虎胆神兵范文

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[关键词] 鱼胆中毒 肝肾功能衰竭 护理

[中图分类号] R155.3+2[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-177-01

鱼胆中毒与鱼胆中所含的胆酸、胆汁毒素对细胞的损害及胺类物质致敏有关，是严重的临床急症，以肝肾功能损害为主，进一步可致多器官功能衰竭。积极的治疗和精心的护理是抢救患者生命的关键。

1 临床资料 我院2008年7月-2011年7月收治12例鱼胆中毒，发病前均有明确的服鱼胆病史，其中男4例，女8例，年龄17-62岁，平均年龄40岁，均有程度不等的恶心、呕吐、腹痛，无尿、急性肾功能衰竭、轻中度巩膜黄染，经抢救治疗和精心护理,临床症状消失,各项生化指标基本恢复正常。住院5-1 3天,平均8天出院。

2 急救与护理

2.1 急救处理

2.1.1 排除胃内毒物 鱼胆鱼胆为脂性，在胃内存留时间较长。对于鱼胆中毒患者都应彻底洗胃，故24小时内应予生理盐水反复灌洗，以减少毒素吸收；服用导泻剂，促进排泄，减少肠毒素吸收。

2.1.2 抗肝肾功能衰竭治疗 毒物在肝内进行代谢损害肝细胞，引起中毒性肝病:毒物经肾排出，损害或堵塞肾小管，引起肾小管坏死，致肾功能衰竭。尽早行血液透析，同时给予大剂量液体、电解质，以维持水电解质酸碱平衡，同时予利尿剂促使体内毒素的排泄，及早使用护肝药物、抗生素及胃粘膜保护剂。

2.2 护理

2.2.1 急性期护理 急性中毒患者应绝对卧床休息，保暖，密切观察神志、呼吸、心率、血压等的变化。详细记录24小时出入水量，患者呕吐、腹泻次数，呕吐物、排泄物的性状、颜色、量以及腹痛程度、伴随症状，发现异常及时报告，并配合医生积极处理。

2.2.2 透析后护理 血液透析后加压包扎穿刺点6-12h，严密观察患者有无出血现象、生命体征变化，避免透析后失衡综合征发生，注意严格无菌操作，防止医源性感染。保持穿刺部位干燥、清洁，24小时内禁皮下注射和肌肉注射，以防皮下出血和深部血肿，出现皮肤瘙痒时防抓伤，发现问题及时处理。

2.2.3 心理干预 鱼胆中毒患者病情急重，担心预后不好，透析前向患者说明透析目的、意义和过程，避免紧张，应用认知治疗对患者进行心理干预，可降低患者焦虑、抑郁心理[1]，让患者了解疾病的治疗、护理及预后，使患者积极主动配合治疗。

2.2.4 饮食护理 鼓励患者进食，少食多餐，给予低盐、优质蛋白、高维生素、营养丰富易消化的食物，忌辛辣、油腻等刺激性食物。

2.2.5 健康宣教 加强宣传，鱼胆中毒后暂无特效解毒剂[2]。鱼胆中毒患者病程恢复时间长，嘱患者注意休息、适当锻炼，配合治疗，保持良好的生活习惯，坚持服药，定期复查肝肾功能。

3 讨论 鱼胆中毒主要导致肝肾功能损害，若抢救不及时或护理不当可导致不可逆的脏器衰竭使病情进一步加重而危及生命。及早给予相应的排毒、护肝、保肾及透析治疗、有效的护理措施是治愈鱼胆中毒的关键。在我国许多地方，误认为生吃鱼胆能清肝明目，治疗眼疾，无论生吞熟食均有毒性，吞服越多，中毒越重。本作者认为利用板报、杂志、广播等多种方式，大力进行健康宣教,以杜绝类似中毒的再次发生。

参考文献

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关键词：  妊娠  肝内胆汁淤积症  护理 

    妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasisof pregnancy, ICP)又称特发性妊娠黄疸,是以孕妇体内雌激素水平增高或雌激素过度敏感引起的,以肝功能异常、胆汁淤积、胆汁酸增高而引起的皮肤瘙痒和黄疸为特征的一系列症状。易引起早产、胎儿窘迫、胎死宫内和产后出血等不良结局。加强ICP患者的护理,是产科护理工作的重点。现将体会总结如下。 

    1　资料与方法 

    1.1 一般资料  2007年1月～2009年12月收治的ICP患者120例,平均年龄26岁;分娩孕周平均37+3W,初产妇98例；经产妇22例。主诉孕期出现皮肤搔痒并实验室检查符合诊断者102例；无自觉症状,实验室检查符合ICP诊断者18例；112例患者孕期二对半均为(-)。其中阴道分娩15例；剖宫产分娩105例。自然早产17例；干预早产(因胎儿宫内窘迫)23例；产后出血4例。 

    1.2 实验室检查  主要实验室检查参考胆汁酸>8μmol/L。产后检查,血清胆汁酸、直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶等相关指标均有明显下降并趋向正常范围。 

    1.3 产前监测 产前检查中,需仔细询问孕妇的自觉症状,发现有皮肤瘙痒并呈进行性的加重,要引起重视。告诉患者自我监护的内容和自数胎动的方法(每天早、中、晚固定1 h自测胎动,3次相加乘以4。正常胎动数应大于10次/12 h)。胎动过频或过少均提示宫内胎儿有危险,应及时到医院做进一步的检查。 

    1.4 妊娠结局  120例新生儿中,死胎4例，活产新生儿116例,平均体重3000g。 

    2  护理 

    2.1 心理护理  焦虑是ICP患者首先出现的心理问题,由于担心胎儿及是否会传染给亲朋好友等,多数孕妇易产生紧张、担忧心理。护理人员应告之孕妇该病乃妊娠性肝功能受损,不会传染给亲朋好友。护理人员可以采用边作好解释工作,告之孕妇此症状一般于产后1周内消失,边可以通过药物治疗和配合物理疗法减轻症状,逐渐消除孕妇的焦虑心理。护士应针对性地向孕妇和其家属介绍成功病例,帮助其正确认识和对待自己的妊娠,同时取得家属的配合,给予精神上的安慰,帮助孕妇降低情绪的紧张度和减轻担忧心理。 

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【关键词】 Bcl2蛋白;阿尔茨海默病;神经细胞;蛋白磷酸酶抑制剂;转染

tau蛋白过度磷酸化是阿尔茨海默病(AD)中神经细胞退化的关键性分子机制之一〔1〕。AD病人脑中蛋白磷酸酶2A(PP2A)活性降低是导致tau蛋白过度磷酸化的主要原因〔2〕。冈田酸(OA)是PP2A的特异性抑制剂。OA通过特异性降低PP2A活性，引起tau蛋白过度磷酸化以及后续的神经细胞凋亡性退化〔3〕。凋亡机制很可能参与AD中神经细胞退化。作者〔4〕在大鼠一侧脑额叶皮质单位点注射OA，出现tau过度磷酸化，且tau过度磷酸化与细胞凋亡有关。Bcl2家族蛋白所调控的线粒体凋亡通路在生理性和病理性凋亡中普遍存在。为了明确Bcl2蛋白是否参与OA所诱导的AD样神经细胞退化，本研究以体外培养的人神经母细胞瘤细胞株SHSY5Y为研究对象，探讨Bcl2蛋白在蛋白磷酸酶抑制剂OA诱导的AD样神经细胞退化中是否具有细胞保护作用。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 研究对象 人神经母细胞瘤细胞株SHSY5Y为中国医学科学院基础所自德国HyperCLDB细胞培养机构引进的连续传代肿瘤细胞株。

1.1.2 主要仪器 美国产Forma恒温培养箱，美国产BioRad 450型酶标仪，德国产Leica DMIRB倒置荧光显微镜，北京六一仪器厂产DFC电泳仪、垂直电泳槽和电转槽。

1.1.3 主要试剂 美国Gibco BRL公司产 RPMI1640培养基、脂质体Lipofectamine 2000和G418;美国Hyclone 公司产15%胎牛血清(FCS);上海实生细胞生物技术公司进口分装3(4， 5二甲基噻唑2)2，5二苯基四氮唑溴盐 (MTT);美国Sigma 公司产Hoechst 33258，小鼠βactin单克隆抗体，星形孢菌素(STS) 和OA;美国Clontech公司产真核表达质粒PcDNA3;美国Santa Cruz Biotechnology公司产兔Bcl2多克隆抗体和化学发光试剂。

1.2 方法

1.2.1 细胞培养 SHSY5Y细胞常规培养所用的完全性培养基：RPMI1640培养基，15% FCS;15mmol HEPES;100 U/ml青霉素;100 μg/ml链霉素。

1.2.2 转染 ①重组质粒构建。真核表达质粒PcDNA3，CMV启动子，多克隆位点(MCS)后接编码Bcl2 的cDNA序列，将该重组质粒命名为PcDNA3bcl2。②稳定转染。脂质体介导重组质粒PcDNA3bcl2和空质粒PcDNA3分别瞬时转染SHSY5Y细胞;细胞常规培养36 h，其间更换一次完全培养基;用梯度浓度的G418确定合适的最低浓度筛选转染成功的细胞，收获克隆细胞培养、传代、冻存。

1.2.3 Western印迹鉴定外源性蛋白的表达 对G418筛选出的重组质粒PcDNA3bcl2和空质粒PcDNA3稳定转染细胞进行以下处理：①制备细胞总裂解物;②SDS聚丙烯酰胺凝胶电泳;③转膜;④Bcl2抗体(1∶1 000)和内对照βactin的抗体(1∶1 000)免疫;⑤发光剂作用后显影冲片。

1.2.4 转染细胞给药方法 将重组质粒和空质粒稳定转染的细胞分别接种于24孔板，在无抗生素的完全性培养基中生长至约70%～80%细胞满底时给药处理24 h。

1.2.5 细胞活力的检测 MTT还原法①细胞长至70%～80%满底时给药，设载体对照孔和空白对照孔;②250 nmol/L STS或80 nmol/L OA作用24 h;③每孔加入5 mg/ml MTT;④避光作用4 h;⑤每孔加入结晶溶解液;⑥37℃过夜溶解结晶;⑦450型酶标仪在570 nm波长处测定吸收值;⑧以载体对照组为100%细胞存活，计算OA各浓度组的细胞活率。细胞活率(对照的百分比) = (给药组平均吸收值空白对照组平均吸收值)/(载体对照组平均吸收值空白对照组平均吸收值)×100%。实验重复3次，取平均值。

1.2.6 细胞凋亡率的检测 Hoechst 33258染色法。①4%多聚甲醛于4℃固定细胞30 min;②1 μg/ml Hoechst 33258染色，37℃ 15 min;③甘油PBS覆盖细胞;④倒置荧光显微镜(×20)和物镜(×40)下观察细胞核形，随机选取视野，计算300个细胞中凋亡细胞所占百分比即为细胞凋亡率。

1.2.7 外源性Bcl2蛋白的生物活性的鉴定 已知Bcl2蛋白能显著地抑制经典促凋亡剂STS所诱导的细胞凋亡。用250 nmol/L STS处理重组质粒和空质粒稳定转染的SHSY5Y细胞24 h后，用MTT还原法检测两组的细胞活力，采用DNA染料Hoechst 33258染色法检测两组细胞的凋亡率，若重组质粒组的细胞活力显著高于空质粒组，且细胞凋亡率显著低于空质粒组，则可鉴定为外源性表达Bcl2蛋白具有抗凋亡的生物功能，即转染成功。

1.3 统计学处理 所有数据用x±s表示，两组数据之间的比较用Student t检验。

2 结 果

2.1 PcDNA3bcl2和PcDNA3稳定转染的细胞克隆Bcl2的表达 结果显示重组质粒(PcDNA3bcl2)稳定转染的细胞明显表达Bcl2蛋白，而空质粒(PcDNA3)稳定转染的细胞不表达Bcl2蛋白(见图1)。

2.2 对重组质粒和空质粒转染SHSY5Y细胞活力测定结果 重组质粒组的细胞活力(92.5%±8.6%)显著高于空质粒组(65.1%±7.2%)(P

2.3 Bcl2蛋白对OA所引起的SHSY5Y细胞凋亡的影响 用80 nmol/L OA处理重组质粒和空质粒稳定转染的SHSY5Y细胞24 h，重组质粒组细胞活力(78.7%±6.4%)显著高于空质粒组(59.2%±5.1%)(P

3 讨 论

虽然作者〔4〕在整体水平实验中观察到，OA引起神经细胞内抗凋亡蛋白Bcl2表达上调，但未能确定Bcl2高表达的功能意义，因此本研究设计了体外水平实验进一步探讨Bcl2高表达是否具有对抗OA所致神经细胞退化的细胞保护作用。

据文献〔5〕报道，OA能诱导人神经母细胞瘤细胞株SHSY5Y的tau蛋白在多个特异位点发生磷酸化，且异常磷酸化tau蛋白与微管结合能力降低、微管结构失稳定，并引起细胞凋亡。因此本研究应用OA处理SHSY5Y，作为研究AD样体外神经细胞退化的模型。首先用重组质粒PcDNA3bcl2稳定转染SHSY5Y细胞，以空质粒PcDNA3稳定转染该种细胞作为对照。再用Western印迹法确认重组质粒转染的细胞高表达外源性Bcl2蛋白，而空质粒转染的细胞不表达Bcl2蛋白。然后用250 nmol/L经典促凋亡剂STS处理两种转染细胞24 h(该剂量该时程STS处理能使SHSY5Y细胞近半数凋亡)，结果显示重组质粒转染的细胞活力显著高于空质粒转染的细胞，与此一致，重组质粒转染的细胞凋亡率显著低于空质粒转染的细胞，这表明外源性表达的Bcl2蛋白是具有抗凋亡功能的生物活性蛋白，这是检测Bcl2高表达是否能对抗OA所致神经细胞退化的必要前提。

在肯定了外源性高表达Bcl2蛋白具有抗凋亡活性的基础上，检测了Bcl2高表达对OA所致SHSY5Y细胞凋亡的影响。用80 nmol/L OA处理两种转染细胞24 h(该剂量该时程OA处理能使SHSY5Y细胞近半数凋亡)，结果显示重组质粒转染的细胞活力显著高于空质粒转染的细胞，而重组质粒转染的细胞凋亡率显著低于空质粒转染的细胞。尽管外源性高表达的Bcl2蛋白营救OA所致细胞凋亡的作用不如营救STS所致细胞凋亡那样完全，但该实验结果依然提示Bcl2蛋白在AD样神经细胞损伤中有细胞保护作用。

参考文献

1 Mandelkow E， Von Bergen M， Biernat J，et al.Structural principles of tau and the paired helical filaments of Alzheimer′s disease〔J〕. Brain Pathol， 2007; 17 (1): 8390.

2 Kins S， Crameri A， Evans DR，et al.Reduced protein phosphatase 2A activity induces hyperphosphorylation and altered compartmentalization of tau in transgenic mice〔J〕.J Biol Chem， 2001; 276 (41): 38193200.

3 Yoon S， Choi J， Yoon J，et al.Okadaic acid induces JNK activation， bim overexpression and mitochondrial dysfunction in cultured rat cortical neurons〔J〕. Neurosci Lett， 2006; 394(3): 1905.

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【关键词】经皮肾穿刺气压弹道碎石术；呼吸心跳骤停；原因分析

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0438-01

经皮肾穿刺气压弹道碎石术是目前泌尿外科广泛应用的治疗上尿路结石的手术方式，是一种安全、有效的微创手术方法，临床上并发症较少。无心脑血管等基础疾病者经皮肾穿刺气压弹道碎石术并发呼吸心跳骤停更为少见，现将此病例报告如下。

病例资料

患者，男性，31岁，公务员，因反复腰痛1年余入院。药物过敏史：青霉素、头孢类药物过敏史。既往史：4个月前在外院行1次ESWL术，其他无特殊。入院检查：体温36.5 ℃，脉搏80次/min，血压138/90 mm Hg，体重72kg，腹平坦，肝、脾未触及，左肾区叩击痛，双侧输尿管走行区无明显压痛。实验室检查：血常规、血生化、大便常规、术前四项、出凝血时间均正常，尿常规示WBC 3～5个/HP，胸片提示：肺纹理正常、心脏形态正常，心电图提示：窦性心律、正常心电图。KUB+IVU提示：左肾铸型结石，多发结石伴左肾盂积水、扩张，右输尿管下段结石，大小约0.5cmx0.5cm，伴右输尿管中上段及右肾盂积水、扩张。中下腹CT平扫提示：左肾见多发不规则高密度结石影，最大者约2.6cmx1.7cm，右输尿管下段近膀胱处结石影，右输尿管及双肾盂肾盏积水、扩张。入院诊断：左肾铸型结石伴左肾盂积水，右输尿管下段结石伴右肾盂输尿管积水扩张。

术前常规检查证实患者无明显手术禁忌症，完善术前准备后，在全麻下行左肾经皮肾穿刺气压弹道碎石术、右URS术，术中处理左肾大部分结石，右输尿管下段结石全部处理，手术顺利，术中患者生命体征平稳，术中出血量约200ml，术后双侧输尿管留置F6双J管2根，留置F18左肾造瘘管一根。术后予以补液、抗感染等治疗，患者术后生命体征平稳，术后造瘘管引流通畅，无其他特殊不适，术后第3天左肾造瘘管无明显尿液引出，复查KUB、中下腹CT平扫提示：双侧输尿管双J管位置良好，左肾区见多发散在高密度结石影像，左肾造瘘管已脱出至肾周。告知患者及家属目前患者病情后，患者及家属要求行二次手术处理残留结石。完善术前检查及术前准备后，于术后第五天在全麻下行二期左肾经皮肾穿刺气压弹道碎石术，手术开始按原通道造瘘管置入斑马导丝，放置F18穿刺鞘，进输尿管镜未能窥见集合系统，遂退出输尿管镜暂。根据一期手术后的KUB及CT等影像资料显示造瘘通道周围仅很少量残留结石，遂经B超定位残留结石集中的肾盏，重新穿刺造瘘建立通道，术中经造瘘通道处理能窥见的残留结石，手术过程顺利，术中患者生命体征平稳，术中出血量约100ml，术中留置F16左肾造瘘管。术后予以常规处理。术后无特殊不适，左肾造瘘管引流通畅，术后第3天复查KUB提示：左肾造瘘管位置良好，左肾区仍有少量残石。患者恢复可，患者于术后第4天带左肾造瘘管及双侧输尿管双J管出院。

患者出院后7天返院，要求再次手术处理残留结石，既往病史同上述。入院后查体：体温36.7 ℃，脉搏75次/min，血压130/89 mm Hg，左肾区稍有叩痛，左肾造瘘管周围皮肤无红肿、无分泌物，引流通畅，引流液清亮。实验室检查：血常规、大便常规你、血生化、出凝血时间正常均正常，尿常规：WBC+/HP、 RBC+/HP，胸片及心电图均提示正常，KUB提示：双侧输尿管见双J管影，左肾造瘘管位置良好，左肾区少量残留结石，与出院时KUB比较无明显差异。

完善术前常规检查及术前准备，于入院后第3天下午在连续硬膜外麻醉下行左肾经皮肾穿刺气压弹道碎石术。14∶05分开始麻醉，并且开始输注左氧氟沙星抗感染，14：15麻醉完全，因患者保留了二次手术时建立的通道及双侧输尿管双J管，故患者麻醉完全后直接取俯卧位，腹部垫高成弓背姿势。保留适当长度剪断原有的造瘘管，清洁消毒术野皮肤及造瘘管周围。于14∶20左右患者诉恶心，呕吐1次，无明显呕吐物，遂调整患者，将上半身稍抬高且调整腹部马蹄垫，患者自诉恶心感减轻，继续完成手术野铺巾。14：25开始手术，将斑马导丝引通过原造瘘管置入，退出造瘘管，在斑马导丝引导下用筋膜扩张器依次予2F替增从F8扩张至F18，置入F18 工作鞘， 9.8F输尿管镜经通道在灌注冲洗液下进入肾集合系统，视野清楚，在集合系统寻找窥见少量结石。于14∶35左右，患者诉恶心、胸闷心悸、头痛、头晕，麻醉医生报告患者血压下降，血压85/50mmHg，立即暂停操作，麻醉医生予以升压药物等对症处理，患者血压回升，自诉症状缓解，准备继续操作，输尿管镜刚进入集合系统，还未进行碎石，于14：42左右患者呼之不应，监护仪显示HR 32次/min，呼吸浅弱，SpO2 75%，马上予以面罩吸氧并立即抱起患者翻身改平卧位，监护仪显示呼吸心跳停止，颈动脉搏动消失，瞳孔散大，口唇发绀，立即胸外心脏按压，同时气管插管（大约5 min），反复静推肾上腺素1 mg，阿托品1 mg，给予2次200 J的体外电除颤，约20 min后患者恢复心搏，HR60次左右，有自主呼吸，但微弱且不稳定，无自主意识，瞳孔散大无对光反射，继续抢救复苏，患者于15∶40心律心率 108次/min，血压88/62 mm Hg，血氧饱和度98%（接呼吸机），瞳孔30 mm，呈深昏迷，病情稳定30 min后转入ICU进一步治疗。患者转入ICU5个月仍未恢复自主意识，处于深昏迷状态。

讨论

1976年 Fernstrom 和 Johannson 应用经皮肾穿刺建立的皮肾通道取石套石成功 ， 因此 ， 经皮肾镜取石术在经皮肾造瘘术的基础上发展起来，Wickbam 和 Kollett在1981年将该技术命名为“ 经皮肾镜取石术（PCNL）”。 20世纪80年代后， 随着放射、超声、C T等影像诊断技术的广泛开展 ， 腔内设备不断改进 ，超声碎石、气压弹道碎石、钬激光碎石等腔内碎石器的应用 ， 经皮肾穿刺技术的不断改良和完善，临床经验的不断积累 ，1992年广州学者吴开俊、李逊等提出经皮肾微造瘘术，并利用此通道进行经皮肾输尿管镜碎石取石术，开创了微创经皮肾镜穿刺取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）的先河，与传统的PCNL术相比，MPCNL手术仪器和设备相对简化，操作更加简单、方便，手术创伤更小，手术并发出血更少[1]。MPCNL手术也存在一些如出血、电解质失衡、上尿路穿孔或撕裂、临近脏器损伤等并发症，但这些并发症都比较轻微，MPCNL术中导致的严重并发症至今很少报道[2]，本例患者经皮肾穿刺气压弹道碎石术是目前泌尿外科治疗肾、输尿管上段结石常用的方式，也属于MPCNL手术。我们分析上述病例及相关文献复习，本例术中呼吸心搏骤停的病例，考虑原因有多方面因素，讨论如下。

MPCNL术中常用的是完全俯卧位，麻醉成功后先取截石位，置入输尿管支架管，然后改俯卧位，并且腹部垫高呈弓背姿势。患者麻醉后血管扩张，血管中枢活动减弱，循环系统对血容量变化、交感神经兴奋等变化的代偿功能力下降，如MPCNL术中突然大幅度的变化，大多数情况下可引起循环系统变化[3]，如血压骤降，严重者甚至导致猝死。血容量不足、血管紧张度减退、冠心病及心肌缺血、体质欠佳等病例更容易出现严重循环功能障碍。MPCNL术中患者改俯卧位的同时腹部垫高呈弓背姿势，压迫心脏大血管及下腔静脉，血液回流受阻，影响血压，可以使中心静脉压明显降低，心排出量减少。对于上述病例，患者虽然年龄仅31岁，既往无心脑血管疾病及其他基础病，术前相应检查也正常，但是也不排除有潜在疾患可能，加上患者在本次手术前短时间内经历了2次手术，虽然均属微创手术，但身体承受了较大打击，原本建议患者出院休养2周返院手术，但患者急切要求手术，出院1周返院，身体状态没有完全恢复到正常人水平，再次承受手术可以诱发呼吸心搏骤停。另外患者排队到下午手术，早上中午都未进食，对患者的体能消耗也大，本例患者对疼痛耐受力较差，这些都是可能的诱因。尽管不是所有的潜在危险因素在术前都能消除，但了解可能发生并发症的潜在因素，可使临床泌尿外科医生在术前提高警惕，必要时适当地改变治疗方案，例如多次手术患者出院休养时间稍延长，有心脑血管疾病患者应该控制稳定后再手术，体质欠佳患者尽量调养好身体，一般情况稍差患者尽量手术安排在上午进行等。

MPCNL手术通道仅扩张到14F ～16F，最大18F， 而传统PCNL则需扩张至28F～34F。因此，微创经皮肾镜取石术将创伤减至最轻微，皮肤至肾脏实质穿刺扩张通道最短 ，扩张通道细小[1]。但多次穿刺或集中在某一肾实质区域试穿，可能会造成较严重的出血。术前应该结合患者KUB、IVU、CT等临床资料，充分评估穿刺的难度，选择合适的穿刺点，避免多次穿刺造成损伤。本例患者由于术后造瘘管脱出，二期次手术时重新穿刺建立通道，且两次建立穿刺通道也不是一次性穿刺成功，虽没造成肾实质损伤大出血，但也造成了集合系统内有少量出血[4]。术中灌流压力及流量较大，患者术前有泌尿系感染，在肾盂灌注压力偏高的基础上可以使细菌内毒素，随冲洗液吸收进入血液引发全身炎症反应综合征（SIRS）或毒血症，引起组织低灌流和低氧血症，导致严重低血压，从而诱发呼吸心搏骤停[5]。在术前宜行尿液分析和培养加药敏试验。对于长期、反复感染或存在较大的感染结石的患者，术前系统使用抗生素以降低术中术后肾反流性的感染及出现败血症的可能。此患者术前我们虽然检查尿液分析，也预防应用抗生素，但因时间短未行复查及尿培养加药敏试验，是术前的疏忽，应该引以为戒。

另外，也可能为麻醉阻滞平面过高，在连续硬膜外麻醉下，仰卧位时由于脊柱在水平面上存在腰曲及胸曲，注入硬膜外常规剂量的，药物的扩散会有一定的自限性。MPCNL手术时改俯卧后，腹部垫高呈弓背姿势，脊柱颈椎端明显低于垫高的胸椎端，可能会因为重新分布而向上过度扩散出现麻醉平面过高导致抑制呼吸，出现呼吸心搏骤停[6]。虽然临床表现没有特异性，但不能排除这种可能性。

还有可能为延迟性全脊麻，尸解证实延迟性全脊麻或疑似全脊麻在临床也有少量报道[7]-[8]，在连续性硬膜外麻醉时，硬脊膜损伤或者患者本身硬脊膜血管畸形分布，可能会逐渐渗透到蛛网膜下腔，导致延迟性全脊麻。对于疑为延迟性全脊麻，出现症状不典型，加之麻醉师观察不仔细，未做尸解多考虑心源性猝死或麻醉意外[9]。因此，麻醉开始后密切观察患者的生命体征、精神状态等情况非常重要。

经皮肾穿刺气压弹道碎石术死亡率0.3%～0.78%，术中严密监测患者生命体征，出现呼吸心跳骤停等紧急情况及时抢救，可以减少死亡[10]。一般情况下麻醉师及手术室护理人员会在给予时和手术刚开始时对患者进行观察，而易忽略经皮肾患者变更后的观察。因此麻醉师及手术室护理人员应加强对MPCNL手术患者在变换后生命体征的监测，尤其是存在高风险的患者，以确保及时发现患者病情变化并做相应的处理[11]。在进行手术变更时，可适当与患者简短对话，注意其回答是否清晰正确。

经皮肾穿刺气压弹道碎石术可采用俯卧位、半俯卧位及侧卧位，因手术操作方便，临床上以俯卧位较常用。对于特殊情况患者应选择合适，如过于肥胖及心肺功能较差者，可以考虑行侧卧位或斜仰卧位手术，这样可提高患者耐受酸性。必要的时候对身体条件欠佳、疼痛耐受性差或者耐受性差的患者选择全麻插管，便于俯卧位手术是的气道管理[12]。

手术室应该完善紧急抢救机制，一旦手术患者出现呼吸心搏骤停，能及时、有效的抢救。对于MPCNL术患者一旦出现血压骤降，心率增快等异常情况，应立即停止手术，予以相应处理。如果出现呼吸心搏骤停，马上要改变，立即采取胸外按压、气管插管、机械通气、电除颤及心肺复苏药物等抢救措施，以最短时间恢复循环呼吸功能，减少组织缺氧的时间和程度，立即胸外按压和早期气管插管尤为重要。长时间缺氧缺血可损伤大脑，引起严重的后遗症。因此呼吸心跳骤停患者及时、有效的抢救也非常的重要。

参考文献

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[9]. 刘俊杰. 赵俊[J]. 现代麻醉学， 1997， 225： 272.

篇5

文/冯丽安

很多人知道深呼吸能提高肺活量,但是深呼吸不仅仅和肺有关联,而且还和肾有关。陕西省中医医院医务科主任路波指出:经常做深呼吸,可以增强肾功能,延缓衰老。

中医认为,肾和呼吸之间有着密切的联系。中医里有个说法是:“肺主气,肾主纳气”。这句话的意思是说“肺”主管人的呼吸,而从肺吸入的气,要下沉到肾脏,被肾所吸纳。所以,肾气足的人肺气才能充足,肾气衰弱的老人,肺气不足,所以一般都呼吸短促。同时,经常深呼吸,又可以促进肾的吸纳功能,从而达到养肾的作用。所谓肾乃人先天之本,一旦养好了肾,也就能达到延缓衰老的目的了。

路主任建议,做深呼吸时要选择空气清新的环境,不要太早(如早上8点以前),也不要在寒冷的环境下做。每天做六次左右,每次6分钟,正常每分钟呼吸16次,一般做深呼吸时每分钟8次为好。如果平时能坚持有意识地做做深呼吸,还能增加脑供氧量,解除疲劳。对于慢性支气管炎、慢性支气管哮喘、肺气肿的患者,因为平时吸入之气减少,呼出的多,时间长就会伤到肾气,经常做深呼吸锻炼,对于改善肺部功能也有一定好处。

路主任提醒:有阻塞性肺病的人不适合做深呼吸,如果有其他疾病可以在医生的建议下做深呼吸。很多人由于肾功能不好导致肾不纳气,就要适当补肾,从根本上增强肾功能。

支持专家:陕西省中医医院医务科主任 路波

防冠心病做做舒颈操

文/詹建

颈源性冠心病发作时可出现左前胸部区域一阵阵疼痛,伴胸闷、心悸等。这些症状多在劳累后,或情绪激动时发作,易被误诊为冠心病。

对于颈性冠心病的防治,可试做五步舒颈操。

第一步,提拿颈项。把手掌放在颈后,从上到下抓衾颈部肌肉,左右手各做两分钟。第二步,双掌挤颈。双手交叉,放在颈后。用掌跟挤压颈部肌肉,从上到下5遍。然后双手交叉颈后不动,头用力向后仰。这个动作能减轻颈椎神经受压状况。第三步,点揉肩井。肩井穴是肩部中间最高点,点揉时有酸胀感。第四步,抬头望月。头慢慢转向一侧,往上看,再转向另一侧。反复6次。第五步,旋肩扩胸。耸起肩头,向前转5下,向后转10下。然后做扩胸动作15下。

四个动作改善驼背

文/姜殿荣

凡脊柱和肩背骨骼无损伤者,均可选用以下四个简单动作改善。1、坐在靠背椅上,双手抓住臀部后的椅面两侧,昂首挺胸,每次坚持10-15分钟,每日做3-4次。2、背对墙,距墙约30厘米,两脚开立同肩宽,两臂上举并后伸,同时仰头,手触墙面再还原,反复做10次,每日做2-3遍。3、仰卧床上,在驼背凸出部位垫上6-10厘米厚的垫子,全身放松,两臂伸直,手掌朝上,两肩后张,如此保持仰卧5分钟以上,每日做2-3次。4、坐或站立,双手横持体操棒或长度超过肩宽的棍棒,放在肩背部,挺胸抬头,感到肩背部肌肉酸胀即停,每日早晚各做1次。上述方法,宜在早晨和睡前进行。

老人练单侧操增强记忆力

文/金婷

由于年龄的增长,老年人常为记忆力逐渐减退而苦恼。为了增强记忆力,科学研究人员提倡左侧体操健身。老年人经常练习单侧体操,既可以收到健身强体的效果,又可以发掘大脑的智力,从而增强记忆能力。

单侧体操的动作及要领如下:

1.全神贯注站立,左手紧握拳,左腕用力弯曲,慢慢上举;然后慢慢地将弯曲上举的手臂,逐渐回到原来的姿势。

2.仰卧,左腿伸直上抬,将上抬的腿倒向左侧,但不要碰到床,持续5至10秒,再以相反顺序回到原来的姿势。

3.直立,左臂向左侧平举,再上举过头持续5至10秒,头不动,然后以相反的顺序回到原来的姿势。