暑期托管范文

导语：如何才能写好一篇暑期托管，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

暑期托管

篇1

经开区党群工作部：

教育部、省、市教育部门出台开展暑期托管服务政策后，学校高度重视，认真探讨，广泛征求家长、学生的意见，现将有关情况如下：

一、教育部、省、市教育主管部门开展暑期托管服务政策出台后，学校认真遵照文件规定，通过打电话，把文件发到家校群、与学生家长面对面交谈等方式，广泛征求意见，绝大多数家长认为，出台暑期托管服务政策，这是一件大好事，可以解决父母无空照看，爷爷奶奶无能力看护的问题，同时也解决了担心孩子在家沉迷于手机，玩游戏，出外游玩又担心交通、溺水的安全隐患的后顾之忧，真正为老百姓办实事办好事；同时有些在语、数、英等基础差的学生，需要利用暑期补习提升成绩，他们也认为是件好事。

二、根据上级文件精神，结合学校实际准备开设三种类型托管服务：家长自己准点接送的工作时间托管服务，白天全天候托管服务，二十四小时全天候托管服务。每期为半个月，遵循完全自愿原则报名参加托管服务，坚持公益为主收取适当服务费用，切实抓好安全工作，保障师生平安。

三、根据自愿报名意向情况：从以下报名意向情况来看，四至七年级仅占20左右，初二年级下半年读初三，明年要参加中考，面临明年只有一半学生上普通高中的严峻现实，有些学生想考个理想高中，而数学、英语、物理有簿弱科目，只有通过假期托管服务补习提升，家长也有这个期望，因此比例稍高点。现高一学生都想考个本科大学，但有些学生学习基础差，特别是数学、英语，只有通过假期托管补习提升成绩，家长也有同样的愿望，因此比例稍高的。具体情况：四年级295人，有意向38人，五年级402人，有意向80人，6年级429人，有意向85人，6年级693人，有意向130人，8年级762人，有意向366人，高一年级554，有意向360人，新生高一年级已招800人（市分配指标800）人，有意向230人。

篇2

第一条　甲方将下列商品寄放于乙方位于市路号的仓库内，并请乙方代为保管。

商品内容：一般家庭电器用品，但限于能装箱者。

第二条　前条寄存物以寄放于乙方仓库东南角　平方米面积内可以容纳的数量为限。

第三条　甲方对前条寄存物可自由进出搬运，但若因而受损，乙方概不负赔偿责任。

第四条　保管费的计算及交付方式如下：

不论寄存物品数量多寡，每月寄存保管费为人民币元整。

甲方须于每月底之前将保管费送交乙方办公处所。

第五条　甲、乙双方如欲解除本契约，须于一个月前通知对方。

本契约一式二份，甲、乙双方各执一份为凭。

寄托人(甲方)：

身份证统一号码：

住址：

受寄人(乙方)：

身份证统一号码：

篇3

关于企业业务的委托书

致：_________________企业

我企业现委托 (姓名)作为我企业合法委托人，授权其代表我企业进行_____________设计工作。该委托人的授权范围为：代表我企业与你们进行磋商、签署文件和处理______________活动有关的事务。在整个__________过程中，该人的一切行为，均代表本企业，与本企业的行为具有同等法律效力。本企业将承担该人行为的全部法律后果和法律责任。

人无权转换权。特此委托。

人姓名：________________ 性别：______

年龄：__________ 职务：__________

身份证号码：____________________

(人签字样本)

日期：_________年_____月_____日

竞标申请人(盖章)：

法定代表人(签字)：_____________

附：委托人身份证复印件

企业业务委托书

委托企业：______________

法定代表人：_______

法人授权责任人：_______

姓名：_______ 联系电话：______________

身份证号码：______________

工作企业：______________

现委托上述授权责任人作为我企业在____日常管理上的全权代表，代表法人签署相关文件，并承担相应的法律责任。

本授权有效期为此授权书签发之日起至法人代表书面声明本授权作废为止。

后附法定代表人身份证复印件(加盖人名章或签名)和法人授权责任人身份证复印件(加盖人名章或签名)。

委托企业：(盖章)

法定代表人：(签名或盖章)

法人授权责任人：(签名或盖章)

_________年_____月_____日

企业业务委托书范本

兹有我司需办-理(办-理的事项)等事务，现授权委托我司员工：_____________性别：_____________XX身份证号码：__________________________前往贵处(司)办理，望贵处(司)给予接洽受理为盼!

法人代表(签字)：_______

篇4

摘要：文章试从期刊征订工作谈起，讨论中小型高校图书馆如何依托校学术委员会来更好地开展工作、服务读者。

中图分类号：G258.6文献标识码：A文章编号：1003-1588（2014）12-0051-03

收稿日期：2014-10-30

作者简介：暴文慧（1986-），南京艺术学院图书馆馆员。1存在问题

1.1期刊征订工作的重要性

期刊是图书馆馆藏文献资料的重要组成部分，是文献资源建设和读者服务的重要内容。它承载着最新的信息资源，带给我们最前沿的学术知识，能够及时地反映出人类对于世界的最新认识。因此，期刊管理在图书馆工作中非常重要，甚至有研究者认为在经费拮据的情况下，图书馆应该舍书保刊。据统计，国内外图书馆用于期刊管理的经费占到总经费的60%～80%。

期刊征订工作是图书馆工作的重点之一。随着人类认识世界的日益深入，书籍等资料载录的知识也在发展，文献资源会不断地推陈出新，这一现象在期刊出版上体现的尤为明显。随着时间的推移，某些期刊会出现内容改变、质量下降等现象。对这种变化，若是处理不当会引起馆藏期刊资源质量下降、分类出现偏差、介绍有误等问题。为保证图书馆期刊资源的质量，在一年一度的期刊征订工作中必须对期刊种类进行更新调整，做到去芜存菁。

1.2高校图书馆期刊征订的工作要求

期刊对于学术研究的意义非常重大。据研究者统计，世界上有75%的科技文献是通过学术期刊发表的，而科研工作者所需的文献资料70%～80%来源于期刊。由于高校以从事教学科研的院校师生为服务对象，期刊的作用显得尤其重要。因此，高校图书馆的期刊管理工作也需要特别的重视。

出于服务教学科研的目的，高校图书馆对期刊的选择应该更具有针对性。高校的专业设置、学科建设等发生变动，对期刊的需求也会发生变化。为了更好地服务于高校学术研究，期刊征订应该契合所在高校的学术研究，并根据学术方向的变动进行调整。具体而言，期刊征订工作中需时时考虑本院校的专业设置、学科建设等需要，根据实际需要引进新进的优秀期刊，剔除陈旧过时的无用资料，让有限的经费发挥最大作用。

1.3高校图书馆期刊征订工作现状

尽管高校图书馆的期刊征订工作非常重要，但其完成质量并不理想。有研究者认为，不少高校图书馆中服务教学科研的期刊在数量上和质量上都没有达到要求。事实上，征订工作实施中确实也存在一系列的实际问题。

1.3.1经费分配中的问题。期刊征订过程中，有限经费的合理分配很重要，是期刊资源结构合理的保证。高校图书馆服务对象的特殊性要求资金在分配上要考虑院校的专业设置情况，做到“在考虑学校的整体专业设置情况，涵盖所有专业的基础上，做到突出重点学科和重点专业的期刊建设，加强重点学科和重点专业的期刊保障率”。为了达成这一目的，期刊征订工作需要考虑本院校各个学科的重要性、各个专业的学生人数多少等问题，这些问题图书馆工作人员不易全面把握。另外，期刊资料还存在某些学科需求量大，某些学科需求量小的问题。确定这些不仅需要大量的调查研究，还需要身在其中才能体会，仅凭借图书馆工作人员难以圆满解决。

1.3.2文献选择时的问题。期刊的选择是期刊征订工作的核心，是保证期刊资源质量的关键。由于高校图书馆服务于教学科研，在文献选择上就应该符合师生的实际需求。正确的选择、增删期刊不仅需要大量的调查分析工作，还要求工作者必须精通相关知识。受限于高校图书馆目前的一些客观情况，全面有效的调查结果并不易获得。同时，术业有专攻，图书馆工作人员不可能完全深度把握要征订的所有期刊。

1.3.3读者意见反馈的问题。读者意见对图书馆而言非常重要，是图书馆增订新期刊、削减旧期刊需要考虑的重要因素之一。尽管高校图书馆通过问卷调查、读者信箱等一系列活动向读者征求有关意见，但成效并不理想。研究者对图书馆常见的荐购工作进行调查，发现很多同学没有使用过，甚至没有听过图书馆有这项服务。根据数据显示，荐购服务使用率最低的是吉林大学，其参与荐购者只占读者总人数的0.5%，每年向图书馆荐购的图书不足100本。而针对期刊的荐购情况则更加不乐观，辽宁医学院图书馆期刊部门2013年所收获的有价值的荐购信息不足10条，可谓效果很差。

1.3.4期刊分类的判断问题。准确的划分期刊类别是期刊征订中的必要工作。为了切实起到服务教学科研的作用，高校图书馆的期刊分类要针对院校具体专业而进行。举例而言，《服装设计师》（邮发代号：82-463）与《家具与室内装饰》（邮发代号：42-138）在通常的分类方式下属于轻工业，分类号为TS，但作为具有特定专业的艺术院校的图书馆，辽宁医学院图书馆划分时并非简单的将其归类于轻工业。本着方便具体专业师生查阅的目的，其将这两种期刊分类为艺术类目下的工艺设计大类J5，并进一步细分为服装设计与室内设计。

但实际的征订工作中期刊种类繁多，总数庞大，图书馆负责人员往往不能精通订购工作中所涉及的所有专业，难以正确处理所有的期刊分类，这种情况会造成期刊分类出现一定的偏差。

暴文慧：高校图书馆依托学术委员会开展期刊征订设想暴文慧：高校图书馆依托学术委员会开展期刊征订设想2问题分析

2.1学术权威缺席

虽然学术界尚有争论，但多数学者认为图书馆工作具有学术性质。高校图书馆服务于教学科研，其学术性无疑更强一些。但术业有专攻，要有限的图书馆工作人员完全把握所有的学科的方向，谈何容易。况且不少早年参加工作的图书馆工作人员可能学术修养并不太高，难免在征订工作中出现沿袭旧制、凭感觉工作的情况，无法保证图书馆期刊征订高质量地更新剔旧。

与此同时，在图书馆的实际工作中，来自高校其他部门的支持并不充分。高校最高学术机构学术委员会并不直接参与图书馆事务，各个学院与图书馆的联系沟通相对而言也比较松散，来自院校的帮助不足以解决问题。

2.2客观限制制度的发挥

虽然来自院校的学术支持不足会导致期刊征订工作的质量不能保证，但图书馆界也有一些制度可以缓解。如学科馆员制度、图书馆学术委员会制度等，它们能尽量弥补学术指导的缺席，从而提高期刊征订工作的质量。然而受制于客观条件，这些制度或难以开展，或开展后效果不佳。

学科馆员，或称学术联系人（Academicliaison librarian）、学科专家（Subject Specialist）、学科咨询馆员（Subject Reference librarians）。通过他们与特定专业的师生沟通与调研，高校图书馆能够真正实现高质量服务教研。但是以现在多数高校图书馆的客观情况来看，设置足够人数的具有充沛工作时间的合格学术馆员并不现实。尤其是一些中小型高校图书馆，人员相对精简，更难实现。由于这些原因，不少条件不具备的高校图书馆并不设置学科馆员，更勿论借其提高期刊征订工作的质量了。

图书馆学术委员会是协助馆长对全馆实行学术领导的评议、咨询和参谋机构，由具有丰富图书馆知识和很高其他学术水平的专家们组成，对图书馆重大业务问题进行讨论是其重要工作之一。借助其商讨意见，可以有效地避免学术权威缺席的问题，提高期刊征订工作的质量。但图书馆学术委员会设立的条件较高，需要一定数量的人员基础。根据中国科学院图书馆自国应的观点，委员人数应该视图书馆的规模、业务结构的数量和人员质量而定，400人以上的大约20人，100人左右的大约6～7人，还可以再设顾问若干人。对于很多规模较小的高校图书馆而言，其并不具有成立条件，同样也无法借助其提高期刊征订工作水平。

2.3与服务对象沟通不畅

尽管高校图书馆的影响力日益增强，开展了形式多样的活动来鼓励师生推荐好书、好刊以获得信息。但必须承认的是，图书馆的影响力在校园内比起其他机构依旧显得单薄。图书馆对师生的影响比起学院、行政部门较弱，同时，图书馆与院系之间的交流联系也并不充足。因此，高校图书馆与服务对象的沟通是很不够的，这导致荐购、咨询等活动的效果并不尽如人意。

3解决设想

3.1争取资金

资金争取是期刊征订工作的开始。图书馆工作人员需要在确定的经费安排下，根据图书馆定位选择最有价值的期刊。在征订期刊工作开始的第一步，图书馆工作人员需要积极争取上级支持，获得专用资金。

3.2整理往年征订目录

往年的征订目录对保证期刊征订的连续性意义重大，图书馆工作者应该妥善保管每一年的征订目录。除此之外，期刊出版中往往会出现内容改版、价格变化现象，也会有ISSN、邮发代号等重要信息变动的期刊，甚至还会出现休刊、停刊、合刊问题，这对当年的期刊征订都会有影响。图书馆工作人员应该于日常工作中勤于观察，并及时与出版商联系，将这些变动准确的记录下来。

3.3记录已有期刊的使用情况。

一种文献资料的订购价值，一定程度上取决于其使用率。而一份期刊是否受到读者们的欢迎，是期刊征订工作要重点考虑的问题之一。图书馆工作人员可以在日常工作的过程中，通过分析借出率、浏览量以及观察咨询来了解期刊的使用情况。

3.4联系供应商获得供货单

期刊供应商提供的期刊目录是期刊征订重要来源，图书馆所征订的期刊基本上来自于中标的供应商所提供的数据。不同供货商所能提供的期刊种类、价格、到货率、到书时间以及加工服务质量不同，图书馆工作人员应本着节约经费、考查服务的态度选择最优秀的供货商，及时向他们索取所提供的书单。

3.5通过学术委员会安排荐购

读者荐购是图书馆贴近读者的一种手段，但如号召组织的影响力不足，荐购工作则会流于形式。学术委员会相比图书馆，无疑更有影响力、号召力，荐购通知可以由其，层层传达，让更多的师生得知、重视。获得的荐购内容由图书馆工作人员整理，剔除那些重复推荐，错误推荐等无意义的信息。

3.6由学术委员会组织讨论

图书馆工作人员将资金调拨情况、往年征订目录、已有期刊使用情况、供应商的期刊单目以及读者荐购信息递交学术委员会，并申请其召开临时会议，由各个学科的学术专家对期刊征订工作进行讨论，以确定不同学科的经费分配、必须保证订购的期刊种类、非必须保证订购的期刊的选择方向以及分类原则。

3.7图书馆进行后续整理工作

获得学术委员会的指导后，图书馆工作人员应当根据讨论结果，进一步确定期刊征订的种类。当确认无误后，即可联系供应商送刊，并完成整理排架等后续工作。

笔者认为，这种流程的工作方法可以最大程度上缓解目前期刊征订所存在的四种问题，是目前比较可行的有效方法，非常适合中小型高校图书馆。当然，这毕竟不能一劳永逸地解决高校图书馆期刊征订工作的所有问题，只是高校图书馆发展完善过程中的权宜之计。根本的解决方法只能是高校图书馆不断培养具有高素质的工作人员，扩大自身影响力，促进与院校的联合工作。

参考文献：

[1]杨毅.期刊订购原则的重新评估[J].大学图书馆学报，1999（3）：24-25.

[2]吴漂生.关于印刷型期刊与电子期刊订购的理性思考[J].宜春学院学报，2003（1）：89-91.

[3]岳晓光.高校图书馆期刊文献资源建设的有效路径选择[J].价值工程，2012（7）：284-285.

[4]王咏岚.探讨高校图书馆纸质期刊订购工作的基本原则[J].群文天地，2011（6）：7.

[5]罗毅.高校图书馆荐购系统现状与问题研究[J].图书馆学研究，2010（12）：46-49，26.

[6]潘德利等.图书馆的学术地位辨析[J].图书情报工作，2004（5）：103-105.

[7]何芳.实施学科馆员制度更好的为高校教学科研服务[J].现代情报，2007（9）：128-129.

[8]自国应.关于图书馆学术委员会若干问题的探讨[J].黑龙江图书馆，1988（6）：37-40.

[9]孙绵涛.《高等学校学术委员会规则》研究[J].国家教育行政学院学报，2013（7）：3-10.

[10]关继舜，查颖.高校图书馆学科馆员制度实施策略探讨[J].图书馆论坛，2010（2）：158-159，165.

[11]谷彦.论现代高校图书馆的主要职能[J].农业图书情报学刊，2007（2）：96-98.

[12]方锦平.浅谈高校图书馆期刊订购的前期准备[J].图书馆学研究，2002（6）：40-42.

[13]徐长柱，张胜军.高校图书馆功能定位与知识服务探究[J].科技情报开发与经济，2011（17）：13-16.

篇5

【关键词】发育性髋关节脱位；儿童；围手术期；护理

文章编号：1009-5519（2008）07-0980-02 中图分类号：R47 文献标识码：A

Perioperative nursing of developmental dislocation of hips in older children

YIN Dai-qin

（Department of Orthopedics，Children's Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400014，China）

【Abstract】Objective：To explore the main points of perioperation nursing care in developmental dislocation of hips in older children， reduce the difficulty of postoperative nursing，improvethe success rate of the operation，reduce the complications and improve the quality of life. Methods：154 cases(172 hips) of older children who received pre- and postoperative treatment and nursing for developmental dislocation of hips from February 2002 to November 2006 were analyzed retrospectively and summarized.Results：With carefully pre- and postoperative nursing，154 patients were all operated on schedule，and recovered well. All patients were discharged from the hospital in 7 to 10 days after the operation. None of the cases had suffocation，bedsore，cut infection，etc.All cases were followed-up for 1 to 3 years(average 1.8 years). According to the follow-up，no reoccurrence of dislocation，ischemia necrosis of the femoral head and ankylosis etc. was found. Conclusion：developmental dislocation of hips affects quality of children's life. The operation can make the malformation corrected effectively. Pre- and postoperative nursing the children carefully is the important measure to improve success rate of the operation and prevent complications.

【Key words】Developmental dislocation of hips；Child；Perioperative period；Nursing

发育性髋关节脱位（DDH）是儿童最常见的四肢畸形之一。在我国发生率为3.8‰，其中80%~90%为女孩患病，其男女发病率为1∶4.75[1]。治疗DDH的最佳时期是婴幼儿期，且疗效均较满意，而大年龄的DDH患儿因脱位时间长，位置高，局部病变复杂，在治疗中往往会出现再脱位、股骨头缺血性坏死、关节僵硬等并发症，严重影响患儿生活质量。因此，精细的围手术期护理是提高手术成功率，预防术后并发症的重要措施。我科自2002年2月~2006年11月共收治大龄DDH患儿154例，经精心手术及护理，无术后并发症，154例患儿均痊愈出院。现将护理要点总结如下。

1 临床资料

本组154例（172髋）患儿中，男26例，女137例，年龄7~15岁，平均9.8岁。脱位程度Ⅰ度27例，Ⅱ度89例，Ⅲ度38例。手术前均行股骨髁上骨牵引，牵引时间3~4周，平均24天，待床旁摄X线片显示股骨头降至髋臼水平后，即在基础+持续硬膜外麻醉下行Chiari骨盆截骨或Pemberton骨盆截骨、髋臼成型、滑膜部分切除术等手术治疗，术后下肢配戴髋人字支具，并给予抗炎、止血、伤口换药激光照射等处理，同时，给予严密监护，精心护理。术后7~10天出院。无1例发生术后窒息、褥疮、切口感染等。术后随访1~3年（平均1.8年），随访期间无再脱位、股骨头缺血性坏死、关节僵硬等并发症发生。

2 术前护理

2.1 心理护理：患儿因有明显的步态异常，行走时跛行或呈“鸭步”步态，大多都有一种普遍的心理障碍：抑郁自卑、对生活缺乏信心，并因环境改变和惧怕手术失败以及手术引起的疼痛而产生焦虑情绪。因此，医护人员对待家长和患儿要热情、和蔼、态度诚恳、耐心解答疑问，介绍医院有关规章制度和生活细节；多与家长和患儿接触，给予真诚的关爱，让他们感到温暖，对医护人员产生信任感和安全感；详细介绍病情，阐明手术的重要性和必要性及最佳的手术方式；介绍同种疾病患儿的治愈情况并与之认识，交流经验，使之消除自卑、抑郁心理；告诉患儿手术中要使用麻药，术后要用镇痛药物，不会疼痛，以消除患儿对手术的恐惧感，树立战胜疾病的信心，以良好的心态接受手术。

2.2 骨牵引的护理：由于患儿的年龄大，髋关节的病理改变较重，且脱位较高，为获得较好的治疗效果和降低股骨头缺血性坏死的发生率，术前均采用股骨髁上骨牵引，使髋关节周围挛缩的组织松弛，利于手术，并减轻复位后头臼间的压力[2]。牵引的重量一般为患儿体重的1/6~1/8，具体视情况而定，牵引时患儿身体重轴与牵引绳成一直线，牵引绳须在滑轮槽内，牵引砝码须悬空，床尾抬高15~20 cm，使之产生反牵引力，以保证牵引的持续有效。牵引钢针针眼处皮肤用无菌纱布包裹，每日以2%碘酊和75%酒精各2 ml滴注，勿除去已形成的血痂，以防感染；避免钢针滑动，注意观察针眼处皮肤有无红肿、渗液，患儿体温有无发热，如有异常及时处理。钢针两端套以抗生素小瓶，防止刺伤肢体。指导患儿做双下肢静力收缩练习，以预防下肢肌肉废用性萎缩。方法是患儿平卧，足尖朝上，反复做翘足趾、蹬足跟练习，5次/天，每次20~30下，同时做踝关节背伸、跖屈运动；并指导患儿进行股四头肌锻炼，平卧，尽量伸膝关节背伸踝关节，持续5s后再放松，4次/天，每次50下，以主动锻炼股四头肌的等长收缩。做好皮肤护理，避免褥疮的发生，定时为患儿翻身，予40%~50%酒精按摩骨突处和受压处皮肤，保持皮肤的清洁干燥，做好大小便的护理，每日温水擦浴全身。指导患儿保持良好的饮食习惯，预防便秘；多饮水，每日清洗会或尿道口，以预防泌尿道感染。指导患儿做深呼吸、练习咳嗽，预防呼吸道感染。

2.3 术前准备：患儿一般牵引3~4周，直至床旁X线摄片股骨头降至髋臼水平，即可手术。术前1天行严格的骨科准备，手术区域以切口为中心15~20 cm剃毛，用75%酒精消毒后以无菌敷料包扎，术晨再消毒更换1次，青春期的患儿准备会皮肤。术前1日做青霉素皮试，术前30分钟遵医嘱使用抗生素和阿托品。床旁常规准备氧气、吸痰器和心电监护仪。

3 术后护理

3.1 严密监测生命体征：患儿手术一般采取基础+持续硬膜外麻醉，术后回病房时大都麻醉未清醒，应使患儿取去枕平卧，肩下垫软枕，使头后仰，呼吸道打开，利于呼吸，及时清除呼吸道分泌物；遵医嘱予持续面罩4~5 L/分，直至麻醉清醒；予心电监测至病情平稳，严密观察患儿生命体征变化；术后注意保暖，密切观察肢端血运情况；注意观察伤口敷料有无血液渗出及量的多少。如有异常，及时报告医生处理。

3.2 切口引流管的护理：患儿术后切口均放置引流管，以引流切口内积血，预防切口感染。要密切观察引流液的量、性质及颜色，保持引流通畅，引流袋应低于切口30~50 cm，以利于引流，并每日更换。一般术后48~72 h，切口引流量＜50 ml，即可拔管。拔管后切口即行氦氖激光照射换药，2次/天，注意观察切口有无红肿、渗液。

3.3 支具的护理：患儿术后均配戴髋人字支具，使患肢保持屈膝屈髋15度，外展、外旋75度，这种有利于预防股骨头坏死的发生[2]。一般须固定6~8周。因固定时间长，只能采取平卧和俯卧位，限制了患儿活动，皮肤易形成压疮，故良好的护理是保证支具有效固定和预防压疮的有效措施。患儿麻醉清醒后即可在医护人员指导下翻身，以后每2~4 h翻身1次，以预防压疮发生。翻身时注意保护引流管和输液管道，3人配合，2人站在患儿的患侧，1人扶住患儿的肩和腰，另1人扶住患儿的臀部和患侧大腿，另1人站在患儿健侧，扶住患儿臀部和健侧大腿，3人同时用力，抬起患儿，使患侧在下，在空中慢慢翻转患儿，然后将患儿轻放在床上，在腹部、胸部和患侧小腿以软枕衬垫，保持舒适，避免拖、拉、推等动作。翻身后以50%酒精按摩受压部位及支具边缘皮肤。支具内以柔软毛巾衬垫，防止皮肤直接接触支具，以免引起过敏。注意观察肢端循环，以免支具穿戴过紧影响血液循环。指导患儿和家长勿自行去除支具固定，以免引起再脱位和骨折。

3.4 疼痛的护理：麻醉清醒后患儿伤口疼痛，且大多疼痛剧烈。以前，我科采用芬太尼加入生理盐水用微量泵持续缓慢静脉推入止痛效果明显，但芬太尼易引起呼吸抑制，我科在使用过程中曾有4例患儿发生了呼吸抑制，用纳洛酮拮抗后呼吸恢复。目前我科多采用生理盐水加入冬非合剂（即盐酸氯丙嗪和盐酸异丙嗪）微量泵静脉持续镇静止痛，根据患儿疼痛情况调节剂量，止痛效果好，不良反应小，术后1~2天后即可根据患儿疼痛情况停用冬非合剂改为口服止痛药，一般3~5天后即可不用止痛药。

3.5 肢体功能锻炼指导：髋关节的功能直接影响着本病的疗效，由于患髋术后固定时间长，进而出现严重的关节功能障碍和下肢肌肉废用性萎缩[3]，而术后功能锻炼是治疗的延续，对改善髋关节功能，提高疗效，起到积极的作用。患儿麻醉清醒后即可在支具内行双足趾活动和踝关节的背伸、跖曲运动，方法和术前牵引时相同，原则是训练的强度以患儿能耐受又不加重切口疼痛为限，活动次数和时间要循序渐进。术后2~6周，主要行肌肉收缩锻炼，固定部位及关节作等长收缩，未固定关节作等张收缩。待术后6~8周拆除支具后，主要是恢复患侧髋关节曲伸、旋转功能。指导患儿在卧床不负重情况下主动行抬腿、曲膝、曲髋等训练，2~3次/天，20~30 min，可在床尾系上绷带，患儿拉住绷带练习仰卧起坐，使髋关节充分屈曲，以预防关节僵硬。按摩患儿双下肢肌肉，2~3次/天，每次20~30 min；还可行被动运动锻炼，即下肢CPM(Continuous passive motion)机功能锻炼，使用前做好心理护理，消除患儿恐惧心理。使用过程中遵循循序渐进的原则，以患儿不感到疼痛为宜。方法是将CPM机放置于躯体15~20度的外展位，使用前先试运行，正常后将患肢固定于CPM机上，医护人员或家长站在患儿患侧，压住双侧髂骨使患儿躯干固定在床上，不发生移动，一般从患儿能承受的最小角度开始，每天增加5~10度，循序渐进，每次锻炼30~45分钟，每天4次，直至髋关节能曲至90~120度；待床上练习2~3周后，可在家长辅助下逐渐下地行走，并练习下蹲，注意下蹲时应使双足成内旋位，以防止外展诱发股骨头从髋臼内脱出。

4 结果

患儿经术后随访1~3年（平均1.8年），随访期间无再脱位、股骨头坏死、关节僵硬等并发症发生。根据先天性髋关节疗效评定标准[4]评定复位优良率为62%。

5 讨论

大年龄DDH患儿由于股骨头长期脱出髋臼外，导致手术难度大、创伤大、疗程长，患儿和家长对手术有一定的恐惧心理，害怕手术失败，特别是术后功能锻炼难以坚持，故心理护理十分重要。由于术后关节固定时间长，极易发生股骨头坏死和关节僵硬，故手术前后细致周到的护理是提高手术成功率、预防并发症的重要措施。

参考文献：

[1] 刘卫东，吉士俊.改良Salter骨盆截骨术治疗先天性髋关节脱位疗效分析[J].中华骨科杂志，1994，8：471.

[2] 吉士俊，潘少川，王继孟.小儿骨科学[M].济南：山东省科技出版社，1999.142.

[3] 张学兵.小儿髋关节术后的康复护理54例[J].实用护理杂志，2003，19（2）：38.

篇6

【摘要】目的探讨颈椎骨折脱位伴四肢瘫气管切开患者的术后护理,减少并发症。方法对10例颈椎骨折脱位伴四肢瘫气管切开术患者采取密切观察病情,正确的人工气道的管理、护理、饮食护理、心理护理、拔管护理。结果本组10例患者均解决通气障碍,渡过危险期,病情改善,顺利拔管,无一例死亡。结论科学有效的护理方法是病人康复的关键。

【关键词】颈椎骨折脱位;四肢瘫;气管切开术;护理

颈椎骨折脱位伴颈髓损伤导致四肢瘫痪的患者,由于脊髓损伤后交感神经受抑制,副交感神经占优势,致气管、支气管收缩变窄,气道内分泌物增多,同时,由于颈髓损伤致肋间肌甚至隔肌麻痹,呼吸运动减弱,咳嗽反射减弱或消失,常致呼吸道引流不畅,出现痰堵窒息而行紧急气管切开术。我科于2008年5月至2009年9月对10例颈椎骨折脱位伴颈髓损伤致四肢瘫发生痰堵窒息的患者行紧急气管切开术,现将护理方法总结报告如下。

1 临床资料

本组病例共10例,均为外伤患者,高处坠落伤3例,车祸伤7例;颈椎术前5例,术后5例;男9例,女1例,最大年龄65岁,最小年龄22岁,平均年龄45岁;有吸烟史8例,无吸烟史2例;留置气管套管最长32天,最短7天,2例行呼吸机辅助呼吸,均顺利拔管,无一例死亡。

2护理措施

2.1 密切观察病情变化由于病情危重,随时会发生生命危险。应持续心电监护,监测心电、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度变化。颈髓损伤病人常出现心动过缓,低血压,呼吸频率快等,应及时报告大夫采取措施。要特别注意血氧饱和度变化,正常值96%～100%,如发现SpO2持续下降在排除传感器松动的情况下、应判断是通气障碍还是换气障碍,应立即采取吸痰,加大氧流量等措施,当血氧饱和度低于90%时,即抽取动脉血监测血气,必要时给于手动呼吸气囊辅助呼吸或呼吸机辅助呼吸。同时密切观察病人的神志、瞳孔、面色变化,防止出现意外。

2.2 人工气道的护理

2.2.1 套管口护理伤口每日换药1次,0.5%碘伏消毒伤口周围皮肤,两块开口纱布交叉覆盖伤口,纱布被痰液浸湿后随时更换,防止切口感染;气管切开套管要稳妥固定并经常检查固定情况,严防脱出造成窒息。在搬运病人、翻身、吸痰、口腔护理时均要倍加小心,注意调节套管系带松紧度,松紧度以带子与颈间可放入一手指为宜,太松时套管可于咳嗽时脱出切口,太紧患者不舒服;给氧可取一次性输液硅胶管穿刺针剪去针头连接氧气,将硅胶管插入气管套管2～3cm供氧,注意应将硅胶管用胶布环形固定到套管口上,防止氧气管脱出;管口上覆盖两层用生理盐水浸湿过的纱布,以保证吸入的空气有一定的湿度并防止灰尘或异物进入气管内,纱布应定期更换;气管套管气囊在不使用呼吸机时,气囊不必充气,有利于呼吸,使用机械通气时气囊充气以保证足够的潮气量,进食或进行鼻饲及鼻饲后气囊应充气,并防食物误入气管[1]。

2.2.2 及时有效的吸痰本组10 患者采用“三步吸痰法”,一吸:通过雾化吸人溶解、稀释干燥痰液 ;二拍:翻身、叩背使附着于肺泡周围、支气管壁的痰液松动、脱落,容易咳出;三吸:吸痰。雾化吸入药物配制方法: 0.9%氯化钠50ml,庆大霉素8万单位,糜蛋白酶4000单位(或氨溴索30mg),每4～6小时一次。病人每次翻身后要进行叩背,病人面朝术者,术者手心向内凹陷,手掌呈杯状形,放松手腕、肘及背部肌肉,有节奏的自上而下、自周围向中心部扣击,每次扣击100～300次。吸痰时机选择在在患者呼吸不畅、血氧饱和度下降,闻及痰鸣音,翻身拍背后进行。吸痰管选择软质、圆头、外径不超过气管套管内径1/2的硅胶管,吸引前先加大吸氧浓度,可避免引起血氧饱和度下降,用生理盐水试吸并冲洗吸痰管,中断负压(负压一般限于10.64～15.96kpa),自气管切开处的内套管插入,通常插入10～12cm,然后边退边吸,旋转退出,每次吸痰不超过过15s,吸痰时注意观察心率、心律、血氧饱和度,如异常应暂停吸引,加大给氧,待回升后再吸引,一般连续吸引不超过三次,吸痰动作要轻不可反复提插。对咳嗽反射好的患者,可适当刺激患者让其自行将深部的痰由气管套管口喷出,然后再从气管切开口内吸净残余痰液,而避免深部抽吸[2]。上呼吸道痰多时,可经口、鼻腔吸引,吸痰操作中严格按无菌操作进行,一次性吸痰管需每次更换,遵循先气道后口腔的原则。吸痰频率也不宜过高,以免损伤呼吸道黏膜,应在患者有吸痰必要时再进行吸引[3]。

2.3 翻身护理常规卧气垫床,每2个小时翻身一次,翻身时应先带上前面有孔的颈椎围领制动颈部后再翻身(气管套管口放到颈椎围领前面开口处),侧卧时应枕枕头,高度使头顶部和脊柱在一个直线为宜。仰卧时可去掉颈椎围领,颈部垫高度为颈曲高度与肩同宽小枕(可以卫生纸外裹毛巾代替),头枕部垫中间带孔之海绵垫(防止头枕部压伤),头部两侧放沙袋(或盐袋),防止头部左右转动。注意翻身时要由2～3名护理人员动作协同一致,使身体平直,切忌颅颈部扭曲,以免损害颈髓。颅骨牵引的病人可采用上述仰卧位,但两侧臀部以下交替侧身的办法以缓解骶尾部和足跟部受力。无论是仰卧还是侧卧均需注意将病人瘫痪肢体骨突处用垫枕垫起,防止受压,仰卧使双足踝成90度,以防止足下垂。

2.4 饮食护理颈髓损伤气管切开的患者往往病情危重,饮食护理是不可轻视的环节。病人昏迷不能从口进食的可给与鼻饲,鼻饲应以牛奶、蛋黄、稀面糊、菜汤和肉末羹、果汁为最好,每天不少于2500ml。鼓励病人从口进食,进食时应注意将气管套管的气囊充气8ml左右,防止食物落入气管。饮食宜富含蛋白质、维生素、粗纤维易消化饮食,多吃蔬菜,避免辛辣等刺激性食物,防止便秘引起腹胀进一步加重呼吸困难。

2.5 心理护理患者经气管切开术后不能发音,不能表达自己的意愿,四肢瘫痪,常常感到急躁,护理人员可采用书面交谈或动作表示与病人沟通,解决其不适,如变换、按摩枕部、抓痒等,使病人平静。个别患者由于恐惧,反复要求吸痰,应告知患者吸痰相关知识,过度吸痰会造成气管粘膜损伤出血,使病人配合治疗护理。同时应关心体贴病人,解除其思想顾虑,鼓励其树立战胜疾病的勇气。

2.6 拔管护理患者神志清醒,肺部感染控制,呼吸障碍消除,可考虑拔除气管套管。拔管前应先抽出气管套管气囊内气体,试堵管24h,堵管后,观察呼吸,待呼吸平稳、血氧饱和度正常,方可拔管,拔管时间以上午为宜,并且床旁常规预备气管切开包[4],以防患者呼吸困难。拔管后,凡士林纱布覆盖伤口,直至伤口愈合。

3 小结

颈椎骨折脱位伴颈髓损伤导致四肢瘫痪的患者,气管切开后,护士密切观察病情,正确的人工气道管理、护理、饮食护理、心理护理等,使病人呼吸道分泌物能够充分吸引,气道通畅,保证供氧,改善缺氧状态,渡过危险期,病情改善,并发症及后遗症减少。

【参考文献】

[1] 黄蜂敏,张素,邓永春.人工气道气囊管理的研究进展[J].中华护理杂志,2007,42:73-74.

[2] 缪争.气管切开病人适时吸痰的临床体会.实用护理杂志,2001,17(2):37.

篇7

摘要目的：观察麻醉前用长托宁对妊娠期高血压剖宫产围术期心血管系统是否有稳定作用。方法：妊娠期高血压拟行剖宫产患者60例，随机分为3组，A组术前静注长托宁0.5mg，B组术前静注东莨菪碱0.3mg(均配成5ml溶液)，C组静注生理盐水5ml。记录注药前即刻、注药后5分钟、手术开始时、手术结束时、术毕2小时、术毕4小时共6个时点的HR、BP的值以及3组术中需加用麻黄碱的病例数。结果：A组术中血压、心率变化缓和，术后回升缓慢，无显著性差异(P＞0.05)；B组心率升高明显，血压始终维持在较高水平；C组术中血压、心率变化明显，有显著性差异(P＜0.05)；A组、B组需加用麻黄碱的病例数少，和C组比较有显著性差异(P＜0.05)。结论：长托宁对妊娠期高血压剖宫产围术期心血管系统有稳定作用。

关键词长托宁妊娠期高血压围术期心血管稳定作用

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.174

Abstract Objective:To study pre-operative Penehyclidine Hydrochioride’s stabilization on the cardiovascular system during cesarean section for gestational hypertension parturient.Methods:60 cases of selective cesarean section gestational hypertension parturient were randomly assigned to three groups,A group,received Penehyclidine Hydrochioride 0.5mg iv;B group,received scopolamine 0.3mg iv;C group,received the saline 5ml iv.The heart rate and blood pressure were recorded when give medicine immediately before、give medicine after five minutes、at the first of surgery、at the end of surgery、surgery finish two hours、surgery finish four hours.The cases of using Ephedrine were recorded too.Results:There was not significant difference in the heart rate and blood pressure at different time points in A group(P＞0.05)and there was significant difference in B and C group(P＜0.05);There was significant difference in the cases of using Ephedrine between A，B and C guoups(P＜0.05).Conclusion:There are stabilization on the cardiovascular system during cesarean section for gestational hypertension parturient when Penehyclidine Hydrochioride is used before operation.

Key Words Penehyclidine;Hydrochioride gestational hypertension perioperative;Cardiovascular;Stabilization

妊娠期高血压是一个严重危害孕产妇及围产儿健康的产科并发症［1］，适时行手术终止妊娠已被视为治疗的重要手段［2］。腰-硬联合麻醉(CSEA)虽然已广泛用于妊娠期高血压剖宫产术，但尚存在一些不足：蛛网膜下腔注药后，血压、心率下降幅度大，多数需用麻黄碱提升，或加速输入大量液体，这将造成血压的剧烈波动及回心血量的增加而加重心脏负荷。长托宁是一种选择性抗胆碱药，在外周和中枢都选择性作用于M1、M3和N1、N2亚型受体，在拮抗迷走神经兴奋的同时不引起心率加快，本文就其对妊娠期高血压患者行剖宫产时的心血管系统的稳定作用进行了研究。

资料与方法

2010年6月～2011年3月收治择期行剖宫产的妊娠期高血压患者60例，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，单胎妊娠，孕期32～40周，无青光眼疾患、对抗胆碱药不过敏且排除已出现HELLP综合症。随机分为3组，每组20例，每组年龄26.2±7.1岁，身高163.8±15.3cm，体重76.8±15.2kg，3组―般情况比较无显著性差异，有可比性。

方法：患者入院后测一平静时血压为基础值(T0)，均不给术前药，入手术室后，建立静脉通路，A组静脉注射长托宁0.5mg；B组静脉注射东莨菪碱0.3mg(上述溶液均加入生理盐水至5ml)；C组静脉注射生理盐水5ml。5分钟后开始麻醉穿刺操作：患者右侧卧位、低头屈膝弯腰，于L2～3间隙穿刺，到达硬膜外腔后以腰穿针刺穿硬膜，见有脑脊液回流即注入腰麻液(0.75%布比卡因2ml+3%麻黄碱0.5ml+10%葡萄糖0.5ml)1.8～2.5ml，向头端置硬膜外导管，固定好导管后仰卧，左侧倾斜15°，控制麻醉平面在T6～S5。常规吸氧，持续监测HR、BP、SpO2。术中根据患者病情输入平衡液，血压下降单次超过基础值的30%或平缓下降超过基础值的40%时给予麻黄碱。手术时间平均30～40分钟。

观察指标：观察并记录注药前即刻(T1)、注药后5分钟(T2)、手术开始时(T3)、手术结束时(T4)、术毕2小时(T5)、术毕4小时(T6)共6个时点的HR、BP的值以及3组加用麻黄碱的病例数。

统计学处理：计量资料以X±S表示，采用双因素方差分析，各组内比较进行q检验；计数资料采用X2检验，组间比较采用团体t检验，设定P＜0.05为有显著差异。

结果

A组：各时点心率与基础值比较有减慢趋势，但无统计学意义(P＞0.05)；血压与基础值比较也呈下降趋势，变化无显著性差异(P＞0.05)且两者术后均回升缓慢。B组：各时点血压始终维持在较高水平，心率增快明显，有显著性差异(P＜0.05)。C组：各时点血压下降幅度大，心率先升后降再逐渐回升，变化明显，有显著性差异(P＜0.05)，且两者术后回升较快。见表1～3。

需用麻黄碱提升血压的病例数A组、B组、C组分别为6例、4例、21例。A组与B组比较无显著性差异(P＞0.05)，两组与C组比较有显著性差异(P＜0.05)。

讨论

妊娠期高血压病是妊娠期特发疾病，病情呈阶段性发展，严重者对机体重要脏器都有不同程度的影响［3］。妊娠期高血压患者经术前解痉、降压等治疗，适时终止妊娠可以减少母婴并发症，降低围产儿死亡率，选择剖宫产终止妊娠是安全的，尤其对于重度妊高征患者更为适宜［4］。近年来，腰硬联合麻醉以其起效快、镇痛确切、肌松完善的优点已广泛应用于妊娠期高血压剖宫产。然而，由于剖宫产手术阻滞平面在T6～S5时，才能使术者操作自如并能消除患者的牵拉反应［5］，为了达到此要求，使得腰-硬联合麻醉用于妊娠期高血压剖宫产时的主要顾虑则为阻滞平面过高导致交感神经抑制范围广泛而致的低血压。通常，麻醉医师都是静注麻黄碱等升压药或是快速输入大量液体被动的对症处理这种情况。这将导致术中患者血压、心率的大幅波动和术后回心血量的增加。

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传统的抗胆碱药东莨菪碱对M胆碱能受体的作用不存在选择性，它在作用于M1、M3受体引起迷走神经反射和抑制腺体分泌的同时，也作用于M2受体引起心率增快和血压升高。尽管东莨菪碱的M2受体效应比阿托品弱，但仍能引起妊高症患者心率加快、血压升高。

长托宁为高选择性抗胆碱能药物，在体内吸收速度很快，消除半衰期10.34小时，能通过血脑屏障进入脑内，作用于中枢神经系统。它对支配腺体分泌的M1、M3受体有很强的抑制作用，而对分布于窦房结、房室结和心肌的M2受体无明显作用，所以静注后不会引起心率增快；反而，由于它特有的中枢镇静作用，在应用初期还表现出轻度减慢由于紧张而增快的心率这一作用。心率过低时长托宁对心率的影响主要通过中枢进行反馈性调节，在临床上表现为可双向调节的正常生理状态［6］。蛛网膜下腔注药后，机体的自主神经平衡被打破，表现为交感神经受抑制而副交感神经兴奋，麻醉平面越高，交感抑制范围越广，临床上即表现为持续性低血压。长托宁能拮抗迷走神经的兴奋性而相对减弱交感神经的受抑制状态，从而尽量维持交感和副交感神经通过相互拮抗(反射性)维持自主神经的平衡。经研究，在人体处于应激状态时，长托宁可以通过抑制中枢的N1受体减弱过度应激，从而明显改善循环功能［7］。妊娠期高血压患者在麻醉和手术时即处于一种高度应激状态，据观察，给这类患者预先静注长托宁，确实可以减弱应激，改善循环功能。研究还发现，术前静注长托宁的病例术中需用麻黄碱提升血压的几率大大减少，这就消除了麻黄碱的残余作用和其代谢产物的后续作用，使患者于术后更长时间内仍保持血压、心率平稳从而减少降压药的用量。

综上所述，妊娠期高血压患者在腰-硬联合麻醉下行剖宫产，于术前静注长托宁，可以在保证麻醉效果满意的前提下，使心血管系统保持稳定。使患者更加安全、平顺的度过围手术期，值得推广。

参考文献

1 乐杰.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,2000:114-123.

2 丛克家.妊娠高血压综合征处理的进展.当代医学,2001,7(4):47-52.

3 刘棣临,等.全国妊高症及其并发症的诊断及处理学术研讨会纪要.中华妇产科杂志,1993,28:262.

4 尹国武,杨华光.妊高征患者剖宫产术103例分析.西北国防医学杂志,2002,23(5):355-357.

5 盛卓仁.实用临床麻醉学［M］.沈阳:辽宁科技出版社,1996:614-635.

6 杨,薛艳梅.长托宁麻醉前应用对重度子痫前期产妇心率与血压的影响.医药产业资讯,2006,3(5):34.

7 张炳东,秦科,等.长托宁对浅低温心不停跳心肺转流期间微循环功能的影响.临床麻醉学杂志,2005,21(2):93-94.

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6 杨,薛艳梅.长托宁麻醉前应用对重度子痫前期产妇心率与血压的影响.医药产业资讯,2006,3(5):34.

7 张炳东,秦科,等.长托宁对浅低温心不停跳心肺转流期间微循环功能的影响.临床麻醉学杂志,2005,21(2):93-94.

篇8

【摘要】目的：研究全髋关节置换术治疗成人晚期先天性髋关节脱位的方法。方法：1997年4月～2000年4月，16例18髋成人晚期先天性髋关节脱位的患者接受了全髋关节置换手术，其中单侧14例，双侧2例。假体类型：非骨水泥型10髋、混合型6髋、骨水泥型2髋。随访时间平均3.8 a（3.2～4.6a）。结果：术后伤口均一期愈合。无血管及神经并发症出现。11髋术后肢体恢复等长，其余7髋较健侧缩短，但均小于5mm。平均Harris评分由术前52分增至术后92分。随访期未发现假体松动及脱位。结论：全髋关节置换术治疗成人晚期先天性髋关节脱位的手术比较复杂、并发症多，术前应有周密的计划，术别需要考虑肢体长度的均衡、假体的选择、髋臼骨床的制备及安置。

【关键词】关节成型术；置换；髋脱位；先天性；临床方案

【Abstract】 Objective：To study the application of the total hip replacement (THR) in the treatment of congenital dislocation of hip (CDH) in late phase in adult patients. Methods：From April 1997 to April 2000， 18 hips from 16 adult patients diagnosed as CDH were treated with THR in our hospital，including 10 hips of cementless type， 6 hips of hybrib type and 2 hips of cement type. The followup term was from 3.2 years to 4.6 years， with a mean term of 3.8 years. Results：The incision wound healed smoothly. There was no complication related to the nerve and vasculature. Of the 18 hips， 11 totally recovered with the same leg length as the paired healthy hips， and the remaining 7 hips were shorter than the paired healthy ones in less than 5 mm. The average Harrs score increased from 52 before the operation to 92 points after the surgery. Neither loosening nor dislocation of the prostheses occurred in the time of followup. Conclusion ：The THR treatment of patients with CDH could be complicated with some complication. The careful preoperative planning is recommended，during the operation， make sure to equalize the length of bilateral lower extremity， to balance the abductor muscles， to totally release the soft tissue， and to select the right components.

【Key words】 arthroplasty; hip replacement; hip dislocation; clinical study

全髋关节置换术（total hip replacement，THR）是治疗成人先天性髋关节脱位（congenital dislocation of hip，CDH）的一种有效方法［1］，但在手术中会遇到诸如真臼浅小、肢体短缩、股骨上段畸形、股骨头颈部前倾角增大及软组织挛缩等问题，这些问题如处理不当会出现很多严重的后果，并最终导致THR手术的失败。本文对我院近年来随访时间超过3a、接受THR治疗(16例18髋，其中有5例陈旧脱位，下肢短缩5～6cm)的病例作一报道。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组16例18髋，男11例，女5例；年龄42～67岁，平均54.6岁；单侧14例，双侧2例；按Crowe分类法［2］分类：Ⅰ期 3髋、Ⅱ期 6髋、Ⅲ期 5髋、Ⅳ期 4髋；股骨头上移距离＜30 mm 6髋、30～50mm 7髋、50～60mm 5髋。

1.2 术前准备

术前行股骨髁上骨牵引11例，牵引时间7～10 d。全髋关节类型：生物固定型10髋，混合固定型 6髋，骨水泥固定型 2髋。术前常规行骨盆、股骨上段X线片及髋关节CT检查确定造臼部位和臼壁厚度，并根据髋关节假体模板确定股骨矩保留长度及骨髓腔尺寸。髋臼安装参数的确定：对侧髋臼发育正常者可以按对侧髋臼位相参数作为参照标准，双侧髋臼发育异常的则以外展角45°，前倾角15°作为安装参数［3］。

1.3 手术方法

髋关节后外侧入路，股骨颈截骨后沿假臼向下方寻找真臼并确定造臼部位。Ⅰ、Ⅱ期股骨头多在真臼内，真臼上沿存在增生性骨赘；Ⅲ、Ⅳ期假臼与真臼之间有一横行骨嵴。骨赘或骨嵴下方即为造臼部位，用骨刀在造臼部位按设定之假臼直径凿一环标志，同时在9、12、3点外用3.0mm钻头按设定深度钻孔，在扩臼过程中通过骨孔观察髋臼加深程度，注意切勿穿透。假体安装后根据关节松紧程度决定是否行大粗隆下移。术后3d开始功能锻炼，3周后扶拐下地，12周弃拐行走。

2 结果

全部病例伤口均一期愈合，无脱位及血管神经损伤并发症。两例分别于术后6、12d出现深静脉血栓，经溶栓治疗后血管再通。经过3.2～4.6 a的随访，平均随访时间3.8 a，12例髋部疼痛消失，无特殊不适，4例觉大腿中部疼痛不适，3例髋部轻度疼痛，久行后明显。11髋术后肢体恢复等长，7髋患肢较健侧短5～10 mm。Trendlenburg征术前全部阳性，术后15髋阴性，3髋阳性。平均Harris评分由术前52分增至术后92分。

3 讨论

3.1 术前牵引

高位脱位的CDH病例，大多数学者都不主张行术前牵引［4］而主要依据术中广泛松解髋关节周围软组织、切断髂腰股内收肌及部份股直肌、粗隆部截骨短缩等方式来解决股骨头高位的难题。重度CDH术中一次性复位很容易出现神经血管损害。周维江等［5］报道47例CDH行THR手术，3例出现神经损害。郭艾等［6］报道接受THR手术的32例中1例出现股动脉栓塞而致肢体部分坏死。应根据股骨头上移的程度采取不同的处理措施，Ⅰ～Ⅱ期股骨头上移在30 mm以内的CDH患者不需牵引，Ⅲ～Ⅳ期股骨头上移在30 mm以上的CHD患者应采取股骨髁上骨牵引，通过牵引7～10　d将股头牵至真臼上沿水平即可手术。牵引期间须严密观察神经血管情况。通过术前骨牵引逐渐延长肢体的方法，将出现神经血管损害的危险性降至最低程度并避免粗隆间短缩截骨的弊端。真臼上沿至新臼的旋转中心相距多在30　mm之内，通过术中的再次松解，股骨头很容易达到预定位置。本组骨牵引的11例均顺利牵引到位，所有病例在牵引过程中及THR术后均未出现神经血管损害表现。

3.2 髋关节假体的选择

为保证在切除最小骨质的前提下使人工髋臼得到最大程度的骨床支撑，通常选用小型髋臼及细直柄型假体［7］。在具体选择时要结合髋关节CT和髋关节X 线片综合判断，首先通过髋关节CT测量真臼后上方重新造臼部位髋臼前后沿骨质的宽度，测定造臼部位9、12、3点处骨质的厚度；选用与新造臼部位宽度一致的髋臼模板，按设定的外展角重叠于髋关节正位X线片上，仔细测量使假臼得到满意包容所需磨消的髋臼骨质厚度，并与CT测量的髋臼骨质厚度相比较，若髋臼骨质厚度能够满足即为最后选定的假臼型号，若不能满足则相应减少型号至能满足为止。股骨假体选择时要在股骨正侧位X线片仔细判断髓腔大小及股骨弯曲部位，然后与股骨假体模板相比较，若股骨弯曲部位靠近近端影响股骨假体的插入，则选用较骨髓腔直径小2号的骨水泥型假体较为适宜。在股骨假体安置时一定要注意此时股骨头部前倾角已异常增大，需要在股骨颈截骨面重新开槽，以膝关节额状面为基准制定15°的前倾角。

3.3 髋臼骨床的制备

大多数学者都强调髋臼假体应安置在真臼内［8］，因为CDH的假臼位于髂骨翼平面，此平面骨质较薄，难以满足人工髋臼置入的深度要求。实际上CDH的真臼已变成长椭圆形，其后上象限的骨质异常增厚而解剖中心部骨质较为薄弱，这就为以真臼后上象限为中心安置髋臼假体提供了重要的骨质保证［9］。据测定该部骨质平均厚度为48.5　mm，而正常人仅为28.9　mm。髋臼安置后人工髋关节的旋转中心较正常解剖中心点高出5～10　mm，而水平距离并没有改变。本组16例18髋中，新的旋转中心较正常解剖中心最高为10　mm，其余均在10　mm以内，造臼完成后理想的深度应该是髋臼假体沿突出的距离在5　mm以内，这样就能保证80%以上的髋臼假体被新骨床支撑，从而确保其长期的稳定性。若新臼包容不足70%，在骨质厚度允许的情况下应该继续加深研磨，否则应改为骨水泥型假体固定。Mulroy等［10］报道，植骨块对髋臼假体的百分比与髋臼松动的很高的相关性，如植骨提供40%以上的支撑，失败率为67%，与之相比较当植骨块覆盖小于40%，失败率则为21%。因此CDH行THR时髋臼假体的稳定主要依靠加深髋臼来实现，而单纯依赖植骨加盖来增加髋臼假体的稳定性容易造成植骨部位负荷增加，并最终导致植骨失败及髋臼假体有松动或脱位。

3.4 肢体短缩的处理

THR治疗CDH的另一个重要的目的就是解决肢体短缩的问题，在术前宜制定周密的肢长平衡计划。CDH肢体短缩主要是由股骨头向上移位的距离所决定的，通过牵引将股骨头拉至真臼上沿后再次测量短缩的长度，并在牵引状态下拍骨盆正位X线片，在骨盆正位X线片上确定新臼安置位置，标出股骨头中心、新臼旋转中心、通过健侧髋臼旋转中心对称找出已变形的椭圆形髋臼相当于正常位置的旋转中心，测出三点两段间的距离，这两段距离相加也恰为肢体短缩的长度，前者通过THR术中的软组织松解使股骨头降至真臼内而得以矫正，后者则主要通过股骨颈截骨平面的高低来调节。具体做法是将股骨假体模板置于骨盆正位X线片健侧股骨上段，使两旋转中心重叠，测出股骨距保留的长度，该长度加上新髋臼与正常位置髋臼旋转中心间距离即为手术中股骨距保留的长度。注意在X线片上测出的距离要减去相应的放大。通过精确测量确定股骨矩截骨平面，本组11髋术后双侧肢体长度完全相等，其余7髋相差也在10 mm以内。

3.5 髋关节软周围组织张力的调节

维持髋关节周围张力特别是保持臀中肌张力是维持髋关节稳定的重要因素。高位脱位病例切断髂腰肌及部分内收肌有利于股骨头的下降，也为臀中肌更好地发挥外展功能提供了有利的条件，而切断的肌肉太多显然不利于髋关节的稳定。股直肌、筋膜张肌及臀肌通过牵引减轻了挛缩而得以延长，为关节的稳定发挥了重要的作用。术前主要通过步态及Trendelenburg试验来了解髋关节周围软组织平衡情况，Trendelenburg 征阳性、大粗隆萎缩多提示臀中肌萎缩或无力。人工假体安置后通过中立位轴向牵引观察假体头臼间距离，若该距离超过5mm则提示臀中肌松驰，则需通过更换长颈假体或大粗隆下移来保证髋关节周围张力。由于患者肌肉挛缩时间长，术后需要较长时间的功能锻炼方能取得较好的疗效。

CDH由于其解剖结构的特殊性，在行THR手术时一定要有周密的计划，只有将手术重点放在肢体短缩的矫正及向近端内侧加深髋臼以增加髋臼假体的骨性支撑，才能取得好的疗效。

参考文献：

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关键词雾化吸入毛细支气管炎

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.11.054

资料与方法

2006年1月～2008年1月收治毛细支气管炎患儿123例,诊断标准均按《诸福棠实用儿科学》[1]。男71例,女62例;年龄1.7～21个月;病程1～3天。随机分为两组,试验组62例,对照组61例。入选对象入院前均未应用皮质激素或茶碱类药物或其他支气管扩张剂。

两组患儿在发病年龄、性别、病情程度上比较,差异无显著性。两组均常规给予抗病毒药物、抗支原体药物及琥珀酸氢化可的松治疗,试验组62例,辅以万托林普米克令舒雾化吸入,其中万托林剂量为0.25ml/次;普米克令舒剂量:12个月者1mg/次,2次/日。

疗效判断标准:①显效:用药后48小时内喘憋症状消失,呼吸平稳,肺部听诊哮鸣音消失或明显减少,湿性音明显减少或消失;②有效:用药72小时内上述症状和体征明显改善;③无效:用药72小时后上述症状及体征无改善。

结果

应用万托林、普米克令舒联合雾化吸入治疗毛细支气管炎,对控制喘憋症状,

呼吸困难及哮鸣音和湿性音的消除有明显的疗效,同时可以缩短病程。见表1。

讨论

毛细支气管炎的病原体主要为呼吸道合胞病毒,可占80%或更多,少数病例可由肺炎支原体引起。病毒感染后,细小的毛细支气管充血、水肿,加上坏死的黏膜上皮细胞脱落而堵塞管腔,导致明显的肺气肿和肺不张。治疗的主要原则:抗感染治疗,控制喘憋,吸氧。治疗的关键是尽快缓解喘憋症状,缩短发作时间[2]。普米克令舒抗炎效果强,雾化吸入即可到达全肺,能够干扰花生四烯酸和白三烯的合成,抑制气道的高反应,对受损的气道有修复作用[3]。吸入激素由于剂量小,经吸入后易于在气道形成有效浓度,直接作用于气道,而到肺泡后很快被酶破坏,进入血液后又被肝脏灭活,没有明显的全身不良反应。万托林可舒张气道平滑肌,增加黏液纤毛清除功能,降低血管通透性,调节肥大细胞及嗜碱粒细胞介质的释放[4]。空气压缩泵雾化气道吸入具有作用直接、全身不良反应少的优点,比口服药物起效快而且更有效[5]。药物微粒直径多在3～6μm,绝大部分可进入支气管,且用量最多只有其他用药方式的10%[6]。万托林、普米克令舒联合雾化吸入治疗毛细支气管炎对患儿没有任何痛苦和异味,且起效快、效果肯定、安全、不良反应小、方法简单、容易操作,值得临床上应用和推广。

参考文献

1胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学.北京:人民卫生出版社,2003:1199-1200.

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3陈强,朱绿绮,刘建梅等.普米克气雾剂治疗儿童哮喘疗效观察.中国当代儿科杂志,2000,2(3):152-154.

4中华医学呼吸病学分会.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,1997,5(20):261.

篇10

[关键词] 臂丛；根性撕脱伤；神经移位；功能重建；曲肘功能

[中图分类号] R722.14+4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）09（b）-0012-03

随着我国建筑业及交通运输业的日益发展，臂丛神经损伤有日益增多的趋势。在臂丛神经根性撕脱伤中上干撕脱的比率最高。臂丛神经根性撕脱伤的治疗是已被公认并卓有成效的神经移位术[1-2]。对于臂丛神经功能重建，应尽可能利用可用的神经并对受伤肢体的重建顺序进行排序，最优先重建的为肘关节屈曲功能。常用副神经、肋间神经、膈神经、尺神经束支等供支转位于肌皮神经重建肘关节功能。但不同神经移位术后，康复情况怎么样，能否恢复自主运动，到目前为止还没有一个明确的定论。本研究主要探讨不同神经移位于肌皮神经后的肘关节功能重建的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年6月～2010年6月收治的12例臂丛神经撕脱伤患者为研究对象，男性7例，女性5例；年龄22～53岁，平均35岁；交通伤7例，机器伤5例。臂丛上干根性撕脱伤8例，入院时患肢肩外展、上举和曲肘障碍，无肩肘关节损伤，被动活动幅度正常；全臂丛损伤4例，患侧整个上肢运动障碍。

1.2 手术方法

所有患者均在术前完成相关各项检查、并发伤的处理和会诊，有手术禁忌证者除外。术前常规备血。

1.2.1 麻醉

气管插管全身麻醉，患者取平卧位，患肢外展位。

1.2.2 臂丛探查

取臂丛神经锁骨上常规探查切口，在锁骨上一横指平行于锁骨做1个横切口，长约8 cm。分离并切断颈阔肌后向两端充分游离，显露、切断并结扎肩胛舌骨肌、颈横动静脉。于前斜角肌外缘和深面显露臂丛神经上中下干及颈5至胸1神经根。术中发现局部形成瘢痕，8例上臂丛、4例全臂丛椎间孔空虚，无神经组织，而远端抽出端不规则，回缩较远，只能选择行神经移位术。

1.2.3 术中处理方法

1.2.3.1 膈神经移位肌皮神经 3例臂丛上干根性撕脱伤及1例全臂丛损伤患者的一期手术将膈神经转位于肌皮神经，副神经转位于肩胛上神经，重建肩外展及屈肘功能。全臂丛损伤患者二期行肋间神经3、4转位腋神经，肋间神经5、6转位桡神经肱三头肌肌支，重建伸肘及加强肩外展上举功能。

1.2.3.2 健侧C7间接移位肌皮神经 2例全臂丛损伤患者术中经电刺激仪刺激显示患侧膈神经及副神经损伤无传导功能，决定一期用健侧C7转位于患侧上干，重建屈肘功能；二期行肋间神经3、4转位腋神经，肋间神经5、6转位桡神经肱三头肌肌支，重建相应功能。

1.2.3.3 尺神经（部分束）移位肌皮神经 3例臂丛上干根性撕脱伤将尺神经（部分束）转位于肌皮神经，副神经转位于肩胛上神经，重建屈肘及肩外展功能。

1.2.3.4 肋间神经移位肌皮神经 1例臂丛上干根性撕脱伤将肋间神经5～7转位肌皮神经，肋间神经3、4转位腋神经，副神经转位肩胛上神经；1例全臂丛损伤将肋间神经3、4转位肌皮神经，肋间神经5、6转位桡神经肱三头肌肌支，副神经转位肩胛上神经，颈丛运动支转位上干后股。

1.2.3.5 正中神经（内侧半）移位肌皮神经 1例臂丛上干根性撕脱伤将正中神经（内侧半）移位肌皮神经，膈神经转位于肩胛上神经，重建屈肘及肩外展功能。

1.2.4 术后处理

术后预防性静脉使用抗生素48 h，甲钴胺（商品名：弥可保）0.5 mg，3次/d，维生素B1、B6及地巴唑10 mg，3次/d，口服3个月，术后7～9 d伤口拆线。患肢呈肩内收、屈肘90°位，上肢悬吊带同定，制动3～4周。拆除固定后，根据伤情在医生指导下进行肢体功能康复训练。

1.3 随访

术后进行32～78个月的中期随访，平均55个月。本研究组重点随访不同神经移位肌皮神经对重建患侧肘关节屈曲功能的疗效评价，随访指标参照根据中华手外科学会上肢部分功能试用评定标准[3]。

2 结果

术后12例患者均平稳，无血肿或感染等并发症发生。术后随访时间32～78个月，平均55个月。12例患者上肢功能均得到不同程度的恢复（表1），功能状态评价的优良率均为75%。

3 典型病例

患者，女，24岁，2006年7月21日，因“左上臂机器卷伤肿痛、流血、畸形、活动障碍1 h”入院。X线提示左肱骨干骨折。诊断“左肱骨干开放性骨折、左臂丛神经损伤”。急诊行肱骨清创骨折复位内固定+植骨术。术后查左肩、肘运动功能完全丧失，左前臂感觉明显下降。肌电图提示左臂丛上干损伤伴肩胛上神经部分受累，膈神经、副神经功能可。全胸片示未见膈肌抬高。作充分术前准备，于2006年8月19日在全身麻醉下行臂丛神经探查修复。术中作锁骨上探查切口，见前中斜角肌明显瘢痕纤维化，C5、C6椎间孔空虚，无神经组织，远端抽出端不规则，呈抽丝样改变，回缩较远，C7未见抽出、C8T1神经根外观正常，质软，电刺激有相应肌肉收缩反应，术中肌电图示肩胛上神经、腋神经、肌皮神经测不出潜伏期及体感诱发电位（SEP），证实为臂丛神经上干根性撕脱伤。术中刺激膈神经，膈肌收缩良好，决定以该神经移位于肌皮神经，恢复曲肘功能。副神经移位于肩胛上神经，肋间神经移位于腋神经。神经移位完成后，彻底止血，神经表面喷洒确炎舒松。术毕头臂支架外固定6周，长期应用神经营养药物，拆支架后行理疗、体疗等康复治疗。定期行临床功能随访及肌电图检查。术后2周观察到肱二头肌肌动，4周后见肘关节主动屈曲。出院后随访65个月结果：肱二头肌肌力4级，肘关节屈曲90°，肌电图检查示肱二头肌放松时呈静电息，重收缩呈混合相，振幅1.5 mV，潜伏为7.3 ms。

4 讨论

臂丛神经根性撕脱伤中上干撕脱的比率最高。无论是臂丛上干还是全臂丛根性损伤后，患肢肘关节的控制应放在修复的首位[4]。常用副神经、肋间神经、膈神经、尺神经束支等供支转位于肌皮神经重建肘关节功能[5]。本研究随访不同神经移位于肌皮神经对臂丛根性撕脱伤后的肘关节功能重建的疗效，结果发现膈神经转位后效果最佳。

膈神经已被公认为治疗臂丛撕脱伤的主要动力神经之一[6-7]。它是颈丛神经中最粗大的运动支，由颈2、3、4神经根组成，颈5根常有神经纤维加入[8-9]。相较其他移位神经，膈神经有其解剖学优势。人类膈神经含运动纤维2685根，副膈神经634根，共计3319根，有髓纤维截面积103.8 μm2，而副神经为2142根，颈丛运动支914根，肋间神经577根，表明膈神经的运动纤维数量和截面积优于其他移位神经[10-11]。动物实验设计膈神经移位术后，进行电生理学、组织学、肌肉功能检测。结果提示神经传导潜伏期、最大诱发电位、肌重、肌纤维截面积、远端有髓纤维通过率、有髓纤维截面积、肌肉最大强直收缩张力及强直收缩持续时间的恢复均优于其他移位神经。

本研究结果表明，将膈神经转位于肌皮神经，术后1～4周出现肱二头肌肌力恢复，平均2.5周，术后2～9周出现肘关节主动屈曲，明显早于其他神经移植结果。这可能与膈神经是呼吸运动神经有关，在呼吸中枢控制下发放节律性神经冲动，膈神经呈现高幅密集放电，这种特性的自发性电活动有利于促进蛋白质合成增加，神经再生加快，可能是膈神经再生优良的原因之一[12-13]。用膈神经做移位神经的患者，最终屈肘功能4级以上的完整恢复为100%，功能状态优良率为75%，也优于其他移位神经。1例非优良患者术前病程多大于3个月，不能使肱二头肌及时得到轴浆流神经营养，从而不能有效阻止运动终板的退变及骨骼肌的严重变性。为减低病程对疗效的影响，笔者建议在适应证选择时应尽量将术前病程限制在3个月内。本研究病例样本较少，年龄因素影响较大，故存在一定的局限性及偏倚性。

综上所述，膈神经移位后较其他移位神经后的功能恢复更为满意，但术后一侧膈肌瘫痪，肺功能受到一定的影响。虽然随着术后时间的推移，功能有所改善，但对于幼儿患者因呼吸道发育尚不成熟，易并发肺炎，臂丛根性撕脱伤伴有完全膈神经损伤患者以及高原缺氧地区患者不宜采用，可考虑移位其他神经[14-15]。

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