暑期托管范文

导语：如何才能写好一篇暑期托管，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

暑期托管

篇1

经开区党群工作部：

教育部、省、市教育部门出台开展暑期托管服务政策后，学校高度重视，认真探讨，广泛征求家长、学生的意见，现将有关情况如下：

一、教育部、省、市教育主管部门开展暑期托管服务政策出台后，学校认真遵照文件规定，通过打电话，把文件发到家校群、与学生家长面对面交谈等方式，广泛征求意见，绝大多数家长认为，出台暑期托管服务政策，这是一件大好事，可以解决父母无空照看，爷爷奶奶无能力看护的问题，同时也解决了担心孩子在家沉迷于手机，玩游戏，出外游玩又担心交通、溺水的安全隐患的后顾之忧，真正为老百姓办实事办好事；同时有些在语、数、英等基础差的学生，需要利用暑期补习提升成绩，他们也认为是件好事。

二、根据上级文件精神，结合学校实际准备开设三种类型托管服务：家长自己准点接送的工作时间托管服务，白天全天候托管服务，二十四小时全天候托管服务。每期为半个月，遵循完全自愿原则报名参加托管服务，坚持公益为主收取适当服务费用，切实抓好安全工作，保障师生平安。

三、根据自愿报名意向情况：从以下报名意向情况来看，四至七年级仅占20左右，初二年级下半年读初三，明年要参加中考，面临明年只有一半学生上普通高中的严峻现实，有些学生想考个理想高中，而数学、英语、物理有簿弱科目，只有通过假期托管服务补习提升，家长也有这个期望，因此比例稍高点。现高一学生都想考个本科大学，但有些学生学习基础差，特别是数学、英语，只有通过假期托管补习提升成绩，家长也有同样的愿望，因此比例稍高的。具体情况：四年级295人，有意向38人，五年级402人，有意向80人，6年级429人，有意向85人，6年级693人，有意向130人，8年级762人，有意向366人，高一年级554，有意向360人，新生高一年级已招800人（市分配指标800）人，有意向230人。

篇2

第一条　甲方将下列商品寄放于乙方位于市路号的仓库内，并请乙方代为保管。

商品内容：一般家庭电器用品，但限于能装箱者。

第二条　前条寄存物以寄放于乙方仓库东南角　平方米面积内可以容纳的数量为限。

第三条　甲方对前条寄存物可自由进出搬运，但若因而受损，乙方概不负赔偿责任。

第四条　保管费的计算及交付方式如下：

不论寄存物品数量多寡，每月寄存保管费为人民币元整。

甲方须于每月底之前将保管费送交乙方办公处所。

第五条　甲、乙双方如欲解除本契约，须于一个月前通知对方。

本契约一式二份，甲、乙双方各执一份为凭。

寄托人(甲方)：

身份证统一号码：

住址：

受寄人(乙方)：

身份证统一号码：

篇3

关键词：双碱法烟气脱硫影响因素

中图分类号：X701 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2015）07（a）-0116-01

中国是煤能源占总能源约70%的燃煤大国。近年来我国经济快速发展，同时也给大气环境造成了一定的污染。随着环保意识的提高，对大气环境治理方面的效果也越来越迫切。而通过采取有效烟气治理措施来减少二氧化硫排放，是控制大气污染、保护大气质量的重要途径。近年来发展起来的钠钙双碱法烟气脱硫技术，可以克服传统石灰/石灰石法脱硫造成的结垢和堵塞等缺点，保证脱硫系统连续稳定地运行，达到更高的脱硫效率。

1 双碱法烟气脱硫原理分析

双碱法烟气脱硫，具体工作流程是采用钠碱溶液对脱硫塔内的烟气进行脱硫，然后用石灰乳将吸收液做再生处理，形成CaSO3的固体碱性溶液，经过澄清池澄清后将清液抽入脱硫塔进行循环使用。最后析出的亚硫酸钙和石膏可用于交通建筑等建筑材料。具体反应过程如下。

吸收反应：

第一个反应式是指启动阶段纯碱溶液吸收二氧化硫的过程，第二个反应指的是运行过程中的吸收反应，第三个反应式指的是PH值较高时的反应。

再生反应式如下：

其中前者是再生反应式，后者是再生液的PH较高时的主要反应式。

吸收液中的氧化反应式以及再生过程生成的亚硫酸钙经氧化反应的反应式如下。

2 影响脱硫效果的主要因素分析

2.1 吸收液PH对脱硫效率的影响

根据上述脱硫反应中循环吸收液对烟气中二氧化硫的吸收反应式可以看出，pH值在不断升高的过程中，脱硫率呈现上升的趋势，当pH数值低于7时，吸收的二氧化硫量非常少，当pH继续上升，二氧化硫的吸收率会明显升高；当pH在7～8之间的时候，脱硫率有一定的上升；当pH继续升高大于8时，脱硫率则缓慢上升。因此当pH值超过一定值，就会一致正反应速度，同时从吸收剂中析出的Na2SO3会以固体形式出现在塔板内，造成结垢，这就会降低脱硫率。因此，要将吸收剂的pH值控制在一定范围内才能保证高效脱硫率。吸收液的pH值是由钠离子浓度和硫酸根离子浓度决定的。也就是说当再生液中钠离子浓度越高，pH值就越大，脱硫量也会增加；当pH较高时，硫酸根离子对脱硫效率影响较小，当pH较低时，硫酸根离子只有少部分与钠离子达到电荷平衡，因此会降低活性钠离子数量，从而影响脱硫效率。因此，综合考虑，要保证稳定的脱硫率，应将PH值控制在7～8之间最合适。

2.2 液气比对脱硫效率的影响

双碱法烟气脱硫中的液气比指的是烟气与脱硫剂的接触面积，和二氧化硫的吸收量有关系。同时，液气比的大小对脱硫装置的投资及运行有着直接影响。在双碱法脱硫过程中，二氧化硫与吸收液存在一个气液平衡，如果气液比例超过一定值，则脱硫效率将不再变化。本系统原始设计在每小时处理小于1000 mg/Nm3二氧化硫含量的烟气260000 Nm3，每小时吸收的循环量为650～800 t，液气比为2.5～2.6 L/m3。在运行实践中证明，如果液气比大于数值3，则对脱硫效率的影响减小。由于运行过程中，大多数时间锅炉实在进行低负荷状态。目前研究认为脱硫效率会随着液气比的数值增加而增加，但是不宜过大，当液气比过大时就会造成系统阻力和耗能量增加。由于目前对脱硫效率受液气比的影响实验中采用的双碱法种类和实验条件都不同，因此学者对液气比影响脱硫效率的最佳范围没有统一，要根据实际工程应用情况进行具体分析。

2.3 烟气温度和烟气浓度对脱硫效率的影响

在脱硫反应中，反应式

，我们可以看出温度越低，反应越利于进行，对二氧化硫气体融入吸收液中也越有利，从而形成HSO3-就越多。因此，本系统在烟气进入吸收塔之前对烟气进行喷水冷却处理，通常在烟气冷却时将其温度降到60℃左右，利于吸收。而如果吸收操作温度过高时，则会降低二氧化硫的吸收率，同时加剧了吸收液中水分蒸发的量，不仅加大了水耗量，而且影响除雾效果。另外，烟气中的烟尘浓度也会阻碍二氧化硫和吸收液的接触面积，如果烟气中的粉尘量持续保持在高于允许量的范围，则会大大降低脱硫的效率。因此要根据除尘装置的运行状况和具体除尘效果来设定烟气中烟尘含量的数值。

最后，由于脱硫塔的下部是用来储存循环吸收液的地方，因此会装有曝气的氧化系统，通过的反应得到稳定的硫酸钠成分，从而保证脱硫反应的顺利进行。

综上所述，双碱法烟气脱硫技术的应用，克服了石灰/石灰石法脱硫过程中结垢的问题，同时具备占地面积小、脱硫效率高等优点，避免了钠碱法脱硫的费用高等问题。但是由于双碱法烟气脱硫工艺相对比较复杂，对系统操作水平的要求也较高，因此容易因pH控制不当造成塔内结垢等问题。在实验和工程分中对液气比、PH值以及温度等因素进行协调处理，加强控制系统，从而共同保证理想的脱硫效率。

参考文献

篇4

摘要：文章试从期刊征订工作谈起，讨论中小型高校图书馆如何依托校学术委员会来更好地开展工作、服务读者。

中图分类号：G258.6文献标识码：A文章编号：1003-1588（2014）12-0051-03

收稿日期：2014-10-30

作者简介：暴文慧（1986-），南京艺术学院图书馆馆员。1存在问题

1.1期刊征订工作的重要性

期刊是图书馆馆藏文献资料的重要组成部分，是文献资源建设和读者服务的重要内容。它承载着最新的信息资源，带给我们最前沿的学术知识，能够及时地反映出人类对于世界的最新认识。因此，期刊管理在图书馆工作中非常重要，甚至有研究者认为在经费拮据的情况下，图书馆应该舍书保刊。据统计，国内外图书馆用于期刊管理的经费占到总经费的60%～80%。

期刊征订工作是图书馆工作的重点之一。随着人类认识世界的日益深入，书籍等资料载录的知识也在发展，文献资源会不断地推陈出新，这一现象在期刊出版上体现的尤为明显。随着时间的推移，某些期刊会出现内容改变、质量下降等现象。对这种变化，若是处理不当会引起馆藏期刊资源质量下降、分类出现偏差、介绍有误等问题。为保证图书馆期刊资源的质量，在一年一度的期刊征订工作中必须对期刊种类进行更新调整，做到去芜存菁。

1.2高校图书馆期刊征订的工作要求

期刊对于学术研究的意义非常重大。据研究者统计，世界上有75%的科技文献是通过学术期刊发表的，而科研工作者所需的文献资料70%～80%来源于期刊。由于高校以从事教学科研的院校师生为服务对象，期刊的作用显得尤其重要。因此，高校图书馆的期刊管理工作也需要特别的重视。

出于服务教学科研的目的，高校图书馆对期刊的选择应该更具有针对性。高校的专业设置、学科建设等发生变动，对期刊的需求也会发生变化。为了更好地服务于高校学术研究，期刊征订应该契合所在高校的学术研究，并根据学术方向的变动进行调整。具体而言，期刊征订工作中需时时考虑本院校的专业设置、学科建设等需要，根据实际需要引进新进的优秀期刊，剔除陈旧过时的无用资料，让有限的经费发挥最大作用。

1.3高校图书馆期刊征订工作现状

尽管高校图书馆的期刊征订工作非常重要，但其完成质量并不理想。有研究者认为，不少高校图书馆中服务教学科研的期刊在数量上和质量上都没有达到要求。事实上，征订工作实施中确实也存在一系列的实际问题。

1.3.1经费分配中的问题。期刊征订过程中，有限经费的合理分配很重要，是期刊资源结构合理的保证。高校图书馆服务对象的特殊性要求资金在分配上要考虑院校的专业设置情况，做到“在考虑学校的整体专业设置情况，涵盖所有专业的基础上，做到突出重点学科和重点专业的期刊建设，加强重点学科和重点专业的期刊保障率”。为了达成这一目的，期刊征订工作需要考虑本院校各个学科的重要性、各个专业的学生人数多少等问题，这些问题图书馆工作人员不易全面把握。另外，期刊资料还存在某些学科需求量大，某些学科需求量小的问题。确定这些不仅需要大量的调查研究，还需要身在其中才能体会，仅凭借图书馆工作人员难以圆满解决。

1.3.2文献选择时的问题。期刊的选择是期刊征订工作的核心，是保证期刊资源质量的关键。由于高校图书馆服务于教学科研，在文献选择上就应该符合师生的实际需求。正确的选择、增删期刊不仅需要大量的调查分析工作，还要求工作者必须精通相关知识。受限于高校图书馆目前的一些客观情况，全面有效的调查结果并不易获得。同时，术业有专攻，图书馆工作人员不可能完全深度把握要征订的所有期刊。

1.3.3读者意见反馈的问题。读者意见对图书馆而言非常重要，是图书馆增订新期刊、削减旧期刊需要考虑的重要因素之一。尽管高校图书馆通过问卷调查、读者信箱等一系列活动向读者征求有关意见，但成效并不理想。研究者对图书馆常见的荐购工作进行调查，发现很多同学没有使用过，甚至没有听过图书馆有这项服务。根据数据显示，荐购服务使用率最低的是吉林大学，其参与荐购者只占读者总人数的0.5%，每年向图书馆荐购的图书不足100本。而针对期刊的荐购情况则更加不乐观，辽宁医学院图书馆期刊部门2013年所收获的有价值的荐购信息不足10条，可谓效果很差。

1.3.4期刊分类的判断问题。准确的划分期刊类别是期刊征订中的必要工作。为了切实起到服务教学科研的作用，高校图书馆的期刊分类要针对院校具体专业而进行。举例而言，《服装设计师》（邮发代号：82-463）与《家具与室内装饰》（邮发代号：42-138）在通常的分类方式下属于轻工业，分类号为TS，但作为具有特定专业的艺术院校的图书馆，辽宁医学院图书馆划分时并非简单的将其归类于轻工业。本着方便具体专业师生查阅的目的，其将这两种期刊分类为艺术类目下的工艺设计大类J5，并进一步细分为服装设计与室内设计。

但实际的征订工作中期刊种类繁多，总数庞大，图书馆负责人员往往不能精通订购工作中所涉及的所有专业，难以正确处理所有的期刊分类，这种情况会造成期刊分类出现一定的偏差。

暴文慧：高校图书馆依托学术委员会开展期刊征订设想暴文慧：高校图书馆依托学术委员会开展期刊征订设想2问题分析

2.1学术权威缺席

虽然学术界尚有争论，但多数学者认为图书馆工作具有学术性质。高校图书馆服务于教学科研，其学术性无疑更强一些。但术业有专攻，要有限的图书馆工作人员完全把握所有的学科的方向，谈何容易。况且不少早年参加工作的图书馆工作人员可能学术修养并不太高，难免在征订工作中出现沿袭旧制、凭感觉工作的情况，无法保证图书馆期刊征订高质量地更新剔旧。

与此同时，在图书馆的实际工作中，来自高校其他部门的支持并不充分。高校最高学术机构学术委员会并不直接参与图书馆事务，各个学院与图书馆的联系沟通相对而言也比较松散，来自院校的帮助不足以解决问题。

2.2客观限制制度的发挥

虽然来自院校的学术支持不足会导致期刊征订工作的质量不能保证，但图书馆界也有一些制度可以缓解。如学科馆员制度、图书馆学术委员会制度等，它们能尽量弥补学术指导的缺席，从而提高期刊征订工作的质量。然而受制于客观条件，这些制度或难以开展，或开展后效果不佳。

学科馆员，或称学术联系人（Academicliaison librarian）、学科专家（Subject Specialist）、学科咨询馆员（Subject Reference librarians）。通过他们与特定专业的师生沟通与调研，高校图书馆能够真正实现高质量服务教研。但是以现在多数高校图书馆的客观情况来看，设置足够人数的具有充沛工作时间的合格学术馆员并不现实。尤其是一些中小型高校图书馆，人员相对精简，更难实现。由于这些原因，不少条件不具备的高校图书馆并不设置学科馆员，更勿论借其提高期刊征订工作的质量了。

图书馆学术委员会是协助馆长对全馆实行学术领导的评议、咨询和参谋机构，由具有丰富图书馆知识和很高其他学术水平的专家们组成，对图书馆重大业务问题进行讨论是其重要工作之一。借助其商讨意见，可以有效地避免学术权威缺席的问题，提高期刊征订工作的质量。但图书馆学术委员会设立的条件较高，需要一定数量的人员基础。根据中国科学院图书馆自国应的观点，委员人数应该视图书馆的规模、业务结构的数量和人员质量而定，400人以上的大约20人，100人左右的大约6～7人，还可以再设顾问若干人。对于很多规模较小的高校图书馆而言，其并不具有成立条件，同样也无法借助其提高期刊征订工作水平。

2.3与服务对象沟通不畅

尽管高校图书馆的影响力日益增强，开展了形式多样的活动来鼓励师生推荐好书、好刊以获得信息。但必须承认的是，图书馆的影响力在校园内比起其他机构依旧显得单薄。图书馆对师生的影响比起学院、行政部门较弱，同时，图书馆与院系之间的交流联系也并不充足。因此，高校图书馆与服务对象的沟通是很不够的，这导致荐购、咨询等活动的效果并不尽如人意。

3解决设想

3.1争取资金

资金争取是期刊征订工作的开始。图书馆工作人员需要在确定的经费安排下，根据图书馆定位选择最有价值的期刊。在征订期刊工作开始的第一步，图书馆工作人员需要积极争取上级支持，获得专用资金。

3.2整理往年征订目录

往年的征订目录对保证期刊征订的连续性意义重大，图书馆工作者应该妥善保管每一年的征订目录。除此之外，期刊出版中往往会出现内容改版、价格变化现象，也会有ISSN、邮发代号等重要信息变动的期刊，甚至还会出现休刊、停刊、合刊问题，这对当年的期刊征订都会有影响。图书馆工作人员应该于日常工作中勤于观察，并及时与出版商联系，将这些变动准确的记录下来。

3.3记录已有期刊的使用情况。

一种文献资料的订购价值，一定程度上取决于其使用率。而一份期刊是否受到读者们的欢迎，是期刊征订工作要重点考虑的问题之一。图书馆工作人员可以在日常工作的过程中，通过分析借出率、浏览量以及观察咨询来了解期刊的使用情况。

3.4联系供应商获得供货单

期刊供应商提供的期刊目录是期刊征订重要来源，图书馆所征订的期刊基本上来自于中标的供应商所提供的数据。不同供货商所能提供的期刊种类、价格、到货率、到书时间以及加工服务质量不同，图书馆工作人员应本着节约经费、考查服务的态度选择最优秀的供货商，及时向他们索取所提供的书单。

3.5通过学术委员会安排荐购

读者荐购是图书馆贴近读者的一种手段，但如号召组织的影响力不足，荐购工作则会流于形式。学术委员会相比图书馆，无疑更有影响力、号召力，荐购通知可以由其，层层传达，让更多的师生得知、重视。获得的荐购内容由图书馆工作人员整理，剔除那些重复推荐，错误推荐等无意义的信息。

3.6由学术委员会组织讨论

图书馆工作人员将资金调拨情况、往年征订目录、已有期刊使用情况、供应商的期刊单目以及读者荐购信息递交学术委员会，并申请其召开临时会议，由各个学科的学术专家对期刊征订工作进行讨论，以确定不同学科的经费分配、必须保证订购的期刊种类、非必须保证订购的期刊的选择方向以及分类原则。

3.7图书馆进行后续整理工作

获得学术委员会的指导后，图书馆工作人员应当根据讨论结果，进一步确定期刊征订的种类。当确认无误后，即可联系供应商送刊，并完成整理排架等后续工作。

笔者认为，这种流程的工作方法可以最大程度上缓解目前期刊征订所存在的四种问题，是目前比较可行的有效方法，非常适合中小型高校图书馆。当然，这毕竟不能一劳永逸地解决高校图书馆期刊征订工作的所有问题，只是高校图书馆发展完善过程中的权宜之计。根本的解决方法只能是高校图书馆不断培养具有高素质的工作人员，扩大自身影响力，促进与院校的联合工作。

参考文献：

[1]杨毅.期刊订购原则的重新评估[J].大学图书馆学报，1999（3）：24-25.

[2]吴漂生.关于印刷型期刊与电子期刊订购的理性思考[J].宜春学院学报，2003（1）：89-91.

[3]岳晓光.高校图书馆期刊文献资源建设的有效路径选择[J].价值工程，2012（7）：284-285.

[4]王咏岚.探讨高校图书馆纸质期刊订购工作的基本原则[J].群文天地，2011（6）：7.

[5]罗毅.高校图书馆荐购系统现状与问题研究[J].图书馆学研究，2010（12）：46-49，26.

[6]潘德利等.图书馆的学术地位辨析[J].图书情报工作，2004（5）：103-105.

[7]何芳.实施学科馆员制度更好的为高校教学科研服务[J].现代情报，2007（9）：128-129.

[8]自国应.关于图书馆学术委员会若干问题的探讨[J].黑龙江图书馆，1988（6）：37-40.

[9]孙绵涛.《高等学校学术委员会规则》研究[J].国家教育行政学院学报，2013（7）：3-10.

[10]关继舜，查颖.高校图书馆学科馆员制度实施策略探讨[J].图书馆论坛，2010（2）：158-159，165.

[11]谷彦.论现代高校图书馆的主要职能[J].农业图书情报学刊，2007（2）：96-98.

[12]方锦平.浅谈高校图书馆期刊订购的前期准备[J].图书馆学研究，2002（6）：40-42.

[13]徐长柱，张胜军.高校图书馆功能定位与知识服务探究[J].科技情报开发与经济，2011（17）：13-16.

篇5

[关键词] 安普贴薄膜；压疮；安舒妥；疗效

[中图分类号] R473.5[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2010）10（c）-159-02

压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死[1]。压疮的发生是一个渐进的过程，Ⅰ期压疮为瘀血红润期，表现为受压皮肤呈暗红色，并有肿、热、痛。Ⅱ期压疮为炎性浸润期，受损皮肤呈现紫红色，皮下有硬结，皮肤因水肿而变薄，有炎性渗出，形成大小不一的水疱，水疱破溃后，表皮脱落形成潮湿红润的溃疡面[2]。压疮大多是可以预防的，以往防治压疮所采用的方法是防止局部受压，增加翻身次数和局部换药、红外线照射等，虽起到一定作用，但不尽如人意。本院监护室自2008年始，对收治的Ⅰ、Ⅱ期压疮患者使用安普贴薄膜加安舒妥收到了显著效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年2月～2010年5月在本院监护室住院的Ⅰ、Ⅱ期压疮患者102例，男性60例，女性42例，年龄59~92岁，平均（72.0±4.8）岁；其中脑出血28例，脑梗死20例，COPD 36例，心力衰竭16例，肿瘤晚期2例。随机分为观察组52例，对照组50例。其中压疮最常见于骶尾部，其次为髋部、足跟部、踝部等。两组患者年龄、性别、病程和病情差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 对照组给予防治压疮的常规护理措施：使用气垫床，加强翻身，避免局部长期受压；保持皮肤清洁干燥，避免潮湿摩擦及排泄物的刺激；受压处局部按摩，增进局部血液循环；增加营养。

1.2.2 观察组在常规护理的基础上，清洁压疮处皮肤，待干燥后根据疮面的大小选择安普贴薄膜（需要时可裁剪），揭去保护膜，将敷料贴在压疮处，避免手指与有黏性的面接触，注意无菌操作，安普贴边缘需超出创面2～3 cm；由中心向四周轻轻抚平，然后稍用力按压敷料边缘，使敷料与皮肤紧贴，以不漏气为最佳；最后用安舒妥贴于安普贴边缘1.5～2.0 cm。对足跟部、踝部不能与其紧密结合容易脱落处可先将安普贴四角斜型剪开2～3 cm，然后各自交叉紧贴于压疮处，用手按压片刻，使之服帖，再在周围贴上安舒妥，避免过早更换。

1.3 统计学处理

采用SPSS 11.0统计学软件对所有数据进行处理，计量资料采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，P

2 结果

观察组52例，痊愈48例，平均时间为1～4 d，总有效率为92.3%；对照组50例，痊愈31例，平均时间为3～7 d，总有效率为62%。两组比较，差异有统计学意义（χ2=13.406，P

3 讨论

压疮是护理工作中较为棘手的问题。一旦发生压疮，不仅影响患者的疾病康复，而且给患者及家属带来不必要的身心伤害。防治压疮一直是护理工作中的重点，各家医院都加大了临床工作中预防压疮发生的力度，并将压疮的发生率作为考核护理工作质量的一个重要指标。

笔者使用的安普贴薄膜是单片包装的无菌柔韧的水胶敷料产品，是由半渗透性聚氨酯背衬和水胶黏性物质组成的，为半透明自黏性敷料，使用后易于观察受压部位的皮肤情况。半渗透背衬不仅透气性好而且可以直接避免外界水和细菌侵入创面，提供一个封闭安全的愈合环境，降低感染发生率。内层的水胶颗粒吸收伤口渗出液后自身膨胀形成水凝胶，从而为创面创造了最佳的湿性愈合环境[3-4]，促进上皮生长所需的多种生长因子释放，有利于纤维蛋白溶解及坏死组织的清除，促进上皮组织再生和血管增生，激发组织自身代偿机能，加速伤口愈合[4]。安普贴薄膜可起屏障作用，使用后可以延长患者晚间翻身时间，从而保证患者的睡眠质量，有利于疾病的康复。同时由于安普贴具有一定的厚度，虽然可以紧贴于皮肤上，但患者翻身不当或活动过频时容易发生卷边，当边缘卷起或黏上灰尘后就很难再平整的贴于皮肤上。此时，在其周围贴上一层大于其边缘的安舒妥就可以延缓卷边的发生，既增加了安普贴的使用时间和效果，减少了安普贴的浪费，减轻了患者的经济负担，又避免护理工作的重复，减轻了护士的工作负担。

笔者在实践工作中不断寻找最佳的护理方法，通过安普贴薄膜和安舒妥的联合应用，使患者的压疮发生率有明显的减少，提高了患者的生活质量，也真正提高了基础护理质量。

[参考文献]

[1]上海市护理质控中心.护理基础知识1000题[M].上海:上海科学技术文献出版社,2008:12.

[2]姜安丽.新编护理学基础[M].北京:人民卫生出版社,2006:282.

[3]牟美玲,史桂芳,王振杰,等.安普贴预防治疗褥疮的临床观察[J].基层医学论坛,2008,12(30):884-885 .

[4]马丽平,齐建君.安普贴的临床应用[J].中国医药指南,2009,7(6):110-111.

篇6

关键词：先天性髋关节脱位护理功能锻炼心理护理

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879(2012)02-0138-02

小儿先天性髋关节脱位临床常见，约占新生儿的3.8‰［1］，我院自2006年7月～2010年7月5年期间手术治疗64例82髋低龄先天性髋关节脱位患者，通过手术治疗、进行针对性护理措施，取得了较好的疗效，积累了一些护理经验，现总结报道如下：

1 临床资料

本组64例，82髋。男16例，18髋；女48例，64髋。年龄最小的1岁2个月，最大的3岁，平均2岁1个月。右侧63髋，左侧19髋，双侧发病的18例。术前采用皮肤牵引的22髋。股骨髁上骨牵引的60髋。82髋均采用改良pemberton截骨并同侧转子下旋转截骨矫形术，术后蛙形石膏外固定。结合术前宣教、围手术期牵引指导、心理护理、术后指导、康复功能锻炼指导等护理方法，经1年至1年6个月的随访，无1例再脱位或发生股骨头坏死，髋关节屈伸功能恢复良好。

2 术前护理

2.1 入院后的心理护理。目前多数孩子都是独生子女，是全家几代人的中心，时刻感受着家庭的无比温暖，对家庭有着强烈的归属需求，一旦离开家庭环境，这些低龄孩子容易出现胆怯、烦躁、沉默等异常表现，这种心理状态会对治疗造成不利影响。因而患儿一入院就要建立良好的护患关系，培养相互感情，使患儿感到护理人员亲切，可信任。尊重患儿的生活习惯。对患儿的各种不恰当行为要体谅，从心理上进入母亲的角色，使患儿感受到家一样的温暖，从而消除患儿的不良心理状态。同时也要做好家长的思想工作，提高家长对治疗经过的认识和护理的重要性，让家长更好的参与到护理工作中来。从而提高护理的效率。

2.2 牵引护理。

2.2.1 皮肤牵引。对髋关节周围肌肉较松弛，容易将股骨头牵至正常位置的患儿，采用皮肤牵引。牵引重量要适当，一般2-4Kg。①胶布牵引，此时要密切观察胶布边缘皮肤情况，防止患儿皮肤对胶布的过敏反应，防拉伤皮肤或胶布脱落。②皮牵引套牵引，牵引套松紧适宜，观察患肢末梢血循感觉运动情况，注意牵引套边缘是否压迫皮肤。

2.2.2 股骨髁上骨牵引。适用于髋关节周围肌肉僵硬不容易将股骨头牵至正常位置的患儿。①牵引术前要充分做好家长的思想工作，让家长理解股骨髁上骨牵引对治疗该病的重要性和必要性，消除家长的思想顾虑，争取家长的理解、支持和帮助。②牵引针眼感染是骨牵引常见并发症，针眼的护理对疗效和预后至关重要。牵引针眼应保持干燥、清洁，每日用75%酒精滴3次。如有分泌物或痴皮，应用无菌棉签将其擦去，防止痴下积脓。应多巡视，随时发现问题，及时纠正［2］。③对髋关节周围肌肉特别是内收肌群每天给以2次，每次不少于0.5小时的轻手法按摩，以松解肌肉提高牵引效果，缩短疗程，防止术后髋关节内压力过高而致股骨头坏死。④指导患儿常做足趾部背伸活动和股四头肌的等长收缩锻炼，以防止术后长期石膏外固定造成膝，踝关节僵直和患侧下肢的肌肉萎缩。必要时可教会家长，让家长参与到护理工作中来，可大大提高功能锻炼效果。

2.3 术前准备。该病患儿的父母由于对手术不甚了解或者对手术的效果怀有疑虑。加上医生术前要向家长谈及术前、术后容易出现的并发症和后遗症等，往往心里压力较大，思想负担重，从而产生害怕、紧张的情绪直接对患儿产生影响，且患儿免疫力低下以及环境的改变，造成患儿哭闹、恐惧、厌食及上呼吸道感染等，从而影响手术的如期进行。本组64例中有8例因术前1天上呼吸道感染而被迫中止手术，2例病人连续2次出现此情况。因而术前对家长及患儿做好心理调适，消除顾虑，做好饮食护理，注意保暖预防上呼吸道感染尤为重要。

3 术后护理

3.1 全麻复苏期护理。从手术室回到病房的患儿，处于全麻复苏期后期，此时患儿处于不完全清醒状态，监测呼吸、循环是护理工作的重点，密切观察患儿的呼吸动作，频率和节律。呼吸道分泌物较多时应及时吸引，保证呼吸道通畅。低龄患儿胃呈水平位，贲门括约肌发育不完善，植物神经调节不成熟。易导致呕吐而造成误吸，因而应去枕平卧，头转向一侧，必要时肩背部垫薄枕。由于物作用致支气管平滑肌等肌松弛发生舌根后坠，阻塞呼吸道，此时应用舌钳将舌体轻轻拉出或用压舌板下压舌体。以保持呼吸道通畅。同时要密切观察血压、脉搏、血氧饱和度、口唇及面部颜色等直至患儿完全清醒。

3.2 全麻苏醒后护理。此时患儿常表现烦躁和哭闹，要向家长讲明是全麻苏醒后的正常反应，以消除家长的疑虑，争取家长的配合。密切注意体温，心率的变化，以防输液反应或由于患儿心脏承受能力弱，术中进入液体量大而造成心力衰竭，因而体液进入要缓慢，以每分钟20～30滴为宜。术后患儿抵抗力低下，石膏固定后潮湿，又无法穿衣保暖，易引发感冒和肺部感染，因而术后患儿要注意保暖，运用烤灯烘烤石膏，使之快速干燥，减少感染发生率。

3.3 石膏护理。蛙形位石膏固定是保持复位后的稳定性，防止再脱位的必要治疗方法，但石膏固定后患儿一时难以接受该，常常哭闹烦躁易致石膏脱落造成再脱位或石膏压伤皮肤。为此护理中要注意： ①保持石膏干燥，患儿大小便易污染，浸湿会周围的石膏，导致该部位石膏松软变性，失去固定作用，从而减小了固定范围致臀部下垂，脱出造成再脱位的发生。②患儿排便时家长或护士应双手托臀部，背部紧靠家长或护士胸前，切不可仅托两侧石膏，同时应密切观察臀部有无异常响声，如有响声及时拍摄X线片检查是否已脱位。③蛙形位石膏固定期间，尽量让患儿平卧硬板床而不要抱起，必须托起患儿时须一手托臀部，一手托后背，切不可一手托背部，一手托石膏或蛙形腿连接杆，更不能双手抓住患儿腋下抱起，这样极易造成臀部下垂髋关节再脱位而致手术失败。④应经常检查石膏与皮肤的接触情况，特别是骶尾部，给以间断的局部按摩，促进血液循环，以防皮肤压伤。同时检查足趾部血循情况，以防石膏过紧造成双下肢感觉、运动障碍或发生足趾部缺血性坏死。⑤密切观察与石膏接触的皮肤情况防止过敏性皮炎的发生。

3.4 功能锻炼。术后3天在家长的协助下即让患儿做双足踝部的主动或被动屈伸功能锻炼，以产生对髋关节的传导应力，加速髋关节的修复过程，缩短股骨头与髋臼的匹配进程，有利于髋关节的塑性，使股骨头逐渐处于髋臼中心而达中心复位的目的，同时可以防止双下肢肌肉萎缩及膝、踝关节僵直。也可以使患儿快速适应蛙形位固定。

3.5 饮食调护。鼓励患儿使用高蛋白、高热量、高维生素、易消化等营养丰富的食物，以增强体质，提高机体免疫力，适当补充维生素D3，钙和锌等微量元素。总之，低龄患儿对事物的认知及与医护人员的协调，配合能力与成人不同，具有其独特的治疗护理特色，因而充分的术前准备，全面而周到的术中，术后护理，周密的防护是提高手术成功率、减少并发症、促进患儿早日康复的重要保证。

综上所述，针对低龄儿先天性髋关节脱位患者选择手术治疗的同时，在围手术期给予针对性护理可以避免患者出现并发症，缩短治疗疗程，增加治疗效果。

参考文献

篇7

摘要目的：观察麻醉前用长托宁对妊娠期高血压剖宫产围术期心血管系统是否有稳定作用。方法：妊娠期高血压拟行剖宫产患者60例，随机分为3组，A组术前静注长托宁0.5mg，B组术前静注东莨菪碱0.3mg(均配成5ml溶液)，C组静注生理盐水5ml。记录注药前即刻、注药后5分钟、手术开始时、手术结束时、术毕2小时、术毕4小时共6个时点的HR、BP的值以及3组术中需加用麻黄碱的病例数。结果：A组术中血压、心率变化缓和，术后回升缓慢，无显著性差异(P＞0.05)；B组心率升高明显，血压始终维持在较高水平；C组术中血压、心率变化明显，有显著性差异(P＜0.05)；A组、B组需加用麻黄碱的病例数少，和C组比较有显著性差异(P＜0.05)。结论：长托宁对妊娠期高血压剖宫产围术期心血管系统有稳定作用。

关键词长托宁妊娠期高血压围术期心血管稳定作用

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.174

Abstract Objective:To study pre-operative Penehyclidine Hydrochioride’s stabilization on the cardiovascular system during cesarean section for gestational hypertension parturient.Methods:60 cases of selective cesarean section gestational hypertension parturient were randomly assigned to three groups,A group,received Penehyclidine Hydrochioride 0.5mg iv;B group,received scopolamine 0.3mg iv;C group,received the saline 5ml iv.The heart rate and blood pressure were recorded when give medicine immediately before、give medicine after five minutes、at the first of surgery、at the end of surgery、surgery finish two hours、surgery finish four hours.The cases of using Ephedrine were recorded too.Results:There was not significant difference in the heart rate and blood pressure at different time points in A group(P＞0.05)and there was significant difference in B and C group(P＜0.05);There was significant difference in the cases of using Ephedrine between A，B and C guoups(P＜0.05).Conclusion:There are stabilization on the cardiovascular system during cesarean section for gestational hypertension parturient when Penehyclidine Hydrochioride is used before operation.

Key Words Penehyclidine;Hydrochioride gestational hypertension perioperative;Cardiovascular;Stabilization

妊娠期高血压是一个严重危害孕产妇及围产儿健康的产科并发症［1］，适时行手术终止妊娠已被视为治疗的重要手段［2］。腰-硬联合麻醉(CSEA)虽然已广泛用于妊娠期高血压剖宫产术，但尚存在一些不足：蛛网膜下腔注药后，血压、心率下降幅度大，多数需用麻黄碱提升，或加速输入大量液体，这将造成血压的剧烈波动及回心血量的增加而加重心脏负荷。长托宁是一种选择性抗胆碱药，在外周和中枢都选择性作用于M1、M3和N1、N2亚型受体，在拮抗迷走神经兴奋的同时不引起心率加快，本文就其对妊娠期高血压患者行剖宫产时的心血管系统的稳定作用进行了研究。

资料与方法

2010年6月～2011年3月收治择期行剖宫产的妊娠期高血压患者60例，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，单胎妊娠，孕期32～40周，无青光眼疾患、对抗胆碱药不过敏且排除已出现HELLP综合症。随机分为3组，每组20例，每组年龄26.2±7.1岁，身高163.8±15.3cm，体重76.8±15.2kg，3组―般情况比较无显著性差异，有可比性。

方法：患者入院后测一平静时血压为基础值(T0)，均不给术前药，入手术室后，建立静脉通路，A组静脉注射长托宁0.5mg；B组静脉注射东莨菪碱0.3mg(上述溶液均加入生理盐水至5ml)；C组静脉注射生理盐水5ml。5分钟后开始麻醉穿刺操作：患者右侧卧位、低头屈膝弯腰，于L2～3间隙穿刺，到达硬膜外腔后以腰穿针刺穿硬膜，见有脑脊液回流即注入腰麻液(0.75%布比卡因2ml+3%麻黄碱0.5ml+10%葡萄糖0.5ml)1.8～2.5ml，向头端置硬膜外导管，固定好导管后仰卧，左侧倾斜15°，控制麻醉平面在T6～S5。常规吸氧，持续监测HR、BP、SpO2。术中根据患者病情输入平衡液，血压下降单次超过基础值的30%或平缓下降超过基础值的40%时给予麻黄碱。手术时间平均30～40分钟。

观察指标：观察并记录注药前即刻(T1)、注药后5分钟(T2)、手术开始时(T3)、手术结束时(T4)、术毕2小时(T5)、术毕4小时(T6)共6个时点的HR、BP的值以及3组加用麻黄碱的病例数。

统计学处理：计量资料以X±S表示，采用双因素方差分析，各组内比较进行q检验；计数资料采用X2检验，组间比较采用团体t检验，设定P＜0.05为有显著差异。

结果

A组：各时点心率与基础值比较有减慢趋势，但无统计学意义(P＞0.05)；血压与基础值比较也呈下降趋势，变化无显著性差异(P＞0.05)且两者术后均回升缓慢。B组：各时点血压始终维持在较高水平，心率增快明显，有显著性差异(P＜0.05)。C组：各时点血压下降幅度大，心率先升后降再逐渐回升，变化明显，有显著性差异(P＜0.05)，且两者术后回升较快。见表1～3。

需用麻黄碱提升血压的病例数A组、B组、C组分别为6例、4例、21例。A组与B组比较无显著性差异(P＞0.05)，两组与C组比较有显著性差异(P＜0.05)。

讨论

妊娠期高血压病是妊娠期特发疾病，病情呈阶段性发展，严重者对机体重要脏器都有不同程度的影响［3］。妊娠期高血压患者经术前解痉、降压等治疗，适时终止妊娠可以减少母婴并发症，降低围产儿死亡率，选择剖宫产终止妊娠是安全的，尤其对于重度妊高征患者更为适宜［4］。近年来，腰硬联合麻醉以其起效快、镇痛确切、肌松完善的优点已广泛应用于妊娠期高血压剖宫产。然而，由于剖宫产手术阻滞平面在T6～S5时，才能使术者操作自如并能消除患者的牵拉反应［5］，为了达到此要求，使得腰-硬联合麻醉用于妊娠期高血压剖宫产时的主要顾虑则为阻滞平面过高导致交感神经抑制范围广泛而致的低血压。通常，麻醉医师都是静注麻黄碱等升压药或是快速输入大量液体被动的对症处理这种情况。这将导致术中患者血压、心率的大幅波动和术后回心血量的增加。

存入我的阅览室

传统的抗胆碱药东莨菪碱对M胆碱能受体的作用不存在选择性，它在作用于M1、M3受体引起迷走神经反射和抑制腺体分泌的同时，也作用于M2受体引起心率增快和血压升高。尽管东莨菪碱的M2受体效应比阿托品弱，但仍能引起妊高症患者心率加快、血压升高。

长托宁为高选择性抗胆碱能药物，在体内吸收速度很快，消除半衰期10.34小时，能通过血脑屏障进入脑内，作用于中枢神经系统。它对支配腺体分泌的M1、M3受体有很强的抑制作用，而对分布于窦房结、房室结和心肌的M2受体无明显作用，所以静注后不会引起心率增快；反而，由于它特有的中枢镇静作用，在应用初期还表现出轻度减慢由于紧张而增快的心率这一作用。心率过低时长托宁对心率的影响主要通过中枢进行反馈性调节，在临床上表现为可双向调节的正常生理状态［6］。蛛网膜下腔注药后，机体的自主神经平衡被打破，表现为交感神经受抑制而副交感神经兴奋，麻醉平面越高，交感抑制范围越广，临床上即表现为持续性低血压。长托宁能拮抗迷走神经的兴奋性而相对减弱交感神经的受抑制状态，从而尽量维持交感和副交感神经通过相互拮抗(反射性)维持自主神经的平衡。经研究，在人体处于应激状态时，长托宁可以通过抑制中枢的N1受体减弱过度应激，从而明显改善循环功能［7］。妊娠期高血压患者在麻醉和手术时即处于一种高度应激状态，据观察，给这类患者预先静注长托宁，确实可以减弱应激，改善循环功能。研究还发现，术前静注长托宁的病例术中需用麻黄碱提升血压的几率大大减少，这就消除了麻黄碱的残余作用和其代谢产物的后续作用，使患者于术后更长时间内仍保持血压、心率平稳从而减少降压药的用量。

综上所述，妊娠期高血压患者在腰-硬联合麻醉下行剖宫产，于术前静注长托宁，可以在保证麻醉效果满意的前提下，使心血管系统保持稳定。使患者更加安全、平顺的度过围手术期，值得推广。

参考文献

1 乐杰.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,2000:114-123.

2 丛克家.妊娠高血压综合征处理的进展.当代医学,2001,7(4):47-52.

3 刘棣临,等.全国妊高症及其并发症的诊断及处理学术研讨会纪要.中华妇产科杂志,1993,28:262.

4 尹国武,杨华光.妊高征患者剖宫产术103例分析.西北国防医学杂志,2002,23(5):355-357.

5 盛卓仁.实用临床麻醉学［M］.沈阳:辽宁科技出版社,1996:614-635.

6 杨,薛艳梅.长托宁麻醉前应用对重度子痫前期产妇心率与血压的影响.医药产业资讯,2006,3(5):34.

7 张炳东,秦科,等.长托宁对浅低温心不停跳心肺转流期间微循环功能的影响.临床麻醉学杂志,2005,21(2):93-94.

存入我的阅览室

参考文献

1 乐杰.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,2000:114-123.

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7 张炳东,秦科,等.长托宁对浅低温心不停跳心肺转流期间微循环功能的影响.临床麻醉学杂志,2005,21(2):93-94.

篇8

【摘要】目的：研究全髋关节置换术治疗成人晚期先天性髋关节脱位的方法。方法：1997年4月～2000年4月，16例18髋成人晚期先天性髋关节脱位的患者接受了全髋关节置换手术，其中单侧14例，双侧2例。假体类型：非骨水泥型10髋、混合型6髋、骨水泥型2髋。随访时间平均3.8 a（3.2～4.6a）。结果：术后伤口均一期愈合。无血管及神经并发症出现。11髋术后肢体恢复等长，其余7髋较健侧缩短，但均小于5mm。平均Harris评分由术前52分增至术后92分。随访期未发现假体松动及脱位。结论：全髋关节置换术治疗成人晚期先天性髋关节脱位的手术比较复杂、并发症多，术前应有周密的计划，术别需要考虑肢体长度的均衡、假体的选择、髋臼骨床的制备及安置。

【关键词】关节成型术；置换；髋脱位；先天性；临床方案

【Abstract】 Objective：To study the application of the total hip replacement (THR) in the treatment of congenital dislocation of hip (CDH) in late phase in adult patients. Methods：From April 1997 to April 2000， 18 hips from 16 adult patients diagnosed as CDH were treated with THR in our hospital，including 10 hips of cementless type， 6 hips of hybrib type and 2 hips of cement type. The followup term was from 3.2 years to 4.6 years， with a mean term of 3.8 years. Results：The incision wound healed smoothly. There was no complication related to the nerve and vasculature. Of the 18 hips， 11 totally recovered with the same leg length as the paired healthy hips， and the remaining 7 hips were shorter than the paired healthy ones in less than 5 mm. The average Harrs score increased from 52 before the operation to 92 points after the surgery. Neither loosening nor dislocation of the prostheses occurred in the time of followup. Conclusion ：The THR treatment of patients with CDH could be complicated with some complication. The careful preoperative planning is recommended，during the operation， make sure to equalize the length of bilateral lower extremity， to balance the abductor muscles， to totally release the soft tissue， and to select the right components.

【Key words】 arthroplasty; hip replacement; hip dislocation; clinical study

全髋关节置换术（total hip replacement，THR）是治疗成人先天性髋关节脱位（congenital dislocation of hip，CDH）的一种有效方法［1］，但在手术中会遇到诸如真臼浅小、肢体短缩、股骨上段畸形、股骨头颈部前倾角增大及软组织挛缩等问题，这些问题如处理不当会出现很多严重的后果，并最终导致THR手术的失败。本文对我院近年来随访时间超过3a、接受THR治疗(16例18髋，其中有5例陈旧脱位，下肢短缩5～6cm)的病例作一报道。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组16例18髋，男11例，女5例；年龄42～67岁，平均54.6岁；单侧14例，双侧2例；按Crowe分类法［2］分类：Ⅰ期 3髋、Ⅱ期 6髋、Ⅲ期 5髋、Ⅳ期 4髋；股骨头上移距离＜30 mm 6髋、30～50mm 7髋、50～60mm 5髋。

1.2 术前准备

术前行股骨髁上骨牵引11例，牵引时间7～10 d。全髋关节类型：生物固定型10髋，混合固定型 6髋，骨水泥固定型 2髋。术前常规行骨盆、股骨上段X线片及髋关节CT检查确定造臼部位和臼壁厚度，并根据髋关节假体模板确定股骨矩保留长度及骨髓腔尺寸。髋臼安装参数的确定：对侧髋臼发育正常者可以按对侧髋臼位相参数作为参照标准，双侧髋臼发育异常的则以外展角45°，前倾角15°作为安装参数［3］。

1.3 手术方法

髋关节后外侧入路，股骨颈截骨后沿假臼向下方寻找真臼并确定造臼部位。Ⅰ、Ⅱ期股骨头多在真臼内，真臼上沿存在增生性骨赘；Ⅲ、Ⅳ期假臼与真臼之间有一横行骨嵴。骨赘或骨嵴下方即为造臼部位，用骨刀在造臼部位按设定之假臼直径凿一环标志，同时在9、12、3点外用3.0mm钻头按设定深度钻孔，在扩臼过程中通过骨孔观察髋臼加深程度，注意切勿穿透。假体安装后根据关节松紧程度决定是否行大粗隆下移。术后3d开始功能锻炼，3周后扶拐下地，12周弃拐行走。

2 结果

全部病例伤口均一期愈合，无脱位及血管神经损伤并发症。两例分别于术后6、12d出现深静脉血栓，经溶栓治疗后血管再通。经过3.2～4.6 a的随访，平均随访时间3.8 a，12例髋部疼痛消失，无特殊不适，4例觉大腿中部疼痛不适，3例髋部轻度疼痛，久行后明显。11髋术后肢体恢复等长，7髋患肢较健侧短5～10 mm。Trendlenburg征术前全部阳性，术后15髋阴性，3髋阳性。平均Harris评分由术前52分增至术后92分。

3 讨论

3.1 术前牵引

高位脱位的CDH病例，大多数学者都不主张行术前牵引［4］而主要依据术中广泛松解髋关节周围软组织、切断髂腰股内收肌及部份股直肌、粗隆部截骨短缩等方式来解决股骨头高位的难题。重度CDH术中一次性复位很容易出现神经血管损害。周维江等［5］报道47例CDH行THR手术，3例出现神经损害。郭艾等［6］报道接受THR手术的32例中1例出现股动脉栓塞而致肢体部分坏死。应根据股骨头上移的程度采取不同的处理措施，Ⅰ～Ⅱ期股骨头上移在30 mm以内的CDH患者不需牵引，Ⅲ～Ⅳ期股骨头上移在30 mm以上的CHD患者应采取股骨髁上骨牵引，通过牵引7～10　d将股头牵至真臼上沿水平即可手术。牵引期间须严密观察神经血管情况。通过术前骨牵引逐渐延长肢体的方法，将出现神经血管损害的危险性降至最低程度并避免粗隆间短缩截骨的弊端。真臼上沿至新臼的旋转中心相距多在30　mm之内，通过术中的再次松解，股骨头很容易达到预定位置。本组骨牵引的11例均顺利牵引到位，所有病例在牵引过程中及THR术后均未出现神经血管损害表现。

3.2 髋关节假体的选择

为保证在切除最小骨质的前提下使人工髋臼得到最大程度的骨床支撑，通常选用小型髋臼及细直柄型假体［7］。在具体选择时要结合髋关节CT和髋关节X 线片综合判断，首先通过髋关节CT测量真臼后上方重新造臼部位髋臼前后沿骨质的宽度，测定造臼部位9、12、3点处骨质的厚度；选用与新造臼部位宽度一致的髋臼模板，按设定的外展角重叠于髋关节正位X线片上，仔细测量使假臼得到满意包容所需磨消的髋臼骨质厚度，并与CT测量的髋臼骨质厚度相比较，若髋臼骨质厚度能够满足即为最后选定的假臼型号，若不能满足则相应减少型号至能满足为止。股骨假体选择时要在股骨正侧位X线片仔细判断髓腔大小及股骨弯曲部位，然后与股骨假体模板相比较，若股骨弯曲部位靠近近端影响股骨假体的插入，则选用较骨髓腔直径小2号的骨水泥型假体较为适宜。在股骨假体安置时一定要注意此时股骨头部前倾角已异常增大，需要在股骨颈截骨面重新开槽，以膝关节额状面为基准制定15°的前倾角。

3.3 髋臼骨床的制备

大多数学者都强调髋臼假体应安置在真臼内［8］，因为CDH的假臼位于髂骨翼平面，此平面骨质较薄，难以满足人工髋臼置入的深度要求。实际上CDH的真臼已变成长椭圆形，其后上象限的骨质异常增厚而解剖中心部骨质较为薄弱，这就为以真臼后上象限为中心安置髋臼假体提供了重要的骨质保证［9］。据测定该部骨质平均厚度为48.5　mm，而正常人仅为28.9　mm。髋臼安置后人工髋关节的旋转中心较正常解剖中心点高出5～10　mm，而水平距离并没有改变。本组16例18髋中，新的旋转中心较正常解剖中心最高为10　mm，其余均在10　mm以内，造臼完成后理想的深度应该是髋臼假体沿突出的距离在5　mm以内，这样就能保证80%以上的髋臼假体被新骨床支撑，从而确保其长期的稳定性。若新臼包容不足70%，在骨质厚度允许的情况下应该继续加深研磨，否则应改为骨水泥型假体固定。Mulroy等［10］报道，植骨块对髋臼假体的百分比与髋臼松动的很高的相关性，如植骨提供40%以上的支撑，失败率为67%，与之相比较当植骨块覆盖小于40%，失败率则为21%。因此CDH行THR时髋臼假体的稳定主要依靠加深髋臼来实现，而单纯依赖植骨加盖来增加髋臼假体的稳定性容易造成植骨部位负荷增加，并最终导致植骨失败及髋臼假体有松动或脱位。

3.4 肢体短缩的处理

THR治疗CDH的另一个重要的目的就是解决肢体短缩的问题，在术前宜制定周密的肢长平衡计划。CDH肢体短缩主要是由股骨头向上移位的距离所决定的，通过牵引将股骨头拉至真臼上沿后再次测量短缩的长度，并在牵引状态下拍骨盆正位X线片，在骨盆正位X线片上确定新臼安置位置，标出股骨头中心、新臼旋转中心、通过健侧髋臼旋转中心对称找出已变形的椭圆形髋臼相当于正常位置的旋转中心，测出三点两段间的距离，这两段距离相加也恰为肢体短缩的长度，前者通过THR术中的软组织松解使股骨头降至真臼内而得以矫正，后者则主要通过股骨颈截骨平面的高低来调节。具体做法是将股骨假体模板置于骨盆正位X线片健侧股骨上段，使两旋转中心重叠，测出股骨距保留的长度，该长度加上新髋臼与正常位置髋臼旋转中心间距离即为手术中股骨距保留的长度。注意在X线片上测出的距离要减去相应的放大。通过精确测量确定股骨矩截骨平面，本组11髋术后双侧肢体长度完全相等，其余7髋相差也在10 mm以内。

3.5 髋关节软周围组织张力的调节

维持髋关节周围张力特别是保持臀中肌张力是维持髋关节稳定的重要因素。高位脱位病例切断髂腰肌及部分内收肌有利于股骨头的下降，也为臀中肌更好地发挥外展功能提供了有利的条件，而切断的肌肉太多显然不利于髋关节的稳定。股直肌、筋膜张肌及臀肌通过牵引减轻了挛缩而得以延长，为关节的稳定发挥了重要的作用。术前主要通过步态及Trendelenburg试验来了解髋关节周围软组织平衡情况，Trendelenburg 征阳性、大粗隆萎缩多提示臀中肌萎缩或无力。人工假体安置后通过中立位轴向牵引观察假体头臼间距离，若该距离超过5mm则提示臀中肌松驰，则需通过更换长颈假体或大粗隆下移来保证髋关节周围张力。由于患者肌肉挛缩时间长，术后需要较长时间的功能锻炼方能取得较好的疗效。

CDH由于其解剖结构的特殊性，在行THR手术时一定要有周密的计划，只有将手术重点放在肢体短缩的矫正及向近端内侧加深髋臼以增加髋臼假体的骨性支撑，才能取得好的疗效。

参考文献：

［1］ ANWAR M M ， SUGANO N ， MASUHARA K ，et al. Total hip arthroplasty in the neglected congenital dislocation of the hip: a fiveto 14year follow up study［J］.Clin Orthop，1993，295:127134.

［2］ CROWE J F， MANI V J， RANAWAT C S .Total hip replace in congenital dislocation and dysplasia of the hip［J］. J Bone Joint Surg(Am)，1979，61:15.

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1 资料与方法

1.1 一般资料所有病例均为住院患儿,均符合毛细支气管炎诊断标准,全部病例无呼吸衰竭,心力衰竭等并发症,除外先天性心脏病,结核感染及支气管异物等疾病,入院时均有阵发性咳嗽,喘憋,气促,心率加快,肺部哮鸣音及湿音。随机分两组:治疗组73例,对照组73例,其中男79例,女67例,1~6个月48例,~1岁53例,~2岁45例,两组病例在年龄、性别、病程上均无显著差别。

1.2 治疗方法两组患儿均采用抗病毒,镇静,吸氧,止咳化痰等综合治疗,治疗组在此基础上加用普米克令舒,万托林雾化吸入。用法:普米克令舒每次1 ml(含布地奈德0.5 mg)0.5%万托林0.25 ml(含沙丁胺醇1.25 mg)加入生理盐水2 ml,由空气压缩泵雾化吸入,2~3次/d,每次吸入时间为10~15 min,疗程5~7 d。

1.3 判断标准用药7 d后观察疗效:①显效:患儿咳嗽,喘憋消失,气促缓解(呼吸

2 结果

2.1 两组患儿主要症状,体征持续时间比较结果见表1。哮鸣音,湿音,咳嗽缓解时间两组比较差异有统计学意义(P

表1

两组患儿主要症状,体征持续时间比较(x±s)

组别例数哮鸣音消失湿音消失气促缓解咳嗽缓解心率正常

对照组733.21±1.114.34±1.242.75±1.035.45±1.462.24±0.81

治疗组732.92±1.02 3.99±1.372.02±1.054.96±1.441.88±0.47

T值2.332.274.242.043.28

P值

2.2 两组疗效比较结果见表2。治疗组与对照组比较,治愈率差异有统计学意义(x=4.76,P

表2

治疗组与对照组临床疗效比较(例)

组别例数治愈有效无效

对照组7361120

治疗组737030

3 讨论

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[关键词] 臂丛；根性撕脱伤；神经移位；功能重建；曲肘功能

[中图分类号] R722.14+4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）09（b）-0012-03

随着我国建筑业及交通运输业的日益发展，臂丛神经损伤有日益增多的趋势。在臂丛神经根性撕脱伤中上干撕脱的比率最高。臂丛神经根性撕脱伤的治疗是已被公认并卓有成效的神经移位术[1-2]。对于臂丛神经功能重建，应尽可能利用可用的神经并对受伤肢体的重建顺序进行排序，最优先重建的为肘关节屈曲功能。常用副神经、肋间神经、膈神经、尺神经束支等供支转位于肌皮神经重建肘关节功能。但不同神经移位术后，康复情况怎么样，能否恢复自主运动，到目前为止还没有一个明确的定论。本研究主要探讨不同神经移位于肌皮神经后的肘关节功能重建的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年6月～2010年6月收治的12例臂丛神经撕脱伤患者为研究对象，男性7例，女性5例；年龄22～53岁，平均35岁；交通伤7例，机器伤5例。臂丛上干根性撕脱伤8例，入院时患肢肩外展、上举和曲肘障碍，无肩肘关节损伤，被动活动幅度正常；全臂丛损伤4例，患侧整个上肢运动障碍。

1.2 手术方法

所有患者均在术前完成相关各项检查、并发伤的处理和会诊，有手术禁忌证者除外。术前常规备血。

1.2.1 麻醉

气管插管全身麻醉，患者取平卧位，患肢外展位。

1.2.2 臂丛探查

取臂丛神经锁骨上常规探查切口，在锁骨上一横指平行于锁骨做1个横切口，长约8 cm。分离并切断颈阔肌后向两端充分游离，显露、切断并结扎肩胛舌骨肌、颈横动静脉。于前斜角肌外缘和深面显露臂丛神经上中下干及颈5至胸1神经根。术中发现局部形成瘢痕，8例上臂丛、4例全臂丛椎间孔空虚，无神经组织，而远端抽出端不规则，回缩较远，只能选择行神经移位术。

1.2.3 术中处理方法

1.2.3.1 膈神经移位肌皮神经 3例臂丛上干根性撕脱伤及1例全臂丛损伤患者的一期手术将膈神经转位于肌皮神经，副神经转位于肩胛上神经，重建肩外展及屈肘功能。全臂丛损伤患者二期行肋间神经3、4转位腋神经，肋间神经5、6转位桡神经肱三头肌肌支，重建伸肘及加强肩外展上举功能。

1.2.3.2 健侧C7间接移位肌皮神经 2例全臂丛损伤患者术中经电刺激仪刺激显示患侧膈神经及副神经损伤无传导功能，决定一期用健侧C7转位于患侧上干，重建屈肘功能；二期行肋间神经3、4转位腋神经，肋间神经5、6转位桡神经肱三头肌肌支，重建相应功能。

1.2.3.3 尺神经（部分束）移位肌皮神经 3例臂丛上干根性撕脱伤将尺神经（部分束）转位于肌皮神经，副神经转位于肩胛上神经，重建屈肘及肩外展功能。

1.2.3.4 肋间神经移位肌皮神经 1例臂丛上干根性撕脱伤将肋间神经5～7转位肌皮神经，肋间神经3、4转位腋神经，副神经转位肩胛上神经；1例全臂丛损伤将肋间神经3、4转位肌皮神经，肋间神经5、6转位桡神经肱三头肌肌支，副神经转位肩胛上神经，颈丛运动支转位上干后股。

1.2.3.5 正中神经（内侧半）移位肌皮神经 1例臂丛上干根性撕脱伤将正中神经（内侧半）移位肌皮神经，膈神经转位于肩胛上神经，重建屈肘及肩外展功能。

1.2.4 术后处理

术后预防性静脉使用抗生素48 h，甲钴胺（商品名：弥可保）0.5 mg，3次/d，维生素B1、B6及地巴唑10 mg，3次/d，口服3个月，术后7～9 d伤口拆线。患肢呈肩内收、屈肘90°位，上肢悬吊带同定，制动3～4周。拆除固定后，根据伤情在医生指导下进行肢体功能康复训练。

1.3 随访

术后进行32～78个月的中期随访，平均55个月。本研究组重点随访不同神经移位肌皮神经对重建患侧肘关节屈曲功能的疗效评价，随访指标参照根据中华手外科学会上肢部分功能试用评定标准[3]。

2 结果

术后12例患者均平稳，无血肿或感染等并发症发生。术后随访时间32～78个月，平均55个月。12例患者上肢功能均得到不同程度的恢复（表1），功能状态评价的优良率均为75%。

3 典型病例

患者，女，24岁，2006年7月21日，因“左上臂机器卷伤肿痛、流血、畸形、活动障碍1 h”入院。X线提示左肱骨干骨折。诊断“左肱骨干开放性骨折、左臂丛神经损伤”。急诊行肱骨清创骨折复位内固定+植骨术。术后查左肩、肘运动功能完全丧失，左前臂感觉明显下降。肌电图提示左臂丛上干损伤伴肩胛上神经部分受累，膈神经、副神经功能可。全胸片示未见膈肌抬高。作充分术前准备，于2006年8月19日在全身麻醉下行臂丛神经探查修复。术中作锁骨上探查切口，见前中斜角肌明显瘢痕纤维化，C5、C6椎间孔空虚，无神经组织，远端抽出端不规则，呈抽丝样改变，回缩较远，C7未见抽出、C8T1神经根外观正常，质软，电刺激有相应肌肉收缩反应，术中肌电图示肩胛上神经、腋神经、肌皮神经测不出潜伏期及体感诱发电位（SEP），证实为臂丛神经上干根性撕脱伤。术中刺激膈神经，膈肌收缩良好，决定以该神经移位于肌皮神经，恢复曲肘功能。副神经移位于肩胛上神经，肋间神经移位于腋神经。神经移位完成后，彻底止血，神经表面喷洒确炎舒松。术毕头臂支架外固定6周，长期应用神经营养药物，拆支架后行理疗、体疗等康复治疗。定期行临床功能随访及肌电图检查。术后2周观察到肱二头肌肌动，4周后见肘关节主动屈曲。出院后随访65个月结果：肱二头肌肌力4级，肘关节屈曲90°，肌电图检查示肱二头肌放松时呈静电息，重收缩呈混合相，振幅1.5 mV，潜伏为7.3 ms。

4 讨论

臂丛神经根性撕脱伤中上干撕脱的比率最高。无论是臂丛上干还是全臂丛根性损伤后，患肢肘关节的控制应放在修复的首位[4]。常用副神经、肋间神经、膈神经、尺神经束支等供支转位于肌皮神经重建肘关节功能[5]。本研究随访不同神经移位于肌皮神经对臂丛根性撕脱伤后的肘关节功能重建的疗效，结果发现膈神经转位后效果最佳。

膈神经已被公认为治疗臂丛撕脱伤的主要动力神经之一[6-7]。它是颈丛神经中最粗大的运动支，由颈2、3、4神经根组成，颈5根常有神经纤维加入[8-9]。相较其他移位神经，膈神经有其解剖学优势。人类膈神经含运动纤维2685根，副膈神经634根，共计3319根，有髓纤维截面积103.8 μm2，而副神经为2142根，颈丛运动支914根，肋间神经577根，表明膈神经的运动纤维数量和截面积优于其他移位神经[10-11]。动物实验设计膈神经移位术后，进行电生理学、组织学、肌肉功能检测。结果提示神经传导潜伏期、最大诱发电位、肌重、肌纤维截面积、远端有髓纤维通过率、有髓纤维截面积、肌肉最大强直收缩张力及强直收缩持续时间的恢复均优于其他移位神经。

本研究结果表明，将膈神经转位于肌皮神经，术后1～4周出现肱二头肌肌力恢复，平均2.5周，术后2～9周出现肘关节主动屈曲，明显早于其他神经移植结果。这可能与膈神经是呼吸运动神经有关，在呼吸中枢控制下发放节律性神经冲动，膈神经呈现高幅密集放电，这种特性的自发性电活动有利于促进蛋白质合成增加，神经再生加快，可能是膈神经再生优良的原因之一[12-13]。用膈神经做移位神经的患者，最终屈肘功能4级以上的完整恢复为100%，功能状态优良率为75%，也优于其他移位神经。1例非优良患者术前病程多大于3个月，不能使肱二头肌及时得到轴浆流神经营养，从而不能有效阻止运动终板的退变及骨骼肌的严重变性。为减低病程对疗效的影响，笔者建议在适应证选择时应尽量将术前病程限制在3个月内。本研究病例样本较少，年龄因素影响较大，故存在一定的局限性及偏倚性。

综上所述，膈神经移位后较其他移位神经后的功能恢复更为满意，但术后一侧膈肌瘫痪，肺功能受到一定的影响。虽然随着术后时间的推移，功能有所改善，但对于幼儿患者因呼吸道发育尚不成熟，易并发肺炎，臂丛根性撕脱伤伴有完全膈神经损伤患者以及高原缺氧地区患者不宜采用，可考虑移位其他神经[14-15]。

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