莅临指导范文

导语：如何才能写好一篇莅临指导，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

现在，我代表园林局党组做20*年度述职报告，请同志们予以评议。

20*年是我市城市建设的攻坚年，也是我市园林绿化建设大发展的一年。一年来，我局紧紧抓住这一难得的机遇，团结带领全体职工振奋精神，克服困难，扎实工作，顺利完成了全年的绿化建设任务及其它各项工作。

一、加强班子自身建设，求实创新，不断提高领导班子的凝聚力和战斗力

我局班子现有5名成员，班子成员事业心强，团结协调，作风踏实。面对20*年我市城市建设的形势和任务，我们清醒地认识到：一个班子的整体素质、领导作风和决策能力决定着一个单位事业的成败，因此，我们从一开始就把加强班子自身建设作为提高领导水平的重要途径，无论在城市绿化工作中，还是在其它各项工作的各个方面，始终坚持抓好班子自身建设和素质建设。

（一）狠抓学习教育，提高班子成员的理论水平

理论素质是领导干部的基本素质，去年我们重点抓好班子成员的政治理论及专业知识的学习。一是不断完善中心组学习制度。按照年初的计划，我们把每次中心组学习内容准备好，每次学习都做到主题突出、联系实际、讨论研究，并且要求班子成员每次学习完都要做笔记、写心得。二是紧跟形势抓学习。去年，我们将十七大和十七届三种全会精神、科学发展观、市委十三届三次会议精神等作为全年学习的重点，特别是在学习实践科学发展观活动中，联系工作和思想实际，要求班子成员都要写出有价值的调研报告。三是注重学习的实效性。去年我们更加注重现场实地的学习效果，6月24日组织职工前往同左路工地，现场学习绿化栽植、养护、管理等专业知识；12月9日组织职工到市展览馆观看“大同市20*年城市规划建设成果展”，切实增强了职工对市委、市政府“绿色崛起、转型发展”主题的深刻理解，并通过观看去年城建取得的成果，进一步提高了大家为城市园林绿化事业做贡献的决心和信心。

（二）加强自身建设，提高班子成员的责任心和事业心

去年，我们主要从三个方面加强班子成员自身建设：一是对自己分管的工作、分管的单位，在党组会上汇报，特别是提出存在的问题，并拿出处理意见，大家讨论。比如去年6月份，大同公园三个到期玩具一直不拆，群众影响很大，分管副局长拿出处理意见后，局党组决定一周内必须拆除，在大家的共同努力下，三个玩具全部拆除。二是去年凡涉及到群众利益的事，涉及到提干、聘干、绿化招投标等人们关心的事，全部在党组会上决定。去年八月份儿童公园主要负责人因病不能坚持正常工作，在调整人员时，由分管副局长酝酿提出候选人，集体讨论决定，班子成员出以公心，选出了公认的好干部。三是去年我们继续抓好班子成员基层工作联系点制度，要求每个成员做好调查研究，从基层工作的实际情况出发，努力创新思路。特别是在去年道路绿化过程中，遇到的反季节种植树木的问题，班子成员深入到一线同施工单位技术人员共同研究，并邀请专家现场指导，拿出科学种植方案，提高成活率。

（三）廉洁自律，树立良好的党员干部形象

园林局是一个业务职能部门，主要负责绿化工作，相对没有什么特权，但是我们要求班子成员要正确对待自己肩负的责任和权力，时刻用“八个方面”的要求规范自己的言行。去年同左路、御河西路的绿化工程时间紧、任务重，要求5月、6月两个月完成50万平米的绿化任务，10月、11月两个月要完成御河西路100万平米的绿化任务，这么大的量怎么完成？我们班子成员在党组会上明确分工，三个副局长一人负责一个路段，同时每个路段派三名管理人员，要求大家以高度负责的精神，按时完成任务，如果哪个标段出了问题，由哪个副局长负责。我们还要求班子成员廉洁自律、不循私情，按设计标准严格把关。另为，我们决定，纪检组长车玉清同志每天上路巡查各路段管理人员的上岗情况。全局上下奋战在第一线，在大家的共同努力下，我们按时按标准的圆满完成了政府交给的任务。

二、围绕“转型发展、绿色崛起”主题，竭尽全力做好城市绿化工作

20*年，全市共新增绿化面积310.03万平米，其中建成区新增绿化面积约175.4万平方米，绿化覆盖率、绿地率、人均公共绿地面积分别达33.61%、26.82%和5.5平米/人，比上一年分别提高了2.02个百分点、2.02个百分点和0.3平米/人，城市面貌发生了显著的改变。

（一）实施重点工程，全面推进城市绿化建设

去年，我们主要抓了以下几个方面的工作：一是实施了万株大树进城工程。这项工作从20*年11月开始到去年3月份，共移植大树7千多株（后来由于道路绿化停下），主要在大庆路、同泉路、迎宾大道等路段，我们班子成员一直在现场指挥、现场协调。二是实施了御河西路、同左路绿化工程。这两项工程是从去年5月份开始，到11月份完成第一期工程。时间紧、任务重，这两条路都要求在两个月时间内完成，确实十分艰难。但是我们班子成员没有被艰巨的任务吓到，一起顶着困难上，大家没有怨言，不辞劳苦，一直工作在绿化第一线，受到了同志们的一致好评。三是狠抓县区绿化、庭院绿化和小区绿化工作。去年，我们在抓城市绿化的同时，重点抓了小区和庭院的绿化工程。一座城市绿化的好坏，不仅仅是道路、广场和公园的绿化，而且庭院、小区绿化同样十分重要，我们严格执行“绿色图章”制度，凡小区建设、庭院绿化不达标的一律给予处罚。去年，这项工作虽然进展比较顺利，但还存在一些问题，今年我们将下大力气，加强这项工作的执法力度。去年我们把县区绿化工作作为推动全市绿化发展的一个重要环节，并对县区绿化工作按照省建设厅的要求逐步规范，进行业务指导，要求县区绿化严格执行一个百分比的增长速度，去年我们还派专人去大同县、广灵县、浑源县、左云县进行现场指导，并进行设计。今年我们将继续加大对县区绿化工作的指导力度。

（二）塑好窗口形象，加强公园广场整治

从去年2月27日开始，我局按照市政府开展城市环境综合整治活动的要求，以塑造良好“窗口”形象为抓手，重点整治了我局管辖的公园、广场、绿化带及游园景点的环境卫生，我们主要做了以下几方面工作：第一，加强监督检查。首先成立了由局领导亲自挂帅的三个“园林绿化整治监督组”，分别负责公园广场、承包路段、小游园景点的整治督查工作。其次，三个监督组坚持每周检查两次，周六召开碰头会，针对发现的问题，及时下发整改通知书，各单位按照要求都积极进行了整改。第二，做好宣传工作。去年2月27日，我们召开了全局园林绿化整治动员大会，3月25日，组织全局职工900多人集中开展了一场大规模的综合整治活动，对各公园、广场、绿带及景点进行了全面清理，营造出园林绿化整治的声势和氛围，同时，主动与电视台、报社等新闻媒体沟通联系，及时报道绿化整治的动态节目、文章共30次。第三，建立长效机制。我们出台了园林绿化整治标准及考核办法，严格按照要求，对大同公园、儿童公园、御河生态园、红旗广场、永泰广场的整治情况进行了百分制考核，总体效果明显，促进了整治工作的开展。我们还要求公园广场建立长效机制，落实责任制，持之以恒保持整治成果。第四，及时进行整改。五一期间，在各公园、广场向游客发放了500份征求意见卡，收回488份，整理汇总出有关服务质量、基础设施、环境卫生等意见建议250多条，有效地推动了公园、广场的管理和建设工作的进一步开展。

三、坚持协调发展，推进全局各项工作

（一）大力推进精神文明建设

我们认为，一个好的领导班子，不仅重点工作要抓好抓出成效，其它各方面的工作也不能落后。去年，我们抓了以下几个方面的工作：一是认真组织并积极参加迎奥运活动。去年，我局积极参加了市里的各项迎奥运系列活动，并以“倡议单位”的身份与市里其它30家单位共同向全社会发出“我参与、我奉献”的奥运倡议书，我局所属公园、广场的职工加班加点搞好服务和管理，为游人提供了良好的环境。二是为5.12四川汶川大地震捐款献爱心。培育具有“奉献、关爱”新时代园林职工，是我局精神文明创建工作中一贯坚持的理念和方向。去年5.12汶川大地震发生后，班子成员带头和广大干部职工积极捐款捐物，表达了对灾区人民的关爱之情和对抗震救灾工作的支援，前后共计四次捐款8万余元。特别是在接到交纳“特殊党费”的通知后，班子成员立即带头每人交纳1000元“特殊党费”，全局200多名在职、离退休党员以及入党积极分子也纷纷慷慨解囊，共计交纳“特殊党费”27710元。去年10月我局被大同市委、市政府授予“文明和谐单位”称号。

（二）积极开展双拥工作

我局是全市七家双拥工作搞得较好的单位之一。十几年来我局与66*7部队一直相互帮扶，共建友好军民关系。特别是去年在我局实施的绿化工程中,时值天寒地冻，给施工带来很大困难，部队官兵们了解到这一情况后，主动请战，出动800多名官兵，连续两天挖了200多个树坑，为绿化工程的顺利完成作出了积极的贡献。去年八一期间，我局慰问组驱车200余里，前往河北宣化城南靶场基地慰问在那里刻苦训练的66*7部队官兵，向他们致以节日的祝贺，并送上慰问品。官兵们对我局冒酷暑远道而来表示深受感动。去年我局被山西省精神文明建设指导委员会授予“山西省军民共建社会主义精神文明先进单位”称号。

篇2

【摘要】 目的 本文通过探讨手指末节再植临床体会。结论 手指末节再植成活的关键是血管吻合的通畅，采取多种静脉回流方式，术后应密切观察，出现血管危象及时采取措施，对再植成功亦非常重要。

【关键词】 指损伤 再植术

末节再植是手指远侧指间关节附近离断的再植，指尖离断再植相当于手指末节远1/2以远部分的再植。手指末节离断多为青壮年劳动者，其对手指的功能及外观要求高，一个手指末节缺损将丢失该手指功能的45％，随着显微外科技术的提高，使末节断指再植的成活率越来越高，只要断指远端指体完整均应予以再植，而且末节断指再植成活后的感觉、运动功能恢复及外形均优于该平面以近的断指。自2003.3—2006.6我科再植末节断指23例28指，成活率为85.7％，报道如下。

1 临床资料

本组23例，男14例，女9例，年龄17～47岁，平均29岁。其中1例为3指末节同时离断，3例为2指末节离断。其中指尖离断再植19例。致伤原因：机器冲压伤9例，电锯伤3例，电刨伤2例，挤伤3例，狗咬伤2例，钢丝勒伤2例，自残刀剁伤2例。伤后至来诊时间0.5～5小时，均行急诊再植。手术方法：采用臂丛神经阻滞麻醉，指尖再植可采用指根神经阻滞麻醉。伤指远近段常规刷洗消毒，在10倍显微镜下清创标记，用10/0无损伤缝合线标记指动脉、指背静脉或掌侧静脉、指神经。甲弧影以远离断无静脉可标记时，仅标记指动脉及指神经。以单枚直径0.8mm的指针或5号注射器针头贯穿固定折端，行指间关节融合者行交叉指针固定。屈指肌腱可行Kessler或津下套圈缝合法予以修复，伸指肌腱行“8”字缝合法予以修复；指间关节融合或肌腱止点以远的离断无需缝合肌腱。用11/0的无损伤缝合线在10倍显微镜下吻合指动脉及指静脉，两侧指神经用9/0无损伤缝合线给予外膜缝合。术后常规三抗治疗，成人罂粟碱30mg每6小时肌肉注射1次，低分子右旋糖苷500ml每12小时静脉滴注1次，阿司匹林25mg每日3次口服，应用5～7天；局部应用烤灯照射，注意保暖；应用镇痛泵缓解疼痛；禁止吸烟与被动吸烟。术后2周给予活血化瘀中药外洗，促进干痂脱落，组织软化，改善微循环。

2 结果

本组再植23例28指，成活24指，失败4指，因感染致失败2例，静脉危象拔甲放血治疗后无效失败2例，成活率为85.7％。术后随访5～14个月，成活指指腹饱满，感觉及运动功能恢复良好。

3 讨论

3.1 手指末节再植成活的关键是血管吻合的通畅，血管的处理，精确的血管吻合技术和术后管理对于断指再植成活有重要意义。（1）动脉吻合——根据血管损伤情况，分别行端端吻合、交叉吻合、非优势侧动脉移植后吻合、静脉动脉化等方法予以修复。我们采用指掌侧浅静脉动脉化的方法重建再植指的血液循环、取前臂浅静脉移植桥接修复指动脉，均获得较好的效果。从解剖学观察指掌侧浅静脉位于皮肤真皮下层与浅筋膜之间，在同等挤压或撕脱暴力的作用下相对指背静脉损伤轻微，甚至能保持完整。吻接成功后不易受指体肿胀等因素的影响发生危象，吻合成功率高，但指掌侧静脉壁薄、管腔细，吻接通畅需扎实的显微外科基本功。（2）静脉吻合——远端有可供吻合的静脉行直接静脉端端吻合，张力较大缺损较多者行血管移植法修复。取前臂掌侧腕横纹近端的浅静脉移植修复重建血液循环，此处的静脉口径与末节指静脉的口径相似，顺行吻合即可；指尖离断无远端静脉可供吻接时可通过骨髓腔静脉回流法、术后拔除指甲法并在非吻合侧加小切口放血来维持动静脉循环的平衡，待5～6天侧支循环建立后停止放血。拔甲及侧方切开放血后给予肝素生理盐水棉球湿敷，如创面出血不活跃、再植指张力仍高者，根据情况行全身肝素化处理。成人全身肝素化的用法为：6250U的肝素加入5％的葡萄糖20ml慢速静脉推注，不主张静脉滴注给药，一般用药3～5天，小儿用药按公斤体重计算。用药过程严密观察全身情况，用药3天后复查患者凝血四项，出现大出血等情况及时停药并给予鱼精蛋白对抗。

3.2 神经的处理 末节指腹感觉很重要，根据潘达德的手功能评定标准，手部感觉的缺失相当于手功能缺失21％。两侧指神经均需吻合，如有神经缺损，可采用神经移植或神经端侧吻合，两侧指神经用9/0无损伤缝合线给予细致的外膜缝合，对患指功能的恢复大有裨益。指体成活后指腹饱满，指甲正常，感觉恢复比高位离断快，两点分辨觉可达4～7mm，出汗。

3.3 手指末节再植有2个特点 （1）手指末节组织少，缺氧耐受能力强，有少量的血液供应即能成活。（2）术后感觉、运动及外观恢复好。理想的断指再植是动脉及静脉、神经均予以吻合，但损伤严重或离断指无可供吻接的静脉时，如予以残端清创缝合，则对患手功能及外观影响较大；如予以原位缝合则成活率低。血运重建方式是影响血管危象发生的重要因素。研究表明，动脉重建方式对于血管危象发生无影响；而静脉回流重建方式则影响较大。而末节断指的断面与离断指体段体积比例大，断面渗血多，可弥补静脉回流不足；指端小切口或甲床定时放血利于早期构成一个较低水平的血循环，促进静脉侧支循环的建立，重新建立静脉回流。采用不吻合静脉，只吻合动脉、神经，术后采用拔甲渗血或侧方切开放血，全身及局部少量应用肝素的方法对指背皮肤挫伤严重，无可供吻合静脉的末节断指再植具有较大的实用价值。

3.4 术后应密切观察，出现血管危象及时采取措施。术中未吻接静脉行拔甲、甲床切开或侧方切开放血，行全身肝素化的患者应严密注意生命体征及全身情况。术后系统化的全程康复治疗是再植术后手功能恢复的关键，康复训练应根据患者的伤情及手术情况，制定个体化的、系统的、全程的康复治疗计划，定期进行阶段功能测定，并根据进展情况及时调整。

参 考 文 献

[1]程国良主编.手指再植与再造，第二版.北京：人民卫生出版社，2005：147—148.

[2]范启申，王成琪主编.现代骨科显微外科学，第一版.北京：人民军医出版社，1995：70.

[3]孙占胜.幼儿手指末节离断再植．中华显微外科杂志，1998，21：81．

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[关键词] 导师制; 护理临床教学; 教学质量

[中图分类号] R471[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-01-110-01

护理临床实习是护理教育的重要组成部分，是学生理论知识与实践相结合的必经途径。临床实习应树立学生以人为本的理念，明确学生是教学的主体，教师在教学中起主导作用这一基本观念。因此，改革教学方法，以学生学为中心，重视调动学生的积极性，鼓励学生主动参与，培养其创造及批判性思维能力，为毕业后的不断学习和终生教育打下良好的基础[1]。导师制教学模式的提出始于14世纪的英国牛津大学和剑桥大学，是高等学校实行的一种由老师对学生的学习品德和生活等多方面进行个别指导的教学制度，是15世纪初创办新学院的温切斯特主教威廉・威克姆所首创[2]。引入‘导师制'实现了护理带教从‘教学'到‘导学'的突破，体现了临床护生在实习学习中的主体地位，保证了专科带教、全程督导，这有助于动态掌握学生实习的全过程,指导学生学习新知识、新业务,激发学生学习的兴趣及主观导师制。

1目前临床带教存在的问题

1.1临床教学方法单一陈旧教学方法不能灵活多样、因人施教地开展启发式教学,无法激发学生思维和鼓励学生的积极参与。如解决病人健康问题时不能引申出其病理生理变化、生化代谢异常等,不能明确阐述实施的理由和优点。同学在独立处理问题时,则显得茫然、盲从。

1.2‘专人带教'或‘跟班带教'的教学方式已不能完全适应护理模式的转变。临床教师如果是主管护师职称,在病区内多负责主班护理工作或担任整体护理责任组长工作,夜班较少,实习学生不能在教师的跟班指导下分管具体病人,做护理记录,为患者制定护理计划和实施护理措施,培养独立解决问题的能力。临床教师如果是低职称护士,教师由于基础理论、临床经验、自身素质及繁忙临床工作等因素的束缚,致使理论讲解少,学生具体操作多。而每周更换教师,不能保证教学的连续性,影响教学效果。

1.3临床带教教师未经过专业培训目前，我国并无临床护理教学的专业师范院校，各教学医院的临床带教教师大多数未经过专业的教学培训，缺乏现代教育理论的指导，凭经验带教，不能灵活多样，因人施教。

2导师制在护理临床教学中的具体应用

2.1导师的责任导师负责指导学生临床工作方法制定教学计划，带领学生讨论临床护理问题，解答学生疑难问题，帮助学生掌握科学的工作思路，引导学生分析、判断问题的方法，指导学生掌握专科护理理论及为病人解决实际问题的方法。它具有‘导向'、‘导心'和‘导学'的全面职责[3] 。刚进入临床护生会由于考研、就业等各种原因导致思想上的波动,导师不仅传授专业知识,更会充当家长、朋友的角色,利用自己的阅历为学生提供意见,与学生进行情感沟通。学生通过与导师接触、交流,许多内心的矛盾和烦恼都能及时得到排解,不容易产生心理障碍,引发心理问题。

2.2导师的选拔指导老师的选定是导师制教学方法成功的关键。医德是医护人员应具备的思想品德，要求医护人员严格遵守医疗制度和操作规程，并懂得救死扶伤的重要性。医院可以通过个人自荐、集体竞选等方式,选拔师德高尚并具有较高的教学能力,丰富的教学经验,以及独到专业见解的临床工作者或在校专职教师担任导师,以实现师资力量的高素质化。

2.3导师的分配来医院实习的护理实习学生的层次不一样，有本科，专科，中专。医院在实习开始前组织一次导师见面会，可以通过交流谈话进行双向选择，并且根据学生、导师的实际情况进行分配。安排时间让导师和学生单独见面,通过面对面的交谈和了解,建立师生感情,约定沟通时间和方式。每位导师负责指导2～3 名学生,对每位学生进行全程、连续和主动地督导实习。

2.4因材施教导师通过每次与学生的交谈，应首先了解学生所掌握知识和技能程度、性格及爱好等,根据她们的特点制定属于个体学生的带教计划,做到有的放矢。

对性格急躁者,要强调动作的稳与准;动作缓慢者应要求其在规定的时间内完成操作;对性格外向者应强调仔细、冷静思考,提高其发现问题和解决问题的能力;对性格内向者应主动与其接近,有意安排其发言。对于临床技能掌握比较欠缺的学生,应尽量为其提供操作机会,反复强调操作要领及注意事项,在实践中得到锻炼。对于基础知识掌握比较牢固的学生,应鼓励她们阅读一些相关的医学参考书、医学护理文献,拓展自己的知识面,了解国内外护理医学的发展动态,为以后在护理科研、教学和管理能力方面的发展奠定基础。对一些本科生，他们有优越感，并且大量本科护生毕业后转行导致经验丰富的护士短缺的现象，导致本科护生在专业学习态度不够端正。因此，针对这些学生应该从思想上教导，提高他们对护理的兴趣，指导他们调查病人病情资料，列出相应的护理计划等，让他们了解到护士不只是简单的执行医嘱。

2.5双向评价通过出科小结和学生参加医院的反馈会进行双向评价，更能客观的反应出临床护理教学质量，导师和学生都可以不断的总结经验与教训，相互之间的不足，再进行沟通与交流，逐步完善整个临床实习过程。

3 导师制所带来的影响

3.1对实习护生 在跟随导师学习的过程中, 导师的人生观、价值观、学习态度以及良好的业务技能都会潜移默化地影响学生，也逐渐学会了导师处理问题的思维方式和方法,经过这样的锻炼,再面对错综复杂的临床表现时,学生就能形成综合分析,逻辑推理,找出主要护理问题,采取护理措施并加以解决这一系列的模式,从而培养了学生的自学能力和独立思考能力,也提高了临床操作技能。另外学生有固定的导师,可以督促学生更好地学习,也可以把学生在实习过程中遇到的各种问题及时地反馈上来,及时处理。

3.2对导师本身牛津一位教授曾说过:最好的学生就是能教给我一些东西的学生[4]。因此,我们应抛弃师道尊严的传统,学生不再是仅仅洗耳恭听,老师也不只限于谆谆教诲,而是双方共同学习,做到‘教学相长',实现双赢。

3.3对临床护理教学通过导师制在临床护理教学的实施，同学们对导师的带教计划，带教方法等满意程度有了很大的提高，并且同学们的操作实践，理论成绩，以及一些观察能力，人际沟通能力，归纳总结等各方面都较传统的带教方法提高很多，为实习护生以后进入临床岗位工作打下了坚实的基础。

4临床护理教学应用导师制还存在的问题

4.1师生比低的问题 实行导师制要求有较高的师生比,这样才利于导师和护生充分交流,师生间更易建立起亲切、平等、自由的关系,从而对护生进行个性化引导,护生也才有机会更深刻地了解各专业,做出合适选择。近几年,因为研究生的扩招,在一些护理学院中,仅仅导师和研究生比就达到1∶10以上,有的甚至博士加上硕士研究生,达到1∶15上。在高水平教师资源极其拮据的情况下,如何设计出合理的切实可行的临床护理教学导师制,保证让每个护生都能得到导师切实的帮助,这是目前在临床护理教学实施导师制存在的一个重要问题。

4.2实习管理体系不完善及临床教学目标不明确 在很多医院都没有制度确立，导师的职责也不甚明确。部分护生在反馈表中希望能进一步加强师生间的联系, 并希望导师能具备更加强烈的工作责任心。

然而现在导师制运用在临床护理教学中主要用于带本科护理实习学生，但相信随着时代的进步，医学模式的转变，社会对护理人才高品质的需求，借鉴国外护理教育先进经验, 不断探索我国护理教育的文、理、医结合的人才培养模式和课程体系,护理人才的各方面水平会逐渐提升，临床护理教学师资也会逐步提高，队伍也会越来越庞大，各方面的体制也会日趋完善，临床护理教学质量会得到进一步的提高。

参考文献

[1] Cadela,loriED.A case for learning-centered curricula [J].Journal of Nursing Education.2006,45(2):59-66.

[2] 高昀. 牛津大学的导师制对我国本科生教育的启示[J].理工高教研究,2004,8(4):23-24.

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胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)是最常见的胃肠道间叶源性肿瘤，可能起源于胃肠道的多潜能间充质细胞。长期以来一直被诊断为消化道平滑肌（肉）瘤或（恶性）神经鞘瘤。随着免疫组化开展，国内近年来报道的GIST病例逐渐增多，临床上对GIST的认识不断加深，本文回顾性分析我院2000年1月~2007年8月收治的GIST 23例，探讨GIST的临床表现，病理形态特征，免疫组化及治疗方法。

1临床资料

1.1一般资料：本组23例中男12例，女11例，年龄35～74岁，平均57.2岁；50岁以上16例（69.5%），40岁以下仅2例，所以病例诊断均经手术及病理结果证实，23例患者中胃间质瘤13例（56.5%），小肠间质瘤5例（21.7%），结肠间质瘤3例（13.0%），食管间质瘤2例（8.69%）。

1.2临床表现：10例有腹部疾病或不适，6例有消化道出血（黑便），4例有腹部肿块，1例以肠梗阻入院，2例进食后有烧灼感，行内窥镜检查发现。

1.3辅助检查：本组23例GIST中，术前有8例B超检查提示：腹腔胃体实性肿瘤，10例胃镜检查，其中8例诊断为溃疡、息肉、平滑肌瘤，3例活检病理诊断考虑GIST,建议手术治疗。

1.4病理形态学观察：（1）巨检：肿瘤直径0.8～15 cm（平均6.2 ），病变位于黏膜下层、肌壁内层或浆膜下层，多数肿瘤境界清楚，呈卵圆形结节状或分叶状，切面灰白、灰红色，呈实性或囊实性。良性者均为膨胀性生长，未见坏死等继发性改变，交界性可膨胀性生长或浸润性生长，恶性肿瘤呈浸润性生长，可伴坏死。（2）镜检：肿瘤细胞形态有2种，梭形细胞和上皮样细胞，梭形细胞界限不清，细胞质丰富，淡嗜伊红，细胞核呈卵圆或短梭形，可见核端空泡，瘤细胞呈束状、编织状或车轮状排列，间质常见玻璃样变性。上皮样细胞大多细胞边界清楚，胞浆丰富，可呈嗜酸性、嗜碱性或透明样，细胞核圆形或卵圆形，瘤细胞排列成弥漫片状、小巢状或腺泡状。另一种是梭形细胞与上皮样细胞混合存在者。本组梭形细胞型16例（69.5%），上皮样细胞型4例（17.4%），混合细胞型3例（13.0%），参照WHO（2000）诊断标准，确诊良性3例（13.0%），潜在恶性、交界性12例（52.1%），恶性8例（34.8%）。良性组瘤细胞以梭形细胞为主，细胞之间存在纤维成分，核分裂象不易找见，其中2例是在食管癌和胃癌手术中偶然发现。恶性组瘤细胞排列紧密，以胖梭形细胞及上皮样细胞为主，核分裂象>5个/50高倍视野，并可见肿瘤性坏死，浸润周围组织。交界性组瘤细胞丰富，梭形细胞为主，核分裂象少见，

1.5免疫组化检查：本组23例中有21例表达CDI17(91.3%)，主要为弥漫性强阳性，17例表达CD34(73.9%)，呈弥漫强阳性，5例表达S-100蛋白(21.7%)。3例表达SMA(13.0%)。

2讨论

GIST诊断较为困难，肿瘤细胞形态多变，排列结构多样，主要由梭形细胞和上皮样细胞呈束状和弥漫性排列，但其免疫表型完全一致，免疫组化对其诊断起重要作用。本组肿瘤CD117 91.3%高表达是GIST的特征，支持了Mittinen对GIST的定义，即原发于胃肠道、网膜、肠系膜表达KIT（CD117）的梭形细胞或（和）上皮样细胞或偶尔多形性的间叶源性肿瘤。CD117为c-kit 原癌基因蛋白产物，在造血干细胞、肥大细胞、黑色素细胞等一些上皮样细胞以及胃肠道的卡哈尔间质细胞中均有表达。CD34是一种骨髓造血干细胞抗原，在60%~70%的GIST中强阳性表达，具有很高的特异性,是与平滑肌(肉)瘤和神经鞘瘤相鉴别的重要标记物。GIST S-100蛋白阳性率约10%,为局灶或散在表达。

GIST好发于中老年人，胃肠道最常见的发生部位是胃,在本组病例中占56.5%(13/23)，与文献报道50%~70%的结果相符。其次为小肠，约为25%~30%，本组21.7%(5/23)。

GIST的生物学行为从良性到显著恶性，良、恶性之间往往缺乏明确的分界。如何准确判断GIST的良恶性一直是病理工作者面临的难题之一，有文献报道[1]，肿瘤体积小(5 cm，细胞丰富，核分裂5～9个/50高倍视野，周缘无正常组织。提示恶性指征有核分裂>10个/50高倍视野，肿瘤性坏死，细胞密集且明显异型，瘤细胞围绕血管呈簇状排列，侵犯和转移。然而，一些组织学上判断为良性的间质瘤也可发生转移，因此部分学者认为间质瘤没有明确的良、恶性界限，只有转移潜能的不同，认为用低转移潜能来描述良性间质瘤更为确切。

GIST对常规放疗、化疗不敏感，手术切除是惟一有效的方法。GIST很少发生淋巴结转移（0~17%），因此完整切除肿瘤即可。甲磺酸伊马替尼是一种有效治疗GIST的小分子靶向药物[2]，最新的研究进展将其应用于高度危险（恶性）的GIST的辅助治疗，以预防肿瘤的复发和转移。

参考文献：

[1]朱雄增，侯英雄.对胃肠道间质瘤的再认识[J].中华病理学杂志，2004，33(l):3.

篇5

1资料与方法

1.1一般资料 男147例，女47例。年龄1个月～13岁；其中1岁以内52例，1～2岁45例，2～3岁34例，3岁以上63例。

1.2症状体征 全部患儿都有发热；其中≤38.9℃50例，≥39℃144例。眼结膜充血18例，咽充血伴咽峡部或扁桃体上有白色小点状分泌物16例，疱疹55例，咽后壁淋巴滤泡增生19例，颊粘膜充血伴针尖大小出血点21例，流涕31例，其它34例的症状体征与普通上感相似。

1.3实验室检查

1.3.1外周血象 182例作了白细胞总数及分类检查，10，000以内者86例，10，000～15，000为61例，15，000以上35例。中心粒细胞百分比：2岁以内患儿

1.3.2病原学检查 同期对部分患儿，每隔10d抽样作咽拭子病毒分离，共测76例，分离阳性36例；其中1型腺病毒2例，3型24例，7型10例，阳性率为47.4%。

1.4治疗方法及结果 方法：本组病例由3名医师各负责一组进行治疗观察。3组病例的年龄分布及病情轻重选择基本相同，观察病例限于发热在4d以内患儿。

1.4.1利巴韦林组 73例，全部采用滴鼻治疗，滴鼻液为1%利巴韦林溶液（10mg/ml）。第1h每隔15min滴鼻1次，共4次，此后1～2h一次，夜间停用；退热后改为4h一次，继用2d。用量为每侧鼻孔各2～3滴，滴鼻时患儿取仰卧位，以使药液流入鼻咽部，3～4d为一疗程。利巴韦林由北京银建药业提供。

1.4.2中药组 66例，全部采用中草药水煎服。处方：发热3d以内者；薄荷6g，介穗6g，芦根15g，锦灯笼6～9g，生石膏20g，钩藤9g。发热3d以上者：青蒿6～9g，骨皮6～9g，芦根、茅根各15g，锦灯笼6g，生石膏20g，钩藤9g。1剂/d，3剂为1疗程。

1.4.3对照组 55例，应用抗生素或复方新诺明。

1.4.4结果 由于上感病程短，小儿不会自诉症状，故采用降温作为疗效的客观指标。三组来诊时平均发热时间（以小时计）分别为42.3、53.1及38.5，治疗后平均退热时间分别为23.7±2.75、30.6±3.34及76.3±7.08hh。利巴韦林组与中药组比较，差异均非常显著（t分别为6.92、5.84，P

1.4.5从本组中，又选择发热2d以内病例开始治疗并进行分析，利巴韦林组52例，中药组40例，对照组49例，平均退热时间分别为（22.2±2.82）、（39.9±5.20）及（80.7±7.56）h。利巴韦林组与中药组比较，差异显著（t=2.147，0.01

2讨论

2.1急性上呼吸道感染的发病率占我国儿科门诊各类疾病之首位[1]，其病原90%以上是病毒[2]，尤以3岁以内婴幼儿，病毒上感的发病率更高。本组抽样作咽拭子病毒分离，76例（占总数的39.2%）中分离出腺病毒36例，阳性率为47.4%。同期首都儿科研究所亦从门诊诊断为上感的57例患儿咽部分泌物培养出腺病毒者26例；另有单纯疱疹病毒、肠道病毒共1例。中医研究院西苑医院从接触游泳池水后患眼结膜热的88例患儿咽部分离到病毒者85例，均为腺病毒，且以3型为主。从以上病毒学调查，结合本组临床表现特点，与我们看到的早期腺病毒肺炎口咽部表现相类似，故推测北京地区1983年夏秋季上感的病原主要为腺病毒。

2.2由治疗结果分析说明，病毒唑与中药无论在降温及缩短病程方面均比对照组疗效为好，其中尤以利巴韦林早期应用疗效更为满意。由于中药味苦，小婴儿往往难以坚持服药，应用病毒唑滴鼻操作简便，又可避免服药引起呕吐影响疗效。利巴韦林为广谱抗病毒的核苷化合物，对多种DNA、RNA病毒有效。其作用机理为阻断病毒核酸的复制[3]，从而可以阻止感染或减少感染量。鉴于目前对病毒性上感尚无特效治疗方法，初步认为利巴韦林对流感[4]及腺病毒感染均有一定疗效，尚可避免因滥用抗生素而招致的不良反应。如在冬春季节，用于治疗上感患儿，还可能减少病毒继续向下呼吸道传播蔓延，从而降低病毒性肺炎，尤其是威胁婴幼儿健康及生命最为严重的腺病毒肺炎的发生率。本组经该药治疗后，除2例食欲减少外，未见其他副作用，与文献报告相同。由治疗说明，在上感早期，除有细菌感染指证外，不必应用抗菌素类药物，后期可能有继发细菌感染，可结合临床情况，给予相应治疗。

2.3白细胞计数及分类，本组仅作参考，因在病毒感染早期（4～5d内），白细胞总数可达15，000左右甚或更高，中心粒细胞百分比也可在75%以上，一般在5d后两者均见下降。本组患儿都在发病4d以内检查，退热后仅部分患儿做过复查，如能做白细胞碱性磷酸酶积分值及四唑氮蓝测定，对诊断有一定帮助。

参考文献：

[1]小儿呼吸道感染调查协作组.小儿呼吸道感染的调查研究[J].中华儿科杂志1978；16：66.

[2]北京儿童医院主编.实用儿科学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，1973：451.

篇6

关键词：优质护理；食道支架；置入术；临床应用

食管癌是我国常见的肿瘤之一，中晚期患者均有不同程度的吞咽困难[1]食道内支架置人术治疗中晚期食道癌引起吞咽困难的一项微创介入手术。食管内支架置入术在重建食管的通畅性，延长患者生存期、提高患者生存质量等方面有较肯定的疗效[2]。而优质护理在食道支架置入术的临床应用，能提高手术成功率及减少术后并发症发生，现将护理体会介绍如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组病例为2003 年3 月～2013 年10月，在我科收治的食管癌支架植入手术首次放疗患者53 例，其中男43 例，女10例，年龄50～78 岁，平均年龄65.3 岁。病变长度4～7.1 cm。所有病例均经病理证实，53 例病例中腺癌36例，鳞癌10 例，鳞腺癌7 例。病变位于食管上段者12 例，中段38例，下段3例。

1.2方法 选择美国C00K公司食管球囊扩张导管、导丝和食管扩张导管，根据病灶的范围选择不同规格镍钛合金生化覆膜支架。在DSA下将导丝置入胃内，沿导丝送入支架置入器，当支架端通过狭窄部位约2 cm后释放支架，支架自动膨开后退出置入器和导丝。患者采用右侧卧位，咽喉部经过浸润麻醉，口腔内放置牙托来打开口腔，送入导管到食管内，将泛影葡胺注入，了解病变部位、长度和狭窄的状况，而后导入超滑导丝，让导管经过食道进入胃部，退出超滑导丝再经导管送入超硬导丝，并将其前段放置与胃内，退出导管，沿着导丝在送入支架到食道狭窄的地方。

2护理体会

2.1术前护理

2.1.1心理护理 护士应对肿瘤患者的焦虑、抑郁、恐惧等心理反应予以足够重视，采用针对性的心理支持及有效护理干预，以取得患者积极主动配合手术。手术时将患者扶上手术床，给予足够的信心和关爱。将"以患者为中心"的护理理念和人文关怀融入到对患者的服务中，在提供基础护理和专业技术服务的同时，增强护患之间的沟通，为患者提供人性化护理服务。渲染了充满关心、爱心、细心、同情心和责任心的护理文化氛围。

2.1.2术前准备 术前做好各项项辅助检查和实验室检查，术前4 h禁食水，术前10 min用2%的卡因喷雾局部麻醉，以利于支架置入及防止术中恶心、呕吐引起误吸。治疗前指导患者手术与配合要点，备齐各种物品，包括急救器材、药品，选择合适的球囊与支架导管。

2.2术中护理 患者常规取侧卧位，咬合口垫，从口腔置入导丝，鼓励患者象吞面条把导丝吞下，护士要密切观察患者生命体征，有无呼吸困难、面色苍白等情况，及时清除患者口腔内的分泌物，呕吐物，并注意色，质，量的情况，防止窒息及大出血。术中应尽量转移患者的注意力，使患者身体放松，鼓励患者勇敢积极配合完成治疗。

2.3术后护理

2.3.1饮食指导 术后4～6 h可饮少量温开水，术后2～3 d进全流食，如豆浆、牛奶、米粥等易消化的高热量、高蛋白、高维生素食物，以免阻塞支架或造成支架脱落。4～7 d进半流食，1 w后可进正常软饮食。进食时应取坐位，禁冷饮及粗纤维食物，进食中多咀嚼，勿进大块食物，以免嵌顿。在每餐后患者取直立位20 min左右，饮用温开水冲洗支架，防止食物残留，减少食物滞留管腔，减轻粘膜的充血、水肿，减轻食道炎症状。以少量多餐为宜，不宜过饱。将饮食的注意事项告知患者，以免不合理进食或过于谨慎，不敢进食。进食需细嚼慢咽，不可狼吞虎咽，避免进食时食物的坚硬物质和粗纤维导致世道粘膜的损伤，饮食后要用少许的温水进行食道和支架的冲洗，在一般的镍钛合金属于一种记忆性金属支架，因此具有一定的稳定性和弹性，防止外力引起的变形，在0～10℃的环境中支架属于一种软化的状态，可以实行一定程度上的变形，但不会影响支架的性能，进入人体后可以保持较好的伸展状态。而术后如果食用过于热的食物和饮料，最好不要超过37℃，这样可以有效的防治支架的移位、脱落或者永久性的变形。

2.3.2护理 食管支架置入后，为防止胃食管反流，睡眠时需取头高脚底位，餐后l～2 h不宜平卧。患者应保持情绪稳定，避免弯腰、避免做重体力工作，防止支架脱落。

2.3.3疼痛的护理 置入支架后，由于癌肿严重狭窄，扩张所致组织损伤，置入支架膨胀所致[3]，护士须严密观察疼痛部位、程度及持续时间，同时向患者讲解疼痛的原因，如有胸痛不能忍受者，给予止痛剂，以免情绪过度紧张诱发心脏病，注意观察有无上消化道出血和心绞痛的征象。及时报告医生，及时对症处理。

2.3.4观察并发症

2.3.4.1出血 紧密观测血压、呼吸、脉搏等生命体征指标，以及呕吐物、排便的颜色、质地、剂量，当出现呕吐物带有血色或者黑便等问题时，须及时报告医师。术后常规给予抑酸剂、黏膜保护剂，无1例发生呕血，黑便等并发症。术后严密观察体温变化，

2.3.4.2感染 术后常规情况下会给与2～3 d的抗生素治疗，并且监测患者体温和血象的变化，注意保暖措施，严密观察体温变化，患者有无发热、咳嗽等不适遵医嘱常规给予抗生素静脉输液，避免因食道损伤而发生感染。我院患者未发生1例感染。当患者产生咳嗽等情况时，需要给与一定雾化吸入，来促进咳嗽症状的缓解，但是操作过程需要轻柔，并且嘱咐患者切勿剧烈咳嗽，以防支架因患者用力过猛而导致的脱落或移位发生。

2.3.4.3穿孔 穿孔是该手术最严重的并发症，发生率为1%～10%。未有患者出现过穿孔。

2.3.4.4食道瘘 应暂禁食，从静脉补充足够的营养和水电解质。

2.3.4.5反流性食道炎 食管和喷门的连接处有一个大约为2～4 cm的高压区域，其内部压力比胃部内压力高5～10 mmHg，一般正常情况下是有阻止胃部物质逆流入食道的作用。支架却让喷门失去了这样的功能，特别容易造成胃部食物或物质的反流现象，这样就容易引起反流性食道炎，而其表现主要是胃部反酸，胸骨后有灼烧的痛感，而进食时为防止相关问题的发生，需要让患者采用坐位或者半坐位，进食后的30min内都需要保持一种直立的，防止食物的倒流，之后如果采用卧位，需要将床头调高15°～30°，可以根据医嘱进行制酸剂及粘膜保护剂的使用。

2.3.5支架移位、脱落护理 不适宜温度和粗糙食物，运动过猛等所导致的支架移位和脱落是很可能发生的问题，但是瘢痕的收缩性和支架自身的膨胀弹力，以及支架两段喇叭口造型都有利于防止支架脱落和移位的产生。日常的护理中，应该尽可能保持病房的通风换气，室内温度保持在20℃～22℃，相对湿度在50%～60%，避免室内敏感味道导致患者出现咳嗽等刺激性的症状出现。患者进食如果出现呕吐，应该给与及时的处理，如果出现进食梗阻，可以通过胃镜和X线检查世道情况，并给与相应的处理。

2.3.6支架堵塞 很多患者由于不遵循医嘱而食用了粗糙、粗纤维、大块的食物，很容易导致支架的堵塞，甚至引起食道的阻塞问题，可能需要做内镜取出阻塞物，否则会引起患者不适和进食的困难等问题。

3出院指导

指导患者正确膳食与休息.定期复查和随访。置入术后1 w、2个月、6个月分别做钡透检查，以后每年复查1次，观察大便颜色，发现墨便或再次出现吞咽困难应及时就诊。总结来说：①注意正常作息休息，避免熬夜等劳累，保持正常良好的情绪；②饮食应营养而规律；③应戒除烟酒等不良嗜好；④定期复查，及时发现支架脱落或移位问题并给与相应处理。如果出现胸痛、进食梗阻应及时就医，如果情况所需，可行支架嫁接。

4讨论

对晚期食管癌患者置入的带膜金属支架能有效地缓解患者吞咽困难，改善全身营养状态和生活质量，使患者在整个放疗过程中仍可维持基本的营养摄入，实施优质护理干预，疗效显著，延长患者的生存期，提高生活质量。准备是否充分，术中，术后的护理是否得当，与手术的成功有着密切的关系。

参考文献：

[1]张琴芳，朱亚芳.食管支架术后再狭窄患者内镜治疗的护理[J].护理学杂志，2003，18（4）：271-272.

篇7

[关键词] 胆道损伤；诊断；治疗时机；预后

[中图分类号] R657 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2012）07（a）-0149-02

Analysis of clinical diagnosis and treatment of 24 patients with iatrogenic bile duct injury

YANG Xu1 JIANG Bo2 XIANG Hua2

篇8

【关键词】 非淋菌性泌尿生殖道炎; 痛; 不孕

1 案例

张某,女,30岁,大学文化,现任某大型国企会计。2004年结婚,夫大学文化,在一国企工作,工程师,一直未孕。2006年下半年至2007年,曾因泌尿系感染、妇科炎症等,就诊过多家医院,每次都以1周或10天左右治疗,减轻或好转而放弃治疗,致使尿频、尿急、尿痛反复轻微发作,有时出现痛。2007年底经一家医院查出支原体阳性,诸症加重,尤其是痛,发展到恐交状态。2008年春节回荆门市父母家。经我市规模最大的权威性医院泌尿科、妇产科、病理科资深专家复检会诊,肾、膀胱、输卵管、尿道、附件、阴道等均无异常,尤其是妇科指检并无痛苦之状。实验室检查支原体阳性。会诊结论为非淋菌性泌尿生殖道炎,精神紧张性女性障碍痛不孕。

2 治疗方法

2.1 药物调治

西药5%葡萄糖250ml加阿奇霉素1克,替硝唑100ml静滴14天。

中药木通15g、车前子15g、扁蓄15g、大黄15g、滑石15g、甘草梢10g、瞿麦15g、栀子15g、灯心草10g、百部15g、苦参20g、贯众15g、地肤子10g、败酱草20g、虎杖20g、土茯苓20g、蛇床子15g。

用法:7剂,水煎,2日1剂。

14天后,口服西药红霉素500mg,每日4次,共14天。中药熟地20g、山药15g、泽泻12g、茯芩15g、丹皮15g、前仁15g、枣皮15g、牛膝15g,14剂,水煎,每日1剂。1月后,丹栀逍遥散合六味地黄汤。15剂,水煎,2日1剂。

2.2 性学知识灌输

将有关非淋菌性泌尿生殖道炎的知识进行讲解,使患者战略上重视它,战术上蔑视它,充分认识非淋泌尿生殖道炎症的顽固性和治疗要求正规,用药要求足量的重要性,同时将女性的性生理、性心理、障碍等有关方面的书藉交给患者看,或者讲解,使其知性、识性从内心深处自我矫正。

2.3 情感培养,技巧指导

告知患者双方(尤其是男方)非淋病不可怕,配合治疗可以治愈,痛与精神紧张有关。女方要心情放松,男方要予以关爱,关爱必须从生活的每一点小事做起,具体性事要体贴同情。非淋菌性生殖道炎未愈,不能,非淋治愈后,要在双方前戏至极,心情放松的前提下,双方互谅,开始尽量减少抽动,然后循序渐进,慢慢适应。

3 治疗结果

经过1个月的正规治疗,支原体转阴,尿痛、尿急症状消除,2个月后痛症状减轻,5个月后怀孕,2009年3月,产一健康女婴。

4 讨论

非淋菌泌尿道炎导致痛不孕临床不少见,治疗也并非太难,关键是治疗要方案全面,用药要准确足量,心理、行为治疗不能敷衍,一定要认真落实尽善尽美。

中药治疗从疾病的治疗,整体的调理,心理的慰藉都有很大的作用。非淋菌泌尿道炎,属中医“淋症”范畴,其病机是“虫毒蕴于尿道”,治疗应以清热解毒杀虫为主[1]。根据这一理论,本案八正汤加百部、贯众等,病人用药5天,症状明显减轻,较以前单纯抗病原体西药治疗效果明显。本案丹栀逍遥散合六味地黄汤,对肾阴虚肝气不舒之女性障碍(痛)确有明显疗效,精神紧张消除,回升良好,这与肾主冲任,肝主情志是分不开的。痛多是精神因素所造成的,代表一种严重的情感障碍[2],消除顾虑情感交流,人文关怀显得尤为重要,只要夫妻真诚相待,治疗效果一定很好。

参考文献

1 王琦.临床医学丛书[M].北京:人民卫生出版社,2003,1097.

篇9

组织架构

美林证券的组织架构可以分成四个部分，即最高决策管理、内部管理、业务管理和区域管理。这里只分析美林较为重要的决策管理和内部管理。

决策管理美林证券的最高决策管理层主要包括董事会和执行管理委员会。董事会下设董事会办公室、审计委员会、薪酬委员会等，主要负责公司的发展规划、战略管理和重大投资决策，对公司内部管理进行审计监督等。同时，它在全球范围内监管美林与公司和机构客户的关系，并加强引导以确保公司动员整体资源来满足这些客户的多样化需求。

执行管理委员会主要负责公司的具体政策和管理程序的制定，公司各种决策的执行以及总体业务的策划、协调及统筹管理等。该委员会包括董事长办公室和总裁办公室的行政管理者，以及负责营销企划、技术服务、风险控制、全球业务、财务监管等方面的高级主管。

内部管理美林公司的内部管理是按照职能来划分部门的，其重点是实行有效的监管和激励。监管主要是通过财务稽核、法律督察和风险控制来实现，分别由财务部、稽核部、法律部和风险管理部等负责；激励主要是通过人力资源管理来实现，由专设的人力资源部负责。内部管理部门直接由执行管理委员会领导，同时他们与董事会下设的审计委员会、薪酬委员会等保持经常性的联系和沟通，以便董事会可以有效地履行监管职责。

美林的这一组织模式既不同于传统的直线型、职能型架构，也不同于按照职能、产品划分的简单的矩阵型组织架构。总体来说，美林的组织模式属于一种多维立体型网络架构。

美林的这种组织架构具有以下主要特点：

一是内部管理强调监管和风险控制。作为一家跨国集团，美林在全球范围内开展投资银行业务，需要承担很大的政策风险和市场风险。为了协助各营运部门管理和控制风险，美林集团无论是在组织架构中的部门设置，还是在政策制定、业务拓展方面都强调应加强财务监管、风险识别、风险测量、风险评估和风险控制，在进行成本收益分析的前提下，尽力保证公司资产的稳健运营，提高资产的营运质量。

二是决策管理强调集中统一。美林集团的组织架构中包含了极具特色的委员会管理模式，这一模式作为集中统一管理的主要形式正在被越来越广泛地采用。一般来说，设立执行管理委员会的优势主要有两方面：一方面，在集团决策中可以采用集体智慧进行审议和判断；另一方面，有利于各部门之间、计划和政策之间的相互协调。

三是多维立体型的网络组织架构独具特色。在美林的组织模式中，按照职能划分部门的内部管理、按照客户需求划分部门的业务管理以及地区营运总监负责制的区域管理这三个系统相互有机地结合成为一个整体，并由决策层的执行管理委员会集中统一协调。所有的重要决策，均通过执行管理委员会沿着这三个方向推进，最终付诸实施。这种多维立体型的网络组织架构将多元化的专业分工与集中统一协调的优势融为一体，是美林组织架构的最大特色。

风险管理哲学

风险承担是美林证券核心业务中不可分割的组成部分。美林在从事各项业务活动时，面临着各种不同风险，包括市场风险、信用风险、流动性风险、程序风险以及其他风险，需要全面地管理和控制这几类风险。

美林集团认为，业务的主要风险并非来自金融产品本身，而是来自管理上的共误，比如违规运作和缺乏监管。十多年前，美林集团总结了一套风险管理理念，尽管风险管理的方法和策略一再改变，但是风险管理的基本理念却一直维持延续下来。

这些基本理念包括六项原则：在任何风险管理程序中，最可靠的途径和工具是经验、判断、沟通和联系；加强公司内部风险监管，强化纪律和风险意识；有关投资的决定必须以清楚、简要的方式作出，并传达到下属；风险管理部门必须考虑可能出现的意外情况并确定风险限额，找出潜在问题和不足之处；风险管理程序的执行必须灵活，以适应不断变化的环境；风险管理的主要目标是将承受损失的可能性降至最低，这样的损失通常是由意外事件所引起，大部分风险管理的统计模型无法预计。

公司风险管理委员会（Corporate Risk Management，CRM）确保这些风险在整个公司范围内得到明确的定义、监控和管理。为此，公司风险管理委员会建立了一套风险管理程序，具体来说包括以下几个方面：

建立一个正式的风险管理架构，明确定义风险监控程序和它的组成部分；董事会下设审计委员会对风险管理过程进行经常性审查；制定明确定义的风险管理政策与程序，并得到最适合的高级分析工具的支持；在业务部门、执行部门和风险管理部门间保持严格的责任、控制和监控隔离的同时，促进它们之间的交流与合作；明确定义和表达各个业务层次的风险承受能力，并且经常审视以确保其与公司的业务战略、资本结构、现实和预期的市场状况相符合。

风险管理组织结构

为了在基层交易部门强化风险管理机制，美林公司制定了风险控制策略和操作规程，要求相关的区域机构和单位在识别、评价和控制风险时予以遵循。这些风险控制策略和操作规程的实施由许多部门共同完成，包括全球风险管理部、信贷部以及其他风险控制部门如财务部、审计部、经营部、法律部和纪检部等。

在风险管理的组织结构上，除了各部门自己承担其职责范围内的风险管理责任外，美林公司还成立了由风险管理部、信贷部和有关高级管理人员组成的风险控制委员会和储备委员会，监察整个风险管理机制的运行。风险控制委员会和风险管理部对所有机构交易活动进行风险监控。其中风险管理委员会除了向董事会及其财务委员会报告工作外，在运作上独立于美林集团的其他营运部门；储备委员会监察与资产和财务有关的风险事务，由财务总监主持，负责检讨和批准美林集团的储备金水平及储备金处理方法。

美林证券风险管理部门的组织结构是按照不同的地区及产品来划分的，以确保风险管理人员可以直接监察单项交易。风险管理部门的主要职责是：定期与高级交易经理会商、商讨有关风险；制定风险控制及指引，以协助交易部门对冲；制定和监督所有交易限额；同其他部门的代表一起负责审批新产品、新业务的开发事项；在承接有关股票、高收益产品、新兴市场包销、物业融资以及过渡性贷款等业务之前，必须事先取得风险管理及其他控制部门的批准，风险管理部有权要求削减个别交易的风险限额，甚至有权否决交易。

风险框架

风险框架（Risk Framework）是公司风险管理委员会的主要风险监控与测量工具。这一框架定义了公司的风险承受能力以及某些领域内风险集中的异常情况。这一框架及其适用范围由执行委员会批准，而其风险参数则由审计委员会负责审定。执行委员会每年审查这一框架，并批准重大变化。风险政策委员会向审计委员会报告这一框架的所有实质性变化。

篇10

中药的治疗效能与“有毒”反应，既是相对的，又是密切相关的，在一定条件下是可以相互转化的。医药工作者的责任，就是化有毒为无毒，杜绝无毒转为有毒，将中药的“有毒”反应降到最低限度。用药时既要考虑药物本身、用药方法、人体状况等对药物性效的影响，又要认识到一切都因条件的变化而变化，临床当随即灵活变通。

1 合理使用有毒中药，化有毒为无毒

取毒药攻毒是中医临床治疗的基本法则之一。在依法炮制下，决定有毒中药是否毒害人体的关键是用量。只要用量适当，一般不会毒害人体，所以必 须严格控制其用量。使用有毒药物的正确方法是：应从小剂量开始，逐步加量至产生疗效而不损害人体，不出现不良反应为止。即使有些药物需要到轻度中毒才能取效，也应遵循上述从小剂量开始逐步加量的原则。

2 正确对待无毒中药，不使无毒变有毒

无毒药与有毒药相比，虽有药性平和、常用治疗量幅度大、安全性高等优点，但临床应用也不能惟求速效而盲目的超量应用，否则贻害无穷。

3 严把质量关，是降低毒性的根本措施

中药的毒性常受药物的栽培、产地、采集、贮藏、炮制、制剂及环境等多种因素的影响。为此，每个中医药工作者必须具有高度的责任心和过硬的业务水平，在中药栽培、采集、贮存、制剂及调剂等环节严格把关，使品种准确而不掺伪劣，贮存得当，炮制依法，制剂合理，调制认真细致。

4 用法得当，是降低毒性的主要环节

中药的使用方法，如配伍、给药途径、单位时间内给药次数、用药时间的长短等是否合理，对中药的有毒无毒影响极大，临床用药应做到：（1）合理配伍，避开配伍禁忌。（2）依治疗需要和药物性能，选择正确的利于增效减毒的给药途径。有的药毒性大宜外用，如砒石、轻粉。（3）根据药物毒性大小和病情的轻重，合理确定日给药次数。（4）不可无节度地长期用药，谨防蓄积中毒。（5）外用中药，尤其是有毒中药，不可超大面积使用。