家人共欢范文
时间：2023-04-08 06:21:24
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篇1
金融机构工作人员购买假币、以假币换取货币罪，是指银行或者其他金融机构的工作人员购买伪造的货币或者利用职务上的便利，以伪造的货币换取货币，数额较大的行为。
（一）客体要件
本罪侵犯的客体是国家的货币管理制度。金融机构工作人员利用职务便利换取货币的行为还同时侵犯了金融机构的正常活动，具有一定的渎职性。由于本罪主体的特殊性，因而本罪对国家货币管理制度的危害比一般人实施同样的行为的危害要大，所以本条第2款规定了更重的法定刑。
（二）客观要件
本罪在客观方面上表现为银行或者其他金融机构工作人员购买伪造的货币，或者利用职务上的便利以伪造的货币换取货币的行为。所谓伪造的货币简称假币，是指依照我国的货币即人民币和外币含港、澳、台币（包括现行流通的纸币和硬币）的形态、格式、图案、色彩、线条等特征，通过印刷、复印、石印、影印、手描等方法制作的以假充真的货币，不包括变造的货币。
所谓购买伪造的货币，是指以一定的价格利用货币或物品买回、换取伪造的货币之行为。所谓以伪造的货币换取货币的行为，是指以伪造的假币换取真币的行为。这种行为方式，必须在利用职务之便的情况下实施，才能构成本罪的客观之方面。否则，如果没有利用职务之便，即使有以伪造的货币换取真币的行为，亦不可能构成本罪。构成犯罪的，也只能以其他罪论处。所谓利用职务之便，在这里是指利用职务范围内的权力和地位所形成的主管、经管、经手货币的便利条件。既包括利用职权的便利，即在自己职务范围内因职务而产生、享有的处理某种事物的便利，如人事权、物权等，又包括利用本人的职权或地位所形成的便利条件。无论出于哪一种情况，都应当与自己的诸如管理货币的发行、流通与回笼，存款的吸收与提取，贷款的发放与收回，国内外汇兑换的往来等等从事货币流通及相关的业务职责活动相联系。如利用管理金库、出纳现金、吸收付出存款、放出与收回贷款等等，就可形成本罪的便利条件。如果没有利用本身的职务之便，只是因工作关系熟悉作案的环境、方法、条件等，而将伪造的货币换取真币的，就不是本罪的客观之行为。如某银行的一工作人员将假币向其银行某一储蓄所与之不相识的人员兑换真币，以及晚上趁无人之机，潜入金库将假币换取真币的行为，都因未利用职务之便因而不能构成本罪。当然，这不排除可以构成他罪，如使用假币罪、诈骗罪、盗窃罪等等。
（三）主体要件
本罪的主体是特殊主体，即只有金融机构的工作人员才能构成。所谓金融机构，是指专门从事各种金融活动的组织。目前，我国已形成以中央银行即中国人民银行为核心，以商业银行为主体的多种金融机构并存的体系。其中商业银行主要有中国工商银行，中国农业银行、中国银行、中国建设银行、交通银行、光大银行、中信实业银行以及各种地方性商业银行等。其他金融机构是指，银行以外的城乡信用合作社、融资租赁机构、信托投资公司、保险公司、邮政储蓄机构、证券机构等具有货币资金融通职能的机构。金融机构工作人员即是在上述机构中从事公务的人员。如果不是在上述金融机构而是在其他机构中工作的人员或者虽然是在上述金融机构中工作，但其不是从事公务而是从事劳务的人员，不能构成本罪主体。
（四）主观要件
本罪的主观方面必须是故意，即明知是伪造的货币而予以购买或者利用职务之便利换取货币。如果行为人在工作中误将假币支付给他人，不能视为利用职务便利以假币换取真币。
二、认定
（一）本罪与非罪的界限
区分本罪与非罪的界限，主要应注意以下两点：（1）行为人购买伪造的货币或者以伪造的货币换取的货币数额大小。如果数额不大的，则不构成犯罪。（2）行为人主观上是否出于故意。如果行为人在不知情的情况下买进了伪造的货币或者以伪造的货币换取了货币，其行为一般也不构成本罪，如果构成其他犯罪的，以其他犯罪论处。
（二）本罪与购买假币罪
本罪与购买假币罪的客观行为的性质并没有本质上的不同。所不同的主要有，（1）行为主体的不同。本罪客观行为的主体是银行等金融机构的工作人员；而购买假币罪的主体则为一般主体。（2）客观方面不同。本罪只要具有购买的行为，无论其购买数额的多少都可构成本罪；但后罪的客观方面，不仅要求具有购买假币的行为，而且亦要求购买假币的数量达到数额较大的标准，否则即不可能构成犯罪。另外需要指出的是，金融机构工作人员出于走私的故意而购买假币的，这时又牵连触犯走私假币罪，对之应从重按走私假币罪论处。
（三）本罪与伪造货币罪
如果行为人伪造货币后，再用自己伪造的货币换取真币，则又触犯伪造货币罪。由于后者这种以假币换取真币的行为是前者伪造行为的一种自然的后继行为，加之，本法对伪造货币的行为处罚要比本罪重，对此，应从重择取伪造货币罪处罚。对于后面的以假币换取真币的行为，则作为一个从重的情节予以考虑。如果金融工作人员既有伪造货币的行为，又有不是以自己伪造的货币而是以他人伪造的货币换取真币的行为，此时，两者之间没有必然联系，因此，应当分别定为伪造货币罪与本罪，然后，实行数罪并罚。
（四）本罪与走私假币罪
行为人如果出于走私的故意或与走私犯罪分子共谋实施本罪行为的，则又牵连触犯了走私假币罪，此时，应择一重罪即走私假币罪从重处罚。根据走私行为的性质，下列行为，即使为金融工作人员所为，亦应按走私假币罪处罚：（1）直接向走私犯罪分子非法购买国家禁止进出口的伪造的货币的；（2）在内海、领海购买国家禁止进出口的伪造的货币的；（3）与走私伪造的货币的犯罪分子共谋，为其将伪造的货币换取真币的；等等。
三、处罚
依本条规定，犯金融机构工作人员购买假币、以假币换取货币罪的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产；情节较轻的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处一万元以上十万元以下罚金。在上述处刑规定中，对应出售、购买或者运输伪造的货币罪的数额要求，本罪的“数额巨大”也应指币值3万元以上或者币量3000张以上。其他严重情节主要指以下情形：
（1）共同犯罪的主犯；
篇2
一、慎重审查犯罪情节，不能将犯罪所得数额与犯罪情节划等号
国家工作人员经济犯罪，一般是以非法所得财物数额作为定罪量刑的主要根据。经济犯罪情节的轻重，也主要指犯罪数额的多少。但犯罪情节包含犯罪数额在内的犯罪各种环节、情状等质和量、主观和客观的统一，因而不能将经济犯罪情节与犯罪数额简单划等号。审理国家工作人员经济犯罪案件，应净被告人非法所得财物数额结合犯罪的社会危害性、犯罪动机、目的、犯罪方式等各种因素综合分析，慎重审查其犯罪性质，情节轻重，是否应当适用缓刑。一是审查犯罪的社会危害性。经济犯罪数额的多少，通常直接反映了社会危害性的大小，但由于社会危害性的大或小受多种评价标准评判，在不同的地域和行业存在差异并且在不同的时候又会发生变化，其本身具有相对性。因而不能将犯罪数额与社会危害性绝对化。在司法实践中，有的犯罪数额虽然较大，社会危害性却不一定很大，可适用缓刑；而有的犯罪数额虽然较少，但造成的社会危害程度却十分严重，则不能适用缓刑。随着社会主义市场经济的发展，一些社会经济关系发生了根本变化。如某些经济犯罪主观上和实际上具有刑法意义的非法侵占公共财物，客观上又具有现实意义上的社会效益，这种双重性质，构成经济犯罪特有的情节。因此，区分经济犯罪行为对社会和经济发展是否有利这一因素，对衡量情节轻重具有一定意义；二是审查犯罪的动机。犯罪动机是推动犯罪人实施犯罪行为的内在起因。什么样的犯罪动机与被告人的思想品质密切相关，反映了被告人的主观恶性程度。如贪污案件中罪犯出于个人赌挥霍，数次贪污，总数为5000元，与出于家庭一时困难，为了女上大学而贪污5000元相比，虽然犯罪数额相同，但两种情节的轻重不一样；三是审查犯罪的行为方式。被告人获取非法财物所采取的行为方式不同，造成的社会危害程度和社会影响可能不同，往往直接反映被告人的犯罪情节。如受贿案件中有的利用手中职权，刁难索贿，造成很坏的社会影响；有的则利用职务之便，为他人办事，事后请托人出于人情，自愿主动行贿，受托人被动接受。这两种情况，即使数额相近，但由于取得财物的行为方式不同，造成的社会危害程度也就不同，应加以区别。四是审查犯罪前的一贯表现。被告人犯前的一贯表现，通常包括思想意识、道德品质、法制观念、日常行为等等。反映了其走上犯罪道路的历史过程，主观恶性及改造难易程度。审查国家工作人员经济犯罪情节是否较轻，应从质和量上具体分析。平日工作一贯表现较好，偶尔在外界环境的刺激下突然萌发犯罪行为的“冲动型”犯罪；与平日多次贪污、受贿，由不道德行为开始，经过违法行为，发展到犯罪的“渐进型”犯罪或屡教不改、累计构成的犯罪相比，不能因二者数额一样而等同视之。平日表现好坏，作案次数多少，一次作案还是多次作案，是审查衡量情节轻重的重要尺度之一。对于前者，可以视为情节较轻的因素，后者则不属于情节较轻之列。
二、慎重审查悔罪态度，不能把退赃数额与悔罪表现划等号
被告人犯罪后是否确有悔罪表现，反映其归案后的主观恶性程度和面对自己所犯罪行的心理状态，是适用缓刑的法定条件之一。审查是否确有悔罪表现，首先要正确理解认罪与悔罪的关系：第一，悔罪建立在认罪的基础上，没有认罪便无所悔罪；第二，认罪只是悔罪的前提条件，认罪不等于悔罪，认罪后是否悔罪，还要综合其他因素考虑。在司法实践中，有的经济犯罪被告人不如实供认自己的犯罪事实，查出多少、供认多少、退赃多少；也有的被告人在铁证面前对全部犯罪事实供认不讳，甚至检举他人犯罪，对自己犯罪所得赃物却不予退缴，总想在经济上占便宜。不能因前者退赃积极和后者全部交待犯罪而简单地推定具有悔罪表现。其次，要正确辨别真悔罪与假悔罪。对经济犯罪被告人是否真诚悔罪必须综合考虑。被告人只有在全部交待犯罪事实的基础上，主动采取措施减少、弥补或者挽回其犯罪所造成的损失，并在思想上深刻认识所犯罪行，有真诚的自我谴责、反省才是悔罪表现。在审判实践中应注意以下三种情节：
第一，关于自首。在司法实践中，国家工作人员投案自首大致有四种情况：一是在无人知晓的情况下慑于法律威力自我醒悟而投案自首；二是在风吹草动或有关部门开始追查的情况下投案自首；二是得悉同案犯被采取强制措施后投案自首；四是畏罪潜逃后走投无路，迫于无奈而投案自首。前两种情况在认罪和悔罪程度上要大于后两种，可以作为适用缓刑的条件考虑；后两种情况要慎重考虑严格掌握。
第二，关于交待罪行。被告人归案后是主动全部交待问题、接受审判，还是抱着侥幸、试探心理，避重就轻；“挤牙膏”式交待，暴露多少谈多少或在证据面前被迫交待。前者一般可视为认罪、悔罪态度好，而后者则不应认定是认罪、悔罪。
第三、关于退赃。经济犯罪主要是以非法获取财物为目的，从这个意义上讲，被告人归案后对赃款、赃物的心态直接反映其认罪悔罪态度。但不能简单地认为只要被告人退赃就是认罪悔罪态度好，对此，应予仔细审查慎重考虑。在司法实践中，被告人退赃通常有四种情况：一是主动积极地全部退赃；二是亲属应被告人请求或征得被告人同意后代为退赃；三是消极观望、探听虚实，甚至订立攻守同盟、边退边犯；四是拒不退赃。第一种情况应属认罪、悔罪态度较好，第二种情况要具体分析并综合其他因素酌定，而后两种情况即使认罪和退赃，也不宜认定为悔罪。
三、慎重考虑考察单位意见，不能偏听偏信
国家工作人员经济犯罪多为职务型犯罪，对其适用缓刑，应当征求单位意见。这样，既可了解被告人犯罪前的一贯表现，也便于落实宣告缓刑后的监管工作。但是，在新的市场经济形势下，单位作为一种社会组织，体制多样，人员结构复杂、素质参差不一，社会关系千丝万缕。司法实践中，一些单位在本单位公职人员犯罪后，主动去人、出函到司法机关说情，要求对被告人适用缓刑或免刑。究其原因，一是被告人犯罪前工作积极、一贯表现较好，或者具有一技之长，单位出于挽救目的，全面看待被告人，客观地提出建议；二是出于人情人际关系，受被告人亲属、朋友之托，代为求情；三是单位领导自身不廉洁，怕把被告人推向绝境引火身上，自己受牵扯，为掩盖自身劣迹而说情；四是出于本单位小集团利益，认为被告人是“能人”或者“财神”，可为单位营利发财等等。而有些单位则在本单位工作人员犯罪事实败露后，不论犯罪情节轻重，以各种形式和方法诉说被告人“劣迹”，要求司法机关从严惩处，甚至在人民法院判决前即对被告人作出开除、除名等行政处分。对此，通常有以下几种情况：一是被告人犯前一贯表现差、平日多行不义，伤害了其与领导、同事、群众之间的感情、民愤大。出于义愤，要求严惩；二是被告人犯罪违反本单位管理制度，破入划定的“禁区”，造成不良影响。为了“惩一儆百”而要求严惩；三是被告人犯前曾与单位领导闹矛盾、有过节，出于报复而要求严惩。因此，人民法院对单位意见要慎重考察、综合单位意见提出的背景、原因进行分析，结合缓刑适用的其它条件作出是否采纳的决定。不能偏听偏信、唯单位意见是从。把单位意见作为能否适用缓刑的做法，实际上把缓刑的裁决权交给了单位，这是不恰当的。
篇3
股骨头坏死治疗方法混乱
以往对于股骨头坏死的常规治疗都是在早期为患者施行减压术，后期则为患者实行髋关节置换手术。髋关节置换手术目前是被采纳最多的治疗术，该手术是用人造材料制成股骨头和骨臼换下坏死的股骨头和骨臼，从而形成人造关节。
髋关节置换手术在近年的临床中越来越泛滥。在一些医院甚至连患者轻度的股骨头坏死都进行手术，非常不慎重。不少医院并不是业务上不“明白”，而是出于经济利益考虑滥做关节置换手术。
根据相关的医学统计，大约有8%～10%的患者的人工髋关节在十年内会出现松动。而这是由目前的条件和技术所决定的，暂无办法克服。髋关节一旦松动，就必须要翻修。但是，在翻修过程中发生感染、再松动、装错位置、神经损伤等并发症的机会很大。
髋关节是人体躯干与下肢的连接枢纽，也是人体最大的关节，它坚强地支撑着身体的重量。股骨头则是组成髋关节的重要部分。由于外伤、饮酒过度、大量使用激素等原因，造成不少患者股骨头坏死，而目前国内关于股骨头坏死究竟什么程度、采取什么样的治疗方法仍然比较混乱。
早期保守治疗并使用拐杖
早期轻型股骨头坏死采用保守疗法活血化淤都很有效。像由于抽烟、服用激素引起的就必须先对其进行病因治疗，如戒烟和停用或改用激素。病因不明确的就应针对症状进行治疗，如功能锻炼等。
像先天性髋关节发育不良的患者，如果出现疼痛，但照X光片又未发现关节明显改变，就应避免负重，让关节多休息。
为了减少股骨头所承受的压力，患者可使用轮椅或拐杖。一般来说，拐杖可以减轻下肢30%的负重。使用拐杖可以减少身体对股骨头部的压力，防止股骨头变形，为恢复股骨头的血液循环、治愈该病、缩短治疗时间提供保障，甚至可以避免手术或更换人工股骨头。
中晚期宜选减压截骨术
中晚期股骨头坏死、股关节炎也还轮不到人工髋关节置换，因为此时进行减压、截骨术都能有效缓解髋关节疼痛。这种手术很简单，它通过在股骨上钻两个减压孔来降低骨内压及关节内压，达到改善股骨头血液循环的目的，促进股骨头恢复正常状态。但如果股骨头坏死情况比较严重，或是到了股骨头已全部塌陷时，单纯做减压术可能已经无法保证。
一些股骨头软骨塌陷患者则采取旋转截骨法。因为他们的股骨头并未全部坏死，即股骨头有一部分已坏死但还有一部分是好的，我们把好的那部分骨头作为负重的部分，不好的就将其旋开，使负重力线下落到坏死的地方。这种手术在矫正畸形时，也起到减压作用。
换人工髋关节是“最后”方法
只有当患者的股关节发展到末期，即整个股骨头已坏死时，才能考虑做全髋关节置换术，就是用人造材料制成的股骨头和髋臼换下坏死的股骨头和髋臼，从而形成人造关节的手术。
篇4
妊娠本身就是一个最明显的诱因 妊娠、分娩和产褥期的血液动力学发生改变，心排出量增加，心脏泵功能的明显增加势必增加心肌耗氧量；子宫增大、膈肌上升、心脏向左移位、大血管扭曲，导致右心室压力增加；分娩期子宫收缩，回心血量增加。使心排出量、动脉压和中心静脉压增加；产后胎盘血液循环中断，潴留于组织间水分的回流，体循环量的增加等因素均加重了心脏前负荷。心脏病孕产妇心脏代偿能力降低，往往不能承受这些变化而失代偿性发生严重心衰。
合并贫血和低蛋白血症 增加心脏泵功能，更加重心脏负担和心肌缺氧，同时处于低营养状态，耐受力差，更容易发生心衰。
呼吸道感染 肺循环阻力的增加可诱发心衰发生。心衰的早期症状与呼吸道感染相似，尤其夜间的呛咳，常易误诊为上呼吸道感染，实际为心衰的早期表现，应引起高度重视。
不恰当的治疗 因低蛋白血症、大量蛋白尿、贫血等，临床上常给予补充白蛋白、输血等处理，胶体成分导致血容量增加，回心血量增加，心脏负担加重而诱发心衰。
子痫 子痫前期治疗时补液过多、过快，如应用硫酸镁解痉治疗的同时则有大量液体进入体内；为防止抽搐，一般静推或快速静滴，这就导致短期内血容量增加，加重心脏前负荷，导致心衰发生。
其他产科合并症和并发症 如双胎、羊水过多、慢性高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进症、肥胖等也可加重心脏负担，诱发心衰。
心功能减退的预防
孕前预防 心脏病患者准备妊娠前应采取保护心脏的预防措施，比如先天性心脏病患者尽量先行手术矫正治疗，最好手术2年后再妊娠；瓣膜疾病患者可以行换瓣手术，抗凝治疗并不影响妊娠，只是需要调整抗凝剂；Ⅲ度房室传导阻滞者孕前安装起搏器；高血压患者调整降压药物，维持血压稳定；控制体重，纠正血糖，治疗贫血等。
孕期一般预防 限制体力活动，增加休息时间，保证足够睡眠，精神放松，稳定情绪。左侧卧位，以增加心搏出量及保持回心血量的稳定。合理营养，进高蛋白、少脂肪、多维生素饮食，防止母体肥胖和胎儿体重过大。低盐饮食，防止水钠潴留。
加强孕期保健 对妊娠的心脏病患者，医院应建立个人管理档案，在随后的妊娠期间通过询问是否存在胸闷、乏力、气促、胸痛、咳嗽、水肿和尿量变化等不适来反复评估其心功能，以决定继续妊娠的可能性及处理方案。心功能Ⅰ级者按产科常规定期检查；Ⅱ级者每1～2周1次产检，孕37周左右入院；心功能Ⅲ-Ⅳ级者，立即住院治疗。
增加产前检查内容 除常规产前保健外，孕期应反复检查相关指标，如血红蛋白、肝功能、心肌酶学、肌钙蛋白、心衰指数、电解质、常规心电图；中孕期和晚孕期复查心脏超声，了解肺动脉压力变化以及心脏收缩和舒张功能。
及时处理产科并发症 消除损害心功能的不良因素，如贫血、低蛋白血症、感染、妊娠期高血压等；先兆早产和双胎者谨慎使用β受体激动剂防止肺水肿的发生；限制补液量和补液速度，谨慎使用胶体类物质；防止巨大儿的发生；关注羊水过多问题等。
提高心脏代偿功能 严重心脏病患者心功能有下降趋势者可以加强心肌营养，比如给予三磷酸腺苷（ATP）、辅酶Q10、辅酶A、丹参等药物；妊娠晚期可适当预防性短期口服小剂量利尿剂减轻心脏前负荷；小剂量B受体阻滞剂（美托洛尔12.5mg，1-2次/日）改善内源性心肌功能；洋地黄（地高辛）加强心肌收缩。预防感染以及注意电解质平衡等。
及时终止妊娠 终止妊娠可以纠正妊娠所导致的血液动力学的改变，改善心功能。妊娠晚期、分娩期和产褥期的最初3天是心脏负担最重的3个高峰期。可以根据心脏病的种类采用不同的分娩方法。
可以选择阴道分娩的心脏病包括简单型、无紫绀型，并且不伴有肺动脉高压的先天性心脏病；风湿性心脏病无瓣膜狭窄并且不伴有肺动脉高压；单纯瓣膜关闭不全；无流出道狭窄；功能性心律失常、先天性心脏病心脏已手术治疗>2年并且结构正常者等。心功能Ⅰ～Ⅱ级者孕37周后住院。
篇5
【关键词】 股骨颈骨折； 小切口； 人工全髋关节置换术
中图分类号 R687.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）27-0135-03
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.27.072
随着人们生活水平的提高，人类寿命越来越长，髋关节疾患日益增多，特别是股骨颈骨折，严重影响老人的生活质量，给家庭和社会带来了很大压力[1]，人工髋关节置换术的临床应用治疗髋关节疾病为改变髋关节功能取得良好效果。近几年加入微创概念后，在保证髋关节置换术成功的基础上，缩短切口，减少手术时间[2]。本文采用前小切口行髋关节置换术，取得较好效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年1月-2015年6月江苏省南通大学附属医院分院骨科诊治的股骨粗隆间骨折患者90例作为研究对象，所选患者均由侧位X线摄片、MRI诊断或CT扫描后确诊，无合并心内科重症或造血系统病变；男58例，女32例；年龄最小56岁，最大83岁，平均（67.74±10.22）岁。Garden分类Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分别为40、40、10例；Harris评分最低42分，最高52分，平均（46.03±3.35）分；受伤至手术时间最短4 d，最长20 d，平均（8.05±4.22）d。将90例患者按照随机数字法分为小切口组及常规组，各45例，两组年龄、性别、Garden分类、创伤原因、合并慢性病等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
术前给予病患各项常规检查，确定各项指标值，控制相关疾病病情；术后实施抗感染措施，并预防静脉栓塞，及早给予患者恢复锻炼。常规组：采用人工股骨头置换术治疗，患者取侧俯卧位，使患肢在上，患髋屈曲角度45°，便于术中活动。切口根据患者的具体情况和术者习惯选择，然后按照切开关节囊、合理探查及切除股骨头、修正股骨颈、安放人工股骨头、复位人工股骨头、安放负压引流的具体步骤进行操作。小切口组：采取连续硬膜外麻醉，取侧卧位。将患者骨盆进行前后垂直固定，并从大转子最凸点顶端向外的弧形指向髂前上棘后方6 cm前做8～10 cm的切口，切口3/4位于大转子近侧，1/4在大转子上。切开皮肤以及皮下组织分离肌间平面暴露关节前方，U形或Z形切开前方的关节囊，将股骨颈显露出来，之后利用振动锯将股骨头颈连接部截骨，取出股骨头和颈，显露髋臼，同常规置换术进行髋臼罩以及髋臼内衬的安置。之后去除残留的外侧股骨颈，挫髓，安置合适假体，测试肢体长度以及髋关节的活动程度，并置入合适的股骨侧假体，之后进行复位，缝合，放置引流。
1.3 观察指标
（1）围手术期情况。（2）手术效果（术后12个月Harris评分）[3]。
1.4 统计学处理
所得数据采用SPSS 13.0软件处理，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，以P
2 结果
小切口组手术时间、切口长度、术中出血、术后引流、住院时间、助行器使用时间均优于常规组，差异均有统计学意义（P0.05），详见表1。
3 讨论
股骨颈骨折多发于老年患者，因其生理功能的减退，大部分老年患者患有不同程度的骨质疏松，张力骨、压力骨数目不同程度的减少以及股骨颈上区滋养血管孔密布，老年人髋周肌群退变，再加上老年人摔倒时自我防护较差，因此极易发生股骨颈骨折[4]，以往采用保守治疗和各种内固定手术治疗，因疗程长，常造成骨不连和股骨坏死且长期卧床易引起肺炎、心脑血管病、静脉血栓形成、褥疮、泌尿系感染等并发症进而导致死亡[5]；相对而言人工关节置换术则可避免此类情况，髋关节置换术是老年股骨粗隆间骨折最常见的外科治疗手段，其手术操作简单，术后耗时短，术后假体固位稳定效果好，有利于患者进行早期的负重锻炼；人工股骨头置换术是各种髋关节置换术中，最有利于开展术后早期功能训练和非负重练习的术式[6]，尤其适用于基础疾病情况不良或身体健康状态一般的老龄患者。有临床研究数据显示，人工髋关节置换术用于治疗股骨粗隆间骨折时，对患者患处疼痛有着较好的缓解作用，有利于减轻患者因术后不适带来的心理压力[7]，便于早期下床行走和功能锻炼的开展，能有效保障骨折处的关节活动性的恢复，并促进负重的逐渐恢复；患肢功能恢复时间明显缩短，可明显降低因患者长期卧床导致的下肢深静脉栓塞、尿路感染、肺部感染、患肢失用性废用等严重并发症出现的概率，大大提高患者的预后疗效[8]。
传统全髋关节置换术切口大，虽术野清晰，便于操作，但损伤大，出血多，下肢肿胀，脂肪栓塞等并发症高，容易造成医源性损伤和关节不稳[9]。随着我国微创技术的引进，手术技术有了明显提高，小切口人工全髋关节置换术开始在临床初步应用，为减少手术创伤、降低手术并发症开辟了一条新的途径[10-11]，小切口微创一般指长度约10 cm，这种方法手术不仅效果令人满意而且使创伤明显减轻，减少疼痛和输血量，由于创伤减少，对于体质相对较弱、手术耐受较差的老年患者可以加快术后恢复时间[12]；而且小的切口也减轻了老年患者的恐惧心理，给术后护理和患者的自我功能锻炼带来方便，这可以明显改进患者的恢复，减少了患者创伤和痛苦；与传统的手术相比，减少了住院时间和费用[13]，结果显示术后12个月两组患者Harris评分（88.09±11.24）、（87.14±12.09）分比较差异无统计学意义（P>0.05），但小切口组手术时间平均（72.38±9.12）min、切口长度平均（8.40±1.08）cm、术中出血平均（160.24±11.27）ml、术后引流平均（118.35±18.34）ml、住院时间平均（14.03±2.26）d、
助行器使用平均（8.23±2.03）d，优于常规组的（88.17±8.87）min、
（14.03±1.98）cm、（317.34±36.26）ml、（166.35±27.28）ml、（18.03±3.29）d、（26.24±7.45）d（P
综上，小切口全髋关节置换治疗相比常规后外侧切口全髋关节置换治疗具有手术时间短、创口小、术后愈合快等优点，值得临床推广，但是由于切口小、手术视野窄，对手术技术要求较高[14]，术者必须有丰富的经验及相关的解剖知识，且不能刻意追求微创，对肥胖、髋关节活动部分或完全受限的患者应适当延长。
参考文献
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篇6
人工全髋置换术（total hip replacement THR）是目前重建髋关节功能较为有效的方法之一，已日趋成熟完善，使患者的生活质量得到很大改善。随着手术例数的增加和时间的延长，其术后并发症也不断增加。术后假体界面周围骨量丢失引起的骨溶解及假体松动断裂是其中最为严重的并发症之一，成为影响关节置换术后远期疗效的主要原因，作者现就研究现状和进展概述如下。
1 假体松动的部位
Harris［1］报道非骨水泥固定髋关节假体骨丢失的主要部位在股骨近端的大、小粗隆及髋臼周围的松质骨区，而股骨中、下段的密质骨的骨吸收程度相对较小。股骨柄周围骨溶解的发生率和严重程度存在一个总的趋势，即临近关节的部位（一、二、六区）多发而严重，离关节越远就越少而轻，近外侧（一、二区）病情重于近内侧（五、六区）。张柳等［2］发现人工髋关节置换术后假体的松动不仅表现在股骨假体，髋臼假体也常发生松动，甚至髋臼假体的松动率较股骨假体松动率高3 ～5 倍，特别是髋臼假体的负重区。Zicat［3］观测到髋臼假体三区的骨溶解宽度大于一区。林剑浩等［4］认为假体松动与假体周围骨质疏松密切相关。可以说假体松动的早期多发生在股骨柄近端的大、小粗隆及髋臼周围，可能与局部骨的质量有关，因为这些部位以松质骨为主，且与局部应力大小有关。
2 假体松动断裂的发生率
Sabo D等［5］报道假体周围骨吸收、骨量丢失所致THR术后失败者占49%。假体松动率随着随访时间的延长而增加，Saito等［6］报道8年内假体松动率为42%，8年后为60%。Harris［7］长期随访发现骨水泥假体松动率为40%～50%。张勇等［8］经统计后认为人工全髋关节置换术后假体骨溶解在骨水泥假体和无骨水泥假体均存在，两者的发生率无显著性差异。说明假体断裂松动与假体周围原本骨质量和骨吸收有关，与假体性质关系不大。
3 假体松动断裂的原因
3.1 患者术前的一般情况
患者的年龄、性别、体重、活动量及置换手术前原发关节疾病和骨骼的质量及全身状况等均可影响术后人工关节的稳定性和假体的使用寿命。
3.2 手术操作因素
(1)假体型号不合适或者安装位置有误。适宜的股骨偏心距（股骨头或股骨头假体距股骨轴线的垂直距离）可使髋关节获得最大的外展功能，最小的关节面间的应力，对股骨柄假体及其与骨交界面间产生最小的轴向力矩和内翻应力［9］，THR术后股骨偏心距与正常侧相比较，差别＜4mm的视为股骨偏心距得到了重建。否则股骨偏心距过小，股骨靠近骨盆，外展肌力增大，假体对髋臼杯的作用力增大，从而产生更大的磨损，导致假体的松动断裂。股骨颈的截骨面水平决定着股骨柄假体坐入的深度，股骨距是坚硬的皮质骨，是对假体上端的有力支撑，切除过多会减弱对假体的支撑力，如果截骨面水平较低，需使用加长颈部的股骨头假体才能保持肢体的长度，相应的股骨偏心距也随之增大，而且如果牺牲过多的股骨颈部分则降低了股骨柄假体对抗扭转应力的稳定性，均易引起假体的松动。股骨上段髓腔形态结构与股骨假体柄的形态是否匹配及匹配的程度是假体柄使用寿命的关键。股骨假体在髓腔内的理想位置应是中立位。外翻位则外展肌杠杆臂相应缩短，假体负荷增大，加重了假体磨损，内翻位则假体的剪应力增加，造成假体的松动和断裂。因此假体型号或安装位置错误，导致应力不平衡或应力集中，是造成假体松动断裂的重要因素。(2)骨水泥假体固定的可靠程度依赖于骨水泥加压所产生的骨水泥与骨的结合强度，同时也依赖于骨水泥套的完整性。骨水泥凝固过程中高及持久的压力可使骨水泥获得较高的疲劳强度，降低假体的松动几率［10］。第一代骨水泥技术以手工搅拌骨水泥并且向髓腔内填充，骨水泥在髓腔内分布不均，而且髓腔可能残留气体，某些节段甚至无骨水泥，故早期就出现假体松动已不可避免。
手术过程粗暴，组织结构受损，人工髋臼外展角把握不准确，髓腔挫方向及应力面控制不良，假体类型或型号选择不当等均可造成假体的早期松动。
3.3 术后因素
(1)应力遮挡，Mjoberg［11］认为应力遮挡引起骨量丢失是造成假体早期无菌性松动的主要原因之一。全髋关节置换后力的传递途径发生了根本的变化，关节应力通过髓内假体再传到股骨远端，不同于生理关节的应力直接通过骨小梁从股骨头传到股骨，造成股骨近端应力遮挡。其结果造成股骨近端骨质疏松，骨皮质变薄和假体松动［12］。Namba等［13］采用三维有限元分析发现假体植入后应力遮挡非常严重，认为骨萎缩是近端骨质的应力遮挡所致。Schmidt等［14］术后随访发现，股骨干总体骨密度下降5.5%，皮质骨平均骨密度下降4.5%，而股骨干骺端骨密度下降14.3%，皮质骨平均骨密度下降17.3%。应力遮挡的大小与股骨柄假体的硬度或弹性密度密切相关，骨吸收的程度主要取决于假体与股骨的刚度之差。随着骨萎缩的发展，其承载能力降低，导致假体松动、断裂、股骨骨折等。(2)骨溶解，引起假体周围骨溶解的原因及其发展过程尚未完全清楚，目前认为主要与假体磨损产生的磨损颗粒诱导的生物学反应有关。这些磨损颗粒可激发各种吞噬细胞反应，后者可分泌多种与骨吸收有关的分子，如细胞素、前列腺素E2、胶原酶等，成为假体后期松动的重要原因，而松动又将带来更严重的磨损和生物学反应［15］。Charnley 等［16］首先在临床发现了松动的人工关节假体周围有一层界膜组织，其中含有大量的巨噬细胞及异物巨细胞，并且发现界膜组织的部位与X线片上的透亮带相对应。Goldring等［17］证实，松动假体周围的组织样本在体外培养时能够释放高浓度的前列腺素E2（PGE2)，并且表达较强的骨吸收活性。Kim等［18］证实，有骨水泥或无骨水泥固定的假体界膜组织在体外培养时能够释放胶原蛋白酶、明胶酶、PGE2和白细胞介素（IL-1)。Forest等［19］认为这层含有组织细胞反应的界膜对假体松动起了重要作用。Shanbhag等［20］从界膜中提取微粒进行分析，认为引起骨溶解最主要的微粒是聚乙烯。Goodman等［21］提出微动理论和微粒理论，认为这两种机制具有协同作用，即存在一个恶性循环，微动和关节摩擦必然产生微粒，不同微粒激活由于微动或异物反应所形成的界面组织，产生吸收因子，使骨溶解最终导致松动。(3)手术后患者长期卧床，患肢制动导致废用性骨质疏松。Shih 等［22］发现在术后＜3个月，股骨柄假体周围骨密度呈现快速减少约9.24%，随后表现为逐渐稳定趋势。可以说假体松动断裂是多因素作用的结果，术前、中、后的某个细小环节的失误均可造成灾难性的后果。
4 假体松动断裂的诊断
假体周围骨溶解早期诊断比较困难，早期的生物学过程常是无症状的，到后期出现假体松动下沉和假体周围骨折才出现临床症状。临床主要症状为改变时髋关节出现疼痛、跛行、髋关节功能减退等。Harris假体松动分类标准：如假体出现移位，假体周围骨水泥断裂为肯定松动；假体周围出现连续>2mm透亮区为很可能松动；假体周围出现不连续透亮区为可能松动。骨溶解的X线片表现为：(1)衬性骨溶解：假体周围出现与假体边缘平行的均匀的骨透亮区，宽度约为2mm。(2)扩张性骨溶解：假体周围出现的骨透亮区范围明显增加，边界常不规则，呈扩张性、进行性发展。骨溶解的假体周围骨透亮区未见骨小梁的存在，这是与骨吸收X线片的鉴别要点。
5 假体松动断裂的预防
5.1 选择匹配微体
普通的假体不能适合每个个体，为了达到假体与髓腔骨质的良好匹配，利用计算机辅助设计制造的个体化假体是一个理想的有效途径［23］；选用Charnley的低磨损型人工髋关节。该人工关节髋臼的外径是一样的，内侧凹度浅，髋臼壁外增厚，吸收应力均匀更耐磨损；头小，使得下肢活动时，股骨头的移动距离缩小，摩擦力矩也小，这样使得骨与骨水泥，假体与骨水泥之间的应力减少，降低了假体松动的可能性。
5.2 应用羟基磷灰石假体涂层（HA-coated）
将HA喷涂在假体周围形成HA层，借HA的特性（具有和金属与骨组织较强的亲和性）使骨与假体产生紧密的结合［24］，从而避免或减少聚乙烯微粒的产生。
5.3 骨水泥
骨质疏松的患者宜采用改进的第三、四代骨水泥固定技术，可显著改善临床效果，降低假体固定的失败率。从国外的资料［25］看改进的骨水泥技术的运用改进了假体牢固固定问题，10年随访假体松动率仅为3%。
5.4 假体安装时争取使用中置器，防止假体内外翻放置
重建股骨偏心距，增加髋外展肌的力臂，改善髋外展肌的力量，从而获得髋关节的软组织平衡，使外展肌力矩在较小值下与重力力矩获得平衡，从而降低了头臼间的作用力，降低了高分子聚乙烯臼的磨耗，减少磨损颗粒的产生、阻止磨损颗粒扩散及抑制骨溶解的生物学过程，减少假体周围骨溶解。Emerson等［26］发现应用假体周围等离子涂层，能够防止磨损颗粒到达股骨颈内膜表面和大转子处，有利于假体-骨组织界面的整合，减少骨溶解。从而减少假体松动断裂，提高假体的远期疗效。应用药物抑制细胞活性和化学介质的释放，可抑制骨溶解的发生。预防假体松动断裂的意义远大于治疗的意义。术前做好适应证选择，术中仔细操作，术后指导其功能康复及做好随访工作，尽量避免假体松动断裂的诱发因素，是日后预防假体松动断裂工作的重点。
6 假体松动断裂后的处理
6.1 实验研究
Shanbhag等［27］研究发现阿伦磷酸盐掺入骨矿化基质中可抑制破骨细胞性骨吸收。Peichl P等［28］对绝经后行全髋置换的女性注射降钙素进行临床对比观察，认为降钙素能够防治全髋置换术后骨溶解。由于骨溶解是由细胞因子介导的复杂过程，因此有学者提出在分子水平进行调控，De Poorter 等［29］利用腺病毒作为基因治疗载体构建自杀基因系统经过实验显示有较大的临床应用价值，尽管基因治疗在很多方面均取得了进展，但在基因治疗全髋置换术后骨溶解方面大多尚处于实验阶段。因为假体周围骨溶解是一个多因子参与的过程，作用于单一因子或多个因子是否能够起到防治效果都是基因治疗过程中需要研究和解决的问题。范卫民等［30］从实验中证实，二磷酸盐能防止人工关节置换术后由TNF等溶骨因子引起的人工关节周围的骨溶解。认为二磷酸盐有望成为防止人工关节松动的有效药物。但亦有口服给药疗程长、费用高和有并发上消化道溃疡的危险并对骨形成的骨基质矿化过程产生抑制的报道。
6.2 手术治疗
多数学者认为人工髋关节置换患者一旦出现症状，X线片提示有界面吸收松动，甚至旋转移位和关节脱位，即应尽早行翻修置换手术治疗。人工髋关节翻修术仍然是目前解决人工髋关节置换术后诸多难题的重要手段。根据分型、评估骨量和骨质量，选择良好的适合患者的个体化假体，术中准确操作，术后依据假体特征指导其功能康复，严密随访，是保证翻修术后疗效的关键。但有作者认为伴有骨量丢失修复术的手术难度会增大，翻修术后的临床疗效肯定比首次关节置换疗效差，使用寿命更短。骨形态发生蛋白在全髋置换翻修术中也有很大的应用价值。根据作者经验，骨溶解后的假体翻修应尽量考虑应用骨水泥型假体，必要时考虑植骨，要确保假体界面的紧密压配，才能保证假体使用寿命和手术后功能的恢复。
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篇7
[关键词] 骨肉瘤 保肢治疗 人工关节 疗效
[中图分类号] R681[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-105-01
骨肉瘤是由肿瘤细胞形成的不成熟的骨或骨样组织为特征的原发恶性肿瘤。典型的骨肉瘤是少见的高度恶性肿瘤(占恶性肿瘤的0.2%)。预计每年每一百万人中3人患病[1]。骨肉瘤主要发生于长骨，最多见的是股骨下端和胫骨上端。约75%的骨肉瘤患者年龄为15-25岁。对我院2004年7月-2010年7月收治的15例股骨远端骨肉瘤患者进行保肢手术，取得较为满意近期疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者15例，男10例，女5例，年龄18-30岁，平均年龄为22.5岁，均为单侧股骨下段，左膝6例，右膝9例，所有病例均经病理诊断证实为原发性骨肉瘤，其中EnnekingⅡa期2例， EnnekingⅡb期13例。
1.2 治疗方法 术前均使用Rosen T10骨肉瘤化疗方案化疗2-3个疗程。手术时采用气管插管全麻或硬膜外麻醉，采用常规的膝关节正中切口，所有病例常规切除活检通道。髌旁内侧入路切开关节囊后，切除髌下脂肪垫、前后交叉韧带、半月板。翻开股内侧肌显露股骨远端，根据肿瘤范围大小，于肿瘤边界外2cm进行切除。在瘤骨以远5cm处截骨。肿瘤切除后，大量生理盐水冲洗创面，更换手术器械、衣服，加铺巾单，行胫骨平台截骨，后倾角约7°。试安装假体入髓腔，检查下肢力线、髌骨活动轨迹及下肢长度。检查膝关节活动度，以膝关节能完全伸直、屈曲为目标。大量生理盐水加压冲洗骨面后，用骨水泥固定股骨及胫骨假体，松止血带后，彻底止血冲洗，放置负压引流管，适当加压包扎，所切除病变组织送病理学检查。术后常规给予抗炎及对症处理，术后48h开始股四头肌等长后收缩练习。拔管后开始用CPM机练习膝关节功能，同时于拐杖保护下下地行走，2周后拆线出院，出院后病人根据康复手册继续行关节功能练习，并定期复查。 术后1月继续使用Rosen T10骨肉瘤化疗方案化疗4-6个疗程。
1.3 术后观察 观察指标包括住院天数、下床活动时间、并发症，膝关节功能情况以Enneking肢体肿瘤保肢术后功能评价系统(下肢)进行衡量，将结果分为4级：24-30分为优，18-23分为良，12-17分为可，11分以下为差。术后3d、1个月、3个月及6个月行股骨及膝关节X线正侧位片检查内固定物位置情况，胸部正侧X线及AKP检查，了解局部复发及转移情况，以后每半年随访1次。
2 结果 患者均很好的耐受手术，手术时间为135-190min，出血量为600-1000ml，未出现严重并发症，所有内固定物位置均良好。术后病理学检查结果显示均为骨肉瘤。所有患者均得到随访，随访时间12-30月，平均24月。随访中无一例出现切口感染和窦道形成。内固定位置良好，假体无松动。1例患者术后14月时复发，行截肢术。末次随访时患者评分为15-30分，平均为25.5分，其中肢体功能优良率85.7%(12/14)。
3 讨论 自20世纪80年代后期以来，对骨端肿瘤来说，筛选性切除肿瘤的保肢手术已逐渐替代截肢手术[2]。骨肉瘤保肢治疗的方法有很多[3]。目前应用较多的有骨移植术，包括自体骨移和同种异体骨移植；自体瘤段灭活再植术，肿瘤瘤段骨灭活与再利用术后，病理性骨折的发生率非常高；人工假体置换包括可调式假体、旋转铰链式假体、可延长假体，定制节段型假体。同种异体骨复合型假体复合式保肢术。人工假体置换由于能获得即刻的稳定，有利于关节功能的早期恢复而就大家推崇。
影响人工全膝关节置换术效果的因素较多，包括假体的设计、材料的选择、手术适应证的选择、手术前的准备、手术操作技术、术后康复锻炼等，其中和假体安装的精确程度是最为重要的因素。手术技术的不断提高，新辅助化疗的应用，以及人工关节设计与制做工艺的不断改进等因素使骨肉瘤患者得以实施保肢治疗，生存率明显提高，并发症也在逐渐减少。
本次对15例股骨下段骨肉瘤患者采用瘤段切除+人工膝假体置换的方法进行治疗，取得了良好的效果，这是成功的综合治疗的结果。说明这种方法肿瘤切除彻底，不易复发，提高患者生活质量明显，效果好，值得推广。
参考文献
[1] 王建华,林艳,贾卫斗,等.骨肉瘤的诊断与治疗[J].现代中西医结合杂志,2010,19(30):33-53.
篇8
关键词：战略环境评价；高速公路网规划；人工神经网络
【分类号】：X820.3
规划环境评价是目前战略环境评价研究中最活跃和发展最快的领域，欧盟各成员国对此给予了高度重视[1～2]。就中国国情而言，战略环评的切入点就在于规划环评，推进规划环评就是推进战略环评0。本研究在已有研究成果的基础上以高速公路网规划环评为研究对象，借助人工神经网络的基本理论，建立了针对高速公路网规划环境影响的神经网络综合评价模型，并应用于湖南省高速公路网规划的实例中。
指标体系的构建及其无量纲化
高速公路网规划环境评价指标体系的构建
交通规划环评的指标体系分成驱动力、压力、状态、影响和响应五种类型，每种类型中又分成若干子指标。
本研究借鉴European Conference of Ministers of Transport的SEA指标体系、英国交通规划SEA的指标体系、西苏塞克斯交通规划SEA的指标体系、萨默赛特郡交通规划SEA的评价因子以及国内外关于指标体系的相关研究，最终构建了适于高速公路网规划环境评价的指标体系，包括以下指标：CO年排放量，NOx年排放量，THC年排放量，交通噪声增加量，珍稀动植物受影响的程度，森林资源受影响的程度，受影响水体的类别及数量，生态敏感区受影响的程度，再生材料的使用，新材料及新工艺的使用率，汽油、柴油年消耗量，危险品运输增加的污染，公路沿线事故发生率，交通危险地形所占比例，人均耕地面积减少率，旅游资源发展趋势，国民生产总值增长率，居民平均收入增长率，提供就业岗位数，文物古迹所受影响。
指标值的无量纲化处理
在应用人工神经网络方法进行综合评价前，首先将各指标属性值统一变换到[0，1]范围内，即对评价指标属性值进行无量纲化。
神经网络综合评价方法
评价等级确定与训练样本的生成
本研究结合实际情况将规划对环境可能产生的影响程度分为5个等级，分别为极小影响，较小影响，中等影响，较大影响，极大影响。对它们依次进行标准量化为{0.9，0.7，0.5，0.3，0.1}，即{极小影响，较小影响，中等影响，较大影响，极大影响}={0.9，0.7，0.5，0.3，0.1}。
神经网络综合评价模型的建立
高速公路网规划环境影响综合评价是分类（级）问题，而误差反向传播BP网络适于解决分类（分级）问题。因此，本研究选用由一个输入层、一个隐含层和一个输出层组成网络模型。
学习步长取0.1，期望误差为1e-006。最大迭代次数为1000。将学习样本（输入、输出）的数据文件导入神经网络，启动网络进行学习训练，经过反复迭代计算，训练到959步时满足期望误差的要求，学习结束。
实例研究
根据本研究所建立的指标体系对湖南省高速公路网规划方案进行分项评价，见表1。
本例中，2016年，2020年，2030年的实际输出分别为0.83，0.72，0.49，与目标输出非常接近。从而得到2016年湖南省高速公路网规划对环境的影响极小，2020年和2030年对环境的影响程度分别为较小和中等。
结论
本研究基于神经网络方法建立了可应用于高速公路网规划环境影响评价的综合评价模型，得出各层次间关联关系及各层单元阈值，提高了综合评价结果的客观性。在实例应用中，该模型成功地对湖南省高速公路网规划进行准确评价，具有较好的实际应用意义。
参考文献
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篇9
【关键词】骨科；人工关节置换；优质护理模式
现代骨科人工关节置换术已被广泛应用于治疗因骨疾病导致患者行走活动的障碍，如骨性关节炎、创伤性关节炎、类风湿性关节炎等等[1]。该手术效果已被大家认可，但其影响因素不仅包括手术医师的医术水平，而且包括围术期护理的质量等。
1资料与方法
1.1一般资料
从2015年至1月至2015年11月，选择我院收治的100例人工关节置换患者，其中，骨性关节炎72例，创伤性关节炎14例，类风湿性关节炎14例。将其随机分为试验组和对照组分别50例，观察组，中男29例，女21例；年龄30-60岁，平均（47±8）岁；对照组中，男27例，女23例；年龄28-60岁，平均（46±4）岁。2组患者性别、年龄、病程等一般资料均无差异，P
1.2护理方法
对照组给予心理护理加常规护理模式。
试验组给予心理护理加优质护理服务模式。
1.2.1心理护理 其目的为消除患者心里的焦虑、恐惧等不良情绪，从而增强其战胜疾病的信心。医护人员可根据患者的具体情况如年龄、文化程度等方面，进行相应的心理安慰和指导，且善于倾听患者的主观感受和意见要求，以便直接消除其不良情绪。另外，医护人员可使用视频宣传教育的形式，让患者了解人工置换手术的大致过程或注意事项等。
1.2.2常规护理服务模式 全程严密观察患者生命体征、病情等变化情况；对于长时问卧床的患者，护理人员需进行定时、定量的翻身，预防产生压疮、关节僵直、肺部感染等并发症；对于骨折患者，护理人员需注意患者的骨折部位，得限制局部活动，并协助及指导患者进行正确的功能锻炼；护理人员还得帮助患者制订康复训练计划，且教会患者训练的方法，嘱咐患者出院后按康复训练计划进行，切忌剧烈运动。
1.2.3优质护理服务模式 护理人员实施分组护理模式，首先将所有护理人员分组编号，在每组设立1名责任护理，然后分配5-6例患者给每组，各组负责本组的各项护理服务。护理措施在常规护理模式的基础上，每天对病房定时消毒，开窗通风，保持室内空气新鲜、恒温保湿等，预防呼吸道感染。护理人员需协助患者的家属在床上给患者擦浴每天一次，特别是腹股沟等隐蔽处，并予爽身粉皮肤，对于被大小便、渗出液等污染的皮肤应及时用温水擦拭干净，保持皮肤清洁；根据具体部位如骶尾部、肘部、肩胛区、内外踝等，变换患者并对受压部位给予轻轻的按摩；在饮食方面宜食易消化吸收、多饮水、含高蛋白及钙质丰富的食物；患者出院后，医护人员需定期电话随访，提醒患者准时复查并进行健康宣教。
1.3临床观察指标 观察2组患者手术后疼痛缓解所需时间、住院时间、术后100天平均关节屈伸活动度和患者满意度。
1.4患者满意度评价法 参照袁霞[2]等回研究标准拟定，发放问卷并当场完成收回。从以下五个级别进行划分：很满意、满意、一般、不满意、很不满意。本研究共发放问卷100份，均全部收回，有效问卷率为100%。
1.5统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料采用L检验，计数资料采用卡方检验，以P
2结果
2.1两组患者恢复情况对比
观察组患者疼痛缓解时间及住院时间显著短于对照组，关节屈伸活动度显著大于对照组（P
2.2 2组患者对护理满意度的比较 观察组患者对护理的满意度为96.0%，明显高于对照组的80.0% （P
3讨论
在现代医疗技术不断发展突破的背景下，人工关节置换术已从膝关节置换和髓关节置换逐步发展到了肩关节、肘关节等据统计，80%以上的患者可正常使用植入的假体长达20年以上，有的甚至伴随其终生[3]。人工关节置换术可有效的缓解患者的疼痛，且促使关节稳定性及其功能恢复，提高患者生活质量。
随着人们生活水平逐渐提升，人们对医护服务质量的要求也在不断地提高，从现阶段医学理念已逐渐转变为“以患者为中心”的护理理念，以患者为整体中心展开全方位的治疗与护理。我院在为患者人工关节置换患者分别展开了常规护理法和优质服务护理法，结果表明试验组患者疼痛缓解时间及住院时间显著短于对照组，其他指标皆高于对照组。由此可见优质服务护理可提高手术效果，并促进患者康复，降低术后并发症的发生率。
综上所述，在骨科人工关节置换护理中，采取优质护理服务模式可促进患者快康复，提高手术治愈效果，利于构建和谐护患关系，值得在临床中推广。
【参考文献】
[1]王彩云，贾金秀.实施护理垂直管理，开展优质护理服务[[J].中国护理管理2010，10（4）：32-33
篇10
人工关节置换术作为一种成熟的治疗方法现已在国内外广泛应用，可以帮助病人有效减轻关节痛苦，重建关节功能。然而，近10%的关节置换病人在他们的一生中出现与假体相关的并发症。而其中术后感染就是一种灾难性的并发症。一旦发生感染， 最终导致手术失败， 有的被迫移除假体， 甚至截肢， 给病人精神上和经济上造成巨大的负担。目前，对假体感染的诊断还没有一项临床或实验室检查在灵敏度、特异度和精确度上达到令人满意的程度。所以，只有综合临床症状、实验室检查、组织病理学检查、影像学和微生物学检查结果才能够提供一个准确的诊断。治疗方面则必须抗生素和手术治疗相结合。本文简要探讨最近关于假体感染诊断、治疗和预防方面的进展，以期对临床工作有所裨益。
1 流行病学
术前预防性应用抗生素和应用层流过滤手术室已经使假体感染发生率大幅度下降，初次置换后2年感染发生率、髋和肩假体感染发生率小于1%，膝假体感染发生率小于2%，肘假体感染发生率小于9%[1]。这些感染的发生率也许被低估了，因为很多认为是无菌性假体松动的病例也许是没有被我们认识的感染。翻修时感染率被认为比初次置换时高。为了更准确地表示感染的发生率，我们应该用感染年发生率而不应该用术后感染率来说明。包括对膝关节和髋关节的假体研究结果表明，术后前2年假体感染的发生率是0.59%，而随后的8年感染发生率为0.23%[2]。
2 危险因素
假体感染的危险因素主要包括手术部位先前有过手术史、类风湿关节炎、口服免疫抑制剂、糖尿病、营养不良、肥胖、牛皮癣、长期留置导尿、年龄过大、手术部位的感染及艾滋病等。先前有过关节置换史是独立危险因素[3]。菌血症是血源性假体感染的危险因素。
3 生物膜的作用
细菌生物膜（BBF）是假体感染反复发作和难以控制的主要原因。BBF 是一种包裹于细胞外多聚物基质中(主要是多聚糖) 的微生物细胞菌落。通过激光聚焦显微镜观察，细菌包裹于其自身分泌的多聚糖基质中，形成高度有组织的不均质性结构。在生物膜内不同结构和功能的细菌能够形成复杂的聚合体，就像多细胞生物一样。生物膜上细菌对抗生素的灵敏度低于浮游状态下细菌灵敏度的10～1 000倍。研究显示，BBF 通过多种途径来对抗抗生素的作用。①生物膜内细菌分泌的胞外多聚物被膜所形成的屏障，阻止了抗生素的穿入和渗透[4]。②BBF 中的部分细胞，由于受到营养供给的限制，处于缓慢生长或饥饿状态，这种状态的细胞对大多数抗生素不敏感，具有高度耐受能力。③BBF 表现出的抗药性可能是生物膜内某些细菌在特定的环境中获得了一种与浮游细菌不同的具有保护作用的生物膜表型，产生了包括抗药性在内的一系列生理功能改变，某些基因表达产物对生物膜的抗药性可能起着关键作用[5]。BBF 通过独特的释放机制，表层释放细菌，成为浮游细菌，可引起感染加重或急性发作。同时也能通过影响宿主免疫功能而致病。总体来说，生物膜的存在代表了一种基本的细菌生长模式，其复杂的结构能适应内外环境（例如抗生素和机体自身免疫系统）的多样性变化[6]。
4 感染分类
根据假体术后感染出现的时间分为急性、亚急性和慢性感染。急性感染是指在术后3个月内出现感染征兆和临床症状。亚急性感染是指术后3月—2年出现感染征兆和临床症状。慢性感染是指术后2年以上出现临床症状。最近的两项膝关节和髋关节感染的研究显示，29%～45%是急性感染，23%～41%是亚急性感染，30%～33%是慢性感染[7]。微生物一般通过3条途径引起假体感染：定居于假体，置换术后直接种植;或者在菌血症通过血源性播散到达假体;或者邻近部位感染灶直接接触种植。急性和亚急性感染通常是假体植入过程中接触细菌而感染，而慢性感染大多通过血源性播散传播。
5 诊断
目前，对假体感染的诊断还没有一项临床或实验室检查在灵敏度、特异度和精确度上达到令人满意的程度。所以，只有综合临床症状、实验室检查、组织病理学检查、微生物学和影像学检查结果才能够提供一个准确的诊断。最好术前就应该对感染进行明确诊断，以指导术前的抗生素治疗和提前确定手术方案。
5.1 实验室检查
白细胞计数和分类并不能够完全诊断感染的存在。术后C反应蛋白（CRP）升高并且在2～3周后恢复正常，红细胞沉降率（ESR）一般在术后3～6个月降至正常。所以，术后重复测量CRP和ESR比单一结果更有价值。关节液中白细胞计数和分类是一种简单、快速和准确的区分假体感染和无菌性假体松动的方法。关节液中白细胞计数＞1.7×109或嗜中性粒细胞分类＞0.65，在诊断假体感染的灵敏度方面分别为94%和97%，特异度分别为88%和98%[8]。
5.2 组织病理学检查
假体周围组织的病理学检查，在400倍显微镜下每高倍视野多于5个嗜中性粒细胞，灵敏度＞80%，特异度＞90%。然而，对同一感染病人进行不同部位取样，炎症细胞渗透程度也可能存在明显的差异，所以，炎症发红明显的部位应该被取样并且至少检查10个高倍视野，取其平均值[9]。急性炎症是指每高倍视野下有1～10个嗜中性粒细胞。
5.3 微生物检查
5.3.1 术前样本检查 术前关节液的培养对确定细菌的灵敏度达82%～94%，特异度达94%～97%，但穿刺前应用2～3周抗生素增加了培养的假阴性率。表浅创口或者窦道培养的细菌经常为来自周围皮肤的细菌且带有误导性。在一项慢性骨髓炎研究中，从窦道进行细菌培养仅有44%的病例获得与术中组织样本培养获得的相同的细菌。
5.3.2 术中样本检查 假体周围组织细菌培养阳性率在65%～94%[10]。为了提高检查的准确性，至少取3份术中组织样本进行培养。擦拭取样灵敏度低，应该避免。术前2周停用抗生素再进行取样培养是非常重要的。
5.3.3 取出的假体或碎屑样本检查 如果假体被取出且能够在液体培养基中进行培养，这种方法的优势在于能够直接对感染部位进行培养，然而，在这个过程中，被污染的危险性就增加了。超声裂解法能够更好地把假体表面的细菌分离出来，从而增加了培养结果的灵敏度。目前，TRAMPUZ等用超声裂解法对假体周围组织培养和普通假体周围组织培养进行比较，提出普通培养和超声裂解法培养的灵敏度分别为60.8%和78.5%，特异度分别为99.2%和98.8%。
5.4 影像学检查
术后连续的X线片检查对诊断是有帮助的，但灵敏度和特异度不高。快速形成的超过2 mm透明带或者术后第1年严重的骨质溶解提示感染的存在。但一般术后3～6个月之后才能表现出来。超声波检查能够发现假体周围的渗出液并且指导关节腔穿刺。它在膝关节假体感染诊断中尤其有用。在关节的成像方面CT比X线片更敏感。MRI比CT和X线片在诊断软组织感染方面具有更大的优势，CT和MRI的缺点是成像容易受到金属植入物的影响。99mTc骨扫描在诊断假体感染中灵敏度特别高，但特异度很低[11]。另外，由于术后第1年假体周围骨强度改变，假体感染很难与无菌性假体松动相区分。
6 外科治疗
外科治疗包括保留假体的清创术、一期再置换术、二期再置换术、关节融合术和关节成形术。感染发生时间是决定手术方式的重要因素。如果满足以下条件，假体稳定、抗生素对表面黏附的细菌敏感及感染持续时间少于3周，则保留假体的清创术成功率＞70%，尤其适用于早期的急性血源性感染。最近的一项前瞻性研究证实，合理的选择病人，保留假体的清创术3年治愈率达86%[12]。一期再置换术是清除假体和所有感染组织并且同时植入一个新假体。这种治疗方法适用于假体没有松动或者只有软组织轻微受损，主要适用于髋关节假体。合适的选择这样的病人成功率达86%～100%[13]。如果是耐药菌或者不敏感菌引起的感染，二期再置换术是更好的选择。二期再置换术是去除假体过一段时间再植入新假体。如果是敏感菌引起的感染，推荐间隔2～4周再植入假体，同时应用抗生素骨水泥间隔块。如果是耐药菌引起的感染，一般8周的间隔时间并且不推荐应用间隔块。二期再置换术成功率通常超过90%[14]。然而，病人和医生的付出比其他外科手术都要高。 永久的移除假体通常适用于再次感染的高风险病人，或者预计术后功能不能够改善者。如果病人不能耐受手术，卧床不起，长期的抗生素治疗也需被选择，SEGRETI等回顾性地探讨了18例接受长期抗生素治疗的假体感染病人，15例有很好的状态并保持了关节功能。然而，抗生素治疗仅仅控制临床症状而不能治愈感染。所以，当抗生素产生耐药时，很多病人（＞80%）感染将再度恶化。
7 抗生素治疗
抗生素治疗是假体感染治疗的基础。目前还没有抗生素治疗的统一标准，争论包括用药方案和用药时间。根据细菌培养的药敏试验结果选择抗生素，一般推荐的治疗时间是髋关节假体感染3个月，膝关节假体感染6个月[1]。开始的2～4周静脉用药，随后改用口服抗生素。
抗生素对葡萄球菌感染效果好，其中利福平效果肯定。利福平能作用于生长缓慢和黏附假体的葡萄球菌，并且已经在临床研究中被证实。在一项双盲随机对照研究中，环丙沙星联合利福平组和环丙沙星联合安慰剂组的治愈率分别为100%和58%。为了预防葡萄球菌产生耐药性一般联合用药。喹诺酮类药物因为有很好的生物活性和安全性，所以联合使用喹诺酮类药物是最好的选择。通过体外实验证实，新一代喹诺酮类如莫西沙星、左氧氟沙星和加替沙星比环丙沙星和氧氟沙星有更好的生物活性。由于对喹诺酮类药物耐药性的增加，其他的抗葡萄球菌的药物已经与利福平联合，例如米诺环素或者夫西地酸等。
随着金黄色葡萄球菌对甲氧西林耐药性的增加。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染产生了严重的危害。由MRSA引起的假体感染主要通过静滴万古霉素、替考拉宁等糖肽类抗生素治疗。持续地维持血浆中万古霉素浓度25 mg/L已经被证明有效。替考拉宁每日1次长时间应用也表现出很好的疗效。对MRSA有效的新一代抗生素也开始应用，如利奈唑胺、达托霉素及替加环素。利奈唑胺口服生物利用度达100%，非常适合于长期应用抗生素治疗的病人。达托霉素有很高的杀菌浓度，对大多革兰阳性菌有效，包括多重耐药菌，并且对生物膜上静止期的细菌有效。替加环素是一种新的广谱甘氨酰环素类抗生素，抗菌谱广和血药浓度高使得它更适合用于耐药菌引起的感染和培养阴性的感染。
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8 抗生素预防
预防性地应用抗生素已经被证实能减少关节置换术后感染的发生率。抗生素预防的目标是使血液和组织药物浓度超过最低血药浓度，以防术中感染。全身应用抗生素应该在术前进行。在骨科手术中，一代或者二代头孢例如头孢唑啉、头孢呋辛是一种传统的选择。如果病人对β内酰胺类过敏，万古霉素或者克林霉素可以被应用。由于MRSA越来越流行，对耐药的革兰阳性球菌感染万古霉素、替考拉宁等糖肽类抗生素可作为一种选择。此外，在初次全膝置换手术应用止血带时，局部预防应用替考拉宁（例如可以在止血带充气后在这条腿的足部静脉应用替考拉宁）已经被证明安全有效。从假体植入的那刻起，菌血症就容易形成感染。定期的去除牙菌斑（牙菌斑是牢固地黏附在牙齿表面、以黏性基质为基础的细菌性薄膜），保持口腔卫生能够很好地减少菌血症的发生率。当有牙科、泌尿系和胃肠道的感染时，应该应用单剂量的抗生素。
总之，假体感染在诊断和治疗方面仍有困难，医学微生物学的进步和新的影像方法的改善将有助于假体感染的诊断。开发新型医用生物材料和发展新型抗生素类药物，挖掘现有抗生素潜力将有助于假体感染的治疗。多学科医生包括感染科、关节外科和放射科医生应该共同为此而努力。
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