深呼吸羽泉范文

导语：如何才能写好一篇深呼吸羽泉，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

关键词：安全管理 安全文化 相互渗透

1.引言

加强安全管理，搞好安全文化建设，降低安全是故发生频率，是近些年来煤炭企业的头等大事，是煤炭企业管理和发展的永恒主题[1～6]。经过几十年煤炭工业的发展，众多科研单位的不断探索，我国煤矿安全事故发生频率有了明显的下降，但仍是企业管理中的重中之重。几年来，煤炭企业在安全管理和安全文化之间的渗透上做了大量的工作，并取得了显著成绩。但是在安全工作上还存在着一些不容忽视的问题和潜在事故隐患，造成安全隐患的只要因素主要有，思想上的隐患、设施设备中的隐患和社会存在的隐患。因此，需要煤炭企业进一步建立在安全文化影响下的安全管理和安全管理制约的安全文化。因此，安全管理和安全文化之间的相互渗透已成为目前我国煤炭企业发展的重中之重。

2.加强安全思想建设是安全管理与安全文化相互渗透的前提

安全管理意识的培养，要从思想观念入手，要跳出传统的和经验的管理理念的限制，将原本的管理理念转变为带有安全意识的管理理念。只有思想发生了本质的转变，安全管理向安全文化的渗透才能成为可能。在实践中，我国煤炭企业，始终把人本管理作为安全工作的灵魂和主线，推行人性化安全管理，从抓思想、提认识、转观念入手，突出安全主题，不断丰富和提升安全文化，构建起以“财富可以创造，生命不能重来”、“在岗一分钟，安全六十秒”、“安全只有起点，没有终点”等为内容的安全文化理念，力求创新和发展，并在思想建设中不断渗透。

为了使安全教育收到应有的效果，我国煤炭企业在对职工培养的过程中，将管理人员和普通员工作为两个不同层次的教育群体，各自有所侧重，有针对性地实行层次教育。管理人员是促进安全生产的关键，教育的重点是不断增强其抓安全生产措施落实的自觉性，加强他们深入基层、深入现场的作风建设，落脚点是杜绝违章指挥。普通员工是实现安全生产的主体，教育就要突出自我保安与互助保安，落脚点是杜绝违章操作和蛮干。为提高职工的安全意识，充分利用安全活动日、政治学习日、班前班后会等时间，利用广播、电视、网络等现代媒体，广泛深入地进行宣传动员。同时，组织团员青年进行安全法律法规的宣传活动，在全矿职工中开展安全生产大讨论，唱响“珍爱生命、关注安全”的主旋律。组织伤亡职工家属到井下区队现身说法教育，并将矿井历年来发生的事故案例编印成册，制作成安全事故教育展览，组织职工学习参观， 用血的教训唤醒职工对违章的认识。设置安全寄语、安全警句等牌板，编写安全信息，制作安全电教片，形成了安全教育一条龙，潜移默化地增强了干部职工的安全意识，起到了警钟长鸣的教育效果。

安全管理之所以要与安全文化相互渗透，安全管理就是注重培养管理人员的安全意识，使得管理人员在管理普通员工时，多注重从安全角度对普通员工尽行督促和管理，而安全文化则注重人的观念、道德、伦理、态度、情感、品行等深层次的人文因素，通过教育、宣传、奖惩、创建群体氛围等手段，不断提高职工的安全修养，改进其安全意识和行为，从而使职工从不得不服从管理的被动执行状态，转变成主动自觉地按安全要求采取行动，形成了“守信、遵章、清理、有序、准时、素养”的安全行为规范，实现了“要我安全”到“我要安全”，从被动到主动的转变。

3.提高职工技术素质是安全管理与安全文化相互渗透的关键

目前的科技手段还达不到生产的本质安全化，需要用管理手段补充；而管理手段虽然有一定的效果，但是管理的有效性很大程度上依赖于对被管理者的监督和反馈，这点对于安全管理来说尤为突出，只有职工的素质提高了，安全管理才能发挥更大的效能。所以企业应不断强化对职工的安全技能和安全知识的系统培训。

针对职工队伍的现状，我国大多数煤炭企业采取了以会带训、半脱产培训、师徒合同等灵活方便的学习培训形式，进行安全技能教育培训。

在技术培训上，本着干什么学什么、缺什么补什么的原则，落实具体的安全教育培训计划。一般工种侧重于岗位技能的应知应会培训；安全管理人员及关键岗位侧重于安全法律法规、操作技能和安全专业知识的培训，提高他们对事故的处理能力和突发事件的应变能力； 对特殊岗位职工、新分配职工、劳务工、转岗工严格按照“先培训、后上岗，先培训、后就业”的原则进行安全培训，凡达不到考核要求的不准上岗；对安全不放心人员及时开展安全预防教育，有重点、有步骤地进行培训和帮教。通过各种培训，切实增强职工学习的针对性、主动性和实效性，提高了职工的自保互保能力，从而使职工能够干标准活、干放心活。

4.加强制度建设、健全安全管理机制是安全管理与安全文化相互渗透的根本

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【关键词】慢性肾功能不全；结肠透析机；观察及护理

慢性肾功能不全是由于各种慢性肾脏疾病导致肾脏功能缓慢进行性减退，最终出现代谢产物潴留、水、电解质紊乱、酸碱平衡失调和全身各系统症状为主要表现的临床综合征。四平市中心医院于2008年1月至5月期间，共收治25例慢性肾功能不全患者，在综合治疗基础上，采用长沙市雄飞科技实业有限公司生产的CTJ-B型全自动电子结肠灌注透析机进行结肠透析治疗，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 25例均为住院患者，均符合《内科学》2003年（6版）诊断标准[1]。男10例，女15例，年龄13~65岁。肾功能化验：血肌酐155~702 μmol/L，尿素氮7．8~28．6 mmol/L，其中血肌酐133~177 μmol/L 9例，血肌酐186~442 μmol/L 13例，血肌酐451~707 μmol/L 3例。

1．2 方法

1．2．1 综合治疗 抗炎、降压、纠正贫血、水、电解质紊乱，中药改善肾血管微循环等用药。

1．2．2 结肠透析 采用CTJ-B型全自动电子结肠透析机进行肠道透析，接通电源后，打开治疗机开关，调试好计算机治疗系统，设定治疗时间50 min，灌注时间30 s，间隔时间2 s，设定泵速200转/min，预设温度38℃，压力2500×10 Pa，备透析液（将甘露醇300 g、葡萄糖80 g、氯化钙2．56 g、氯化钠40 g、二氯化镁1．28 g加入8000 ml纯净水中,糖尿病患者不加葡萄糖）调节标准方式至屏幕提示已达到治疗状态时开始操作。反复循环10~15次，根据患者病情每周进行2~3次，1个月为1个疗程。

1．3 疗效判断标准 显效：患者无厌食、恶心、呕吐、乏力等临床症状，无酸中毒、水电解质紊乱，血肌酐下降>20%;有效：厌食、恶心、呕吐、乏力症状减轻，无酸中毒、水电解质紊乱，血肌酐下降

1．4 结果 血肌酐133~177 μmol/L显效2例，有效6例，无效1例，有效率为89%。血肌酐186~442 μmol/L显效8例，有效4例，无效1例，有效率为92%。血肌酐451~707 μmol/L有效1例，无效2例，有效率为33%。

2 观察及护理

2．1 透析前护理 ①排除禁忌：询问有无严重心血管疾病、严重痔疮、肛裂、糜烂性肠炎、肠梗阻、肛管黏膜炎症水肿、直肠手术及狭窄等透析禁忌证[2]；②心理护理：用通俗易懂的语言向患者解释结肠透析目的、方法、配合注意事项，排除思想顾虑，取得合作；③患者准备：指导患者治疗前1 d进少渣食物，以免多渣粪便堵塞管腔不易排出。治疗前告知患者不要进食过饱，并排空大小便，以减少腹胀，减轻透析时腹部不适感[3]；④环境物品准备：设单人病房，屏风遮挡，光线充足，温度20℃~22℃为宜，一次性灌肠引流管一套，石蜡油棉球、中单、卫生纸、清洁手套、弯盘。

2．2 透析时护理 ①患者取左侧屈膝卧位，露出臀部，抬高臀部10~20 cm，插管前先做直肠指检，确认无禁忌后，操作者戴一次性清洁手套，用石蜡油棉球扩肛器，缓缓插入约10~15 cm，插管时指导患者做深呼吸动作，以减轻腹压，插管动作轻柔，切忌粗暴用力，取出内擦条后决不允许再插入，以免损伤肠粘膜，引起出血；②妥善固定肛管，按透析机开始键，开始治疗，透析过程中经常询问患者感受，如腹痛、腹胀等情况，如患者反应严重，应暂停进液，观察引出液的颜色、量、性质，无异常情况，症状减轻后，开始进液，如遇大便堵塞管腔，轻轻转动肛管，并根据患者耐受情况调节每分钟灌注量，如患者出现心慌、气急、出虚汗，应立即停止操作，通知医生，给予及时处理；③透析过程中要辅以适当按摩，具体方法是操作者站于患者左侧用手掌（主要是大小鱼际肌）从患者左下腹开始，一般进水状态时，按逆时针方向沿腹部外缘进行按摩至中上腹，当手移动右上腹时用手示指、中指、无名指、小指指腹按摩至右下腹（即沿直肠、乙状结肠、横结肠、升结肠、盲肠方向循环按摩）力度适中，患者无不适感为宜[4]，排水状态时，打开排水活阀，顺时针方向按摩腹部，使肠腔内污水充分排出体外，促进肠蠕动，利于透析液保留与吸收，达到理想洗肠效果。

2．3 透析后护理 治疗结束后拔除肛管，嘱患者卧床休息1 h，观察患者生命体征、神志、排便性质、颜色、量以及有无腹痛、腹胀等情况。

3 讨论

结肠透析机采用先进的电子技术，辅以专门设计的蠕动灌注方式，进行全结肠灌洗，充分扩大了灌肠液与结膜黏膜的接触面积，加上结肠黏膜是一种半渗透膜，具有渗透与扩散作用，利用其吸收和排泄功能，有效清除肠腔内有害物质，帮助机体清除代谢产物、毒素，从而降低血中肌酐、尿素氮水平，减轻肾脏负担，阻止或延缓肾功能损害。由此可见，全自动结肠透析治疗机配之合理临床护理，可明显改善早中期慢性肾功能不全患者的临床症状体征，提高患者生存质量，此方法痛苦小、效果好、价格便宜，值得推广使用。

参 考 文 献

［1］ 叶任高，陆再英.内科学.人民卫生出版社，2003：542.

［2］ 李光琼，邓红英.结肠透析中药保留灌肠治疗慢性肾衰的护理体会.长春中医药大学学报，2007，23（6）：97.

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唐春花：女，本科，主管护师，护士长

唐春花

摘要目的：探讨神经内科护理安全警示报告制度的应用效果。方法：对神经内科护理安全警示报告进行分析并研究其对策。结果：通过对2013年度上半年护理安全警示事件的分析，使护理人员对不良事件有了正确、更深层次的认识，并起到警示作用，有效避免类似护理不良事件的再次发生，降低错误的扩散。结论：实施护理安全警示事件分析制度有效提高护理管理质量。

关键词 神经内科；安全警告；分析；对策doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.03.056

神经内科患者多患有脑血管疾病，病情较为严重，且年龄较大，常伴有意识或精神障碍，因此存在的安全隐患和风险高［1,2］。我院神经内科采取护理安全警示报告分析制度并实施风险管理，有效规避护理风险事件的发生，护理质量效果显著，现报道如下。

1临床资料

2013年上半年我院神经内科护理安全警示报告19起，其中发生意外拔管5起（26.32%），跌倒4起（21.05%），核心制度执行不规范造成用药错误6起（31.58%），信息录入错误等其他不良事件4起（21.05%）。

2安全警示报告事件的识别与评估

对客观存在以及潜在的护理风险做好归类，同时对产生安全警示事件的过程进行详细的分析。神经内科护理风险体现在以下几个方面:

2.1突发意外事件

2.1.1意外拔管患者睡眠中意识朦胧、感觉有异物感，翻身更衣时解除防抓手套、约束带，小便、躁动、情绪低落等多种情况下不慎将管拔出。

2.1.2跌倒患者情绪激动无法自控，自我评估过高自行下床，留有运动障碍者行走不稳，平衡功能差，伴有并发症突发头晕等不慎跌倒。

2.2核心制度不规范，用药错误更换补液错误，将一种液体贴成另一种液体，将此患者的药用于彼患者，摆药机因程序错误、卡药机故障、手工摆药等造成摆药错误，护士未核对出；信息系统不完善，摆药单、药房未生成发药的安全漏洞造成药物漏服；药品规格变化，摆药机内尚有剩余，造成剂量错误；多种规格的药品，输入方式设置不合理，电脑上字符限制显示不完整，导致电脑输入药品和医嘱不符等出现用药错误。

2.3其他患者信息输入错误，患者请假外出在院外发生意外，运送不及时导致检查结果延误等情况影响患者的安全。

3安全警示报告事件的分析

对安全警示报告的事件进行危险因素分析，据此制定相应的护理风险管理计划。护理安全警示报告事件产生原因是多方面的，其中主要为人为因素和系统因素［3］。

3.1人为因素

3.1.1患者及家属因素患者年龄较大，身体机能退化严重，惯性习惯不易改变，对于病房环境、病床位置、高度等不习惯，如再合并偏瘫、行走不稳等，易发生跌倒、坠床等危险；患者患病后未适应新的角色，自我评估过高，不愿寻求帮助；患者及家属信息缺乏，对危险因素重视不够或不能有效配合。

3.1.2护理人员因素护理人员配备不足，护理任务重，还要承担过多的非护理工作，如记账、催款、领药、送修设备、领用物资等，使护理人员危险分辨能力下降，不能及时进行输液巡视、病情观察、耐心告知和健康教育。低年资护理人员比例偏大，尤其实习生经验缺乏，又因责任重大，易导致精神紧张出现错误［4］；高年资护理人员习惯性思维，简化服务流程，基础护理流于形式。

3.2系统因素护理不良事件相关培训教育不到位，安全事件评估制度、预防措施、应急预案不完善，工作职责、流程不合理，病区设备、环境存在缺陷。

3.2.1制度不健全学校学习课程和临床脱节，没有安全护理的相关培训，没有统一的制度、流程及评判标准，各家医院做法不一，导致理解做法不一致，护士在执行中无所适从。

3.2.2环境因素病区设施陈旧，缺乏相关防护装置，如病房面积狭小，通道不畅通，尤其夜间躺椅搭建后更为拥挤，患者行走时易致跌倒意外；浴室洗手池边无扶手，患者在洗漱时易发生头晕，如病情发作无法找到扶靠工具时而发生跌倒、摔伤等意外；地面清洁后，积水或过度潮湿等，易发生摔伤、跌倒等；由于病情需要或其他工作需要临时拉设电源线，电源线横跨地面绊脚致跌倒等现象。

4制定护理风险管理计划并实施

4.1制定非惩罚性护理安全警示报告制度鼓励主动上报，对于主动上报的给予奖励，延迟或隐瞒不报的给予惩罚。发生护理安全隐患事件后，病区护士在24 h内填写不良事件报告表（重大事件立即口头汇报护士长），护士长在晨会或科会上组织全科护理人员进行警示教育及原因分析，提出防范措施，并填写在不良事件报告单上，提交科护士长；大科接到报表后，审核原因及措施是否合理及执行情况后上报护理部。护理部每季度对全院上报的护理不良事件在护士长例会上讨论分析，将讨论结果以书面形式下发到各病区进行警示。

4.2加强培训新护士上岗前，进行严格的岗前培训，将护理安全警示报告相关内容列入培训项目。入科1周内由护士长对新入科成员进行安全教育，有针对性地加强护士的责任感教育，并将发生过的安全事件进行分享，使护士从思想上认识到执行核心制度的重要性，指导护士有效做好对安全风险的评估工作，采取有效的预防措施并掌握不良事件发生后如何应急处理。教育护士要有风险意识，不要害怕风险，要学会规避风险，要在工作中善于发现问题、解决问题。

4.3认真评估患者对新入院患者进行详细的入院评估和各项安全评估，及时发现安全隐患，采取相应的护理措施；在患者住院期间加强病情观察，对于异常心理状况或有安全风险的患者，应严密观察，严格交接班，并将危险因素告知患者及家属，共同加以防范。

4.4与患者家属进行有效的沟通多换位思考，使患者及家属能够理解并有效地参与到各项安全防范措施中来，共同保障患者的安全。

4.5加强设施设备防范在明显位置悬挂警示标识，如防压疮、防坠床、防跌倒、防烫伤等，患者的各种管道也要有明显的标识，走廊、卫生间及洗手池边安装扶手，病床放置到最低，地板为PVC软地垫等。增加各种约束工具及固定装置以降低由于约束、固定不力导致的安全事件发生。

5小结

通过对护理安全警示事件分析，护理人员对护理事件有了正确的、更深层次的认识，并起到警示作用，有效避免类似护理不良事件再次发生，降低错误的扩散。由此全面实施护理风险管理，不断完善规章制度，合理配置人员，改善环境，护理人员增加知识储备，提高技术水平，不断完善服务意识，从而将风险系数降到最低。

参考文献

［1］王曦.神经内科护理的风险因素及防范对策［J］.北方药学,2013,10(2):97.

［2］崔福英.职业神经内科护理记录中的缺陷分析及对策［J］.职业与健康，2008，24（18）：1983.

［3］张红霞，白如雪，孙青娟.风险管理在神经内科护理工作中的应用［J］.基层医学论坛，2010，14（1）：66-67.

［4］张桂琴.分层次管理在神经内科护理管理中的应用［J］.中国医药指南,2012,10(30):371-372.

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2013年 8月23日，在由中国电子信息产业发展研究院主办，《信息安全与技术》杂志社和赛迪智库信息安全研究所承办的“2013 中国信息安全技术大会”上，国家信息化专家咨询委员会委员、中国工程院院士沈昌祥发出了以上呼吁。沈昌祥院士同时强调，要落实2011年工业和信息化部的《关于加强工业控制系统安全管理的通知》精神，做好重点领域工业控制系统信息安全的管理工作，对连接、组网、配置、设备选择与升级、数据、应急等管理方面的要求，要逐一落实。

可信、可控、可管

沈昌祥院士认为，随着信息化不断深入，工业控制系统已从封闭、孤立的系统走向互联体系的IT系统，采用以太网、TCP/IP网及各种无线网，控制协议已迁移到应用层；采用的标准商用操作系统、中间件与各种通用软件，已变成开放、互联、通用和标准化的信息系统。因此，安全风险也等同于通用的信息系统。工业控制系统网络架构是依托网络技术，将控制计算节点构建成为工业生产过程控制的计算环境，是属于等级保护信息系统范围。信息安全等级保护是我国信息安全保障的基本制度，从技术和管理两个方面进行安全建设，做到可信、可控、可管，使工业控制系统具有抵御高强度连续攻击（APT）的能力。

就工业控制系统等级保护技术框架而言，沈昌祥院士认为，信息安全等级保护要做到三点：可信——针对计算资源（软硬件）构建保护环境，以可信计算基（TCB）为基础，层层扩充，对计算资源进行保护；可控——针对信息资源（数据及应用）构建业务流程控制链，以访问控制为核心，实行主体（用户）按策略规则访问客体（信息资源）；可管——保证资源安全必须实行科学管理，强调最小权限管理，尤其是高等级系统实行三权分离管理体制，不许设超级用户。针对工业控制特点，要按GB/17859要求，构建在安全管理中心支持下的计算环境、区域边界、通信网络三重防御体系是必要的且可行的，具体设计可参照GB/T25070-2010，以实现通信网络安全互联、区域边界安全防护和计算环境的可信免疫。

坚持自主创新、纵深防御

沈昌祥院士特别强调，做好工业控制系统的信息安全等级保护工作，更要坚持自主创新、纵深防御。

他认为，工业控制系统是定制的运行系统，其资源配置和运行流程具唯一性和排它性特点，用防火墙、杀病毒、漏洞扫描不仅效果不好，而且会引起新的安全问题；坚持自主创新，采用可信计算技术，使每个计算节点、通信节点都有可信保障功能，系统资源就不会被篡改，处理流程就不会扰破坏，系统能按预定的目标正确运行，“震网”、“火焰”等病毒攻击不查即杀。

坚持纵深防御，就是要扭转“封堵查杀”被动局面。加强信息系统整体防护，建设区域隔离、系统控制三重防护、多级互联体系结构；重点做好操作人员使用的终端防护，把住攻击发起的源头，做到操作使用安全；加强处理流程控制，防止内部攻击，提高计算节点自我免疫能力，减少封堵；加强技术平台支持下的安全管理，基于安全策略，与业务处理、监控及日常管理制度有机结合。（作者系《信息安全与技术》主编）

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关键词：高速公路；隧道施工系统；安全评价；模糊理论；神经网络

0引言

近年来，随着国家高速公路迅猛发展，隧道建设数量也越来越多，规模也越来越大。在隧道施工过程中，由于围岩地质条件的多样性和复杂性，其施工事故发生率比其他岩土工程高且严重，给隧道工程施工人员身心带来严重的危害，社会影响恶劣，有悖于国家建设和谐社会的宗旨。这就要求用科学的方法对隧道施工生产系统进行安全分析与评估，预测事故发生的可能性[1]。

在传统的公路隧道施工生产系统安全评价中，经常使用的安全评价方法主要以定性安全评价方法为主，如专家论证法、安全检查表法及作业条件危险性评价法等[2,3]。近年来，在公路隧道施工生产系统安全评价中，引人了模糊综合评价的方法，取得了较好的决策效果[4]。但是，该方法缺乏对环境变化的自学习能力，对权值不能进行动态调整[5],而神经网络具有非线性逼近能力,具有自学习、自适应和并行分布处理能力，但其对不确定性知识的表达能力较差，因此，模糊控制与神经网络结合就可以优势互补，各取所长[6]，在这方面已经出现了一些研究成果[7～11]。为此，本文把人工神经网络理论与模糊综合评价理论相融合，研究建立了一种模糊神经网络评价模型，对公路隧道施工的安全管理水平进行评价。

1模糊神经网络

1.1基本结构原理

模糊神经网络是由与人脑神经细胞相似的基本计算单元即神经元通过大规模并行、相互连接而成的网络系统，训练完的网络系统具有处理评估不确定性的能力，也具有记忆联想的能力，可以成为解决评估问题的有效工具，对未知对象作出较为客观正确的评估。

根据评估问题的要求，本文采用具有多输人单元和五输出单元的三层前馈神经网络，其中包括神经网络和模糊集合两方面的内容。

1.2神经网络

为了模拟人脑结构和功能的基本特性，前馈神经网络由许多非线性神经元组成，并行分布，多层连接。Robert Hecht一Nielson于1989年证明了对于任何在闭区间内的一个连续函数都可以用一个隐层的BP网络来逼近[12]，因而一个三层的BP网络完全可以完成任意的输人层到输出层的变换。因此，本文研究的公路隧道施工系统安全评价模糊神经网络采用三层BP神经网络结构。输人层有 个神经元，输人向量 ， ，输人层神经元 的输出是输人向量的各分分量 。隐层有个神经元 ， ，若输人层神经元 与隐层神经元 之间的连接权值为 ，且隐层神经元 的阈值为 ，则隐层神经元 的输出为

(l)

式中 是神经元的激励函数，一般选取单调递增的有界非线性函数，这里选用Sigmoid函数：

(2)

由此，隐层神经元的输出为：

(3)

同理可得输出层神经元的输出为：

(4)

1.3学习算法

本网络采用BP学习算法，它是一种有教师的学习算法，其学习过程由信号的正向传播和误差的反向传播组成。基本原理是：设输人学习样本为 个，即输人矢量 ，已知其对应的期望输出矢量(教师信号)为 ，正向传播过程将学习样本输人模式 从输人层经隐含单元层逐层处理，并传向输出层，得到实际的输出矢量 ，如果在输出层不能得到期望输出 ，则转人反向传播，将 与 的误差信号通过隐层向输入层逐层反传，并将误差分摊给各层的所有单元，从而调整各神经元之间的连接权值，这种信号正向传播与误差反向传播得各层权值调整过程是周而复始地进行的，直到网络输出的误差减少到可接受的程度，或进行到预先设定的学习次数为止。

网络的具体学习算法的计算模型如下：

对某一学习样本 ，误差函数为

（5）

式中： 、 分别为该样本的输出期望值和实际值。

对于所有学习样本 ，网络的总误差为

（6）

网络学习算法实际上就是求误差函数的极小值。利用非线性规划中的梯度下降法(最速下降法)，使权值沿着误差函数的负梯度方向改变。

隐层与输出层之间的权值(及阈值) 的更新量 可表示为

（7）

式中： 为学习率，可取 。

将式（6）和（4）代入式（7），并利用复合函数求导的连锁规则，得

（8）

式中： 为迭代次数， 为误差信号

（9）

类似的，输入层与隐层之间的权值（及阈值）修正为

（10）

同理可得

式中 为误差信号

（11）

为了改善收敛性，提高网络的训练速度，避免训练过程发生振荡，对BP算法进行改进，在权值调整公式中增加一动量项，即从前一次权值调整量中取出一部分迭加到本次权值调整量中，即：

（12）

（13）

式中 为动量因子，一般有 。

1.4模糊集合

评估指标集由表征一类评估决策问题的若干性能指标组成。由于指标的量化含有不确定性，故用模糊方法加以处理[13]。评估指标的模糊集合 可表示为

（14）

式中： 是评估指标， 是相应指标的评价满意度， 。

评估指标集用其满意度表示，取值在[0，1]之间，作为模糊神经网络系统中神经网络的输人向量，这正好符合神经网络对输人向量特征化的要求。实践表明，经过对输人向量的特征化处理，可大大减少网络的学习时间，加速网络训练的收敛。

2隧道施工系统安全评价模糊神经网络

2.1指标体系与神经网络划分

实践证明，一个好的隧道施工系统安全评价方法应满足以下要求：评价指标能全面准确地反映出隧道施工系统的状况与技术质量特征；评价模式简单明了，可操作性强，易掌握；评价结论能反映隧道施工系统的合理性、经济性及安全可靠性；评价中所采用的数据易于获取，数据处理工作量小；顶层输出即为系统的专家评估，而每层各评估项目的子系统都可以用子结构表示。

每个子结构具有输人输出关系可表达为

（15）

其中 是子系统的输出， 是子系统的输人矢量， 为相应的专家(加权)知识。

评估专家系统中各子系统的评估由各自的模糊神经网络来完成。

这种对评估系统的结构分解和组合具有如下特点：

（1）每个子系统可以采用较少的神经元来实现神经网络的自学习和知识推理，这样既减少了学习样本数、提高了样本训练速度，又能够独立完成某一推理任务。

（2）分解的各子系统具有相对独立性，便于系统的修改、扩展和子系统的删除，从而具有良好的维护性。

（3）子系统的评估项目即为节点，在系统进行评估推理时产生的评估表示式可以很好地解释评估系统的推理过程，避免了神经网络权值难以理解所致的推理过程难以理解的弱点。

2.2网络的设计

评估问题是前向处理问题，所以选用如前所述的前向型模糊神经网络来实现。

（1）输人层

输人层是对模糊信息进行预处理的网层，主要用于对来自输人单元的输人值进行规范化处理，输出由系统模糊变量基本状态的隶属函数所确定的标准化的值，以便使其适应后面的处理。根据评价指标体系，对应20个指标构建BP网络的输入层为20个节点，将指标转换为相应指数后作为样本进入网络进行计算。

（2）隐层(模糊推理层)

该层是前向型模糊神经网络的核心，用以执行模糊关系的映射，将指标状态输入与评估结果输出联系起来。采用试探法选取模型的隐含层神经元数，即首先给定一个较小的隐含层神经元数，代入模型观察其收敛情况，然后逐渐增大，直至网络稳定收敛。通过计算该模型的隐含层神经元数为28个。

（3）输出层

输出层是求解模糊神经网络的结果，也是最后的评估结果。我们把评价因素论域中的每一因素分成5个评价等级，即

={安全（ ），较安全（ ），安全性一般（ ），较不安全（ ），不安全（ ）}

对应这5个等级，确定输出层为5个节点。这样就构建了一个“20―28―5”的3层BP网络作为评价体系的网络模型。

2.3模糊神经网络训练

网络设计好后,须对其进行训练，使网络具有再现专家评估的知识和经验的能力。样本数据来自我省已经建成的高速公路隧道施工的现场数据库，从中选取30组，其中20组数据作为训练样本，余下的10组作为测试样本。实际网络训练表明，当训练步数为12875时，达到了目标要求的允差，获得模糊神经网络各节点的权值和阈值，网络训练学习成功。根据最大隶属度原则进行比较，与期望结果相符，其准确率为100%。这说明所建立的隧道施工系统安全评价模糊神经网络模型及训练结果可靠。

3 工程应用实例

利用所训练好的模糊神经网络模型，对江西省正在施工的某高速公路A3合同段3座隧道（北晨亭隧道、洪家坂隧道和窑坑隧道）施工系统进行安全评价测定，评价出系统的安全状况与3座隧道施工实际情况完全相符。同时，实际系统的评价结果又可作为新的学习样本输入网络模型，实现历史经验和新知识相结合,在发展过程中动态地评价系统的安全状态。

4 结论

（1）本文对模糊理论与神经网络融合技术进行了研究，建立了一种公路隧道施工系统安全模糊神经网络评价模型，利用历史样本数据进行学习训练和测试，并对工程实例进行了评价。结果显示，该评价方法可行，评价精度满足工程应用要求,为公路隧道施工安全评价探索了一种新的评价方法。

（2）运用模糊神经网络知识存储和自适应性特征，通过适当补充学习样本，可以实现历史经验与新知识完美结合，在发展过程中动态地评价公路隧道施工系统的安全状态，可及时评估出施工系统的安全状况，尽早发现安全隐患。

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篇6

关键词：全膝关节置换术；深静脉血栓；护理干预

全膝关节置换术（TKA）是治疗多种膝关节疾病的常用手段，它对减轻终末期关节病痛患者疼痛，恢复或改善关节功能，提高患者生活质量具有其他手术难以替代的优点[1]。但患者术后易并发下肢深静脉血栓等而影响疗效，甚至可继发致命性的肺栓塞等严重并发症。据国内最新研究报道，全膝人工关节置换术后下肢深静脉血栓（DVT）的发生率可高达40%～88%，发生肺栓塞（PE）风险达10%～20%，病死率达2%，而有效的预防可使DVT的发生率降至26.3%，大大提高手术的成功率[2]。山西省运城市中心医院对2006年8月～2008年8月26例（30膝）行全膝关节置换术的患者采取了积极有效地早期护理干预，取得了较好的效果，现报告如下。

1 临床资料 

1.1  一般资料：本组选择2006年8月～2008年8月进行人工膝关节置换术的26例（30膝）患者，男10例（12膝），女16例（18膝），年龄58～76岁，平均67.5岁。其中骨性关节炎24例（27膝），类风湿性关节炎2例（3膝）。既往史：糖尿病2例，高血压病9例，脑梗死1例。

1.2  护理干预

1.2.1 注重术前评估，早期实施心理干预：高龄、女性、吸烟、肥胖、糖尿病、下肢静脉曲张、心功能不全和以往有DVT形成史及严重外伤史患者术后易发生DVT[3]。因此在术前评估中，详细询问病史并留意血常规、出凝血时间、凝血酶原时间等测定。术前给患者以心理支持，使其了解手术的目的、术前、术后注意事项、康复锻炼的重要性等，增强患者康复锻炼的依从性，降低并发症的发生。

1.2.2 确保有效，促进静脉回流：膝关节手术后将患肢膝关节处于伸直位，抬高床尾，要求下肢高于心脏平面20°～25°，下肢远端高于近端。

1.2.3 保持引流通畅，减少局部压迫：人工关节置换术后切口引流不畅易致局部血肿，不仅增加了感染的机会，而且使血肿下血管受压，血流变缓，容易导致下肢深静脉血栓的形成[4]。因此，必须保持引流管通畅，定时挤捏引流管，延长管长度适中并妥善固定，负压引流袋应低于切口平面。引流液过多时，应及时更换负压引流袋；引流液过少，患者诉局部胀痛时首先考虑引流不畅，及时找出原因，予以处理。

1.2.4 术后有效止痛，早期积极活动：术后根据患者不同情况采用口服或自控镇痛等方法止痛，使其在无痛苦的状态下尽早进行功能锻炼。膝关节置换术后下肢保持伸直位，腘窝处垫一软枕，麻醉作用消失后主动行踝关节背伸跖屈活动；股四头肌主动舒缩运动；并辅以下肢肌肉向心性被动按摩；直腿抬高训练。术后第1天即行CPM康复训练，1周后达到90°。下肢气压治疗，2次/d。对于肥胖、小腿水肿、下肢静脉曲张、心功能不全和以往有DVT形成史及严重外伤史的患者下床活动时用弹力绷带包扎患肢，从大腿中段开始至踝关节上段。步行训练以患者能耐受，不感到过度疲劳和明显疼痛为宜，行走的距离逐步增加。

1.2.5 密切观察下肢血液回流情况，警惕DVT的发生：术后DVT的发生有一定的时间规律，一般多发生于术后5 d内，因此术后48 h应严密观察患肢末梢血液循环。术后伤口周围轻度肿胀是正常现象，如出现肢体远端向近心端的凹陷性水肿并伴有浅静脉充盈、皮肤青紫及潮红等为静脉瘀滞所致[5]。因此，术后应认真听取患者主诉，对比观察下肢肤色、温度、肿胀程度和感觉，必要时测量下肢同一平面的周径，如有异常及时汇报。

1.2.6 观察生命体征，严格执行医嘱：术后24 h应严密观察生命体征，发现异常及时报告医生；遵医嘱预防性应用抗凝药物，一般常用低分子量肝素，每天皮下注射2次。低分子肝素钠与普通肝素相比，抑制血小板的功能降低，使出血的不良反应减少。

2 结果

本组患者1例术后第1天出现小腿肿胀，经多普勒超声检查证实为髂总静脉血栓形成，无一例发生肺栓塞死亡。

3 讨论

下肢深静脉血栓形成是人工关节置换术后常见的并发症。DVT发生的主要原因是凝血机制活化后所导致的血液高凝状态、静脉血流淤滞和静脉内膜损伤。人工膝关节置换术后的患者，由于膝关节病损，下肢运动明显减少，手术应用气囊止血带，长时间屈膝位操作，术后局部肿胀以及肢体活动进一步减少等使下肢静脉血流淤滞。手术操作损伤局部血管内皮细胞，激活多种与凝血机制有关的组织因子，研究显示，使用骨水泥的患者，其血浆的D-二聚体水平明显高于非骨水泥的患者；使用骨水泥假体植入股骨髓腔内压力急剧增高，比非使用骨水泥型固定假体时所增加的压力大得多，因此也容易出现栓塞并发症[6]。针对DVT形成的原因，实施有效的护理干预，可大大降低DVT的发生率。

4 参考文献

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篇7

[关键词]腰硬联合麻醉；气管插管；全身麻醉；剖宫产手术；新生儿呼吸

[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）06（c）-0047-03

[Abstract]Objective To analyze the influence of combined spinal-epidural anesthesia and tracheal intubation general anesthesia on neonatal breathing in cesarean section surgery.Methods 90 cases of cesarean section surgery in our hospital from September 2015 to January 2017 were selected and randomly divided into the combined spinal-epidural anesthesia group and the general anesthesia group，45 cases in each group.The general anesthesia group was given tracheal intubation general anesthesia.the combined spinal-epidural anesthesia group was given combined spinal-epidural anesthesia.The ratio of neonatal chest compression，assisted respiration and drug resuscitation，the time of cesarean section，the time from skin incision to the time of taking out the fetus，and the first breath time of the newborn，the score of neonatal Apgar at 1，5，10 min after birth，neonatal umbilical artery blood gas analysis index were compared between the two groups.Results There was no significant difference in the ratio of chest compression，assisted respiration and drug resuscitation in neonates between the two groups （P>0.05）.There was no significant difference in the neonatal Apgar scores at 5 and 10 min after birth between the two groups （P>0.05）.The neonatal Apgar score at 1 min after birth in the combined spinal-epidural anesthesia group was higher than that in the general anesthesia group，with significant difference （P0.05）.The first breath time of the newborn in the combined spinalepidural anesthesia group was shorter than that in the general anesthesia group，with significant difference （P0.05）.Conclusion The influence of combined spinal-epidural anesthesia and tracheal intubation general anesthesia on the neonatal respiratory in cesarean section surgery is different，the influence of combined spinal-epidural anesthesia on neonatal breathing in cesarean section surgery is less，which can shorten the first breathing time and improve the birth immediate children with Apgar score，reduce drug recovery and assisted breathing applications，it is worth promoting.

[Key words]Combined spinal-epidural anesthesia；Tracheal intubation；General anesthesia；Cesarean section surgery；Neonatal breathing

近年恚剖宫产率逐年提升，麻醉是其手术关键环节，要求有良好的镇痛效果和较短的起效时间，并确保术中产妇生命体征和血流动力学平稳，具备完善肌松作用、对胎儿影响小等特点[1-2]，因此，需合理选择剖宫产手术的麻醉方式。本研究旨在探讨腰硬联合麻醉与气管插管全身麻醉对剖宫产手术新生儿呼吸的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2015年9月～2017年1月的90例剖宫产手术产妇，随机分为腰硬联合组和全麻组，各45例。所有产妇均为足月单胎分娩初产妇，ASA为Ⅰ～Ⅱ级。腰硬联合组中，产妇年龄22～37岁，平均（28.51±2.71）岁；孕龄37～42周，平均（39.34±1.12）周。全麻组中，产妇年龄21～37岁，平均（28.24±2.35）岁；孕龄37～41周，平均（39.81±1.34）周。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

全麻组给予气管插管全身麻醉，采用舒芬太尼0.4 μg/kg和丙泊酚1 mg/kg、顺式阿曲库铵0.1 mg/kg静脉诱导，成功后进行气管插管，呼吸比为2∶1，频率12 min，潮气量8 ml/kg，FiO2为0.8。取出胎儿后常规用药，产妇清醒后将气管插管拔除[3-4]。腰硬联合组给予腰硬联合麻醉，采用罗哌卡因进行麻醉，保持侧卧位，在L2～3椎间隙进行局部穿刺，将腰穿针插入其中，经硬脊膜沿着蛛网膜下腔给予15 mg浓度为0.5%的罗哌卡因注射，拔出穿刺针头，头端预留3 cm进行置管[5-6]。

1.3观察指标

比较两组的新生儿需胸外按压、辅助呼吸和采用药物复苏所占比例以及剖宫产手术时间，切皮至取出胎儿时间，新生儿首次呼吸时间，出生后1、5、10 min的新生儿Apgar评分，新生儿脐动脉血血气分析指标。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P

2结果

2.1两组新生儿需胸外按压、辅助呼吸和采用药物复苏所占比例的比较

两组新生儿的需胸外按压、辅助呼吸和采用药物复苏所占比例比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组出生后不同时间新生儿Apgar评分的比较

两组出生后5、10 min的新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。腰硬联合组出生后1 min的新生儿Apgar评分高于全麻组，差异有统计学意义（P

2.3两组剖宫产手术时间、切皮至取出胎儿时间、新生儿首次呼吸时间的比较

两组的剖宫产手术时间、切皮至取出胎儿时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。腰硬联合组的新生儿首次呼吸时间短于全麻组，差异有统计学意义（P

2.4两组患儿脐动脉血血气分析指标的比较

两组的新生儿脐动脉血血气分析指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。

3讨论

全身麻醉在剖宫产中应用需要求合适的麻醉深度，以减轻气管插管和手术切皮对产妇的不良应激，减少物对新生儿的影响[7-9]。全身物具有较高脂溶性，容易经胎盘屏障进入新生儿体内，对新生儿呼吸产生一定抑制，因此，需寻求更安全的麻醉方法，以减轻对新生儿的影响[10-11]。

腰硬联合麻醉属于椎管内麻醉，其以硬膜外麻醉为基础，具有起效快、镇痛效果明显等特点，使用罗哌卡因进行麻醉对心脏毒性小，且难以通过胎盘屏障，对血流动力学影响比较小，用于剖宫产可减轻对产妇和胎儿的影响，尤其是减轻对新生儿的呼吸抑制[12-14]。

本研究中，全麻组给予气管插管全身麻醉，腰硬联合组给予腰硬联合麻醉。结果显示，腰硬联合组的新生儿首次呼吸时间短于全麻组（P

综上所述，腰硬联合麻醉与气管插管全身麻醉对剖宫产手术新生儿呼吸的影响不同，其中腰硬联合麻醉对剖宫产手术新生儿呼吸的影响更小，可缩短首次呼吸时间，提高出生即刻患儿的Apgar评分，减少药物复苏和辅助呼吸等的应用，值得推广。但因本研究病例有限，研究时间较短，为进一步对比腰硬联合麻醉与气管插管全身麻醉对剖宫产手术新生儿呼吸的影响，还需开展更多试验进行验证。

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