上林赋范文

导语：如何才能写好一篇上林赋，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

关键词：水上奏乐 三都赋 京都赋 畋猎赋 祭祀

左思的《蜀都赋》中有段关于卓王孙、郄公之徒狩猎的描写。文中写他们在陆上大肆田猎后来到滇池，“集于江洲”，登上舟船，“罨翡翠，钓”。这时候船上忽然开始奏乐：“吹洞箫，发棹讴。感鱼，动阳侯。腾波沸涌，珠贝汜浮。”而同为其《三都赋》之一的《吴都赋》在写吴王狩猎时也有类似的描写：吴王在将陆上禽兽捕猎一空之后，“回靶乎行邪，睨观鱼乎三江”，来到彭蠡，开始猎水禽：“棹讴唱，箫籁鸣。洪流响，渚禽惊。弋放……结轻舟而竞逐，迎潮水而振缗。”――赋中出现音乐演奏的场景并不奇怪，而这两段文字的殊可留意之处在于，文中所写的奏乐是在水上；更确切地说，是出现在水上狩猎时。

不过这里的情况倒并不是孤立的，写水上奏乐也不是左思的首创，其传统可以追溯到更早。

一、游目娱耳

东汉张衡的《西京赋》写到天子狩猎完毕犒赏凯旋，“憩乎昆明之池”之时，“命舟牧，为水嬉”，于是：

齐女，纵棹歌。发引和，校鸣葭。奏淮南……大驾幸乎平乐，张甲乙而袭翠被。[1]

显然左思的两段文字是从张衡《西京赋》中化用而来。《蜀都赋》中除了将张衡赋中相关名词做了少量替换外（如“齐女”作“吹洞箫”，“感河冯”作“感鱼”等），做的较大改写是将奏乐的时间由张衡赋中的渔猎之前推迟到了渔猎之后。而在《吴都赋》中，则是先奏乐，后渔猎，其顺序与张衡赋中相同。

张衡赋中的描写又肇自于班固。班固的《西都赋》写天子田猎之后，容与徘徊，“临乎昆明之池”，而后宫之人“登龙舟，张凤盖”，然后：

棹女讴，鼓吹震……遂乃风举云摇，浮游溥览。[2]

张衡继承了班固之作中的地点（昆明池）、节奏（三字一顿），以及先奏乐后渔猎的顺序。

而比班固更早，司马相如的《子虚赋》中写到楚王“怠而后发，游于清池”的情形是：

罔瑁，钩紫贝……将息獠者，击灵鼓，起烽燧。[3]

《子虚赋》中渔猎（“罔瑁，钩紫贝”）之后，金鼓、籁、歌声大起，山川为之震动，气势恢宏。开了大赋中水上奏乐的先河。

《西都赋》、《西京赋》和《三都赋》后被萧统编入《文选》，归入“京都赋”，并将该类赋作置于书首。作为一种逐渐程序化的赋类，后起的京都赋作者常常因袭拟写前代之作，如范晔《后汉书》载：“衡乃拟班固两都，作《二京赋》，因以讽谏。十年乃成。”左思自序言：“余既思摹《二京》而赋《三都》”。而京都赋中每每涉及到畋猎，其畋猎描写亦往往受惠于此前的“畋猎赋”。因此《子虚赋》中的一个场景（即“水上奏乐”）在京都赋中频频出现是不足为怪的，值得关注的是这个逐渐成为一种类型的场景本身所蕴含的意义。

不妨把京都赋、畋猎赋作为一个整体来考虑。后世将此类赋称为“体物大赋”，成其大者，不徒篇幅长，更在于其气势磅礴、规模宏大也。京都畋猎赋摩壮观（如《西都赋》：“尔乃盛娱游之壮观，奋泰武乎上囿。”《吴都赋》：“子独未闻大吴之巨丽乎？”）之景。虽意在“劝一讽百”，但因“极靡丽之辞”而“犹骋郑卫之声”。从读者接受的角度来看，大赋的主要效果实在于游目娱耳。赋中多用“览”、“观”、“”、“游”（如《上林赋》：“周览泛观”，《南都赋》：“乃游观之好，耳目之娱。”）等字眼作空间转换，这种用笔使读赋的人仿佛随着赋中人物而驰骋上下，周游往还。

游目因而写到各种瑰怪绮丽之物，娱耳于是设置各种奏乐欢闹的场景。京都、畋猎赋中的奏乐场景，以置酒宴饮为首（如《上林赋》：“置酒乎颢天之台，张乐乎胶葛之?。”《东都赋》：“尔乃盛礼兴乐，供帐置乎云龙之庭。……尔乃食举雍彻，太师奏乐。”），其次就是水上的奏乐。写这种奏乐的一个很重要的目的就是营造热闹、宏大的气势。像《子虚赋》中“石相击，。若雷霆之声，闻乎数百里之外”和《蜀都赋》中“腾波沸涌”、“若云汉含星，而光耀洪流”奏乐引起山川与之相和的浩大声势就很符合当时渔猎中舟船竞逐的狂欢场合。

另一方面，“水上奏乐”调节了部份赋中的叙事节奏。《蜀都赋》中奏乐之后，是“将飨獠”，大宴众猎者；《子虚赋》中奏乐之后，是“将息獠”，宴饮于云阳之台。在这两篇赋中，音乐是仿佛对之前畋猎过程中的喧嚣场面的一个再现和总结，奏乐之后，事件转到宴饮，节奏趋于缓慢。

二、祓禊之俗

但《三都赋》中水上奏乐更为直接的来源可能是古代的祓禊。张衡的《南都赋》中记载了东汉时的祓禊之事：

于是暮春之禊，元巳之辰，方轨齐轸，祓于阳濒……结九秋之增伤，怨西荆之折盘。弹筝吹笙，更为新声。坐者凄欷，荡魂伤精。[4]

祓禊是古代的重要习俗，周代即已盛行，《周礼・春官》载：“女巫掌岁时祓除衅浴。”汉代照旧，《后汉书・礼仪志》载：三月“上巳，官民皆于东流水上，曰洗濯，祓除去宿垢为大。”祓禊最初是洗濯以除灾去凶。但是到东汉，宴饮取乐已成了禊事的一部份。除了张衡《南都赋》中的那段记载外，《后汉书・左周黄传》亦载：“（永和）六年三月上巳日，商大会宾客，燕于洛水。举时称疾不往。商与亲昵酣极欢，及酒阑倡罢，继以?露之歌，坐中闻者，皆为掩涕。”大将军梁商在上巳日会宾客于洛水边，“酒阑倡罢”后奏以悲歌。“倡罢”，说明当时很可能有倡乐。

祓禊逐渐丰富，渐渐地将宴饮纳入习俗的一环。因此，每逢祓禊之时，游人云集，歌舞不断，这种在水边进行的消灾、娱乐活动变得热闹非凡。文人将这种场面写入赋中，铺陈渲染，更见恢宏。但这与后来赋中的“水上奏乐”还有一些区别。祓禊的奏乐是在宴饮中，位于水边，并且与狩猎无关。祓禊奏乐演变何以为大赋中的“水上奏乐”场景，我们似乎可以从扬雄的《蜀都赋》中找到一点端倪，《蜀都赋》的结尾写道：

尔乃其俗，迎春送腊。百金之家，千金之公。干池泄澳，观鱼于江。若其吉日嘉会，期于倍春之阴，迎夏之阳……凄秋，发阳春。罗儒吟，吴公连。……若其游怠鱼弋，却公之徒，相与如乎阳频巨沼，罗车百，期会投宿。……惊雌落兮高雄，翔挂兮奔萦毕。俎飞脍沈，单然后别。[5]

扬雄文中“尔乃其俗……若其吉日嘉会……若其游怠鱼弋……”的框架很可能类似今天所说的“总分分”结构，即“其俗”有“吉日嘉会”和“游怠鱼弋”。况且其前面几个部份也是说“尔乃其人”、“尔乃五冯戎”、“尔乃其”的，以“尔乃其俗”结尾，正好与赋中的大框架相合。文中的俗虽未说是祓禊，但是说“迎春送腊”、“期于倍春之阴，迎夏之阳”，而且是在水边（“观鱼”），可以推断也是一些类似在春季前后祓禊、宴乐于水边的习俗。这里值得注意的是，“其俗”部份共写了三种人的行为：百金之家、千金之公的观鱼于江；侯罗司马、郭范杨的置酒荥川、高堂；却公之徒的如乎阳频巨沼。“阳频”，李善在《南都赋》中注引中作“阳濒”――也就是《南都赋》里的祓禊之处。换句话说，在扬雄文中，一部份人临水观猎；一部份人置酒宴饮，伴有美妙歌舞；另一部份人猎于阳频巨沼。而在实际生活中，三种人的行为未必会分得如此清楚：观鱼的也可能宴饮，宴饮的也可能亲自出去畋猎。

与《蜀都赋》不同的是，无论是此前的《上林赋》，还是此后的《吴都赋》，其描写王孙公子时都没有像扬雄这样做个区分，在这些人的赋中，文中的主人翁只有一个楚王或吴王，所以其行为往往重合在一起（也可以说他们是一个“箭垛式的人物”，一人身兼了数职）。而从写作者的角度来看，为了使赋中的场面更加壮观，赋作者结合当时的祓禊之事与渔猎情况，创造出了一个更为热闹、丰富的“水上奏乐”的场景。

除此之外，《三都赋》中的“水上奏乐”场景也可能也带有某种早期水边祭祀仪式的痕迹。传为宋玉所作的《高唐赋》中写到有巫祝完毕之后奏乐，而后畋猎：“大弦而雅声流，冽风过而增悲哀。于是调讴，令人凄，胁息增欷。于是乃纵猎者，基趾如星。”畋猎前所用的乐是悲乐，乐声悲伤动人。同样是《高唐赋》，它写写草木的感人时也说：“纤条悲鸣，声似竽籁。清浊相和，五变四会。感心动耳，回肠伤气。孤子寡妇，寒心酸鼻。”将草木的声音比作悲乐，令人心动。与此类似，《西京赋》中乐声“感河冯，怀河冯。”而《蜀都赋》中所奏之乐“感鱼，动阳侯。” 河冯、河冯、阳侯为水神、水伯，渔猎中先用音乐感动水神，以求平安和丰收，这与世俗信仰颇为类似。赋中这类场景的描写很可能是一种祭祀仪式。

假如抛开狩猎不谈，那水与音乐间似乎总有某种神秘缘分。左思之前，曹植的《洛神赋》中有“屏翳收风，川后静波。冯夷鸣鼓，女娲清歌。”左思之后，苏轼的《前赤壁赋》里有吹洞箫，“其声呜呜然，如怨如慕，如泣如诉，余音袅袅，不绝如缕。舞幽壑之潜蛟，泣孤舟之嫠妇。”淡淡清波，临水而歌，人与自然在此间妙合。

注释：

[1]萧统编、李善注：《文选》卷二，北京：中华书局，1977年，第47页。下同。

[2]《文选》卷一，第29页。

[3]《文选》卷七，第121页。

[4]《文选》卷四，第71页。

[5]陈元龙：《历代赋汇》卷三十二，清文渊阁四库全书本，第512页。同时参考章樵注：《古文苑》卷四， 四部丛刊景宋本，第36页。

参考文献：

[1] 萧统编、李善注：《文选》，北京：中华书局，1977年。

[2] 陈元龙：《历代赋汇》，清文渊阁四库全书本。

[3] 章樵注：《古文苑》，四部丛刊景宋本。

[4] 王辉：《洛阳纸贵未必佳作――论左思》，《陕西师大学报》，1984年第01期，第59-64页。

篇2

当林师傅将“牡丹鱼片”、“凤里乾坤”、“开水白菜”、“鱼龙再现”等经典川菜佳肴一一呈现，并且都换了像“月亮代表我的心”这样动听的新名词时，观众猛然发现，原来中华美食竟然是如此的精致、时尚而且有文化。事实上中华美食的深厚文化底蕴早已世界闻名，但确实通过镜头，才让这一深切体会放大了。

人类学家马文哈里斯在《食物与文化之谜》一书中写道：　“告诉我你吃什么，那么我可以知道你是谁”。美食折射文化，而美食与影视联姻更是各国进行文化输出的一大杀手锏，就在林师傅带着川菜绝技杀向异国之时，早在多年前便有一位韩国美女带着泡菜和“韩流”汹汹来袭。

长今在当上朝鲜首位女御医之前，最大的梦想是像母亲一样成为御膳房的最高尚宫。2005年，韩国电视剧《大长今》在国内热播，它通过讲述一批韩国古代宫廷厨师的生活，展示了韩国的饮食文化，并且因其对饮食、医学、民俗等知识的详尽介绍而被称为韩国的《红楼梦》，在许多人眼中，《大长今》已不仅仅是茶余饭后的娱乐话题，它在一定程度上反映了韩国的历史，折射出一个民族的精神和文化。

将日常饮食上升到充满哲理寓意的文化高度，《大长今》说：“评判一个菜看重的不是材料的贵贱，而是厨师的诚意。”而那些极富民族风情又加入了现代元素的服饰、音乐配合上在宫廷与市井间发生的故事，全方位地展示了一个既属于历史又属于现实的韩国。

这样看来，《林师傅在首尔》终是落了下乘，不甚过硬的故事剧情与对文化挖掘的缺失让一道道精美绝伦的佳肴沦为了走过场的道具。韩国通过《大长今》带动了饮食旅游、养生风潮，并将韩国文化推出国门，而中国显然还需要更多的“林师傅”。

篇3

身份证：__________________

乙方：________________________________________

注册地址：_________________________________/（身份证：__________________）

甲方是位于市区路（街）某某商业广场座首层号铺（“商铺”）的产权所有人，拟将商铺出租给乙方，乙方同意承租。现甲、乙双方就商铺租赁有关事宜达成如下合同。

第一条

商铺的位置、面积和用途

1.1 商铺的位置和面积

甲、乙双方同意按照本合同的约定出租和承租位于市区路（街）某某商业广场（“商场”）座首层号铺（见本合同附件一图示），且甲、乙双方同意遵守某某商业广场物业管理有限公司的统一经营管理相关制度和物业管理规定。

商铺的建筑面积为

平方米。前述建筑面积为本合同所述物业管理费的计算依据和为本合同所述租金的计算依据。如果交付时实测面积/产权登记面积与上述面积不一致的，以实测面积/产权登记面积为准。

1.2 商铺的用途

乙方承租商铺只能用于经营（商品种类）。

非经甲方及某某商业广场物业管理有限公司（以下简称“物业管理公司”）书面同意，乙方不得在本合同约定的租赁期内将商铺用于经营其他任何种类的商品和用于其它任何目的。甲方或物业管理公司对乙方违反本条规定的行为未及时制止并不表示对乙方行为的默认。

第二条

租期

租期自年月日（如商场开业时间晚于上述起租日的，以商场开业日为计租开始日）起至年月

日止。租期开始前甲方允许乙方进场装修，租期开始前的装修期称“免租期”，免收租金，免收物业管理费，但仍应缴纳水、电等能源费。其他情况下，乙方装修期间也应支付租金、物业管理费。具体装修期自年月日起至 年 _____月 日止。

本合同在商场确定的统一开业日前 日签订本合同的，则乙方应在统一开业日前正式对外开业，否则每延迟一日，应向物业管理公司支付相当于本合同期租金总额1％的违约金。但是本协议签订日在商场开业日前的，如商场开业时间晚于上述租期开始日，以商场开业日为计租开始日，租期开始前甲方允许乙方进场装修，租期开始前的装修期称“免租期”，免收租金和物业管理费，但应支付水电等费用。开业日指商场具备对外营业能力时。乙方应按照商场确定的开业日对外营业。

第三条

租金

3.1 租金

乙方在前述租期内租赁商铺的租金为：

3.1.1 年月日前（以商场开业日为计租开始日的，该日期应为开业日起届满一年整）租金标准为：每月每平方米（小写）元（大写）元，月租金合计为人民币（小写）元（大写）元。年月（第一个月如果不是整月时）租金按日计付，租金标准为每日每平方米人民币（小写）元（大写）元。

3.1.2 年

月日（以商场开业日为计租开始日的，该日期应为开业日起届满一年后的第一天）至年月日租金标准为：每月每平方米人民币（小写）元（大写）元，月租金合计为人民币（小写）元（大写）元。

3.1.3 年月日（以商场开业日为计租开始日的，该日期应为开业起届满两年后的第一天）至年月

日租金标准为：每月每平方米人民币（小写）元（大写）元，月租金合计为人民币（小写）元（大写）元。

3.2 支付期限和方式

3.2.1 支付期限

首期（即租期开始之日至月月底）租金在进场装修前支付。除首期租金外，乙方须在月的25日前向甲方交付下月租金。

3.2.2 支付方式

乙方可以现金、银行转帐支票或银行汇款的方式向甲方支付租金，按该等方式支付的款项均以甲方或甲方银行实际收到款项之日为付款日。所有因执行本合同乙方付款发生的银行手续费由乙方承担。

甲方指定银行帐户如下：

开户行：户名：帐号：

乙方按照本合同应向甲方支付的所有款项均按照本条约定执行。

第四条

物业管理费

4.1 商铺的物业管理费为每月每平方米（建筑面积）人民币29元，月物业管理费合计为人民币（小写）元，（大写）元。前述物业管理费包含商场共用部位、共用设施设备的维修保养费，公共区域保安、保洁、绿化美化的水、电等能源费以及商场所有区域的中央空调费等。物业管理公司可能会根据推广商场等经营需要适当提高物业管理费。物业管理费应由甲方向物业管理公司交纳，但在本租赁合同期间甲、乙双方同意由乙方承担，本合同终止后仍由甲方向物业管理公司交纳。

4.2 物业管理费支付方式

4.2.1 物业管理费由乙方承担。

4.2.2 物业管理费按月支付。除首期物业管理费外，乙方须在每月的2二十五日前直接向物业管理公司万达商业广场物业管理有限公司交付下下月物业管理费。

物业管理费自租期开始之日由乙方承担。

乙方需在租期开始日前进场装修前向物业管理公司交付首期物业管理费（从租期开始之日至____月月底）

4.2.3 支付方式

乙方可以现金、银行转帐支票或银行汇款的方式向物业管理公司支付物业管理费，按该等方式支付的款项均以物业管理公司或其银行实际收到款项之日为付款日。所有因执行本合同乙方付款发生的银行手续费由乙方承担。

物业管理公司指定银行帐户如下：

开户行：户名：帐号：

乙方按照本合同应向物业管理公司支付的所有款项均按照本条约定执行。

第五条

能源费

乙方进场装修前应向物业管理公司缴纳能源押金________元。商铺的水、电等能源费采取分户计量，乙方应当自行承担，从进场装修日开始计收。乙方应按物业管理公司书面通知直接向物业管理公司支付。水、电路损耗等能源损耗按照出租商铺实际用电量占商场总用电量的比例分摊。租赁期内前180日（不含免租期）能源损耗的月平均损耗将作为计算剩余租期内能源损耗数的标准。

第六条通讯设施租金及押金

6.1 乙方租用商铺自行申请通讯设施如下：电话/传真＿＿部，

上网专线＿＿条。

6.2乙方向相关部门支付前述通讯设施租金为电话/传真每月人民币＿＿＿＿元/部，上网专线每月人民币＿＿＿＿元/条。

6.3 乙方向物业管理公司支付前述通讯设施及押金为：每部电话/传真人民币＿＿＿＿元，共计人民币＿＿＿＿元；每条上网专线人民币＿＿＿＿元/条，共计人民币＿＿＿＿元。

6.4 乙方所租用的通讯设施自行到相关部门支付租金。

6.5 电话费、上网费等通讯费用（含月租费、手续费等），由乙方自行向电信部门支付。

第七条

保证金

7.1 为确保乙方按本合同约定的期限和方式支付租金，乙方须于签订合同同时向甲方一次付相当于两个月租金的租金保证金，共计人民币（小写）元（大写）元。

7.2 为确保乙方按本合同约定的期限和方式支付物业管理费，乙方须于签订合同同时向物业管理公司一次付相当于两个月物业管理费的物业费保证金共计人民币（小写）元（大写）元。

7.3 在本条中保证金指前述租金保证金和管理费保证金。

7.4 保证金的扣除

7.4.1 如乙方未能按照本合同约定向甲方支付租金或滞纳金，甲方可以扣留全部或部分租金保证金冲抵，其冲抵金额相当于乙方前述欠费。该等冲抵并不能免除乙方仍须支付前述欠费的义务。

7.4.2 如乙方未能按照本合同约定向物业管理公司支付物业管理费、能源费或滞纳金，物业管理公司可以扣留全部或部分管理费保证金冲抵，其冲抵金额相当于乙方前述欠费。该等冲抵并不能免除乙方仍须支付前述欠费的义务。

7.4.3 如乙方违反本合同约定任何条款，甲方或物业管理公司均可分别扣留全部或部分租金保证金或管理费保证金，以抵偿由乙方违约行为造成的甲方或物业管理公司的直接和间接损失。乙方应在接到书面通知后七日内将保证金补足。未及时补足的，按欠费处理。前述保证金不足以补偿甲方或物业管理公司损失的，乙方仍应补足实际损失。

7.5 本合同终止后，若乙方完全履行本合同项下义务，或在甲方、物业管理公司直接折抵乙方未付的租金、物业管理费、违约金等应付款项后，甲方和物业管理公司应在乙方归还甲方商铺后十日内将保证金无息退还给乙方。

第八条

进场经营质量统一经营管理保证金

乙方应向物业管理公司缴纳统一经营管理进场经营质量保证金人民币小写元，（大写）

作为在商场经营期间遵守统一经营管理相关制度商品质量、服务质量的保证金。前述保证金不足以补偿甲方或物业管理公司损失的，乙方仍应补足实际损失。乙方违反统一经营管理相关制度时，物业管理公司有权没收全部或部分统一经营管理保证金，乙方应在接到书面通知后七日内将保证金补足。未及时补足的，按照欠费处理。该项保证金的补足方式与本合同第七条关于保证金补足方式的约定一致在乙方出售的商品质量不符合国家规定或有降低商铺所在广场的声誉时，物业管理公司有权直接从保证金中向消费者直接支付退货款和赔偿款。

本合同终止后，如果乙方完全履行本合同项下义务，物业管理公司在乙方归还甲方商铺且清缴全部欠款后10日内将保证金无息退还给乙方。

第九条

滞纳金

本合同项下付款时间遇节假日均不顺延，所述“日”均指日历天，双方另有约定的除外。

乙方拖欠租金、物业管理费、能源费、通讯设施租金及押金、各项保证金等应当向甲方或物业管理公司支付的任何费用，每日应按照拖欠费用 33‰ 向甲方或物业管理公司缴纳滞纳金，从应付日至实付全部清偿之日止。

第十条

续租

10.1 如果乙方愿意在租期届满后继续承租商铺，可向甲方提出书面续租申请，但此申请须于租期终止日30日前、180日内提出。如果在本合同期限届满前30日未收到乙方的续约通知，视为乙方放弃续租，本合同自租期终止日自行终止。租期终止日前180日期间，甲方有权在不妨碍乙方正常使用的情况下带客户查看商铺场地，乙方应予配合。

10.2 如乙方续租，甲方有权根据市场情况调整租金的收费标准。

10.3 在租期届满前，甲方与第三方确定租赁意向，且就租赁条件达成一致时，应及时通知乙方，乙方应在收到甲方通知后三日内决定是否行使优先承租权；如果乙方在前述期限内没有给予甲方答复，则视为乙方放弃优先承租权。

第十一条

进场移交

11.1 甲、乙双方应在租期开始日前30日内办理商铺移交手续。

11.2 商铺移交时状态见附件二，甲、乙双方在移交时应给予确认。

11.3 乙方进场后，甲方和物业管理公司仍有权继续进行大厦周边环境的建设、公共区域或个别卖场区域的装修、宣传广告工作及其他改造、修缮工程。甲方和物业管理公司无需为此而对乙方作出任何赔偿，乙方同意不干涉。

11.4 如由于甲方自身原因致使乙方延期进场，起租日期和租期均相应顺延。延期超过90日的，乙方可以在前述90日届满后七日内选择解除本合同，乙方选择解除合同的，甲方应在合同解除之日起七日内无息退回乙方已付费用，但无须承担其他任何责任。

第十二条

商铺的使用

12.1 装修和改造

乙方自行承担商铺的装修或改造费用和责任，装修改造方案和施工公司必须经过甲方和物业管理公司的审查书面认定，但甲方和物业管理公司并不因审查而承担任何责任。

装修或改造应当遵守商场装修管理制度和规定。甲方和物业管理公司有权监督乙方的装修工程施工过程，并随时对不符合装修管理制度的行为加以制止并要求其改正。如果乙方拒绝改正，则甲方和物业管理公司有权自行加以纠正，由此产生的全部费用均由乙方承担。

12.2 乙方应严格遵守物业管理公司已经和将要制定的商场各项经营管理制度、各项物业管理公约和制度、以及甲方与物业管理公司签署的统一经营管理合同、物业管理合同以及其他合同。因违反相关制度、规定和约定所遭受的处罚和应当承担的责任应由乙方自行承担。

12.3 乙方应在其经营范围内合理使用并爱护房屋各项设施、设备，保持商铺在租期内处于良好的使用状态。因乙方使用不当造成设施损坏或发生故障，乙方应承担由此产生的全部费用。

12.4 乙方应自行为商铺内部的装修、设备和其他财产购买保险，否则应自行承担上述财产的风险。

12.5 未经甲方及物业管理公司书面同意，乙方不得以任何形式全部或部分将商铺转租或分租给任何第三人。乙方擅自转租或分租的行为无效，转租或分租期间乙方所收租金或其他收益全部归甲方所有。甲方及物业管理公司有权选择立即解除本合同，并要求乙方按照16.2条款的约定承担违约责任。

第十三条

离店

13.1 因任何原因导致本合同终止后十日内，乙方均应将商铺交还给甲方。甲方有权要求乙方无条件保留店铺内所有装修（乙方损坏的应予赔偿），或将商铺恢复至接收商铺时的状态（正常使用及时间因素的耗损除外）乙方未恢复原状的，甲方可代为恢复，由此产生的费用由乙方承担。

如果乙方未按前述约定期限交还商铺，则视为乙方放弃商铺内一切财物所有权，由甲方自行腾空、收回商铺，处理商铺内财物，由此产生的损失和费用由乙方自行承担。乙方应赔偿由此导致甲方的全部损失。

在甲方按照前述约定收回商铺前，乙方除仍应承担延迟期间物业管理费、能源费等各项费用外，还应再向甲

方支付双倍租金。

13.2 乙方在本合同终止时应付清所有应付甲方或物业管理公司及其他应付款项（含违约金、损害赔偿、罚款等）

13.3 如乙方在本合同终止时尚未付清所有应付甲方和物业管理公司相关款项及其他款项，甲方或物业管理公司有权扣押或阻止乙方转移乙方在商场内的财物，因此造成乙方任何损失由乙方承担。

如乙方未付清应付甲方或物业管理公司款项及其他款项超过七日的，无论乙方是否自行离店均视为乙方自愿放弃其在商铺商场内的财物所有权，甲方或物业管理公司可拍卖、变卖乙方财物，以抵扣拍卖、变卖费用和抵扣所欠款项。甲方可委托物业管理公司扣押和阻止乙方转移商铺内财物。因甲方或物业管理公司采取上述措施而导致乙方财物受损、价值下降等不利后果的，乙方特此放弃要求甲方或物业管理公司赔偿的权利由乙方自行承担。【律师认为业主或物业管理公司自行拍卖变卖租户财物是违法的，该条规定的办法只能是在情况紧急时采取，以牺牲较小利益为人民法院采取保全措施争取时间】

第十四条

优先购买权

甲方有权随时向任何第三方转让商铺，但应当事先书面通知乙方，乙方在同等条件下有权优先购买该商铺。乙方应当在收到该通知后三日内做出答复；超过该期限乙方未答复的，视为乙方放弃该商铺的优先购买权。甲方转让商铺后，乙方应与新的商铺所有人按照本合同的内容签订新的租赁合同。没有签订新的租赁合同的，按照法律规定，甲方在本合同中的权利和义务由新的商铺所有人享有和承担，乙方依然负有按照本合同约定的租金标准和支付方式向甲方支付租金的义务。

第十五条

税费

甲方负责房产税、土地使用费及房屋租赁管理费。乙方负责经营所引起的一切税费。其他税费甲、乙双方按照中国法律各自承担应承担的部分。

第十六条

提前解除

16.1 本合同生效后，除本合同另有规定外，不得提前解除。

16.2 乙方单方面终止合同的，甲方有权不返还乙方全部已付款项。乙方除应补交免租期的租金外，还应承担下述违约责任：【律师提醒，该规定实际上时给予乙方解除合同权利，只是其要负一定违约责任】

16.2.1 如乙方在本合同生效后六个月内终止本合同的，乙方应向甲方付足商铺六个月的租金，补缴免租期租金，并向甲方支付相当于本合同未到期租金总额10％【律师建议，不要低于25％】的违约金或相当于三个月租金的违约金，以其中较高者为准。

16.2.2 如乙方在本合同生效六个月后要求终止本合同的，乙方应补缴免租期租金，并向甲方支付相当于本合同未到期租金总额10％【律师建议，不要低于25％】的违约金或相当于三个月租金的违约金，以其中较高者为准。但乙方终止合同距合同期满之日不足三个月的，违约金为剩余期间的租金。

16.3 下述情况下，甲方有权解除本合同，本合同在甲方书面通知送达乙方之日起解除：

16.3.1 乙方拖欠任何一项应付甲方和物业管理公司的费用超过

三十 15日，因违反本款约定导致本合同解除的，乙方还应同时承担逾期滞纳金。

16.3.2 乙方未经甲方和物业管理公司同意对所租房间或大厦其他部位进行装修、改建或其他破坏行为。

16.3.3 乙方擅自经营其他种类商品或变更租赁用途，经甲方或物业管理公司通知后未在15日内改正的。

16.3.4 在经营期间以任何借口擅自关门、停业、张贴非经营性文字及其他任何不利于商场经营、声誉的行为，乙方应支付甲方违约金人民币两万元，甲方或物业管理公司通知后未在三日内改正的。

16.3.4 乙方违反商场经营或物业管理规定给甲方造成损失或其他严重违反本合同或商场经营或物业管理规定的。

16.3.6 本合同约定和法律、法规规定的其它情形。

16.4 甲方依照上述约定解除合同发生在本合同签订后六个月内的，乙方应向甲方付足商铺六个月的租金，补缴免租期租金，并向甲方支付相当于本合同未到期租金总额10％的违约金或相当于三个月租金的违约金，以其中较高者为准。甲方依照上述约定解除合同发生在本合同签订后六个月后的，乙方应向甲方补缴免租期租金，并支付相当于本合同未到期租金总额10％的违约金或相当于三个月租金的违约金，以其中较高者为准。，但解除合同距合同期满之日不足三个月的，违约金为剩余期间的租金。

16.5 乙方单方面终止合同，或因乙方原因导致合同解除，甲方或物业管理公司可直接扣除乙方缴纳的保证金折抵拖欠的租金、物业管理费、违约金等应付款项。

16.6 因甲方违约致使本合同解除的，甲方在扣除乙方应付的租金、物业管理费、能源费等费用后，退还乙方已交付的保证金剩余部分（不计利息）甲方还应向乙方支付相当于三三个月租金的违约金。

16.7 乙方在经营过程中，不得以任何借口擅自关门，停业。如未经物业管理公司同意擅自关门的，所造成的后果由乙方全部承担，并处罚款贰万元人民币。

第十七条

不可抗力

如由于地震、台风、水灾、火灾等自然灾害或其他人力不能预见或不可避免的社会事件等不可抗力原因导致所租商铺在租赁期间内不能正常使用，租期相应顺延，但如果商铺已无法继续使用，则本合同自动终止，甲、乙双方互不承担责任。

第十八条

适用法律和争议解决

18.1 本合同的签订、履行、解释、争议解决等均适用中华人民共和国法律。

18.2 甲、乙双方因本合同而产生的争议应首先通过协商解决，不能协商解决的，任何一方均可按如下第____种方式解决：

18.2.1 提请南宁仲裁委员会按该会仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均具有约束力。仲裁费用由败诉方承担。

18.2.2 向商铺所在地人民法院提讼。

第十八条

通知

甲、乙双方按照如下列明地址发送通知或其他文件：

甲方：

乙方：

联系电话：

联系电话：

传真：

传真：

地址：

地址：

邮编：

邮编：

任何一方若指定用其他地址或地址变更，须及时以书面形式通知另一方。本合同项下任何通知、文件以传真发出的+，发出日期视为收悉日；以专人手递发出的，发至指定地址之日视为收悉日；以邮寄方式发出的，寄出后四日视为收悉日。

无论乙方指定地址是否为商铺，甲方或物业管理公司将任何通知、文件送至商铺后也视为送达。通知、文件送达后，乙方商铺人员应当立即签收并给予书面回执，如果乙方商铺人员拒绝签收，则甲方或物业管理公司可采取留置（无论是否商铺是否有人）的方式送达，相应的留置照片或录像即可作为回执。

第十九条

生效

本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，具同等法律效力，且须符合物业管理公司统一经营管理的相关制度及物业管理规定，自甲、乙双方授权代表签字并盖章之日起生效。

甲方：

乙方：

二＿＿年＿＿月＿＿日

篇4

一般资料：本组颅脑伤合并胸腹脏器伤102例中，男80例，女22例；年龄16～77岁。受伤原因：车祸伤81例，坠落伤8例，塌方埋压伤7例，打击伤6例。

诊断：①颅脑损伤：全组入院时GCS评分：＜8分26例、9～11分62例、13～15分14例。开放性颅脑损伤21例（其中脑挫裂伤7例、脑挫裂并脑内血肿11例、矢状窦破裂并血肿3例）。闭合性颅脑损伤81例（其中脑挫裂伤17例、各类型颅内血肿61例、原发性脑干损伤3例）。合并脑疝形成11例，颅盖骨线性骨折或粉碎性骨折34例，颅底骨折17例。②胸腹脏器伤：肺挫裂伤或肋骨骨折、血气胸共41例，肝破裂17例，脾破裂29例；肠破裂31例，肾挫裂伤7例，膀胱挫裂伤4例。

治疗方法：本组开颅血肿清除或（和）去骨瓣减压术共79例次，肺挫裂伤修补术11例次，肺叶部分切除7例次，肝破裂修补术17例次，脾切除21例次，肠破裂修补31例次，肋骨骨折固定及闭式胸腔引流共37例次，一侧肾切除2例，膀胱修补术3例，气管切开19例。

结 果

本组102例中，抢救成功（良好61例，轻残7例，中残4例，重残2例）74例，占72.5%，死亡28例，占27.4%。

讨 论

快速现场急救及急诊处理：首诊医生必须详细而又有重点地了解病史和进行体检，如发现昏迷、脑疝、呼吸困难、休克等危及生命的情况，必须：①保持呼吸道通畅、尽快清除口腔、鼻腔血液及呕吐物，可给予吸氧、置入鼻咽通气管或口咽通气管，必要时行气管插管或气管切开以确保呼吸道通畅。②对出血及休克患者要尽快制止伤口出血，可加压包扎头面部及胸腹部的伤口并给予输血、输液等抗休克治疗。③对昏迷及脑疝患者，应给予强有力的利尿脱水药物降低颅内压，如快速静脉滴注20%甘露醇及静注速尿等。

篇5

[关键词] 颅脑损伤；腹部损伤；治疗；临床分析

[中图分类号] R651.1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）04（b）-0170-02

颅脑损伤合并腹部闭合性损伤是临床常见危重症，其临床表现多样、病情变化快、并发症多，因此临床处理颇为棘手，治疗效果较差，病死率可达70%[1]。本文对本院2006年1月～2012年6月收治的52例颅脑损伤合并腹部损伤患者进行分析，探讨其临床诊疗方法及预后。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组52例，男35例，女17例，年龄10～68岁，平均41.5岁。致伤原因：车祸伤36例，高出坠落伤11例，砸伤3例，斗殴伤2例。伤后至就诊时间20 min～7 h，平均2.8 h。入院时患者GCS评分3～5分7例、6～8分16例、≥9分29例。一侧瞳孔散大8例，双侧瞳孔散大2例。入院时已休克19例。

1.2 损伤情况

闭合性颅脑损伤50例，开放性颅脑损伤2例。均行颅脑CT检查，其中急性硬模下血肿9例，急性硬膜外血肿18例，脑挫裂伤21例，原发性脑干损伤4例，脑内出血5例，弥散性轴索损伤7例，颅骨骨折16例。合并闭合性腹部损伤：脾破裂22例，肝破裂12例，肝、脾破裂4例，肠损伤5例，肝破裂合并肠损伤2例，脾破裂合并肾挫裂伤2例，胰腺损伤3例，胃破裂2例。

1.3 治疗方法

患者入院后均采取相应的急救措施，包括抗休克、止血、脱水、保持呼吸道通畅、紧急气管插管、机械通气等。43例行颅脑血肿清除和（或）大骨瓣减压。腹部闭合性损伤患者行手术治疗49例，其中行脾切除术15例，脾修补术9例，肝部分切除术4例，肝破裂清创单纯修补术9例，肝破裂大网膜填塞缝合3例，肠切除或修补5例，胃修补2例，胰体尾切除2例。43例患者中颅脑手术同时施行腹部手术者13例，先颅脑手术后腹部手术25例，先腹部手术后颅脑手术者5例。所有病例术后均入ICU进行重症监护，同时给予对症治疗处理。

2 结果

52例患者中，经积极救治后治愈43例，占82.7%，死亡9例，死亡率为17.3%，其中2例死于重型颅脑损伤合并脑疝、3例死于严重失血性休克、2例死于多脏器功能衰竭、1例死于严重肺部感染、1例因患者家属拒绝签字而延误救治时机死亡。参照格拉斯哥（GOS）预后评分，其中恢复良好24例（46.2%），中残12例（23.1%），重残6例（11.5%），植物生存1例（1.9%），死亡9例（17.3%）。

3 讨论

颅脑损伤合并腹部闭合伤病情为临床多见的多发伤，病情复杂、危重且进展快，颅脑与腹部损伤同时存在时会相互影响，容易导致误诊、漏诊，因此对这类患者进行诊断时应加强注意。由于颅脑损伤后颅内出血、水肿可引起合并腹部损伤的患者出现血压升高、脉搏缓慢等，加上重型颅脑损伤患者往往丧失主诉能力，容易掩盖伤情而造成漏诊，另外颅脑损伤患者应用甘露醇利尿时，容易导致与休克引起的血压低、脉速、尿量少重叠在一起而造成假象，从而掩盖休克的早期表现，因此诊断中还需注意对受伤机制的了解，对于交通伤或高处坠落伤者需考虑腹部损伤的可能，而当颅脑损伤患者出现无法解释的血压下降、呼吸脉率加快时应考虑胸腹部或其他损伤[2]。以下几种情况即考虑腹部闭合性损伤的可能：诊断性腹穿呈阳性者（必要时可反复进行），本组52例患者均行腹穿，结果阳性率90.4%（47/52）；合并呕血、便血或尿血；B超及CT检查有腹部出血或实质性脏器损伤阳性表现者（对于GCS评分 8分以下者有条件时应尽量采取急诊床边B超）；有明显腹部刺激征或伴有气腹表现尤其是进行性加重者[3]。

对于颅脑损伤合并腹部闭合性损伤的处治原则应该是先救命后治疗，优先处理危及患者生命的创伤[4]。尽快按照颅脑和腹部损伤轻重、致命程度决定抢救措施及程序：对于颅脑损伤重有急诊开颅指征但腹部损伤较轻者，着重开颅处理颅脑损伤，同时密切观察血压、腹部情况，防止发生术中腹腔大出血；对于腹部损伤重、有腹内脏器破裂出血而颅脑损伤较轻、颅内无明显血肿占位且尚无脑疝先兆者，应先行剖腹手术快速止血，如合并休克应积极补充血容量、控制休克的同时入手术室行剖腹探查；对于颅脑和腹部伤情均较严重，且具有早期开颅手术指征同时有合并腹腔内大出血、休克者，应在积极抗休克的同时，立即行同时开颅和剖腹手术[5]。对于失血性休克的处理目前多主张早期尽量应用全血、血浆、白蛋白等胶体液进行扩容，既可恢复循环血容量又不会加重脑水肿[6]，对于颅脑损伤但颅内高压不明显者，应慎用甘露醇、呋塞米等强脱水剂，以防大量强脱水剂的应用造成有效血容量急剧下降。当颅内高压与休克同时存在时尤其需要处理好两者的治疗矛盾，由于严重休克时患者往往处于全身低灌注状态，因此不可单纯仅考虑严格限制补液量[7]。

多发性损伤目前仍无统一固定的急救模式，但总的原则均是尽可能挽救患者生命及最大程度保护患者脏器功能。早期正确诊断及根据病情严重主次关系正确处理是成功救治颅脑损伤合并腹部闭合性损伤的关键，对于此类患者采取多学科相互合作的策略，通过各专科迅速综合分析并作出初步诊断后，具有手术指征者迅速制定手术方案，尽可能挽救患者生命。

[参考文献]

[1] 胡明伟. 颅脑损伤并腹部闭合性损伤诊治分析[J]. 医药论坛杂志，2009，30（2）：62-63.

[2] 龚鸿杰，梁枫. 颅脑损伤并发腹部损伤15例救治体会[J]. 华北煤炭医学院学报，2008，10（1）：78-79.

[3] 王敏波，孟鑫. 重型颅脑损伤合并闭合性腹部脏器损伤96例分析[J]. 中国误诊学杂志，2010，10（25）：6215-6216.

[4] 周正华. 重型颅脑损伤并腹部实质性脏器损伤34例临床分析[J]. 四川医学，2008，29（12）：1648-1649.

[5] 刘炜，林宜生，陈亿民，等. 50例颅脑损伤合并腹腔脏器损伤的诊治体会[J]. 中国当代医药，2012，19（30）：182-183.

[6] 张锋良，高飞，王利清. 腹部闭合性损伤合并颅脑损伤的治疗34例报道[J]. 中国康复理论与实践，2007，13（7）：673-674.

篇6

1临床资料

本组收治患者164 例，男124列，女40例。年龄3～91岁，平均41岁。其中面部114例额部36 例，眉部21 例，面颊部15例，眼周10例，鼻部3例，口周12例，颏部17 例，颈部5例，上肢16例，下肢20 例，躯干9 例，有些患者为多个部位的损伤。损伤原因为车祸伤、切割伤、碰撞伤、刺伤等。患者均生命体征平稳，病情稳定，均无开放性骨折。

2处理方法

用生理盐水先清洗伤口周围皮肤，去除污迹，再清洗创口，污染较重者适当用1% 双氧水清洗。然后换手套，重新消毒皮肤、铺巾。仔细检查伤口损伤情况，适当修剪不整齐的创缘，清除凝血块、组织碎片和异物，妥善止血。由深至浅细致对位缝合各层组织，使伤口无张力对合整齐。用6-0可吸收线皮内缝合，再用医用胶水严密粘合伤口表皮。如有较大皮肤缺损，要保持面部五官对称和体表定位的自然特征，设计局部皮瓣进行修复，局部加压包扎。术后使用抗菌素3～5天，肌注TAT。24～48 h查看切口，改为简单包扎或暴露。一般7～10天左右伤口完全愈合后，抗瘢痕治疗。

3结果

本组164例创口均获Ⅰ期愈合。其中84例随访6月～2年，伤口处无凹陷及萎缩，痕迹纤细，局部皮肤平整，五官无错位变形，患者满意。典型病例如图1～4。

4讨论

传统修复皮肤软组织损伤方法是用粗针粗线，简单消毒，直接拉拢皮肤缝合，拆线后不用抗瘢痕药物。其结果是伤口瘢痕增生、挛缩、瘙痒、疼痛、表面凹凸不平，颜色灰暗，患者不满意[1]。笔者对164例患者根据不同的伤情，应用美容外科原则修复，疗效满意。

笔者认为实施美容修复者所需时间较长，首先要在病情平稳的前提下进行：①选择适当的麻醉，取得患者的配合；②清创时间尽量争取在8h内，对于受伤时间较长的伤口，创面明显污染和损伤严重的患者静脉应用抗生素；清洗伤口，使污染伤口变成清洁伤口；③使用电凝准确止血，彻底清除凝血块、组织碎片和异物，以免影响伤口愈合或日后瘢痕中产生色素；离体皮肤及软组织应尽可能的再利用，当局部皮肤软组织缺损无法直接缝合时，应根据受伤部位，与重要器官的相邻关系及愈合后能出现的瘢痕情况，合理设计局部或邻位皮瓣[2]；既要达到封闭创面不留死腔，又要兼顾缺损区域外观形态和功能的恢复；④缝合皮肤前，必须作真皮层缝合，一方面可以彻底消除皮肤缝合张力，因为张力是造成瘢痕的最重要的原因，另一方面通过真皮缝合，将创缘两侧高低不平的皮下组织缝合于同一平面[3]；创口紧密对合轻度外翻，用医用胶水严密粘合表皮，将“切口张力”性瘢痕的形成减小到最低；⑤局部弹力带加压妥善包扎固定，以利于皮瓣静脉回流，减轻水肿，减少血肿的发生；⑥创面愈合后，抗瘢痕治疗1～3个月，用弹力套加压加压包扎4～6个月或更长的时间，从而达到预防瘢痕增生。

对待皮肤软组织损伤的早期修复，要考虑到术后瘢痕增生和形体美观的问题。应用整形美容技术，从美学角度尽可能的做到形态结构和功能得以最大限度的恢复，减少或避免Ⅱ期手术。

[参考文献]

[1]赵东红,郭凌云,李江,等.美用美容外科技术修复皮肤软组织损伤[J].中国美容医学,2008,17(4):589.

[2]肖建华,刘海潮,常红,等.颜面部软组织外伤的急诊美容修复[J].中国美容医学,2010,19(7):993-995.

[3]谢晓明,程新德,赵天兰,等.整形美容外科技术在急诊面部外伤中的应用[J].中国美容医学,2006,15(10): 1124-1125.

篇7

【关键词】 后腹腔镜；肾上腺肿瘤；切除术；疗效

因泌尿外科疾病的解剖特点和腹腔镜技术的进步，后腹腔镜手术在泌尿外科得到了广泛的应用。我科自2008年6月至2011年6月行腹腔镜后腹腔入路治疗肾上腺肿瘤86例，现将患者的治疗情况总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年6月至2011年6我院收治的肾上腺肿瘤患者86例均行行后腹腔镜手术治疗，其中男48例，女38例，年龄26~67岁；其中醛固酮腺瘤29例，皮质醇腺瘤21例，无功能腺瘤15例、嗜铬细胞瘤21例；其中左侧47例，右侧39例，直径为0.7～5.8 cm。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者术前均行超声、CT 平扫+增强或者磁共振检查，明确肿瘤的位置、体积、血运情况，与局部正常组织的关系等。常规化验肾上腺内分泌各项指标，及血常规、血凝、肝肾功、血糖、心电图、胸部透视等；皮质醇腺瘤根据检查结果在术中、术后常规给予氢化可的松注射；醛固酮腺瘤术前给予补充钾和应用安体舒通治疗，纠正水电解质平衡；嗜铬细胞瘤患者应用有效药物扩容、扩张血管床、控制血压等处理，使血压维护正常。

1.2.2 手术方法 所有患者均在全麻及插管的条件下进行手术治疗，麻醉成功后，健侧在下90°侧卧位，抬高腰桥，于腋后线沿12肋下缘作 2.0 cm 长手术切口，用大弯钳钝性分离各层肌肉，打开腰背筋膜，食指水后探入腹膜后间隙并向各个方向推开腹膜。经该切口将自制水囊放入腹膜后间隙，囊内注无菌生理盐水500~800 ml，保留3~5 min后放出水，退出水囊，观察无明显出血等异常情况，表明腹膜后间隙制备成功；分别于腋前线肋缘下入5 mm Trocar，腋中线髂嵴上2 cm 处置入10 mmTrocar，于腋后线切口放置10 mm Trocar 并缝合关闭皮肤，连接气腹机用 CO2气体维持后腹膜间隙内的压力在15 mm Hg 左右。并从3个Trocar分别放入腹腔镜及操作器械。在 30°窥镜下观察后腹膜腔，仔细分辨腹膜返折、腰大肌、膈肌脚、肾周筋膜等标志，沿腰大肌表面向头侧分离至膈下，剪开肾周筋膜、脂肪囊，显露肾上极及肾脏内侧间隔，逐步分离找到肾上腺，根据不同情况行肾上腺肿瘤摘除术或肾上腺切除术。术中要尽量减少对肾上腺及包块的刺激，减少并发症的发生，游离血管时，尽量先离断肾上腺中央静脉。切除的肾上腺或肿瘤装入标本袋，经Trocar或适当扩大切口后取出。仔细观察手术野有无活动性出血， 无明显异常后留置肾上腺窝引流管，撤出器械，缝合手术切口，辅料包扎术毕。

2 结果

本组患者均手术成功。其中4例术中腹膜局部破损，经严密观察，均无需处理；2例出现广泛皮下气肿， 数天后自然消退；5例术后切口脂肪液化，经换药好转；2例嗜铬细胞瘤患者，摘除肿瘤后血压骤降，补液过量致急性肺水肿、左心衰竭，经抢救后治愈。手术时间为1.0～3.5 h，平均1.5 h；失血量为30～120 ml，平均50 ml，本组术中、术后均未输血；术后住院5～12 d，平均7 d。经随诊均未发生严重并发症。

3 讨论

3.1 后腹腔镜手术的优点 腹腔途径手术开展早、空间大、解剖标志明显、手术视野清晰，但术中操作对腹腔内脏器有较大影响，易发生肠粘连梗阻等并发症，术后肠道功能恢复慢。后腹腔镜手术在泌尿外科领域迅速发展、日趋成熟，并很快在泌尿外科广泛应用；腹膜后途径的主要优点除不经过腹腔，最大程度地避免了与腹腔相关的并发症，更重要的是符合泌尿外科的解剖特点；肾上腺、肾脏、输尿管及精索内静脉均是腹膜后器官，因此后腹腔镜手术特别适合上述部位疾病的治疗，也易被手术医师所掌握。

3.2 手术中应注意的问题 肾上腺的肿瘤大部分都牵扯到内分泌的问题术前要做好充分的评估，对病情作出准确的定性、定量，完善各项必要的辅助检查，做好围手术期治疗；制备用水囊充分扩张腹膜后间隙，肾周筋膜切口要大且尽可能高；手术操作过程中，要仔细操作，辨认解剖标志，防止副损伤的发生，时刻保证手术野清晰，避免影响效果；寻找肾上腺及腺瘤时要充分了解并正确辨认腹膜后各脏器的解剖位置；对位置较高的应沿腰大肌一直分离到膈肌，打开肾固有筋膜、脂肪囊，在肾上极内侧可找到；对位置低的肿瘤必须注意肾蒂周围血管，尤其是左侧肾上极膈下血管分支；术中注意中央静脉的位置，采用钝性分离暴露之，双重钳夹后离断，右侧注意保护下腔静脉，左侧勿误伤肾静脉；在肾上腺部分切除时，应尽量保留肾上腺中央静脉；肾上腺良性疾病是后腹腔镜手术的最佳适应证之一，恶性肿瘤或直径大于6 cm的良性疾病因易破裂或操作困难，应视为禁忌证；高龄和呼吸功能减退的患者慎用后腹腔镜手术，如需要则应严格控制手术时间；在操作上应用超声刀，无需排放烟雾，止血确切，可以直接切断直径＜3 mm 的血管，不会电灼伤及周围脏器，安全性较高。

总之，经后腹腔镜手术主要是利用肾上腺及肾脏周围的潜在解剖间隙，在相对无血管层面内进行分离，术中出血少、术野清晰，具有安全性高、创伤小、恢复快、住院时间短等优点，是泌尿外科手术的首选方法。

参 考 文 献

［1］ 王永光.全麻下后腹腔镜手术对循环和呼吸功能的影响.中国内镜杂志,2005,11(1):15-18.

篇8

7年6月～8年5月因甲型副伤寒爆发而住院治疗患者8例经血培养出甲型副伤寒沙门氏菌而确诊。男171例女17例;年龄～7岁平均8.8岁18～岁患病率最高(69.1%)。全年均有发病以6～11月最多56例(8.1%)其中87%有不洁饮食史或卫生条件较差。

临床表现:①潜伏期:1～1天。②症状与体征:均有发热就诊时已发热在1～9天95.5%在1～天91.%患者在住院后经治疗1周内体温正常。热型为稽留热或弛张热多有畏寒、寒战17例有腹泻、腹胀、纳差或便秘等消化道症状腹泻症状轻多为糊状便每天～5次多在1～天内恢复正常。例有轻微咽干、咽痒或咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状其中例为咳嗽、咳痰肺部有少量干音胸片提示为肺炎。头痛、全身不适15例11例头痛严重体温正常后又持续～天始缓解7例表情淡漠反应迟钝例精神错乱意识障碍脑膜刺激征。7例有相对缓脉1例出现玫瑰疹便血例黑便例右下腹压痛1例肠穿孔例。

实验室检查:血白细胞总数多在.8～1×19/其中15例在1×19/例

并发症:最常见的为伤寒型肝炎(.%)中毒性心肌炎.%肠出血明显者1.6%肠穿孔1.%肺炎、中毒性脑病均为.65%未见中毒性肾炎、溶血性尿毒综合证等。

药敏分析:环丙沙星98.1%耐药左氧氟沙星.1%耐药头孢曲松钠.1%耐药氟罗沙星、头孢哌酮舒巴坦钠1%敏感氨苄青霉素%敏感复方新诺明6%。

治疗:采用头孢三代、喹诺酮三代单用或联合进行治疗对持续高温加用消炎痛栓剂肛塞毒血症状严重者加用糖皮质激素有并发症者给予止血、护肝等治疗其中肠穿孔1例手术治疗例保守治疗均愈同时给予营养、支持及对症治疗。

复发:体温正常后再用药巩固1周复发1例再治疗仍有效治愈后未再复发。

讨 论

本组以青壮年为主发病前多有不洁饮食史或缺乏良好的个人卫生习惯。

本病症状虽有一定特异性如持续发热、相对缓脉、脾大、血白细胞多在正常范围少数减少嗜酸粒细胞多减少少数消失等特点外头痛、全身不适常见。但因玫瑰疹、无欲貌等特异性表现少肥达反应阳性率较低(可能因化验较早病程后期未抽血化验对比或者使用抗生素较早)给诊断带来一定的困难尤其是发病早期有一大部分患者(69.%)仅有发热或者合并头痛、全身不适症状不典型而延误诊治;另一部分合并上呼吸道、消化道等症状常被误诊为上呼吸道感染、肠炎、阑尾炎等误诊率较高。因此对长期发热尤其是无其他症状者要提高对本病的认识 血常规白细胞不高嗜酸粒细胞减少的患者需进一步做血、骨髓培养等避免误诊误治。

篇9

【中图分类号】R56 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0552-02

氢氟酸是氟化氢气体的水溶液，为无色透明至淡黄色冒烟液体，有刺激性气味，分子式为HF-H2O，相对密度1.15～1.18，沸点112.2℃（按重量百分比计为38.2%）。氢氟酸广泛应用于氟化工生产，高浓度氢氟酸常形成烟雾状，易被吸入，发生烧伤。氢氟酸对皮肤黏膜有强烈的腐蚀作用，且氟离子渗透力强，可与Ca2+结合形成不溶性的氟化钙，致使血浆Ca2+浓度下降及骨质脱钙，引起组织液化、坏死和深部组织迟发性剧痛。如处理不及时，可引起严重后果。根据氢氟酸的特点，笔者采取了相应的治疗措施，取得了满意的临床效果，现将有关治疗报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

我院收治氢氟酸烟雾吸入性损伤患者5例，男性3例，女性2例，年龄28～50岁，烧伤原因：3例是在工作中操作不慎造成，2例是在运输氢氟酸管道泄漏引起，其中一例男性患者已有一叶肺切除术后病史。入院时间均在伤后20-30min内。因工厂距我院较近，且厂医均能在事故发生的第一时间进行现场处理及通知我科做好准备。

1.2 临床表现

48%～90%以上的氢氟酸溶液可产生烟雾，对头面部烧伤及可疑氢氟酸烟雾吸入史的患者进行呼吸道损伤评估。本组5例患者，均接触99.9%浓度的氢氟酸泄漏形成的烟雾吸入，疼痛和咳嗽常立即发生。伴强烈的恐惧感，诉胸闷，呼吸不畅。其中一叶肺切除术后的患者在送到我院急诊科时发生窒息，口吐白沫，面唇紫绀，考虑喉头水肿，急诊行气管切开后送ICU.

1.3 实验室检查

急诊血清钙值均在1.80～2.43mmol/L之间，均值为2.14mmol/L。1例低于正常值的底限2.0mmol/L，急诊予静脉补充10%葡萄糖酸钙，复查血镁值正常，血氟离子增高。防止低血钙引起严重后果。

1.4 治疗与转归

由于患者受伤后均在早期用水冲洗，减轻皮肤进行性损害。20-30min内到达我院就诊，予收治入院观察。糖皮质激素的应用糖皮质激素可抑制蛋白水解酶及其辅酶的活力，并具有抗组胺的作用，从而减轻氢氟酸的进行性破坏作用。另外，糖皮质激素可通过增加膜稳定性，从而促进氢氟酸破坏的细胞和组织成分的再生。查血清钙及电解质q8h，5例患者均治愈，其中单侧肺吸入性损伤患者转入ICU观察2周查纤维支气管镜未见明显痂皮脱落，气管粘膜基本愈合。

2 现场急救与治疗

由于氢氟酸烧伤有其特点和潜在危险性，必须积极治疗。在治疗过程中应分秒必争地进行急救治疗，对伤情的发展要有充分的估计。近50年来，氢氟酸烧伤的治疗方案主要是用某些阳离子通常是Ca2+、Mg2+或季胺类物质来结合F-，或是将这些阳离子的制剂注射到深部组织，或是局部应用以通过其扩散作用与F-结合。

2.1早期处理

首先立即脱去或剪去污染衣裤或手套，用大量流动清水冲洗，减轻皮肤进行性损害。由于该酸具有较强的穿透组织的能力，所以冲洗效果往往不甚满意，如有水疱者则予以清除。如有条件用含钙剂的外用溶液浸泡30min后到就近医院就诊。

2.2严密创面观察

患者入院后，了解病史，尤其是烧伤时间、化学物浓度，及早期处理。准确估算烧伤面积、创面深度及分布情况、腐皮完整性和创基渗出情况等。仔细观察创面是否有扩大加深，及时发现残余氢氟酸对创面的进行性损害。

2.3钙剂在疼痛治疗中的应用

氢氟酸烧伤后，骨质脱钙引起组织液化坏死，患者创面疼痛剧烈，甚至用镇静止痛药效果不明显，此时应采取积极的方法缓解患者疼痛。局部外用碳酸钙凝胶，即用10g碳酸钙片研成粉末，再将其与20ml水溶液剂（K-Y凝胶）混合制成凝胶，将凝胶直接涂于创面，4～8h更换1次。也可用10%葡萄糖酸钙沿创缘行封闭注射，注射时按0.5ml/cm2局部注射，并由浅入深，注意无菌操作[1]。

2.4监测血钙值

严重的氢氟酸烧伤可引起氟离子全身性中毒，导致致命性低血钙。临床表现为手足抽搐、呕吐、腹泻、心律失常，心电图表现为QT间期延长及多酶活力下降，引起低氧血症。在严密观察临床表现的同时，应每日抽血查血钙值，并制定血钙值动态图，根据血钙值及时给予静脉补充10%葡萄糖酸钙，必要时急诊抽血再次复查血钙情况，防止低血钙引起严重后果。

2.5糖皮质激素的应用

糖皮质激素可抑制蛋白水解酶及其辅酶的活力，并具有抗组胺的作用，从而减轻氢氟酸的进行性破坏作用。另外，糖皮质激素可通过增加膜稳定性，从而促进氢氟酸破坏的细胞和组织成分的再生。糖皮质激素可配合外用药应用，也可口服给药。

2.6吸入性损伤的治疗

48%～90%以上的氢氟酸溶液可产生烟雾。对头面部烧伤及可疑氢氟酸烟雾吸入史的患者进行呼吸道损伤评估。及早行气管切开，持续低流量吸氧；保持呼吸道通畅，随时吸出脱落的气管黏膜及气管内渗出物，防止堵塞呼吸道；保持气道湿化，每天行超声雾化吸入6次，或用生理盐水100ml中加入糜蛋白酶4000u和地塞米松5mg气道灌洗或持续点滴效果好，每分钟3～5滴。吸入性损伤患者重点观察呼吸频率、深度和缺氧改善情况[2]。

2.7眼损伤的治疗

氢氟酸溅入眼内，立即分开眼睑，用大量清水连续冲洗后，可用1%葡萄糖酸钙及可的松眼药水滴入2～3滴，并口服倍他米松类药物，同时请眼科会诊。

3 讨论

氢氟酸烧伤创面有一个变化过程，进行性加深是其特点，伤后如能早期治疗，及时阻断氟离子的进行性损害，不但能减轻疼痛，创面加深过程也可得到有效阻止。高浓度氢氟酸常形成烟雾状，氢氟酸有较强的穿透力，容易穿过表皮的类脂质屏障渗透至肌体组织的深层引起损伤。氟离子与组织里的钙离子、镁离子形成难溶于水的氟化钙和氟化镁。本组患者通过雾化吸入在鼻腔周围和气管套管周围可将一层白色的固体说明仍有氟离子交换，雾化吸入口处白色固体越多说明雾化作用强而有效，反之说明雾化的作用小。

本组病例在迅速补钙、快速解毒、尽早中和氟离子的指导思想下，24h内补钙达30g，使血清钙由1.10mmol/L，很快恢复到正常范围；血清氟于46h由1510μg/L逐渐降至正常，使病情得以稳定，各项生化指标也逐渐恢复正常，无一例死亡。因此烧伤后及时正确的急救处理对预后非常重要。入院后严密观察创面情况，及时发现残余氢氟酸对创面的进行性损害，密切观察病人各项生化指标的改变，防止低血钙引起不良后果。这对估计病情、指导抢救和治疗有重要意义。

参考文献：

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1、银泰城购物中心：位于临海市古城街道东方大道一号；

2、时代广场：临海市靖江中路336；

3、远程时代广场：古城街道耀达百货，原东方百货；

4、台州耀达商场回浦店：回浦路66号；

5、临海商城：临海市崇和路228号；

6、雪松百货：鹿城路203号；