巴金的家范文

导语：如何才能写好一篇巴金的家，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

虽然环境的关系很大，但环境也是人造的，我们又何尝不可以改变环境？人无论如何应该跟环境奋斗，能够征服环境，就可以把幸福给自己争回来。

我不是奢侈家，不是命运和自然的爱子，我只是一个劳动者，我穿着自己的围裙，在自己的黑暗的工厂里，做自己的工作，我是青年，我不是畸人，我不是愚人，我要给自己把幸福争过来。

深深的脚迹疲倦地睡在那里，也不想动一动，直到新的脚来压在它们的身上，他们才发出一阵低微的叹声，被压碎成了奇怪的形状，于是在这一白无际的长街上，不再有清清楚楚的脚印了，在那里只有大的和小的黑洞。

（来源：文章屋网 ）

篇2

关键词：巴金;《激流三部曲》;中国传统家族文化

作为我国现代文学史中的重要作品，《家》、《春》、《秋》通过虚拟大家族的构建以及不同的人物形象为我们描绘出一幅盛大的时代场景。从其中主要人物高觉新、冯乐山以及克定的生活轨迹和经历事件中，可以得出我国传统家族文化的封建性、排他性特点。

一、巴金《激流三部曲》作品概述

（一）巴金《激流三部曲》的创作背景

巴金出生于1904年11月25日。自1925年从南京东南大学附中毕业之后，巴金于1927年年初赶赴法国。在枯燥的翻译工作中，巴金开始通过创作小说的方式发泄自己内心的苦闷。回国之后的1929年，巴金发表了他的第一部长篇小说，并于1931年创作出《激流三部曲》中影响力最大的――《家》。时期也是巴金创作欲望最强烈的时期，他分别与1938和1940年将《春》、《秋》出版发表[1]。

（二）巴金《激流三部曲》的思想意义

巴金《激流三部曲》的思想意义主要在于通过高氏大家族将封建家族内部的迫害、罪恶与腐败揭示出来，并结合对封建家族从兴盛走向灭亡过程的描述烘托的伟大性特征。

二、从巴金的《激流三部曲》看中国传统家族文化

通过巴金《家》、《春》、《秋》这三部以高家大家族为对象作品的阅读可以发现，其将中国传统家族文化的以下几种特点展现出来：

（一）中国传统家族文化的独特规定性特点

巴金的《家》、《春》、《秋》从空间和时间两方面将中国传统家族文化的独特规定性特点表现出来。就空间方面而言，巴金通过衡广性空间的应用体现中国传统家族文化。中国传统家族文化的兴盛引发了许多忽视生命的恶性问题，但这种文化在时期遭到了全面的打击。为了将中国传统家族文化的特征更加真实、完善地展现出来，巴金通过散射目光注意角度使得整个《激流三部曲》的作品在空间方面呈现出衡广性特征。就时间方面而言，巴金为了描述高氏家族在五四时期的灭亡，通过挖掘中国传统家族文化产生根源的方式，为我们描绘出一幅深刻隽永家族大戏。高氏家族中每一个人物，无论是代表传统家族文化的一方，还是代表被迫害的弱势群体一方，巴金对他们的经历和生活轨迹的分析使得传统大家庭的特点表露无疑[2]。

从《激流三部曲》情节的推动是伴随着整个高氏家族从兴盛到灭亡的变化进行的。最初，年轻时的高老太爷通过十年寒窗苦读成功中举，他利用做官得到的财产买地、做生意逐渐扩大自己的财产积累。随着时间的推移，拥有丰厚财产的高老太爷慢慢将自己的小家发展成一个雄踞一方，稳居当地高等地位的大家族。的兴起使得这个兴旺的大家族逐渐弱化，并最终消失在时代的浪潮中。高氏家族的发展轨迹与我国大多数的封建大家族的发展史相似，巴金通过这个代表性家族的描述，将那个年代特有的传统家族文化呈现在我们面前。

（二）中国传统家族文化的传承性、维护性特点

体现中国传统家族文化维护性特点的代表人物主要是《激流三部曲》中的克定和克安。高老太爷对克定和克安的培养是将他们作为整个家族文化的维护者开展的。高氏大家族通过正统封建思想教育，将这两个原本聪明伶俐、含蓄有教养的青年变成了两个充满无赖气息、荒无度的浪荡公子。这种教育方式最终使得二人也成为维护传统家族文化腐朽本质队伍中的一员[3]。

体现中国传统家族文化传承性特点的人物主要是作品中的高觉新。作为整个高氏大家族的长子，高觉新从未出生时就注定了其要担当其传承整个家族的重任。在高觉新成长的前期阶段，中国传统家族文化始终是他的成长氛围中的重要影响因素。对于高觉新而言，传统家族文化的影响已经根深蒂固，所以当兴起时，这个接受封建家族文化教育的青年受到了极大的冲击。一方面，新文化环境的形成使得他产生了一定的认可;另一方面，传统家族文化的铭刻式影响使得高觉新不愿意忘记他以往接受的教育。于是，这个不够勇敢的青年最终走向了一条“今朝有酒今朝醉”的折中道路[4]。

除了占据统治地位的男性形象之外，巴金还通过多个女性形象将中国传统家族文化的不同内容展现出来。以高氏家族中毫无地位、性格怯懦的梅和惠为例，巴金通过这些女性形象的生活经历将传统家族文化的变异内容真实地反映出来;而就在高氏家族中有一定地位的王氏和陈姨太而言，她们通过对比起地位低下人物的苛待体现出传统家族文化中的腐朽内容。

（三）中国传统家族文化的本质腐朽性特点

巴金的生活背景决定其对中国传统家族文化的了解更加深入。在青年时代，巴金在一个封建大家族中渡过了整整十九个年头。在这段时间中，巴金亲眼目睹了封建家族对生命吞噬的肆意性，也对那个年代传统家族文化的猖獗兴盛有更加直观的认识。这种生活经历使得巴金将该时期中封建大家庭的真实情况融入在《激流三部曲》的写作过程中，如淑贞落入井中之后被人从井中捞出来时的惨相;克定不顾自己母亲反对，执意将喜儿收房之后，其母亲沈氏发出的一声声无可奈何的痛苦干嚎;惠在他人逼迫下踏上花轿时发出的绝望惨叫……

巴金的这种描述方式更像是鲁迅评价悲剧的话：“悲剧就是把美好的东西，撕裂给人们看。”[5]中国传统家族文化的表现形式有很多种，巴金选择了最真实、最直观的一种描述方式。

以高氏家族中的鸣凤为例，这个人物的死因仅仅是因为高氏家族大家长――高老太爷的一句吩咐。当大家长下达这个命令之后，巴金通过鸣凤心理描写、动作描写以及语言描写的方式，从侧面反映出传统家族文化的腐朽本质――对生命的肆意迫害和逼迫。这种交杂着传统家族文化真实描写与巴金对传统家族文化憎恶之情的叙事方式，带给我们直观而强烈的震撼力。

从《家》、《春》、《秋》的细节描写中可以发现，巴金除了通过高氏大家族从兴盛走向灭亡过程的描述表达自己对传统家族文化的憎恶之外，还通过情感透射方式的应用为我们描绘出他对新家族文化的赞美和向往。以高觉慧的出走情节为例，巴金通过“这水，这可祝福的啊，它会把他从住了十八年的家带到未知的人群和城市中……他最后一次地把眼睛掉向后看，在轻轻地说了一声‘再见’之后，仍旧回过头去看永远向前流去没有一刻停留的绿水了”的融合心理描写和动作描写方式的应用[6]，从侧面烘托出自己对新家族文化的向往和赞美。巴金对新家族文化与传统家族文化所表达情感之间的反差使得我们对中国传统家族文化有了更加深入的了解。

三、结论

在巴金的《家》、《春》、《秋》这三部作品中，巴金通过整个高氏家族发展历程、腐朽内容代表人物、变异内容代表人物等因素的真实描述，将中国传统家族文化的本质和特征揭示出来。这种真实性描述方式的应用使得我们对传统家族文化形成了极为震撼的感知体验。

参考文献：

[1]李金涛.巴金《激流三部曲》对中国传统家族文化的表现艺术[J].湖北民族学院学报（社会科学版），1998，02：22-26.

[2]吴铁坚.二十世纪中国家族家庭小说中的奇葩[D].福建师范大学，2006.

[3]李萌萌.“弑父”与自断其根的文化批判[D].青岛大学，2010.

[4]张文龙.“祖―父―子”结构与封建家族制度的解体[D].郑州大学，2006.

篇3

【关键词】土石坝，除险加固，加筋土技术

中图分类号：S611文献标识码： A

一、前言

随着当今社会的不断发展和土石坝除险加固水平的不断提高，对土石坝除险加固中的加筋土技术的要求也不断提高。因此，积极采用科学的技术，不断完善土石坝除险加固中的加筋土技术就成为当前一项十分紧迫的问题。

二、土石坝的病险及特征

1、裂缝

裂缝可以说是土石坝病害中较为常见的现象，有的裂缝在坝体表面就可以看到，有的隐藏在坝体内部，裂缝宽窄长短深浅不一。裂缝有平行坝轴线的纵缝，也有垂直坝轴线的横缝，还有不规则的倾斜裂缝。无论什么性质的裂缝对土坝的正常使用都有不利影响，其中危害最大的是贯穿坝体的横向裂缝水平裂缝以及滑坡裂缝，它们直接影响坝体的稳定性。在进行大坝除险加固时，应对裂缝的范围位置长度宽度深度数量等参数进行详细的测定，以便确定其影响程度，从而采取确切的措施。

2、渗漏

渗漏一直以来都是危害土石坝安全的主要因素之一，按渗漏的部位可分为坝体渗漏、坝基渗漏、接触渗漏、绕坝渗漏；按渗漏性质可分为正常渗漏和异常渗漏；按渗漏现象可分为散浸和集中渗漏。对于因渗漏而引起的坝体破坏或渗漏量过大，且影响蓄水和造成土石坝整体或局部失稳的，称为异常渗漏，异常渗漏则是考核坝体病险程度的主要指标之一，若出现地面凸起坍塌或管涌现象则表现渗漏很严重，急需处理。

3、滑坡

土石坝滑坡的原因有很多，如坝坡太陡，坝体抗剪强度偏小，坝基土的抗剪强度不足，外界因素扰动(如地震、坝周围动荷载)等，而导致坝体局部或整体的滑动。实际上滑坡往往是多种原因综合产生的，所以当发现滑坡征兆后，应及时认真调查研究，分析滑坡产生的原因，并根据不同的情况，采取有效的方法及时处理。

4、护坡损坏

护坡是土石坝的重要组成部分，由于雨水波浪动植物以及设计不当施工质量和管理等因素的作用和影响，土坝坝坡大都存在不同程度的毁坏，严重的将威胁大坝的安全。护坡毁坏原因比较复杂，主要有坝体碾压不实护坡垫层设计与施工不合格块石偏小砌筑质量差设计不完善水流冲刷坝体不均匀沉陷块石风化变质等原因。因此，需要综性的分析护坡产生的问题。

5、输泄洪建筑物老化破坏

随着使用年限的增加，许多土石坝的输泄洪建筑物老化，甚至出现裂缝、断裂、露筋、漏水等现象，严重影响了这些建筑物的接体性和安全性。特别是遇到坝下埋管时，极易导致接触冲刷破坏；有时也存在溢流面和泄槽未衬砌或质量差冲蚀，无消能工或消能工不完善，基础淘刷等，以上情况均危及坝体安全。

6、防洪标准偏低

我国有很多土石坝的防洪标准低，达不到规范要求的洪水标准。水库的防洪标准低于颁布的防洪标准，坝高低于设计洪水位的要求。

三、小型水库土石坝出险原因及除险加固原则

1、小型水库土石坝出险的原因分析

因为大部分小型水库的建成时间比较早，当时因为某些原因，资金上比较缺乏，技术条件不过关，导致了大坝的质量相对较差，碾压的质量也达不到相关标准的要求。另外，砌石护坡工程的质量也差，背水坡和迎水坡的坡度设计也不太合理，缺土现象比较严重，而且大部分的水库由于自然条件的原因导致了局部地方的坍塌和凹坑，大坝的坡面也杂草丛生，没有可用的排水设施，防狼墙也处于严重破损的状态。以上所说的种种原因都是导致小型水库频繁出险的原因。1.2

2、加固除险的原则

土石坝是一种比较常见的坝型，但是这种坝型机理比较复杂，材料多样，而且基本上每一种加固出险的方法都有其自身的局限性，并没有通用的加固除险办法。因此，在对小型水库土石坝进行加固除险时，应对每一座水库做针对性的病害分析。从水库的病害情况、除险加固的要求、工程所需要的费用等各个方面进行综合的考虑。在对水库土石坝的加固除险方案进行选定时，应该根据水库的病害情况对多种方案进行反复的讨论和分析，挑选出一种经济上合理，技术上过关，并且能够满足水库加固要求的方案。

四、土石坝除险加固中的加筋土技术应用

1．土石坝的除险加固

（一）、对坝高、坝顶宽不达标的土石坝

对坝高不够，坝顶宽偏小的土石坝，要根据水库工程级别，重新进行水文计算，复核设计洪水，确定坝顶高程和坝顶宽。对于坝坡要按规范规定和坝坡稳定计算，确定坝的坡度及护坡结构。

（二）、关于溢洪道欠宽的问题

溢洪道欠宽的，要按校核洪水的最大泄洪流量，确定溢洪道宽度和最大过水深度，以此来确定溢洪道宽度；溢洪道未衬砌的，要进行衬砌，保证溢洪道安全泄洪，以保大坝的安全。放水斜涵（闸）管和平涵管漏水的，根据各水库工程的特点，采用相应的处理方案，进行防漏防渗加固，漏水严重的要重建。

（三）、土坝的防渗加固

土坝要进行坝体抗滑稳定分析复核，注意检查不均匀沉陷和裂缝出现；对于坝基渗漏大、坝体填土质量差的水库，要进行坝基防渗灌浆和坝体固结灌浆处理。

（四）、灌溉渠道防渗处理

主、支灌溉渠道一般应进行渠道防渗，以减少水量损失、提高渠道水利用系数、缩短放水时间及节约水量来确保灌区用水。目前灌溉渠道防渗可以通过政府、水管单位投资和灌区受益农户投工投劳来完成。

2、土坝裂疑的处理

裂缝对土坝危害较大，特别是贯穿坝本的横向裂缝和水平裂缝，以及滑坡裂缝。对非滑动性裂缝处理，多采用开挖回填的办法。如裂缝宽度不大，深度在1m以内，且已稳定，一般可用于细的沙壤土，从缝口灌入，在用竹条木棍捣实，重要的和比较重要的中小型水库最好挖槽到裂缝深度以下0.3m，然后回填夯实，处理工作可分段进行，同时注意新老土的结合。如裂缝较宽，裂深在5m之内，裂缝已停止发展，一般都应开挖后回填，开挖时采用梯形断面，或开挖成台阶形的坑槽，在回填时削去台阶，保持梯形断面，便于回填的土料和原坝体紧密结合。

3、土坝滑坡的处理

如坝基有软弱夹层，软粘土层或坝体填筑时选用土料不当，碾压不实，坝坡太陡或背水坡浸润线出溢点因排水失灵而提高，以及运行中的水位骤降和地震、暴雨等影响都可能引起滑坡。对以及发生滑坡的坝面，其处理原则主要是上不减载、下部压重。

坝基良好，滑坡出现在基础面以上的下游面，坡面局部坍滑，可以适当降低水库蓄水位，并采取导渗排水措施，待滑动部分的土料失水固结以后，在清除已松动的土体，然后用透水性强的土料自下而上修复，必要时可适当放缓坝坡或在坝脚用透水材料做撑台。由于坝基有淤泥夹层或湿陷性黄土层而引起的滑坡，可先在坝脚外一定距离，修筑一道抛石固脚的防滑齿墙，并适当高出地基面，然后再坝脚与齿墙间回填透水料或堆石，做成压重平台，平台与齿墙间应做好反滤层。

4、主体工程加固

（一）、溢洪道消能工程

溢洪道陡坡与砂、土质河道衔接的，宜采用底流消能，消力池的长度和深度按多种水力学公式计算，选择符合工程实际条件的较大值。消力池后的海漫砌护是重要工程，务必按要求做好。溢洪道陡坡段出口的河床为岩石或砂砾石覆盖层较浅的，采用挑流消能较好。鼻坎和反弧半径要经综合考虑后确定。要求挑流小、挑距远、鼻坎工程小，一般可采用小半径、大挑角我。有的山区水库，溢洪道工区地形复杂，流程长，给消能和护砌带来困难。对此，要因地制宜采用多级跌水消能，效果较好。

（二）、输水涵洞的改建与维修

浆砌石是一种不均匀的透水砌体，若涵洞用浆砌石存在的渗漏问题比较严重，不建议采取。大口径浆砌石拱涵的渗漏处理较困难。近几年，用灌浆技术进行补强防渗初见成效。

5、防渗加固的措施

（一）、混凝土防渗墙技术

混凝上防渗墙早在20世纪50年代初意大利和法国即开始使用，随后各国相继引进和推广，我国也开始对混凝土防渗墙的研究和试用。40年来，国内外都有飞速发展，在应用范围和墙体材料种类方面有了新的进展。该技术发展较早，且技术成熟，在我国病险水库的加固中都获得了广泛而成功的应用。混凝土防渗墙技术具有适用性较广、实用性较强、施工条件要求较宽、比较安全、可靠等优点。不足之处是有些造孔成墙技术对槽孔之间的接头和墙体下部开叉问题难以彻底解决、施工速度相对较慢、成本相对较高等。

（二）、高压喷射灌浆防渗技术

20世纪70年代末，我国由日木引进高压旋喷灌浆法，80年代初由山东省水科所研究试验将旋喷改为定向喷射灌浆，用于险库坝基防渗，取得了较好的效果，并迅速得到推广。有成孔保证率高、浆液的渗透能力较强、施工速度快等优点。

（三）、劈裂帷幕灌浆技术

20世纪70年代末，山东省水利科学研究所研究人员研究出来的一项技术。这项技术不仅起到防渗作用，也加固了坝体。它的优点，可以就地取材，施工简便，投资省，工效高，较快地得到推广。劈裂帷幕灌浆技术为我国独创。

（四）、倒挂井防渗墙技术

该技术为20世纪70年代中期，河北省在大搞农田基本建设中开创起来的，它的优点是单井施工，土拱作用，该项技术于土压力小，施工安全度高。

（五）、冲抓套井粘土回填防渗墙技术

20世纪70年代初，由浙江省温岭县在处理险坝中首创，至今，已有几百座水库和堤防采用此法处理渗漏。近年来，不断得到完善和发展，逐步推广到江西、湖南、四川等10多个省采用这项防渗措施。一般中小型水库土坝使用较多。

五、结束语

通过对新时期下土石坝中存在的问题的分析，进一步明确了土石坝除险加固中的加筋土技术的方向，为土石坝的安全系统的优化完善奠定了坚实基础，有助于提高土石坝的功能效益。

参考文献

[1]黄继伟.吉子水库大坝除险加固研究[D].昆明:昆明理工大学，2006.

[2]夏候志，洪岳善．病险土石坝除险加固设计中若干问题浅析[J]，水利建设与管理，2004

[3]孙绪成.青峰岭水库土石坝除险加固技术应用研究[D]，北京:中国农业大学，2005.

篇4

专家介绍

蒋家

上海市疾病预防控制中心主任医师，上海市营养学会副理事长，上海预防医学会微生态专业委员会顾问，著有《吃得不当，危害知多少》、《走出吃的误区》、《餐桌上的致癌物和抑癌物》、《孩子怎么吃》等科普书籍。

一些方法能够有效地帮助我们避免购买不安全的食品，除了食品的颜色和味道，下面是健康专家蒋家教授给我们的8条建议。

1.尽量买整块的肉

许多人为了省事，会购买已经切好或者绞碎的肉，但这样我们就看不到肉的原貌了，这些小肉块有可能是利用廉价的边角料、下脚料，有的还是用死的、有病的猪肉、羊肉、牛肉、狗肉、鸡肉等做成的。而比较整块的肉利于我们辨别肉的质量和新鲜度。

2.不要选择调好味的食物

我们辨别食物的新鲜程度可以通过看和闻，但是一旦加入很多的调味料，这两个方法就都失效了，食物真实的感官性状都会被重重的调味料所掩盖。另外，商家选择的调味料也令人怀疑。

3，自己搭配菜式

除了调好味的食物，超市还会出售将肉和蔬菜混合搭配好的菜式，或者胸腔内填充好蔬菜的禽类，但是这种混合式的包装很容易滋生细菌，还是分开购买单独的食品，再回家自己搭配为宜。

4.避免味道特别鲜的酱油

好的酱油是用黄豆发酵而成，红褐色，有光泽，有特有的香味。而劣质酱油黑褐色，浑浊，有沉淀；味道特别鲜的酱油可能是用毛发、动物蹄爪、死猪、狗等动物尸体经盐酸水解的溶液配制的，里面有致癌的氯丙醇。

5.买眼睛是半开半闭的鸡

活鸡被宰杀后，其眼睛是半开半闭的，揭开鸡皮见到的鸡肉是白色的，表明是放血完全的。而加工后的死鸡，其眼睛是紧闭的，若鸡肉呈紫黑色，提示该鸡在宰杀前没有经过放血。

6.选择外观普通的食品

我们应该用传统的标准去评判食品，避免选择外观过于完美的食品，例如，大如鸡蛋的草莓，色泽鲜艳的糖果、亮红的辣椒酱等等。

7.别只认准一个品牌

不要盯着吃少数几种食品或个别厂家的产品。因为任何食品都有可能被污染，在大多数情况下，每种食品中污染物的浓度不会非常高，即使摄入其中的少量三聚氰胺、铅、苏丹红、农药、多环芳烃等有毒有害物质，在发挥其毒作用之前就会被人体的解毒系统分解或排出体外，故不至于会对健康产生影响，倘若经常吃该种被污染食物就有可能出现累积中毒。而轮番吃玉米油、花生油、大豆油；吃不同厂家生产的酱油、酒、饼干及不同产地的农副产品等就是非常实用和有效的食品安全措施。吃多种食品还有利于摄入人体需要的各种营养素，防止出现营养素缺乏症。

篇5

USB即通用串行总线(UniversalSetial Bus)，也称通用串联接口。它是一个使计算机周边设备连接标准化、单一化的接口，其规格是由Intel、NEC、Compaq、DEC、IBM、Mic rosoft、Northern Telecom等公司联合制定的。

我们都熟悉USB有一个显著优点，那就是支持热插拔，也就是说在开机的情况下，你也可以安全地连接或断开USB设备，这到真正的即插即用。USB接口版本已经从1.1发展到现在普及的2.0标准，传输率从12Mbit/s提高到480Mbit/s，不久就要推出传输速度更快的USB3.0标准。

USB接口很奇特

为什么USB设备能够支持热插拔呢?这还要从USB接口的结构说起。如图所示，USB设备与计算机的接口通常有4个针脚，我们以A型接口为例，两侧的针脚负责给USB设备供电，中间两根针脚负责数据的传输。细心的朋友可能发现了，USB接口两侧的针脚比中间两根针脚稍长，这样，我们每次插入USB接口时，都是首先给USB设备加电，再连接数据线了，拔出的时候，也是先断开数据线，再断开电源。所以USB设备都支持热插拔。

USB供电很重要

USB设备虽然使用方便，但是如果不注意正确的操作方法也会出问题。最经常出现的就是供电问题。USB设备为每个连接最多可以消耗500毫安(mA)的电流。如果某个USB设备试图消耗比这更多的电流，操作系统将调用相应的功能禁用该特定端口，直到系统电源关闭再打开为止。另外，如果设备消耗的电流不到50毫安，USB端口不会激活。

我们可以在Windows设备管理器中查看每个USB端口上设备所需要的电流大小，检查“USB Root Hub”(USB根集线器)属性中的“电源”选项卡，查看USB总线的功率消耗情况，如果是超出了主板的供电能力，就有可能出现小刘遇到的“电涌”情况。这时可以将暂时不使用的USB设备拔下。

小刘的电脑上插满了USB设备：鼠标、键盘、打印机、移动硬盘、摄像头，自然会导致供电不足，小刘将暂时不用的移动硬盘和打印机拔出，摄像头便能正常使用了。

小提示

有时会有这种情况：将一个损坏的USB设备插入，会导致系统停止响应(挂起)，拔下或热启动都不能解决，这时必须通过关闭系统电源然后重新打开以重置总线。

篇6

他吃定了药品推销商

蔡力民出生在一个知识分子家庭。和所有的老三届一样，经历了下放、招工、考学的三阶段。他从皖南医学院毕业后，在芜湖市的一家市级医院从医生做起，一路升迁，一直升到市第三人民医院当院长。他的一生有两大爱好，一是对医学钻研，二是对收藏的痴迷。医学的研究，使他小有成就，副主任医师、主任医师，直至走上了医院的宝塔顶，当上了院长。而随着他研究邮票和钱币的深入，他越发对邮票和钱币产生了浓厚的兴趣，越发感受到自己口袋里人民币的短缺，他的零花钱几乎全用在了购买邮票、钱币上了。事业上的蒸蒸日上，使他感到一种志得意满的惬意；而收藏的追求，却使他感受到了工资的微薄。为了满足收藏的欲望，他给自己找了一条发财的“财路”。

那天晚饭之后，他正在收看电视，家里来了个电话，那正是他等待的一个电话――一位北方某企业的药品推销商要登门拜访他。

他是一院之长，也是药品推销商的主要攻关对象，攻下他就是拿下了药品的销售权。请吃饭、约泡吧的经常让他应接不暇。这次登门的是一位住院患者的哥哥，在陪护妹妹住院期间就有意识地和他这个院长拉近乎、建感情，流露出想在医院做药品推销业务的请求，同时还将证明自己有销售药品资质的相关材料送给了他。这一次蔡力民有点心动了。一是推销商是远离自己医院的单位，搞点“猫腻”别人不易发现。二是自己所钟情的邮票和钱币确实需要钱去购买。于是蔡力民主动给他去了个电话：“资料我看过了，你到芜湖来谈。”

一阵敲门声引进了那个北方的药品推销商。一番寒暄后，推销商从口袋里掏出一个信封和进门时带来的礼品包一并放在了沙发上，说声药品的事情请院长多费心后就离开了。蔡力民关上大门，拆开信封一看，里面是一叠百元大钞，整整一百张；礼品包里是一套雅戈尔西服。蔡力民心中一阵窃喜，这权力还真管用，点个头，收藏钱币的钱就来了。第二天上班，他即指示药剂科，今后大批量的用药从北方的那个药品推销商处进。

一万元敲开了推销的大门，药品进了医院，使那个推销药品的北方大汉乐坏了。可是等他向医院供药品价值达20万元后，他乐不起来了。药品是一批一批地送到医院，人家是照单全收，可自己一次一次垫付的货款却一分钱没收回来。北方大汉只得又备好现钞去约见蔡力民。

蔡力民如约来到了那个北方大汉事先订好的酒店。推杯交盏、面热耳酣之后，推销商掏出事先准备好的一个装有3000元钱的信封递了过去，说给付货款的事还请院长多多关心。这3000元又一下子敲开了货款回笼的大门，没几天，第一笔3万元药品款进了推销商的账户。开始几个月，每月都能回笼6万元，他每次也都给蔡力民4000元左右。然而好景不常，连续几个月医院一分钱也没给他结。他又慌了神，立马赶到芜湖，约蔡力民在一个宾馆里见面。蔡力民说，医院有困难，能几个月给你结一次就不错了，其他推销商半年才能结到一次呢。他揣摩不透院长的心思，便试探地说，只要你每月能结算3万元以上，我按10%给你个人。这一试探性的气球抛出后蔡院长就是不接。无奈，推销商只得提高标准，一步到位喊到了15%。蔡力民这才哼了一句，这个我也不懂，你看着办吧。

这一比例的承诺，使原未给付的药品款如数地到了药品推销商的账户，就是在医院资金紧张的情况下，蔡力民宁可职工工资缓发，对药品款也给予支付。推销商共向市三院销售269万余元的药品，实际收回的药品款达到261万元，其销售业绩名列各药品推销商的前列；而蔡力民从1999年2月到2003年底，先后53次从推销商手里接受贿赂33.9万元。

热心“联姻”的背后

第三人民医院是传染病治疗医院，地理位置离芜湖市区较远。就在蔡力民当院长不久，社会上盛行开办性病门诊的热潮，而正是三院这一城乡结合部的位置，为江西南昌某公司所看中，提出与三院合作开办性病治疗中心。他也以“拓宽医院的业务，整合医院的资源，提高医院的经营效益”为由，与经营商签订了合作开办皮肤病性病病区的合同。

江西南昌某公司与芜湖市三院签订合同后，便以成立分公司的名义转给了职工个人承包，每年上缴承包费10万元，经营的亏盈与公司无关。分公司经理到芜湖来什么关系都没有，而开办一个性病门诊部又千头万绪，蔡力民观而不语，既不排忧也不解难，稳坐钓鱼台，静等鱼咬钩。果然那个分公司的经理沉不住气了，电话约蔡到闽都卡拉0k唱歌。唱歌期间，经理对蔡力民说，性病病区马上就要开业了，到现在宣传的广告还没做，你赶快报批一下。蔡力民说，我知道了。经理不敢怠慢，马上将一个装有1万元的信封递了过去，蔡力民接过来塞进他的公文包里。

这以后，经理先后8次约蔡院长吃饭或唱歌，每次蔡院长的钱袋里都会装进一个一万元人民币的信封。收人钱财就要为人出力，经理说省卫生厅里的性病选点诊疗许可证要抓紧办，他立马电话和省卫生厅联系或驱车去省城；经理说开办一个男性健康日的宣传活动，他又立马与市有关单位联系。

依照合同规定，从1999年7月1日至2004年6月30日，承包商应分年度共需支付给医院管理费120万元。可实际上，从合作的第一年度只上缴给该院4.9万元，还不到应上缴数额的一半。院里的职工看到新病区开办得热热闹闹的，到年底却收不到管理费，不见口袋里钞票增多，意见也逐渐出来了。可院长明白个中原因，硬是一手遮天，把意见给挡了回去。就这样，承包商仍认为回报率低了，又向蔡力民提出降低管理费的要求。蔡力民想了个既能办成事、又不暴露自己的高招――集体研究。在会议上他通过玩弄权术来达到自己的目的。2000年11月，蔡力民召开了院党政联席会，主要议题就是研究承包方的管理费问题。在会上，他成了承包方的代言人，要求与会人员认真研究管理费的数额。在蔡力民的权术下，这个会议将原合同签订的120万元管理费降至85万元。然而就这下降后的管理费，承办方还是不愿足额上缴。直到2003年底，全市卫生系统清理“院中院”，该院中止与承包方合作时，承包方上缴该院的管理费仅为48万余元。

一个院长收了8万元的好处费，给医院带来的是几十万元的损失！

侥幸心理使他更加胆大

2001年10月，芜湖市纪委查处了本市某医院院长的受贿案，市卫生局利用这一典型案例组织各医院的领导班子成员开展警示教育，对这位院长的受贿行为进行了通报。说的是别人的事，而心虚的蔡力民却听得心惊肉跳，仿佛是自己的行为被暴露在光天化日下一般，又好像是自己马上要站在被告席上接受审判一般。这个教育活动结束后的一段时间，他始终处于一种恐惧的状态中，在院里上班见到职工交谈，就感觉是在议论自己；回到家中一想起家中藏着的钱就坐卧不安。从不失眠的他整夜整夜地睡不着，偶尔吃了安眠药睡着了，也会被噩梦惊醒。为改变这种状态，他决心退赃，金盆洗手。他将收藏在办公室和家中的受贿的药品回扣款12.5万元装进一个硬纸袋，再用报纸盖上，悄悄地在宾馆里还给了药品推销商。

从宾馆里出来后，他一身轻松，那一夜没吃药也睡了个安稳觉。但精神的解放却又带来了缺钱困惑，出门在外不能像往日那样风光，见到动心的钱币和邮品也不能随心所欲地购买，尤其是见到个别自己心仪已久的收藏品而无钱购买时，那种矛盾的心态更为激烈。时间一个月一个月地过去了，一切都风平浪静，既没有组织上找自己谈话，也没见检察机关人员来过医院。他开始有点后悔了，暗骂自己太沉不住气，到手的钱财拱手又送了出去。此时物质占有欲在他的头脑中无限膨胀，3个月后，他那双贪婪的手忍不住又伸了出去，而且胆子比以往更大。

篇7

主动脉夹层分离是指主动脉内膜破裂，在动脉血流的冲击下，主动脉壁内膜与中层离开形成假腔。夹层分离后主动脉极易扩张破裂，或引起急性主动脉瓣返流，假腔形成后可导致重要脏器严重缺血。主动脉夹层分离的病理基础是主动脉中层的退行性变、黏液样变性、囊性中层坏死、粥样硬化等，约90%的患者有高血压病变。

按内膜破裂的部位和涉及的范围，DeBakey将主动脉夹层分离分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，Ⅲ型是指内膜破口和夹层分离限于左锁骨下动脉侧的情形，病变局限于胸部降主动脉者为Ⅲa型，病变扩展至隔肌下，累及腹主动脉甚至髂动脉者为Ⅲb型。DeBakeyⅢ型的病因主要是高血压。根据起病时间，主动脉夹层分离发生在2周以内为急性，发病2周后为慢性。DeBakeyⅠ、Ⅱ型夹层分离不论急性或慢性，均应积极手术治疗已是共识。长期以来，因DeBakeyⅢ型的手术总疗效与内科疗法相近似，是否急诊手术治疗存在争议。随着医学技术和研究的进展，近年对DeBakeyⅢ型的治疗有些新的认识。

1 治疗策略

主动脉夹层分离病情凶险，1年生存率约为10%，是主动脉病变的首要致死病种。发现疑似及确诊病例须积极治疗，尽早确定治疗方案并尽快实行以达到预期治疗目标。对DeBakeyⅢ型主动脉夹层，过去在急性期倾向于选择非手术治疗，非手术治疗无效或出现脏器缺血并发症时方被迫采用开放手术。近年来随着介入技术的进展和器材的完善，介入方法治疗DeBakeyⅢ型主动脉夹层取得了令人瞩目的效果，并可部分取代开放手术[1]。因此，目前的治疗策略趋向于介入治疗、非手术治疗、开放手术综合应用，介入治疗逐步占主要地位。

2 非手术治疗

所有主动脉夹层在手术治疗前后均须采取积极的非手术治疗，也适用于手术耐受力差不能手术治疗者。患者发病后应绝对卧床休息，尽快有效、平稳的控制血压，缓解疼痛，避免躁动，保护脏器功能。治疗目标是将收缩压控制在100～110 mmHg，心率控制在60～75次分钟。以达到减缓或防止夹层进一步撕裂扩展、假腔压力持续增大的目的，减少术后吻合口出血的机率。近年来国内外多数学者倾向选用硝普钠静脉注射控制血压，同时使用普萘洛尔和甲基多巴，血压控制平衡后缓慢撤下硝普钠，以减轻其不良作用和维持药物敏感性[2]。用药过程中须密切监测血压和心、肾、脑等灌注状况，使用微量泵可安全精确的调节用药量。因个体基础条件和对药物敏感性不同，治疗时应熟悉各种降血压药物的使用和循环动力学的影响，在治疗中灵活运用。

3 开放手术

近年来由于麻醉、手术技术、医用材料改进，围手术期处理认识提高，DeBakeyⅢ型主动脉夹层手术死亡率有所降低，但仍和非手术治疗的死亡率相近，甚至略高，开放手术仍然仅适用与确有手术指征的部分患者。手术指征包括：（1）急性期积极非手术治疗不能有效控制血压，仍有剧烈胸痛或胸痛持续存在；夹层剥离继续扩展，延及升主动脉或腹主动脉；并发内脏或下肢缺血；形成夹层瘤，有破裂先兆，有主动脉漏者，一部分夹层分离范围较限的患者。（2）慢性期随访发现形成主动脉夹层瘤，最大直径≥6.5 cm，或每年扩大1 cm；有夹层分离症状或破裂征兆。急性期DeBakey Ⅲ型主动脉夹层手术主要置换胸降主动脉近端三分之一的主动脉夹层，一般不超过第8对肋间动脉，否则须移植肋间血管。慢性期手术应置换直径≥6 cm的主动脉段和有病变、薄弱的主动脉段，有时须分期手术置换主动脉。手术中须采用左心转流或股一股转流，或者在深低温停循环下施行。手术死亡率在30%左右[3]，最常见原因是吻合口出血，术后5年和10年的生存率分别为80%和50%，常见原因是动脉瘤破裂和合并症。截瘫是手术后最严重并发症，容易发生在累及胸腹主动脉者，发生率约为8%。Katz 认为是否早期手术应该权衡个体因素后决定，包括患者年龄、身体机能状况、病变范围和内脏受累情况、医疗单位的技术条件等[4]。

4 介入治疗

DeBakey Ⅲ型主动脉夹层的介入治疗方法有：将带膜血管内支架置入主动脉病变处以封闭内膜破口；经皮球囊主动脉内膜开窗术；内支架置入真腔以减轻内脏缺血[6]。主要目的是降低主动脉假腔压力，缓解假腔瘤样扩张，防止破裂。最主要是应用带膜血管内支架置入，早先用于腹主动脉瘤的腔内修复，技术成熟后又研制出用于胸主动脉的带膜内支架。Malina[6]提出DeBakeyⅢ型主动脉夹层有破裂征兆、主动脉持续扩张及内脏或肢体缺血者均可进行介入治疗。但要求术前、术中和术后必须有足够清晰、准确的影像监测，以便选用合适的移植物并置放到正确位置。CT、MRI、血管造影在分析夹层分离病变形态和确定移植物放置点时发挥根本性作用，术中还可用经食管超声监测和指导移植物的放置并观察移植物周围血栓形成情况，使用CT进行术后随访准确性较好[7]。

介入治疗创伤远小于开放手术，操作相对简单，治疗风险大为降低。现在全球范围正在广泛开展这一治疗技术，已获得了美国FDA的认证。各国正在进行早、中期临床试验，得到的数据说明技术上可行并且是安全的[8]。主要并发症有内漏、截瘫、中风和反向夹层分离。Ⅰ型内漏的发生与夹层分离病变形态有关，原发型发生率为0～20%，继发型发生率为0～5%。截瘫发生率为0～5%，危险因素有主动脉破裂造成低血压、有腹主动脉瘤的腔内修复史、需要全降主动脉放置移植物。中风以脑栓塞为主，与主动脉内操作改变远段主动脉弓形态有关，发生率与截瘫相近。反向夹层分离的发生是由于坚硬的裸弹簧和球囊扩张[9]。此外还有内支架移位和放置错误、主动脉穿孔等，发生率都不高[10]。近期的数据显示择期手术死亡率在1.5%～6.5%之间[10]。Eggebrecht[11]进行的meta分析结果：手术成功率（98.2±0.5)%，主要并发症发生率（11.1±1.4）%，严重神经系统并发症发生率（2.9±0.7）%，其中围手术期中风发生率较截瘫发生率高（1.9±0.6）%vs（0.8±0.4）%，30天死亡率是（5.3±0.9）%，术后6个月、1年、2年生存率分别是（90.6±1.6）%、（89.9±1.7）%、（88.8±1.9）%；但急性期手术的死亡率和并发症发生率仍远高于慢性期手术。

Resch[12]研究了115例DeBakeyⅢ主动脉夹层带膜血管内支架置入后主动脉及其假腔的变化，80%的病例在沿着移植物周围的假腔里形成了血栓，50%的病例在移植物固定处远侧假腔仍有血液灌注，有5%内膜破裂口完全封闭的病例移植物支撑区的主动脉直径继续扩大，16%的病倒无移植支撑区的主动脉直径继续扩大。因此，所有介入治疗后的病例都必须密切随访。Nienaber[13]认为尽管目前看来介入治疗效果令人振奋，现在能确定的是急性期有主动脉破裂征兆或内脏灌注不足的病倒明确获益，治疗其他病例的优势尚缺少有力的远期研究证据。因此，对适宜开放手术的病例，是否应选择介入治疗尚无一致看法[10]。

随着介入治疗技术的进一步发展，DeBakeyⅢ型主动脉夹层的治疗不仅仅是多了一种可选方法，其病死率高、治疗棘手、手术死亡率高和并发症严重的状况将会有很大改变。

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篇8

[中图分类号]R472.1 [文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-8-096-01

静脉输液是临床治疗的主要手段,也是护士基础护理操作的主要内容之一。 输液结束时以传统方式拔针,许多病人虽然按压了很长时间,但仍有皮下淤血,且按压时病人感觉疼痛。我们通过改进拔针方法,使皮下淤血发生率明显减少,按压时无明显疼痛。现报道如下。

1资料与方法

1.1 临床资料自2008年2月～2009年2月选择在门诊静点室行外周静脉输液的病人200例,其中男性100例,女性100例。年龄在10～81岁,平均54岁,随机分为两组,实验组和对照组各100例。

1.2 方法刺穿成功后,实验组由操作护士采用三条输液贴固定法,取第一条输液贴固定且覆盖针柄;接着将第二条带有无菌布的输液贴覆盖在穿刺针眼的正上方粘贴牢固,防止细菌或其它微生物经针眼进入静脉;两条输液贴尽量不要粘在一起,利于拔针与皮肤分离;第三条输液贴将头皮针软管折成“n”字形固定于手背的一侧,避免粘贴处与进针处上方。对照组固定输液贴是和实验组相同。拔针时,实验组依次揭开固定反折部和针柄部的输液贴,然后用左手将患者未行穿刺侧手的大拇指顺血管方向轻轻置于带有无菌布的输液贴上方,范围应包括皮肤穿刺点和静脉穿刺点。接着护士用右手捏住头皮针柄,顺血管纵轴平行方向,缓慢向外拔针,当针头即将拔出血管壁时则快速拔出体外。同时将病人按压在胶布上方的大拇指向下加压,并将穿刺侧上肢微抬,按压针眼五分钟左右,凝血功能障碍者可适当延长按压时间。对照组拔针时,按《护理学基础》教科书所描述的静脉输液壁,以干干棉签(带无菌布的输液贴),按压穿刺点,迅速拔出针头,嘱病人按压穿刺点片刻[1]。

1.3 评价标准评价两组病人拔针按压时自觉穿刺部位疼痛程度、按压后有无皮下淤血。有效:穿刺部位无皮下淤血及疼痛或仅感轻微疼痛,输液贴无菌棉粘有少量血迹。无效:穿刺部位有皮下淤血或疼痛明显,输液贴无菌棉粘有大量血迹,甚至污染医护人员。

2结果

实验组病人仅有一例发生皮下淤血及血液渗出较多,污染无菌棉,一例自觉疼痛明显;而对照组病人15例发生皮下淤血,并有血液渗出污染无菌棉,20例自觉疼痛明显。经 检验, =43.52,P

表1两组病人拔针效果比较(n)

3讨论

静脉穿刺时,由于皮肤进针点和静脉进针点经常不在同一位置[2],传统按压只按压了皮肤穿刺点却忽视了皮下静脉穿刺点,拔针后长出现渗血。传统按压手指所用压力点正好垂直作用在针杆和血管壁上,会增加疼痛感。

实验组按压法:一是不揭开覆盖针眼的胶布,保证了穿刺处不被人为污染,从而减少了感染机会;二是改变了原来由护士先按压,拔针后再由病人再按压的方式,从而避免了由于换手所置按压部位不准确而引起的皮下出血现象,而且在一定程度上也使操作更加简单化;三是应用此法后病人普遍反映无痛感。

其机制为临床常用头皮针的长度大约为2～2.2 cm,皮肤穿刺点与静脉穿刺点的距离大约为0.1～0.8 cm,而病人大拇指指腹的长度大约为2.5～3 cm。将病人的大拇指顺血管方向放于穿刺点胶布之上,可以完全按压到皮肤穿刺点和静脉穿刺点,而且由于减少了由护士-病人换手按压这个中间环节,从而保证了按压部位的准确性,不会引起皮下出血;而将头皮针在无按压状态下与血管纵轴平行缓慢向外拔出是因为一般情况下,针头在血管中成漂浮状态,与周围的血管壁并不相接触。当用常规方法快速拔针时,血管壁也被压瘪,针头如同小刀刃,当刀刃与血管壁垂直时,棉球继续向下加压,这时针尾再向上提,向外拔针时,针头的刀刃损伤血管壁而引起疼痛和出血。这种拔针方法的不足之处是:(1)会使针尖两侧对血管壁产生切割力,血管损伤可释放至痛因子。(2)血管内膜损伤,血小板聚集易形成血栓;出现血肿,不利于下次穿刺,棉球压住针头,而采用这种先慢后快拔针法,是将漂浮状态的针头呈无阻力状态慢慢向外拔,血管壁不受损伤,因此就不会引起疼痛和出血[2]。

针头拔出后按压时间的选择也是有一定根据的,因为正常人一般出血时间是1～3 min,凝血时间为2～8 min。按压针眼的时间与出血发生率有密切关系,如果按压时间过短,很容易发生皮下或皮肤出血。所以,在临床工作中,拔针后按压针眼的时间,凝血机制好者连续按压时间为2～3 min,最佳按压时间为3～6 min,凝血机制不好和抗凝血药物者需按压15 min以上。按压针眼切忌边按压边揉,反复揉按可使已凝血的血管针眼重新出血。

参考文献

篇9

一 新课程评价的基本特点

新课程评价对新课程实施起着重要的导向和质量监控作用。评价的功能、目标体系和评价方式方法等都直接影响着课程培养目标的实现以及功能的转向与落实。总体而言，新课程评价体现以下特点。

1．重视发展，淡化甄别与选拔

新课程评价不只是检查学生知识、技能的掌握情况，更为关注学生掌握知识、技能的过程与方法，以及与之相伴随的情感态度与价值观的形成，评价不再是为了选拔和甄别，不是选拔适合教育的儿童，而是创造适合儿童的教育，创造促进学生发展的评价体系。

2．重视综合评价，关注个体差异

加德纳的多元智能理论强调的是要认识到儿童的能力结构是多维的，智力不是儿童能力的全部，要尊重个体的发展差异。因此，新课程评价要注意综合评价，在关注学生诸多能力的同时，要尊重学生差异，实施多元化评价方法。

3．强调质性评价，定性与定量相结合

新课程评价要从传统的过分强调定量逐步转向定量和定性相结合，把学生学习的过程转化为有意义的描述，最大限度地呈现学生学习的过程。

4．强调参与与互动，自评与他评相结合

新课程评价要改变以往评价主体单一化的弊端，强调教师、学生、管理者、家长、社区工作者以及专业人士等共同参与，对学生的学业开展评价。这也是教育过程逐步民主化、人性化发展的体现，从而使新课程评价变成主动参与、自我反思、自我教育、自我发展的过程，同时在相互沟通协商对话中，增进评价者与被评价者的理解，易于形成积极、平等和民主的评价关系，促进学生不断发展。

5．关注过程，总结性和形成性评价相结合

新课程评价注意由过分关注结果逐步转向对过程的关注。关注结果的总结性评价，是面向过去的评价，关注过程的评价是面向未来的评价，是质的评价，重在发展。新课程评价重心逐步转向更多关注学生探究的过程，以及养成科学探究的习惯和严谨的科学态度与精神。质性评价的实施为过程性评价提供了实施的可能，也能实现学生三维目标的全面发展。

二 新课程评价的功能

新课程评价的功能是促进学生发展。教育评价的功能是多种多样的，如为了改进的形成，为了选拔、鉴定和教学核实的总结，为了激励和增强意识的心理或社会政治功能，执行权威的行政管理功能，等等，以及控制手段、政策工具、组织职能、组织学习的工具等。课程评价改革的目标是改革课程评价过分强调甄选与选拔的功能，发挥评价促进学生发展、教师提高和改进教学实践的功能。充分认识和发挥教育评价的功能，是新课程评价改革的目标之一。为充分发挥新课程评价功能，要注意以下几个方面的问题。

1．正确看待评价的总结，保证教育质量

教育评价来源于教育测量，早期的教育评价关注教育评价的总结。教育评价的总结是对教育活动的成效优劣进行甄别，并根据鉴定的结果进行分等、选拔。由于应试教育过分强化教育评价的总结，因此对学生的发展产生了阻碍。新课程评价改革的方向，是淡化教育评价的总结。新课程教学需要高质量，不能忽视总结性评价的“特殊”。因此，我们面临的任务有两个方面，一是防止过分强调总结，强调甄别；另一方面要保证总结性评价在评价中的作用，正确看待评价的总结，保证教育质量。

2．充分发挥教育评价的形成，促进学生发展

形成性评价是直接指向正在进行的教育活动的评价，符合新课程的要求。新课程评价要充分发挥形成的改进和自我学习的作用，不断提高教育质量。20世纪80年代后，美国教育评价专家顾巴和林肯提出“第四代教育评价”思想。他们认为，前面的教育评价是“预定式评价”，即预先陈述目标，再依目标来搜集资料，并对目标与结果之间的差距或吻合程度作出报告。现代教育评价就建立在建构性探求方法的基础上，同时强调探求本身是一个不断协商的过程，一个不断发现新问题、不断验证新问题的过程。他们认为，“评价结果是评价者在与评价对象不断交互作用中形成一种看法，评价过程也只能是评价双方一种不可分离的共构过程。”

这种评价思想强调将完整的有血有肉有情感有个性的人当做自己的对象，并努力通过评价促使受教育者个性的充分发展。这种评价注重质的分析，不是片面追求量化而排除了除知识外的难以量化的其他一切人类成果。注重学生的自我评价，把学生看做评价主体，坚持评价的民主性，注重启发和提高学生的主体意识，增强学生对评价的参与感和自我体验，养成学生自我分析、自我评价、自我调节的习惯和能力。传统评价由教师独揽，学生只是被动的评价客体，没有评价的积极性和主动性。新课程评价的功能重在强调发展，即从选拔适合教育的儿童转到创造适合儿童的教育。新课程评价应该为所有学生都获得良好的发展而创造平等、公正的机会与条件。可见，从选拔走向发展，意味着教育评价要立足差异性，从思想上、情感上、行动上接纳智力不同、兴趣爱好不同、个性心理品质不同的学生；意味着不再将评价视为筛选淘汰的工具，而是一种积极及时的诊断问题，总结成绩，改进教学目标，优化教学方案，促进学生发展的有效手段。教育评价从选拔走向发展，也就意味着由证明走向改进，即由原来的了解现状，探明价值，转变为不仅要进行事后评价，评价教育结果是否达到目标，更注重于发挥教育评价在教育活动之前、之中的导向功能，促使教育活动改进，使教育目标一步一个脚印地达成，使受教育者获得发展。

三 新课程评价如何促进学生的发展

1．重视评价的发现功能，寻找学生的闪光点

所谓评价的发现功能，就是作为教育工作者要有一双慧眼，在平常而普通的教育教学活动和教育教学现象中，在一些人们司空见惯熟视无睹的行动中，去发现学生的一些闪光的东西，从而更好地激励学生。

在教育教学中重视评价的发现功能，才有可能将激励性评价发挥得淋漓尽致。特别是在一些纷繁的教学现象中，在一个个鲜活而又有个性的学生中。发现学生的闪光点，并加以积极引导，让学生增强自信心，并正确地进行自我评价，就能很好地促进学生的发展。

2．重视评价的注意功能，引导学生努力完善自我

重视评价的注意功能，不仅可以让学生注意自己的不足，还可以让学生注意自己的兴趣爱好。如有的学生对一些物理学家的故事很感兴趣，教师就加以引导，让他们查找资料，在班级讲物理学家的故事。这样，这些学生就从自己的兴趣发展出学习物理的兴趣。又如，有的学生喜欢进行调查活动，教师就鼓励学生开展调查，用所学的物理知识分析调查数据，发表自己的观点和建议。这样，这些学生不仅物理能力得到提高，也陶冶了自己的情操，增加了社会责任感。

3．重视评价的超越功能，让学生在自我评价中发展

篇10

【关键词】  脱氧葡萄糖; 体层摄影术, x线计算机; 正电子发射计算机; 非霍奇金淋巴瘤

18f-fdg pet/ct evaluation of response to treatment in non-hodgkin lymphoma

hua feng-chun, ren shu-hua, feng xiao-yuan, huang zhe-min, zuo chuantao, guan yihui, zhao jun

(pet center and department of radiology, huashan hospital, fudan university, shanghai 200040, china)

【abstract】 objective to evaluate the usefulness of 18f-fdg pet/ct imaging in monitoring the response to treatment of non-hodgkin lymphoma (nhl). methods from september 2004 to november 2008, patients performed at least twice pet/ct exams in our center who were diagnosed as nhl or after radiotherapy and chemotherapy. sixty-eight cases were divided into 2 groups. group a with 32 cases who had not performed chemotherapy or radiotherapy before pet/ct scans, and group b with 36 cases who had got various cycles of chemotherapy or radiotherapy. all cases were followed up at least 6 months. results among group a, the 32 cases had performed 78 pet/ct scans, 2 of 3 cases with primary central nerves lymphoma had relapsed less than 9 months. there was only one case who had relapsed with negative pet/ct scan with 6 cycles of chemotherapy in 21 cases. eight cases had positive lesions after therapy. in group b, the 36 cases had performed 109 pet/ct scans, 11 cases of post-therapy were negative with pet/ct scans, only 3 cases were relapsed (27%), however the 25 cases with positive pet/ct were received more therapy, 19 cases were relapsed (76%). statistically significant difference in tumor relapse was found between positive and negative pet results. conclusions this study indicated that 18f-fdg pet/ct imaging can evaluate the response of treatment in nhl. patients who showed negative pet/ct results had better prognosis compared to those with positive results.

【keywords】fdg; tomography; x ray-computed; positron emission tomography (pet); non-hodgkin lymphoma

非霍奇金淋巴瘤(non-hodgkin lymphoma, nhl) 的准确分期及早期监测治疗效果, 及时调整治疗方案尤为重要, 随着18f-脱氧葡萄糖(fdg)pet和pet/ct显像在肿瘤中的广泛应用, pet/ct对淋巴瘤的诊断、分期、疗效评价及生存率方面的临床应用日益广泛。本研究就华山医院pet中心近4年来进行过多次pet/ct检查的nhl病例行回顾性分析。

1　资料与方法

1.1　研究对象　回顾性分析2004年9月-2008年11月上海华山医院pet中心已行至少2次pet/ct检查的68例nhl影像资料, 根据有无放化疗情况分为2组, a组为在pet/ct检查前未行放化疗的淋巴瘤组, 共32例(女12例, 男20例, 18~74岁, 平均年龄为47岁), 行pet/ct检查78次; b组为已治疗组, 共36例(女13例, 男23例, 年龄5~81岁, 平均年龄50岁), 行pet/ct检查109次。随访6~48个月。

1.2　方法

1.2.1　显像方法　患者禁食6h以上, 静脉注射370~555mbq(10-15mci)18f-fdg1-1.5h后行pet/ct检查。fdg由本中心的cti公司rds111回旋加速器及化学自动合成系统制备, 放化纯>95%。pet/ct仪器型号为siemens biograph sensation 16或biograph truepoint 64, pet扫描5~7个床位(行下肢显像需另加5个床位)。

1.2.2　评价方法　所有病例影像资料均经2名有经验的pet/ct医师仔细读片。分析pet全身图像18f-fdg分布, 肉眼判断局灶性或弥漫性fdg摄取增高且与正常解剖或生理不符合的浓聚灶定义为pet阳性, 测定病变的标准摄取值(standardized uptake value, suv); 观察ct所示病变部位的大小、形态、与周围组织关系, 以及相应部位pet代谢情况, 最后通过融合图像判断肿瘤浸润及治疗后病灶变化情况。疗效评价标准参考文献[1,2]。

1.2.3　统计方法　pet阴性及阳性组随访复况采用 x2 检验。

2　结果

2.1　a组未行放化疗的32例淋巴瘤病例, 其中b细胞淋巴瘤30例, t细胞淋巴瘤2例; 治疗前pet分期, ⅰ期7例, ⅱ期5例, ⅲ期2例, ⅳ期18例。

ⅰ期: 3例为颅内b细胞淋巴瘤, 放疗后pet/ct均阴性, 其中1例9个月颅内复发, 1例8个月左侧肾上腺并发淋巴瘤。另外4例4个疗程化疗pet/ct阴性, 随访至少12个月未复发。

ⅱ期: 2例4个疗程化疗后pet/ct阴性, 3例6个疗程后pet/ct为阴性, 6~12个月随访均无复发。

ⅲ期: 1例化疗6个疗程后pet/ct为阴性, 随访11个月未提示复发; 1例化疗4个疗程后suv最大值由治疗前的7.4降为2.7, suv降低了63.5%, 6个疗程后复查pet/ct为阴性, 但6个月后复发。

ⅳ期: 化疗3和4个疗程后pet/ct阴性者各1例; 5个疗程化疗后pet/ct阴性3例; 6个疗程化疗后pet/ct阴性3例; 1例2个疗程化疗后suv最大值由治疗前的16.3降为4.1, suv降低了74.8%, 6个疗程化疗后pet/ct为阴性, 9个月时pet/ct为阴性; 1例3个疗程化疗后suv最大值由治疗前的30.9降为2.2, suv降低了92.9%, 随访9个月未提示复发。

7例6个疗程化疗后pet/ct仍为阳性, 其中6例随访6~11个月pet/ct均为阳性, 1例pet/ct持续阳性, 5个月后死亡(图1); 1例4个疗程化疗后suv最大值由治疗前的24.1降为11.8, suv降低了51.0%, 但第6个疗程结束后pet/ct提示为ⅳ期, suv最大值为24.2, 3个月后死亡。

化疗6个疗程pet/ct阴性的21例中(不包括3例颅内淋巴瘤), 仅1例复发(5%)。

2.2　b组第一次pet/ct检查前已经行放化疗的36淋巴瘤病例, 其中b细胞淋巴瘤28例, t细胞淋巴瘤8例。

化疗后(4~13疗程)pet/ct阴性11例, 阳性25例。11例阴性病例中, 8例随访9～48个月无复发证据, 3例复发, 1例为5岁男性, 回盲部弥漫大b细胞淋巴瘤(中心母细胞变异型)手术、r-chop方案化疗4个疗程后, pet/ct检查后再次化疗1疗程, 9个月随访pet/ct提示后腹膜及纵隔淋巴结复发; 1例为64岁男性, 胃十二指肠黏膜相关性淋巴瘤、结肠小淋巴细胞淋巴瘤治疗后, 20个月后随访pet/ct提示复发, 且为ⅳ期; 1例男性, 44岁的b淋巴母细胞淋巴瘤, 10次化疗后pet/ct阴性, 7个月后pet/ct提示复发, ⅳ期, suv最大值为43.3, 8个月内2次pet/ct随访提示持续为阳性。

25例pet/ct阳性病例中, 6例经过再次化疗后随访9~15个月无肿瘤复发迹象; 另外19例都有不同程度的肿瘤复发。

pet/ct阴性的11例nhl, 复发3例(27%); 而pet/ct阳性的25例中, 有19例复发(76%)。pet结果阴性组及阳性组复况采用x2检验, x2 = 7.420, p<0.05, 差异有显著性。

3　讨论

肿瘤组织数量、生长的快慢与葡萄糖代谢率呈正相关性, 18f-fdg pet/ct显像可反应nhl肿瘤细胞的生长能力, 能显示全身浅表及深部淋巴结、结外器官以及骨髓浸润的情况, 为临床准确分期提供依据; 对治疗后的nhl病例, ct能提供病变解剖形态的改变, pet能提示肿瘤细胞的fdg代谢状况, 因此fdg pet/ct可很好的应用于nhl的分期、疗效评价。jerusalem等[3]对54例淋巴瘤于治疗前、治疗后1~3个月进行pet和ct检查, 结果显示pet阳性者(6例全部复发)比阴性者(48例中仅有8例复发)临床预后差; 24例ct有残余肿块, 30例无残余肿块。pet阴性且ct无残余肿块者属于低危人群, 仅有3例复发, 占10%(3/29); ct有残余肿块而pet阴性者属于中危人群, 有26%(5/19)复发; pet阳性者属于高危人群, 6例全部复发。pet、ct的阳性预测值分别为100%和42%(p=0.0354), 阴性预测值分别为83%和87%。zinzani等[4]对45例化疗后滤泡性淋巴瘤患者行pet和ct检查, 结果显示ct阴性、pet阳性的5例患者有4例(80%)肿瘤复发, 而两者皆阴性的22例患者仅有1例肿瘤复发, 两者皆阳性的6例患者全部复发, 而ct阳性、pet阴性的12 例中有1例复发。ct(-)/pet(+)组、ct(+)/pet(-)组2年无进展生存期分别是20%和90%(p=0.0031)。本组资料显示, 未治疗组(除外3例脑淋巴瘤)的29例, 3~6个疗程化疗后pet/ct阴性的21例仅有1例复发, 而阳性的8例全部复发, 与文献报道的相一致, 说明了pet/ct对nhl治疗后疗效评价方面有较高价值, 但对pet阴性者并不能完全排除存在极少残余肿瘤组织而复发的可能。querellou等[5]的pet/ct研究也证实了pet/ct可早期评价nhl治疗效果及预后, 对48例侵袭性淋巴瘤(24例为nhl)的预后进行评估, 所有患者行传统检查及3次pet/ct检查: 治疗前(pet1)、治疗中(pet2, 3例治疗2周期后、13例治疗3周期、32例治疗4周期后; 治疗结束后至少2周)、治疗后(pet3, 治疗后1~2个月之后)。治疗中的传统检查28例完全缓解, 其中22例中位随访480天, 6例无瘤生存时间(event-free survival, efs) 304天后发现复发; 16例淋巴瘤部分缓解, 继续治疗后12例完全缓解、3例复发、1例死亡。pet/ct检查的结果: 24例nhl患者, pet2阴性的efs中位时间为465天, 18例中仅有3例复发; 而pet2阳性者, 6例中有5例复发, efs时间仅为233天。kaplan-meier生存曲线表明, nhl的pet2阳性和阴性之间的efs (p=0.0006)、总体生存率(overall survival, os)(p=0.04)的差异有显著性意义。因此pet/ct可以在化疗的早期(化疗后1~2个疗程后)根据淋巴瘤病灶数目、活性来预测疗效及预后。

本组资料显示7例nhl化疗3~4个疗程化疗后pet/ct阴性, 随访尚未提示肿瘤复发; 化疗4个疗程后suv最大值较治疗前下降了63.5%、51.0%的2例弥漫大b细胞淋巴瘤很快就复发; 而2个疗程suv降低74.8%、3个疗程降低92.9%的化疗效果及预后较好, 可能化疗次数越少、且suv降低愈明显的病例预后要优于化疗次数多或suv降低不明显者。romer等[6]运用pet对淋巴瘤化疗或免疫治疗效果进行早期预测, 11例淋巴瘤患者多次pet显像, 包括化疗前、化疗后1周(7天)及6周(42天)各行1次pet检查, 结果显示: 化疗后1周肿瘤suv值下降60%, 化疗2周至6周suv值进一步减少42%, 与化疗前相比fdg 的摄取共降低了79%, 统计表明化疗前与化疗后1周、化疗后1周与化疗后6周的suv值的差异有显著意义(p<0.001)。pet随访16.0±4.2月, 54%的病人处于完全缓解状态。综合分析, 化疗后1周和6周的fdg摄取参数与临床预后有相关性, pet能早期(即化疗后7天后)预测淋巴瘤的治疗效果、预后、及时调整个体治疗方案极有意义。haioun 等[7]的研究也表明早期pet显像对淋巴溜的疗效有独立的预测价值, 对90例侵袭性淋巴结进行了化疗后2疗程的早期pet显像, 其中54例病人pet为阴性, 36例pet为阳性; 早期pet阴性组和阳性组预示生存率的不同, 2年预期无瘤生存率分别为82%、43%(p<0.001), 2年生存率分别为90%、61%(p=0.006)。

对于治疗组的nhl病例, 11例pet/ct阴性的仍有3例复发; 而25例pet/ct阳性者中16例经过多次调整化疗方案, 但是多次pet/ct仍持续阳性, 说明了这类患者已产生了耐药性; 目前多药耐药(multi-drug resistance, mdr)导致的化疗失败是肿瘤治疗中亟待解决的问题。产生mdr的原因很多, mdr1基因编码的p-糖蛋白(p-gp)过度表达是一个重要机制[8,9]。多药耐药(mdr1) 基因及p-糖蛋白的表达是较为常用的指标。田维华等[10] 报道初治淋巴瘤p-gp高表达仅19%, 而复发淋巴瘤p-gp高表达为60%(p=0.012), p-gp低表达或不表达病例化疗后46%完全缓解, p-gp高表达病例化疗后仅25%完全缓解。非p-gp高表达组化疗完全缓解率较p-gp高表达组增高21%(p=0.6), 复发淋巴瘤组织p-gp及mdr1-mrna过度表达。杨锡贵等[11]研究表明初、复治患者mdr1基因及p-gp表达有显著性差异, mdr-1基因及p-gp表达阳性者的化疗有效率明显低于表达阴性者, 且mdr-1过度表达是预后不良的指标。因此有必要对pet化疗后持续阳性者的耐药机制进行研究, 对于规则化疗后pet阳性者是否产生耐药性、是否需要调整化疗方案进行研究, 并与pet阴性的淋巴瘤患者进行比较。因此根据pet的检查情况, 预判淋巴瘤是否有多重耐药的产生、pet分期及临床分期与mdr1、p-gp水平相关性。今后有必要加强18f-fdg pet/ct显像与淋巴瘤耐药性指标结合起来, 分析治疗前后淋巴瘤pet/ct图像与耐药基因表达变化相关性的研究。

4　结论

18f-fdg pet/ct可用于非霍奇金淋巴瘤的疗效评价, 且可早期预测治疗效果及预后。治疗后pet/ct阳性是肿瘤复发及预后不良的重要指标。

【参考文献】

 

1. juweid me, stroobants s, hoekstra os, et al. use of positron emission tomography for response assessment of lymphoma: consensus of the imaging subcommittee of international harmonization project in lymphoma[j]. j clin oncol, 2007, 25(5): 571-578

2. cheson bd, pfistner b, juweid me, et a1.revised response criteria for malignant lymphoma[j]. j clin oncol, 2007, 25(5): 579-586

3. jerusalem g, warland v, najjar f, et al. whole-body 18f-fdg pet for the evaluation of patients with hodgkin's disease and non-hodgkin's lymphoma[j]. nucl med commun. 1999, 20(1): 13-20

4. zinzani pl, musuraca g, alinari l, et al. predictive role of positron emission tomography in the outcome of patients with follicular lymphoma[j]. clin lymph myeloma, 2007, 7(4): 291- 295

5. querellou s, valette f, bodet-milin c, et al. fdg-pet/ct predicts outcome in patients with aggressive non-hodgkin's lymphoma and hodgkin's disease[j]. ann hematol. 2006, 85: 759-767