串的组词范文
时间：2023-04-07 10:50:07
导语：如何才能写好一篇串的组词，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
地址：_________
传真：_________
电话：_________
承租人：_________
地址：_________
传真：_________
电话：_________
出租人与承租人双方同意按下列条款和条件履行本确认书：
第一条 承运船舶的规范：
船名：_________
船旗国：_________
建造时间：_________
船级：_________
登记船东：_________
总吨/净吨/载重吨：_________吨/_________吨/_________吨
夏季干舷：_________米
总长/型宽：_________米/_________米
散装舱容/包装舱容：_________立方米/_________立方米
舱/舱口：_________/_________
吊杆：_________
二层甲板：_________
[可根据需要增加项目]
第二条 货物和数量：
[使用√标明选择(a)或(b)]
[ ](a)_________公吨_________[袋装或散装]货物_________，增加或减少_________%，由_________[出租人或承租人]选择。
[ ](b)_________立方米货物_________，增加或减少_________%，由_________[承租人或出租人]选择。
第三条 受载期：
_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。
第四条 装货/卸货港：
[使用√标明选择(a)或(b)]
[ ](a)在_________/_________的_________个安全港口。
[ ](b)在_________港/_________港的_________个安全泊位。
第五条 装货/卸货率：
[使用√标明选择(a)或(b)或(c)]
[ ](a)每晴天工作日_________公吨/_________公吨，星期日、节假日除外，除非已经使用(pwwd shex uu)
[ ](b)每晴天工作日_________公吨/_________公吨，星期日、节假日除外，即使已经使用(pwwd shex uu)。
[ ](c)在_________[装货港或卸货港]按港口习惯快速装/卸货(cqd)。
第六条 装卸时间的计算：
[使用√标明选择(a)或(b)]
[ ](a)装货时间与卸货时间分别计算。
[ ](b)装货时间与卸货时间合并计算。
第七条 运费率：
[使用√标明选择(a)或(b)或(c)或(d)]
[ ](a)包干运费_________，出租人不承担装卸、堆舱及平舱费。
[ ](b)每[净或毛]公吨_________，出租人不承担装卸、堆舱及平舱费。
[ ](c)每[净或毛]公吨_________，出租人不承担装货费，卸货费安按班轮条件。
[ ](d)每[净或毛]立方米_________，出租人不承担装卸、堆舱及平舱费。
第八条 运费的支付：
$page$ [使用√标明选择(a)或(b)或(c)]
[ ](a)运费应于装货结束后_________个银行工作日内支付。
[ ](b)运费应于装货结束后_________个银行工作日内支付，但至迟应在开舱卸货以前。
按照以上(a)或(b)已收取或应收取的运费，在货物装上船后为出租人所赚取;不论船舶/货物灭失与否，承租人必须支付，无需返还，不得扣减。
[ ](c)运费应于卸货结束后_________个银行工作日内支付。
篇2
一、案例情况
原告：福州某物流公司;被告：日照某船务公司。案情：原告与被告于 2013 年 10 月 8 日签订一份运输合同，约定被告提供A号船承运 27?500?t 焦炭从日照到防城港，受载期为 2013 年 10 月 18 日 1 天，运费为65.5 元 /t。原告预付被告 100?000 元定金，承诺卸货完毕前付清全部运费。但被告未在受载期内提供约定的船舶或替代船舶，双方在合同中仅约定因不可抗力造成的船期延迟，受载期可自然顺延，而被告并不能证明存在不可抗力情况。
原告请求法院判令：1. 被告退还原告已交付定金100?000 元;2. 被告支付原告总运费 30%(540?375 元)作为违约金。
被告辩称：1. 原告要求被告承担责任，事实依据不足。双方合同约定因气候等人力不可抗拒因素，受载期顺延。《中国人民共和国海商法》(以下简称《海商法》)第九十条规定，船舶在装货港开航前，因不可抗力或者其他不能归责于承运人和托运人的原因致使合同不能履行的，双方均可以解除合同，并互相不负赔偿责任。2013 年 10月 17 日，A号船在宁波海域与一艘渔船相撞，23 日宁波海事法院将A号船扣押在宁波港，11 月 1 日解除扣押，海事部门尚未对该次事故作出责任认定。因此，根据《海商法》上述规定，在责任尚不明确的情况下，原告要求被告承担违约赔偿责任，事实依据不足。2. 原告亦存在违约责任。《海商法》和《国内水路货物运输规则》均规定，出租人在约定的受载期限内未能提供船舶的，承租人有权解除合同。但出租人将船舶延误情况和船舶预期抵达装货港的日期通知承租人的，承租人应当在一定期限内将是否解除合同的决定通知出租人。如逾期没有通知，视为不解除合同。A号船发生事故后，被告即刻告知了原告。原告并未向被告提出任何解约通告。11 月 1 日A号船扣押令解除后，被告向原告提出装货时，原告答复货物已于23日委托他船装运。原告在未与被告解除合同的情况下，自行将货委托他船运输，违反了上述法律及部门规章的规定，已经违约。3. 合同约定的违约金过高，被告可以请求法院适当降低。本案原告诉求的违约金高达 540?000 元，而原告的损失只有100?000元资金的利息损失。综上所述，原告的诉讼请求没有事实和法律依据，应予以驳回。
该案在审理过程中，经法院主持调解，双方自愿达成如下调解协议：双方一致同意，以被告日照某船务有限公司支付原告 370?000 元的方式，了结该案纠纷。
二、案例分析
该案涉及航次租船合同出租人(被告)因船舶碰撞导致未按期受载的行为是否构成违约，以及如何认定违约金是否过高两方面争议。
(一) 航次租船合同出租人(被告)因船舶碰撞导致未按期受载的行为是否构成违约问题
原告认为，双方合同第四条约定，被告未在受载期内提供船舶即构成违约。船舶发生碰撞之后，被告可以找替代船舶来履行义务，或者采取措施使船舶尽早释放，但被告未积极履约，且船舶发生碰撞不构成合同约定的人力不可抗拒原因，不能因此顺延受载期;船舶解除扣押之后，被告也可继续履约，但被告并未履约。
被告认为，碰撞责任还未确定，无法判定案涉碰撞是否可以构成合同约定的人力不可抗拒的原因;原告没有发出解约通知就另行派船装货，构成违约;船舶解除扣押之后，被告已告知原告继续履行合同，但原告答复货物已于10 月 23 日装走。
笔者认为，被告是否违约的认定涉及A号船舶发生碰撞是否构成合同约定的人力不可抗拒原因，以及原告未通知被告就另行派船装货是否构成被告违约的免责理由。
首先，A号船发生碰撞是否构成合同约定的人力不可抗拒原因。笔者认为，在涉案合同中未明确约定碰撞属于免责事由的情况下，该争议的判断标准首先需从碰撞的原因入手。如果碰撞系因被告的过错造成的，则不能构成人力不可抗拒原因，即使是对方全部过错导致碰撞，被告也无法免除违约责任的承担(中国法律规定因第三人原因无法履行合同的，仍应承担责任)，除非双方的碰撞系非归因于双方的原因引起，被告方可免责。由于案涉碰撞的责任，海事主管部门尚未作出认定，因此无法凭碰撞的过错情况来认定。在碰撞原因尚不明确时，可以通过其他因素进行判断。本案中，A号船舶在 10 月 17 日发生碰撞后，被告可以通过向碰撞对方提供担保等措施，让船舶尽快获得自由，以便履行双方合同约定的义务，还可以寻找替代船来履行义务，但被告并没有提供证据证明其已穷尽可能的减损措施来履行合同义务，因此即使碰撞构成合同约定的人力不可抗拒原因，也因被告在碰撞发生后未采取减损措施履行合同义务，而构成违约。
其次，原告未通知被告即另行派船装货是否构成被告违约的免责理由。笔者认为，A号船舶在 10 月 17 日发生碰撞后，没有证据表明被告给予原告明确的新的受载期通知，在这种情况下，原告为履行与他人的合同义务，另行与第三方签订航次租船合同，是一种适当的减损措施，不能成为被告免除违约责任的理由。被告虽以原告未及时通知解除合同为由，主张合同未解除，但被告不能提供证据证明其将延误后预期抵达的日期等法律规定的事项告知原告，因而不存在原告需限期通知解除的问题。况且原告与第三方签订合同的行为，虽实际构成了解除原被告双方之间合同的行为表示，但没有证据表明原告未在 11 月 1日前通知被告解除合同的行为给被告造成损失。因此，原告未通知解约的行为，不能成为被告不承担违约责任的理由，被告违约的事实可以予以认定。
(二) 合同约定的违约金是否过高
原告认为，因被告的违约行为导致运费差价损失近 7万元，多支出成本 288?000 元，因此，合同约定按总运费的 30% 计算的违约金，不存在违约金过高的问题。被告认为，原告只有定金 100?000 元的利息损失，违约金明显过高。
笔者认为，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释(二)》第二十九条第二款规定，当事人约定的违约金超过造成损失 30% 的，一般可以认定为合同法第一百一十四条第二款规定的过分高于造成的损失。但在司法实践中，实际损失情况的举证责任如何分配和认定、该条款所规定的各种考虑因素如何进行考量以确保准确适用，这些都是存在争议、需要厘清的问题。
(三) 实际损失情况的举证责任如何分配和认定
原告观点认为，根据谁主张谁举证的举证分配规则，主张违约金过高的一方应承担实际损失情况的举证责任。被告观点认为，守约方因违约行为导致的实际损失多少，应由守约方承担举证责任。因为该损失情况，只有守约方清楚，且距证明这一情况的证据较近，存在举证的便利。
笔者认为，举证责任的分配既关系诉讼义务的承担，又与裁判结果直接关联，即承担举证责任的当事人不能完成举证责任，则须承担不利的后果，因此，举证责任的分配既要考虑一般的举证分配规则，还须符合公平合理的法律基本精神。基于这样的考量，笔者认为，航次租船合同守约方的举证责任，可以按以下的规则进行分配。
第一，违约方应首先提供初步证据证明实际损失的情况。原因：一，合同系双方协商的产物，双方已约定的违约金应被推断为双方已就违约可能造成的损失达成了一致，违约方如果反悔，应提供充分的证据才能推翻。二，根据谁主张谁举证的举证分配规则，违约方主张违约金过高，就应提供证据证明违约金的数额大大超过实际损失，导致显示公平的后果。三，如果由守约方承担实际损失举证责任，明显与举证的基本分配规则，以及合同的约定相违背，易导致变相鼓励违约的不良效果。四，违约方对实际损失存在举证的可能。在出租人违约的场合，承租人的实际损失项目一般是寻找替代船的损失以及净利润损失等，出租人作为航运商完全可以通过提供同期同航线同类型船舶的一般运价和利润率来举证证明承租人的损失情况。在承租人违约的场合，出租人的实际损失项目一般是货物落空导致的净利润损失以及已发生的成本损失等，承租人也可以通过市场上同类型船相同航线的平均利润率来举证证明，或者申请法院鉴定的形式来举证证明。因此，实际损失的举证责任，应首先由违约方承担。
第二，在违约方就实际损失完成初步证据的情况下，如果守约方有异议，那么守约方须提供反驳证据来证明其实际损失的情况。如果守约方的证据足以反驳违约方提供的证据，则以守约方的证据来认定实际损失的情况，毕竟守约方所提供的证据更接近实际损失的情况，而违约方证据体现的可能只是市场上的平均状况。如果守约方没有提供反驳证据，或者所提供的证据不足以反驳违约方所提供的证据，则应以违约方所提供的证据来认定实际损失。综上所述，就实际损失的举证责任来说，违约方应承担举证责任，但守约方有提供反驳证据证明其实际损失状况的权利。一旦违约方不能证明实际损失远低于违约金，则应以合同约定认定;在违约方完成初步举证情况下，如果守约方的证据不足以反驳，则应以违约方的举证来认定实际损失。
(四) 是否以综合因素认定违约金
第一种观点认为，最高人民法院在《合同法解释二》中已经明确违约金调整的数额标准，因此，应严格依照该数额标准规定来认定，即不超过损失的 130%。第二种观点认为，《合同法解释二》规定了违约金调整的各种因素，因此，应在考量各种因素后，予以确定违约金的数额，而不是教条地一律以实际损失的 130% 来调整违约金。
笔者赞同第一种观点。理由一，《合同法的解释二》第二十九条规定的考虑因素抽象，难以执行。合同的履行情况、当事人的过错程度以及预期利益等因素如何进行判断，如何影响违约金的数额，又如何根据公平原则和诚实信用原则予以衡量，难以评判。因此，该条规定的考量因素，实际难以操作。理由二，如果在没有统一标准的情况下，任由各种考虑因素影响违约金的调整结果，不利于当事人根据违约导致损失的可预见规则来进行预先判断，也难以让当事人信服。理由三，除非极端的特别情况，否则一律以损失的130%为标准来调整违约金，有利于维护司法统一，实现最大范围的公平正义。
篇3
电子技术的应用日益广泛，对汽车的发展具有决定性的促进作用。未来的进一步发展也会在很大程度上由不断创新的电子元件驱动。传感器技术可检测车辆及其周围环境条件，因此具有特殊意义。有多种传感器系统可用于此类目的，例如加速度传感器、温度传感器或转矩传感器等。磁场测量传感器在汽车内尤其常见，主要用于机械变量的非接触式检测。通常这种传感器通过霍尔元件，或者基于各向异性磁阻(AMR)效应实现。与使用霍尔效应的解决方案相比，AMR传感器有许多优点，例如抖动更少、灵敏度更高。但在提高准确性或降低整体系统成本方面，二者不分伯仲。除了在电子罗盘中利用磁阻传感器测量地球磁场之外，尤其是借助磁场指示机械系统的运动和位置时，可使用磁阻传感器确定角度和速度。防滑系统、引擎和传送控制都需要这种数据。产生磁场的永磁体的机械设计和选择会在很大程度上影响测量数据的获取。因此，在部署整个系统之前使用仿真技术进行深入分析非常重要，以确保达到目标功能并降低成本。因此，在前期开发过程中建立系统模型，之后用于支持后续产品的开发，对于解决设计过程中产生的这类问题也能发挥重要作用。下文将探讨新型速度传感器的整体系统建模和仿真。
信号检测
现代传感器系统主要由两个元件组成一基本传感器和信号处理专用集成电路(ASIC)(图1)。现已证明，后来由LordKlevin于1857年发现的各向异性磁阻效应特别适用于检测磁场。首先考虑通常具有多种磁畴结构的铁磁性材料。这些称之为韦斯磁畴的结构，其内部磁化的方向彼此不同。如果将这种材料平铺为一薄层，那么磁化矢量处于材料层平面方向。另外，可较精确地假设只存在一个磁畴。当这种元件暴露于外部磁场中时，后者会改变内部磁化矢量的方向。如果同时一股电流通过该元件，就会产生电阻(图2)，这取决于电流和磁化之间的角度。当电流和磁化方向彼此成直角时，电阻最小，当二者平行时，电阻最大。电阻变化的大小取决于材料。铁磁性材料的性质也决定对温度的依赖性。电阻最大变化为2.2％并且对温度变化反应良好的最佳合金是81％的镍和19％的铁组成的合金。恩智浦所有传感器系统中的基本传感器都采用这种强磁铁镍合金。在惠斯登电桥电路中单独配置几个AMR电阻，以增强输出信号并改善温度反应特性。此电路也可在制造过程中进行微调。图3显示如何在裸片上配置AMR元件。
确定速度的装置多半由两个组件组成：编码器轮和传感器系统。编码器轮可以是主动式或被动式。主动轮已磁化，因此MR传感器可检测北极和南极之间的变化。如果是被动轮，则由一种齿状结构代替磁化。如图1所示，传感器头上也必须有一块用于产生磁场的永磁体。接下来，我们只讨论因公差极小而著称的被动编码器轮。当传感器对称地面对一个齿或者被动轮两齿之间的空隙时，这不会使AMR元件的磁化矢量产生任何偏斜。忽略外部噪声场并考虑桥电路时，输出信号获得零值。然而，如果传感器头处于齿边缘前面，则磁输入信号达到极值。齿/空隙或空隙/齿切换类型的函数结果与磁输入信号正弦曲线的最小值或最大值非常接近。
信号处理
为了确定速度，将磁输入信号编码处理为电脉冲序列，而且通常通过7/14 mA协议传送。在最简单的情况下，可使用比较器产生脉冲序列。通常会向比较器电路添加磁滞以消除低噪声的影响。然而，这种施密特触发器在噪声水平较高的条件下不能确保其功能性。例如，传感器头和编码器轮之间空隙出现显著波动会导致磁输入信号振幅发生波动。如果振幅变得很小，甚至不再超过或低于磁滞临界值，则不管编码器轮的位置如何，输出信号都保持其有效工作时的最后状态。在检测ABS系统中的转速时，传感器和编码器轮之间的距离可能会出现这种变化。当存在负载变化(例如突然转向动作)，横向作用于轮上的离心力会在轮轴上产生弯曲力矩。这将改变安装在与传感器相关的轴上的编码器轮的位置，这些传感器是与轮悬架相结合的。
磁位移也会影响系统的正常运转。例如，噪声场可使实际测量信号加强或减弱，致使施密特触发器的临界值被高估或低估。然而，位移不仅是由外部场引起的。被动轮极高的速度可使轮中产生涡流，而这又会产生磁噪声场。所产生的位移会影响操作的可靠性。
为消除此噪声对输出信号的影响，另一封装中装入了信号处理专用集成电路(ASIC)。后者也包含一个线路驱动器，以便为信号处理和高电压接口提供电源电压(图1)。图4所示为信号处理架构。用于故障排除的中心元件为包括调式放大器、偏移抵消电路和智能比较器。根据传感器和编码器轮之间的距离，可调式放大器可以与信号级匹配。对于偏移抵消电路，有一种控制系统(与高通滤波器不同)可消除偏移，同时将系统频率保持为07Hz。否则，就不可能检测到停止不动的编码器轮。智能比较器的临界值是可变的，并且可设置，使磁滞处于信号振幅的20％和45％之间。这可确保充分抑制噪声，而且振幅突降达50％也不会影响系统的正常运转。模拟前端的个别组件控制则通过数字接口实现。所述系统均利用仿真技术开发和验证。下文将概略介绍系统开发，同时阐述如何使用模型来改进设计。
系统仿真
要开发传感器系统，首先必须对预期的磁输入信号有一个总体了解。首先要了解编码器轮和传感器头上永磁体的标准规格，以及预期尺寸和公差。通过ANSYS方法进行FEM仿真可确定磁场。这里就有对编码器轮、传感器元件和磁体进行建模的问题(图5)。然后便可根据传感器元件和编码器轮之间的距离，确定与之呈函数关系的磁场强度。图6是传感器桥上的磁输入信号与距离呈函数关系的三维图示。很容易看出输入信号呈正弦曲线，信号振幅随距离增加而明显减小。除了距离之外，位置偏离也会导致振幅减小。例如，如果传感器头不在编码器轮前面的中心位置，那么信号振幅也会减小。根据FEM仿真方法，这样也可将机械规范转化成预期磁变量。与气隙变化不同，倾斜会导致偏移，这同样会影响系统的正常运转。FEM仿真也可以预估其造成的影响(图7)，而且结果可直接转化为可容许的位置公差。
确定磁场之后是传感器系统仿真。AMR元件的电阻变化是各向异性磁阻效应的直接结果。这样，磁场仿真的结果会导致代表信号处理中输入信号的电阻发生变化。 对模拟前端进行建模可采用Simulink。这种行为模型是概念设计的产物，标志着产品开发的起点。每个Simulink块对应一个模拟信号处理组件，例如放大器或过滤器。但是，尚未考虑模拟组件的控制部分，这由数字系统实现。HDL设计则仿真通过数字方法实现的功能，而且在完成产品开发之后就会最终成形。因此，整体系统仿真是Simulink对模拟组件的行为模型以及ModelSim对HDL设计的共同仿真(图8)。可通过仿真从概念阶段顺利过渡到HDL设计及后续阶段。在共同仿真中，可用ModelSim中部署的Verilog代码逐渐代替Simulink参考模型，从而可逐项验证HDL设计。可持续进行此过程，直到在Verilog中实现整个数字部件，而模拟系统部件仍保持为Simulink模型。此工具组合也已证明对IC评估同样有用。自始至终使用这种工具可以更容易理解IC行为，并可创建用来分析和解释任何错误的框架。这些工具的主要好处在于，能够更快速、更准确地答复客户的查询，以及更好地了解与环境条件相关的传感器功能。
结论
通过此项建模，可以分析与输入信号呈函数关系的系统行为。图9中的第一张图表显示通过改变传感器和编码器轮之间的距离而产生的磁输入信号。此信号是有限元件仿真结果，之后AMR效应可将此信号转化成传感器桥的电输出信号。中间的图表是模拟信号处理的结果。下面一张图表显示输出信号。此器件使用A 7/14/28 mA协议。这种协议可用来传送额外信息，例如感测旋转或气隙长度。除了这些结果之外，也可以检查数字控制的运行情况。图10显示的是ModelSim中的信号图象实例。
通过MATLAB进行仿真控制并结合其他仿真器可创造更多选择。首先，例如可使模拟自动化。然后可以使用大量算法在MATLAB中进行信号仿真。例如，对所需系统和信号参数进行蒙特卡罗(Monte Carlo)仿真，随后进行自动化分析。通过FEM仿真器(例如NASYS)，可以扩展所仿真的系统组件，甚至包括MR传感器头和相关编码器，从而将系统视图扩展到传感器周围直接相关的区域。图11显示的是用于此目的的整个工具链。
篇4
[中图分类号]R614 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）11（a）-134-01
肌间沟臂丛神经阻滞穿刺操作时是否要找异感在临床上有不同的看法，笔者将找异感和不找异感这两种穿刺方法进行了比较，现将结果报道如下：
1 资料和方法
选择ASA I～Ⅱ级需行肌间沟臂丛神经阻滞的成年患者80例，其中，男性42例，女性38例。随机分为两组，每组40例。一组在穿刺操作时采取寻找异感的方法，找到异感回抽无血、无脑脊液、无空气方可推药，称为异感组；另一组在穿刺操作时不寻找异感，只要穿刺时针头在肌间沟三角平面之下，进针深度约0.5～1.0 cm，有刺破筋膜的“落空感”，回抽无血、无脑脊液、无空气即可推药，称为非异感组。两组所用局麻药为0.375%甲磺酸罗哌卡因30 ml。在推药过程中，每推药3 ml即回抽一次，推药结束后按压局部1～2 min以利局麻药在臂丛鞘内扩散。
2 结果
在穿刺次数上，异感组为1～16（10.0±4.0）次，非异感组为1次，组间差异非常显著（P＜0.01）。在进针深度方面，异感组为2～3（2.4±0.2）cm，非异感组为0.5～1.0（0.8±0.2）cm，组间差异显著（P＜0.05）。在阻滞完善时间上，异感组为（19.0±2.5） min，非异感组为（18.0±2.2） min，组间差异无显著意义（P＞0.05）。在血肿发生例数方面，异感组6例，非异感组0例，组间差异有显著意义（P＜0.05）。在局麻药毒性反应发生的例数上，异感组为6例，非异感组为0例，组间差异有显著意义（P＜0.05）。
3 讨论
肌间沟臂丛神经阻滞具有体表标界清楚、解剖关系恒定、操作简便、成功率高的优点。现代通过仔细的解剖学观察发现，构成臂丛的神经从椎间孔穿出后，被椎前筋膜覆盖，经横突前、后结节之间，即穿行于前、中斜角肌筋膜间隙，离开斜角肌间隙继续被喙锁胸筋膜覆盖，此即是肌间沟臂丛神经阻滞是否找异感的解剖学依据。
本文异感组在寻找异感时的穿刺次数远多于非异感组，而且反复穿刺局部组织损伤较重，患者痛苦大。异感组在进针深度上也较非异感组为大，由于进针较深，针尖可能到达硬脊膜外腔，甚至蛛网膜下腔，从而可能出现全脊髓麻醉[1]和硬膜外阻滞的并发症；而在非异感组进针深度范围内，针尖已在肌间沟三角平面之下，即前斜角肌后壁筋膜与中斜角肌前壁筋膜所构成的前、中斜角肌筋膜间隙中，也就是一定在臂丛鞘内。在局麻药毒性反应的例数上，异感组显著多于非异感组，主要是在寻找异感时反复穿刺损伤血管致药物吸收过快，甚至直接入血有关。
虽然异感组和非异感组都未出现硬膜外阻滞和全脊髓麻醉的并发症，但有报道在肌间沟臂丛神经阻滞穿刺时因反复寻找异感、进针较深而出现全脊髓麻醉[1]和硬膜外阻滞的并发症[2]。有报道在肌间沟臂丛神经阻滞穿刺时寻找异感，出现神经切割伤而致永久性神经功能障碍的并发症，并且寻找异感并发神经损伤的病例高于不寻找异感者3.5倍[3]。虽有报道认为神经刺激器定位行肌间沟臂丛阻滞与传统方法臂丛阻滞相比，阻滞成功的指标客观明确，可直观诱发腕及手指屈伸，表明穿刺针已非常接近臂丛神经干，无需患者诉说异感，麻醉成功率高[4]。实际上这也应是一种不寻找异感的穿刺方法，但对于基层医院和经济相对欠发达地区的医院来说，神经刺激器尚未普及，这些医院的麻醉同行仍需要寻求一种相对经济而又正确的肌间沟臂丛神经阻滞穿刺操作方法，笔者认为不寻找异感的方法是可取且可行的。
综合上述，笔者认为，在肌间沟臂丛神经阻滞穿刺操作时不必寻找异感，只要针尖在肌间沟三角平面之下有“落空感”即可，此方法完全可以把局麻药注入臂丛鞘内，不仅可以获得满意的麻醉效果，而且可以将各种严重并发症的发生率降到最低。
[参考文献]
[1]赵志林,荣珍.肌间沟臂丛神经阻滞并发全脊髓麻醉[J].临床麻醉学杂志,1986,2(1)：4.
[2]黄志恒.臂丛肌间沟阻滞麻醉误入硬膜外腔一例[J].临床麻醉学杂志,1985，1：49.
[3]张致祥,钟纪霞.小儿臂丛经阻滞291例总结[J].中华麻醉学杂志,1985, 5:47-48.
篇5
畲族文化是中华文化的重要组成部分，畲族人民在漫长的历史进程中，创造了绚丽多姿的具有本民族特色的文化。几千年来，畲族人辗转迁徙，在艰难的生存环境下，形成并发展了自身独特且丰富的民族文化。[1]
了解畲族文化元素的演变，必须完整地探究畲族起源，如凤凰图腾这些非常具有代表性的畲族传统图案元素有其独特的历史形成过程，这些畲族传统图案元素有着深厚的蕴涵，是少数民族独有的文化和内涵。
（一）畲族的起源
畲族是一个古老而神秘的少数民族。其究竟起源于何时何地，依旧是个谜一般的学术课题。学术界普遍认为，畲族的历史可追溯到夏商周乃至更久远的历史时期。畲族主要由盘、蓝、雷、锺四姓组成，部分县市有吴、李、何、古、傅等姓氏。
清卞宝第《闽峤轩录》云：“畲民崖处巢居，耕山而食，去瘠就腴，率数岁一徙。”这个时期的迁徙不带军事性质，而以经济生活为主。闽东、浙江大量的畲族乡村主要形成于这一时期。畲族“凤凰”与“山”双图腾的组合也出现于这个时期。
即便在这般困难处境下，畲族先辈依旧顽强地生存下来，并延续着血脉。更难能可贵的是，畲族前辈克服了重重困难，不仅创造了迄今依然流传的畲歌、舞蹈、文学与艺术，还在纺织、建筑等领域创造了辉煌，为世界纺织业与建筑业作出了重大的贡献。
（二）畲族传统图案元素的历史形成及特色
畲族传统图案主要表现于服饰上。畲族人历来崇拜盘瓠图腾[2]，从畲族人的服饰和头饰中都可以看出这点。畲族妇女的头饰一般采用龙头、犬头，还有身、尾三截之状。《皇清职贡图》中表述为：“妇女以蓝布裹发，或戴冠为狗耳。”一直以来，畲族都崇尚凤凰。这主要缘起畲家的女始祖——三公主。在畲族人的心中，三公主贤德美丽，嫁人后随夫家搬到了凤凰山，相夫教子，绵延后代；由此被畲族后人奉为“宇宙女神”，又称为“凤凰神”[3]。
畲族妇女一般使用红色布绳扎头髻，借此来寓意凤髻；而且，畲族妇女还会在她们的围裙上刺绣出许多的彩色花边进行修饰，在花纹中间还会绣上金丝银线，由此突出凤凰的颈、腰部的羽毛艳丽质感；金黄色的腰带绑在后腰上，象征着凤凰的尾巴；特别值得一提的是，畲族妇女全身都会佩戴着叮当作响的银饰品，似乎是凤凰的鸣啭声[4]。
浙江丽水景宁县的畲族妇女不分寒暑都穿麻布衣。同治《景宁县志》载，景宁畲族妇女“跣脚椎结，断竹为冠，裹以布，布斑斑；饰以珠，珠累累（皆五色椒珠）” [5]。所以，我们在畲族服饰上经常会发现鱼蛙、石榴、喜鹊、蝴蝶等图形，它们成双成对的出现，这也是畲族传统图案元素的特色。
（三）畲族传统图案元素的民族文化内涵
畲族一直没有文字，所以，畲族服饰上所选用的图案就有了一定的文字功能。以图代字，具有传承畲族传统与文化的实际用途，这些传统图案元素在畲族的民族发展史上成了名副其实的“文字史书”。就拿畲族妇女经常穿的美丽吉祥的“凤凰装”[6]，“凤凰”的图案已经不仅仅是装饰作用，而是记录下了一段美丽幸福的、吉祥如意的故事，由此，畲族妇女把凤凰装穿在身上，寓意希望能像凤凰一样给自己的生活带来祥瑞。除此之外，畲族服饰传统的图案中，还有许许多多象征吉祥的点缀图案。畲族人一贯以来，都喜欢穿戴刺有这些纹饰的服装和配饰；他们认为这样，神灵就会庇佑，生活就能吉祥如意，人也能变得更加长寿。自然而然的沿袭至今，这些传统图案便承担了历史的记录者。
畲族传统服饰的图案中，丰富多样的抽象符号组成了图案纹样的基础。它们一般来说呈均衡式二方连续排列，也就是说，以简单的罗列或多种花纹互相错落，成对称排列。在每个几何纹样之间还会保持一定的距离，通过重复排列成带状纹样。畲族传统的彩带上的花纹排列，多以斜向排列为主，主要描述畲民山居、狩猎、祭祀、祈求平安等生产、生活等。畲族服饰图案虽然比较抽象，但意思主要就是三类：会意、借喻和直映。
畲族传统服饰图案是我国丰富多彩的民族文化中的瑰宝，其物质实用性与精神审美性的高度统一和精巧结合，体现了畲族人民旺盛的创造才能和独特的审美情趣。
二、畲族传统图案元素在龙泉青瓷装饰上的应用原则
龙泉青瓷要在装饰上凸显民族艺术特色，就必须注重将畲族传统图案元素融于其中，要尽力追求龙泉青瓷装饰艺术的多元化，尽量结合畲族元素所表现出来的外在形态。
（一）注重畲族文化元素的内涵挖掘，与现代龙泉青瓷技艺相融合，打造龙泉青瓷装饰艺术的民族特色
龙泉青瓷以高岭土作胎，古代龙泉青瓷胎的特点之一是铁含量比较高，钛也比普通白瓷胎略高，为达到此目的龙泉青瓷必须在胎中掺加了大量紫金土，赋予胎一种灰黑之色，以调节釉的色调，使釉色更为雅默[7]。龙泉青瓷在胎质、釉色所展现出的上乘工艺，可以用鼎盛时期的南宋龙泉青瓷作为最好的代表。南宋龙泉青瓷薄胎厚釉，突出一个“青”字，“如玉类冰”便是对它最好的诠释。自从1984年南京出土了第一批青釉釉下褐彩瓷器后，人们对龙泉青瓷有了全新的认识。因为，人们发现这批瓷器是用铁作呈色剂，等到成型后，在他们的器胎上以青釉覆盖，然后再运用高温一次烧制而成。这就是我们发现的最早的青釉釉下褐彩瓷器。而且，人们还发现：这批瓷器的纹样都是工匠通过直接在胎上绘画得来，构图细腻、柔美。
畲族的服饰图案花团锦簇、溢彩流光，风格自由奔放[8]。运用畲族传统服饰的图案广泛来源于畲族妇女的日常生活以及生活中的各种物象，在现实生活的基础上对事物再进行艺术加工，剔除不适合的因素，保留其精华。他们把造型的整体或局部归纳为几何形状，采取以线描的方法作为主要的图象处理手法，使图案得到精确体现、内形方面也尽量采用提炼的形式，使畲族传统的简单图案达到多样化。
将畲族传统图案元素唯美地运用在龙泉青瓷上，使龙泉青瓷装饰艺术风格上凸显出民族文化的气息，让拥有地方特色的两种文化进行融合，让两种非遗文化交织在一起，成为流传百世的有益探索。
（二）畲族传统图案元素为龙泉青瓷的魂，龙泉青瓷为畲族元素的形，形魂一体，打造龙泉青瓷装饰艺术的多元化
畲族服饰图案特色主要体现在日常生活中妇女的装扮上，尤其是独具特色的“凤凰装”。畲族“凤凰装”中的凤凰的纹样简洁，涵盖了孔雀、锦鸡的特征，集中了最美丽的部分进行变形，富有生活情趣。如图“凤戏牡丹”图样[9]，服饰采用大黑布做底，使图样更显整体大方。鲜艳欲滴的牡丹与展翅飞翔的金凤形成鲜明映衬，吉祥而又喜庆。图案四周又通过各种几何图文紧紧围绕，牡丹花中之王的寓意不言而喻。图案整体气势恢宏、色调艳丽，具有很强的抽象形式美感。
龙泉青瓷艺术也因为自身在中国陶瓷的发展史上被冠以民族的烙印而等待这方面的全新探索。也因此在畲族图案与青瓷的创作取材、审美倾向、思维表现方面，希望找寻两者融合的形式。畲族传统图案属于纯艺术、纯绘画，然而畲族图案元素融合青瓷装饰则是一门工艺美术，它从设计到制作以至于烧至成型，需要经过一系列精细的工艺过程。
龙泉青瓷上绘制畲族图案，历来鲜有尝试。而这些尝试也多以氧化钴、氧化铁等在胎上直接绘画后烧制而成，造型上以相对稳定的盘为主[10]。在青釉中呈现青花色，不像白瓷那么自然，并且边缘线还会显得死板僵硬，其工艺水平也实在不高。在龙泉青瓷装饰的应用探究还需要在应用要素上进一步确定适宜初步制作的畲族传统图案元素。在龙泉青瓷装饰的应用探究还需要在应用要素上进一步确定适宜初步制作的畲族传统图案元素。
三、畲族传统图案元素在龙泉青瓷装饰上的具体应用
（一）选择代表性的畲族元素用于龙泉青瓷的装饰
畲族传统图案元素最具代表性的大多以抽象的几何纹样为主，包括菱形、波浪形、长方形等形状。畲族把这些极富象征性的图案和花纹刺绣在衣服上，借以表达驱邪祝福的吉祥含义，同时又对畲族文化进行了记录，形象的描绘了畲族人的生活与思想发展状况，让畲族的传统文化有了传承和发展，既“实用”又“美观”。
在整个探究实践活动中我们发现，畲族传统图案元素要自然地融合在青瓷装饰，肯定会受到一定的工艺条件限制。显然，我们不能仅仅为表现畲族文化而硬生生地把畲族传统图案元素硬挪到龙泉青瓷上，也不能为了过分地强调畲族传统图案元素的民族个性而不考虑龙泉青瓷的整体艺术效果；探究过程中还是要充分考虑龙泉青瓷制作的可能性和成功率。龙泉青瓷的畲族装饰艺术最终的出炉，一定要在原料的采集，坯料、釉料的调配上充分考虑各方面因素，甚至烧成温度和气氛控制上的限制因素也要全盘纳入监控环节。
釉料通过加入金属氧化物可得到不同的颜色，如钴、铜、铬、铁、钒及其它稀有金属的氧化物等[11]。每种氧化物产生各自独特的颜色，这些颜色会与烧成温度或窑内的气氛以及釉料中其它成分的影响都会改变颜色。并且青瓷与景德镇的白瓷不一样，青瓷为了保证釉色，它的烧成温度基本是在1280℃以上，这就要求我们必须运用高温色釉料。这种釉料还必须与青瓷本身的釉色能很好的相融，绘制后不影响青瓷釉的审美要求。如果在任何一个环节上出差错，都将导致畲族图案元素融合青瓷装饰的创作活动前功尽弃。
（二）塑造极具畲族特色的龙泉青瓷装饰艺术风格
畲族传统图案元素具有高度的象征性、代表性，最能显示特色的少数民族文化底蕴。畲族的传统图案绝大部分都有着“图必有意，意必吉祥”的观念。
畲族服饰中，背裙极为常见。而畲族妇女穿着的背裙花纹，也多以粘连的线条和闭合的造型构成一个面，线面之间的视觉对比冲击非常大。大红色作为底色，上面绣以喜鹊、大花。周围再辅以各种规格的菱形骨骼图案，以二方连续的形式排列，上下左右衔接。整体布局错落有致，深黑与大红、金线色彩对比强烈，产生“图亦是底”，“底亦是图”的对衬装饰效果，形成了畲族传统服饰特有的风格。
众所周知，在青瓷胎体瓷土的种类选择和釉色的搭配上，都会直接影响到畲族传统图案元素在龙泉青瓷装饰上的艺术效果。龙泉窑烧出了举世闻名的颠峰之作——粉青釉和梅子青釉。其中色泽偏淡，青中泛粉白者为粉青，釉层莹厚，一般半透明，青翠如玉，釉水均匀[12]；这其中的梅子青是一种创制。因为梅子青比粉青釉要莹厚，釉色内蕴青翠欲滴中又显出一种古朴的深沉之美，仿佛那秋天里挂在枝头尚未成熟的青梅，因故得名。另外还有豆青、影青等等。在以上诸多尝试中，要尽力找出适合畲族图案元素在龙泉青瓷上的装饰种类和釉色搭配。
（三）突破龙泉青瓷在色彩上无法体现的鲜艳华丽感
畲族传统图案元素当中越具代表性鲜艳华丽的色彩，那么如何去突破这种鲜艳华丽的色彩与青瓷的“青”之间的矛盾。由于龙泉青瓷的“青”一直是底色，如何将畲族传统图案中的鲜艳的色彩融合在“青”色上，是能否唯美展示二者结合的难点。
畲族传统图案元素的外在构成美，它包含了色彩、纹样、节奏和韵律感，如何使龙泉青瓷的装饰语言描述出这种感觉，创造一种新的美学效果，以实现畲族人民借此所表达出的对美好生活的向往与不懈追求。这就必须让龙泉青瓷也像当年的景德镇的粉彩艺术一样，创作出一种与粉彩工艺风格相近的龙泉青瓷新品种。
试图凭借龙泉青瓷悠久的古老技法、丰富多样的创新思想，表现出畲族人民独有的民族意象；在现代龙泉青瓷艺术中才能完美地把意象、意形都纳入同构空间中。由此，构成畲族传统图案元素所追求的视觉效果、象征意象的构成手法，都在融合现代人的艺术趣味、审美心态等等有诸多相通的地方，期望能获得大众的普遍喜爱。
注释：
[1] 吕立汉主编：《浙江畲族民间文献资料总目提要》，民族出版社2012年版。
[2] 雷恒春：《畲族传统文化构筑的探讨》，中央民族大学出版社1995年版。
[3] 饶宗颐：《畲瑶关系新证》，民族出版社1987年版。
[4] 雷志良：《畲族服饰的特点及其内涵》，载于《中南民族学院学报》1996年第5期。
[5] 同治：《景宁县志》卷十二。
[6] 刘冬：《闽东畲族传统文化特征》，载于《宁德高等师范专科学校学报》2008年第2期。
[7] 陈栩：《福建畲族彩带纹样的象征意义——以宁德猴盾村畲族服饰文化为例》，载于《福建史志》2008年第4期。
[8] 田鲁：《艺苑奇葩———苗族刺绣艺术解读》，合肥工业大学出版社2006年版。
[9] 吴新伟：《青瓷融合中国画样式釉下装饰探究》，载于《陶瓷研究》2009年第2期。
[10] 熊寥：《中国陶瓷古籍集成》，上海文化出版社2006年版。
[11] 浙江省轻工业厅编：《龙泉青瓷研究》，文物出版社1989年版。
篇6
【关键词】 经皮肾穿刺；梗阻性肾积水；疗效分析
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.27.041
梗阻性肾积水属于临床的常见疾病， 该疾病通常是由机体泌尿系统发生病变而引起， 同时， 该疾病也可与肾功能不完全、肾积脓或肾衰竭等疾病共同作用而加重人体肾脏器官的损伤程度[1]。临床治疗梗阻性肾积水病症的关键在于解除患者的梗阻情况， 作为微创介入治疗的一种， 经皮肾穿刺手术已被公认为治疗尿路梗阻的有效方式[2]。梗阻性肾积水通常伴有不同程度的囊性感染， 且该病症还会引发其他并发症， 严重影响患者的生活质量， 威胁患者的生命安全。相关研究表明， 采用经皮肾穿刺治疗梗阻性肾积水能收获令人满意的临床效果， 其手术操作简便， 手术安全性与成功率较高， 因此， 经皮肾穿刺已逐渐成为临床治疗梗阻性肾积水病症的常见术式。为了分析经皮肾穿刺治疗梗阻性肾积水的切实临床疗效， 本研究选取了38例于本院进行经皮肾穿刺治疗的梗阻性肾积水患者进行效果观察， 现将研究结果汇报如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 从本院2014年5月～2016年5月收治的梗阻性肾积水患者中随机抽选38例作为此次研究对象， 所有入选患者均存在尿痛、尿急、腰腹部酸痛的临床症状， 且被确诊为梗阻性肾积水。患者男女比例为21∶17；年龄24～66岁， 平均年龄（40.25±9.15）岁；其中， 19例输尿管结石合并感染或伴肾功能不全， 10例输尿管上段切开取石术后输尿管狭窄， 2例先天性肾盂输尿管狭窄， 7例腹腔肿瘤压迫。
1. 2 手术方法 对所有患者临床血糖、血压、凝血功能以及心脏功能等常见手术指标进行检查， 并给予患者常规治疗以及相应的抗感染治疗。在超声设备的监护下为患者实施经皮肾穿刺手术， 具体操作方法如下：医护人员帮助患者调整好俯卧， 采用超声设备对患者的肾盂以及输尿管异型部位进行全面扫描， 以便于准确判断患者的肾脏体积、形态、内部回声以及肾实质厚度等基本情况， 从而确定患者是否存在肾盏扩张的症状， 同时， 密切观察患者机体内部血液流动力的相关情况。分别在患者的肩胛与腋后线位置选取穿刺点， 对于需要进行二期手术的患者， 则可在两穿刺点间建立一个穿刺通道。将一软枕置于患者腹部， 以减轻患者肾脏的游离程度， 在进行常规消毒与铺巾操作后， 经穿刺导架的指引为患者实施穿刺， 判断穿刺针的准确位置时通常采用超声设备予以辅助， 将针尖探至肾盏内缓慢拔出内芯， 当观察到有脓液流出后， 将导丝置入肾盂， 拔出穿刺针。采用筋膜扩张器沿着导丝方向对穿刺通道进行扩张， 超声设备判定操作无误后拔出扩张器， 放置造瘘管， 并给予相应的超声复查， 从而使置管得到保障。手术结束后连接引流袋， 并抽取适量的液体进行实验室检查。
1. 3 观察指标 观察记录患者的手术情况以及术后情况， 同时， 分别检查患者手术前后的肾脏功能， 检查指标包括血尿素氮及肌酐水平， 比较患者两项检查指标的改善情况。
1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P
2 结果
2. 1 手术情况与术后情况分析 35例患者肾脏穿刺成功， 3例穿刺失败， 肾脏穿刺成功率为92.11%。临床经验证明， 导致手术穿刺失败的主要原因是由于患者肾内导丝盘曲空间不足， 为患者置入造瘘管开放造瘘后， 肾内导丝盘曲空间不足的症状能得到明显缓解。此外， 手术结束后， 共出现3例引流管脱出， 发生率为7.89%， 造成这种现象发生的最主要原因为患者术后严重咳嗽， 为患者二次抽吸肾脓并应用相应的抗生素药物后， 患者的症状得到显著好转。
2. 2 患者手术前后肾脏功能改善情况 手术后， 患者的血尿素氮水平为（6.76±3.28）mmol/L， 肌酐水平为（156.64± 71.88）μmol/L， 均低于手术前的（13.27±2.45）mmol/L、（589.78± 201.69）μmol/L， 差异具有统计学意义（P
3 讨论
由机体泌尿系统发生病变而引起梗阻性肾积水属于临床常见疾病， 该疾病也可与肾功能不完全、肾积脓或肾衰竭等病症共同作用从加重人体肾脏器官的损伤程度。解除患者的梗阻情况， 是临床治疗梗阻性肾积水病症的关键所在。经皮肾穿刺手术作为微创介入治疗的一种， 已被公认为治疗尿路梗阻的有效方式[3]。
在本研究中， 35例患者肾脏穿刺成功， 3例穿刺失败， 肾脏穿刺成功率为92.11%， 临床经验证明， 导致手术穿刺失败的主要原因是由于患者肾内导丝盘曲空间不足， 为患者置入造瘘管开放造瘘后， 肾内导丝盘曲空间不足的症状能得到明显缓解。该结果与李洪明[4]的研究结果（92.31%）相似， 进一步说明采用经皮肾穿刺手术治疗梗阻性肾积水具有显著的临床应用效果；手术结束后， 共出现3例引流管脱出， 发生率为7.89%， 造成这种现象发生的最主要原因为患者术后严重咳嗽， 为患者二次抽吸肾脓并应用相应的抗生素药物后， 患者的症状得到显著好转。该数据与罗凌坚等[5]的研究数据（7.78%）基本保持一致， 由此可见， 经皮肾穿刺手术后患者的预后情况较为平稳；此外， 手术后， 患者的血尿素氮水平为（6.76±3.28）mmol/L， 肌酐水平为（156.64±71.88）μmol/L， 均低于手术前的（13.27±2.45）mmol/L、（589.78±201.69）μmol/L， 差异具有统计学意义（P
综上所述， 采用经皮肾穿刺治疗梗阻性肾积水具有良好的临床应用效果， 该手术方案值得临床广泛采用。
参考文献
[1] 胡小保.经皮肾穿刺造瘘术治疗梗阻性肾积水61例临床体会. 中国民族民间医药， 2014， 17（18）：70.
[2] 于宽.经皮肾穿刺造瘘在梗阻性肾积水中的临床应用价值.世界最新医学信息文摘， 2016 ， 16（17）：57， 61.
[3] 张权彬.经皮肾穿刺造瘘术治疗盆腔恶性肿瘤导致梗阻性肾积水.医学理论与实践， 2015， 28（16）：2186-2187.
[4] 李洪明.经皮肾穿刺治疗梗阻性肾积水26例临床研究.中外医学研究， 2016， 14（10）：138-139.
篇7
关键词 一次穿刺 星状神经节阻滞 臂丛阻滞 肩周炎
资料与方法
一般资料：选择100例中度以上疼痛的肩周炎患者，年龄在37～76之间，平均年龄54岁，男65例，女35例。病程在4～19个月。其中伴原发直立性低血压患者21例，颈椎病7例，肱骨外髁炎12例，Ⅱ型糖尿病8例。每例患者在行阻滞前都有口服非甾体类药或理疗史。
穿刺方法：100例随机分为两组，SGB组和SGB+BPNB组每组50例。SGB+BPNB组患者采用普通25G/15mm穿刺针于环状软骨平面、前斜角肌肌腹的中点，穿刺针进入皮下后向前斜角肌前缘滑动使穿刺针刺入前斜角肌与颈长肌间隙，回吸无血、无阻力后用含利多卡因20mg、布比卡因7.5mg混合液10ml推注5ml行星状神经节阻滞，然后将穿刺针退至皮下，随皮肤滑动至前斜角肌与中斜角肌之间注入含利多卡因10mg、布比卡因3.75mg混合液10ml行肌间沟臂丛神经感觉-运动分离阻滞。SGB组50例患者按上述SGB的药量、浓度和方法行单纯SGB。所有病例在阻滞后停止服用非甾体类药和活血化瘀的中药，以免影响观察效果。
观察指标：①疼痛评分采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)。无痛(0)～最剧烈疼痛(10)；②肩关节活动范围依前屈、后伸、内旋、外旋、内收、外展、臂上举7个运动方向的累积活动度数相加(单位1°)。分别记录两组在阻滞后30分钟、3天、6天肩关节7个运动方向所增加的累积活动度数。所有病例在阻滞后停止服用非甾体类药和活血化瘀的中药，以免影响观察效果。
统计分析：数据采用stat2.03软件包处理，VAS评分数和肩关节活动度累积分用均数x±s表示，组间采用两样本均数的t检验，检验水准α=0.05，P
结 果
SGB同时兼BPNB组与SGB组比较，VAS评分在阻滞后30分钟和3天疼痛程度明显减轻(P
讨 论
肩周炎是肩关节周围关节囊、滑囊、韧带和肌肉群等，无菌性炎性损害引起的，常伴有缺血、粘连、退行性改变的病理过程。临床表现为静止痛、活动性痛和肩关节功能受限。根据疼痛的性质，静止痛(灼痛；第1痛)主要是由外周神经中的C类纤维传入；活动性痛(刺痛；第2痛)主要是由外周神经的Aδ纤维传入的。叩压痛、活动性痛和出现的酸痛(第3痛)、剧痛是由Aδ和C类纤维传入的[1]。由于肩周软组织炎症，植物和躯体神经可能发生化学或解剖上的藕联，即交感-感觉藕联[2]。当出现中度以上疼痛时在植物神经性痛的基础上又有躯体神经性痛，从而对臂丛传入纤维和外周感受器产生敏感致使臂丛神经兴奋的频率增加。其次，由于肩周部的疼痛引起一个运动单位的对抗肌组张力增加，保护性的限制肩关节活动范围，为此，我们采用一次穿刺同时行SGB、BPNB，可增强镇痛效果，以提高肩周炎的疗效。避免再次穿刺的损伤。前外侧SGB并非真正的SGB目标穿刺，而是一个特定间隙为目标的概念[3]，故穿刺的目标点只需在前斜角肌与颈长肌左右间隙之间，推注药物的指征主要是腔隙感、无阻力无回血。所用含0.2％利多卡因、0.075％布比卡因混合液可达到局麻药Cm浓度、延长阻滞时间，降低风险、减少并发症。BPNB用0.1％利多卡因、0.0375％布比卡因混合液的浓度只对臂丛神经的细纤维(Aδ和C类神经纤维)有效或产生抑制作用。其作用原理可能是通过降低神经去极化速率和程度，使不应期延长以致在单位时间内输送的动作电位频数减少，从而导致细胞膜钠通道活化的分数、抑制构型进程、减少部分开放通道的离子流[4]。由于臂丛神经鞘内的运动神经有鞘纤维和神经束膜阻抑或阻挡了以上局麻药的作用过程而维持了绝大部分的功能，从而出现感觉-运动的分离现象。在临床阻滞中感觉-运动很难有一个理论上的分界点，但低于局麻药最小有效浓度的局麻药可通过以上机理降低疼痛的阈值，所以，感觉-运动分离阻滞有关理论和技术还有待进一步研究。
参考文献
1 张立生,刘小立.现代疼痛学.河北科学技术出版社,1999,43
2 于生元,刘若卓.神经痛与交感神经.中国疼痛医学杂志,2004，1：5
篇8
迅速建立血液通路是确保血液透析、血液灌流疗效和关系病人存活的首要条件。临时性血管通路常用于逆性急性肾衰，各种毒物，药物中毒和慢性肾衰动脉静瘘尚未成熟而突然发生失代偿。对急需要建立临时血液通路的患者，可行股、肱动脉穿刺和获得足够血流量，但并发症较多，所以我们多采用足背动脉穿刺。2006年～2008年我们共穿刺108次，穿刺成功率在90%以上，并取得良好的疗效，现将操作方法和体会简述如下。
1 操作方法
患者取仰卧位，护士以指触及足背动脉明显处，皮肤局部进行常规消毒后，左手食指及拇指绷紧足背皮肤，右手持16号内瘘穿刺针，距明显搏动点1cm处，以20～30度角刺入皮肤，向前推进直刺足背动脉，见回血后稍向前平行进0.5cm，用胶布固定好针柄，里连接管道即可开始透析和灌流，血透过程中观察针头有无脱出，穿刺点有无出血，病人有无何不适。出现问题及时报告医生，并给予处理。结束后拨针，先在穿刺部位贴上创可贴，再垫上消毒纱布用力按压针眼5分钟，而后用止血带固定、压迫30～40分钟撤去。
2 疗效观察
足背动脉穿刺建立血液通路，以保证有足够的血流量和充足的透析时间，108次穿刺中，其中98次平均血流量维持在160～220ml/分，透析和灌流3～4.5小时，86次急性肾衰的尿素氮和肌酐下降率达内外瘘透析水平。
篇9
[关键词] 甲状腺肿瘤；流式细胞术；细胞角蛋白－19；细针穿刺
[中图分类号] R7361[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）12-18-02
Cytokeratins-19 Expression in Biopsy Specimens from Thyroid Neoplasm Detected by Flow Cytometry
HUANG QingnanHUANG YaoZHAO Jie
The People’s of Futian District in Shenzhen，Guangdong 518033
[Abstract] Objective To study cytokeratins-19 expression in biopsy specimens from thyroid neoplasm detected by flow cytometry and estimate its clinical diagnosis utility. Methods The 50 biopsy specimens were collected after thyroid neoplasm exairesis from January 2006 to June 2008 in the foruth people's hospital of Shenzhen city.All the biopsy specimens were prepared in cell suspension and detected the cytekeratins-19expression，according to postoperative pathology diagnosis，all the specimens was divided into two groups：innocence group（23 cases） and m alignant group（17 cases）. Results 13 cases were positive expression（76.4%） in m alignant groups，all the case were negative expression， sensitivity was 76.4%，specificity was 100%，accuracy was 90%. The sensitivity and the specificity were correspondent to the approach by the immunohistochemisty. Conclusion Cytokeratins-19 is sensitive and specific marker. The approach by the flow cytometry can accuratelydetect the Ck-19 expression in thyroid biopsy specimen，theclinical diagnosis utility is feasible.
[Key Words] Thyroid neoplasms；Flow cytometry；Cytokeratins-19；Biopsy
流式细胞术具有检测速度快、测量指标多，采集数据量大、分析全面、方法灵活等特点，其在肿瘤研究中已广泛应用。流式细胞术已广泛应用于石蜡标本[1]及新鲜穿刺标本[2]的肿瘤标志物的检测。本研究主要通过采用流式细胞术对穿刺甲状腺组织细胞角蛋白-19（Cytokeratins-19，CK-19）表达情况的测定，从而达到肿瘤定性的目的及评估性在进一步临床诊断应用中的可行性。
1材料与方法
1.1标本来源
取我院2006年1月~2008年7月手术切除甲状腺肿物标本进行细针穿刺获取组织，其中男13例，女27例；良性病变23例（其中腺瘤8例，结节性甲状腺肿大15例）；恶性病变17例（状癌15例，滤泡癌2例）；平均年龄（42±8.6）岁。
1.2单细胞悬液的制作[3]
将获取的穿刺标本反复用生理盐水洗涤，以眼科剪将组织剪至匀浆状加入5mLPBS液，用吸管吸取组织匀浆先以200目铜网过滤到试管内离心沉淀3000r/min，3~5min后，再用PBS液洗三次，每次以1000r/min的低速离心5min去除细胞碎片，以350目尼龙网过滤去除细胞团块，取上述细胞悬液，用白细胞计数板显微镜下计数并调细胞浓度为（1～2）×106个/mL。
1.3抗体标记
取约1×106细胞的悬液100μl，分别加入对照管及测定管，每管加入10μl CD45-PC5单抗，置室温15min，离心洗涤后再加破膜剂Intraprep Rengent 1固定15min，经洗涤再加入Reagent 2破膜，5min后加入CK19-FIFC置室温暗处待机检测。
1.4流式细胞仪测定
采用beckman-epics-XL流式细胞仪测定并用专业软件处理数据。
1.5统计学处理
采用SPSS10.0软件处理，计数资料的组间比较采用四格表FISHER精确概率法检验。灵敏度=癌的阳性例数/癌的总数×100%；特异度=良性总例数×100%；准确度= （癌的阳性例数+良性的阴性例数） / （癌的总例数+良性的总例数）。
2结果
在恶性组17例（状癌15例，滤泡癌2例）中，阳性表达有13例（76.4％），良性组23例（其中腺瘤8例，结节性甲状腺肿大15例）中阴性表达23例（100％）；两组间CK-19的阳性表达率用四格表FISHER精确概率法检验，差别具有统计学意义，灵敏度=13/17×100％=76.4％，特异度100％，准确度90.0％。细胞角蛋白-19是鉴别良恶性甲状腺肿瘤特异性及敏感的指标，采用流式细胞术检测甲状腺穿刺组织中CK-19的表达情况如表1。在甲状腺肿瘤定性上敏感度、特异性及准确性高，有进一步临床诊断应用的可行性。
3讨论
甲状腺肿瘤为我国较高发的肿瘤之一，及早明确甲状腺肿瘤的性质对避免良性病变患者不必要的手术及改善恶性肿瘤患者的预后有相当重要的意义。尽管有很多检查方法如超声及CT及MRI等检查技术用于甲状腺肿瘤的诊断，但对于肿瘤定性上仍有很大局限。组织细胞病理学是肿瘤定性的主要方法，但对以组织结构改变为主，强调实质和间质成分关系的病变，如甲状腺状癌、滤泡状癌与状增生结节的鉴别上有困难[4]。
CK-19是可用于甲状腺鉴别诊断的一种相对分子质量低的角蛋白[5]，Miettinen等[6]认为CK-19可区别状癌和状增生，Baloch[7]等其认为对滤泡型状癌和其他滤泡性病变亦有区别作用，研究发现在甲状腺良性病变中CK-19多为阴性，仅少数阳性表达，即使结甲和甲亢的状增生结节大多亦为阴性，滤泡性癌中大多阳性并中度及强阳性，特别是在包膜浸润处明显阳性，而状癌不论经典型还是滤泡型基本都是中、强阳性表达，在癌周围组织中一些散在浸润腺体亦为明显阳性，而不同于背景组织，提示CK-19阳性表达是滤泡细胞增生恶变的重要标志，不但可作为甲状腺良、恶性病变，尤其是状癌诊断的重要依据，而且可以提示一些恶性病变倾向，防止漏诊。
目前CK-19的检测主要是通过免疫组织化学方法进行，在甲状腺穿刺组织用流式细胞术来检测CK-19的表达，目前国内外很少报道；本研究用手术切除标本模仿活体穿刺操作，以保持与活体操作的一致性；用穿刺组织制备成细胞悬液，再用流式细胞术来检测CK-19的表达；从结果可以看到用本方法得出的CK-19的表达情况在甲状腺肿瘤定性上与报道[8]用免疫组织化学方法得出的敏感度、特异度及准确度相近。由此可见，用流式细胞术来检测甲状腺穿刺组织CK-19的表达，有助于甲状腺肿瘤的定性，且有进一步临床诊断应用的可行性。
[参考文献]
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[2] 沈宗丽，朱月清，庄一平，等. 流式细胞术检测遗传不稳定性：肺癌穿刺标本中DNA异倍体与P16表达[J]. 中华医学遗传学杂志，2007，24（3）：322-324.
[3] 贾云香，孙兆瑶，卓夏阳，等. 流式细胞术新鲜实体瘤检测样本的制作[J]. 江西医学检验，2006，24（6）：513-514.
[4] 方芳，郑宏庭，刘理等. 细针穿刺细胞学检查对甲状腺肿瘤诊断价值的探讨[J]. 重庆医学，2006，35（10）：877-878.
[5] 滕晓东，王丽君，姚洪田，等. 细胞角蛋白19、galectin-3、HBME-1在甲状腺病变上的表达及鉴别诊断意义[J]. 中华病理学杂志，2004，33（3）：212-216.
[6] Miettinen M，Kovatich AJ，Karkkainen P. Keratin subsets in papillary and follicular thyroid lesions：a paraffin section analysis with diagnosis implications[J]. Vichows Arch，1997，431（6）：407-4l3．
[7] Baloch ZW，Abraham S，Roberts S，et a1. Differential expression of cytokeratins in follicular variant papillary carcinoma：an imunohistochemical study and its diagnostic utility[J]. Hum Patho1，1999，30（10）：l166-1171.
篇10
本文主要探讨我院在超声引导下经皮肝内胆管穿刺引流（PTCD）的临床应用价值，肝外胆管阻塞或狭窄致肝内胆管扩张，引起患者黄疸，进一步肝功能出现异常，患者生活质量下降，对于大多数阻塞性黄疸患者肿瘤不能手术切除，或者已发生转移，为了有效地改善症状，对患者行超声引导下经皮肝内胆管穿刺引流术，临床效果显著。报道如下：
1资料与方法
1.1临床资料：2004年9月～2005年10月，对我院16例梗阻性黄疸患者的肝内胆管及胆总管行超声引导下PTCD，其中男9例，女7例，年龄38～78岁。临床症状：面部、巩膜、皮肤黄染，腹痛6例，因腹部肿瘤来科检查10例。超声检查显示：胆管内径8～13 mm。梗阻部位位于肝总管2例，位于肝右叶肝内胆管4例，位于肝左叶4例，肝左右叶肝内胆管堵塞6例。
1.2仪器及方法：（1）SIEMENS-Adara超声诊断仪，探头频率2.5～5.0 Hz，常规采用3.5 Hz，配备穿刺引导装置（不锈钢穿刺架）。（2）中心静脉导管（18G）。常规术前行超声检查，最好行彩超检查，辨别门静脉系统、动脉系统与胆管系统的比邻关系，测量胆管的内径，常规避开大血管确定最佳部位及穿刺途径、选择穿刺的胆管支进针点及胆管刺入点）。检查患者凝血及心、肺功能，对有出血倾向者，术前、术后用维生素K和立止血，病情较重者建立静脉通道。术前半小时可给予肌肉注射镇静、止痛药。
1.3操作步骤：于进针点常规消毒、铺巾，2％利多卡因5～10 ml进针点局部麻醉。进针点必要时可行尖刀切开皮肤（破皮0.5 cm以内），将穿刺针放入穿刺点皮肤小口内，调整探头，确认穿刺路径，患者平静呼吸，当胆管壁显示最清晰时，嘱患者屏住呼吸，探头固定不动，穿刺针沿引导线方向迅速进针达胆管内，此时应将穿刺针尖端的斜坡面调整到引流管的预定走行方向，拔出针芯，导入导丝，进入套管内的导丝和出套管的导丝（即进入胆管内的导丝）应保证足够长的距离（一般5～10 cm）以防止操作过程中导丝滑脱，拔出套管针，将中心静脉导管的软管延导丝套入胆管内一定距离（5～10 cm），然后拔出导丝，在引流软管出口端接上注射器似抽，观察是否有黏稠的液体流出（一般胆管内压力高时无需抽吸，即可见有液体自溢），确定引流出胆汁后，固定引流管，接引流袋。术后包扎伤口，患者卧床休息，并注意患者血压、脉搏、呼吸情况。术后随访：胆管内径、胆管内引流管的情况、引流的液体量、引流管是否通畅，随访中若发现异常情况，应及时处理；若出现引流管滑脱、堵塞，可视胆管的内径及患者的身体状况，再次行PTCD。
2结果
肝内外胆管的内径术前术后对比：引流1～3天5例胆管内径明显缩小，无变化2例，12小时内缩小9例，1例胆总管内实性占位，2周后复查，引流处的胆管内新生实性占位，致使引流管压迫、堵塞。临床上肝功能、黄疸指数明显下降，皮肤颜色变淡，皮肤搔痒得到控制。1例患者出现肝包膜下出血，经过肌肉注射立止血肿未见明显扩大，余腹腔内未见明显游离性液性暗区。
3讨论
肝内、外原发性良恶性肿瘤引起肝内外胆管梗阻，患者可引起黄疸症状；对于有转移的患者、肝内弥漫性占位、胆管多发梗阻者，患者失去手术机会，为了改善黄疸及肝功能，必须建立有效的肝外引流通道，行PTCD较好，大部分患者均能有效改善肝功能。本文的PTCD方法采取了一些改进。穿刺点的选择对引流的效果分析：肝左叶肝内胆管点：一般采用肝左外叶下段肝内胆管，成功避开门脉及肝动脉。肝右叶肝内胆管点：我们采用肝右前叶胆管支，尽量避开血管。除上述两种穿刺点，另外超声引导下还可以选择任意点进针，前提是进针点处肝内胆管足够宽，能够避开血管及进针处有足够的肝组织。其次，引流管的改进，采用中心静脉导管引流，这样价格便宜、安全，患者易接受；而且我们多采用尖端带多个侧孔的中心静脉导管，这样能够保证胆汁的引流，减少了因导管堵塞而引起的手术失败。另外，引流管置放的时间延长，部分患者可长达2～3个月。超声引导下PTCD操做过程短，没有放射线损害人体，这样既保证患者在接受治疗的同时，免受了一种副损伤，而且又保证了操作者的身体安全，使得其身心更加有效地投入到手术当中。
当然超声引导下PTCD技术的应用，临床应用广泛，实际效果显著，然而也具有一般引导穿刺的一些弊端：出血、感染、针道种植转移等。不过只要操作者技术娴熟，临床经验丰富以及采取相应的术前准备和术中、术后的密切监护，手术成功率相当的高，尤其能够切实有效的改善患者的临床症状，临床指标能够得到有效地控制。目前我们的超声仪器及探头上均配有穿刺架，进针的角度及方向得到有效的控制。
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