城镇居民医保范文

导语：如何才能写好一篇城镇居民医保，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

1、根据城镇居民医疗保险的政策规定，参保人在异地就医必须先到参保地的医保经办机构进行登记和备案。（急诊患者在外地发病需及时到医院住院治疗的，在住院后的3天内向参保地医保经办机构电话申报备案），其中，参保人所花费的医药费用必须先由个人全额垫付。

2、出院后1个月内，参保人可以凭身份证、户口簿、居民医保卡、出院证明、医药费发票及医院费用明细总清单、异地居住证明或暂住证等资料到户籍所在地的医保经办机构办理医疗费用报销手续。

3、就医人员住院时必须向参保地的医保中心申报备案，如果参保人不按照规定办理报备手续，住院发生的医疗费用医保机构可以不予报销。 综上所述，城镇居民医疗保险是可以异地报销的，在异地报销时，必须先到参保地的医保经办机构进行登记和备案，所花费的医疗费用应有个人先行垫付。出院后准备报销的一些证明材料到参保人户籍所在地的医保经办机构报销医疗费用。

（来源：文章屋网 ）

篇2

参加北京市城镇居民医保的方法步骤：

1、首次参保的人员应先到街道社保所、学校或托幼机构办理登记手续，并选择现金缴费或银行代扣缴费方式；

2、办理准备材料为本人户口簿、居民身份证、本人近期免冠彩色照片。

注意：当年符合参保条件的人员，自取得本市非农业户籍之日起，90日内持所需材料到本人户籍所在地或居住地街道社会保障事务所办理参保缴费手续，按缴费标准一次性缴纳当年的医疗保险费，自参保缴费的当月起享受城镇居民基本医疗保险待遇，享受待遇时间至当年的12月31日。

（来源：文章屋网 ）

篇3

关键词：城镇居民医保制度运行路径

我国城镇居民医保制度经过不断的发展，已经覆盖2亿人次以上，其发展成果相对较好，但是与城市医保制度相比，依然存在较多的不理想之处。因此，对城镇居民医保制度运行路径进行优化具有重要的价值。

一、运城市万荣县城镇居民医保制度发展现状

在运城市万荣县的城镇居民医保制度的实行中，根据相关资料显示，运城市万荣县在2015年参保的人数约为2万人，但是在城镇居民医保制度的发展中，依然存在较大的缺陷，如在外来打工子女中，运城市万荣县的外来子女约有1.1万人左右，虽然其可以享受教育措施，然而缺乏无法享受相应的医保措施。另外，运城市万荣县的医保报销比例为50%左右，远低于城市报销水平。

根据资料统计，在2015年，运城市万荣县的参保人数登记为2万人，但是实际缴费人数仅为17500人，其中未成年人数为5774人，未成年低保参保人数为1972人，普通成年人参保人数为7084人，成年低保参保人数为2635人，重度残疾人参保人数为35人，由此可见，运城市万荣县的参保人数中，其逐渐趋于年轻化。具体数据如图所示。

另外，根据运城市医保部门统计，运城市万荣县主要采取政府和个人缴费相结合的方式。未成年人群每年缴费440元，其中个人缴费60元；未成年低保人群每年缴费380元，其中个人不缴费；普通成年人群每年缴费580元，其中个人缴费200元；成年低保人群每年缴费440元，其中个人缴费60元；重度残疾人群每年缴费380元，其中个人不缴费。具体数据如表1所示。

表1 2015年不同年龄段人群医保缴费标准表（单位：元）

未成年人 未成年人低保 普通成年人 成年人低保 重残

财政补助

（其中：县级补助） 380

（42.90） 380

（102.90） 380

（42.90） 380

（182.90） 380

（242.90）

个人缴费 60 不缴费 200 60 不缴费

总而言之，在运城市万荣县的城镇居民医保制度发展中，虽然取得了一定的发展成果，但是依然与城市的医保制度存在较大的差距，因此，加强对城镇居民医保制度的改革势在必行。

二、城镇居民医保制度发展面临的问题

1.居民的参保意识相对较低。在运城市万荣县的城镇居民医保制度的发展中，由于城镇居民的文化素质相对较低，致使其对医保制度缺乏科学的了解，不愿意投入过多的资金来参与医保制度，继而不利于城镇居民医保制度的发展。根据相关资料显示，运城市万荣县的居民在参与城镇医保制度的过程中，55.2%的居民对医保制度缺乏了解。同时由于运城市万荣县卫生部门的宣传人数较少，无法有效的对居民进行教育，从而导致居民的参保意识相对较低。

2.参保范围相对较小。在运城市万荣县的城镇居民参保范围中，其参保覆盖范围相对较小，仅仅覆盖了重点地区的城镇，而对于偏远农村地区的医保，却缺乏科学的发展对策，致使部分居民虽然想要参保，但是却受到地理因素的限制。由此可见，运城市万荣县居民的参保范围问题限制着医保事业的发展。

3.医保待遇相对较低。在运城市万荣县的医保制度发展中，其医保的待遇相对较低，无法有效的满足群众的参保需求，继而无法有效的提升居民的参保积极性。根据相关调查资料显示，运城市万荣县的居民在参保的过程中，其医院的大病报销比例仅仅为50%，这种报销比例对于城镇居民而言，依然存在较大的经济负担，因而参保对于其而言，无明显的作用。由此可见，医保的待遇问题依然是限制医保制度发展的重要问题之一。

4.缺乏完善的城乡统筹制度。在运城市的医保制度发展中，缺乏完善的城乡统筹制度，城乡医保整合面临着挑战：一是公平与一体化的挑战，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗在筹资、内容、服务、待遇等方面存在很大的差异；二是城市具有高度规模化的特征，农村则具有分散性特征，监管面临极大的挑战；三是基金风险的挑战。当前，无论城镇居民医保还是新型农村合作医保都面临着巨大的基金压力，且出现了医保基金支出增长幅度超过了收入增长幅度的现象。因此，缺乏完善的城乡统筹制度会在一定程度上限制医保制度的发展。

三、城镇居民医保制度运行路径的优化对策

1.提升居民的参保意识。在城镇医保制度的发展过程中，由于居民的参保意识相对较低，在一定程度上限制了医保制度的发展。针对这种情况，运城市万荣县的医疗保证部门应该制定合理的措施来提升居民的参保意识，以便可以更好的促进医保事业的发展。首先，医保部门应该加大宣传力度，组建相应的宣传对于深入到社区进行宣传工作，以便可以提升居民的觉悟。其次，医保部门要不断的提升宣传人员的专业素养，使其可以对居民参保的影响因素进行合理的调查，从而可以针对性的开展宣传教育。最后，医保部门要制定科学的措施来提升宣传人员的积极性，可以将宣传人员的工资与居民的参保率挂钩，从而可以较好的提升宣传人员的积极性和主动性。总而言之，只有居民的参保意识得以提升，才可以更好的促进医保事业的发展。

2.扩大居民的参保范围。在运城市万荣县城镇居民的医保事业发展中，由于医保部门设定的参保范围相对较小，无法覆盖整个区域，会对医保事业的发展造成一定的阻碍。因此，在运城市万荣县的医保事业发展过程中，应该根据实际情况，不断的扩大医保范围，使其可以获得更好的发展。首先，医保部门应该深入到社区进行调查，对于居民的需求要进行合理的了解，以便可以不断的拓展参保范围。其次，要在偏远的农村地区设置相应的信息化建设，以便可以更好的提升居民的思想觉悟，并且可以通过信息技术来参与医保。

3.提升医保待遇。在运城市万荣县城镇居民医保制度的发展过程中，由于医保待遇相对较低，会导致城镇居民无法有效的支付个人款项，继而会降低城镇居民的参保积极性，不利于医保事业的不断发展。针对这种现象，运城市万荣县的医保部门要根据实际状况，相应的提升医保效率，以便可以更好的吸引群众的加盟。目前运城市万荣县医院的大病报销比例为50%，而个人支付的资金会给居民带来较大的经济负担。因此，医保部门可以根据自身的收益情况来适当的调整医保待遇，从而可以更好的提升居民的积极性。

4.实现城乡统筹制度。实现城乡统筹制度，是社会保险制度规则的内在要求，社会保险制度的核心价值理念是公平、正义、共享，其基本特征是制度的统一性，保障的公平性、适度性、可及性和持续性。实现城乡统筹制度，是提高全民医保制度保障绩效的迫切需要，解决了人员重复参保，财政重复补贴问题；打破了城乡户籍壁垒，增强了制度的公平性及基金的共济能力和抗风险能力。

综上所述，在运城市万荣县的城镇居民医保制度发展中，存在居民参保意识较低、医保待遇较低和缺乏城乡统筹规划等问题，限制着医保事业的发展。希望通过本文的探讨，我国医保部门可以根据实际情况，积极的优化医保制度，以期可以更好的为群众创造更大的利益。

参考文献

[1]王保真.发展目标与战略步骤――城镇职工基本医保制度[J].中国工人，2011，2（5）：14-19.

[2]翟绍果，仇雨临.城乡医疗保障制度的统筹衔接机制研究[J].天府新论，2010，1（8）：90-95.

[3]马力，桂江丰.完善基本医疗保障制度研究[J].经济研究参考，2012，1（11）：32-48

篇4

报告分析，目前北京市仍处于参保职工增加人数大于退休职工增加人数的良好状态。但是，去年的城镇居民基本医疗保险却出现支出大于收入的情况，全年收入12.8亿，支出则达13亿元，2000万元缺口靠历年滚存结余支出。

2013年北京社保发展概况

社保基金收入增幅大于支出

2012年，北京社保金总收入1589.7亿元，2013年则达到1902.6亿元，增加312.9亿元，增幅达19.7%；2012年，社保支出1204.6亿元，2013年则达到1418亿元，增幅为17.7%。

各项社保基金结余概况

城镇职工基本养老保险结余最多，为446.5亿元；城镇职工基本医疗保险收入601.7亿元，支出598.4亿元，结余为3.3亿元；城镇居民基本医疗保险基金出现支大于收现象，收入12.8亿元，支出13亿元，结余-0.2亿元。

184人

2013年被吊销医师证的医生数量

5月29日，国家卫生计生委网站了医师执业证书吊销情况。2013年，全国共有19个省（区、市）184名执业（助理）医师被吊销医师执业证书。吊销原因主要为受刑事处罚、进行非医学需要的胎儿性别鉴定等。

40元

新农合和居民医保补助标准增幅

各级财政对新农合和居民医保人均补助标准在2013年的基础上提高40元，达到320元。其中，中央财政对原有120元的补助标准不变，对200元部分按照西部地区80%和中部地区60%的比例安排补助。

70万

日均赴京看病的外地患者总数

据国家卫生计生委研究统计和抽样测算，2013年北京市内三级医院外来就诊患者达3036万人次，外来就医流动人口日均70万左右。应加快提升河北等周边省市医疗服务水平，缓解首都就医压力。

10家

福建公立医疗机构基药配送企业数量

5月19日，福建省药监局表示，全省公立医疗机构基本药物配送企业遴选工作进入实质阶段，6月15日前后，将在现有的185家药品配送企业中遴选出10家经营规模大、配送能力强的企业。

367家

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[关键词]城镇居民医保；中老年人；医疗服务利用

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.08.179

城镇居民医疗保险对中老年人的医疗服务利用发挥重要作用，为了能够了解城镇居民医保对中老年人医疗服务利用的影响，本文首先分析了城镇居民医疗保险的内涵，对居民医疗意义和特点进行分析，结合中国健康与养老追踪调查数据，展开详细的研究分析，从中能够看出居民的子女数量对整个中老年人的医疗服务利用有重要影响，其他使能变量和需求变量对医疗服务影响不明显。

1城镇居民医疗保险内涵

1.1城镇居民医疗保险的意义

城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。它主要是对城镇非从业居民医疗保险作了制度安排。这一制度的出现在中国社会保险制度改革的历程中具有重大意义，指明了中国社会保险制度改革的方向。

城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。

1.2城镇居民医疗保险的主要特点

城镇居民医疗保险的主要特点有：在参保人患病特别是患大病时，一定程度地减轻经济负担。在参保人身体健康时，缴交的保险费可以用来济助其他参保病人，从而体现出“一人有病万家帮”的互助共济精神，能够解除参保人的后顾之忧。

2开展的研究设计

2.1研究数据的来源

本文之中所采用的研究数据来自中国健康与养老追踪调查2013年数据。中国健康与养老追踪调查主要是针对中国的45岁以上的居民所开展的一项调查，在这项调查中主要是针对全国的多个县、市、区的老年人所开展的调查，其中大概有150个县市被调查，450个村级单位，大概有一万户家庭的一万七千多人参与了调查，对于其中的数据处理，经过更为细致的分析，删去一些对整体变量有影响的特殊数据后，最终得到的数据样本人数为1366人，在这之中一共有761人为城镇之中的参保人数，没有参保的人数为605人。

2.2变量

在此项研究中，主要参照的是Andersen和Newman在1973年创立的有关医疗服务研究和使用的基本变量模型选取方法。在这个方法之中，主要将影响医疗服务的变量分为三类，其中第一类是先决变量，第二类是使能变量，第三类是需要变量。在这次的研究过程中，主要考虑到老年人与其他年龄段的人群存在差异的结构特点，所以将其中的一些先决变量做出了相关的调整。在中老年的医保选择上，受中国传统理念的影响，老年人参保与子女有着重要的关系，尤其是一些子女在世和不在世等因素对中老年人的医疗保险使用有重要的影响。在具体的研究操作过程中，本文将中老年人的性别和年龄以及婚姻和文化程度和子女情况等作为先决变量，将中老年人的参保情况和个人经济收入作为使能变量，将中老年人的个人评判健康信息作为需要变量，在具体的设置中，采取先决变量和需求变量以及使能变量，其中主要将性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、城乡和存活子女数作为先决变量进行考虑，其中将各类数据进行数据分类，将男=1，女=0，不小于45岁的中老年人，已婚（已婚与配偶同住，已婚与配偶暂未同住，同居）=1，未婚（分居，离异，丧偶，从未结婚）=0，未受过教育（文盲）=1，能读写或小学毕业=2，初中毕业=3，高中毕业及以上=4，城市=1，农村=0，通过对比分析能够看出医疗保险的费用数值平均为5701.17、0、150000，先决变量种的性别的差异为0.42、0.49、0和1，具体结果分析能够看出婚姻状况的均值为0.82，受教育程度的均值为2.31，城乡的均值为0.69，存活子女数的均值为2.28，其中最多的有9个，最少的没有。需求变量中，中老年人的自评健康状况均值为3.07，在使能变量中城居参保情况的均值为0.56，对于个人收入的研究得出的均值为0.55，其中最大的为1，最小的为0。通过对比分析，能够看出所采取的样本人数的平均年龄为60岁，其中年纪最小的是45岁，年纪最大的为93岁，在所选样本之中，可以看出存活子女数量最多的有9人，最少的有1人，平均子女存活数量为两人。在整个调查样本中，所受到的教育普遍不高，一般多为小学毕业。且其中自我健康评价的情况为一般。

3实证结果及分析

为了能够加强对城镇居民的保险对中老年人的医疗服务利用的影响分析，通过借助两部模型法对研究所得到的数据进行了分析，所得的结果如下表所示。

从上表能够看出，城保的系数为0.352，而且经过长时间的发展，整个城保系数有了1%的提高，这能够看出整个城保的政策能够提高我国中老年人的医疗服务利用效率，而且在更为具体的情况上，能够看出整个医疗服务利用与居民的收入有着微妙的关系，影响并不明显，但是子女的存活与中老年人的医保服务利用有着巨大的关系，其中存活子女数越多，能够增加医疗卫生支出，能够看出我国的医疗服务利用对中老年人的影响很密切。同时自我健康的评判情况与中老年人的医疗服务利用也产生重要的影响。性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、城乡以及收入对我国中老年人的医疗卫生支出无显著影。

4结论

总体来说，我国的医疗服务对中老年人影响很大，为了能够加深医疗服务对中老年人的利用影响，本文展开了研究，从具体的城镇居民医疗保险的内涵出发，结合中国健康与养老追踪调查2013年数据，进行科学系统的分析，经过分析能够看出我国的城镇医保政策能够很大程度上为我国中老年人服务，而我国的中老年人的医保受子女的影响较大，其中子女存活数越多，能够增加整个医疗保险的服务，而性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、城乡以及收入对我国中老年人的医疗卫生支出无显著影响。

参考文献：

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城镇居民基本医疗保险试点工作日前正式启动实施，并将在2010年全面推开。城镇居民基本医疗保险制度通过家庭缴费和政府补助，建立基本医疗保险基金，帮助城镇非从业人员解决大病医疗费用问题，逐步实现人人享有基本医疗保障的目标。对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助；对成年非从业居民中属于低保对象、重度残疾和低收入家庭60岁以上老年人，再按不低于人均60元给予补助。

【据《人民日报》】

国务院要求农村低保要防止优亲厚友

截至今年6月底，全国31个省（区、市）都已经建立了农村最低生活保障制度，覆盖了2068万人。为了执行好农村低保制度，国务院要求在这项制度的操作中，要坚持三榜公示。也就是村级收入调查和民主评议情况要公示；乡

镇政府对低保制度收入的核查情况要公示；县级民政部门对于低保对象的审批结果要公示。要通过公开来达到公平、公正，防止优亲厚友、的事情发生，使这项制度得到落实。

【据新华网】

中央财政四方面扶持母猪保险

日前，财政部消息说，中央财政拟从四方面加大对能繁母猪的保险保费扶持力度，努力促进生猪生产和市场稳定。首先是建立并实施能繁母猪保险与补贴制度，保护母猪生产能力。对中西部地区，在地方财政补贴30%保费的基础上，中央财政补贴50%，农户实际承担的保费为20%。中央财政今年已安排11.5亿元，在中西部地区正式启动能繁母猪保险保费补贴工作。二是加大对疫病防疫的财政支持力度。目前，中央财政已按负担比例，拨付口蹄疫免疫疫苗补助经费2.2亿元以及全部散养猪蓝耳病免疫疫苗经费2.85亿元。三是支持生猪良种培育。中央财政决定对能繁母猪使用良种猪人工授精技术给予适当补贴。四是对生猪调出大县给予适当奖励。

【据新华社】

年底前建立农村县乡食品安全责任体系

我国将以农村食品安全为重点，在年底前建立县乡两级的食品安全政府负总责的责任体系和事故应急体系。通过建立这一体系，做到食品安全责任落实，食品安全事故及时发现、及时报告、及时处理。据介绍，国家食品药品监督管理局在推进“食品安全示范县”的同时，要以农村食品安全整治为重点，集中组织开展农村食品安全专项整治行动，加大对食品小企业、小作坊、小餐馆和集市的整治力度，规范加工行为和流通秩序，消除食品安全隐患。

【据《人民日报》】

2100万元抓好晚秋生产

为搞好农业生产自救工作，我省已安排1500万元救灾资金，专门用于全省再生稻促芽肥和秋洋芋种薯补助。中央下拨640万元防治稻飞虱。如果全省15万亩基本绝收的稻田蓄留洪水再生稻取得丰收，将有望获得4亿斤以上的稻谷产量。【据《四川日报》】

明年全省农村低保力争应保尽保

8月2日召开的全省农村最低生活保障工作会议，提出了今明两年农村低保工作的核心任务：科学制定标准，加快扩大覆盖面，逐步提高标准，实现应保尽保。会议要求，各地要把农村低保制度建设放在社会救助体系中通盘考虑。按照家庭中是否缺乏劳动力这个标准，将农村困难家庭分为“重点保障家庭”和“一般保障家庭”两大类进行保障和管理。对“重点保障家庭”要首先实现应保尽保，并在保障标准上予以倾斜；对“一般保障家庭”，侧重通过扶贫开发、扶持生产，提高他们的收入，改善其生活状况。

【据四川新闻网】

我省政策性农业保险试点方案出台

日前，省政府发出《关于开展政策性农业保险试点工作的通知》，规定我省政策性农业保险试点地区的试点品种，农户只承担投保保费的3成，其余7成由中央、省和市（州）财政承担。试点品种目录为水稻、玉米和生猪，各地也可根据地方农业特色选择目录外的其他品种。试点品种的保费补贴，除中央补助25%外，省财政补助25%，各试点市（州）、县（市、区）财政补助20%。农户、龙头企业、农业保险经营机构、各级政府等有关各方的参与都要坚持自主自愿；农业保险业务以市场运作为主，保费补贴主要起引导作用，保险机构的选择、保险风险的化解主要依靠市场化手段；各级财政部门、农户或龙头企业共同负担农业保险保费。【据四川新闻网】

590多万头能繁母猪全部要保险

省政府办公厅已发出通知，我省590多万头能繁母猪将全部列入政策性保险范围。能繁母猪的保险责任和保险金额初定，保费由政府补贴80%，养殖户（场）负担20%。在此基础上，逐步建立保险与补贴相结合的制度。

【据《四川日报》】

第七届村(居)委会换届选举在即

近日召开的全省第七届村（居）民委员会换届选举工作会提出，第七届村（居）民委员会换届选举工作将于今年10月开始，到明年3月底结束。各地必须保障和尊重城乡广大人民群众的民利，规范选举程序，坚持依法组织选举，坚决杜绝和严肃查处换届选举中的违法行为。整个换届选举工作分宣传培训、依法选举、建章立制、检查验收四个阶段。各地在提倡村“两委”班子成员交叉任职和村（居）民委员会主任与村（居）党支部书记“一肩挑”时，一定要尊重选民意愿，遵循民主选举程序，不搞“一刀切”。【据四川在线】

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第二条县劳动*社会保障部门负责城镇居民医疗保险暂行办法的组织实施。所属县城镇职工医疗保险经办机构负责城镇居民医疗保险的日常参保*业务经办。

第三条凡我县城镇户口居民，符合下列条件且未参加城镇职工基本医疗保险，都应当参加城镇居民医疗保险：

（一）全日制大中小学（含中专、职高）在校学生，学龄前儿童；

（二）未纳入*县城镇职工基本医疗保险的城镇居民。

第四条城镇居民医疗保险个人缴费标准为每人每年200元，但下列人员按以下标准缴费：

（一）全日制大中小学在校学生每人每年缴费40元；

（二）18周岁以下非在校居民（含学龄前儿童）每人每年缴费80元；

（三）城镇低保对象中的“三无”人员（无生活来源、无劳动能力又无法定赡养人、扶养人或抚养人）免交参保费。对城镇低保对象中的大病人员，每人每年缴费100元；

（四）未就业的残疾人每人每年缴费100元。

第五条财政、民政、残联医疗保险补助标准

（一）财政补助标准除中央财政补助外为每人每年50元（其中省财政补助30元、县财政补助20元）；

（二）城镇低保对象中的“三无”人员，每人每年由县民政局在财政安排的城乡医疗大病救助资金中补助200元；低保对象中的大病人员，每人每年由民政部门从医疗救助资金中补助100元；

（三）未就业的残疾人（不含在校生、18周岁以下儿童）每人每年由残联从征收的残疾人就业保障金中补助100元；

（四）县规划区内城镇居民，民政、残联补助部分分别由县民政*县残联负责。

第六条城镇居民医疗保险实行按年度登记*缴费，每年4月1日至6月30日为社区居委会集中办理参保登记*费用缴纳时间（全日制大中小学生新学年开学后一个月内、新生儿童出生后3个月内），在此时间内一次性缴费，从缴费的次月开始享受医疗保险待遇。未在规定时间内缴费的，则须从缴费之日起6个月后方可享受医疗保险待遇。此后，每年应于6月底前一次性缴纳，否则仍按推迟6个月享受医疗保险待遇的规定执行。

第七条（一）符合参保条件的在校学生*户口在学校的城镇居民，由所在学校统一办理参保手续，并负责个人参保费用的代收代缴。

（二）符合参保条件的城镇居民，以户为单位，由所在社区居委会统一组织办理参保手续，并负责个人参保费用的代收代缴。

（三）因拆迁、城镇改造、随子女居住等原因导致参保工作不能落实的，一律依照原户口管辖区域划分纳入社区管理。

（四）学校*社居委应确定专人（或兼职），将参保人员的相关资料集中报至县医保中心办理参保手续。

（五）学校*社区居委会经办职责：1、负责向符合参加城镇居民医疗保险人员宣传政策、咨询解答、督促参保；2、对参保人员进行资料初审、汇总，编制纸制*电子表格；3、到民政、残联办理相关人员费用补助审批手续；4、负责打印医保证并粘贴照片、发放医保证*医保IC卡；5、负责参保人医疗费用报销工作；6、及时办理人员变更等手续。

第八条城镇居民医疗保险参保程序为：城镇居民以户为单位，到社区居委会填写参保申请表、交3张1寸证件照、缴纳参保费用，在校学生由所在学校统一组织参保，统一填写参保申请表；社区居委会、学校等代办机构开具缴费发票、汇总、报送相关报表*电子表格；社区居委会同时负责办理民政、残联医疗保险补助对象审批手续，报送县医保中心复核后至指定银行缴费，凭缴费单原件*复印件到县医保中心办理参保手续。

参保登记主要包括：人员姓名、性别、出生年月、身份证号码、户口性质、户口所在社区居委会名称、缴费标准类别等基本信息与数据。对符合民政、残联补助条件的，须详细注明基本情况并经民政、残联部门核定签章后方可登记参保。

超过规定时间（6月30日）参保缴费的，各代办机构应于每月20日前登记参保缴费人员的基本信息，用书面*电子两种形式分类造册，并附各类参保人员汇总表，统一报送至县医保中心，6个月后享受医保待遇。

第九条县医保中心对各经办机构报送的参保人员名册等相关资料，经审核无误后，将参保人员基本信息录入计算机管理系统，建立缴费记录，并做好社会保险费收入的合计核算*基金管理工作。

第十条城镇居民医疗保险资金由学校、社区居委会负责代缴代收。学校*社区居委会代收城镇居民医疗保险费时应出具地税统一票据，到县医保中心开具缴费通知后将代收的个人参保费用，于每月25日前缴至县地税部门。县财政开设城镇居民医疗保险基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。由县财政、民政、残联承担的城镇居民医疗保险补助资金，直接缴至县财政专户并将缴款凭证于每月25日前交县医保中心，超过规定时间（6月30日）参保缴费的，各代办机构也应按上述程序办理缴费手续。

第十一条城镇居民医疗保险参保缴费后不予退保，户口转移至县外人员，从转出之日起不再享受医疗保险相关待遇。

第十二条城镇居民医疗保险的有关医疗管理制度*定点范围与城镇职工基本医疗保险相一致。

第十三条城镇居民医疗保险资金年度最高支付限额为80000元（其中慢性病每人每年最高支付8000元），每年支付周期为参保起止日期。

第十四条参保人员探亲、旅游等在外地突发急病，确需住院治疗的，应选择当地定点医疗机构就医，并于入院后3日内向所属医疗保险经办机构申报办理异地住院相关登记手续（电话申报也可），不按时申报一切费用均为自理。

第十五条异地住院发生的费用出院后由社区或学校将参保人员或人携带医保证、IC卡、医疗机构的住院正式发票、费用清单、出院小结、转院申请审批表等有关资料到医疗保险经办机构办理审核报销手续。

第十六条急诊抢救门诊留观24小时内死亡所发生的门诊费用，视同一次住院所发生的医疗费用，按医疗保险政策规定予以报销。

第十七条凡参保人员未按细则规定执行所发生的医疗费用，医保基金一律不予支付。

第十八条依照《暂行办法》的参保人员在连续交费5年以上，且符合下列条件在原报销比例基础上可享受提高报销比例待遇。具体为：

（一）连续交费5年以上，且5年内未发生医疗费用报销，5年后发生的住院费用报销比例在原支付比例基础上增加5%；

（二）连续交纳10年以上，且10年内未发生医疗费用报销，10年后发生的住院费用报销比例在原支付比例基础上增加10%，但最高支付比例不得超过95%；

（三）连续交费15年以上，年龄达70周岁的，从71周岁开始，个人免交医保费用，享受待遇不变。

第十九条参保人员在三级以上医疗机构确诊为1、冠心病；2、高血压病（Ⅱ级以上）；3、糖尿病；4、结核病；5、肝硬化；6、慢性肾功能不全；7、癌症晚期；8、脑中风后遗症；9、精神病；10、帕金森氏综合症；11、系统性红斑狼疮；12、甲状腺功能亢进；13、慢性前列腺炎；14、肺心病；15、慢性心功能不全等15种疾病的参保人员，持病历（或出院小结）、相关检查报告*疾病诊断证明到县医保中心领取医保慢性病申请表，经复检审查合格后发给慢性病证，享受医保慢性病待遇。

第二十条全日制大中小学在校学生发生无责任人的意外伤害事故，其门、急诊就医发生的医疗费用超过50元以上的在本次事故终结后7日内，以学校为单位，集中携带医保专用病历、相关检查报告单、医保专用电脑发票*本人医保证到县医保中心办理报销手续，属于治疗范围的，其报销标准为超过50元（不含50元）以上部分由医保基金支付90%，学生意外伤害最高支付限额为每人每年3000元。

第二十一条全日制大中小学在校学生发生无责任人的意外伤害事故，直接导致伤残经市劳动能力鉴定委员会鉴定，伤残等级符合国家部颁标准10—1级，基金一次性相应支付500元至12000元，具体标准见下表：

第二十二条大中小学校在校学生发生无责任人意外伤害事故直接导致死亡的，基金一次性支付12000元。

第二十三条凡因下列情形之一者，使参保人身亡、伤残*治疗的，医保基金不予报销：

1、参保人因违法犯罪或拒捕所致;

2、参保人因斗殴、酗酒、自残*自杀所致;

3、参保人因检查、麻醉、药物、手术等导致医疗事故所致；

4、参保人因精神错乱或失常所致;

5、参保人因疾病身故所致;

6、参保人因酒后驾驶、无证驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具所致;

7、参保人因从事潜水、滑冰、漂流、滑雪、跳伞、攀岩、探险、武术、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动所致;

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第一条为进一步完善我市基本医疗保险制度，建立健全多层次医疗保障体系，根据《*市城镇居民医疗保险试点实施方案》，制定本细则。

第二条本细则所称城镇居民基本医疗保险，是指实行政府主导，部门协同，居民缴费和政府补助相结合，筹资和保障水平相一致的城镇居民基本医疗保障制度。

第三条城镇居民基本医疗保险制度的建设，遵循以下基本原则：

（一）低水平，广覆盖，逐步提高保障水平；

（二）家庭（个人）自愿参保；

（三）家庭（个人）缴费、政府补助、多方筹资；

（四）建立统筹基金，不建个人账户；

（五）保住院和门诊特定项目治疗；

（六）统筹基金以收定支、收支平衡、略有节余；

第四条城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，分级管理。

第五条市劳动保障行政部门是本市城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责本市城镇居民基本医疗保险的管理和监督检查。县区劳动保障行政部门负责当地参保居民的医疗保险监督管理。

市社会保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险统筹、协调、指导和管理，以及《社会保障IC卡》的制作。

县区社会保险经办机构和镇（乡）、街道、社区劳动保障事务所，负责办理当地城镇居民参保登记、申报缴费、费用征收、《社会保障IC卡》的发放、《*市城镇居民基本医疗保险证》的填制和发放、以及医疗费用的结算等工作。

第六条建立*市城镇居民基本医疗保险联席会议制度。市发展改革、劳动保障、教育、民政、财政、卫生、药品监督等部门，按照各自的职责，协同做好城镇居民基本医疗保险管理工作。

第七条建立全市统一的城镇居民基本医疗保险管理信息系统，数据集中管理，经办服务向县区劳动保障事务所、社区延伸，提高工作效率和质量。卫生、财政、劳动保障、民政、人事等部门应落实相关职责，加强社区服务平台建设，提高社区卫生资源的利用效率。二、三级定点医疗机构要充分发挥自身医疗资源优势，积极创造条件，将医疗服务功能向社区卫生服务机构延伸。

第八条各级财政将城镇居民基本医疗保险费补助列入同级财政预决算，财政补助按照实际参保城镇居民人数进行补助。

第二章参保登记和缴费申报

第九条本市行政区域内，符合下列条件之一的，可以参加城镇居民基本医疗保险：

（一）具有本市非农业户籍且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民（含学龄前儿童）；

（二）本市城镇中小学学生（包括职高、技校、中专学生）。

（三）暂无缴费能力尚未参加城镇职工基本医疗保险的本市国有、集体困难企业职工和退休人员，可以自愿参加城镇居民基本医疗保险。今后所在单位具备缴费能力的，其应参加城镇职工基本医疗保险。

第十条参保登记

（一）符合参保条件的城镇居民须持《户口簿》、居民身份证及复印件、1寸近期免冠照片，以家庭（个人）为单位到居住地劳动保障事务所办理参保手续。家庭成员发生增减变化的，应在1个月内办理变更手续。

（二）在校中小学、幼儿园学生，由学校提供花名册、照片并统一在学校所在地社会保险经办机构申报登记。

（三）享受城市最低生活保障人员（以下称低保对象）、低收入家庭60周岁以上的老年人（以下简称低收入老年人）、“三无人员”（指无生活来源、无劳动能力和无法定赡养、抚养、扶养义务人的人员）在办理参保登记时，应同时提供当地民政部门出具的有效证明。

（四）丧失劳动能力的重度残疾人办理参保登记时，应同时提供当地残疾人联合会出具的有效证明。

（五）暂无缴费能力困难企业的职工和退休人员参保的，须由原主办单位或主管部门提出申请，并经参保地城镇居民基本医疗保险领导小组批准同意后，方可办理参保登记。

第十一条基本医疗保险费缴纳

（一）基本医疗保险费按自然年度缴纳。居民首次参保时，上半年参保的，一次性缴清当年全年的费用，下半年参保的，一次性缴清当年下半年的费用，并从参保当年起，每年第四季度内一次性缴清次年的费用。缴费后，参保人员终止基本医疗保险关系的，其终止前所缴纳的基本医疗保险费，社会保险经办机构不予退还。

（二）城镇居民基本医疗保险费由家庭（个人）到户籍所在地的社会保险经办机构缴纳。

（三）在校中小学、幼儿园学生以学校为单位，由学校统一代收代缴到所在地的社会保险经办机构。

（四）新生儿可在完成户籍登记后办理参保登记手续，并缴纳当年的基本医疗保险费。

（五）低保对象、“三无人员”以及低收入老年人，在缴费时须进行资格审核。

第十二条城镇居民基本医疗保险转为城镇职工基本医疗保险的，由参保居民到参保的社会保险经办机构办理停止缴费手续后，由转入单位或参保人员个人到所属社会保险事业局办理参保手续，并按规定缴纳医疗保险费。城镇居民基本医疗保险缴费年限不计算为城镇职工基本医疗保险缴费年限。

从城镇职工基本医疗保险转为城镇居民基本医疗保险的，由所在单位或参保职工个人到参保的社会保险事业局办理停止城镇职工基本医疗保险参保手续，然后到户籍所在地的县区社会保险经办机构办理城镇居民基本医疗保险参保申报登记，并按规定缴纳医疗保险费。城镇职工基本医疗保险缴费年限不计算为城镇居民基本医疗保险缴费年限。

第三章基金筹集

第十三条城镇居民基本医疗保险基金（以下简称医保基金）不计征税、费，由以下几项构成：

（一）家庭（个人）缴纳的医疗保险费

（二）各级政府补助资金

（三）医保基金利息收入

（四）法律、法规规定的其他收入

第十四条各类中小学阶段的在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民筹资水平为每人每年110元，18周岁及以上居民筹资水平为每人每年210元。

第十五条家庭（个人）缴费和政府补助按下列标准确定：

（一）各类中小学阶段的在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民，家庭（个人）缴纳30元，政府补助80元。其中属低保对象或重度残疾的，家庭（个人）缴纳10元，政府补助100元。

（二）18周岁及以上的非从业居民，家庭（个人）缴纳130元，政府补助80元。其中属低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人或低收入家庭60周岁以上的老年人（以下称“低收入老年人”）的，家庭（个人）缴纳10元，政府补助200元。

（三）“三无人员”参加城镇居民医疗保险的，家庭（个人）不缴费，由政府全额补助。

第十六条鼓励有条件的用人单位对职工家属参保缴费给予补助。

第四章基本医疗保险待遇

第十七条医保基金用于支付参保居民符合规定的门诊特定项目和住院医疗费用。

第十八条参保人员按时足额交纳医疗保险费后，按下列规定享受住院和门诊特定项目基本医疗保险待遇。

（一）2009年6月30日以前参保缴费的新参保人员，从参保缴费的次月1日起享受相应的医疗保险待遇。

（二）2009年7月1日以后新参保缴费人员，自参保缴费之日起6个月后发生的医疗费用享受相应的医疗保险待遇。

（三）2009年7月1日以后取得我市城镇户籍的新生婴儿，在完成户籍登记三个月内参保缴费的，从缴费的次月1日起享受相应的医疗保险待遇；超过三个月参保缴费的，自参保缴费之日起6个月后发生的医疗费用享受相应的医疗保险待遇。

第十九条参保后未按时缴费的，视为中断缴费，从中断缴费的次月1日起，停止享受基本医疗保险待遇。中断缴费期间发生的医疗费用，医保基金不予支付。

第二十条中断缴费不满6个月的，可以续保，续保人员应补交中断期间的欠费，自补清欠费的次日起享受相应基本医疗保险待遇。中断缴费超过6个月的，医疗保险关系自行终止。医疗保险关系自行终止后重新参保的，自参保缴费之日起6个月后发生的医疗费用享受相应的医疗保险待遇。

第二十一条2009年7月1日以后，参加城镇职工基本医疗保险的人员，在中断缴费3个月内转为城镇居民基本医疗保险的，从办理完相关手续实施缴费后的次月1日起开始享受相应的居民医疗保险待遇。超过3个月的，自缴缴费之日起6个月后发生的医疗费用享受相应的医疗保险待遇。

第二十二条城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和标准参照我市城镇职工基本医疗的有关规定执行；儿童用药标准按劳动保障部《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（劳社部发〔*〕37号）执行；国家和省另有规定的，从其规定。

第二十三条城镇居民基本医疗保险按照医院级别分别设置住院医保基金支付的起付标准，起付标准以下的费用由参保居民个人负担；起付标准以上的费用，由医保基金和参保居民按比例分担。

（一）住院起付标准为：一级医疗机构（含乡镇卫生院和社区医疗服务机构）40元；二级医疗机构200元；三级医疗机构400元。低保对象、“三无人员”、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入老年人、重度残疾的学生和少年儿童起付标准减半。

（二）起付标准以上的住院医疗费用,医保基金的支付比例分别为：在一级医疗机构、乡镇卫生院和社区医疗服务机构发生的住院、留院观察费用，医保基金支付60%；在二级医疗机构发生的住院费用，医保基金支付50%；在三级医疗机构发生的住院费用，医保基金支付40%。

第二十四条参保居民的门诊特定项目治疗范围参照我市城镇职工基本医疗的规定，发生符合规定的门诊特定项目治疗费用，医保基金暂按50%支付。具体管理细则参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第二十五条参保居民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救费用并入住院医疗费用。

第二十六条医保基金年度最高支付限额（指在一个保险年度内,医保基金累计支付参保居民符合规定的医疗费用的最高限额）为每人每年4万元。

第二十七条居民连续参保缴费满3年的，医保基金报销比例和年度最高支付限额增加2%，以后每增加一年缴费再增加2%，最多增加不超过原标准的20%。

中断缴费6个月后再次参保的，视同首次参保，缴费年限重新计算。

第二十八条有下列情形之一的医疗费用，医保基金不予支付：

（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；

（二）因违法犯罪、酗酒、自杀、自残（精神病除外）就医的；

（三）交通事故、医疗事故等就医的；

（四）属于工伤保险（含职业病）支付范围的；

（五）除紧急抢救外，未按规定办理转院手续，或在非定点医疗机构就医的；

（六）按国家及省、市有关规定不予支付的其他费用。

第五章基本医疗费用的结算

第二十九条我市范围内的城镇职工医保定点医疗机构即为居民医保协议医疗机构，参保居民可在其中自主选择就医。社会保险经办机构按照平等自愿的原则，与城镇居民基本医疗保险协议医疗机构签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

第三十条参保居民因病需要住院或进行门诊特定项目治疗的，应持《社会保障IC卡》和《*市城镇居民基本医疗保险证》，到协议医疗机构治疗。发生的符合规定的基本医疗费用，属个人负担的部分，由个人同协议医疗机构结算；属医保基金负担的部分，由协议医疗机构和社会保险经办机构按月结算。

第三十一条参保居民因病情需要转往市外医疗机构治疗的，参照*市城镇职工基本医疗保险的规定办理转诊转院手续。外出探亲、务工等在异地因突发疾病需就地急救、抢救的，应在入院后3天内(法定假日顺延)向县区社保经办机构申报备案。

上述人员起付线标准按对应的医院级别执行,在非协议医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，由参保居民在治疗终结后60日内到所属社保经办机构报销，报销所需资料参照我市城镇职工基本医疗保险的规定执行。

第六章基本医疗保险的管理与监督

第三十二条城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户统一管理,实行收支两条线、单独列账、独立核算、专款专用,不得挤占挪用，确保基金安全。

第三十三条社会保险经办机构要建立健全城镇居民基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内部控制制度，确保基金安全。要定期报告城镇居民基本医疗保险基金的收支情况，定期向社会公布，接受社会监督。

第三十四条各级劳动保障、财政、审计部门要在各自职责范围内，加强对城镇居民基本医疗保险基金的监督管理。

第三十五条建立由政府有关部门、居民代表、定点医疗机构和有关专家组成的医保基金监督组织，加强对医保基金的社会监督。

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关键词：城镇居民；医疗保障；构建；路径

一、建立城镇居民医疗保障体系的背景分析

“看病难，看病贵”是当今最受关注，也是最棘手、最难以解决的社会问题之一，牵涉多个领域，构成因素纠葛复杂。虽然对其改革路向众说纷纭，但一致的观点认为，医疗保障体系是解决此问题的关键所在，形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。

经过长期的探索，我国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。目前我国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。截至2007年底，全国参加城镇职工基本医疗保险人数为17983万人，其中参保农民工人数为3131万人①。一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立，在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进，新型农村合作医疗也取得了显著的成绩，制度框架及运行机制已基本形成。截至2007年底，全国开展新农合的县（市、区）达到2448个，占全国总县（市、区）的85.53%，参加合作医疗人口7.3亿，占全国农业人口的85.7%。新型农村合作医疗基金支出总额为220亿元，累计受益2.6亿人次②。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题，避免了“小病扛，大病拖”现象的发生，对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。

从总体来讲，随着市场经济体制改革的深化和人民收入水平的提高，城镇职工医疗保险制度已经日臻完善，新型农村合作医疗制度也顺利实施。但是也应该看到，包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等，广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下，2007年国务院专门颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号），就开展试点的目标、任务、基本原则、主要政策及组织实施办法作出了具体的规定。截至2007年底，我国共有城镇人口5.94亿，占全国总人口的44.9%，其中就业人口2.94亿，非就业人口3亿。城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人（其中参加城镇居民医疗保险的有4068万人），占全体城镇人口的37%，比上年增加6319万人①。尽管取得了很大进步，但我们也清楚地看到，许多城镇居民仍然徘徊在医疗保障体制之外。因此，构建健全完善的城镇居民医疗保障体系，在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展，就成了当前的应势之需，也是迫切需要解决的一个现实问题。

二、试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题

城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题，在实现全民医保方面迈出了坚实的一步，受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到，城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期，难免会存在一些问题，需要我们在实践当中不断加以完善。

1.对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强

作为一项惠民工程，许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度，但由于宣传力度不够，许多试点地区并没有实现全覆盖，一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。从另一个方面来看，许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节也缺乏了解。部分群众对报销补偿费用期望过高，对设立的起付线不了解，对医疗费分段计算补助也不熟悉，尤其是对报销程序还不是完全清楚。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度，把工作做实、做细，使广大群众在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上，积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。

2.统筹层次低，保障水平有待进一步提高

在局部试点地区，城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低，不仅不利于进一步分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以许多试点地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主，最高报销上限也有待进一步提高。今后，各试点地区应随着经济的发展，加大政府对城镇居民医保的财政投入力度，在化解住院和门诊大病风险的同时，要逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。

3.监督管理机制要进一步健全

从试点地区的情况来看，城镇居民医疗保障制度的监督和管理有待进一步健全和完善。在支出管理方面，个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况，导致部分群众获得的补偿金额降低，也导致了参保居民对医保制度的误解和不信任。个别定点医疗机构把门诊病人转化为住院病人，诱导病人过度消费医疗资源，造成参保居民住院费用增长。有的医院审查不严，个别患者冒名顶替套取资金，严重侵害了参保居民的权益。在医疗保险基金的给付方面，也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统，还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制［1］。

4.城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善

城镇居民医疗保障事业的健康发展离不开完善的医疗保障服务网络。近年来，各地医疗保障服务体系无论是在硬件建设和软件建设方面都有了很大的进步，但也应该看到，这与广大城镇居民的医疗需求还有一定的差距。许多群众对医疗机构的服务意识、医疗人员的业务素质还颇有微词；就医环境需要改善，尤其是城镇社区医疗服务机构还很薄弱，亟待加强。

当然，这些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一个循序渐进的过程。今后，要加进一步努力打造健全的服务体系，为广大群众提供省心、放心、舒心的服务。

三、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择

被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇曾经说过：病人因没钱而拒绝医疗，这是任何文明社会都不相容的。保障每一个公民病有所医，享受基本的医疗保障是每一个政府义不容辞的责任，也是社会和谐的必然要求。总体来看，我国对城镇居民医疗保障制度的探索已经取得了很大的成绩，但也应该认识到，这是一项任重而道远的工作，是一项复杂系统的工程，需要我们以民为本，因地制宜，多方努力，在实践当中不断推进城镇居民医疗保障工作健康、有序发展。1.加快城镇居民医疗保障立法工作，为城镇居民医疗保障提供完备的法律框架

近年来，尽管我国城镇居民的医保工作日益受到重视，但毕竟还处于试点阶段，许多措施和制度还不够健全和完善，城镇居民医保工作的开展缺乏必要的法律保障。社会保障法是关系国家经济发展、社会稳定的重要法律制度，没有健全的社会保障法律体系，就没有健全、完善和成熟的社会保障制度。笔者认为，我国应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》，并以此为依据制定相应的新型配套的政策和实施办法，规定城镇居民医疗保障制度的法定地位，并将之严格纳入到我国城镇居民社会保障体系建设之中，明确城镇居民医疗保障制度未来的发展方向。

2.建立健全城镇居民基本医疗保险政策体系

作为城镇居民医疗保障体系的核心组成部分，城镇居民医疗保险制度的构建与完善显得尤为重要。在政策设计上必须考虑各方承受能力，做到“基金筹集多渠道、费用缴纳低水平、待遇保障多样化、保险服务便捷化”。

（1）形成合理的筹集机制

首先要完善筹集机制。城镇居民医疗保险应坚持“低缴费、广覆盖”的原则，在缴费能力与医疗待遇之间找到个平衡点。在实践当中，一方面应加大对城镇居民医疗保险宣传的力度，提高广大居民参保缴费的自觉性和主动性；另一方面，要建立健全稳定的配套资金保障体制，将各级配套补助资金固定下来，为城镇居民医疗保障提供财政支持。同时，中央、省级要加大对贫困地区和贫困城镇居民的财政补助力度，以实际行动促进和保证全体人民共享改革发展成果。其次要积极拓宽筹集渠道。在将政府财政拨款和救助以及城镇居民缴费进一步制度化、规范化的同时，应不断在实践中拓宽城镇居民医疗保险基金的筹集渠道，积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，不断充实城镇居民医疗保障基金。

（2）健全管理体制

应建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络，构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系，以实现保障到位、基金平衡、调控灵敏、服务周到的管理目标。在组织管理方面，受经济条件限制，我国广大县级城市可以借鉴河南舞钢市的管理模式，整合基本医疗保障管理资源，借助新型农村合作医疗这个现实性的制度体系进行监督和管理。较大的城市和条件具备的地区，应该建立起相对独立的、专门的医疗保险管理机构，同时加强对制度运行的社会监督。在基金管理方面，要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全［2］。

（3）规范运行机制

首先要合理确定参保范围，明确保障重点。城镇居民医疗保险的参保范围主要是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围中的广大城镇居民。在保障的重点方面，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以应因地制宜，确定不同层次和级别的保障标准。其次要科学制定费用支付标准。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确定科学合理的医疗费用支付方式，以确保支付待遇与缴费水平相适应，做到合理控制医疗费用，提高资金使用效率，保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。再次，要建立一套科学的医疗保障评价系统。针对医疗保障的运行特点确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置等进行深度研究和评价，以便为制度的进一步实施指明方向。

3.健全完善城镇社区医疗卫生服务体系

城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则，建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络［3］。积极发挥社区医疗保障制度平台的作用，依托社区平台，建立医保机构同用人单位和个人的联系制度，为广大居民提供快速便捷的服务；要加快社区医疗体制的创新，形成社区医疗服务、专业医疗服务和综合性医疗服务相配套的布局合理、分工协作的医疗服务网络［4］。通过发展社区卫生服务体系，进一步调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局，提高效率，降低成本，以不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平。

4.强化医疗服务管理，加快医药卫生体制改革

城镇居民医疗保障要想健康发展，在进一步完善医疗保险政策的同时，还要积极推动医疗卫生、药品流动体制改革。这三个方面同时关系到广大群众的切身利益，更关系到今后我国卫生事业的长远发展，它们相辅相成，互相促进，缺一不可。在医疗服务市场上，要把供需双方由“信息不对称”变为“信息对称”，增强患者对医疗服务质量与数量进行事先判断的能力，提高其选择的主动性；通过建立医药专营制度，逐步实行医、药经营分离，减少药品流通环节；实行医药分开核算、分别管理的制度，打破医药不分的垄断体制，合理控制医药费用水平。

5.建立城镇居民医疗救助制度，加强卫生扶贫工作

城镇居民医疗救助制度是城镇居民医疗保障体系的重要组成部分。在实践当中，要把对城镇特别困难人员的医疗救助作为促进城镇居民卫生保健工作的重点内容之一，把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来。在资金的管理和使用上，要建立专项城镇居民医疗救助基金，交由当地民政部门统一管理和使用，也可以通过成立基金会，由专门机构负责进行运营。通过此项基金，对符合医疗救助的对象进行适当救助，以使比较困难的城镇居民获得基本的医疗保障。在救助方式上，可采取缴费参保、减免医疗费用、建立社会福利医院及实行定额补助等办法解决。同时，要根据医疗救助对象的不同，采取不同的救助管理办法［5］。总之，要把医疗救助计划与整个医疗保障体系有机结合起来，防止城镇困难居民群体因病返困、因病致穷，避免引发社会不稳定的因素，促进社会的和谐、健康发展。

[参考文献]

王振平.我国城镇居民基本医疗保险制度初探[J].中国卫生事业管理，2007（10）：p677~678.

许勇胜.关于医疗保险基金运行安全管理的探讨[J].山西财经大学学报，2007(1):p35.

郑秉文.社会保障体制改革攻坚[M].北京:中国水利水电出版社，2005.p79.

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一、岱岳区城镇居民基本医疗保险的实施范围和对象有哪些?

具有岱岳区城镇户籍且未参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的城镇居民。具体包括：

（1）老年居民，即男60周岁、女55周岁以上的人员；

（2）成年居民，即18至男59周岁、女54周岁的非从业人员；

（3）未成年居民，即中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生），托幼机构的学龄前儿童，以及其他未满18周岁的少年儿童；

（4）其他符合条件的非从业城镇居民。

二、城镇居民基本医疗保险的缴费标准是多少?

老年居民每人每年260元，其中个人缴纳100元，政府补助160元；成年居民每人每年260元，其中个人缴纳200元，政府补助60元；未成年居民每人每年100元，其中个人缴纳40元，政府补助60元。成年以上居民中的低保、重残人员，个人缴纳20元，政府补助240元；未成年居民中的低保、重残人员，个人缴纳10元，政府补助90元。

三、城镇居民如何办理参保缴费手续?

符合参保条件的城镇居民（在校学生和入托学龄前儿童除外），不受城区户籍所在地限制，持户口簿、身份证以及低保、重残人员的《城镇居民最低生活保障证》、《残疾人证》等原件及复印件，2张1寸近期彩色免冠照片，统一到乡镇（办事处）劳动保障所或企事业单位主管部门填写《泰安市城镇居民参加基本医疗保险登记表》，办理参保登记手续。

对经审核确认的参保人员，由乡镇（办事处）劳动保障所、企事业单位主管部门按规定的缴费标准代收医疗保险费，开具缴费收据，所收款项当日存入市医疗保险处在工商银行开设的城镇居民基本医疗保险收入专户，并填写缴费人员花名册，3日内报送市医疗保险处。下一步为参保人员发放医疗保险卡以后，可由银行直接代扣医疗保险费。

各类学校、托幼机构的学生和学龄前儿童，持户口簿、身份证以及低保、重残人员的《城镇居民最低生活保障证》、《残疾人证》等原件及复印件，2张1寸近期彩色免冠照片，统一在学校办理参保登记，填写《泰安市城镇居民参加基本医疗保险登记表》，并由所在学校按规定的缴费标准代收医疗保险费，代收的医疗保险费直接存入指定银行。

四、城镇居民基本医疗保险的缴费期是如何规定的?

城镇居民基本医疗保险费每年缴纳一次，缴费期为每年3月1日至5月31日。每年4目1日至次年的3月31日为一个医疗保险年度。

五、城镇居民参保缴费后享受哪些医疗待遇?

享受住院和门诊大病医疗补助：对上一年度未发生住院和门诊大病医疗费用的成年居民和老年居民可享受门诊补助；在校学生发生的无责任人的人身意外伤害事故，可享受门、急诊医疗费用补助。

六、对连续缴费的参保居民有何激励措施?

成年以上居民连续缴费达到3至5年的，住院统筹基金支付比例提高1％；连续缴费6至10年的，提高2％；连续缴费11至20年的，提高3％；连续缴费21年以上的，提高5％。

七、如何选择定点医院就医?

城镇居民基本医疗保险实行定点就医制度。定点医疗机构由区劳动保障局向社会公布，城镇居民参保时应就近选择1家二级及以下定点医院作为本人的住院定点医院，服务期一年。服务期满，参保人员可根据居住地点的变化和定点医院服务质量的优劣，到原参保登记单位变更定点医疗机构。

八、参保人员如何住院治疗?

参保人员患病，须持身份证、《居民医保卡》，到本人选择的首诊定点医院住院治疗（其中未发放《居民医保卡》期间，在校学生可凭学生证或学校证明，其他未成年居民需提供乡镇(办事处)劳动保障所或企事业单位主管部门证明）。由经治医师核对人证，确认身份后，符合规定的填写《泰安市城镇居民基本医疗保险住院登记表》，定点医院医保办通过医疗保险信息系统将参保患者住院信息传输到市医疗保险处办理网上备案手续。

在校学生因发生意外伤害住院治疗的，须由所在学校如实提供伤害详细情况证明，区医疗保险科调查核实后，确定是否纳入统筹支付范围。

九、一个医疗保险年度内住院的起付标准和封顶线各是多少?

起付标准是指按规定可以进入城镇居民医保基金支付的“门槛”，也就是说，在医保基金支付住院费用前，个人要先自负一定数额的医疗费后，医保基金才开始支付。一、二、三级定点医院起付标准每次住院分别为200元、300元、500元：异地急诊和转诊外地医院的起付标准每次均为500元。

城镇居民的医疗保险年度为每年4月1日至次年的3月31日。城镇居民医疗保险基金年度内医疗费用的封顶线（最高支付限额），是指一个医疗年度内发生的住院及门诊大病医疗费用总额（不含统筹外项目的费用），成年以上居民为4万元，未成年居民为8万元。

十、参保居民出院带药有何规定?

参保居民出院带药仅限开具住院时使用的口服剂型，并且应按照急性病不超过5天量，慢性病不超过10天量，中草药不超过6剂的数量开药，已开药品尚未用完期间，不得重复开药。

十一、住院费用如何结算?

参保人员出院时，到医院医保办办理医疗费用结算，医院出具住院费用统筹结算单，个人只支付应由个人负担的费用。基本医疗保险统筹基金支付的费用由医院与市医疗保险处结算。

参保人员住院医疗费用扣除自费及乙类药品、部分统筹诊疗项目等首先自负

部分后，起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，一、二、三级定点医院，统筹基金分别按照65％、60％和55％的比例支付。十二、参保居民住院应自负哪些费用?

参保居民自负费用包括：“三个目录”以外的费用，“三个目录”内乙类药品和部分统筹的诊疗项目、高值医用耗材进入统筹按比例报销前首先自负的费用，起付线的费用，进入统筹金支付范围后按比例自负的费用，以及超过最高支付限额的费用。

十三、参保患者住院期间应注意哪些事项?

（1）参保患者住院时应主动出示相关证件，配合医院的身份确认工作。

（2）住院期间应遵守医院的管理制度，服从医院管理，主动配合治疗，不得擅自离院，不提违反医保规定的要求。

（3）注意行使自己的知情权和选择权。及时向医护人员索要“住院须知”和“医疗服务情况反馈表”；每日索要内容齐全完整的检查、治疗、用药等医疗费用的“一日清单”；使用医保范围外的药品、诊疗项目，应事前征得本人（或家属）同意并签字，否则患者结算时有权拒付该项费用。

（4）要积极配合经办机构稽查人员的检查，主动向其反映医疗、服务、收费等情况。

十四、参保人员转诊转院手续如何办理?费用如何结算?

（1）城区内转院：由首诊定点医院经治科室主任提出转诊意见，填写《城镇居民医疗保险转诊转院备案表》，由定点医院医疗保险科（室）审核登记，由患者或家属到区社保局医疗保险科备案同意后转城区内上一级别定点医院治疗。

（2）城区外转院：因病确需转往城区外医院住院的，须由城区内三级定点医院提出转诊意见，履行以上转院手续后实施。未经批准转院发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

转院手续一次性有效。转诊转院时间最长为两个月，超过两个月的，必须到转出定点医院及区医疗保险科办理延期手续。

转往城区外医院治疗的，结算时个人先自负符合统筹基金结算规定费用的10％，起付标准按市内三级医院的标准执行，剩余部分按照城镇居民基本医疗保险的有关规定支付。

（3）转诊转院的医疗费用，由所在乡镇（办事处）劳动保障所或企事业单位主管部门在患者出院15日内，持《转诊转院备案表》、住院病历复印件（须有医院病历主管科室负责人签字并加盖医院印章）、报销凭证、医疗费用明细清单等材料，到本人首诊定点医院审核结算。

因紧急抢救需转诊转院时，可先行转院，5日内凭急诊证明按上述规定补办转院手续。

十五、参保人员在外地急诊就医怎么办?

参保人员在外地急诊住院的，要选择当地乡镇以上公立医院治疗，5日内，由所在乡镇（办事处）劳动保障所或企事业单位主管部门填写《外出急诊人员住院登记表》，到本人首诊定点医院及市医疗保险处办理备案手续。住院医疗费用暂由个人全额支付，按照转城区外医院就医的有关规定和时限要求到本人首诊定点医院审核结算。

十六、我区规定的门诊大病病种有哪些?

恶性肿瘤放化疗、白血病放化疗、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗。

十七、如何办理门诊大病补助手续?

患有门诊大病规定病种的参保居民，须于每年3月、9月前5个工作日内，由所在乡镇（办事处）劳动保障所或企事业单位主管部门携带《泰安市城区城镇居民医疗保险门诊大病补助申报表》两份、近一年内二级及以上医疗保险定点医院住院病历复印件（须有医院病历主管科室负责人签字并加盖医院印章）及能够证明所报病种程度的各项检查及化验报告单，报送市医疗保险处，经材料初审、专家鉴定合格后，发放《泰安市城区城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证》（以下简称《门诊大病医疗证》），其门诊大病医疗费用可纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。

门诊大病患者应首先选择其住院定点医院作为其门诊大病定点，因特殊治疗需要另行选择定点医疗机构的，经区医疗保险科批准后实施。

十八、门诊大病就医购药主要规定有哪些?

参保居民门诊大病就医，经治医师要认真审验其《门诊大病医疗证》，经审查人证相符后，按门诊大病补助用药、诊疗范围合理开具处方，一次处方量一般控制在两周内，特殊情况可适当延长，但最长不得超过四周量。参保居民每次就诊的病情、检查、诊断、治疗等情况，由经治医师在《门诊大病医疗证》上作详细记载并由参保人员签字认可。对参保人员使用统筹外药品、诊疗项目，要由本人在《居民门诊大病医疗证》上签字同意后方可使用。不在参保人员门诊慢性大病补助范围内使用的药品和诊疗项目要单独开具处方和检查报告单，单独结算缴费。

城镇居民门诊大病年审工作由所在乡镇（办事处）劳动保障所或企事业单位主管部门携带本人《门诊大病医疗证》等材料于每年示3月10日至20日到医疗保险处办理年度审验手续。不按规定时间办理年审的，自新的医疗年度起不再享受门诊大病补助。

十九、门诊大病费用如何结算?

持《门诊大病医疗证》的参保居民，在其选择的定点医院发生的治疗确认病种的费用先由个人全额支付，本人门诊大病定点医疗机构通过医疗保险信息系统上传信息，出具收费凭据、次费用清单、统筹费用结算单，乡镇（办事处）劳动保障所或企事业单位主管部门于每年3月、9月前5个工作日携带以上材料到市医疗保险处审核结算。

一个医疗年度内发生的符合规定的门诊医疗费用，超过600元以上至最高支付限额以下部分，一、二、三级定点医院，统筹基金分别按照65％、60％和55％的比例支付。

二十、在校学生发生无责任人的意外伤害事故，如何办理门急诊手续?费用怎么处理?

在校学生发生的无责任人的意外伤害事故需门诊治疗的，应到城区内城镇居民定点医疗机构就医，学校要出具伤害经过详细情况说明，经区医疗保险科调查取证后，属于统筹金支付范围的，其门、急诊费用，15日内由学校携带门诊病历、收费凭据等到市医疗保险处结算。符合规定的门、急诊医疗费用，统筹基金给予50％的补助，每个医疗年度最高补助标准为1000元；全残或死亡的，分别给予3000元、5000元的补助。

二十一、哪些情况不属于城镇居民医疗保险基金补助范围?

（一）在非居民医保定点医疗机构发生的费用；

（二）中断缴费期间发生的医疗费用；

（三）意外伤害发生的医疗费用（学生除外）；

（四）违法犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的费用；

（五）自杀、自残发生的医疗费用（非精神病）；

（六）出国以及到港、澳、台地区期间发生的医疗费用；

（七）生育费用；

（八）交通事故、医疗事故以及其他责任事故发生的医疗费用；

（九）其他不符合城镇居民基本医疗保险支付规定的医疗费用。

二十二、对一个医疗年度内未发生医疗费用的参保人员，门诊补助政策是如何规定的?

一个医疗年度内未发生医疗费用的老年居民和成年居民（不包括学生儿童），下一年度可享受门诊医疗补助，在本人选择的定点医疗机构发生的门

诊费用，由统筹基金按30％的比例支付，一个医疗年度内的支付限额为50元，其家庭其他参保成员也可使用，当年结余部分可结转下年度使用。二十三、对定点医院是如何管理的?