大病保险范文

导语：如何才能写好一篇大病保险，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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我们高度赞同这一切实举措，因为大病保险及时、准确把握住了新医改进程中现阶段最突出的阶段性矛盾，其影响将是积极的。

研究结果显示，我国享受医疗保险的老人平均总医疗支出为64689元，无医疗保险的老人平均总医疗支出为42198元，两者相差22491元，预期寿命相差5年。对比国外美国2000—2006年间人均总医疗支出增加12894美元，人口预期寿命仅从77岁增加到78岁。由此可见，医卫的投入将有利于提高我国国民健康水平，从国际比较来看，其边际产出极为显著。

在我国人均医疗支出总体偏低的表层现象背后，实则还隐藏着医疗保障严重失衡的结构性矛盾。其中仅以城、乡二元分立来看，根据全国卫生调查数据显示，1998—2008年间农村地区65岁以上人口患慢性病率增长47.5%，约为城镇地区6倍多，而且更令人不安的是，伴随同期国民经济高速增长且人口老龄化日益加速，我国农村居民两周未就诊率竟然反而有所上升。因此，哪怕仅就公平维度而言，全面推行大病保险的迫切性显见无疑。

此外，国内消费不足很重要的原因即在于城乡居民预防性动机增强并最终导致储蓄倾向上升，全面推行大病保险将有利于直接拉升消费水平，从长远来看，更是关乎转型发展的重要抓手。

当然，如同其他一切重大改革一样，推行大病保险需要排除的隐忧不可谓少，其中最主要的有两项：其一，大病保险资金来源若以基本医保基金结余为基础，其可持续性至少令人不甚放心，因为按照中国越来越显著的老龄化趋势预测，在医疗服务价格不变的情况下，仅人口老龄化导致的医疗费用负担就将以每年1.54%的速度递增。

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2、客观地讲，大病医疗保险并不属于基本医疗保险的范畴，在名义上属于个人参保的商业保险范畴。由于长期以来基本医保只能应对基本门诊诊费需要，因此"因大病返贫"问题始终是大多数消费者的心里隐患。

3、大病医保秉持着商业化的运作，但这并不意味着大病医保只有市场属性，恰恰相反，大病医保在中国具有非常明显的政府救济属性。而之所以对大病医疗保险采取商业化模式的运作，只是为了提高资金的使用效率，这并不会影响保险本身的公益属性。

4、就此而言，大病医疗保险缴税合规但不合情。如果消费者从更高层次来对行政部门有所期待的话，这样的解释的确违背了大病医疗保险的初衷，因为让政府救济行为也纳税显然不符合一般税法的基本原则。

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【关键词】大病保险 运行

近年来，随着全民医保体系的初步建立，人民群众看病就医有了基本保障，但由于我国的基本医疗保障制度，特别是城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的保障水平还比较低，人民群众对大病医疗费用的负担还非常沉重。

城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要，经过几年的发展我国基本医疗保险制度已基本实现全民覆盖，但是其保障水平依然很低，居民因病致贫、因病返贫的现象依然很严重。

一、我国大病保险的运行状况

（一）保险公司大病保险的运行状况

从经营状况分析，大病保险的现状甚是堪忧。仅以中国人寿保险为例，2013年，该公司大病保险业务首年保费收入25.14亿，利润总额亏损2.47亿元。而且，中国人寿是众多开展大病保险业务的保险公司中，唯一一个公布大病保险业务的险企。

（二）大病保险的统筹层次

我国大病保险得资金来源从城乡居民基本医保基金。如果城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；若果结余不足或没有结余的地区，在年度提高筹资时予以统筹安排。因此我国大病保险资金的来源于城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度。大病保险设计之初是由国务院医改办预测，平均每人从基本医疗保险中拿出40元就可是保障大病，但是我国大病保险好多省份却没有实现国家医改办规定的目标。我国大病保险的统筹层次不尽相同，吉林省、甘肃省、青海省、山东省四省的大病保险是省内各市的大病保险基金可以自由的流动，河北省等其他的省份大病保险的保险资金只能在市内各区县内流动。

（三）大病保险的保险责任与保险条款

我开展大病保险的保险公司保险责任各不相同，有的重大疾病保险可保的疾病有三十种，有的可保的重大疾病有四十几种，例如中国人寿承保40中重大疾病，中国平安承保30种重大疾病，太平洋承保58种常见的重大疾病保障和身故保障，泰康承保20种大病和十种轻症。保险人不能够选择可保的疾病。但是，有些人不需要投保如此多的重大疾病。

相同险种的不同保险公司对重大疾病条款的解释各不相同，没有一个固定的标准。例如被保险人因为“肾功能衰竭而引起心脏衰竭”而死，保险公司对死亡原因的界定会直接影响理赔的结果，而这方面的没有标准化得规定。

二、我国大病保险运行存在的问题

（一）运营大病项目的保险公司少且多数亏损

保监会规定具有经营大病保险的保险机构必须具有在我国内经营健康保险业务满5年以上的保险公司，且具有医学等专业背景的专职服务队伍。但是现在我国的保险公司大多只有保险专业人员很少有懂医疗知识的专业人员，因此使得许多经济实力强大经验丰富的保险公司被限制开展大病保险。我国大病保险虽然有很多的保险机构参与招标，但是符合经办大病保险资质的保险公司相对较少。大病保险虽然2015年在我国全面铺开，但是多数开展大病保险的保险公司基本是亏损的。

（二）大病保险统筹层次低

大病保险是在城镇居民基本医保或新农合医保的基础上开展的，城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。虽然个别省得统筹层次比较高，例如吉林省、甘肃省、青海省、山东省实现了省级统筹而在全国范围内还没有实现跨省的统筹，统筹层次低制约大病保险基金的利用效能，各地医疗保险基金不能相互调剂余缺，不利于利用保险大数法则来分散风险，使大病保险抵抗风险的能力削弱了。

（三）保险责任不清晰

我国开展大病保险的保险公司承保的疾病太多，有些疾病投保人不需要购买，但是又无法进行选择。重大疾病保险涉及有关医学的专业知识，而我国各家重大疾病保险条款的专业名词缺乏标准解释，各大重大疾病保险中的疾病解释各不相同。这样可保的疾病如此之多势必会造成保险人承保的保险责任的增加，同时也会造成投保人保费的增加。此外，我国重大疾病保险可保的重大疾病涉及一些专业的保险知识和一些专业的医疗知识，投保重大疾病保险的投保人非专业的人士，很难理解保险合同中可保风险的种类，很容易造成投保人购买保险时的困惑。

三、我国大病保险运行对策分析

（一）减少业务开办限制，允许有实力的市场主体参与

我国对大病保险的一系列规定限制了一大批具有很强经济实力的保险公司开展大病保险业务。我国大病保险的监管机构应对保险公司应当适当的放松限制，对一些实力强大且经验的保险公司允许其在缺少具有医疗专业队伍的情况下开展大病保险业务，但是要规定一个时间让保险公司配备好具有医疗知识的专职队伍。因为大病保险的开展需要具有医疗专业知识的人员，但是也不能因为缺少懂医疗知识专业的专业人员而限制具有很强经济实力和经验的保险公司开展大病保险。

（二）科学规划大病保险的统筹层次

城镇居民医疗保险和新农合医保的统筹层次都是在省内市级统筹的，还没有实现省内跨市统筹，更没有实现大病保险的跨省的全国统筹，这是造成大病保险统筹层次低的一个关键因素。只有实城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险的统筹层次，实现省内跨市结算，最终实现基本医疗保险的跨省统筹，大病医疗保险才会实现省内跨市，进而提高医疗保险的统筹层次，最终实现跨省的全国统筹结算，实现医疗保险保险基金省外全国实现互通余缺，实现医疗保险基金的高效利用。

（三）进一步明晰大病保险合同条款

保险监督管理机构可以将我国经常发生的重大疾病列为法定条款，保险人必须在保险合同中列明。同时规定投保人可以在保险公司列明的保险疾病条款中根据自己的需要选择增加几种重大疾病。这样既可以保证被保险人的利益同时又可以满足不同层次收入的人群对大病保险的各种需求。

针对大病保险涉及许多医疗知识，重大疾病保险条款的严谨和复杂使保险人困惑。保险监督管理机构应将大病保险中的疾病定义标准化和通俗化，可以在标准定义的基础上多一些专业名词的释义和说明，进一步减少保险销售人员误导销售行为的发生，使客户对重大疾病保险有一个正确的理解。

参考文献

[1]陈爱如，李琳.对新型农村合作医疗制度筹资机制和补偿模式的研究[J].滁州学院学报，2008，（04）：62-64.

[2]丁少群.我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究[D].西南财经大学，2006.

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以党的十八届五中全会精神为指导，坚持“以人为本、统筹安排，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展”的原则，进一步完善城镇居民大病保险制度，提高城镇居民重特大疾病保障水平，建立覆盖全县的大病保险稳健运行的长效机制。

二、总体目标

2016年开始，在全县范围内组织实施城镇居民大病保险，使参保居民因病致贫、因病返贫的问题得到有效缓解。

三、筹资机制

（一）筹资标准。城镇居民大病保险资金按每人每年30元标准筹集。随着经济社会的发展，结合医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况，以及大病保险保障水平等因素变化，调整年度城镇居民大病保险的筹资标准。

（二）资金来源。根据确定的年度筹资标准，从城镇居民医保基金中划拨，作为大病保险资金，参保居民个人不另行缴费。

四、保障内容

（一）保障对象。全县参加城镇居民医保人员。

（二）保障范围。享受居民基本医疗保险报销政策后，政策范围内个人负担的住院和门诊慢性病费用达到起付线标准以上的，纳入大病保险保障范围。

（三）保障水平。

1、起付线标准。以2015年全县城镇居民年人均可支配收入的60%为标准，城镇居民大病保险起付线标准为1万元。

2、支付标准。居民大病保险支付比例为50%；年度内最高支付限额7万元。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，将逐步调整大病保障比例、起付线标准。

五、支付方式

（一）资金支付。县医疗保险管理局每年将大病保险资金的80%划转到承办的商业保险机构账户，余下的20%作为履约保证金，年度考核合格后予以结算。

（二）报销方式。单次合规费用超过起付线的部分由承办商业保险公司即时结算，确保居民方便、及时享受大病保险待遇；单次费用未超过起付线标准，年度内累计合规费用超过起付线的部分，实行年末一次性结算。

六、承办方式

（一）采取向商业保险机构购买大病保险的方式。县人社部门制定大病保险的筹资、报销范围、支付比例，以及就医、结算管理等基本政策。县政府招标办通过招标形式选定1家承办大病保险的商业保险机构。要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，规范招标程序。招标主要包括具体支付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。保险公司承担大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

（二）严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:符合保监会规定的经营健康保险的必备条件，在县经营健康保险专业业务5年以上，具有良好的市场信誉；具备网上服务和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。

七、监督管理

（一）基金管理。县人社部门通过日常抽查、信息化监管和建立投诉受理渠道等多种方式，督促商业保险机构按合同要求切实履行职责，提升服务质量和水平。县财政部门对利用基本医保基金向商业保险机构购买城镇居民大病保险服务明确相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。县审计部门按规定进行严格审计。

（二）合同管理。县人社部门要与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，首次签订为期1年的试用合同，1年后签订正式合同，期限原则上不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。为有利于大病保险长期稳定运行，切实保障参保人实际受益水平，在合同中对超额结余及政策性亏损要建立相应动态调整机制。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人利益的情况，以年度为服务单位，合同双方可以提前终止或解除合同，并依法追究责任。

（三）信息管理。县医疗保险管理局要加强城镇居民大病保险相关信息管理，维护参保人员信息安全，要与商业保险机构明确交换信息的使用范围，要求商业保险机构对因承办城镇居民大病保险工作而获取的个人信息承担保密责任，不得将个人信息用于大病保险以外的其他用途，不得向第三方交换。防止信息外泄和滥用，对违法违约的行为及时处理。

（四）业务管理。县医疗保险管理局要以方便参保人员为原则，在参保、缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核等环节统筹考虑与商业保险机构的衔接措施，要依托医疗保险信息系统和商业保险管理资源，为参保人提供“一站式”即时结算服务。

八、工作要求

（一）加强领导，积极稳妥推进。要精心谋划，周密部署，抓紧推开，并及时总结经验，在实践中不断完善政策。

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关键词：大病保险；瓶颈；对策

中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2013）07-0091-03

一、城乡居民大病保险的发展现状

（一）国家医改政策日臻完善

2012年8月31日，国家出台了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，这是继《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》后的一项具体医保举措。大病保险是医疗保障体系中基本医疗保险以外的医疗保险形式，是国家在规定的基本医疗保险之外为城乡居民在商业保险机构进行投保的补充医疗保险。大病保险作为中国基本医疗保险的延伸与补充，是减轻中国大病患者医疗负担的制度安排。它以非营利性、高保险额度、百姓零负担的特点构建起中国医疗保险事业的“雕梁画栋”，是泽被百姓的民心工程。

（二）公司经营模式日渐成熟

目前，开办大病保险的这一业务的保险公司不一而足，人保财险、人保健康、平安养老、中华联合财险等诸家公司都在探索自己的运营模式。如人保财险广东分公司早在2003年就开始进行补充医疗保险试点，试点范围覆盖清远、佛山、顺德、阳江、韶关、潮州、揭阳、云浮、汕尾、汕头9个网点，形成了各具特色的“佛山医管办管理模式”、“清远模式”、“湛江模式”。而人保健康江苏分公司在“太仓模式”上的成功更是取得了业内有口皆碑的赞誉，它以科学的管理手段实现了“大病再保险”的“收支平衡、保本微利”，实现了基本医疗保险与大病保险的有机对接。这些可圈可点的成功模式，为大病保险由理想变为现实提供了借鉴和推广的依据。

（三）居民实际需求日益强烈

首先，居民基本医疗保险的参与度直接决定了大病保险的参与度。大病保险的保障对象为城镇居民医保、新农合的参保人，中国当前基本医疗保险参保人数占人口总数的95%以上，基本上实现了全覆盖，大病保险的资金来源是从基本医疗保险基金中划分出的一定比例额度，这是为推广大病保险提供了得天独厚的经济基础和群众基础。其次，大病重病多发易发人群的数量日益增多。特别是随着中国人口老龄化进程的加快，老年人住院次数和接受大病服务的次数增多，需求变大。此外，城乡失业人群、特殊疾病发病群体发病率、贫困地区大病发病率、农村偏远地区大病发病率也较高，一病致贫、因病返贫的现象时有发生。因此，统筹做好大病保险工作，是实现“小病有所医，大病医得起”的迫切需要。

二、城乡居民大病保险发展的瓶颈制约检视

（一）对大病保险产品的属性认识模糊

大病保险是公共产品，它虽然具备一般商品的盈利属性，但更多具备的是“让利于民”的非营利属性，这就对企业的综合管理水平提出了更为苛刻的经营要求。企业在这个不可分割的盈利与非营利价值区间里，只能在为社会服务前提下实现利益最大化，而不能本末倒置、背道而驰，否则就事与愿违了。所以大病保险的产品对于企业来说，它是一块“鸡肋”，而不是一块“鸡胸”，不是要以此“发大财”，而是要以此“做公益”，保险公司也可以借此提升经营水平，提高社会声誉。

（二）医疗费用风险控制不得力

一是医药合作制度积重难返。大病医疗往往需要使用更高端的医疗设备，投入更先进的治疗药物，配备医术更精湛的医务人员，花费更高昂的医疗费用。长期以来，中国医疗机构实行“医药合作制度”，医院享有处方权、药品销售权、医药费解释权，医院为了获取高额利润，不得不将医疗费用的很大部分转嫁到药品价格上，从而导致了药品价格的虚高不下。而医疗和医生的收入直接与药品的收入挂钩，这种制度在缺乏监管的情况下容易产生“以药养医、以患养医”的弊端，这主要表现在不必要医疗服务大行其道、任意追加医疗费用、过分延长住院时间、昂贵保健诱导等。而医疗服务方的这种过渡供给使得医疗费用居高不下，而这些费用在医疗过程的终端又转嫁给了医疗保险机构。

二是医病合谋现象积久成弊。医病合谋，就是医院与病人之间在各自自身利益的驱使下，共同利用保险机构对信息不知情的优势地位进行不道德的“逆向选择交易”。一些被保险人为了从保险公司索取最大限额的赔付，动用人情在医院开具虚假证明，出现“无病小医、小病大医、大病重医”、“一人医保、全家吃药”的现象；一些被保险人与医院合作提高消费费用、奢侈医疗消费、保健医疗消费、虚假事故或虚报损失常有发生。保险公司作为医后赔付人，无法掌握治疗过程的详细情况，对医疗费用的控制力较弱，难以规避医疗费用支出的风险。

三是医疗事件监控存在缺位。医疗事件从开始到结束，是一个动态发生、发展和结束的过程，而长久以来，医疗服务与保险服务是一个相对独立的过程，保险公司游离于就医事件的整个核心过程，这就在产生了费用监控的“盲区”。保险公司缺乏介入医疗费用监控的行为预见，在风险源头上就居于了被动地位，往往是在医疗事件发生后做出医疗赔付，也就是投保人“先自付，后报销”，而这就给“道德损害”行为以可乘之机，投保人利用这个机会钻营取巧，经营风险不言而喻。事实上，在投保人经诊断确认需要医疗服务时，保险服务就应该及时跟进，主动参与到检验补偿、确诊补偿、住院前补偿和住院后医疗补偿的过程之中。这样既可以提高投保人的满意度，又能尽量避免“道德损害”的行为，减少保险失信带来的损失。

（三）服务管理水平提供不到位

一是服务流程不畅通。作为大病保险，它是政府部门与商业保险机构之间的合作，最主要的就是有效实现商业运作与社会服务系统对接，这既是重点，又是难点。大病保险虽然建立在基本医疗保险的基础之上，但不能照搬基本医疗保险的服务标准。大病保险的实质是“医疗再保险”，它的商业性更明显，灵活性更大、赔付额更多、专业性更强、审核程序更复杂，这就特别需要创新产品的服务流程。目前，大病保险的的服务流程虽然取得了重大改善，但在筹资标准、待遇补偿的科学性、获得补偿的便利性、医保商保合作的稳定性、承办机构责任与全方位医疗服务监督责任之间的协调性等方面，还有足够大的探索空间。一些保险公司不能满足社保部门关于简化报销手续、确保群众方便的要求，缺乏从社保补充保费的征收、医疗服务及监管、补充保险医疗赔款发放的“一站式服务”。

二是管理模式不统一。中国大病保险尚处于初步探索阶段，由于各地社保及分公司在设备和管理形式上不同，加之各个保险公司在所有制方式、地缘因素、所在地经济发展水平的不同，导致了在此过程中出现了各色各样的运营模式，诸如“佛山医管办管理模式”、“清远模式”、“湛江模式”、“江阴模式”、“厦门模式”、“上海模式”等。个中差异性体现在公司与公司之间运营模式的不同、同一公司内部各子公司之间的不同，这就造成了经营过程的各自为“营”，无法形成统一的管理模式，从而制约了大病医保这一新项目在更大范围内的宣传与推广。

（四）专业化人才队伍有缺口

人才资源是第一资源，特别是大病保险更需要高层次的医学专门人才和综合管理人才。

一是懂医学、会设计的专门人才。由于大病保险的专业性较强，离不开医学人才的充足储备和选用，对从业人员的医学专业本领有更过硬的要求，他们要在产品创意、流程设计、费用核查上作出精细化计算，也要在专业培训、风险评估上一展所长。目前，医学专业化人才队伍的匮乏是大病保险的“短板”。

二是有头脑、会经营的综合管理人才。大病医疗保险普遍奉行非营利性的“保本微利”原则，必须考虑“边际成本”问题，而要想在大病保险领域实现收支基本平衡实属不易，不少保险公司在参与大病保险过程中由于管理人才的匮乏，导致出现连年亏损的现象。综合管理人才需要在财务核算、业务分析、信息统计等方面提供支持，避免由于管理方法的问题为保险机构带来不必要损失。如现行的一些公司在医保服务中大都通过向公估机构支付第三方公估费用来实现顺利运营，而缺乏公司自主组建的管理人才队伍，在大病保险利润水平较低的情况下，保险公司还要提供高昂的公估费用，这无疑是雪上加霜。如果保险机构可以在内部自主组建一支业务能力强、综合素质好的公估团队，不仅可以节约成本、还可以提高工作效率。

（五）招标投标操作过程不够透明

中国大病保险采取的政策是由政府来制定市场规则、组织购买、协调管理，而委托商业保险机构发挥专业优势进行市场运营。政府在委托商业保险机构承担大病保险的过程中，除了市场准入和退出的政策制定、税收优惠、保险公司的经营水平权量之外，招标和退标工作显得尤为重要。大病保险的价格是在对商业保险机构的招标中形成的，市场价格可以高于价值，也可以低于价值，若价格过低，保险公司就容易出现亏损，降低经营的可持续性。若价格过高，企业利润就会横溢，公共财政和百姓福利势必减少，保险公司也会放松改进服务和管理的动力。在大病保险招标中，政府并没有合理划定价格浮动限阈，就导致这种针对公共产品的销售供给在进行市场化运作的过程中出现压价抬价投标的恶性竞争。一些效益不好、经营管理不科学的商业保险机构为了从中分得“一杯羹”，在供给中极易采取价格为主的争夺战，恶性的价格竞争使产品交易费率与真实费率严重背离，这种大病保险的“搭便车”现象，就是休谟提出的“公共悲剧”。

三、大病保险可持续发展的对策

（一）规范行业监管机制

一是统一标准，规范口径，实现公平竞标。要制定科学有序的筹资政策，健全招标机制，规范招标程序，依法进行招标。大病医疗保险需要综合实力强、经营网点多、开办经验丰富的大型保险公司来经营，招标时要适当提高准入门槛，同时适度降低保险价格的评分权重，提高保险公司的综合实力、资质经验、服务方案等方面的权重；要建立价格动态调整机制，把合作期限适当延长到三至五年，以增加大病医疗保险经营的稳定性和服务的持续性。

二是建立政府牵头、多方联动协作监管机制。要尽快建立由人力资源社会保障部门牵头的、政府其他相关部门、保险机构参加的多方联动监管协作机制，共同加强监督管理，切实维护基金安全。如成立多级“大病医疗保险监督管理检查小组”，特别是建立全国、省区、市县大病医疗保险监督管理检查小组，着力对大病医疗保险定点医疗机构的医疗规范、商业保险机构的基金使用情况、商业保险公司参与管理和服务等情况进行监督检查，及时发现问题并提出改进意见，保障保险基金安全持续运行。通过监管，对于考核不合格的医疗保险机构，责令限期整改或进行退标赔偿，以规范大病保险市场退出机制。

（二）建立风险联动机制

一是风险控制前移机制。是指从保险公司将参与医疗事件的关口前移，改变其存在监控盲区被动局面。要把被保险人就医时的“先付后审”转变为“先审后付”，即承保者预先估算赔付额，按比例支付给与之合作的医疗机构，医疗机构在认同后以预先约定的固定费用负责病人的全部医疗保健，这就使得保险公司在医疗行为之前作出了风险规避，而医疗机构在这样的机制下势必考虑自身的经营管理，减少医疗成本，节约医疗资源。这既是监控机制，又是利益互补机制，使双方形成一个唇齿相依的“利益共同体”。

二是多方联合办公机制。政府要积极推进医药管理体制改革，医疗体制改革是一个全球性难题，突出的表现在医药关系的处理上，它是最难啃的一块“硬骨头”，解决好这一问题是化解大病风险的关键；保险公司要联合医保局相关人员对各等级定点医院开展医院巡查及医疗行为监控工作，秉承“保必须、防奢侈”的理念，建立驻院代表的日常巡查制度、评估专家审核制度，对于特需服务费、《药典》外药品、器官移植、新型昂贵的特殊检查等可不予报销，避免由于过度用药、奢侈治疗带来的损失。

（三）以人才培养机制提升大病保险管理服务水平

一是技术型人才的培养。技术型人才主要指熟知医疗流程、疾病种类、医疗成本、医药价格，能够根据不同病情作出准确分析，精算医疗费用，预知赔付额度；同时能够在险种开发、流程设计、专业培训、客户服务方面满足市场需要。如人保财险广东佛山分公司与佛山市社保局共同组建了一支由150名医学专家组成的“医疗专家库”，通过医疗专家库对定点医疗机构参保病人住院病历进行抽查评审，及时发现定点医疗机构乱检查、滥用药、过度治疗等情况，并出具书面鉴评报告，这对全面提升医疗保险的保障水平、服务水平和监管水平起到了重要作用。

二是管理型人才的培养。管理型人才主要是针对补充医疗保险的管理体制，能够科学探索出更为简便、快捷、有效的销售、核保、理赔和评估方式，提高工作效益，能够在最短时间内做出让投保者满意的“一站式服务”；降低人才引进和聘用成本，寻求更为合理的经办途径；重点探索大病保险途径，以典型模式为蓝本进行全面改进，从而在全国或较大区域内实现广泛推广。

（四）加强对被保险人的道德习惯和非道德习惯的宣传引导

被保险人自参与基本医疗保险那一刻起，他就自动参与了大病医疗保险。被保险人的道德习惯主要体现在投保人的诚信意识淡薄，常会出现隐瞒病情而带病投保、动用人情套取保险金、谎报虚报病情、过渡进行无必要的保健医疗或整容医疗、故意不履行告知义务等。而被保险人的非道德习惯主要体现在个人无意识的生活方式和行为习惯上，一些不良的生活习惯、不合理的饮食结构、不良的有害嗜好往往会对被保险人的身体健康造成危害，这就为大病发病埋下了祸根，从而导致疾病的发生率提高，客观上增加了医疗服务的需求。保险公司要针对这种情况开展丰富多样的宣传引导，对于因为被保险人的道德习惯造成的欺诈保险事件，保险公司应加强宣传，事先声明告知投保人保险方有拒绝或减少赔付的权利。对于由于非道德行为习惯造成的客观保险事件，保险公司应主动引导，多对他们进行自我保健教育，如承保前的预防教育宣传、承保中的公益广告宣传，以增加投保人的保健常识和健康知识，减少就医事件发生的概率。如太仓模式就是秉承“健康保险+健康管理”的先进理念和实行“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查”三位一体的风险管理技术涵盖医疗费用的发生全过程，进一步提升了医保基金的安全性。

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[3] 周李海.中国城镇商业医疗保险与社会医疗保险融合对接问题研究[D].南昌：南昌大学，2010.

[4] 赵翠红.医疗保险的道德风险控制机制研究[D].成都：西南财经大学，2005.

[5] 李文群.大病保险属性、供给及发展策略探讨[J].保险研究，2012，（10）.

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关键词：大病保险；“合署办工”；功能探析

中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2013）21-0112-02

中国大病保险采取政府委托商业保险机构自主经营模式，这是中国医改制度创新，其目标是将医疗费用控制和医疗服务质量提高结合起来，抑制过度医疗，提高群众健康水平。为实现这个目标，大病保险实践中出现“合署办工”制度。本文对“合署办工”制度功能作一探讨分析。

一、中国大病保险“合署办工”基本做法

中国大病保险“合署办工”是商业保险机构在相关政府部门内设立联合办公室，派遣联合办公人员，依靠政府从事大病保险业务运作。日常工作主要有：医保中心、医院医保经办、参保病人的关系维护；住院病历、门诊急诊、两特病、药店刷卡的病历审核；异地报销、手工结算、特殊补助异地零星费用审核；现场核查、不定期巡查、医疗稽核实地审查；参与政策制定；医保辅助工作；区县医保审核人员审核知识培训工作。岗位包括医疗审核岗、医疗监督岗和综合支持岗，医疗审核岗职能为：核对参保人身份、诊疗、费用等信息；根据医保目录以及其他相关规定（临床诊疗常规）进行审核，剔出不合理的医疗费用；定期到定点医院抽取病案进行核查（稽核），提出扣款意见；将医疗审核和扣款意见反馈定点医院；根据定点医院对反馈意见综合分析，确定出最终扣款，生成结算数据。医疗巡查岗职能为：医疗费用发生预警；医院巡查工作安排、监督和结果汇总反馈；驻院代表（医保专员）招聘、培训、考核以及日常管理工作；协助医保进行医保政策宣传；协助参保人员办理入出院、转院手续（异地就诊），告知医保结算报销政策和办理手续；协助参保人员索取、提交有关医保申请材料，并进行初审；负责定点医疗机构巡查和参保人员住院情况核实与随访；参保人档案管理。综合支持岗职能为：业务档案归档、保管工作；电话咨询及问题整理反馈；医保大厅窗口服务；收集社会保险政策法规文件和业务实务问题，建立完善政策法规资料库和知识库；零星手工报销申请登记、材料收取、移交；数据统计分析；核心系统理赔案件受理和结案后给付确认；定点医院结算与对账管理。

政府医疗保险中心负责向商业保险机构通报基本医疗保险的相关政策规定；负责对商业保险机构经办人员和审核人员进行医保政策、计算机信息系统操作等业务方面的直接指导和培训；按照合同约定向商业保险机构进行投保；协助商业保险机构对大病医疗费用进行数据采集；通过信息系统协助其采集理赔案件明细清单、就诊医院的医疗费用结算清单，授权可巡查定点医疗机构和药店，同时协助完成调查工作；督促商业保险机构建立内部考评制度；通过对商业保险机构的诚信、服务、管理水平进行日常及年终考评，并根据考评结果，确定下一个年度商业保险公司承保资格。

商业保险公司负责承办投保工作（医保中心按被保险人缴纳的保费向商业保险公司进行投保）；负责承办理赔工作（在一个保险年度内，被保险人在医保中心认可的医疗机构和零售药店累计发生的超过本年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，并符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准的医疗费）；对在定点医疗机构出院的参保病人的住院病历、门诊医疗费用进行抽审；对确认的不合理医疗收费提出处罚意见；完成医保中心交给的现场核查、医疗保险事件调查等工作；建立保险公司间的共保内部考评制度，每季度进行日常考评，年底进行年终考核；针对审核人员拟定管理制度及考核办法，对相关工作进行管理和量化考核。

二、中国大病保险“合署办工”功能分析

从“合署办工”做法中我们看到，“合署办工”主要涉及四方当事人：一是医疗服务的提供者，如医院、医生和护士；二是要求并消费医疗服务的个人；三是政府医疗保险机构和商业保险机构，他们提供保险以支付未预期的个人医疗成本。医疗服务的提供者天生具有技术的垄断地位，一般比消费者更多了解所需的服务，医生推荐某种检查或治疗程序，绝大多数消费者并没有资格去质疑医生的决定，而且许多消费者不愿意（或者认为这样做成本太高）征询医生的第二次意见。结果，医疗服务提供者对其服务需求具有重要影响，在极端情况下，提供者会创造对其服务的需求。而医疗服务的消费者由于人的本性，会产生两方面道德风险：一是由于个人缴纳的大病医疗保险费与个人期望索赔成本没有很大关系，在个人生病之前，他们可能以一种更为危险的方式生活；二是人们犯小病时，会不计成本接受医疗专家等服务，医疗服务出现过度利用。在目前中国医保支付制度下，医疗服务的提供和保险的提供是分开的，这种分离使患者在不需要特别关注成本的情况下，倾向要求过多医疗服务，或者愿意接受提供者提供的过度医疗，加大了消费者的道德风险。由于提供者的收入会随所提供服务的增加而增加，既然提供者大部分成本由保险人而非病人自己负担，提供者就有动机提供任何服务，包括额外服务、不必要的服务，以减少出现误诊诉讼可能性。当绝大部分成本最终由保险人承担时，被保险人和医疗服务提供者就都缺乏动机来经济地利用费用高昂的医疗服务。随着服务数量不断增加，病人边际收益减少，而提供成本逐渐提高，当边际成本超过边际收益时，过度医疗就出现了。

在现实中，人们愿意到专家那里就诊，愿意在医院停留过长时间，医疗机构也愿意过度投资医疗检查设备和其他医疗技术，这样的好处是人们活得更踏实，坏处是医疗资源浪费，医保系统出现亏损。如何减少过度医疗，减少资源浪费，提高医疗服务质量，这是世界医疗保险的难题。在理想的情况下，保险机构在合同中将会载明，医疗服务成本超过期望收益的医疗服务将得不到保险费补偿，但这个医疗服务最佳数量是无法预测的。“合署办公”在一定程度上解决了这个问题。通过“合署办公”机制，商业保险公司及时得到第一手的理赔资料，防止可能出现的过度赔付。有利于发挥商业保险公司风险管控专业优势，尤其在对医院的审核力度上，通过商业保险公司专业审核人员对住院、门诊病历的抽审，现场核查、专项审核，对定点医疗机构的医疗服务进行有效监管，防止医疗费用虚高，促进医疗机构的医疗收费合理化。

三、中国大病保险“合署办工”制度实施建议

“合署办工”将保险费用与医疗服务结合起来，以最少医疗成本达到最高医疗服务质量，对中国大病保险可持续发展起到积极作用。我们应围绕“合署办工”功能，完善机制，有效促进中国大病保险可持续发展。

（一）不断提高医保局和商业保险机构之间的合作水平

医保局是大病保险政策制定者、管理者，是大病保险经营委托人，具有政策、信息等优势。商业保险机构通过“合署办工”机制，在医保局指导下开展大病保险业务，两者在业已形成的一整套行之有效的管理监控制度基础上，还要不断提高合作水平。政府部门根据需要，可以委托商业保险机构对医疗服务机构服务监督和调节权利。商业保险机构依据政府委托权、调节权，对医疗服务的质量进行监督，对评价好的医院进行奖励，对评价差的医院进行罚款。监管方式由事后监管逐步向事前管理控制迈进，向合理检查、合理治疗、合理用药相结合的综合管理迈进。医保局应科学确定大病保险的价格，使大病医疗统筹基金能达到以收定支、收支平衡或略有微利，使商业保险公司有持续经营的能力，为共同推动大病保险事业做出贡献。

（二）不断提升商业保险机构“合署办工”专业化服务能力

大病保险是一种服务，只有保证了服务的质量，才物有所值。政府部门要规范商业保险机构服务行为，不断提升其专业化服务能力。首先，建立大病保险管理信息平台。大病保险是公共产品，一方面和基本医疗保险相连接，另一方面和商业保险机构相连接。有些信息政府不能提供给商业保险机构，但没有疾病发生率等信息，商业保险机构不能对大病保险精细化经营，因此，政府应将两方面结合起来，建立信息管理平台，纠正信息偏差，加强实时监控，规范商业保险机构、医疗机构和被保险人行为，使市场成为有效市场；其次，保监会应对承保大病保险的商业保险机构实行动态监控，对服务质量、队伍建设方面作出要求，建立大病医保的准入和退出机制。对经营大病保险商业保险机构给予减免保险监管费等政策的支持，对恶性竞争等行为进行处罚。再次，要建立部门联动机制，建立以参保人满意度为核心、同行评议为补充的医疗服务行为评价体系，建立以保障水平和参保人满意度为核心的商业保险机构考核办法，加大对违约、违规行为的查处力度，不断提高商业保险机构的服务质量。

（三）有效促进医保局、商业保险机构、医疗服务提供者和投保人之间结合

在中国目前医疗体制中，医保局、商业保险机构一般只关心为承保服务收取多少费用，而对提供服务质量不甚关心。医疗服务提供者最关心的是提供最好的服务，而对所提供服务成本考虑很少。投保人所希望的是用最少的保费来获得最高质量医疗服务，而不去考虑所投保险在此项服务开支多少。这些想法相互冲突，若四者没有协作机制，不将筹资和医疗服务有机结合起来，不将费用控制和服务质量提高结合起来，大病保险将不能达到其应有功能，与制度设计初衷不符。通过“合署办工”平台，在利益面前各有退让，四方利益有机统一，将形成一个廉价、高效、高质量的医疗管理体系。因此，要建立医疗服务提供者网络，各种服务通过预先选定的医疗服务提供者网络来提供；要实行包干制支付方式，按照预定的、按月预付的保险金提供所需要服务；要建立监督机制，对所接受的医疗和医疗成本进行监督，对定点医疗机构实地审核，对门诊抢救费用进行实地核查。

参考文献：

[1] 陈文辉，梁涛.中国寿险业经营规律研究[M].北京：中国财政经济出版社，2008.

[2] 李玉泉.中国健康保险市场发展研究报告（2010）[M].北京：中国经济出版社，2012.

[3] 裴光，徐文虎.中国健康保险统计制度研究[M].北京：中国财政经济出版社，2009.

[4] 赵立新.德国日本社会保障法研究[M].北京：知识产权出版社，2008.

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关键词：新农合 大病保险 分析

一、资料与方法

（一）一般资料

本次调查活动围绕“鹤庆县新型农村合作医疗（以下简称新农合）大病保险”，以鹤庆县2013-2014年新农合大病保险实际补偿情况和入户走访问卷调查相结合，所有问卷调查由新农合管理人员深入到村民家中进行入户走访调查，并对有关的新农合大病保险问题予以解释，确保问卷调查的有效性。本次调查共发放问卷200份，回收200份，回收率为100%，有效问卷为200份，有效率为100%。

（二）研究方法

本次调查方法主要有：统计分析法、问卷调查法。

二、鹤庆县新型农村合作医疗大病保险实施状况分析

（一）基本情况

2013年鹤庆县新农合住院25992人次，其中大病住院1087人次，大病患者住院医疗费用27972886.23元，大病住院人次占总住院的4.18%；2014年鹤庆县新农合住院26404人次，其中大病住院1637人次，大病住院人次占总住院6.2%。问卷显示：关于性别，男性占45.5%，女性占54.5%；关于年龄，30岁以下占11.5%，30-40岁占18.5%，41-50岁占10%，51-60岁占37.5%，60岁以上占22.5%；关于对新农合大病保险了解，很了解占13.5%，一般了解占59.5%，大体了解占22.5%，完全不了解占4.5%；对新农合大病保险补偿政策，很满意占36%，基本满意占60.5%，不满意占3.5%。以上反映出大病保险受益人次逐年增加，对大病住院患者减轻了经济负担，绝大部分农村居民对新农合了解，对新农合补偿政策满意。

（二）新型农村医疗合作医疗大病保险

为进一步巩固和完善新型农村合作医疗制度，拓展和延伸新农合保障，提高参合群众大病保障水平，健全多层次医疗保障体系，国家出台的《大病保险指导意见》所指的大病没有简单地按照病种区分大病，而是大额费用的概念，是根据患大病发生高额医疗费用与城乡居民经济负担能力对比进行判定是否会因病致贫、因病返贫。

1、新农合大病保险资金筹资方法

新农合大病保险实行州级统筹、分级管理。2013-20014年新农合大病保险按年人均筹资20元标准从新农合基金中全额划拨至州级新农合大病保险资金专户。

2、新农合大病保障范围

新农合大病保险的保障范围与新农合相衔接。即住院费用经新农合补偿后，单次个人自付合规医疗费用超过5000元以上，大病保险才能补偿。新农合大病保险支付条件是建立在新农合补偿基础上，新农合补偿停止补偿时，新农合大病保险基金也同时停止支付。

3、新农合大病补偿比例

单次住院经新农合补偿后，个人自付合规医疗费用5000元（含）以下部分，不予补偿；5000元-1万元（含）部分，补偿比例50%；1万元-3万元（含）部分，补偿比例60%；3万元-5万元（含），补偿比例70%；5万元以上补偿比例80%。

（三）新农合大病保险实施情况分析

1、对新农合大病保险了解情况

对新农合大病保险的了解情况，很了解占13.5%，一般了解占59.5%，大体了解占22.5%，完全不了解占4.5%，由此可见，对新农合大病仍有少数人对此不了解，因此相关部门要加强对新度农合大病保险的管理和宣传，提高村民对医疗保险制度的认识。对此次问卷调查200份，走访对像都参加了新农合大病保险。总体上看，新农合大病保险覆盖人数较多，覆盖面较广，部分村民通过大病住院得到新农合大病保险的保障，在一定程度上减轻了医疗费用高的经济压力，得到大病保险的实惠。

2、对新农合大病保险补偿政策

对新农合大病保险补偿政策，36%很满意，60.5%基本满意，3.5%不满意。大部分对新农合大病保险补偿政策满意，大病保险的资金没有让参合人员单独交费，按年人均筹资20元标准从新农合基金统一划拨至州级新农合大病保险资金中，实行州级统筹，州、县定点医疗机构执行即时结报，对大病住院患者，得到新农合报销后，又报销大病保险，减轻了大病患者经济负担，得到了实惠。对于个别人员不满意，因新农合大病保险的报销时，大病住院费用经新农合补偿后，单次个人自付合规医疗费用超过5000元以上才能得到大病补偿。所以，在新农合大病保险在现有筹资、管理制度下，设定一定的起付线，是为确保合理使用大病保险资金，以后随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病补偿比例，降低大病保险的起付线，让大病患者得到更实惠。

三、结束语

通过新农合大病保险实施，有效地减轻了大病患者的经济负担，降低了农民因病致贫、因病返贫的风险，是一项切实有效的惠民政策，对农村医疗制度改革有一定的促进作用。在以后的工作中管理部门要加强对新农合大病保险的宣传，逐步提高保障水平，同时要加强资金管理，做到专户储存，专款专用，加强对新农合大病保险资金管理和使用的专项审计，发现问题，及时纠正，实行大病补偿公示制度，探索切实可行的长效监督管理机制，保证农民的知情权和监督权，确保新农合大病保险资金发挥最大效益，让大病患者得到更实惠。

参考文献：

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关键词：城镇居民 大病保险 医疗费用 基金风险 建议

一、基本情况介绍

2009年扬中市医疗保险通过统一政策制度，统一保障待遇，率先将原先推行的农村合作医疗保险与城镇居民保险进行无缝对接，并轨运行，打破了城乡二元分割的保障模式，合并为城镇居民基本医疗保险。目前扬中市人口达28万，17万人参加城镇居民基本保险，全市60%的人享受城镇居民基本保险待遇。

从这几年实践过程来看，城镇居民基本保险多次进行医保政策的调整，采取“提高门诊报销比例、降低住院起付线、扩大慢性病门诊范围、提高年最高封顶线”等措施不断提高医保待遇，满足了参保者的基本医疗需求。但同时也暴露了一些问题，特别是医疗费用随着物价的上涨呈不断增加趋势，参保者患病时发生的医疗费用在享受正常保险待遇后个人仍然需要支付高昂医疗费用，增加了整个家庭的精神压力和经济负担，导致了这部分人不愿意继续就医。从2010-2013年城镇居民基本保险全年医疗费用个人支付段来看，超5万元以上的人数分别为83人、141人、142人、213人。虽然我市每年年底会根据全年城镇居民基本保险基金结余情况给与超5万元以上的人群以一定金额的医疗补助，但年最高补助金额仅有1万元，对于他们来说只能是杯水车薪，并不能真正减轻大病参保者的医疗负担。从近期国家政府出台的大病保险指导意见中可以看出，该矛盾已经具有普遍性，原有的城镇居民基本保险政策改革势在必行。今年在这种大背景下，我市结合自身情况，开始着手推行城镇居民大病保险政策。

二、我市城镇居民大病保险制度的特点

试点初期，我市为了积极稳妥的推行这项制度，事前做了大量的准备工作。领导高度重视，带领相关科室人员采用“集体参与、反复讨论、数据测算、异地借鉴”等途径开展一系列工作，于2014年上半年出台了该险种政策的相关内容。

（一）筹资标准

每人每年30元，居民个人暂不缴费。今后，逐步探索财政补助与居民个人合理分担的筹资机制，实行动态调整。

（二）保障范围

本市范围内参加居民基本医疗保险的城乡居民为居民大病保险的实施对象。主要保障参保者在定点医疗机构发生的住院费用，经居民医保、医疗救助、住院医疗保险补偿后，当年个人负担超过规定起付线以上的合规医疗费用。

（三）补偿标准

根据扬中市近几年大额费用发生情况与大病保险筹资金额，大病保险支付起付线标准暂定为20000元。具体报销比例为：0-5万元以内的部分大病保险支付50%，5-10万元以内的部分大病保险支付60%，10-20万元以内的部分大病保险支付70%，纳入大病保险报销范围的合规医疗费用年度最高封顶线为20万。

（四）经办方式

根据国家和省文件要求，大病保险采取向商业保险经办机构购买服务的方式实施。我市已于7月份通过镇江市招标办统一招标，确定由中国人寿保险公司镇江分公司中标，由其经办居民大病保险业务。

结合2012与2013年城镇居民基本保险医疗费用结算的原始数据，如果采用以上报销方案，2012与2013年大病保险基金分别应支付226万元、255万元，具有可操作性。（见表一）

年度起付标准支付段基金支出预测

大病保险享受人数（人） 大病保险报销基数（万元） 报销比例基金支出（万元）

2012 20000元/人 0-5万元 355 342 50% 171

5-10万元 11 71 60% 37

10万元以上 2 30 70% 18

合计 368 443226

2013 20000元/人 0-5万元 424 407 50% 204

5-10万元 11 66 60% 34

10万元以上 2 29 70% 17

合计 437 502255

从2014年1-12月份城镇居民基本保险结算数据来看，全市共有373人享受该政策，大病保险基金支付284万元，单人最高支付12.5万元。报销比例提高36%，实际补偿率达66%。大病保险在减轻患者医疗负担方面开始发挥成效。

三、大病保险运行过程中出现的问题：

因为城镇居民大病保险具有筹资标准低、报销比例相对较高、基金赤支风险较大等一系列特点，运行过程中将面临着多方面的问题，所以对我市居民大病保险的风险进行严格的防范和控制，对大病保险制度能否稳定运行起着至关重要的作用。

由于医疗信息的不透明，一些定点医疗机构为了追逐利益，利用自身的优势，诱导患者进行不合理的医疗消费。

由于居民大病保险是对居民符合条件的可结算住院费用中个人承担部分进行再次补偿，一些患者利用医院管理的漏洞，通过不正当的关系把原本不属于大病保险补偿的高额医疗费用纳入大病保险补偿范围，套取大病保险基金。

由于大病保险是采用再保险的形式，与商业保险机构合作运行。大病保险基金相对较少，商业保险机构为了防止利润过低或亏损，往往在实际运作中，制定各种门槛来降低参保人员的待遇。

在医疗费用第三方付费的情况下，如缺乏有效监管，医患合谋套取大病保险基金，从而实现各自利益最大化，成为影响居民大病保险基金正常运行的一种道德风险。

四、实施居民大病保险制度的政策和建议

我市居民大病医疗保险刚刚起步，对大病保险的认识还处在摸索探究阶段，本人只能根据实际工作中遇到的情况提一些浅薄的建议：

（一）筹资标准方面

国家六部委下发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》规定：“各地结合当地经济社会发展水平，医疗保险筹资能力，患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保障水平以及大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准”。筹资标准不外乎采取固定金额和挂钩居民基本医疗保险筹资比例两种方式。固定金额简单易行，目前我市大病保险每人缴纳30元就是这种模式，这种固定金额的筹资方式形式比较单一，对居民大病保险基金支付会产生一定压力。而挂钩居民基本医疗保险筹资方式比较灵活，它的支付总额会随着居民基本保险每年医疗待遇的调整而有所变化，这种筹资方式一方面能将大病保险与基本医疗保险进行有机结合，另一方面能及时动态的反映医疗费用的上涨与居民医疗待遇的变化。我个人认为探索此种筹资方式对缓解大病基金压力会有一定的帮助。

（二）探索起付线的制定模式和标准

目前我市城镇居民大病保险政策实现单一缴费，单一报销比例，这种制度体现社会的公平性，同是它也存在一叶障目的弊端。如果一户多人患大病，按单笔算往往享受不到大病保险待遇。在某种程度上，尽量减少家庭灾难性医疗费用的支出，也是考核大病保险制度运行绩效的重要依据。当家庭成员的单一医疗支出费用较低，而整个家庭的医疗支出总费用较高时，这部分家庭中的中低收入家庭尤其是贫困家庭难以承担大额医疗费用而放弃享受医疗服务，而根据我市现行的大病保险政策就不能享受大病保险待遇。所以，在以后的实际操作中，可以根据大病保险基金的实际情况，逐步探索大病起付线的制定标准，尽可能细化起付线，可以对中低收入人员和一些低收入的家庭进行政策上倾斜，让他们在合理的范围内享受大病保险的待遇，避免家庭灾难性医疗费用的发生，让他们实实在在体会到这类政策的利民、惠民特点。

（三）多渠道创新大病保险筹资方式

为了实行大病保险的可持续发展，我们应根据本地区的实际情况为社会化大病保险基金探索出多渠道筹资方式。政府、社会以及个人都必须对大病保险做出自身应有的贡献。政府不仅可以提供预算性财政支出，这些支出必须是长效的、稳定的，而且也可以以大病保险为目的征收特种税等方式创新大病保险基金的筹资形式。目前我市城镇职工基本医疗保险累计结余较多，城镇职工连同家庭成员可以按照以家庭为单位集体参加大病补充保险，同时可以考虑让他们把基本医疗保险基金累计结余部分拿来补充城乡大病保险，这样不仅能有效防范大病保险筹资的风险 ，也能促进我市医保的一体化建设。

（四）加强管控大病医疗费用

大病保险制度的建立有助于满足患者合理的医疗需求，一定程度上可以解决他们因病致贫的问题。可是由于医疗机构、医保、患者三者之间不对称的信息从而引发医疗资源浪费，进而可能导致患者医疗费用的非理性增长。由此可见，建立和完善大病保险制度必须对医疗费用进行科学合理的管控。

首先，大病由于具有致病机理复杂、就诊时间相对较长的特点，而且在诊疗技术和项目上存在更多的未知性，因此，我市医保中心可以在有限的医疗资源和大病保险基金情况下，利用和商保合作的关系，进一步加强审核管理。在日常工作中我们发现一些新型药品、诊疗项目和医疗器械耗材往往在大病医疗费用中占有较高的比重，所以以后的工作重点就是要对大病诊疗技术和医疗服务行为进行强有力的监管，必须规范他们的大病诊疗过程，有效防范医疗风险，控制不合理的医疗费用支出。继续坚持和完善已形成的审核、稽查、现场检查等一系列行之有效的管理监控制度，同时由事后才监督逐步过渡到事前管理，也就是对合理检查、合理治疗、合理用药等进行综合管理，形成一整套的综合管控体系。

其次，全国各地也对医保支付方式进行改革 ，从而发现此类改革也是对医疗费用的增长进行控制的有效途径和关键举措。目前我市正逐步向总额预付、按人头付费和按病种支付方式转变，但由于大病往往具有病程长，费用相对高等显著特点，如果实行后付制的支付方式将会很难控制其费用。所以在未来建设大病保险，就必须对医保支付方式进行合理的改革，应逐步从粗放的单一控费向集约性控费迈进，在此基础上确保患者的切身利益。

最后，应该对年终大病保险补偿人员进行综合分析，分析他们的病史、年龄、就诊机构等一系列因素，我们虽然要确保大病保险人员应有权益，但也要防止大病保险基金被不合法的套取，为确保大病保险基金的安全，建议对大病保险设立分级诊疗制度，不同的补偿比例应根据不同级别的医疗机构来实施，在级别越高医疗机构就诊，获得的补偿比例就越低，从而实现参保人员在诊疗后期随着疾病症状的减轻，逐步转诊到下级医疗机构。

（五）实行阶梯式缴费

我市医保行业在1998年推行的住院医疗保险，可以好说是大病保险的雏形。2011年由于制度的整合，取消该险种增加新参保人员。但一部分城镇居民参保者还是希望自己多缴费，从而享受更高的医疗待遇。今后我市可以在大病保险运行成熟后，实现阶梯式缴费模式，让参保者有更多的选择。

（六）加大政策宣传力度

由于信息的不对称型，一些城镇居民参保者在年度发生的医疗费用达到限额时，往往不知道将超限额的医疗费用到医保中心结算，导致自身利益的损失，因此我们必须加大政策的宣传力度，保障每位参保者利益的最大化。同时需加快信息化手段实现各地联网结算，提高大病保险的运行效率。

参考文献：

[1]朱铭来于新亮宋占军我国城乡居民大病医疗费用预测与保险基金能力评估保险研究 2013年5期

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2013年我省农民大病返贫将大幅减少。近日省政府决定开展新农合大病医疗保险工作。自2013年1月1日起大病保险资金将在新农合报销的基础上对纳入保险范围的大病参保患者再次给予保障实际支付比例将不低于50%个人最高年补偿额达20万元。首批20种大病被纳入大病保险范围。

保险范围：儿童白血病心肌梗塞等纳入

近日，根据国家发改委等部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，省政府正式印发《山东省人民政府办公厅关于开展新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作的意见（试行）》决定在全省开展新农合重大疾病医疗保险工作。

“意见”规定在新农合政策范围内报销基础上大病保险主要在参合居民患大病发生高额医疗费用的情况下对新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。其中高额医疗费用以上一年度全省农村居民人均纯收入作为判定标准。2013年我省先将严重危害群众健康和影响农民生产生活且疗效确切、费用易于控制的20类重大疾病纳入大病保险保障范围，包括：儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等。

赔偿额度：支付比例不低于50%最高达20万元

“意见”规定新农合大病保险的对象为参合居民。新生儿出生当年随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，同时享受大病保险待遇自第二年起按规定缴纳参合费用。

对于补偿比例问题“意见”要求要按照医疗费用高低分段制定支付比例原则上医疗费用越高支付比例越高，实际支付比例不得低于50%。同时随着大病保险筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病保险补偿比例最大限度地降低个人医疗费用负担。

2013年1月1日起大病保险资金对20类重大疾病参合患者住院发生的高额合规医疗费用给予补偿个人最高年补偿限额为20万元。此外，在新农合报销、大病保险补偿的基础上民政部门还将对贫困患者给予一定救助。

资金来源：从新农合结余中支出资金

“意见”规定资金原则上从新农合基金结余或年度新增政府补助中支出。2013年我省购买大病保险的筹资标准为每人15元。每年年初资金将由统筹地区新农合经办机构从新农合基金支出户中直接列支一定比例或额度作为新农合大病保险资金用于购买商业保险机构大病保险。

为保障承办商业保险机构的能力，“意见”要求以政府购买商业医疗保险形式通过公开招标确定商业保险机构承办新农合大病保险业务。

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一、筹资机制

（一）筹资标准

以设区市为单位，结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平和大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。2015年筹资标准原则上为每人不高于35元，城镇居民医保和新农合可实行不同的筹资标准，各设区市可根据相关因素科学测算确定。筹资标准可由设区市按年度实行动态调整。

（二）资金筹集

根据筹资标准，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出资金作为大病保险资金，不增加城乡居民额外负担。有结余的地区，先利用结余统筹解决大病医疗保险资金;结余不足或无结余的地区，从年度城乡居民医保基金中统筹解决。

（三）统筹层次

城乡居民大病保险实行市级统筹，以设区市为单位按城镇居民医保和新农合分别统一承保和补偿。其中，城镇居民参保人员大病保险由人力资源社会保障部门组织实施，新农合大病保险由卫生计生部门组织实施。

（四）统筹范围

统筹范围包括城镇居民医保、新农合。条件成熟的设区市可以探索建立覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民统一的大病保险制度。

二、保障内容

（一）保障时间

大病保险保障时间按照自然年度进行，每一年度的保障起止时间原则上为当年1月1日至12月31日。

（二）保障对象

大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人员。

（三）保障范围

城乡居民大病保险对经城镇居民医保、新农合补偿后还需个人负担的年度内由实际住院、规定的门诊特殊病种发生的超出各地确定的大病保险起付线的合规医疗费用给予保障，其中门诊特殊病种以城镇居民医保和新农合的规定为准;合规医疗费用，指实际发生的、在《自治区卫生计生委、人力资源社会保障厅关于印发广西城乡居民大病保险不予支付项目的通知》（桂卫发〔2014〕2号）规定的不予支付项目之外的合理医疗费用。大病保险报销起付线原则上根据各设区市统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入和农村居民人均纯收入确定，起付线不含基本医疗保险起付标准以下个人自付部分。

（四）起付线确定

2015年起付线由各设区市自定，原则上不得高于15000元，可分别设定城镇居民医保和新农合的起付线。运行初期可稍高一些，随着筹资水平的提高逐步降低。

（五）保障水平

以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策。对符合大病保险报销范围、大病保险起付线以上的个人自负医疗费用，进行合理分段并设置支付比例，在最高支付限额内，医疗费用越高支付比例越高，实际支付比例不低于53%。为确保基金安全、高效运行，大病保险最高支付限额、分段报销比例具体标准由各设区市根据自身实际情况设定。今后，起付线和报销比例可根据经济社会发展水平、筹资水平和医疗费用增长水平逐年调整，最大限度地减轻个人医疗费用负担。

需转区外治疗的，按转外就医管理办法经设区市医疗保险经办机构批准并办理转院手续的，超出大病起付线部分合理医疗费用报销比例统一为50%。

做好大病保险与医疗救助政策的衔接，对住院医疗救助对象经基本医疗保险和大病保险报销后的余额部分，按照《自治区民政厅等部门关于印发广西壮族自治区城乡困难群众住院医疗救助暂行办法的通知》（桂民发〔2013〕51号）予以救助。对救助对象医疗费用结算，各地可以根据当地城镇居民医保和新农合费用、大病保险医疗费用即时结算办法，先由医疗机构垫付住院医疗救助对象的医疗救助费用，然后由商业保险机构按月与医疗机构结算，并支付由民政部门予以救助的医疗费用。民政部门应根据住院医疗救助工作需要，向商业保险机构预付一定额度的医疗救助资金，并按月与其结算。

三、支付方式

（一）资金支付

城乡居民大病保险资金根据各地实际情况分 2至 4次拨付，并按照城乡居民大病保险合同约定，及时、均衡、足额向商业保险机构拨付大病保险保费，原则上每年第一季度内要将当年第一笔保费拨付到位。保险费资金拨付程序由市级人力资源社会保障、卫生计生、财政部门联合制定。

（二）结算方式

商业保险机构于每月 25日前，将上月发生的合规医疗费用及时支付给医疗机构或参保（合）人。单次住院合规的个人自负费用超过起付标准的，或者虽然单次住院合规的个人自负费用未超过起付线，但年内经多次住院且累计超过起付标准的，商业保险机构应自参保（合）人提出申请之日起30日内给予补偿大病保险医疗费用。

（三）建立风险调节机制

各设区市要遵循收支平衡、保本微利的原则，建立风险调节机制。在计算盈利率、亏损率时，城镇居民医保和新农合应分开核算，分别支付。确定商业保险机构扣除直接赔付和综合管理成本（招标确定，不高于大病保险总额的5%）后，盈利率或亏损率应控制在 5%以内。大病保险盈亏率计算公式在大病保险合同中予以明确。综合管理成本实行“总额控制、限定范围，在限额内据实列支 ”的管理办法。综合管理成本包括城乡居民大病保险信息系统软件开发、人力成本、医疗管理、案件调查、办公运营、宣传培训、违规费用审核奖励等费用。有条件的地区要建立综合管理成本分类控制实施办法，严格控制不合理的管理费用支出。由各设区市招标确定盈亏率的目标值，根据实际工作情况逐年调整。

1.盈利分配办法。盈利率小于和等于目标值时，盈利部分全部归商业保险机构;盈利率超过目标值以上的部分，全部返还城镇居民医保或新农合统筹基金。

2.亏损分担办法。亏损率小于和等于目标值时，由人力资源社会保障、卫生计生、财政、监察、审计部门综合评估，符合大病保险政策支付范围的，由商业保险机构和城镇居民医保或新农合统筹基金分别支付亏损额的50%;亏损率超过目标值以上的部分，全部由商业保险机构承担。城镇居民医保或新农合统筹基金优先从基金累计结余支付，基金累计结余不足的，从下一年度城镇居民医保或新农合统筹基金中统筹解决。

四、承办方式

（一）采取招标方式向商业保险机构购买保险

2015年第三批实施城乡居民大病保险地区的招标工作通过自治区级政府采购中心统一组织。今后，各地在第一轮保险合同履行完毕后可以设区市为单位组织招投标，委托市级政府招标平台进行采购。大病保险筹资标准、起付线、分段报销范围及其比例、实际支付比例和盈亏分担比例等具体指标由各设区市根据实际自行确定，在招标前期公布各设区市参保（合）人员情况及其相关医疗费用数据，商业保险机构依此制定合理的大病保障方案，依法投标，监察、审计、医改办、保险监管等部门依法进行监督。符合准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后由保险公司与各设区市签订承办合同，1个设区市只能由 1家商业保险机构或 1个联合体承办大病保险。商业保险机构要依法投标，承担经营风险，承办大病医疗保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

（二）严格商业保险分支机构经营资格管理

商业保险分支机构必须达到国家和自治区规定的基本准入条件，获得承办资质，方可参与我区城乡居民大病保险招投标工作。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保险监管部门规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。所需具备条件、获取资质要求以国家文件规定和实际招标文件为准。

（三）规范大病保险合同管理

各设区市人力资源社会保障、卫生计生、财政、医改办等部门，结合本市实际情况，制定好保险合同，明确保险机构的责任。人力资源社会保障、卫生计生部门分别与中标商业保险机构签署城镇居民大病保险合同、新农合大病保险合同，明确具体补偿分段及比例、盈亏率及其计算公式、配备承办及管理资源等，明确双方的责任、权利和义务，为保证政策的平稳持续施行，合作期限原则上不低于3年。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况，合同双方均有权提前终止或解除合作，提前 15天报告上级相关部门，并依法追究责任。