伤寒论范文

导语：如何才能写好一篇伤寒论，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

汗是人体生理活动及病理变化的产物，《素问·阴阳别论》指出，“阳加于阴谓之汗”。病理之汗称为汗证，汗证对分析病机、辨别证候、指导治疗、判断预后都有重要临床意义。汗法是治疗疾病的第一大法，汗法有适应证、禁忌证及误汗变证数端。《伤寒论》论汗的条文达一百余处，从中可揭示汗与人体阳气和阴液(津、血、精)的关系。

1　病理性汗出分类及其机理

病理性汗出，因其特点、部位及程度不同，其病机亦不相同。

1.1　从汗出特点分

(1)无汗：即病中全身不见汗出。其病机有二，一为风寒之邪束表，腠理闭塞，津不得泄而无汗，太阳伤寒证无汗即是。正如《灵枢·刺节真邪篇》所说：“寒则地冻水冰，人气在中，皮肤致，腠理闭，汗不出；”二是素体正虚液亏，无汗可出，如201条“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”

(2)自汗：指病中体表不自觉地出汗。营卫不和、里热炽盛皆可自汗出。营卫不和所致自汗出，如太阳中风证，风邪外袭，而风性疏泄，卫气不能外固，营阴不能内守，营卫不和而自汗出。论中明确指出：“阳浮者热自发，阴弱者汗自出”(12条)。虽未感受外邪，但机体“卫气不共荣气谐和”(53、54条)，亦可常自汗出；里热炽盛，蒸腾津液外出而致自汗出，如阳明病里热炽盛，迫津外泄之自汗出(48、187、188条)是也，故208条云：“阳明病本自汗出。”

(3)盗汗：寐则汗出，寤则汗止为盗汗。太阳中风，营卫不合，本应自汗出，若见“微盗汗出”(138条)，说明邪已及里。阳明热炽，阴为所迫，寐则卫气不致，阴不内守而盗汗(206条)。三阳合病，证见少阳亦盗汗(268条)，少阳位居半表半里，主疏泄，目合则阳入于阴，卫阳减弱，里热加盛，热迫津泄，故盗汗。

(4)战汗：病中全身战栗同时出汗为战汗。正邪交争较剧，正能胜邪时，可见战汗。如正气不足而患太阳病，在正气来复时将战汗而愈(96条)。少阳病小柴胡汤证，误用下法，下后正气受损，若柴胡证不罢，再服小柴胡汤，机体得小柴胡汤之助，正气振奋，抗邪于外，将蒸蒸而振，发热汗出而解(104、154条)。

(5)狂汗：狂躁不安同时出汗为狂汗。197条“奄然发狂，濈然汗出”，为水湿之邪郁滞不解，浸渍关节，郁而化热，然胃气尚强，正能抗邪，但湿郁日久，不能遽化，正邪剧争所致。

(6)漏汗：汗出如水，漏泄不止称漏汗。为卫阳大虚不能固表，腠理开泄所致。如太阳病发汗太多，即可出现“遂漏不止”(21条)。《内经》亦有“津脱者，腠理开，汗大泄”之说。

(7)冒汗：头目如物蒙蔽，识物不清，外见汗出称冒汗。95条“冒汗”为太阳病误下伤里，复汗伤表，表里俱虚，邪乘虚而入，待里阳振奋，阳气达表，逐邪外出所致；365条“冒汗”，为厥阴病戴阳证，此乃不足之阳振奋与邪相争达邪外出所致。

(8)红汗：外感病出现鼻衄称红汗。为邪郁太阳肌表，阳邪郁遏太盛，走窜血络，迫血妄行所致。太阳伤寒证鼻衄有未经治疗而衄(47、55条)与服药之后致衄(46条)之别。

1.2　从汗出部位分

(1)额汗：发际之下，两眉之上汗出称额汗。其机理有虚实之别。阳明病误用火攻，湿邪郁于里，热无从出，湿热上蒸(205条)之额汗出属实；三阳合病，胃热炽盛，津液被灼，再误下则阴竭，阳无所附而上越(224条)之额汗出属虚。

(2)头汗：颈以上头面部汗出称头汗。论中云：“齐颈而还”可知。太阳中风，本应调和营卫，解肌祛风，若以火劫发汗，火热之邪上蒸(114条)；阳明病下后 ，邪热留于胸膈，蒸发津液于上(231条)；阳明病热盛，下后邪与热相合，邪热蒸腾于上(221条)；少阳枢机不利，气机不畅，阳气不得宣发，郁而上蒸(152条)；伤寒不解，邪热与水饮互结胸胁，津液不得充达全身，而郁蒸于上(140条)；皆可导致头汗出。

(3)手足汗：两腕关节至五指端、两踝关节至五趾端部位汗出称手足汗。四肢禀气于脾胃，故脾胃病证可见手足汗出。阳明病燥结成实，津液被蒸外出(213、223条)，及胃阳素虚，复中寒邪，阴寒内盛，阳气不固(196条)皆可导致手足汗出。

1.3　从汗出程度分

(1)微汗：汗出缓慢且量少称微汗。太阳病发汗不彻，邪气入里化热，热迫津出，由于外邪初入化热，热尚不盛，故“自微汗出”(48条)。

(2)大汗：汗出速度快且量多称大汗。为阳气虚弱，卫外失固，腠理疏松所致。服桂枝汤不得法，卫阳受伤(25、26、27条)；阴盛于内，阳虚于外(352、353条)皆可出现此证。

(3)汗出不止：为长时间不停地出汗。是阴盛于内，阳脱于外，腠理开泄所致。如346条“汗出不止”是也，此即《灵枢·经脉》所谓：阴与阳相离，离则腠理发泄，“绝汗乃出”的亡阳之汗。

2　辨汗出意义

汗出是机体阴津、血液、阳气在外的病理反映，故辨汗出证对分析病机、辨别证候、指导治疗、判断预后至为重要。

2.1　分析病机

太阳病误下，造成里阳虚证，若自汗出，为“津液自和”(49条)，病趋痊愈之佳兆。太阳病见“手足濈濈汗出”为转属阳明之征(190、193条)。阳明病法多汗，反不见汗出，为正虚液亏，无津达表(201条)。少阴病见脉紧，不应有汗，若反汗出者，为阴寒太盛，阳虚不能卫外的“亡阳”之征(283条)。阳明病是否发黄，有否汗出是关键。若发热汗出，热有出路则不发黄；“若不得汗”(234条)或“但头汗出，此为瘀热在里，身必发黄”(238条)。

2.2　辨别证候

论中以汗证辨别证候者较多，仅举伤寒与中风、阳微结与纯阴结两例。太阳主一身之表，外邪侵袭，太阳首当其冲，出现脉脬，头项强痛而恶寒。由于患者体质不同，其证又有有汗、无汗之别。汗出与否是辨别伤寒与中风的重要依据。尤在泾指出：“伤于寒则表实无汗，伤于风则表虚有汗。”故太阳病有汗为中风(12条)，无汗为伤寒(35条)。

病中有无汗出亦是辨别阳微结与纯阴结的重要见证。阳微结证为阳热上蒸，必见头汗；纯阴结证，为少阴寒盛，不得有汗。故阳微结证除见恶寒表证及手足冷、心下满、口不欲食、大便硬等热结在里之证外，必有“头汗出”一症。纯阴结不汗出，“以阴不得有汗故也”(153条)。

2.3　指导治疗

太阳病头项强痛而恶赛，若见脉浮缓，汗出者，为营卫不和之中风证，治用桂枝汤调和营卫(12条)；证见脉浮紧，无汗而喘者，为寒邪束表之伤寒，治用麻黄汤发汗解表(35条)。后世有“有汗不得用麻黄，无汗不得用桂枝”之说。论中也强调指出：“桂枝本为解肌，若脉浮紧，发热，汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也”(17条)。桂枝汤的服法，更是以汗出情况而定，如桂枝汤方后云：“温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。”“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。”“若不汗，更服，依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。”“服一剂尽，病证犹在者，更作服。若不汗出，乃服至二三剂”。大青龙汤为发汗峻剂，用于邪实于表、热郁于里的不汗出而烦躁证。若脉弱汗出恶风，为表里皆虚，慎不可服。故38条指出：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉弱，汗出恶风者不可服”。

2.4　判断预后

太阳伤寒证衄乃解：太阳伤寒证热盛致衄，无论是不经用药或服药之后，热都可随汗而解，病告痊愈(47、46条)。自汗出而愈：如太阳病误下致里虚，表虽未解，不经发汗，若患者自汗出，示体内津液已和，病将告愈(49条)。战汗而解：如少阳误下，造成正气虚弱，抗 邪乏力，得柴胡汤之助，使正气振奋，邪正交争，正能胜邪，必战汗而解(104、154条)。狂汗而解：如阳明中风证，出现小便不利，骨节痛，翕翕如有热状，为水湿郁滞，郁久化热所致。这时病人正气尚强，邪正交争，出现发狂之状，同时汗出，湿邪亦随汗泄，病乃愈(197条)。冒汗而解：见于太阳病误汗下致表里俱虚证和厥阴病之戴阳证。太阳病，先下伤其里，复汗伤其表，表里俱虚，此时病人若眩冒，同时自汗出者，示表邪已解，病将自愈(95条)；厥阴病戴阳证，为阳微阴盛，若见冒汗出，说明阳气渐复，与邪相争，正胜邪劫而病愈(365条)。汗出不止者预后不良：如伤寒六、七日不利，反在发热时下利，下利的同时若汗出不止者，说明病已到了阴阳即将离绝之危境，预后不良。故346条曰：“其人汗出不止者死”。

3　汗法的运用

3.1　汗法六种

凡外感风寒，肌表受邪的太阳病证，都可用汗法祛邪。即论中所云：“病在阳，应以汗解之”(145条)。但机体素质有强弱，感邪有深浅，兼证亦各异，故具体汗法又有不同。

(1)开腠发汗法：适用于外感风寒的表实证。太阳病无汗，为风寒束表，卫阳闭塞之伤寒证。治用麻黄汤发汗解表，使邪从汗解。

(2)调和营卫法：适用于外感风寒的表虚证。太阳病自汗出，为营弱卫强，营卫不和的中风证。治宜用桂枝汤调和营卫，使邪通过微汗而解。

(3)发汗清里法：适用于寒实于表，热郁于里的病证。临床出现“脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁”(38条)等症，治用大青龙汤解表发汗，兼清里热。

(4)解表化饮法：适用于伤寒表邪不解兼心下有水气的病证。临床见“干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘”等(40条)，为表寒外束，水饮内阻所致。治用小青龙汤外散寒邪，内蠲水饮。

(5)温里解表法：适用于里寒挟表热的协热下利证。168条：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者桂枝人参汤主之”。此为太阳病误下，导致的协热下利，因表邪未去，故用桂枝人参汤行阳解表，温中止利。

(6)助阳解表法：适用于少阴感寒的病证。如少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之(301条)。此为少阴病里阳已虚，复感外邪，表里皆寒，故用麻黄细辛附子汤助阳解表，使里阳振奋，驱寒外达。

3.2　汗法禁忌

阳气鼓动津液从肌表而出谓之汗，汗与津血同源异名，故阳气不足，卫阳不固常自汗出的“汗家”(90条)，及少阴病脉微的里阳虚衰证(286条)，不可发汗者，为阳虚禁汗；“咽喉干燥”(85条)，素患小便淋沥的“淋家”(86条)，不可发汗者，属津亏禁汗；素有衄血的“衄家”(88条)，有出血史的“亡血家”(89条)，不可发汗者，乃血虚禁汗。他如气血两虚之久患疮疡的“疮家”(87条)，亦不可发汗。

3.3　误汗变证

误汗指应汗而过汗，不当汗而汗，温针、烧针迫汗等导致的汗出。误汗必伤阴津和阳气，而出现一系列的临床表现。

(1)误汗伤津液：中焦津伤可出现“胃中干”(71条)；津亏于下可出现“小便难”(114、128条)。正如59条所说：“小便不利者，亡津液故也。”津伤失濡而出现“小便已阴痛”(90条)。阴伤热炽，迫血妄行，进而出现“便血”(86条)。阳明误汗是导致大便硬的原因之一，如208条所说：“亡津液胃中干燥，故令大便硬。”太阳病，以熨法致大汗出，胃中水竭，可出现“不得眠”(71条)，此即《内经》所云：“胃不和则卧不安”。阴伤热炽，热邪上扰而出现“口伤烂赤”(335条)。阳明病妄行发汗(226条)、少阳病误用汗法(226条)，津伤热炽而“谵语”。阳明病若用温针迫汗，以热助热，热扰心神，则出现“惊惧，烦乱不安，不得眠”(226条)等症。误汗伤津液，筋脉失养，可出现“痉”(87条)，“额上陷脉急紧，直视不能臱”(88条)等症。

(2)误汗伤阳气：伤卫阳则恶风(21条)，伤中阳则腹胀满(363条)，伤心阳则“两耳无所闻”(75条)，“恍惚心乱”(90 条)，“烦躁”(122条)。

篇2

1厥热胜负的内在联系

《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》指出：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。”这是厥的发病机理，具体表现则有寒厥、热厥之不同。

以寒厥而言，在厥阴篇虽设虚寒诸厥与阳气衰微之寒厥比异，但诸厥又无不与寒厥息息相关。无论肝寒上逆，血虚寒厥。冷结下焦，阳虚水停，痰结厥逆等，从某种意义上讲，正是寒厥不同的早期症状。

以热厥而论，用栀子豉汤升津清热，用四逆散疏肝开泄，用小柴胡汤转出少阳，用白头翁汤凉血泄热，用白虎汤清泄阳明，用承气汤荡涤开结，正是针对不同的发热机制，采取不同的治疗方法，以防热邪内陷［1］。不少人认为四逆散是治热厥之主方。其实四逆散证只是湿热内郁、阳气不达引起。由此所致之厥并不伴有内脏功能衰竭，属热厥之轻症，故用四逆散尚能调畅气机，转阳外出，若热重厥深者，则难以胜任。

厥微热微、厥深热深有两方面的含义：一是在正气不衰的条件下，根据厥之微甚推测热陷的深浅，或者是根据邪热的轻重推测厥之发展。就是说，热微则反应轻微故厥微，热深则反应强烈故厥深。其二是在正气不支的情况下，热微则阳损轻微而厥微，热深则阳耗太甚而厥深，实际是一种病机的相续。临床上的感染性休克，肛趾温差越大，往往病情越重，可以说是厥微热微，厥深热深。当病情加重时，由于血液灌流不足，多伴有心、脑、肾等重要脏器的功能衰竭，自然表现出脉微气促、面色苍白、冷汗淋漓、目眩自冒、小便不利等症。这种厥深热深，与其说是阳胜阴格之假厥，莫如说成是邪盛正衰、热厥向寒厥的过渡更为恰当。

无论寒厥、热厥，厥热之间都是相互作用、互为因果的，柯琴所谓厥者必发热，热与厥相应的论述颇为中肯。热厥中出现的阳虚不足与寒厥中出现的阳热太盛，虽说其动因、病机并不相同，但当其交尽之时，反映阴阳俱微的本质终归一辙。《伤寒论》338条中脏厥、蛔厥并列，既是辨证类别的模拟，也是异病同治的典型。其中厥至七八日，躁无暂安时，是说明这种脏厥正处于阴阳转化之时，乌梅丸温清同用，阴阳并补，设乌梅之意又在酸敛固正，对厥之寒热错杂恰中病机。从字面上看，“蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利”，而未直指脏厥之治，实际是文简意赅，寓有深意，真正明其阴阳转化者，自然不会本末倒置，仅把乌梅丸说成是治疗蛔厥的方剂，而忽略其主要治疗作用。

寒厥因寒邪所犯，热厥为邪热所陷；寒厥证属虚寒，热厥证多实热；寒厥应温，热厥宜清，可见它们是对立的，有区别的。但在病情发展中，寒厥会阳复太过，热盛伤阴；热厥会壮火食气，阳虚生寒，说明它们又是统一的，有联系的。在实际临床中，寒厥与热厥往往同时存在，不能截然分开，厥阴篇统辖寒热二厥，也是为了从动态比较中把握厥之发展，从它们之间的相互转化，反映出阴阳俱微，脏气衰惫的实质，临证只有抓住了这个实质，才能在寒热错杂的病机变化中，调整阴阳的平衡，促成病情的好转。

2寒厥的本质与治疗规律

《伤寒论》对厥的论述重点已提示了寒厥的重要性。那么寒厥的本质是什么呢？这就要从寒厥的发生发展规律去研究，也必然涉及少阴病的本质和发病规律的探讨［2］。

少阴病提纲证“脉微细，但欲寐”是整体性不足的机能状态，属于“水火两虚，心肾交惫”而发病。尽管这种真元虚惫，贯穿少阴病的始终，但就其本身症状而言，正处在疾病进退的重要关口，即柯琴所谓的阴枢之机。根据疾病因果转化的规律，进一步推断少阴病：欲吐不吐，心中烦，自利而渴，小便白，厥逆无脉，利不止，是从浅到深的不同发展阶段。因欲吐不吐，心中烦是正虚欲张的虚性亢奋；自利而渴，小便白是脏腑气化的失调表现；厥逆无脉，利不止是脏气衰微的险恶证候。其中欲吐不吐，心烦自利而渴，是水火不济，证候或从热化，或转寒化；小便色白，厥逆下利，则因寒盛阳衰，其转归，或使虚阳外脱，或使阴交阳复。由此可见，寒厥是少阴病发展的最后阶段，是伴有四肢逆冷的内脏功能严重衰竭的综合病证。

阴阳衰微在寒厥与热厥的发展过程中均可发生，但寒厥化热是向愈的征兆，热厥转寒是恶化的趋向。热厥初起，伤阴为主，寒厥既成，肾阳已衰，生死存亡之时，阳气所当急固，寒热错杂之证，自应对寒厥给予高度的重视，因此只有寒厥才是厥之重点和最终归结。进一步说，包括热厥在内的其他厥证，只是寒厥发展过程中不同的类别而已。

寒厥治疗一般以：“寒者温之”为原则，其具体治法归纳起来不外：扶正祛邪，交合水火，调理气机，急温回阳。其每一治法又各具特点。当正邪相争之际，扶助正气，祛除外邪，具有相辅相成之义。少阴病用麻黄附子甘草汤与麻黄细辛附子汤，温经以扶正，发汗以解表，就是扶正祛邪，因势利导，以防邪陷正伤，发生寒厥。少阴为病有水火之分。少阴热化，不病无形之气，而病有形之经。所列咽疼喉痹，腹痛下利，大便脓血，肠燥津涸，其辨证妙诀乃在脉沉细数，舌红少苔，心中烦闷，不得卧寐。审因论治，黄连阿胶汤可为补水泻火之代表。疾病功能上的变化，一定有形态上的改变作基础，临床不仅要注意功能的调节，还要促进病损的修复。《伤寒论》出于少阴病精气衰颓的考虑，针对上述局部的病变，提出了具有滋水泻火特点的治法，强调了已病防变的观念，无疑会产生积极的治疗作用。少阴阳衰之兆虽有上下之别，然其阳虚湿遏则属病由之根，故治以振奋阳气，化湿利水之法。但不是率以四逆汤长驱直入，而是统用附子汤挥戈三军，意在充分发挥整体的抗邪作用，有趣的是，对这种病证的早期，附子被用至二枚；而到阳脱厥逆的危重阶段，附子却仅用一枚。仔细分析，显然仲景别具匠心。因用姜附辛烈之品，可能产生两种结果：一是机体不耐药力的刚燥走窜而病转急下；二是正气得益于药力的温助振兴而愈得良机。危重时用小剂姜附，是为了顾护正气，为进一步治疗投设契机，病得良转，药可增剂，其效复加；如病情恶化，也不至措手不及，尚可补救。白通汤证的治疗就是一个很好的例子。由于下利脉微，自利而渴给予白通汤（附子用一枚），但因寒热格拒，出现利不止，厥逆无脉，干呕烦等症，虽仍为白通汤温阳通脉之证，然必得猪胆汁，人尿以监制其温燥辛烈之性，降低机体的不良反应，提高其对药物的顺应性。至于少阴病初起，机体尚有一定的调节能力，就不必虑及药生骤变，在芍药等养阴和营的佐制之下，大胆重用益气壮阳之品，必得显著的疗效。以上仅就一般而言，如阴盛格阳，危在旦夕，则须孤注一掷，增益甘温，倍加四逆，冀病机回转，再行周旋。

病转少阴，寒厥欲成，脏腑气化失调，水液代谢紊乱。因此既要温助阳气，促进代谢,也要调理气机，运湿制水。例如真武汤证“此为有水气”是其症结所在，引水从小便去才能使阳气伸张。故温肾健脾，化气行水，势在必行。寒厥既成，必用回阳救逆之法。然入四肢逆冷，脉微欲绝之境，救死回生并非轻易。《伤寒论》强调“急温原则”，指出不必诸证悉俱，但见脉沉厥微之象，就当急用四逆汤救治，诚为治厥之要领。

3厥之转归与观察，指征

如何观察厥之病情，以指导治疗，测知预后，这是临证必议之题。

判断不死，可治之证，第287条可作模板。从脉紧厥而下利，到脉微手足反温，病情的迅速转化预示欲解的吉兆。脉紧而厥，反映了机体在应激状态下的代偿调动；脉微肢温，说明了代偿满足而邪去阳复；心烦，是伴随阳复的虚亢症状；下利，或为驱邪外出的途径，或为利欲自止的假象，其结果当然“必自愈”。第288条的“利自止”，289条的“时自烦”，292条的“脉不至”也是从多方面来加深对机体从一过性代偿不足到完全代偿的病机转代的认识。至于具体判断标准，《伤寒论》主要提出二条，即灸后厥回脉还；利止晬时肢温。表明原发疾患得到控制，内脏功能正在恢复。

在死证、不治之证中，主要症状有发热、吐利、躁烦、四逆、头眩、自冒、息高等。其别强调了利为下利至甚，躁为躁不得卧，逆为厥不止，并且注意这些症状的动态变化。如从欲吐到自利，从不烦到烦躁，或从烦躁到不烦而躁，从微恶寒到手足厥冷，说明元阴元阳衰竭的过程，并将最终导致阴阳离决，精气乃绝。值得注意的是，《伤寒论》中凡涉及厥的条文，几乎都谈到下利，并把利的变化作为观测厥之好转与恶化的重要指征。当阳气衰微，胃气竭绝之时，汤液不纳，若再下利不止，则津液决泄于外，人体失其濡养充润，以致五脏枯萎，真元滞涸，无奈妙手难为。在当时没有输液的条件下，把体液丧失的重要途径—下利提到重要的位置，引起人们高度的重视，以尽量减少额外的丢失，不能不说是一种良策，陈修园对一部《伤寒论》总结为“护胃气，顾津液”，实是真知灼见，但依据现代的医疗水平，可以说《伤寒论》在当时条件下所规定的死证范畴，在一定程度上已经突破。

篇3

【关键词】《注解伤寒论》；释误；文献考证

【中图分类号】R222【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)12-0096-01

《注解伤寒论》为金•聊摄成无己所作，由于成氏首注《伤寒论》，《注解伤寒论》成为明清之际最常用的版本，然其注文亦有欠妥之处，故在肯定其成就的同时，亦需指出其误释之处，为今后注释古医籍提供借鉴。今聊述如下。

1失于运用本训

1.1释肺痿例成氏于19条释“肺痿”曰：“吐脓血，谓之肺痿。《金匮要略》曰：热在上焦为肺痿。谓或从汗或从呕吐，重亡津液，故得之。”莫枚士于《研经言》中提出异议，其谓：“肺萎，肺之大叶不举也，其外症以咳而唾白沫者为真，《病源》或兼欲咳不能咳及呕逆，小便言之，成无己注《伤寒论》，则以咽喉不利，唾脓血为肺萎，皆非的候，惟《外台》引许仁则云：肺萎之状，‘唾白如雪，细沫稠粘’，此八字深得仲景言外之意，最为的当。若巢、成所说，乃其兼症，或有或无，未可必也。肺萎病当属六极，气极之一也。多在久嗽之后，骨蒸之余，其甚者，白沫中带血，且或带脓焉，故《金匮》云：咳唾脓血，脉数虚者为肺萎，数实者为肺痈，仲景以脉之异，辨其症之同，亦可知脓血不独肺痈有之。”［1］按《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病》中论及肺痈与肺痿之区别时云：“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何?师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。”［2］成氏之误明矣。

1.2释郑声例成氏于210条注中云：“郑声者，郑音不正也。《论语》云：‘恶郑声之乱雅乐’，又曰：‘放郑声，远佞人。郑声，佞人殆。’言郑声不正也。今新差气虚，人声转者，是所谓重语者也。若声重，亦声转之故。”但后世医家多有异议。楼英于《医学纲目》中提出异议：“谵语者，谓乱语无次第，数数更端也。郑声者，谓郑重频烦也，只将一句旧言，重叠频言之，终日殷勤，不换他声也。盖神有余，则能机变而乱语，数数更端。神不足则无机变，而只守一声也。……成无己谓郑声为郑卫之声，非是。”舒诏亦以为成注训“重”为“众”是错误的，其引李肇夫语曰：“重字读平声，重语，当是絮絮叨叨，说了又说，细语呢喃，声低息短，身重恶寒，与谵语之声雄气粗，身轻恶热者迥别也。”按郑声，声也，《刘宾楠正义》：“乐记云：郑声，好滥志，宋音，燕女溺志，卫音，趋数烦志，齐音，熬辟乔志，此四者，皆于色而害于德，是以祭祀弗用也。是四国皆有声。”然《伤寒论》经文中有自训曰：“郑声，重语也。”是则可知，之义，古有明训，重复之义，经有自训，故成氏释“郑声”为郑卫之音欠妥。

2未详脉象名致误

成氏于“辨脉法”中释“此名为革”句曰：“所谓革者，言其既寒且虚，则气血改革，不循常度。”方有执承此说，但认为革义有二，其曰：“革，言革易常度也，妇人阴血充足而能化，则得坤顺之常，半产漏下，则不足以言坤之资生矣。男子阳精充盛而能施，则得乾健之常，亡血失精，则不足以言乾之资始矣。天地之大德曰生，男不足以言资始，女不足以言资生，则人道大坏，故曰革也。一说革读亟，变而促迫也，亦通。”按《脉经•卷九•平郁冒五崩漏下经闭不利腹中诸病证第五》中载：“寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，脉则为革，妇人则半产漏下，旋复花汤主之。”此句与《伤寒论》中句相似，《伤寒论》中无“寸口”二字及“旋复花汤主之”，“脉则为革”作“此名为革”，“虚寒”作“寒虚”，较《脉经》多“男子则亡血、失精”七字。可见，革当为脉象名称，非为气血改易之义。

3不明词义致误

“支”字，成氏于146条训“支”为“散”。王肯堂驳成注曰：“支节，犹云枝节，古字通也。支结，犹云支撑而结，当活看，不可拘泥文字，若训作散，则不能结也。南阳云：外证未解，心下妨闷者，非痞也，谓之支结。”

4训诂无据

成氏释“辨脉法”中“脉萦萦如蜘蛛丝者，阳气衰也”，曰：“萦萦，滞也，若萦萦惹惹之不利也。”按诸字，辞书中均未载此义。《说文》：“萦，收卷也。”《广韵》：“萦，绕也。”故成氏此释为训诂无据。

5当释未释例

仲景332条中有“索饼”一词，成氏未作注释，不仅读者不明，后世注家亦众说不一，或以为素常所食之饼，或以为无肉之饼，或以为麦饼，如方有执曰：“索，当作素，……素，常也。谓以素常所食之饼饵饲之，以颐其情也。一说无肉曰素，谓不令犯食禁也。”钱潢曰：“索饼者，疑即今之条子面及馓子之类，取其易化也。”王先谦曰：“成蓉镜曰：‘索饼，疑即水引饼，今江淮间谓之切面。’”按索，原意为草绳也，《说文》：“有茎蒿，可作绳索。”《释名?释饮食》中有释索饼者：“蒸饼、汤饼、蝎饼、髓饼、金饼之饼，皆随形而名之也。”宋金时有索粉，《老学庵笔记?一》谓：“集英殿宴金国人使九盏，第七奈花索粉。”即以绿豆粉制成之条形食品，亦称粉条或线粉。由此可见，饼前冠以“索”字，为表其形状，索饼当为条形饼，即面条之类的食品。

参考文献

[1]莫枚士.研经言［M］.南京：江苏科技出版社，1985：18.

篇4

关键词：伤寒论；服药法；中医护理

《伤寒论》是中医经典著作，由东汉张仲景所著。该书阐述了多种外感疾病与内伤杂病的辨证论治，记载了大量中医护理方法，笔者对其服药护理理论试作初步探讨，归纳其中有关服药护理理论与方法，使之运用于临床。

1.煎药方法

1.1煎药用水及用量

《伤寒论》汤剂后注明了煎药用水的种类，如桂枝汤“以水七升(一升折合6080ml)，微火煮取三升”［1］。这里的水，是清净的自然水，如河水、井水之类。还有取特殊用水以增强药效者，如麻黄连翘赤小豆汤“以潦水(即地面流动之雨水)一斗，……煮取三升”，取其味薄，不助湿气，而助药力以除湿热；枳实栀子豉汤以清浆水(即久贮味酸的淘米水)煎煮，取其性凉善走，调中开胃以助消化；大黄黄连泻心汤以麻沸汤(即滚开的沸水)浸泡少顷，绞汁即饮，以取其气，薄其味，利于清上部无形邪热。另有加用白蜜、清酒、苦酒煎药者，如大陷胸丸“别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升”，以白蜜甘平缓急，缓和药性，变峻泻为缓攻，且制甘遂之毒；猪肤汤用白蜜，取其润燥以止咽痛；炙甘草汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤用清酒(即陈米酒)，以增强通利血脉的作用；苦酒汤之苦酒即米醋，取其消肿敛疮。由此可见，《伤寒论》根据不同病情，选择煎药用水，可以提高疗效。

关于煎药用水的用量，《伤寒论》根据药味、药量、药物质地、病情及煎煮时间等因素而决定，并在方后注明。如小承气汤“上三味，以水四升”，大承气汤“上四味，以水一斗”。前方药味少，药量轻，主治证病情亦轻，故加水四升；后方药味多，药量重，主治证病情亦重，故加水一斗。桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤“上七味，以水一斗二升，……煮取三升”，因该方药量大，龙骨、牡蛎为矿石贝壳类药物，不易出汁，煎煮时间较长，故煎药水的用量宜大。凡用麻黄、竹叶、旋复花等质轻药物的汤剂，加水宜多，如麻黄汤“以水九升”，竹叶石膏汤“以水一斗”，旋复代赭汤“以水一斗”等。

1.2药物先煎与后下

为了提高药物的疗效或减轻不良反应，《伤寒论》汤方后注明了药物的先煎与后下。如茯苓桂枝甘草大枣汤“先煮茯苓”，小陷胸汤“先煮瓜蒌”，栀子豉汤“先煮栀子”，因为这些药物的有效成分不易煎出，故宜先煎。麻黄汤、大青龙汤“先煮麻黄，……去上沫”，是为了减轻麻黄悍烈之性，以防发汗太过。大承气汤后下大黄、芒硝，是欲取其峻下，以泻热去实；桂枝人参汤后下桂枝，取其味辛气薄，通阳解表。桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤“先煮蜀漆”，因蜀漆味恶腥而有小毒，先煎可以除其腥味，减轻毒性。由此可见，凡质重而有效成分不易煎出者，宜先煮；凡质轻而有效成分易于煎出者，宜后下；凡有不良反应的药物，宜先煮久煎；凡解表、泻下药物，宜后下暂煎。

1.3煎药时间

关于煎药时间，《伤寒论》是以加入水量和煎取药量来体现的。如桂枝汤“上五味，……以水七升，微火煮取三升”；厚朴生姜半夏甘草人参汤“上五味，以水一斗，煮取三升”。若用同样火力煎煮，显然前方时间短，后方时间长。因前方辛温解表，煎煮时间宜短，久煎可致药效减弱；后方健脾除满，煎煮时间宜长，方能煎取有效成分。此外，同一方中药物的先煎与后下，也体现了煎煮时间的长短。由此可见，煎药时间的长短，主要取决于药物的性质。其次还与煎取药物的效用有关，如重在取其气而略于取其味，则煎煮时间宜短，或用沸水泡服，如大黄黄连泻心汤以沸水浸泡大黄、黄连即是。

2.服药方法

2.1服药次数与剂量

《伤寒论》根据病情之轻重，体质之强弱，决定服药次数与剂量。汤药通常每日1剂，分23次服，如桂枝二麻黄一汤“煮取二升，去滓，温服一升，日再服”；炙甘草汤“温服一升，日三服”等皆是。若需小量多次给药，可将1剂药分46次服用，如当归四逆加吴茱萸生姜汤“温分五服”，黄连汤“温服，昼三夜二”，猪肤汤“温分六服”，如此可使药效持续。治疗咽部溃疡疼痛的苦酒汤，采取“少少含咽之”的服法，使药液直接持续作用于患部而提高疗效。若遇急症重症，宜1剂顿服，则量大力专，取效迅速，如急救回阳的干姜附子汤，“煮取一升，去滓，顿服”；泻热和胃的调胃承气汤，“温顿服之”。凡催吐、泻下、有不良反应的方药，《伤寒论》主张从小剂量开始，逐渐加量；对体弱者，宜减少用量。如润肠通便的麻子仁丸，“饮服十丸，日三服，渐加，以知为度”；催吐的瓜蒂散，若服后“不吐者，少少加。得快吐，乃止”；皆是先用小量，若未见疗效，则增加药量，中病即止，以免伤正。三物白散“强人半钱匕，羸者减之”；十枣汤“强人服一钱匕，羸人服半钱”；桂枝附子去桂加白术汤“附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之”；上三方中之巴豆、芫花、甘遂、大戟、附子均系性猛有毒之品，易伤正气，故体虚者宜减量用之。

2.2服药温度

《伤寒论》方多采用温服，因为温服能减轻胃肠刺激，有利于药物吸收。汤剂如桂枝汤，“微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升”；麻黄汤“温服八合”；大青龙汤“温服一升”；大承气汤“分温再服”等。即使丸、散亦主张温服，如理中丸，“以沸汤数合和一丸，研碎，温服之”；瓜蒂散，“取汁合散，温，顿服之”。

2.3特殊的服药时间

《伤寒论》对少数方剂规定了特殊的服药时间，以增强疗效。如攻逐水饮的十枣汤“平旦服”，即清晨空腹服药，则药物易于吸收，可以直达病所，逐饮于外；安蛔止痛的乌梅丸“先食饮服十丸”，即进食之前服药，以提高肠道药液浓度，导蛔于下。此外，张仲景《金匮要略》用蜀漆散治疟，强调“临发时服”，颇有实践意义，凡蜀漆、常山之类治疟方剂，必须在疟未发前12h服药，方能奏效，过早过迟，均难获效。

3.服药后护理

3.1病情观察与护理

服药后应观察汗液、二便、脉象等，以便了解病情变化，给予恰当的治疗与护理。

3.1.1汗液：服用解表方剂后要观察汗出与否、汗量多少，如桂枝汤“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差(即瘥，病愈)，停服后，不必尽剂。若不汗，更服依前法”。说明使用桂枝汤等解表剂后，以遍身微微汗出为佳，则邪随汗解；病愈后立即停药，以免过汗；若仍不出汗，宜继续服药，并配合进食热粥和加衣盖被，以助药力；若汗出过多，易致津伤气耗，引发变证，如“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”。此因发汗太过，伤津助热，以致热盛阳明，气液两伤。故《伤寒论》反复强调，解表只宜微汗，不可大汗。大青龙汤“取微似汗。汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风、烦躁、不得眠也”。说明药后过汗应立即处理，可用温粉周身扑之，以固表止汗。

3.1.2二便：即大便、小便。《伤寒论》常用下法通利二便，祛邪愈病。凡服用泻下、利水之类方药，需密切观察二便，《伤寒论》概括其变化有三。其一，药后二便通利，表示疾病向愈，则应停用下药。如茵陈蒿汤治疗阳黄，小便不利，“分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤。一宿腹减，黄从小便去也”。说明药后小便通利，黄疸消退。大、小承气汤治疗阳明腑实，“若一服利，则止后服”；“得下，余勿服”；“若一服谵语止者，更莫复服”。强调中病即止，不可过服。其二，药后二便仍不通利，则继续服药，以通为度。如大陷胸丸“顿服之。一宿乃下；如不下，更服，取下为效”。抵当丸“取七合服之。时当下血，若不下者，更服”。其三，药后泻利不止，须立即停药，并采取相应的医护措施。如三物白散“利过不止，进冷粥一杯”。该方巴豆辛热，攻寒逐水，药力峻猛，若下之太过，宜进食冷粥以抑制其泻下作用。若不及时处理，攻下太过，可致脾胃损伤。如“伤寒，医下之，续得下利清谷不止”，此为过下之害。

3.1.3脉象：脉象是观察疾病变化的重要体征。药后脉转平和，表示病邪已去，正气渐复，疾病向愈，如“吐利发汗，脉平，小烦者，以新虚不胜谷气故也”。少阴阳微，厥逆无脉，服药后脉象缓缓出现，是阳气渐复，预后较好；若服药后脉搏突然出现，且浮大无根，是阴液枯竭，阳气外越，预后不良；如“少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生”。若太阳表虚证之脉浮缓变为脉洪大，伴见大汗出、大烦渴不解者，是为转属阳明热证。

3.2饮食护理

3.2.1热粥暖水，辅助药力：《伤寒论》注重用食物辅助药物，以增强疗效，该书药后饮热粥有二，服桂枝汤后啜热粥，取其助药力以外散；理中汤药后饮热粥，取其助药力以内温。服五苓散后多饮暖水，助阳以发汗，“多饮暖水，汗出愈”。三物白散“以白饮和服。……不利，进热粥一杯；利过不止，进冷粥一杯”。该方以进热粥增强泻下作用，以进冷粥抑制泻下之力，运用之妙，令人叹服。此外，四逆散、五苓散、半夏散皆以“白饮和服”，白饮即米汤，功能养胃和中，可以减轻药物对胃肠的刺激。

3.2.2饮食宜忌：《伤寒论》重视药后饮食调理，如十枣汤“得快下利后，糜粥自养”。说明药后宜食粥，即进食清淡易于消化的食物。“以病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈”，说明病后应注意饮食调理，切勿过食。《伤寒论》要求服桂枝汤后“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”，服乌梅丸后“禁生冷、滑物、臭食等”，说明药后应禁食生冷、油腻、刺激性食物。

参考文献：

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[4]梅国强.《伤寒论》讲义[M].北京：人民卫生出版社，2003.

[5]熊曼琪.伤寒学[M].北京：中国医药出版社，2003：9-10.

[6]张仲景.Treatise on Febrile Disease Caused by Cold（ShanghanLun）[M].罗希文英译.北京：新世界出版社，2007.

[7]黄海.Introduction to Treatise on Exogenous Febrile Disease[M].上海：上海中医药大学出版社，2005：8.

[8]杨乐，周春祥.基于两个《伤寒论》译本的中医英译方法探析[J].时珍国医国药，2013，（8）：2037-2039.

[9]张波，王洪武，程春芳等.寒实结胸，无热证者与三物白散[J].中国中医基础医学杂志，2004，（11）：53.

[10]李照国.中医英语翻译技巧[M].北京：人民卫生出版社，1997：394-402.

[11]张昀.中药方剂名的英译技巧与原则[J].中国中西医结合杂志，2004，（24）：664-665.

篇6

【关键词】 伤寒论; 辛甘化阳; 桂枝汤

《伤寒论》自问世以来，备受后世医家的推崇，除了其组方的精良、疗效的卓著外，更重要的是书中渗透着医圣张仲景辨证组方的思想，“辛甘化阳”法就是其中之一。该法是由辛味药和甘味药合用，以资助阳气的一种治法，其理论渊源可以追溯到《内经》时代，《素问·至真要大论》在阐述药物性味时指出：“辛甘发散为阳”， 而金代成无己在《注解伤寒论》中首先提出“辛甘化阳”的概念。《伤寒论》从“群方之冠”的桂枝汤开始，自始至终在用药组方中体现着这一治法。笔者通过对《伤寒论》113方的分析，将其“辛甘化阳”法在方剂中的具体体现归纳为如下几个方面。

1 滋阴和阳

代表方为桂枝汤。“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”主治外感风寒表虚证，卫强营弱。方中桂枝辛温解肌发表散寒为君药，白芍酸苦敛阴和营为臣药，使桂枝辛散而不致伤营，二药同用，一散一敛，于发汗之中有敛汗之意，和营之中有调卫之功，生姜之辛佐桂枝以解肌，大枣之甘佐芍药以和营，甘草甘平，和诸药而调营卫。桂枝、生姜、大枣、甘草辛甘化阳;白芍、大枣、甘草酸甘化阴。合之助卫阳，散风寒，养营阴，敛营阴，发汗驱邪不伤正，养阴敛汗不留邪，具有双向调节作用。张仲景经过灵活加减还用于内伤杂病。《伤寒论》共113方，其中由桂枝汤加减变化而成的有二十余首。对于桂枝汤证，仲景提出此为“阳浮而阴弱”，即营卫不和，柯韵伯说：“此方为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也……。”

2 温通心阳

代表方如桂枝甘草汤、炙甘草汤。桂枝甘草汤是温补心阳的主方，主治“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”，因太阳病发汗过多，损伤心阳，心脏失去阳气的温煦作用而空虚无主，所以心中悸动不安。成无己云：“发汗太过，亡阳也，阳受气于胸中，胸中阳气不足，故病叉手自冒心”。方中桂枝辛甘性温，入心助阳;甘草甘温，益气和中。二药相伍，辛甘化阳，使心阳复则心悸可愈。炙甘草汤主治的是以“心动悸，脉结代”为主要表现的心之阴血不足，阳气虚弱证，治当益气滋阴，通阳复脉。本方重用生地滋阴养血，以炙甘草为主药而命名，甘温益气，以资气血生化之源，《本经别录》谓其“通经脉，利血气”为复脉之要药。麦冬滋养心阴;人参、桂枝，补益心气，温通心阳;阿胶滋阴养血，麻仁滋阴润燥;大枣益气养血;生姜辛温，具宣通之性，合桂枝以温通阳气，配大枣益脾胃，滋化源，调阴阳，和气血。 用法中加酒煎服，以清酒辛热，可温通血脉，以行药势。诸药配伍，滋阴养血，益气助阳，滋而不腻，温而不燥，刚柔相济，相得益彰。使阴血足而血脉充，阳气旺而心脉通，气血充足，阴阳调和，则悸定脉复，故本方又名“复脉汤”。

3 温补脾肾

代表方如附子汤。原文304条：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”原文 305条：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”该方主治阳虚寒盛，失于温煦的阳虚寒湿证，治以附子汤，温经散寒，补益阳气。方中重用炮附子温经散寒，伍以人参大补元阳;正如尤在泾所言：“气虚者，补之必以甘，气寒者，温之必以辛，甘辛合用，足以助正气以散阴邪”。凡阳虚者多水湿凝滞不化，故配以茯苓、白术健脾以除寒湿;佐以芍药以和营血而通血痹，可加强温经止痛的效果。本方以附子、人参为主药，故其治在于补益脾肾而固根本。

4 温中复阳

代表方是甘草干姜汤，其为温补中焦阳气的主方，主治伤寒挟虚误汗后阴阳两虚证，以阳虚为急，故以复阳为先，冀其阳生阴长，因无形之阳可以速复，有形之阴难以骤生，是以先与甘草干姜汤以复其阳。成无己释云：“辛甘发散为阳，甘草、干姜相和，以复阳气”，炙甘草补中益气，干姜温中复阳，二药相配，辛甘合化为阳。温中以复阳，阳气一振，寒邪自消，故为温中散寒之妙方。甘草用量倍于干姜，以防干姜过于辛温，避免进一步损伤阴液。

5 温阳行水

体现此法的方剂有苓桂术甘汤、苓桂草枣汤、茯苓甘草汤。苓桂术甘汤温阳健脾，利水化饮，主治中阳虚弱，水饮内停诸证。“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”方中茯苓淡渗利水，桂枝温中阳降冲逆，助气化以行水，白术、甘草补脾和中以制水。全方从“病痰饮者，当以温药和之”出发，温化渗湿立法，使脾阳得温，水饮得化，诸症自愈。苓桂草枣汤具有温通心阳，化气行水之功，主治伤寒发汗后心阳虚欲作奔豚证。“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”本方主治证是由于心阳虚，火不制水，下焦水气蠢蠢欲动，脐下悸动，故重用茯苓为君，补脾而淡渗利水，以乏肾邪。桂枝辛温通阳，合茯苓则化气行水之力更强，且能温心阳而镇阴邪;合甘草则为辛甘合化，扶助心阳，不受水气之凌乱。大枣配甘草，又能补土制水，用甘澜水煮，取其清扬之性，而不助水邪。药虽四味，配伍严谨，主以行水，辅以通阳、化气、培土，水祛阳复，则脐下悸动可愈。茯苓甘草汤主治水厥证，《伤寒论》第356条“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤。”该方主治是由于胃中停水，阻遏中阳，使阳气不达于四末而致厥，治当温胃散饮，通阳行水。方中重用生姜温胃散饮，茯苓配桂枝通阳行水，炙甘草和中健脾，合为温胃行水之剂。以上三方均用茯苓、桂枝温阳利水，炙甘草和中健脾。但苓桂术甘汤以白术为君，重在健脾利水;苓桂草枣汤以茯苓为君，重在利水宁心;茯苓甘草汤以生姜为君，重在温胃散饮。药仅一味之差，而主治各异，可见仲师制方之妙。

6 散水除痞

代表方如生姜泻心汤。原文157条：“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”本方主治痞证，其病机是由于脾胃虚弱，运化失司，水饮食滞阻碍气机。故方中重用生姜为君，其辛温善散，宣泄水饮，配半夏而和胃化饮，降逆止呕之功著;更以黄连、黄芩之苦寒，清热泄痞;干姜、人参、大枣、甘草甘温守中，补益脾胃，合而辛苦甘并用，开泄寒热痞结，水气得宣，谷物得化，中焦升降复常，则痞利诸症自除。

7 温化水饮

代表方如小青龙汤。该方主治外寒内饮证。原文40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，……，小青龙汤主之。”原文41条：“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”方中麻黄、桂枝相须为用，发汗散寒以解表邪，且麻黄又能宣发肺气而平喘咳，桂枝温阳以利内饮之化。干姜、细辛温肺化饮，兼助解表。五味子敛肺止咳，芍药和营养血，二药与辛散之品相配，有散有收，既可增强止咳平喘之功，又可制约诸药辛散太过，防止温燥药伤津;半夏燥湿化痰，和胃降逆。炙甘草益气和中，调和诸药，配伍桂枝、细辛、干姜辛甘化阳，增强温阳化饮之力。药虽8味，配伍严谨，散中有收，宣中有降，共奏解表散寒，温化水饮之功。

8 散寒除湿

代表方如桂枝附子汤、甘草附子汤。此二方均为治疗风湿证之主方，但病位、证情轻重不同。原文174条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而濇者，桂枝附子汤主之。”原文175条：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，……，甘草附子汤主之。”前方主治证为风湿痹证初期，风寒湿邪搏结于肌表，病情较轻，其效欲速，故用大剂量桂枝、附子。桂枝辛温，以疏通经脉，祛风散寒;附子辛温大热，温经扶阳，逐寒湿而止痛，助卫阳以固表，二药合为温经散寒除湿之主药;生姜、大枣、甘草与桂、附相配辛甘发散，调营和卫，助正以祛邪，共奏祛风散寒、祛风除湿之功。后方风寒湿邪留着于关节筋骨，病位较深，凝结难除，缓而图功，故减少附子用量，又配以白术， 桂附合用，使表阳得固，自汗可止;术附为伍，以振奋脾肾之阳，则筋肉骨节之寒湿可除，而桂附术相配，既能扶阳温经，又能通阳化气，逐除风寒湿邪，故誉为治风湿之圣药。甘草之缓，不仅调中补虚，助正祛邪，以之为方名者，旨在甘缓守中，以尽药力，是恐欲速则不达也。

篇7

《伤寒论》的精髓在于辨证论治，“证”在代表病机变化共性的同时，又表现了因体质条件不同而带来病机变化的个性。《伤寒论》中在疾病发生、传变、治疗与转归方面均蕴含了中医体质理论，指出体质的强弱对于疾病的发病种类、传变趋势、治疗方法以及转归等都会产生影响，具有一定的临床意义。

【关键词】 张仲景；伤寒论；中医体质理论／历史

体质是指人类个体在生命过程中，由先天禀赋(遗传性)和后天调养(获得性)因素所决定的表现在形体结构、生理机能和心理活动上综合的相对稳定的固有特性。《内经》在体质与人体生理、病理、诊断、治疗方面的关系均有论及，奠定了中医体质理论的基础，初步勾画了中医体质理论的雏形。张仲景继《内经》之后，将其运用于临床，笔者仅就《伤寒论》所涉内容作以肤浅探讨。

1 体质与发病

《伤寒论》作为一部以阐述外感病为主的辨证论治的典籍，根据人体脏腑、经络、气血的生理功能和病理变化，并结合人体抗病能力的强弱、邪气的盛衰以及病势的进退缓急等各方面因素，将外感病发展演变过程中所表现出来的各种证候，按照一定规律分析、综合、归纳成三阴三阳6大“病”类，即后人谓之“六经辨证”。正气是一身之气相对邪气时的称谓。正气的旺盛取决于气血精津液等精微物质的充沛和脏腑生理功能的正常与相互协调。脏腑经络气血精津液是体质的生理基础，体质实质上是因脏腑经络气血精津液的盛衰偏颇而形成的个体特征。体质在一定程度上反映了正气盛衰的偏颇。六经病相对而言，患三阳病者正气较充实，抗病能力较强；三阴病者，正气已衰，抗病机能减退。故既病之后，前者病位多在表，病证多为实证、热证；后者病位多在里，病证多为虚证、寒证。

体质强弱在相当程度上决定着正气的盛衰，由于个体的差异，对各种病邪有不同的反应性和易感性，其发病倾向也不相同。关系到受邪后是否发病，以及既病之后的发病倾向与证候。

体质不仅关系到三阴三阳六经病种类的形成，而且在同一“病”类中也关系到不同证候的形成。例如，同为太阳病若属平素卫阳较弱之体感受风寒易致卫阳失固，营阴外泄形成太阳中风(桂枝汤证)；若为皮肤致密之体，感受风寒易致卫阳被遏，营阴内郁形成太阳伤寒（麻黄汤证）。同为少阴病，感邪后，心肾阴虚者，邪从热化形成阴虚虚热证；心肾阳虚者，邪从寒化，形成阳虚虚寒证。充分体现了“病之阴阳因人而异，邪气因人而化”的中医发病观。“从化”过程最终是以证候的形式表现出来，从体质学角度，证候实际上是致病因子作用于人体后形成的临床类型。

2 体质与传变

传变是言疾病的发展和发展趋势，是指病变部位在脏腑经络之间的传递转移以及疾病性质的转化和改变。《伤寒论》阐述了外感病的传变，其传变形式既有六经病之间的相互转化，又有转化后出现的新证候，即所谓“变证”。《伤寒论》中指出，影响传变的因素不仅仅取决于邪正盛衰、治疗得当与否，体质因素往往主导着传变的趋势。例如，太阳病变证的内容颇为丰实，突出表现有，误治方式不同而变证相同，或误治方式相同而变证不同的情况，这不仅表明变证的形成是内外因共同作用的结果，更重要的是体质在内因中起着甚为关键的作用。诸如，63条、162条一为发汗后，一为下后，均由太阳病演变为“汗出而喘，无火热”的邪热壅肺的麻黄杏仁甘草石膏汤证。64条、66条均属由太阳病误汗所致变证，前者属心阳虚心悸证，后者属脾虚气滞腹胀证。说明前者为心阳素虚之体，后者为脾虚气弱之质。70条“发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也。”同为太阳病发汗，结果虚实有异，提示前者素体阳虚，后者素体阳盛。足见体质偏颇直接影响着病理机转，变证的形成。

仲景所论误治，一般误汗多伤阳，误下易伤阴，但由于病人体质不同，阴阳所偏有别，故汗下的结果迥然不一，微甚程度有较大悬殊，如58、59条偏于伤阴，60、61条则偏于伤阳。

【摘要】

《伤寒论》的精髓在于辨证论治，“证”在代表病机变化共性的同时，又表现了因体质条件不同而带来病机变化的个性。《伤寒论》中在疾病发生、传变、治疗与转归方面均蕴含了中医体质理论，指出体质的强弱对于疾病的发病种类、传变趋势、治疗方法以及转归等都会产生影响，具有一定的临床意义。

【关键词】 张仲景；伤寒论；中医体质理论／历史

体质是指人类个体在生命过程中，由先天禀赋(遗传性)和后天调养(获得性)因素所决定的表现在形体结构、生理机能和心理活动上综合的相对稳定的固有特性。《内经》在体质与人体生理、病理、诊断、治疗方面的关系均有论及，奠定了中医体质理论的基础，初步勾画了中医体质理论的雏形。张仲景继《内经》之后，将其运用于临床，笔者仅就《伤寒论》所涉内容作以肤浅探讨。

1 体质与发病

《伤寒论》作为一部以阐述外感病为主的辨证论治的典籍，根据人体脏腑、经络、气血的生理功能和病理变化，并结合人体抗病能力的强弱、邪气的盛衰以及病势的进退缓急等各方面因素，将外感病发展演变过程中所表现出来的各种证候，按照一定规律分析、综合、归纳成三阴三阳6大“病”类，即后人谓之“六经辨证”。正气是一身之气相对邪气时的称谓。正气的旺盛取决于气血精津液等精微物质的充沛和脏腑生理功能的正常与相互协调。脏腑经络气血精津液是体质的生理基础，体质实质上是因脏腑经络气血精津液的盛衰偏颇而形成的个体特征。体质在一定程度上反映了正气盛衰的偏颇。六经病相对而言，患三阳病者正气较充实，抗病能力较强；三阴病者，正气已衰，抗病机能减退。故既病之后，前者病位多在表，病证多为实证、热证；后者病位多在里，病证多为虚证、寒证。

体质强弱在相当程度上决定着正气的盛衰，由于个体的差异，对各种病邪有不同的反应性和易感性，其发病倾向也不相同。关系到受邪后是否发病，以及既病之后的发病倾向与证候。

体质不仅关系到三阴三阳六经病种类的形成，而且在同一“病”类中也关系到不同证候的形成。例如，同为太阳病若属平素卫阳较弱之体感受风寒易致卫阳失固，营阴外泄形成太阳中风(桂枝汤证)；若为皮肤致密之体，感受风寒易致卫阳被遏，营阴内郁形成太阳伤寒（麻黄汤证）。同为少阴病，感邪后，心肾阴虚者，邪从热化形成阴虚虚热证；心肾阳虚者，邪从寒化，形成阳虚虚寒证。充分体现了“病之阴阳因人而异，邪气因人而化”的中医发病观。“从化”过程最终是以证候的形式表现出来，从体质学角度，证候实际上是致病因子作用于人体后形成的临床类型。

2 体质与传变

传变是言疾病的发展和发展趋势，是指病变部位在脏腑经络之间的传递转移以及疾病性质的转化和改变。《伤寒论》阐述了外感病的传变，其传变形式既有六经病之间的相互转化，又有转化后出现的新证候，即所谓“变证”。《伤寒论》中指出，影响传变的因素不仅仅取决于邪正盛衰、治疗得当与否，体质因素往往主导着传变的趋势。例如，太阳病变证的内容颇为丰实，突出表现有，误治方式不同而变证相同，或误治方式相同而变证不同的情况，这不仅表明变证的形成是内外因共同作用的结果，更重要的是体质在内因中起着甚为关键的作用。诸如，63条、162条一为发汗后，一为下后，均由太阳病演变为“汗出而喘，无火热”的邪热壅肺的麻黄杏仁甘草石膏汤证。64条、66条均属由太阳病误汗所致变证，前者属心阳虚心悸证，后者属脾虚气滞腹胀证。说明前者为心阳素虚之体，后者为脾虚气弱之质。70条“发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也。”同为太阳病发汗，结果虚实有异，提示前者素体阳虚，后者素体阳盛。足见体质偏颇直接影响着病理机转，变证的形成。

仲景所论误治，一般误汗多伤阳，误下易伤阴，但由于病人体质不同，阴阳所偏有别，故汗下的结果迥然不一，微甚程度有较大悬殊，如58、59条偏于伤阴，60、61条则偏于伤阳。

3 体质与治疗

体质的形成与先天禀赋、后天调养以及年龄、性别、生活习惯、地理环境等因素密切相关，在中医治则治法处方遣药中无一不考虑之。《素问·五常政大论》中：“能毒者以厚药，不胜毒者以薄药。”即为精辟论述，因人施治是中医的治疗原则，强调个体化的治疗方法是中医学特色。《伤寒论》辨证论治过程注重个体差异，因人制宜在一定意义上是因体质制宜。审度病人体质状况以作为处方用药的依据。诸如大青龙汤外散风寒，内清郁热，为发汗峻剂，张仲景明示“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之”(见38条)，强调表里阳虚之体，慎不可使用。三物白散系温散寒邪，攻逐痰水之剂，因其药性峻猛，服药量强调为“强人半钱匕，羸者减之”(见141条)，使用攻逐水饮的十枣汤同样指出“强人服一钱匕，羸人服半钱”(见152条)，涌吐痰实的瓜蒂散“亡血虚家”不可服之(见166条)。以上均说明使用伐正气之品尤当量体质强弱而定。阳衰阴盛格阳证以大辛大热之通脉四逆汤速破在内之阴寒，急挽外越之阳气，其中干姜一般用3两，强人可4两(见317条)，桂枝附子去桂加白术汤因“附子三枚”较一般量大，故注明“虚弱家及产妇宜减服之”(见第174条)，均强调药量裁酌应视体质而定。再如脾虚之体患表证，发汗当择桂枝汤，如此既能解肌发表，又可调和脾胃，祛邪不伤正，又寓健中之意，示人临证当顾及体质而择方。

4 体质与转归

邪正斗争的胜负不仅关系着疾病的发生，而且影响着疾病的发展与转归。体质决定正气的强弱，因此体质又往往是疾病发生、发展与转归的重要因素。体质强者，抗病祛邪、修复能力强，体质弱者，御邪抗病修复能力差。疾病预后的善恶，虽与感邪轻重，治疗及时得当与否有关，但相当程度上由体质因素所决定。《伤寒论》所论外感病的演变过程表明邪气侵袭，体质强盛者，正气充足，病邪难于侵入，反之体质虚弱正气不足，邪易侵入，病情多变。例如，《伤寒论》中第4条、第5条论及了伤寒一日即有传变者，亦有二、三日未见传变的，这不仅说明外感病的演变不拘时日，而且提示病情的演变其体质状况起着重要作用。太阳病既有“头痛至七日以上自愈者”亦有“风家表解而不了了者，十二日愈”。究其原因又何尝不与体质有关？论中常以日数约略谈及病程及转归，诸如“一日”、“二三日”、“五六日”、“七八日”、“八九日”、“十三日”，这些差异虽有邪气、宿疾、失治、误治等原因，但与体质条件有关却是不可替代的。

篇8

[摘要]《伤寒论》中,运用针灸的有31条,其中病在三阳用针刺,病在三阴用灸法颇具特色。病在三阳者,多系外邪初中,正气未衰的实证或热证,宜用针刺,以泄热邪;病在三阴者,宜用灸法,以温中散寒。本文对《伤寒论》阳证宜针,阴证宜灸规律进行了探讨。

[主题词]《伤寒论》;阳证/针灸疗法;阴证/针灸疗法;针灸禁忌

ApproachtoRulesofAcupunctureforYangSyndromeandMoxibustionforYinSyndromeinTheTrea

tiseonFebrileDiseasesSunShitian(BinzhouMunicipalHospitalofTCM,Shandong2566

13,China)[Abstract]InTheTreatiseonFebrileDiseases,therewere31itemsaboutacupunctu

reandmoxibustiontherapy,amongthemacupuncturewasusedfortreatmentofdiseasesintheth

reeYangchannels,andmoxibustiontherapywasusedfordiseasesinthethreeYinchannels,wit

hdistinguishingfeature.DiseasesinthreeYangchannelsmostwereexcesssyndromeorheatsy

ndrome,i.e.,initialaffectionofexternalexopathogenandunexhaustionofvitalQi,whichw

eretreatedproperlywithacupuncturefordispellingheatpathogens;thediseases

inthethreeYinchannelswastreatedproperlywithmoxibustionforwarmingthemiddle-

Jiaotoremovecold.ThepresentpaperprobesintorulesofacupunctureforYangSyndromeandMo

xibustionforYinSyndrome.

[Keywords]Shanghanlun;YangZheng/acupther;YinZheng/acupther;AcupunctureContraindications

汉代医学鼻祖张仲景,不但创立了一些宝贵的方剂,而且是善用针灸的大师。他的《伤寒论》中,所载原文397条,113方,其中运用针灸的就有31条,并有明显的规律性,其中病在三阳用针刺,病在三阴用灸法颇具特色。

1病在三阳宜用针刺

《伤寒论》辨证施治之法,主要运用阴阳、表里、寒热、虚实这八纲作为辨证施治的纲领,其中以阴阳为总纲。如病在三阳者,多系外邪初中,正气未衰的实证或热证,宜用针刺,以泄热邪;病在三阴者,宜用灸法,以温经散寒。《伤寒论》中以针灸主治或辅治的原文有15条,其中用针者9条,用灸者6条。在用针的9条中,就有8条用于三阳经证。兹引原文分析于下。

143条云:“妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七、八日,热除而脉迟身凉,胸胁下满,如结胸状,谵语者,此为热入血室也。当刺期门,随其实而取之”。

按:本条由于妇女患伤寒,适当经期,以致热入血室而成“血结胸证”,虽然状似太阳误下所致的“水热结胸”,但仅胸胁下满,而不硬,且脉迟,身凉、谵语,与水热结胸迥然不同,在此情况下,既已热入血室,必须随其实取期门以泻之。期门穴位于乳下二肋间,为肝募穴,肝藏血,故刺期门可泻血室之热,疏理肝气,血室之热既泄,肝气条达,则谵语可止;胁肋为肝之外府,肝舒气畅则胁痛可除。本病属热、属实,故用针刺泻之。

216条云:“阳明病,下血谵语者,此为热入血室。但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,然汗出则愈”。

按:本条亦属热入血室,所不同者,其并非胁痛而是下血,下血是血为热迫而妄行,故亦刺治于期门,使热除则血安。本病也属实热之症。

308条云:“少阴病,下利便脓血者,可刺”。按:本条仅云可刺,可刺之“可”,是寓有一定涵义的。因三阴经中,亦有实热之症,本条言外之意,如该病显有实热之征,则同样也可用针法治疗。阴络仅有一条刺法,尚云“可刺”,由此可见,仲景对阳证用针的规律,是非常明确的。

2病在三阴宜用灸法

在《伤寒论》中,病在三阳者宜针,病在三阴者宜灸的规律,真是泾渭分明,就灸法的运用来看,在6条原文中,就有5条用于三阴经证,例如:292条云:“少阴病,吐利,手足不逆冷,反发热者,不死,脉不至者,灸少阴七壮”。

按:本条虽然手足不逆冷,且有发热之征,但吐利而脉不至,是因吐泻之余其气暴虚,营气不能接续,则病仍属虚寒,此时可灸少阴以温阳通经,则脉可复而病可愈。

343条云:“伤寒六、七日,脉微、手足厥冷、烦躁,灸厥阴,厥不还者,死”。

按:本条为脏厥重证,虽未明言吐、利、汗出等症状,然从其脉微、手足厥冷、烦躁等症状看,已显露阳消阴长,阳不胜阴之势,病势濒于危殆,此时虽用吴茱萸、附子、四逆汤等,亦虑其缓不济事,故急施灸法,以冀阳复。

362条云:“下利,手足厥冷,无脉者,灸之;不温,若脉不还,反微喘者,死”。

按:本条症见下利、厥冷、无脉,为真阳衰竭,病已极急。急宜取大艾炷重灸,如灸之阳仍不复而脉不至,气又上脱而反喘,则必死无疑。

上述3条原文所列证候,均为阳气虚弱之征,而且在发病的程度上一条甚于一条,皆用灸法治疗,尤其是362条,仲景不用白通加猪胆汁汤,而用灸法,足见灸法颇有卓效。

3体会

3.1《伤寒论》所列原文虽然仅有397条,113方,83味中药,2万左右文字,但其内容丰富,言简意赅。张仲景运用经络学说,阐述人体在病因作用下,导致脏腑、经络、营卫、气血功能失常所产生的病理变化,总结出“六经病机”为理论概括,从而奠定了辨证施治的理论体系。

篇9

“一方二法”四字在《伤寒论》全篇中仅出现一处条文，这就是174条桂枝附子汤证、桂枝附子去桂加白术汤证。 “伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”。原文方后注“此本一方二法，以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，当加桂。”但“一方二法”的内涵在《伤寒论》里还见于其他诸多条文之中，这种灵活的辨证用方思想，值得我们学习和借鉴。

归纳《伤寒论》中“一方二法”具体的方法,有的是采用不同的剂型或剂量；有的是每剂剂量虽然相同，但每次服用的量不同；有的是在原方基础上进行方义变化不大的简单加减。现探讨如下。

1 方剂组成相同但剂型不同

如《伤寒论》第386条理中丸证：“霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。寒多不用水者，理中丸主之。”理中丸方：人参、干姜、甘草（炙）、白术各三两。煎服法：上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数合和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服，腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。

具体来说，理中丸分两种服法：服丸法：①将上述4味药捣碎，过筛，以蜜和丸如鸡蛋黄大小。②服时用热水与研碎之药丸 1丸和匀，温服。③白天服3次，晚间服2次，每日共服5次。④服药后腹中由冷而转热者，说明有效，可续服；若腹中未热，说明效不明显或无效，多为病重药轻之故，当增加丸药的服用量，由1丸增加到3~4丸。服汤法：①将上述4味药浓煎1次，分3次温服。②服药后约一顿饭的时间，可喝些热粥，并温覆取暖，以助药力。

理中丸为治疗太阴病虚寒下利的主方，因具有温运中焦的功效，故取名“理中”。理中丸此用法即为一方二法，既可制成丸剂，亦可煎汤服用。一般规律是病情缓而需久服者用丸剂，病势急而服丸剂则起效太慢，故可用汤剂。

2 方剂组成相同但剂型和剂量均不同

如《伤寒论》第124条和第126条抵当汤与抵当丸证： “太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”“伤寒有热，少腹满，应小便不利；今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸”。抵当汤方：水蛭(熬)、虻虫（去翅足，熬）各三十个, 桃仁（去皮尖）二十个，大黄（酒洗）三两。上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。不下，更服。抵当丸方：水蛭（熬）、虻虫（去翅足，熬）各二十个，桃仁（去皮尖）二十五个，大黄三两。上四味，捣分四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之。时当下血，若不下者，更服。

两方皆由水蛭、虻虫、桃仁、大黄组成。抵当汤，煎汤服用，为攻逐瘀血之峻剂；抵当丸，改汤为丸，峻药缓攻。抵当丸之缓（与抵当汤相对而言），不单改汤为“煮丸”（“煮丸”一般只是将药物捣碎，不加赋形剂，用时加水适量煎煮，煮成去滓或汤滓一起服下，其性能特点不同于丸剂而近于汤剂），还有在药量上的减少。此是“一方二法”也。

3 方剂组成及剂量相同但每次服用的量不同

如《伤寒论》第213条小承气汤证：“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服”。用法：大黄、厚朴、枳壳三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤，当更衣，不尔者，尽饮之。若更衣者，勿服之。而第214条：“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之”。

两条均为阳明多汗伤津致胃燥内实之阳明腑实轻证而设。但前者每次只服六合，而后者每次服用量为一升。数量上的差别是因为后者毕竟里实已成，只不过未至燥坚程度，故用小承气加量以泄热通便，理气消滞。此又“一方二法”之例也。

从《伤寒论》第174条的方后注来看，桂枝附子汤与桂枝附子去桂加白术汤“一方二法”的主治病证二便的变化是缘于表邪之有无。另外，第158条甘草泻心汤证：“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”赵开美《翻刻宋版伤寒论》中的甘草泻心汤中没有人参，可是在《金匮要略》的甘草泻心汤里是有人参的。对此也有个别注家认为这也是张仲景的一方二法。指出都为甘草泻心汤，如果客热上扰明显的就不要用人参了，如果客热上扰不太明显的就要用人参补气。当然，这个说法后世许多伤寒大家均不认同，我们现在在临床上用甘草泻心汤时也照样用人参，在此也权当存疑之议。

篇10

文章编号：1004-7484（2013）-01-0439-02

自古就有“中医不传之秘在于剂量”之说，药量是药效的基础。《伤寒论》所载方剂组方精良，配伍严谨，药专力宏，被后世尊称为“群方之祖”，其方药剂量的增减同样法度分明，足为后人学习。

1剂量折算

东汉距今1800余年，年代久远，与现代度量差异较大，对于其剂量的折算存在一定争论。

1.1重量《伤寒论》中的重量常用单位为两，如何折算为现代剂量目前说法不一，影响较大的有2种。一种认为《论》中1两为3克，另一种则认为1两约等于15.625克。前者源于李时珍《本草纲目》所云“古今异制，古之一两，今用一钱可也”，此说与汪昂《汤头歌诀》看法相同。因两位医家著作影响深远，并与《药典》、《中药大辞典》及多部教科书剂量范围吻合，故多数医者持此看法。后者是以柯雪帆教授为代表的实物考据派，根据对现藏于中国历史博物馆的东汉“光和大司农铜权”和南京博物馆东汉“永平大司农铜合”等衡量器具进行考证、实测而得出的结论。

1.2容积及其他《论》中60%以上方剂的每服量为一升，目前多数人同意按一升等于200ml进行折算，并与临床实际较为吻合。柯雪帆对以容量及个数为单位的药物实测后认为：以半升为单位，半夏约42克，五味子约38克，芒硝约62克，麦冬约45克，麻仁约50克，杏仁约56克等。另有人考证得出1方寸匕容量约为5ml，而钱匕使用较少，争议也较大，目前尚无定论，但比较一致的看法是其用量较方寸匕小。

2影响因素

《伤寒论》组方严谨，不仅药味精当，还表现在对药量的精确调整上，许多疾病仅通过对方中药量的微幅调整，便达到治疗不同病证的目的。这种调整能力也是名医大家的标志之一，体现着医家的治疗水平。《论》中影响药物剂量的因素有：

2.1主治病证一些方剂药味完全相同，仅对个别药物调整用量，便使主治病证发生改变。

一类是方中君药发生变化，如桂枝汤、桂枝加桂汤与桂枝加芍药汤三方药味相同，桂枝汤中桂芍等量，功能调和营卫，主治营卫不和之太阳中风证；若加桂二两则为桂枝加桂汤，桂枝量大发挥平冲降逆，温通心阳之效，主治上焦阳虚不能制下、寒气上逆之奔豚证；若加芍三两则为桂枝加芍药汤，芍药量大走里缓急止痛补益，主治邪陷太阴脾络不和之腹满时痛。桂枝去芍药加附子汤与桂枝附子汤虽同用桂枝、炮附、姜枣草，但前者主治为太阳下后、邪陷胸中，兼全身阳气不足，见脉微恶寒、胸闷，故用炮附子一枚温经扶阳；后者主治风寒湿邪痹着肌肉，见“身体疼烦，不能自转侧，……脉浮虚而涩者”，方中重用桂枝四两以温经通络祛风，炮附子三枚以温散寒湿而止痛。小承气汤若加重行气之枳、朴用量则为《金匮》之三物厚朴汤，主治由阳明腑实变为气滞便秘。

另一类是使药力增强或减弱。如桂麻各半汤与桂二麻一汤，后方较前方中麻黄、杏仁量减，桂芍姜枣草量增，解表力更缓；故前方主治表郁轻证见“一日二三度发”，面赤身痒；后方则为“一日再发”。甘草泻心汤是在半夏泻心汤基础上加重甘草而成，功效亦由和中降逆消痞变为和中补虚，消痞止利；前者重用甘草以补中，治疗“下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安”，后者主以半夏而降逆止呕，治疗呕吐、肠鸣、下利、心下痞。四逆汤主治阳衰阴盛证，功能回阳救逆；通脉四逆汤主治阳衰阴盛，虚阳格拒之格阳证，其证更重，故在前方基础上加重附子、干姜用量，而能速破在内之阴寒，宣通内外。

大黄功效随剂量不同而有所差异，其小量为清热，大量则主以泻下。故在三承气汤中大黄均为四两以泻下；在大黄黄连泻心汤中用二两以清热消痞。

2.2配伍药物配伍是方剂发挥效用的关键，也是影响剂量的重要因素。如大承气汤与调胃承气汤中均用芒硝咸寒软坚润燥，大承气汤主治痞满燥实俱甚之阳明腑实重证，调胃承气汤主治燥实偏甚、痞满次之的胃肠燥热证。论病情自是大承气汤主治为重，而大承气汤中之芒硝用量反不及调胃承气汤，其原因就在于二方虽均有硝黄，但大承气汤中配伍枳实、厚朴行气消痞导滞，攻下之力猛；调胃承气则无行气药相助并配以甘缓之甘草，故大承气汤中之芒硝量不必大而力更宏。

2.3体质与病情辨证论治就是根据患者的个体差异分别处方用药，药物的剂量也必考虑患者体质强弱及病情轻重，247条麻子仁丸方后所注之“渐加，以知为度”即是这种药量个体化精神的体现。如《伤寒论》323条四逆汤方后“强人可大附子一枚，干姜三两”、317条通脉四逆汤后中干姜注为“强人可四两”，均说明体质较强者可增加药量。三物白散“强人半钱匕，羸者减之”，十枣汤“强人服一钱匕，羸人服半钱”，对于有毒方药体虚者宜减之。此外，患者的年龄与性别不同，剂量上应有所区别。如桂枝附子去桂加白术汤方后注云：“附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之”，妇女因生理上有经、孕、胎、产、乳之不同；小儿为稚阴稚阳之体，气血未充、形体未实；老人、体虚患者气血虚衰，对毒性药、攻伐伤正之品耐受力较差，故老弱体虚之人使用此类药物均宜减量。

2.4药后反应医生应根据患者的药后反应来调整用量。如桂枝汤“若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽”、“若汗不出，乃服至二三剂”，即是说明了得效停药，在病机不变的前提下，无效继服，可加大给药，缩短给药时间，甚至一天服二三剂的剂量调整原则。承气汤“……当更衣，不尔者，尽饮之”；瓜蒂散“不吐者，少少加”均属此类。

2.5剂型剂型是影响剂量的重要因素。汤者荡也，丸者缓也，一般汤剂量多偏大、力量较宏，丸散剂量则偏小、力较和缓。如抵当汤与抵当丸，两方用药相同，但丸剂中水蛭、虻虫用量较汤剂少了1/3，又捣分四服，其量更小，取峻药缓图之意，治疗病重而势缓者。

此外，季节、气候、地域、药材的质量、产地及炮制均可对剂量产生影响。医者在临床上需在对药物性能有着较深理解的基础上，对这些影响因素综合考虑，抓住主要矛盾，合理组方，方能最大限度发挥中医优势提高疗效，达到《用药如用兵论》中所言之“选材必当，器械必良，克期不衍，布阵有方”之效。

参考文献