树林的深处范文
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篇1
[关键词] 后腹腔镜肾部分切除术；肾肿瘤；临床观察
[中图分类号] R737.11 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）10（b）-0018-02
肾肿瘤是临床泌尿系统中常见的肿瘤之一，且多为恶性。近年来随着影像学技术的不断发展，肾肿瘤的检出率也在不断提高，临床上治疗肾肿瘤的方法是行肾部分切除术，该术式具有维护肾功能、减少心血管的发生和提高患者生存期等优点[1]。本文就对肾部分切除术治疗肾肿瘤进行临床观察，探讨其应用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2008年1月～2010年12月收治的肾肿瘤患者50例，其中，男28例，女22例，年龄38～76岁，平均52.4岁；术前所有患者均经过CT和B超检查，其中显示无症状患者28例，患侧腰区酸胀13例，无痛性肉眼血尿者6例，其他3例；经影像学检查，肿瘤部位位于肾上极21例，肾中部11例，肾下极18例。术前检查无肾血管、腔静脉、淋巴结等受累影像学证据，且无肺、肝、骨骼等转移征象，排除手术禁忌证，对所有患者行后腹腔镜肾部分切除术，将此50例患者作为观察组。另选取同一时间本院行开放肾部分切除术治疗的肾肿瘤患者30例，选为对照组，其中，男16例，女14例，平均年龄52.3岁；术前患者经过CT和B超检查，其中显示无症状患者16例，患侧腰区酸胀7例，无痛性肉眼血尿者4例，其他3例；经影像学检查，肿瘤部位位于肾上部12例，肾中部10例，肾下部8例。两组患者性别、年龄、病症、发病位置等资料差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 手术方法
观察组患者行后腹腔镜肾部分切除术，患者均选用气管插管全麻的麻醉方式，取健侧卧位，将腰桥垫高，应用气囊扩张法建立后腹腔间隙，通过腹腔镜辨别人工腹腔间隙的解剖标志，应用超声刀打开肾周筋膜和脂肪囊，并游离肾脏，寻找并完整显露肾肿瘤，距肿瘤边缘0.5～1.0 cm处用电凝钩烧灼一圈，并保留肿瘤边缘的脂肪组织，沿着腰大肌和肾周筋膜间隙对肾周筋膜的背侧面进行分离，剥离血管鞘，采用Bulldog夹子游离出肾动脉，并开始计时，将肾肿瘤、肿瘤表面脂肪组织以及其边缘0.5 cm的肾组织用剪刀切除[2-4]。然后对创面进行检查，用可吸收线对血管断端进行缝合，用自制止血纱布球填压创面，并用吸收线进行“8”字缝合以及用止血纱布覆盖肿瘤切除后的创面，在尾端固定Hem-O-lok夹，缝合好以后松开Bulldog夹，恢复肾脏供血，检查无活动性出血后，将标本用标本袋取出，肾旁放置引流管，最后逐层缝合切口[5]。
对照组患者行常规的开放肾部分切除术，在肾包膜下注射0.25%的普鲁卡因，使肾包膜隆起，然后在肾极边缘横行切开肾包膜并向两旁剥离，显露需切除的平面，平切有病变的肾脏，在肾盂旁可遇较大的时间血管，需用蚊式止血钳和钳夹进行结扎，术后留置引流管。
1.3 观察指标
术后对两组患者的手术时间、术中出血量以及住院时间进行比较。
1.4 统计学方法
应用SPSS 15.0软件进行数据分析，计量数据采用x±s表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 两组患者手术情况的比较
两组患者手术均成功，观察组患者无中转开腹手术病例。观察组术中出血量、住院时间均小于对照组，差异有统计学意义（P0.05）（表1）。
2.2 两组患者并发症的比较
观察组1例皮下气肿，2例腹部疼痛，并发症发生率为6.0%（3/50）；对照组3例肺部感染，2例切口疼痛，2例泌尿系统感染，并发症的发生率为23.3%（7/30）；观察组并发症发生率明显小于对照组，差异有统计学意义（P
2.3 两组术后病理诊断的比较
观察组透明细胞癌36例，颗粒细胞癌9例，嗜酸性细胞癌5例；对照组透明细胞癌17例，颗粒细胞癌7例，嗜酸性细胞癌6例；两组患者根据肾癌TNM病理分期，所有患者均为T1N0M0期。术后对两组患者进行4～20个月的随访，所有患者均未见肿瘤复发和转移。
3 讨论
随着B超、CT等影像技术的广泛应用，肾肿瘤被检测出的诊断率也在不断上升，对于偶发性的肾癌往往体积较小，增长的速度较慢，因此尽早行手术治疗可增加患者预后[6]。腹腔镜肾部分切除术具有对患者造成的创伤小、痛苦少以及恢复快等优点，成为治疗肾肿瘤的主要方式，且随着腹腔镜技术的不断发展，其治疗肾肿瘤的适应证也在不断扩大，其适应证主要包括孤立肾、双肾肿瘤以及伴有对侧肾功能不全者；直径≤4 cm的肾肿瘤患者，肿瘤位于肾皮质且外生性生长；对伴有严重高血压、糖尿病、慢性肾功能不全患者。在手术之前，要注意手术适应证的把握，以提高手术成功率[7]。
应用腹腔镜肾部分切除术治疗肾肿瘤患者的关键是在手术过程中热缺血和再灌注损伤问题，热缺血的时间越长，肾损伤的可能性就会越大，因此术中应尽量将热缺血的时间控制在30 min内，30 min内对肾功能的影响较小，而超出30 min则对肾功能的影响较大。在本组的资料中，两组患者的热缺血时间均控制在了30 min内。对于术后复发问题，为防止肾部分切除术后肿瘤的复发，手术过程中肿瘤的切除应沿正常组织边缘切除，并保证组织切缘阴性。临床有资料认为，肾脏部分切除时距离肿瘤包膜0.5 cm以上的距离是安全可行的[8]。对于术中提取的所需要的病例检查，应用剪刀，而不是热切割器将肿瘤切下，这样做可使操作视野更加清楚，切除层次无焦痂，容易分辨肿瘤组织和正常肾实质，在避免了组织热损失的基础上确保了肿瘤的彻底切除，更重要的是不影响术后的病理检查。对于肿瘤切除后的创面止血，应用可吸收线“8”字缝合，并通过膀胱镜放置引流管。
在本组资料中，对应于腹腔镜肾部分切除术治疗的观察组和应于开放肾部分切除术治疗的对照组相比，观察组在减少术中出血量、住院时间以及术后并发症方面存在优势，总之应用腹腔镜肾部分切除术治疗肾肿瘤患者，兼具微创治疗的各种优点，术中出血量少，创伤小，并发症少，且安全可行，同时可较好地保持肾功能，明显提高患者术后的生活质量。
[参考文献]
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[7] 韩精超，纪志刚，李汉忠.肾部分切除术治疗肾肿瘤的安全性及疗效分析[J].中华泌尿外科杂志，2011，32（5）：303-306.
篇2
【摘要】 目的 探讨腹腔镜技术在肾上腺手术中的临床应用价值。 方法 于2000年12月～2007年10月，肾上腺占位性病变行腹腔镜肾上腺切除术126例，其中经腹腔途径1例，经腹膜后途径121例，经腹手助腹腔镜4例。 结果 腹腔镜下成功完成手术125例，中转开放手术1例。手术时间（72±25.1）min（40～175 min）；术中出血量（54±32.6）mL（15～420 mL）；无输血和严重并发症发生。术后住院时间（6.3±1.3）d（5～8 d），随访（28.5±11.5）月（3～85月），所有患者影像学检查未见肿瘤复发或转移，功能性肿瘤患者的症状减轻或消失。 结论 腹腔镜肾上腺切除术创伤小，术中出血少，术后恢复快，是治疗大多数肾上腺占位性病变的首选术式。
【关键词】 肾上腺肿瘤； 腹腔镜检查； 肾上腺切除术
2000年12月-2007年10月，笔者本院采用腹腔镜行肾上腺肿瘤切除术126例，均获成功，现总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 126例中，男性56例，女性70例，年龄（39.6±9.4岁）（22～75岁），均行B超检查确诊。肿瘤位于左侧65例，右侧61例；肿瘤大小0.9 cm×1.1 cm～7.8 cm×6.5 cm。术前诊断儿茶酚胺增多症30例，其中肾上腺嗜铬细胞瘤27例，大小为2.5 cm×2.1 cm～5.8 cm×4.3 cm，双侧肾上腺髓质增生2例（4侧），异位嗜铬细胞瘤1例（位于左肾下极腹主动脉旁），大小为3.4 cm×2.8 cm。均有头晕、心悸、出汗等症状，血压不同程度升高（170/100～230/120 mmHg，1 mmHg=133.3 Pa），血儿茶酚胺浓度超过正常值2倍以上，1例异位嗜铬细胞瘤行131IMIBG闪烁照相确诊；术前用苯卞胺或哌唑嗪控制血压至150/90 mmHg以下，术前3 d扩容。醛固酮瘤42例，肿瘤大小为0.9 cm×1.1 cm～2.9 cm×2.0 cm，均有高血压和/或周期性麻痹症状，血钾不同程度降低，37例生化检查血浆醛固酮含量升高，术前口服安体舒通40～120 mg，10%氯化钾10 mL，每日3次，至血压平稳、血钾正常后手术。皮质醇腺瘤21例，肿瘤大小1.9 cm×1.6 cm～4.4 cm×3.6 cm，具有典型的柯兴氏综合征症状和体征，血浆游离皮质醇明显升高，术前给予控制高血压和高血糖，纠正电解质和酸碱平衡失调等处理。余33例患者为体检时发现。
患者既往无肾脏及肾上腺疾病手术史，无严重心肺功能不全表现，无凝血功能障碍，无手术野局部皮肤感染。4例肿瘤长径>6.0 cm采用经腹手助腹腔镜途径，1例异位嗜铬细胞瘤采用经腹腔途径，其余121例肿瘤长径
1.2 手术方法 采用经腹膜后途径121例，经腹腔途径1例，经腹手助腹腔镜4例。
1.2.1 经腹膜后途径 适用于肿瘤长径
1.2.2 经腹腔途径 1例异位嗜铬细胞瘤患者采用该径路手术。患侧向上45°侧卧位，在脐部、平脐锁骨中线和上腹正中穿刺置入Trocar。观察腹腔内解剖标志，从结肠脾曲开始，沿降结肠旁沟切开侧腹膜，用超声刀及钛夹离断外侧的部分脾结肠韧带，将腹膜及结肠推向对侧，暴露肾区，切开Gerota筋膜和肾周脂肪，显露左肾腹侧，在左肾下极腹主动脉旁找到肿瘤组织，用钝、锐性分离结合的方法将肿瘤组织完整切除，标本放入标本袋中取出。术野置引流管1根，排出腹腔内的气体，关闭腹部切口。
1.2.3 经腹腔手助腹腔镜途径 适用于肿瘤长径>6.0 cm的患者。采用患侧向上45°侧卧位。在脐与髂前上棘连线中点做6～7 cm的长斜切口（右侧）或以脐为中点做一长6～7 cm的腹部正中切口（左侧），经此切口放置手助装置LapDisk，在手的协助下，另外在脐、上腹正中（右侧）或脐与左髂前上棘连线中点、腋前线肋缘下（左侧）穿刺置入Trocar，将肾上腺肿瘤完整切除，具体手术步骤与标准腹腔镜手术类似。标本经手助切口取出，放置引流管，妥善缝合手术切口。
2 结 果
125例患者手术均成功，1例嗜铬细胞瘤因肿瘤血管丰富术中止血困难中转开放手术。手术时间（72±25.1）min（40～175 min），术中出血量（54±32.6） mL(15～120 mL)，术后住院时间（6.3±1.3）d（5～8 d）。其中1例患者术中分离瘤体时血压从100/60 mmHg升至180/120 mmHg，考虑为静止型嗜铬细胞瘤，术后出现急性左心衰，经治疗后7 d心功能恢复正常，其余患者无严重并发症发生。术后病理检查报告示，肾上腺嗜铬细胞瘤28例，双侧肾上腺髓质增生2例（4侧），异位嗜铬细胞瘤1例，醛固酮瘤42例，皮质醇腺瘤21例，肾上腺髓性脂肪瘤7例，肾上腺囊肿5例，宫颈癌肾上腺转移1例，脑膜瘤肾上腺转移1例，无功能性肾上腺肿瘤18例。
术后随访（28.5±11.5）月（3～85月）。嗜铬细胞瘤和双侧肾上腺髓质增生患者术后当天至3月内血压均恢复正常；醛固酮瘤患者中35例术后血压在半年内恢复正常，7例血压接近正常；皮质醇腺瘤患者症状、体征均明显减轻或消失。所有患者3～28月内复查B超未见肿瘤复发或转移。2例转移性肿瘤随访3年未见复发。
3 讨 论
1992年Gagner首先报道腹腔镜肾上腺肿瘤切除术[2]，之后，腹腔镜技术在肾上腺外科疾病的治疗中得到了广泛应用，已代替大多数开放手术，成为治疗肾上腺占位性病变的标准术式。Guazzoni等的资料表明，在技术熟练后，腹腔镜肾上腺切除的手术时间、术中失血量、术后住院时间、肠道功能恢复时间、术后恢复工作时间都明显优于开放手术[1，3]。
一般认为直径6.0 cm的肿瘤必要时可选择手助腹腔镜术式。本组4例>6.0 cm的肿瘤（包括2例转移瘤）采用经腹腔手助腹腔镜术式，均顺利切除。手术入路的选择根据患者具体情况和术者个人习惯决定，经腹腔途径适用于各种肾上腺占位病变的切除，优点是显露清晰，操作空间大，但存在干扰腹腔脏器，易发生肠麻痹、腹腔感染及肠粘连的缺点；经腹膜后途径的优点是对腹腔脏器干扰小，但是解剖标志不明确，操作空间小，对大体积肾上腺占位性病变的切除比较困难。笔者体会，肿瘤直径5.0 cm的患者则选择经腹腔入路更合适。
顺利找到肾上腺及其病灶是腹腔镜手术的关键步骤之一。笔者的经验是打开肾上极Gerota筋膜后，先用钝、锐性分离结合的方法将肾上极脂肪、结缔组织从膈肌向下分离，使肾上腺在肾上极内侧面显露。肾上腺组织质脆，易撕裂出血，术中不应直接钳夹，分离时应适当远离肾上腺组织。肾上腺周围血管分支较多，术中尽量用吸引器将肾上腺周围组织钝性分离成束状后用超声刀切断，可避免不必要的出血，也可减少钛夹用量。对中央静脉的处理存在不同看法，Salomon等认为应先分离中央静脉[5]，但Bonjer等认为这一步骤并非必要[6]。笔者认为，除嗜铬细胞瘤外，不需要刻意先分离、结扎中央静脉，从最容易的地方开始，循序渐进地分离即可。
丘少鹏等认为直径
转移性肾上腺肿瘤一般不主张采用腹腔镜手术，但Feliciotti等报道6例肾上腺转移瘤行经腹腹腔镜切除，术后随访7月，无一例复发[11]。本组2例转移瘤，瘤体直径>6.0 cm，选用手助腹腔镜术式顺利切除，术中发现肿瘤表面血管并不丰富，与周围组织无明显粘连，术后恢复良好，随访3年，未见肿瘤局部复发及远处转移。因此，转移性肾上腺肿瘤如瘤体边界清楚，周围无肿大淋巴结，腹腔镜手术是值得选择的方法之一。
参考文献
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篇3
【摘要】 目的 探讨剖宫产术后短期内意外怀孕而终止妊娠的处理措施。方法 17例均服用米非司酮75 mg，连用2 d，第3天口服加阴塞米索前列醇600 μg，流产后B超引导下清宫术。结果 17例服药流产均有效，除1例因胎盘植入穿透子宫前壁疤痕处行子宫次全切除术外，其余16例B超引导下清宫术均顺利完成。结论 剖宫产术后6月内意外怀孕，选择药物流产加B超引导下清宫术终止妊娠，安全、可靠、有效。
【关键词】 意外妊娠; 剖宫产术后; 药物流产; 清宫术
随着医学的发展和优生优育的大力提供，妇女在整个孕期及分娩期的精神心理因素较为复杂。近几年，各大医院的剖宫产率居高不下，妇产科医生不得不为“疤宫”带来的一系列问题而担忧，对剖宫产术后6月内意外妊娠而需要终止妊娠者，力求一种安全、可靠、有效的处理方法。我院对17例剖宫产术后6月内意外妊娠，选择药物流产加B超引导下清宫术终止妊娠，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年3月～2009年12月，在我院门诊就诊的剖宫产术后6月内意外妊娠17例，均为横切口剖宫产，母乳喂养，年龄22～29岁。术后转经10例，未转经7例，自感有乳汁分泌减少、嗜睡、乏力、择食等不适症状13例，伴阴道不规则少量流血4例。查尿HCG均为阳性，妇检子宫增大与孕周相符，B超提示“宫内孕6～9周”。其中，1例孕7周，B超提示子宫前肌壁内混合回声团块性质待定(肌瘤变性可能);2例孕8周，B超提示胎盘着床于子宫前壁(植入可能);1例孕9周，右肾小囊肿，尿常规提示尿蛋白2+，白细胞1+;其余13例检查未发现异常。
1.2 治疗方法 患者服药前均暂停哺乳，完善B超、尿HCG、肝肾功能、凝血功能、血尿常规等检查，每日空腹口服米非司酮75 mg，连用2 d，第3天口服米索前列醇400 μg，阴道后穹窿塞入米索前列醇200 μg。观察腹痛情况、阴道流血量、胚胎组织排出情况。在静脉输液、B超引导下给予行清宫术。术后给予抗炎促宫缩止血及对症处理，3 d后复查B超无宫腔残留，方可出院，指导出院后避孕措施。
2 结果
本组17例均安全有效完成治疗，无子宫穿孔、感染、过敏、阴道大出血等情况发生。1例宫内孕9周合并子宫肌瘤变性可能，胚胎组织排除不全，术中大出血，B超不排除植入可能，行开腹手术发现胎盘植入穿透子宫前壁疤痕处，行子宫次全切除术;10例1月后转经，指导放置宫内节育器避孕;6例未转经但尿HCG(-)，指导避孕。
3 讨论
剖宫产术后再次妊娠间隔时间以3年以上较为安全，在此期间指导避孕显得更为重要。我国在育龄妇女中以广泛放置宫内节育器避孕为主，意外怀孕需终止妊娠的方法有人工流产术(包括无痛人流)、钳刮术、药物流产术[1]。剖宫产术后短期内再次妊娠，发生胎盘植入、前置胎盘、宫颈妊娠、稽留流产的风险增高。计划生育手术操作中，因子宫软、扩宫困难、受术者疼痛不配合，术者操作不当，容易发生子宫穿孔。17例剖宫产术后半年内意外妊娠，选择药物流产加B超引导下清宫术终止妊娠，通过临床观察可降低子宫穿孔、宫内组织残留等并发症的发生，可缩短阴道流血时间、减少感染机会，有利于妇女的身心健康。观察此组妇女在手术过程中阴道流血量比其他方式流产者增多，考虑与哺乳期、疤痕子宫、孕妇身心状况有关。
因此，对剖宫产术后短期内意外妊娠的妇女，选择药物流产加B超引导下清宫术终止妊娠，不仅安全、可靠、有效，而且能减少并发症的出现，有利于构建和谐医患关系。
篇4
【关键词】 高血压脑出血；神经内镜手术；微创穿刺术；开颅术；临床比较
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.11.062
本次实验选取本院高血压脑出血患者作为研究对象， 观察行神经内镜手术、微创穿刺术与开颅术的临床效果比较。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2012年2月～2013年7月收治的74例高血压脑出血患者， 男40例， 女34例。患者进行CT检查发现， 脑内出血量为（52±8）ml。其中41例为基底节区脑出血， 5例小脑出血， 15例额顶叶脑出血， 13例额叶脑出血。随机分为对照组（37例）与观察组（37例）， 对照组采取开颅术进行治疗；观察组行神经内镜手术、微创穿刺术进行治疗。对照组中男15例， 女22例， 年龄55～75岁， 平均年龄（62.15±4.54）岁， 其中转子间骨折17例， 股骨颈骨骨折20例；观察组中男16例， 女21例， 年龄56～74岁， 平均年龄（62.55±4.36）岁， 手术前排出一切其他功能的障碍问题。两组的性别、年龄以及骨折部位等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 对照组采取的麻醉方法是气管插管麻醉法， 传统的开颅方法进行脑内血肿的清除工作， 手术切口在CT扫描血肿块较大的位置， 在颅骨出进行钻口， 开口窗口大约为3 cm， 在硬脑膜的后行用脑穿针进行血肿穿刺， 在显微镜下用细吸引器头在脑颅内将大块的血肿吸出， 对于小块的血肿尽量冲洗直到清除彻底， 整个手术完成后观察脑内部的压力[1]。观察组采用行神经内镜手术、微创穿刺术方法治疗， 切口选取同对照组， 在颅骨的内板上选择钻口的位置， 在钻好的脑颅口位置， 进行切口处理长度约为3 cm， 钻孔的深度要求≤1.5 cm。防止出现皮肤层的血管电凝情况， 对开口处的各层组织适当分离。找到血肿处用脑穿刺特用套管进行穿刺操作， 拔出内芯， 将外套作为手术微创的通道。在内镜视野下寻找到脑内的血肿， 然后进行清除操作[2]。完成操作后留置引流管， 拔出穿刺外套， 用明胶海绵进行止血， 逐层缝合脑部皮肤组织。
1. 3 观察指标与疗效评定标准 对两组患者的手术时间、术中出血量以及脑部的血肿清除情况进行及时准确的记录。效果评定：评分方法采取Glasgow进行评定。A级：术后死亡；B级：患者成为植物生存或者出现长期昏迷状态；C级：术后需要他人照看， 出现严重残疾；D级：生活基本能够自理， 不需要他人照顾；E级：生活完全能够自理， 不影响正常生活和学习， 各种功能恢复良好。
1. 4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组手术情况比较 两组手术中均能正常完成， 但是观察组手术时间以及术中出血量， 对脑内部血肿清除率都明显好于对照组， 差异具有统计学意义（P
2. 2 两组治疗效果比较 观察组的D等级以及E等级明显高于对照组， 差异具有统计学意义（P
3 讨论
在本次试验中可以发现采取微创手术法由于切口较小， 手术中对患者的脑内神经损伤较小， 但是实际的血肿清理能力更强， 在利用内镜成像中手术视野变得更加清晰， 操作更加准确科学， 使得血肿的清除效率更高， 达到了手术的预期要求。从结果中可以看出观察组手术时间、术中出血量还是脑内部的血肿清除率都要明显好于对照组。在术后的等级比较中观察组D（18.9%）， E（40.5%）等级明显高于对照组D（10.8%）， E（5.4%）， 差异具有统计学意义（P
综上所述， 高血压脑出血采取行神经内镜手术、微创穿刺术治疗具有良好的效果。可以缩短患者的病程， 减少术后并发症， 具有临床医学的推广价值。
参考文献
[1] 黄毅， 陈晓雷， 黄建荣， 等.幕上高血压脑出血神经内镜微创手术与开颅血肿清除术的疗效比较. 中国实用神经疾病杂志， 2014， 17（10）：1-4.
篇5
关键词：肾周出血；气压弹道碎石术；输尿管镜
输尿管镜气压弹道碎石术是治疗输尿管结石较常用的一种手段，并发症包括由直接机械损伤造成的膀胱及输尿管损伤和由非直接机械损伤引起的肾周出血，但其并未得到临床重视。收集我院我科2008年～2013年住院的输尿管镜气压弹道碎石术后肾周出血患者20例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 20例患者中，7例男性，13例女性。年龄22～65岁，中位年龄（41±3.4）岁。9例在右侧，11例在左侧。影象学检查中下段输尿管结石伴中重度肾积水患者19例，有高热者1例。所有患者在硬膜外麻醉下行输尿管镜下气压弹道碎石术。术后均常规置尿管。
1.2方法 肾周出血时间的确诊，时间2～36h，平均为（10±2.5）h。术后出现轻度肉眼血尿并引发患侧腰背部疼痛者18例，2例患者因发生休克前期表现行超声及血常规检查，通过B超提示为肾周大小不等的混合肿块，其边界模糊，测量血肿范围10cm×13cm～8cm×20cm。
2 结果
保守治疗的6例患者治疗有效。其中输血治疗的有2例，输血疗效不佳而行选择性肾动脉造影的有4例，治疗效果良好。术后高热在4d后在超声引导下经皮肾血肿穿刺术的有1例，其引流的为陈旧性血性液体。行输尿管切开取石的有6例，术中见肾及输尿管周围广泛纤维化粘连。
3 讨论
输尿管镜气压弹道碎石术广泛用于治疗输尿管结石，但其手术并发症主要由输尿管镜直接造成，多发生于输尿管及膀胱[1-2]，出血少见。损伤肾盂较少见，根据出血量多少判断损伤程度，表现为不同程度的肉眼血尿。
诊断肾周出血主要依靠CT及超声，其诊断准确率分别为95%及76%[3]。由于术后出血时间短，CT表现为肾周不均匀高密度肿块，CT值为35～80Hu，肾脏受压，可准确判断出血程度及范围，有时可发现肾脏破裂处。由于术后患者行动不便，使CT检查实用性减低。B超检查肾包膜完整时主要表现为包膜下新月形低回声；包膜破裂表现为肾周形态不整大小不等的混合回声，边界模糊。B超检查方便快捷、可操作性强。同时，结合血常规及完整的术前资料，可诊断肾周肿块为肾周血肿。出血较轻时，血红蛋白下降不明显，无法经B超检查结果准确作出判断时，可行监测B超检查及血红蛋白变化情况，可有效协助临床诊断的判断。本组3例术后早期B超监测发现肾周出血可能，经对出血程度及血红蛋白的连续监测观察，判断出血程度无加重表现，有利于指导临床治疗。
肾周出血的临床表现主要取决于出血程度及其持续时间，临床症状主要包括突发上腹部疼痛、腰腹部肿块。由于麻醉及围手术期因素影响，临床症状及体征非常容易被忽视，早期出现休克临床症状则表示肾周出血量较多，情况紧急[4-5]。如对输尿管结石伴中重度肾积水的患者行输尿管镜治疗后，早期血常规检查发现血红蛋白降低程度明显，不能用常规输尿管镜术后轻度肉眼血尿解释，应及时行B超检查，可尽早及时发现肾周出血。输尿管镜手术微创治疗输尿管结石，主张术后早期下床活动。而出现肾周出血时，早期下床活动会进一步加重出血状况，甚至造成更严重后果[5]。保守治疗效果不佳时可行肾动脉栓塞或开放手术治疗[6]，本组4例行选择性肾动脉栓塞，效果良好。
输尿管镜在治疗过程中引起的肾周出血是输尿管镜气压弹道碎石术较严重的肾脏并发症，临床应提高认识，尽早作出诊断。
参考文献：
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篇6
【关键词】 肋间神经阻滞； 双乳肿块切除术
肋间神经阻滞具有良好的镇痛效果，并能保持患者良好的觉醒状态，不良反应较少，目前已广泛应用于胸腹部小手术及疼痛治疗，本研究观察两种方法用于双乳肿块切除术的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择行双侧乳腺肿块切除术的女性患者60例。ASAⅠ～Ⅱ级，年龄25~55岁，体重45～68 kg，手术时间30～65 min，随机分为2组（A组和B组），每组30例。排除标准：有心、肺疾病，肝肾功能异常，外周神经病变者。两组患者年龄、体重比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
1.2 方法 患者入室后，常规开放静脉通路，监测血压（BP）、心率（HR）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2），行全凭静脉麻醉的患者需监测呼气末二氧化碳分压（PETCO2），并作相应记录。（1）A组患者行双侧肋间神经阻滞：根据肿块位置选择相应的节段，经腋中线于肋骨下缘进行穿刺，每一肋间注入0.5%罗哌卡因4 ml，总量不超过150 mg。确定效果后开始手术。如阻滞不完善，可静脉给予芬太尼0.05～0.1 mg，如仍不能满足手术要求则改行全凭静脉麻醉。（2）B组患者行全凭静脉麻醉，麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、1%丙泊酚2 mg/kg后置入喉罩，确定位置后连接麻醉机并调节参数。术中根据患者BP、HR、气道压的变化调整全麻药的用量，从而达到理想的镇静、镇痛效果。手术结束后，根据拔管指征拔除喉罩。（3）疼痛评估采用视觉模拟评分（VAS），即用一根10 cm长的直线中间划分10等份，一端为0，代表无痛；另一端为10，代表最剧烈疼痛；中间部分表示不同程度的疼痛。被测试者根据其感受程度，在直线上相应部位做记号，从“无痛”端至记号之间的距离即为痛觉评分［1］。VAS＜3为镇痛良好；3～5基本满意；＞5为不满意。
1.3 观察指标 两组患者切皮时及牵拉深部组织时的HR、MAP。并根据两组患者术后2、4、8、12、24 h的疼痛感受进行VAS评分，同时观察两组患者不良反应的发生率。
1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用成组t检验，计数资料采用卡方检验，P
2 结果
两组患者切皮时及牵拉深部组织时的HR、MAP比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。两组患者术后12 h内的VAS评分比较差异均有统计学意义（P
3 讨论
肋间神经阻滞麻醉适用于各种胸腹部小手术及疼痛治疗，尤其在乳腺小手术中体现了其自身优势。乳腺主要由T2～5肋间神经支配，并呈明显节段性，肋间神经阻滞操作简便，镇痛效果确切，安全性高［2］，目前已广泛应用于临床。罗哌卡因为含单一异构体-S罗哌卡因的长效酰胺类局麻药，其作用强度和药代动力学与布比卡因类似，对神经阻滞作用和镇痛作用比布比卡因强，麻醉和镇痛效果确切，作用时间长［3,4］。对感觉神经纤维的阻滞优于运动神经纤维，对运动神经纤维的阻滞作用与药物浓度有关，浓度为0.2%时对感觉神经阻滞较好，但几乎无运动神经阻滞作用；浓度为0.75%时则产生较好的运动神经阻滞作用。由于乳腺小手术仅需要良好的镇痛效果而对肌松要求不高，因此本研究选择0.5%罗哌卡因既可满足手术需求，又能提供良好的术后镇痛。
研究结果表明：在双乳肿块切除术中，双侧肋间神经阻滞（A组）与全凭静脉麻醉（B组）两种麻醉方法均可满足手术需要。与全凭静脉麻醉相比，双侧肋间神经阻滞术后镇痛效果好，A组术后12 h内VAS评分小于B组，由于罗哌卡因的长效，其可在不产生免疫抑制状况下发挥术后镇痛作用［5］，且不良反应发生率低，具有很大优势。此外，行双侧肋间神经阻滞的患者术后可立即进食水，在一定程度上减少了饥饿所产生的应激反应，术后不良反应发生率低，减少了术后护理的负担，且麻醉费用相对较低，是一种值得推广的麻醉方法。
当然，实施双侧肋间神经阻滞的患者术中始终保持清醒，难免会有紧张情绪，所以对于过度紧张的患者不宜采用此方法。此外，在神经阻滞的过程中，需要进行多点穿刺，一些患者不愿接受。在本研究中，A组患者中有两例因阻滞效果不佳改行全凭静脉麻醉，可能由于患者体型较丰满或肿块位置较高并偏于内侧而导致阻滞不全。这也使该方法存在一定的局限性。
综上所述，双侧肋间神经阻滞和全凭静脉麻醉均可作为双乳肿块切除术的麻醉方法，两者各有利弊，麻醉医生必须综合考虑患者情况、手术要求及医护人员等多方面因素，选择一种最适合患者的麻醉方法。
参 考 文 献
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篇7
【摘要】目的：观察、分析剖宫产同时行妊娠合并子宫肌瘤切除的临床效果。方法：对2007年6月至2011年5月在我院分娩并实施剖宫产术中肌瘤切除术的合并子宫肌瘤的足月妊娠患者50例，以及随机选取的50例同期剖宫产单一手术患者，资料进行对比，两组产妇的年龄、产次、剖宫产指征等一般资料不存在显著性差异（P＞0.05）。结果：观察组产妇术中出血量较对照组明显增多，差异具有显著性（P＜0.05），两组产妇术后体温恢复时间、排气时间、术后产褥发生率、住院天数、复查恶露干净时间等状况差异不具有显著性（P＞0.05）。结论：剖宫产术中同时将妊娠合并子宫肌瘤切除具有可行性。
【关键词】妊娠合并子宫肌瘤 剖宫产 术中切除
子宫肌瘤作为产科常见的妊娠合并症，随着近年来剖宫产及晚婚、晚育的增多，发现的例数也在不断增加，相关研究显示妊娠合并子宫肌瘤的概率在0.05%至5%［1］，对于是否在剖宫产时将子宫肌瘤切除，临床存在一定的争议，近年来开始倾向于术中切除以避免剖宫产后子宫肌瘤影响产妇子宫收缩。为进一步了解其临床效果，我院对部分合并子宫肌瘤的足月妊娠患者实施了剖宫产术中肌瘤切除，效果不错，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 研究对象: 2007年6月至2011年5月我院共对50例合并子宫肌瘤的足月妊娠患者实施了剖宫产术中肌瘤切除术（以下称观察组），年龄22至37岁，平均年龄（28.6+3.2）岁，其中初产妇39例、经产妇11例；胎儿窘迫8例、头盆不对称22例、瘢痕子宫8例、巨大胎儿2例、脐带异常4例、产妇要求6例。随机选取同期剖宫产单一手术患者50例，作为对照组，两组产妇的年龄、产次、剖宫产指征等一般资料不存在显著性差异（P＞0.05）。
1.2 手术方法: 所有患者均行硬-腰联合麻醉，采用子宫下段腹壁横切口剖宫术，对照组未对产妇体内的子宫肌瘤进行特殊处理，只是常规剖宫产术。观察组待胎儿取出、子宫浆肌层缝合并注射10u缩宫素后，将子宫提出腹壁切口外，在肌瘤周围及基底部注射经10至20ml生理盐水稀释过的20u缩宫素，直径超过5cm的肌瘤加用止血带，将消过毒的导尿管在宫颈两旁距宫颈1至2cm的内口水平略上阔韧带无血管基底部做孔穿过后实施环绕拉紧并用止血钳固定，然后实施肌瘤切除，切除方式同非妊娠期相同，采用与肌纤维平行的切口，向外牵拉实施钝性剥离，注意避免黏膜剥破和宫腔穿透并尽量在同一切口将其附近子宫肌瘤切除，然后用可吸收线0/1好将瘤腔关闭，为预防发生术后粘连可采用可吸收线将浆肌层粗糙面连续缝合包埋。术毕将0.5mg卡前列脂栓经塞入，并在术后补液中加入100ug长效缩宫素。
1.3 统计分析: 采用统计软件SPSS11.0进行统计分析，采用t及x2检验，P值小于0.05表示存在统计学意义上的差异。
2 结果
2.1 两组手术状况比较:观察组手术时间较对照组延长，但差异不显著；术中出血量较对照组明显增多，差异具有显著性（P＜0.05），见表1。
2.2 两组术后恢复状况比较:两组产妇术后体温恢复时间、排气时间、术后产褥发生率、住院天数、复查恶露干净时间等状况差异不具有显著性（P＞0.05），具体见表2。
3 讨论
剖宫产中可否将子宫肌瘤同时切除，一直存在两种观点，反对同时行肌瘤切除医学工作和研究者认为妊娠期间产妇子宫肌壁存在有较丰富的血供会导致术后止血不易，增加感染和产后出血的可能性，主张二次手术切除［2］；而赞同同时行肌瘤切除的医学工作和研究者则认为妊娠期间子宫肌瘤边界较平时更加清晰容易实施手术分离，并且此时子宫对缩宫素比较敏感，因此术中出血不会增加很多，如不在剖宫产时将肌瘤切除，肌瘤的存在或对子宫收缩造成影响，容易发生继发性感染，尤其是晚期妊娠中存在体积较大的肌瘤会对子宫复旧造成影响，使恶露时间延长、产后出血和感染增加［3］。且二次手术切除会给产妇经济造成负担并带来身体二次手术痛苦，相关研究显示［4］，子宫具有较强的组织修复能力，剖宫产同时将肌瘤剔除，可使单发肌瘤术后复发降至10%，多发肌瘤也能降至50%以下，故剖宫产同时实施子宫肌瘤切除具有一定的价值和安全性。
本组研究中观察组手术时间较对照组延长，但差异不显著；术中出血量较对照组明显增多，差异具有显著性（P＜0.05），但未造成大量出血，且两组产妇术后体温恢复时间、排气时间、术后产褥发生率、住院天数、复查恶露干净时间等状况差异不具有显著性（P＞0.05），也说明剖宫产同时实施子宫肌瘤切除具有可实施性，但应注意切除前的怒张血管的切断结扎术、剥离时的钳夹止血、缝合时出血血管的缝扎止血，以减少操作中的失血；注意切除后残腔的缝合，避免出现死腔而引发术后感染，另外应加强术后缩宫素及抗生素的静脉滴注以预防感染和残腔出血。
参考文献
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篇8
【关键词】子宫瘢痕妊娠；人工流产术；大出血
子宫瘢痕妊娠是指患者于剖宫产瘢痕部位妊娠，其是一种较为罕见但极其危险的异位妊娠。随着我国剖宫产率的提高，子宫瘢痕妊娠的病发率也随之增高。当孕妇和胚胎异常时，极其容易引起患者人工流产时出现大出血，清宫难度大，出血难控制，病情危急凶险[1]。目前，该疾病的止血方法有药物止血、器具止血两种，其中器具止血以压迫球囊为主，该种止血方法操作简便、止血效果显著。笔者回顾性分析我院2011年2月到2013年2月收治的18例子宫瘢痕妊娠患者在人工流产术中大出血的临床资料，现报道如下：
1资料与方法
1.1临床资料回顾性分析我院2011年2月到2013年2月收治的18例子宫瘢痕妊娠患者在人工流产术中大出血的临床资料。患者年龄为25-36岁，平均年龄为29.1±1.2岁，所有患者均出现停经史，停经时间为39-88d。所有患者均有子宫下段剖宫产史，本次人工流产与患者剖宫产时间间隔为9个月-4年。18例患者有10例为腹部纵切口，8例为腹部横切口。
1.2方法人工流产手术中，患者一旦出现大出血立即选取（南通安琪医疗用品公司）生产的15号Foley硅胶双腔导尿管，按常规输卵管通液操作方法设置与宫腔内，导尿管头端缓慢送至子宫底部，对导尿管气囊缓慢注入20-25ml空气，使其均匀压迫子宫下段，直至患者阴道内无鲜血流出为止。将双腔导尿管的另一腔接入引流袋，观察患者阴道流血情况以及引流袋内血量。12h后排出气囊气体，缓慢取出双腔导尿管。
1.3诊断依据所有患者均有剖宫产史，本次妊娠均出现停经史。妇科检查时：所有患者子宫增大；B超检测显示子宫瘢痕处存在孕囊种植，瘢痕处肌层最薄为2-3.8cm，患者血β-HCG为251.18-6843U/L，CDFL检查显示，患者子宫周边出现血流信号。
2结果
18例患者均采用紧急宫腔内置球囊压迫止血，并送往急症室进行双侧子宫动脉栓塞手术，患者预后良好，无病危案例。动脉栓塞手术48h后，对患者进行人工流产手术，术中患者出血为15-20ml，清宫后B超检测显示，患者宫腔线清晰。
3讨论
随着我国剖宫产率的提高，特殊部位的异位妊娠情况发生率也随之激增。李春颖[2]研究显示，剖宫产导致的特殊部位异位妊娠发生率为1/2431，其中子宫瘢痕妊娠约占总异位妊娠的7.2%。虽然子宫瘢痕妊娠发生率较低，但是其威胁极大，一旦处理不及时，将严重威胁患者生命质量，上个世纪末，95%的子宫瘢痕妊娠患者不得不采取子宫切除手术。目前，医学界尚未明确子宫瘢痕妊娠的具体治疗方法，但其治疗终目的都是以终止妊娠，防止大出血、防止子宫破裂等，同时保留患者的生育功能[3]。宫腔内置球囊压迫止血是子宫瘢痕妊娠大出血的紧急处理措施，其止血效果显著，可以为子宫动脉栓塞术赢取更多的治疗时间，可以有效保证患者的生育功能，保证患者生命安全。
宫腔内置球囊压迫止血是处理宫腔出血量450ml以上的人工流产紧急处理的主要止血措施之一，尤其适用于人工流产大出血中[4]。该止血方法具有以下优点：①球囊与子宫下段密合度较大，可以均匀压迫宫腔；②止血效果显著，医师可以直观的统计出血量，进而采取针对性措施；③操作简单，取材方便；④相对于传统的宫腔内纱条而言，不易引感染[5]。值得强调的是，部分学者认为，球囊内注入液体其压迫效果要高于气体。笔者认为，注入液体球囊质量过大，可能引发进一步的流血，并且一旦出现液体外漏，容易引发感染和其他情况，是以不可取。同时，笔者认为双腔导尿管可以进行一定程度上的改良，如将球囊至于导尿管顶部，同时将引流管开口设置于下方，以方便引流操作。
本次研究中，18例患者均采用紧急宫腔内置球囊压迫止血，并送往急症室进行双侧子宫动脉栓塞手术，患者预后良好，无病危案例。可以发现，子宫瘢痕妊娠患者如在人工流产术中出现大出血，通过宫腔内放置压迫球囊止血方法，可以有效止血，该方法还具有操作简便的优点，值得临床推广。
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篇9
[关键词] 妊娠合并子宫肌瘤；剖宫产术；肌瘤剔除；临床效果
[中图分类号] R737.33 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）08（a）-044-02
Observation of outcomes after hysteromyoma ectomy in the pregnant patients during cesarean section
ZHONG Shanshan
Department of Gynaecology and Obstetrics, Maternal and Child Health Hospital of Taishan City, Guangdong Province, Taishan 529200, China
[Abstract] Objective: To study the outcomes after hysteromyoma ectomy in the pregnant patients during cesarean section. Methods: From January 2003 to December 2010, 219 patients with hysteromyoma underwent cesarean section. The patients were randomly divided into study group (n=109) and control group (n=110) based on receiving hysteromyoma ectomy or not. The average amount of haemorrhage, the day of hospital stay, rate of puerperal morbidity, the rate of postoperative complications of the groups were compared and analyzed. Results: The average amount of haemorrhage, rate of puerperal morbidity, the rate of postoperative complication of the study group were lower than those of the control group with significant difference (P0.05). Conclusion: Hysteromyoma ectomy during cesarean section can be less impairment to the pregnant patients. We suggest to perform the procedure in the patients.
[Key words] Pregnancy with hysteromyoma; Cesarean section; Hysteromyoma ectomy; Clinic outcomes
子宫肌瘤是最常见的女性生殖道肿瘤之一，其中良性肿瘤多见，妊娠合并子宫肌瘤是孕产妇妊娠期间较为常见的合并症，因为肌瘤体积小且没有任何不适症状，所以不易发现[1]。由于妊娠时孕妇子宫血运丰富，一般边界比较清晰，容易分离，所以在剖宫产术中根据具体情况将肿瘤剔除会降低感染机会，又减少了再次手术，但术后不会延长住院时间。所以，临床妇科医师主张在剖宫产的同时将子宫肌瘤剔除[2]。妊娠合并子宫肌瘤的体积、类型、部位以及肌瘤是否发生变性对妊娠、分娩可造成不同程度的影响，因此，临床对本病的治疗方式不同，导致治疗后的结局也有一定的差异[3]。本文中笔者就行剖宫产术中将肌瘤剔除与仅行子宫下段剖宫产术治疗妊娠合并子宫肌瘤的两组患者平均出血量、术后平均住院时间及产褥病率、术后并发症发生率观察比较，现将具体的观察结果总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2003年1月～2010年12月于本院进行治疗的219例妊娠合并子宫肌瘤患者为研究对象，上述患者均无妊娠合并症、内外科合并症及肌瘤剔除手术禁忌的病例。将其随机分为治疗组（剖宫产术中肌瘤剔除组）109例和对照组（单纯剖宫产术组）110例，治疗组的109例患者中，年龄21~39岁，孕周为 37～41周，子宫肌瘤为2.3～5.7 cm，为肌壁间肌瘤；对照组的110例患者中，年龄20~39岁，孕周为37～40周，子宫肌瘤大小在2.5～5.5 cm。两组孕产妇在年龄、孕产史、孕龄以及肿瘤大小等因素相比较，均差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
治疗组采用剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术：术前给予液体通路，以备术中使用，在连续硬膜外麻醉满意后，常规消毒，铺无菌单，然后进行子宫下段剖宫产术，取腹壁横切口，在胎儿胎盘娩出后宫体注射缩宫素20 U，并用缩宫素20 U 加入林格液500 ml静脉滴注，将子宫切口缝合后进行剔除子宫肌瘤。再用缩宫素10 U 在较大子宫肌瘤周围和基底部进行封闭注射，然后在其表面行一切口，将包膜剥离，把肌瘤分离至靠近基底部时，用弯钳夹住肌瘤基底部，将肿瘤完整剔除，并关闭残腔。对照组仅行子宫下段剖宫产术。两组皮肤切口均行皮下内连缝。两组术后放置米索前列醇400 μg。后将两组患者术后平均住院时间、平均出血量及产褥病率、术后并发症发生率进行统计及比较。
1.3 评价标准
采用病房观察、门诊复查和问卷调查的方式。然后将两组患者平均出血量、术后平均住院时间及产褥病率、术后并发症发生率进行统计整理。
1.4 统计学处理
将文中统计及检测所得数据采用统计学软件SPSS 12.0进行相关处理，计量资料进行t检验，计数资料进行χ2检验，P＜0.05，表示差异有统计学意义。
2 结果
将两组患者平均出血量、术后平均住院时间及产褥病率、术后并发症发生率进行统计及比较，具体比较结果见表1。
由上表可见，治疗组患者手术治疗后平均出血量及产褥病率、术后并发症发生率均明显低于对照组，P＜0.05，差异有统计学意义，而两组患者术后平均住院时间比较，P＞0.05，差异无统计学意义。
3 讨论
子宫肌瘤是最常见的女性生殖器官的肿瘤疾病，生育期妇女多发。妊娠合并子宫肌瘤占0.2%～0.5%，由于早期时子宫肌瘤体积较小，无不适症状，故不易察觉。随着产妇高龄及妊娠次数的增加，孕期及剖宫产术中发现子宫肌瘤的现象也有所增多[4]。妊娠合并子宫肌瘤也是妊娠期间较为常见的合并症，随着孕产妇选择剖宫产的不断上升，在术中发现子宫肌瘤的概率明显增多[5]。如果不治疗，则子宫肌瘤一直存在于子宫，部分可自行消失，而部分子宫肌瘤则会继续生长，对子宫的恢复有很大的影响，还有可能增加产后出血和盆腔感染的机会，再者，产后子宫快速缩小，容易使子宫肌瘤供血突然减少引起子宫肌瘤缺血坏死，进而发生急腹症，必须进行急诊手术[6]。为了减少孕产妇多次手术的痛苦以及术后不良反应的多次出现，临床医学者在剖宫产术中发现子宫肌瘤且体积超过保守治疗范围或阻塞产道时，术中进行剔除肌瘤。因为产后子宫发生生理性收缩，对缩宫素的敏感性也有所增高，注射缩宫素后，子宫收缩，减少出血量，而子宫肌瘤的界限仍然清楚，比较容易剔除。产后激素水平下降，肌瘤也会缩小，如肌壁间肌瘤直径2 cm，甚至直径达5 cm或更大时，可进行肌瘤剔除，以免再次手术。因此，在剖宫产术中时进行子宫肌瘤剔除术，会降低感染机会，又减少了再次手术概率，但不会延长术后住院时间，是比较安全、可行且经济实用的有效方法。本文中笔者就剖宫产术中剔除肌瘤治疗妊娠合并子宫肌瘤的临床效果进行研究，发现治疗组患者平均出血量及产褥病率、术后并发症发生率均明显低于对照组，P＜0.05，差异有统计学意义，而两组患者术后平均住院时间比较，P＞0.05，差异无统计学意义。因此笔者认为剖宫产术中剔除肌瘤治疗妊娠合并子宫肌瘤效果好，值得在妊娠合并子宫肌瘤的治疗中广泛应用。
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【关键词】 老年高血压；腹腔镜胆囊切除术；全身麻醉；硬膜外麻醉
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.23.134
当前， 普外科常用的治疗胆囊良性疾病的手术是腹腔镜下胆囊切除术， 该手术具有手术时间短、创伤小、并发症少等特点， 受到临床医生和患者的高度肯定[1]。但是， 腹腔镜下胆囊切除术也会给患者的生理机能， 尤其是循环系统、呼吸系统等带来不同程度影响， 从而导致患者手术麻醉风险增加， 提升麻醉管理的难度。尤其是对部分老年高血压患者来说， 其极易合并心、肺、肝、肾等脏器疾病， 在对其实施麻醉处理时， 需选择恰当的手术麻醉方法， 一方面保障麻醉效果， 另一方面， 确保患者呼吸和循环系统处于平稳状态[2]。本研究以86例择期行腹腔镜胆囊切除术的老年高血压患者为研究对象， 探讨全身麻醉联合硬膜外麻醉的应用效果， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2013年8月～2015年8月收治的86例老年高血压合并胆囊结石患者， 所有患者均经临床检查， 确诊为胆囊结石， 且高血压Ⅰ～Ⅱ期， 均择期行腹腔镜胆囊切除术， 并知情同意。按照随机数字表法分为研究组与对照组， 各43例。研究组患者中男25例， 女18例；年龄60～76岁，
平均年龄（68.2±5.3）岁。对照组患者中男26例， 女17例；年龄60～76岁， 平均年龄（68.6±5.5）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。本研究经医院伦理委员会通过。排除标准：本研究排除含糖尿病史的患者；含严重心、肺、肾功能障碍的患者；排除含血液系统疾病的患者；排除合并胰腺炎、内分泌疾病的患者。
1. 2 方法 术前禁食12 h， 送至手术室后， 给予100 mg苯巴比妥钠+0.5 mg阿托品肌内注射。静脉开放， 输注乳酸林格溶液。对照组采用全身麻醉：0.05～0.10 mg/kg咪达唑仑+3～4 μg/kg芬太尼+0.2 mg/kg依托咪酯静脉注射， 辅以0.6 mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵诱导。实施气管插管， 以8～10 ml/kg为潮气量， 以14～16 次/min为呼吸频率。以50～60 μg/（kg・min）丙泊酚+0.1～0.2 μg/（kg・min）瑞芬太尼泵注， 行麻醉维持。研究组先实施硬膜外麻醉， 取左侧卧位， 穿刺点为T8-9椎间隙， 将膜外导管置入。将1.5%利多卡因4 ml经导管注入， 确定麻醉平面， 实施全身麻醉， 全身麻醉方法同对照组， 但以30～40 μg/（kg・min）丙泊酚+0.1～0.15 μg/（kg・min）瑞芬太尼泵注， 行麻醉维持。
1. 3 观察指标和疗效评定标准 麻醉效果评定标准[3]：以患者实施麻醉后， 术中无疼痛感、烦躁感为优；以患者实施麻醉后， 术中出现轻微疼痛感， 但可以忍受为良；以患者实施麻醉后， 术中出现疼痛感， 追加药物后疼痛感消失为可；以患者实施麻醉后， 术中出现明显疼痛感， 需更换麻醉方式为差。观察两组患者术后睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间。
1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组患者麻醉优良率比较 研究组麻醉优良率为93.0%：优24例（55.8%）， 良16例（37.2%）， 可2例（4.7%）， 差1例（2.3%）；对照组麻醉优良率为70.0%：优18例（41.9%）， 良12例（27.9%）， 可10例（23.3%）， 差3例（7.0%）。两组麻醉优良率比较差异有统计学意义（P
2. 2 两组患者术后恢复情况比较 研究组患者术后睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间分别为（9.0±3.6）、（12.6±4.3）、（18.8±5.0）min；对照组患者分别为（12.9±3.7）、（22.6±4.7）、（27.8±5.5）min；两组比较差异均有统计学意义（P
3 讨论
老年人出现胆囊良性疾病的几率较高， 且多数患者极易合并其他系统疾病， 而老年胆囊良性疾病的常见并发症之一便是高血压[4]。普外科治疗胆囊良性疾病的金标准是腹腔镜胆囊切除术。但是， 考虑到部分老年患者的生理病理特点， 极易导致其对手术、麻醉不耐受， 影响治疗效果。从这个意义上来说， 临床上需要采取积极措施， 在对伴有高血压疾病的老年胆囊良性疾病患者实施腹腔镜胆囊切除术时， 选择恰当的手术麻醉方式， 避免出现心肌耗氧量提升、心率加快等心血管反应， 影响患者预后[5， 6]。
全身麻醉是临床上常用的麻醉方法， 但只能对患者大脑皮层、下丘脑及边缘系统对大脑皮层的投射区域产生抑制作用， 却不能对手术区域的伤害性刺激进行有效控制， 加上建立气腹， 会提升患者腹内压， 导致其出现乙烯类应激反应， 主要表现为儿茶酚胺释放含量增加、交感神经兴奋等。而且， 气腹还能提升患者心脏后负荷量， 增加心肌耗氧量和左室壁张力， 导致出现心急缺血坏死。而对患者实施硬膜外麻醉， 能有效对手术区域伤害性刺激向中枢系统的传导产生一定的阻滞作用， 且能促使交感神经张力降低， 扩张腹腔内脏血管， 促使心脏做功减少， 从而对心肌耗氧量进行改善。且全身麻醉联合硬膜外麻醉， 能有效扩张腹腔内脏血管， 控制心肌耗氧量。且能合理选择椎管内麻醉阻滞平面， 达到良好麻醉效果， 减少不良反应的发生。
本研究结果显示， 研究组麻醉优良率高于对照组， 差异有统计学意义（P
综上所述， 高血压老年患者腹腔镜胆囊切除术中采用全身麻醉联合硬膜外麻醉， 能取得较单纯采用全身麻醉更为显著的效果， 值得进行深入研究和推广。
参考文献
[1] 庞刚， 张勇. 全身麻醉联合硬膜外麻醉在老年高血压患者腹腔镜胆囊切除术中的应用. 实用肝脏病杂志， 2015， 18（4）：403-406.
[2] 姚志学. 老年高血压患者腹腔镜胆囊切除术麻醉方式的选择探究. 中国继续医学教育， 2015， 7（25）：53-54.
[3] 吕燕. 全身麻醉与硬膜外麻醉用于老年择期腹腔镜胆囊切除术的效果比较. 世界最新医学信息文摘， 2015， 15（89）：50-51.
[4] 夏克枢. 全身麻醉联合硬膜外麻醉在老年高血压患者腹腔镜胆囊切除术中的作用. 肝胆外科杂志， 2015， 23（1）：18-21.
[5] 李日长， 刘湘杰， 梁秀兰. 全身麻醉联合硬膜外麻醉在老年患者腹腔镜胆囊切除术中的应用体会. 医学信息， 2011， 10（5）：2029-2030.