鉴别诊断范文

导语：如何才能写好一篇鉴别诊断，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

幼儿急疹

由人类疱疹病毒6型感染引起,一般见于6个月左右婴儿,四季均可发病,但春秋季节多发。起病急,数小时内体温即可升至39℃,精神食纳尚可,没有明显的呼吸道症状,部分病人有轻度腹泻,体温持续3天左右恢复正常,随即全身出现皮疹,皮疹主要分布在躯干,面部四肢少见,为淡红色斑疹, 2～3天消退,无脱屑以及色素沉着。

实验室检查血白细胞大多正常或降低,分类以淋巴为主。预后良好,无并发症。

风疹

本病为急性传染病,冬春季节好发,以1～5岁儿童多见,临床表现为发热,一般为中等程度发热,持续1～2天,临床呼吸道症状轻,发热当日或次日出疹,皮疹为散在的斑丘疹,也可以表现为片状皮肤红斑,开始在面部,24小时内遍及颈部、躯干、四肢,下肢皮肤出现时面部皮疹即开始消退,皮疹消退后无脱屑及色素沉着,皮疹持续3天左右,多伴有耳后、枕部淋巴结肿大。血白细胞正常或稍低,淋巴细胞比例增加。鼻咽分泌物可以分离到风疹病毒,临床确诊一般采用血清风疹病毒抗体IgM协助诊断。

猩红热

致病菌为A组β型溶血性链球菌,侵入人体后在呼吸道或皮肤伤口局部引起化脓性炎症,同时释放红疹毒素引起皮疹。

本病多见于幼儿以及学龄儿童,潜伏期短,以1～3天多见,起病急,以高热、咽痛为主要表现,多数患儿合并腹痛、呕吐等消化道症状。查体可见扁桃体红肿,表面有点片状白色脓苔,仔细观察舌面覆盖白苔,红色的舌突出于白苔外,形成“杨梅舌”,颈部淋巴结肿大,而且有触痛。

发病当日或次日出疹,一般24小时遍及全身,皮疹为鸡皮样,疹间皮肤弥漫充血,指压后局部皮肤充血减轻,与周围皮肤相比,略显苍白,故称“贫血性皮肤划痕”,面部一般无皮疹,但明显潮红,此时口周皮肤相对苍白,形成“环口苍白圈”,肘部、腋窝等皮肤褶皱处由于皮疹密集,夹杂有少量出血点,称“帕氏线(pastia line)”。发病1周后开始出现皮肤大片状脱皮。

由于致病菌为溶血性链球菌,所以与病毒感染不同,猩红热患儿血白细胞升高明显,可达(20～30)×109/L,中性比例可达80%～90%。治疗需要使用足量、足疗程抗生素,一般使用青霉素或头孢菌素,疗程7～10天。

猩红热急性期可以造成中毒性心肌炎、感染性休克,危及生命,部分病人恢复期出现肾炎、风湿热等合并症。

川崎病

篇2

由于部分胃食管反流病患者反流症状明显，但X线检查、内镜检查食管无异常发现，或者内镜检查显示有食管炎，但不一定是由反流引起。有的临床表现酷似心绞痛，或以哮喘、咽喉炎为主要表现，造成诊断上的困难。因此，胃食管反流病的诊断应基于下列条件之一。

有明显的反流症状 如患者有典型的烧心和反酸症状，无幽门梗阻及其他消化系统疾病，可做出胃食管反流病的初步临床诊断。

内镜下有反流性食管炎的表现 内镜检查如发现有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变，本病诊断可成立。

根据洛杉矶分型，反流性食管炎的炎性反应病变可分为4级：①A级：单个或几个非融合性黏膜破损，每个病变的长度5 mm；③C级：在2个或多个黏膜皱间存在1个或数个连续的黏膜破损，但不超过食管壁周径的75%；④D级：1个或数个连续的黏膜破损，超过食管壁周径的75%。

非糜烂性反流病指有反流相关症状而内镜检查无食管黏膜破损。

食管过度酸反流的客观证据 对有典型症状而内镜检查阴性者，行24小时食管pH监测，如证实有食管过度酸反流，诊断成立。

质子泵抑制剂（PPI）作试验性治疗 在无法行24小时食管pH监测诊断的基层医院或社区，可用质子泵抑制剂（PPI）作试验性治疗（如奥美拉唑20 mg/次，2次/日，连用7天），如有明显效果，本病诊断一般可成立。对症状不典型者，常需结合内镜检查、24小时食管pH监测和试验性治疗进行综合分析来做出诊断。

病理诊断 反流性食管炎在组织学上主要表现为鳞状上皮基底细胞层增生，乳突延伸至上皮的表层，血管增生，固有层炎性浸润，或深层纤维组织变性。食管下段正常复层鳞状上皮化生为柱状腺上皮，伴有肠上皮化生时诊断为Barrett食管。

胃食管反流病诊断表

胃食管反流病诊断问卷（RDQ） 回答提问，并评分。受试者检测时间仅需5～10分钟，简单方便，适用于社区和基层。患者回顾过去4周的症状以及症状发作频率，并将症状由轻到重分1～5级，评估症状程度。总分＞12分即可诊断为胃食管反流病。详见表1。

附：症状程度判断参考

1分：症状不明显，在医生提醒下发现。

2分：症状介于1分和3分之间。

3分：症状明显，影响日常生活，偶尔服药。

4分：症状介于3分和5分之间。

5分：症状非常明显，影响日常生活，需长期服药治疗。

上海、北京等10家医院多中心研究，对128例有烧心、胸骨后疼痛、反酸、反食等4种消化道症状的患者，按症状程度与发作频率为记分标准(5级记分制)，最高分可达40分，取症状积分＞6分为入选患者，以内镜检查有否反流性食管炎(RE)及24 小时食管pH检测为诊断胃食管反流病的金标准，并与RDQ分值进行比较，计算出诊断胃食管反流病的临界值，结果RDQ分值与RE严重程度呈正相关，食管pH检测异常组DeMeester积分显著高于正常组(20.18/16.84)。以RDQ分值12分为临界值，Youden指数最大，ROC曲线下面积(Az)为0.71，对胃食管反流病诊断阳性符合率达88.07%，阴性符合率为68.42%，敏感度为94.12%，特异度为50.00%，结论RDQ调查是诊断胃食管反流病的一个良好的筛选试验。

GerdQ调查问卷 研究者基于受试者操作特征分析，用逻辑回归和关联性分析纳入来自3份调查问卷中包括胃灼热、反流、上腹痛、恶心、睡眠障碍和非处方药(OTC)治疗在内的6个项目，开发出了新的调查问卷：GerdQ(表2)。GerdQ问卷设计简单，拓展了RDQ的功能，能够减少诊断时间，从而避免延误治疗，关注患者功能，方便评估疗效，符合蒙特利尔定义。

用Diamond研究中的患者资料对GerdQ进行检验，发现GerdQ较社区医生的诊断精确性更好，达到了消化专科医生水平。这说明，与RDQ相比，GerdQ更能成功地对胃食管反流病患者进行诊断。GerdQ评分除了可以估计胃食管反流病的可能性外，在某种程度上还可以预测患者是否有食管炎，评估胃食管反流病对生活造成的影响并监测治疗效果，为临床医生在诊断和治疗胃食管反流病方面提供了一种简便而有效的工具。

胃食管反流病的鉴别诊断

虽然胃食管反流病的症状有其特点，临床上仍应与其他病因的食管炎、消化性溃疡、各种原因的消化不良、胆道疾病以及食管动力疾病等相鉴别。胸痛为主时，应与心源性、非心源性胸痛的各种病因进行鉴别。对以哮喘为主要表现者，应与支气管哮喘鉴别。对有吞咽疼痛，同时内镜显示有食管炎的患者，应与感染性食管炎（如真菌性食管炎）、药物性食管炎等鉴别。

篇3

[关键词] 脾脏肿瘤；体层摄影术；X线计算机

[中图分类号] R445.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）06-0098-03

Value of CT in diagnosis and differential diagnosis of splentic tumor

HE Liu1 GAO Yuying2

1.Department of Radiology, Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine, Shenyang 110032, China; 2.Department of Radiology, Affiliated Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang 110004, China

[Abstract] Objective To analyze the value of CT in the diagnosis and differential diagnosis of the splentic tumors. Methods All of 23 cases of splentic tumors proved by surgery and pathology were retrospectively studied, CT characteristics of splentic tumors were discussed. Results There were 15 m alignant tumors and 8 benign tumors. Among the m alignant, splenomegaly was showed. Multiple ill-defined lesions with low density and rare calcification and enlargement of lymph nodes were found in m alignant lesions． However, rare splenomegaly was seen in the benign lesions. Well-defined solitary or Multiple lesion with calcifications and with no lymph nodes were showed in benign masses． Conclusion Qualitative diagnosis could be obtained mostly when the CT findings were correlated with the clinical data．

[Key words] Splentic tumor; Tomography; X-ray computed

脾脏肿瘤在临床上比较少见。肿瘤治疗前的方案选择主要依赖于CT检查，本文搜集23例脾脏肿瘤进行回顾性分析，探讨CT对于脾脏肿瘤的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2006年1月～2010年7月就诊的23例脾脏肿瘤，病例全部经手术病理证实，其中男15例，女8例，年龄24～77岁（平均56岁），淋巴瘤9例，血管肉瘤1例，转移瘤5例，海绵状血管瘤4例，淋巴管瘤2例，炎性假瘤2例。

1.2 检查方法

所有病例均行CT平扫及增强扫描。CT扫描机为Philips Sensation 64，扫描层厚3 mm，扫描范围为膈顶至肾下极，增强扫描造影剂为欧乃派克80～100 mL（注射流率2.5 mL/s），开始注射后分别于25 s、60 s及180 s行动脉期、门脉期及延迟期扫描。

2 结果

2.1 脾脏恶性肿瘤

2.1.1 淋巴瘤 9例，年龄51～72岁，男女比例为7/2，平扫可见8例脾脏明显增大，形态不整（封三图4），另1例脾脏未见明显增大，仅局部轮廓轻度外凸；8例均可见脾脏内单发或多发低密度影，边界不清，1例未见明显异常密度改变，增强扫描可见脾脏内未强化影；4例可见腹膜后或脾门旁淋巴结肿大，1例病变内可见索条状钙化影，左肾动脉受侵1例，肝脏内多发小结节状低密度影1例。临床表现为偶然发现上腹部肿块，上腹部不适，进行性消瘦伴低热，腋下及颈部淋巴结肿大。

2.1.2 血管肉瘤 1例，脾脏增大，可见多发大小不等类圆形低密度影，增强扫描可见病灶强化方式各异（封三图5）。

2.1.3 转移瘤 共5例，平扫脾脏增大，可见多发低密度影，形态规则或不整，边缘模糊，增强扫描1例不均匀强化，2例中心可见更低密度影，1例环形强化（封三图6），1例弥漫分布弱强化小结节。

2.2 脾脏良性肿瘤

2.2.1 淋巴管瘤 2例，脾大，可见多发大小不等囊性密度影，可见细小分隔，增强扫描可见囊壁及分隔强化（封三图7）。

2.2.2 脾血管瘤 4例。2例可见脾脏局部增大，轮廓外凸，可见类圆形稍低密度影，边界清，2例可见多发不规则低密度影，增强扫描动脉期可见边缘不规则明显强化，延迟期部分病变完全强化，部分病灶内残存少许未强化区。1例病变内可见斑点状钙化影（封三图8）。

2.2.3 炎性假瘤 2例。1例为圆形稍低密度影，直径约为5.4 cm，边缘模糊，1例脾脏局部轮廓外凸，结节大小约为3.3 cm×3.9 cm，其内可见钙化，边缘模糊，早期周边轻度强化，随后向中心充填，延迟期接近周围脾脏密度（封三图9）。

3 讨论

脾脏肿瘤较少见，恶性肿瘤更为少见，其中淋巴瘤最常见，其次为转移性肿瘤，血管肉瘤较少见。脾脏的良性肿瘤主要为血管瘤、淋巴管瘤和错构瘤及炎性假瘤等。CT在脾脏肿瘤的检出和诊断中具有重要的作用。

3.1 脾淋巴瘤

是脾脏较常见的恶性肿瘤，男性多于女性，比例约为2∶1，本组病例男性明显多于女性（7∶2），主要症状有脾脏肿大、左季肋部疼痛、不规则发热、贫血、胃肠道症状等。CT表现为脾肿大，轮廓可不规则隆起，伴脾内单发或多发低密度灶，可表现为弥漫型及细小结节型，增强扫描轻度强化，低于正常脾实质，多伴腹膜后淋巴结肿大。

脾脏肿大为脾脏淋巴瘤主要诊断依据，80%的脾淋巴瘤患者有脾肿大[1]，但对于影像学诊断，脾内肿块影比脾脏肿大更具诊断价值。本组病例脾脏肿大、脾内肿块影各8例，占8/9，另1例未见肿大，可见轮廓外凸，增强扫描可见未强化结节，其余8例增强扫描呈不均质轻度强化。较大肿块有时可见裂隙状坏死灶。病灶内极少见钙化，本组1例可见钙化，呈细线状。腹部淋巴结肿大有助于淋巴瘤的诊断，本组病例淋巴结肿大3例（1/3）。

3.2 脾脏血管内皮细胞肉瘤

很少见，是一种血管源性的脾脏恶性肿瘤，其特征为含有不典型及间变的内皮细胞的肿瘤，常可累及皮肤、软组织、和肝脏[2]。文献报道最常见的症状为上腹痛（80%）、发热（10%）、不适和体重降低，15%患者有血小板减少[3]。脾脏血管肉瘤易破裂，引起腹腔或包膜下出血且易发生远处转移，通常转移到肝脏、肺、骨、淋巴结、网膜或腹膜，有学者认为83%的脾脏占位合并转移可提示血管肉瘤[4]。该病预后很差，6个月的生存率为20%[5]。胶质二氧化钍作为异物可被肝、脾、淋巴结、骨髓等处网状内皮组织摄取，而且几乎不能排出体外，有报道称脾血管内皮细胞瘤通常发生于曾行胶质二氧化钍造影的患者中，也有相反的观点，认为脾脏恶性血管内皮细胞瘤和静脉注射二氧化钍造影剂及暴露于化学制剂（比如乙烯基氯化物或砷化物）无关[3]。CT平扫脾脏不均匀增大，脾内单发或多发的低密度病变，边界清楚，可见钙化[4，6]，有时可见高密度影，为急性出血或含铁血黄素沉积[7]。增强扫描酷似血管瘤，但其不规则增强征象更明显。因其转移早，检查时应仔细观察肝内有无转移，腹膜后淋巴结有无增大，对诊断很重要。本组病例CT表现为脾大，脾内多发大小不等类圆形低密度影，增强扫描强化方式各异，表现为轻度不均匀强化及明显强化。

本病与脾脏淋巴瘤表现相似，术前诊断非常困难，如果本病CT增强扫描较典型，即类似血管瘤表现，可较易诊断，反之，则需密切结合病史，血管肉瘤全身症状较重、易合并瘤内出血、发生远处转移尤其是肝转移等，临床上贫血、脾亢更明显。淋巴瘤可见腹部淋巴结肿大。脾血管肉瘤与脾血管瘤鉴别较容易，后者多无临床症状，病灶轮廓较光滑、清楚。

3.3 脾脏转移瘤

发生率很低（4%～7%），几乎一半的脾转移瘤来自黑色素瘤，其次为乳腺癌（21%）和肺癌（18%）[1]，其余为消化道肿瘤及卵巢癌，本组共5例，原发病变分别为肺癌、乳腺癌、胃癌、直肠癌、结肠癌，4例可见脾大。CT表现为脾内单发或多发低密度灶，当病灶相互融合时，边界欠清楚，较大病灶中心可出现“牛眼征”或“靶心征”。增强扫描见病灶呈不同程度的强化，边界清晰。部分病例可见腹膜和肝脏转移灶。结合原发肿瘤史，转移瘤较易诊断。

3.4 脾淋巴管瘤

是少见的先天畸形，多见于儿童及女性[8]，可单发或多发，形成原因是局部淋巴液引流受阻，使淋巴液积聚形成囊性扩张。依淋巴管扩张程度分为单纯性、海绵状和囊状。淋巴管瘤可累及多器官，比如肝脏、纵隔、肺，统称为淋巴管瘤综合征[9]。病理学分为三种类型：①毛细血管性淋巴管瘤；②海绵性淋巴管瘤；③囊性淋巴管瘤。三者常混合存在，后两者多见。较大的淋巴管瘤囊壁增厚，且可见少许平滑肌组织，囊内有纤维间隔，厚薄不等。患者起初可无症状，依据囊肿的大小和数量而有不适，随后由于临近器官受压而产生症状，左上腹疼痛是最常见的临床表现。脾淋巴管瘤是良性病变，但是有报道见恶变[10]。

CT是诊断淋巴管瘤较好的检查手段，可以显示多发、弥散分布、未强化的、有或无囊壁钙化的囊肿。CT平扫脾脏增大，脾实质内见单发或多发的低密度病灶，边界清晰，多数为多房性，可显示囊壁和分隔。增强扫描病灶边缘及分隔有轻度强化，中央无明显强化，囊壁显示清晰，增强表现有助于与脾囊肿鉴别。

3.5 脾血管瘤

为脾脏最常见的良性肿瘤，瘤体由血窦构成，分为海绵状血管型、毛细血管型和血管淋巴管型，成人以海绵状血管瘤多见，儿童多为毛细血管瘤。可单发或多发，直径多小于2 cm，尸检发现率为0.3%～14%，好发年龄为20～60岁，男女发病无明显差别，肿瘤生长缓慢，病史长达数年以上。瘤体较小者，一般无临床症状，多为体检时偶尔发现，瘤体较大者可有腹胀表现。CT平扫为轮廓清晰的低或等密度病灶，病灶大小不等，多为单发，也可多发，本组可见1例多发病灶，周围可见淋巴结，术前诊断为转移瘤。病灶内可见斑点状、星芒状钙化灶。血管瘤较大时，瘤体中央可有瘢痕形成，表现为更低密度，当内部有新鲜出血时，可见高密度区。增强扫描肿瘤边缘多呈斑片状强化，静脉期和平衡期强化扩大并逐渐向中心充填，延迟后与正常脾脏密度一致，与肝血管瘤呈类似改变，具有特征性诊断意义。当肿瘤中心有血栓形成或瘢痕存在时，中心可有始终不强化区域。

3.6 脾脏炎性假瘤

较少见。1984年Cotelingam等首次报道脾脏炎性假瘤。脾脏炎性假瘤可发生于任何年龄，病因及发病机制尚不确定，有学者认为本病是一种由于血管栓塞、感染（EB病毒、HIV病毒等）或自体免疫导致的反应性疾病。脾脏炎性假瘤按组织成分分为3种类型：黄色肉芽肿（以组织细胞为主）、浆细胞肉芽肿（以浆细胞为主）、硬化性假瘤（显著纤维化）。免疫组化分析炎症细胞，Thomas等[11]发现主要为T细胞，Ashit[12]对1例儿童病例的研究发现B细胞及T细胞含量相当。本组病例CT平扫都表现为脾内类圆形低密度影，大小分别为3.3 cm×3.9 cm及5.4 cm×5.4 cm，边界清，前者可见细线状钙化，增强扫描动脉期可见不均匀强化，可能与病灶内小血管有关，后者动脉期未见强化，至延迟期二者可见强化，与脾脏实质密度接近。

脾脏良性肿瘤的临床症状多较轻，或者仅于体检时发现，CT表现多为单发结节，偶为多发，边界清晰，脾脏肿大多不明显，或于病灶处轮廓突出；恶性肿瘤临床症状重，CT表现脾脏明显肿大，形状不规整，结节多为多发不规则低密度影，边界不清。

CT检查不仅能清楚显示脾脏的大小、脾内病变的大小、密度及形态，而且能显示邻近脏器的情况及有无腹膜后淋巴结肿大等，CT增强检查在脾脏病变的定性诊断方面尤其重要，它能显示病变的血供情况和病变组织结构，结合临床一般可明确诊断。

[参考文献]

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篇4

R453 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）08-0090-01

子宫腺肌病近年有明显增高趋势而成为多发病，超声医师诊断子宫腺肌病在很大程度上取决于对子宫腺肌病的认识程度及警惕程度，而诊断子宫腺肌病主要是进行鉴别诊断，同时必须加强追问病史并结合临床表现及月经前后超声对比检查，克服只看超声图像的主观诊断从而减少漏诊、误诊，以提高诊断准确率，为患者及时解除病痛。

子宫腺肌病须与子宫肌瘤、盆腔子宫内膜异位症、宫血、子宫内膜癌、子宫肥大症、子宫肉瘤、盆腔感染进行鉴别。

子宫腺肌病的超声表现子宫腺肌病分为弥漫性和局限性，弥漫性病灶子宫呈球型增大，局限性病灶多累及子宫后壁，宫腔线呈弓状前移。子宫大小均出现周期性改变，病灶边界欠清晰，周围无包膜反射，局限性病灶形成结节样或团块状似肌壁间肌瘤称子宫腺肌瘤，与周围组织无明显界限，肌层内小囊样回声是腺肌病的特征性表现。子宫肌层回声不均，也可呈斑片状强回声。彩色多普勒表现肌层血流丰富，动脉增粗，排列紊乱，浆膜下尤为显著，呈蚯蚓状，峰值流速增高，腺肌瘤周围不显示环状或半环状血流。结合患者年龄（40岁以上多发），月经量增多，经期延长，及渐进性加剧的痛经。妇检子宫活动度差，质硬，后穹窿触痛，经期有压痛。子宫腺肌病的主要病理改变是子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层而引起患者经量增多，经期延长，及逐渐进性加剧的痛经表现。与多次终止妊娠及分娩、人工流产时宫壁损伤、慢性子宫内膜炎等造成子宫内膜基底层损伤与本病发病密切相关。另外高水平雌激素刺激内膜向肌层生长也是因素之一。子宫腺肌病痛经常于经前一周开始直至月经结束，确诊取决于病理学。

子宫腺肌病需鉴别疾病如下：

子宫肌瘤子宫巨大肌瘤易误诊为前壁或后壁性腺肌病。通过仔细观察，在子宫巨大肌瘤周围可见正常子宫肌层。一般子宫肌瘤边界清晰，周围有假包膜反射，假包膜上有环状或半环状血流信号，腺肌病、腺肌瘤周围无包膜，瘤体与周围组织界限不清，病灶处肌层组织血流呈星点状、条状散在分布或呈放射状排列。无环状或半环状血流信号声像图是腺肌病与子宫肌瘤鉴别的要点。子宫肌瘤常表现为富血管性、为高速中等阻力0.6±0.1左右。就部位数目来说，子宫肌瘤可发生于宫体各个部位，数目多少不一，腺肌病多发于宫体各后壁，一般后壁增厚明显。就内部回声来说，肌瘤以低回声、等回声较多见，可以发生变性，坏死性低回声或钙化强回声。腺肌瘤以弱强回声多见，宫腔线弓状前移，子宫肌壁回声不均匀可呈斑片状强回声，肌层内小囊样回声是特征性表现，可伴一侧或双侧巧克力囊肿，有时病灶呈粗颗粒状，网格状改变，子宫内膜偏移，当子宫肌瘤生长于近内膜时，可使子宫内膜局部弯曲或偏移，腺肌瘤多发于宫体后壁，子宫内膜线前移呈弓状，腺肌瘤常合并卵巢巧克力囊肿，痛经，月经量增多，经期延长，妇检子宫活动度差，后穹窿触痛，质硬，经期有压痛，子宫肌瘤时腹痛不明显，常合并贫血。盆腔子宫内膜异位症也有痛经，但子宫正常大小或稍大，一侧或双侧附件有包块。

宫血无痛经，月经不规则，经量增多或经期延长，超声检查子宫，附件无异常，可通过诊刮病检确诊。

子宫内膜癌无痛经，常发生于绝经期妇女，阴道不规则出血，超声检查子宫内膜增厚，多大于1.3cm以上，绝经后内膜大于5mm以上回声增强，内膜血流丰富，杂乱，尤其在Ca周或内部见丰富血流，呈低阻力，R1 0.4左右。

子宫肥大症常有多产史，病理特征为平滑肌细胞肥大，子宫纤维化，胶原纤维增生，肌层肥厚，超声表现为子宫均匀增大，子宫内膜线居中，肌层回声稍不均匀。当腺肌病症状较轻时，肌层也仅表现为稍不均匀，此时超声表现与子宫肥大症声像图无特异性，鉴别困难，应结合临床症状鉴别。

子宫肉瘤超声表现为肌层内边界不清病灶，血流异常丰富，此时与子宫腺肌病合并感染时病灶内血流异常丰富的声像图极其相似，两者鉴别需结合病史诊刮，必要时行超声引导穿刺活检辅助诊断。

盆腔感染疼痛无周期性，可有发热和白细胞升高，抗生素治疗有效。

总之，当患者出现子宫腺肌病的症状及体征时应加强对子宫的超声扫查，当子宫腺肌病的症状及体征不明显，而子宫又有声像改变时，诊断子宫腺肌病要慎重，应加强随访观察，另外子宫腺肌病的诊断要加强追问病史。

附：子宫腺肌病治疗视患者年龄、症状及有无生育要求而定，年轻希望生育的可试行病灶挖除，无生育要求或药物治疗无效时行子宫全切，有生育要求或近绝经期妇女可使用药物治疗缓解症状。

参考文献

篇5

【关键词】 间质部妊娠；超声;多普勒;彩色；诊断

孕卵在输卵管间质部着床称间质部妊娠，属极为少见的妇产科急腹症，常因输卵管破裂引起大量失血休克甚至危及生命，故及时确诊尽早处理至关重要。本文回顾性分析6例间质部妊娠术前超声声像图特点，旨在探讨无创性经阴道彩超在间质部妊娠鉴别诊断中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年5月至2010年10月我院经手术及病理证实的间质部妊娠6例(同期输卵管妊娠共138例)，年龄24~40岁，平均30岁，其中经产4例，无孕产史1例，异位妊娠手术病史者1例,宫内置环1例。临床表现停经40 d~12周，伴有不同程度腹痛4例,伴有阴道淋漓流血2例,晕厥者1例，尿或血HCG均阳性。

1.2 仪器与方法 采用HP5500彩超仪，经阴道探头频率5.0~7.0 MHz。经阴道超声(TVS)检查：患者排空膀胱后取膀胱截石位，阴道探头表面涂耦合剂、外套后置入阴道，在子宫颈、后穹隆等不同部位做盆腔多切面扫查。仔细观察子宫、附件、宫旁组织、直肠凹陷等部位。

2 结果

术前TVS提示间质部妊娠4例，宫角妊娠2例，均经手术及病理证实为间质部妊娠，彩超正确诊断率66.7%(4/6)，误诊率33.3%(2/6)。本组间质部妊娠占同期输卵管妊娠总数的4.3%(6/138)。TVS声像图特点:4例间质部妊娠显示胚囊型3例，表现为子宫不对称增大，一侧宫底部偏大或明显凸出,内见胚囊样回声，大小平均为1.8×1.5×1.3 cm,横切面时偏左侧1例,胚囊内探及胚芽及原始心搏，偏右侧2例,胚囊内可见卵黄囊，胚囊外周肌层薄,部分外侧缘肌层消失,仅有极薄的组织,内侧缘与子宫内膜不相连，CDFI胚囊偏宫腔侧见较丰富的彩色血流；不典型胚囊型1例，表现为不对称增大子宫偏右侧膨隆的宫底内可见大小2.5×2.1×1.6 cm的类胚囊样不均质包块,界限尚清,其周子宫肌层消失，与子宫内膜不相连，且二者之间见较丰富的血流信号。误诊病例其一左侧膨隆的宫底处见范围约3.0×2.7×2.0 cm混有不规则无回声及不均质回声的包块，边界欠清，盆腔见深2.5 cm的不规则液性暗区，提示左侧宫角妊娠；另一既往右侧异位妊娠术后病例临床表现晕厥，TVS左侧宫底至左附件区见范围约9.4×6.7×5.0 cm的混合性回声包块，边界不清，子宫后方见范围约7.5×3.4×3.0 cm的不均质较强回声光团，提示左侧宫角妊娠破裂伴盆腔血肿形成，术后均为左侧间质部妊娠。

3 讨论

异位妊娠发病率约占所有妊娠0.5%~1.0%，输卵管异位妊娠约90%~95%，其中间质部妊娠4.6%，宫角妊娠2%~4%，右侧较左侧常见，经产妇多发［1］。随着辅助生育技术开展，输卵管间质部妊娠发生率有所增加，其结局几乎均为输卵管妊娠破裂，因间质部管腔周围肌层较厚，血运丰富，破裂常发生于孕12~16周，短时间内出现低血容量休克症状［2］。宫角妊娠是指孕卵种植在子宫角部，因附着部位靠近输卵管口处，胚胎向宫腔内发育生长，严格地说不是异位妊娠，而宫角局部血运丰富,易致子宫不对称生长而破裂,危及患者生命。间质部妊娠与宫角妊娠临床表现具有共性即停经、腹痛、阴道流血，也有特殊性即前者破裂发生较早，后者则可持续至足月，且二者处理方式完全不同，前者行手术切除治疗，后者行人工流产术(吸宫术)，因此准确鉴别、尽早确诊在临床工作中十分必要。

近年来，无创、经济的高分辨率彩超诊断仪相继出现，TVS因距子宫及输卵管较近，可清晰显示子宫与附件，详尽观察内膜变化、输卵管及卵巢情况，为较早、较准确地检出异位妊娠奠定了良好基础，在与宫角妊娠鉴别诊断中表现出更多优势，可作为早期诊断间质部妊娠的首选方法。输卵管间质部与子宫角部各自的组织学特点也决定了二者彩超声像图不同。间质部妊娠声像图类型：①胚囊型：较早期病例表现为此型。子宫常大或不对称增大，一侧宫底部膨隆，内见胚囊且与宫腔不相通，外周围绕薄或不完整肌层，有时胚囊内探及胚芽及原始心搏。CDFI显示胚囊的子宫侧多可探及较为明显而丰富的彩色血流。此型一般病程较短，临床症状较轻，超声是唯一准确而可靠的诊断依据。本组中3例术前正确诊断病例均属此型;②不典型胚囊型：子宫不对称增大，一侧宫底部膨隆，内见类胚囊样不均质包块，边界尚清，外周围绕薄肌层或外侧缘子宫肌层消失后代之以极薄的组织，内侧缘与子宫内膜不相连，CDFI不均质包块子宫侧可探及较为丰富的血流信号。本组1例术前确诊病例为不典型胚囊型;③破裂型：子宫不对称增大，一侧宫底旁见大小不一、边界不清的不均质包块，CDFI内见局灶性血流信号，盆腔内伴有不规则液性暗区。此型因胚囊破裂，胚胎死亡，常有出血形成凝血块，影响对妊娠包块大小和位置判断而诊断困难。本组2例误诊病例即属此型。早期宫角妊娠彩超可见患侧宫角增大，厚壁的胚囊结构与宫腔相通，周围有见较厚均匀一致的肌层环绕，CDFI胚囊周围见环绕的彩色血流信号。随妊娠增长胎儿及附属物逐渐向宫腔内扩展，胎儿发育不受影响，仅在分娩后易引起胎盘滞留，宫角处见胎盘回声。本组中2例间质部妊娠误诊为宫角妊娠，原因其一可能由于输卵管间质部与宫角紧密相连,声像图上无明显分界，二者极易混淆；再者非胚囊型的不均质包块表现多样，缺乏特异性，可分为实性或囊实混合性,低或中等回声,尤其破裂型间质部妊娠，破裂后局部结构杂乱，与破裂型宫角妊娠无法鉴别,诊断比较困难。虽然术前定位欠准确，但TVS较早提示异位妊娠，使患者得到尽早处理，仍发挥了不可忽视的作用。

需要注意的是，早期彩超检查发现胚囊种植在一侧近宫角处时，不要直接下定位诊断而需每隔2~3 d随诊观察，复查时根据胚囊迁移的部位再判定输卵管间质部妊娠还是宫角妊娠，有时随着子宫增大胚囊突入宫腔，可能成为正常妊娠，部分在生长过程中向输卵管间质部方向生长，则需手术治疗。应用TVS观察子宫全貌及子宫与胚囊的关系，仔细辨别宫腔与胚囊的连接方式、胚囊周围有无肌层组织包绕及局部彩色血流分布情况等，对辨别胚囊的位置有很大帮助，是鉴别间质部妊娠与宫角妊娠的关键所在。

综上所述，经阴道彩超在间质部妊娠鉴别诊断中具有重要价值，能为临床提供可靠的诊断依据。

参 考 文 献

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一、急性腹泻

（一）急性细菌性痢疾

可行成大、小浒潜伏期多为1-2d，长可达7d。患者常以畏寒、发热和不适感争骤起病，有腹痛、腹泻，排便每天10余次至数10次。常伴里急后重、恶心、呕吐与脱水。粪便在病初可为水样，以后排出脓血便或黏液血便。镜检可见大量红、白细胞，烘便培养可培养出痢疾杆菌。中毒型菌痢以儿间多见或年龄较大，体质衰弱，营养不良者。中毒型菌痢有时以高热、抽搐等素闻血症症状为主要表现。需以棉拭子由取粪便进行镜检或细菌培养常可明确诊断。急性菌痢应与阿米巴性痢疾相鉴别，鉴别要点有：

①阿米巴性痢疾多为散发，常无发热一般无里急后重；

②排便情况较急性痢疾次数少，量较多，常呈果酱样；

③腹部压痛较轻，多在右下腹；

④粪便中可找到溶组织阿米巴滋养体及其包囊。

（二）沙门菌属性食物中毒

沙门菌属性食物中毒是细菌性食物中毒的主要形式。

①常由于食物（肉类、蛋类、鱼类）污染而暴发；

②往往同席多人或在集体食堂中多发病。致病菌以肠炎、鼠伤寒与猪霍乱沙门菌较常见，潜伏期一般为8－24h；

③表现为急性胃肠炎，常伴畏寒、发热等全身性感染的症状，早期可有菌血症，可伴有腹绞痛、胀气、恶心。呕吐等症状，偶有里急后重；

④腹泻水样便，深黄色或带绿色，有恶臭，每天数次至十数次。粪便混有未消化的食物及少量裁液，偶带脓血。霍乱样暴发性急性胃肠炎型沙门菌感染，患者均有剧烈的呕吐与腹泻，体温初升高i随即下降。常出现严重的脱水、电解质紊乱、肌肉痉挛、少尿或无尿，如抢救不及时，可在短时内因周围循环衰竭或急性肾衰竭而死亡。与其他细菌感染性胃肠炎的鉴别主要是由患者的呕吐物或粪便中培养出沙门菌。

（三）病毒性胃肠炎

病毒性胃肠炎的主要表现为儿童或成人的夏季流行性、无菌性腹泻。临床特点是高度传染性和极低的病死率，有轻度的发热、不适感。恶心、呕吐与稀便等症状。主要诊断依据有：

①夏季流行，高度传染；

②临床症状和体征较轻，病程有自限性；

③除外其他细胞所致的腹泻；

④粪便中可分离出轮状病毒。

（四）霍乱与副霍乱

副霍乱系由Eltor弧菌引起，流行特点与霍乱不同，多为地方性流行。也可散发或呈跳跃式。此菌的培养特点，临床表现与病理改变均与霍乱弧菌相同。

1、霍乱的临床特点

①潜伏期一般为2－3d，也可短至数小时或6d之久；

②发病急骤，呕吐与腹泻剧烈，呕吐为喷射性，反复不止，粪便及呕吐物为米泔水样用，排便量大而无粪质；

③严重的脱水，可致周围循环衰竭，血压下降出现休克，严重者可有高热、少尿、无尿、肾衰竭死亡；

④常伴肌肉痉挛，尤其是谜肠肌及腹肌为明显。

2、诊断依据

①流行病学特点；

②典型的临床表现调特殊的细菌学检查与血清学检查

（五）伪膜性肠炎

伪膜性肠炎是由肠道内顽固性梭状芽胞杆菌（C。difficile）异常增殖，产生大量毒素引起。从患者粪便中可检出假膜。假膜外观多呈半透明物质，蛋清样，肉眼较难辨认。将其放人10％甲醛溶液中，则外观较清楚。

1、临床特点

腹水样便，重症者混有假膜。每日腹泻数次至数十次，很少为脓血便。多有诱因，如大手术后、大面积烧伤、严重感染。应用广谱抗生素等。

2、诊断依据

①有诱发因素；

②粪便中有假膜；

③肠镜活检或粪便培养可发现顽固性梭状芽胞杆菌，或检出此菌的毒素。

（六）血吸虫病

早期血吸虫病中，84．6％有腹泻，可为单纯性腹泻，大便稀据或水样，也有的为痢疾样腹泻。腹泻大多为持续性，少数为间歇性，病程长短不一。

诊断要点：

①与疫水接触史；

②粪便毛蝴孵化法阳性；

③肠镜部膜活组织检查，发现血吸虫卵即可确诊。

二、慢性腹泻

（一）慢性细菌性痢疾

慢性细菌性痢疾（慢性菌痢）多由于急性菌痢治疗不当演变而成。细菌学分析，近十多年来国内志贺型菌痢逐渐减少，而弗氏型与宋氏型相对增多，弗氏型易于演变为慢性。慢性菌痢的临床特点，根据临床表现可将其区分为下列三型：

1、慢匿型患者过去有急性菌痢史，已隔两个月以上无症状，但肠镜检查有病理改变或同时粪便培养痢疾杆菌阳性。

2、慢性迁延型患者可有不同程度的腹部症状。如腹痛、腹胀、长期腹泻或腹泻便秘交替出现。粪便间歇地或经常地带有部液或脓血。左下腹压痛，乙状结肠变粗变厚易触及。患者常有营养不良，体重减轻与乏力。

3、慢性型急性发作患者在慢性过程中，因某种原因，如受凉、饮食失调激惹而急性发作。腹痛与腹泻加重，便脓血，里急后重，可伴有发热，临床与急性菌痢相似。慢性菌痢主要诊断依据“：

①过去急性痢疾史；

②粪便外观呈部液性、部液血便或脓血便。镜检可见红细胞及白细胞；

③粪便或肠镜从病灶处取标本培养可获阳性结果，多次培养可提高阳性结果。标本越新鲜阳性率越高。粪便的性质与阳性率关系甚大，一般的规律是：脓血样便＞血性部液便＞税液便＞成形便。与慢性阿米巴性痢疾鉴别，主要依靠粪便镜检发现溶组织阿米巴，或抗阿米巴治疗有效。与其他慢性腹泻的鉴别主要依靠病原学检查和诊断性治疗。

（二）溃疡型肠结核

肠结核多见于20－40岁的女性，多数有肠外结核，以肺结核居多，可有消化不良症状。在急性进展期可有毒血症症状，如发热、盗汗、腹痛、腹泻、体力减退、消瘦等。排便每日3－4次，多在餐后发作，粪便呈糊状或水样便，一般无脓血便。主要诊断依据：

①有结核中毒症状；

②肠镜活组织检查为干酪样坏死组织；

③抗结核治疗有效。

此外，肠外结核病史有一定参考价值。

（三）肠道菌群失调

在正常大便菌谱中。常住菌占90％以上，其中大肠杆菌和肠球菌各占一半。过路菌不超过10％，芽胞菌与酵母菌虽也属常住菌，但数量不超过总菌数的10％。如过路菌繁殖显著超过正常值（4O％以上人则引起菌群失调，临床上出现腹泻。双歧杆菌属的减少也是菌群失调的重要因素之一。主要诊断依据：

①多有诱发因素，如体质衰弱，应用广谱抗生素等；

②大便菌谱分析；

③调节菌群治疗有效。

（四）大肠癌大肠癌多在中年以上，排便习惯改变，便秘或腹泻或便秘腹泻交替、便血等。主要诊断依据：

①近期内出现持续性腹部不适、隐痛、胀气等；

②排便习惯改变；

③不明原因的贫血、乏力或体重减轻；

④结肠触及肿块；

⑤钡灌肠或肠镜检查发现占位病变，肠镜下活组织检查可确诊；

⑥直肠癌，指检可触及肿物。

（五）溃疡性结肠炎

本病在我国发病较低，临床症状一般较轻，有严重并发症者少见。

1、发病以20－4O岁最多。腹泻常为早期症状，反复发作，经久不愈。排便每日3－4次，重者每日可达10余次。多伴里急后重。约半数患者有腹泻便秘交替。受凉及饮食失调常为诱因。发作期粪便呈水样或糊状，多数为鼓液血便或脓血便。重症患者常有肠外表现，如关节炎、虹膜炎、结节性红斑等。部分患者肝脾肿大。

2、X线检查：一般不用于活动期重症患者。钡灌肠X线征有：

①肠管变细、结肠袋消失、肠倾短；

②管壁边缘毛糙呈锯齿状或毛刷样

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[关键词] 肺癌空洞;X线;CT

[中图分类号] R734.2 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)07(a)-105-01

空洞是肺部疾病常见的影像学表现,多种疾病均可形成空洞。肺癌空洞有各种各样的X线及CT征象,临床工作中经常遇见,需要进行诊断和鉴别诊断。本文收集2005年5月～2009年8月X线、CT诊断,并经穿刺活检或手术病理检查证实的空洞型肺癌42例,现分析如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男性30例,女性12例。年龄42～75岁,平均58.6岁,大于65岁者10例,其中穿刺活检证实25例,手术证实17例,结果为鳞癌28例,腺癌8例,未分化癌6例。主要临床表现为咳嗽、咳痰40例,间断血痰27例,咯血4例,短期消瘦17例。

1.2 检查方法

42例均行CR检查及CT平扫。Fuji-CR IR 356E摄胸部正侧位;GE Hispeed dual 双层螺旋CT机扫描,常规扫描层厚10 mm,层距10 mm,螺距1.0,部分病灶行4 mm薄层扫描,重建矩阵512×512;14例增强扫描,增强造影剂15 g/50 ml 碘海醇,剂量100 ml,静脉团注,注射速度2.7～3.0 ml/s。

2 结果

2.1X线特点

肺癌空洞发生于右肺上叶12例,右肺下叶14例,左肺上叶11例,左肺下叶5例。其中,中心型肺癌20例,周围型肺癌22例。18例病灶表现为一片状高密度影,其内出现一低密度空洞,空洞壁较厚,空洞内壁呈凹凸不平,部分可见大小不等的壁结节。其中,15例空洞内未见液气平面,8例空洞内见液气平面。空洞边缘清楚的有19例,边缘模糊不清的23例。

2.2 CT特点

42例肺癌空洞中,40例为单发空洞,2例为多发空洞。空洞直径5～60 mm,平均40 mm,均为厚壁空洞,34例为偏心型空洞,8例为中心型空洞,28例外缘呈分叶状,有细短毛刺,15例内壁可见壁结节,10例空洞内有液气平面,5例有胸膜凹陷征,伴有纵隔淋巴结肿大18例,伴有阻塞性肺炎或肺不张10例。增强扫描空洞壁均明显强化。

3 讨论

3.1 肺癌空洞的组织学特征

肺癌空洞的形成机制[1-2]有:①肿瘤坏死;②自身溶解;③病灶感染。这3者为常见原因。亦有部分学者认为肺癌空洞形成与肺癌的病理分型关系较大,以肺鳞癌容易形成空洞[3-4],其他组织类型肺癌很少形成空洞。本组鳞癌空洞发生率为66.6%,腺癌空洞发生率为19.0%,未分化癌空洞发生率为14.2%。本组鳞癌空洞发生率大于以往文献报道,腺癌及未分化癌也可发生空洞。

3.2 肺癌空洞壁及边缘特征

肺癌空洞的X线及CT表现:①空洞壁的厚度对诊断很有价值。空洞壁在3 mm以上为厚壁空洞,多为肺癌空洞,空洞壁在3 mm以下为薄壁空洞,多为良性空洞[5],但二者并不绝对,在本组中有2例为薄壁空洞,手术证实为肺癌空洞,分析其原因有2方面:一为肿瘤广泛坏死,残留肿瘤组织少;二为肿瘤继发于肺大疱、支扩。②空洞内壁边缘及壁结节对诊断有重要价值。空洞内壁凹凸不平多为肺癌空洞;空洞内壁见不规则壁结节在本组15例中均为肺癌空洞。③空洞边缘有分叶及细短毛刺征,多为肺癌空洞,特别是深分叶具有特征性价值。

3.3 肺癌空洞与其他常见空洞疾病的鉴别诊断

①与肺结核鉴别,肺结核空洞是常见的影像学表现,肺结核空洞多为薄壁空洞,空洞壁厚度多小于3 mm[6],内外壁均较光滑,很少有分叶及壁结节形成,其周围多有卫星病灶,临床抗结核治疗有效。②与肺脓肿鉴别,肺脓肿多急性起病,有高热、咳痰病史,多见于青壮年,以双肺下叶好发。空洞较大,其内多有宽大液气平面,壁厚密度较低,边缘有炎性浸润而不清楚。临床抗感染治疗后吸收好转。部分慢性肺脓肿空洞和肺癌空洞鉴别诊断较困难,须结合临床和实验室检查诊断。

4 小结

认真观察和分析肺部空洞的大小、形态、空洞壁特点及周围改变,并结合临床资料大多能作出正确诊断。CT诊断价值远远大于X线。

[参考文献]

[1]李亨淳.不典型肺癌空洞的X线诊断附12例报告[J].中国医学创新,2009,6(7):114-115.

[2]石木兰.肿瘤影像学[M].北京:科学出版社,2003:248.

[3]李庆峰,王文学.空洞型肺癌的X线及CT诊断[J].实用医学杂志,2009, 16(3):201-202.

[4]李兆立,李玉环.肺癌空洞的CT诊断[J].中外医疗,2008,20(6):129.

[5]李邦国,马大庆,刘晔,等.周围型肺癌空洞的CT诊断与鉴别诊断[J].中国医学影像技术,2009,25(10):1906-1907.

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【关键词】 甲状腺腺瘤；超声诊断

本文通过对46例62个甲状腺腺瘤的诊断，探讨该病的超声表现及其鉴别诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组收集2002—2007年间本单位健康体检人群中46例62个甲状腺腺瘤病例，其中男10例，女36例，年龄20～55岁。所有病例均经临床手术病理证实。

1.2 超声仪器 全部患者均采用HP SSD 800型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.5MHz。

1.3 方法 常规二维超声观察甲状腺声像图表现，详细描述甲状腺及病灶大小、形态、内部回声及周边回声，再用彩色多普勒血流显像（CDFI）观察病灶内部及周边血流信号。

2 结果

二维声像图表现：（1） 甲状腺局限性增大，形态失常，可见圆形或椭圆形肿块，边界清晰以单个多见。（2） 病灶内部回声较均匀，回声稍强或稍低于正常甲状腺组织，如有囊性变或出血时，肿块内部可见无回声或混合回声。（3） 肿块周围可探及正常甲状腺组织回声，并可见被肿瘤挤压形成的晕圈。（4） 肿块较大时，病侧甲状腺体积增大致气管向健侧移位。

CDFI：腺瘤周围可见丰富血流动脉、静脉血流信号，呈“环状”分布，内部血流信号与周围正常甲状腺组织的血流信号无明显差异。

3 讨论

甲状腺腺瘤为甲状腺良性肿瘤，占甲状腺肿瘤的70％～80％，以20～40岁女性居多。本组资料显示单发多见，共40例，发生于峡部及双侧者共6例，左侧叶20个，右侧叶40个，峡部2个。其中将1例甲状腺癌误诊为腺瘤，将3例结节性甲状腺肿误诊为腺瘤，超声诊断符合率为92.1％（58/63）。本组资料中腺瘤以混合回声居多，占64.52%（40/62），稍强回声占25.81%（16/62），稍低回声占9.68%（6/62），这是由于半数以上的腺瘤有囊性变、出血坏死、纤维化、钙化等病理现象，所以声像图上具有相应的表现。腺瘤是一种良性肿瘤，除对周围组织具有膨胀性压迫外，并无其他影响，腺瘤周边常伴有声晕，其病理基础是包膜外有较丰富的微小血管，包膜外甲状腺组织受压，萎缩退化，周围有少量淋巴细胞及浆细胞浸润，间质很少，部分间质水肿、黏液性变等所致［1］，腺瘤以外甲状腺组织为正常回声。CDFI显示腺瘤周边具有“环状”彩色血流信号，更具有诊断意义。

甲状腺腺瘤因与以下几种甲状腺疾病相鉴别：（1） 结节性甲状腺肿，两者均为较常见的甲状腺疾病，后者通常是由单纯性甲状腺肿未及时治疗，病变持续发展，扩张的滤泡聚集成数个大小不等的结节，反复增生和不均匀复发，逐渐形成大结节［2］。结节性甲状腺肿多为多发，结节边界欠清晰，回声多为中等强度，也可为低回声，内见强光斑及液性暗区，部分发生退行性变，内部出血、囊性变、纤维组织增生、钙化、坏死也有相应的表现，所以仅凭二维声像图表现与腺瘤鉴别有一定的困难，应仔细观察结节周围没有明显声晕而且病灶区以外没有正常甲状腺组织，这一点是非常重要的。CDFI显示，结节内部及周边有时缺乏血流信号。本文误诊2例均为单发，检查者主观认为排除甲状腺恶性肿瘤即为腺瘤，由此可见观察结节周围晕环的有无以及结节内部和周边的血流信号对鉴别诊断很有帮助。（2） 甲状腺恶性肿瘤和腺瘤都可以表现为甲状腺内占位，恶性肿瘤时肿块形态不规则，边界不光滑，内部回声不均匀，以低回声居多，若发生坏死液化可见形态不规则无回声，发生钙化可见强回声光斑、光团并伴声影，尤其是微小钙化灶意义更大。当肿块向周围组织浸润时，可显示肿块周边蟹足样回声向正常组织延伸。部分患者可同时伴有颈部淋巴结肿大征象。CDFI病灶内部及周边可见血流信号，而且以高阻力血流信号多见。

参考文献

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【摘要】 目的 探讨腮腺病变的MRI诊断与鉴别诊断。 方法 回顾性分析30例腮腺区病变，所有病例均行MRI平扫及增强扫描，并由手术或病理证实，将MRI表现与病理结果对照研究。结果 30例病变中，良性病变26例，以多形性腺瘤居多 (13/26)，T1WI为低信号，T2WI为高信号，信号均匀或不均匀，增强后明显强化，其次为腺淋巴瘤(7/26)，病变边缘光整， T1WI为低信号， T2WI为高信号，易囊变或液化，大多数为轻中度强化，恶性病变4例，多数为粘液表皮样癌，表现为边界不清楚，浸润性生长，部分病变可有增大淋巴结。 结论 根据MRI表现，结合临床，多数腮腺病变可做出正确诊断。

【关键词】 腮腺; 病变; 磁共振成像;诊断; 鉴别诊断

[Abstract] Objective To evaluate the MRI diagnosis and different diagnosis of parotid disease. Methods 30 patients proved with parotid disease were analyzed retrospectively. All patients were scanned with plain and contrast MRI. Results 30 benign tumers were 13 pleomorphism tumors， 7 Warthin tumors， 2 hemangiomas，2 mucus skin carcinoma，1 drive pipe cancer 1 papillate pouch gland cancer;2 chronic mumps; 1 tuberculoma;1 mikulics. All lesions were found clearly， Benign lesions demonstrated regular and clear margin.Malignant lesions demonstrated irregular and unclear margin.24 lesions showed low signal intensity on T1WI and high intensity on T2WI; Angioma had its symbolical signals and it was iso-intensity or high intensity on T1WI; High intensity on T2WI. Conclusion According to the image findings ，combined with clinical manifestation，most parotid disease can be diagnosed correctly.

[Key words] parotid gland; tumors;magnetic resonance imanging; diagnosis; different diagnosis.

随着MRI应用于腮腺病变的检查以来，由于MRI具有良好的软组织对比和多参数成像，成为目前腮腺病变明确诊断最理想的检查手段[1]。本文主要探讨腮腺病变MRI诊断和鉴别诊断的价值。

资料与方法

1.临床资料 收集2006-2008年在我院行MRI检查，经手术或病理证实的腮腺病变共30例，男18例，女12例;年龄3月～73岁，平均年龄45岁;病程3个月～20年，以1～3年多见。30例中，肿瘤性病变26例，非肿瘤性病变4例。30例患者均行MRI平扫及增强扫描。

2.检查方法 所有患者均使用Siemens Magnetom Symphony 1.0T超导MR仪进行检查。使用头部线圈常规矢状面、冠状面、横断面扫描。成像序列包括SE序列，轴位T1WI TR525ms/TE15ms，轴位T2WI TR4000ms/TE96ms，矩阵168×256，层厚5mm，间距0.8mm。增强造影剂Gd-DTPA0.2ml/kg经肘静脉后行T1WI矢状面、冠状面、横断面扫描。观察病变的数目、部位、大小、形态、边界、信号及强化程度和病变周围情况。

结 果

良性病变中多形性腺瘤13例，病变位于浅叶6例，累及深浅叶4例，位于深叶3例，浅叶病变触诊均为中等程度光滑病变，活动度良好;深浅叶间病变1例活动度不佳，3例活动度良好;3例深叶病变临床均未触及，只表现为咽部不适。术中所见13例良性多形性腺瘤均有完整包膜，且与周围正常组织无粘连。13例病变均为单侧单发，大小在1.2cm～4.5cm，深叶病变相对较大。MRI表现为软组织病变影，圆形或椭圆形，境界清楚，表面光滑，周围有包膜，均为稍长T1，长信号T2，包膜呈线状低信号，13例中8例表现为信号不均匀，其内可见低信号分隔，5例信号均匀，增强扫描病变为均匀明显强化，5例上颌后静脉不同程度受推移。其中1例在颈深部可见小淋巴结。在所有13例病变MRI均能准确定位、定性。

腺淋巴瘤7例，病变位于浅叶下限6例，位于深叶1例，病变大小在1.5～3.5cm，3例多发，4例单发。MRI表现为腮腺浅叶下方边界清楚的类圆形软组织病变影，6例T1WI呈低信号，1例T1WI右侧呈混杂高信号，左侧呈低信号，T2WI呈等或稍高信号，压脂像均呈高信号，病变增强扫描呈轻-中度强化，3例可见少许斑片状未强化灶。其中1例在颈深部可见小淋巴结。7例病变MRI均能准确定位，6例能够准确定性。

血管瘤2例，位于浅叶1例，深浅叶1例，2例均为单侧单发。触诊病变柔软，边界不清，1例表面皮肤为青紫色。MRI表现为病变信号不均匀，1例T1WI呈稍高信号，1例T1WI呈等信号，T2WI均呈明显高信号，其内可见流空低信号影，增强扫描呈显著强化。2例病变MRI均能准确定位、定性。

原发性恶性肿瘤4例，其中粘液表皮样癌2例，腺样囊腺癌1例，导管癌1例。均为单侧单发，3例累及深浅叶，1例位于浅叶。2例临床表现为腮腺区胀痛，为并发感染，呈炎性表现，2例无明显症状，触诊4例均边界不清，活动不良。术中4例均无明显包膜呈浸润性生长，与周围正常腮腺分界不清。MRI表现为信号多不均匀，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描明显不均匀强化，2例可见不规则坏死区，3例在胸锁乳突肌深面可见多发肿大淋巴结。

结核1例，单侧单发，触诊边界尚清，活动度可。MRI表现信号为不均匀，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描明显不均匀强化。本例误诊为腺淋巴瘤。

慢性腮腺炎2例，炎性肉芽肿1例，脓肿1例。炎性肉芽肿MRI表现为信号欠均匀，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描轻度均匀强化，边界清楚;脓肿表现为囊性信号，增强扫描边缘明显强化，内部未见明显强化。其中1例在颈深部可见小淋巴结。

Mikulicz病1例，位于深浅叶间，MRI表现为多个大小不一的类圆形结节影，T1WI呈低信号，T2WI呈稍低信号，增强扫描为轻度强化。

讨 论

1.腮腺病变的MRI表现 病变是否位于腮腺内是通过观察病变与腮腺之间的脂肪层是否存在，如果未见脂肪层则表明病变位于腮腺内。病变的MRI表现主要是通过观察病灶数目、部位、大小、形态、边界、信号及强化程度和病灶周围情况。

(1)数目：腮腺病变绝多数单发，良恶性肿瘤均以单发多见，慢性腮腺炎、腺淋巴瘤可见多发，或累及双侧腮腺，本组病例的表现与文献报道相符。

(2)部位：良恶性肿瘤发生于腮腺深浅叶无明显特征，但良性肿瘤中多形性腺瘤、腺淋巴瘤发生于浅叶多见，本组病例也与之相符。

(3)大小与形态：腮腺病变大多数发现时直径多为2～4cm，恶性肿瘤病变大小相对较大，考虑与恶性肿瘤生长迅速这一特性有关;大部分为圆形或椭圆形，少数为不规则形。良性肿瘤形态多较规则，恶性肿瘤多为不规则，本组病例的大小形态表现与文献报道相符。

(4)边界：良性肿瘤边界大部分清楚，主要是周围有线状低信号包膜，以多形性腺瘤多见，如果包膜局部模糊，常提示病变生长活跃或恶变;恶性肿瘤边界大部分不清楚，常无包膜或有假包膜，呈浸润性生长，可突破腮腺包膜及周围间隙或二腹肌后腹，边缘较模糊。但是笔者发现，炎性病变在不同时期可出现上述不同表现，本组病例相符。

(5)信号：腮腺病变多为实性，也有囊实性，实性部分呈长T1长T2信号，囊性部分呈更长T1长T2信号，良恶性肿瘤块之间无明显差别，但良性病变信号较均匀，恶性病变信号多不均匀，其原因与病变内坏死、出血有关[2]。本组病例基本表现为长T1长T2信号，与本组病例表现相符。

(6)强化程度：腮腺病变增强扫描多为明显强化，良性病变表现缓慢均匀强化，恶性病变表现快速不均匀强化，但良恶性肿瘤块之间有时无明显差别，本组病例MRI表现无特征性。

(7)病变周围：良性病变一般只表现为对周围呈压迫性，但与周围组织分界清楚;恶性病变表现对周围为浸润性及压迫性，有时还出现颈部淋巴结肿大。当然，颈部淋巴结肿大可为慢性炎症，也可以是淋巴结转移，本组有5例出现淋巴结，分别为1例慢性腮腺炎，1例为腺淋巴瘤，1例为多形性腺瘤，2例粘液表皮样癌，分析发现MRI并无特异性，但对于淋巴结肿大明显，且有融合者，多可诊断为恶性。

2.腮腺常见病变的鉴别诊断 良性多形性腺瘤：是腮腺最常见的良性肿瘤，约占腮腺良性肿瘤的60～80%，本组约占57.1%，好发于中年女性，40～50岁为发病高峰[3]，生长缓慢，多无自觉症状，本组男女比例5:8。该肿瘤来源于唾液腺上皮，单发多见，病理学特点是除含有肿瘤性上皮组织外，还含有粘液样物质、角化物、软骨、及钙化等成分，当肿瘤较大时肿瘤坏死囊变较明显。MRI平扫肿瘤表现为圆形、椭圆形或分叶状软组织病变影，边界多清楚锐利，常有完整包膜[4]，信号不均匀，呈T1WI稍低T2WI高信号，瘤体内可见低信号、条索状的胶原纤维间隔或低信号钙化灶，增强扫描肿瘤体积较小强化均匀，肿瘤体积大者强化不均匀。位于深叶的多形性腺瘤体积一般较大，囊变坏死多见。本组13例在术前均得到正确诊断。

腺淋巴瘤：又名状淋巴囊腺瘤或Warthins瘤，发病率仅次于多形性腺瘤，临床好发于40～70岁男性，本组病例均为男性，病因不明，吸烟与腺淋巴瘤的发生密切相关，De Ru等[5]报道97.5%的腺淋巴瘤患者具有吸烟史。肿瘤可单发或多发[6]，绝大多数位于腮腺后下极，本组(6/7)例位于腮腺下极，肿瘤大体病理剖面可见充满粘液样、胶冻样物质;肿瘤实质主要由嗜酸性上皮细胞和淋巴样间质组成，易发生囊变，本组3例发生囊变。MRI表现为信号不均匀，T1WI呈低信号，T2WI呈等或稍高信号，肿瘤内出现坏死、囊变区较多见，增强扫描实性部分呈均匀或不均匀明显强化[7]。腺淋巴瘤与多形性腺瘤鉴别主要依据患者的年龄、性别、肿瘤位置、内部信号、强化。前者多见于中老年男性，可单发或多发，位于下极多见，多发比例较后者高，T2WI呈等或稍高信号，内部出现坏死几率高;后者多见于中年女性，肿瘤有包膜，T2WI高信号，内部分隔呈低信号，囊性变较少，增强扫描只在病变大者出现坏死囊变区。本组1例误诊为多形性腺瘤，主要是病变相对较小，周围似有包膜。

血管瘤：相对少见，婴幼儿多见，本组2例均为儿童，均为单发。MRI表现为病变信号不均匀，T1WI呈稍高或等信号，T2WI呈明显高信号，增强扫描呈显著强化。腮腺血管瘤与其它良性肿瘤鉴别主要是依据年龄、临床及T2WI呈明显高信号及流空低信号，增强扫描呈显著强化的特点，在术前均可得到正确诊断。

腮腺恶性病变中粘液表皮样癌：是腮腺最常见的原发性恶性肿瘤[8]，高分化的粘液表皮样癌在临床及影像学上可与良性肿瘤相似，鉴别困难。低分化粘液表皮样癌临床触诊表现为质地偏硬、活动度不良、边界不清的不规则形软组织病变，部分可在颈部触及肿大淋巴结。术中多见肿瘤呈浸润性生长，无完整包膜，与周围正常腮腺分界不清。MRI表现为不规则、边界不清、信号不均的软组织病变影，增强扫描可见不均匀明显强化，其内可出现液化坏死，肿瘤可侵及周围结构，颈部可出现肿大淋巴结影(本组2例均出现)。一般依据肿瘤形态、边界、强化程度及肿大淋巴结与良性肿瘤鉴别不难。但当良性肿瘤合并感染时，由于炎性浸润特征，MRI也表现为边界模糊，此时粘液表皮样癌难以与良性肿瘤合并感染鉴别。本组资料中恶性肿瘤均得到诊断，但对于恶性肿瘤中进一步病理组织诊断，影像学未发现有特征性。

慢性炎性病变：临床上病变区可有红肿热痛等炎性表现，炎性肉芽肿范围多局限，分界清楚，增强扫描病变轻到中度强化。如不合并明显炎性反应，则难与良性肿瘤鉴别。脓肿形成则可有波动感，移动差，有时可形成窦道。脓肿与正常腮腺分界不清，其内可见液性信号，增强扫描脓肿壁明显强化。与常见腮腺良恶性肿瘤依据临床表现及影像学表现鉴别不难。

结核：临床上患者可有肺结核或颈部淋巴结结核病史，或有低热、盗汗等结核中毒症状。病变光滑、活动度良好，MRI表现为病变内可见点状低密度钙化灶，增强扫描病变或颈部肿大淋巴结呈环形强化。本病需要与腺淋巴瘤中间有少许斑片状未强化灶鉴别，前者一般有临床症状及颈部淋巴结环形强化。

涎腺淋巴上皮病：包括米古力兹病(Mikulicz’s disease)和舍格林综合症(Sjogren’s syndrome)。本病多见于女性，常发病于中老年，前者临床表现轻而限局，后者病变广泛，常伴有结缔组织病，病变主要累及两侧或一侧腮腺，也可累及其它涎腺，腮腺可弥漫性肿大，也可结节样增大，时大时小。本病需要与腮腺炎鉴别，后者一般有典型炎症临床表现，不合并其它涎腺肿大。

我们通过对腮腺病变的MRI表现进行全面分析，对腮腺病变定位及良恶性能做出较准确判断，对部分有特征性信号者可以判断其组织来源。

参考文献

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篇10

关键词：髓外硬膜下肿瘤；磁共振成像;神经系统

中图分类号： R739.4；R445.2 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2008)03-0508-02

原发性髓外硬膜下肿瘤是脊柱神经系统常见病，笔者收集经手术病理证实的原发 性髓外硬膜下肿瘤21例，回顾分析髓外硬膜下肿瘤的MRI特征表现，从而提高MRI诊断率，减 少误诊。

1 资料与方法

1．1 临床资料

本组21例，男12例，女9例；年龄10~71岁。均有不同程度、不同平面的感 觉障碍和肌力下降、肢体麻木感、肌无力。其中神经鞘瘤9例，神经纤维瘤 5例，脊膜瘤4例，脂肪瘤2 例，血管瘤1 例。所有病例均经手术病理证实。

1．2 方法

使用新奥博公司0.3永磁开放式MR扫描仪，体部线圈，常规SE序列矢状位、轴位 、冠状位T1（TR/TE=400/17ms）及T2（TR/TE= 3600/100ms）扫描，层厚6mm，无间距连续扫 描8层。部分病例加用脂肪抑制序列，增强扫描，造影剂为Gd-DTPA，剂量为0.1mmol/kg。

2 结果

2．1 神经鞘瘤MRI表现

9例神经鞘瘤平扫时表现为典型的长T1长T2信号，哑铃状5例，椭圆形3例，短棒 状1例，8例有囊变，信号不均匀，增强呈环状强化，6例呈单环状强化，2例呈多环强化。1 例为实性呈哑铃形,信号均匀,增强后呈均匀强化,误诊为神经纤维瘤。

2．2 神经纤维瘤MRI表现

5例神经纤维瘤平扫表现为长T1长T2信号，信号均匀，哑铃状4 例，椭圆形1例，病灶内见线条状或芒星状低信号，尤以T2WI像显示清楚。增强扫描后病灶 明显强化，多发病灶。

2．3 脊膜瘤MRI表现

4例脊膜瘤有明显宽基底附着于硬脊膜，呈半丘状，平扫时T1WI像为 等或低信号，T2WI像为等或稍高信号 ，病灶信号均匀，边界清。增强扫描肿瘤实体明显均 匀强化，邻近硬脊膜明显强化，与瘤体相连表现为“脊膜尾征”。

2．4 脂肪瘤MRI表现

2例脂肪瘤，形状欠规则，但病灶边界清，具有特殊的信号特征，T1WI 为高信号，T2WI为中等程度高信号，用脂肪抑制序列，脂肪信号被抑制。1例合并有脊膜膨 出。

2．5 血管瘤MRI表现

血管瘤1例，椭圆形，T1WI和T2WI均为高信号，且T2WI中见迂曲紊乱流空。

3 讨论

3．1 定位诊断

椎管内肿瘤分为髓内肿瘤、髓外硬膜下肿瘤 、髓外硬膜外肿瘤，定位诊断 是定性诊断的前提。髓外硬膜下肿瘤的定位征象：①脊髓受压变形、变细，并向对 侧推移。②病灶同侧蛛网膜下腔增宽。由于病灶生长部位不同这些征象必须多方位扫 描多方位观察。MRI能多方位扫描，所以MRI优于CT。

3．2 定性诊断和鉴别诊断

3．2．1 神经鞘瘤、神经纤维瘤 二者是椎管内最常见的神经源性肿瘤，它 们起源于许旺氏 细胞，病理上具有相似的起源，故MRI影像特点上具有许多共同点。二者形态表现为椭圆形 和哑铃形，以哑铃形为最多见，本组有9例呈哑铃形。肿瘤边界清，平扫时多为长T1长T2信 号，增强后病灶明显强化。神经鞘瘤与神经纤维瘤MRI表现相似，但它们之间有一些征象可 以鉴别诊断。(1)囊变：神经鞘瘤发生囊变机率大于神经纤维瘤，增强扫描后呈单环状或多 环状强化，神经鞘瘤环状强化的病理基础是肿瘤囊变，其产生机理［1，2］：①出血 ：肿瘤局部血管呈窦 隙状扩张或毛细血管扩张，随之出血、变性、形成囊肿，显微镜下见到含铁血黄素和吞噬了 含铁血黄素的吞噬细胞。②缺血：肿瘤内血管壁透明变性、增厚，引起缺血继而发生变性， 镜下见到许多玻璃样变的血管。③肿瘤的黄色瘤变，引起泡沫细胞变性形成空泡。以上三种 因素单独或综合作用引起囊变。环状强化是神经鞘瘤的重要MR征象［3］，本组9例神 经鞘瘤有8 例囊变并呈环状强化，6例呈单环状强化，2例呈多环强化。（2）瘤内低信号：神经纤维瘤 在 T2WI像常可见线条或星芒状低信号［4］，本组 5例神经纤维瘤均有此征象。（3）神 经纤维瘤常多发，而多发神经鞘瘤少见。单发实性神经鞘瘤与单发神经纤维瘤MRI鉴别诊断 仍有困难 。

3．2．2 脊膜瘤 以中老年女性好发，多数病灶小于3cm。形态较规则， 以宽基底附着于硬 脊膜，以半丘状或椭圆形多见。病灶信号均匀，平扫时T1WI、T2WI为等信号或T1WI 低信号 、T2WI为稍高信号，增强扫描后明显强化，并有脊膜尾征。本组4例均出现脊膜尾征。脊膜瘤与神经源性肿瘤鉴别:①宽基底附着硬脊膜表面为其病理与影像学的特征性改变 ，而宽基底附着最典型的征象为肿瘤以半丘状向内隆突。②脊膜尾征:增强后在肿瘤强化 同时与肿瘤相连的硬脊膜明显条状强化，即为“脊膜尾征”。③病灶均匀度:脊膜瘤病灶信 号均匀，很少发生坏死囊变，而神经源性肿瘤信号多不均匀，可发生长T1长T2信号的坏死囊 变。④信号特点:脊膜瘤以低或等T1信号、等或稍高T2信号为主，而神经源性肿瘤以长T1 长T2信号为主。增强扫描脊膜瘤明显均匀强化，而神经源性肿瘤多为不均匀强化或囊状强化 ［5］。

3．2．3 脂肪瘤 具有典型信号特征，T1WI像呈高信号，T2WI像呈中等 程度高信号，主要与 慢性血肿鉴别，脂肪瘤用抑脂序列扫描，脂肪信号被抑制，而血肿则不被抑制，并结合临床 有否外伤史。

3．2．4 血管瘤 T1WI和T2WI均为高信号，且T2WI中见迂曲紊乱流空。 陈伯华等［6］认为如果 在胸段椎管内发现T1、T2加权像均为高信号的肿物时首先考虑椎管内血管瘤可能，如果T2加 权像中有迂曲紊乱分布的流空影时，可以诊断血管瘤，根据这些特征诊断本病不难。综上所述，只要认真分析病灶的形态、信号特点、信号均匀度及增强后表现的MRI征象，掌 握它们之间的鉴别要点就能对原发性髓外硬膜下肿瘤作出定位定性诊断。

参考文献：

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