道德观察范文

导语：如何才能写好一篇道德观察，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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道德观察 河南省濮阳市中原油田 河南濮阳中原油田井下小学五一班 张戈 所谓“道德”，字典上的解释是“社会意识形态之一，是人们共同生活及行为的准则和规范道德通过社会的或一定阶段的舆论对社会生活起约束作用。”但从我个人的观点来看，“道德”就是指人们的品质、品格、素质和修养。依我看现在社会上许多人就缺乏这种“道德”，而这种“道德”也就是我们最熟悉的“雷锋精神”。以前我从报纸上看了一条消息，标题特别醒目，上面写着：雷锋出国了？！我心里一惊，又接着往下看，越看越惭愧，因为上面写了中国人和外国人的比较：很多外国人天天做好事，可有些中国人天天干坏事，不讲诚信很自私。难道中国人真的把“雷锋精神”丢了吗？

不讲道德的人和事情在日常生活中屡见不鲜，就连我们班也存在，我们班的同学正如老师说的那样，像个炮筒子，一点就燃。所以我们班同学经常会因为一些鸡毛蒜皮的小事而打架。这时，有些同学就好言劝架，有些同学则装着没看见，只顾干自己的事。这不就是一个很鲜明的对比吗？

有一次，一个朋友给我讲了两个故事。一个故事讲的是：一天晚上，一辆出租车停在酒店门口，司机刚准备开车回家，突然从旁边冲出几个醉汉要乘车，他不肯，几个醉汉便要告他拒载乘客，他没有办法只好拉上他们走了。刚走到半路，一个乘客突然伸出一把亮晶晶的匕首，要司机交出钱来，司机一点儿也不怕，与他们博斗起来。路上围了好多行人，可没一个人帮这位司机。最后他被捅成了重伤，这几个凶手也逃跑了。第二个故事讲的是：一天，一个阿姨在逛街时包被几个歹徒抢了，她大声呼救，可是行人很多却没一个帮她的，只有一个理发理正在给客人理发，听见喊声就立刻冲出去与歹徒搏斗。最后歹徒砍伤了理发师的胳膊跑了。后来当记者采访理发师时他坦然地对记者说他不后悔做这件事。现在是法制社会，但有些人为了钱财早已把中华民族五千年来的优秀传统美德置于脑后，不惜铤而走险，也使人的素质下降，不讲道德。

“雷锋精神”源泉于中国，勤劳勇敢、诚实守信、乐于助人、尊老爱幼等很多美德是我们中国几千年来流传下来的，是我们的精神财富，我相信经过我们的努力，“雷锋精神”一定会回到我们身边，我们人人都是活着的雷锋！ 指导教师：袁海霞

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【关键词】经口气管插管；延期拔管；有效；呼吸道管理

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.10.047

2008年1月-2010年8月，笔者对123例经口气管插管延期拔管患者实施有效地呼吸道管理，取得理想的临床效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组经口气管插管延期拔管患者共123例，分别系脑外伤和心外科术后返ICU集中治疗和护理的重症患者，其中男74列，女49例，年龄13~73岁，平均43岁。经气管镜冲洗吸痰21例，术后4~7 d延期拔管60例，术后8~14 d延期拔管57列，术后14~60 d延期拔管6例。

1.2方法

1.2.1呼吸道吸痰操作方法要点

1.2.1.1心理护理经口气管插管使用呼吸机患者的心理极度紧张、焦虑、恐惧、绝望，甚至有濒死感，又因插管所限无法正常交流，护士要用和善的面容，通过辨别口形及写好的卡片等方式耐心与患者交流，给其安慰和必要的解释，稳定其情绪，增强其治疗信心[1]。

1.2.1.2吸痰时严格按无菌要求操作，戴无菌手套，保护患者和护士不被污染[2]。

1.2.1.3妥善固定先用强力胶布缠绕口插管2~3周后“8”字黏贴于面颊，左右各一，再用寸带固定气管插管，固定时松紧要适度，如过紧可造成人为的气道梗阻，过松则起不到固定的作用。小婴儿和烦躁的患者要用约束带约束四肢，防止因躁动将气管插管拔出。

1.2.1.4吸痰(1)一手用弯止血钳夹拧干的生理盐水棉球放入口腔内保护口腔黏膜，另一手拿负压吸痰管沿棉球的方向充分吸引口腔内分泌物和唾液，边保护边吸引，能有效避免和减少负压吸引导致的口腔黏膜破损和口腔黏膜溃疡。(2)为患者翻身前和进行气管内吸痰前先进行口腔内和囊上分泌物的吸引，能防止气管内吸痰时气管因痉挛引起分泌物隐匿性误吸，大大减少肺内感染的机会[3]。(3)纤支镜冲洗吸痰。当气管内分泌物粘稠不易咳出，单纯吸痰往往不彻底，易出现呼吸道感染，甚至引起全身感染，危及生命[4]。遇患者痰液多粘稠不易吸出，给予纤维支气管镜冲洗吸痰，能在直视下快速吸出气管、左右主支气管内分泌物，损伤小，能明显改善患者通气功能。

1.2.1.5卧位在病情许可情况下，翻身后为患者取左侧或右侧卧位，保持口角于尽量低位，有利于口腔内分泌物和唾液的引流，保持口腔清洁和干燥，防止医源性误吸导致肺内感染。吸痰前、中、后期都要用简易呼吸囊膨肺给氧，吸痰前期膨肺可增加氧的储备，吸痰中、后期膨肺可改善缺氧，促进肺泡膨胀[5]。

1.2.1.6吸痰管一次性使用(吸过口腔内分泌物的吸痰管不能再吸气管内痰液，而吸过气管内分泌物的吸痰管可再吸口鼻腔内分泌物)，防止交叉感染。选择吸痰管质地不要过硬，直径为气管插管直径的1/2，有端孔和侧孔。

1.2.1.7吸痰前给患者翻身叩背，物理治疗仪震动排痰，有利于痰液松动，易于排出。

1.2.1.8气道湿化防止分泌物粘稠及形成痰痂。分泌物较粘稠时吸痰前给予雾化吸入，向气管内注入0.45%气道湿化液，成人注入3~5 ml，儿童注入1~2 ml，注水时注意固定针头，以免针头脱落入气道，引起意外。

1.2.1.9呼吸机螺纹管的护理(1)吸痰时将螺纹管和口插管分离后将螺纹管接口端抬高，使管内冷凝水流入冷凝杯，避免冷凝水逆流增加肺内感染机会。(2)更换卧位时保持呼吸机螺纹管始终由近及远由高到低位，防止冷凝水倒流。

1.2.1.10口腔护理 每日给予口腔护理1~2次。进行口腔护理时需松解固定口插管的胶布和寸带，以便暂时解除局部压迫，观察口腔黏膜有无破损和溃疡，并给予及时处理。胶布和寸带遇污染需更换。

1.2.2呼吸道管理要点

1.2.2.1监护室严格消毒隔离，限制人员流动，实行无陪护管理制度。

1.2.2.2强调医护人员在检查操作和护理前后洗手和消毒手。

1.2.2.3保持室内适宜的温度和湿度，湿化气道，避免呼吸道分泌物粘稠，不宜排出[6]。

1.2.2.4经口插管要快速准确，严格无菌操作，动作轻柔，尽量避免气道的机械性损伤。

1.2.2.5保持呼吸机回路的清洁，呼吸机设备专人管理，定期消毒备用。长期住院患者每周更换管路及相关配件，有污染随时更换。

1.2.2.6半卧位30°~45°，机械通气患者胃内容物返流较常见，尤其处平卧位放置鼻胃管或胃中含有大量内容物时，因此，宜处半卧位。

1.2.2.7避免胃扩张，控制胃液返流，一次少进食，尽快拔出鼻胃管。

1.2.2.8加强呼吸道管理，定时翻身排背吸痰，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染。

1.2.2.9口腔溃疡较重时遵医嘱给予制霉菌素棉球定时擦洗口腔，促进溃疡愈合。

1.2.2.10经上述措施口腔溃疡仍不能好转，协助医师进行鼻插管或气管切开方式连接呼吸机辅助呼吸。

2体会

通过对123例经口气管插管延期拔管实施有效地呼吸道管理，积极克服了坠积性肺炎、肺不张及由痰液堵塞导致的窒息、呼吸机相关性肺炎等肺部并发症的发生。有效地呼吸道管理能使患者顺利度过危险期，为患者的救治和康复赢得机会，对降低病死率、提高治愈率至关重要。

参考文献

[1] 黎小霞，张美芬，卢雪亮，等.急性颈髓损伤患者的预见性护理[J].护士进修杂志，2009，24(2)：321.

[2] 郭加强，吴清玉.心脏外科护理[M].北京：人民卫生出版社，2005：99.

[3] 向艳君，赛冬红.护士对气管插管气囊管理相关知识掌握程度的调查分析[J].中华现代护理杂志，2010，16(21)：2512-2515.

[4] 赵伟英.烧伤导致呼吸道梗阻患者的循证护理[J].护理与康复，2006，6(7)：453-455.

[5] 郭加强，吴清玉.心脏外科护理[M].北京：人民卫生出版社，2005：99.

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急性中毒患者占急诊抢救的15%～20%，在基层医疗单位高达25%～50%，仍以急性有机磷中毒（AOPP）占首位，且近年呈上升趋势[1]。我科自2005年以来，实施经气管导管插管洗胃，成功抢救重度有机磷中毒28例，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 28例均为口服有机磷中毒病例，其中口服“1605”1例，甲拌磷2例，万灵杀虫剂7例，氨基甲酸酯类3例，其他有机磷2例；11例进入抢救室时呼吸、心跳已停止，但时间少于5 min，仅呼吸停止但有心跳2例，其余15例均为深昏迷、呼吸衰竭、呼吸微弱。28例均先行气管插管人工呼吸后插管洗胃。

1．2 方法 ①立即气管插管机械通气，持续胸外心脏按压，静脉应用大剂量阿托品及其他抢救及复苏药物，同时行经气管导管插管洗胃；②经气管导管插管洗胃方法：气管插管连接呼吸机后，保持头后仰位，术者左手持喉镜，将喉镜窍片从口腔右侧插入，将舌及气管导管向上抬举，暴露咽部及食道口，右手取粗的气管导管（内径9．0以上）内放导丝，插入食道口将导丝拔除，将胃管涂石蜡油经气管导管插入胃内，一般插入45～55 cm，用听诊器于剑突处听到明显气过水声，证实胃管在胃内，再退出气管导管（用剪刀纵行剪开引导管即可去除），按常规固定胃管，插管成功；③气道与食道的管理：在洗胃时，气囊内压力要较仅做气管插管时压力稍大，防止洗胃液呛入气管内，待洗胃结束后，吸净口腔内分泌物，减小气囊压力。

2 结果

28例病例均顺利洗胃，经综合抢救措施后在急诊抢救室内死亡1例，存活27例。

3 讨论

临床实践证明，AOPP后，毒物理化性质、胃部情况及患者精神、生理状态等，对毒物吸收均有较大影响，通常是胃肠排空及吸收能力明显下降，加之毒物经肝肠循环又可重新分泌入胃，毒物或毒素可在胃内持续存在。故主张不论服毒时间长短，尽可能及早彻底洗胃；对重症患者，如呼吸停止及循环衰竭的患者，可心肺复苏的同时，行气管插管辅助呼吸，再立即插管洗胃；必要时，留置胃管4～6 h，洗胃1～2次[2]。而能否顺利插管洗胃则是抢救成功的前提和关键。常规胃管放置方法需借助患者的吞咽动作送管，昏迷和已行气管插管者胃管置入比较困难，采用气管导管引导胃管插入，方便、实用、安全、有效，因此，进行气管插管连接呼吸机与放置胃管洗胃是抢救重度有机磷中毒致呼吸衰竭的有效手段和可实施步骤，只要操作轻柔是很容易实行的。

参考文献

1 史继学，吴兴贵，刘庆怀，等．经皮扩张气管置管术在急性有机磷中毒并发呼吸肌麻痹患者中的应用．中华急救医学，2005，25（10）：764．

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关键词 泪道冲洗

泪道冲洗是将生理盐水或药物注入泪道，以便了解泪道畅通情况，临床上用于慢性泪囊炎、新生儿泪囊炎的治疗，内、外眼科手术前、泪囊摘除前的清洁，同时也用于泪道探通及泪道激光手术前判断阻塞部位，泪道手术后清除泪囊积存的分泌物或清除吻合术积血或渗出物。

虽然它是眼科护士必须掌握的基本技术操作，但要在实际操作中护士必须要有高度的责任心和准确判断泪道是否通畅、有无炎症、分泌物的性质、泪道是否狭窄、是否堵塞等的能力。并为日后治疗泪道疾病给临床提供重要依据。

①准备物品及药品:无菌弯盘、受水器、泪点扩张器、5ml注射器或10ml注射器、冲洗针头、无菌棉球、0.9%生理盐水，庆大霉素，地塞米松，倍诺喜眼药水（表面麻醉剂），氯霉素眼药水，红霉素眼膏。②操作前的心理护理:泪道冲洗常引起患者紧张、恐惧心理，因此操作前护士应耐心地给患者做好解释工作，以消除患者紧张情绪，取得患者更好的合作。③眼滴表面麻醉剂（倍诺喜）1滴，对患有慢性泪囊炎的患者滴药前:护士应先用左手拇指顺泪道挤压至内眦部，使泪囊分泌物尽量排出，将分泌物拭净，然后距睫毛20cm左右滴药，防止交叉感染。④泪点狭小者，先用泪点扩张器扩大泪点再冲洗，如肉眼看不清时，可在裂隙灯下操作。⑤操作前应试冲洗针头确定是否通畅，避免在冲洗过程中因针头阻塞而造成的副损伤或误认为阻塞。⑥下泪点闭锁者，可从上泪点进行试冲洗。⑦对于慢性泪囊炎、较肥胖新生儿泪囊炎，操作时应格外小心。由于长期慢性炎症的刺激，泪小点周围红肿、结膜破溃，易引起泪小点撕裂，应备加谨慎。⑧对不配合的患者应先固定头部再冲洗，而且损伤要准确，以免损伤角膜及周围组织。⑨如用0.9%生理盐水加庆大霉素冲洗时，应用10ml注射器稀释，注意药物浓度，不宜过大，以免刺激泪小点周围的组织充血，患者自感异物摩擦疼痛。延误治疗时间。⑩冲洗时一定要注意无菌操作和力度的掌握，冲洗针头应垂直进入泪小点约1.5～2mm，然后成90°注水，不得强行进针，防止造成假道。[11]由于患儿不配合会给治疗带来不便，所以医护人员在处置中要特别注意固定好患儿的头部，防止因哭闹造成的意外操作。推药时应将患儿抱起，头朝上，避免药液进入呼吸道造成患儿呛咳和窒息。[12]冲洗时的判断：a.冲洗时患者自觉咽部有液体，则提示泪道通畅。b.冲洗时阻力大，患者自觉咽部有少量的液体，则表示鼻泪管狭窄。c.冲洗时，从下泪小点进针，液体从原路返流则表示为下泪小管阻塞。d.冲洗时，从下泪小点进针，液体从上泪小点喷射状返流，患者咽部无液体，则表示为泪总管阻塞。e.冲洗时，从下泪小点进针，液体从上泪小点呈漩涡状返流并伴有脓性分泌物者，则提示为慢性泪囊炎。[13]操作完毕，滴氯霉素眼药水1~2滴，详细记录冲洗的情况：如何进针，有无阻力，冲洗液体流通情况，患者的感觉，有无分泌物，分泌物的性质，冲洗后局部的反应如何。[14]对于操作泪道，造成皮下肿胀者，应停止冲洗，酌情给予抗生素药物，24小时后热敷，以免发生蜂窝组织炎。[15]用药物冲洗时，由浓度引发泪小点周围组织充血及破溃者，应在操作完成后涂红霉素眼膏，隔日再冲洗。[16]整理物品:a. 用0.9%生理盐水冲洗针头的分泌物，再浸泡，然后用蒸馏水冲洗后高压灭菌。b. 为了防止交叉感染，受水器应用单独的容器浸泡（1∶[KG-*2]450洗消剂）。c．将处理后的泪小点扩张器，用保护套装好，高压灭菌备用，避免与其他器械撞击或摩擦，损伤器械的尖锐部分。[17]对于慢性泪囊炎治疗时，冲洗液量要足，每次应彻底冲洗。

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【关键词】 纤维

摘要：目的：探讨纤维支气管镜(以下简称纤支镜)引导下经鼻气管插管建立人工气道的临床价值。方法：对我院2001年4月至2004年9月经气管插管救治的125例呼吸衰竭患者资料作回顾性分析，对纤支镜引导经鼻插管与经口喉镜明视插管各自成功率、留管时间、气管切开率、拔管率及患者的愈后情况进行比较。结果：经鼻插管59例共91次，成功率100%，经口插管66例，成功率97.1%；留管时间：经鼻插管组8.4±7.9d,经口插管组3.0±1.8d（P＜0.01）；气管切开率:经鼻插管组15.3%,经口插管组47.0%(P＜0.01)；拔管率：经鼻插管组32.2%,经口插管组15.2%（P＜0.05）；而两组中的COPD哮喘、重症肺炎患者的留管时间：经鼻组8.4±5.5d、经口组2.5±1.4d，气管切开率：经鼻组7.1%、经口组43.5%，拔管率：经鼻组46.4%、经口组17.4%（P均＜0.01）,在统计学上差异均有显著性。结论：纤支镜引导经鼻气管插管是成功率高、患者耐受性好、留管时间长、拔管率高、同时可避免或减少气管切开率的气管插管方法，尤其适合于有慢性肺部疾病的患者。

关键词：纤维支气管镜；经鼻气管插管；呼吸衰竭

Analysis the Clinic Value of Nasal Trachea Cannula Under the Guidance of Fibrobronchoscope to Establish Artificial Airway

Abstract： Objective： To investigate the clinic value of nasal trachea cannula under the guidance of fibrobronchoscope to establish artificial airway. Method：Retrospectively analyses 125 cases respiratory failure patients remedied by tracheal intubation in our hospital from 2001-04 to 2004-09. Comparing achievement ratio, time of detained airtube,incision of trachea ratio, extubate ratio, and sufferers' post-recovery condition of nasal trachea cannula under the guidance of fibrobronchoscope and oral trachea cannula under the guidance of laryngeal endoscope. Result： Nasal trachea cannula 59 cases total 91 times ,achievement ratio 100%,oral trachea cannula 66 cases,achievement ratio 97.1%; time of detained airtube:the group of nasal trachea cannula 8.4±7.9d, the group of oral trachea cannula 3.0±1.8d（P＜0.01）; incision of trachea ratio: the group of nasal trachea cannula 15.3%, the group of oral trachea cannula 47.0%（P＜0.01）; extubate ratio: the group of nasal trachea cannula 32.2%, the group of oral trachea cannula 15.2%（P＜0.05）; Among two groups, the COPD, asthma, grave pneumonia sufferers' time of detained airtube: the group of nasal trachea cannula 8.4±5.5d, the group of oral trachea cannula 2.5±1.4d（P＜0.01）, incision of trachea ratio: the group of nasal trachea cannula 7.1%, the group of oral trachea cannula 43.5%（P＜0.01）, extubate ratio: the group of nasal trachea cannula 46.4%, the group of oral trachea cannula 17.4%（P＜0.01）. The difference is significance statistically. Conclusion： Nasal trachea cannula under the guidance of fibrobronchoscope is a high achievement ratio tracheal intubation method with better sufferer tolerance, longer time of detained airtube, higher extubate ratio, and which could avoid or reduce incision of trachea simultaneously, especially suit the chronic pulmonary disease patients.

Key words：Bronchofibroscope；Nasal trachea cannula；Respiratory failure

经鼻或口气管插管建立人工气道进行机械通气是抢救呼吸衰竭的重要治疗措施之一，选择何种人工气道应根据术者经验、设备条件及患者临床情况而定，为此、我们对我院2001年4月至2004年9月间所收住的纤支镜引导经鼻气管插管（以下简称经鼻组）或经口喉镜明视插管（以下简称经口组）建立人工气道抢救的125例呼吸衰竭患者的临床资料作回顾性分析，并就其各自留管时间、气管切开率、拔管率、主要并发症及转归进行对比分析，以探讨纤支镜引导经鼻气管插管的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料: 2001年4月至2004年9月间，在本院ICU行气管插管机械通气的急、慢性呼吸衰竭患者125例，其中经鼻组59例，男27例，女22例，年龄66.1±16.1岁；经口组66例，男48例，女18例，年龄58.9±19.7岁；两组原发病分布，经鼻组中慢性阻塞性肺疾病（COPD）20例、重症哮喘5例、重症肺炎3例、脑梗塞10例、脑出血5例、外伤3例、其它13例（包括：甲亢危象1例、颈椎骨析1例、重症胰腺炎1例、脑炎1例、肝炎脑病1例、弱水1例、中暑1例、癌症3例、有机磷农药中毒3例）；经口组中COPD16例、哮喘3例、重症肺炎4例、脑梗塞6例、脑出血15例、外伤10例、其它12例（包括：有机磷农药中毒2例、脑脊髓炎1例、胆石症2例、肠梗阻1例、蛇咬伤1例、不明原因昏迷1例、脑炎1例、心肌炎1例、癌症2例）两组原发病分布稍有不同。而经鼻组的28例COPD、哮喘、重症肺炎患者中男18例、女10例、平均年龄71.4±10.4岁；经口组的23例COPD、哮喘、重症肺炎患者中男16例、女7例、平均年龄67.3±15.8岁。

1.2 方法：所有病例在积极处理原发病的同时，均采用内径为6.5～8.0mm的一次性硅胶气管插管，通过纤维支气管镜（OLYMPUS BF-P40型）经鼻腔或喉镜经口建立人工气道进行机械通气治疗，并且严格掌握拔管指征。

1.3 统计学处理：计量资料数据采用平均值±标准差（±S）表示，使用SPSS10.0统计软件包进行统计分析,计量资料采用独立样本t检验,率的比较采用卡方检验或卡方确切概率检验（Fishers检验）进行分析,P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 纤支镜引导经鼻气管插管91例次（包括有2例换管1次、9例换管2次、2例换管3次、1例换管6次），有6例是由经口气管插管改为经鼻气管插管（4例因堵管、2例因意外脱管），2例是因口插失败后改用经鼻气管插管；89例次一次性成功(成功率97.8%),2例次因分泌物堵塞纤支镜视野需重新插入，第二次成功率100%；留管时间1～45d，平均8.4±7.9d；转为气管切开9例占15.3%（9/59）；拔管19例占32.2%（19/59）；痊愈30例占50.8%（30/59）、死亡25例占42.4%（25/59）、带管出院或转院4例占6.8%（4/59）；其中COPD、哮喘、及重症肺炎患者的留管时间平均8.4±5.5d,气管切开率为7.1%(2/28),拔管率46.4%(13/28)。喉镜明视经口插管68例、成功66例、成功率97.1%；留管时间1～7d、平均3.0±1.8d；转为气管切开31例占47.0%（31/66）；拔管10例占15.2%(10/66)；痊愈26例占39.4%（26/66）、死亡18例占27.3%（18/66）、带管出院或转院22例占33.3%（22/66）；其中COPD、哮喘、重症肺炎患者的留管时间2.5±1.4d,气管切开率43.5%(10/23),拔管率17.4%(4/23),改为经鼻插管5例占21.7%(5/23)。人工气道并发症：主要有痰堵、血痰、意外拔管、咽喉痛及声嘶。其中经鼻组：痰堵30例次占33.0%（30/91），血痰15例次占16.5%（15/91）,意外拔管5例次占5.5%（5/91）,咽喉痛4例占21.5%（4/19）,声嘶7例占36.8%（7/19）；经口组：痰堵8例次占12.1%（8/66）,血痰18例次占27.3%（18/66）,意外拔管13例次占19.7%（13/66）,咽喉痛3例占30.0%（3/10）,声嘶1例占10.0%（1/10）。

2.2 两组患者的性别、年龄、及原发病分布经统计学分析显示：其性别构成差异无显著性（X2=1.436、P=0.231＜0.05）；年龄：经鼻组66.1±16.1岁较经口组58.9±19.7岁大且差异有显著性（t=2.240,P=0.027＜0.05）,疾病构成略有不同（X2=13.430,P=0.037＜0.05）, 统计学上有差异,其中经鼻组中COPD所占比例大,脑血管意外患者中以脑梗塞占比例较大,而经口组中COPD比例相对小,脑血管意外者以脑出血所占比例大。而两组中COPD、哮喘、重症肺炎患者的年龄、性别及疾病构成比差异无显著性（其P值分别为0.279,0.691,0.740均>0.05），具有可比性。

2.3 两组患者的气管插管留管时间：经鼻组8.4±7.9d较经口组3.0±1.8d长且差异有极显著性（t=5.140,p＜0.01）；气管切开率：经鼻组15.3%较经口组47.0%低且差异有极显著性（X2=14.40,p＜0.01）；拔管率：经鼻组32.2%较经口组15.2%高且差异有显著性（X2=5.084,p=0.024＜0.05）；两组病人愈后情况经检验差异有极显著性（X2=13.537,p=0.001＜0.01）,其中经鼻组治愈率相对较高、死亡率相近、但带管出院率经口组较高（多为病情恶化病人家属放弃治疗而出院）。

2.4 两组中COPD、哮喘、重症肺炎并发呼衰患者的留管时间：经鼻组8.4±5.5d较经口组2.5±1.4d长,差异有显著性(t=5.456,p<0.01)；气管切开率：经鼻组7.1%(2/28)较经口组43.5%(10/23)低,且差异有显著性(X2=9.266,P=0.002)；拔管率:经鼻组46.4%(13/28)较经口组17.4%(4/23)高,且差异有显著性(X2=10.435,P=0.005)；住院时间：经鼻组16.0±16.6d与经口组17.2±10.2d相近、差异无显著性（t=0.307,p=0.760）；愈后情况：经鼻组死亡10例、痊愈14例、自动出院4例与经口组死亡5例、痊愈10例、自动出院8例，两组经检验差异无显著性（X2=3.207,P=0.201），提示两组患者住院时间及愈后尚无差异。

2.5 两组人工气道留管期间并发症：痰堵经鼻组33.0%较经口组的12.1%高且差异有显著性（X2=9.061,p=0.003＜0.01）；血痰经鼻组16.5%较经口组的27.3%低，但两者差异无显著性（X2=2.682,p=0.101＜0.05）；经鼻组意外拔管占5.5%较经口组的19.7%低且差异有显著性（X2=7.602,p=0.005＜0.01）。两组拔管后并发症：咽喉痛经鼻组为21.5%较经口组的30.0%低，但两组差异无显著性（p=0.665＜0.05）；声嘶经鼻组为36.8%较经口组的10.0%发生率高，两组尚差异无显著性（p=0.201＜0.05）。

3 讨论

机械通气是抢救呼吸衰竭的重要措施，人工气道的建立是有创通气的先决条件，自1967年Murphy［1］报道应用纤维胆道镜引导插入气管导管经验后，1972年Taylor［2］报道了应用纤维支气管镜（纤支镜）引导气管插管。纤支镜引导经鼻气管插管的优越性逐渐被人们所认识并更多地被用来抢救呼衰的过程中［3］。本文结果显示：尽管经鼻组患者的年龄较经口组大，且很多患者本身疾患所致肺功能损害较经口组重，但经鼻组患者的气管导管留置时间相对长、气管切开率低、拔管率高、治愈率高，两组比较均差异有显著性；留管期间并发症痰堵以经鼻组高，血痰及意外拔管则以经鼻组低，且后者差异有显著性，拔管后并发症两组比较差异性不大，提示经鼻插管患者耐受性好，留管时间长，导管易固定，气管损伤及并发症少，能避免和减少气管切开，显示出纤支镜引导经鼻气管插管具有经口插管无可比拟的优越性。

通过实践我们体会到纤支镜引导经鼻气管插管具有以下优点：①操作全过程在直视下进行，解剖位置清晰，不必反复试插、创伤小、成功率高、为抢救赢得了时间,尤其是对于患者肥胖、短颈、颈面部骨折及术后而无鼻咽部疾患（如鼻咽癌、血管瘤、结构异常畸形）之患者。②可在病人清醒局麻下进行，并能对各种病理状态下的危重患者成功施行插管术（烦躁者可应用安定、咪唑安定等药物镇静，心衰者可静注吗啡等。），更适合于危重症的清醒患者，为病人的早期通气创造了先决条件, 这对早期进行呼吸机治疗稳定患者其他重要器官功能防止病情进一步恶化非常有利。③病人易耐受，容易固定，不影响进食，便于口腔护理，减少术后并发症。④气管导管为聚氯乙烯低压导管，对粘膜刺激小，放置导管时间较长，本组留管最长45d，据报导国外最长115d，国内最长放置220d［4］。⑤文献报导纤支镜应用于气管、支气管吸痰灌洗对于危重患者能改善痰液引流、改善肺部通气、降低气道压力、减少肺损伤且无任何并发症［5］，故在插管同时可将深气道内分泌物充分吸出，利于氧合，并采用自制留痰装置留取痰液标本行痰培养以明确病原学诊断，为抗菌素的应用提供可靠的依据。⑥对留管时间长发生鼻粘膜溃疡或出现痰堵时可再用纤支镜引导于另一侧重插、换管方便，使部分需长时间留管患者免于气管切开，本组有14例施行了换管术，其中有1例COPD患者先后6次换管、最后成功脱机；对同一患者可反复多次进行插管，特别适用于COPD等慢性反复发作性患者的抢救［6］。⑦操作中易于掌握插管深度，无需床边胸片证实插管深度是否合适。

当然纤支镜引导下经鼻气管插管前期准备较繁杂，技术条件要求相对较高，不适于现场或呼吸骤停的紧急抢救。文献报道［7］：应用“纤支镜经鼻置管法”多选择COPD等清醒的慢性患者。本研究结果亦显示COPD、哮喘及重症肺炎患者应用纤支镜引导经鼻气管插管不但气管切开率低、拔管率高、留管时间长，而且部分经口插管不成功及经口插管需行换管的患者，如病人家属不同意气管切的均可采用纤支镜引导经鼻气管插管处理。

可见纤支镜引导经鼻气管插管是成功率高、患者耐受性好、留管时间长、拔管率高、同时可避免或减少气管切开率的气管插管方法，尤其适合于有慢性肺部疾病的患者。

参考文献：

［1］MurphyF.A fiberoptic endoscope used for nasal inubation［J］. Anaesthesia, 1967, 22: 489.

［2］Taylor TA.Towey RM.The fiber bronchoscope as an aid to endotracheal intubation［J］.Brit Anesth,1972,44:611.

［3］胡尚基，姚天樵，朱惠娟．经鼻气管插管机械通气在抢救慢性肺心病合并呼吸衰竭中的应用［J］．北京医学，1998，20（1）:13．

［4］钮善福．机械通气时人工气道的建立和管理［J］．中华结核和呼吸杂志（增刊），1994,17(6):41.

［5］李善群，钮善福，姜丽岩，等.纤维支气管镜在抢救危重呼吸衰竭患者中的应用［J］.中国急救医学,2001，21(11):654-55.

篇6

1 临床资料

1.1　一般资料　52例患者中，男36例，女16例;年龄在27～78岁之间，平均46.3岁。消化性溃疡33例，急性胃黏膜损害10例， 胃癌2例，食道静脉曲张破裂7例，均有不同程度的呕血，便血和休克症状。经治疗护理全部治疗。

1.2　相关标准　上消化道出血定为以屈氏韧带为界，其上的消化道出血。本组52例患者均为该症(注:未区别急性或慢性，大出血与中量或少量出血) 。

2 临床观察

2.1 严密观察生命体征 对血压的观察：消化道大出血可导致休克，失血性休克的主要原因是血容量不足，表现为血压下降和脉压差缩小；对脉搏的观察：脉搏的改变是观察休克的主要标志，休克早期脉搏加速，休克晚期脉搏细而慢；对体温的观察：失血者体温多低于正常或不升。一般休克纠正后可有低热或中度热，一般≤38.5℃，持续数日或数周，原因系出血后分解产物吸收，血容量减少，体温调节中枢失调而引起发热，若体温≥38.5℃，应考虑出血后诱发感染，如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再出血。

2.2 观察呕血、便血性质和量 消化道出血＞60ml可出现黑便，呈柏油样，有腥臭；出血量多，血液在肠道停留时间短，可出现暗红色或鲜红色大便，出血部位在幽门以上可出现呕血，幽门以下则表现为黑便，反复呕血或黑便次数多而稀薄，提示有继续出血。

2.3 观察尿量 尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，所以应正确观察24h出入量。

2.4 观察神志、四肢情况 出血量在5%以下无明显症状，出血量在5%以上可出现眩晕、眼花、口渴，出血量在20%以上可出现烦躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克症状。

3　护理

3.1 常规护理：患者入院后按常规护理。重者绝对卧床休息，注意保暖，床上大小便，防止晕倒、摔伤及因活动而加大出血。

出血量大时，取休克卧位或下肢抬高30度，呕血时头偏向一侧，防止窒息。同时准备好一切急救物品及药物，要做到“三及时”，即发现病情变化及时，报告医生及时，抢救处理及时，以便采取有效的治疗及处理措施同时加强基础护理，减少并发症。 转贴于

3.2 心理护理：上消化道出血患者由于突然呕血及便血，易产生紧张恐惧的情绪，而加重出血，所以特别要加强心理护理，这就要求护理人员做深入细致的思想工作，关心体贴患者，科学地解释病情，并向患者详细说明各种治疗措施，注意事项以及如何配合治疗。从而减轻患者的心理压力，稳定情绪，建立良好的护患关系，使患者积极配合治疗及护理。

3.3 三腔二囊管压迫止血的护理：对需使用三腔二囊管的患者，使用前应针对患者的心理情况，做耐心的解释工作，安定患者情绪，以取得配合。①插管前认真检查是否通畅，胃囊及食管囊有无漏气及气囊注气后膨胀是否均匀，并做好标记。②测试两个气囊的注气量，一般胃气囊充气150～200ml，压力在40～50mmHg，食管气囊充气100～150ml，压力在30～40mmHg。③注意插管后，注气时先胃囊，后食道囊，放气时先食道囊，后胃囊。④管子末端系上0.5kg的重物，利用滑轮作重力牵引，固定要牢固，防止滑入胃内达不到止血的效果，对燥动不安的患者，应严防自行拔管，如遇管子滑出，立即将气放出，以防气囊进入食道，喉部引起窒息。⑤置管后让患者取侧卧位，口腔内的分泌物应随时吐出，不宜咽下，以免误入气管引起吸入性肺炎，定时测量气囊压力，压力不足时应及时补充。⑥从胃管内抽吸胃内物，亦可注入药物，再用生理盐水少许冲洗胃管，以保持通畅。⑦出血停止24h后可经胃管注入少许流质饮食，充气6～12h放气30min，以改善局部受压粘膜的血液循环，避免发生压迫性溃疡。⑧一般置管72h，如出血不止可适当延长，如出血停止可放气，继续观察24h，确无出血可拔管，拔管前嘱患者少量饮水或口服石腊油20ml以食道壁，并将气囊内气体全部抽出，轻轻将管拔出。

3.4 饮食护理：对出血量少，又无呕吐，临床表现无明显活动出血者，可选用温凉、清淡、无刺激性流食，如胃十二指肠溃疡出血的患者。而对急性大出血，食管、胃底静脉破裂出血者应暂禁食。急性大出血停止后改为流食，半流质饮食逐渐改为软食。开始少量多餐，以后改为普食。食管、胃底静脉破裂出血患者，止血后1～2d即可进高热量，高维生素流食，限制钠和蛋白质摄入。以避免诱发和加重肝腹水与肝性脑病。避免进食硬食和带刺食物、粗纤维的蔬菜、刺激性食物和饮料等，应细嚼慢咽，避免损伤食道及胃粘膜而再次出血。

4　讨论

4.1 抢救及处理及时：注意观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。在大出血时，每15～30min测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。如出血量大，易造成失血性休克，因此采取及时有效的止血措施和抗休克治疗，是十分关键的。

篇7

进入大班的幼儿随着年龄的增长，各方面的能力都有显著地提高，比如集体意识、竞争意识等。但在平时的观察中发现他们的责任意识和自我约束、安排的能力还较为薄弱。尤其在区域游戏这种自主性的游戏中，更能明显体现。 

一、大班幼儿区域游戏现状分析 

（一）游戏选择看似自主实则盲目 

每一次区域游戏的开展，虽然一直坚持幼儿自主选择区域，但是往往发现这样的现象：幼儿进到自己选的区域中，不知道干什么，花费太多时间在区域中东摸西看；进区前的目的不明确，盲目性大。 

（二）游戏过程看似主动实则被动 

在大班幼儿的区域游戏中，时常会看到这样的现象：有些幼儿很安静，往往却是游戏的组织者和策划者；有些幼儿很忙碌，但却是被动的执行者。这里有一个案例，能很确切地解释两类幼儿不同的行为表现：今天建构区的主题是“各种各样的桥”，明明、兰兰都选择了建构区。兰兰进去以后，先认真地看了老师提供的不同样式桥的图片，然后停下来想了一想。而明明进去以后，则是把所有的积木都翻了一遍，边翻边说：“哈哈，这些积木都是我的啦！”看着安静的兰兰拿取了一个长方体的积木，他连忙问道：“兰兰，你拿这个积木做什么？”“我要搭一座立交桥。”“立交桥？不错，我帮你拿积木吧！”于是，明明负责拿积木，兰兰来搭桥。这样的案例在区域游戏中很常见，因为孩子的个体差异性，所以在游戏中会有不同的行为表现。该如何让幼儿被动的游戏行为转变为有目的的主动行为，值得每一位教师去思考。 

二、对大班幼儿区域游戏中自我管理的指导 

《3-6岁儿童学习与发展指南》指出：幼儿的学习是以直接经验为基础，在游戏和日常生活中进行。所以区域游戏更是幼儿园一日生活中不可缺少的环节。区域游戏的自主性较强，在游戏中老师是支持者、合作者和引导者，更是观察者，干预较少。这样一个自主的游戏环境，更能给幼儿培养自我管理的能力提供充分机会。作为老师，该怎样巧妙指导幼儿进行自我管理呢？结合本班幼儿的特点，我尝试了以下方法： 

（一）创设有利于幼儿自主管理的环境 

环境是幼儿最好的老师，所以在班级区域游戏环境的创设上，教师需要花费一些心思，比如每个区域设置一名“管理员”（如图四），负责本区域幼儿的游戏常规；还有设置一些让幼儿一眼就能读懂进区人数（图一）、该如何摆放图书（图二）的标识；除此以外有些标记还可以和教育活动结合，如图三柜体上空白的数字5，不仅起到材料摆放和柜子一一对应，而且还能巩固幼儿对相邻数的理解。 

巧妙地设计标识，避免了教师一遍又一遍地叮咛和指导，最大化地发挥了环境的引导和教育作用。 

（二）游戏前，静“一分钟” 

对待班级幼儿进区盲目性较大这一现象，可采用进区前静“一分钟”的方法，即：进区之前，引导幼儿先静静地想一分钟：我今天玩什么、怎么玩？幼儿对于“怎么玩”可能考虑的较少，但是“一分钟”的时间，足够让他明确自己今天想玩的是什么。这样的静“一分钟”使幼儿在头脑中初步建构了一个大概的游戏计划，避免了进区后东摸西看，在材料选择上不知该如何取舍的现象出现。 

（三）游戏中，写“一分钟” 

写什么？计划卡！大班的幼儿已经可以自主制定计划，所以在游戏中不妨让他们为今天的游戏做个计划，这对他即将要开展的游戏行为起到一个很好的导向作用。如：下图五是幼儿在搭建之前的计划，图六是幼儿最后的作品。可以看出：幼儿最终的作品和搭建之前的计划并不相同，但是主题是一致的，只是最终呈现的作品更丰富。这样的方法，也具有带动作用，使那些在游戏过程中较为被动的幼儿也会渐渐模仿较为主动的幼儿，为自己的游戏任务做个计划。 

下图七是游戏后的写“一分钟”，这更是责任感的一个体现，“小护士”的任务是把今天来“体检中心”的体检者的体检信息记录下来。在这个记录的过程中孩子学会管理自己的责任，有服务他人的意识。 

篇8

食管-气管联合导气管(esophageal-tracheal combitube，ETC)特别适用于医院内外的急诊抢救，择期手术中则特别适用于气管插管困难或禁忌采用气管插管以及有寰枢关节半脱位患者；尤其适用于解剖学异常所致困难气道的患者。近年来，我们应用ETC处理困难插管效果较好，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：ASAⅠ~Ⅱ级因手术麻醉困难插管患者5例，男4例、女1例，年龄25~72岁。其中急诊手术1例、择期手术4例。病种：颈胸部瘢痕粘连3倒、腹腔脏器伤1例、胆管结石1例。

1.2 方法：入手术室前30 min肌内注射地西泮10 mg、硫酸阿托品0.5 mg。入手术室后接多参数监护仪监测血压（BP）心率（HR）、呼吸（RR）、脉搏氧饱和度（SpO2），并建立静脉通道，静脉注射芬太尼0.2 mg、氟哌啶5 mg、依托咪酯15~20 mg，氯化琥珀胆碱1.5 mg/kg，快速诱导气管插管困难，待呼吸恢复后改为面罩呼吸下行环甲膜穿刺，气管内表麻下逆行引导气管内插管未能成功，遂改为ETC盲探插管顺利成功，通气试验无误后接多功能麻醉机控制呼吸，泵入丙泊酚并吸入异氟烷维持麻醉，间断静脉注射芬太尼和阿曲库铵维持镇痛和肌松，麻醉中持续监测呼气末二氧化碳分压（PETCO2），术毕待患者清醒并能按指令完全符合拔管条件后拔除ETC，观察10~30 min后无特殊便送回病房。

1.3 ETC的插入方法：麻醉者一手提起患者下颌和舌，另一手将ETC沿着口腔的自然弯曲顺势插入至环形标志正对门齿，调整好舌的位置，将蓝色指示球的注气管充气80~100 ml，使位于咽部气囊充气，然后向白色指示球的注气管往远端气囊充气10~15 ml。

2 讨论

气管插管操作困难是指不能在直接咽喉镜明视下完成气管插管操作，尽管肌肉松弛满意，患者头颈部处于最佳位置，用力上提喉镜片，试用多种操作方法和多种喉镜片，采用喉部外压迫操作使喉向后和头侧移位等，亦不能通过未显露的喉部完成气管插管操作[1]。在临床麻醉和急救复苏中随时均可遇见困难气管插管，如处理不及时则可威胁患者生命，而ETC的应用则可解决这一难题。

食管-气管联合导气管又称食管/气道联合导管，1987年由澳大利亚的Frass等在食管阻塞或导气管（EOA）基础上发展起来的另一新型通气道，具有食管阻塞式导气管和常规气管插管的联合功能。它是双腔导管，包括食管腔和气管腔两部分，其远近端各有一套囊，近端气囊充气后可以封闭口腔和鼻腔，远端气囊充气生封闭食管或气管，近端有一环形标志插入时的合适深度，在正常情况下此标志位于上下牙齿或牙龈之间。

ETC使用时操作简单，可盲探插入，也可用麻醉咽喉镜协助插入，既可插入食管，也可插入气管。插入成功后即可行通气试验，因ETC管径较粗，用麻醉咽喉镜协助插入时可影响视野，因此多主张盲探插入法。盲探插入ETC多数进入食管，所以，一般主张用与食管腔相通的长蓝色管（NO.1）进行通气试验，以两侧听到清晰呼吸音为准。当ETC位于食管内时，上腹部听不到气过音（咕噜声），而两肺听到清晰呼吸音，然后继续用此腔通气，并可用细吸引管经ETC的气管腔对胃内容物进行吸引，可有效防止胃内容物反流致误吸的发生。如果在通气试验中肺部听不到呼吸音，上腹部听到咕噜声，且胃膨隆，则ETC已进入气管内，此时不需改变ETC的位置，将通气装置更换到较短的白色管（NO.2）接头进行通气即可，此时再进行双肺听诊，检查ETC在气管内的合适深度，即两肺野可听到清晰呼吸音。

在临床医学中，ETC适用广泛，并在CPR应用ETC时，插管时间较短，CPR成功率提高[2]，其主要适应证：(1)院内外的急诊急救插管，①存在气管插管解剖困难的患者（如颈粗短，颈椎异常等）；②空间困难的情况下（如患者被卡压在车内或躺在狭窄房间的地板上）；③在照明困难情况下（如明亮的光线影响直接喉镜观察、大出血或反流患者、喉镜光源故障等）；(2)择期手术患者：面部异常、颈椎异常等；(3)其他原因所致插管困难。

ETC由于其特殊的设计及操作方便，使用中具备如下优点：(1)双腔设计，处于食管位时可阻塞食管和胃，且可通过远端开口进行有效吸引；处于气管位时即可进行有效通气；(2)ETC较EOA短，可减少损伤食管和胃的危险；(3)操作简单，易于掌握操作过程，未经培训医护人员均可应用；(4)适用于各种状态；(5)口咽部气囊充气后不需固定。但是使用ETC时也要注意其禁忌证：如呕吐反射活跃患者；中枢性气道梗阻及误服腐蚀物质和食管有病变的患者，以免加重病情。

参考文献：

[1] 薛富善.麻醉科特色治疗技术[M].第一版.北京：科学技术文献出版社，2003.189.

篇9

关键词：输尿管镜 钬激光碎石 气压弹道碎石 输尿管结石 疗效

本次观察分析治疗输尿管结石的不同微创手术方式的疗效对比分析，评价其输尿管镜下手术的优越性，现归纳如下：

1资料与方法

1.1一般资料

选取2011年1月到2012年12月的104例患有输尿管结石的患者随机分为观察组与对照组，每组52例。对照组采用气压弹道碎石手术治疗方法，其中男28例，女24例；年龄24～72岁，平均年龄41.69岁；病程1月～7年，平均2.13年；结石直径0.5～1.8cm，平均1.37cm；左侧27例，右侧25例；发病部位：输尿管下段结石26侧，中段结石16侧，上段结石10侧；合并症：合并输尿管息肉23例，合并输尿管狭窄14例。观察组采用腹腔镜下手术治疗方法，其中男27例，女25例；年龄21～75岁，平均年龄42.93岁；病程2月～6年，平均2.52年；结石直径0.7～2.1cm，平均1.45cm；左侧23例，右侧29例；发病部位：输尿管下段结石24侧，中段结石17侧，上段结石11侧；合并症：合并输尿管息肉22例，合并输尿管狭窄15例。两组患者的性别、年龄、临床症状等各方面无明显差异（P>0.05），无统计学意义，具有可比性。

1.2诊断标准

所有患者首选检查为B超，还可通过CT、IVU、腹平片来进一步确诊输尿管结石，临床表现常为疼痛伴血尿，疼痛常为肾绞痛，严重时可向下腹部、会阴及放射性疼痛。

1.3治疗方法

两组患者入院后做好常规术前准备，患者均取截石位，麻醉均为硬膜外麻醉或腰部麻醉。碎石压力设定为0.4MPa，灌注液压力为100mmHg。首先从膀胱放入输尿管镜后，对其患侧输尿管开口后插入导丝，输尿管镜通过导丝引导置入直达结石部降低水压，退出导丝。

对照组采用输尿管镜下气压弹道碎石，具体为：使用气压弹道碎石机首先将结石碎至小于2.5mm，针对大个结石可使用取石钳先放至膀胱内，如有合并息肉的患者对其应先适当切割后再碎石，手术过程中留置双J管，结石都在膀胱内时将输尿管镜退出，再将膀胱镜置入采用Ellik的方法吸出膀胱内的碎后结石。

观察组采用输尿管镜下钬激光碎石治疗方法[1]：在退出输尿管镜导丝后，置入钬激光光纤，能量定为1.5-2.0J，频率定为10-20Hz，将结石击碎成小于2.5mm碎块，其余步骤同气压弹道组。术后患者留置导尿管2-7d，应用抗生素3-6d，留置双J管4周。

1.3术后疗效观察

记录手术的相关指标，包括：手术时间、碎石成功率、结石排净率、术后发热并发症及输尿管穿孔数。

1.4 统计学方法

本次实验数据采用SPSS12.0软件进行统计学分析，其中计量资料以均数±标准差（ x±s）表示和对比采用t检验，计数资料对比采用卡方检验，P

2 结果

对照组与观察组治疗效果比较见表1

表1 对照组与观察组治疗的临床效果比较 [（x±s），n（%）]

3 讨论

输尿管结石的发病率在临床中属于较为常见疾病，传统疗法为开腹手术治疗。近年来随着医疗器械的更新及腔内技术的快速发展，微创手术中钬激光碎石和气压弹道碎石作为治疗输尿管结石取得了较好的治疗效果，取代了传统的治疗方法。两者均具有具有创伤小、恢复快、安全有效等优点，是治疗输尿管结石的有效措施，其中钬激光碎石术是治疗输尿管中下段结石的首先治疗措施[2]。输尿管镜下钬激光碎石术其疗效优于气压弹道碎石术分析如下[3]：①钬激光对软组织具有汽化、切割、止血等效果，输尿管腔内的狭窄、息肉、出血均可同时处理，在合并输尿管梗阻性病变的结石，钬激光碎石术具有更为明显的优势；②因为钬激光的瞬间能量较高，能够粉碎各种成分、密度结石，结石粉碎效果明显，体积小，结石排净率较高；③钬激光产生的冲击波较弱，振幅较小，结石向上移位幅度小，不进入肾内，碎石的成功率高。

本次调研观察组的患者手术时间、碎石成功率、结石排净率均明显优于对照组的疗效，各项统计均具有统计学意义（P0.05）总之，经尿道输尿管镜下行钬激光碎石术治疗输尿管结石的效果明显优于气压弹道碎石术的手术方案，值得临床广泛应用。

参考文献：

[1]鞠阳气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石的效果比较[J]，当代医学，2013，19（8）：115-116

篇10

关键词 胆道手术 大出血 疗效

随着胆道手术范围的不断扩大，手术中胆道损伤的机会随之增加，因此，胆道大出血是胆道手术后的严重并发症之一。其中胆道感染是最常见原因，且Curet提出胆道出血主要来自动脉，其次是静脉［1］。本文回顾性分析收治的26例胆道手术后胆道大出血患者，并对一般治疗和栓塞疗法的疗效进行对比，现报告如下。

资料与方法

2007年4月～2011年4月收治胆道手术后胆道大出血患者26例，男14例，女12例；年龄33～71岁，平均42.6岁。所有患者在胆道手术前均诊断为肝内外胆管结石，胆道内引流术后胆道出血8例，T管引流术后的胆道出血8例，PTC和PTCD后胆道出血10例。全部患者24小时内平均出血量300～1000ml。26例患者随机分研究组和对照组，其中研究组13例，采用栓塞疗法；对照组13例，采用一般治疗。两组在性别、年龄、病程上没有显著差异(P＞0.05)，具有可比性。

方法：①研究组：栓塞疗法，对患者进行造影，确定出血部位，将导管选择性送入出血部位附近，用明胶海绵沫及明胶海绵块加金属带毛钢圈进行栓塞，出血部位栓塞后，再行造影，确定无出血后，拔管、压迫止血。②对照组：一般治疗，患者静脉输液、补充血容量，维持有效循环血量，给予止血药物，同应用镇静剂，使患者保持安定状态，避免患者的烦躁，预防患者的休克。对于T管引流后胆道出血的患者，T管注入生理盐水冲洗胆道，保持T型管畅通，以防血块堵塞，血液流入腹腔，并加用适量盐酸肾上腺素(生理盐水100ml+盐酸肾上腺素1mg)。

疗效评价：患者胆道出血症状消失为有效，患者仍有大量的胆道出血为无效，死亡。有效率=有效患者例数/全部患者例数。两组经治疗后，所有无效的患者采用手术治疗进行胆道内止血。

统计学处理：Excel建立数据库，采用SPSS18.0统计学软件分析，计数资料采用率表示，进行X2检验。P＜0.05为具有统计学意义。

结 果

两组疗效比较：研究组有效10例，无效2例，死亡1例，有效率84.6%；对照组有效7例，无效5例，死亡1例，有效率53.8%。研究组显著优于对照组(P＜0.05)，两组治疗中无效的患者再采用手术进行治疗，全部患者胆道均有效止血。

讨 论

术中胆道出血是肝胆外科手术中经常遇到的临床问题，多数术中胆道出血量较小，经简单处理较易控制，但对于出血部位深、出血量大的胆道大出血，如处理不当，可致严重并发症甚至死亡［2］。胆道术后胆道大出血一般呈周期性，每次出血量偏大，出血后可能因血压下降。术中胆道出血的特点是，出血的胆管组织大多深埋于肝实质内，管腔小，出血面大，显露困难，处理非常棘手［3］。

目前，常用的治疗方式主要包括两种，一种是非手术治疗，一种是手术治疗。非手术治疗中包括一般治疗和栓塞疗法。一般治疗适用于出血量较少的患者，以抗炎、止血、支持治疗为主，在发生T管引流后胆道出血，可采用冲洗胆道和直接注入止血药物。治疗后注意止血药物以及抗生素、输血、输液等的应用，严格把握穿刺指征，做好术前准备，进行PTC和PTCD前确定PT时间，要求在正常值>70%。栓塞疗法为新发展的一种治疗胆道出血的有效手段。在有设备条件的医院已将其列为治疗胆道大出血的首选方法。栓塞疗法具有可以明确出血部位和侧支血管供应，对相关血管进行栓塞，止血效果确切，简单安全，避免手术痛苦，并发症少等优点。

胆道手术的位置较深，手术视野小，显露相对困难，一旦出现大出血，就难以控制。因此，对术中大出血的预防需引起高度重视，避免其发生。具体如下：在良好的麻醉状态下施术；选择好切口的位置；胆道梗阻、肝脏严重胆汁瘀积增大的患者应先施行胆囊造瘘术，再第二次施行胆总管探查术；肝门处肿大淋巴结不要一味要求全部摘除；各种手术操作要尽量靠近胆囊壁；手术时必须手法娴熟，操作轻微；显露和打开小网膜孔。

本研究显示，应用一般治疗和栓塞疗法治疗胆道手术后胆道大出血患者，患者胆道出血状况均有改善，栓塞疗法的有效率显著优于一般治疗的有效率。对于胆道手术后胆道大出血患者，栓塞疗法具有出血定位准确、方法简单、免去手术的痛苦和危险性、栓塞后即可得到可靠的止血的优点，可作为一种比较理想的治疗方法，值得在临床推广。

参考文献

1 黄勇坚,曾芝兰,黄三斌,等.胆道手术中胆道出血的诊治［J］.肝胆外科杂志,2010,18(2):127-128.