植皮手术范文
时间：2023-03-29 13:55:00
导语：如何才能写好一篇植皮手术，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
【关键词】
深度烧伤是指Ⅲ度、深Ⅱ度和混合度烧伤创面。烧伤后尽早行切(削)痂植皮术，不仅有利于创面修复，更重要的是减少坏死组织及毒素吸收，从而减少感染等严重并发症的威胁，是治疗深度烧伤，特别是大面积深度烧伤的首选方法［1-3］。而手术配合质量的高低，不但关系到手术过程是否顺利，而且直接影响到烧伤治疗效果。本文旨在总结并探讨深度烧伤切(削)痂植皮术的手术配合方法，并就手术过程中的注意事项进行讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年6月至2011年6月，我院在烧伤后14 d以内行深度创面切(削)痂面积≥15%者35例。男27例，女8例，年龄1.5～47岁，平均31.6岁。烧伤总面积26%～95%，平均66.4%，其中，深Ⅱ度面积2%～47%，平均10.8%，Ⅲ度面积15%～87%，平均44.1%，合并中、重度吸入性损伤者7例。并发中、重度早期休克者9例，创面脓毒症4例。
35例共行深度创面切(削)痂植皮术39次。手术时间为伤后2～14 d，平均5.7 d。若将体表按发、面、颈、手、前臂、上臂、胸、腹、背、腰、会阴、臀、足、小腿和大腿15个部位划分，则每次切(削)痂部位为2～9个，平均6.0个，切(削)痂面积为15%～65%，平均32.7%；供皮部位为1～5个，平均2.2个，供皮面积1%～16%，平均6.6%。39次中立即行自体皮移植者32次，其中9次为微粒皮，23次为刃厚小皮片，关节功能部位均移植大张中厚或全厚皮；7次行液氮储存异体皮(3次)或碘包猪皮(4次)覆盖延期移植自体皮。手术持续时间3～6 h，平均4.3 h；术中输液量1 000～6 700 ml，平均3 050 ml，其中输血200～2 400 ml，平均775 ml；术中发生失血性休克4例。
1.2 基本手术方法与步骤
1.2.1 消毒 常用消毒液为碘伏。若创面涂有磺胺嘧啶银等外用抗菌药，则用灭菌肥皂水轻擦及灭菌盐水冲净创面，并用纱布抹干。按照先供皮区后去痂区的原则，宜用浸透消毒液的纱布块或大棉球消毒手术区。
1.2.2 取皮 供皮区常明显小于去痂区，特别是在较大面积去痂时，宜先取皮，以减少供皮区污染的机会并便于去痂同时制备皮片。取皮前皮肤涂石蜡油；取皮后创面立即用肾上腺素溶液(肾上腺素2～5 mg/等渗盐水100 ml)纱布湿敷止血，再依次更换抗生素溶液(庆大霉素8万u/等渗盐水100 ml)纱布、凡士林油纱布。在油纱布外加10余层纱布和棉垫后加压包扎；若小的供皮区散在于待去痂之间，则用抗生素纱布覆盖保护，待去痂区植皮后再一同包扎。
1.2.3 制皮 ①自体皮：根据手术设计要求，分别剪制大张皮、小皮片或微粒皮，其中小皮片应等距离排列在抗生素纱布上。②异体皮：应在移植前15～20 min从液氮中取出，立即置于40～44℃、液量较大的等渗盐水中水浴复温至变软，再放入抗生素溶液中备用。③碘包猪皮：用前置于抗生素溶液中。
1.2.4 去痂 ①肢体部位：先在肢体近端去痂约10 cm宽的范围，适当止血后内敷抗生素纱布，外加10余层纱布，将肢体抬高数分钟后绑止血带。切痂可用电刀，削痂应用滚轴刀。去痂后，较大血管结扎止血，小血管电凝止血，然后用数层肾上腺素纱布湿敷，绷带包扎。松止血带5～10 min后，解开绷带进一步止血。双氧水及等渗盐水冲洗创面后，用数层浸透抗生素溶液的纱布湿敷创面，然后重铺无菌巾、单。若两个肢体手术，应在一个肢体松止血带后，再开始另一肢体去痂。②非肢体部位：因不能上止血带，应边去痂边止血。
1.2.5 移植 将大张自体皮或异体皮以适当张力缝合固定到创面上，需打包者应留长线，再用装有抗生素溶液的空针冲洗皮下。把排列有小皮片的纱布翻转180°将小皮片贴附到创面上。碘包猪皮可直接覆盖到创面上。
1.2.6 包扎 受皮区创面内敷数层“拧干”的抗生素纱布，外加10余层纱布适度加压包扎，再加棉垫加压包扎。不易加压处可打包包扎。
2 手术配合要点
2.1 术前准备
篇2
【关键词】 喉罩 烧伤植皮术 应用
1 病例介绍
患者男性，45岁，1月前因全身多处水泥烫伤入院。入院诊断:90%烧伤(Ⅲ70%，Ⅱ20%)伴重度吸入性损伤。经紧急气管切开，大隐静脉切开快速补液等对症处理，休克期渡过平稳。半月后气管切开全麻下行右上肢植皮术。术后当晚拔出气管切开导管。入院1月后，拟于全麻俯卧位下行背部、双下肢植皮术。术前访视患者神清，无张口及头颈活动受限，无颈胸粘连。气管切开封管情况可。正侧位颈胸片及CT未见异常。生化等指标正常。次日麻醉前监测心电、血氧饱和度，左股动静脉置管监测血压和开放输液。麻醉诱导予咪哒唑仑1mg，芬太尼0.05mg，异丙酚50mg依次缓慢静注，维持自主呼吸待患者意识消失，置入成人普通喉罩(4#，50～70Kg)，一次成功。妥善固定喉罩。异丙酚、瑞芬太尼泵注维持麻醉。检查管道连接妥当，翻身床上将患者调整为俯卧位，保留自主呼吸。喉罩通气良好，未作调整。1小时08分完成手术。停麻醉药。再将患者翻转成仰卧位，拔出喉罩。5分钟后患者意识完全恢复，送PACU。术后随访未见气道并发症。
2 讨论
俯卧位下使用喉罩在临床麻醉中极具争议，国内对俯卧位下行喉罩通气尚未见报道。传统认为俯卧位是喉罩运用的“禁忌症”，主要担心俯卧位时喉罩可能脱出或移位，但有国外个案［1］和小样本研究［2］报道其在俯卧位下的使用。喉罩在俯卧位下易于置入，气管插管则相当困难。我们认为，如果术中不幸发生气道管道脱落事件，不能马上调整，或需要占用很长时间，俯卧位下置入喉罩不失为麻醉医师恰当的应急之举，在急诊颈髓外伤［3］和困难气道［4］患者气道管理中的使用佐证了这一点。本例患者采用烧伤专用翻身床来改变，具有翻身迅速，肢体受压轻等优点，减轻了我们对俯卧位下操作的顾虑。Bahk［5］对俯卧位下使用喉罩也提出应备有一张空床，紧急情况可以把患者立即换成仰卧位。
我们是在置入喉罩确保气道安全后，从仰卧位翻转患者成为俯卧位，而国外报道［1～3，5］大多一开始就让患者处于俯卧位，再行麻醉诱导将喉罩置入。这些学者认为在麻醉医师具有熟练的喉罩操作经验，合理选择病人的情况下，俯卧位行喉罩置入与维持通气是安全可行的。该患者存在有可疑气道损伤史，经术前访视，我们认为可以排除气管切开后气管狭窄，肉芽形成占位，气管环软化等并发症，运用喉罩是适宜的。喉罩对咽喉部损伤小，血流动力学影响轻微等优点无疑是减少置(拔)管刺激的一个益处，加之俯卧位时胸膜腔压力梯度减少，分流减少［6］;重力作用，舌头垂向前面［5］，气道分泌物便于引流，对本例患者也可能有利。如果术前通过纤支镜检查气道，管理则应更趋完善。在严密监测下，我们运用普通喉罩在患者俯卧位维持通气取得成功，但深入研究尚待进行。
参考文献
［1］ Agrawal S，Sharma JP，Jindal P，et al.Airway management in prone position with an intubating Laryngeal Mask Airway［J］.J Clin Anesth，2007，19:(4):293～295.
［2］ Ng A，Raitt DG，Smith G.Induction of anesthesia and insertion of a laryngeal mask airway in the prone position for minor surgery［J］.Anesth Analg，2002，94:1194～1198.
［3］ Valero R，Serrano S，Adalia R，et al.Anesthetic Management of a Patient in Prone Position with a Drill Bit Penetrating the Spinal Canal at C1-C2，Using a Laryngeal Mask［J］.Anesth Analg，2004，98:1447～1450.
［4］ Ramachandran K，Kannan S.Laryngeal mask airway and the difficult airway［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2004，17(6):491～493.
篇3
【关键词】足踝部皮肤坏死；修复手术；治疗研究 文章编号：1004-7484（2013）-12-6909-02
引起足裸部皮肤坏死的原因很多，其中包括足裸部皮肤软组织的解剖学特点、植入物的反应、手术操作技术和患者自身习惯等[1]。据相关研究报道，对于II型和III型的跟骨骨折多采用的切开复位内固定治疗后，基本上能取得满意的效果，但是在术后出现术区皮肤坏死的发生率可以达到8%-20%[2-3]。故本文将对来自我院2010年1月至2013年4月的20例足裸部骨折术后皮肤坏死进行原位及局部的皮瓣转移修复手术，均得到满意的结果。
1临床资料
本组20例患者其中男性17例，女性3例，年龄范围21岁至48岁，平均年龄35岁。患者来源，其中在我院进行完手术的有9例，来自外院手术后病人11例，致伤原因：合并腰椎骨折有2例，高空坠落致伤有8例，交通事故致伤有10例。所有患者在手术后都要进行随访。根据Sanders CT分类[4]，II型8例，III型8例，IV型4例。手术内固定方式：18例钢板固定，2例螺钉钢针固定。单纯皮肤坏死15例，合并感染5例，创伤面积范围是1.5cm×3.0cm-6.0cm×9.0cm。所有患者距离首次手术时间范围是24天至70天。
2手术方法
对所有患者采用的是带血管蒂转移皮瓣法来修复患者足裸部的坏死。因根据临床经验，本人根据患者创面大小使用了3种修复方法。在手术中，皆注意观察移植皮瓣的供血、蒂部松紧度等情况，直至明确患者皮瓣处供血可靠后结束手术，术后均进行常规的抗凝血、抗痉挛和抗感染预防。
2.1外踝前筋膜瓣法此种方法适合于创面积小，却无法直接拉拢缝合近似的圆形缺损的皮肤坏死。具体操作是清创完后，横着切开外踝前面下方皮肤，然后与创面贯通，掀开皮肤显露皮肤下的筋膜，最后切取一定的宽度的筋膜瓣及连同深层部分的血管网向外旋转覆盖在创面上，表面植皮。本组一共应用4例，创面大小为1.5cm×3.0cm，术后I期后愈合。
2.2外踝前下方舍形皮瓣法此法适合皮肤坏死面积范围不太宽大，并且宽度一般不超过3.5cm的外踝下方及其外侧切口两侧狭长创面，因为舍形皮瓣内含有跟外侧动脉及腓动脉终末支。能够就近完成创面修复，简单可靠。舍形皮瓣是指创面上方的正常皮肤，基底是位于腓骨远端和外踝处，远端是位于皮瓣下边和外踝前方，顺着进行切取，然后从远端切断掀起的皮瓣至基底部稍微旋转覆盖在创面上。其中7例患者采用了此种方法，清创后，缺损面积2.0cm×3.0cm至2.5cm×6.0cm，术后I期全部愈合。
2.3浅腓肠神经营养蒂岛状皮瓣法此法具有皮瓣供血能保证，因为腓肠神经营养皮瓣不会损伤重要的血管[1-4]，对肢体远端供血几乎没有影响手术易操作，对供区的供血情况影响小，抗感染能力强，并且是修复较大跟骨外露的最好方法，适合皮肤坏死缺损大于3.5cm或者偏跟后方的创面和感染创面。具体操作是以窝中点与外踝跟腱中点连线为皮瓣轴线进行切取，如果创伤面积较大时，应该尽可能包含有小隐静脉来确保皮瓣回流好，另外筋膜蒂宽度应不低于2cm，蒂部旋转点应不低于外踝上5cm。如果创面与蒂部旋转点之间的皮肤较紧，那就应该切开该段皮肤后移位到创面，供区可以进行直接缝合或者植皮覆盖。本组的9例患者，切取皮瓣面积范围是3.5cm×6.5cm至6.0cm×10.0cm，其中8例在I期即愈合，但是1例患者在皮缘远端处有少量皮肤坏死。
3实验结果
20例足踝部皮肤坏死患者，其中采用外踝前筋膜瓣修复法（A组）4例，外踝前下方舍形皮瓣修复法（B组）7例，浅腓肠神经营养蒂岛状皮瓣修复法（C组）9例。手术后进行电话随访，时间为3个月至3年，其中19例患者在I期完全愈合，但有1例患者存在皮缘远端少部分皮肤坏死，皮瓣修复一次性成功率为95.0%。经过进一步中西药治疗后痊愈。且供区创面都在I期愈合，见表1。
4讨论
从解剖上来说，足踝部供血量相较于身体的其他部位来说，是比较少的，而且静脉系统在足踝部大多为直角方向回流相交通，深静脉也比浅静脉多[5]，另外该区域没有肌肉组织覆盖保护，抗感染力弱，一旦受损就会容易导致血液供给与回流障碍。
篇4
【关键词】封闭式负压引流术；手足撕脱伤；原位回植；治疗体会
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）2-0419-01
手足撕脱伤是工业城市常见手足外伤，其创面大，污染严重，感染几率高，愈合困难，愈合后容易产生瘢痕导致手足局部活动功能障碍，影响生活质量。持续封闭式负压引流术（VSD）是应用于临床的一种引流技术，自2011年7月至2013年6月，本科室采用封闭式负压引流术加撕脱皮片原位回植在治疗手足皮肤撕脱伤中取得满意的疗效，现将研究的过程及结果整理报道如下。
1 临床资料
收集2011年7月至2013年6月手足撕脱伤患者40例，其中男性31例，女性9例，年龄14-50岁，平均年龄35岁。受伤原因：机器绞伤37例，车祸伤3例。损伤部位：手部撕脱伤32例，足部撕脱伤8例。均为开放性大面积皮肤撕脱伤，撕脱范围10.0cmx15.0cm-20.0cmx20.0 cm，伤口污染严重。
2 治疗方法
2.1 材料 VSD敷料（聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫，含多侧孔引流管）由武斯第医用科技有限公司生产，密闭无菌包装，三通接头，半透性粘贴薄膜。负压源使用床头的中心负压装置。
2.2 手术方法：40例患者均为急诊入院，急诊送手术室在臂丛麻醉/全麻下彻底清除坏死组织，生理盐水、双氧水反复清洗创面，止血充分后，将撕脱皮肤修剪成韧厚皮片或中厚皮片原位回植，予VSD覆盖，封闭术口，术后持续负压引流，7-14 d后去掉VSD后观察局部皮肤颜色以及存活率，判断回植皮片感觉功能。术后6个月回访，观察伤口瘢痕增生情况以及局部活动功能。
3 结果
40例患者经7-14 d封闭负压吸引治疗后.无全身及局部不适反应.去掉VSD敷料后观察结果。疗效评定标准[1]：治愈，创面在2周内完全愈合，表皮覆盖完好且无须更换敷料；显效，皮肤大部分存活，剖面分泌物少，有新生的髓康肉芽生长，创面的面积缩小，需进一步更换敷料，伤口再行游离植皮后愈合；无效，原位回植皮片坏死，创面分泌物多，无健康肉芽。面积无缩小甚至扩大。40例患者中见38例回植皮片均一次成活，2例回植皮片边缘有少许渗出，予定期换药后治愈，无坏死皮片。6个月后回访，40例患者回植皮肤颜色近正常肤色，局部皮肤感觉功能恢复良好，未见明显增生瘢痕，不影响手足功能。
4 讨论
工业城市中，撕脱伤尤其是手足部撕脱伤较为常见，其创面污染重，手、足部皮肤为身体特殊部位，旧式手术方法取腹部全厚皮片修复无法恢复手掌、足底皮肤柔软、弹性好、耐磨、耐压等特点，对于污染的大面积创面，皮肤防御系统受损，极易导致感染，引起植皮坏死，严重可危害患者健康。手足撕脱伤易引起撕脱皮肤血运障碍，清创后原位缝合常因缺血、积液等引起坏死，并提高感染风险。传统改良手术常以撕脱皮肤反取皮修成全厚皮片原位植皮，以保留原有皮肤组织并减少后期供皮区资源，但手足部创面不规则，完全制动困难，术后加压包扎难以固定，可因局部压力不统一导致皮下血肿、积液，引起回植皮片坏死[2]。持续封闭负压是一种新型的引流技术，具备以下特点：①负压吸引器可提供持续、稳定的压力，并可根据伤口恢复情况适时调整压力。②聚乙烯酒精水化海绵柔软，可塑性强，对于大面积不规则撕脱伤可灵活包裹，达到均匀加压的目的。③持续负压引流高效、全方位、零积聚，保证引流效果，不留任何腔隙，有效彻底的将创面内脓液、污物以及分泌物等引出，且其负压能使组织间接触紧密，诱导细胞产生愈合生长因子，促进创面的愈合。④撕脱皮肤去除皮下脂肪，修成全厚皮片，减少脂肪组织坏死导致整个皮片再植失败，并减少感染风险，有利于撕脱皮肤的存活[3，4]。封闭式负压引流术（VSD）加撕脱皮片原位回植在手足皮肤撕脱伤中的治疗效果显著，减少感染机率，减轻术后护理难度，降低患者换药痛苦，是治疗手足不皮肤撕脱伤良好的治疗办法。
参考文献
[1]许诺.袁同洲，王国栋.创面封闭式负压引流（VSD）治疗皮肤撕脱伤的体会[J].生物骨科材料与临床研究，2009，6（1）：41.XuN.YuanTZ.WangGD.Vacuum sealing draina （VSD）for the covery with severe avulsion on injury[J].Sheng Wu Gu Ke Cai Li∞YuLinChuangYahJiu，2009.6（1）：41.Chinese.
[2]李保庆.保留真皮下血管网皮肤原位植皮治疗大面积皮肤撕脱伤[J].中华骨科杂志，1990，10（4）： 263-269.
篇5
[关键词]胫骨Pilon骨折；手术治疗
[中图分类号]R683.4 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）03（b）-171-02
现将PiLon骨折的治疗经验总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
我们选择2000年5月～2005年3月经手术治疗并获得随访的37例胫骨Pilon骨折患者。男性25例，女性12例。左侧15例，右侧22例；年龄19～65岁，平均32.6岁；开放骨折11例，闭合骨折26例，其中29例伴有腓骨骨折；受伤机制：高处坠落伤17例，交通事故伤11例重物砸伤6例，扭伤3例。受伤至手术时间8 h～15 d，平均9.6 d。根据Ruedi-Allgower分型[1]：Ⅰ型7例，Ⅱ型18例，Ⅲ型12例。
1.2 手术固定方法
Ⅰ型均行螺钉或踝部支持钢板固定加石膏外固定，4例行T形外固定固定。本组13例采取植骨（Ⅱ型4例，Ⅲ型9例），全部取自体骨骼移植。随访平均18（12～36）个月，骨折全部愈合。
1.3 功能锻炼
术后功能锻炼开始时间与采用的手术方式有关。采用支持钢板固定者，内固定坚强，术后3周开始不负重功能锻炼，螺钉内固定加石膏外固定者术后6～8周，外固定架术后10个月拆除开始功能锻炼。
2 结果
本组随访时间15～32个月，平均20.8个月，骨折全部愈合。按Mazur等[2]制定的踝关节症状与功能评分系统：良（87～92分）：轻肿微痛，步态正常，活动达正常3/4。中（65～86分）：活动时疼痛，活动度达正常1/2，步态正常。差（65分以下）：行走或静息痛，跛行，肿胀，活动度仅达正常1/2。本组37例中，优14例，良18例，中3例，差2例，优良率86.5％。术后并发创面遗留行局部旋转皮瓣3例，术后2～4周植皮；开放性骨折术后伤口感染2例，均为皮肤组织感染，经换药冲洗逐渐愈合。术后11例X线片显示踝关节退变；但自觉症状不明显，踝关节功能良好。
3 讨论
Pilon骨折一词1911年由Destot提出，描述的是距骨撞击胫骨远端负重面形成的复杂的胫骨下端骨折，由垂直暴力经距骨传递至胫骨远端所致。由于胫骨Pilon骨折为高能量造成的胫骨干骺端的粉碎性骨折，常伴有胫骨负重面不同程度的粉碎及关节软骨、软组织的严重损伤，所以临床上处理困难，并发症多，疗效常难令人满意。作为最难治疗的骨折之一，Pilon骨折的治疗历来争论颇多。焦点在胫骨固定方法和手术时间选择上。固定胫骨的方法很多，包括ORIF、闭合复位石膏外固定、螺钉+石膏、EBI系统、环状外固定架、经足外固定等。手术时间选择也有争论，包括维持距骨中立位7～12 d内手术、急诊手术或12～14 d后手术。本文通过对37例胫骨Pilon骨折患者手术疗效分析，认为影响疗效的因素与以下几方面有关：
3.1 骨折类型
骨折类型是影响预后的最主要因素，其严重程度不仅反映关节面的骨折情况，而且间接反映了周围软组织的损伤情况。Kellam等[3]及Watson等[4]的报告结果显示骨折粉碎程度越重疗效越差。目前应用最广泛的分型方法是Ruedi-Allgower分型，即根据骨折粉碎程度和关节面连续性将骨折分为3型。Ⅰ型：胫骨远端劈裂骨折，无关节面移位；Ⅱ型：胫骨远端关节面骨折移位但无粉碎；Ⅲ型：胫骨远端干骺部的粉碎骨折并移位。Ruedi-Allgower倡导Pilon骨折的治疗遵循AO/ASIF原则，包括腓骨长度的恢复和解剖复位、胫骨远端关节面的解剖复位、干骺端骨缺损的松质骨植骨，及胫骨支持钢板固定、踝关节早期活动等方面。
3.2 手术时间选择
Pilon骨折为高能量损伤，50％～60％伴不同程度的软组织损伤，如开放伤口、皮肤挫伤和张力性水疱等。即使就诊比较及时，入院时踝关节周围软组织的肿胀已经十分严重，在水肿的软组织上进行手术及软组织剥离将进一步加重软组织损伤和水肿；加上内固定物的置入，往往使切口闭合更加困难，勉强缝合切口极易造成皮肤坏死。正确地选择手术时机、最大限度地保护软组织、减少局部并发症是保证胫骨Pilon骨折治疗效果的重要措施之一。我们认为除非确定软组织损伤程度轻、肢体肿胀轻或开放性骨折应急诊于8～10 h内手术，否则应在伤后10～14 d左右，软组织条件好转后再行胫骨骨折复位内固定手术，以减少软组织并发症。本组3例闭合骨折创面遗留均在伤后3～5 d手术，肢体肿胀，手术进一步加重软组织损伤，伤口无法缝合。
3.3 手术指征
除对骨折移位不明显或关节囊保持完整、无明显移位、保留关节面正常解剖形态的严重粉碎性骨折以及全身情况差的患者予以保守治疗外，骨折明显移位或嵌插、缺损、伴有血管和神经损伤、轴向对线不良、关节间隙＞2 mm者，手法复位难以依靠关节囊和韧带进行精确复位，均须积极进行手术治疗。
3.4 胫骨关节面复位
提高骨折端复位质量和减少软组织损伤是手术治疗的保障。关节面重建的质量是预后的关键，技术上应注意：①首先，将胫骨外侧关节面复位，尤其是合并腓骨骨折时，胫骨外侧关节面骨折块经常被下胫腓韧带牵拉移位，位置深，复位困难，此时应先将腓骨骨折复位固定，胫骨外侧关节面随腓骨的复位而恢复至解剖位置；②胫骨干骺端压缩粉碎缺乏复位标志时，应利用距骨顶的参照作用及术中拍X线片检查关节面的复位情况；③尽可能减少骨膜的剥离以利于骨块对位的判断。
3.5 腓骨骨折的复位及固定
Pilon骨折中75％～85％伴有腓骨骨折。在手术治疗Pilon骨折时腓骨的固定非常重要[1，4]。其目的和作用在于：①恢复肢体解剖长度；②利用下胫腓韧带对胫骨骨折端的牵引复位 ，使胫骨骨折端得到部分复位；③减轻骨折移位对软组织的进一步损伤，有利于骨折周围软组织肿胀的消退。本组29例合并腓骨骨折全部行内固定。
3.6 内固定方式与植骨
固定方式分3型，Ⅰ型：螺钉加石膏；Ⅱ型：有限切开，支持钢板固定；Ⅲ型：支持钢板加自体骨骼移植或采用外固定架。使用外固定架目的是方便伤口和创面处理。但外固定架时间长，同时关节活动受限较多，骨折延迟愈合，不愈合发生率高；这和骨折固定不可靠、发生骨折再移位有关。Ⅲ型胫骨Pilon骨折干骺端存在压缩，复位后多存在明显骨缺损，我们认为必须植骨，以增加复位后骨折端的稳定性，促进骨折愈合，消灭死腔减少感染机会。本组13例采取植骨治疗。
总之，胫骨Pilon骨折的治疗富有挑战性和探讨性。手术目的是尽可能恢复胫骨关节面的解剖结构。手术时机选择伤后10～14 d，软组织情况好转后，以减少软组织并发症[5]。腓骨的预先复位固定有利于胫骨干骺端关节面的复位。胫骨干骺端复位后遗留的骨缺损必须植骨，以增加骨折端的稳定性，促进骨折愈合。
[参考文献]
[1]Rudei TP,Allogower M.The operative treatment of intra-articular fractures of the lower end of the tibia[J].Clin Orthop,1979,(138):105-110.
[2]Mazur JM,Schwartz E,Simon SR.Ankle arthrodesis:long-term follow-up with gait analysis[J].Bone Joint Surg(Am),1979,(61):964-975.
[3]Kellam JF,Waddell JP.Fracyures of the distal tibial metaphysis with intra-articular Extension:the distal tibial explosion frature[J].J Trauma,1979,(19):593-601
[4]Watson JT，Moed BR,Karges DE, et al.Pilon fractures:treatment protocol based on severity of soft tissue injury[J].Clin Orthop,2000，(375):78-90.
篇6
【关键词】 Pilon骨折;手术;内固定;外固定
Pilon骨折指涉及胫骨远端关节面的胫骨远端骨折,常合并腓骨骨折,因其累及踝关节胫骨负重面而产生不同程度的关节面受损,易致创伤性关节炎和踝关节功能障碍,并因此处软组织少,处理不当,易致伤口感染及骨髓炎。虽然治疗手段和材料在不断的修正和更新,仍然被认为是临床上难治的关节内骨折。现回顾我院自2003年5月至2008年5月共收治Pilon骨折56例,取得良好效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组56例,男40例,女16例,年龄23~57岁,平均36岁。按损伤原因:高处坠落伤29例,交通肇事伤18例,重物砸伤6例,扭伤3例。其中开放骨折37例,闭合骨折19例。合并颅脑等其他脏器损伤15例。按 AO 分型[1],B型9例,C1型14例,C2型20例,C3型13例。
2 治疗方法
2.1 开放骨折均严格按照原则清创缝合,所有骨折均给予石膏托或支具暂固定,抬高患肢,应用七叶皂苷和甘露醇消肿,抗菌素预防感染,观察软组织血运情况,合并周身并发症者相应会诊处理。所有患者均经胫腓骨X线检查证实,47例经胫腓骨下端CT扫描及三维重建,制定个体化治疗方案。7~14 d手术治疗。
2.2 手术方法 按照AO 推荐的四个典型步骤进行治疗:①恢复腓骨的长度;②重建胫骨关节面;③植骨充填骨缺损;④胫骨支持固定。采用腓骨后外侧和胫骨前内侧切口,保证切口间距不小于7 cm,首先复位腓骨骨折,应用1/3管状钢板或腓骨远端解剖型钢板维持正常的腓骨长度;前内侧切口,根据术前的影像学资料及个体化方案,以距骨为模板复位,恢复胫骨远端关节面,缺损处行髂骨植骨,根据可行性用AO三叶草钢板,解剖型钢板固定或外固定架固定,结合克氏针或螺钉固定。(本组32例行钢板内固定,24例行有限内固定结合外固定架固定)。对于切口无法在无张力状态下缝合者胫骨前切口优先关闭,腓侧切口延期缝合或一期游离植皮(本组9例)。术后石膏托外固定4~6周,消肿及抗感染治疗,切口换药观察。早期踝趾功能锻炼,根据X线愈合情况决定负重时间,但最少延至12周以后。
3 结果
随访12~24个月,平均18个月。56个患者均得到解剖复位或近似解剖复位,均获骨性愈合,浅表感染6例,经换药愈合,有深部感染窦道形成者3例,于骨折愈合后内固定物取出后经换药愈合,根据Mazur等[2]的评分标准,优45例,良7例,可4例,优良率92.85%。
4 讨论
4.1 Pilon骨折的损伤特点及治疗难点 Pilon 骨折常发生于高处坠落伤,车祸伤,受伤机制是损伤发生时距骨在暴力作用下高速撞击胫骨远端,使胫骨远端干骺端吸收大量能量,造成关节面内陷,嵌插及粉碎性骨折,多伴有严重的软组织损伤,骨折的复位及坚强固定困难,合并感染及骨折不愈合率高,后期创伤性关节炎发生率高,是一种较难处理的关节内骨折。随着固定材料的不断更新和手术技术的不断完善,过去如手法复位,跟骨持续牵引,石膏托及夹板外固定等保守治疗方法已逐步被临床放弃[3] 。
4.2 手术时机的选择 Pilon骨折的手术时机,历来存有争议。目前部分学者认为条件允许的情况下急诊手术为宜,作者认为延迟手术,经观察软组织条件良好后手术为宜。理由 ① 急诊患者需要一定的时间观察,多合并有全身其他部位损伤,往往需要比骨折优先处理,可能因此丧失早期的手术时机,并且针对不同的伤者,需要制定一个个体化的治疗方案,完善三维CT重建是治疗该种骨折的必要检查,相应的器械和人员的准备在基层医院需要一定的时间;② Pilon骨折均为高能损伤,软组织亦损伤严重,早期其损害程度难以确定,有时发现来院时仅有皮肤的擦伤者,早期手术后出现皮肤的全层坏死及骨外露,感染难以控制。对于开放骨折者,皮肤的血运破坏更为严重,急诊手术更易出现创缘的坏死。不能保证胫骨骨折处的皮肤覆盖及血运良好,势必造成更为棘手的后续问题。而经过7~14 d的观察,软组织的情况基本稳定,这时根据具体情况制定治疗方案,可以尽可能减轻并发症的发生率。
4.3 手术治疗的要点 按照AO推荐的四个典型步骤复位及固定Pilon骨折已成为标准方案。
4.3.1 腓骨的复位及固定 腓骨长度的恢复是良好治疗的基础,对于恢复肢体的长度,维持肢体的对线,明确踝穴的外侧壁的位置有重要意义。固定必须牢固,否则后期腓骨若出现成角或旋转畸形,将使整个踝穴失去正常的对合关系,导致创伤性关节炎发生机率增高。作者认为唯有解剖型钢板或1/3管状钢板能维持复位后的稳定性,其他均不宜采用。
4.3.2 胫骨关节面的重建 采用前内侧切口,需暴露距骨的关节面,依托外踝的内侧壁,确定距骨的中立位,根据术前的三维CT影像,可将前方的骨折片掀起,使用骨膜剥离子或其他工具,自干骺端向远端撬拨,挤压胫骨远端关节面,并用多枚细克氏针平行于距骨关节面横向固定,对于胫骨后方的关节面塌陷,显露处理上有一定困难,需要一定的耐心,可结合C臂X光机术中检查,仍以骨膜剥离子挤压或克氏针撬拨为宜。合并内踝和后踝的骨折,此时可以采用可能的坚强内固定。对于相对近端的胫骨干性部分,不能以牺牲骨膜血供为代价强求解剖复位,只要满足大致对位以及良好的力线即可。
4.3.3 植骨充填骨缺损 由于干骺端均为松质骨,高能损伤作用力导致骨折处嵌压,当骨折块复位或骨折端间撑开后,将出现明显的骨质缺损,植骨目前已是处理该种情况的共识,可以增加骨折复位后的稳定性,促进骨折愈合,减少骨折不愈合或延迟愈合的发生,根据缺损程度、经济条件采用髂骨或人工骨充填。
4.3.4 胫骨的支持固定 根据具体情况选用内固定或外固定架固定。目前有专门的三叶草钢板用于胫骨远端的固定,其特点是钢板较薄且强度好,适应胫骨远端内侧的生理曲线且较少需要特别塑形,对软组织刺激较小,可以提供相对坚强的固定,有利于术后的早期功能康复。但是安装时需要较长的切口及骨膜剥离,导致血液循环的进一步破坏,增加了术后皮肤坏死的可能,一旦外露,势必取出致治疗失败。因此对于术前皮肤条件不甚理想的患者,不宜应用钢板,可考虑有限内固定结合外固定架固定。外固定架是Pilon骨折软组织条件不明确或较差时候一种良好的治疗手段,既可以避免加重软组织的损伤,相对于跟骨牵引或石膏外固定,又能够提供较强的固定可靠性,能够较早的离床活动,早期功能康复,但是操作需要一定的技巧并在C臂X光机下进行。要点是各个固定针置入时,尽量与距骨中立位的关节面平行,这样复位及安装外固定架时较少的需要手法牵引调整。
4.4 并发症的预防 近期的并发症以皮肤坏死和骨髓炎为主,而以血循破坏为主要原因。因此术前的软组织血运评估极为重要,根据不同的情况设计不同的治疗方案。本组病例开放骨折均首先给予清创缝合,未急于一期内固定而给予外固定,在观察局部血运7~14 d以后方根据软组织条件决定手术方式;同理应用于闭合骨折,在观察期间出现水疱给予换药处理。肿胀明显缓解后方行手术治疗。这时可根据软组织条件选择钢板内固定或有限内固定结合外固定架等治疗方案。虽然在治疗时间及费用上可能不及一期处理,但是可避免后续的一系列临床问题,可取得良好的治疗效果及患者与家属满意度。术中严格强调细致的软组织暴露,骨折块的血供保护,选择固定的方法取决于拟采用固定后的稳定性和血供,强求内固定而不能达到稳定并进一步加重了血运破坏是不能容忍的。外固定架有一定的缺点,但对于C3和某些C2行骨折可能是唯一方案,结合有限切开和关节面的精确复位,植骨术,亦能取得良好的临床效果。患者在尽可能的早期行踝关节主动锻炼,尽可能晚的负重锻炼,可以减少创伤性关节炎发生的机率。
总之,PILON骨折的治疗,首先要保证良好的软组织条件,如出现感染及骨外露,就难以保证骨折固定的稳定及愈合,延期手术可以明确软组织条件,避免一期仓促处理可能出现的感染及骨外露。其次,根据骨折的类型,程度,在保护血运的前提下,采用个体化的治疗方案,方能取得好的治疗效果。
参 考 文 献
[1] 荣国威,刘沂,王满宜,等.骨科内固定.人民卫生出版社,1995:108-109.
篇7
关键词：手部复杂外伤；皮瓣移植术；术后护理
随着社会的进步，机械化的增加，手部外伤机率也增加，手部外伤患者也相应增加了。面对患者手部软组织的缺损，如何更好的进行手部创面的修复，是进行手部其他组织修复，恢复手部功能的重要前提。显微镜外科在临床的广泛应用，使手术的实施有了多种选择的方法。常用的修复创面的组织为皮片、皮瓣、肌皮瓣及筋膜皮瓣。对于手部复杂外伤、脱套伤、较大的血管、神经干、肌腱最适宜的治疗方案就是皮瓣移植术。
皮瓣移植术，是为了覆盖创面并代替组织缺损，用于恢复外观及功能的组织移植方法。常用的皮瓣移植术有锁骨下皮瓣移植术、腹部皮瓣移植术、大鱼际皮瓣移植术等。
1术前护理
1.1心理护理 患者突然受伤，毫无心里准备，恐惧、懊悔、烦躁、忧虑，应安慰开导患者，做好患者的思想工作，使患者面对病情，接受治疗，配合治疗。
1.2常规护理 向患者交代手术的目的、经过、注意事项，化验血型、血常规、配血等，遵医嘱补充液体及使用抗生素等，遵医嘱嘱患者禁食水，及术前备皮。
2术后护理
2.1一般护理密切观察生命体征，随时做好记录。及时准确执行术后医嘱。观察出血情况，及时报告医生。疼痛可致使机体释放5-羟色胺，使血管收缩，处理不及时可导致血管闭塞或者血栓形成。所以根据患者情况选择适当的口服止痛药或使用止痛泵。防止感染。
2.2加强皮肤护理 保持固定，局部清洁。防止感染糜烂及异味。保护好切口敷料不被浸湿的前提下，用棉签蘸生理盐水擦拭皮肤褶皱处。并时常使手部覆盖腹部处通风。
2.3护理 患者应卧床休息4~6 h。抬高患肢约10~20 cm，略高于心脏水平。患肢制动。保证移植皮瓣的血液供应，防止受压；防止蒂部发生扭曲和张力，利于局部引流。如动脉血液供应良好，静脉回流不通畅，肢体较肿胀，可适当抬高患肢，有利于静脉的回流，消除肿胀；如动脉供血较差，可将患肢放置于心脏水平以下以利于动脉血的灌流。
2.4饮食护理 加强营养，给与高热量、高维生素、高蛋白易消化无强烈刺激性的食物，保证营养供应，预防便秘。
2.5局部保温 皮瓣移植对寒冷的刺激非常敏感，寒冷能引起血管痉挛造成皮瓣坏死。病室温度保持在25℃~28℃，患处可用100 W烤灯持续局部照射，距离患处40~60 cm，以利于手周温度恒定。
2.6皮瓣血运循环的观察 观察皮瓣时应与邻近的皮肤组织作参考，根据皮肤的色泽、指压反应及肿胀程度做出判断。观察的 部位应是皮瓣的远端。单蒂皮瓣的远端是距离蒂部最远的边缘，双蒂皮瓣的远端是皮瓣的中间。我院患者做的皮瓣移植术都是单蒂皮瓣，勿使皮瓣蒂部受伤、扭转、牵拉。术后1~2 d观察1次/h，术后3~5 d，观察1次/2~4 h。
2.6.1皮瓣颜色 术后皮瓣复温后皮肤颜色应红润，色泽较键侧稍红或与健侧相同。如 色泽青紫，常提示静脉回流受阻，苍白则表示动脉供血不足。
2.6.2皮瓣温度 能反应局部血液循环的情况。皮瓣温度应保持在33℃~35℃，与健侧相比温差在2℃以内 。手术结束时皮温一般较低，通常应在3 h内恢复正常。护士每次测量皮肤温度时要注意在同一部位，可用笔标出，以便定位观察。
2.6.3指压反应 应用手指轻压移植皮瓣，使之苍白，然后快速移开。正常皮肤应在1~2 s内转为红润。如充盈时间缩短，表示静脉回流不畅；如果反应迟缓，时间超过5 s，表示供血不良，有动脉栓塞的可能，应立即通知医生给予相应处理。
2.6.4皮瓣的肿胀程度。正常情况下，术后2~3 d内皮瓣轻度肿胀是手术创伤所致的正常组织反应，一般术后3~7 d肿胀可逐渐消退，静脉回流受阻时皮瓣明显或持续肿胀，皮纹消失，可抬高患肢或用50%硫酸镁湿敷；动脉供血受阻时肿胀不明显，皮纹增加，甚至干瘪。
2.7并发症的观察与护理
2.7.1皮瓣血管痉挛 为避免血管痉挛应保证患者术后舒适，患肢制动；维持电解质酸碱平衡，预防血容量不足；室温保持在25℃~28℃。禁烟及禁止被动吸烟；遵医嘱应用解痉药，罂粟碱30 mg、654-2用5 mg间隔6 h交替肌注，扩张血管，预防血管痉挛及栓塞。
2.7.2皮瓣血管危象 如发现血管危象应及时报告医生，并协助医生处理，以免耽误病情，造成不可挽回的后果。①动脉危象：皮瓣颜色由红润变为苍白或浅灰色，或花斑状，皮温下降3℃~4℃，毛细血管充盈时间延长至3~4 s，指腹张力逐渐降低。②静脉危象：皮瓣肿胀或颜色改变，由红变紫、紫红或紫黑，皮温下降1℃~2℃，毛细血管回流充盈时间
2.8皮管训练 皮瓣断蒂术的患者除按一般护理常规外，必要时还要进行皮管训练。皮管训练指皮管形成后，一般要5~6 w后断蒂。
2.8.1训练方法 常用较细的弹性橡皮管绕紧蒂部，再用钳子夹紧橡皮管。夹子的松紧度以能阻断供应皮管的血流为准。力量过大可夹 坏皮管，力量过小，起不到训练效果。
2.8.2训练时间 一般术后2~3 w开始训练。开始时，5 min/次，5~6次/d。钳夹后，皮管如无明显血液障碍，如皮肤 发绀或苍白出现，则可逐渐延长钳夹时间而减少次数，直到夹1~2 h皮管不出现血液循环障碍时，即可断蒂。
2.9健康教育
2.9.1保持愉快心情，防止激动，以免血管痉挛，给予高蛋白高纤维素饮食。
2.9.2戒烟，以及避免被动吸烟。不饮用含咖啡因的饮料。
2.9.3重视术后的重要性，保证皮瓣的血液循环。特别是夜间和凌晨是血管危象高发时段。
2.9.4功能锻炼 术后1 w指导患者进行肩、肘、腕关节缓慢活动。腹部皮内手指屈伸运动防止关节粘连、僵硬。护士一旁扶患肢辅助运动。2~3次/d，动作适度，避免撕裂。术后2~3 w鼓励患者下地活动。首先在室内扶床边，并在患肢（指）绷带辅助固定，适当活动，逐渐增加次数断蒂后可做主动被动锻炼。
2.9.5出院前告知康复知识及注意事项。
3讨论
复杂手外伤患者行皮瓣移植术后，护士应密切观察皮瓣的色泽、温度、指压反应等，及时发现异常、并发症等情况，及早报告医生，尽早处理，以使皮瓣成功成活，达到治疗[1]。
篇8
文章标题：述职报告（啤酒销售）
今年以来，我负责**啤酒销售工作。一年中，我认真履行职责，切实做好销售工作，取得了可喜的成绩。下面，就一年来工作述职如下：
一、开展了“零风险”服务。自**啤酒承诺“零风险”以来，我对消费者零风险服务进行了认真调查研究，认为要通过**啤酒零缺陷产品、精巧细腻的市场细分服务消费者，消费者购买的每一瓶啤酒，都印有800全国免费服务电话，通过沟通，拉近了消费者和青啤之间的距离，进一步强化了**啤零缺陷的品质。我通过专业化的服务，及时帮助**加速走货，从商品陈列到货柜展示，再到无处不在的POP招贴提示，业务代表一路跟踪，使得每个终端成为完美终端，个个作成为样板工程，**啤卖的不仅是商品，更重要的是专业化服务，并带来的丰厚回报。据统计，年内销售额达到了**元。
二、拓宽了市场。在年初以前，**市场上**啤酒占市场达90％以上。而**啤酒较我们的啤酒落后许多，对于竞争，我们采取了提高服务质量的办法，大做销售广告，在当地多家媒体做广告，收到了明显的效果。结果使**地老百姓对**啤酒家喻户*，人人皆知。同时我们大力在农村促销啤酒。在促销中，采取赠品与奖励办法，对农民具有强大的吸引力。如针对部分农民急需农机却缺少资金的情况，在开盖有奖活动中，把一等奖设为农用三轮车，而不是彩电、冰箱、空调之类的高档电器，并对获奖者进行大力宣传，使农民们怀着获得一辆三轮车的梦想，在消费时认准了这一品牌；针对许多农民与亲朋好友在一起，酒后喜欢打扑克的特点，把赠品定为设计精美、市场上买不到的特制广告扑克，非常受农民朋友欢迎，从而销量随之大增。
三、*******
篇9
关键词： 足 软组织缺损 皮瓣
我科自2005年10月～2008年1月共收治8例各种原因导致的足软组织缺损,应用足底内侧皮瓣顺行、逆行修复,效果可靠,疗效满意，现报告如下。
临床资料
1 一般资料 本组8例,男性5例,女性3例；年龄18～52岁,平均30岁。跟骨骨折内固定术后4例,创伤性骨外露2例,电击伤足底溃疡1例,黑色素瘤放射后皮肤坏死1例；其中6例顺行修复,2例逆行修复。
2 手术方式 切取顺行的足底内侧岛状皮瓣,以逆行切取法较为方便。在第2趾骨头近侧先作皮瓣远侧切口,切开皮肤和跖筋膜,足底内侧动脉的浅支较粗,需于皮瓣远端将其结扎,与跖筋膜下的拇展肌肌膜表面分离，以舟骨粗隆至第1跖骨头内侧连线为皮瓣轴线，由远及近掀起皮瓣,直至浅支血管与深支血管的接合部,结扎深支血管,沿浅支向上追踪,向近侧的胫后动脉分离至足够长度,并进行神经束间分离,即完成手术解剖,形成顺行的足底内侧血管岛状皮瓣,将蒂部与受区间的皮肤切开,明道转移至足底创面，供区需植皮覆盖（图1）。逆行的足底内侧岛状皮瓣亦能够修复第1跖骨头处的皮肤、软组织缺损。
a.术前b.术后6个月
图1 男性，36岁。因双足跟骨骨折切开复位钢板内固定术后皮肤坏死骨外露2月余入我科，行“右足跟扩创足底内侧皮瓣修复+取皮，游离植皮术”（略）
3 结果
本组8例经3个月～3年随访,皮瓣全部成活,6例创面Ⅰ期愈合,2例植皮区发生点状坏死,经换药愈合。随访均未发现感染,皮瓣外观良好,负重功能良好。
讨论
1 足底内侧皮瓣的应用解剖 胫后动脉从内踝与跟骨结节之间走行,穿拇展肌起点的深面,分为足底内侧动脉和足底外侧动脉。足底内侧动脉起始后很快分为深、浅两支。浅支沿足内侧缘的浅筋膜深面前行,分布于足底内侧的皮肤和肌肉；深支是足底内侧动脉的直接延续,行于拇展肌与趾短展肌之间,分布于足底内侧缘和跖腱膜表面的筋膜、皮肤［1］。
2 足底内侧皮瓣的应用优点 足、足跟皮肤软组织结构比较特殊,它具有比较厚的角质层,皮下组织坚实,皮肤与跖腱膜之间或于深筋膜之间有韧带相连,使足底皮下组织分为许多间隔,因此足底皮肤具有耐磨、耐压、承重的功能,具有推之不滚动的特点［2］。鉴于足底皮肤结构的特殊性,在修复其创面时应选择既能覆盖创面又具有良好的感觉和负重功能、局部耐压、耐磨的皮瓣。一般情况下如果缺损面积不大,直径<8cm,胫后动脉无损伤,足底内侧皮肤完好时应首选足底内侧岛状皮瓣(伴少量骨缺损和骨髓炎时可携带足拇展肌)。足底内侧皮瓣供区为足底中部非负重区,与足跟负重部位的结构相同，皮瓣深面的跖腱膜可与足跟骨负重区很好的贴附而减少皮瓣的活动,保持足的稳定。由于皮神经是直接转位后,皮瓣的感觉不会受到影响，因此是修复足、足跟部皮肤缺损的理想皮瓣。
3 手术技巧及注意事项 （1）足背动脉与足底动脉在足部的多个平面均有交通支相通,切取足底内侧皮瓣对足底血运无明显影响,但术前必须证明胫前与胫后动脉均畅通,否则不宜行此手术［1］。（2）皮瓣设计必须位于第1跖骨头负重区的后方,以免皮瓣切取后影响足的负重功能。（3）足跟负重功能要求转移的皮瓣具有良好的感觉功能,故术中应注意保护进入皮瓣的神经分支,勿损伤。（4）足底内侧皮瓣是足底内侧动脉的浅支供养,所以皮瓣均在肌肉表面切取,仅在结扎足底内侧动脉的深支、游离血管主干时,才进入拇展肌与跖短屈肌之间隙。（5）足底皮下组织有众多的垂直纤维间隔将表面的足底皮肤与深层的足底深筋膜相连,皮下组织的活动度小,因此皮瓣切取后,不宜通过皮下隧道抽出法转移,常需切开血管蒂与受区之间的皮肤,进行明道转移,或在皮瓣设计时,使之与创缘相连,两者之间无正常组织间隔,这样转移更为方便。
【参考文献】
篇10
患儿，男，45天，因左侧额头、颊部、 颞部、耳廓、下颌部起淡红色斑块、丘疹45天就诊。患儿出生时即有，表面光滑无毛发生长，随着每天生长发育，斑块迅速增大增多，表面粗糙不平，呈疣状增生，在出生30天时曾到当地医院诊断为“血管瘤”，未予治疗。于2012年2月6日到本院门诊诊治，系统检查患儿，生长发育良好，父母非近亲结婚，家族无类似病史，患儿系第三胎顺产。体检：一般情况好，心肺腹未发现异常。皮肤科情况：左额头、左颊部、左颞部 、左耳郭、下颌部分别见2cm×4cm、3cm×3cm、1cm×3cm、2cm×5cm大小疣状增生性斑块、丘疹、结节，单个皮损表面光滑，呈状突起融合（见图1）。皮损组织病理显示：表皮瘤样增生，真皮内见较多未成熟的皮脂腺小叶，部分直接开口于表皮 （见图2～3）。实验室及辅助检查：血、尿常规、肝、肾功能、血生化检查均未见明显异常，头颅MRI检查无异常发现。诊断：皮脂腺痣。在局部常规消毒膨胀麻醉下，切除左额头皮损至正常皮下组织，立即给予1%利多卡因加0.01%肾上腺素溶液棉垫加压包扎。术后2天解除包扎，伤口予复方黄柏溶液热敷，2周后伤口愈合，3周后表面痂皮脱落，依照此法分期分批手术治疗其他皮损共7次，术后伤口均愈合满意 （见图4）。术后2周伤口愈合良好，未见皮损复发，现在继续随访中。
2 讨论
皮脂腺痣（nevus sebaceous ）又称先天性皮脂腺增生（congenital sebaceous gland hyperplasia）、皮脂腺错构瘤（sebaceous gland hematoma ），是一种发育异常，除表皮、真皮和皮肤附属器官参与形成外，常以皮脂腺增生为主。皮脂腺痣中常并发其他皮肤附属器肿瘤，并可见大汗腺[1]。本病少见，多数在出生时即存在，在新生儿中发病率为0.3%[2]，好发于头皮或面部，随年龄增长而迅速增大，易并发多种肿瘤，包括表皮和附属器来源的各种肿瘤[3]，其中状汗管囊腺瘤和毛母细胞瘤样增生最多见，分别占5%，其次是毛鞘瘤和皮脂腺瘤，分别占2%～3%[4]。国内外学者对皮脂腺痣综合征[5]及恶性肿瘤如皮脂腺癌[6]以及平滑肌肉瘤[7]等也有报道。由于本病增生迅速，尤其在婴儿期，婴儿每天生长发育较快，瘤体亦快速增大，本例患儿在45天内迅速增大是很少见的。因此，一旦确诊本病宜尽早外科手术治疗，而且术后复发和留下瘢痕的几率大为减少。
[参考文献]
[1]王侠生，廖康煌. 杨国亮皮肤病学[M]上海：上海科学技术文献出版社，2005：988-989.
[2]Alper J，Holmes LB，Mihm Mc Jr.Birthmarks with serious medical significance： nevocullular nevi， sebaceous nevi，and multiple cafe au lait spots [J].J Pediatr，1979，95（5pt1）：696-700.
[3]Bara kin B，shum D，Guenther L.Tumors arising in nevus sebaceous study of 596case [J].I Am Accad Dermatol， 2001，45（5）：792-793.
[4]Orchard Dc，Weston WL，Morelli JG. Tumors arising in nevus sebaceous [J].Iamb Accad Dermatol，2001，45（5）：793-794.
[5]曹发龙，刘雪山，李海珍，等.皮脂腺痣综合征1例[J].临床皮肤科杂志，2010，39（9）：577.
[6]Matsuda K，Doi T，Kosaka H，et al. Sebaceous carcinoma arising in nevus sebaceous[J].J Dermatol，2005，32（8）：641-644.