事故案例范文

导语：如何才能写好一篇事故案例，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

 

----某公司采煤队“1.31”顶板事故

一、事故发生经过：

2003年1月31日12时40分，某公司采煤队501采煤工作面作业段放顶至第二节槽子第二根密柱时，顶板来压，将紧临支柱推倒，铰接顶梁落下，打伤放顶工李某的头部，当即昏迷。后经局中心医院抢救无效于2月1日死亡。

二、事故原因及责任：

1、该作业段放顶工李某，没有按规定先支后回，违章操作放顶（应按先支后回的原则，对失效、不合格的支架维护后更换，放顶前清理好退路，用长柄工具、远距离卸液……），应负直接主要责任。

2、负责该作业段观察顶板、监护放顶的工人权某，工作失职，没有尽到监护职责。

三、防范措施及事故教训：

“1.31”事故是一起责任事故，它暴露了安全管理上仍存在一些薄弱环节，必须引起全体干部职工的高度重视。

1、管理干部存在思想松、管理松的问题。具体表现在制度措施不完善，隐患整改不及时，现场安全状况掌握不够，超前防范不够，工作标准低，要求松，缺乏过硬管理。

2、管理干部对安排的工作检查落实不够。作风不够扎实，工作不够细，要求不够严。

3、对薄弱环节、特殊人物的思想动态要及时掌握。这起事故发生在大年除夕这个特殊时节，据调查死者前不久刚退婚，情绪低落，又对采煤作业不熟悉，自主保安能力不强，也是导致事故发生的主要因素。

 

---某矿采三队“4.7”顶板事故案例

一、事故发生的时间和地点;

时间：2000年4月7日凌晨3时39分

地点：采三队11506工作面

二、事故经过：

2000年4月7日凌晨3点39分左右，赵某在机尾向前第六节槽子处和彦某配段作业，放炮前将主梁老山侧支柱摘下打在副梁中间，放炮后，又让彦某去拿维护材料，彦某回来后向煤壁准备移主梁时赵某又去摘副梁老山侧支柱，当柱子降下后，两架棚斜着压倒，老山煤及石块冒落，副梁老山柱倒下压住赵某右腿，赵某左腿跪在溜子上、煤及矸石将赵某埋住，头露在外面。队上立即组织抢救，5点39分将赵某扒出，迅速送往医院急救，经抢救无效死亡。

三、事故原因：

1、直接原因：当班工人安全意识不强，自主保安意识差，违章作业；工人赵某提前摘柱，导致接顶不实的顶板冒落将本人埋压致死。

2、间接原因：采三队对职工安全教育重视不够，职工自主保安意识差。

四、防范措施：

（1）加强连网质量管理，特别是短边的连网。

（2）严禁缺梁少柱，顶板破碎处移梁应加强维护，坚持“先支后回”原则；

（3）要认真汲取本次事故教训，加强职工安全教育培训，提高职工自主保安意识，切实做到按章作业，防止类似事故的发生。

（4）要加强现场安全管理，提高工程质量，确保安全生产。

 

---某公司巷维队“11.6”顶板事故

2005年11月6日中午12点05分，巷维队在施工的三采北上剥采集中巷维护时，发生一起顶板事故，造成一死一伤的严重事故。

一、事故发生经过：

11月6日早班，巷维队照例召开班前会，该队领导强调了安全生产。下井后，当班跟班副队长高某、工长汪某、安监员第某一同到施工现场进行安全检查时，发现上一班架的最后一架棚略高，使前探梁移不过去，高副队长立即安排撬掉危石，由于未撬下来，随后安排支设临时支护，由于运输线要安设速度挡车器，高某、第某便离开工作面。汪某安排侯某、赵某打眼放炮打柱窝，炮后未进行敲帮问顶，安排刘某、周某挖左手帮柱窝，挖好后离开现场，安排侯某、赵某在右手帮挖柱窝，候某监护顶板。由于原巷道锚杆腐蚀严重，锚杆断裂，顶板掉落下来1.5M×0.8M×0.4M梯形石头砸伤2人，造成侯某死亡，赵某受伤的严重事故。

二、事故原因：

1、放炮前工作面在前探梁移不到位的情况下，也未采取替代措施临时支护。炮后对工作面顶板未进行敲帮问顶，在没有对工作面隐患进行完全整改的情况下，跟班队干指挥职工进入下一道作业程序，隐患整改不及时不彻底是造成此次事故的直接原因。

2、职工安全意识，自保、联保、互保的意识不强，对原巷道未及时进行维护是造成此次事故的间接原因。

四、防范措施：

1、全矿对井下所有的巷道进行排查，对因年久失修导致有活矸危石的及时进行维修。

2、加强工作面的顶板管理，前探梁、临时支护要到位可靠。

篇2

 

经过这次的反事故案例学习，我感觉获益匪浅。我们大部分的时间都在生产一线坚守自己的工作岗位，有各种各样的规章制度，以保障我们的人身安全，我认为在今后的工作中，需要做好以下几个方面：

一是，员工必须接受严格的安全培训。安全培训是使员工了解和掌握安全知识的重要途径。员工自身的安全意识要加强，不能麻痹大意。

二是，发现安全隐患必须及时更正。经过安全检查后发现了问题后必须及时整改，降低其演变为安全事故的可能性。  

     三是，工作责任心。事情的发展是一个由小到大的过程，当存在微小的安全隐患时，如果不给予足够的重视和正确及时处理，就会留下无穷的后患。所以，我们在实际工作中要防微杜渐，从小事做起，及时处理好不安全因素，避免事故或灾难的发生。  

篇3

第一，当我们步行走于人来人往的马路时，要时刻保持头脑清醒，不在马路上嬉戏打闹；当我们过马路时，要多一份谦让与耐心。不闯红灯，走人行横道，绝不能为贪一时之快，横穿马路。

第二，我们不要到河边、池塘边、江边和海边玩耍。万一弱水时千万不要慌张，应该立刻大声呼救。发现有人弱水时不要冒然下水营救，应该立即大声呼救，或利用救生器材呼救。

第三，充分认识玩火的危害性和可能带来的严重恶果。无论什么时候都不能完活。发生火灾，我们要保持镇静。要立刻逃离火场，打119火警电话，通知消防队救火。

篇4

在实际的工作中，经常会出现不同的电气设备事故，这些事故花样繁多、层出不穷，如何能够根据出现的故障现象找到并且及时的排除了将会发生的电力故事故，这将是检修人员的一大难点。排除电力设备故障的方法很多，大部分必须结合实际情况而定制解决办法，不是每次都有案例模式可以依照，经常都会走弯路，甚至操作错误没有及时的排除了故障，造成严重的事故损失。

【关键词】设备检测方法；案例分析；红外热成像仪；常见故障

【 abstract 】 as the electric power market gradually opening up, people for power equipment understanding gradually, between each other more and more competition, the customer for power supply of reliable and the quality requirements of the stability power continues to improve, so that the power equipment of the stable operation and testing maintenance also is more and more important. This requires the past those testing maintenance methods of constant improvement, still need to be in the operation of equipment management innovations, it can make the maintenance of the testing time shorten, improve and enhance the power supply reliability to make our customers more satisfied at ease.

In the actual work, often appear different electric equipment accidents, these accident variety, emerge in endlessly, how can the fault occurred phenomenon according to find and timely ruled out will happen power story so, this will be the maintenance staff of a difficulty. Rule out the power equipment fault many methods, most must be combined with actual situation and customized solutions, not always have a case model can according to, often can detours, even operating error is not timely to solve the problem, and caused serious accident loss.

【 keywords 】 equipment testing methods; Case analysis; Infrared thermal camera; Common faults

中图分类号：V351.31文献标识码：A 文章编号：

一、电力设备检测方法的分析

1、运行中的电力设备对其外部表现可以通过“望、闻、问”等等感官来巡视检测，判断是否有故障。

(1)直观法。

(2)测量电压法。

(3)测量电阻法。

(4)对比、置换元件以及逐步开路（或者接入）法。

(5)强迫闭合法。

(6)短接法。

2、可以借助电力设备上装置的信号灯以及仪表来观察设备运行是否良好。

3、利用红外热成像仪等等其他比较先进的仪器对电力设备进行发热状况的检测。

4、要对正在运行的电力设备进行数据记录分析。

5、对正在运行的电力设备利用实验设施进行一些预防性的试验。

6、在计算机系统比如DCS、PLC的监控下，监控中的画面显示整个设备的运行状况。其中包括电流、电压以及温度等等。

7、可以利用在线监测分析仪器来检查运行中的各个电力设备的振动、谐波等等。比如电机的。

二、发电厂的电力设备常见故障分析

发电机在运行时，滑环碳刷、压簧冒火是电厂电力设备经常见到的故障，要是不能及时的消除，就会发生碳刷、压簧冒火造成环火，会直接危害发电机设备安全的运行，特别是一种氢冷型发电机，可能会造成运行停机，对设备产生重大危害。

1、产生环火的原因

通过对某电厂发生的环火造成的设备停止运行的原因进行了认真的分析，环火产生的因素：

(1)在设备机组的运行过程中，同一碳刷、压簧因为受到的压力不同，使用的时间也不同，质量不同，这就造成了碳刷跟滑环之间的接触点上的电阻会不一样，碳刷之间的电流分配不同，有些电流比较大，压簧出现严重变形，造成火花。

(2)电力设备上的碳刷经常摇动，碳刷在碳盒里产生严重磨损，其边缘就会造成剥落，集电环由于磨损不均匀，以及电力设备振动造成了碳刷的振动，积攒了过多的灰尘等等，都会造成碳刷的起火。

(3)值班的运行人员在巡检时走马观花的应付差事，又或者巡检的间隔时间比较长，碳刷温度过热，不能及时发现处理，往往也是造成了电力设备环火的一个原因。

2、如何有效地预防电气设备发生环火事故

(1)首先要找出同一型号的压簧，将发电机组滑环上面的全部更换，换掉之前还要根据机组检修时的情况进行测试压簧的压力，承受的压力应该基本一样，大约是2×5.88±7％N，需要使用弹簧秤进行测量，及时进行调整。

(2)当班的值班运行人员应当每个小时都对电力运行设备进行检查，特别是对发电机的滑环、压簧以及碳刷进行系统的、全面的检查，做到及时发现、及时处理。

(3)发电机上使用的碳刷要按标准使用，要是发现长度不够就要及时进行更换。但是要注意的是，在同一个时间里，每一个刷架上的碳刷只允许更换1／5的。

(4)所有的新碳刷需要统一电阻值的，在更换之前要先进行测试。

(5)所有经过研磨的新碳刷，其接触面积可以达到70％以上，这样活动起来才不会受到阻碍，能够灵活自如，更好的配合。

(6)现在有很多的电厂已经都使用了恒力钜的电刷装置，其运行的状况非常良好，可以广泛采用。

三、变压器出现内部相间的短路事故实例分析

2009年4月19日某变电站的1号主变出现了重瓦斯保护以及差动保护动作跳闸。

1、计算机系统画面显示的信息：

(1)116、334、413开关出现变位闪烁，第三侧的电流表和功率表指数为零。

(2)1号主变双套PCR-723C差动保护动作，PCR-726B保护动作，故障录波器动作光字牌亮。

(3)10KVⅠ段母线电压是零，所连接的电容器组的电流以及功率等指数为零。

事故分析

根据系统画面的显示，变压器差动保护和重瓦斯保护同时出现动作，通常都是因为变压器的内部出现了严重的故障。

事故处理

首先要记录发生事故的时间、开关变位的情况、还有设备的名称以及主要保护动作的信号等等信息。检查2号主变的负荷，通常2号主变会出现负荷过重，要求投入冷却器中，密切兼职其负荷以及温度的变化。将以上情况汇报给调度，将2号主变退出间隙保护，把2号主变的中性点接地刀闸合上。值班人员需要边记录边检车现场。隔离开故障点，将116-2、334-2、413-2的刀闸拉开。这时可以把1号主变转为检修，将接地刀闸116-2BD、334-2BD、413-2BD合上。事故处理完毕后需要值班人员详细的填写日志，故障原因以及如何处理的经过。

四、红外热成像仪检测技术的事故实例

1、2010年3月某发电厂的检修运行值班员，在执行巡检的过程中，使用红外热成像仪发现#1号110KV主变的B相套管的引线连接点温度达到了114℃，远远高于规定的75℃的最高温度，后经电气设备检修工人检查后判定为接触面发生了氧化，后经过工人的打磨，电力设备可以正常使用了。

2、2011年7月某发电厂的检修运行值班员，在执行巡检的过程中，使用红外热成像仪发现了厂里的一台220KV的升压站（194）号线路，其出线C相上的电流互感器的表面温度竟然高达173℃，由红外热成像仪上可以看出，电流互感器的内部温度竟然高达295℃。经过常规的介损试验合格以后，就对电流互感器里的油样提取进行化验分析，其中烃类的气体含量严重的超出了规定标准，并且还出现了乙炔类气体，在更换了全新的电流互感器以后，电力设备就可以正常运行了，事后对发生故障的电流互感器解体后进行分析，是由于其中的一个小瓷套连接引线焊接处开裂。

红外热成像仪不会受到周围环境中的电磁场干扰，具有图像清晰、稳定，还可以锁定图像、保留记录和做出必要的图像分析。该设备有很高的像素，通常不会低于240×340。具有比较高的精确度和测温范围，精准度不会小于0.1℃，测试温度的范围一般是在-50℃～600℃。可以在不影响正常生产运行的情况下，对运行设备检测进行准确的温度变化，从而加以判断该设备是否正常运行。红外热成像仪具有高效、节能、准确以及快捷等诸多优点。

五、总结

电力设备的运行中出现的安全问题、设备检修以及后期的故障排除等都需要按照程序严格的执行，如何快速的找出事故原因，采取响应的积极措施，防止以后类似的事故，这就需要所有员工提高技术素质，一定要以预防为主，及时发现、及时处理，避免出现重大事故。

参考文献

[1] 王鹏, 吴广宁, 曹开江, et al. Design of DC Partial Discharge Detecting System for Electrical Equipment[J]. Journal of Southwest Jiaotong University(English Edition). 2010(4): 333-339.

[2] 黄成吉，姚唯建，庄贤盛，等. SF_6电气设备故障特征气体快速检测方法[J]. 广东电力. 2009(2): 38-40.

[3] 张利燕，杜黎明，张若飞，等. SF_6电气设备内湿度含量检测结果的影响因素及应对策略[J]. 河北电力技术. 2009(1): 45-47.

[4] 王红卫. 电气设备的故障检测和维护概论[J]. 山西建筑. 2012(1): 137-138.

[5] 金红华. 电气设备的状态检测与故障诊断技术浅析[J]. 科技与企业. 2011(14): 98.

[6] 张宇鹏，杨永明，杨承河，等. 电气设备局部放电的超声波检测方法[J]. 压电与声光. 2010(3): 414-416.

篇5

2012年2月25日21时22分左右，驾驶人查某驾驶E**10*号大型客车至某县某路段，将行人朱某撞伤，朱某后被送往医院进行救治并于2012年4月19日死亡。该交通事故经某县公安局交通警察大队认定，查某负事故的主要责任，朱某负次要责任。经公安局法医鉴定，朱某因交通事故胸部闭合性外伤，左侧肾脏挫伤并肾周血肿等。治疗期间并发肺部混合感染并脓毒性休克、双侧胸腔积液，败血症，急性消化道出血并失血性贫血，急性肾功能不全呼吸循环衰竭、肾功能不全死亡，朱某的死亡原因跟外伤、自身因素均有因果关系。

二、分歧观点

第一种观点认为，根据刑法第133条及最高人民法院《关于审理交通肇事刑事案件具体应用法律若干问题解释》第二条第一款的规定，“死亡一人或重伤三人以上，负事故全部或主要责任的处三年以下有期徒刑或拘役”查某交通肇事的行为造成朱某死亡的后果，且交警认定查某负事故的主要责任，因此，查某已构成交通肇事罪。

第二种观点认为，在交通事故中，查某的行为只是造成朱某骨折等后果，尽管朱某受伤的事实与其最终的死亡结果有一定联系，但上述损伤一般不会直接致人死亡，朱某死亡的直接原因系伤后并发感染，查某的行为不构成犯罪。

三、评析意见

笔者同意第一种观点。

朱某受伤后死亡的后果系由查某的交通肇事行为所致，查某的行为与朱某的死亡之间有着直接的因果关系，朱某在住院期间因并发感染致呼吸循环衰竭死亡与查某的交通肇事行为不构成刑事因果关系的中断，查某的行为构成交通肇事罪。具体分析如下：

（1）查某的行为与朱某的死亡之间有着直接的因果关系。从被害人朱某死亡这一结果看，正是由于查某的交通肇事行为，才引起朱某被撞伤住院这一结果，查某的先前行为虽然是在其他因素的介入之下才导致危害结果发生，但是，如果没有查某的交通肇事行为，朱某就不可能并发感染后死亡，因此，查某的行为与朱某的死亡之间有着直接的因果关系。

（2）朱某在医院并发感染这一介入因素不足以中断查某交通肇事行为与朱某死亡结果之间的因果关系。

刑事案件中因果关系中断，指的是一个危害行为引起某一危害结果产生的过程中，因介入第三方因素而导致原既存的因果关系中断的情形。根据刑法理论，在因果关系发展过程中，如果介入了第三方得行为或自然力等其他因素，要成立中断的因果关系，就必须具备以下三个条件：①必须有另一个因素介入。②介入的这个因素必须是异常的因素，即通常情况下不会介入的某种行为或自然力因素；③中途介入的这个因素必须对危害结果的发生起决定性作用。若同时具备上述三个条件，介入的因素就成立中断前行为与危害结果之间的因果关系。

具体到本案而言，本案的情节不构成刑事因果关系中断的条件。理由：①查某的交通肇事行为致朱某胸部闭合性外伤（多发肋骨骨折并肺挫伤），左侧肾脏挫伤并肾周血肿。朱某肺部挫伤，在治疗过程中无法避免产生肺部感染这一情形，只要未出现医疗过错及护理不当造成感染情形，则朱某并发感染的原因就不是异常因素介入的结果，朱某的死亡后果与其肺挫伤等受伤行为之间的因果关系便未被阻断，而是合乎规律地产生了最终的损害结果。②按照因果关系中“即使行为不发生，结果无论如何都会发生，那么行为就不是结果的事实原因”之必要条件规则，若本案中查某未撞朱某，或者仅仅是撞倒而未撞伤，朱某的损害结果显然不会发生，即如果没有查某撞伤朱某的交通肇事并担主要责任的先前行为，也就绝不会产生朱某住院及并发感染致呼吸衰竭死亡的最后结果发生。

篇6

【关键词】：高压注浆处理 桩基缺陷

中图分类号： TU473.1 文献标识码： A

1、概况

由甘肃省交通工程建设监理公司承监的武罐高速公路土建工程大团鱼河中桥YK108+370右线桩基2-0设计桩径1.5m,设计桩长16m,应检桩长14.6m(底系梁1.4m)，桩基施工采用冲击钻成孔，灌注水下混凝土施工。于2012年4月18日委托公路工程试验检测中心检测大团鱼河中桥右线2-0发现该桩基距桩顶7-8m位置存在局部缺陷，后经查明右线2-0桩基因在混凝土灌注过程中控制不严格，混凝土严重离析导致桩基在7-8m处出现缺陷事故，针对桩基缺陷事故经驻地办研究决定采取高压注浆方式进行处理。

2、处理方案

2.1钻孔施工

在桩顶距中心1.3m布设三个孔位，采用Φ100型潜孔钻进行钻眼，根据2-0桩基检测报告得知缺陷部位在距桩顶7-8m范围内，最终确定桩基注浆孔钻进深度为10m。

钻孔过程注意事项：

钻孔定位要准确，钻机安装要平稳牢固，机座水平、立轴垂直，做到三点一线，以保证钻孔垂直不偏移；钻孔时，钻进要稳定，刚开始钻进过程中要低速钻进，当钻头完全进入桩基后进行正常钻进。钻孔过程中要经常检查钻机钻进情况，防止钻孔倾斜，同时做好相关记录，等钻进到规定深度后，检查孔深，移除钻机到下一孔位。

2.2、清孔验孔

钻机完成钻孔后吊出钻机，向孔内插入一根塑料管，塑料管距孔低20cm,采用高压注水法清除孔内杂物，直至钻孔内开始不断涌出清水为止。清洗孔过程中要求施工人员压住注浆管，防止洞内塑料管上浮，对孔内杂物清洗不干净。

2.3安装注浆管

待三个注浆孔完成清孔后，在三个注浆孔内安装注浆管，注浆管采用直径6cm的PVC管。根据注浆孔深度确定注浆管长度为9.8m，注浆管不能过长，防止注浆管道弯曲或深入到孔底管口堵死现象发生；同时在管口安装双阀门控制装置，一个阀门控制注浆管，一个阀门确保孔内清水排出。双阀门控制装置目的在于注浆过程中能够确保孔内压力，使浆液能够在外界压力作用下很好的扩散。安装时设置橡胶层利用千斤顶压紧，防止注浆时漏浆，必要时对孔口进行打磨处理或采用混泥土进行磨平处理，在进行注浆前可以通过高压注水对孔口双阀门装置进行提前检测，保证气密性良好在注浆过程中不出现漏浆现象。

孔口处理

安装注浆管

千斤顶顶压

安装双阀门装置

2.4浆液拌制

注浆浆液采用强度等级为52.5的优质普通硅酸盐水泥与清水配制而成，水泥浆液水灰比为0.6～0.7，刚开始注浆水灰比选大值，即按着先稀后浓的原则配制水泥浆液。在配制水泥浆液时按高标号配制，浆液要求流动性好，当浆液超过初凝时间将该液废弃不用。

2.5高压注浆

注浆泵采用2TGZ-60/210X型复式高压注浆机进行高压注浆，注浆时先打开排水阀门，让浆液将注浆孔内的水全部置换溢出，直至孔口有大量浆液流出时关住排水阀门，（见下图）并继续加压补浆，确保浆液能够冲蚀、渗透、填充、置换桩基缺陷部位；注浆前所有管道接头、压力表、阀门等应连接牢固、密封。在一条回路中注浆时，其它回路的阀门应关闭，保持管中压力，防止浆液从出浆口溢出。为保证压浆效果，注浆压力控制在4-6MPa。

压浆终止条件，当注浆压力逐步上升，表明桩基缺陷部位被水泥浆填充，若压力不再下降，表明桩基缺陷部位已被全部置换，并且密实，可中止压浆。当注浆过程中压力突然急剧下降表明发生冒浆或漏浆现象。应进行二次补浆。直至压力达到4-6MPa一个稳定值时为止。注浆结束后不能立刻拆除孔口注浆装置，待浆液凝结达到一定强度后，方可拆除孔口阀门装置，以免因泄压造成注浆效果不好。

3、桩基复测

采用高压注浆完成桩基处理后，待注浆浆液完全达到设计强度后，重新利用Φ100型潜孔钻进行钻孔，钻孔深度15m，直径10cm。钻孔完成后进行洗孔，在孔内灌注清水以便进行桩基检测。2012年8月17日委托公路工程试验检测中心对进行复测，检测结果合格。

4、结论

当桩基施工过程施工因混凝土离析引起的桩基缺陷问题可采用高压注浆技术弥补桩基缺陷。高压注浆技术一般能将缺陷位置的沉渣或破碎残余物冲洗干净,高压注入高标号的水泥浆充填置换其中的空隙, 从而使桩身质量得到好转，加强了桩基的整体强度，弥补了桩身缺陷，增强桩基承载力。此法经济合理，技术先进、工艺简单、保证工期、质量可靠，是目前桩基出现此类缺陷首选的补救措施。

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【关键词】煤矿；机电设备；管理；维护

1.引言

据统计，煤矿机电事故约有75%～80%是由于人员操作不规范、检修不到位而造成的，且由于机电电气事故引发的矿井火灾事故时有发生，吸取教训，切实有效地转变现有机电设备管理模式，提升煤矿机电系统人员素质与机电设备管理维护水平，对于高产高效矿井建设具有显著的现实意义。

2.从设备管理管理维护方面

2.1 煤矿机电设备管理及维护的现状

我国很多煤矿都是由老旧矿井不断更新改造达到现有的生产提升能力，其中许多陈旧设备由于设计初期缺陷属于国家明令淘汰禁止使用设备，如非阻燃电缆，胶带，防爆圈等，老式的绞车、电控、少油断路器等，都没有及时更换，仍然有部分在继续使用，这些成为生产中的安全隐患，为此，急需对陈旧设备进行更新换代，从设备选型购置开始，逐步消除隐患，提高设备自身质量、技术性能，加强设备管理工作，利用现代科学技术的理论和方法对设备规划、设计、选型、购置、安装、使用、维护、改造、直至更新，来改善和提高装备素质，充分发挥生产设备效能，改变现有的管理维护现状。

2.2 建立适宜煤矿企业发展的设备管理模式

建立适宜企业发展的设备管理模式，既可确保煤矿生产稳定运行，又能使设备管理工作达到事半功倍的效果。如：我矿的设备维修管理共经历过三个阶段，通过事后抢修及周期性维修（如更换部件及易损件等），以实现对设备磨损状况的不断补偿，采取的是以修理为主的维修方式；实施以维护保养为主、修理为辅的管理模式，设备维修管理工作由单纯的重视维修转变到重视日常保养上，即维保定修制；实施预知检修与维护点检相结合的维修模式，即预防维修制。

通过引进、学习和消化先进的设备管理理念、经验和方法，并逐步摸索演变成适合本企业生产特点的以预防维修为主的设备管理维修模式。近年来又推行了利用生产间隙，实施机会检修的措施方法，有效解决了生产规模不断上升和设备负荷不断加大的矛盾，取得了较好效果。同时，建立健全维修制度、实行点检制，实施故障管理，实行设备包机制等管理手段，不断完善管理模式，提高生产设备利用，实现企业利润最大化。

3.从人员的方面

人才断层和断档问题已经成为当前制约煤炭工业发展的障碍。尤其是煤炭生产一线高技能人才更不足，特别是随着新设备、新技术的引进与应用，更需要大批懂理论、会操作的复合型高技能机电技术人才。现阶段我国煤矿中、大专以上文化程度的工程技术人员仅占职工总数的3%左右，高级技能人才只占一线工人的5%，煤矿企业确实缺少专业人才。劳动者的素质与目前技术发展水平和管理水平不匹配。我国煤矿机电事故频发，在很大程度上是源于从业人员的总体素质较低，人的不安全行为造成的。

3.1 从业人员纪律涣散，有章不循、违章指挥、违章操作时有发生。

以我矿最近的事故案例来看，如：2012年2月29日，我矿安装队班长李辰、王威、艾尼江.阿不都带领员工宋德良、沈新刚、吐尔逊.阿不都等人在E4104工作面下顺槽甩车场进行装料提放车工作，3月1日凌晨1：30左右，因为装在平板车上的皮带机头底座在提升过程中刮电缆，导致车辆在甩车场起坡掉道。李辰等人将钩头车上道后，准备将皮带机头底座卸掉重新装封车，在拆开平板车上方封车卡子，固定吊挂时，宋德良站在平板车中部、皮带机头底座下方抽取封车钢丝绳，掉道平板车上的皮带机头底座下滑挤伤宋德良右小腿，造成右小腿腓骨骨折。事故主要原因是宋德良自主保安意识不强，站位不当、习惯性作业违章操作，而当班班长安全意识淡薄没有做到联保互保，也是造成此次事故的次要原因。所以，提高员工的安全技能水平，特别是提高遵章守纪的意识，才能大幅降低机电事故的发生率。

3.2 从业人员对设备操作维修的认知度不高是造成事故多发的重要原因。

例如：某矿运输队给煤机胶带有跑偏现象，当班班长朱某带魏某和闫某对正在运行的给煤机胶带跑偏进行调整。而此时闫某擅自使用短木板清理运转的给煤机机尾主滚筒内粘贴的浮煤，导致自己右手臂卷入滚筒内。由于闫某对安全操作知识掌握不牢，熟悉程度不够，违反了严禁在胶带运行中使用刮滚筒积煤的方法进行调偏的安全管理规定。由于煤炭行业缺乏高素质操作管理人员，对设备操作维修认知度不够，导致事故率一直居高不下。

4.从安全管理方面重视安全责任

安全管理是一套科学、紧密、严格、规范的操作程序，安全管理上要简单直观，制度条款实施性强。要完善和强化安全责任机制、明确安全生产责任制，分层次、细致具体地明确领导、职工、技术人员的安全责任教育和责任目标。一是在管理层中引进资格认证制度，保证管理者的专业素质、管理水平符合规定要求，同时不定期进行安全教育培训，强化管理层的安全观念；二是引进先进管理经验、方法、制度，健全安全管理体系，用好的制度来约束人，减少不安全行为的发生；三是积极营造健康向上的组织氛围，有价值的意见建议能得到鼓励支持，尊重个人意愿，使人员增加对管理的参与，增加归属感。在这样的氛围下，安全隐患很快能被发现并得到排除，从而减少不安全行为的发生。

5.加强煤矿机电设备管理及维护的措施

5.1 建立稳定的安全投入机制，保证矿井维护、检修设备所需资金的足额、及时到位。

分项列资金明细，如大、中、小修，购置备品备件等，各有所用；配件备件准备齐全，井下生产场所也要备用部分易损件，便于随时更换。

5.2 更新测试手段，定期对设备进行技术测定，大型主要机电设备应定期进行检测、探伤，以便发现内部缺陷，提前消除安全隐患。

5.3 与大中专院校形成专业“订单式”人才培养格局。

针对机电领域的各类生产设备的安装、使用、维护、管理及技术改造等方面，引进素质优良、具有技术应用能力和操作能力、具备机电知识的复合型人才。

5.4 从加强机电职工培训入手，努力提高机电职工的技能和经验。

可以采取自培、委培、代培、交流等多种形式加快技能人才培养速度；通过岗位综合培训、集中学习、岗位练兵等多种形式培养员工操作技能，促进员工技术水平的提高，不断完善员工的综合素质。

5.5 采取激励措施，创造良好的学习氛围；

根据不同的工作岗位、职位，制定不同的人性化管理措施，建立合理、公平的激励制度，发挥员工的潜力，提高工作效率，对于在机电管理维修方面有杰出贡献的员工及时奖励，鼓励积极性，激励其它员工学习技术的热情。

5.6 加强机电质量标准化管理，建立健全各种规章制度。

坚持旬检查、月验收制度，样按照标准化要求逐项检查验收。

6.结束语

在目前的设备、技术和管理水平条件下，谁也无法保证煤矿生产不出事故。俗话说：“出炭不出炭，关键看机电”。这句话十分形象而生动地说明了机电工作在煤矿生产中的地位和重要性。只有做好机电设备的管理维护工作，才能确保其运行正常，从而充分发挥其性能和作用。只有认真落实好安全第一的方针，严格执行煤矿三大规程，坚持设备、管理、培训三并重的原则，切实加强煤矿机电安全技术管理，才能最大限度地减少机电事故发生，确保矿井安全生产。

参考文献

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【关键词】案例教学法；质量事故分析；综合能力

案例教学法是指依据教学目标及内容的要求，在教师的精心策划和指导下，以案例为基本教学材料，通过多种形式的探讨提高学生的综合能力。案例教学法的应用，可以较好的实现中等职业教育培养应用性人才的教学目标。

一、开展案例教学法的必要性

1.有利于学生更好的掌握知识

基于我院以技能为本的职业教育目标，遵循中职教育“实际、实用、实效”原则，在实际授课过程中，不仅要传授学生理论知识，更重要的是引导学生掌握方法和技能。案例教学法让学生自己去思考，使课堂由枯燥乏味变得生动活泼，而后学生就自己和他人的想法发表见解。通过交流，一是可以取长补短、促进人际交流能力的提高，二是起到了一种激励的效果。一两次技不如人还有情可原，长期落后者，会有奋发向上、超越他人的内动力，从而积极进取、刻苦学习。

2.引导学生变注重知识为注重能力

知识不等于能力，知识应转化为能力。质量事故分析课程本身是重实践的，学生不能一味的通过学习书本的知识而忽视能力的培养，而能力在案例教学中可以得到培养和锻炼。另外，案例教学是群体活动，大家一起讨论，集思广益，正确看待别人及正确评价自己，树立理解和包容的意识，提高自己与人合作共事的综合能力。

3.注重双向交流

传统的教学方法是老师讲、学生听，听没听、听懂多少，要到期末考试的时候才知道，且学到的不是活学活用的知识。案例教学能够最大限度的调动每个学生的积极性。在课堂上，教师将更多地将时间留给学生，引导讨论并且让学生就他们的观点畅所欲言，这无形中加深了对知识的理解，而且是主动进行的。面对质量事故分析案例，何种原因造成的、应采取什么措施避免事故的扩大，最大限度的减少损失，并让学生自己提出问题的解决方案，这一步可视为能力上的升华。同时学生的答案随时由教师给以引导，这也促进教师加以深思考，根据不同学生的不同理解补充新的教学内容，双向教学的教学形式对教师也提出了更高的要求。

二、案例教学法的应用

1.案例引入

针对不同的情景要求，案例引入可采用三种方式：

首先是导入案例应用，这种方式是指在讲解新的内容和理论时，先给出一个引导案例，通过案例的学习，引导学生进行思考而总结得出本节所要学习的新知识点。如在讲述地基与基础工程常见质量事故前，我为学生选择的案例为俗称“楼脆脆”的上海闵行区莲花河畔一幢13层楼整体倒塌事件，该事件学生都有所耳闻，但不了解具体原因，所以较感兴趣，我通过大量的图片让学生了解事故现场的情况，着重提到“桩的断裂形式”“河道边大量堆积物”等关键性词语，引导学生将事故发生的原因联想到地基与基础，从而为该章的学习打下了基础。

其次可采用注解型案例应用，这种方式是在知识点学习后，通过案例加以注解，深化学生对知识的认识和理解。如在讲述外墙保温后，我为学生选择的案例是上海静安区公寓火灾的案例，通过小组讨论让学生对火灾出现的原因进行猜想和分析，顺便给学生普及了消防逃生的知识。

最后一种形式是综合案例的应用，当需要对一系列相互关系的内容进行全面讲解时，就可以采用综合分析型案例，综合型案例对教师和学生都有较高的要求。如鞍山某地上为31层、箱型基础的大厦，在基坑开挖过程中，发生锚杆端部脱落、横梁掉下、桩间土脱落、地面出现裂缝、地下水管渗漏等现象，最后导致基坑水位至基坑最高点，基坑塌方、支护桩折断等后果，此案例这就要求学生与教师从设计、施工多个角度对支护结构的稳定性和抗倾覆性、混凝土强度、施工工艺等进行多方面分析。

2.案例教学法的实施步骤

（1）课前准备。对教师而言，首先要选择内容与教学知识点相匹配的案例。案例教学是围绕理论教学展开的，这要求在讲课之前，查阅相关资料，做好充分准备，想象在讨论中可能出现的任何问题及解决方案。对学生而言，应根据老师预留的案例，结合所学的知识点，判别事故发生的原因，是勘察、设计还是施工出现了问题，应如何解决，同时还要对发言的方式及内容进行准备。

（2）自由讨论。讨论就是让学生自由发挥，这种自由发挥即“放羊式”讨论。学生的讨论可以自由展开，但绝对不能“天马行空”、“离题万里”。通常情况下，自由讨论能调动每一位同学的积极性，集中群体的智慧，使得案例分析角度多样化、观点全面化和方法周全化。在此环节，教师要维持好课堂纪律，要保证课堂活而不乱。教师还要掌控好案讨论的过程，保证在有限的时间内完成教学任务。

（3）案例讨论的总结归纳。在学生进行案例分析时，教师应注意认真倾听，做好问题的摘录，在组织学生讨论和分析案例的过程中，教师适当地进行阶段性的小结或是点评也是很有效的教学方法，及时肯定学生的想法或防止学生偏离主题。在此环节，教师应重点引导学生将实践与原理有机结合，抓住关键性的问题，对所学过的阶段性知识进行全面系统的总结，或教师引导学生进行总结，通过总结，帮助学生思考问题，并将学生在讨论中不够深入的问题或遗漏的部分指出来，从而达到案例教学的初衷。

（4）撰写质量事故分析报告。案例教学法的目的旨在提高学生的综合能力，当然这其中包括书面表达能力。学生在个人分析问题以及与他人讨论的过程中，会逐渐总结出一套适合自己特点的思考和分析问题的方法，并学会如何解决问题和作出决策。那么，如何将学生自己的想法与见解落实到文字上，提高书面表达能力，可让他们试着从事故概述、原因分析、处理措施等几个方面撰写事故分析报告。

3.激励学生参与

结合班级百分量化考核守则，教师可根据学生课堂表现和质量事故分析报告质量将每个学生的表现量化后计入平时考核成绩，以此激励学生踊跃参与。

三、案例教学法应用中需注意的问题

1.案例要根据教学目的有针对性的收集，案例的内容必须适应具体教学环节的需要

在案例中必须把事故发生的背景、事故反映的问题等提示清楚，切忌背景模糊、叙述不清。否则会导致学生对教学案例不感兴趣、课堂参与度不高、讨论时出现冷场的情况，致使案例教学法难以达到预期的效果。因此案例的收集过程是个不断积累的过程，且收集的案例要有针对性、典型性、生动性、真实性、启发性。

2.尽管案例教学能够有针对性、更有效地启动学生的主动思维，提高学生的分析能力，但是案例教学法还不能完全取代课堂讲授的传统教学方式

案例教学的根本目的还是为了使学生更好地理解理论知识，因此对理论知识的讲述必不可少。如果没有理论知识的讲述，学生的认识则过于片面和零散，知识的总结与概述使学生有了更系统的认识，课堂教授是案例教学的基础、前提也是最终的归属。

四、结语

作为一种新的教学方法，案例教学法致力于提高学生的综合素质，培养学生分析问题和解决问题的能力，有效的实现了理论和实践的结合，缩短了教与学的距离，有助于教学目标的有效完成且活跃了课堂气氛，具有其他教学方法不可比拟的优越性。但基于案例教学法中需要注意的问题，教师需发挥好主导作用，尽可能的在有限的时间内实现最好的教学效果，充分发挥案例教学的优势。

参考文献：

[1]吴兴国.质量事故分析[M].环境科学出版社

[2]陶婕，卢珊珊.案例教学在建筑工程经济课程中的应用[J].现代企业教育.2012.7

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【关键词】分子筛；案例；分析

1.简述

分子筛纯化系统在空分设备流程中起着保障整套设备安全运行的重要作用，分子筛吸附器内填装分子筛、活性氧化铝等吸附剂，对空气中的二氧化碳、水分及一些碳氢化合物进行吸附予以清除。目前大型空分装置中主要有双层卧式分子筛与立式径向流分子筛两种形式，现就我厂及其他单位近年来发生的几起较典型的分子筛事故案例进行探讨。

2.案例分析与探讨

（1）由于纯化系统仪表气源管路的短路造成板式换热器冻结的事故

我公司现有两套15000Nm3/h内压缩流程制氧机组，分子筛纯化系统采用传统的双层卧式分子筛，在运行过程中发现板式热端温差逐渐扩大直至无法维持正常生产，经反复查找原因，最终确认为测量分子筛阻力的变送器平衡阀未完全关闭，导致分子筛前饱和空气经由变送器平衡阀串至分子筛后进入板式换热器，发生冻结。

在对事故进行分析处理时，由于考虑到多次测量分子筛后CO2含量显示正常，用便携式露点仪测量该分析点，露点显示在-65℃以下，遂将增压机冷却器泄露，造成气水接触后，水与干燥的空气进行质交换，使增压机后的空气露点不合格，后对冷却器进行拆检、打压，将这一因素排除。

在这起事故中，分子筛出口CO2含量显示正常，用便携式露点仪测量该分析点，露点显示在-65℃以下，主要原因是该分析点位置在分子筛阻力负管导压管后。

建议：由于该压差在部分空分使用单位参与联锁控制，后为谨慎起见，废除该阻力测点，改为采用分子筛前后压力的运算来显示阻力。

（2）由于立式径向流分子筛设计缺陷导致的出口CO2含量超标或吸附效果较差

我公司两套外压缩制氧机组分别为投产于2008年7月、2011年8月的25000Nm3/h与40000Nm3/h制氧机组，二者采用的是立式径向流式分子筛，这两套分子筛由国内某设计院设计、制造。在实际运行中，都显现出一些问题。

25000Nm3/h制氧机组在运行过程中，主要表现为与其他机组相比，出口CO2含量偏高，其他机组一般在0.3—0.5ppm之间，而该机组在0.7ppm左右；反吹峰值较低，其他机组在同样的加热炉出口温度时，反吹峰值在120℃—140℃之间，而该机组在100℃左右，解析时污氮

用量偏高，占加工空气量的26%，远高于其他机组的22.5%。而且笔者认为该套机组的主冷总碳含量高于另一套外压缩机组的主冷总碳含量也和出口CO2含量偏高有关，具体对比数据如下：

反吹峰值偏低

1#15000Nm3/h机组 2#15000Nm3/h机组 25000Nm3/h机组 40000Nm3/h机组

140℃—150℃ 140℃—150℃ 100℃—105℃ 110—115℃

分子筛出口CO2相对较高

5#机组 6#机组 7#机组 8#机组

0.5PPm 0.5PPm 0.70 ～0.75PPm 0.4PPm

冷吹结束时分子筛进口温度较高

5#机组 6#机组 7#机组 8#机组

31℃ 31℃ 42℃ 35℃

主冷凝蒸发器含碳量偏高

7#机组 8#机组

～60 PPm 30 PPm

40000Nm3/h制氧机组在投产三个月后，分子筛出口CO2含量逐渐升高，且反吹峰值也逐渐降低，虽经调整解析加温流量与进行减负荷操作，有一定效果，但是恶化趋势还是比较明显；后与我公司25000Nm3/h制氧机组、法液空立式径向流分子筛对比，认为在加温解析时，分子筛吸附器顶部存在死区，随着投产运行时间的延续，走正流空气时，死区的铝胶、分子筛逐渐吸附饱和；而解析时对这个死区无法再生，导致分子筛出口CO2含量逐渐超标。

针对这一情况，在分子筛吸附器顶部分子筛侧、铝胶侧各增加一环管并加装电磁阀，电磁阀参与程序控制，在解析时打开，对分子筛顶部进行解析，防止死区的出现，加装环管后，这一问题迎刃而解。

（3）分子筛药物中毒

东北某化工厂15000Nm3/h制氧机组采用的是传统的卧式双层分子筛，在一次水系统换药时，造成一台分子筛带少量水，后两台分子筛走旁通空气互加温再生；加温后，冷吹峰值在130℃左右，但是吸附时两台分子筛出口含量都严重超标，由于分子筛为数天前刚刚更换且采购厂家为不知名品牌，该厂便认为分子筛与铝胶存在质量问题，后笔者到该厂参与检修时，提出这种现象是由于分子筛药物中毒造成的，且在加温时又污染了另一只未中毒的分子筛，导致分子筛失效；后经送检，带水的一只失效75%，另一只被污染的失效38%，这一点也从两台分子筛出口CO2含量的高低印证，后经更换分子筛问题解决。

篇10

审理中，经该市医学会医学鉴定，结论为：1、A最后诊断应为：宫内孕合并左侧卵巢黄体破裂，此为妇产科罕见病例。医院出院诊断左侧卵巢妊娠存在误诊。2、根据A停经33天，有腹痛、阴道出血；查体符合宫外孕体征；血、尿HCG阳性，B超示：子宫内膜稍增厚，子宫后方偏左侧见54Ⅹ60mm不规则混合性回声区，腹腔内见中等量游离液性暗区；后穹隆穿刺抽出20ml不凝血；经保守治疗效果不明显，医院行腹腔镜诊治术有手术指征，且是必要的。术中行左侧卵巢修补术是止血的需要。3、医院在A出院前未作B超复查及诊刮术存在医疗缺陷。A出院后至今已行经2次，无明显人身损害，医院的医疗缺陷与A目前情况不存在因果关系。4、根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条（等），不属于医疗事故。对此鉴定报告，A于医院均未提出再次或重新鉴定的申请。

法院审理认为，A在医院的诊疗过程经医学会技术鉴定，确认医院对A的诊治不属于医疗事故，而且A所患系宫内孕合并左侧卵巢黄体破裂，此为妇产科罕见病例。同时，医院对A进行腹腔镜诊治有手术指征，是必要的，手术中进行左侧卵巢修补术是止血的需要。虽然医院出院诊断A左侧卵巢妊娠存在误诊，同时医院在A出院前未作B超复查及诊刮术存在医疗缺陷，但法院认为，尽管作为医疗单位的医院有义务对A作出正确诊断，但鉴于A所患病症系罕见病例，因而不能单纯苛求医疗单位对所有病症均能得出必须完全正确的结论。本案的关键在于，A出院后至今已行经2次，并无明显的人身损害后果，而且医院的医疗缺陷与A目前情况不存在因果关系，因此，初诊医院对A不承担责任。综上，A要求医院赔偿损失的诉讼请求，法院不予支持。但考虑到本案的实际情况，鉴定费用由医院负担为宜。该案宣判后双方当事人均服判，均未提出上诉。

【分析】：根据 国务院颁布的 《医疗事故处理条例》第四十六条“ 发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。”本案中，A有权对其认为的医疗事故侵权提起诉讼。

《医疗事故处理条例》第二十二条同时 规定，“当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请。”本案中医学会鉴定委员会作出鉴定结论后，双方均未在收到该鉴定书之日起的15日内提出再次或重新鉴定的申请，应视为双方对此结论的认可。虽然A后又在法庭上认为该鉴定书有失实之处，但依据最高人民法院关于民事诉讼证据规则的有关规定，法院仍应对该鉴定书予以确认并采纳该专业鉴定意见。

本案中，医院对A确实存在误诊，但针对A的病情所作的B超检查基本对症，对A的诊治也未造成不良后果或负作用，且对A的病情履行了如实告知义务。基于医疗服务的特殊属性（如A又到多家医院多次就诊后，经一系列检查才确诊的事实，亦可反映医疗服务的特殊性），且A所患“宫内孕合并左侧卵巢黄体破裂”，为妇产科罕见病例，特别是虽有误诊行为，但该诊治行为无明显人身损害，医院的医疗缺陷与A目前的情况不存在因果关系，也非医疗事故。根据《医疗事故处理条例》第四十九条规定：“ 医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额： （一）医疗事故等级； （二）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度； （三）医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。 不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。”因此。法院作出医院对A不承担责任、A的诉讼请求不能成立的判决是正确的。