甲状腺手术范文
时间：2023-04-01 12:48:50
导语：如何才能写好一篇甲状腺手术，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
1甲状腺是人体不可或缺的器官，其与颈部诸多重要器官和细小组织结构紧密相邻，极易受到医源性损伤。甲状腺手术可能导致的并发症多达二十余种。
1.1神经损伤损伤程度可为神经挫伤、灼伤及神经干被切断，损伤分暂时性与永久性。（1）喉返神经损伤。可伤及手术侧神经前支、后支或总干，发生率为1%～29%，与术式等有关。影响声带运动是甲状腺手术常见并发症之一。（2）喉上神经损伤。可伤及手术侧神经内支、外支或总干，发生率为0.5%～2.0%，损伤后易发生吸入性肺炎。（3）副神经损伤。发生在颈淋巴结清扫术时，有的因甲状腺癌侵犯到副神经，不得不切断，较少是术中意外损伤。切断后可发生患侧臂肩综合征。（4）其他神经损伤。行颈淋巴结清扫术时，可伤及面神经下颌支、舌下神经、迷走神经、臂丛神经、膈神经、颈交感神经链等，均偶见，致相应功能障碍，如Horner综合征等。
1.2血管损伤发生率为2%～8%，是危险的手术并发症之一，可继发出血性休克、窒息。（1）创口渗血、血肿形成。多见于甲状腺创面、颈前肌间、内镜下手术的隧道。是毛细血管损伤性渗血，止血不彻底则可形成血肿。（2）血管性出血。常见的损伤部位有甲状腺上、下动脉，上、中、下静脉，颈横动脉，少见的有颈内静脉、颈总动脉。若术后因血管结扎线或焦痂脱落，出血量多，常十分危险。
1.3甲状旁腺损伤目前对甲状旁腺损伤诊断标准不一，损伤原因很难界定［4］。多数为暂时性的低血钙症状，是术中切除2~3枚甲状旁腺或血供不足所致。甲状旁腺被全切除、血甲状旁腺素值接近0，表现为严重甲状旁腺功能减退，持续6个月以上才定为永久性甲状旁腺损伤；均发生在双侧甲状腺手术，发生率为2%~20%，加行VI区颈淋巴结清扫术可更高，Roh等报告高达46.2%，Soy等报告是全甲状腺切除的3倍。
1.4胸导管或右颈淋巴导管损伤分别发生在左右颈淋巴结清扫术。前者损伤后伴轻重不一的乳糜漏，内镜手术时损伤似有增多［5］，发生率在4.5%~8.3%。漏入胸腔成乳糜胸，重者如未有效处置可致死。右颈淋巴管损伤较少见。
1.5胸膜顶破裂发生在颈淋巴结清扫术中，如发现漏气或气胸，应及时修补胸膜破口。
1.6气管、食管损伤比较少见。食管在术中被损伤，术后易形成食管瘘。
1.7甲状腺术后继发性并发症（1）呼吸困难、窒息。继发于术后喉部水肿、喉肌痉挛，手术野张力性血肿压迫气管，双侧喉返神经损伤，气管内痰液堵塞，巨大甲状腺肿致气管软化、扭曲、狭窄未获矫治，严重低血钙致喉部及膈肌痉挛，残留甲状腺包膜及颈部软组织缝合过紧等，是病人术后死亡的主要原因。（2）甲状腺危象。发生于甲状腺功能亢进症术后，发生率不足1%，与术前甲状腺功能亢进未获有效控制、药物准备不足有关。（3）甲状腺功能减退。与甲状腺手术的术式、腺体切除量密切相关。常被主张行全甲状腺切除术者忽视，不计算在手术并发症之列，实际上行真正意义上的全甲状腺切除术其发生率应为100%［1］，不应有争议。只是因术后常规服用甲状腺素片而无明显临床表现而已，多在出现黏液性水肿才确诊，但多已是重症者。（4）手术切口感染、皮瓣坏死。常与手术野血肿未清除、乳糜漏未控制、电刀烧伤、引流管留置不当和颈淋巴结清扫术皮瓣太薄等有关。发生率在5%以下。（5）切口瘢痕挛缩、瘢痕疙瘩。主要见于开放手术，特别是全颈部淋巴结清扫术L形切口瘢痕易致畸形。颈外进路的内镜手术切口愈合后可发生瘢痕疙瘩。（6）其他少见并发症。如术中颈内静脉破裂引起的气栓，颈动脉窦受强烈刺激引起的心脏骤停，在全颈淋巴结清扫术切除患侧胸锁乳突肌，致颈部畸形，转颈困难等。
1.8内镜、机器人甲状腺手术特有的并发症主要是与人工间隙中CO2气维持空间的压力有关，可并发高碳酸血症、静脉气体栓塞、皮下气肿、气胸、纵隔气肿，超声刀热灼伤等。随着内镜技术的成熟，已可有效防范。
2随着甲状腺外科技术日新月异的进步和我国卫生事业的发展，甲状腺手术并发症也有相应的变化。
2.1甲状腺疾病例数和手术数剧增、并发症增多高频探头彩色B超检查推广应用，可以发现甲状腺直径1~2mm的结节，发现的甲状腺结节发生率为从原来的4%~7%提高到19%~67%［6］，相应手术治疗例数大幅度增加。以笔者医院为例，2000年全年行甲状腺手术531例，而2010年全年增至1732例，增加了3.2倍，并发症发生率必相应地增多。
2.2开展甲状腺手术的医院增多，手术混乱以前甲状腺手术仅大医院可做，现在基层医院均可开展，医生未专业化，技术能力有限，手术不规范，比较混乱，其手术严重并发症发生率高。对甲状腺疾病手术指征掌握宽严不一，有的见结节就“切”，普通外科、肿瘤科、耳鼻咽喉科、头颈外科的医生抢着“开刀”，使甲状腺二次手术增多。
2.3甲状腺疾病谱发生明显变化如甲状腺功能亢进病人少了，桥本病和甲状腺癌病人多了；甲状腺未分化癌少了、状癌多了；全甲状腺切除术被过多应用［7］，行Ⅵ区颈淋巴结清扫术多了，使严重手术并发症增加，如永久性甲状旁腺功能减退发生率高达35.5%［1-2］。
2.4内镜、高频电刀、超声刀等新技术的应用使热灼伤并发症增加多篇病例序列研究证明，与常规开放手术相比，虽手术并发症种类相似［8］，但超声刀的热传导灼伤可能使并发症的发生率多于开放手术，如神经、甲状旁腺和胸导管灼伤多发等。笔者医院2010年曾连续发生2例在颈部淋巴结清扫术后重型乳糜漏，再手术提示系胸导管被烧灼破裂所致。同样，内镜甲状腺手术并发症发生率亦不太令人满意。达芬奇机器人系统已应用于甲状腺癌的甲状腺切除和颈淋巴结清扫术中辅助操作。Kang等［9］报告33例中有17例发生低血钙、3例乳糜漏、2例声音嘶哑，说明其并发症发生率较高。
2.5甲状腺手术并发症发生率报道差异幅度大在文献中相似的甲状腺切除同类并发症发生率相差可达10~20倍［1］，喉返神经与甲状旁腺的损伤率尤为明显。与医生对并发症的概念认识不同、技术水平存在差异、随访与统计资料不完善等有关。
2.6甲状腺手术并发症的医疗纠纷频发如美国的甲状腺手术并发症所致医疗纠纷中，喉返神经损伤占45%。我国喉返神经和甲状旁腺损伤的纠纷也屡见不鲜。
3甲状腺手术并发症主要是医源性损伤的结果，应发挥医生的智慧、采取有力措施进行有效防范，可以做到防患于未然，使一些并发症不发生，严重并发症少发生。
3.1逐步健全甲状腺外科专业医生队伍近年来全国有了一些内科、外科、抗癌协会的甲状腺专业组，大的医院也设了甲状腺专科，但还很不健全，有的诊治指南内容很局限、适用性不强、未得到普遍认同，还要不断努力［10］。
3.2重视和规范甲状腺手术操作［6］首先手术医生在思想上应克服甲状腺手术术式选择与操作中的混乱现象和甲状腺切多切少无所谓，忽视规范要求和个体化治疗的原则。即使最小的甲状腺一侧腺叶切除术，不注意止血，术后更易形成高张力性血肿。医生应牢记临床上的行动与决策关系着每例病人的安危；手术发生严重并发症就意味着手术的失败，是马虎不得的。应以做好每一次甲状腺手术为己任，正确掌握甲状腺疾病的手术适应证，科学地选择术式，尤其是全甲状腺切除术，要综合考量病人生活质量［1-2］，尽量保留可以保留的甲状腺组织。其次要加强对专业医生的技术培训。目前国内不同级别医院甲状腺手术技术水平差距明显，要求医生有很高的精细操作技术水平和外科理论基础，熟悉甲状腺及其相邻解剖关系和组织结构，使操作中有方向标。对年轻医生需要重点培训，更需要足够时间的“以老带新”，进行临床专业培训才能独立操作。如果是内镜手术者还应经过一定时间的内镜操作的学习曲线训练阶段、掌握专门技能，减少术中意外损伤的目标才能达到。
3.3做好甲状腺术前准备、全面了解病情这是甲状腺手术安全的必要环节，常规甲状腺功能测定、B超扫描，了解甲状腺结节的分布、性质，或行细针穿刺细胞学检查（FNA），明确甲状腺疾病的初步诊断。美国已有87%甲状腺结节采用FNA。我国仍有待推广。对甲状腺功能亢进病人必须做术前的药物准备，可减少出血与甲状腺危象等危险并发症，对有呼吸道炎症者应控制感染后再手术等。
3.4开展甲状腺手术术中监测与保护术中防范操作损伤并发症十分重要，目前重点是防止甲状旁腺和喉返神经损伤，两者比较预防甲状旁腺损伤更难。至今对其并没有十分可靠与便捷的保护方法。曾经用过的方法，现还在用的有借助手术放大镜观察甲状旁腺、精细甲状腺被膜解剖法、保护甲状旁腺安全区等，但效果有限。术中主动探查4枚甲状旁腺更是不可取的。内镜下手术虽然有放大作用，但损伤也难免，暂时性甲状旁腺损伤率似更高。保护方法主要有用氨基乙酰丙酸使甲状旁腺先酸化，用亚甲蓝溶液静滴定位及术中连续测定甲状旁腺激素（PTH）以辅助判断术中甲状旁腺的功能状态［11-12］，有助于术中及时发现甲状旁腺的损伤情况。对喉返神经多提倡术中主动显露神经加以保护，可明显降低损伤发生率，但非尽善尽美。国际上正积极开展术中喉返神经电生理监测的研究，国内亦有该仪器应用的报道［13］，判断神经是否被损伤和损伤程度，证明可以降低神经损伤发生率。以上经验可以借鉴和有选择地应用。超声刀操作时对喉返神经、甲状旁腺应有安全距离3mm以上，安全时间3s以下。3.5呼吸困难、窒息的防范现在医院都应开展病人术后送麻醉复苏室或病区术后ICU，严密观察病人病情，及时发现呼吸不畅，针对病因处理，从而避免窒息发生。这是手术死亡率几近0的关键所在。
4甲状腺手术并发症种类繁多，临床须注意下列几点。
4.1术后常规留院观察，及早处理并发症甲状腺手术严重并发症多发生在术后24~48h内，故病人术后应住院3d左右。术中损伤即刻处理，术后的并发症应在这“黄金时间”以内作对症或去除病因处理。即使内镜甲状腺手术病人也应留院观察24h。对已有并发症应做适时随访。
4.2对各种甲状腺手术并发症应采用个体化的治疗原则对每一并发症应防治并举，对有些并发症可根据不同术式进行预判，防其发生，或不使轻症变成重症，因症因人而异，减少继发性损害。如重症甲状腺功能亢进手术容易发生喉部水肿，术中操作轻柔可减少其发生，术后如有水肿，用激素防治在先，不能等到窒息才处理。对喉返神经与甲状旁腺损伤，需要较长时间处理与康复，不要急于再手术，因再手术难以有满意的疗效。再则声音嘶哑者对侧声带可代偿，时间久了低钙病人可耐受低钙状态或残留甲状旁腺可复活。
篇2
【关键词】 甲状腺手术；甲状旁腺损伤；低钙血症
甲状旁腺损伤和低钙血症是甲状腺手术的主要并发症之一， 是手术中医源性损伤的结果。因此在甲状腺手术中如何保护甲状旁腺， 减少和避免甲状旁腺的损伤应成为医生关注的重要问题。本院2004年6月～2012年6月共实施各类甲状腺手术1584例， 发生暂时性甲状旁腺损伤和低钙血症12例， 永久性甲状旁腺损伤及低钙血症1例， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组 1584 例， 男 356例， 女1228 例。年龄20～76 岁， 平均年龄 46.5 岁。其中甲状腺腺瘤427 例， 结节性甲状腺肿 1087例， 桥本氏甲状腺炎18 例， 甲状腺功能亢进17例， 甲状腺状癌 35例。
1. 2 手术方法 单侧或双侧甲状腺叶部分切除546例， 一侧甲状腺腺叶全切除、次全切除425例， 一侧甲状腺叶全切、次全切加对侧部分腺叶切除436例， 双侧甲状腺腺叶次全切除93例， 一侧甲状腺叶全切加对侧次全切39例， 双侧甲状腺全切除29 例， 双侧甲状腺全切加中央区淋巴结清扫16例。
2 结果
本组共发生12例暂时性甲状旁腺损伤与低钙血症， 其中2例发生于一侧甲状腺全切加对侧次全切， 4例发生于双侧甲状腺全切除术， 6例发生于甲状腺癌双侧甲状腺全切加中央区淋巴结清扫术。术后1～2 d出现低钙症状， 测血钙浓度平均为1.23～1.90 mmol/L， 9 例表现为口周和四肢麻木感， 无抽搐， 4 例出现口周四肢麻木感， 并伴有抽搐， 给予葡萄糖酸钙静脉推注， 同时口服钙剂和维生素D制剂， 全部患者在术后1～4周内症状缓解， 3个月后复查血钙正常。1例永久性甲状旁腺损伤和低钙血症发生于状癌甲状腺全切加中央区淋巴结清扫术， 术后血钙浓度持续低于2.0 mmol/L， 需长期口服钙剂及维生素D制剂， 且需每1～2个月静脉推注葡萄糖酸钙维持血钙水平。本组中甲状旁腺损伤的发生率为0.82% （13/1584）， 甲状腺全切中甲状旁腺损伤的发生率为24.4% （11/45）。
3 讨论
甲状旁腺位于甲状腺左右两叶的背面内侧， 数目不固定， 一般为上下两对。腺体成圆形或卵圆形、扁平。甲状旁腺可分泌甲状旁腺素， 调节体内钙的代谢， 维持体内钙磷的平衡。手术时若不慎造成甲状旁腺损伤， 可引起甲状旁腺功能低下和低钙血症， 引起手足和面部麻木， 重者出现面肌及手足抽搐。暂时性甲状旁腺损伤较轻， 残留正常甲状旁腺可逐渐肥大代偿， 低钙血症多能在短期内恢复。 如发生永久性甲状旁腺损伤和低钙血症， 则患者需长期服药， 生活质量下降， 精神痛苦， 给生活带来诸多不便。
作者认为甲状腺手术中甲状旁腺损伤的主要原因有：①手术医师不熟悉甲状旁腺的解剖和形态， 不能正确识别甲状旁腺， 造成甲状旁腺的错误切除。②手术中由于操作不当造成甲状旁腺血供严重受损。③甲状旁腺组织脆弱， 钳夹、缝扎及高频电刀的电凝等均可造成甲状旁腺的损伤。④甲状腺全切除术指征掌握不严。对一些甲状腺良性肿瘤， 为了避免复发和再次手术， 随意扩大手术切除范围， 无形中增大了甲状旁腺损伤的发生率。
甲状旁腺损伤的预防措施主要有：①保护每一个甲状旁腺是一个重要理念[1]。应本着对患者高度负责的精神， 不放弃任何1枚甲状旁腺， 尽可能的将手术后甲状旁腺功能不足的发生率降至最低。若遇到辨识和保护甲状旁腺有困难时， 应该及时求助于有经验的上级医师， 将患者的利益始终放在第一位。②熟悉甲状旁腺的解剖和血供特点， 准确识别甲状旁腺， 是避免甲状旁腺被误切或血运破坏的关键。甲状腺手术时要注意在甲状腺固有被膜和外科被膜之间游离甲状腺， 处理血管应该尽可能的在分支水平紧贴甲状腺结扎血管， 保留不进入甲状腺的所有血管分支， 尽量保留下动脉上行支和上动脉后支主干， 保证甲状旁腺的血供， 同时采用甲状腺上极脱帽技术[2]， 确保上位甲状旁腺不受损伤， 以达到上位甲状旁腺真正意义上的解剖和功能性保留。下位甲状旁腺的识别和完整的血供保留较为困难。如果术中能清楚识别下位甲状腺， 即使原位保护困难较大， 也不要轻言放弃， 应尽可能仔细分离。③甲状旁腺组织脆弱， 剥离甲状旁腺时须异常轻柔， 避免使用电凝或电切停留时间过长， 以减少局部血液循环障碍；避免过多、过重钳夹腺体， 以减少对腺体的直接损伤。④甲状腺良性肿瘤的甲状腺全切除， 应该谨慎选择， 严格把握。因甲状腺全切除术后甲状旁腺功能低下达35%～45%[3]。甲状腺状癌行甲状腺全切加中央区淋巴结清扫， 对甲状旁腺尤其是下位甲状旁腺的影响不可避免。在确定没有淋巴结残留的情况下， 重点注意原位保护上位甲状旁腺。下位甲状旁腺的保护要以不影响手术彻底性为前提， 对受侵的甲状旁腺要一并切除[4]。⑤做好术中甲状旁腺损伤的判定和处理。若手术结束前发现甲状旁腺误切或血供严重障碍， 要进行积极自体移植。自体移植的效果虽不及原位保护， 但却明显好于不进行自体移植。
综上所述， 甲状腺手术中甲状旁腺损伤的预防极其重要。在把握手术指征， 合理选择术式的前提下， 掌握甲状旁腺的解剖和血供特点， 术中精细操作， 力争原位功能性保留， 可以最大限度的避免甲状旁腺的损伤和低钙血症。
参考文献
[1] 陈曦.甲状腺手术中甲状旁腺功能的保护. 中国实用外科杂志， 2010，30（10）：895-897.
[12 程若川， 艾杨卿， 刁畅， 等.甲状腺手术中甲状旁腺显露及功能保护的临床研究.中国普外基础与临床杂志， 2009， 16（5）： 351-355.
[3] 嵇庆海， 马东白. 双侧甲状腺状癌术式选择.中国实用外科杂志， 2003， 23（3）：137- 138.
篇3
【关键词】 甲状腺手术；腔镜辅助；开放手术
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.17.058
甲状腺结节是外科较常见的甲状腺疾病， 以往主要采用开放性甲状腺手术治疗， 但因创伤大， 术后颈部切口愈合形成瘢痕， 影响美观而存在不少争议[1]。腔镜下甲状腺切除术在1996年由Gagner首次提出， 随后迅速在世界范围内广泛开展。腔镜甲状腺手术包括完全腔镜和腔镜辅助颈部小切口手术， 前者虽能获得满意的美容效果， 但因手术入路长， 分离范围广， 手术时间长， 对其是否属于微创手术学者们存在观点不一；后者则将腔镜技术和传统的开放手术结合， 不用建立人工颈， 创伤小， 属于一种微创手术[2]。为此， 本研究对甲状腺良性结节患者采用腔镜辅助手术与开放性手术进行对照研究， 以探讨腔镜辅助甲状腺手术的疗效及安全性。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 收集2014年5月～2015年8月在本院外科拟行手术治疗的甲状腺良性结节患者150例。纳入标准：术前诊断为良性结节， 病灶直径≤40 mm， 甲状腺功能正常；心、肝、肾等脏器功能均正常；排除术前疑为恶性病变或有放、化疗史者。150例患者中， 男55例， 女95例；年龄22～65岁， 平均年龄（36.8±9.8）岁；病灶直径1～4 cm， 平均直径（2.5±0.9）cm；病灶位置：单侧90例， 双侧60例。根据手术方式分为开放组和腔镜组， 每组75例。
1. 2 方法 两组患者均进行常规术前准备， 气管插管全身麻醉， 取平卧位， 头略后仰， 充分显露手术区。对开放组患者在胸骨切迹上缘2 cm做一横切口（6～8 cm）， 剥离颈阔肌、颈深筋膜， 切开深筋膜， 剥离甲状腺被膜， 根据具体病情行甲状腺部分切除或次全切除， 术中对病变组织进行快速冰冻切片检查， 确诊后检查没有出血后置入引流管， 逐层缝合。对腔镜组在胸骨切迹上缘1 cm 处做一横切口（2 cm）， 切开颈白线后， 剥离甲状腺被膜， 于带状肌下分离甲状腺， 以拉钩提拉皮瓣， 向外侧拉开带状肌， 建立手术空间。将腔镜插入手术空间， 在腔镜辅助下行甲状腺部分切除或次全切除， 术中采用超声刀分离甲状腺和相关血管， 术中对病变组织进行快速冰冻切片检查， 确诊后检查没有出血后置入引流管， 逐层缝合。
1. 3 观察指标及评定标准 以手术时间、术中出血量、术后引流、并发症及美容满意度作为疗效评定指标。美容满意度采用数字评分法， 不满意记0分， 完全满意记10分。
1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P
2 结果
2. 1 两组手术情况比较 两组患者均顺利完成手术。两组患者手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；腔镜组患者术中出血量、术后引流量明显少于开放组（P
2. 2 两组术后并发症发生情况比较 两组患者术后均未出现大出血、喉返神经及喉上神经损伤等并发症。开放组有1例声音嘶哑， 1例甲状旁腺功能减退， 对症治疗后好转；腔镜组1例皮肤青紫， 1例声音嘶哑， 对症处理后好转。
2. 3 两组术后美容满意度评分比较 腔镜组患者美容满意度评分为3～10分， 平均评分（7.1±0.9）分， 开放组0～10分， 平均评分（5.2±1.3）分， 腔镜组患者美容满意度评分明显高于开放组， 差异有统计学意义（P
3 讨论
以往对甲状腺良性结节的手术治疗多为开放手术， 该术术式能较好的显露病灶位置， 有较高的安全性和临床疗效， 但由于切口大， 术后患者颈前留有较明显的瘢痕， 美观性较差。近年来， 腔镜技术得到了长足的进展， 其在甲状腺手术中也获得了广泛应用。当前， 腔镜甲状腺手术分完全腔镜下甲状腺手术和腔镜辅助甲状腺手术， 完全腔镜下甲状腺手术的手术时间长， 术中出血量方面与开放手术比较并无明显优势。因此本研究采用腔镜辅助甲状腺手术与传统手术进行对照研究， 结果显示所有患者均成功完成手术， 腔镜辅助甲状腺手术时间略长于开放手术， 但差异无统计学意义（P>0.05）， 这是由于两种术式的入路和操作基本相同， 不用建立人工气颈；同时发现腔镜组患者术中出血量、术后引流量明显少于开放手术（P
进一步对两组患者的术并发症观察， 发现两组均无严重并发症发生， 虽有部分患者出现声音嘶哑、甲状旁腺功能减退症状， 但对症处理后均好转， 说明腔镜辅助甲状腺手术同样有较高的安全性。朱江帆[3]研究认为， 甲状腺结节直径
总之， 腔镜辅助甲状腺手术由于切口小、创伤小、术后美观性好， 因此在甲状腺手术中具有较高的推广价值。
参考文献
[1] 郑健林， 卢斌. 传统甲状腺手术和腔镜手术临床疗效的比较.九江医学， 2009， 24（3）：66-67.
[2] 何挺佳. 两种手术方式治疗甲状腺疾病的疗效比较.中国基层医药， 2011， 18（6）：45-46.
[3] 朱江帆.内镜辅助的甲状腺切除术手术技巧.腹腔镜外科杂志， 2009， 14（3）：80-81.
篇4
[关键词] 低位小切口；甲状腺切除术；传统甲状腺切除术；甲状腺良性结节
[中图分类号] R653 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）09（b）-0058-03
传统的甲状腺手术之后，一般都会在患者的颈部产生6～8 cm长的手术瘢痕，对于爱美的患者来说无疑会影响到他们的形象。所以，甲状腺外科医生们一直致力于寻找既能治疗甲状腺疾病又尽可能地将术后瘢痕减小或是隐藏起来的最好方法。20世纪末，国际上出现了采用低位小切口技术治疗甲状腺疾病，并由此出现了一系列关于低位小切口甲状腺手术的研究[1]。随着低位小切口技术的不断发展和在甲状腺手术上的不断尝试创新，低位小切口甲状腺手术朝着损伤更小、受益更广的目标向前发展[2]。下面是结合临床手术和资料进行的汇总分析：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年1～12月在四川省阆中市人民医院（以下简称“我院”）进行治疗的124例患者。其中，男50例，女74例，年龄23～52岁，平均（36.2±3.3）岁。根据治疗方法的不同患者经CT、彩超均确诊为甲状腺良性结节。将其分为观察组和对照组，每组62例。观察组：男26例，女36例；年龄28～66岁，平均（38.6±4.2）岁；病程5个月～24年，平均（6.6±2.1）年；对照组：男24例，女38例；年龄27～65岁，平均（38.7±4.3）岁；病程6个月～24年，平均（6.9±2.2）年。两组在性别、年龄、病程等一般资料方面比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会通过，患者知情同意，并签署知情同意书。
1.2 手术方法
观察组患者给予低位小切口甲状腺切除术，观察手术过程及术后患者的恢复情况并对临床资料进行分析研究。对照组患者给予传统的甲状腺切除手术治疗。低位小切口甲状腺手术不同于其他手术，需要准备一些特殊器械[3]，常规的器械有冷光源、镜头、电视放大镜系统、Trocar、分离钳和针持等。此外，还需要超声刀、分离棒这些特殊的器械。使用超声刀的原因是在低位小切口下缝合切口的时候比传统手术的缝合要困难，而超声刀热传导少，在腺体组织切除、止血效果良好等方面的优点刚好解决了这一难题。而分离棒则是用来分割皮下组织，为操作建造空间[4]。患者大多采取头高足低的，双腿分开，部分患者也采取截石位进行手术。虽然部分学者尝试在硬膜外麻醉下或局部麻醉下完成手术，但是大多数患者均采用气管插管全身麻醉。两组患者术前准备、麻醉均相同。
1.2.1 传统甲状腺手术 传统甲状腺切除手术需在患者两间连线，该路径主要是从患者处切开12 mm切口，由此向上分离建立空间，之后在患者两乳的乳晕处切开，放入器械进行操作。该路径的优势是操作方便，空间较大[5]。
1.2.2 低位小切口手术 在患者颈静脉切迹之上3 cm处做2～3 cm横向切口，充分分离带状肌下层，充分暴露术野，放置4 mm直径鼻内镜，用鼻内镜手术离端气管食管沟由下向上分离甲状腺，超声刀凝闭切断甲状腺下中血管，暴露出甲状腺上极，并用超声刀切断上级血管、甲状腺峡部和Berry韧带，取出组织样本，剩余甲状腺组织进行止血缝合，创腔内留置负压引流。
1.3 观察指标
观察两组患者的术中出血量、手术时间、住院时间、切口长度等，并将两组并发症进行对比。
1.4 统计学方法
采用SPSS 12.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者住院时间及手术情况比较
观察组住院时间、术中出血量、手术时间均少于对照组（P < 0.05），观察组的切口长度明显短于对照组（P < 0.05）。见表1。
表1 两组患者住院时间及手术情况比较（x±s）
2.2 两组患者术后并发症的比较
两组在术后无大出血、甲状腺功能低下和甲状旁腺功能低下等严重并发症发生，随访3个月两组都无复发病例，两组的并发症与复发率对比类似。
3 讨论
尽管相关学者的观点不一，却不能否认低位小切口甲状腺手术切口小、创伤小、出血少、恢复快且美容效果显著的优点。其复发率和并发症的发生率与传统的手术相比，差异无统计学意义（P > 0.05）。低位小切口甲状腺手术成为国内强劲技术，并在甲状腺的治疗中得到了大力的推广，不仅满足了患者对健康的需求，更满足了女性患者对于美容的需求，成为女性患者在治疗甲状腺良性肿瘤的最佳方法之一[6]。进行低位小切口手术，患者需采取头高足低，双腿分开的。通常，大多数患者会选择气管插管全身麻醉，但有的研究者已经开始尝试局部麻醉或是硬膜外麻醉下进行手术[7]。关于入路的途径，低位小切口下甲状腺手术中有很多，其中胸骨切迹路径这种方法的的优点是切口小，缺点是空间建立小，美容的效果不佳。手术主要是在直视的情况下使用超声刀分割胸大肌筋膜由浅层向颈阔肌的深面，然后使用分离针将剩下的组织穿刺分离到甲状腺上缘的平面[3]，两侧则要分离至胸锁乳突肌筋膜的表面，从而建立皮下手术空间[8]，使用超声刀将甲状腺显露出来，然后切除病灶。在使用超声刀将患者的舌骨下肌层及颈白线切开后，应进一步切开外层甲状腺被膜，以尽量显露出甲状腺。建立手术操作空间与传统手术差异不大，结合超声刀的使用，可以对患者进行腺体大部切除或者单纯结节切除[9]。
通过分析患者的临床资料及表现，笔者得出以下结论：首先，低位小切口下甲状腺手术的适用范围有：①常见的良性单发甲状腺结节，如甲状腺瘤、甲状腺肿等。 尚元春[8]曾经就切除的甲状腺最大直径为8 cm进行过讨论，如直径在8 cm之内的结节性甲状腺、甲状腺瘤等良性单发甲状腺结，而超过该范围的患者被认为不宜进行该项手术。但在国内的标准则是4 cm，超过4 cm则手术操作困难。②甲状腺功能亢进的患者。③甲状腺内多发性结节的患者最初是被认定为禁忌证，但随着医学技术的发展，如果结节的体积不大且聚集在一侧腺叶内，是可以进行低位小切口下手术的。④恶性程度，低没有明显的变动，是可以采用低位小切口手术，如微小的甲状腺癌和状癌。然而，低位小切口技术能否根治此类病症，目前尚无定论。⑤心肺功能影响不大以及对美容有着严格要求的患者[10]。其次，低位小切口下手术的禁忌证：①进行低位小切口手术时患者大多需要全身麻醉，因此具有严重的心肺功能障碍接受不了全身麻醉的患者就不能进行低位小切口下手术。②该手术需要一定的手术空间，因此有颈部手术史、颈部炎症等难以建造手术空间的患者也不能使用低位小切口技术进行手术。③甲状腺功能亢进、甲状腺肿块巨大的患者，或是甲状腺癌没有符合根治标准。④超声刀具有止血的功效，在手术时一旦出血严重就会造成手术视野的模糊严重影响手术的操作，故有严重出血倾向的患者不能进行低位小切口下手术。为了保证手术的顺利进行，一定要严把手术适应证和禁忌证的标准[11] 。
低位小切口甲状腺手术的术后并发症，如术后出血、颈部不适、疼痛程度等都比传统手术要少且美容效果好。低位小切口甲状腺手术主要并发症包括：①出血。手术时不可避免的会造成血管的断裂，但低位小切口下手术一般切断地都是小血管，加上超声刀的配合使用，在手术完成之后可以不用缝合或结扎伤口。出血一般都是由肌肉损伤或是超声刀的错误使用造成血管破裂所致。②副损伤。一般多是喉返神经损伤，因为操作时和下叶背侧距离较近从而造成热传导损伤，一般恢复期在3个月之内。③皮下积血、血肿及脂肪液化。手术需要皮下分离，若出现分离位置不精确或是分离过多，就会出现皮下积血、血肿及脂肪液化。不过此类情况并不严重，只要及时通畅引流，便会自然好转。④皮下积气及纵隔气肿[12]。手术需要CO2来保持手术空间，但要是气体的压力过高、皮下分离的面积又太大或者是空间建立的位置不对都会造成皮下积气或纵隔气肿。这种情况一般都会在手术初期发现，只要及时控制气体的冲入，再辅以呼吸就能将气体排出，不会产生严重后果。⑤颈部不适感。比传统手术发生率小，因颈部的皮肤弹性小，在皮肤愈合后就会出现颈部的不适感，且这类情况多发于瘢痕体质的患者，术后3个月后会好转[13]。现在大多患者都是使用低位小切口技术进行甲状腺疾病的治疗，但是低位小切口甲状腺手术也存在一些问题：①低位小切口下手术会缺失直接接触甲状腺的机会，但低位小切口具有电视放大系统，可以清楚地看到手术部位，弥补了不能触诊的缺点。②甲状腺癌能否根治的问题。目前还没有明确资料来证实多数学者所认为的低位小切口对恶性肿瘤具有根治性，还需要继续研究观察。③对创伤免疫的影响[14]。
本研究显示，观察组住院时间、术中出血量及手术时间均低于对照组（P < 0.05），且观察组的切口长度明显短于对照组（P < 0.05）。由此可见，低位小切口手术切口小且切口不易发觉，对患者的伤害小、出血少、恢复快。低位小切口在甲状腺疾病外科手术中的运用，满足了广大患者对于健康的需求，以及美容效果上的需求。此外，低位小切口甲状腺手术的并发症与传统手术相比，优势也较为明显。比如术后出血、颈部不适、疼痛等现象都比传统手术要少。
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篇5
方法：抽选我院2010年8月～2011年7月120例甲状腺患者手术临床资料，任意分为两组每组60人，分别是治疗组和对照组，我们采用高位硬膜外的麻醉方式针对治疗组，而对照组的患者我们进行单纯颈丛阻滞，让两组患者的心率和血压在麻醉中与麻醉后的变化进行对比。
结果：对照组的患者术中的血压和心率有明显的变化，相反治疗组的患者的血压和心率趋于稳定，通过对两组患者的对比实验有统计学意义（P
结论：高位硬膜外的麻醉方式在甲状腺患者的手术中，血压和心率影响很小，麻醉效果优，应该在临床手术中推广。
关键词：甲状腺手术 高位硬膜外麻醉 单纯颈丛阻滞 麻醉效果
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.041
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0030-02
甲状腺疾病因为发病率高所以是多见的外科疾病，其发病原因主要有两种：一个是甲状腺激素分泌过多，即甲亢，另一种是甲状腺激素分泌过少，即甲减。因为其生理的特异性，麻醉不仅要起到镇痛的作用而且对于代谢功能的调控和神经循环都要兼顾，临床上部分会通过手术进行治疗，比如甲状腺肿大等。本院针对甲状腺疾病临床经验丰富，在进行手术过程中使用高位硬膜外的麻醉方式，目的就是调控神经循环和镇痛的作用，效果明显，现申明如下。
1 资料和方法
1.1 基本资料。抽选本院2010年8月～2011年7月所治疗的其中120例进行甲状腺治疗的患者，任意分为两组，治疗组60人各个年龄段男女性别都有，对照组情况类似。分别为对照组和治疗组。治疗组女患者20例，男患者40例，年龄18～63岁，均龄（41.7±3.5）；甲状腺腺瘤20，例甲状腺肿大34例，甲状腺癌6例。对照组女患者22例，男患者38例，年龄21～62岁，均龄（42.5±3.5），甲状腺腺瘤23例，甲状腺肿大34例，甲状腺癌3例。这些患者进行了术前的常规检查没有心脑血管及其他病症，手术种类主要包括甲状腺全切手术、甲状腺摘除手术、甲状腺全切与淋巴清扫手术还有腺叶次全切除手术等，两组病患的病情状况，性别年龄差异明显没有统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法。患者在接受手术之前8小时内不得进食和饮水，术前30分钟肌肉注射鲁米那，阿托品各0.1g和0.5mg，在进入手术室进行一些常规检测如：患者心率，学氧饱和度，脉搏，血压。使用高位硬膜外麻醉的治疗组患者，在C7-1或C6-7间隙作为穿刺点，穿刺成功后注射3ml的1%利多卡因。若患者没有全部脊椎麻醉然后再注摄0.15%布比卡因和1%利多卡因的混合液，对照组的患者我们进行单纯颈丛阻滞，浅丛8ml深丛5ml，0.375%的罗哌卡因用于局部麻醉，对比治疗组和对照组的患者在麻醉过程中与结束后的血压、心率情况。
1.3 统计学处理。统计学处理使用SPSSl3.0处理软件，百分比表示计数资料，用（X±S）表示计量资料，用t检验两组之间和组内的比较。若P
2 结果
治疗组和对照组患者麻醉前后的血压和心率对比见表1。对照组在麻醉前后的的心率和血压很明显，而治疗组患者前后的变化不大。P
表1 治疗组与对照组麻醉前后收缩压，心率的比较图（X±S，次/min，mmHg）
3 讨论
甲状腺手术的麻醉方法很多，因为部位特殊，一直作为热点讨论，国内外的专家做了很多研究得出不同的结论，复杂的颈部解剖结构的喉上神经支配着它的上极，喉反神经与后方相邻，外侧接壤交感神经干和迷走神经，因此手术部位很特殊，麻醉方式的选择相对困难在甲状腺的手术麻醉在解剖学来讲存在着争议，单纯颈丛阻滞的麻醉方式是利用它能降低甚至一致迷走神经和颈动脉窦的活性，交感神经容易兴奋，让患者有强烈的不适感，所以在手术过程中为减轻患者的痛感而加入辅助药物，也因此麻醉的危险性加大，若手术范围较大、面广，于是位移和牵拉也会在手术中出现，或者其他大幅度动作使患者精神紧张，更何况大范围移动肢体致使患者情绪波动或血压不稳定，加大了手术的危险程度，因而这种手术对麻醉师的要求很高，他们必须拥有丰富的麻醉知识和临床经验，力求在手术中避免麻醉并发症的发生。另外有的医院会采用气管内全身麻醉的方式，但由于这种手术的特殊性会给辅助工具喉罩的放置带来困难，甚至会造成患者更大的伤害，因此使用高位硬膜外的麻醉方式是我院进行该类手术的麻醉方式，且效果良好，运用该类麻醉方式的治疗组手术过程中心率和血压变化不明显，而另一组则变化较大，治疗组和对照组的患者差异对比有统计学意义（P
将C7-1或C6～7作为穿刺点的间隙，成功穿刺后注射3ml浓度为1%的利多卡因，并持续观察若患者没有脊椎全部麻醉则再注射浓度为0.15%的布比卡因和1%的利多卡因混合液，手术过程中镇静效果良好，术中要注意并发现喉反神经和喉上神经有无损伤，神经节和颈下、中、上神经节的节后纤维是高位硬膜外麻醉的效果T1～5脊髓侧角发出的节前纤维，被硬膜外腔所阻滞，所以就一同将心脏交感神经和甲状腺阻滞。甲状腺手术中采用高位硬膜外的麻醉方式，具有易操作，过程安全效果良好的优点，希望在临床上大力推广。
参考文献
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篇6
关键词： 腹腔镜 甲状腺手术 围手术期护理
甲状腺疾病的主要治疗措施是外科手术治疗,传统的手术颈部留有明显的手术疤痕,影响美容。为此,学者们对腹腔镜甲状腺手术进行了探讨。腹腔镜甲状腺手术首先由Huscher于1997年介绍,在最近几年得到快速发展,其好处在于充分发挥了腔镜手术远距离操作的特点,将手术切口微小化并隐藏起来,从而达到手术疤痕不外露的最佳美容效果,颈部无切口,胸部疤痕微小,部位隐藏,可被内衣掩盖,符合现代着装的审美观。我科自2007—2009年起开展腹腔镜甲状腺手术共33例,现将围手术期护理要点总结如下。
1 一般资料
1.1一般资料 本组患者年龄24~55岁,平均年龄39岁,男6例,女27例,其中甲状腺滤泡性腺瘤3例,结节性甲状腺肿24例,甲状腺癌6例。其中有1例术后出现声音低沉,经使用药物治疗,休息3个月后逐渐恢复。还有1例患者出现皮下气肿,经红外线和对症处理后康复出院。
1.2手术方法 本组腹腔镜甲状腺手术均经乳晕入路,气管插管全麻。先在胸骨前正中偏右或偏左2cm处作一长12mm的小切口深达筋膜浅层,用专用无损伤穿刺棒多次穿刺、分离皮下,建立置管通道及部分空间,注入CO2至6mmHg。然后在左右乳晕上缘各切一10mm和5mm的切口,经皮下疏松结缔组织向甲状腺方向分别置入套管鞘,用于插入抓持器械及超声刀。在直视下用超声刀分离皮下疏松结缔组织,可见到甲状腺,将甲状腺或结节切除,将切除的标本放在标本袋中,从中间的切口取出。术中常规送冰冻切片,将一根剪有侧孔的引流管插入甲状腺切面处,再将引流管从左侧乳晕切口引出。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1 术前教育 患者入院后,护士应积极热情接待病人及家属,向其介绍病区环境、医院规章制度、主管医生及主管护士,详细询问病情,及时了解病人的需要,给予关心和帮助。
2.1.2心理护理 护士应具备完整的腹腔镜手术理论知识,耐心向患者讲解腹腔镜手术的特点,说明该手术的先进性、安全性和优越性;介绍以往成功的手术病例,使患者解除心理压力,消除顾虑和恐惧,以良好的身心状态接受手术。
2.1.3完善术前检查 耐心向患者及家属说明术前检查的目的、意义和重要性,讲解检查的方法和注意事项。
2.1.4术前患者准备 术前3天训练患者头颈过伸位,指导患者进行有效的深呼吸,有效咳嗽训练,学会咳嗽时更好地保护伤口。讲解手术后早期活动的必要性,让患者掌握手术后颈部活动的技巧。术前备皮和药物过敏试验。
2.2术后护理
2.2.1护理 全麻未清醒者应去枕平卧,头偏向一侧。麻醉清醒后,血压平稳可取半坐卧位,以利于减少颈部充血。
2.2.2 生命体征观察 术后每30’测量生命体征一次,共4次,血压平稳后每4小时测量一次,如有异常及时处理。
2.2.3 保证充分的氧气吸入 术后持续中流量吸氧,可提高氧分压,防止高碳酸血症。
篇7
文章编号：1003-1383(2010)06-0743-02 中图分类号：R 653文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.051
甲状腺腺瘤是一种常见病,占整个甲状腺肿瘤的70%～80%，治疗手段以手术摘除或甲状腺次全切除为主。我院2007年1月～2009年12月对收治的24例甲状腺腺瘤行手术治疗，效果满意, 现总结报告如下。
临床资料
1.一般资料 本组24例，其中男4例,女20例,男女之比为1∶5,年龄最小26岁,最大68岁,平均42岁。患者一般无自觉症状,大多数病人系偶然发现肿块,少数病人颈部有压迫感,吞咽时不适感或疼痛。颈前区触及肿块,单个或多发结节,肿块多局限,边界清楚,随吞咽上下移动,质地多中等,直径0.5～4.5 cm。
2.手术方法 全部采用颈丛加局部麻醉，切口取胸骨上2 cm弧形切口依次切开颈部皮肤、皮下组织、颈阔肌，在颈阔肌深层上下分离皮瓣，选择正中切口沿气管走向切开颈白线，分离颈前肌群与甲状腺包膜，充分显露甲状腺与肿瘤，根据肿瘤的大小以及肿瘤占据甲状腺的情况决定行甲状腺腺瘤摘除或者甲状腺次全切除。
3.治疗结果 本组病人手术时间为0.5～1.5小时,术中出血量小于30 ml,术后24小时拔除引流管,第3天停静脉给药,患者能进流质饮食并能下床自由活动，术后各种生理功能恢复。随访3～18个月,无复发,无甲低。术后总体上恢复快,无近期并发症发生。
讨论
1.临床表现及鉴别诊断 甲状腺腺瘤是甲状腺肿瘤中最多见的肿瘤,甲状腺腺瘤病程缓慢,有的在数年以上,多数为单发,圆形或椭圆形,表面光滑,边界清楚,质地韧实,与周围组织无粘连,无压痛,可随吞咽上下移动。肿瘤直径一般为数厘米,巨大者少见。巨大瘤体部分邻近器官可产生受压征象,但不侵犯这些器官，有少数患者因瘤内出血而致瘤体突然增大。甲状腺腺瘤须与结节性甲状腺肿及甲状腺癌相鉴别。一般来说甲状腺肿多呈普遍肿大，多呈多发结节，有流行区域，与甲状腺腺瘤相比，结节性甲状腺肿的单发结节无完整包膜，界限不清楚。甲状腺癌表现为甲状腺质硬结节，固定，表面凹凸不平，边界不清，颈淋巴结肿大，并可伴有声嘶等，一旦确诊应早期手术切除。
2.手术方法的选择 甲状腺腺瘤首选手术治疗,手术治疗腺瘤的疗效确切,并发症少［1］。其治疗原则是既要切除病变瘤体，又要保留健康的甲状腺组织，以防甲状腺功能减退症及术后并发症的发生。对于瘤体小或确实有完整包膜的囊腺瘤,可行单纯瘤体摘除术，此种术式操作简单,损伤小,术后恢复快。对包膜不完整,腺体周围粘连者施行腺体次全切除或全切除术疗效甚好,并发症少。对于多发腺癌,腺瘤合并甲亢或恶变倾向者，在术中经冰冻切片证实后施行带瘤体的甲状腺次全切除术［2］,对于合并有甲亢的腺瘤,应充分控制甲亢症状,基础代谢率基本正常后方可实施手术切除,以增加手术安全性,减少并发症。手术方式应根据病变性质、部位、大小及淋巴结转移情况而采取个体化方案［3］。
3.手术中需注意的要点 ①术中喉上神经、喉返神经保护。手术者的经验和对局部解剖的熟练程度，良好的手术操作技巧是保证喉上神经、喉返神经免受损伤的关键［4］。术中尽量保持患者处于安静状态，切口暴露要充分。在处理甲状腺上动、静脉时，需先阻断甲状腺悬韧带以增加暴露，紧靠甲状腺上极或在腺体内处理甲状腺上动、静脉，这样可以避免损伤喉上神经；处理甲状腺下动、静脉时，远离甲状腺下极或在甲状腺真假被膜间处理血管，这对减少喉返神经损伤尤为重要。用弯血管钳尽量取与颈部平面相平行角度钳夹，逐步深入瘤体与腺体间的间隙，每次钳夹不宜过多。②术中甲状旁腺的保护。严格掌握手术指征，选择好手术方式，术者熟悉局部解剖，有丰富的处理甲状腺下动、静脉经验，可靠结扎止血，减少术中出血，是保证甲状旁腺免受损伤的关键。缝合要准确，进针不要过深：对于切除甲状腺组织标本，一定要检查甲状腺背面，发现有可疑甲状旁腺组织，应果断采取植入手术，以防甲状旁腺功能减退症发生。预防甲状腺手术并发症关键在于能熟练掌握术中的操作技巧［5］。
总之，甲状腺腺瘤系外科常见的良性肿瘤，外科手术是彻底治疗的唯一手段。手术治疗甲状腺腺瘤患者创伤小、手术时间短、术后并发症少，值得临床推广应用。
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篇8
【关键词】 甲状腺腺瘤； 外科手术； 临床分析
甲状腺腺肿瘤（thyroid adenoma，TA）是颈部最常见的甲状腺良性肿瘤， 从病理学角度上70%～80%患者为滤泡型腺瘤（follicular thyroid adenoma，FTA），型腺瘤（papillary thyroid adenoma，PTA） 相对较少见。甲状腺腺肿瘤多发生在40岁以下女性，其主因是甲状腺内分泌失调所致，约20%的患者容易引起甲亢，约10%的患者会产生恶变 [1]。因此，甲状腺腺肿瘤患者应该早期就医，采取外科切除手术治疗措施，争取早日康复。本院1995年1月-2011年10月采用外科切除手术治疗的19例甲状腺腺肿瘤患者，取得显著临床疗效，具体情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 搜集本院1995年1月-2011年10月19例甲状腺腺瘤患者的手术治疗资料，其中女15例，男4例；年龄33～54岁，平均37.8岁；病程1个月～14年，平均4.6年。腺瘤肿块最大8 cm×4.5 cm×3 cm，最小2 cm×0.4 cm×0.9 cm；13例为单侧肿块，6例双侧均有肿块；患者颈前有肿块随吞咽上下移动，多无压痛，病程中肿块不断增大，严重者有胀痛；患者大多数都表现急躁、易怒、心慌多汗。
1.2 方法 本组19例患者手术前，首先安排患者仰卧，将肩垫起，头向后仰，使颈部充分暴露；接着采用颈丛加局部实施麻醉；然后医者用手术刀在患者胸骨上2 cm以弧形切口，将患者皮肤、皮下组织、颈阔肌依次切开后，再将颈阔肌深层上下切断、分离皮瓣，沿气管走向正中切口将颈白线切开，甲状腺包膜与颈前肌群分离开，使肿瘤和甲状腺显露[2]；然后进行全面仔细检查，明确病变的部位和肿瘤数目、大小及性质，制定具体手术方案[3]；手术方案确定后，对于良性囊肿，医者可先缝扎或者用手术钳夹住腺瘤表面甲状腺组织的血管后，将表面的甲状腺组织切开至腺瘤表面，用弯血管钳或手指沿腺瘤周围作钝性分离直至蒂部，将腺瘤从周围的甲状腺组织中剥离出，将蒂部钳夹、切断后结扎，切除腺瘤。在剥离腺瘤手术中发现出血点时均采用血管钳夹进行止血，切除腺瘤后，结扎好血管钳所夹的血管组织。最后，医者对腺瘤切除后所留下的残腔用细丝线逐层缝合切口[4]。切除标本应立即行冰冻切片检查，以判定有无恶变。术后给予患者静脉输液和适量抗生素，手术后48 h将引流管拔除，术后5～7 d拆线。本组患者依据其肿瘤个体情况，有16例进行甲状腺腺瘤切除术，另3例采用腺叶次全切除术，并对治疗后患者恢复及其并发症情况进行观察、记录、分析。
2 结果
本组19例甲状腺腺瘤患者术后，有2例患者出现切口感染，经及时处理后痊愈，其余17患者术后均痊愈；手术后经检查患者均未出现声音嘶哑，并且术后没有出血病例，所有患者经术后康复治疗恢复良好；手术中平均出血量为33.8～47.1 ml，平均住院时间为（13±7）d，取得理想临床效果。手术后对所有患者进行随访观察1～6年，均未出现甲状腺腺瘤复发。术后对腺瘤进行病理诊断：均为良性瘤，14例为滤泡型腺瘤，5例为型腺瘤。
3 讨论
甲状腺腺瘤（thyroid adenoma，TA）患者常无任何不适，肿块往往在无意中被发现。一般为单发结节，多位于近甲状腺峡部，呈椭圆形或球形，质较硬、光滑，与周围组织无粘连，无压痛，其随吞咽上下活动，生长缓慢，但其若恶变、囊性变和出血后，瘤体便迅速增大[5]。患者常出现的临床症状主要有心慌、消瘦、乏力；部分甲状腺腺瘤可发生癌变，如肿瘤近期迅速增大者，瘤体活动受限或固定者，出现声音嘶哑，呼吸困难等压迫症状者，肿瘤硬实、表面粗糙不平者，出现颈部淋巴结肿大者，应当考虑癌变的可能性，要及时就医，采取必要治疗措施，尽早解除病患。
甲状腺腺瘤在甲状腺疾病系统中属相对较难治愈的疾病，很多患者治疗时间长，康复周期缓慢，给患者带来很多苦恼，其实患者大可不必担心，甲状腺瘤虽然属于顽固性疾病，但是只要经过科学合理的分析，找出病因，然后对症下药，采取有效的外科治疗手段是可以达到临床康复的[6]。此病产生原因有多方面，如免疫系统功能下降、遗传因素、内分泌失调、饮食因素等。很多患者出现甲状腺瘤的同时往往被检查到自身免疫系统出现不同程度的紊乱，同时伴有机体多种并发症；甲状腺腺瘤具有遗传性，尤其是当女性患者具有发病史时，遗传子女的概率明显增加，所以想要生育的女性患者在生育前应及时治愈，以免影响下一代的健康；内分泌失调也会引发，女性尤其是中青年女性内分泌失调较多，由于处于自身生理活跃的年龄阶段，更容易导致因内分泌失调而造成甲状腺激素紊乱；饮食因素，如多食海带、紫菜等海产品，其富含大量碘，体内含碘量过高容易导致甲状腺瘤；环境电离辐射也是诱因，头颅内部照射或明照射都可致甲状腺瘤发生，应该引起患者的注意[7-8]。
甲状腺肿瘤有良、恶性之分。良性甲状腺瘤本身并不严重，一般瘤体小时无明显症状。但是，如果不及时治疗，瘤体会日益增大，个别瘤体较大患者会因为瘤体压迫气管、食管和喉返神经出现呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等症状[9]。此外，良性甲状腺瘤有10%～20%的恶变率，所以发现后应尽早治疗。如果瘤体小于5 cm，且活动度好，瘤体表面光滑，患者无其他症状，可以保守治疗，应尽早服用中西药治疗，使瘤体由大到小，由硬变软，最终消失；相反，如果瘤体大于5 cm以上或有恶变趋势，应尽早采取外科手术治疗，并行冰冻切片病理检查以便确诊良、恶性。甲状腺肿瘤若不治疗病程一长，成为难治之病，甚至危及生命[10]。外科手术切除方法的选择主要根据病变性质、部位、大小及淋巴结转移情况而采取个体化方案，对腺瘤包膜不完整、腺体周围粘连患者采取腺体次全切除或全切除术疗效非常好，且术后并发症少[11]。而对瘤体小患者采取单纯瘤体摘除手术，手术损伤小且简单易行，术后身体恢复快[12]。本组研究的19例患者中甲状腺腺瘤全切除术16例，腺叶次全切除术3例。术后当日均禁食， 半卧于床，保持安静状态，术后1～2 d可食流质饮食，并做好紧急情况时抢救准备。这样可以减少术后并发症，促进患者早日康复。经过外科手术切除腺瘤，患者均达到痊愈，取得可喜临床效果，深受患者及其家属的好评。
总之，对于甲状腺腺瘤的手术切除治疗，通过医生的技术娴熟、丰富经验、准确结扎缝合和术后良好预防并发症措施，均能取得较理想疗效，证实外科手术是彻底治疗的唯一手段，值得临床推广应用。
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篇9
【关键词】 甲状腺手术;喉返神经;损伤
甲状腺手术是外科常见手术，虽然手术原则已为大家所熟悉，且手术技巧不断完善，但由于颈部复杂的解剖区域，常会引起副损伤。喉返神经(RLN)损伤是甲状腺手术严重并发症之一，损伤后会出现声音嘶哑，甚至窒息，给患者造成巨大的痛苦。目前对于喉返神经损伤尚缺乏理想的治疗方法，因此手术中应倍加防范。本文总结我院1990年1月-2008年1月446例甲状腺手术中预防RLN损伤的体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 喉返神经损伤是甲状腺手术中常见而较严重的并发症，一侧损伤引起声音嘶哑，两侧损伤则引起呛咳、误吸、声嘶、呼吸困难甚至窒息死亡。文献报道[1]国外文献报道永久性术中喉返神经损伤发生率0.5%～5%，国内报道为0.3%～9.4%。本院1990-2008年行甲状腺手术446例，共发生一侧喉返神经损伤3例。
甲状腺手术446例，其中男99例，女347例;年龄18～71岁，平均42.3岁;良性病变412例，甲状腺癌34例。暴露喉返神经103例(行甲状腺腺叶次全切除47例，腺叶切除56例)中损伤1例;不暴露喉返神经343例(行甲状腺腺体全切除96例，甲状腺腺叶切除247例)中损伤2例。34例甲状腺癌采用全麻，其余均采用颈丛麻醉。
1.2 手术方法 分离甲状腺在甲状腺固有被膜和外科被膜之间进行，紧贴甲状腺固有膜操作。显露喉返神经的，先紧贴腺体切除结扎甲状腺悬韧带，然后紧贴腺体将上动脉双重结扎切断，同样紧贴甲状腺结扎切断甲状腺中静脉，将下极和侧叶向内向上牵引，在侧叶背面寻找到甲状腺下动脉，将甲状腺下动脉深面沿食管沟由浅入深分离，发现银灰色线状组织，追踪至环甲膜入喉处即可确定喉返神经，然后紧贴甲状腺结扎甲状腺下动脉的分支，避开喉返神经行甲状腺腺叶切除或次全切除术;不显露喉返神经的，处理甲状腺悬韧带、甲状腺上动脉及甲状腺中静脉的方法同上，而对于甲状腺下动脉，则在进入腺体处紧贴腺体结扎切断甲状腺下动脉前后支，不显露喉返神经，保留甲状腺背侧部分行甲状腺次全切除或仅保留甲状腺被膜行甲状腺切除术。
2 结果
甲状腺手术446例中术中喉返神经损伤3例，发生率0.67%，均为一侧暂时性喉返神经损伤，无永久性喉返神经损伤及两侧喉返神经损伤。暴露喉返神经103例中损伤1例，为甲状腺癌根治术分离神经时引起出血，使用电刀电凝时造成损伤。不暴露喉返神经343例中损伤2例，其中1例为甲状腺肿块位于腺体背侧面，牵拉腺体钳夹时，部分钳夹了包膜外组织，致喉返神经损伤，发现声音嘶哑后立即松开血管钳，另1例术后3天才出现声音嘶哑，考虑局部粘连压迫喉返神经所致，经理疗后声音恢复正常，此3例均于术后6个月声带功能恢复。
3 讨论
3.1 喉返神经损伤的原因 手术中最易损伤喉返神经的部位为甲状腺悬韧带深面、喉返神经与甲状腺下动脉交叉处及环甲膜后方的喉返神经入喉处[2]。损伤原因：分离、切断、牵拉、钳夹、吸引器吸引或者电刀灼伤，(1)喉返神经的解剖变异大[3]，不了解其正常解剖及变异、移位，常导致对其损伤[4，5];(2)操作粗暴、分离不细致和切断、挤压挫伤，或术中大出血慌乱中盲目钳夹结扎组织致损伤，或腺体部分切除后处理残叶时缝扎过深致伤;(3)处理甲状腺背侧时，使用电刀致神经电灼伤，本组即有1例;(4)术中止血不彻底，术后瘢痕粘连压迫致损伤。
3.2 喉返神经损伤的预防 (1)无论选择何种入路首先充分游离腺体保证其后外侧的良好显露，甲状腺下动脉附近是寻找喉返神经的最常用点，分离的方向应尽量与神经一致，以钝性分离为佳，因喉返神经邻近甲状腺到环状软骨下缘喉返神经入喉处的一段是危险区域[2]，在神经周围禁用电刀，遇有出血时切勿慌张失措盲目钳夹组织，有时可暂压迫一段时间即可止血，必要时可压迫颈总动脉，找到出血点后直视下小心钳夹出血点，在此段喉返神经全程暴露后即可直视下处理甲状腺下动静脉及切除甲状腺;对于不暴露喉返神经者，笔者采用甲状腺被膜间隙内分离切除甲状腺，即先在甲状腺真假被膜间隙内紧贴真被膜分离结扎进入甲状腺的各血管分支，无需结扎血管主干，尤其是甲状腺下动脉，尽管喉返神经的解剖变异大，但喉返神经分支不进入腺体实质，只要在被膜间隙内操作，就不会有喉返神经损伤，在切除腺体时，以手指衬托甲状腺背面，保证背侧被膜完整性以及缝合残余被膜时避免缝针过深以损伤神经;(2)尽量采用颈丛麻醉，保持患者清醒，在喉返神经附近处理时可令患者反复发音，有助于避免喉返神经被钳夹或结扎切断;(3)术中仔细止血放置有效引流，不仅能避免血肿致窒息，还有利于避免渗液、积血压迫喉返神经致神经功能障碍;(4)仔细评估病情，根据病灶及手术范围，选择术中是否暴露喉返神经。笔者认为，对于甲状腺良性病变且为第一次手术者，无需暴露神经，以免解剖时损伤神经，且可简化手术操作，缩短手术时间，同时也给以后再手术减少困难;但对于巨大甲状腺肿块，特别是肿块位于甲状腺背侧、下极或再次手术或甲状腺癌，应常规暴露喉返神经，本组1例喉返神经损伤就是因为肿块位于腺体背侧，而不暴露神经，致使神经被钳夹致伤。
3.3 喉返神经损伤的处理 对手术中发现喉返神经损伤，如系结扎、缝扎、钳夹所引起，应立即去除原因，术后予以营养神经、减轻水肿等处理;如神经离断无缺损则争取显微技术对端吻合;如发生双侧喉返神经损伤，应立即气管切开，再处理损伤的神经。
总之，在甲状腺手术中应坚持在外科间隙解剖、细心操作、正确止血、熟悉喉返神经的解剖和变异，根据具体情况决定是否解剖喉返神经;对大多数良性甲状腺病变尽可能不解剖喉返神经，但对于巨大甲状腺肿块、再次手术、肿块位于甲状腺背面或下极，以及甲状腺癌应暴露喉返神经。
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篇10
［摘要］
目的探讨手术消毒前超声定位在甲状腺疾病的手术治疗中的临床实用价值。方法对80例甲状腺多发结节患者，于手术消毒前由术者行超声定位，观测病灶个数、病灶于上下极分布情况以及距后包膜的距离；并对病灶手术切除率、手术探查时间、声嘶、低钙并发症发生率进行统计，与未行超声定位的80例甲状腺多发结节患者进行对照。结果80例患者术中按超声所观测数据确定的位置均能迅速找到病灶，病灶切除率为93．75％（75／80），多发性结节患者能缩短探查时间，结节距离后包膜5mm以上者无需费时显露保护喉返神经，仅70．00％（56／80）显露喉返神经。未使用超声定位组对5mm以下位置非表浅结节，均只能留作随访，病灶切除率76．25％（61／80），对临床可疑恶性、探查无法触及者，仅能做大范围切除活检（同侧叶次全切除），喉返神经显露达92．50％（74／80）。在手术探查时间、病灶切除率和喉返神经显露率方面两组间的差异有统计学意义（P＜0．01）。两组中除1例因癌结节位于喉返神经入喉处术后出现声音略低外，均未发生严重并发症。结论甲状腺疾病麻醉后消毒前超声定位，有助于了解甲状腺病灶的数量及与周围组织的三维关系，有利于术中迅速找到并准确切除病灶，是一种既能提高手术精确性、提高病灶切除率，又能降低手术难度的实用性很强的方法。
［关键词］
超声检查；术前定位；甲状腺疾病；消毒
目前甲状腺癌发病率有逐年升高的趋势，超声检查的便利及高分辨力使得颈部超声检查已成为常规的体检普查项目。甲状腺多发结节检出率的升高使得甲状腺病灶活检率同时上升［1］，但甲状腺小结节的术中定位确实存在一定困难。开放手术虽然可以用手触摸甲状腺腺体，然而位置深在的微小病灶触诊困难。超声可以探测到直径0．2cm的甲状腺结节，尤其利于多发微小病灶的定位。本研究回顾性分析2013年11月至2014年4月在第二军医大学长海医院于麻醉后消毒前行甲状腺结节超声定位患者的临床资料，并与未行超声定位的80例甲状腺多发结节手术患者资料进行对照分析，探讨手术消毒前超声定位在甲状腺手术中应用的优势及局限性。
1材料和方法
1．1一般资料超声定位手术组患者80例，其中女性70例，男性10例，年龄23～78岁，平均（49．00±12．79）岁；均为甲状腺多发结节患者，结节直径0．2～4cm，超声下结节部分伴有强回声者47例。常规手术组患者80例，其中女性65例，男性15例，年龄21～75岁，平均（48．00±14．73）岁；均为甲状腺多发结节患者，结节直径0．3～4．2cm，超声下结节部分伴有强回声者52例。
1．2检查仪器与方法仪器为Terasont3000超声仪，探头频率10MHz。检查时机：全麻后手术消毒前。检查：肩后垫高，颈部处于稍过伸位置。检查方法：用高频超声探头检查甲状腺，测量并记录：（1）甲状腺结节的大小、数量、上下极分布情况、与后包膜距离；（2）甲状腺结节的性质（实性、囊性、混合性、有无明显包膜、前后径比例，是否合并点状强回声）。拟定手术方案：根据术前超声确定结节三维立体分布，拟定手术范围和术式。所有患者均行术中快速冰冻病理检查及术后组织学病理检查。
1．3统计学处理应用SPSS19．0统计学软件进行分析，计量资料以x珔±s表示，两组样本均数比较采用t检验，率采用卡方检验，检验水准（α）为0．05。
2结果
2．1一般临床指标比较超声定位手术组80例患者术中按超声所观测数据确定的位置均能迅速找到病灶，对于无病灶区域无需分离探查，减少了探查时间（切颈白线至确定手术方式时间，包含喉返神经显露时间）。手术探查时间为（8．59±2．73）min，术中出血量为（24．6±20．7）mL，住院时间5～7d，切除最小结节为0．2cm×0．2cm，最大结节为3．0cm×4．0cm。术后3个月复查超声，5例发现有小结节，结节均小于5mm，病灶切除率93．75％（75／80）。甲状腺结节距离后包膜5mm以上者手术无需费时显露喉返神经；结节距离后包膜5mm以内或病理提示为恶性者，术中均显露、保护喉返神经，显露喉返神经者占70．00％（56／80）。常规手术组术中常规探查双侧甲状腺，离断中静脉，翻起背面触诊，手术探查时间为（14．43±4．38）min，术前均告知对无法触及的小结节（多为5mm以下）只能留作随访，故术后3个月复查超声，发现19例有小结节，病灶切除率为76．25％（61／80）。对穿刺活检可疑恶性、探查无法触及者，行同侧次全切。常规显露喉返神经，显露率达92．50％（74／80）。病灶切除率、喉返神经显露率及手术探查时间在两组间的差异均有统计学意义（P＜0．01，表1）。两组中除1例因癌结节位于神经入喉处，术后出现声音略低外，其余均未发生声音嘶哑。所有患者均未出现明显手足抽搐。
2．2甲状腺切除术式超声定位手术组结节分离摘除3例，单侧或双侧甲状腺部分或次全切除40例，甲状腺癌根治术（患侧甲状腺全切＋峡部切除±对侧甲状腺次全切除±中央区淋巴结清扫）37例。常规手术组结节分离摘除7例、单侧或双侧甲状腺部分或次全切除38例，甲状腺癌根治术（患侧甲状腺全切＋峡部切除±对侧甲状腺次全切除±中央区淋巴结清扫）35例。
2．3病理组织学诊断超声定位手术组及常规手术组甲状腺状癌分别有37例、35例，结节性甲状腺肿分别有33例、37例，淋巴细胞性甲状腺炎分别有10例、8例。
3讨论
甲状腺癌是一种常见的内分泌恶性肿瘤。有研究认为甲状腺状癌的发生与食盐碘化后结节性甲状腺肿以及慢性淋巴细胞性甲状腺炎的增加有关［2］。在长期摄入加碘盐5～8年后，男女性别人群的甲状腺癌发病均增长明显，究其原因，认为与影像学筛查技术的发展及碘的补充摄入相关［3］。多项研究均发现随着长期的碘摄入增加，甲状腺癌发病率增加明显，全民食盐碘化后甲状腺状癌比例升高明显［2－4］。临床工作中，虽然触诊与高分辨的超声设备可以发现甲状腺结节，但不能断定其良、恶性，甲状腺活检病理学检查是确诊甲状腺癌的金标准，也使得手术活检率上升。本研究手术适应证：（1）多发结节中最大结节＞2cm者；（2）伴钙化的结节＞1cm，或前后径比例接近1者；（3）伴钙化的结节≤1cm且必须是穿刺有异型细胞或手术意向强烈者。但甲状腺小结节的术中定位确实存在一定困难。1951年Wild在脑肿瘤手术中使用了超声检查，开创术中超声先例，发展至今，众多外科手术均借助其较好的定位作用完成如肾结石、胆道结石、脑肿瘤、胰腺肿瘤及肝肿瘤等手术。甲状腺手术中超声主要是用于小结节的定位，手术操作干扰容易影响小结节的检出，所以在摆好手术后、消毒前行甲状腺病灶的超声定位是既直接、有效又方便的定位方法。调查发现，87％的状甲状腺癌患者是小状甲状腺癌，≥45岁的≤2cm状甲状腺癌患者甲状腺特异性生存期较短，鉴于小甲状腺癌发病率的上升，非手术治疗应慎用于这类不断增长的患者人群［5］，对于该类患者术前超声定位可提高病灶切除率。本研究回顾了80例甲状腺多发结节患者在采用手术消毒前超声定位后手术的情况，术中按超声提示能迅速找到病灶，结节距离后包膜5mm以上者无需费时显露保护喉返神经［6］，减少了探查时间和喉返神经显露率，在提高病灶切除率的前提下降低了手术难度。采用消毒前超声定位病灶切除率达93．75％，仅2例术后3个月复查超声发现小结节，结节均小于5mm；而未使用超声定位组对临床可疑恶性、探查无法触及者，仅能根据术前超声报告做大范围切除活检（同侧的次全切），对5mm以下位置非表浅结节，均只能留作随访，病灶切除率仅76．25％。
总结这80例手术消毒前超声定位的应用经验，认为其优越性主要有：（1）省时、损伤控制，可以减少不必要的探查，明确切除方向，可减少手术时间，相应减少了麻醉时间，亦减少了不必要探查所引起的损伤，降低手术难度。（2）对甲状腺结节定位直观，有助于手术方案的确定、降低手术难度，避免小的癌结节的漏诊、漏切。肿块生长表浅，如病理为良性，手术可保留甲状腺后包膜，无需探查喉返神经；多发性肿块集中偏上极或下极生长时，可行上极或下极切除；肿块近后包膜5mm以内，手术时建议解剖甲状腺背侧包膜，显露保护喉返神经；肿块深在，且较小，凭借超声的敏感性及在良恶性方面优于其他辅助检查的较好的鉴别力［1，7］，可降低有临床意义结节（恶性可能）的漏切机率；对于5mm以内生长位置深在，超声下倾向结节或胶质潴留的结节，可选择旷置观察，以减少腺体破坏、保留部分腺体功能。（3）便利性优于术中超声定位，准确性优于术前常规检查中的超声定位。手术消毒前超声定位时超声探头无需无菌处理，且能避免手术分离、缝扎等操作对超声辨识病灶的干扰；术前常规检查时对甲状腺多发结节的超声描述很难做到从三维立体角度对逐个结节的细致描述，不同人对图像信息的理解也有差异，无法完全契合术者的要求。
其临床局限性主要有：（1）对术者掌握超声检查技巧、识别超声图像性质有一定要求。但外科医生在掌握术区超声检查方面有特殊的便利条件［8］，一方面凭借多年的手术经验，对术区解剖层次的熟悉程度具有优势；另一方面处于临床一线，综合临床触诊、病灶病理报告、超声图像信息，多渠道各种信息互相印证，对超声图像性质的识别力强。（2）超声无法观察到未增生的甲状旁腺，在识别并保护甲状旁腺方面没有明显作用。（3）甲状腺弥漫性改变时，超声对有意义病灶的检出率将降低。（4）超声检出率过高，可能存在过度治疗的问题。
