用力抱着范文
时间：2023-03-28 16:49:35
导语：如何才能写好一篇用力抱着，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
“给我再去相信的勇气，越过谎言去拥抱你”——即使伤心的痛如影随形，仍然一次次跨过艰难去敞开心扉，用心如注。所谓勇气，就像子弹弹壳一般，颗颗落地，叮咚有声——是纪念，也是悲鸣。
“每当我找不到存在的意义，每当我迷失在黑夜里”——鲜有理解和认可，黑夜就会变成一个温柔的杀手，诱惑着那颗迷茫又透明的心无限接近……
“夜空中最亮的星，请照亮我前行”——北极星并不是夜空中最亮的星，星体也非亘古不变，但它永远位于北天极捧心守候。即使恒星星体已经湮灭成中子星，甚至坍塌成黑洞，光亮也会穿越430光年送到眼前，陪引前行。
《夜空中最亮的星》是微电影《摘星的你》的主题曲，我们还是很佩服雪佛兰做市场营销的功力，能把这样的元素加入到一款车的传播企划中。话说回来，事实上有很多80后的人，青春都是从福克斯开始的。
虽然都是两厢版，定位人群也相似，但科鲁兹和福克斯身上有着完全不同的性格。科鲁兹热情有冲劲儿，而福克斯老练、沉稳，不卑不亢。而我们觉得，这两种特质完全可以出现在同一个80后身上。
各自的性格，各自坚守
由于我们两车之前都有过试车，我们这里就多说一些感受上的东西吧。外观上看，福克斯显得紧趁利落，很修边幅。车身线条应用较多，但不显凌乱；前后各部分的造型也比较有花样，想看明白的人必须得注目。而科鲁兹在这方面显得多少有些大大咧咧，有模样却不矫情，更容易让人亲近，很容易就能变成朋友。我们相信在长相上，两车都有自己的骄傲与坚持，都有让人爱不释眼的地方。它们不高档，也不够豪华，但一眼望去都能给人一种坦荡，一种年轻的坦荡。
内饰上基本延续了外观的风格，各自都坚守自己内心的一缕阳光。科鲁兹的空间要比看上去大很多，给人一种不合其身份的宽阔感。坐在车内，感觉有一种莫名的自在，跟坐在大型豪华车中完全不同。像跟最亲近的朋友在一起时的无拘无束，同享风轻云淡、飘飘然然。福克斯则是靠各种形状和装饰的堆砌来取悦人心，适合一部分人，但感觉很多东西一下子扑过来，多少会有些压迫感。虽然习惯之后可能也会喜欢，但方式上却似乎不太自然。
套路各有千秋，实力难分高下
在我们的测试项目中，说的再好听都没用，上场便知分晓。
动力上两车基本算是一个级别，但表现出来的状态却不太一样，我们连着发动机变速箱一起说吧。科鲁兹的1.6T发动机够小也够轻，位置也不错，发动机的两条工况曲线看着也招人喜欢。发动机很愤青，爆发有力，有收放感，不服不忿。不过这个变速箱吧，性格倒真是和发动机互补，在后面一个劲儿的劝啊——不要这么着急，用不着这么暴力，青春有大把时光让我们挥霍，这何苦来的呢？即便如此，科鲁兹还是可以将0-100km/h加速时间控制在8.6s这个水准上，甚感欣慰。
相比福克斯就是另一种情形，看上去还比较适合它。2.0L自然吸气发动机很线性，着力点控制得也很讲究，尤其是大扭矩来得并不让人很着急。也许是发动机真的太Nice了，很多时候我们甚至忽略了变速箱的工作，觉得发动机一个人全搞定了，一个人的世界太清净了。福克斯的整个加速过程淡定沉稳，渐进的感觉也很抓人。
刹车成绩两款车几乎没有差别，只不过科鲁兹显得更加投入，略宽的轮胎感觉上也更有信心；福克斯依旧气定神闲，费不费力气好像并不打紧，相比之下，减速过程更稳健。
绕桩测试的状态基本是对性格的延续，并没有什么出乎预料的情况发生。首先因为福克斯的稳定系统不能关闭，所以一直保持按部就班。车身和底盘的整体性很好，跟随感上佳，负荷转换过程顺畅，比较程式化。转向系统指向良好，即使出现些许滑动也基本不需要调整。
篇2
[关键词] 医疗机构；拆零药品；规范管理；用药安全
[中图分类号] R954 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）11（b）-0181-02
拆零药品是指为了满足临床短期用药和单剂量摆药的需要拆开包装出售的药品。将药品进行拆零销售即给患者带来了方便，也节省了药品资源。但是，拆零药品同样存在很多问题，因为包装被打开，反映药品信息的内容已不完整，对于此类药品的储存面临严峻的考验，由于药品在日常储存中易受空气、日光、微生物、以及温湿度等外界因素的影响，容易导致药品污染，甚至发生化学反应，药品发生质变将直接危害患者的身体健康。由此可见，加强对拆零药品管理是药品管理的重中之重，我们绝不能掉以轻心。
《药品经营质量管理规范》（第三章第五节第七十条）中规定拆零药品应集中存放于拆零专柜，并保留原包装的标签[1]。虽然拆零药品在医院中十分常见，但很多医院在管理方面还存在较多问题。
1 拆零药品管理常见的问题及其原因
1.1 管理意识不强
很多医院一直把药品的在库养护作为药品管理的重点，而对在调剂室内储存的拆零药品的管理未能引起足够重视。很多医院未对拆零药品建立管理制度，缺乏规范性拆零程序。加之对拆零环境不重视，拆零品种多，数量大，药学人员知识不够，缺乏对药物性状和功能的了解，缺乏对此类药品的养护，这必将会给使用拆零药品的患者带来极大的安全隐患。
1.2 卫生环境不合格
药品最大的污染源是微生物，据资料表明[2]：医院取药处和药品分装处的空气细菌数均超过一般医院标准，调配人员、发药人员手上的细菌数，也超过规定标准。而且医院中存在各种致病细菌，如果药品被致病菌污染，患者服用后极易发生医院获得性感染。极大的危害了患者的身体健康。
1.3 药师操作不规范
药师对药品进行拆零时不能严格遵守操作规程，不戴帽子、手套、口罩等常见。着急时不使用专门的拆零工具，徒手取药。拆零前对调配工具不清洁，不对操作室进行紫外消毒。以上的每一个环节都会造成对药品的人为污染。
1.4 拆零药品的品种多，数量大及存储不当
随着特病门诊的普及，医院门诊药房的拆零品种越来越多，分装数量也增大，为了更快捷的为患者服务，药师常在闲暇时对药品进行大量分装，分装后的药品由于储存条件有限，加之放置时间太长，药品的质量很难得以保障，容易发生吸潮，甚至发生质量变化。如丙戊酸钠缓释片吸潮后即产生碎片、潮解、粘连等现象；复方甲氧那明胶囊剂受潮后易粘连、变形；Vc糖衣片受潮后易产生花斑变色、无光泽，霉变等现象[3]。
1.5 拆零药品缺乏详细记录，效期难以追踪
拆零药品大体分为两种形式，一种是打开包装为裸药的。另外一种是拥有二次包装的。为了最大限度保证拆零药品疗效，药师对药品进行拆零时要有分装记录。但管理时却常常忽略了这一步骤。由于没有详细的登记记录，拆零药品已拆出原包装，有时很难分辨出其真实“身份”，难以对其进行追踪查询，保证患者安全用药。
2 拆零药品规范管理建议
医疗机构应根据本单位实际情况制订严格可行的药品拆零销售管理制度，规范其操作流程。
2.1 人员资质及健康卫生要求
从事药品拆零的工作人员应具备相应的药学知识，熟知每种药品的日常储存条件。由于药剂人员是药品的直接接触者，其健康状况直接影响药品的质量，因此，凡患有传染病的药剂人员不得从事药品拆零、配伍、销售等工作。同时对药品进行拆零时也要把好个人卫生观，将人为污染降到最低。此外工作人员在视力和精神方面也应达到规定标准，将配伍销售中的安全隐患降到最低。医院应每年安排药学人员进行一次健康检查，内容包括以上各项，同时建立健康档案。体检不合格者不允许从事药品拆零工作。
2.2 设置专门的调剂室
调剂室应符合相关规定，配备紫外消毒仪、冷暖空凋、温湿度计等设备。温度控制在0～30℃，相对湿度在45%～75%[4]。应有专门的拆零操作台，拆零工具要配备齐全（包括数药盘、药刀、药勺、药袋等），每次操作前对其进行清洁，确保拆零药品质量。
2.3 规范操作过程
药剂人员在对药品进行拆零分装时严格遵守操作规程，应穿戴工作衣帽、带上口罩及乳胶手套，绝不允许裸手操作；分装时不能几种药品同时分装，以免装混；每次分装完毕后要进行清场处理，防止药物之间交叉污染；分装完毕后要填写分装记录，记录包括药品品名、规格、数量、生产批号、有效期、分装时间、分装人员等。有铝箔包装的药品，可直接剪成所需数量、不可剥出药粒，以降低污染。此类药品拆零时尽量保留药品名称、批号和有效期，以便于患者使用。
2.4 拆零药品储存
拆零药品因为失去了外包装的保护，易受各种外界因素影响，质量很难保证。对易吸湿、氧化的药品，使用完毕后必须拧紧瓶盖。需避光保存的药品应置棕色瓶中或存放在不透明的容器内。拆零药品应专柜存储。对于含有铝箔包装的拆零药品应在盛装药袋上贴上标签并标明其有效期；同时将原包装盒置于此药品的旁边。每种药品尽量少拆分，每次拆分以3 d量为宜，下次拆分前要将剩余药品取出，做到药品先进先出。对于一次包装的药品，如维生素类、呋塞米、螺内酯等，打开后尽量在最短时间内用完。不同批号和有效期的同种药品不能混放在一起。对需低温贮存的药品在拆零前后均不允许在常温下存放。
2.5 拆零药品养护
药品的养护是保证药品质量的关键，应建立完善的养护制度。每人负责养护一定数量的品种，责任到人。养护人员应每周检查自己的养护品种，密切关注药品质量，并按规定作好记录。如发现药品发生性状改变或变质等现象，立即做撤柜处理，并组织讨论变质原因，避免此种现象再次发生。
2.6 拆零药品效期管理
药品的效期简单的说就是药品的储存期限，但药品本身的理化性质、储存的温湿度条件、包装状况是否完好等对药品的效期都有很大的影响。药品包装是保证药品质量的重要因素[5]。拆除原包装的药品，根据各医院所在地气候条件、季节特点、包装和储存状况等，其有效期不应与原效期等同。此效期应短于原包装效期[6]。
3 小结
为了方便患者用药，节省医药资源，将药品进行拆零销售在医疗机构中已越来越普遍。但是由于拆零药品失去了原来的包装，储存条件发生改变，其质量很容易受到影响。如果不加强拆零药品管理，势必给患者安全用药埋下隐患。医疗机构对药品进行拆零分装在一定层面上讲属于药品的再生产过程[7]。制定拆零药品管理制度对保障拆零药品质量尤为重要，每一位医务工作者都应对此予以关注。最大限度降低药品拆零调剂中的各种安全隐患，确保患者用药安全、有效。
[参考文献]
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篇3
关键词：劳动合同；试用期；劳动者权利；法律保护
中图分类号：D922.52
一、试用期与劳动合同
试用是用人单位为了确认劳动者是否符合用人单位公布的录用条件，在一定的期限内对劳动者进行全面考察的行为。[1]根据 《劳动部关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》（劳动部发［1995］309号），试用期是用人单位和劳动者为相互了解、选择而约定的不超过6个月的考察期。
综观世界各国劳动立法，订立劳动合同规定试用期是普遍的、通行的做法，虽具体规范手段不尽相同，但尊重试用劳动制度是一致的。这是因为，试用期制度从源头上讲与契约自由原则息息相关。试用期是劳动合同当事人实行双向选择的特殊阶段和过程，对双方都有益处。一方面，对用人单位来说，招聘劳动者时存在风险性和不确定性，劳动者的应聘材料和短暂的面试环节固然可以在一定程度上基本反映出其素质，但仅凭这种初步的审查很难做到全面、准确，不能得出该劳动者对该用人单位对劳动者的全部要求究竟符合与否的结论。在劳动合同中约定试用期，用人单位可以通过劳动者的实际表现对其身体素质、工作技能、政治素质、业务素质、思想品质、职业道德、岗位适应能力等进行充分的考核、检测与评估，看其是否与录用条件相一致，判断试用劳动者的适格性，有力地降低了用人单位招聘了不符合工作岗位需求的劳动者却不能解除合同的风险并减少了相应损失，较好地保证了为不同岗位找到适合的劳动者。同时，这个过程是有成本的，一般情况下试用期属于低薪酬性质，这样以这种低人才发现成本的方式赢得了胜任工作岗位的优秀劳动者的加入，在人员招聘和录用环节当中起到了一种甄选的作用。对劳动者来说，在劳动合同中约定试用期，一方面劳动者可以通过对用人单位的观察和工作体验，熟悉工作环境，了解职业发展前景，检查自己对所从事工作的适应度、与工作岗位的契合度，实际地判断工作是否与自己的爱好、特长、需求和期望相合，并做出是否有兴趣乐意长期从事此项工作的二次选择，决定去留。另一方面，劳动者可以对用人单位的工作条件、劳动内容、报酬待遇等方面的状况进行考察，看其是否符合实际情况以及劳动合同的规定，是否存在欺诈的嫌疑。一旦认为不合适，也不会因解除合同而付出高昂的代价。因此，试用期是立法者权衡双方利益、对双方的权利义务关系予以规制而设置的合理制度，在一个良性的劳动力市场中，用人单位和劳动者通过在试用期内相互考察、适应，对彼此有更直接、更深入的了解，试用期为双方根据实际情况考虑是否继续履行劳动合同提供了时间上的缓冲和支撑，很好地促进了人力资源的优化选择，并且使得在此基础上继续履行劳动合同更加流畅、有保障，进而有利于劳动关系的相对稳定。其中，如何通过法律的规制使试用期制度能够在保护劳动者权利的层面上最大程度地发挥其现实的作用，是我们需要着重考虑的。
二、试用期规定的法律解读
劳动者一旦与用人单位建立了劳动关系，就应该享有作为劳动者的一切权利。试用期间的雇佣和一般的雇佣，不同在于雇主保有较宽的解雇权而已，试用期间劳工的其他劳动条件，与一般劳工之间不应有所差别[2]，试用期的劳动者享有完整的劳动权利。实践中，用人单位为了追逐经济利益时常会以各种名目侵犯甚至剥夺试用期的劳动者本应享有的各项权利，其中尤以报酬权和享受社会保险的权利最为严重。
（一）报酬权
劳动报酬问题是个别劳动关系中最重要的问题，[3]同时也是用人单位最经常用来做文章之处。《劳动合同法》颁布以前，《劳动法》对试用期的工资待遇没有做出明确规定，这为用人单位过分压低劳动者的试用期的工资侵犯劳动者权利留下了空间，实践中用人单位利用试用期的“模糊规定”使试用期变成了“白干期”、“剥削期”的情况大量存在。一般的劳动合同中，用人单位付出工资作为对价换取的主要是劳动者提供的劳动，而试用的主要目的于实验，对雇主而言，其劳力价值自比正式任用之劳工为低，况且，由于熟练度之影响，试用劳工之工作效率通常较低。[4]因此一般来说，试用期间的工资与试用期届满后的工资标准相比较低，但这并不意味着在试用期间的职工地位低于试用期届满后的职工，既然劳动者在试用期内同样按照劳动合同进行了正常的工作时间内的劳动，其劳动报酬就不得明显低于相同岗位的非试用期劳动者的劳动报酬，故需在立法上对试用期间劳动者基本的获得报酬的权利予以保障。《劳动合同法》第二十条规定：“劳动者在试用期的工资不得低于本单位相同岗位最低档工资或者劳动合同约定工资的80%，并不得低于用人单位所在地的最低工资标准。”如果说此条规定的内容还存在一些歧义，那么《中华人民共和国劳动合同法实施条例》则给出了更加明确的说明。其第十五条规定：“劳动者在试用期的工资不得低于本单位相同岗位最低档工资的80%，或者不得低于劳动合同约定工资的80%，并不得低于用人单位所在地的最低工资标准。”这样就为试用期间劳动报酬规定了几个可量化的限定性标准，其中不得低于用人单位所在地的最低工资标准是最基本、最底线的条件。《劳动法》第四十八条规定，国家实行最低工资保障制度。试用期间待遇具有约定自愿性，双方当事人可以在劳动合同中对试用期内劳动者一方的待遇做出特别约定。然而这种协商确定不是自由、任意的，而必须依法约定，不得违反法律关于法定劳动标准（例如最低工资）的规定。因为法定劳动标准乃属强制性法律的范畴，不能由当事人以任何方式予以改变。[5]而无论是本单位相同岗位最低档工资的80%，还是劳动合同约定工资的80%，如果都低于当地最低工资标准，则按此标准执行。法律赋予了最低工资标准的强行性规范的效力否定作用，《劳动部关于贯彻执行若干问题的意见》第五十六条规定：“在劳动合同中，双方当事人约定的劳动者在未完成劳动定额或承包任务的情况下，用人单位可低于最低工资标准支付劳动者工资的条款不具有法律效力。”[6]至于“本单位相同岗位最低档工资的80%”与“劳动合同约定工资的80%”两个限定性标准的规定为任意性规范，当事人可以选择适用，法律在规定了用人单位强制性义务的前提下赋予其选择权。实践中，用人单位和劳动者对试用期间的工资作约定时，至少应保证所约定工资高于其中一个标准，如果两个标准都高于最低工资标准，则当事人双方既可以约定高于“本单位相同岗位最低档工资的80%”，也可以约定高于“劳动合同约定工资的80%”，这尊重当事人意思自治的原则。如果用人单位和劳动者对试用期间的工资没有明确约定，那么用人单位与劳动者可以重新协商试用期的工资，不能由用人单位单方决定适用标准及数额；协商不成的，若劳动合同对工资报酬有明确约定的，则该约定应当适用于试用期，遵照同工同酬原则，用人单位向劳动者支付劳动合同约定工资；若劳动合同对工资报酬约定不明确，则应根据《劳动合同法》第十八条相关规定确定劳动报酬后，用人单位再向劳动者支付劳动合同约定工资。
我们来看一个案例。甲公司需招聘一名平面设计工作人员，对小高进行面试后决定录用他，但是甲公司规定试用期工资为每月600元，转正后保底工资为每月2000元。小高觉得试用期工资太低，希望公司能高一点，但甲公司不同意。小高为了能就职，只得同意并签订了合同。在2个月试用期快到期的时候，甲公司通知小高不符合录用条件，予以解雇。小高不服，向当地劳动仲裁委员会提出申诉，要求撤销甲公司不予录用的决定并要求甲公司按国家规定的标准补发试用期工资。本案中，经计算试用期的工资应当不能少于1600元的标准，甲公司的行为显然违反了劳动合同法的规定。[7]
（二)社会保险
社会保险是劳动者的一项重要权利。《劳动合同法》颁布之前，许多用人单位在试用期内，利用一些劳动者法律知识缺乏的短板，要么是不为劳动者办理社会保险手续，要么是拖延至试用期满再为其补缴社会保险费，严重侵犯了劳动者的社会保险权。“试用期”因此也成了一些单位不缴或少缴社保费、低成本轮换使用劳动力的“法宝”，成了一些用人单位获得“廉价短工”的秘密武器，变成了所谓的“逃保期”。[8]《劳动合同法》第十七条明确规定社会保险为劳动合同必不可少的条款，并将“用人单位未依法为劳动者缴纳社会保险费的”作为劳动者可以解除劳动合同的情形之一，明确了试用期劳动者的权利，只要建立劳动关系用人单位和劳动者就必须依法参加社会保险，用人单位就应当按照法定的缴费比例为劳动者缴纳各种社会保险费，包括养老保险、医疗保险、失业保险、生育保险、工伤保险，并为劳动者办理住房公积金。《劳动合同法》第三十八条、第四十六条规定，用人单位存在未依法为劳动者缴纳社会保险费之情形的，劳动者有权解除劳动合同，并要求用人单位支付经济补偿。
三、对完善我国劳动合同试用期劳动者权利的法律保护的建议
（一）在“同一用人单位与同一劳动者只能约定一次试用期”的规定之后增加但书
为了尽量避免用人单位滥用试用期条款、反复约定试用期侵犯劳动者权益，《劳动合同法》第十九条第二款规定“同一用人单位与同一劳动者只能约定一次试用期”。但我认为这样的规定不尽合理，这种“一刀切”的做法未免过于简单、僵化，不能完全适应实务中的要求，更重要的是并不一定能够实现给劳动者以最大程度保护的初衷。如果劳动者离职后再次被此单位招用但变换为新的岗位，而事实上离职后重回原单位的现象现实中也越来越多，其间隔时间短则几个月，长则达好几年，或者用人单位生产项目变更，劳动者有了新的岗位要求，这些情况下再次约定试用期是必要的，不仅仅对于用人单位根据新的岗位要求考察和选择劳动者是必要的，其实对于劳动者而言也是十分必要的。再次回来工作劳动者可能已经学习和掌握了其他新的技能，或者用人单位本身已发生很大变化，再次约定试用期可以为员工了解、适应新工作岗位并进而做出去留的决定提供了考虑的余地。同时如果用人单位可能考虑对劳动者能否胜任新工作岗位存有疑虑且避免与现行立法相违背而选择拒绝录用离职职工或解除劳动合同，这样反而限制甚至剥夺了劳动者潜在的就业机会，从另一个角度上讲并没有能够周全地保护劳动者的权益。
原劳动部《关于实行劳动合同制度若干问题的通知》第四条规定：用人单位对工作岗位没有发生变化的同一劳动者只能试用一次。笔者认为这一规定是比较合理的，《劳动合同法》可以考虑延续这一规定，第十九条第二款之后加上但书部分，即“但工作岗位发生变化的，双方可以自愿约定试用期”。至于这样规定是否会助长用人单位利用某些情形下不限于一次的机会侵害劳动者的嚣张气焰，我认为不会，这种担心是多余的。原因是在《劳动合同法》这部意义非凡的法律颁布之后，我国试用期制度体系已经基本建立起来并比较健全，在整体的试用期制度体系的大框架下，各项具体制度相互作用、相互补充，织起了一张全方位、多层次地保护劳动者权利的保护网。因而有试用期解除合同等配套制度的配合，可以有效地填补本来可能存在的漏洞，共同比较好地保障劳动者的权利。比如说，如果用人单位在再一次的试用期期间以考核不合格为由提出解除劳动合同，劳动者可以根据法律对用人单位试用期内解除劳动合同的限定对用人单位的行为进行审查及要求用人单位予以说明。若认为用人单位的行为存在使用廉价劳动力的嫌疑、侵犯了自身合法权益，可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。所以我认为，经过法律背后利益关系的衡量，也不宜采取过于绝对的做法，正所谓“把洗澡水和婴儿一起倒掉”也是可惜的。
（二）对违反约定试用期后果的规定进行修改
《劳动合同法》第八十三条规定：“用人单位违反本法规定与劳动者约定试用期的，由劳动行政部门责令改正；违法约定的试用期已经履行的，由用人单位以劳动者试用期满月工资为标准，按已经履行的超过法定试用期的期间向劳动者支付赔偿金。”
这对用人单位违法约定试用期劳动者的法律救济做出了详细的规定，避免了“空头支票”的做法，对劳动者权利予以了实在的、可视的法律保护。但经仔细推敲，我们可以发现违法约定试用期后果规定有细微的缺陷――没有规定试用期工资约定不合法与用人单位违反本法规定与劳动者约定试用期发生竞合的具体处理办法。这也就是说，如果试用期约定的工资低于甚至远远低于法定的标准，以满月工资为标准向劳动者支付赔偿金未免继续损害劳动者的合法权益，不能使劳动者受到侵犯的利益得到合情合理的补偿，这样很容易为用人单位利用法律漏洞留下空间。因此违法约定的试用期已经履行的赔付标准，即用人单位以劳动者试用期满月工资为标准，按已经履行的超过法定试用期的期间向劳动者支付赔偿金是存在问题的。
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篇4
[关键词]药学监护；缩窄性心包炎；结核性；临床药师
[中图分类号] R542.1+1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）09（c）-0175-03
缩窄性心包炎是由于心包的壁层及脏层的慢性炎症病变，引起心包增厚，粘连，甚至钙化，使心脏的舒张期充盈受限，从而降低心脏功能，造成全身血液循环障碍的疾病。我国导致这方面炎症最多见的原因是结核和化脓性感染，其次为霉菌或病毒感染等。其主要临床表现为呼吸困难、体循环静脉淤血、全身乏力、并发症等。治疗方案及原则主要是控制病情后，尽早施行手术。有明确结核病史者，规范抗结核治疗 ≥3个月，不能除外结核感染者，常规抗结核治疗≥1个月，以免术后复发[1]。在治疗的过程中需要注意患者的并发症等情况，一旦出现需立即用药对症治疗。为保证患者合理使用药物，药师参与结核性缩窄性心包炎的治疗中，对患者实施全程的药学监护成为临床药学工作的重要内容，现报道如下。
1临床资料
1.1病例资料
患者男，37岁，否认吸烟史及饮酒史，既往体健康。1个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，量不多，感胸闷、气短，活动后有气促感，并有眼睑、双下肢浮肿，当时未予重视，气促感逐渐加重。曾在外院治疗，B超示双侧大量胸水，予胸膜腔穿刺抽液处理，并行心脏彩超示缩窄性心包炎。2013年7月31日转入我院，结合临床辅助检查，诊断为缩窄性心包炎。予利尿消肿、减轻心脏负荷、抗结核处理，患者胸闷、气促减轻，待情况好转再择期行手术治疗。病程中，精神软，睡眠尚可，食欲正常，大小便如常，体重无明显变化。入院诊断：①缩窄性心包炎；②心功能2级；③多浆膜腔积液。
1.2 患者药物治疗方案
患者入院后药物治疗方案（表1）。
2用药分析及药学监护
2.1抗菌药物
患者诊断为结核性缩窄性心包炎，病因治疗为抗结核。采用盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液静脉滴注，口服利福平（0.45 g、1次/d）、异烟肼（0.3 g、1次/d）、吡嗪酰胺（0.5 g、3次/d）、乙胺丁醇（0.75 g、1次/d）四联抗结核药，同时服用葡醛内酯片进行护肝处理。研究表明，左氧氟沙星对细胞内及细胞外结核菌活性抑制作用是氧氟沙星的2倍[2]。同时左氧氟沙星的耐药率低、毒副作用小， 在呼吸道与肺黏膜具有较强的蓄积性， 左氧氟沙星的浓度要高于结核分枝杆菌中最小抑菌的浓度， 同时不影响抗结核药物的耐药性， 在联合治疗中具有协调和相加作用，提高抗结核药物的活性[3]。尽管氟喹诺酮类普遍具有良好的耐受性及安全性， 但也同时存在一些明显的药物不良反应，QT间期延长就是其中之一。氟喹诺酮类对心室再极化作用可能导致潜在的危及生命的心律失常，如扭转型室性心动过速。特别是存在如有器质性心脏病、长QT综合征、充血性心衰、电解质紊乱（特别是低钾血、低镁血和低钙离血）等高危险因素的患者，更容易发生[4]。患者双下肢水肿，心电图示QT间期延长，电解质示低钾。患者存在多项高危因素，临床药师建议停用左氧氟沙星，临床考虑患者感染症状较重，暂未予以采纳。治疗第9天，患者出现室性心动过速，大部分心肌损伤，采用酒石酸美托洛尔（25 mg、1次/d、口服）对症治疗，次日停用左氧氟沙星，后期经过对症治疗，患者心率逐渐恢复至正常范围。
2.2 平喘药
对于缩窄性心包炎患者，临床表现为呼吸困难等症状，给予二羟丙茶碱注射剂平喘。当茶碱类与喹诺酮类合用时，后者抑制了茶碱类的代谢，改变其分布容积，使茶碱类的总清除率降低，血药浓度升高，出现严重恶心呕吐，少数出现心动过速和头痛等副作用[5]。左氧氟沙星与二羟丙茶碱合用时，临床药师建议，应酌情减量，并密切注意患者的心功能、心率及血钾等情况。同时，因左氧氟沙星与二羟丙茶碱存在配伍禁忌，嘱护士在使用两种药物时，应将两者分开使用， 在滴完一种药后续滴生理盐水或葡萄糖注射液， 直至将管道中的药物冲滴完全， 再续滴加另一种药物[6]。
2.3利尿药
患者入院时，双下肢水肿较严重，步行困难。入院第1天，给予呋噻米片（20 mg、2次/d、口服）联合螺内酯片（4 mg、2次/d、口服）利尿，同时口服氯化钾缓释片补钾。呋塞米为强效速效利尿药，长期使用易致电解质紊乱、高尿酸血症。入院第5天复查电解质及尿酸，尿酸高达780.2 μmol/L，口服别嘌醇片促尿酸排泄，预防尿酸过高发生痛风。临床药师建议，监测患者24 h内的排尿量，尿量应≥1500 ml，定期复查患者的肾功能及电解质平衡状况，一旦出现相关的症状需及时用药进行对症治疗。别嘌醇在使用过程中，可能会出现变态反应，嘱患者若有不适，及时告知医生或药师。
2.4溶栓药
患者治疗第12天，出现两侧不对称水肿，不排外血栓可能。经验性给予低分子肝素钙粉针（5000 IU、12 h/次、皮下注射）进行对症治疗。抗血栓治疗4天后，深静脉彩超示：左上肢和右下肢水肿静脉血栓形成，加用尿激酶（40万U、12 h/次、静脉滴注）溶栓，与低分子肝素钙交替使用，同时口服华法林片（2.5 mg、1次/d、口服）。嘱患者绝对卧床休息，患肢保暖并抬高30°，有利于静脉回流，减轻水肿，缓解疼痛。床上活动时避免动作幅度过大，禁止屈髋屈膝活动、禁止按摩患肢以防血栓脱落，并指导患者进行趾关节屈伸运动，踝关节趾屈运动[7]。尿激酶主要用于血栓栓塞性疾病的溶栓治疗，低分子肝素钙可防止急性血栓的形成，一般在已经出现抗凝作用后，再以华法林进行口服抗凝治疗，疗效于给药5～7 d后才可稳定。华法林制剂为外消旋体，其S-型和R-型异构体在体内均经肝脏细胞色素P 450 酶系统代谢[8]。该患者在服用华法林的同时，也在服用抗结核药物利福平和异烟肼。异烟肼CYP 450 酶抑制剂，可能增加华法林的药效，使达到目标INR所需的华法林剂量减少[9]；利福平是细胞色素P 450酶的强诱导剂，可使R-型华法林的清除增加3倍，S-型华法林的清除增加2倍，在合并使用利福平时，华法林剂量可能需要增加[10]，因此，临床药师建议，患者在服用华法林3～5 d后，根据INR（控制在2～3）调整给药剂量，并嘱患者摄入绿色蔬菜的量要相对恒定。
2.5改善微循环
缩窄性心包炎其中的一个临床症状为体循环静脉淤血，表现为颈静脉怒张、肝大、胸水、腹水及下肢水肿、食欲缺乏、上腹胀痛等，由于缩窄心包导致体循环回流障碍所致[11]。患者入院时双下肢水肿较严重，已出现体循环障碍。舒血宁注射液具有扩张血管改善微循环的作用，进行对症治疗。舒血宁注射液与多种药物存在配伍禁忌，如呋塞米、前列地尔、氨茶碱、泮托拉唑钠、阿莫西林舒巴坦钠、脂肪乳注射液等[12]。该患者舒血宁联合呋塞米使用，嘱护士在每组液体间输注0.9%氯化钠注射液冲管，以规避联合用药的风险。因氯化钠注射液作为溶媒时，混合液微粒计数较高，建议舒血宁注射液溶媒最好选用5% 葡糖糖注射液[13]。舒血宁注射液为银杏叶经提取制成的灭菌水溶液，银杏叶中的白果内酯通过诱导华法林羟基化酶而减弱华法林的抗凝作用[14]。有研究显示[15]，银杏叶提取物本身或与华法林联用有增加出血倾向的危险，在服用华法林等抗血小板药时， 应尽量避免同时使用银杏叶提取物，因此，需密切检测INR随时调整华法林剂量，使INR持续维持在目标值之内。
3小结
药物治疗虽然可以有效地控制缩窄性心包炎症状，但单独药物治疗的长期预后有限，大部分患者呈进行性加重，手术是缩窄性心包炎的有效治疗方法，通常在原发疾病控制后可进行手术。患者静脉滴注左氧氟沙星，口服抗结核药进行抗感染，感染有所改善，但因喹诺酮类存在潜在的心脏毒性，而患者存在多项高危因素，致心率失常，停用左氧氟沙星，给予酒石酸美托洛尔片对症治疗，症状明显好转；二羟丙茶碱注射液平喘，舒血宁注射液改善微循环，呋噻米片、螺内酯片进行利尿，水肿有减轻；采用低分子肝素钙和华法林抗凝，尿激酶溶栓治疗。其中，华法林抗凝作用受多种药影响，如与肝药酶诱导剂利福平、舒血宁均存在相互作用，需根据患者INR值调整给药剂量。
综上所述，临床药师在整个治疗过程中发挥了一定的作用，对该患者的整体治疗方案较好，为临床合理用药提供建议，并体现临床药师一定的价值。
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篇5
摘要：在股权至上理论和利益相关者理论下的公司治理中，会计治理功能对投资者保护和投资者关系管理的作用显而易见，会计治理功能是在特定制度环境与市场环境下产生的财务会计信息,利用其基础性信息与基础化制度角色,借助市场化作用机制,通过缓解信息不对称与问题,所发挥的有效克服逆向选择与道德风险问题、提高公司治理效率、促进经济发展的功能。因此，基于投资者保护作用下的会计治理功能分析变的尤为重要。
关键词 ：公司治理；投资者保护；会计治理功能；会计信息披露
一、研究背景
“企业有两个上帝，一个是顾客，一个是投资者，涉及到顾客的客户关系营销方面就是公司管理，涉及到投资者的投资者关系管理方面便是公司治理”。提到投资者，就不得不说资本市场，正如哈罗德———多马模型中强调的资本积累对经济增长的促进作用，资本市场在一国经济中地位举足轻重。我国的资本市场也正在飞速发展，但是远至银广夏、蓝田股份，近至绿大地、万福生科，中国的资本市场还不成熟，问题诸多，真正做到保护好投资者利益还任重道远。从2012 年12 月28 日由中国证监会发行监管部、创业板发行监管部和会计部联合的《关于做好首次公开发行股票公司2012 年度财务报告专项检查工作的通知》，这称得上IPO 史上最严审查，可以看出，证监会对投资者保护力度再次加大。财务报告是投资者监督企业业绩并进行投资决策的重要工具，所以会计信息披露的质量问题便是投资者保护的重中之重，也便是公司治理的重中之重。
二、会计治理功能与投资者保护
（一）会计治理功能
会计治理功能是指在特定制度环境与市场环境下产生的财务会计信息，利用其基础性信息与基础化制度角色，借助市场化作用机制，通过缓解信息不对称与问题，所发挥的有效克服逆向选择与道德风险问题，提高公司治理效率、促进经济发展的功能。由此可见，治理功能是会计的本质功能，或许可以从某种程度上说，正是为了公司治理才有了会计，这也与会计目标的受托责任观和决策有用观相吻合。
（二）投资者保护
投资者保护是由国家法律、社会规范以及市场机制共同构建的用以保护外部投资者实现投资者收益，避免其权利被公司内部人（控股股东与管理层）侵占的一系列制度安排与运行机制。投资者是企业资金血液的提供者，企业只有合理有效利用资金才能实现自身和投资者的双赢，投资者受到有效保护的同时资本市场的资源配置才是有效的，而有效的资源配置才能实现资本市场的良性循环，这其实也是一种双赢。
（三）会计治理功能对投资者的保护作用
1.信号传递方面。信息不对称使投资者常常蒙受损失，并由此引发了两大问题———信息问题和问题，而会计信息披露，能反映企业的财务状况和经营成果，在资本市场中起到了定价作用，具有信号传递功能，客观可靠的会计信息能使投资者有效监管和行驶其合法权利，维护自身利益。
2.激励高管方面。投资者和经营者之间是契约关系，基于委托———理论，由于投资者和经营者的目标函数不一致，且信息不对称，产生道德风险和逆向选择问题，为了解决监督高管问题，通过使用各项会计指标，考核高管业绩，优化契约设计，进而约束管理层机会主义行为，更换不称职的管理人员，以激励高管努力工作，合理利用投资者的资金，对投资者负责。
三、基于投资者保护作用下的会计治理功能存在的问题
我国资本市场起步晚而发展速度过快，在发展的过程中监管未同步配套，监管措施和相关法律制度的不完善导致了我国资本市场的监管力度远远不够。虽然证监会在加强上市公司信息披露方面出台了一系列法规，但是其政策效应多只停留在增强规范性层面，会计信息披露的可靠性和相关性未得到有效控制，其中尤其是盈余管理问题突出，例如众所周知的上市公司的变脸现象，上市公司利用非主营业务或者采用提前确认销售收入、多记存货成本和应计项目的方式进行盈余管理，而由于其在配股前的财务状况已经恶化，为解决财务问题，公司急于通过股票市场筹集资金，又由于证监会对上市公司的配股资格有严格的规定，所以这些公司管理层为达到配股大幅度地操纵利润的目的，而影响企业会计政策的选择和会计信息的披露，结果在配股之后无力继续维持虚假现象，立即变脸，使投资者损失惨重。同时，由于我国的财务报表是通用报表，无法满足不同信息使用者的不同需求，在现今市场经济环境下，仅披露财务信息难以显示企业全面情况和相关风险，特别是仅重点反映有形资产，而诸如知识资本，商誉等等企业核心竞争力所在的非财务信息的披露甚少，而且对未来信息的披露很少，缺乏时效性，不能及时披露相关重大信息和企业的关联交易等重要情况，也导致信息不对称严重，不利于投资者做决策，损害投资者利益。
四、相关对策及建议
第一，提高公司会计人员的素质，加强会计治理功能，提高会计信息披露的全面性和透明度，加强独立董事监督，加强内部控制，使投资者全面了解公司财务状况、经营成果和行业的发展前景，增强投资者的信心和积极性。同时，通过使用各项会计指标，考核高管业绩，约束管理层机会主义行为，更换不称职的管理人员，激励管理人员努力工作，完善公司治理，合理利用投资者的资金，对投资者负责。
第二，完善配套相关法律法规，对信息披露违规的民事责任加大执法力度，包括对中介机构和企业自身造假的惩罚力度加大，让企业在高昂的造假成本前望而止步，从而提高会计信息质量，保护投资者利益。
第三，从2005年8月30日中国证券投资者保护基金公司成立到2011 年底中国证监会投资者保护局正式成立，随后的几年，中国资本市场的投资者保护不断完善，但是我觉得投资者保护的根本还在于自身保护意识的提高，只有自身保护意识的提高，才能真正的团结所有投资者，对损害自身利益的企业和造假的会计信息主动予以惩罚和维权，使企业真正重视投资者保护，加强自愿会计信息披露，加强会计治理功能，从而影响企业决策，维护自身权益。
第四，通过培育社会诚信评级机构，建立证券评级制度以及加强注册会计师协会的行业自律，将证券发行者的信誉和偿还的可靠程度公之于众，为投资者提供客观选择的依据，以保护投资者的利益，维护资本市场秩序。会计师事务所作为一个独立审计的部门，要加强行业自律，真正发挥独立审计的重任，为投资者把好关。
参考文献：
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篇6
关键词：车辙铣刨拉毛应用
中图分类号：U418文献标识码： A
1、前言
山东省岚济线（S342）邹城至临沂界段工程于2004―2005年修建，为省级干线公路，全长38KM。由于近几年道路交通量增长非常迅猛，同时车辆超载超限现象非常普遍，导致了路面车辙的早期产生，路面陆续出现累计约6km长的严重流动型车辙，直接影响了行车安全和舒适。2011年公路养护部门针对该路段出现的流动型车辙问题，应用并细化了铣刨拉毛养护工艺，用W1200F型铣刨机对车辙路段进行了精铣刨拉毛处理，将车辙深度控制在规范规定范围内。根据半年来的跟踪观察，没有出现松散、开裂现象，取得了预期效果。
2、车辙的类型和特征
车辙是沥青混凝土路面特有的一种破坏形式，它是在行车荷载重复作用以及气候（高温）等因素综合作用下产生的一种永久性变形，表现为沿行车轮迹产生纵向的带状凹槽，严重时车辙的两侧会有突起形变，造成路面使用性能更加恶化。根据形成机理，沥青混凝土路面的车辙一般可以分为以下四类：
(1)磨损型车辙：这类车辙是面层表面受到轮胎磨耗形成的，在我国通常发生在车辆爆胎，钢轮直接作用在沥青混凝土面层上造成的划伤，一般这些车辙无需作专门维修。
(2)压缩型车辙：这类车辙主要是由于沥青混凝土面层自身的压密形变造成的，车辙形成“V”字型，深度一般为5～10mm，对道路的行车没有太大的影响。
(3)结构型车辙：这类车辙主要是由于路面结构设计不合理，或由于结构层压实不好或整体性不好，尤其是路基承载能力不足引起的。这类车辙往往横向较宽，两侧没有明显隆起现象，横断面成U形（凹型），常伴有裂缝，并且短期内不会稳定，随着时间的延续，车辙深度及其它相关路面破坏会不断加剧。
(4)流动型车辙：这类车辙主要是由于沥青混凝土高温稳定性不足，或货车超载严重，引起沥青混凝土发生剪切变形产生的。这类车辙有明显的隆起现象，整个车辙断面形成“W”形，深度达20～50mm，严重时局部地段会出现大段松散破坏，行车跳动感明显。
在我国，由于高等级公路沥青路面普遍采用半刚性基层，绝大多数车辙属于流动型车辙和压缩型车辙。对于压缩型车辙，由于车辙浅，不影响使用，一般可不做专门处理，严重时可以通过热拌沥青混凝土找平辙槽，达到恢复路面性能的目的；而对于流动型车辙，目前还没有经济、有效的维修工艺，通常是铣刨、重铺沥青混凝土面层，或者采用热再生养护维修工艺，而一般流动型车辙延续段落长（达到好几公里）、涉及整个面层，采用这些工艺维修费用较高，对交通影响大，大面积应用需要特别慎重。
3、流动型车辙的铣刨拉毛工艺
流动型车辙通常延续段落长、车辙深度大，因此维修处理困难大。如果采用全铣刨、全置换维修工艺，工程量大，费用高，在很多情况下不适合大面积实施；如果采用热再生技术，一方面需要热再生设备，配套设备要求高，另一方面，流动型车辙是发生在整个沥青面层，铣刨时不易分层，这样会造成不同面层材料混合，摊铺时不能保证材料级配，从而大大影响维修质量。针对这种情况，从降低车辙深度和恢复路面性能出发，可采用将车辙隆起部分铣刨拉毛、降低车辙深度的方法恢复路面使用性能，达到安全行车的要求。
3.1适用范围
(1)流动型车辙，有明显的隆起；
(2)车辙主要产生在面层，基层以下仍是完整的；
(3)车辙25mm以上，并且基本稳定；
(4)沥青混凝土面层上、中、下各层结合较好，经钻孔取样无松散现象，且车辙隆起部位无严重松散、开裂现象。
3.2设备要求
为了保证铣刨拉毛后路面的平整度，必须采用精铣刨，即铣刨机的铣刨鼓要选用精铣刨鼓。以维特根W1200F为例，标准铣刨鼓（standard milling drum）的铣刨刀头间距为15mm，适合于整个面层的铣刨，而精铣刨鼓（fine milling drum）的铣刨刀头间距为8mm，铣刨深度0～50mm，适合于表面层的处治，处理后的路面将产生细致的纹理，满足行车平顺舒适的要求。
3.4工艺流程及技术要求
(1)严格按照安全施工交通管制要求设立相关标志牌，建立工作区。相关人员、设备必须在保护区内作业，确保施工安全。
(2)认真测量，科学确定铣刨范围及铣刨深度。原则上车辙深度小于25mm的路段不实施铣刨，对于车辙深度大于25mm的路段根据车辙深度划定铣刨区间，确定各铣刨区间的平均铣刨深度。正常情况下铣刨深度控制在5～25mm范围内。
(3)根据计算的铣刨深度，先进行靠近紧急停靠带隆起部位2的铣刨拉毛。要求铣刨拉毛作业前根据基准点1准确调整铣刨机基准面、横坡、铣刨深度，找平仪始终保持正常的工作状态。
当一个铣刨段中包括几个连续铣刨区间（即区间连续，各区间的铣刨深度不同），可以实施连续铣刨拉毛，在铣刨中调整铣刨深度，保证路面纵向平顺。在铣刨过程中一定要控制好三个关键阶段以确保铣刨拉毛效果：第一阶段是开始铣刨过渡段，铣刨机铣刨深度要从零缓慢调整到计算的铣刨深度；第二阶段是铣刨过程中铣刨深度调整段，在进入连续的下一个铣刨区间时，无论是增大还是减小铣刨深度，都要从原铣刨深度逐渐调整到新的铣刨深度，严禁突变，这就要求在划定铣刨区间时标定好调整过渡段的位置；第三阶段是结束铣刨过渡段，铣刨机也要将原铣刨深度缓慢降低到零。
(4)进行铣刨拉毛面的清扫工作。采用清扫车或人工进行遗留铣刨料的清扫，防止影响后续铣刨拉毛工作。
(5)以第一个铣刨拉毛面（原隆起2处）为基准，进行隆起部位4的铣刨拉毛，并进行铣刨拉毛面的清扫工作。操作程序与隆起2处理雷同。
(6)以第二个铣刨拉毛面（原隆起4处）为基准，进行隆起部位6的铣刨拉毛，并进行铣刨拉毛面的清扫工作。操作程序与隆起2处理雷同。
(7)检查各铣刨拉毛面，当发生相邻两铣刨面产生大于5mm错台时，要再进行铣刨拉毛修理。
(8)对铣刨拉毛面的缺陷进行及时处理，如松散部位的清除与修复，裂缝处及时灌缝等。
(9)彻底清扫铣刨拉毛面，用森林灭火器等设备的高压气将表面浮灰吹净，确保铣刨面洁净、干燥。
(10)采用ERA－C等沥青再生剂对铣刨拉毛面进行喷涂，每平方米用量不超过0.6kg，要求表面不露白。在喷涂时用遮挡物挡住道路标线，严防标线污染。
(11)待喷涂胶干后，撤销交通管制，开放交通。
4、结语
在满足其适用范围的条件下，采用精铣刨机对车辙深度严重超过标准的沥青混凝土路面流动型车辙进行铣刨拉毛处理的养护工艺是切实可行的。此工艺虽然不能彻底根治车辙病害，但可以通过对车辙隆起部分的削除，大大降低车辙深度、恢复道路使用性能、提高车辆行车安全，并具有施工时间短、交通干扰小、养护费用低的优点，可作为该类型车辙处治的阶段性措施，以较低的成本延长路面使用寿命。此外，可以在铣刨拉毛的基础上，再用热拌沥青混凝土找平车辙凹槽，最后再做一层稀浆封层处理，则可以对车辙病害进行较为彻底的根治，全面恢复路面性能。
参考文献：
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篇7
方法：将在我院就诊的200例高血压患者分为观察组和对照组各100例，对照组予常规护理法，观察组实施纽曼保健系统模式护理。出院半年后比较两组患者的血压情况及生活质量评分。
结果：观察组血压控制情况及生活质量评分均优于对照组，两组比较差异有统计学意义，P
结论：纽曼保健系统模式对高血压患者控制血压有一定的辅助作用，适合在高血压患者的护理过程中推广应用。
关键词：纽曼保健系统 高血压 护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）06-0334-01
高血压是当今社会上中老年人的多发病、常见病，可导致脑梗死、脑出血、冠心病及心肾功能衰竭等多种结局[1]，严重影响人类的健康。纽曼保健系统模式由美国护理学理论学家Betty Neuman提出，是以格式塔心理学为基础的综合的动态的开放系统，它还应用了Eertalanffy的系统理论、Selye的压力与适应理论以及Caplan三级预防理论[2，3]。本研究中，我们对高血压患者应用纽曼保健系统模式进行治疗和护理工作，取得了较好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。本研究中的200例研究对象均为2011年5月至2013年4月在我科就诊的高血压患者，其中男性104例，女性96例，平均年龄为（56.3±9.2）岁，将所有患者随机分为观察组和对照组各100例患者。两组患者在年龄、性别及基础血压、用药等极限资料方面比较差异无统计学意义，P>0.05，具有可比性。
1.2 方法。对照组给予常规护理，观察组在此基础上加用纽曼保健系统模式，具体方法如下：①与患者一起找出其所存在的压力：包括由缺乏高血压的相关知识、存在不良情绪、难以坚持长时间用药及社会和家庭所带来的压力等。②帮助患者正确的面对这些压力：对患者进行高血压相关知识的普及教育，向其介绍高血压的危险因素及并发症等；协助患者戒除烟酒，控制食物中食盐的摄入量，建议其低脂饮食，不进食动物内脏；保持一定的运动量，合理安排休息时间；疏导患者的不良情绪和心理，保持居室内的安静防止患者血压的波动；指导患者每日自行监测血压，告知患者降血压的目的、坚持用药的重要性；与患者进行交流，使其对护理人员产生信任感，提高本组患者对该保健系统的依从性。
1.3 观察指标。患者出院半年后，复查其血压情况，并根据《护理健康教育学》评价其心理功能、躯体功能、社会功能和总生活质量[4]，并进行对比分析。
1.4 统计学方法。所有数据采用SPSS19.0进行统计分析，频数资料进行卡方检验，计量资料行t检验，以P
2 结果
2.1 血压控制情况。半年后，观察组收缩压和舒张压平均值分别为（122.4±7.8）mmHg和（77.8±7.1）mmHg，对照组的收缩压和舒张压平均值分别为（139.5±8.3）mmHg和（91.4±6.0）mmHg，两组比较P
2.2 两组患者生活质量评分比较。100例观察组的心理功能、躯体功能、社会功能和总生活质量评分分别为（2.5±0.3）分、（2.6±0.3）分、（1.8±0.5）分及（7.0±1.1）分；100例对照组的心理功能、躯体功能、社会功能和总生活质量评分分别为（1.5±0.4）分、（1.5±0.5）分、（1.2±0.6）分和（4.5±0.9）分，两组比较P
3 讨论
高血压若没有得到合理的控制容易诱发心肌梗死、冠心病和脑血管意外等，此疾病与遗传因素有一定的关系，此外不良的饮食、生活习惯对该疾病也有一定的促进作用。纽曼保健系统模式是护理人员通过对患者进行一定的干预，改变其不良生活习惯而实现控制疾病恶化、防治并发症发生的干预目的，延长患者各器官系统最适宜状态的时间。纽曼保健系统模式通过对患者进行高血压相关知识的宣教，使其充分认识到自我保健的重要性，从而能够更好的配合医生和护理人员控制血压，提高患者满意度。
本研究显示，采用纽曼保健系统模式护理的观察组血压控制情况、生活质量等方面明显优于对照组，说明纽曼保健系统模式对控制患者血压有辅助作用，适合在高血压患者的护理过程中进行推广应用。
参考文献
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篇8
[关键词] 重症肺炎；液体检测管理；心功能；应用价值
[中图分类号] R563.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2014）08（c）-0139-03
Application value of reasonable line liquid monitoring and management in the protection of patients with severe pneumonia
LIU Rong1 JIA Qinyao2
1.Disinfection Supply Center， Ya'an People's Hospital， Sichuan Province， Ya'an 625000， China； 2.Department of Respiratory Medicine， the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College， Sichuan Province， Nanchong 637000， China
[Abstract] Objective To study the application value of reasonable line liquid monitoring and management in the protection of patients with severe pneumonia. Methods 120 cases of severe pulmonary infection patients in Ya'an People's Hospital were collected from January 2012 to January 2013 dueing to various reasons to Ya'an People's Hospital， which were randomly divided into research group and the control group. After admission in patients with active treatment of chest trauma and abdominal cavity， for the primary disease， the control group were given conventional intervention methods， such as mechanical ventilation， anti-infection， spasmolysis and asthma， cardiac， expansion tube. on the basis of routine intervention treatment， research group were adjusted the appropriate fluid infusion， parallel positive fluid monitoring management. After 1 week treatment， local concentration of interleukin IL-6， lung tissue oxygen partial pressure （PaO2） and alveolar - arterial oxygen partial pressure difference [P （A-b） O2]， parallel spiral CT examination in the chest were detected. The results were compared between the two groups. Results Comparison of IL-6， PaO2， P （A-b） O2 in two groups of patients before treatment， there was no statistically significant difference （P > 0.05）. After treatment PaO2 in the research group were higher relatively obvious， IL-6， P （A-b） O2 reduced， compared with before treatment and the control group after the treatment， the difference had statistical significance （P < 0.05）. Comparison of the two groups for bad progress， no change， improve， improved significantly， heal patients cases， the differences had statistical significance （P < 0.05）. Conclusion Positive fluid management can protect the heart and lung function in patients with severe pulmonary infection， which is of great significance.
[Key words] Severe pneumonia； Liquid examination management； Cardiac function； Application value
重症肺部感染除在导致直接肺功能损伤的同时，加之细菌、病毒毒素，还可能损伤心肌，出现心功能不全等。呼吸机支持、抗感染、强心、扩管等措施是较为常用且主要治疗方法，但其临床效果往往达不到预期。严格合理的液体监测管理，不仅可保持液体的负平衡，还能够降低呼吸机支持的力度，减少脱机时间，据此推测液体负平衡可能有保护肺功能的作用，但四川省雅安市人民医院（以下简称“我院”）目前关于此类研究较少，为进一步探讨合理液体检测管理对重症肺炎患者的保护作用，本研究对2012年1月～2013年1月来我院的患者进行体液管理，现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2012年1月～2013年1月因各种原因来我院住院的重症肺部感染患者120例。将其随机分为研究组和对照组，其中对照组60例，男30例，女30例，平均年龄（44.6±5.0）岁，感染原因：创伤性湿肺并感染30例，细菌性肺炎12例，腹腔感染7例，其他11例；研究组60例，男28例，女32例，平均年龄（46.62±5.4）岁，感染原因：创伤性湿肺并感染28例，细菌性肺炎13例，腹腔感染10例，其他9例。研究对象均经胸部影像学及细菌学检查确诊。胸部CT检查明确病变部位分布在左上叶、右下叶及中叶。临床表现：咳嗽、发热、咳痰、呼吸困难。排除标准：兼有心功能不全、肺间质病变并合并肺部感染；不愿配合治疗者；有精神问题者等。两组患者年龄、性别、感染原因等基础情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
入院后患者积极处理胸部外伤及腹腔等原发病，对照组给予机械通气、抗感染、解痉平喘、强心、扩管等常规干预方法，研究组在常规干预方法治疗的基础上，调整合适的液体输注，并行积极的液体监测管理。患者均知情同意，并经医学伦理委员会批准。
1.3 观察指标
患者治疗1周后，测定相关指标。
1.3.1 肺组织局部白介素（IL）-6浓度的测定和血气分析 在病变支气管抽净局部痰液及分泌物，注入常温生理盐水50～100 mL，收集灌洗液，双层无菌纱布过滤，高速离心，取上清液5 mL，-30℃冰箱保存。IL-6的检测应用酶联免疫吸附试验（ELISA）。抽取动脉血测定氧分压（PaO2）及肺泡-动脉氧分压差[P（A-a）O2]。
1.3.2 胸部螺旋CT检查 对患者行胸部螺旋CT检查，评估肺部病变恢复情况，记录分不良进展、无变化、好转、明显好转、痊愈。
1.4 统计学方法
应用SPSS 15.0统计软件。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗前后肺组织局部IL-6浓度的测定和血气分析比较
结果显示，治疗前两组患者IL-6、PaO2、P（A-a）O2比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。经治疗，研究组PaO2升高较为明显，IL-6、P（A-a）O2降低，与治疗前及对照组治疗后比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。提示液体监测管理可改善患者肺通气和换气功能，控制肺组织局部炎症情况。见表1。
表1 两组患者治疗前后血流动力学指标比较（x±s，n = 60）
注：与对照组治疗后比较，*P < 0.05；与同组治疗前比较，P < 0.05；IL-6：白介素-6；PaO2：血测定氧分压；P（A-a）O2：肺泡-动脉氧分压差；1 mm Hg=0.133 kPa
2.2 两组胸部CT变化比较
两组不良进展、无变化、好转、明显好转、痊愈患者例数比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
表2 两组胸部CT变化比较（例）
注：与对照组比较，*P < 0.05
3 讨论
重症肺炎的发病原因很多，易发生呼吸衰竭等多器官功能衰竭，病情较为危重，经济负担重，给社会和家庭带来沉重的经济和社会负担。抗感染、呼吸机支持是治疗重症肺炎的基础，及时纠正重症肺部感染并心力衰竭，可促进心肺功能恢复，对疾病转归有积极意义。结果显示，治疗前两组患者IL-6、PaO2、P（A-a）O2比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。经治疗，研究组PaO2升高较为明显，IL-6、P（A-a）O2降低，与治疗前及对照组治疗后比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。提示液体监测管理可改善患者肺通气和换气功能，控制肺组织局部炎症情况。两组不良进展、无变化、好转、明显好转、痊愈患者例数比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。说明重症肺炎患者存在一定程度心功能不全，原因可能与细菌、病毒对心肌损伤有关。
液体管理通过控制液体输入、强化利尿等措施，其改善心肺功能的原因主要有：①清除体内过多水分，减轻肺间质水肿：重症肺炎患者胸腔内血容量指数（ITBVI），血管外肺水指数（EVLWI）明显增多，伴有肺间质水肿，致气血屏障距离增加、肺顺应性下降，机体氧合能力下降。而强化液体管理通过清除肺间质多余水分，使得肺间质水肿得到改善，心脏前负荷降低。②强化抗感染效果：重症肺炎患者往往心功能不全，肺组织病变局部充血、水肿、渗出，加之肺淤血等因素致局部环境变化，利于肺部细菌生长繁殖。经过液体管理后，多余的水分被清除，肺淤血得到纠正，局部环境得到改变，细菌生长得到抑制，最终IL-6等局部炎症因子水平下降，改善了毛细血管通透性。③肺功能改善：合理的液体管理改善了动脉氧分压及肺泡-动脉氧分压差及肺换气、通气功能，使得肺泡氧从肺泡弥散入肺毛细血管内的距离降低，氧分压上升，机体氧合能力增强。另外，肺间质水肿减轻，肺泡弹性得到恢复，氧合能力得到了改善，加大了肺泡通气量，平衡了心肌的耗氧量。氧分压（PaO2）及肺泡-动脉氧分压差[P（A-a）O2]。前者评估肺组织通气功能，后者反映肺组织换气功能。④改善肺间质结构：重症肺炎患者其白蛋白胶体沉积，细菌、病毒加重了肺实质的破坏，肺血管阻力增大，心功能衰竭加重。合理的液体管理后，血管内大量液体排出，血浆白蛋白浓度相对增大，血管外液体重吸收加大，液体或胶体物质肺间质沉积量降低，保护肺间质结构完整性得到维护。
综上所述，合理的液体检测管理，可保持液体的负平衡，保护并改善重症肺炎患者心肺功能，改善氧合能力。但液体负平衡力度是否与心肺保护效果有关，其具体的作用机制及途径仍需要进一步的研究来证实。
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篇9
关键词：折算标准里程，影响因素，定额、系数，编制方法
公路小修保养是对公路及其工程设施进行预防性保养和修补其轻微损坏部分,使之经常保持完好状态的养护措施。小修保养费预算的高低，直接影响着路况质量，如果取费标准高，将会造成资金的浪费；如果取费标准低，难以完成好路率目标。为提高公路服务水平和资金的使用效益，科学、合理地编制公路小修保养费预算，是公路管理部门的一项重要任务。
1.目前公路小修保养费预算的编制方法
1.1 经验估计法
经验估计法，又称切块包干法，是根据积累的经验和资金情况，每公里给予一定的经费，即公路小修保养费=实际养护里程*每公里包干费用。这种方法计算简便，且比较直观，目前仍为许多公路管理部门所采用。但凭经验估计，难免带有一定的主观性和盲目性。论文大全。
1.2 折算标准公里法
折算标准公里法是根据公路养护里程的路面宽度、路龄（使用年限）、交通量，按一定的系数折算成标准公里，如同将不同的煤按发热量折算成标准煤一样。计算公式：折算标准公里= 养护里程*路面宽度系数*路龄系数*交通量系数，公路小修保养费= 折算标准公里*〔定员标准*（人均年工资+人均年其他费）+路用材料定额*材料单价+其他材料费+机械费定额〕。最早研究该方法的代表人是濮阳市公路局曾宪煊副局长（高级工程师）、同济大学姚祖康教授。1985年，濮阳市公路局开始应用折算标准公里法编制公路小修保养费预算，1993年河南省公路局开始在全省推广应用该方法。实践证明，折算标准公里法是比较科学的，在公路养护工作中，收到了良好的经济效益和社会效益。
笔者从1986年开始接触、研究折算标准公里法，经过十余年的实践探索，认为影响公路小修保养的因素很多，除路面宽度、路龄、交通量外，还有公路的建设质量、路面结构、中修方式（厚度）和使用年限、地质、水文、气候等因素。目前国内尚没有一个科学、系统的研究成果。为使公路小修保养费预算有章可循，本文介绍了一种折算标准里程的新方法。
2.用折算标准里程编制公路小修保养费预算的新方法
2.1 基本构想
公路小修保养费预算一般由四部分组成，即人工费、其他费、材料费、机械费。人工费、其他费与实际养护里程关系密切，且和省编委下达的定员标准接轨，故采用实际养护里程计算；材料费、机械费与折算标准里程高度相关，故采用折算法计算。
公路小修保养费=人工费+其他费+机械费+材料费= 养护里程*道工定员标准*（人均年工资+人均年其他费）+折算标准里程*（机械费定额+各项材料定额*单价+其他材料费）
2.2折算标准里程新方法
折算标准里程新方法，是根据影响公路养护的路面宽度、使用年限、交通量、中修年限及中修方式（厚度）、路面结构、工程质量、地质、水文、气候等，根据实际情况科学合理地确定其系数。
折算标准里程= 养护里程*路面宽度系数*交通量系数*中修系数*路面结构系数*工程质量系数*地质、水文、气候等综合系数
2.3系数
2.3.1路面宽度系数
路面宽度系数,又称路面磨耗系数。目前，我国的公路技术等级多在二---四级之间。1999年河南省公路里程为60330.5公里，其中二---四级公路59787.8公里，约占总里程的99.1%。为此选择三级公路（路面
宽度7米）为基数，来确定路面宽度系数。
路面宽度系数=路面实际宽度（米）/7米
2.3.2路龄系数
首先按技术等级进行选择，然后再根据公路使用年限(指公路新改建、改善、大修以后的年限)确定其系数。笔者根据濮阳市多来年养护资料，通过整理分析，得出如下路龄系数：
2.3.3交通量系数
根据交通部公路工程技术标准（JTJ001-----97），以不同技术等级最大设计交通量的中值作为基数，来求交通量系数，见下表：
注：X=年平均日交通量（辆/日）
2.3.4中修系数
通过调查，中修罩面(机铺3厘米以上沥青路面)使用周期一般为六年,大面积挖补、玻璃纤维布罩面使用周期一般为三年,确定系数如下：
2.3.5路面结构系数
我国在二十世纪六、七十年代修建的油路面结构多为20厘米石灰稳定土+3厘米渣油、沥青碎石（贯入式或表处）；八十年代修建的公路多为45厘米石灰稳定土+5厘米沥青碎石；九十年代以来修建的公路多为36厘米综合稳定土+18厘米水泥稳定碎石+7厘米沥青混凝土。不同年代修建的公路路面结构不一样，不同公路之间也不一样，甚至同时修建的同一条公路路面结构也有差异，由于路面结构的复杂性，这里按上述三个年代的三种路面结构类型确定系数如下：
2.3.6工程质量系数
工程建设质量对公路小修保养有着长期的潜在影响,我们按优良、合格两种情况进行分类，以合格工程质量系数为1、优良工程质量系数为0.9进行计算。
2.3.7地质、水文、气候综合系数
由于公路所处的地理位置不同，地质、水文、气候等存在着较大差异，我们暂划分为5类，供计算公路小修保养费时选择。
综合系数
2.4道工定员
河南省劳动厅、交通厅公路局按照“先进、合理、科学、规范”的原则，经过调查研究，结合公路养护工作实际，制定了《河南省公路养护定员标准》，河南省编委以预编(1999)14号文下发了道工定员标准。
道工定员表（取中值）
道工人数=实际养护里程*相应技术等级定员
2.5人工费
人工费是指从事公路养护生产道工的工资，一般指直接发给道工的工资、福利费和上缴的社会保障费等，主要包括：(1)基本工资，即固定工资和活动工资之和。(2)补助工资，含野外补助、小伙补助、班组长津贴、文明单位奖励、年终考核工资等。(3)其他工资，含岗位补贴、误餐补贴、合同制工人补贴、职务补贴、地方补贴、能源补贴等。(4)工会经费，一般按基本工资加其他工资的2%计提（提取基数下同）。 (5)职工福利费，一般按14%计提。(6)公费医疗经费，一般按6%计提。(7)住房公积金，一般按5%—10%提取。(8)社会保险费，含养老保险、失业保险、工伤保险、女工生育保险等，根据当地政府要求计提。
人工费=道工人数*人均年费用
2.6其他费
其他费是指由单位掌握，用于保证养护人员正常生产、生活的经费，主要包括： (1)差旅费，含道班统计报表、班长及道工出差开会、探亲等补助，河南规定每人每月按7元计列。 (2)取暖费，含公用烤火费和个人取暖费。公用烤火费每人每天3市斤煤，取暖天数75天。个人取暖费按财政部或当地政府规定执行。(3)水电费，含个人水电费和公用水电费，个人水电费一般按每人每月电15度、水7吨执行，公用水电费按财务开支标准执行。(4)劳动保护费，含防暑降温、有害津贴及劳保用品等，按财务开支标准执行。(5)其他费，含小工具维修费、工杂费等，按财务开支标准执行。
其他费=道工人数*人均年其他费
2.7机械费
机械费是指小修保养过程中使用机械所发生的燃料费及保养、大修费用（不含养护材料长途运输费）。濮阳市每标准公里暂按200元计列（根据物价涨、跌可作适当调整）。
机械费=折算标准里程*机械定额
2.8材料费
材料费是指公路小修保养过程中用于路面、构造物及各种标志的经常性维修所发生的材料费用。
材料费= 折算标准里程*[路用材料定额*材料单价+其他材料费（80元）]
注:水泥混凝土路面材料费=折算标准养护里程*材料费(1000元/公里)
3.公路小修保养费预算编制实例
2000年濮阳市京广线袁庄道班管养公路情况如下:
3.1新方法编制步骤:
(1)、折算标准里程=实际养护里程7.2公里*路面宽度系数9/7*路龄系数1.2*交通量系数6280/5250*中修系数0.7*路面结构系数1.2*工程质量系数0.9*地质水文气候系数1=10.046公里
(2)、机械费=折算标准里程10.046公里*机械定额200元/公里=2009元
(3)、材料费=折算标准里程10.046公里*（沥青定额1.2吨*单价1707元/吨+碎石定额11.8方*单价82元/方+燃料定额0.5吨*单价194元/吨+其他材料费80元)=32077元
(4)、人工费=实际养护里程7.2公里*定员标准1.1人*人均年费用15427元=122182元
(5)、其他费=实际养护里程7.2公里*定员标准1.1人*人均年其他费1031元=8166元
(6)、公路小修保养费合计=机械费2009元+材料费32077元+人工费122182元+其他费8166元=164434元
(7)、公里养护成本=公路小修保养费合计164434元/实际养护里程7.2公里=22838元
3.2老办法编制步骤
(1)、折算标准公里=实际养护里程7.2公里*路面宽度系数0.929*路龄系数1.2*交通量系数1.4=11.237公里
(2)、机械费=折算标准公里11.237公里*机械定额230元/公里=2585元
(3)、材料费=折算标准公里11.237公里*（沥青定额2.2吨*单价1707元/吨+碎石定额31方*单价82元/方+燃料定额1.5吨*单价194元/吨+其他材料费80元)=74933元
(4)、人工费=折算标准公里11.237公里*定员标准1.4人*人均年费用15427元=242695元
(5)、其他费=折算标准公里11.237公里*定员标准1.4人*人均年其他费1031元=16220元
(6)、公路小修保养费合计=机械费2585元+材料费74933元+人工费242695元+其他费16220元=336433元
(7)、公里养护成本=公路小修保养费合计336433元/实际养护里程7.2公里=46727元
通过上述编制实例得知，用新方法计算每公里养护成本计划为22838元，用老办法计算每公里养护成本计划为46727元，相差一倍还多。主要原因是：(1) 老办法没有考虑中修、建设质量等因素；(2)沿用的定额标准较高，因原来的定额标准是在二十世纪七、八十年代，技术等级低、设计抗灾能力和承重能力都较差的情况下制订的。(3)道工定员与折算标准公里挂钩，造成刚建好的公路道工不足，而路龄较长的路段道工富余，人工费、其他费波动幅度很大。论文大全。
4.使用效果与建议
濮阳市公路局1999年开始用折算标准里程新方法编制公路小修保养费预算，经过两年的应用实践，实际支出与预算费用基本吻合，效果比较理想。笔者与清丰立创电脑公司聂国庆同志合作，开发出计算机应用程序后，工作效率大大提高，原来六、七天的工作量，现在半天时间即可完成。论文大全。
笔者由于受地域环境和工作条件限制，仅收集了濮阳市范围内的养护资料进行研究，对影响公路小修保养的因素考虑得还不够全面，测算的系数和定额代表性可能有偏差，还需要进一步积累资料，予以研究。希望应用该方法编制公路小修保养费预算的同行和朋友们，结合本地实际情况，对本文列举的系数和定额进行修订和完善。
篇10
【摘要】 目的： 观察曲美他嗪口服预处理对体外循环(cardiopulmonary bypass，CPB)辅助心内直视手术心肌保护的影响。方法： 将40例择期行体外循环瓣膜置换术患者，随机分为两组，曲美他嗪预处理组及对照组，每组20例。分别于术前(T0)，主动脉开放后30 min(T1)，术后6 h(T2)、12 h(T3)及24 h(T4)抽取桡动脉血，测定血细胞比容(hematocrit，Hct)、心肌肌钙蛋白T(cardiac troponin T，cTnT)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)及肌酸激酶同工酶MB(creatine kinase isoenzyme MB，CKMB)，同时记录患者的一般临床资料、主动脉阻断时间、体外循环时间及药物不良反应等情况。结果： 两组患者主动脉开放后各时点cTnT、CK及CKMB浓度均较术前显著增高(P
【关键词】 曲美他嗪; 心肌保护; 体外循环; 心肌肌钙蛋白T; 肌酸激酶
[Abstract] Objective: To investigate the myocardial protective effect of trimetazidine preconditioning in patients with opening heart operation during cardiopulmonary bypass(CPB). Methods: Forty patients scheduling for valve replacement surgery were pided randomly into two groups：experiment group(n=20) and control group(n=20). To estimate hematocrit， the plasma level of cardiac troponin T(cTnT)， creatine kinase(CK)， creatine kinase isoenzyme MB (CKMB)， several blood samples were collected from radialis artery before operation(T0)，30 minutes after completion of CPB(T1) and 6(T2)， 12(T3)， 24 (T4)hours postoperatively. The general clinical data，aortic crossclamping time，CPB time and side effect of trimetazidine were recorded. Results: At all times after completion of CPB，the serum concentrations of cTnT，CK，CKMB in both groups were significantly higher than those before CPB(P
[Key words] trimetazidine; myocardial preservation; cardiopulmonary bypass; cardiac troponin T;
creatine kinase
体外循环(cardiopulmonary bypass，CPB)作为一种非生理过程难以避免会造成心肌损伤，表现为术后心律失常、细胞坏死、心肌顿抑及低心排综合征。近年来，国外学者证实曲美他嗪预处理用于CPB辅助心脏直视手术的心肌保护，可减轻线粒体损害，减少由于缺血再灌注所导致的心律失常、心肌顿抑的发生[1]。本研究选择40例进行瓣膜置换术的风湿性心脏病患者，旨在通过观测不同时点心肌肌钙蛋白T(cardiac troponin T，cTnT)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)及肌酸激酶同工酶MB(creatine kinase isoenzyme MB，CKMB)的变化程度，观察曲美他嗪预处理对CPB下瓣膜置换术的心肌保护效果。
1 对象与方法
1.1 病 例
收集2009年10月至2010年6月我院心胸外科收治的，择期行CPB辅助瓣膜置换术的风湿性心脏病患者40例，其中男18例，女22例，年龄37～71岁，平均54.9岁，心功能Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：患者及家属未同意，左心射血分数低于40%，年龄大于75岁，体质量大于80 kg，肝肺肾等慢性疾病，糖尿病。该研究经本院医学伦理委员会批准，并征得所有入选对象知情同意。
1.2 研究方法
1.2.1 分组及预处理 随机数字表法随机分为曲美他嗪预处理组和对照组，每组20例，所有患者性别、年龄、体质量、心功能、手术方式、平均射血分数、主动脉阻断时间、体外循环时间等资料均被记录。曲美他嗪预处理组患者术前两周开始口服曲美他嗪(万爽力，法国施维雅公司)，每天3次，每次20 mg，直至手术前一天，手术当天清晨采取曲美他嗪20 mg舌下含服;对照组常规处理。服药过程中密切观察患者有无不良反应，出现皮疹、头晕、恶心呕吐、刺激性干咳等不能耐受者，及时停药。
1.2.2 麻醉及手术 所有患者的麻醉及手术均由同一组人员完成。进入手术室后采用静吸复合麻醉，气管插管后呼吸机辅助呼吸并行桡动脉及颈内静脉穿刺。胸骨正中切口，给予3 mg/kg肝素，常规行主动脉及上下腔静脉插管，建立CPB，主动脉根部灌注冷血高钾停搏液，进行相应的瓣膜置换，停机后鱼精蛋白中和肝素，剂量为1∶1.5。常规监测心率、血压、血氧饱和度及中心静脉压。CPB：采用Sarns7400型人工心肺机;Terumo膜肺氧合器;菲拉尔动脉微栓过滤器;Jostra人工肾，机内预冲羟乙基淀粉、碳酸氢钠、白蛋白、甲泼尼龙等，灌注流量1.0～4.0 L/min，转流期间维持平均动脉压50～80 mmHg，中心温30℃～32℃。
1.2.3 检测指标及检测方法 分别于术前(T0)，主动脉开放后30 min(T1)，术后6 h(T2)、12 h(T3)、24 h (T4)抽取桡动脉血2 ml，记录相应时点的血细胞比容(hematocrit，Hct)(临床血气分析仪，美国iSTAT公司)。3 000 r/min离心10 min，移液管移取上层血清置入EP管中，于-70℃冰箱保存备用。检测以下指标：cTnT采用电化学发光法测定(cTnT急诊诊断试剂盒，德国罗氏诊断有限公司)，CK及CKMB均采用DGKC法测定(CK测定试剂盒及CKMB测定试剂盒，北京利德曼生化技术有限公司)。
1.2.4 统计学处理 由于心内直视手术体外循环期间的血液稀释程度不断变化，导致CK、CKMB、cTnT测定结果的差异，为排除血液稀释对测定数据的影响，所有数据均进行校正，公式为:校正值=(术前Hct×实测值)/采样时Hct。所得数据采用SPSS15.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组内数据比较采用配对t检验，组间数据比较采用独立样本t检验。P
2 结 果
2.1 两组临床资料的比较
曲美他嗪预处理组和对照组患者性别、年龄、体质量、心功能、手术方式、平均射血分数、主动脉阻断时间及体外循环时间等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。 表1 患者的临床资料
2.2 cTnT、CK及CKMB分析
所有患者手术顺利，无1例死亡，均痊愈出院。T0时点血清cTnT、CK及CKMB的浓度均在正常范围内，组间无统计学差异(P>0.05);主动脉开放后的各时点T1、T2、T3及T4血清cTnT、CK及CKMB的浓度均较T0显著升高(P
2.3 不良反应情况
曲美他嗪预处理组患者全程依据计划定时定量服用曲美他嗪，其中1例女性患者出现头晕，减少剂量后症状好转，逐渐增加至目标剂量，经观察尚可耐受，未予停药。无皮疹、恶心呕吐及刺激性干咳等不良反应的发生。
3 讨 论
心肌损伤是CPB辅助瓣膜置换术中难以避免的现象，主要由三种因素造成：机械性切割、缺血再灌注[2]和全身炎症反应[3]，临床表现为心律失常、低心排综合征、心肌顿抑和微血管损伤等[1，4]。心肌细胞在缺血缺氧状态下，多种糖类、脂类有氧代谢不完全，有毒产物蓄积，通过激活心肌补体系统、激肽系统，进而对多种细胞器功能产生不利影响，使心肌细胞功能受损，伴有心肌酶升高。
曲美他嗪是一种优化心肌能量代谢治疗缺血性心脏病的药物，使心肌细胞供能由脂肪酸向葡萄糖转换，同时不影响血流动力学，是一种较好的细胞保护剂[1，4，5]。该药可增加细胞对缺氧的耐受能力，降低丙二醛的浓度，提高超氧化物岐化酶及髓过氧化酶浓度，减少炎症介质的产生等，最终减轻全身炎症反应及缺血再灌注导致的心肌损伤[6-8]。临床上多用于治疗各种原因引起的缺血性心脏病，且不良反应发生率低。本研究中曲美他嗪预处理组患者采用口服方法，患者依从性佳，仅1例女性患者出现头晕，可耐受，未发现其他不良反应。
cTnT、CK及CKMB能反映心肌损伤与否及损伤程度，尤以cTnT敏感性、特异性最高，被公认为是目前较好地判断心肌损伤的标志物，可用于缺血性心脏疾病的诊断[9]。本研究结果显示cTnT、CK及CKMB均能够在心脏手术后快速表达，其增高速度和程度均与心肌损伤程度成正比;而随着缺血损伤的减轻，其表达逐渐降低，但在术后24 h仍未降低至正常水平。两组cTnT在主动脉开放早期即达到峰值，说明在CPB辅助心脏手术时心肌缺血损伤早期即存在，而与CKMB、CK分别于术后6 h，24 h达峰值，表明cTnT可以更早地反映心肌缺血情况。
组间数据比较显示曲美他嗪预处理组主动脉开放后各时点血清cTnT及CK浓度水平均低于对照组，CKMB则在术后，12 h，24 h低于对照组。与Iskesen等[1]和Tünerir等[4]的研究趋于一致，均表明曲美他嗪预处理可以提高CPB下心内直视手术的心肌保护效果。本研究中cTnT在主动脉开放后30 min达峰值;CKMB至术后6 h达峰值，主动脉开放后30 min两组间CKMB仍无显著差异;而Tünerir等研究中cTnT及CKMB在主动脉开放后5 min即达峰值且两组间已有显著差异，两者略有差别。其原因可能为：虽均为CPB辅助心脏停搏手术，但后者研究对象是冠状动脉粥样硬化患者，术前已有心肌缺氧等损伤因素，术中血管再通和灌注心肌停搏液所致的缺血再灌注损伤促使cTnT及CKMB峰值较早出现;本研究对象是风湿性心脏病患者，无冠脉系统病变，心肌酶峰值出现时间较迟。
我们的研究结果表明曲美他嗪预处理能够在心脏手术早期改善心肌的能量代谢，起到保护心肌细胞的作用，从而降低了cTnT、CK及CKMB的合成及释放，减少术后心律失常、低心排综合征等并发症。但关于最佳用药时间各文献报道不一[1，4， 6]，仍需做进一步探讨。
参考文献
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[2] 姜敏炎，陈 亮，张剑平，等.停跳与不停跳心脏瓣置换术心肌酶活性的比较[J].江苏大学学报：医学版， 2005， 15(1): 41-43.
[3] Paparella D， Yau TM， Young E. Cardiopulmonary bypass induced inflammation: pathophysiology and treatment [J]. Eur J Cardiothorac Surg，2002，21(2):232-244.
[4] Tünerir B， Colak O， Alata瘙 塂 O， et al. Measurement of troponin T to detect cardioprotective effect of trimetazidine during coronary artery bypass grafting.[J].Ann Thorac Surg，1999，68(6):2173-2176.
[5] Silveira Filho Lda M， Petrucci O Jr， Carmo MR， et al.Trimetazidine as cardioplegia addictive without pretreatment does not improve myocardial protection: study in a swine working heart model [J]. Rev Bras Cir Cardiovasc，2008，23(2):224-234.
[6] Iskesen I， Saribulbul O， Cerrahoglu M， et al. Trimetazidine reduces oxidative stress in cardiac surgery[J].Circ J，2006，70(9):1169-1173.
[7] Ruixing Y， Wenwu L， AlGhazali R， et al. Trimetazidine inhibits cardiomyocyte apoptosis in a rabbit model of ischemiareperfusion [J]. Transl Res， 2007， 149(3):152-160.
