咏柳曾巩范文

导语：如何才能写好一篇咏柳曾巩，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

【关键宇】 人工地层冻结 隧道 流砂盾构出洞

1 前 言

1．1 人工地层冻结简介

人工地层冻结法是在地层中钻铺垂直或水平冻结器，利用低温盐水循环或灌注液氮，降低地层温度，将天然岩土变成冻土，形成强度高、不透水的临时冻结加固体。同时可免去一些结构支护和降水措施。地层冻结法是一种环保型工法，地层冻结是将地层中的水变成冰，所加固地层最终要恢复到原始状况，因此能够保障地下水不受污染，保护城市地下地质结构的完整性。

1．2 盾构出洞人工地层冻结应用原理

隧道盾构从工作立井推人隧道前，需要凿除隧道洞门结构外侧钢筋混凝土地下连续墙，但是由于隧道盾构出洞承受工作井附近土层产生的巨大地压和水压，会导致涌水或涌砂。因此首先必须对混凝土地下连续墙外侧含水地层进行加固处理。以往多采用注浆法或深层搅拌加固地层，但是在流砂地层(特别是扰动砂性土层)采取注浆法或深层搅拌难度较大，效果不佳。在打开洞门混凝土施工中，存在涌水或涌砂、甚至土体坍塌的危险，给盾构出洞带来极大困难。采用人工地层冻结技术对工作井附近土层进行封闭加固，即在盾构出洞口前方3～4m、隧道圆形设计断面及其周边3～4m的范围内，钻铺垂直(或水平)冻结器，在冻结器内循环盐水，逐渐降低地层温度，地层中的水变成冰，冰和土颗粒逐渐形成冻结连续体，将冻结区域和混凝土地下连续墙形成整体冻结封闭加固区，防止在凿除隧道洞门钢筋混凝土时产生涌水或涌砂现象，从而保证盾构顺利出洞和就位。

2 工程应用及其效果分析

2．1 工程简介

南京某地铁区间隧道采用土压平衡盾构，盾构直径8．05m。剧拙洞的洞门地层为砂性土，含水高，水压大，透水性大，暴露扰动时易产生液化、流动而形成流砂。盾构出洞口地表15m范围内，沿盾构出洞方向有380v电缆一根，900下水管一根与盾构出洞交叉方向有380v电缆一根，150和1 200上水管各—根。 盾构出洞口地层曾采用深层搅拌桩和压密注浆对洞门区域砂性土层进行加固处理，加固区与地连墙之间0．5m区域的进行注浆。施工结束1个月后，对加固地层进行取芯检验，检验结果良好，土体bn固强度在1．2MPaVd&。但水平探孔有少量清水渗流，在开凿洞门钢筋混凝土过程中，洞门中心处出现大量流砂涌人，后又从洞门两侧发生大量流砂，洞门开凿被迫停止。经过方案比较，拟用人工地层冻结法对注浆区实施励n固。冻结方案如下：

(1)冻结方式：采用单排垂直全深冻结方式，冻结深度19．5m(控制范围：位于盾构推进断面上部4．0m，下部4．0m）。

(2)冻结孔布设：

①冻结孔布设区域：盾构推进断面左右两侧各3．5m。

②冻结孔间距：400mm。

(3)积极冻结期：20d。

(4)冻结管解决方式：通过强制解冻后拔出地面。

根据温度监测结果，经过20天积极冻结，预测已形成深度19m，宽度12m，厚度0．65 m的冻结加固体。后打开洞门钢筋混凝土墙，洞门内冻结土体自立性好，未见渗水现象，封水效果也较理想。随即进行隧道断面冻结管解冻和起拔工作，解冻时间17小时，待冻结管起拔结束后推进盾构，从而保证了盾构安全、顺利出洞。地层冻结法在该工程中遇到了极大挑战。其一，地层已被大规模扰动，而且地层因大量流砂而产生空洞，不利于冻土墙的形成；其二，由于前期较短时间内已在地层中注入了大量水泥浆液，其水泥水化热对冻结效果产生影响。

2．2 应用效果分析

(1)砂性地层冻土墙的隔水、抗渗性好

由于该处地层较为复杂，主要是砂性地层，含水量高，透水性大，扰动易产生液化、流动而形成流砂，给采用其他地层加固工法带来极大困难。前期采用深层搅拌桩及压密注浆对洞门区域砂性地层进行加固，尽管取芯检验结果说明土体加固强度在1．2MPa以上，但由于在流砂地层中深层搅拌桩及压密注浆对地层加固不均匀，地层中存在未完全封闭的区域，当打开洞门时，地层水从薄弱区域涌出。采用地层冻结法，将地层中的水变成冰，冰与土颗粒共同形成冻结连续体，冻结加固区是个完整、均匀、连续的区域，冻结体内不会存在任何缝隙，起到了良好的隔水效果。

(2)砂层冻土墙可与连续墙帷幕形成整体防水体系

通过在交界面处实施强化冻结，可以保证冻土墙与工作井混凝土连续墙紧贴在—起，没有任何缝隙，抗渗性和整体封闭效果要优于其它方法，保证不会在冻结封闭加固区与混凝土连续墙交界处产生渗水现象，避免了从洞门两侧发生大量流砂。

(3)地层冻结法在砂性地层中冻土扩展速度较快，速度可达到30~35mm/d，而且冻结土体强度高。

(4)冻胀和融沉可以得到有效控制

该工程在进行工程中，对周围地表隆起和沉降进行了实时监测，其最大值在正负10mm以内，对周围环境未产生影响。采用特殊施工方法可有效控制冻胀和融沉，诸如：局部冻结、间歇冻结、预注浆和跟踪注浆等。

(5)盾构刀盘通过冻结加固体受力均匀，而采取深层搅拌加固的地层盾构刀盘切削浆液结石体强度不均匀。

(6)可控制冻结加固区范围

通过调整冻结孔的孔位或调整冷媒剂温度，可有效控制冻结体的形状和扩展范围。另外，对于应急工程，可采用液氮进行快速冻结。

2．3 问题与探讨

(1)工作井内隧道洞门前部冻土纵向加固范围应至少布设2-3排冻结器，冻土墙厚度不小于3m。虽然布设单排冻结器亦可形成隔水冻土墙，但由于自打开洞门至盾构满足推进条件需要4～5d时间，在此期间暴露的冻土墙极易被周围环境、地层或水泥水化热所融化。

(2)停止冷冻后，盾构机头应及时贴在洞门冻结土体上，垂直冻结器拔除后，应立即推进盾构，防止暴露的冻土墙在环境温度下加剧融化。

3 结 论

(1)首次在扰动流砂地层中利用地层冻结法成功解决了地铁隧道盾构出洞地层加固难题。砂层冻土墙起到良好的隔水和支护墙效果，保证了盾构顺利出洞准确地就位。

(2)冻结封闭加固区可与工作井连续墙帷幕形成整体防水体系，抗渗性和整体封闭效果要优于其他地层封水加固方法。

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【关键词】 无痛； 人工流产术； 基层医院

中图分类号 R719.3 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）16-0117-02

随着医疗卫生事业的发展和医学模式的转变，对医疗服务舒适要求的提高及人性化服务理念的提升，现今无痛技术已广泛贯穿于医疗服务部门，因此无痛人工流产术在妇科门诊的应用得到迅速发展。笔者所在医院作为一所基层厂矿医院，在过去的一年内广泛开展此项手术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年10月-2013年11月于笔者所在医院自愿要求在静脉复合麻醉下施行人工流产的妇女105例，孕期40～60 d，年龄20～45岁；初产妇28例，经产妇77例；体重45～70 kg；有剖宫产史者21例；ASA（美国麻醉医师协会麻醉分级）Ⅰ～Ⅱ级。排除器质性心脏病、低血压、精神疾病、严重过敏、哮喘者。术前均在B超检查下确诊为宫内妊娠，孕囊大小径线80～280 mm。

1.2 术前准备

1.2.1 心理准备 受术者对手术过程不了解产生一定的恐惧，担心疼痛及出现意外，未婚先孕者担心隐私被泄露，所以术前心理疏导及宣教很重要，手术医师及麻醉医师一定要向受术者详细讲解手术过程、麻醉方法及术中可能出现的意外、术后注意事项等，使患者了解手术的安全性，解除思想顾虑，缓解紧张情绪，取得信任从而让受术者情绪稳定，积极配合手术并愉快接受手术。

1.2.2 物品准备 术前备好麻醉、急救物品及输液用品，保证电动吸引器性能完好，备好氧气、心电监护仪等抢救设施。

1.3 方法

术前6～8 h禁食禁饮，本人及家属签手术及麻醉同意书。排空膀胱入妇科门诊手术室，取截石位，选用20 G套管针穿刺留置，建立静脉通路，给生理盐水即可。麻醉医师先静脉注射曲马多1 mg/kg，术者消毒外阴、阴道、宫颈，行双合诊，铺无菌洞巾后消毒阴道及宫颈，麻醉医师将丙泊酚（商品名：力蒙欣，西安力邦制药有限公司生产）2 mg/kg按0.5 ml/s的速度缓慢静推，至患者睫毛反射消失后术者开始实施手术，根据受术者对手术刺激的反应情况，追加丙泊酚，一般用量100～200 mg，采用国产电动人工流产吸引器完成手术，术中面罩吸氧，常规监测心电图（ECG）、血压（BP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2），心率低于60次/min时给予阿托品0.5 mg，血压下降20%以上时给予麻黄碱15～30 mg。术毕撤药，呼唤患者清醒，患者意识逐渐恢复，以睁眼为初醒，恢复定力和正确回答问题为完全清醒[1]。观察半小时无任何不适后离开妇科门诊手术室，术后给予抗感染、促宫缩等对症治疗。

1.4 随访

术后7、14、42 d采用门诊、电话随访。随访内容包括阴道出血量，有无异味，有无发热、下腹痛及腰酸坠胀感，出血停止时间及月经复潮时间，做好记录工作。

1.5 麻醉效果评价标准

显效：完全无下腹痛及痛苦表情，始终保持安静与合作；有效：无意识，轻微扭动，醒后无不良记忆；无效：感觉疼痛，表情痛苦，可伴、出汗。

2 结果

2.1 手术完成情况

105例受术者术中宫颈松弛，扩张完全，均一次顺利通过6号吸管，手术时间5～10 min（指从开始扩张宫颈至手术结束为止），术中出血10～30 ml。

2.2 麻醉效果

显效100例，5例出现肢体扭动，加深麻醉后消失。

2.3 术中生命体征监测情况

3例患者出现血压下降达基础血压20%以上，给予对症处理后血压回升至基础血压水平，其余均平稳。

2.4 术后意识恢复情况

受术者中87例术毕呼之即醒，其余18例在术毕5 min内完全清醒。

2.5 不良反应

4例患者出现穿刺部位红斑，给予静注地塞米松10 mg，30 min内逐渐消失。35例苏醒期头晕未处理，平卧半小时后消失。

2.6 术后随访

受术者术后出血量均少于其月经量，最短3 d出血停止，最长8 d经血干净；25～38 d月经复潮，无伴随症状出现。

3 讨论

3.1 人工流产术概况及并发症

人工流产术是避孕失败后的补救方法，是终止早期妊娠的方法之一，适用于妊娠10周以内的孕妇。据统计，我国每年至少有1300万的人工流产，这个数字几乎是世界卫生组织估计全球人工流产总数的1/4[2]。子宫颈主要是结缔组织，含有平滑肌、血管和弹力纤维，宫颈口感觉神经纤维丰富[3]。人工流产手术常出现的并发症是疼痛和人工流产综合征[4]。手术时扩张宫颈常常是关键的一步，扩宫困难者，消耗时间长，患者痛苦加大，常出现严重的人工流产综合征，轻者面色苍白，血压下降，心率减慢，严重者昏厥及抽搐，采用以往传统的人工流产术，尽管手术能完成，但却给患者身体上带来了痛苦，心理上带来了恐惧。

3.2 无痛人工流产术的优越性

舒适是没有病痛的折磨、心情愉悦、精神放松的体验。任何破坏这种状态的因素都可以造成不舒适[5]。而采用无痛人工流产术就是在吸宫流产的基础上，将短效静脉及镇痛药联合应用，在全身麻醉下短时间内完成手术，避免了人工流产综合征的发生。受术者在睡眠中实施手术，无痛贯穿于全过程，提高了人文关怀的效果，使患者从痛苦中解脱，恐惧感消失，做到了真正的人性化服务[7]。

3.3 药物选择及特点

丙泊酚是一种新型的静脉，具有起效快、维持时间短、连续输注具有血药浓度稳定、体内无蓄积、毒性小和恢复迅速等特点，可静脉持续给药[6]。曲马多是一种中枢作用的非阿片类镇痛药，小剂量无呼吸抑制作用，对胃肠道及心血管系统影响轻微，具有安全和弱镇静作用的特点。笔者所在医院使用丙泊酚将2 mg/kg作为诱导剂量，追加剂量控制在0.5 mg/kg获得了满意的镇痛效果。文献[8]报道，丙泊酚静脉注射引起的注射痛是一个比较严重的不良反应，增加了术后不良回忆，对术后恢复有一定的影响，故建议剂量按2 mg/kg使用，保持0.5 ml/s的注射速度，选择前臂较粗静脉注射，以肘部贵要静脉的注射痛最轻。因此两药合用并选择前臂较粗静脉注射具有镇痛镇静完全、作用时间短、苏醒快、无痛苦记忆、不良反应少的特点，特别适用于妇科门诊人工流产手术。但丙泊酚有呼吸循环抑制、注射疼痛、梦幻、恶心呕吐、呛咳、皮肤过敏等不良反应，应重视不良反应的处理和警惕意外的发生[9]。

虽然无痛人工流产手术简单、安全，对于非意愿的妊娠或胚胎发育不良而需终止妊娠的妇女有其实用性和必要性，但是作为一种器械性手术仍应注意以下几点：受术者意识消失，受孕后子宫变软，有不慎穿孔的危险，术者应提高警惕，做到心中有数；术中应备好抢救物品，由经验丰富的麻醉医师负责麻醉，做好各项监测，确保手术安全；术者、麻醉医师和护理人员三者各司其职，协调配合是决定手术成功的关键，体现出对患者的人文关怀；尽管无痛技术给流产患者带来了福音，但对身心仍有无形的伤害和影响，如宫腔感染、月经失调、闭经、不孕等，尤其是未婚先孕和反复流产的女性，术后要做好卫生宣教及计划生育指导，从而减少并发症的发生；丙泊酚不良反应的发生与用量有一定关系，与年龄、体质、体重、注药速度等有关，用药的量与手术医师技术熟练程度、手法轻重等因素有关，因此要掌握好剂量。通常剂量为50～150 mg，最大不超过200 mg。在基层医院采用丙泊酚-曲马多静脉复合麻醉的无痛技术利弊兼备，更具人性化，笔者所在医院门诊已广泛开展，如诊刮术、药流不全需清宫者、绝经期妇女的取环术，还有一些畏惧疼痛、自愿要求施行无痛的取器术，会将此项工作继续开展下去，更好地服务于患者。

参考文献

[1]王玲，任洪智，叶铁虎，等.异丙酚用于人工流产手术麻醉的临床观察[J].中华麻醉学杂志，1994，14（2）：90-92.

[2]沈丽萍.273例人工流产相关高危因素临床分析[J].医药前沿，2013，3（26）：124.

[3]陈广田.无痛人工流产术的几点体会[J].基层医学论坛，2008，12（26）：859.

[4]杨秋兰.利多卡因配合地西泮用于人工流产术中镇痛的研究[J].基层医学论坛，2013，17（14）：1827.

[5]吕士瑗.护理学基础[M].北京：光明日报出版社，1990：50.

[6]李淑琴，张利勇，王保国.丙泊酚诱导期不良反应的多中心、大样本调查[J].临床麻醉学杂志，2006，22（10）：738-739.

[7]卢娇.可视无痛人工流产术患者的临床护理研究[J].中国医学创新，2013，10（34）：54-55.

[8]赵喜峰.基层医院不同注射部位对丙泊酚注射痛的影响临床观察[J].基层医学论坛，2013，17（14）：1799.

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子宫肌瘤是一种常见的良性肿瘤，发病人群主要为育龄妇女，超过30岁的育龄妇女子宫肌瘤患病率超过20%[1]。需要层次论是马斯洛提出的一种理念，主要包括5个层次的内容，分别是生理、安全、归属与爱、尊重以及自我实现等方面的需要[2]。笔者对我院收治的54例子宫肌瘤患者围手术期护理中以需要层次论作为指导，取得较好护理效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2012年9月～2013年9月收治的107例子宫肌瘤患者作为临床研究对象，随机分为观察组（54例）和对照组（53例）；年龄26～52岁，平均年龄（35.8±5.7）岁。两组患者的一般资料方面比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 方 法 对照组患者给予常规护理，观察组患者在常规护理基础上，将需要层次论作为护理指导。运用问卷调查方式，本组研究中，共发放120份问卷，收回115份，回收率达到95.8%；105份为有效问卷，占87.5%。

1.3 评分标准 采用焦虑自评量表（SAS）与抑郁自评量表（SDS）对两组患者的焦虑、抑郁情况进行评分。正常：患者的焦虑、抑郁标准分不超过50分。轻度：患者的焦虑、抑郁标准分为50～60分。中度：患者的焦虑、抑郁标准分为61～70分。重度：患者的焦虑、抑郁标准分超过70分。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行数据的统计与分析，计量资料采用t检验，组间比较采用χ2检验，P

2 结 果

经过治疗后，观察组患者的SAS、SDS评分明显低于对照组（P

表1 两组患者的SAS、SDS评分对比

3 讨 论

以需要层次论作为指导，对子宫肌瘤患者围术期护理，主要包括以下几个方面。

3.1 生理需要 在进行常规护理的基础上，进入患者病房，对患者的主观感受进行了解，并对未满足患者的生理需要进行观察和识别，了解并解决其生理需要[3]。

3.2 安全需要 护理人员加强与患者之间的沟通交流， 改变患者对手术、麻醉等方面的认识、期望、动机以及情绪反应等，耐心回答患者提出的问题，鼓励患者积极表达自身的主观感受，进而起到缓解患者内心的恐惧、焦虑、紧张心理。术中，医务人员告知患者手术进程，安慰患者情绪[4]。

3.3 归属与爱的需要 患者对医院环境不熟悉，希望建立良好的人际关系，融入到群体中，如不能实现，将会产生失落感，进而对手术治疗的成功产生影响。另外，女性器官丧失或者性心理等因素，均会导致患者产生不良情绪，加重患者的抑郁、焦虑情绪。因此，护理人员要告知患者手术治疗的重要性，术中允许患者家属陪护，使其得到家属的鼓励和支持，提高战胜疾病信心，积极加强锻炼，进而满足患者归属与爱的需要[5-6]。

3.4 尊重需要 对患者进行妇科诊断、治疗、护理的过程中，患者的隐私部位暴露在医务人员面前，进而降低患者的自尊心和自信心。因此，护理人员要注重保护患者的隐私权，不议论。不用尊重、真诚的态度与患者进行交流，为患者建立自尊，获得尊重。术中如无禁忌期，让患者早期活动，并为其制定康复训练计划，增强患者的自信心，提高情绪自控能力，加快患者机体康复[7]。

3.5 自我实现 术后，在手术切口逐渐愈合的情况下，患者自身的心理、行为等是影响术后恢复的重要因素。患者开始考虑自己的身体对学习、生活以及工作等方面的影响。因此，护理人员要积极鼓励患者表达自身追求和个性，对自身能力、条件有全面认识，充分发挥自身的潜力，更好实现自我价值，达到自我实现的目的[8]。

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关键词：排水管道、非开挖、胀管替换、流沙地层、地下水位高

一、工程项目概况

府西街污水管线位于府西街道路中心线南侧，西起桃园路，东至新建路。建于上世纪八十年代，为混凝土管道结构，管径：D=500～600，长度为538米（管道长度根据养护管理所提供示意图计算），管线埋深为3米左右，主管道下游接入新建路污水干管。

府西街污水自建成以来已使用近30年，管道出现程度不同的老化及变形。近年来多次发生管道下沉、渗水以及检查井井室呈明显沉降、开裂，造成路面塌陷等极大设施安全隐患。根据2010年9月天津市市政工程研究院CCTV内窥检测报告显示，该设施管道老化腐蚀严重，各别部位有断塌现象，致使管道闷孔水位抬高。管道接口存在错口、破损情况。由于该地区地下水位较高（地下水位线在路面以下2米左右），局部流砂渗入淤积严重。同时导致接口处土壤流失，管道失衡出现纵横向折点，从而使接口处缺口变大，加剧流沙流入，是造成管内淤积和管道、检查井井室沉降、路面塌陷的重要原因。

由于府西街为交通主干道，周边属商业和居民密集区，行人及车流量较大，且管线位于道路中心位置，不具备常规开槽翻建施工条件。故决定采用非开挖液压胀管工艺对管道进行翻建施工，该工艺施工占路面积小，可考虑利用夜间施工，将对道路交通影响降到最小。替换管材为高密度聚乙烯HDPE管，管径定为DN560和DN630。

二、管道非开挖修复技术在流沙地层且地下水位较高情况下的工程应用难点

1.本工程为污水管线翻建，该管线周边支户线多，施工中排水不停用，增加了工程保障困难。

2.翻建管线位于交通主干道，且位于道路中心位置，为避免对道路交通造成影响，需采取夜间施工，白天工作坑覆盖钢板。施工准备时间增加，施工时间不饱和。

3.由于该地区地下水位较高，且土质多为流沙、流泥，工作坑开挖、支护难度较大，需进行降水施工。

4.管内淤积情况严重，且流沙不断从错口中流入管道内，这给管道清淤造成较大难度。管道目前存在多处堵点，这也给胀管施工造成较大影响，需配合绞车清淤。

三、本次修复采取的技术工艺介绍

1.主要施工工序

现场勘察探测高压水清洗测量导水开挖工作坑焊管胀管换管翻建检查井土方回填及路面恢复竣工测绘

2.主要施工技术措施

2.1土方开挖

本工程施工地点位于交通主干道，施工现场不具备存土条件，所以开挖工作坑的土方全部外弃，待回填时再运回。由于该地区地下水位较高，且土质多为流沙、流泥，工作坑开挖、支护难度较大，且需进行降水施工。从目前掌握的信息分析，考虑到管道覆土深度较浅，工作坑使用时间较短，采取钢木密撑可以满足施工要求。

2.2胀管替换

非开挖胀管管道更新工法，首先将待更新管道按照允许工期长度划分施工段，并在各管段两端设置设备工作坑和进管工作坑（两种工作坑可重复使用）。设备坑用于安装设备主机，进管坑用于放置和焊接新的PE管。施工时先在设备端将起导向作用的柔性导向杆连接快装杆，在主机液压动力作用下，将柔性导向杆向进管坑推进。到达进管坑后，卸下导向杆，换上破碎头、膨胀器。在快装杆的反向牵引作用下，破碎头或滚刀将旧管道破碎，同时拖带新的PE管，将PE管拉入到预定位置，完成置换。

四、结论

目前我国大多数城市，排水管道损坏的修复的方法都是采用开挖重新埋管的方法进行修复。但随着城市化的进展，城市地下管线错综复杂，城市道路的负荷越来越大，使得排水管线在修复的过程中存在大量的技术问题。例如：主干道开挖严重影响交通或排水管线上方存在其它压力或电力管线给开挖带来极大的隐患。而管道如果长期不修复，轻则污染地下水，重则导致道路塌陷，交通瘫痪。因此寻找行之有效的修复方案是目前各排水管理部门最迫切的任务。

管道非开挖修复技术在流沙地层且地下水位较高情况下的工程成功应用是一个里程碑式的成果。它的成功应用进一步验证了非开挖修复技术所具备的广泛的应用范围和光明的前景，对于非开挖修复技术的推广具有重要推动意义。

参考文献：

[1]余美文.排水管道非开挖修复技术.福建建筑；