心脏手术范文
时间：2023-03-28 18:42:07
导语：如何才能写好一篇心脏手术，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
术中心理护理在复杂畸型纠治、瓣膜置换与冠脉搭桥治疗中,老龄心脏手术患者常会对手术效果、手术费用等问题充满担忧,常会形成精神抑郁或忧伤绝望情绪。护理人员应加强与患者沟通,通过暗示、成功案例列举及诱导方式,展开针对性心理援助。如有必要可邀成功恢复患者进行现身说法,增强患者战胜疾病的信心。
术后心理护理老龄患者术后对手术成败信息极为期待,同时需要家属的安慰与关怀,常会出现失助、恐惧、紧张及忧虑等情绪。此时应亲切告知患者状态良好并表示祝贺,增强患者手术治疗安全感与顺利感,促使患者保持良好精神状态,促进患者术后快速恢复。
1评价方法
在患者接受心理护理干预前后利用本院自制焦虑评价表(SAS)对患者心理状态进行评价,测评后取评分总值与1.25相乘,以得数中整数部分为患者最终得分。SAS低于50分为正常,评分为50分及以上为明显焦虑,得分越高则焦虑倾向越明显。经专家鉴定,本院自制SAS表具有较高效度。统计学方法利用统计学软件SPSS15.0对相关数据展开统计学分析,计数资料用(x-±s)形式表示,对数据进行χ2检验。当满足P<0.05时,差异具有统计学意义。
2结果
45例老龄心脏手术患者在接受心理护理干预前有21例患者出现不良情绪反应,所占比例为46.67％,SAS评分均值为(55.3±2.7)分；在接受心理护理干预后有8例出现不良情绪,所占比例为17.78％,SAS评分均值为(46.5±3.4)分；心理护理干预后不良情绪发生率、SAS评分显著低于干预前,患者焦虑情绪有明显好转(P<0.05)差异有统计学意义。
3讨论
高龄心脏手术患者保持良好心理状态对于临床疗效具有重要意义,如果患者有不安、焦虑等不良心理状态存在,通常会导致心肌梗死、心律失常、心绞痛、高血压等发病率增加,手术风险会大幅增高,同时并发症发生几率会大幅增高。这主要是因为负面情绪可致使机体中交感神经产生强烈兴奋,导致生理上发生诸多病理学变化,如心率升高、脂类代谢紊乱、血管活性物质释放增多、血压上升等,最终导致心律失常、心肌耗氧增加或心肌缺血等现象发生。在高龄心脏手术患者护理中,护理人员应对传统护理模式加以改变,从常规基础护理扩展至术前、术中、术后全过程心理护理［3］,展开针对性护理工作,与患者加强沟通与交流,有效促进患者心理负担消除,改善患者抑郁、紧张、不安、焦虑、恐惧等不良情绪反应,使其保持良好心态,促使患者对手术治疗过程予以积极配合,为患者术后早日康复提供保证。
篇2
关键词 输血 心脏手术 血液保护 血液管理
中图分类号：R457.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2016）12-0016-03
Application of integrated perioperative blood management in cardiac surgery
CHEN Zhenhang1， JIANG Mi2， SHAO Mengping1
（1. Department of Cardiac Surgery， Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200032， China； 2. Department of Blood Transfusion， Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200032， China）
ABSTRACT Objective： To investigate the effect and feasibility of integrated perioperative blood management in cardiac surgery to reduce the amount of blood transfusion. Methods： A total of 148 patients， who underwent cardiac surgery in Zhongshan Hospital from September 2015 to March 2016， were enrolled and divided into two groups. The control group with 76 patients underwent routine procedure management， while the study group with 72 patients underwent integrated operative blood management. In the study grouop， 24 patients received blood transfusion and 42 patients didn’t. The major clinical indicators were compared between the two groups. And multi-factor regression was used to analyze the risk factors impacting on blood transfusion. Results： No perioperative death was found in both groups. The blood transfusion rate and average amount of blood transfusion was 33.3% and 327.08 ml in the study group， respectively. Meanwhile the blood transfusion rate and average amount of blood transfusion was 67.11% and 608.55 ml in the control group. There were significant differences between two groups（P
KEY WORDS blood transfusion； cardiac surgery； blood conservation； blood management
随着我国心脏手术数量与难度的不断增加，临床用血需求量日益提高。由于血液供应经常不能满足临床需求，迫使心脏外科团队寻找能减少临床用血量的综合管理方法。本文探讨应用围手术期综合血液管理方法降低临床用血的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2015年9月―2016年3月在复旦大学附属中山医院心脏外科接受体外循环心脏手术患者148例，排除术前显著贫血[血红蛋白（Hb）
1.2 方法
对照组采取临床常规处理。①不常规术前放出自体血；②心脏插管前予以全身肝素化；③体外循环中不常规应用改良超滤，体外循环结束后储血罐、过滤器及管道内残余血液约200 ml丢弃；④术中鱼精蛋白中和肝素后应用去氨加压素1次，入监护室时给予氨甲苯酸1次；⑤监护室内不进行严格血压控制，也不积极应用利尿药物及白蛋白；⑥术后不常规给予促红细胞生成素（EPO）和铁剂；⑦不严格把握输血指征。
研究组采用围手术期综合血液管理，具体方法如下。
术前：①初次门诊即行血常规检查，对Hb
术中：①麻醉诱导后，除Hb
术后：①术后患者转入心脏外科监护室，早期应力求血压平稳，避免较大波动，将收缩压控制在90～110 mmHg。②入监护室后，根据患者动脉血气分析纠正缺氧、酸中毒、电解质异常等内环境紊乱，再次给予氨甲苯酸和维生素K防止出血。③术后尽早应用利尿药物，其目的与术中体外循环改良超滤类似。若患者血压偏低，可在纠正内环境紊乱前提下适量应用血管活性药物以维持有效循环。④术后2 h，在凝血功能恢复、引流不多情况下，缓慢输注术后体外储血罐放出的机血。⑤于术后第1天起常规隔天应用EPO和静脉滴注铁剂，促进患者造血功能恢复。⑥术后早期鼓励患者下床活动，改善患者胃肠道活动，以达增强营养的目的。
记录两组患者年龄、体重、身高、体外循环时间、主动脉阻断时间、监护室停留时间、术后住院时间、是否输血及输血量、术后第1天心包纵隔引流量、术前Hb及Hct水平、术后入监护室第1次Hb及Hct水平、术后第1天Hb及Hct水平和出院时Hb及Hct水平。
1.3 术后输血指征
以保证患者安全为前提，一旦出现下述情况，立即输血。①Hb
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量数据用均数±标准差表示，连续性变量采用t检验，分类变量采用卡方检验或秩和检验；多因素危险性分析采用Logistic回归。所有统计学计算均采用双侧检验，以P
2 结果
148例患者无围手术期死亡和再次手术；术后均未应用主动脉内球囊反搏、血液透析或体外膜肺氧合。两组主要临床指标见表1。将研究组中未输血组及输血组间差异有统计学意义的指标进行Logistic多因素回归分析得体重为输血的独立危险因素（P=0.025）。
篇3
［摘要］目的:探讨心脏手术后纵隔感染的诊断方法及治疗措施。方法:对解放军第454医院1987年12月至2004年6月914例心脏直视手术病例中发生术后纵隔感染的8例患者的临床资料进行分析。结果:本组病人心脏手术后纵隔感染的发生率为088%，无术后早期死亡。结论:尽早确诊，及时采用纵隔清创、术后灌洗、全身抗感染治疗及营养支持，是治疗心脏手术后纵隔感染的有效方法。
［关键词］心脏手术;术后并发症;纵隔感染
1987年12月至2004年6月，我院共施行体外循环心脏直视手术914例，术后发生纵隔感染8例，发生率088％，全部采用纵隔清创冲洗引流、术后灌洗法治疗，并辅以有效的全身抗感染治疗及必要的营养支持，切口均一期愈合，无手术早期死亡，现报道如下。
1 临床资料
11 一般资料8例病人中，男5例，女3例；年龄10个月～57岁，平均2225岁。先天性心脏病5例（其中室间隔缺损4例），合并肺动脉高压3例，巨大动脉导管未闭合并肺动脉高压1例，鲁登巴赫综合征1例；风湿性心脏病3例，其中二尖瓣与主动脉瓣联合瓣膜病变1例，二尖瓣狭窄伴关闭不全2例。
12 临床表现8例纵隔感染，发生于手术后第5～41天，平均1442d。体温高于38℃者7例，剧烈咳嗽3例，切口红肿8例，胸骨浮动5例，胸骨叩痛6例，白细胞计数大于10×109L-1者8例，合并败血症1例。8例均作切口分泌物细菌培养及抗生素敏感试验，其中3例细菌培养结果阳性，均为铜绿假单孢菌生长，对哌拉西林、头孢噻肟钠、头孢他啶、舒普深、阿米卡星、环丙沙星、氨曲南等药物较为敏感。
13 治疗
131 手术治疗 一旦明确诊断，应及时行纵隔清创冲洗引流术。全麻下自原胸部正中切口进胸，清除切口内线结、血凝块、骨蜡等全部异物，必要时切除剑突，吸尽胸骨后脓液，用刮匙搔刮皮肤切缘及胸骨断端，去除失活组织及局部肉芽组织，依次用双氧水、新洁尔灭、碘伏、大量温生理盐水反复冲洗，直至冲洗液澄清，胸骨上窝安置冲洗管，两侧肋缘下安置心包、纵隔引流管各1根，并予固定，以备术后冲洗。用钽丝妥善固定胸骨，紧密缝合胸骨前肌，一层缝合皮肤及皮下组织，消灭死腔，必要时加减张缝合。
132 术后持续灌洗 术后灌洗是治疗心脏手术后纵隔感染的重要措施之一，也是治疗成败的关键，术后即予温生理盐水持续大量冲洗，待冲洗液澄清后改间断冲洗，体温、血象正常3d后停止冲洗，拔除冲洗管，心包纵隔引流量低于50ml后拔除心包纵隔引流管。冲洗期间注意冲洗液性状，并作细菌培养及抗生素敏感试验，以指导全身抗生素治疗，如果体温超过385℃，抽血作细菌培养及抗生素敏感试验，以排除败血症的存在。
133 全身抗感染治疗 全身抗感染治疗也是治疗心脏手术后纵隔感染的有效措施之一。抗生素的选择最好根据细菌培养结果，联合使用两三种有效的抗生素。在得到细菌培养结果前或细菌培养结果阴性时，应根据可能发生感染的菌种，联合使用两三种广谱抗生素。体温、血象正常3~5d后考虑停止抗生素治疗，如合并败血症则抗生素应用延长至4~6周。在联合使用广谱抗生素期间，注意防止发生二重感染。
134 营养支持治疗 在心脏手术后纵隔感染的处理中重视营养支持治疗。心脏手术创伤较大，合并纵隔感染后大量毒素吸收，致使患者消耗增大，消化功能减退，故加强营养支持治疗。充分供给每日所需热卡，补充各种维生素及微量元素，多次输注新鲜全血，合理使用血浆、白蛋白等。必要时短期使用胃肠外营养支持疗法，以提高患者自身的抵抗力。
14 结果本组病人无手术早期死亡，治愈时间10～23d，平均137d。1例患者第1次纵隔清创冲洗引流术局部感染未能控制，5d后行第2次纵隔清创冲洗引流术，术中见胸骨柄及部分胸骨体坏死，形成数片游离死骨，予清除死骨及失活组织，一层减张缝合关胸，术后切口愈合良好。1例患者合并铜绿假单孢菌败血症，行纵隔清创冲洗引流术后，局部感染控制良好，切口Ⅰ期愈合，但全身感染难以控制，虽经全力救治，60余天后患者还是死于全身衰竭。
2 讨论
心脏手术后纵隔感染是指胸骨后深层软组织感染，是心脏手术后最严重的并发症之一，平均发生率低于2%［1］，一旦发生，其病情凶险，死亡率高达25.7%～52.0％。其发生原因与术前体内潜在感染、营养不良、体外循环时间过长、术后二次开胸止血、胸骨固定过松或过紧、体外循环管道等手术物品污染、术后低心排综合征、辅助呼吸时间过长、多种有创监测、体腔引流、气管切开等因素有关［2］。心脏手术后纵隔感染一般发生于手术后30d以内，其临床表现较为隐匿，早期可有发热、白细胞计数升高，易与手术后全身炎性反应综合征相混淆。待出现伤口肿痛、溢脓、胸骨不稳定及胸骨后溢脓等，虽可确诊，但时间稍晚。本组8例病人7例发生于手术后14d以内，1例发生于手术后第41天，均有发热、白细胞计数升高、伤口肿痛、溢脓，较明显的体征是胸骨叩痛和感染部位明显水肿，甚至局部皮肤呈桔皮样改变，提示深部感染的存在，临床医生应有足够的警惕性。心脏手术后纵隔感染重在预防。术前控制体内潜在感染，纠正营养不良，以提高患者的抵抗力。术中严格无菌操作，防止体外循环管道等手术用品污染，是防止心脏手术后纵隔感染的关键。尽量缩短手术时间，彻底止血，保持心包纵隔引流管通畅，避免胸骨后积血。胸骨后积血往往是感染的诱因之一，局部血块是细菌的良好培养基。如果病情较重，估计手术后引流量较多，可能发生胸骨后积血或胸腔积液者，可于术中安置胸腔引流管［3］。本组体外循环心内直视手术病人，安置胸腔引流管者，无一例发生胸骨后感染，但安置胸腔引流管后，对术后肺功能有不良影响，且局部疼痛较剧烈，故如无其它指征，不主张单纯为防止纵隔感染而安置胸腔引流管。根据可能发生感染菌种，合理选用抗生素。铜绿假单孢菌在心脏手术后纵隔感染中占有相当的比例，选用抗生素时应予考虑。铜绿假单孢菌属于条件致病菌。该菌种毒力相对较低，而存活力较强。本组病人，凡术后使用对铜绿假单孢菌有杀灭作用抗生素者，无一例发生铜绿假单孢菌感染，而铜绿假单孢菌的局部感染，也是能够控制的，然而一旦发生铜绿假单孢菌的全身感染，则后果严重，死亡率达80%～90％。尽快确定纵隔感染的诊断，是取得良好疗效的关键。体外循环心内直视手术后患者，如果出现持续发热，白细胞升高，同时伴有切口局部充血、水肿明显、胸骨叩痛，应考虑纵隔感染的可能性。X线胸片及CT示纵隔影增宽，纵隔白细胞扫描等检查均有助于纵隔感染的诊断［4］，但其临床意义仅供参考，应用有限。一旦有脓液自切口溢出，局部水肿将有所消退，但充血持续存在，且脓液源源不断，难以拭尽，应及时拆除局部缝线，仔细检查切口深部。如果确定脓液来自胸骨后，胸骨断面松动，有剪刀样活动，则可明确诊断。心脏手术后纵隔感染一旦诊断明确，应及时行纵隔清创冲洗引流术，彻底清除异物及失活组织，并安置冲洗管及引流管，以备术后灌洗引流，本法清创彻底，疗效可靠，无特殊技术要求。而局部引流法尽管创伤小，方法简单易行［5］，但因清创不彻底，引流欠通畅，故疗效受到一定的影响［5］。合理有效的全身抗感染治疗和营养支持治疗也是治疗心脏手术后纵隔感染的必要手段之一。本组资料表明，采用纵隔清创冲洗引流、术后灌洗、有效的全身抗感染治疗及必要的营养支持，是治疗体外循环心脏直视手术后纵隔感染有效方法，值得推荐应用。
［参考文献］
［1］张载高心脏术后纵隔感染的防治［J］. 中华胸心胸管外科杂志，1990，6（1）：57
［2］CROSSI E A，CULLIFORD A T，KRIEGER K H， et alA survey of 77 major infectious complications of median sternotomy: a review of 7，949 consecutive operative procedures［J］. Ann Thora Surg，1985，40:214
［3］梁志强，马春茂，张银合，等心脏直视手术后纵隔感染及急性心包填塞的预防与胸腔引流的体会［J］. 中国综合临床，1998，6（14）：526
篇4
实施心脏手术后的患者，对心肺功能都有较大的影响，术后早期呼吸与循环功能尚不稳定，需用机械通气辅助以减轻呼吸做功，减轻心脏负担，保证全身氧的需求，防止二氧化碳蓄积，顺利渡过早期危险期。因此，此期的护理尤为重要［1］，我们自2002年6月至今观察并总结我院87例心脏手术后患者的呼吸道护理，现总结资料如下。
1临床资料
本组患者共87例，男39例，女48例，年龄3～63岁，平均21.5岁，其中，先天性心脏病患者68例，风湿性心脏病患者19例。行单纯室间隔缺损修补术32例，单纯房间隔缺损修补术11例，室间隔缺损合并动脉导管未闭同期手术2例，单纯动脉导管未闭于体外循环下缝扎8例，于常温下结扎14例，二尖瓣置换术5例，主动脉瓣置换术1例，双瓣置换加三尖瓣成形术13例，同期冠状动脉旁路移植和主动脉瓣置换术1例。术后痊愈70例，死亡2例。
2护理
2.1气管插管的正确位置患者返回ICU后与麻醉医生共同检查气管插管的位置是否正确，听诊肺部，判断气管插管是否在气道内，警惕发生气管插管过深或过浅。测量气管插管距门齿及鼻尖的距离，并做记录，便于每班护士交班时能及时发现气管插管是否脱位。我们常规通知放射科拍床旁X线胸片，确切了解气管插管的位置。用寸带适度固定好气管插管，用束带约束患者四肢，防止患者因躁动将气管插管拔出。摆好患者后，连接呼吸机并警惕因呼吸机连接的牵拉造成气管插管脱出、扭曲或打折。
2.2保持呼吸道通畅心脏手术后患者多数循环、呼吸状态不稳定，尤其体外循环后肺部分泌物增多，又因人工呼吸机可能导致肺部感染，患者的痰量会大大增加［2］。所以，呼吸道及时清理，保持呼吸道通畅是改善肺部通气，维护心脏功能的重要措施。在患者机械通气期间，吸痰操作是最基本的一项护理技术，吸痰不及时或吸痰操作不当会造成诸多并发症，影响术后疗效甚至危及患者生命。频繁或定时吸痰可导致不必要的气管黏膜损伤，造成患者不耐受和对抗，往往痰液较少，效果不明显及带来不必要的刺激。因此，机械通气期间护士应按时听诊患者双肺呼吸音，每30min1次。听诊发现痰鸣音可以及时发现气道内的痰液蓄积，及时清理效果良好，可以作为最佳的吸痰指征［3］。吸痰前后充分的给纯氧1～2min是非常重要的程序，吸痰时间要短，控制在10～15s，连续多次吸痰之间要充分地给纯氧吸入以增加氧的储备。吸痰前要做好解释工作，以取得患者的信任与合作。吸痰时要注意观察患者的心率、心律、血压及口唇颜色，出现血压下降，SaO2＜95%，心率增加、心律失常时，应立即停止吸痰，接通呼吸机并给予高浓度氧，并注意观察痰液的性质、颜色和量。2.3气道湿化患者在机械通气期间要防止分泌物黏稠及形成痰痂。吸入温热的气体可以减轻气道黏膜的刺激，减少支气管痉挛或哮喘。加强气道温度和湿度的控制。以防止纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出障碍，湿度98%～99%，温度31℃～33℃［4］。对于痰液黏稠者可持续湿化，间断雾化吸入，稀释分泌物，利于痰液排出。
2.4心理护理ICU病房患者往往由于环境陌生，且气管插管给患者带来极大的不适和痛苦，患者不能说话而感到恐惧和孤独。因此常有着急、急躁或挫折等心理反应。此时要主动提供必要的信息，如告诉患者拔管的时间，不能说话是暂时的、病情好转的结果等；及时捕捉交流的愿望与信息提示。机械通气患者常常感到口干口渴。护士应当主动倾听患者口干口渴所诉的痛苦，并及时采取措施。要留心观察与分析眼睛、面部表情、口形和手势所表达的信息，可制作一些图片、词板或会话卡，关心体贴患者，同患者进行充分的心理沟通，建立起相互信赖的关系，在此基础上给患者以鼓励、安慰，增强其战胜疾病的信心。
对机械通气的患者定时做血气分析，我们体会血气分析固然是一项重要的监测指标，但并非十分可靠全面，护士应全面观察临床动态变化，听诊双肺呼吸音，勤查X线胸片，并与前日做对照，及时了解病情的变化。会同医生选择最佳拔管时机，既要把握早期撤离呼吸机的时机，又要保证安全。
心脏手术后机械通气的患者往往病情较重，并且由于声门失去作用，不能形成咳嗽前的气道高压，因此不能达到有效咳嗽［2］，分泌物易于蓄积而导致呼吸道不通畅，造成二氧化碳蓄积。此时呼吸道给予正确、合理地护理可改善心肺功能，达到促进治疗的目的，也是恢复治疗的关键。
【参考文献】
1郭加强,吴清玉.心脏外科护理学.北京:人民卫生出版社，2003，97-100.
2张会芝.呼吸衰竭患者机械通气时适时吸痰的探讨.实用护理杂志,2002,18(4):16.
篇5
关于喝水
手术清醒后，患者往往会感觉非常渴，想喝水。这是正常现象。受到大的创伤后，人体内分泌系统起了变化，会让人感觉很渴。但是在医院里，有医护人员的监护，有静脉输液，患者一般不会缺水。所以说，这种渴是假的。这时如果喝多了水，水融进血液，血容量会增加，心脏负担会加重。手术后早期患者多合并低蛋白血症，这些多余的水就会跑到组织间隙，导致肺间质水肿。此时患者的症状是不能平卧，一躺下就咳嗽，咳出来的是类似口水样的透明泡沫。个别患者甚至发生急性心功能不全。所以，术后水喝多了，会导致很多问题。
然而，水对患者术后的恢复又非常重要。那么，一天喝多少水合适，怎么喝好呢？我们所说的“一天”，是指24小时，不是一般人认为的“从早到晚”。所有进入身体的水，包括输液、饮水、粥、汤、面条、水果、酸奶等，都应该算作“入量”。对成人来说，如果没有大量出汗、大量排尿、腹泻等情况，每24小时的总入量应该控制在2000毫升左右。饮水的方法要像喝白酒那样，用小杯，一次少量地喝。家属应记录下每次各种食物和水的量。如果水喝多了，只好利尿，排出多余的水分，可能还要输白蛋白，提高血浆胶体渗透压。这样会影响患者的睡眠，可能会导致低血钾，还会增加费用。
关于吃饭
手术后，患者失了血，伤了肉，必须有足够的营养才可以康复。有些患者没有食欲，不想吃饭，家属应该鼓励进食，做些可口的、有营养的食物。以动物蛋白为主，包括各种瘦肉（鸡鸭猪牛羊肉均可）、鸡蛋（尤其是蛋清）、酸奶或牛奶（但含水量大），避免吃过多的淀粉类食物，不必非得吃甲鱼、鸽子、乌鸡等“补品”。每顿吃六七分饱即可，每天可吃5顿，少吃多餐。如果一顿吃得多了，消化系统负担重了，会加重心脏负担，还可能影响呼吸。如果术后饮食不好，营养不良，被迫静脉输注高营养液体和白蛋白，医疗费用也会增加很多。
关于咳嗽
手术后，肺及气管、支气管内会有些痰，如果不能及时排除，会影响肺部的气体交换，造成缺氧或二氧化碳潴留。所以，及时、彻底地排痰很重要。排痰有3个措施，一是有效的咳嗽，二是体疗（翻身和拍背），三是雾化吸入。患者术后伤口比较疼，咳嗽和体疗会加重疼痛。解决的办法是使用弹力肋骨固定带。这种固定带在很多药店和体育用品店都有售。买个大小合适的，系在胸部尽量靠近腋下的地方，不要系在腹部。可系得稍微紧一些，让带子吃些力。
手术中被纵行锯开的胸骨是用不锈钢丝固定的。骨质疏松、剧烈咳嗽等因素可能导致钢丝将胸骨切断。用肋骨固定带可以避免这种情况发生。另外，患者术后积极下床活动可明显改善肺部情况，避免呼吸系统并发症的发生。伤口疼痛是在所难免的，必要时可以服用止痛药物。
关于大便
手术前禁食，手术后吃得少，活动少，导致有些患者术后几天不大便。大便在结肠中保留时间长了，其中的水分会被肠壁吸收，大便变干，导致排便困难，个别患者甚至需要用手指将大便抠出。所以，手术后应该每天积极排便，不一定排很多，只要干净了就行。可以增加水果、蔬菜的进食量（糖友就只能多吃些黄瓜、西红柿了），多些粗纤维。必要时可以服用通便药物或使用开塞露。
关于睡眠
有些患者年纪大了，睡眠本身就少，手术后回到病房，白天一会儿睡一小觉，一天睡三四回。到了晚上，睡不着了，翻来覆去，影响休息，第二天没有精神，白天又睡，影响进食和下床活动。最后干脆睡颠倒了。解决的办法，一是白天不要多睡，二是晚上服用安眠药。部分患者饮水多了，一躺下就咳嗽，影响睡眠。这时必须找值班医生处置一下。
关于疼痛
做手术的大多数患者是胸骨正中切口。胸骨纵向锯开后，要用撑开器将伤口撑开，冠状动脉搭桥患者还需将左侧胸壁抬高，游离胸廓内动脉。因此，除了胸骨的锯伤，胸壁组织会有些挫伤，甚至小的骨折。手术后的疼痛程度有轻有重，强忍则没有必要。手术后24小时内，由于麻药（主要是芬太尼类药物）的作用尚未消失，一般并不觉得疼痛。但是，第二天开始，疼痛就会变得强烈。减轻这种疼痛的关键是积极应用吗啡类镇痛剂，口服、注射或持续泵入。因为有医护人员的控制，不用太担心因此发生药物成瘾。这类止痛药物在全世界每年的用量很大，范围很广，还没有证据显示其会对大脑产生不利影响。如果没有严重的呼吸功能不全或剧烈呕吐等情况，完全可以放心使用。
关于发热
如果心脏没有感染性病灶，一般情况下心脏手术属于无菌手术。但是，几乎百分之百的患者术后会出现发热。如果没有感染，这种发热通常持续3～4天，最长可以持续2周。分析其原因，一是体外循环对机体的影响，二是体内残存的积血、积液和坏死组织的吸收。
这种发热与感染所致的发热有着明显的不同。
首先，患者体温一般都在37.5 C°左右，大多数不超过38.0 C°，38.5 C°以上的非常少见；第二，患者在发热前没有寒战或发冷现象，通常是感觉身体微微发热；第三，没有中毒症状，如无食欲、周身酸痛、全身乏力、精神萎靡；第四，吲哚美辛、泰诺等退烧药物非常有效；第五，患者血像不高。
所以，术后发热不必紧张，只要注意上述情况，测好体温，如实告诉医生自己的感觉就可以了。术后心脏中多有人工异物（如人工瓣膜、补片、成形环、缝线等），一旦有微生物感染有可能发生感染性心内膜炎，导致严重并发症，故手术中及手术后医生会预防性应用抗生素。如果医生判断发生感染的可能性高于正常情况时，会加强抗生素治疗。
篇6
关键词:心脏手术;呼吸道;护理;管理
1呼吸机辅助阶段监测
(1)呼吸机参数设定:术后患者返回ICU监护室常规接呼吸机辅助呼吸,一般将PB-840呼吸机设定为SIMV+PSV+PEEP,SIMV:分钟内按预先设置的呼吸参数给予指令通气。触发窗内出现自主呼吸便触发指令;若无,在触发窗结束时呼吸机自动给予通气。PSV:是一种辅助通气方式。在患者自主呼吸触发的前提下,每次吸气都接受事先设定好的一定水平的正压支持,以辅助患者的吸气。应用PSV时,患者感觉良好,易被接受。合理应用PSV可使呼吸频率减慢,呼吸功能及氧耗量减少。PEEP:使病人的吸气在未完全平静呼出前即开始下一次呼吸,意义在于防止支气管和肺泡萎陷,保持肺泡处于扩张状态,还可以将萎陷的肺泡重新打开,使外周静脉回心血量减少,增加功能残气量,促进弥散。SIMV+PSV:使每一次的自主呼吸都给予一定的压力支持,可以克服自主呼吸使的费力及通气不足。呼吸机首设指标,呼吸频率(f):成人12次/min ,儿童16次/min;潮气量(VT):成人8ml/kg,儿童10-12 ml/kg;吸呼比(I:E):1:2.0;PSV:6;PEEP:2cmH2O;持续机械通气调吸入氧浓度(FiO2%)80%。
(2)肺部呼吸音听诊:首先听诊双肺野呼吸音及分布情况,30分钟内床旁摄X线胸片,以了解气管插管导管位置是否正确,确保导管位置正确并通畅,应用一次性寸带固定好气管插管,并测量插管至门齿的距离,随时观察分钟通气量(VE),每次送出潮气量、患者呼出潮气量、吸气末与停滞末呼吸道压力,了解患者肺血氧交换情况及CO2潴留情况;SaO2:可随时获得动脉血氧饱和度以评估动脉氧处理。观察指标在90%以上。注意观察患者是否平静呼吸及末梢循环情况,经常听诊双肺呼吸音情况。患者入室后急查动脉血气分析,若各项指标均在正常范围,可将氧浓度(FiO2%)直接调至50%,半小时后再复查血气,根据血气结果随时调整呼吸机参数。
(3)酸碱失衡的调节:一般情况下,呼吸性酸中毒:任何原因引起的肺通气量不足和肺交换不够,均可导致呼吸性酸中毒。PH值下降6.0kpa,PaO2正常或下降。应考虑到每分通气量设置过低,或吸呼比设置不当,如吸气时间过长,呼气时间过短,使CO2排出受限。其它原因有可能为管道漏气、呼吸机故障等,应注意鉴别。呼吸机参数的调整,应通过增加潮气量或呼吸频率来提高每分通气量;通过减小吸/呼比,延长呼气时间,增加二氧化碳排出。当PaO2过低时,可增加FIO2,当FIO2>60%而PaO2仍偏低时,应加用PEEP。如果气管导管过长,可剪去一部分,以减少无效腔量。重要的是要查明原因,如气胸、肺不张等,积极采取措施解除病因。呼吸性碱中毒:任何原因引起的肺通气量过多,均可导致呼吸性碱中毒。PH值升高,>7.45,PaCO2明显下降,
2呼吸道管理
(1)呼吸机湿化装置的管理:心脏手术后患者多数因人工呼吸机可能导致肺部感染,患者的痰量会大大增加。在机械通气期间,要防止分泌物黏稠及形成痰痂,要加强气道温度和湿度的控制,适宜的气体可使气管、支气管扩张、并有防止气道痉挛作用。一般湿度为98%-99%,温度为32-36℃,这样能保证呼吸道黏膜纤毛的正常排除分泌物功能,从而达到湿化作用。注意观察呼吸机湿化装置内存的水量,及时补水,绝对不允许无水加热,这样极易导致患者体内水分大量散失,并在呼吸道内形成痰痂,严重可致管道闭塞,引起患者窒息。
(2)正确掌握吸痰时机:呼吸道及时清理,保持呼吸道通畅是改善肺部通气,维持心肺功能的重要措施。在患者机械通气期间,吸痰操作是最基本的一项护理技术,吸痰不及时或吸痰操作不当会造成诸多并发症,影响术后疗效甚至危及患者生命。频繁或定时吸痰可导致不必要的气管黏膜损伤,造成患者不耐受和对抗,往往痰液较少,效果不明显及带来不必要的刺激。因此,机械通气期间护士应按照听诊患者双肺呼吸音,每30min一次。听诊发现痰鸣音可以及时发现气道内的痰液蓄积,及时清理效果良好,可以作为最佳的吸痰指征。吸痰前后充分给纯氧2 min是非常重要的程序,吸痰时间要短,控制在10-15S,连续多次吸痰之间要充分地给纯氧吸入以增加氧的储备。吸痰前要做好解释工作,以取得患者的信任与合作。由于机械通气期间易并发呼吸机相关性肺炎,常规的翻身拍背湿化吸痰,不能排出细小支气管末梢的痰液,易造成局部的阻塞而导致肺不张,同时吸痰时负压吸引也可能引起小肺泡不张及低氧血症。所以对心脏直视手术后机械通气期间应使用膨肺吸痰法,能有效清除呼吸道分泌物,提高氧分压和预防肺部并发症。
(3)膨肺技术的使用:由两人操作,甲护士首先连接人工气囊与氧气管,流量为10L/min,分离呼吸机与气管插管,人工气囊接口与气管插管连接,然后均匀挤压人工气囊,以10-12次/min的频率挤压人工气囊3-5次,气量是平时潮气量的1.5倍。持续2min后由乙护士迅速将准备好的吸痰管插入气管插管内,每次吸痰时间少于15S,吸痰后甲护士再次接人工气囊与气管插管挤压3-4次,之后接呼吸机呼吸。如痰液粘稠可向气管内注入碳酸氢钠稀释液3-5ml,接人工气囊挤压3-4次再次吸痰,效果更好。通过膨肺技术,使肺内外产生一个压力差,促使细支气管的痰液松动,流向大支气管而易于吸出,减少肺部感染。膨肺增加功能残气量,扩张了小气道,使原有萎陷的肺泡复张,预防了肺不张,并且经膨肺吸痰后,患者肺顺应性增加,气道阻力减少,人机对抗减轻,呼吸肌做功减小,能使患者尽早脱机,缩短机械通气时间,减少肺部并发症。膨肺前需彻底吸净呼吸道分泌物,以免将分泌物挤进远端小支气管。膨肺吸痰过程中心输出量降低,因此对心功能差的患者应严格掌握适应症。膨肺吸痰对循环有一定影响,期间应注意观察患者的心率、心律、血压、血氧饱和度的变化,面色口唇有无紫绀、呼吸是否困难等,出现血压下降,SaO2
(4)呼吸机管道的管理:1983年美国疾病控制中心曾建议每24h更换呼吸机管道系统,而1993年Craven等发现每24h和每48h更换,呼吸机管道被污染情况相同,并且每24h更换管道发生肺部感染的危险性比每48h更换高2.3倍。1994年美国疾病控制中心作了修改,提出呼吸机管道更换频率不应小于48h。在1995年Kollef等研究发现,每2d更换与每7d更换相比,两者的病死率没有显著差异,而每7d更换一次管道大大降低了相关的医疗费用。因此,目前推荐每7d更换一次呼吸机管道,既降低医疗费用,又不增加呼吸机相关性肺炎的发病率。适宜患者的温湿度虽不会引起气管烫伤和痉挛,但不能避免冷凝液的形成。Craven等认为呼吸机管道中积留的冷凝液是一个极好的细菌库,与肺部感染有关,因此,要经常倾倒管道内冷凝液并防止冷凝液倒流。
(5)撤机指征停用呼吸机是术后治疗护理过程中一个重要步骤。停机前要全面评价,判断患者主要脏器的功能情况及预后,同时要考虑术前诊断、心内畸形矫正情况和心肌阻断时间,以及机体的恢复情况,并准备好拔管后面罩吸氧、吸痰、雾化吸入等设备。大部分患者拔除气管插管后恢复平顺,少数合并肺部并发症、痰多患者,由于长期带呼吸机,限制患者活动,影响进食,易导致呼吸道感染,对这种患者,要根据拔管标准及患者机体状况而定,同时做好应急准备,拔管后要密切观察病情变化,如病情恶化,及时再次插管。停机指征:患者神志清醒,反应灵敏、安静,自主呼吸有力,咳嗽反射好。全身情况稳定,循环功能稳定,血压正常,生命体征平稳。无严重的组织水肿和酸中毒。无任何呼吸功能不全表现,如鼻翼扇动、发绀、烦躁不安等,X线胸片显示肺、胸膜正常或有明显好转。心脏功能改善、稳定,升压药用量减少或停用。外周循环好,排尿量不少,利尿剂用量减少。估计心功能较好地耐受拔管后预期增加的呼吸功。引流液不多,无出血与心包压塞现象,无二次开胸的指征。估计拔管后可维持呼吸功能。生理指标:PaCO2 80mmHg。FIO2≤50%。PEEP ≤4cmH2O。自主呼吸潮气量成人≥8ml/kg,小儿≥5ml/kg。符合以上脱机指征者,酌情减呼吸次数,每隔半小时减5次/min,当呼吸机频率减至5次/min后30分钟,测量并记录呼吸频率、血压、意识、心率和动脉血气等,各项参数均正常可拔除气管插管。
(6)拔管后的呼吸道管理术后拔管常常表示术后早期患者的一般情况开始逐步稳定。拔管后的呼吸处理非常重要,因为这是一个容易使人重要阶段。因失误而造成术后死亡的病例在此阶段所占的比例较大。采用积极措施、改善缺氧、支持心功能、加强体疗、保持呼吸道通畅是拔管后治疗的关键。拔除气管插管1小时后开始做体疗,以后每2小时1次。除特殊情况外,一般后半夜要让患者充分休息,延长体疗的间隔时间。教会患者做深呼吸或使用呼吸锻炼器。鼓励患者自己咳嗽。咳嗽时可教其双手放在胸前保护手术切口或护士给予帮助,防止过度的振动而产生疼痛。切口疼痛而不敢咳嗽的患者,适量给予镇痛药。每2小时翻身1次,给予胸、背部叩击及振颤,双侧各5分钟。对拔管后存在喉头水肿或气管痉挛的患者,除静脉用药外,要给有效的雾化药物吸入。如分泌物不多,则不提倡再给予鼻导管刺激吸痰。术后4～5天生命体征平稳,而肺仍不好且呼吸道分泌物多的患者,可采取引流吸痰法,即患者头低脚高位做双侧胸部、背部叩击及振颤,有利于排痰。帮助患者肢体活动,早期床上或离床活动。
(7)有效镇痛 术后胸部切口疼痛,使患者焦虑不安,无法进行深呼吸、咳嗽、翻身、坐起等床上活动,因而造成气管分泌物潴留、肺膨胀不全,容易并发肺不张和肺炎。手术后48-72h 内遵医嘱给予镇痛剂。使用镇痛剂后, 要密切注意患者的呼吸速率,观察有无呼吸抑制。
(8)口腔护理 口鼻腔积留的分泌物常成为肺部感染的直接原因。Deriso等发现心脏术后患者使用洗必泰漱口可以减低呼吸机相关性肺炎的发生率。国内有人对患者术后口腔PH值测试,结果表明:无论是禁食或进食,口腔均处于弱酸性状态,持续弱酸性环境有利于耐酸的微生物生长,促进白色念珠菌繁殖,因此,建议用1.5%-2%碳酸氢钠作为清洁液预防口腔异味和真菌感染。
综上所述,心脏术后造成胸部和肺顺应性降低, 影响呼吸功能。对患者进行术前呼吸道的管理及训练,术后呼吸道管理与监测, 积极预防或改善心肺功能, 大大减少了开胸术后呼吸道并发症的发生,其护理质量的好坏直接关系到手术的成败和患者的预后, 护理人员的责任心和技术是非常关键的,24h连续细致的护理需要有一支团结负责的团队。如何保持气道通畅和预防呼吸系统感染问题,仍是今后研究和探讨的重要课题。
参考文献
[1] 郭加强,吴清玉.心脏外科护理学.人民卫生出版社,
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[6] 刘亚平,韩江娜,马遂.呼吸机管道系统更换与呼吸机相
关性肺炎[J]。
篇7
关键词心脏手术后心房颤动抗心律失常药胺碘酮
房颤虽然属于良性心律失常但是房颤可加重心力衰竭尤其是术后早期循环尚不稳定时发生对心功能的抑制更加明显且延长住院时间增加住院费用。因此及时有效的治疗对患者心功能的维护至关重要。如何降低心脏术后房颤的风险对胺碘酮在术后房颤中的治疗进行研究。
资料与方法
11年1月～1年9月收治17例体外循环心脏手术后发生房颤患者58例其中包括先心病1例、心瓣膜病例、冠心病1例。对照组5例给予西地兰（心功能不全患者）或艾司洛尔（心功能稳定患者）治疗房颤。胺碘酮组5例包括对照组治疗无效患者和直接使用胺碘酮患者。两组均常规给予镁剂、多巴胺及营养心肌药物。见表1。
观察指标：以控制心室率、循环状态稳定作为有效标准同时观察窦性心律的转复率。
结果
胺碘酮组中的患者使用了胺碘酮后均有效控制了心室率且对血液动力学的影响甚微；对照组中循环状态平稳的患者使用艾司洛尔后引起了血液动力学的波动且对心率控制不持久。西地兰对心率的控制不理想但对血液动力学无明显影响。对照组加用胺碘酮后仍能有效控制心室率。两组药物的具体治疗效果见表。
从表1中可以看出高龄、心脏瓣膜病、术前房颤史、左房的扩大是术后发生房颤的高危因素。从表中可以看出本组5例使用胺碘酮的病例都取得了令人满意的疗效没有与之相关的循环抑制现象发生表现了良好的临床耐受性尤其是用于术后早期循环状态尚不平稳的患者避免了心功能恶化的发生。5例中仅1例出现窦缓停药后恢复.没有其他明显的心律失常现象出现。
讨论
术后快速型心房纤颤已被认为是一种使住院治疗时程延长的独立相关因素。心脏术后心房纤颤的治疗目标在于迅速地降低心室率及早恢复窦性节律以避免血液动力学的波动导致重要脏器损伤尤其是术后早期循环状态不稳定的患者。西地兰是快速短效强心苷静脉制剂主要通过负性变时的作用增加迷走神经张力延缓房室结的传导速度延长其不应期增加房室结隐匿传导减慢房颤的快速心室率；适用有左心功能不全的患者。但毛花苷丙起效慢心室率下降幅度小对因交感神经张力增高引起的房颤快速心室率（如心外科手术后患者）疗效差。艾司洛尔的使用能有效控制心室率减少心肌氧耗因半衰期极短使用相对安全但即使是在心排量正常的情况下使用其降低血压的作用也是明显强于减慢心率的作用故在术后循环容量欠缺的患者中的使用受到很大限制。胺碘酮的电生理作用主要表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性减慢心房、房室结和房室旁路传导延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期延长旁路前向和逆向有效不应期。虽然几类抗心律失常药对房颤都能起到不同的治疗作用但以胺碘酮循证医学的资料最丰富。与其他药物或安慰剂对比胺碘酮对房颤的转复、防止复发、维持窦性心律的总体疗效较其他药物为好且负性肌力作用和促心律失常作用少故适用于多种临床情况。多中心临床试验证明在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时当其他抗心律失常药属于禁忌时推荐应用胺碘酮故此成为重症情况合并房颤时的首选药物。根据经验静脉使用胺碘酮首剂负荷量5～15mg推注1分钟以上然后1mg/分维持5～6小时心室率一般可以得到控制对循环影响较小患者耐受良好。
本研究结果显示高龄、心脏瓣膜病、术前房颤史、左房的扩大是术后发生房颤的高危因素。本组5例使用胺碘酮的病例都取得了令人满意的疗效没有与之相关的循环抑制现象发生表现了良好的临床耐受性尤其是用于术后早期循环状态尚不平稳的患者避免了心功能恶化的发生。5例中仅1例出现窦缓停药后恢复.没有其他明显的心律失常现象出现。结果说明应用胺碘酮能明显降低术后心房纤颤的心室率缩短持续时间促进心房纤颤转复同时改善心功能。
参考文献
1Aranki ， haw DP，A damsD H，e tal.P redictorso fa trial fibrillation after coronary syrgery.irculation，1996，9（）：9-97.
篇8
【关键词】 微创心脏手术；先天性心脏病；临床疗效
随着我国临床医学技术的不断发展，以及心外科技术的逐渐完善，先天性心脏病的临床治疗方法也逐渐成熟。微创心脏手术是一种不同于传统心脏外科手术的临床治疗方法，该方法能够显著降低患者的医疗成本，且手术创伤小，患者的恢复速度较快。本次临床研究对微创心脏手术治疗先天性心脏病的临床疗效进行了分析，现将本次临床实验的结果进行如下报道。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本次临床研究选取2010年1月至2011年1月之间到我院接受治疗的50例先天性心脏病患者为观察对象，男性30例，女性20例，患者年龄范围在3岁至47岁之间，平均年龄为（24.8±13.2）岁。其中，10例房室间隔缺损（ASD），18例动脉导管未闭（PDA），1例主动脉窦瘤破裂，21例室间隔缺损（VSD）。患者术前心功能分级在Ⅰ至Ⅱ级之间，且全身状况良好。全部患者术前均接受了心脏彩超检查，且未见任何合并畸形。
1.2 方法 ASD患者行气管插管全身麻醉，右胸第4肋间行2cm外侧小切口将心包切开，全身肝素化并双荷包缝合右房中部，将右房在荷包内切开并将导管置入，在心超配合下经导管将封堵器释放。术后连续半年抗凝。
VSD患者行气管插管全身麻醉，肝素化全身，并穿刺静脉、股动脉置管，实施右心和左心导管检查，使用适当的封堵器和输送鞘管。利用导丝建立由右心室、左心房至静脉的通道，并由室间隔缺损处进入股动脉、降主动脉、主动脉、左心室轨道。将输送鞘管沿导丝轨道置入左心室，并将导丝退出。连接适当大些的输送杆和封堵器，在超声引导和透视下将输送鞘管置入左心室，左心室盘片先放出，拉回到室间隔后在将右心室盘片放出。再行主动脉、左心室造影检查，检查主动脉瓣关闭不全和分流残余症状。超声检查不对二尖瓣和三尖瓣开放造成影响后，将输送杆逆时针旋转，将封堵器放出。
PDA患者行气管插管全身麻醉，在导管引导下封堵，手术操作方法与VSD相似但更加简单。不需要建立手术轨道，行左心导管主动脉造影检查后，经PDA将输送导丝置入降主动脉，并释放封堵器。术后不需要抗凝治疗。
主动脉窦瘤破裂患者在局部麻醉情况下，接受导管室透视下封堵术治疗，具体操作方法同VSD患者。
2 结 果
所有患者均顺利完成手术，无死亡病例，术后对患者进行2至6个月的随访，随访结果显示，患者均未发生明显的术后并发症。患者术后12至24h内卧床休息，且无需输血。小切口手术患者，术后留置ICU观察的平均时间为（35.6±6.4）h；介入封堵治疗的患者术后直接送回病房，并行连续的心电图监测，平均住院时间为（5±4.6）d。PDA和VSD患者术后立即实施造影检查，可见微量分流，15min后再次进行造影检查，显示分流消失。
3 讨 论
受到治疗器械、手术方法和操作技术的限制，现阶段，仅有部分先天性心脏病患者能够接受介入治疗，包括室间隔缺损、部分房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、动脉导管未闭等，其中以室间隔缺损最为常见。介入治疗的临床适应证为：第一，年龄在3岁以上，体重在5kg以上；第二，合并中度或轻度肺动脉高压，但未向左右分流的患者；第三，三尖瓣和主动脉瓣与缺损边缘之间距离超过3mm的患者；第四，肌部或膜部发生室间隔全身，且未发生其他合并性心脏畸形而无需其他外科治疗的患者。本次临床实验结果显示，熟练掌握手术操作技术，根据患者病情选择恰当的手术治疗方法，术前实施准确的超声检查，能够为提高介入治疗的成功率提供保证[1]。
综上所述，术前对患者实施准确的心超检查，选择恰当的临床治疗方法，手术过程中熟练运用各种操作技术，能够为先天性心脏病有效的封堵术治疗提供保证。受到器械和技术的现实，先天性心脏病现阶段的临床治疗仍然处于较为初级的阶段，仅限于PS、VSD、ASD、PDA等简单的先天性心脏病类型，以及术后残余漏的补救治疗中，因此，该技术的临床应用空间较大，能够进一步替代传统的临床治疗方法[2]。由于心外科手术操作者对于解剖结构的操作技术掌握更加熟练和精确，与内科医生相比，实施介入治疗的优势更加明显，而且，对于封堵术疗效不理想的患者，可以立即转为体外循环下开放手术治疗。因此，导管室或心内科医生应与心外科医生相互协作，从而更加全面、更加快速地熟练掌握和运用这一治疗方法，从而为患者提供更好的服务[3]。
参考文献
[1] 苏肇伉.微创外科在小儿先天性心脏病治疗中的现状与展望[J].中国微创外科杂志，2008，4（5）：360-361.
篇9
实施心脏手术后的患者，对心肺功能都有较大的影响，术后早期呼吸与循环功能尚不稳定，需用机械通气辅助以减轻呼吸做功，减轻心脏负担，保证全身氧的需求，防止二氧化碳蓄积，顺利渡过早期危险期。因此，此期的护理尤为重要［1］，我们自2002年6月至今观察并总结我院87例心脏手术后患者的呼吸道护理，现总结资料如下。
1 临床资料
本组患者共87例，男39例，女48例，年龄3～63岁，平均21.5岁，其中，先天性心脏病患者68例，风湿性心脏病患者19例。行单纯室间隔缺损修补术32例，单纯房间隔缺损修补术11例，室间隔缺损合并动脉导管未闭同期手术2例，单纯动脉导管未闭于体外循环下缝扎8例，于常温下结扎14例，二尖瓣置换术5例，主动脉瓣置换术1例，双瓣置换加三尖瓣成形术13例，同期冠状动脉旁路移植和主动脉瓣置换术1例。术后痊愈70例，死亡2例。
2 护理
2.1 气管插管的正确位置 患者返回ICU后与麻醉医生共同检查气管插管的位置是否正确，听诊肺部，判断气管插管是否在气道内，警惕发生气管插管过深或过浅。测量气管插管距门齿及鼻尖的距离，并做记录，便于每班护士交班时能及时发现气管插管是否脱位。我们常规通知放射科拍床旁X线胸片，确切了解气管插管的位置。用寸带适度固定好气管插管，用束带约束患者四肢，防止患者因躁动将气管插管拔出。摆好患者后，连接呼吸机并警惕因呼吸机连接的牵拉造成气管插管脱出、扭曲或打折。
2.2 保持呼吸道通畅 心脏手术后患者多数循环、呼吸状态不稳定，尤其体外循环后肺部分泌物增多，又因人工呼吸机可能导致肺部感染，患者的痰量会大大增加［2］。所以，呼吸道及时清理，保持呼吸道通畅是改善肺部通气，维护心脏功能的重要措施。在患者机械通气期间，吸痰操作是最基本的一项护理技术，吸痰不及时或吸痰操作不当会造成诸多并发症，影响术后疗效甚至危及患者生命。频繁或定时吸痰可导致不必要的气管黏膜损伤，造成患者不耐受和对抗，往往痰液较少，效果不明显及带来不必要的刺激。因此，机械通气期间护士应按时听诊患者双肺呼吸音，每30min 1次。听诊发现痰鸣音可以及时发现气道内的痰液蓄积，及时清理效果良好，可以作为最佳的吸痰指征［3］。吸痰前后充分的给纯氧1～2min是非常重要的程序，吸痰时间要短，控制在10～15s，连续多次吸痰之间要充分地给纯氧吸入以增加氧的储备。吸痰前要做好解释工作，以取得患者的信任与合作。吸痰时要注意观察患者的心率、心律、血压及口唇颜色，出现血压下降，SaO2＜95%，心率增加、心律失常时，应立即停止吸痰，接通呼吸机并给予高浓度氧，并注意观察痰液的性质、颜色和量。 2.3 气道湿化 患者在机械通气期间要防止分泌物黏稠及形成痰痂。吸入温热的气体可以减轻气道黏膜的刺激，减少支气管痉挛或哮喘。加强气道温度和湿度的控制。以防止纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出障碍，湿度98%～99%，温度31℃～33℃［4］。对于痰液黏稠者可持续湿化，间断雾化吸入，稀释分泌物，利于痰液排出。
2.4 心理护理 ICU病房患者往往由于环境陌生，且气管插管给患者带来极大的不适和痛苦，患者不能说话而感到恐惧和孤独。因此常有着急、急躁或挫折等心理反应。此时要主动提供必要的信息，如告诉患者拔管的时间，不能说话是暂时的、病情好转的结果等；及时捕捉交流的愿望与信息提示。机械通气患者常常感到口干口渴。护士应当主动倾听患者口干口渴所诉的痛苦，并及时采取措施。要留心观察与分析眼睛、面部表情、口形和手势所表达的信息，可制作一些图片、词板或会话卡，关心体贴患者，同患者进行充分的心理沟通，建立起相互信赖的关系，在此基础上给患者以鼓励、安慰，增强其战胜疾病的信心。
对机械通气的患者定时做血气分析，我们体会血气分析固然是一项重要的监测指标，但并非十分可靠全面，护士应全面观察临床动态变化，听诊双肺呼吸音，勤查X线胸片，并与前日做对照，及时了解病情的变化。会同医生选择最佳拔管时机，既要把握早期撤离呼吸机的时机，又要保证安全。
心脏手术后机械通气的患者往往病情较重，并且由于声门失去作用，不能形成咳嗽前的气道高压，因此不能达到有效咳嗽［2］，分泌物易于蓄积而导致呼吸道不通畅，造成二氧化碳蓄积。此时呼吸道给予正确、合理地护理可改善心肺功能，达到促进治疗的目的，也是恢复治疗的关键。
【参考文献】
1 郭加强,吴清玉.心脏外科护理学.北京:人民卫生出版社，2003，97-100.
2 张会芝.呼吸衰竭患者机械通气时适时吸痰的探讨.实用护理杂志,2002,18(4):16.
篇10
[关键词] 微型体外循环；心脏手术；Meta分析
[中图分类号] R608 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）33-0155-06
[Abstract] Objective To evaluate the impact of minimal extracorporeal circulation （MECC） compared to conventional extracorporeal circulation（CECC） on mortality and major adverse cardiovascular events in patients undergoing heart surgery. Methods Used Cochrane systemic review， we conducted systematic search of Pubmed， Embase and Cochrane databases to include randomized controlled trials（RCTs） of MECC vs. CECC in patients with heart surgery. RevMan 5.2 software was used for data analysis. Results Twenty-four prospective RCTs have been included （2770 patients）. MECC significantly decrease mortality（OR 0.40，95%CI 0.18，0.88）. And MECC significantly decrease postoperative myocardial infarction（OR 0.33，95%CI 0.12，0.90）， need for red blood cell transfusion（OR 0.24，95%CI 0.16，0.37）， need for inotropic support（OR 0.52，95%CI 0.32，0.84）， and postoperative atrial fibrillation（OR 0.66，95%CI 0.48， 0.91）. Conclusion Using of MECC in heart surgery resulted in improved short-term outcome as reflected by reduced mortality and morbidity compared with CECC.
[Key words] Minimal extracorporeal circulation； Heart surgery； Meta-analysis
随着医学的进步，心脏的各种手术量不断增多，如冠状动脉旁路移植术和心脏瓣膜置换术，均可以显著改善患者的预后，延长患者的预期寿命[1-3]。心脏的手术过程中尽管部分患者可采取不停跳冠状动脉旁路移植术，然而，由于解剖的特点、技术的水平、远期预后和特殊疾病的限制等原因，体外循环辅助仍然是必不可少的[4，5]，可以在手术的过程中对血液和其他组织器官起到重要的保护作用[6-11]。然而，在体外循环之后，由于与外源性物品发生接触，常常会引起全身炎症反应综合征、凝血级联反应，最终导致手术发生严重的并发症[3，12，13]。随着微型体外循环技术在心脏外科手术过程中的应用，心脏手术术后预后有了进一步的提高[2，14]。但是，关于微型体外循环技术仍具有一定的争议性，临床疗效值得进一步探讨[4，5，15，16]。本研究拟采用系统评价的方法，评价微型体外循环技术对心脏手术术后死亡率和并发症的影响，以期为临床治疗方案的制定提供依据。
1 材料与方法
1.1 纳入标准
纳入的研究类型需为随机对照或半随机对照试验，语种不限；研究对象为心脏手术患者，所有患者在手术的过程中均需要辅助体外循环技术（传统体外循环/微型体外循环）；观察组干预措施为心脏手术过程中辅助微型体外循环技术，对照组干预措施为心脏手术过程中辅助传统体外循环技术；结果指标为术后死亡率及术后的不良反应。
1.2文献检索
以“heart surgery AND extracorporeal circulation AND randomized trial”检索Pubmed（1966～2014年2月）、Embase（1970～2014年2月）和Cochrane database（1990～2014年2月）数据库。两个作者独立筛选所获取的文献，如遇不一致讨论解决。
1.3数据提取与质量评价
主要提取以下资料：研究的基本情况、两组患者的基线资料和疾病状况、干预措施、对照措施、结果指标。纳入研究的质量据Cochrane 评价手册进行评价，主要评价以下条目：随机数字的产生、分配隐藏、盲法、结果数据完整性、选择性报告、其他偏倚。
1.4统计学分析
数据分析采用RevMan 5.2软件进行分析。对二分类变量的结果指标，采用比值比（OR）及其95%可信区间（95%CI）描述。采用I2检验进行异质性分析，若I2
2结果
2.1检索结果及纳入研究的一般特征
初步检索获得1634条文献，排除重复文献、综述、病例报告、动物实验等，最终纳入24个研究[1-3，6-9，12-14，17-30]（图1）。纳入24个研究，共2770例心脏手术患者，1387例心脏手术患者接受微型体外循环辅助手术，1383例患者接受传统体外循环辅助手术。纳入研究的患者基线水平较一致，临床异质性较小。所有研究均报道了术后死亡率，6个研究关注了术后心肌梗死发生率，7个研究关注了术后输血率，7个研究关注了心衰需强心药物率，9个研究关注了术后房颤的发生率。所有研究都提及随机和盲法，但是均未描述随机的方法，所有研究均未提及分配隐藏，18个研究报道了失访。
2.2 Meta分析的结果
所有研究均关注了心脏手术术后死亡率，与传统体外循环相比较，微型体外循环的心脏术后的死亡率更低（OR 0.40，95%CI 0.18，0.88）（图2），结果有统计学意义。与传统体外循环比较，微型体外循环心脏手术组的各种不良事件发生率更低，包括心肌梗死的发病率（OR 0.33，95%CI 0.12，0.90）（图3）、降低输血率（OR 0.24，95%CI 0.16，0.37）（图4）、降低心衰的发生率（OR 0.52，95% CI 0.32，0.84）（图5）、降低术后房颤的发生率（OR 0.66，95% CI 0.48，0.91）（图6），结果均有统计学意义。
3 讨论
本研究是基于24个前瞻性随机对照试验的meta分析，共2770例患者。本研究结果显示，对于心脏手术术中辅助微型体外循环，可显著降低患者术后的死亡率，同时对减少术后不良反应包括心梗发生率、输血率、心衰率和房颤发生率及术后的恢复具有积极的作用。meta分析可以提高统计学精确性和统计学效能，可以增加样本量，减少假阳性的可能性，因此在评估干预措施的效果和安全性上具有独特的优势。本研究是国内第一个全面评估微型体外循环和传统体外循环的meta分析，通过全面检索，全面收集当前所有的随机对照试验，可对微型体外循环和传统体外循环效果和安全性差异进行全面分析、评价和比较。
研究显示，微型体外循环较传统体外循环可以减少术后死亡率、术后不良反应，这可能是由于微型体外循环较传统体外循环可以减少术后的炎症反应，同时避免术后凝血异常[14，22，24]。与传统的体外循环技术相比，微型体外循环系统为密闭式，避免了血液与空气接触面，使用肝素涂层管路，有效地减小血液在回路中的接触面积[5，15，31]。同时，其将术区血液经过处理后再回输体内，减少各种炎症因子的入血，可以避免全身炎症反应，同时可显著降低患者术后凝血紊乱和补体的激活，减少各种并发症的发生[11，32]。因微型体外循环可以减少术中失血，故其可以显著降低术后的输血率[6，9，12，23，25，26]。
本研究纳入24个研究，共2770例患者，纳入的研究较多，结果的可信度更高。但是本研究具有一定的局限性：第一：纳入的研究质量参差不齐。多数研究为报道具体的盲法及分配隐藏，研究的质量较低，说明研究可能存在较高的风险偏倚，进而影响研究的结果。随机对照试验采取一定的方法进行随机，是为了保证两组患者之间的可比性，但是目前所有的研究均提及随机，并没有详细描述随机方法，这意味着这些研究可能存在着风险偏倚。第二：本研究仅纳入英文文献，并没有纳入中文文献；同时，本研究只纳入发表的研究，并没有联系作者和相关机构，寻找未发表的研究或者正在进行的研究，这意味着本meta分析可能存在着选择偏倚。第三：大多数纳入研究的患者为轻中度患者，纳入的研究随访时间较短，这就意味着微型体外循环与传统体外循环在重度心脏病患者中的效果尚不可知，两者远期的效果并不清楚。患者的心脏病程度和随访时间限制了本meta分析的外部真实性及可推广性。
本研究表明，微型体外循环可以有效降低心脏手术术后的死亡率，同时减少术后不良事件的发生。本研究基于24个随机对照试验，总样本量2770例，因此本研究具有较高的统计效能和精确性，但是本研究纳入的患者为轻中度患者，随访时间段，这就意味着本研究的结果可适用于轻中度患者，对于重度患者，本研究的结果要慎重应用。本研究的结果局限于近期效果，因此两者的远期效果并不清楚。未来的研究应该评估两者在重度患者中的效果和安全性，同时对两者的远期效果应该进行评价。
由于本研究纳入研究质量普遍较低，因此未来的研究应该提高随机对照试验的质量，同时增加随访时间，详细报告完成的随机对照试验的具体细节。
本研究表明，微型体外循环可以有效降低心脏手术术后的死亡率，同时减少术后不良事件的发生。由于本研究纳入研究质量普遍较低，因此在未来的研究中应该采用高质量、大样本的随机对照试验，评估微型体外循环对心脏手术术后的影响。
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