纸花的折法范文

导语：如何才能写好一篇纸花的折法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

折纸花康乃馨的折法一

第1步：对折三角形2次（注意单面色彩的纸张，有颜色一面折向内）

第2步：把三角形翻开，在翻开的地方折，另一面同样

第3步：左右2边沿中间线对折

其它地方同样的方式折

第4步：沿画黑线的地方用剪刀剪开

尽量剪的圆一点

第5步：圆的地方剪成锯齿状

第6步：然后沿中间对折

第7步：下面角沿中间线向上折

第8步：康乃馨花瓣部分打开

简单康乃馨的折法完成！

折纸花康乃馨的折法二

康乃馨纸折方法比较多，但其实都比较类似，这里小编给大家介绍一种简单的方法，首先准备材料，所需要的材料包括：手揉纸、剪刀、钳子、白胶水、铁枝干、尼龙线、绿色胶带、手纸、圆形纸片。

康乃馨的折法图解大全——步骤

1、先用直径7厘米的圆形硬纸片当纸版，剪下圆心彩色手揉纸，一枝花需要7片就够了。

2、把剪下来的圆心纸片对折，再对折，然后3等分，再沿线折叠成侧面为Z型。

3、把小扇形纸片剪成锯齿形，打开成半圆状，沿折叠痕迹稍微剪一下，然后把剪开的部分顺时针轻拧一下。

4、准备绿色铁枝干，用钳子把铁丝头夹成弯钩，夹紧。然后串花瓣，每个花瓣中间剪个小洞，并在洞边涂白胶水，串花瓣时，中间必须捏紧密，再用尼龙线缠紧，修饰一下花瓣即可。

篇2

【关键词】 骨折； 感染； 血清； 炎性指标； 变化

骨折发生后不仅仅造成患者出现较为明显的疼痛情况，且对其肢体功能造成的不良影响也极为突出，而此类患者也较健康人群更易于并发感染，尤其是开放性骨折患者的感染发生危险程度相对较高，而感染的存在对于治疗效果的不良影响极大，因此对此类患者进全面细致研究的必要性较高[1]。本文就骨折并发感染患者血清炎性指标的变化情况进行观察研究，现将研究结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年3月-2013年4月于本院进行治疗的31例骨折并发症感染的患者为A组，同时间段内的31例单纯骨折未伴发感染的患者为B组，31名体检示健康人员为C组。A组男19例，女12例；年龄19～61岁，平均（37.3±7.1）岁；骨折时间1.0～4.5 d，平均（2.4±0.5）d；

骨折部位：股骨11例，胫腓骨10例，肱骨6例，其他部位4例。B组男18例，女13例；年龄18～60岁，平均（37.5±7.0）岁；骨折时间1.0～5.0 d，平均（2.3±0.6）d；骨折部位：股骨12例，胫腓骨9例，肱骨6例，其他部位4例。C组男18名，女13名，年龄19～60岁，平均（37.5±6.9）岁。三组的年龄与性别比较，差异无统计学意义，A组与B组的骨折部位构成比较，差异亦无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 将三组人员的空腹血进行采集，为采集患者的外周静脉血，采集量为3.0 mL，然后将血液标本进行离心取上清液进行检测，检测指标为IL-6、IL-8、hs-CRP及PCT，分别采用白介素6（IL-6）定量检测试剂盒（ELISA）、白介素8（IL-8）定量检测试剂盒（ELISA）、人超敏C反应蛋白（hs-CRP）定量检测试剂盒（ELISA）及降钙素原（PCT）电化学发光法定量检测试剂盒进行检测，然后将三组的血清含量与阳性率分别进行统计与比较，其中IL-6的阳性值为6.0 pg/mL以上，IL-8的阳性值为6.0 pg/mL以上，hs-CRP的阳性值为6.0 mg/L以上，PCT的阳性值为70 ng/L以上。

1.3 统计学处理 使用数据处理软件SPSS 15.0，本研究总的年龄、IL-6、IL-8、hs-CRP及PCT血清含量（计量资料）进行t检验，而性别、骨折部位构成、IL-6、IL-8、hs-CRP及PCT血清阳性率（计数资料）进行 字2检验，P

2 结果

2.1 三组人员IL-6、IL-8、hs-CRP及PCT血清含量比较 A组的IL-6、IL-8、hs-CRP及PCT血清含量均高于B组及C组，B组的血清含量则高于C组，比较差异有统计学意义（P

2.2 三组人员IL-6、IL-8、hs-CRP及PCT血清阳性率比较 A组的IL-6、IL-8、hs-CRP及PCT血清阳性率均高于B组及C组，B组的血清阳性率则高于C组，比较差异有统计学意义（P

3 讨论

骨折在临床极为常见，且涉及的人群面较广，对患者造成的不良影响极为明显，尤其是对患者造成的疼痛程度及机体功能受损等情况极为突出[2-3]，因此对此类患者进行干预的临床重视程度极高。另外，骨折患者，尤其是开放性骨折患者其感染的危险程度较高，而感染的发生不仅仅可大大延缓骨折的愈合速度，甚至可影响到其骨折愈合效果[4-5]，因此对骨折并发感染患者的炎性状态的研究极为重要。IL-6、IL-8、hs-CRP及PCT作为反应机体炎性状态的有效炎性指标，其对于机体受创后的炎性应激有较高的反应价值[6-14]，对于机体感染后的早期诊断也有一定的临床意义。

本文就骨折并发感染患者血清炎性指标的变化情况进行研究，发现其较单纯骨折未合并感染的患者和健康人员表现更高的IL-6、IL-8、hs-CRP及PCT血清含量和阳性率，说明患者的炎性反应程度更高，而骨折未合并感染的患者则高于健康人群，提示应重视对骨折患者血清炎性指标的监测[8]。

综上所述，骨折并发感染患者血清炎性指标明显高于未伴有感染的骨折患者，且高于健康人群，对于骨折及感染的存在均有较高的检测意义。

参考文献

[1]周园，王岚，周蓉，等.血清降钙素原对多发性骨折术后感染的诊断价值[J].中国现代医药杂志，2012，14（11）：38-39.

[2]崔庆，尹晓红，张仁峰，等.血清降钙素原与C反应蛋白在感染性开放性骨折诊断中的应用价值[J].中国矫形外科杂志，2009，17（13）：1034-1035.

[3]刘婷芝，聂水生，成小英.IL-6和TFN-α水平对骨盆骨折患者的骨折手术处理时机选择的影响[J].当代医学，2012，18（7）：67-68.

[4]吴征杰，区锦燕，曾焰辉，等.骨折及手术创伤病人血清IL-6、TNF-α、COR水平变化规律[J].中国中西医结合外科杂志，2009，15（5）：533-534.

[5]白久泉，徐才伟，陈伟，等.中西医结合治疗开放性胫腓骨骨折的疗效及术后感染分析[J].中国医药指南，2013，11（12）：438-439.

[6] Husebye E E， Lyberg T， Opdahl H， et al. Intramedullary nailing of femoral shaft fractures in polytraumatized patients. a longitudinal， prospective and observational study of the procedure-related impact on cardiopulmonary-and inflammatory responses[J]. Scand J Trauma Resusc Emerg Med，2012，5（20）：2.

[7]谢逸波，李泽龙，陈庆洲，等.老年胫腓骨开放性骨折术后并发感染的临床特点及耐药性分析[J].重庆医学，2013，42（11）：1221-1223.

[8]王晓伟，孙天胜，刘智，等.炎性介质在老年股骨粗隆间骨折患者血清中的表达及其与预后的相关性研究[J].医药杂志，2013，25（5）：28-32.

[9]陈永朝.放疗并发呼吸道感染患者血清炎性因子水平变化研究[J].中华医院感染学杂志，2012，10（5）：78-79.

[10]俞丽莉.慢性肾衰竭合并感染患者血清因子的变化规律研究[J].中华医院感染学杂志，2013，11（12）：2793-2795.

[11]陈海燕，叶凤珍，甘静娣，等.振动排痰机对股骨颈骨折术后并发肺部感染老年患者血气分析指标的影响[J].现代临床护理，201，11（9）：55-57.

[12] Cornwall R， Gilbert M S， Koval K J， et al. Functionaloutcomes and mortality vary among different types of hipfractures， a function of patient characteristics[J]. ClinOrthop Helat Res，2004，30（425）：64-71.

[13] DeLong W G Jr， Born C T. Cytokines in patients with polytrauma[J]. Clin Orthop Relat Res，2004，422：57-65.

篇3

关键词：文化馆;文化志愿者;招募工作;艺术培养;管理与激励

文章编号：1674-3520（2014）-11-00-01

一、加大对志愿者的招募工作

文化志愿者大致分为四类：一类是专家型志愿者，如文化艺术界名人、学者等，为公共文化提供高档次的指导;一类是专业型志愿者，如专业文艺院团的文艺工作者、群众文化机构的社会文化指导员，指导、参与公共文化活动;一类是拥有文化艺术特长的特长型志愿者，如业余文艺团队骨干等，是公共文化活动的重要力量;一类是热爱文化艺术，愿意为文化艺术事业奉献智力、财力、精力的热爱型志愿者，为公共文化提供力所能及的服务。

这几类人才都是在发展文化事业道路上不可缺少的，在我区尤其是特长型志愿者和热爱型志愿者已成为文化馆文化者愿者服务队伍的中流砥柱，活跃在各个群众文艺活动的舞台中。另一方面专家型志愿者及专业型志愿者却严重缺乏，使得全区的文化活动质量较弱，文化传播内容较少。这也就积极促使文化馆需要积极扩大志愿者服务队伍，发现更多专家型志愿者及专业型志愿者。全区文化艺术团队有近百个，但其中真正能活跃在区内文艺舞台上的团队较少，急需文化领军式人物的出现，来带领这些文艺团队积极创作文化精品，繁荣地区群众文化生活，提高文艺表演水平。按照现在区内活跃的艺术团队数量，我们急需20-30名的在音乐、舞蹈、书法、绘画等类别专家级、专业级文化志愿者来加入我们的文化发展队伍。

对于专业人才的招募，文化馆首先可根据志愿服务项目和岗位需求情况，通过电视、网络、信息栏等多种形式向社会公开有关志愿者数量需求、岗位要求和报名方式等招募信息，为志愿者参与志愿服务创造便利条件。另外可深入社区、农村和机关、高校、学校、企事业单位、社会团体等机构，有针对性地开展志愿者招募工作，吸引和动员热心公益的广大市民特别是有一技之长的专业人士就近、就便加入志愿者队伍，参加志愿服务活动。

二、加强对文化志愿者的艺术培养

加大对志愿者队伍的培训工作，提升他们在志愿服务中的质量和水平，不断提高专业素质，为基层群众带来更加贴近群众、贴近生活的高质量文化作品。开展对基层群众文化志愿者的培训要根据志愿者队伍的实际情况，分层次、分步骤的进行充电，以适应新形势、满足新要求。

一是可以定期举办辅导培训班。把文艺骨干集中到文化馆来，从声乐、器乐、戏剧、创作、表演等方面进行理论与实践相结合的方法进行辅导、培训。并积极选送多批多服务积极性高具有内在潜力的志愿者到市群艺馆参加业务培训，提升专业服务技能。

二是示范与辅导相结合。采取专业人员与业余骨干同台演出、以师傅带徒弟、师傅亲身示范的方法进行辅导培训，既加深文化馆干部和业余文艺骨干的联系，也提高了业余文艺骨干的艺术水平。

三是加大实践辅导。为文化志愿者提供展示自我的平台，除了文化馆举办大型文艺活动时邀请他们参加外，还可以利用基层单位举办文化活动时参加联合演出，这样一来，不但给基层文艺骨干提供了更多的舞台实践机会，还会加强单位与单位之间、文艺骨干之间的社会“感情”与艺术“感情”。

四是直观辅导。为文艺骨干多提供观摩演出的机会，让他们从中开阔视野，吸取经验，用这种“百闻不如一见”的方法，来提高文艺骨干的艺术鉴赏能力和艺术审美能力，是行之有效的好办法。

三、加快构建文化志愿者管理与激励机制

文化馆是聚集广大文艺爱好者的中心。我们不仅要做好文化志愿者的招募、培训等工作，更为关键的是，让志愿者服务发挥长效机制，将这一项志愿服务做长，做久，并散发源源不断的文化服务力量，这就需要包括文化馆在内的各级公共文化服务机构加大对文化志愿者的鼓励与支持。

一是加强对文化志愿者管理工作，建立健全文化志愿者管理制度，建章立制。加强对志愿者服务的引导、扶持。建立健全文化志愿者考核机制，安排专人记录志愿者参与文化服务时间，作为表彰文化志愿者的基本依据。

二是文化志愿者可以优先享受公共文化服务机构组织或提供的艺术（演出）观摩、培训、文化艺术消费等优惠待遇，省、市文化馆的各项讲堂、讲座、音乐会、话剧表演等应多给文化志愿者机会，让他们参加各级公共文化服务机构组织的有关集体活动。

三是经文化馆、街道文化站评选推荐，对服务时间长、表现突出、在基层群众中反映好的优秀文化志愿者，可以由文化主管部门进行表彰，并颁发相关文化志愿者荣誉证书给予他们志愿服务的肯定。

四是文化馆联系员平时应关心文化志愿者的工作与生活，为他们提供愉悦和谐的工作环境。努力创造条件，使文化志愿者尽快融入服务单位集体，加强文化志愿者联系与沟通，增强文化志愿者组织凝聚力。

五是可以在主管局和文化馆网站开辟“文化志愿者”宣传专栏，对年终评选出的年度优秀文化志愿者，充分利用网络传媒，广泛宣传实践中涌现出的优秀志愿者、志愿者组织及其典型事迹，加强正面宣传引导，营造有利于志愿者队伍发展的良好氛围。

六是加强文化志愿者的宣传推广。做好文化志愿者的公益宣传工作，弘扬文化志愿者奉献、友爱、互助的高尚精神，表彰优秀文化志愿者，鼓励和吸引广大市民和外来建设者，尤其是有一定文艺专长和艺术才华的专业人士积极参与到文化志愿者行列中来。

七是除政府资助外，可以努力引导吸纳企业、社会团体、赞助商对文化志愿者服务队伍进行资助或捐赠，为文化志愿服务提供必要的基本经费保障，让文化志愿服务更有效，更扎实的在群众中开展。

文化馆要想更好的开展群众文化活动，就应该充分认识到文化志愿者在群众文化活动中的“主力军”作用，整合人才资源，科学合理的调动文化志愿者服务队伍。要把握好他们的心之所想，精神所求，要及时的培训、提高他们的业务素质、服务水平，充分发挥他们的艺术才华。真正发挥文化志愿者队伍的作用，为构建现代化公共文化服务体系提供强大推力。

参考文献：

[1]浅谈群众文化与文化志愿者[J].神州民俗（学术版）.张承清2011（04）

篇4

关键词：夫；这、那；指示代词；话语标记

一、前言

古汉语“夫”曾有指示代词到句首发语词的用法，现代汉语“这、那”也有指代词到话语标记的用法。前人对指示代词“这、那”的研究多集中在二者指代分布不对称上，而对古汉语“夫”代词到发语词的演变则论述更少。

本文将以“夫”为主，“这、那”为辅，着重比较二者的意义用法，分析其演变进程，进而对这一现象进行深入探究。

二、用法归纳比较

1.夫

《古代汉语虚词词典》释：虚词“夫”fú，作代词、助词、语气词①。

（1）代词

包含人称代词和指示代词用法，后者又分为近指、远指和泛指。

①墓门有棘，斧以斯之。夫也不良，国人知之。知而不已，谁昔然矣。《诗•陈风•墓门》

②子犯请击之，公曰：“不可。微夫人之力不及此。”《左传•僖公三十年》

③孟尝君怪之，曰：“此谁也？”左右曰：“乃歌夫‘长铗归来’者也。”《战国策•齐四》

④“民死亡者，非其父兄，即其子弟，夫人愁痛，不知所庇。”《左传•襄公八年》

王引之释：夫，犹凡也，众也。杜预注：夫人，犹人人也。②

（2）助词

为指示代词用法的进一步虚化，仍兼有微弱指代作用。

A.句中助词。引进补语，舒缓语气，不具体译出。③

子曰：“食夫稻，衣夫锦，于女安乎？”《论语•阳货》

B.句首助词

标志被论述的人、事、物或动作行为。

a．后接名词或名词性结构，所标志对象为人或事。

夫武，禁暴、戢兵、保大、定功、安民、和众、丰财者也。《左传•宣公十二年》

b．后接动词或动词性结构，所标志对象为动作或行为。

“夫以信召人，而以济之。必莫之与也，安能害我？”《左传•襄公二十七》

c．所标志对象为小句或分句，谓语是对小句或分句的评述或说明。

“夫州吁弑其君而虐用其民，于是乎不务令德，而欲以乱成，必不免矣。”《左传•隐公四年》

（3）语气词

“夫”作语气词，常置句末。

子谓颜渊曰：“用之则行，舍之则藏，唯我与尔有是夫！”《论语•述而》

2.“这、那”

（1）指示代词。指较近/远的人或事物，二者相对，亦可通指。

可惜那电话修好得太迟了一点。（茅盾《子夜》）④

（2）称代词。

A.转成称代。“这、那”后原有名词，后文再提及时省去，但量词（或连数词）须保留。

前几天我在一家店瞧见条裙子，和你那条一模一样。

B.直接称代。指代当前或说者听者都知其所指的事物。

这是从哪儿得来的？好奇怪！我从来没见身边人有这个的。⑤

（3）连词。

“那”表示顺着前面语意，或承接，或开启话题，或转折等。

这样既然不行，那你打算怎么办？

（4）助词。表示语塞。

这这这！你的胆子怎么比粟米还小（余上沅《兵变》）

综上，“夫”与“这、那”皆可代指人事物；有远指、近指、泛指（通指）功能；后“夫”可作结构助词，“这、那”可作连词、助词，皆有话语标记功能。

三、演变过程及原因分析

（一）意义的虚化

Heine在其《Grammaticalization：A conceptual Framework》中基于跨语言考察提出了具有普遍意义的隐喻范畴等级序列：

人＞物＞活动＞空间＞时间＞性质

“夫”的意义虚化即遵循该轨迹。甲骨文“夫”为行冠礼的男子，后衍生“女子配偶”义，添加[+已婚]，而“服劳役的人”除增加[+被强迫]、[+劳动]外，还使[+成年]变成了[±成年]的模糊形式，这将导致该义位脱落，使“夫”泛化成“人”的含义。

其代词义虚化过程为：类的迁移使其可代指动物、植物；数量扩大化使其可代指众人和事物。其后二者共同作用，使其脱离具体事物的指代，向时间、空间方向演变，最后当其可指代性质时，形式上也已统领全句，此时即变成结构助词。

“这、那”则体现在指代意义的泛化上，经历了“近/远指＞中性＞通指＞无指”几个阶段。

最初“这”表近指，“那”表远指，而当二者不并举时，其指示性会弱化近于中性，后变为通指某类事物，例：

父母不图这，不图那，就图你能平安健康。

此处“这”“那”无确指，无明显对立，远近指并不绝对化，含有心理距离因素。⑥无指标记为其进一步虚化为连词奠定了基础。

（二）结构的语法化

1.指代内容的扩大

阶段一：“夫”指代前文出现的人。“这、那”也有此用法，但当其直接称代指人时，几乎仅作“是”的主语。所指人常在身边，句子表达时多伴以手势或眼神。例：

彼好专利而妄，夫见君之入也，将先道焉。《左传•哀公二十五年》

那是谁？树下站着的那个。

阶段二：“夫”指代形式扩大到名词/名词短语，指代内容扩展到人或物。“这、那”同理。例：

汉王授我上将军印……夫人深亲信我，我倍之不祥，虽死不易。《史记•淮阴侯列传》

那孩子抓起书包，三步并两步就跑了出去。

阶段三：指示代词和结构助词共存阶段。此时“夫”和“这、那”既可解释为代词亦可释为助词，且去掉它们对句义无影响。

夫有余不足，非天下之公患也，特墨子之私忧过计也。《荀子•富国》

这百步穿杨的技术，可不是一天就练成的。

阶段四：“夫”由指代小分句到指全句。当指代边界扩大到整句时，边界消失，其指代义随之被架空。

“这/那”边界扩大化形式同上，但多体现为作定语从句标志。

夫州吁弑其君而虐用其民，于是乎不务令德而欲以乱成，必不免矣。《左传•隐公四年》

你要踏踏实实一步一个脚印的干，这才能有所成就。

2．位置结构的演变

“语言的发展史毫无例外地证明，使用频率越高、范围越广的强势语法格式是类推的源动力。”⑦可见，位置结构的演变固定也会影响到语法化的发展。

（1）“夫”位置结构演变

前文所述“夫”指代全句时，其所占句法位置恰与结构助词相同，且其指代意义被架空，在此条件下，“夫”就有可能通过句法位置来获得结构助词的性质。这期间“夫”曾出现于句首、句中、句末三处。

句末的“夫”通过句法位置获得了语气词性质，但因多个语气词的竞争作用，“夫”只少数在句末存活，转为语气词。

句中的“夫”若与其后名/动词性成分搭配，易使二者结构紧密，不利于指代作用消失；若领起小分句，则易造成“夫”向句首偏移。

句首“夫”：指代内容过长，回指无力，利于指代作用消失，且句首位置稳固，指代义被架空的“夫”易成为结构标记。

因此，“夫”在句首、句末出现较多，句末变为语气词，而句首则成为发语词，即话语标记。

（2）“这、那”位置结构演变

“这、那”的句法位置演变分析与上文同理，其指代义通过近/远指、中性、通指、无指最终被架空。此时分句或句首出现的“这、那”所占句法位置恰与连词相同，句法作用也近似，因此“这、那”也就有可能通过句法位置获得连词的性质。

综上，“夫”和“这、那”都有从“指事代词话语标记”发展的趋向。注：该过程中，语言竞争因素也起了重要作用，但因本文篇幅不予详述。

（三）其他相关语料的现象

除在古汉和现汉中存在“指事代词话语标记”现象外，其他语言中也有类似现象。

如日语中的あの（最远指）常用在句首开启话题。“あの……その……”同汉语的这个……那个……”表不知如何开口的用法一样。

韩语中指词geu与话语标记关系重大。例:

jeogi, yissjanayo,geuge museum tteutyijyo?(那个，那是什么意思?）⑧

英语中指代词here、there也可用作话语标记，表引起注意或开启话题。例：There goes the bell.（铃响了。）

汉语一些方言中也存在这样的例证，可参看陆镜光的相关文章。⑨

五、结语

综上，本文以“夫”为主，“这、那”为辅，着重比较了二者的意义用法，分析其语法化进程，发现二者都存在“指事代词话语标记”现象。并对这一现象进行了探究。同时，笔者也在汉语方言、日、韩、英语等材料中发现了相似现象。

Hopper&Traugott基于跨语言考察曾提出一个具有普遍意义的语法化斜坡：实义词＞语法词＞附着词＞词内语素

根据本文的分析，本文语言材料的“指事代词->话语标记”现象是符合这一大方向的，而究其细谨，“指事代词＞话语标记”作为一条语言演变规则能否成立呢？笔者不敢妄下结论，这需要更多语言材料的累积，及相关理论的证明，本文只在此提出这一思考，以期抛砖引玉吧。

注释：

①古代汉语虚词词典．北京：商务印书馆．1999（2），156．

②杨伯峻．春秋左传注（第三册）．中华书局，1981 (3)

③古代汉语虚词词典．北京：商务印书馆．1999 (2)，158．

④现代汉语大辞典．世纪出版集团汉语大词典出版社．2000

（12）．623、1733．

⑤吕叔湘著、江蓝生补．近代汉语指代词．学林出版社，

1985（7）．

⑥吕叔湘著、江蓝生补．近代汉语指代词．学林出版社，

1985（7）．188等．

⑦石毓智、李讷.汉语语法化的历程―形态句法发展的动因

和机制．北京大学出版社,2001（11）．398．

⑧梁敬美．“这－”“那－”的语用与话语功能研究．中国

社会科学院博士学位论文．2002（5）．

⑨陆镜光．汉语方言中的指示词．语言科学，2005（11）．

88～95．

参考文献：

[1]古代汉语虚词词典．北京：商务印书馆,1999 (2)．

[2]郭锡良．先秦语气词新探（二）．古汉语研究,82．

[3]何乐士．虚词研究．北京：商务印书馆,2004

(12)，384～392．

[4]梁敬美．“这－”“那－”的语用与话语功能研究．

中国社会科学院博士论文．2002(5)．

[5]刘丽艳．口语交际中的话语标记．浙江大学博士学位论

文．2005（4）．22～28．

[6]陆镜光．汉语方言中的指示词．语言科学，2005

（11）．88～95．

[7]吕叔湘著、江蓝生补．近代汉语指代词．学林出版社,

1985（7）．

[8]石毓智、李讷．汉语语法化的历程――形态句法发展的

动因和机制．北京大学出版社,2001（11）．

[9]王力．汉语史稿．中华书局,1980（6）．

[10]王引之[清]．经传释词．岳麓书社,1984（1）．

[11]现代汉语大辞典．世纪出版集团汉语大词典出版社．

2000（12）．623、1733．

[12]杨伯峻.春秋左传注（第三册）.中华书局,1981（3）．

篇5

【关键词】硬化性胆管炎 胰腺合并症 胆管炎治疗

中图分类号：R575.7文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）10-104-02

本文通过对近日收治的一例胰腺炎合并硬化性胆管炎患者来讨论本病相关的以及其对胰腺炎合并症的认识。

患者：阿某某，女性 年龄 68岁，因反复右上腹疼痛伴有恶心9年为主诉入院。追问病史：患者9年来无明显诱因出现右上腹疼痛不适及恶心的情况，因反复发作在县级医院做B超提示：胆囊炎，胆囊多发结石。因反复发作于2004年行胆囊摘除术，术后未见完全缓解，时而反复。再次发作腹痛难忍而就诊。入院查体：急性面容，心肺正常，中腹可见15厘米手术疤痕。以中腹压痛为重，胆囊区压痛阳性，有反跳痛。实验室检查：谷丙、谷草转氨酶都高于正常：约 253 和78 总胆红素40，直接胆红素 14.6 间胆红素25，碱性磷酸酶414 谷酰转肽酶，686。彩超：胆总管上段重度扩张胰体回声增强。建议查CT 及胰淀粉酶。后经CT 诊断：硬化性胆管炎。在治疗上同胰腺炎及合并症的治疗（略）。在近5年来，我院收住的胰腺炎病人中合并有胆管用的占70%，关于其具体统计情况，本人会在以后的文章中加以说明。因篇幅的限制，在此主要是谈一谈有关本病的发病情况、机制及相关问题，供同行参考。

继发性硬化性胆管炎在临床上较为少见，又称继发性胆管狭窄。其一系列临床症状也主要由肝内外胆管的慢性纤维化性狭窄引起，具有胆管结石、肿瘤或胆管损伤病史的患者在手术后，若伴有长期反复发作的胆管炎可继发继发性硬化性胆管炎。与原发性硬化性胆管炎相比，两者在临床病理学方面的特征尤为相似，只是原发性硬化性胆管炎没有外伤、手术等诱发因素，继发性硬化性胆管炎的病因可以为外科手术，肝内胆管结石，IgG4相关的自身免疫性胰腺炎，嗜酸性胆管炎，或钝性腹部创伤，门脉高压性胆病，病毒性胆管病变，人免疫缺陷病毒相关胆管病变等[1]。但是胆道手术中的外科创伤是继发性硬化性胆管炎最常见的病因[2]。其诱因可能与长期内支撑管的刺激因素和早期的不合适的胆管十二指肠或空肠吻合术有关。继发性硬化性胆管炎临床少见，容易延误诊断，后果严重。

发病原因 至今没有完全阐明，可能不属于单一因素。该病的病因有以下几方面：1.慢性非特异性感染 认为此病与溃疡性结肠炎有关。2.自身免疫性疾病 此病除常伴有溃疡性结肠炎外，有的还伴发节段性肠炎慢性纤维性甲状腺炎和腹膜后纤维炎性硬化症等疾病。3.癌前病变临床上有些原发性硬化性胆管炎的病人，经过一段时间的随诊，最后确诊为原发性硬化性胆管癌。所以有人认为该病是一种发展缓慢的胆管癌，或者认为该病会转化为胆管癌。4.其他因素 有人报告该病与先天性因素、类圆线虫感染、酒精中毒、石胆酸等因素有关。

发病机制本病的主要病理变化，肝内汇管区胆管壁和胆管周围炎性细胞浸润，主要是淋巴细胞，少有多核白细胞，偶尔可见巨噬细胞和嗜酸性粒细胞，同时随着病变的发展而有局灶的小点状的坏死和纤维组织增生，胆管上皮细胞渐萎缩和消失，出现管壁硬化不光滑而增厚，最终引起胆管管壁的极度纤维化，以致管壁增厚而管腔异常狭窄呈串球样，其管腔最细者仅如铅笔芯，直径不过2mm，病变范围有时仅累及胆总管的一段，但也有胆总管的大部分甚至左、右肝管同时受累者。多数病例伴有慢性胆囊炎和肝十二指肠韧带粘连成条索状，几乎是见不到胆管样结构。同时有阻塞性黄疸和胆汁性肝硬化，至病变晚期则可出现门静脉高压症和肝功能衰竭。

临床表现 原发性硬化性胆管炎的发病多较隐晦，初起无明显先兆和特异症状，常偶然发现黄疸并进行性加重。原发性硬化性胆管炎根据临床症状，分为无症状和有症状两类。

实验室检查：可显示梗阻性黄疸多项指标异常，血清总胆红素增高，碱性磷酸酶明显升高，且治疗后不易下降至正常水平。血清转氨酶轻度或中度增高。血常规检查除在出现胆管炎时白细胞增高明显外，还可发现淋巴细胞增多，或偶可出现不正常淋巴细胞或嗜酸性粒细胞。免疫学检查部分病人的免疫球蛋白、抗核抗体、抗平滑肌抗体升高。

本病的自然病程从6个月～15年，从发现症状到死亡平均为7年(6个月～15年)。最近有报道75%的患者可存活至诊断后9年。[3]

讨论 继发性硬化性胆管炎是由手术、创伤等因素引起胆管发生纤维化的结果。与原发性硬化性胆管炎的临床病理学特征十分相似，都表现出胆管炎性增生性改变、胆管壁增厚、胆管管腔变细、末梢小胆管闭锁等病理改变[3]。继发性硬化性胆管炎的病因可以为外科手术、肝内胆管结石、IgG4相关的自身免疫性胰腺炎、嗜酸性胆管炎,或钝性腹部创伤、门脉高压性胆病、病毒性胆管病变等。但是胆道手术中的外科创伤是继发性硬化性胆管炎最常见的病因。其诱因可能与长期内支撑管的刺激因素和早期的不合适的胆管十二指肠或空肠吻合术有关。本组患者均有胆道手术史和术后反复胆管炎发作史。继发性硬化性胆管炎临床少见,容易延误诊断。对于有胆道手术史患者,要提高警惕,如术后出现不明原因的黄疸等胆管炎症状时,应想到本病发生的可能。继发性硬化性胆管炎的ERCP检查表现出胆管多病灶的纤维化狭窄和节段性的囊状扩张,肝内胆管呈“串珠样”改变,小胆管缺损或完全闭锁等特征性改变。因此,有人认为ERCP检查是诊断继发性硬化性胆管炎的金标准。胆道术后继发性硬化性胆管炎无特效的治疗方法,维持胆汁引流通畅、控制胆系感染、使用免疫抑制剂同时预防并发症的发生是主要治疗方法。手术治疗对解除胆道梗阻有效果,但是手术创伤有加重病情的风险。EST可以有效缓解胆管狭窄引起的胆道梗阻,改善患者的临床症状。熊去氧胆酸在治疗胆汁淤积性肝病中被证实疗效良好,所以熊去氧胆酸是目前治疗继发性硬化性胆管炎最常用药物。[3]

目前，胆道术后硬化性胆管炎无任何特效的治疗方法，手术治疗在维持胆汁引流通畅和控制胆系感染方面有一定的疗效，但是手术创伤有加重病情的风险。EST也可以有效缓解胆道梗阻，改善临床症状，但其难免对胆道系统产生再次损害。近年来研究表明，大剂量的熊去氧胆酸可以显著提高继发性硬化性胆管炎患者的生存率[4]。熊去氧胆酸在治疗胆汁淤积性肝病中被证实疗效良好，所以熊去氧胆酸是目前治疗继发性硬化性胆管炎最常用药物。对继发性硬化性胆管炎近期术后患者，使用糖皮质激素(GC)治疗可以降低血清胆红素及转氨酶水平，改善肝功能，给后续治疗带来机会。但GC副作用大，并且远期治疗效果不明确，应该慎重选用。对继发性硬化性胆管炎终末期患者，如药物治疗无效，最有效治疗手段[3]是肝脏移植。总之，继发性硬化性胆管炎至今仍属肝胆疾病中预后很差的病种，目前其病因仍不清楚，在临床方面仍然缺少有效的处理手段。然而，由于肝移植技术的成熟与推广，给继发性硬化性胆管炎中晚期患者带来了福音。国外有文献报道，继发性硬化性胆管炎患者接受肝移植术后效果较好，在肝移植长期存活者中例数占居首位。

参考文献

[1]Lazaridis KN. Sclerosing cholangitis epidemiology and etiology[J]. J Gastrointest Surg， 2008， 12 (3)： 417 ～419.

[2]孙文郁等. 胆道手术后继发性硬化性胆管炎诊治体会.

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【关键词】 护理干预；消化性溃疡；复发

消化性溃疡(PU)是一种常见性多发病。据文献统计约10%～15%的成人患有本病[1]。目前质子泵抑制剂的应用使多数消化性溃疡(Peptic Ulcer PU)病例在4~6周内治愈，抗幽门螺杆菌Hp治疗使复发有所下降，但仍部分患者易复发。笔者对2003年12月至2006年12月对治愈后120例溃疡病患者进行随访调查。并对68例采取一系列护理干预措施。结果提高治疗依从性从而减少了PU的复发率。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取2003年12月至2006年12月住院治疗的120例消化性溃疡患者，其中男88例，女32例。年龄30～72岁。溃疡分型：胃溃疡为38例，十二指肠溃疡46例，复合性溃疡4例。均根据临床表现和纤维胃镜检查确诊为PU患者，给予根除Hp、抑酸、保护胃黏膜及对症治疗，经胃镜检查治愈。随机分成2组：对照组52例，干预组68例，2组在年龄、性别、文化程度、病史、病程、溃疡部位、Hp感染、愈合质量等方面差异均无统计学意义；两组用药基本相似，具有可比性。

1.2 方法 对照组给予药物治疗和一般溃疡病知识宣教及常规护理；干预组在药物治疗的基础上给予全程护理干预。

方法为：住院期间给予患者健康教育、生活方式指导、服药指导、精神心理等方面护理干预，出院后嘱咐患者每月来院复诊。或者定期通过电话随访，若有复发先兆应及时来院行胃镜检查确诊，随访1～2年，平均1.2年，然后进行效果评价。

1.3 干预组采取的护理措施

1.3.1 健康教育 采用通俗易懂的语言介绍PU的诱发因素、并发症、转归过程、治疗效果及用药原则，并进行复诊指导(出院后嘱患者每月来院复诊或定期通过电话随访等护理干预后溃疡是否复发或复况，并给予必要的护理指导。

1.3.2 生活方式 ①饮食指导让患者养成好的饮食习惯，定时、定量进餐，根据患者的饮食习惯和嗜好安排食谱，耐心向其讲解饮食对促进溃疡组织修复和全身恢复的重要性。告知患者进食要细嚼慢咽，进食后30 min～l h安静休息；勿食过冷、过热、不易消化的食物及刺激性食物，多食鸡、鱼等优质蛋白，从而有利于周围肉芽组织增生；少食多餐可中和胃酸，减少胃泌素的分泌，促进溃疡面的愈合。②戒烟、酒，向患者讲明烟草中的尼古丁能损伤胃黏膜，使胃排空延迟，可与苯胺等衍生物起到致溃疡的作用[2]，从而影响溃疡面的愈合；乙醇可使胃黏膜屏障作用受损，尼古丁还可加剧乙醇或非甾体类消炎药对胃黏膜的损伤作用，彻底戒除烟酒，有利于本病的缓解。③生活规律：指导患者做到起居有规律，进行适当的体力活动。

1.3.3 服药指导 对PU患者必须给予正规、综合、长期治疗，包括根除Hp、抑酸剂、胃黏膜保护剂等以提高溃疡愈合质量；溃疡愈合后酌情采用间歇疗法和症状自我控制疗法或阶梯性疗法维持治疗[3]，时间为0.5～1年。抑酸剂应在餐中或餐后即刻服用，大多数患者服药1周内会因腹痛、嗳气、反酸等症状明显好转或消失，而自行停药，应耐心向患者解释药物有关知识及长期服药的必要性；果胶铋在酸性环境中才起作用，故宜在餐前0.5 h服用，告知患者服用铋剂可出现便秘和黑时不必惊慌，停药后便可自行消失，必要时可查隐血试验；根除Hp的药物可能出现如口苦、厌食、恶心、上腹不适等的不良反应，如有严重不良反应，不能自行停药应就诊，根据医嘱更改抗生素。

1.3.4 心理护理 PU是心理、生理、社会三方面综合作用的结果。其中心理、社会因素起着重要的作用。长期精神紧张、焦虑、情绪波动可使胃、十二指肠黏膜缺血、缺氧，粘液分泌减少，局部前列腺素合成不足，导致黏膜屏障破坏和H + 反弥散增强，是溃疡形成或复发的原因。患者入院时由分管护士详细介绍病区环境、病友、病室内设施及用法。让患者有宾至如归的感觉，解除由于陌生带来的焦虑不安。通过交流、讲授的方式，使患者了解心理因素与PU发生、发展的关系。帮助患者培养乐观向上的人生态度，控制自己的行为，学会自我放松如气功松弛法、自我催眠法等，改变以前不良的思维方式，提高患者自我调控能力及心理应急能力。使患者全面客观的认识PU，学会科学地对待疾病。同时注意患者的社会支持系统，支持患者的亲属、朋友对患者尽可能的给与关注、心理和物质的支持。医护人员要注意自己的言谈举止，尊重体贴患者，让患者生活在轻松、愉快的氛围中。

1.4 统计学方法 各组间的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组出院后医嘱依从性比较，见表1。

2.2 两组出院后复况比较，见表2。

3 讨论

随着人们对消化性溃疡病发病机制认识的不断深入和治疗药物的发展，可使绝大多数患者治愈，但PU治愈后仍容易复发，其复发原因十分复杂，有生物学因素如Hp感染 [4]，社会心理因素，有不良的生活饮食习惯，维持治疗用药疗程短等诸多因素导致复发。本文采取一系列护理干预措施来预防复发。通过系统的健康教育，有效增加了患者对消化性溃疡的认识，改变了患者的态度和行为，提高了治疗的依从性。通过生活方式指导，使患者养成良好的饮食生活习惯，戒烟酒，学会了自我保健。通过服药指导，能使患者长期规范用药，提高了溃疡愈合质量。通过心理护理，使患者得到安慰，获得更多的社会支持。结果提高了治疗依从性，降低了复发，值得应用。

参 考 文 献

[1] 汪鸿志，曹世植.现代消化性溃疡病学.人民军医出版社，1999：160.

[2] 汪鸿志，曹世植.现代消化性溃疡病学.人民军医出版社，1999：195-201.

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中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2012）1-185-01

交通事故已成为威胁人类生命安全的第一公害[1-4]。交通事故所致严重多发伤患者具有伤情复杂、病情变化快、并发症多、死亡率高等特点。2004-2005年，我科对收治的27例交通事故所致严重多发伤患者实行程序化护理，为抢救患者赢得了时间。报告如下：

1 临床资料

本组男18例，女9例，年龄4-77岁，其中22-49岁17例，占62.9%。致伤原因以撞击为主，事故多发时间为5：00-10:00及16:00-24:00，受伤部位2-6个，其中颅脑伤伴胸腹伤6例，胸腹联合伤20例，腹部伤伴四肢伤1例，创伤合并失血性休克23例，占85.1%，死亡4例，死亡率为14.8%。

2 护理

2.1 配合医生尽快实施一问、二看、三测、四摸、五穿刺的五步程序，及早明确诊断。

一问：问外伤史、外力的方向、受伤部位、伤后表现和初步处理，如患者不能主诉受伤情况，应尽可能询问目击者或者陪送人员；

二看：看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情况；

三测：测血压，以初步判断患者是否处于休克状态；

四摸：摸脉搏、皮肤温湿度、气管位置、腹部压痛及反跳痛、四肢活动能力；

五穿刺：对疑有胸腹腔损伤应立即进行诊断性胸穿腹穿。

2.2 快速实施一给养、二通路、三配血、四置管、五包扎等急救护理措施

保持呼吸道通畅，充分给氧。本组病例多有不同程度的低氧血症，早期给养可提高组织血氧含量，改善机体缺氧状态。对合并头面部外伤，胸腹部外伤的患者，由于血液、痰液阻塞呼吸道，可放置口咽通气道，清除呼吸道分泌物，必要时行气管插管或气管切开。

建立有效的静脉通路，快速扩容：本组创伤合并失血性休克23例，对此类患者快速扩容，尽快恢复有效的循环血量是抢救成功的关键。患者入院后立即建立两条以上的静脉通路，头胸部伤建于下肢，下肢及腹腔脏器伤选用上肢、颈外静脉、锁骨下静脉，以免输入的液体在损伤部位分流，加重损伤部位充血水肿，不能有效扩容。但对颅脑损伤为主的多发伤，如无休克征象应限制入量。选用粗管径静脉留置针，快速补液，对穿刺困难者应进行静脉切开。

配血：在静脉穿刺成功后，立即抽血标本，交叉配血，尽快补充全血。

置管：留置胃管、尿管，严密观察引流液，记录每小时尿量，对伴有血气胸者及时配合医生置胸腔闭式引流管，观察引流液颜色性质和量。

包扎：对开放性骨折及出血伤口均采用加压包扎，夹板初步固定患肢，待病情稳定后进一步处理。

2.3 防止各种并发症的发生

监测：常规监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度、体温，对颅脑损伤者监测意识、瞳孔改变等，休克患者监测每小时尿量、尿比重、24小时出入量等。

护理：严重多发伤患者伤情复杂、留置管道多、卧床时间长、易发生各种并发症，对护理工作提出了更高的要求。对每位患者制定详细的护理计划，建立治疗和护理执行单，对所有治疗、观察、基础护理项目安排具体的执行时间，执行后做标记，保证护理工作的准确无误。

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[关键词] 匹伐他汀钙；脑梗死；颈动脉粥样硬化斑块；血脂；临床疗效

[中图分类号] R743.33 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）09-65-04

Clinical effect of pitavastatin calcium in treatment of gerontal patients with acute cerebral infarction combined with carotid atherosclerosis and its impact of blood lipid levels

WEI Tao

Department of Medical， the People' Hospital of Lianshan Zhuang and Yao Autonomous County， Guangdong， Lianshan 513200， China

[Abstract] Objective To discuss the clinical effects of pitavastatin calcium in treatment of gerontal patients with acute cerebral infarction combined with carotid atherosclerosis and it’s impact of blood lipid levels. Methods 60 erontal patients with acute cerebral infarction combined with carotid atherosclerosis in our hospital from January 2015 to January 2016 were randomly selected and divided into control group and observation group with 30 patients in each. Patients in control group were treated with conventional therapy. Patients in observation groups were treated with pitavastatin calcium on the basic of control group. The intima-media thickness（IMT） and artery plaque area were measured. The neurological function and the degree of carotid artery atherosclerosis with neurological function defect scale and plaque integral method，detected the blood lipid levels before and after treatments were evaluated. The occurrence of adverse reactions during treatments was observed. Results The levels of TG，TC and LDL-C in observation group were lower than those in control group， the difference was statistically significance（P

[Key words] Pitavastatin calcium； Cerebral infarction； Carotid atherosclerotic plaques； Blood lipid； Clinical effects

急性脑梗死是临床上常见的脑血管疾病之一，多发于老年人，具有较高的发病率、致残率和致死率，严重威胁我国老年人的身心健康和生活质量。近年来，随着我国社会人口老龄化进程的加剧，急性脑梗死的发病率呈逐年上升的趋势，已引起人们的广泛关注。颈动脉粥样硬化是诱导急性脑梗死发病的高危因素，其中有62%的急性脑梗死患者都是颈动脉粥样硬化所致[1]。他汀类药物是目前临床上用于预防和治疗全身动脉粥样硬化重要药物之一，其可通过调节患者血脂水平，降低血液粘稠度，从而起到抑制动脉粥样硬化斑块形成、治疗脑梗死作用[2-3]。本研究采用匹伐他汀钙治疗老年脑梗死合颈动脉粥样硬化斑块患者，旨在探讨匹伐他汀钙治疗老年脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块的疗效及其对患者血脂水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2016年1月我院收治的60例老年老梗死合并颈动脉粥样硬化斑块患者作为研究对象，患者发病时间

1.2 治疗方法

对照组患者均给予脱水降压、抗血小板凝聚、脑细胞保护剂、对症支持等常规治疗；而观察组则对照组的基础上给予匹伐他汀钙（华润双鹤药业股份有限公司，H20080737）2mg治疗，1次/d，晚饭后服用。两组患者治疗周期均为12个月。

1.3 观察指标

采用双侧颈动脉彩色B超检查测量两组患者治疗前后的IMT，即管腔内膜交界面到中膜与外膜交界面之间的垂直距离，分别测量每 个斑块的3 条直径，选择数值最大的两条径线作为长、宽相乘计算斑 块面积，每个斑块相加，则为斑块总面积[5]；采用NIHSS量表和斑块积分法评价两组患者的神经功能和颈动脉粥样硬化程度。于治疗前后分别采集清晨静脉血5mL，不加抗凝剂，室温放置1h，离心5min并取上清液。采用全自动生化分析仪检测三酰甘油（TG） 、胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）和高密度脂蛋白（HDL-C）的水平。观察治疗过程中不良反应的发生情况。

1.4 评定标准

（1）动脉斑块积分[6]：采用板块积分法评估患者颈动脉粥样硬化的程度，具体如下：①2处以上动脉斑块，且斑块厚度≥2mm，记为4分；②1处动脉斑块，斑块厚度≥2mm，或2处动脉斑块而斑块厚度

1.5 统计学处理

采用SPSS16.0统计学软件分析数据，两组资料间的计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血脂水平的比较

观察组患者治疗后TG、TC、LDL-C的水平明显降低，而HDL-C则显著升高；观察组患者治疗后的TG、TC、LDL-C的水平显著低于对照组的，差异有统计学意义（P

2.2 两组患者治疗前后颈动脉斑块的比较

观察组患者治疗后的IMT和斑块总面积分别为（1.18±0.49）mm和（15.42±2.38）mm2，均明显低于对照组的（1.56±0.72）mm和（19.46±3.12）mm2，差异有统计学意义（P

2.3 两组患者治疗前后动脉斑块积分和NIHSS评分的比较

观察组治疗后的动脉斑块积分和NIHSS评分分别为（4.52±0.42）分和（7.31±0.54）分，均明显

低于对照组的（5.38±0.31）分和（9.87±0.61）分，差异有统计学意义（P

2.4 两组患者不良反应发生情况的比较

观察组患者治疗过程中出现恶心1例，轻微上腹部不适2例，未经特殊处理，1d后症状自行缓解，未影响治疗，而对照组患者治疗过程中未出现不良反应。两组患者的肝、肾功能检查均正常。

3 讨论

颈动脉粥样硬化是导致急性脑梗死发病的重要原因之一，研究指出[8]，颈动脉粥样硬化斑块容易造成动}的狭窄或闭塞，引起脑部血液供应障碍，进而导致局限性脑组织的缺血性坏死或软化，从而诱导急性脑梗死的发病。颈动脉粥样硬化的发生与血脂异常有着密切的关系[9]。有研究显示[10]，有效纠正急性脑梗死患者血脂异常状态，缓解动脉血管粥样硬化，有助于降低急性脑梗死的发病率和死亡率，改善患者的预后。他汀类药物是目前临床上常用的调脂药物，疗效确切，同时其在预防和治疗全身动脉粥样硬化的应用中亦有着显著的疗效。

匹伐他汀钙为选择性的HMG-CoA还原酶拮抗剂，是临床上常用的他汀类药物之一，其可通过抑制MG-CoA还原酶的活性，从而减少TC的合成，并间接起到调节TG、LDL-C和HDL-C水平的作用[11]。现代药理学研究表明[12]，匹伐他汀钙可通过抑制CRP的表达，改善血管内皮功能，从而发挥稳定和逆转颈动脉粥样硬化斑块的作用，同时其亦能抑制斑块内氧自由基的形成，减少血管内炎症反应的发生，从而降低急性脑梗死的发生风险。多项研究表明[13-14]，匹伐他汀钙具有使冠状动脉内斑块消退的作用。此外，匹伐他汀钙以可通过降低斑块脂质核心中氧化LDL-C的含量，抑制胶原酶的活性，并提高斑块表面纤维帽的稳定性，来降低因斑块脱落而造成动脉血管狭窄或闭塞的风险[15]。

本研究结果显示，观察组患者治疗后TG、TC、LDL-C的水平明显降低， HDL-C则明显升高，而对照组患者治疗后TG、TC、LDL-C及HDL-C水平的变化并不明显。且观察组患者治疗后的动脉粥样硬化斑块和神经功能的改善情况均优于对照组的。

本研究结果表明，匹伐他汀钙用于治疗老年急性脑梗死，可起到有效的调脂效果，并可明显降低IMT，在稳定斑块、逆转斑块方面亦有着非常重要的作用。匹伐他汀钙治疗老年脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块的机制可能是：高血脂是导致动脉粥样硬化的危险因素，而匹伐他汀钙具有稳定的调脂作用和改善血液粘稠度的作用，其中LDL-C的明显降低，可直接导致IMT的降低，从而起到抑制动脉粥样硬化的作用。同时匹伐他汀钙亦可抑制炎症因子的表达，保护血管内皮，并可有效清除氧自由基，降低脂质氧化和泡沫细胞的形成，使得动脉粥样硬化斑块稳定，从而起到保护脑组织的作用，有效改善神经功能，降低急性脑梗死的再发风险。

综上所述，匹伐他汀钙用于治疗老年急性脑梗死合并颈动脉粥样硬化斑块，可有效调节血脂水平，同时其具有抗动脉粥样硬化的作用，可促进神经功能的恢复。

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[14] 张晶，周立君.匹伐他汀临床应用的最新进展[J].现代生物医学进展，2014（12）：2383-2386.

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【关键词】 下肢深静脉血栓形成;华法林;护理;健康教育

下肢深静脉血栓形成((DVT)是较常见的四肢血管疾病,近年来,本病的发病率在逐年增加。血管内膜损伤、血流速度缓慢、血液高凝状态是引起DVT的三大主要病因[1,2]。DVT形成后,轻者可导致下肢静脉血栓形成后遗症,影响患者的预后和生活质量,重者可引起肺栓塞导致死亡。华法林是目前治疗DVT最有效的口服抗凝剂,但由于存在出血的危险性,其临床应用受限。因此,临床做好给药护理及并发症的观察及处理尤为重要。现将本院近几年收治的DVT患者应用华法林的护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2005年1月至2008年11月在本院住院治疗的DVT患者67例,男39例,女28例,平均56.6岁;其中并发短暂性脑缺血发作1例,缺血性脑卒中6例,合并高血压病19例,合并2型糖尿病5例。

1.2 服药及监测 所有患者在口服华法林抗凝治疗前均测定凝血酶原时间以及国际标准化比率,并予大便潜血试验。华法林的起始剂量为5 mg/d,用药后第3天、1周、2周重复测定凝血酶原时间(PT)、国际标准化值(INR),以后据患者情况15 d～2个月测定PT、INR,并根据INR逐步调整华法林用量。

2 用药指导和护理

2.1 心理护理 向患者及家属宣教服用华法令的目的及注意事项,让患者及家属深刻理解服药的重要性,不良反应的预防及处理,取得其知情配合,消除恐惧不安心理。

2.2 进食指导 嘱患者少量多餐,避免过热、过烫、坚硬、带刺食物,保持大便通畅,预防便秘。对合并高血压者嘱低盐、低脂饮食。服药期间尽可能减少可能影响药物疗效的食物,如苜蓿、菠菜、生菜、白菜、豆油、猪肝、卷心菜、番茄等,因其含维生素K较高,可降低疗效,应告知患者少食。酗酒可以增强华法林的抗凝效果,增加患者出血的发生率,故应说服有酗酒习惯的患者严格控制其酒量或者戒酒。

2.3 指导规律服药 抗凝药物服用剂量的误差,轻者可引起INR波动,重者会引起出血或栓塞,应每日定时按剂量给药,根据INR调整用药剂量时应严格查对后给药,且不能漏服、重复及延迟口服。

2.4 注意药物的配伍禁忌 阿司匹林、非甾体类抗炎药能抑制血小板的功能产生出血。苯巴比妥和苯妥英钠可加速其代谢而降低疗效。保泰松、水合氯醛能使血浆中游离的香豆素类药物浓度增加,增加疗效。磺胺和广谱抗生素,抑制肠道合成维生素K,增强华法林的抗凝作用[3]。治疗过程中尽量避免这些药物,避免同服中草药。禁用银杏、当归、丹参,以免发生出血危险。

2.5 加强出凝血监测个体化给药 每个患者对华法林的敏感性不同,药物剂量应个体化,根据INR情况及时调整华法令的服用剂量,每天定时监测INR,INR控制在2.0～3.0。连续2 d后改为每周监测2～3次,每周一次到四周一次。及时查看化验结果,做好医护沟通,每次调整剂量,抽血监测,向患者耐心解释,取得患者的充分配合。

2.6 不良反应的观察与护理 华法林的不良反应主要有出血。轻者表现为皮肤黏膜出血,注意有无皮肤淤点淤斑,大便、尿液的颜色变化。重者可表现为重要脏器出血,有消化道、泌尿系出血,甚至颅内出血。应密切观察神志、瞳孔、生命体征的变化。教会患者自我保护,和预防出血的方法:衣着宽松柔软,选用棉质衣服,选用软毛牙刷,男性患者使用剃须刀刮胡子,剪短指甲、避免碰、撞抓伤,防止跌倒,避免用指甲挖鼻孔。尽量避免医源性损伤,各种治疗及护理操作轻柔,提高穿刺技术,注射后延长按压时间。

2.7 出院指导 DVT患者需长时间服用华法林,提高服药和监测INR的依从性,让患者及家属理解,定时按量服药的重要性,明确了监测的意义,出院后4～6周内每周监测一次PT和INR,以后每月监测一次,稳定后每6周一次。

3 结果

67例DVT患者服用华法林后监测INR在范围内,无一例出现严重出血。治疗过程中4例患者出现牙龈出血,均经调整华法林剂量后出血停止。

4 总结

华法林对DVT的疗效肯定,准确规范给药是前提,加强监测及时调整剂量是关键,出血的观察与处理及出院宣教是重点。

参 考 文 献

[1] 龙伟清,钟武平,郑淑华.探讨深静脉栓塞患者凝血纤溶指标的变化及临床意义.国际医药卫生导报,2005,16:110-112.

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[关键词] 乳腺癌；化疗；并发症；败血症

[中图分类号] R737.9 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）10-166-03

Clinical treatment observation of complications caused by chemotherapy in patients with breast cancer

CUI Shien LING Feihai HUANG Zhihua MA Shihui LI Xiaowei WEI Jinhong

Breast Surgery， Zhongshan People's Hospital， Guangdong， Zhongshan 528400， China

[Abstract] Objective To study the clinical treatment of complications caused by chemotherapy in patients with breast cancer. Methods For the clinical observation on the treatment of the complications caused by sepsis on breast cancer chemotherapy， 22 cases of chemotherapy induced sepsis patients in 1200 cases of breast cancer patients in our hospital during June 2012 to June 2016 were selected as a clinical study. Retrospective analysis method was used to analyze the treatment method and effect. Results Among the 22 cases in this study， 20 patients were severe bone marrow suppression after chemotherapy in patients with high fever， primary symptom treatment. Blood routine examination showed four degree of neutropenia， blood culture confirmed septicemia， gram negative bacteria in blood culture. 2 cases of patients were port chemotherapy pipeline infection， leading to sepsis， blood culture of gram positive bacteria， found in time after the removal of the port of transfusion， positive anti infection treatment after recovery. The total cure rate of 22 cases of septicemia caused by chemotherapy of breast cancer was 100%. Conclusion The factors of the formation of septic complications caused by chemotherapy in patients with breast cancer includes decreased resistance， inappropriate local care， thrombosis and other factors， but the timely discovery， after active treatment on the life safety of patients without symptoms of sepsis can influence. Through short-term relief to give effective antibiotic anti infection treatment， improving immunity， timely treatment removal of infected pipeline measures and other treatment， the symptoms can be relieved in the short term. It has significant treatment effect.

[Key words] Breast cancer； Hemotherapy； Complication； Septicemia

乳腺癌是影响女性健康的主要疾病，目前已经成为社会重大公共卫生问题之一[1-2]。20世纪90年代后期全国乳腺癌的死亡率逐渐下降，但是其发病率却逐渐增高，因此对乳腺癌的预防和治疗成为临床医学关注的主要问题[3-4]。乳腺癌治疗方式包括手术治疗、放化疗治疗、内分泌治疗、生物靶向治疗、免疫治疗、中医药辅助治疗等方式。其中化疗是临床上最常用的一种治疗手段，其主要是使用抗癌药物和抑制癌细胞分裂药物破坏癌细胞的生长和繁殖，从而起到治疗的作用[5]。但是，化疗容易产生并发症，败血症就是其常见的一种并发症[6]。如果未及时进行治疗会产生转移性感染或脓肿，从而诱发全身性疾病，严重者会导致全身脏器功能衰竭，甚至死亡。因此，对乳腺癌患者化疗致败血症并发症的临床治疗观察具有深入研究价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

针对本次对乳腺癌化疗致败血症并发症的临床治疗观察的研究，将我院内2012年6月～2016年6月收治的1200例乳腺癌化疗患者中22例化致败血症患者作为临床研究对象，采用回顾性分析的方式对其治疗方式和效果进行分析。22例乳腺癌化疗致败血症患者则中年龄范围在36～59岁，平均年龄（46.39±5.69）岁。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采用回顾性分析的方式对22例乳腺癌化疗致败血症患者治疗方式和效果实施临床观察。

1.2.2 治疗方法 对乳腺癌化疗致败血症患者采用按药敏抗感染治疗，联合丙种球蛋白提高免疫力，以及升白处理、加强营养支持等治疗。

1.3 观察指标

本次研究中主要针对22例乳腺癌化疗致败血症患者行血常规检测、血培养、CT扫描等进行临床治疗疗效评估，并且对患者的各项临床反应缓解情况实施记录评估。

2 结果

本次研究中入选的22例患者中20例患者因化疗后出现严重骨髓抑制的患者，以高热为首诊症状就诊，血常规检查提示四度粒细胞缺乏，经血培养检查证实败血症。2例患者因行Port化疗管道感染，导致败血症，及时发现后拔除输液港管道，积极抗感染治疗后痊愈。22例化疗乳腺癌致败血症患者总治愈率为100.00%。

3 讨论

3.1 乳腺癌患者化疗致败血症并发症临床表现及诊断

败血症属于全身血液性疾病，其发病率与患者自身免疫力有着直接的关系，当病菌入侵患者血液循环内，患者自身体内免疫力较低，就会出现血液感染的现象，从而表现为急性败血症[7-8]。乳腺癌患者经化疗后通常都会出现不同程度的骨髓抑制，一旦严重的骨髓抑制未能及时发现、及时处理，就很容易导致败血症的发生，在实施化疗的过程中需要长期注射化疗药物，目前，我科针对化疗药物注射均使用了静脉输液港（Port），虽然与PICC管道相比，在很大程度上已经避免了发生管道感染的可能，但该种化疗药物注射方式也会出现一定的副作用，以管道感染为主要不良反应，尤其在化疗过程中，患者免疫功能低下，如果管道护理不当，极易出现管道感染，严重者导致败血症的发生，会影响患者的生命健康[9]。因此，针对乳腺癌患者化疗致败血症并发症的临床表现进行归纳总结，对其诊断具有可参考价值。

本次研究中针对乳腺癌患者化疗致败血症并发症的临床治疗进行分析，发现乳腺癌化疗致败血症并发症的主要表现包括反复出现的畏寒甚至寒战，高热可呈弛张型或间歇型，以瘀点为主的皮疹，累及大关节的关节痛，轻度的肝脾大，重者可有神志改变，心肌炎，感染性休克，弥散性血管内凝血，呼吸窘迫综合征等[10]。根据本次研究中22例患者的症状自述和临床检测，其中2例患者出现皮疹，以患者Port置入位置为中心，呈现局部红肿、疼痛的现象，此外患者的身体也会间发性的出现红疹，甚至全身红肿的现象。2例患者出现心肌炎，患者出现有发热、咽痛、咳嗽、呕吐、腹泻、肌肉酸痛等症状。经过临床检测发现1例患者心脏出现轻微的扩大，2例患者胸腔CT扫描发现，胸腔内有少量积液，该临床检测进一步验证了乳腺癌患者化疗致败血症严重者会使患者表现为心肌炎的各项临床特征。1例患者出现休克现象，患者化疗后表现为Port的底座位置红肿，出现寒颤、高热的现象，伴四肢关节疼痛，进一步对该患者进行临床诊断检测发现患者多脏器官均出现了轻微的功能损害，进一步对Port植入局部位置进行培养，发现含有革兰氏阳性菌，血培养结果提示金黄色葡萄球菌，革兰氏阳性菌的侵入致使患者出现关节疼痛和脏器官受损，引发出现感染性休克的现象。

3.2 乳腺癌患者化疗致败血症并发症发病因素分析

针对乳腺癌患者化疗致败血症并发症的发病因素进行深入分析，发现其包含抵抗力下降、局部护理不当、血栓形成、微生物被膜形成、局部组织坏死等因素[11]。其中抵抗力下降是直接导致败血症的原因。败血症是由于病菌入侵血液血环系统，人体免疫力较低的情况下，形成的而一种全身性疾病。因此，一旦患者的免疫力下降就很容易产生败血症。

血栓形成：患者长时间Port植入后虽然降低了传统PICC置管的感染，但是由于Port采用的是植入患者血管通道内部，管径较PICC粗，容易产生静脉血栓，一旦感染后病菌在血栓上种植、繁殖，从而成为形成败血症的主要原因之一[12]。本次分析中发现有1例患者就是由于导管堵塞，从而造成患者上肢深静脉血栓形成，出现高热、呕吐，局部疼痛等临床症状，血培养证实败血症，经过拔管、有效的抗生素治疗，4d后各项临床症状缓解，进一步对其上肢静脉血栓形成进行处理，败血症导致的各项临床表现和症状均消失。由此可以看出血栓形成是导致乳腺癌化疗患者败血症发生的原因之一。

骨抑制形成：对乳癌癌患者实施化疗会导致患者出现骨髓造血能力下降，从而引发外周血徐细胞及其产物数量降低，最终导致出现败血症。由于化疗后骨髓移植形成的败血症初期表现为白细胞数量降低，其中首先是白细胞中的中性粒细胞减少，其次是血小板减少，严重者会出现蛋白降低[13]。本次研究中1例患者经检测发展化疗一周后出现中性粒细胞减少，进一步对其血液检测发现外周血学细胞数量降低[14]。因此，化疗后骨髓抑制乳腺癌患者化疗致败血症并发症发病的主要因素之一。

3.3 乳腺癌患者化疗致败血症并发症治疗措施

针对乳腺癌患者化疗致败血症并发症的治疗措施主要包括按药敏积极抗感染治疗，联合丙种球蛋白提高免疫力，以及升白处理、加强营养支持等治疗。此外，在日常乳腺癌患者化疗的过程中需要及时地对败血症并发症进行预防，加强Port局部护理，避免局部感染。此外，及时地进行血液相关指标检测，尤其血常规白细胞的监测，出现骨髓抑制时及时纠正，一旦出现发热时应引起高度重视，及时行血培养及药敏检测，做到早期发现，早期治疗[15]。综上所述，乳腺癌患者化疗致败血症并发症形成的因素主要包含抵抗力下降、管道局部护理不当、血栓形成等因素，但及时发现、积极治疗对患者的生命安全无影响，根据药敏采用有效的抗生素抗感染治疗、及时的拔除感染管道、提高免疫、加强营养支持等治疗后能够有效的改善败血症临床症状，治疗效果显著。

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