新医改政策范文

导语：如何才能写好一篇新医改政策，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：新医改；医院；创新

就现阶段的情况而言，新医改政策已经起到了一定的积极效果，但由于还有一些问题没有得到良好的解决，因此需要对医院财务管理进行一定的创新。将原有的一些问题和漏洞，有效的解决，这样在良好外部环境下，以及有效的内部创新中，就可以获得一个较为理想的效果。对于我国的情况而言，医院财务管理的主要问题在一些细节方面，比方说扎帐、日常总结等等。很多的问题都是由于平时不注意所引起的。因此创新工作需要在这些方面进行一定的努力。本文就新医改政策下医院财务管理创新进行一定的研究。

一、新医改政策下应积极创新财务管理理念

对于新医改政策下医院财务管理而言，要想获得一个理想的创新效果，首先需要在理念上进行一定的创新，只有打破旧有的理念，才能将新医改的政策有效的利用起来，另一方面，才能更好的制定创新的措施。随着新医改政策的颁布实施与医疗机构改革的深化，医院逐步向市场化与商业化进行转变，医院的财务管理受到广泛关注，医院必须不断提升自己的财务工作水平，只有不断提升医院的经济效益乃至社会效益，才能找到两者利益的最佳平衡点，促进医院的稳定生存与持久发展。由此可见，要想在新医改政策下医院财务管理当中，获得一个较好的创新结果，就必须在理念上获得一定的突破，这样才能从根本上打破一些旧有的框架，将新医改政策下医院财务管理更好的实行。

二、创新财务管理的具体举措

（一）实施财务动态管理

从现有的情况来所，要想在新医改政策下医院财务管理方面，实行一个有效的创新制度或者措施，就必须将原有的一些东西彻底的抛弃。在创新财务管理的措施当中，本文认为，需要实施财务动态管理，这样才能将新医改政策下医院财务管理提升到一个新的水平，避免一些不必要的问题发生。在实际的操作中，首先要减少设备闲置，在很多的医院当中，设备闲置是一个非常严重的情况，不仅浪费医院的空间，还对新医改政策下医院财务管理造成了很大的影响。因此，首先要将设备的闲置率有效的降低。其次需要公开招标采购制度，这样可以最大化的降低成本购置所需要的资产。虽然医院每天的流水较多，而且收益较好，但医院所需要的资产和采购的东西也非常的昂贵，有效的节省成本，是考量新医改政策下医院财务管理创新措施的重要标准之一。

（二）新医改政策下医院会计核算的责任

从现有的情况来看，新医改的政策是比较适用于我国医院的情况的。因此，需要将医院的会计核算工作有效的进行，加强责任的落实。新医改政策提出了考核医院财务工作的要求，明确会计核算工作在医院发展中发挥的重要作用，不断完善财务管理机制，健全核算监督体系。医院的会计核算是新医改政策下医院财务管理的重要环节，不允许出现丝毫的差错。在以往的核算工作中，总是会出现一些漏洞，导致对整体的新医改政策下医院财务管理造成一定的消极影响。我国的医疗事业正处在一个上升的阶段，必须要利用好新医改政策的优势，同时借助现阶段的外部环境，将内部的问题有效的处理。因此，新医改政策下医院会计核算的责任是非常大的。

（三）完善网络化管理，提高财务管理水平

新医改的政策自从以来，针对不同的医院，政策也不断的改变，力图达到一个最理想的效果。就目前的情况而言，我国如果想在新医改政策下医院财务管理方面，较好的进行创新工作，就必须完善网络化管理，提高财务管理水平，在最短的时间内，处理最多的问题，这才是最好的创新。从客观的角度来说，计算机网络化管理是对传统管理模式的突破，是实现医院财务信息管理标准化、程序化、实时化、科学化、精确化和系统化的新举措，会极大提高财务管理和会计核算的效率。依托网络化财务管理平台，医疗服务价格与药品价格由计算机自动划价、统一结算、准确及时入账，如此一来，即减少了工作的步骤，又提高了工作的效率，对于新医改政策下医院财务管理来说，是非常有益的。

总结：本文对新医改政策下医院财务管理创新工作进行了一定的研究，从现有的情况来看，很多的医院都在积极的进行创新工作，积极的探寻创新措施，并且取得了阶段性的成果，我们能够从媒体上看到更多的积极报道，从电视上看到更多的患者的笑脸。对于新医改政策下医院财务管理创新来说，每一个医院都要根据自身的情况进行不同的创新工作，这样才能取得一个较好的成果，另一方面，适当的借鉴也是有很大益处的。

参考文献：

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关键词:内部审计;医院;新医改政策

自2009年我国颁布医改政策以来，每年都会制定和印发有关医改的政策或文件，由此可见，我国对医疗卫生事业改革的决心和重视程度。随着我国医疗卫生事业体制改革的进一步深入，医院内部审计工作显得尤为关键。对医院内部审计工作进行加强和改进已经是一项迫在眉睫的任务，因此，本文结合新医改的要求对如何有效加强医院内部审计工作进行了简要的分析。

一、医院加强内部审计的必要性

(一)医院回归公益性的必然要求

医院通过加强内部审计工作，针对医院管理运行中存在的问题能够做到及时地发现和纠正，尤其是那些对整个医疗系统具有危害的倾向性、苗头性的问题。通过加强内部审计工作还能够增强其服务意识，使医院的公益性质得到维护间，进而为群众提供价廉、方便、有效、安全的医疗卫生服务。

(二)医院运作效率提高的必然要求

医院内部审计工作是一种医院组织内部客观、独立的评价与监督活动，它通过对医院内部控制及运营活动合法性、有效性及适当性进行监督和审查，来确保组织目标的实现。医院内部审计工作的实质是以管理为基础，实现社会效益、经济效益的最大化，因此，加强内部审计工作是医院运作效率提高的必然要求。

(三)内部审计服务职能发挥的必然要求

在新医改进程不断推进的背景下，医院必须重视医务劳动价值和收入含金量，这就意味着内部审计工作必然要渗透到提高效益、经营管理改革等方面。医院内部审计工作人员不仅要发挥监督和审查的作用，而且还应该逐步扩展到医院管理系统的各个环节。不仅如此，内部审计工作人员既要重视财经纪律的维护和监督，更要增强自身的服务意识，为管理层和决策从提供服务，为医院内部管理的加强提供保障。

二、新医改形势下加强医院内部审计工作的策略

(一)转变思想，增强认识

提高对医院内部审计机构的认识主要包含两个层面，一是内部审计工作人员综合能力的提高，二是医院管理层对内部审计工作重要性认识的提高。首先，医院内部管理层应该加强对内部审计机构和内部审计工作的了解和认识，肯定内部审计工作在健全风险管理机制、协调组织建立以及评价内部控制等方面所见发挥的作用。其次，内部审计人员应该认识到自己并非是医院的“警察”，而是医院的贡献者，自己的价值也不是发现了多少问题，而是自己发现问题后所提出的建议被采纳实施。

(二)完善内部审计组织架构

医院内部审计机构的职能要想得到行驶，作用想要得到发挥，必然离不开内部组织机构的建立和完善。此外，还需要配置专业的审计人员，并保证审计队伍的稳定性和整体素质，使内部审计的服务、管理、评级和监督功能得到有效地发挥，促使医院运营管理中内部审计工作的价值的真正实现。

(三)提高审计人员的综合素质

审计人员的引进方面：首先，应该优先选用业务经验丰富的工作人员，从根本上确保审计人员的整体素质，特别是引进一些对投资管理、工程建设、医疗设备等方面都比较熟悉的综合型人才。其次，制定严格的考核制度，从而督促审计人员不断学习，不断更新自己的知识，提高自身的素质，进而为内部审计工作的效率和质量的提升提供保障。在审计人员的培养方面：首先，通过加强对审计人员的业务培训，使他们会计和审计、信息和计算机、经济管理、法律等方面的专业知识得到不断地增涨。其次，还可以通过社会中介结构对内部审计人员进行培训，使他们的观察能力、分析解决问题的能力、判断能力、组织协调能力得到有效的锻炼和提高。再次，医院还应该加强对内部审计人员的职业道德教育和政治思想教育，确保其道德品质的提升。

(四)加强计算机信息技术的运用

在科技高速发展、知识日新月异的今天，计算机已经成为了人们生产生活中的一部分。要想实现内部审计工作质量的监督的效率，就必须加强计算机信息技术的应用，利用计算机信息技术构建一套完善的信息接收、传递、处理、反馈的信息系统，从而促进医院内部控制机制的完善。此外，医院还可以借助计算机信息技术构建涵盖所有业务活动的基础数据模型，并根据相关数据对审计资源配置以及风险评估体系的优化，从而使审计工作的质量和效率得到有效的提高。

(五)逐步实现内部审计全覆盖

现阶段，医院在很多方面的相关制度还存在着很多漏洞，很多医院的内部审计部门也只是名义上存在的，而实际上医院内部审计人员无法做到对医院经济整体的运营状况做到全面的了解和掌握，这也就是说内部审计人员无法对医院经济整体运营作出准确、客观、科学的评价。因此，医院应该加强内部审计模式的转变，同时，对内部审计职能进行进一步拓展，积极参与医院重大经济活动的决策和监督，逐步实现医院内部设计全覆盖。

三、结束语

总而言之，加强医院内部审计工作是医院回归公益性、提高运作效率提高、发挥内部审计服务职能的必然要求。新医改的进行为教医院内部审计工作的进行和加强提供了方向和机遇。医院应该转变管理层和内部审计人员的思想，增强他们的认识，不断完善内部审计组织架构，提高审计人员的综合素质，注重对计算机信息技术的应用，从而逐步实现内部审计的全覆盖，进而为医院的长远发展提供有力的保障。

作者:魏国琛 单位:青海大学附属医院

参考文献：

[1]甘培艳,余中兰,王改霞.新形势下加强医院内部审计工作的思考[J].内蒙古中医药，2013，32(34):100-101

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招数一： 抓住高端市场

在新医改政策下，基层医疗机构重点用药范围主要是一些安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重的药品，一般为低端市场用药品类。因此，零售药店要改变品类经营策略，重点抓住中高端市场药品的销售，着力提升其销售占比。同时，也促使零售连锁经营策略的转变和调整，为零售药店的转型带来了契机。药店多元化经营和品类调整，增加与健康相关产品的销售，营造符合“大健康”概念的经营思路，努力增加药店的整体销售额。

招数二： 增加高毛利产品销售占比

零售连锁企业规模发展促进企业整体实力的增加，而利润指标的提升又增强了企业良性而持续发展的动力，为连锁企业发展提供强大的后劲力量。同时这两项指标又是吸引企业快速发展所需资金的重要指标，也是引进资金后连锁企业快速持续发展的原动力。

随着PTO和特格尔等采购联盟的蓬勃发展，类似这种形式的各种采购联合体也越来越多，也为零售连锁企业寻求终端销售上量潜力大的品种提供了更多的选择机会。只要高毛利产品通过药店的促销销售能够快速上量，这样的产品就有吸引力。在整体销售额稳步上升的前提下，许多零售连锁企业开始调整明年的销售占比，一般从今年的销售占比10%左右，调高到20%左右，同时，增加高毛利产品的品种类别和数量，重新规划高毛利产品的品类结构。

招数三： 增加健康产品的销售

增加非药品类健康产品的销售：多元化健康大概念的经营理念已经被大多数连锁药店所接受，尤其在目前新医改政策引导下更是如此。非药品类的健康产品中毛利率高的产品更容易寻求到。

招数四：强化门店经营技能

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【关键词】临床药师；口腔专科；医改

新医改形势下，如何做到临床药师与医生一样向专科化发展，这是临床药师培养的重要内容。笔者就自身体会，探讨口腔专科临床药师的工作及培养的方法。

1 开展口腔临床药学存在的问题和新医药改革政策

1.1 药学人员的临床药学水平不强

传统的药学教育课程设置较倾向于制药、药检，导致多数药师对医学知识的掌握不够，这样很难和临床医生很好地一起决策“用药方案”，不能自信地对医护人员及患者进行“用药指导”。因此很难得到社会的承认。

1.2 医院领导对临床药学的重视不足

口腔专科医院用药量比综合医院少很多，医院的收入主要来自临床技术性收入，而开展临床药学需要投入人力、物力、财力，指导临床用药的行为还可能使医生开具的药品品种价格更低廉，疗程更短，使医院在药品方面的收入更低。有的领导因此认为开展“临床药学”无关紧要，这样临床药学工作很难很好地开展。

1.3 新医药改革政策

近几年国家出台了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）》等医药改革政策。医药改革近阶段重点实施方案之一就是推行国家基本药物制度，改革“以药补医”的运行机制，控制不合理用药，降低群众用药负担。那么如何才能提高药物治疗水平、减少药物不良事件、节约卫生资源，药师在其中起着举足轻重的作用。

2 新医改形势下，培养口腔专科临床药师的体会

2.1 提高专业技能

临床药师是药物治疗的参与者、合作者，是医师的用药参谋，患者的健康守护者[1]。同时为适应医改发展的要求，医院药师转变为临床药师的药学服务技能须尽快提高。该院采取以自学为主，继续教育为辅的培养模式，选择学历高、有志于从事临床药学工作的药师为主要培养对象，参与临床实践活动。

要成为真正的临床药师，必须具备下列专业知识与技能：①应具备扎实的药学专业知识。②熟悉相关医学专业知识和一定的临床实践技能。③有较强的自学能力，可通过检索文献，找到解决临床所遇到问题的依据。④有获取药物新信息与药物治疗新知识的能力。⑤具有向医护人员及患者提供有关药学和药物治疗信息的知识与技能。⑥对临床常见的诊断结果、报告资料具有一般的阅读和应用能力。⑦具有正确书写药历等医学文书的能力等。

对于知识量不足的药师，需针对自己的薄弱环节不断地提高和充实自己。

2.2 坚持继续教育

应根据自己的实际，制定长、短期计划，每天抽出至少半小时，坚持有目标地学习，注重在实践应用中加强和巩固学习。参加每年广西临床药师培训的培训或其它同类短期培训及学术活动，有条件的脱产进修学习。口腔专科用药相对较少，人员配备不足，往往是一名员工身兼多职，很难抽时间脱产进修。因此，短期的培训就显得举足轻重，临床药师一定得倍加珍惜这样的学习机会。

2.3 培养沟通交流技巧

在传统的诊疗活动中，药师和医生业务合作和学术交流较少，可能还有来自商业促销等因素影响，使得医药之间的合作可能存在比较敏感的抵触情绪，这就要求专科临床药师在提高专业知识的同时，注重培养与医师、患者的交流技巧，在临床实践中主动与医师配合好，并注意协调与患者的关系，逐步让患者认识和接受这一新的服务模式。通过帮助解决临床用药过程中的实际问题，得到医生与患者的认可。

2.4 培养实践能力

临床药学是一门实践性很强的医药结合型的新型学科，临床药师能否胜任工作，不仅要有扎实的医学和药学基础理论知识，还要有一定的临床实践经验[2]。用药比较多的科室是口腔颌面外科、种植科、牙周黏膜科，药师有必要熟悉口腔常见病种及其诊治方法。为培养临床药师的实践能力，争取领导的支持，使临床药师专职化，保证80%的时间在临床。到各个临床科室轮转，采取边学习边开展药学服务工作。

2.4.1 日常工作及技能

临床药师下临床随医师进行诊查、查房、决策用药方案、参加病例讨论、会诊等。通过基本的临床实践，使临床药师的临床医学知识及时得到了反复强化，同时也增强了与医生的交流沟通[3]。通过自主查房进行药学监护，书写药历并分析用药合理性，协助医师选择更合适的治疗药物，为患者制定更科学的个体化给药方案，充分显示临床药师作为医药沟通的桥梁作用，更重要的是可以站在药学工作者的角度，促进临床合理用药[4]。

遇到用药咨询时，临床药师利用自已的专业知识解答，切忌胡说乱编，以免导致误导，甚至出现用药安全事故的现象。如果当时实在不能解答的，可以先不匆忙回答，等查阅相关文献资料后再给予解答，这样严谨的工作作风较易赢得咨询者的信任。

2.4.2 口腔颌面外科用药情况及践行合理用药

口腔颌面外科常见的疾病是口腔肿瘤、颌面部的外伤等，常用药物主要是抗肿瘤药、抗菌药物等。使用抗肿瘤药，最重要的是在化疗中的药学监护，监测药物不良反应。在查房时，需注意跟患者及其家属、护士、医师沟通，及时发现、记录不良反应，必要时建议医师停药或换药等，协助医师采取对症治疗措施。

干预临床规范用药的案例，例如通过查房了解到医生常规选用预防Ⅱ类切口手术感染的抗菌药物是阿莫西林钠舒巴坦钠。虽然该药物可以有效预防术后感染，但按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》（2004年），宜优先选用头孢类单方制剂，因为单方制剂能解决问题的就没必要使用添加酶抑制剂的复方制剂，这样可减少细菌对药物的耐药。《指导原则》推荐第一代头孢菌素头孢唑林，该药对革兰氏阳性菌作用强，而且价格低廉，适合推广用于颌面部外科手术的预防用药。考虑到口腔中含有厌氧菌的特点，需伍用抗厌氧菌药物，如甲硝唑。临床药师只要很好地与医生沟通，晓之以理，就能使医生能采纳药师的意见，调整用药方案，促进合理用药。

该口腔专科开展临床药学工作起步较晚，很多工作做的还不到位，但通过努力，协作解决了有关用药方面的难题，临床医务人员已经能接受专科临床药师的工作模式，肯定了药师的工作能力。

3 讨论

培养口腔专科临床药师开展好专科化临床药学服务，是现阶段比较务实可行的方法，面对医改新形势新要求，除了专科临床药师要不断提高自身的综合素质，积极创新药学服务内容，还需要医院领导的大力支持和临床医生的配合。

在新医药改革形势下，推动临床药学工作的发展是当务之急，抓住机遇加强对口腔专科临床药师的培养，这也是患者对用药安全有效之必需。临床药师应该勇于迎接挑战，努力提高业务水平，成为医师临床用药上真正好帮手，全面适应新医改形势下工作的需要。

【参考文献】

[1]曾仁杰.提高医疗机构药师临床服务的技能[J].中国医院，2002，11（6）：47-49.

[2]胡晋红.实用医院药学[M].上海：上海科学技术出版社，2000：446-447.

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统计数据的真实性准确性，是国家政策出台的一个重要依据，提高实验室数据质量，是确保统计数据链真实性、准确性的重要环节。

疾病预防控制实验室的数据是包括人的健康与疾病方面的各种数据，而人群健康与疾病是一种复杂的生物现象和社会现象，生物现象变异很大同一性别，同一年龄的人群在不同的社会环境中变异也很大，包括心理、社会及自然环境，所以要求我们尽可能地将所有的关相信息记录齐全。

一组数据包涵的信息量越大其实用价值也会越高，但对这组数据要求的质量也越高。当我们拿到有些数据由于信息不全无法进行比较，或者数据不准确、不真实就会让我们得出的结论南辕北辙。

将实验室比作一家公司，这家公司的产品就是一组数据，公司的产品质量是公司的生命，而实验室的数据质量也是实验室发展的生命。笔者认为提高数据质量至少有以下几点：

1　根据要求落实工作是提高数据质量的前提

1.1　落实实验室各项工作靠实验人员，实验人员有一个职业特点做事按规律按程序办，处事有较强的量与度的观念，因此人才培训是重中之重。

1.2　落实实验室各项工作要靠实验室的管理体系，有统一的质量控制手册、操作规程、记录表格等，有了科学的管理体系，是落实工作提高数据质量的基础。

1.3　重要的是这家单位这个实验室的执行文化怎样，所有的任务目标、责任明确都要建立在公开公平的基础之上各负其则，科室负责人带头，都能胜任的工作可以轮流交换，这样才不会有令不行，只有认真落实了各项工作才可能提高数据质量。

1.4　高质量数据的具体要求，分配工作任务要求根据实际情况，工作任务太重如果脱离了实际，就会为出现虚假数据创造借口，少数人搞虚假数据上级领导还会认为他工作出色，反过来有的人老实工作也完成不了任务就算叫苦连天，别人也会认为他工作能力不行，所以实验数据的质量好坏也决定于一个分管领对工作熟悉程度。另外当工作任务与工作质量出现矛盾时要求坚持质量第一的方针。

2　根据标准督导工作是提高数据质量的保障

2.1　内部相互督导严把源头关，实验室数据质量的源头就是管理好样本流转过程。实验室检测结果通常有多人参与，采样者提供相应的信息参数，保存运输者也提供自己的参数据，正是因为实验室数据具有数据链现象，如果大家都抱着多一事不如少一事的态度，你出一点问题我不说，他出一点问题你不说，最后谁也没有责任，解决这个问题就在收样的源头上，样本的采集从采样者、采样时间、采样量以及采集运输保存的环境、温度湿度气压等到检测样本的处理，很多信息不能懒，要记录齐全并且相互核对。内部监督要求每个环节都受到监督，每个人都对下家负责，每个人都对上家监督形成一个很好的数据链。

2.2　发现问题敢于提出问题，因为个别记录表具有普遍性但不一定符合当事单位的实际情况，其责任人要求善于发现问题并解决问题。

2.3　外部监督，工作中第三方常常是上级督导检查，有一个缺陷就是时间有限只能抽查，但可以起到督促被检单位自查作用，所以平时工作要求形成一个有效的运行机制，即启动工作—执行状况—反馈报告有专人负责并相互监督、相互促进，保证数据质量的同时也反过来促进工作开展。

3　高质量数据应当经统计学处理

3.1　进行统计学处理，只有进行了统计学处理才能谈提高数据质量，才有利于有关方面改进工作，一组真实、准确、及时、信息完整，分类清析的疾病监测数据，传递给下家单位或个人时才能一目了然。

3.2　将统计学处理过的资料及时归档保存，如果不进行很好的归档管理就会让工作成为短期效应，比如医院在进行检测临床样本时，每年哪类疾病人群与生化指标变化的关系，如果没有及时归档保存，今后查找起来没有信息也就不会有指导今后工作的长期效果，而当时还是完成了病人的要求，这就是短期限效应。也不能知道某种疾病，某个生物指标在人群中的总体水平，过久了一是无法核对当时一些可疑的问题，二是造成二次整理浪费人财物力。

3.3　电子版与纸质版相结合保存资料，比如在进行某类人群梅毒特异性抗体监测的工作中，对上千例人员进行了检测，如果用纸质版的资料保存没有电子版查找方便清晰明了。而在样本的传递与流转的过程就要求纸质版目前还比较适用，比较真实与严肃，因为有每个责任人签字。

4　形成总结报告反馈结果是提高数据质量的目的

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此次广东省暂停加工贸易业务和转内销审批的适用范围包括哪些企业？

根据国函[2013]9号文的要求，此次广东省行政审批改革暂停加工贸易业务和转内销审批在广东省试行，试行期三年。因此，《公告》明确经营企业和加工企业均属于广东省内企业的，暂停加工贸易业务和转内销审批。

暂停加工贸易业务和转内销审批后，企业可不再提交哪些证件？

改革后，在加工贸易合同备案（变更）环节，经营企业可不再向海关提交《加工贸易业务批准证》、《联网监管企业加工贸易业务批准证》和变更证明；在加工贸易内销环节，经营企业可不再向海关提交《加工贸易保税进口料件内销批准证》。

企业不再提交《加工贸易业务批准证》、《联网监管企业加工贸易业务批准证》后，在系统录入时要如何填写“批准文号”栏目？

为确保统一执法，在不改变现行信息化系统的情况下，经营企业通过“纸质手册电子化系统（企业端）”、“电子账册系统（企业端）”和“加工贸易内销管理系统（企业端）”录入合同备案（变更）、内销申请表等电子数据时，应在“批准文号”栏目统一填写“1111”，其他情况按原有规定要求录入。

暂停加工贸易业务和转内销审批后，企业是否还需要向海关提交《加工贸易加工企业生产能力证明》？

为防止无厂房、设备、工人的“三无”企业开展加工贸易业务，鉴于《对外贸易经济合作部关于印发的通知》（[1999]外经贸管发第314号）中要求外经贸部门“审核《加工贸易加工企业生产能力证明》”的内容，经与商务部沟通，仍保留由外经贸部门核定《生产能力证明》，海关继续收取经营企业提供的《生产能力证明》。

考虑到广东省人民政府粤府令第169号已取消了对省属加工贸易加工企业生产能力证明的签发，故广东省省属企业不再提交《加工贸易加工企业生产能力证明》，作为此条规定的例外情形。

暂停加工贸易业务和转内销审批是否影响企业申请办理贸易管制商品的加工贸易业务，比如地图制品、棉花、羊毛等？

不影响。现行规定虽然取消了外经贸主管部门的审批，但对涉及贸易管制商品，对按照规定需要在备案（变更）环节提交相关批准文件的，并未免予提交。所以，经营企业仍应在备案（变更）时提交相关批准文件，经海关备案后，即可开展相关商品的加工贸易业务。

原先海关按照《加工贸易业务批准证》上外经贸部门审定的出口制成品返销期限可确定手册有效期。暂停加工贸易和转内销审批后，海关如何确定手册有效期？

《公告》延续了原先对手册有效期的管理思路，明确：“经营企业申报的手册有效期原则上不得超过一年，经主管海关批准可予以延期，有效期最长不得超过两年”。此外，考虑到飞机、船舶等大型装备制造业的行业特殊性，对开展飞机、船舶等大型装备制造业加工贸易业务的企业，可按实际出口合同有效期备案手册有效期。

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【关键词】新课改；困惑及对策

在素质教育向纵深推进的过程中，广西作为最后一批实施课改的省份于2012年秋季正式启动了高中阶段的课程改革。从一年的课改实践过程中既有收获，也有困惑。特别是在课改前进过程中出现的一些问题，值得我们思考，更需要我们提出相应的对策。在此，就新课改背景下高中思想政治课教学中出现的主要问题与对策，谈谈自己的认识。

1. 问题主要表现 （1）课堂气氛是否越活跃越好。很多人认为新课程教学的课堂气氛一定要活跃，这一观点使得我们教师千方百计地调节课堂气氛，如在课堂中引入各种活动，使那些比较单调的认知过程变得生动活泼，变厌学为乐学。为了达到这一目的，老师们可谓是绞尽脑汁，从座位的编排，组建学习小组等。但并不是所有的活动都能起到有效的作用。因为在调动课堂气氛的同时，我们往往很容易离主题却越来越偏，比如一堂课，一开始情景模拟，学生乐于参与，课堂气氛活跃，但活动的主题却越来越偏，以至于在知识的生成层面上效果不大。那么这时候知识、能力、情感态度和课堂气氛就很难相统一。这时候有可能会导致一个适得其反的效果。

（2）教师是否讲得越少越好。新课改强调学生的自主学习，那么是否应该把时间交给学生，让学生自学，而我们教师的职责只是维持纪律，或者根据教材重难点抛出几个问题或几个观点，然后让学生自学、自练、背诵、记忆，我们教师讲得越少越好，这样可以充分发挥学生的主观能动性，充分体现其主人翁地位。但如果这样忽视了教师的指导，我们的课堂教学可能会处于一种无序状态。使学生没办法很好的吃透教材，理解其中的中难点。

（3）学生双基不扎实，学习起来捉襟见肘。由于学生对中考政治开卷考的错误认识和初中教学及考试的短视性操作，形成学生急功近利的学习心态和应对方式，进入高中，门槛一下提高，加大了衔接上和适应中的难度。课堂、作业、答卷中暴露出学生缺乏对知识的表述、理解、整合的能力，对材料、观点和设问的阅读能力、运用理论术语分析问题的能力、规范地书写、有逻辑性地组织答题能力欠缺。以致上课的时候老师想激发学生的积极性，诱导学生参与课堂，但学生却由于基础差的原因，无法达到想象中的课改效果，老师急，学生也急。

2. 原因分析 （1）课标把握不透。 虽然课程改革已经开始实施了，而关于课改的目标与要求是什么，有时还不太清楚；关于新课程的理念，还没有领会；关于新课程的教学究竟应如何实施，心中没底。所以，就出现了这样的问题：一个框题的知识点太多，一课时根本就完成不了。而且，对于单元后面的综合探究活动课，不知道究竟应该怎样上。这些问题充分地表明，教师对新课改纲要，尤其是课程标准理解和把握不够到位和透彻。究其原因，一是目前教师们大多为统考和高考负累，无暇学习新的理论，没有实现专业跟进和发展；二是岗前培训时间短、形式化，缺乏针对性和实效性；三是学校教研组、备课组对课程标准的集体学习与研究不够。

（2）教学方法陈旧。 走进新的课程，一些教师依旧沿袭传统的教学方法，因而缺乏较好地驾驭课堂的能力。有的教师仍然习惯于依赖教材，没有从课程内容的“传授者”中解放出来。课前，备课主要是备“书”――教材，变教材内容为讲述内容。所以，课堂上教师一般就是陈述或讲解，即根据已经制定好的教学目标、教学内容、教学环节按部就班地单向传递知识，学生消极被动地配合教师活动，接受知识。显然，一方面，这是由于传统教学的惯性；另一方面，许多教师受高考“指挥棒”的束缚太紧，既想大胆尝试改革，有所创新，又担心会影响今后的高考成绩，于是进退维谷。

（3）学习方式单一。 在新课程实施的过程中，我们发现，学生学习的主要问题是学习方式还没有转变，学习习惯依然没有养成，学习方法与方式单一化。具体表现在，对接受性学习已经习以为常，总是习惯于知识由教师灌输，习惯于从教师那里得到现成的知识；不注意知识的建构，不喜欢、也不善于思考问题，缺乏探究精神；不能主动提出问题，更不习惯于带着困惑和问题走出教室，走上社会。可以说，这是长期以来传统教学方式引领下形成的一种不良的学习品质。

3. 路在何方――改革教学方式，优化学习方式 （1）教师必须成为终身学习者和研究者。 作为一个教师，不但要有终身学习的理念，更重要的要有终身学习的行动。学习课程理论，把握课程标准，钻研新的教材，了解课改信息，掌握现代教育学、心理学方面的知识，从而形成新型、立体的智能结构，这既是职业要求，也是生活的需要。

作为教师，要善于发现在新课程实施的过程中遇到的问题，并针对问题展开自主研究，以及与同行的合作研究。做到在研究中思考，在研究中交流，在研究中提高和分享。每一个思想政治课教师都要争当反思型的教师，每天、每周、每月，对于自己的教学实践要进行及时的总结和反思。要实现个人的专业成长，要指导学生开展研究性学习，教师必须成为研究者。

（2）转变学生的学习方式，培养学生良好的学习习惯。 学生的学习方式，决定了获得知识和形成能力的过程。学生知识的获得，是死记硬背的？还是大量做题练会的？还是通过自主探究发现的？还是在解决问题中学会的？由于获得知识的过程和方法不一样，导致试卷上看到的结果就有差异，学生真正意义上的收获也就不一样，而且对学生终身发展的影响也是大不一样的。

同时，我们要注意在新旧知识的衔接处、学习过程的困惑处、教学内容的关键处，以及概念的形成过程、解题思路的分析过程中，培养学生善于质疑的习惯；要开展诸如联想、辩论、推理等教学活动，让学生“生活在思考的世界里”，培养学生良好思维的习惯；要让学生通过课前共同预习、课中同桌讨论、小组交流等形式开展合作学习活动，培养学生合作性学习的习惯；要联系实际，围绕社会生活的主题，创设教学情境，培养学生开展研究性学习的习惯。

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【关键词】新汞蒸气还原瓶;改进

【中图分类号】R424【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2010)009-0008-01

1 技术领域

本实用新型涉及一种新汞蒸气还原瓶,用于对样品汞含量进行测定时还原含有的汞离子。

2 背景技术

目前基层食品、水、化妆品中总汞的测定方法大多用冷原子吸收法,适合该法的F732型测汞仪等需用产生汞蒸气的还原瓶和吸收余汞的吸收瓶组成,一般新仪器仅配套5支玻璃还原瓶,瓶口玻璃磨口塞带插入液体的载气管和出汞蒸气管。在仪器中加有余汞吸收装置,从而保证了操作人员的身体健康。但余汞吸收装置由吸收瓶及塑料管组成,与测试样品的还原瓶用塑料管连接,再由塑料管连接到测汞仪内的吸收池。在这个闭合回路中都用塑料管连接,经常由于操作者的不慎而使还原瓶倾倒,使玻璃磨口塞子摔坏,尤其下插入液体载气管易断,插不到液面底部起不到吹气翻泡充分反应的作用,该瓶只能报废。加氯化亚还原剂时还需两人配合,加入后盖还原瓶塞操作不及时,容易使汞蒸气溢出影响检验结果。有的新手配合操作手忙脚乱,不仅容易使还原瓶倾倒,使液体进入吸收池中,甚至连吸收瓶都弄倒了。由于吸收池不允许有水珠,否则影响测定结果,这就需要卸下吸收池,用酒精或乙醚清洗干燥处理后,再复位固定以免影响稳定性,既麻烦又费时,处理不好影响结果的准确性[1]。特别是遇到测定质量控制盲样汞含量时更是提心吊胆,因上级单位下发的食品样品数量仅够测定两次的,前期样品前处理小心翼翼消化处理的再好,实验时若还原瓶倾倒很烦心,损失不可弥补,确实给检测工作带来很大麻烦。

3 发明内容

本实用新型的目的是提供一种汞蒸气还原瓶,解决原有还原瓶容易损坏不容易修复的问题,解决还原的汞蒸气容易溢出的问题。

本实用新型的目的是以如下方式实现的:有一个瓶体,瓶体上口塞有橡胶瓶塞,橡胶瓶塞上插有穿过其厚度的载气管、加注管和出气管,载气管下口插到瓶体内腔底部,加注管的上口堵有橡胶管塞。载气管用于向瓶体内通载气;出气管和吸收余汞的吸收瓶用塑料管连接,配合测汞仪使用,对样品汞含量进行测定;加注管用于加注还原剂氯化亚锡。橡胶瓶塞不容易损坏,载气管、加注管、出气管与橡胶瓶塞之间为分体结构,损坏后抽出便可以更换。测汞实验时把瓶体放入50ml比色管架中,不仅一架可放12支,而且稳固,使瓶体不会被拉倒,而且保证了吸收瓶也不会倾倒。加注氯化亚锡时使用注射器,通过针头刺破橡胶管塞按固定数量加入,一人操作也不会使汞蒸气泄露,保证了结果的准确性,使检测工作顺利进行。

4 附图说明

附图是本实用新型汞蒸气还原瓶的结构示意图。

5 具体实施方式

参照附图,瓶体1上口塞有橡胶瓶塞2,橡胶瓶塞2上插有穿过其厚度的载气管3、加注管4和出气管6,载气管3下口插到瓶体1内腔底部,加注管4的上口堵有橡胶管塞5。使用注射器,针头刺破橡胶管塞5,通过加注管4向瓶体1内加注氯化亚锡还原剂。

新汞蒸气还原瓶能根据工作量需要配置,代替原仪器配套的5支还原瓶测定食品、水、化妆品中总汞的含量准确度、精密度高,加标回收率高。且可放比色管架固定还原瓶不容易倾倒损坏,吸收余汞的吸收瓶也相对固定不容易拉倒损坏。如果插入液体载气管断了后,从橡胶管塞抽出便可以更换容易修复。加注还原剂的氯化亚锡加注管与新汞蒸气还原瓶为密闭一体,一人可操作加有氯化亚锡液的注射器,针头刺破橡胶管塞定量推入,用于测量时汞蒸气不会泄露,保证了结果的准确性。由于冷原子吸收法测定食品、水、化妆品中总汞的含量时,氯化亚锡加注管一人可独立操作,大大提高工作效率,方便实用,便于基层推广使用。

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[关键词] 重症手足口病；心肌酶；肌钙蛋白Ⅰ；超敏C-反应蛋白

[中图分类号] R725.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）09（b）-0069-03

手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，以柯萨奇病毒A16型和肠道病毒71型（EV71）最常见[1]。该病好发生于学龄前儿童，尤以3岁以下儿童发病率最高，可引起手、足、口腔等部位的疱疹。手足口病为自限性疾病，一般病例预后良好，但少数重症患儿可合并心肌炎、肺水肿、脑炎等并发症，病情发展快，病死率较高[2]。然而手足口病患儿伴心肌受损表现常不典型，临床诊断中经常忽视心肌损害的存在。本文通过检测43例重症手足口病患儿血清心肌酶、肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）及超敏C-反应蛋白（high-sensitivity C-reacive protein，hs-CRP）水平，早期发现心肌损害，为重症手足口病的病情判断、估计预后提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月～2012年6月株洲市中心医院重症手足口病患儿43例为观察组，同时选取普通手足口病患儿56例作为对照组，所有患儿有发热，手、足、口有斑丘疹、疱疹。观察组患儿男24例，女19例；年龄6个月～5岁，平均（2.2±1.3）岁；平均体重（4.1±2.1）kg。对照组患儿男30例，女26例；年龄6个月～6岁，平均（2.3±1.2）岁；平均体重（4.2±1.1）kg。重症病例和普通病例均符合原卫生部《手足口病诊疗指南（2010）》的相应诊断标准[3]，并排除先天性心脏病、肝肾疾病、肌肉疾病，两组患儿年龄、性别、体重情况比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患儿于入院后第2天空腹抽取静脉血，分别检测心肌肌酸激酶（CK）、心肌肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）、谷丙转氨酶（AST）、心肌cTnⅠ及hs-CRP水平；恢复期再复查观察组患儿心肌酶、cTnⅠ及hs-CRP的水平，然后对观察组、对照组的生化指标进行比较分析。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心肌酶、cTnⅠ及hs-CRP比较

观察组心肌酶、cTnⅠ及hs-CRP高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。

2.2 观察组患儿治疗前后心肌酶、cTnⅠ、hs-CRP检测

观察组患儿治疗后心肌酶、cTnⅠ、hs-CRP水平较治疗前明显下降，差异有高度统计学意义（P < 0.01），见表2，提示积极治疗对改善心肌损伤有重要价值，应积极早期干预治疗。

3 讨论

1957年新西兰首次报道手足口病，我国于1981年上海首次报道本病，以后各省份均有本病报道，近1～2年出现大规模流行趋势，且部分地区出现死亡病例[4]。手足口病大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。少数患者重症患儿病情进展快，易导致死亡[5]。少年儿童和成人感染后多不发病，但能够传播病毒。引起手足口病的肠道病毒包括肠道病毒71型（EV71）和A组柯萨奇病毒（CoxA）、埃可病毒（Echo）的某些血清型。Ev7l感染引起重症病例的比例较大。传播途径主要是呼吸道，也可进食被污染的食物经口感染。感染病毒经1周左右潜伏期在肠壁细胞中增殖，进入血液后在易被压迫的部位如手、足血液中游离出来，在这些部位的细胞中增殖并引起病变。本病具有自限性，轻者可自愈，但重者应警惕心脏损害，且肠道病毒传染性强，易引起暴发或流行。由于HFMD患儿伴心肌受损的表现轻、不典型，临床诊断中经常忽视心肌损害的存在。研究表明，手足口病严重期常合并心肌损害，甚至爆发性心肌炎，心肌酶明显升高，与预后密切相关[6]。正常血清中心肌酶、cTnⅠ含量极少，当心肌细胞受到损伤时释放入血，其含量会增高。手足口病引起心肌损害的机制可能为病毒感染直接作用于心肌细胞，机体免疫反应可加剧心肌的损伤，导致心肌细胞坏死和炎症细胞反应。因此，CK、CK-MB心肌细胞内酶释放入血。目前与心肌损害有关的心肌酶指标主要有CK、CK-MB、LDH、AST[7]，CK-MB是心肌特异性同工酶，在心肌细胞中含量最高，CK主要存在于骨骼肌和心肌细胞中，两者在正常血清中含量都很低，当心肌细胞受损释放入血，对判断心肌损害具有较高的特异性[8]。cTnⅠ仅存于心脏，3%游离于肌浆，在心肌细胞完整的情况下，cTnⅠ不能透过细胞膜进入血循环，有报道认为cTnⅠ反映心肌细胞损害的特异性高达97%～100%当病毒损伤心肌时，游离于肌浆中的cTnI快速释放入血，血中cTnⅠ于3～5 h升高，24 h达高峰在血中出现较早，目前已为最早期评价心肌损害指标之一，且cTnⅠ仅存于心脏，而心脏只有一种cTnⅠ存在，故cTnⅠ是理想的心肌细胞特异性标志物，是目前早期评价心肌损害指标之一[9]。本研究中，观察组与对照组儿童心肌酶、cTnⅠ均升高，提示手足口病患儿均有不同程度的心肌受损，观察组患儿心肌酶、cTnⅠ明显高于对照组患儿，提示手足口病病情越重，心肌损害越明显。同时本研究通过检测cTnⅠ可早期发现心肌损害，且早期干预能有效防止病情进一步恶化。本研究对治疗后观察组患儿心肌酶、cTnⅠ进行复查，心肌酶、cTnⅠ较治疗前明显下降，提示对重症手足口病患儿，及时监测心肌酶早期发现心肌损害，及时给予保护心肌，可促使损伤心肌细胞迅速恢复正常，防治严重并发症的发生对预后起重要作用。

血清中CRP是由肝脏合成的急性时相反应蛋白，有炎症反应时会迅速升高，而hs-CRP能非常敏感地检验出在血液内含量很低的CRP。hs-CPR是人体内非特异性反应最主要 、最敏感的标志物之一。其具有稳定的化学结构，半衰期长，血浆浓度高且稳定[10]，其介导的补体激活在人类早期动脉硬化中具有重要作用.hs-CRP在正常人体含量甚微，其半衰期仅5～7 h，并且不受全血、抗炎药物和激素因素的影响，能与炎症同步变化，升高程度与感染程度呈正相关，但在各种急性炎症、组织损伤、心肌损伤、手术创伤、放射性损伤等疾病发作后数小时迅速升高，病变好转时又迅速降至正常。近年来越来越多的证据表明hs-CRP其水平的升高与心血管疾病的危险性呈正相关[11-14]，当患儿的心肌有损伤或炎性反应时，hs-CRP会增高。本研究中手足口病患儿hs-CRP均升高，重症手足口病患儿升高更为明显，提示重症手足口病患儿心血管事件可能性更大。但hs-CRP是一种敏感而非特异的诊断指标，需要联合心肌酶、cTnⅠ等指标才具有更高的特异性。

综上所述，通过对心肌酶、cTnⅠ、hs-CRP联合检测，能灵敏反映患儿炎性反应及心肌损害的程度，对重症手足口病患儿病情判断、早期干预、估计预后有重要意义，从而促进患儿早日康复。

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篇10

自从2009年4月10日国务院深化医药卫生体制改革工作会议以来,组建本省医改领导小组、制定符合本地区实际情况的医改实施意见成了各地医改相关部门的主要工作,这被称为医改“落地”。不过,对于推进医药卫生体制改革的实施,有的地方还表现出畏难情绪,有的还在等待观望。

截至8月3日,湖南、山西、辽宁、江苏、安徽、福建、江西、山东、河南、广西、陕西、12个省以省政府名义召开了医改工作会议,全面动员部署医改工作。

这意味着,尽管在4月10日的国务院深化医药卫生体制改革工作会议上,副总理要求各省要对今年的改革工作尽快做出安排,明确任务和进度,但4个月之后,仍有半数省份没有实质性的动作,其中包括4大直辖市。

不少医改相关官员将本省医改方案迟迟未能出台的原因解释为中央配套文件的“姗姗来迟”。医改方案原定上半年出台的21个配套文件,至今公布的只有10个,一大半配套文件仍然“犹抱琵琶半遮面”,而这些制度决定着医改中一些重大而具体的问题的政策取向。对此,医改专家余晖说,这确实可能会影响到各个省制订的方案,未来可能还要进行一个调整,以跟上中央的配套文件。但是中国新医改课题组组长顾昕认为,许多中央的配套文件也不一定能把模棱两可的地方全部澄清,因此即便等中央的配套文件全部出来,地方政府再制订实施方案,上述问题还是不能解决,有可能地方的手脚会捆得更死。

难题二:如何改变“复制”多,创新少

综观已出台的各省实施方案,在形式上可以分为三类,一是仅对2009年的医改进行部署;二是公布2009-2011年重点实施方案;三是照搬中央的体例,既有关于深化医药卫生体制改革的实施意见,又有2009-2011年的重点实施方案。已出台的各省的方案完全脱胎于中央的方案,从体例、内容编排到措辞大体一致,几乎没有变动,更难看到对中央方案的突破。这被一些专家称为对国家医改方案的“复制”。

这一状况与许多人的设想存在差距。国务院医改领导小组办公室主任朱之鑫曾经多次强调,“本次医改特别强调实践探索,在政策制定时也给地方留下了操作空间,鼓励地方大胆实践,积极探索,总结经验,不断完善制度体系。”

顾昕认为,国家新医改方案中的很多内容,只是提出了一些方向和目标,具体的改革措施并没有明确,这相当于告诉了目的地,但是有多条道路可供地方选择。因此,各地有很大的空间进行自己的探索。问题在于,各省必须制订实施方案,仅仅再把国家新医改方案中的目标重申一下,是不够的,关键要把达成目标的路线图说清楚。一个突出的例子是公立医院改革,国家的医改方案并未对公立医院改革给出明确的方向,这被视为给予各地试点的空间,但是各地医改实施方案中普遍缺乏有关公立医院改革的实质性内容。

公立医院走向法人化,即通过政事分开、管办分开落实公立医院的独立法人地位,载入了国家新医改方案。但是,与此相反的改革思路,即公立医院回归行政化,也存留在国家新医改方案之中。中央政府希望通过鼓励地方政府“积极探索”来进一步寻找公立医院改革的切实之路,但是在现有的行政体制下,哪些地方政府有动力“积极探索”呢?在一切朝上的行政体制中,为官之道就在于谨慎。

难题三:如何保障决策公开

这一次国家新医改方案公开征求意见,是公共政策决策过程中极大的创新和亮点。但地方政府中目前只有云南省做到了。

云南省是目前唯一将《改革实施意见》上网公开征求意见的省份。7月20日,部分云南省人大常委会委员、省人大代表,听取云南省医药卫生体制改革领导小组作关于云南省深化医药卫生体制改革工作情况的专题报告。这也是唯一向省人大报告并征求意见的省份。

顾昕说,这一次国家新医改方案公开征求意见,是公共政策决策过程中极大的创新和亮点。如果地方政府也这么做,是一件大好事。可惜的是,很多显而易见的大好事,却很少有人做。余晖亦认为,各省应尽量采取公开、透明的方法,吸纳本地区广大民众参与政策制定过程,才能保证政策在大家共识基础上,执行起来更加容易一些。中央是这样做的,地方也应该这样。

在余晖等专家看来,本轮医改作为一个公共政策决策过程,缺少了一个环节,就是人大和政协的参与。余认为:“这次医改,财政投入8500亿元,但是有没有经过人大对财政预算的表决。按照预算法,这个应该由人大批准。各地也一样,不少地方提出要在三年内增加预算投入三四百亿元,这么大的投入理应经过人大,但我们看到的是普遍缺少这么一个程序。”余晖为此开出的药方是:医改方案应该有相应的法律安排,应该上升到立法层次,否则无法问责。

难题四:如何问责医改不力者

是否问责?如何问责?这是本轮医改面临的一个问题。

在各省实施方案中,关于医改监督、绩效、考评的内容少而又少。江苏省的医改实施方案中提出,在省级财政的投入方面,要建立财政投入的绩效考评机制,这几乎是唯一涉及考评的。其实不仅是地方政府,中央政府在这方面也应加强,使政策评估成为一项制度。

顾昕认为,无论哪一级政府财政花了钱,投入到什么地方,都应该对公共财政支出的绩效进行评估。他说:“评估应该由独立的、专业的第三方开展,关于这一点,全国各地都很差,全世界公共管理改革的重要趋势之一是建立所谓的‘评估型国家’但是在中国,尽管政府没完没了地进行各种评比、评审、检查,但是专业的评估体系和制度却没有建立起来。这件事情,已经不是一纸新医改方案就能解决的了。”

至少在医改这个问题上,中央层面已经意识到其中的问题。7月底,国务院医改领导小组办公室和世界银行在北京昌平联合举办了一期中国医改效果评价培训班,邀请中央和各省、直辖市、自治区医改相关部门的官员以及国内相关研究机构医改专家,学习效果评价方法,加强医改实施监督评价工作能力。

但是类似的评估制度并未写入医改方案,余晖担心,最终的结果可能是“不了了之”:“最后可能是当地政府自己来做个评价,说我实现了这个目标,最多不过是各个中央分管部门下去做个调研,结果说基本上是成功的,然后不痛不痒地列出一些存在的问题。医改是涉及到重大民生的公共政策,应该严肃对待,不应该轻率做出决策,定下的指标是要兑现的,不兑现,就会影响到政府的可信度。”

难题五:如何限制部门利益

保障公共利益

决策机制的瑕疵、问责制度的缺失,彰显了本轮医改所面临的困境。

撇开医改方案本身的问题不谈,医改所处的制度环境也不容忽视。地方层面,医改中普遍存在着部门利益的冲突,冲突中的此消彼长,决定着医改“落地”的进程,也决定着地方医改的具体走向。

发改委、卫生、财政、社保是各省医改领导小组中最重要的4个部门。本轮医改,发改委成为牵头部门,这与卫生厅长期主管医药卫生行业管理的现状构成了矛盾。卫生厅对于行业状况、基层情况、相关政策掌握全面,医改无疑涉及卫生部门的利益。

某省医改办官员说,为了医改,发改委和卫生部门之间难免发生冲突。在某省曾发生这样的事例:卫生厅用了3个月的时间调研、起草医改实施意见,前后修改6稿,到了发改委牵头的医改办,很快就被以“局限于部门利益”为由退回修改,一同而来的是包括数条涉及基本原则的修改意见。修改稿后来又被发改委退回,这次则是对文件密密麻麻的具体修改意见。卫生厅没有办法,只好把文件交给分管副省长定夺。

在财政、社保与卫生部门之间也会发生类似的博弈。卫生部门常常希望财政能为卫生投入更多支持,但是财政部门又不得不在一个更大盘子里精打细算。

另一个典型的例子是城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险、新型农村合作。

医疗的资金统筹和统一管理。余晖说,这是未来全民医保的最终方向,但目前遇到的具体困难主要是来自两个方面,一个是目前这三大保险是基于地域和居民身份分别进行统筹的,而且各自的筹资水平和保障水平不一,短期内难以做到相互融合;二是目前的管理体制是分割的,新农合是各级卫生部门分管,城镇居民医保和城镇职工医保则是各级人保部门分管,如果这三个保险要合并,就必然涉及到这两个部门之间的合并。

余晖认为,三大保险应该由人保部门来统筹管理,“因为卫生部门是负责提供医疗服务的,他既提供服务,又来提供保险管理,这个违反了保险和医疗服务应该分开的原则,否则医保机构就没有办法监督医疗机构合理有效使用医保基金”。

顾昕说,医改方案中存在一些模糊地带,这是不确定因素,其执行取决于各地、各方面的利益博弈。

余晖说,目前的医改领导小组更像部(局、厅)际联席会议,各个部门都有自己的利益,自己的地盘,如果在机构设置上没有重大变化,协调难度和成本非常大,“大量的时间花在各个部门利益的协调、分配上,很可能忽视了其他利益群体的利益”。“我们曾希望在管办分开的基础上建立一个相对集中的医疗卫生行政管理部门,把涉及医疗保险、价格管理、公共卫生、药品监管、医疗监管等事权统合在一起,在一个部门之下来决策,这样谈判成本要少,利益冲突没有那么大,协调也会更容易。但这没有成功,这是个重大的缺憾。”