肾结石手术范文

导语：如何才能写好一篇肾结石手术，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词 肾结石 手术治疗 外冲击波碎石 治疗效果

肾结石是一种常见病、多发病，随着医学技术的发展，经皮肾镜与体外冲击波碎石等微创手术方法在临床上的广泛应用，并渐渐取代了肾结石的开放性手术。但是由于一些特殊情况，仍避免不了使用开放性手术［1］，为了进行手术方法与手术效果有一个客观的评价，对100例肾结石患者进行手术治疗，取得了良好的效果，现报告如下。

资料与方法

2010年1月～2012年1月收治肾结石患者100例，男68例，女32例，年龄20～72岁。其中多发40例，单发60例，右肾45例，左肾40例，双肾结石15例。轻度肾积水50例，中度肾积水38例，重度肾积水12例。鹿角型结石64例。一侧肾功能不全者10例，一侧肾无功能者8例，肾盂输尿管交界部狭窄3例，合并肾积脓1例，肾性高血压5例。100例患者中急诊手术10例，剩余患者行择期手术。

手术方法：在实施手术之前，均给予100例患者肾功能检查、CT、B超、静脉尿路造影等常规检查。患者的手术切口选择患侧的肋下切口或是第12肋切口。在本文研究的100例患者中，肾窦内肾盂或肾盂切开术50例，肾后、肾盂下方联合切开术15例，肾下极、肾盂联合切开术20例，肾切除术15例。在取出患者肾内所有结石后，使用生理盐水通过导管对各盏内的血凝块、小结石、碎石进行反复的清洁、冲洗。疑似剩余结石的患者，在证明存在残余结石后的4周内进行外冲击波碎石。

结 果

本组患者一次性取石成功95例，5例残余结石，2例复发性，结石在行体外冲击波碎石治疗后痊愈。手术前检查为肾功能不全10例，在手术之前有8例实施血液透析，经过手术治疗后肾功能均完全恢复。100例患者中出现的术后血尿均1个星期内转清。

讨 论

微创手术的应用不仅能起到提高治疗效果的目的，还能缩短住院治疗的时间，减轻患者的病痛。但在面对一些患者出现巨大鹿角型结石、盏口狭小、肾结石巨大、先天狭窄等问题时，外冲击波碎石手术的效果并不十分显著，这一类患者仍需要进行传统的手术方法来治疗［2］。手术治疗肾结石的目的在于完全清除结石，这在针对孤立的结石时所取得的效果较为显著，且在手术过程中能够对狭窄以及息肉进行处理，一些梗阻明显的患者，在手术之前应该要先进行梗阻接触，而体外冲击波碎石手术当做补充治疗。

当肾结石患者出现手术指证时，首先要进行围手术期工作，另外一些出现感染的患者则要立即进行感染控制，严重者则要进行引流，而引流无效的患者可以立即实行病灶切除［3］。肾功能不全的患者在进行手术之前需要足够的血液透析，这样才能保证手术的顺利进行，从而减轻肾脏的损害与负担。肾结石患者的手术治疗应该秉着保留患者肾功能或者是肾实质的原则来进行，最大程度的清除尿液引流中的梗阻。肾盂内切开术，该手术对患者肾脏的损伤相对来说较小，且出血量少。针对一些肾结石取石艰难的患者，可以将手探入肾盂中，进行引导取石或者将患者的肾实质切开一个小口将结石取出。而巨大鹿角形结石的患者，一般情况下属于病史长，肾盂积水严重者，肾盂内切开术的展开则受到了一定的限制，而肾窦内肾盂却相对的更能适用于大部分病例，该手术能够在无血管区将肾实质切开，从而防止损伤到肾血管［4］。

在本文研究的100例患者中，出现残余结石5例，复发性结石2例，但在经过体外冲击波碎石治疗后痊愈。产生这一现象的主要原因：①由于复杂性肾结石的数量相对来说较多，在手术之前的影像学检查中并不能明确的显示患者结石的位置以及数量。②在手术过程中出现大出血而影响了结石的取出。残留结石会对患者造成十分严重的危害，它不仅会演变成感染以及早期急性梗阻，通常出现残留结石的患者都需要进行二次手术，这不仅严重损伤了患者的肾功能，甚至使肾功能完全丧失［5］。因此，为了预防残余结石的出现，要在手术前就对患者实施全面的影像学检查，并根据患者不同的情况来选择不同的手术方法，在手术结束的4星期内进行体外冲击波碎石治疗则可起到预防效果。

参考文献

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【Abstract】 AIM: To evaluate the value of intraoperative ultrasonography in nephrolithotomy for the complex renal calculus. METHODS: A retrospective analysis was done in 25 consecutive patients with complex renal calculus who had accepted nephrolithotomy under ultrasonic guidance. RESULTS: Nephrolithotomy was successful in all cases with the mean operative time of 110 min. Blood transfusion during the procedure was required in 3 cases， ranging from 200 to 400 mL. The B mode ultrasound during 2-6 months after surgery showed a 0.8 cm stone in only 1 patient. In the others， the calculus could not be seen in the postoperative examination. CONCLUSION: The nephrolithotomy under ultrasonic guidance for removing complex renal calculus was safe， effective and easy to manipulate.

【Keywords】 kidney calculi/ultrasonography; kidney calculi/surgery

【摘要】 目的： 评价术中超声在复杂性肾结石手术中的价值. 方法： 应用术中超声辅助行肾盂切开取石术治疗25例复杂性肾结石患者. 结果： 所有病例均取石成功，平均手术时间110 min，术中需输血者3例，输血量200~400 mL，术后2~6 mo复查B超，仅1例出现直径0.8 cm肾内结石. 结论： 术中超声辅助行肾盂切开取石术效果满意、安全、可靠、易掌握，对肾功影响小.

【关键词】 肾结石/超声检查；肾结石/外科学

0引言

泌尿系结石是常见疾病之一. 鹿角状及多发肾结石的手术治疗比较困难，既要尽可能取净结石，又要避免血管的损伤，保存肾组织. 术中超声（intraoperative ultrasonography， IOUS）是指在手术中使用专门的术中探头帮助实施各种手术步骤的方法，我院对鹿角状肾结石及多发结石采用术中超声辅助取石术，效果满意.

1对象和方法

1.1对象200306/200510收治肾结石患志25(男17，女8)例，年龄25~68(平均43)岁. 术前行CT， B超及IVU检查，均诊断为鹿角形及多发肾结石，其中双侧结石5例，单侧20例. 肾内型肾盂 21例，肾外型肾盂4例，结石最大者8.5 cm×7.5 cm×5.0 cm，充满肾盏. 患者均有不同程度肾积水. 其中4例重度肾积水，2例肾功能不全（双肾结石），其余23例肾功能均正常. 5例双肾结石患者中1例同时行两侧手术，另4例先行肾功能较好一侧手术取石.

1.2方法患者取侧卧位，采用11肋间或12肋下切口. 切开Gerrota筋膜，游离肾脏下极和背侧，沿输尿管上段向肾门仔细分离，钝性分离肾盂外间隙达肾窦内，以小指尖伸入肾门扩开肾窦间隙，进一步扩张分离肾窦. 将肾窦内肾盂暴露至取石术野满意为止，根据结石的大小、形态及位置选择肾盂切口. 术中超声仪采用美国Philips ATL 5000，使用5 MHz或7.5 MHz探头，先将耦合剂涂于探头，将探头包在灭菌透明薄膜袋内，并使探头与灭菌薄膜袋紧密相贴. 将探头置于肾脏表面，显示结石位置、数量，并固定于结石部位（图1）；从肾盂切口入取石钳，在IOUS引导下取石. 取石结束后用IOUS再次扫查肾脏以明确结石是否取净（图2）. 出血较多者为确保安全可留置肾造漏管，出血少者则无需放置肾造漏管，常规留置双J管引流一根即可，用羊肠线间断缝合肾盂切口，或完全不缝，宁漏勿窄. 肾周留置多孔负压引流管或胶管后，层次关闭切口.图1术中超声显示结石位置、数量，并固定于结石部位

图2术中取石结束后用超声再次扫查肾脏以明确结石是否取净

2结果

在IOUS引导下25例患者均在常温、不阻断肾蒂血运情况下取石成功，手术时间85~160(平均110) min. 术中需输血者3例，输血量200~400 mL，均无肾动、静脉损伤. 25例均于术后肉眼血尿3~5 d后消失，肾周引流管一般于术后2~3 d拔除. 留置双J管于术后3 mo 经膀胱镜拔除. 本组均未出现术后近期并发症，其中2例肾功能不全（双肾结石）中1例血清肌酐术后1 wk 恢复至正常范围，另1例也明显降低. 所有病例均于术后2~6 mo复查B超，23例复查患者中除1例出现直径0.8 cm肾内结石，其他均未发现手术侧肾内结石.

3讨论

IOUS在20世纪80年代初首先被证明可用于胆道和胰腺手术［1-5］. 尽管无创性的影像学技术，如体外经皮超声、CT及MRI已广泛用于疾病的诊断，但精密的超声附件使IOUS更为有效和方便. IOUS能对肾脏结石准确定位诊断，在取石过程中随时可判断结石是否取净，或残石分布情况，正确指导选择手术方式. 主要特点有： ① 探头直接置于肾脏表面，其优点为无盲区、死角，可排除周围脏器干扰，所得图像将比术前常规B超、CT清晰，结果更加准确可靠. ② 可直接具体显示出结石的位置、数量，其优点为定性定位准确、快速、方便. ③ 在IOUS引导下取石，其优点为与以往靠感觉取石有明显优越性，取石更为准确、干净，大大降低残余结石率，取石后IOUS能及时发现结石残留.

肾结石的治疗方法较多，复杂性肾结石多指鹿角状、铸状、多发性结石及直径>3 cm的肾结石［1］. 处理相对较为困难，开放手术仍然是其主要的治疗方法［2-3］，传统治疗复杂性肾结石特别是巨大鹿角状结石多采用肾盂肾实质联合切开或肾实质切开方法［6］. 但取石较为盲目，寻找结石困难，往往需要多次探查以发现肾盏内是否存在或有残留结石，手术难度较大且时间较长，不可避免地过多损伤肾实质，增加了术中出血，术后继发出血和感染以及患者的经济负担. 强行取石还有可能损伤肾窦内血管而导致难以控制的大出血，并且出现20%~34%的残石率，甚至需再次手术［4，7-9］. 主要原因之一是以往术中缺乏准确、快速、方便的检查方法来确认结石是否取净，从而失去首次术中确认结石和取净结石的良机. 在本组病例中，多发结石及盏内结石，在IOUS引导下可以较容易的从肾窦内肾盂切口分次取出. 巨大鹿角状结石往往也自然分成数块，分布于肾盂及各肾盏中，即使是大块连体结石可设法将分枝的细颈部折断后分段取出. 对于结石坚固的可考虑应用钬激光及气压弹道碎石分部取出，本组病例中未出现需借助此方法取石者. 术中超声定位准确率为100%，结石均一次取净. 1例患者术后6 mo复查B超时发现一枚直径0.8 cm结石，可能为残留结石或再生结石，其余患者均未发现术侧肾脏残石.

我们总结本组的经验结合文献报道，复杂性肾结石以肾盂切开取石术为基本术式. 肾窦内肾盂“V”或“Y”型切开能取出大多数鹿角状结石，是治疗中小鹿角状结石的较好途径. 对于多发结石特别是各肾盏内结石效果满意. 过于巨大或镶嵌较紧的结石，如用暴力拔取，可能损伤肾盂、肾盏. 此种情况下，可应用咬骨钳或直角钳将结石夹断，分次取出. 术中也结合使用钬激光、弹道碎石等技术，直视下将结石击碎，取出碎石. 对于独肾（一侧肾无功能的病例），术中应全力保肾，尽可能减少肾损伤. 无气压弹道或钬激光碎石条件的，巨大的或形状极不规则的结石勉强经此途径取出，可能会损伤肾窦内血管而导致大出血，此时可在IOUS引导下于皮质相对较薄处作小切口，借助于钳碎后分次取出.

IOUS使复杂性肾结石手术中快速、准确成为可能，外科医生也能够很快学会并运用这种有力的工具，明显降低了手术的盲目性及损伤性，提高了复杂性肾结石取石的成功率.

参考文献

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关键词：经皮肾镜钬激光碎石术；肾结石；围手术期护理

肾结石是最常见的泌尿外科疾病之一，既往对保守治疗无效的肾结石，多采用手术取石。经皮肾镜钬激光碎石术是近几年来开展治疗肾结石的新型微创技术，具有创伤小、恢复快、疗效好的优点[1]。

1临床资料

本组60例，男39例，女21例，年龄20～78岁，平均45岁，其中左肾结石25例，右肾结石22例，双肾结石13例，结石数2～7个，结石最大4.5 cm，其中合并肾积水24例，合并高血压患者18例，冠心病7例，糖尿病5例。采用全麻或连续硬膜外麻醉，患者先取截石位，在膀胱镜下向患侧插入输尿管导管，并将其固定于导尿管，再改为俯卧位，患侧垫高，B超引导下进行穿刺、扩张，建立经皮肾通道。在内窥镜下找到结石，钬激光光纤轻抵结石，启动激光机，逐层粉碎结石。将碎石冲出，检查各肾盏，以防结石残留，向输尿管内顺利插入导丝至膀胱，沿导丝顺利留置双J管，在扩张鞘内插入肾造瘘管后，拔出扩张鞘，固定造瘘管。

2围手术期护理

2.1护理方法 所有患者明确诊断后均行经皮肾镜钬激光碎石术治疗，同时给予围手术期护理干预措施。

2.2术前护理

2.2.1术前心理护理 由于经皮肾镜钬激光碎石术是较新的手术方式，大部分患者对其不甚了解，术前必须详细讲述该手术方法的优越性，增强其对该项新治疗方法的信心，使其能顺利接受手术治疗[2]。腰疼或者下腹部疼痛难以忍受时，应安慰、关心患者，用与患者交谈、让其听音乐、全身放松等方法分散注意力。

2.2.2术前常规准备 手术前8 h禁食，6 h禁饮，以减轻胃肠道负担，防止麻醉后引起误吸和窒息，不吃辛辣、刺激性食物。注意适当休息，避免劳累。剃除手术区的毛发后，用肥皂水将局部清洗干净，防止伤口感染。

2.2.3术前用药指导 术晨测生命体征并记录，术前30 min根据医嘱应用抗生素，防止感染。术前30 min根据医嘱使用鲁米那0.1 g，阿托品0.5 mg。

2.2.4训练 由于手术治疗过程中，患者在术程中分别采取膀胱截石位和俯卧位，这对于大部分患者都存在一定的难度，特别是俯卧位，所以在术前必须向患者说明采用该的必要性，由于复杂性结石取石时间较长，约1～3 h，应指导患者在术前进行练习。可以先从俯卧30 min开始训练，再延至45 min及1 h以上，术前练习俯卧位，以适应术中的需要，以防术中不能耐受俯卧位时，出现呼吸困难而致手术中断[3]。

2.3术后护理

2.3.1基础护理 术后予以心电监护，监测患者的脉搏、呼吸、血压、心率、血氧饱和度1次/h，准确记录护理记录单。观察出血情况，观察尿液、肾造瘘管引流液的颜色、性质及量，并做好记录，发现异常及时报告。术后如肾造瘘管引流液颜色鲜红，可采用夹闭肾造瘘管1-3 h，然后放开观察；密切观察患者疼痛情况，可采用分散注意力的方法，必要时遵医嘱给予解痉止痛剂减轻疼痛，一般术后6 h内给予镇痛剂可明显缓解术后整个过程的疼痛。指导患者术后绝对卧床3 d，无明显出血即可适当下床活动，若有出血，需延长卧床时间，协助患者采取舒适，可做适当的床上运动，指导患者有效咳嗽及深呼吸，防止术后卧床引起肺部感染，下肢静脉栓塞。

2.3.2引流管的护理

2.3.2.1留置肾造瘘管的护理 患者术后留置肾造瘘管4～5 d，需行Ⅱ期手术患者留置20 d左右。肾造瘘管是从肾盂直接通向体外的管道系统，其目的是有效地引流尿液，进行经皮肾镜取石，因此要保护好造瘘管，不使其脱落，睡眠中或翻身时尤其要注意。保持造瘘管引流畅通，不使其堵塞或扭曲成角，发现引流不畅时，可轻轻挤压造瘘管，使堵塞的管腔变得通畅，必要时用注射器吸取少量生理盐水冲洗造瘘管[4]。

2.3.2.2留置尿管的护理 术后患者留置双腔气囊尿管2～3 d，其目的是持续引流尿液，防止血块堵塞，降低膀胱内压力，预防膀胱内尿液反流面致腰部不适。保持引流通畅，防止管道受压扭曲及脱落，集尿袋应低于耻骨联合，保持会清洁。

2.3.2.3双J管的护理 术后输尿管内放置双J管作为内支架，以利于内引流，防止血块或碎石颗粒聚集造成输尿管阻塞。

2.3.3肾造瘘口的护理 术后出血是最常见的并发症。应先夹闭造瘘管4～6 h再开放，必要时延长夹闭时间，以提高肾内压，达到压迫止血的目的，且血液在肾脏凝固，有利于止血，切忌冲洗肾造瘘管，以免凝血块脱落加重出血。

2.3.4饮食指导 术后第1 d排气后可进流质饮食，逐渐过渡到半流、普食。鼓励患者多饮水，饮水量不少于2000 ml/d术后3 d多吃新鲜、营养丰富的含粗纤维的蔬菜及水果，以防便秘。大便困难时勿用力，宜用缓泻剂，以免腹压增高引起血尿。

2.3.5出院指导 对于不同类别的肾结石患者，均应指导其平时多饮水，以增加尿量，有利于结石的排出。限进含钙、磷酸、草酸的食物，避免高动物蛋白、高糖、高脂饮食，防止尿盐沉淀再形成结石或堵塞双J管，嘱患者出院后短期内避免重体力劳动，不做突然的下蹲动作，不做四肢及腰部同时伸展动作[5]，告知患者和家属留置双J管的常见不良反应及注意事项，注意观察尿液的颜色、量，发现异常及时就诊，术后定期复诊，按时拔管。

3结果

本组住院时间7～9 d，无1例患者输血，创伤小、出血少，创口均甲级愈合，恢复快，疗效佳，所有患者均满意出院；无1例因护理失误造成不良后果，护理均获一致好评。

4结论

经皮肾镜钬激光碎石术安全、无切口、疗效好、住院时间短.大大减轻了患者的痛苦，降低了患者的费用，是目前治疗肾结石新的手术方式，具有较好的前景。术前向患者作详细的术前介绍.有针对性的进行心理护理，完善术前准备，术后严密观察病情，做好各管道的护理，避免并发症的发生。总之，通过医生与患者的密切配合，护士的精心护理，才能保证手术治疗的成功和患者顺利康复，同时通过优质护理服务，减少了患者痛苦，提高了护理质量和患者生活质量，赢得患者的理解和信任，建立和谐的医患关系，同时也充分的把"以人为本"的服务理念贯穿于整个护理工作实践中。

参考文献：

[1]孙颖浩，杨波.钬激光在泌尿外科中的应用[J].中华泌尿外科杂志，2005，26（1）：62-66.

[2]孙彦荣，陈光，臧光炬，等.钬激光碎石取石术治疗泌尿结石48例围术期护理[J].齐鲁护理杂志，2012，18（17）：59-60.

[3]王卉.经皮肾镜钬激光碎石手术的护理配合及其体会[J].安徽医药，2008，12（12）：1257.

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【关键词】后腹腔镜下行肾盂或输尿管切开取石术；上尿路结石；开放手术

作者单位：517000河源市源城区人民医院(刘松华刘岚帅强张俊新)；广东省人民医院(罗耀雄)肾结石、输尿管结石合称为上尿路结石［1］，常造成尿流梗阻导致肾积水及输尿管扩张，损害患者的肾组织及其功能。本研究中，笔者分别采用后腹腔镜下行肾盂或输尿管切开取石术与开放性手术治疗了上尿路结石患者，并比较了两种术式的临床疗效。

1资料与方法

11一般资料2010年3月至2012年3月在我院就诊的上尿路结石患者60例(男33例、女27例)，年龄22～70岁，按随机数字表法分成观察组和对照组两组。观察组30例(男17例、女13例)，年龄(478±74)岁，其中左侧5000%(15/30)、右侧4333%(13/30)、双侧667%(2/30)，肾盂结石667%(2/30)、输尿管上段结石8000%(24/30)、中段1333%(4/30)。对照组30例(男16例、女14例)，年龄(483±69)岁，其中左侧5333%(16/30)、右侧4000%(12/30)、双侧667%(2/30)，肾盂结石667%(2/30)、输尿管上段结石8333%(25/30)、中段1000%(3/30)。两组上尿路结石患者年龄、病情等一般资料差异无统计学意义(P>005)，具有可比性。

12方法①对照组：采用开放手术治疗上尿路结石患者。②观察组：采用后腹腔镜下行肾盂或输尿管切开取石术治疗上尿路结石患者：硬脊膜外腔阻滞麻醉，取健侧卧位，腰部垫高，于腋中线髂嵴上2 cm处作长10 mm顺皮纹切口，气腹针穿刺置入腹膜后间隙，注入CO2扩张腹膜后间隙前推腹膜，置入10 mm Trocar和30°镜，在腋后线12肋下、腋前线肋缘下直视下穿刺置入5 mm Trocar，CO2气腹压力维持在10～15 mm Hg。剪开肾周筋膜分离肾脂肪囊，解剖显露肾盂或以腰大肌为标志探及输尿管，找到结石，巴赫钳钳夹结石上方，防止结石上滑入肾盏内，纵向锐性切开结石区输尿管，取出结石，输尿管内置双J管，用50可吸收线缝合输尿管切口，检查手术野无活动性出血，留置引流管经腋后线穿刺口引出体外，常规缝合穿刺口结束手术。

13疗效评价比较两组上尿路结石患者的手术创伤相关指标：包括手术时间、术中出血量、术后下床时间、术后住院时间、手术成功率及并发症。

14统计学方法本研究数据采用SPSS 130统计学软件处理。组间比较，采用χ2或t检验。P

2结果

21两组手术成功率的比较观察组手术成功率9667%与对照组手术成功率10000%相比，差异无统计学意义(P>005)，见表1。

22两组手术并发症的比较观察组并发症发生率少于对照组并发症发生率，差异有统计学意义(P

23两组围观察指标的比较观察组术中出血量、术后下床时间、住院时间明显少于对照组，差异有统计学意义(P

表1两组疗效及并发症的比较(例，%)

组别例数成功率并发症尿漏切口感染切口疼痛麻木对照组3030(10000)0(000)2(667)7(2333)观察组3029(9667)1(333)0(000)0(000)χ2值0000000005175822P值>005>005>005

组别例数手术时间

(min)术中出血量

(ml)术后下床时

间(d)术后住院时

间(d)对照组307240±24304535±2545325±136920±345观察组307835±26653055±2035263±082630±325t值0904248824833351P值>005

上尿路结石，过去多采用传统开放性手术治疗，但是患者存在创伤大，手术并发症较多，而结石复发后再次开放手术难度加大等缺点［3］，而且对合并感染者易至肾周或切口感染，对急性梗阻致肾功能不全的患者有一定的局限性［4］。随着现代泌尿外科腔内技术的发展，开发手术的比率越来越小，大部分上尿路结石患者可通过体外冲击波碎石、输尿管镜和经皮肾镜技术来处理［5］。林飞鹤等［6］回顾性分析792例泌尿系结石患者的一般情况及生活习惯、饮食习惯、营养素等，以研究泌尿系结石的发病情况和发病的危险因素，结果发现792例泌尿系结石里面上尿路结石共760例(970%)，21～50岁年龄组高发，占770%，男性多于女性，结论还认为饮食习惯、生活习惯、营养情况、危险因素、工作条件与泌尿系结石有密切相关。

后腹腔镜下肾盂或输尿管切开取石，可解决上尿路结石患者结石上滑至肾盏内致手术失败的问题，又可避免经皮肾穿刺造瘘取石对肾实质的损害，结石取出完整，对肾实质无创伤，电视监视下操作，有效防止损伤腹膜，避免干扰腹腔脏器，有效预防上尿路结石患者术后因尿液外渗所致的腹膜炎等并发症［7］，而且患者切口微小，不影响美观，疼痛轻微，术后恢复快，住院时间短，能有效减轻患者的痛苦［8］。本课题中，笔者在对照组采用开放手术治疗上尿路结石患者，观察组采用后腹腔镜下行肾盂或输尿管切开取石术治疗上尿路结石患者。结果两组疗效相比，差异不显著；观察组术中出血量、术后下床时间、住院时间明显少于对照组，差异显著；而且观察组并发症发生率少于对照组。提示后腹腔镜下行肾盂或输尿管切开取石术治疗上尿路结石患者疗效可靠，安全，术中出血少，恢复快。

参考文献

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关键词：经皮；肾结石；围手术护理

经皮肾镜碎石取石术是肾结石有效的微创治疗方法。该手术具有成功率高、创伤小等优点[1]。有肾结石开放手术病史患者术后结石残留或复发如再行开放手术治疗，因肾内及肾周围解剖关系发生了改变，周围组织粘连而明显增加再次开放手术难度[2]。经皮肾镜取石术已成为治疗开放手术后肾结石的一种可靠方法。我院自2005年3月至2013年6月采用经皮肾镜气压弹道碎石术治疗开放手术后肾结石58例，效果满意，现将围手术期护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者58 例，平均年龄43 岁。其中曾行肾实质切开取石术19 例，肾盂切开取石患者28例，肾盂、肾实质联合切开取石患者11例。左侧32例，右侧26例。结石单发21 例，多发24 例，鹿角形13 例。患者在接受经皮肾镜取石术前均常规行泌尿系B 超、IVU 和CT 检查了解结石大小，位置及评估肾分泌功能。并常规做好血常规、出凝血时间、中段尿液细菌培养，肝肾功能全项化验，应用抗生素预防感染治疗2d，术前常规配血备用。

1.2 手术方法

患者均采用蛛网膜下腔及硬外阻滞联合麻醉。先截石位经膀胱镜行患侧输尿管逆行插管并导尿，改俯卧位，选择第十二肋下腋后线和肩胛下角线间为穿刺点，在C 臂X 光机或B超定位下用18G肾穿刺针穿刺目标肾盏，用12 、14 、16F 筋膜扩张器扩张经皮肾工作通道并置入16F peelaway 鞘，用F8-9. 8 输尿管镜进入肾集合系统观察结石位置，弹道碎石系统击碎结石并用脉冲式水压结合输尿管镜取石钳钳取出结石，所有病例术后常规留置F5 双J 管作输尿管内引流，经皮肾工作通道放置14F 肾造瘘管行肾造瘘术。术后抗感染治疗3～5 d ，复查KUB 和B 超了解有无残留结石，如有较大残留结石则行II期经皮肾镜碎石取石术。4～7 d 后拔除肾造瘘管，双J 管留置4周后拔除。

1.3 护理方法

1.3.1 一般及心理护理

入院后对患者进行全面的评估，根据患者的不同年龄、不同文化层次及既往病史开展健康教育。因患者既往有开放手术病史，对手术所引起的创伤，疼痛及术后结石残留有恐惧心理。通过运用图片、手术多媒体资料细心宣教及讲解该手术安全性，介绍经皮肾镜取石术治疗肾结石与开放手术方法的区别与优点。尽可能消除其紧张、恐惧心理。从而使患者能积极配合治疗及护理。

1.3.2 术前准备

1.3.2.1 训练 为了增强患者对俯卧位的耐受性，术前访视对患者进行训练指导。方法为采取俯卧位，平静呼吸，双手上举环抱一软枕， 腹部下方垫一个软枕使腰背部基本平直，从每次30min开始，逐步延长至每次120min，每天2次.

1.3.2.2 专科手术仪器设备及器械的准备 熟悉各种仪器设备的性能、操作程序以及专科手术器械的用途、清洗、消毒灭菌、保养方法。器械使用低温等离子灭菌法消毒灭菌。

1.3.3 术中护理及配合

1.3.3.1 手术 麻醉后先取截石位进行膀胱镜下患侧输尿管逆行插管，并留置导尿管，妥善固定。改为俯卧位 ，肾区腹侧软枕垫高呈完全俯卧位，胸部放置一气囊枕头并双手抱住，头偏向一侧，严防肢体受压，避免患者呼吸困难和骨骼隆突压疮。让患者尽量处于舒适、放松，保证患者呼吸功能，充分暴露手术视野并有利于医师操作。

1.3.2 脉冲灌洗液 选用接近人体温度（ 37℃）的无菌生理盐水作为灌洗液，以减少

机体温度的过度下降。随时调节灌流液的流量和水压，因为流量，保持视野清晰又不会造成结石位置不易固定而不利于取石。

1.3.3.3 密切观察患者病情变化及手术进程 询问患者有无不良反应。注意尿管引流通畅和尿液和外流灌注液的颜色变化，密切观察患者生命体征，血氧饱和度。

1.3.4 术后护理

1. 3. 4.1 术后常规护理指导 去枕平卧6 h ，监测生命体征至平稳。术后随访注意指导病人卧床休息2 天，以减轻术后出血可能。防止引流管堵塞、脱落。密切观察肾造瘘管及留置导尿管内引流液的颜色。指导病人若有胸痛、呼吸困难、腹痛等症状及时告知医护人员，以防邻近器官的损伤。进食后指导患者多饮水> 2 500 mL/ d ，以利尿液生成。

1.3.4.2 术后并发症的观察及护理

（1）术后出血是PCNL术最常见的并发症，本组52例患者术后肾造瘘管引流液呈淡红色，并在术后2至3天逐渐变清。6例在术后6h内肾造瘘管引流液颜色变深，予以夹闭肾造瘘管，静脉注射血凝酶，密切观察生命体征和血红蛋白变化，注意尿管引流情况。结果患者无腰痛，腹胀，监测血红蛋白下降小于20g/L，尿管引流液淡红色，再次放开肾造瘘管后引流液逐渐变清。无因术后出血而行开放手术、肾动脉造影+栓塞术。（2）本组患者有8例出现术后发热，予抗感染、补液，物理降温等治疗，取尿液或血液做细菌培养，保持引流管通畅。5例5h后体温降至正常，此后未再发生寒战、发热。3例持续低热，在术后第5至7天根据细菌培养结果遵医嘱更换抗生素，2d后体温降至正常。无患者出现尿源性脓毒症。（3）手术创伤、双J管留置、肾造瘘管和尿管的刺激，以及术后尿路梗阻未解除等因素是引起PCNL术后疼痛的主要原因[3].本组12例（20.1%）出现术后疼痛，主要表现为造瘘管周围及患侧腰腹部钝痛。根据疼痛程度予以止痛处理，轻度疼痛患者予以口服氨酚双氢可待因，中重度疼痛患者予以肌内注射曲马多注射液并安定镇静，疼痛症状较快缓解。（4）本组4例出现尿外渗，表现为腰部肿胀，造瘘管口有尿液流出。予保持引流管通畅，嘱静脉注射呋塞米处理后症状消失。

1.3.5 出院指导 出院时告知患者手术后注意休息，4周内避免剧烈运动，减少术后迟发性出血的发生。术后4 周来院进行膀胱镜下拔除双J 管，并指导患者遵医嘱服用排石药物，大量饮水以利残石排出。定期行泌尿系统B超或腹部平片检查，防止结石复发。

2 结果

58例患者均一期手术成功，术后血红蛋白浓度较术前均下降（9.81±1.56）g/L，肾结石一期粉碎排净49例（84.4%），7例经II期经皮肾镜碎石取石术取尽结石，2例需配合术后体外冲击波碎石治疗残留结石。术后患者出现血尿经适当的抗炎、止血治疗症状消失。患者出现术后发热（≥38℃）8例，术后疼痛12例，尿外渗4例，经合理治疗和护理后均痊愈出院。无出现术后大出血、邻近器官损伤等严重并发症。

3 讨论

经皮肾碎石术已是一种被广泛应用于治疗复杂性上尿路结石的有效方法。BasiriA. 等[4 ] 研究认为开放手术病史不会影响MPCNL手术结果及并发症的发生。而开放手术后肾结石残留或复发需要再次手术者，因肾周局部解剖位置改变及患者对手术的恐惧心理，围手术期护理应做好以下几个方面工作：

首先， 完善的术前准备是手术顺利进行的前提。术前的访视要根据患者病情指导做好其心理辅导和训练，尽量使其减轻手术恐惧并能适应较长时间的俯卧位手术，能给手术护理配合带来方便。手术配合护士熟练掌握泌尿微创外科手术仪器设备及器械的性能、使用原理和操作方法，熟悉手术的过程及手术间仪器设备的摆放有利于操作者手术过程操作，缩短手术时间[5]。

第二，细致的术中护理观察及熟练的手术配合是患者手术安全的保证。合理的能让患者尽量处于相对舒适的状态下接受手术，并有利手术操作。术中大量的灌洗液会使患者体温下降，如集合系统损伤且灌洗压力过高，可造成循环血容量过多或尿外渗，所以要将冲洗液加温至37 ℃，保持术野清晰前提下调节流速和流量，避免灌注压力过大。当患者出现烦躁不安、意识障碍、呼吸困难时要考虑稀释性低钠血症的可能，要立刻通知医生，作出相应的处理。[6]。术中出血是经皮肾镜碎石术最常见的并发症，多是肾实质血管或集合系统损伤引起，[7]，所以要密切监测患者膀胱引流液及冲洗液的颜色变化及生命体征、血氧饱和度的变化，必要时术中监测血常规变化情况，随时告知术者，及时采取相应的措施，降低失血性休克并发症的发生率。

第三，加强术后护理是患者顺利康复的关键。对术后患者进行有针对性的护理观察能及时发现常见并发症的症状或苗头。引流管和支架管的通畅引流，可减轻术后疼痛和尿外渗的发生率，支架管内引流能解除输尿管炎症、水肿造成的暂时性梗阻，防止术后输尿管狭窄等[8]。术后少量出血经适当的止血治疗多可缓解。如血尿情况不缓解，甚至加重，造瘘管血尿颜色加深，不凝，应考虑凝血功能异常或因出血过多使用止血药，消耗凝血因子所致。及时补充红细胞和凝因子，夹闭肾造瘘管使肾内产生一定的压力后产生血凝块，减少出血，切忌冲洗造瘘管，使血凝块难以形成。如术后突然较大量出血，肾造瘘管引流液持续为鲜红色且进行性加深，血红蛋白及血红细胞进行性下降，应及早放射介入行血管栓塞治疗。术后发热与感染多由于逆行插管未严格无菌操作或患者原存在尿路感染未有效控制，当患者出现术后寒战明显，体温高达39℃以上，血常规白细胞明显升高并细胞核左移，要注意术后败血症可能，应加强抗感染治疗并密切监测，行血细菌培养检查。

第四，详尽的出院指导和随访是减少结石再发的有力措施。结石的形成有多重因素，但大量饮水是可靠的预防措施。对过期未回院拔双J管的患者要电话随访，以免患者因症状消失而认为疾病痊愈，双J管停留时间过长拔管困难甚至要开放手术拔管。

总之，护理人员熟悉经皮肾镜取石术的特点，术前做好综合评估、心理护理和训练，术中、术后严密观察生命体征和血红蛋白的变化，做好引流管的护理，细心观察引流液的性状与数量，注意胸腹部的症状与体征，及时发现和处理并发症，给予细致的出院指导，有利于提高患者的治愈率。

参考文献：

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[6]李逊，吴开俊. 多通道经皮肾穿刺取石治疗复杂性肾结石[ J ]. 中华泌尿外科杂志， 1998， 19 （8） ∶469.]

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【摘要】经皮肾镜取石术（PCNL）是在B或在X线引导下通过经皮肾盂、肾盏和输尿管上段的疾病进行诊断治疗的微创手术。它具有损伤小、操作简单、可重复、出血量少、结石清除率高、并发症少、患者住院时间短等优点。本科自2009年12月～2010年12月，共对35例上尿路结石患者行微创经皮肾镜取石术，重视对患者术前、术后护理及康复指导，有效地减少了并发症的发生，取得了良好的治疗效果。现将护理体会总结如下。

【关键词】 经皮肾镜碎石;围手术期;护理

【中图分类号】R781.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515（2011）09-0050-02

1 临床资料

本组共35例，男20例，女15例；年龄18～60岁，平均42岁。其中肾铸形或鹿角形结石5例，单发肾盂、肾盏结石20例，双肾结石5例，输尿管上段结石合并肾结石5例， 35例均行微创经皮肾镜取石术。手术时间1～3h，平均2h。术中出血量平均150～300ml。其中31例行I期取石，4例行Ⅱ期取石；其中1例患者术后出血，经夹闭肾造瘘管并配合运用止血药物后止血；1例患者出现感染，经合理运用抗生素和护理后康复。术后5～7d拔出肾造瘘管，术后4～6d拔出导尿管，术后8～10d顺利出院。1个月左右拔除双J管。术后随访3～6月，肾功能良好。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理:微创经皮肾镜取石术是一种新开展的手术，患者对手术方法、手术疗效缺乏了解，顾虑较多。因此，除了常规的心理护理外，还应向患者及家属介绍该手术的简要过程及优点，以取得患者和家属的理解与配合。并向患者及家属介绍既往本院同种疾病手术的成功实例，说明手术方式和优越性，使患者树立良好的信心，并处于最佳心理状态接受手术［1］。同时还应该使病人了解此手术并非无创伤手术，仍需做1～3 cm的切口，术后腰部留置引流管，会造成一些不适。

2.1. 2 术前准备:术前应了解患者肝、肾功能情况及心、肺功能状况。检查凝血功能、B超、腹部平片、静脉肾盂造影、CT等；术前常规行中段尿培养和抗炎治疗，感染患者调整好全身状况，控制好术前感染，。

2.1.3 术前晚及术晨予以清洁灌肠；做好备皮、皮试等常规术前准备。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征的观察及护理术后:及时向手术医生了解术中肾脏穿刺部位及出血情况，出血量多者应绝对卧床休息。24h内心电监护应用严密观察患者生命体征变化，监测患者血压、呼吸、脉搏及血氧饱和度，并做好详细记录。当患者出现进行性血压下降，心率增快时，应调快输液速度，及时通知医生。

2.2.2 伤口敷料的观察:密切观察患者伤口敷料渗湿和渗血情况，敷料渗湿时应通知医生及时更换，渗血较多者应警惕大出血的可能。

2.2.3 肾造瘘管的护理:肾造瘘口是取石的重要通道，术后常规放置16F肾造瘘管1-2根，用于引流尿液及压迫止血，可预防局部水肿、粘连、狭窄，便于引流、防止肾积水。尤其是需要Ⅱ期取石的患者，妥善固定，严防脱落，保持通畅。①本科室35例患者均用4号丝线在造瘘管两旁分别穿过皮肤打结，并作缠绕打结固定肾造瘘管，引出端连接集尿袋并固定，外周再用胶布蝶形固定在腰部皮肤处。术后交代患者翻身活动前应先靠近留置造瘘管一侧的床沿，将造瘘管留出足够长的活动空间，然后再转向健侧；下床活动前应将造瘘管提前拿好。35例患者中无1例发生脱管现象。②肾造瘘管应定时挤压，防止小血块和残余结石堵塞肾造瘘管；必要时，用生理盐水5～10ml小剂量低压冲洗，保持引流通畅。③严格记录24h出入量和肾造瘘管引流量，严密观察引流物的颜色、性状。④定时更换引流袋。⑤拔管前夹管24―48小时⑥拔管后应健侧卧位，观察敷料，必要时及时更换，保护好皮肤。

2.2.4 留置导尿管的护理①防止逆流，妥善固定②防止反流，持续开放引流，不夹管③消毒尿道口及尿管④多饮水，保证足够的尿液冲洗尿道⑤术后4-6天拔管。

2.2.5双J管的护理:双J管上至肾盂，下至膀胱，起到支架引流的作用，防止术后漏尿和输尿管狭窄，且无外引流管的限制和不适。一般术后1个月拔出。留置双J管期间，患者不宜剧烈运动，勿加压排尿；多吃蔬菜水果以保持大便通畅，避免咳嗽、便秘等使腹压增加的动作，以防止双J管脱落或移位［2］。指导患者多饮水，每日约2000-3000ml。

2.2.6 饮食护理患者术后第1天进流质饮食，如菜汤、肉汤、黑鱼汤等；如进食流质后胃肠道无不适，第2天可进半流质饮食，如稀饭、蒸蛋、米糊等；第3天进食营养丰富、高热量、高蛋白质软食。患者术后忌食牛奶、豆浆等易产气类食物，以免引起胃肠道胀气。可适当摄入水果蔬菜，无糖尿病的患者可多食香蕉和蜂蜜，以促进胃肠道的蠕动。

2.3 并发症及合并症的观察与护理

2.3.1 出血:出血是经皮肾镜最常见并发症，因穿刺对肾脏的损伤，所有病人均有不同程度的出现，大部分病人肾造瘘管会有淡血性引流液或肉眼血尿，不需要特殊处理，平卧休息，减少活动，增加补液，出血会自行停止。如果出现大量鲜红色不凝血液引流出，即可报告医生，需积极处理，严重时需要选择性动脉栓塞。本组1例患者术后12h肾造瘘管引流出鲜红色血性液体约150ml，予以夹闭肾造瘘管、输血、使用药物止血、患者配合绝对卧床休息后引流液颜色逐渐转清。

2.3.2 感染:经皮肾镜手术时由于肾穿刺损伤，结石对肾盂粘膜损伤，手术时持续冲水肾盂压力增大，手术时间过长以及术后留置导尿管和双”J”管等综合因素，可是细菌及毒素进入体内，导致术后感染。最常见症状是发热，文献报道，发热率为19.5%，其中高于38.5℃发生率为5.8%［3］。发热的相关因素可能与尿外渗、菌血症、结石成分、和大量出血有关［4］.本组 35例患者有1例发生感染，经过术后严密监测患者体温变化，及时检查血常规、尿常规及尿培养，遵医嘱合理应用抗生素；保持肾造瘘管及导尿管引流的通畅性；维持病室及床单位的整洁，鼓励患者多饮水等处理后痊愈。

2.3.3 胸膜损伤术后严密观察患者的呼吸，如出现呼吸困难、胸闷、胸痛等症状应通知医生，及时拍胸片检查，必要时行胸腔闭式引流。本组35例患者无1例发生胸膜损伤。

3 出院指导

3.1 饮食指导出院前根据结石成分告诉患者合理饮食：少吃浓茶、咖啡、巧克力、菠菜、动物内脏等；同时交代患者保持良好的生活习惯，忌食辛辣刺激性饮食：如酒、姜、蒜等。

3.2 带管指导留置双J管患者出院后可能会出现腰痛、血尿、排尿疼痛等情况，交代患者多饮水、不憋尿，注意休息，4周内避免重体力劳动及剧烈运动，血尿严重者应及时就诊；嘱患者术后1个月来院复查腹部平片并于膀胱镜下拔除双J管，术后3个月来院门诊复查。

4 小结

微创经皮肾镜取石术是一种较新的治疗尿路结石的方法，本组患者35例，护理措施主要有做好术前准备，了解患者病情、心理状态，通过交谈，减轻患者的紧张、焦虑情绪，使患者在良好的心理状态下接受手术；针对术后可能出现出血、感染等并发症进行分析并及时处理，总结经验，采取密切观察生命体征变化。加强术前术后各种护理及康复指导，可使患者顺利度过手术期，提高PCNL治疗上尿路结石的成功率。

参考文献

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1 资料与方法

1.1一般资料 本组20例，男14例，女6例，年龄30-68岁，平均49岁。均经静脉肾盂造影或CT检查明确诊断为肾结石。结石大小1.0-4.0，患者均有不同程度的腰痛，镜下血尿、脓尿或肉眼血尿症状，结石为柱型或鹿角型。

1.2 手术方法 患者全麻后先取截石位，在膀胱镜下向患侧输尿管内插入F5输尿管导管，并留置导尿管。然后再取俯卧位，腹部垫枕，术区常规消毒铺巾，经留置的输尿管导管内连续推注生理盐水，B超定位引导下行肾盏穿刺，引出尿液，成功后通过穿刺针置入斑马导丝，退出穿刺针在导丝的引导下，用F6-F18扩张器逐一扩大穿刺通道至F18，留置F18的Peel-away塑料薄鞘，自鞘管内置入输尿管镜，确定结石位置，用钬激光连续击打结石，灌注泵大流量灌注生理盐水，将碎石冲出，检查结石无残留后，肾盂内留置双J管，留置肾造瘘管，拔除Peel-away塑料薄鞘，7号线缝合穿刺口并固定造瘘管。

2 手术配合及护理

2.1 术前准备。

2.1.1 术前访视 此手术是近年来开展的新技术，病人对此术式缺乏了解，因此手术护士前一日访视病人，阅读病历，了解病人一般情况及各项生化常规检查结果，向病人介绍手术方法、手术、注意事项及手术的先进性、安全性，消除病人恐惧心理，缓解病人紧张心理，以良好的心态配合手术和治疗[1]。

2.1.2 仪器及器械物品准备 内窥镜设备一套、摄像系统、 冷光源、美国科医人钬激光碎石机、脉冲灌注泵、 PCNL腔镜器械、 B超机、无菌敷料包、基础器械、肾穿刺针、扩张套管、 F18Peel-away塑料薄鞘、 斑马导丝、F5输尿管导管、F4.7双J管、 F16气囊导尿管、肾造瘘管、引流袋 、50ml注射器、神经外科专用粘贴手术薄膜、 3000ml袋装的0.9%生理盐水、无菌保护套、灌注泵输入水管、截石位专用腿架、俯卧位用骨科椎管翻身架 。

2.2术中配合

2.2.1 病人入室后建立上肢静脉通道，连接输液三通阀、延长管，便于术中麻醉术中用药，采用气管内麻醉，病人先取截石位，腿架高度不超过30cm，在窝处垫薄软枕以防压迫腓总神经，并用约束带将膝部轻轻固定于腿架上，两腿外展角度90-110度。在膀胱镜下将F5输尿管导管逆行插至患侧肾盂，用50ml注射器注入生理盐水50-100ml，使肾盂扩张，便于经皮肾镜穿刺定位，并留置16号双腔气囊导尿管，注意保持输尿管及导管无菌。再将病人由截石位换成俯卧位，至骨科椎管手术专用架于病人体下，腹部垫上软垫，以限制肾脏随呼吸活动，双髋双膝关节屈曲20度，避免因压迫下腔静脉回流不畅而引起低血压。双足部放于软垫，使踝关节自然下垂，避免足背过伸，引起足背神经损伤。保持导尿管和导管通畅，并将尿袋开放让冲洗液直接流入污物桶内。

2.2.2 常规消毒皮肤，铺消毒巾后将神经外科医用粘贴膜沿开腹单皮肤一起粘贴固定，粘贴时注意粘贴膜引流袋一端置于手术野低位处，将引流袋放入污水桶里。协助术者将各种仪器摆放到位，连接好钬激光光纤，检测好钬激光光纤设备，钬激光参数为频率0.5-0.8焦耳，功率8-10Hz，灌注水泵流量调至1.5L/min左右，压力调节100cmH2O，以形成连续或脉冲较强的水流，连接各种导线、导管、包括摄像、光源导线、钬激光光纤、灌注管等。用肾镜寻找结石，并用钬激光击碎结石冲出，较大的结石用输尿管镜钳夹出。术毕，常规放入F4.7双J管，并于肾盂内留置F16的硅胶双腔导尿管，引流肾盂，观察有无活动性出血，三角针7号线皮肤固定，接引流管贴敷料，术中密切观察生命体征变化，冲洗液和尿液颜色，受压部位情况及各肢体是否保持功能位，维持有效的呼吸循环功能。正确填术护理记录单及仪器使用登记，手术结束和护送途中，应妥善保护肾造瘘管，以防脱落，认真与病房护士交接班。

3 体会

3.1经皮肾镜钬激光碎石均采用静吸复合全身麻醉，的摆放应按人体力学要求，既暴露切口，也减少压力，以最大限度降低手术并发症[2]。由于病人采取俯卧位，术中严密观察病人的各项生命体征，特别是病人的血压和呼吸，防止气管插管打折或脱出。由于术中需要持续灌注，室温调节22-26度，灌洗液要加温至35-37度来有效保证正常体温。

3.2 术中随时观察灌注泵的压力、速度，压力过高流量过大，会导致生理盐水大量吸收引起水中毒，增加手术风险，压力低流量小，则很难保证术野清晰，不便于术中操作。

3.3 此类手术使用仪器设备较多，应做到定位放置、防尘防潮、专人管理、定期维护，以保证其良好性能和延长其寿命，使用前后都应做好检查和登记。

4 小结

经皮肾镜钬激光碎石术是近年来泌尿外科开展微创治疗肾结石的手术方式，对病人创伤小、出血少并、发症少、术后恢复快、可反复多次进行，不需要大的切口对病人损害降低至最低限度，避免了开放性取石之痛苦，是目前治疗复杂性肾结石最先进的技术，该手术前准备复杂，手术护士必须经过专科强化训练，熟练掌握各种仪器的性能，操作方法和使用原理，术中积极主动配合，密切观察病情变化，才能缩短手术时间，提高手术的安全性，是保证手术治疗成功与术后康复的关键。

参考文献：

篇8

【关键词】 经皮肾微造瘘； 肾切开取石术； 复发肾结石； 疗效

中图分类号 R692.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）12-0045-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.12.024

肾结石病因非常复杂，各种各样的结石成分，是临床一种常见的泌尿外科疾病[1]。肾结石是造成其他部位出现尿路结石的根源，借助排尿期间结石通过尿道、输尿管等，导致相应部位出现结石[2-3]。肾切开取石术后复发率很高，使患者非常痛苦，而近几年不断改善临床治疗方法，尽可能降低患者的痛苦，其中发展较快、创伤小、清除率高、恢复快的经皮肾微造瘘术得到患者和医护人员的一致认可[4]。现报道笔者所在医院2013年2月-2014年8月采用经皮肾微造瘘术治疗复发肾结石的方法和临床疗效，现记录如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2013年2月-2014年8月收治的经肾切开取石术后复发肾结石38例患者作为研究对象，对其进行随机分组。研究组19例，其中男10例，女9例，年龄最小25岁，最大78岁，平均（43.5±9.1）岁，其中肾盂结石65例，肾下盏结石7例，肾中盏结石7例；对照组19例，其中男9例，女10例，年龄最小24岁，最大76岁。其中肾盂结石6例，肾下盏结石5例，肾中盏结石8例。所有患儿经入院诊疗之后均确诊为肾结石，两组患者年龄、性别、病症等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均经检查确诊后，对照组给予开放性取石手术治疗，研究组实施经皮肾微造瘘术治疗。通过硬膜外麻醉，同时取截石位，再与输尿管相结合进行辅助治疗，输尿管逆行放置插管，与此同时不断灌注等渗盐水，慢慢使其改为全俯卧位，借助软垫将患者下腹部抬高，准确选择患者第11肋骨予以穿刺处理。再利用C臂机或者B超实施定位引导，借助肾穿刺针穿刺至肾盏，若发生外溢尿液则可知已成功进行穿刺[5]。将导丝在针鞘辅助下穿入，于穿刺针周围切大约1 cm的切口，然后将针鞘缓慢拔出，在通道扩张作用下保持几分钟，再逐渐全部退出筋膜扩张器。经皮建取石通道，借助灌注泵将通道反复冲洗几次，加大术中视野清晰度[6]。由肾盏将双J管插入至膀胱，再从套管将肾造瘘管置入，1周以后再次取石。

1.3 观察指标

对两组患者的临床疗效进行分析对比，包括手术平均时间、术中出血量、平均住院天数、并发症的发生率以及患者满意度。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P

2 结果

研究组患者较对照组术中出血量及手术时间均显著减少，研究组术后住院天数、并发症发生率均明显少于对照组，并且研究组患者总满意度较对照组明显提高，两组比较差异均有统计学意义（P

3 讨论

肾结石主要发生于肾盏、肾盂以及输尿管和肾盂连接处的结石，多数处在肾盂、肾盏中，肾自身发生结石的情况很少见，从平片结果能够看到肾区会出现几个圆形、钝三角形等致密影，高密度而且十分均匀，边缘往往十分光滑，不过偶尔也会有一些不光滑的桑椹状。导致肾结石致病的因素较多，包括常见的一些遗传性因素、代谢性因素、饮食因素、环境因素、解剖因素、感染性因素及药物因素等[7]。肾结石虽然属于良性疾病，不过出现尿路堵塞造成尿液排出受阻的可能性也很大，逐渐导致疼痛、肾积水，病情严重会诱发尿毒症及肿瘤等一些恶性疾病的发生。严重损害肾结石患者的身体健康，给其家庭也带来非常大的经济与心理压力。因此选择一种效果显著，安全无害的手术方案显得尤为重要[8]。

肾结石治疗的关键是去除结石，通畅尿路，最终使泌尿系统正常发挥生理功能。现阶段，治疗肾结石主要是通过外科手术措施，传统开腹取石手术比较常用，虽其疗效还可以，可是这种手术创伤非常大，结石清除也不是非常彻底，同时提高了疾病复发率。近些年来，随着医疗条件的不断发展改善，经皮肾穿刺微造瘘取石术开始逐渐在临床得到应用，这种术式借助的一些器械越来越精密，操作起来非常简单，对于大结石块能够发挥比较不错的效果[9]。经皮肾穿刺微造瘘取石术作为一项新型的治疗方式，其在经皮肾镜取石术基础上穿孔损害肾的概率明显减少，特别是血管被损伤的可能性变低，术中出血量降低，影响患者肾功能可能性减少[10-12]。这种手术过程全部可视，可靠性提高，还能够将碎石与取石同时进行，缩短术后恢复期，使肾结石病患排石痛苦大大减轻。另外，此种方法具备可重复性，术中患者发现不适时，能随时按照患者实际情况停止手术，待再次手术。对于脓肾在加强引流时，能够根据药敏，可以从肾造瘘管直接灌注敏感抗生素[13]。同时有报道表明该手术方式还可以有效避免形成肾皮质瘫痕，提高手术的安全性[14]。本研究结果显示，采用经皮肾微造瘘取石术治疗的研究组术中出血量、手术时间、术后住院天数、并发症发生率较采用开放性手术治疗的对照组均显著减少，患者满意度则明显提高，两组比较差异均有统计学意义（P

综上所述，在肾切开取石术后复发性肾结石中采用经皮肾微造瘘取石术治疗临床疗效更显著，具有手术时间短，住院时间及费用少，并发症少，可减少对患者重要脏器的损害，安全可靠，患者满意度也更高等优点，值得临床借鉴及推广。

参考文献

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[8]舒杨柳，郑劲松，邱元株，等.微创经皮肾镜取石术治疗肾结石[J].当代医学，2010，16（20）：93-94.

[9]陆剑君.经皮肾穿刺微造瘘取石术治疗复杂性肾结石120例临床观察及体会[J].中国医学创新，2013，10（22）：24-25.

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篇9

【关键词】 经皮肾镜碎石取石术； 开放手术； 肾结石； 并发症； 结石清除率

doi：10.14033/ki.cfmr.2017.9.060 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）09-0108-02

肾结石是泌尿系统的一种常见疾病，近些年来的发病率逐年升高，且发病群体呈现出年轻化趋势[1]。随着社会经济的快速发展，人们过多食用高糖、高蛋白、奶制品等，会导致肾结石的发病率升高。而肾结石中又有大部分患者为上尿路结石，其可能引发尿路梗阻，进而引发肾积水、肾功能减退等现象[2]，若并发感染则还可能加大对肾脏的损伤，严重威胁到患者的生命安全。而且，肾结石的复发率较高，反复的碎石又会对患者的肾功能造成不良影响。因此，探寻积极有效的肾结石治疗方法是临床研究的一个重点课题。本研究试图探索经皮肾镜碎石取石术与开放性手术的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究中的100例患者为2014年1月-2015年1月来笔者所在医院诊治的患者，全部患者均确诊为肾结石，根据手术方法的不同分为开放手术组和经皮肾镜组，经皮肾镜组中患者50例，男35例，女15例，年龄43～58岁，平均（54.0±3.4）岁，结石半径2.1～6.0 cm，平均（4.0±0.7）cm。开放手术组中患者50例，男39例，女11例，年龄41～58岁，平均（53.6±3.5）岁，结石半径为3.3～10.0 cm，平均（6.8±0.6）cm。两组患者的基础资料对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

经皮肾镜组患者给予经皮肾镜碎石取石术治疗：给予患者插管全麻麻醉后，在截石位下于患者的患侧输尿管、肾盂内置入输尿管导管，持续滴入生理盐水建立人工肾盂积水，然后改为俯卧位，在超声的指导下定位，合理选择穿刺部位，一般选择在腋后线与肩胛线的第11肋缘下或第12肋缘下穿刺，使用18G穿刺针进行目标肾盏的穿刺，确定穿刺针进入到肾集合系统后置入弯头导丝，并退出穿刺针，顺着导丝使用筋膜扩张器沿着穿刺点进行扩张，扩张至18F，然后置入肾镜镜鞘建立经皮肾镜手术通道，置入Wolf肾镜或输尿管镜，并接通冷光源，显像，根据患者的病变情况确定等渗盐水冲洗液的泵入流量，然后B接碎石设备（钬激光或气压弹道）行碎石取石术。对于质地较为坚硬或较大的结石，可先使用气压弹道碎石机将结石击碎块状，再使用钬激光将块状碎石击碎成小碎片直接取出。确定所有结石都取出后，检查肾盏、肾盂输尿管的连接处，确定无残留结石以及活动出血点后，置入斑马导丝，留置F6双J管和F16肾造瘘管。

开放手术组患者给予开放性手术治疗，给予患者硬膜外麻醉或是全麻，取健侧卧位，于第11肋缘下做切口，以常规方法将肾盂切开，必要时联合切开肾实质取石，然后行肾盂肾盏成形术，将取出的结石数目与术前影像学检查的结石数目进行对比，预防结石残留现象的出现。

1.3 观察指标

观察两组患者的手术时间、术中出血量、结石清除率、并发症发生率、住院时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0软件对本研究中的相关数据资料进行分析处理，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料用率（%）表示，比较用字2检验，P

2 结果

2.1 两组患者术中指标对比

经皮肾镜组患者的手术时间明显比开放手术组短，且术中出血量更少（P

2.2 两组患者术后恢复指标对比

经皮肾镜组患者的结石清除率略高于开放手术组，但差异无统计学意义（P>0.05），经皮肾镜组患者的住院时间更短，差异有统计学意义（P

3 讨论

肾脏是人体全身脏器中最容易出现结石的脏器之一，在世界范围内，肾结石的发病率约为5%，而根据结石的性质，可以将其分成含钙结石、感染性结石、尿酸结石以及胱氨酸结石[3]。肾结石的发病因素很多，往往是多种因素综合下的结果，主要有遗传因素、机体代谢因素、饮食因素、环境因素、感染因素等。近些年来，肾结石的发病率有所升高，虽然结石不是恶性病变，但是其会阻塞尿道，影响到患者的正常排尿，尿液残留在肾内又会导致肾积水，甚至诱发全身性病变，影响到患者的健康[4]。因此在确诊为肾结石后，要及时将结石排出或取出。在临床治疗中，主要有开放性手术、经皮肾镜碎石取石术和体外冲击波碎石术。开放手术是一种传统治疗方法，其对肾脏造成的损伤较大，患者术中出血量多，术后容易出现发热、感染、继发性血尿等并发症，影响到患者的康复。随着医学技术的快速发展，经皮肾镜碎石取石术在肾结石的治疗中得到推广应用。

早期的经皮肾镜取石术是利用X线机建立穿刺进路，但是X线会对患者及手术医师造成一定的放射性损伤。到1979年，B超机首次被运用到经皮肾镜取石术中，随后在超声引导下建立穿刺进路开始在临床上普及应用。使用超声机能清楚的观察到穿刺针经皮肾穿刺的全过程，确保针尖能顺利到达目标位置。超声引导下的穿刺不会产生放射损伤，而且有助于术者观察肾脏的各个切面情况，显示出肾盏的具体结构等，从而避免手术中对肾盏间血管造成损伤，减少术后并发症的发生。在手术中，通过建立经皮肾镜工作通道，穿刺针在达到肾集合系统后，进行工作通道的扩张，这是保证手术成功的关键[5]。通过建立工作通道，以最短的距离达到肾盏，迅速利用气压弹道碎石机或钬激光碎石取石。在穿刺入路上，一般采用第11肋缘下穿刺，这是临床上常用的入路，能较为方便的到达上组肾盏、肾盂以及部分中组和下组的肾盏，但是手术可能对胸膜造成一定损伤。在本研究中，笔者所在医院采用第11肋间腋后线到肩胛下线之间的区域作为穿刺区域，可以用较细的输尿管镜到达大多数肾盂肾盏，并且能到达输尿管上段，便于处理位于输尿管上段的结石，而且此入路的安全性高。

但是在手术中，由于其存在一定的侵入性以及手术器械较多、较为繁琐，需要扩大通道，这样就容易导致肾出血的发生，而且若人工肾积水建立不明显也可能导致手术的失败。另外，术者操作能力低可能导致导丝脱出等现象，造成通道的丢失，进而导致手术时间长、并发症发生率高。若手术中出血量多，那么就会对术野清晰度造成一定影响，导致肾实质损伤等，影响到患者的康复。在碎石取石过程中，若术中灌注水压未控制好，那么就可能导致部分小碎石散落到肾盏，出现结石残留，需行二期手术取石。本研究结果显示：经皮肾镜组患者在手术时间、术中出血量、住院时间、并发症发生率指标上均优于对照组，而在结石清除率上两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。朱志国等[6]的研究指出：对肾结石患者采用经皮肾镜碎石取石术治疗，能有效缩短手术时间和住院时间，减少术中出血量，缩短术后肾造瘘管的留置时间，减少并发症的发生，促进患者的康复。李长赞等[7]认为：B超引导下经皮肾镜碎石术在治疗肾结石上效果确切，有助于促进患者的术后康复。

综上所述，在肾结石的临床治疗中，经皮肾镜碎石取石术效果确切，手术创伤较小，有利于患者的术后康复，对于符合该术式适应证的患者，可优先选择该术式治疗，同时加强对术者操作技能的培养，术中谨慎操作，减轻手术对患者的创伤，促进患者康复。

参考文献

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[6]朱志国，马建芬.经皮肾镜微创碎石与开放取石治疗肾结石临床对比研究[J].四川医学，2013，34（3）：407-409.

篇10

这同时又是一家“看上去很可怕”的公司——专卖店平均单店每月仅能销售不到2万元货品，公司没有一家直营店，全部依赖经销商“加盟”，公司的股东、管理人员则通过“贤内助”纷纷在外开设“加盟店”。

浙江友邦集成吊顶股份有限公司（下称：友邦集成）正积极谋划上市，公司以“集成吊顶行业的缔造者”自居，并在招股书中为投资者描绘了一个美好的发展前景。从招股书出发，自上而下的看，友邦集成无论从过往业绩还是各项财务指标，都符合上市的条件。

但如果以“草根调研”的方式，从友邦集成终端的专卖店出发，自下而上的观察，则又可以轻易的发觉招股书中所描述的情形缺乏足够的支撑，最终的“优异”财务数据反而看上去很可怕。

自招股书披露以来，友邦集成就深陷“罗生门”的漩涡之中，从两个维度观察可得到截然不同的结果。究竟哪一个友邦集成更接近于真实？发审委或将面临考验。

专卖店透露真实情形

集成吊顶主要用于住宅厨卫装修，通过模块化方式将吊顶基板照明、换气、取暖等电器，融合成整体吊顶。

如果简单的观察友邦集成的经营模式，友邦集成可定位为集成吊顶的生产商。在销售端，友邦集成并不直接面对用户和消费者，而是通过经销商的模式进行销售。

招股书显示，截至2011年底，友邦集成没有一家属于自己的直营店，而是通过309家经销商面对市场。309家经销商则分别设立了1118家专卖店面向消费者。

友邦集成2009—2011年的营业收入分别为1.33亿元、2亿元和2.26亿元，净利润分别为2697万元、5587万元和6345万元，看上去“产销两旺”，令人满意。

但是站在专卖店的层面来看，情形则并不正常。以2011年为例，友邦集成2.26亿元的营业收入按常理即大致等于经销商的进货金额。分解到1118家专卖店，则每个专卖店的年进货大致在20万元。

值得注意的是，20万元为平均每个专卖店的进货金额，而专卖店经营事实上还要支出店面费用、人工费用、水电费用等。假设专卖店以100%的加价进行销售，即每个专卖店最终销售收入为40万元，在扣除进货成本，并覆盖上述费用后，其生存状况也未必见佳。

记者就此向深圳某建材城老板余先生了解情况，其表示每个专卖店每年只销20万元进货有点不可思议，因为这样算下来每个月销售的进货尚不及2万元。建材店通常都得展示相应的货品，营业面积也与奶茶店等不可同日而语。而一个较“上得了台面”的专卖店，确实要包含店面租金、人工费用、水电费用，并且得考虑摊销装修费用。同时，还得缴纳一定的税金，购进的存货也有相应的仓储费用。这样算下来，每个月不到2万元的进货，即使100%加价销售，也有相当经营难度。

快速扩张下的悖论

在终端的专卖店数量上，友邦集成给出的数据为2009年788家、2010年894家、2011年1118家，经销商和专卖店快速增加，似也显示市场广阔，销售畅顺。

不过，友邦集成却视终端销售为“雷区”而从不愿意涉足，至今没有一家直营店。

“这是非常奇怪的，集成吊顶产品并非中间产品，而是直接面向用户的建材消费品，完全采取经销商模式，在类似的产品品类中，是少见的。”深圳某券商消费品行业研究员向记者表示，尽管大多数具备消费特征的建材品牌构建整体销售渠道多采用经销商模式，但同时也会发展一些直营店。

这样做目的包括两个：一是通过直营店的示范作用来规范经销商，形成整体的品牌风格，加强对整个经销商体系的管理；二是可以直接接触消费者，得到第一手的产品体验反馈。

友邦集成的做法显然与常理相悖。

由于缺乏对经销商体系的整体管理，友邦集成在终端销售上的乱局也达到了不胜枚举的地步。

记者了解到，友邦集成在浙江瑞安的经销商“张微黄”为友邦集成间接股东林圣全之妻；友邦集成在山东青岛的经销商“王敏”则是友邦集成销售大区经理徐洪峰之妻，友邦集成原四川都江堰分销商“韩秀芬”为友邦集成销售经理陈世虎之妻。

友邦集成以生产商自居，并撇清与销售端的干系，但在实际的操作中，生产商和销售商又开起了“夫妻店”，令人啼笑皆非。而这种丈夫做生产商（卖方），妻子做商（买方）的模式下，如何处理交易的公允度，如何预防内外串通的自利行为？暂时无人能给出答案。

高毛利靠什么支撑？

而令人乍舌的是，尽管专卖店平均单店月销售的进货不足2万元，尽管经销商体系管理一片混乱，友邦集成的毛利率依然超过50%——公司2010和2011年的综合毛利率分别为52.55%和53.41%。

友邦集成对高毛利率的解释是：“公司处于市场竞争较为宽松的新兴行业，拥有领先的研发设计能力持续推出新产品和较强的品牌影响力”。

这种仅仅停留在“文字游戏”上的解释显然令人难以信服。记者了解到，由于此前集成吊顶行业的利润水平较高，吸引了大量企业进入集成吊顶行业。据不完全统计，全国集成吊顶生产企业已上千家，未来仍可能不断增加，行业竞争已经向白热化发展。友邦集成的“竞争较为宽松的新兴行业”一说完全不符合行业现状。

那么，友邦集成招股书给出的高毛利是否具备坚实的支撑？

由于友邦集成并未直接涉足终端销售，其销售毛利率的计算也是根据对经销商的销售而得出。但如前所述，友邦集成在将产品卖给经销商后，经销商再通过专卖店的形式出售给消费者，经销商要想获得盈利，就不得不在友邦集成销售价的基础上再加价，并涵盖专卖店各项费用支出。