消瘦36例，急性肠梗阻样表现6例。

1.2　手术治疗方法　本组46例患者全部在全麻下手术治疗。其中行根治性手术治疗42例（占91.3%），行横结肠切除术4例，行左半结肠切除术10例，行右半结肠切除术5例。姑息性肿块切除术3例，造口术1例。所有患者术后均经病理学检查明确诊断。

2　结果

术后44例痊愈出院，1例患者死亡，1例患者自动出院。本组46例中，共有25例（占54.3%）出现不同程度的并发症。其中术后切口感染6例，切口裂开，2例，切口感染伴部分裂开1例，肺部感染5例，泌尿系统感染4例，腹腔感染3例，肺栓塞1例，肠道感染1例，肠梗阻1例，心功能不全1例。术后随访40例，失访6例，随访时间1-3年。其中死亡16例，死亡原因均为术后肿瘤广泛转移、恶病质及并存疾病，死亡原因均与手术本身无关。

3　讨论

3.1　结肠直肠癌的临床特点　结肠直肠癌患者有着其本身的临床特点：①结肠直肠癌的发病率高。②结肠直肠癌临床表现不典型，易漏诊误诊：结肠直肠癌病程长，大多数患者感觉不到病情的变化，但实际病情常常比表现出来的症状严重。相关文献报道，一旦结肠直肠癌患者发生肠道梗阻，其淋巴结转移率和手术死亡率均会明显增高，且术后并发症发生率也明显增加。③结肠直肠癌患者基础疾病多：结肠直肠癌患者大部分伴有一种以上的合并症，其中以心血管和肺部疾病占多数。伴有并存症的患者通常体质弱、抵抗力差、术后愈合能力差，且术后并发症的发生率和病死率均较高。

3.2　结肠直肠癌的围手术期准备　有效的围手术期处理对减少患者并发症和降低病死率非常重要。①全面评估患者病情：针对结肠直肠癌患者的临床特点，术前医师要全面评估患者的心肺肝肾功能、凝血功能、血糖、血压等情况。及时纠正患者的低蛋白血症、贫血等，准确估计患者主要脏器的生理功能，掌握好手术时机。②肠道准备：入院后给予少渣饮食。术前前一天清晨可口服导泻药帮助导泻，下午四时左右可饮入甘露醇+500ml生理盐水清洗肠道。③预防性使用抗生素：结肠直肠癌患者抵抗力差，术后容易发生呼吸道感染，而患者一旦发生感染则治疗时间明显延长，且并发症发生率、病死率均明显升高，而术前预防性的短程使用抗生素，可明显降低术后感染率、减少术后抗生素的用量，因此应引起医师的高度重视。④合并症的处理：高血压患者应将血压控制在160/110mm/Hg以下；口服利血平或阿司匹林肠溶片的患者，应停药10天后再予手术，因为利血平会发生应激性胃溃疡，而阿司匹林肠溶片会引发围手术期出血；糖尿病患者术前应常规监测空腹血糖、尿糖及餐后2小时血糖，术前应将患者的空腹血糖控制在6.6-8.9mmol／L。

笔者认为结肠直肠癌患者术后并发症的发生率、死亡率及术后生存质量均与术前的并存疾病密切相关。而急诊手术的患者入院时病情危急，并存病不能得到充分处理，从而增加了手术风险及并发症发生率。因此，对结肠直肠癌患者，医师要尽量做到早期诊断、早期治疗，尽量避免发生肠梗阻或肿瘤破裂时才进行急诊手术。

参考文献

［1］　曹志新，杨传永.结直肠癌外科治疗进展［J］.中国医师进修杂志，2006，29（5）：6.

篇6

[关键词] 结直肠癌；根治术；腹腔镜；临床分析

[中图分类号] R735.3 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）03（b）-187-02

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，发生率比较高，仅次于胃癌和食道癌，是常见恶性肿瘤死亡主要病种之一。随着人们生活水平和饮食结构的改变，结直肠癌的发生率有增高趋势，成为威胁人类健康的常见病[1]。对于结直肠癌的治疗，国内外主张以手术根治术为主，尤其伴随腹腔镜的应用，其术野充分暴露、创伤小、恢复快等优点被临床医生和患者所接受，但不少学者提出腹腔镜下进行结直肠癌根治术存在复发和转移的可能，应用需谨慎。本文通过与传统根治手术比较，分析腹腔镜下结直肠癌根治的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者中，48例患者采用腹腔镜下进行结直肠癌根治手术为腹腔镜组，50例采用传统根治手术为传统组，两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 方法

所有患者术前进行常规检查，做好手术有关准备，并对并发症进行纠正，稳定患者病情，为手术打下基础。

1.2.1 传统组手术在全麻下进行，参考《手术学》普通外科卷（人民军医出版）的手术步骤进行。

1.2.2 腹腔镜组采用全麻，取截石位，术前置导尿管。于脐部下方做一小孔，置入10 cm Trocar，建立气腹，气腹压控制在14mmHg。脐部孔为观察孔，通过观察肿瘤部位，在相应的部位作不同的辅助操作孔，一般选取4孔。

1.2.3 左半结肠选取右侧中、下腹，左侧中、下腹为辅助操作孔，解离左半结肠系膜，游离结肠脾区及左侧横结肠，清除侧腹壁和盆腔淋巴组织到直肠上段，通过左侧中或下腹操作口，用塑料套将切除的肠段及系膜组织取出。参照肿块的位置和手术方法选择合适的吻合器于腹腔内进行横结肠与直肠端-端吻合术。

1.2.4 右半结肠辅助操作口选择脐部和耻骨联合中点连线，用超声刀沿右结肠旁沟切开腹壁，沿肾包膜表面切断肝结肠韧带，并游离结肠肝区和横结肠右半部分，同时结扎回结肠血管、右结肠血管，根据肿瘤的位置选择右半结肠切除术，从上腹正中切口取出切除肠段，通过器械将末端回肠与横结肠左端进行吻合。

1.2.5 乙状结肠切断乙状结肠系膜、肠系膜下血管，完成后切除直肠系膜及侧韧带，于左下腹作孔将乙状结肠拖出，将上段切断，远端包裹后置回腹腔，经会将切断物取出，近侧断端行人工成形术。

1.2.6 直肠患者取头低脚高位，辅助操作孔选择脐中、下部和中、下腹，将乙状结肠、直肠系膜游离，并将相应血管根部夹闭后切断，在肿瘤下端进行切割，通过闭合器闭合直肠，从左下腹做一保护切口，将近端结直肠取出距离肿瘤10 cm左右切断病变结肠。再建气腹，通过置入管状吻合器，在腹腔镜监视下进行结、直肠吻合。

1.3 观察指标

观察并记录两组患者手术时间、术中出血量、输血人次、排气时间、下床活动时间、肠功能恢复时间、住院时间、淋巴清除数目、复发率、转移率、死亡率。

1.4 统计数据处理

所有数据均用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，采用χ2和t检验，P

2 结果

2.1 两组手术效果比较

术中出血量、输血人次、排气时间、下床活动时间、住院时间，腹腔镜组优于传统组，差异有统计学意义（P0.05），见表2。

2.2 两组其他指标的比较

肠功能恢复时间、淋巴结清除数目、复发率、转移率和死亡率两组比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

结直肠癌的治疗以手术治疗为主，但对手术有严格的要求，必须达到切除范围必须包括肿瘤所致的肠襻、系膜及局部淋巴结、切除结肠必须距离肿瘤10 cm以上、淋巴结清扫总数达10个以上、操作必须保证癌细胞不转移等要求。基于此，以往常采用开腹手术进行切除，众所周知，开腹手术创伤大，存在较大的风险，对于以老年患者为主要发病人群的结直肠癌患者来说，开腹手术有一定的局限性。

自Jacobs首次采用腹腔镜切除右半结肠以来，因其具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点被临床广为推广，采用腹腔镜治疗结直肠良性疾病已被临床公认，但由于恶性肿瘤病情复杂，手术难度较大，对人威胁更大，因此腹腔镜手术用于结直肠癌的治疗仍存在争议。

通过临床实践发现，在腹腔镜下进行结直肠癌根治手术，能够满足传统开腹手术存在无法完全达到第3站淋巴结清扫和全系膜切除的要求，原因在于腹腔镜手术切口小，术野可以被放大，尤其是超声刀的使用，在清扫淋巴结和切除系膜时更为有效[2]。此外，腹腔镜手术能够避免因手术需要而不断扩大切口造成更大损失的弊端，术中只需要转动镜头就能够满足手术需求。在腹腔镜下进行手术，术野较传统开放术更清晰，如此能够更好地解剖组织，降低对周围组织的损伤，特别在低位直肠癌手术中，还能够清晰地显露被保护的骶前神经、精囊腺、阴道直肠间隙、前列腺直肠间隙，从而减少手术损伤，降低出血量，而且对清扫界限和区域也能很好地辨认和处理[3]。从本组研究中可以看出，术中出血量、输血人次、排气时间、下床活动时间、住院时间，腹腔镜组优于传统组，而肠功能恢复时间、淋巴清除数目、复发率、转移率和死亡率却无差异，说明腹腔镜下进行结直肠根治术既能保证疗效，又能提高手术安全性，降低损失，不失为一种理想的选择。

但值得注意的是，腹腔镜手术虽然有诸多优势，但其优势的发挥还必须做好以下几点：①手术熟练度。从本次研究中可以看出，腹腔镜手术时间要长于传统手术，但无统计学差异，同时也有临床实践证明，例数越多，手术时间越短，说明手术时间与技术娴熟度有密切关系，提示临床医生要不断提高手术的操作技能，确保手术的有效性。②手术效果的发挥，还与手术适应证的掌握有密切关系，笔者认为其适应证包括早期大肠癌、直径在6 cm以下的进展期癌和需姑息性切除的癌；而对于手术耐受性差、伴有高压症和凝血功能障碍的患者应谨慎使用，最好不用[4]。③种植转移的预防。无论是传统手术还是腹腔镜手术，均会发生腹腔内和腹壁切口种植转移情况，笔者认为在手术中避免接触肿瘤、肿瘤取出时用无菌袋装好、先处理血管再游离肠管、术后用无菌蒸馏水冲洗等方法可以有效预防种植转移。

[参考文献]

[1]杜燕夫,谢德红,李敏哲,等.腹腔镜下直肠癌全直肠系膜切除手术[J].中华胃肠外科杂志,2005,8(2):141-143.

[2]薛彦俊,汤东,傅文杰,等.腹腔镜下结直肠癌根治术的临床应用研究[J].武警医学,2009,20(8):710-711.

[3]张忠涛.腹腔镜结直肠癌手术循征医学评价[J].中国实用外科杂志,2008,28(1):15.

篇7

方法：选取2010年01月～2013年01月我院收治的直肠癌患者25例，全部患者均行腹腔镜下直肠癌根治术，治疗过程中为全部患者应用手术配合，观察临床配合效果。

结果：25例直肠癌患者手术时间在130～170min之间，平均为（152.2±0.5）min.术中出血量在60ml～250ml之间，平均（162.2±0.4）ml，住院时间4～15d不等，平均（8.2±1.1）d，治疗结束后患者均顺利出院。

结论：在直肠癌患者术中应用手术配合法，可获得较佳的手术效果。

关键词：腹腔镜 直肠癌 根治术 手术配合

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.214

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）03-0149-01

直肠癌为恶性肿瘤，手术是治疗直肠癌的有效方法，为直肠癌患者行腹腔镜辅助根治术，创伤小，出血量少，恢复快[1]，在腔镜下直肠癌根治过程中应用手术配合，可提高手术效果，改善预后。本研究为2010年01月～2013年01月25例直肠癌患者术中应用手术配合法，取得了较佳的效果，配合要点报告如下：

1 资料和方法

1.1 资料来源。随机抽取2010年01月～2013年01月我院收治的直肠癌患者25例，男17例，女8例，年龄25～56岁不等，平均（31.2±2.5）岁，肿瘤直径1～5cm不等，平均（2.2±0.5）cm；肿瘤下缘距肛缘4～12cm不等，平均（6.2±0.9）cm，其中10例患者为高分化腺癌，15例患者为低分化腺癌，经病理切片检查及纤维肠镜检查，确定全部患者均符合直肠癌疾病诊断标准[2]。

1.2 一般方法。全部患者均签署临床同意书，均行腹腔镜下直肠癌根治术（确定全部患者无手术禁忌证），术中为全部患者应用手术配合，详细如下：

1.2.1 术前访视并准备手术物品。值班护士访视患者，向患者介绍直肠癌相关知识，介绍腹腔镜器械及设备的先进性，减轻患者恐惧、焦虑等不良情绪，告知患者术前注意事项，为患者准备超声刀、电子镜、气腹机、高频电刀、穿刺器、吻合器等手术器械。

1.2.2 术中配合。①系统放置：在患者左上肢留置针补液，防治腹腔镜系统，连接三通开关，在患者左下肢床尾部放置显示系统，将高频电刀、超声刀放在患者右侧，为医师手术提供方便。②配合：全部患者取膀胱截石位，保证头低脚高，手术床向右侧倾斜10度，外展左手，右手塞于床单下面，放低右脚，左脚放在脚架上自然下垂；③麻醉配合：全麻，为全部患者行气管插管术，在锁骨处静脉穿刺；④仪器连接配合：洗手护士应检查器械的完整性及有效性，多次清点器械数目，连接二氧化碳与气腹机，拧开开关，连接冷光源与电子镜，打开电源，连接工作站信号，将病人临床资料输入工作站，点击采图进入系统。⑤其他手术配合：护理人员应在患者会及腹部放置消毒铺巾，保持连接管无菌，保持导尿管通畅，观察患者尿量及颜色，为患者准备70～80度的无菌生理盐水（因为腹腔内热气会在冷镜头表明形成水汽，水汽会造成视野模糊，影响手术效果）。

2 结果

本科室的护理人员都进行过专业的技能培训，具备较高的手术配合水平，25例直肠癌患者的跟至手术均顺利进行，无1例患者中转开腹手术，经临床统计，手术时间在130～170min之间，平均为（152.2±0.5）min，术中出血量在60ml～250ml之间，平均（162.2±0.4）ml，住院时间4～15d不等，平均（8.2±1.1）d，全部患者身体恢复后均顺利出院。25例直肠癌患者的手术配合效果，详见表1。

3 配合体会

直肠癌为消化系统疾病，严重影响着患者的生存质量，手术是治疗直肠癌的有效方式。

有学者[3]为我院209年10月～2011年09月24例腹腔镜下直肠癌根治术患者应用了手术配合，取得了较佳的效果，本研究结果显示，全部患者无1例患者中转开腹手术，经临床统计，手术时间在130～170min之间，平均为（152.2±0.5）min，术中出血量在60ml～250ml之间，平均（162.2±0.4）ml，住院时间4～15d不等，平均（8.2±1.1）d，全部患者身体恢复后均顺利出院，近似于相关研究结果[4]，提示做好直肠癌患者的手术配合工作，可节约手术时间，提升手术效果，促进患者康复。

手术配合过程中应正确安放患者，防止保证患者安全，腹腔镜设备及器械精细，价格昂贵，使用时应避免碰撞，遵循轻拿轻放的原则，为避免电子镜受压，应单独放置，用纱布擦拭镜面，保持视野清晰，超声刀具有止血效果好、对周围组织损伤小、视野清晰、烟雾少的优点，使用前应检查工作胶粒是否完整，预先做好超声刀的测试，为避免受损，使用过程中应避免超声刀与其它手术器械碰撞，使用后应及时清洁刀头，认真刷洗腔内器械，后将其放在有活性酶的超声机里清洗，此外，还应做好中转开腹手术的准备。

参考文献

[1] 王菊红，杨雅婷.20例腹腔镜下直肠癌根治术的手术配合体会[J].当代护士（专科版），2010，06（05）：94-96

[2] 谭变霞，曹彦.腹腔镜下直肠癌根治术21例的手术配合[J].中国误诊学杂志，2010，32（14）：7992-7992

篇8

四川省达州市中西医结合医院，四川达州　635002

[摘要]目的 分析研究腹腔镜直肠癌（TME）围手术期肠内营养支持的应用价值。方法 随机选取2010年4月—2014年5月该院接诊的90例行腹腔镜直肠癌手术患者作为研究对象，并按照数字表法将其随机分为对照组（n=45）及观察组（n=45）；对照组进行肠胃营养支持，观察组则进行肠内营养支持。结果 观察组患者各项指标的对比结果均明显优于对照组，两组数据的对比结果显示差异有统计学意义（P<0.05）。结论 腹腔镜直肠癌（TME）围手术期行肠内营养支持可显著改善患者的肠胃功能、降低不良反应以及并发症的发生几率，同时也提高了患者的康复速度，故具有临床应用价值。

[

关键词 ]腹腔镜直肠癌（TME）；围手术期；肠内营养

[中图分类号]R735.34[文献标识码]A[文章编号]1674-0742（2015）04（a）-0003-02

直肠癌在我国临床上属于较为常见的恶性肿瘤，目前该病症的发病几率有明显增长趋势。大量临床资料显示30%以上的直肠癌患者会伴有营养不良的情况[1]。早发现、早治疗是提高该病症预后效果以及生存几率的关键因素。该研究以随机选取2010年4月—2014年5月该院接诊的90例行腹腔镜直肠癌手术患者作为研究对象，分析研究腹腔镜直肠癌（TME）围手术期肠内营养支持的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取该院接诊的90例行腹腔镜直肠癌手术患者作为研究对象，并按照数字表法将其随机分为对照组45例及观察组45例；其中观察组：男性患者25例，女性患者20例；患者年龄：47～78岁，平均年龄（68.2±2.1）岁；对照组：男性患者27例，女性患者18例；患者年龄：48～79岁，平均年龄（68.7±2.3）岁；两组患者的一般资料采取组间对比，结果显示差异无统计学意义（P>0.05），故该次研究具有可行性。该次研究目的均已详细告知患者及其家属，其均为自愿参与该次研究并签署知情同意书。

1.2 方法

对照组：手术前3d开始进行半流食-流食-禁食补液，手术前晚为患者口服2L的复方聚乙二醇电解质散溶液，要在2h内服完，待患者大便4～6次后，粪便为稀水便则为合格；若有患者肠道仍未达到标准，则要进行灌肠，术后早期仍然禁食，待肠胃功能恢复后可适当进食流食，之后逐渐恢复正常饮食。术后第2天开始经由外周静脉输注营养液，直到患者恢复正常饮食为止。

观察组：手术前3 d开始口服肠内营养混悬液，直到手术前晚，使用1.5～2L，分3～4次口服，除此之外患者不得进食其他食物，肠道准备工作同对照组，术后2d内对患者滴注浓度为5%的糖盐水，同时利用输液器匀速泵入短肽型EN混悬液，速度控制在0.01L/h（可适当增量，但不得超过0.08L/h），每日的泵入总量控制在1.5～2.0L之间。待以及造瘘口排气后可适当进食流质食物，并根据患者的进食情况逐渐降低EN泵入量。

1.3 观察指标

观察并比较两组患者不良反应发生几率、并发症的发生几率以及胃肠功能恢复时间、住院时间等。

1.4 统计方法

所有数据均采用spss19.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验，计数资料以百分率（%）表示，采用c2检验。

2 结果

2.1 两组患者不良反应发生几率以及并发症发生几率的对比

观察组患者不良反应发生几率以及并发症发生几率均明显低于对照组，两组数据的对比结果显示，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者住院时间、肠胃功能恢复时间的对比

观察组患者住院时间以及肠胃功能恢复时间均明显优于对照组，两组数据的对比结果显示，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

直肠癌在临床上属于较为常见的恶性肿瘤，因为直肠癌的手术时间相对较长，故在围术期需要长时间禁食，这是导致该病症患者营养不良发生几率较高的主要原因，如何解决直肠癌患者围术期营养支持问题一直是临床医学上的热门问题。大量研究结果显示在腹腔镜直肠癌围手术期进行一定程度的营养支持具有十分重要的作用，其不但可在极大程度上改善患者的营养不良症状，同时其也可在极大程度上改善患者的胃肠功能并提高患者的康复速度、降低各类不良反应的发生几率[2-4]。

以往临床上对患者进行营养支持多采用肠外营养支持形式，但有相关研究结果显示该种方式若长期应用则很容易造成肠粘膜的萎缩以及肠道形、功能的异常。另外长期的肠道准备工作也在极大程度上降低了患者肠粘膜吸收功能，造成患者电解质紊乱、营养吸收效果差等不良情况[5]，该种情况在该次研究中也有一定体现。

现代临床研究发现行胃肠手术患者其在术后几个小时内小肠就可以恢复蠕动、消化以及吸收功能，而大肠功能也会在手术3d后恢复功能，故对行腹腔镜直肠癌手术患者进行早期肠内营养支持具有可行性[6]。有研究表明进行早期的肠内支持可在一定程度上保证患者肠道粘膜细胞功能、促进肠胃以及胆囊的蠕动性，从而提高腹腔镜直肠癌手术患者胃肠功能的恢复时间[7]。另外肠内营养也可在极大程度上促进机体蛋白质的合成，故其也可在一定程度上提高患者的康复速度[8]。在该次研究中笔者发现：观察组患者的住院时间、胃肠功能恢复时间均要明显优于对照组，分别为（12.4±3.4）d、（50.5±4.2）h，而对照组分别为（19.7±4.2）d、（75.4±7.3）h。

该项研究结果也证实了如上研究观点。

另外从该次研究中笔者总结得到以下经验：肠内营养支持要严格遵循由少到多、由慢到快的适应过程，同时也要严密观测患者并发症的发生情况，患者术后出现恶心、呕吐等不良症状多于营养剂输入速度以及输入量存在较大关系。尤其是老年患者更要特别注意，在患者出现不良反应时要及时调整输注速度。

综上所述，腹腔镜直肠癌（TME）围手术期行肠内营养支持可显著改善患者的肠胃功能、降低不良反应以及并发症的发生几率，同时也提高患者的康复速度，故具有临床应用价值。

[

参考文献]

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篇9

【关键词】 低位直肠癌；保肛手术；双器械吻合技术（DST）

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.221 文章编号：1004-7484（2014）-03-1373-01

随着人们生活水平的提高，直肠癌的发病率呈逐年上升趋势。在我国多以低位直肠癌多见，约占全部直肠癌70%，目前直肠癌主要的治疗方法是手术切除，其手术方式已逐渐微创化，从单纯追求手术切除转向根治，并兼顾生活质量。保留的手术方式已逐渐增多，并逐渐被广大患者所接受，使中、下段直肠癌的保肛率达到69.8%[1]。随着外科技术的改进和双吻合器技术（DST）的应用，低位直肠癌的保肛术，已占据低位直肠癌手术治疗的主导地位，延长了患者的生命，提高了患者的生活质量。

1 资料和方法

1.1 一般资料 35例低位直肠癌保肛手术的患者，均是我院2011年1月至2013年1月普通外科收治的，其中男性20例，女性15例，年龄最大的70岁，年龄最小的36岁。所有患者均在术前经肠镜及病理检查确诊为直肠癌。其病理分型：低分化腺癌7例，中分化腺癌9例，高分化腺癌14例，状腺癌3例，黏液腺癌2例。Dukes分期：A期2例，B期21例，C期12例。肿瘤下缘距≤6cm的20例，≤8cm的13例，≤9cm的2例。所有患者均采用双器械吻合术，术后所有患者均随访半年。

1.2 方法 患者腹部手术切除范围均按Miels术的要求进行，距肿瘤近端11-15cm切断结肠，切除全部直肠系膜和部分乙状结肠，将游离的直肠至盆腔底部判断是否可行吻合，注意保持脏器层筋膜的完整性，拟定直肠切断处用关闭器关闭肠管，将肠管紧贴关闭器上端切断，移走标本。在术中根据剩余结肠的长度，应用管状吻合器行结肠、直肠或肛管吻合，吻合成功后将吻合器退出结肠断端，由术者经触摸吻合口内壁是否光滑完整，直视检查吻合口外壁吻合是否完整、有无渗出，确定完整无误后关闭结肠残端。用大量热蒸馏水加抗肿瘤药物的生理盐冲洗远端腹腔、盆腔。

2 结 果

在35例低位直肠癌保肛手术患者中，未发生出血、吻合口瘘及吻合口狭窄等严重并发症，未发生一例手术死亡。肿瘤下缘距≤6cm的20例，≤8cm的13例，≤9cm的2例。病理报告：术后切缘无肿瘤残留，无大便失禁，功能均恢复良好，排便顺畅，部分患者有排便次数增多的现象，但均在可控制的范围内，随访半年，其中局部复发2例，占总数的5.7%，1例经手术治疗治愈，1例经保守治疗治愈。

3 讨 论

直肠癌的发病率呈逐年上升趋势。在我国多以低位直肠癌多见，约占全部直肠癌70%，我国直肠癌的两大特点是低位、高发[2]。自1908年Miles首创腹会阴联合根治术以来，已有90余年的历史，使低位直肠癌的根治率、生存率得到了极大的提高，Miles手术已成为外科治疗低位直肠癌根治的金标准。然而Miles手术使患者腹部形成永久性结肠造口，给患者造成了极大的痛苦，使患者在思想上增加了负担，在工作和生活上造成不便。所以为了减轻患者的痛苦，改善患者的生活质量。人们的观点发生了转变，由单一的癌肿根治、保全生命，转变为根治疾病、改善生活。

目前，保肛手术已成为治疗低位直肠癌的首选术式，经腹会阴联合根治的Miles手术已从“金标准”降为最后一种选择[3]。自从1982年Heald等提出的直肠癌全系膜切除手术原则[4]，并在临床中给予实践证实，同时保肛手术被越来越多的直肠癌患者所接受。自90年代以来，双吻合技术广泛应用于临床[5]，使低位直肠癌的保肛率大大提高，局部复发率从原来30%-50%降低到10%以下，使低位直肠癌保肛术患者达到“治疗疾病、改善生活”的双重标准，延长了患者的生命，改善了患者的生活质量。

低位直肠癌保肛术不仅要彻底切除肿瘤，还要保留正常排便的控制功能，控制排便的良好功能主要是：具有良好的、健全的括约肌功能；有完整的感觉反射功能和贮存功能。只有这样才能保证患者术后的正常排便功能，所以保肛手术必须遵循直肠全系膜切除术（TME）的原则，注意保持脏器层筋膜的完整性，保留括约肌、肛管肌层及神经的支配，从而使的括约功能及感觉功能得到保留，使患者术后达到较满意的排便功能。

参考文献

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[3] 郁宝铭.低位直肠癌外科治疗的新理念和发展趋势.中国实用外科杂志，2005，25（3）：129-130.

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山东大学齐鲁医院（青岛）肛肠三科，山东青岛 266035

[摘要] 目的 探讨保肛手术在低位直肠癌患者治疗中的应用价值。方法 选取该院135例低位直肠癌患者为研究对象，按照开腹探查后是否符合保肛手术标准分为两组，观察组68例和对照组67例，分别采用低位直肠癌保肛手术和非保肛手术，比较两组患者的临床疗效。结果 两组低位直肠癌患者手术均获得成功，术后均随访1～3年，观察组与对照组1年生存率、3年生存率及局部复发率比较，差异无统计意义(P＞0.05)；手术并发症的发生率分别为14.71%和29.85%，对照组明显高于观察组差异有统计意义 (P＜0.05)；术后 1 年观察组患者排便功能达优良级患者占到了89.55%，术后3年排便功能达优良级患者占到了97.67%。结论 在遵循直肠全系膜切除(TME)原则及保证癌症病灶能根治的前提下，保肛手术是治疗低位直肠癌的首选术式，可减少并发症、提高术后生活质量，值得临床推广运用。

关键词 低位直肠癌；保肛手术；并发症；复发；TME原则

[中图分类号] R4[文献标识码] A[文章编号] 1674-0742（2014）06（a）－0066-02

直肠癌系临床上常见的消化系统恶性肿瘤，据我国恶性肿瘤统计调查显示[1]，我国直肠癌的发病率不断上升，并逐渐向年青化转变，已成为威胁人类健康的消化道恶性肿瘤之一。随着医疗技术水平及外科手术研究的不断成熟，保肛手术越来越成为医生及患者追求的目标[2]。为探讨保肛手术在低位直肠癌患者治疗中的应用价值。该研究选取该院2011年1月—2013年12月期间直肠患者为研究对象，采用保肛手术治疗低位直肠癌患者68例，并与非保肛手术的治疗效果进行比较研究，重点探讨保肛手术在低位直肠癌治疗中的价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取该院收治的直肠癌患者135例为研究对象；所有患者均根据临床表现、病历调查、纤维结肠镜检查及病理学检查联合确诊，入组标准：年龄18～75岁者；低位直肠癌者；签订知情同意书者。排除标准：远处转移；精神病患者；严重肝、肾功能不全者；无化疗、放疗史等。按照随机数表法将患者分为两组。观察组：68例，行保肛术；男48例，女20例；年龄32～75岁，平均年龄(47.11±5.46)岁；TNM分期Ⅱ～Ⅲ期；直肠癌大体分型为溃疡型者35例，缩窄型者15例，肿块型18例；组织学分型高分化者17例，中分化者31例，低分化者16例，黏液腺癌者2例，腺瘤癌变2例。对照组：67例，行非保肛术；男46例，女21例；年龄34～75岁，平均年龄(48.02±4.97)岁；TNM分期Ⅱ～Ⅲ期。直肠癌大体分型为溃疡型者34例，缩窄型者14例，肿块型19例；组织学分型高分化者16例，中分化者30例，低分化者17例，黏液腺癌者2例，腺瘤癌变2例。两组患者在年龄、性别、直肠癌大体分型、TNM分期等方面均无统计学差异(P>0.05)。

1.2方法

术前及时评估、调整患者身体状态，以避免手术过程中发生风险，对于合并高血压患者术前应将血压控制在140/90 mmHg以下，合并糖尿病患者术前应将血糖稳定控制在8.8 mmol/L以下。两组患者均采用腰硬联合麻醉，开腹探查后确认可行根治术，遵循直肠全系膜切除(TME)原则和无瘤原则进行手术[3]，对照组采用Miles手术，选择腹部正中切口，切开皮肤、皮下脂肪、腹白线，向下切开锥状肌，根据术前检查综合判断采用根治性术式的切除范围。观察组采用Dixon术式，首先切除直肠系膜距离肿瘤下缘至少5 cm，切除肠管距离肿瘤下缘约 1～3 cm，避开盆腔的自主神经，病灶全部切除后行吻合器吻合，术毕行负压引流及常规辅以化疗。术后所有患者均给予随访，随访方式采取电话随访方法，每月2次随访。

1.3疗效评价

术后随访1年。①观察两组患者生存率、复发率及并发症发生率；②功能评估[4]：术后3、6、12月及3年行对观察组患者功能进行评估。优级：排便功能与正常人相近；良级：排便反射基本正常，但控便能力较正常人下降；中级：排便反射、控便能力均明显低于正常人；差级：排便反射、控便能力几乎丧失。

1.4统计方法

应用 spss17.0 统计软件包对结果进行分析，计数资料采用χ2检验。

2结果

2.1两组患者临床疗效比较

两组共计135例低位直肠癌患者手术均获得成功，术后均随访1～3年，观察组与对照组1年生存率、3年生存率及局部复发率比较，差异无统计意义(P＞0.05)；但观察组手术并发症的发生率分别为14.71%，对照组为29.85%，对照组并发症发生率明显高于观察组，二者比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 1。

2.2观察组患者排便功能分析

术后1年排便功能达优良级患者占到了89.55%；术后3年排便功能达优良级患者占到了97.67%。见表2。

3讨论

直肠癌系消化道常见的恶性肿瘤，也是临床上死亡率较高的恶性肿瘤之一，对患者的生命、健康及生活质量也均构成严重的威胁[5]。其中病灶离齿状线≤5 cm的被称为低位直肠癌，手术是治疗低位直肠癌的主要方式，长久以来，Miles 手术一直是被认为是治疗低位直肠癌的标准术式，但该术式所行永久性造口对患者的生活质量产生较大影响，同时还增加了患者经济负担。目前，随着我国外科手术技术的不断发展与成熟，及民众医疗理念进一步由“生命保全”向“功能优化”转变；保肛手术以其排便功能恢复快、控便良好及生活质量高等三大优势成为了广大医患的共同选择。

Dixon术式是治疗低位直肠癌保肛手术疗效最为理想的术式，研究显示[6]，该术式可将近端结肠、远端直肠有效吻合，并保留患者括约肌、肛提肌及其支配神经，术后患者排便、控便功能良好，从而使患者生活质量显著改善。表2结果显示，68例患者术后1年排便功能几乎全面恢复至正常。表1结果显示，该术式患者远期生存率、复发率均与 Miles 手术相近，但并发症发生率显著低于Miles 手术，这与以往研究结果一致。虽然保肛手术在低位直肠癌的疗效得到了有效证实，但并非所有的患者均适合采用保肛手术进行治疗，通过该研究，得出以下认识：①面对低位直肠癌患者，术前应对患者进行充分的评估，只有在确保癌症病灶能够成功根治的情况下才可考虑行保留手术，切不可一味地行保肛手术。②决定行保肛手术的关键是癌症病灶距肛缘的距离应在5 cm以上[7-8]。该研究中68例低位直肠癌患者病灶均距肛缘超过5 cm。③行保肛手术应遵循TME原则，TME规范化操作是降低术后局部复发率，有效保证手术的根治效果的前提。④术后应常规化疗以提高手术成功率和降低复发率；同时给予营养支持，以提高患者的免疫功能，加速患者恢复。

综上所述，在遵循TME原则及保证癌症病灶能根治的前提下，保肛手术是治疗低位直肠癌的首选术式，可减少并发症、提高术后生活质量，值得临床推广运用。

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