众里寻你范文

导语：如何才能写好一篇众里寻你，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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1.情景设计

精心选择病例，创设模拟情景。教师讲授完每个模块任务后，由教师选择与本模块任务中常见病例发给学生，教师根据职业能力培养目标，提出明确的模拟要求。对病例进行情景设计时，以真实危急重症病例为起点，以教学目标、教学分析、学生分析为基础，以学生为中心，师生共同创设情景为手段。在实训教学中力争做到民主施教，也就是在施教前告知同学具体的方法，征求同学的意见，得到同学的支持和认可，要做到人人参与。并指导学生进行相应的准备，如相应知识的准备，心理的准备，情节、身体及身份的准备等，只有这样才能保证教学的顺利实施。此外，学生设计后教研室教师与临床护理专家讨论并修改情景，使创设情景的实践教学活动与医院医护人员的临床工作活动力求一致。这样既体现素质培养要求，又适应临床实际工作的需要。[1]

2.组织实施仿真情景模拟教学

在情境教学的实施过程中，表面上看为了学习一些相应的操作技术，实质是从整体对同学进行培养，为她们以后能顺利扮演一名合格护士角色打下良好的基础。临床采用整体护理对病人实施各项护理，我们也应该以整体教学的方法，就是说我们在进行情境教学时，不但要注意她们所需进行的实训项目内容，还应对她们的仪表、姿态、语言表达、沟通技巧、应变和解决问题等相关能力进行整体培养，以提高同学的整体素质。以具有连贯性，情节性的情境，融入教学内容，充分利用学生的好奇心与求知求解欲，预设各种诊疗，不仅活跃气氛，更重要的是让学生真实体验护士的工作，提高学生的参与意识，调动了学习兴趣和学习主动性、积极性，真正变“被动学习”为“主动学习”，同时培养了学生的自信心，活跃了学生思维。因此，要求参与护理实训的教师在每次情境教学时要紧扣教学内容，科学安排，尽心施教，将内容各异却又存有千丝万缕联系的各个教学内容巧妙融合，在教学时灵活机动，即要将情境教学与讲授有机结合，又要触类旁通把相关的内容进行完善结合，系统总结，使学生对教学目标有一个全面的认识，圆满完成实训任务。

3.观察指标

成绩评价课程结束后采用相同考题、相同评分标准对2组护生进行操作技能、病例分析及理论测试考核。操作技能考核取3项操作考试的平均分；病例分析考核：给出一典型病例，要求写出病例分析过程，列出应做的辅助检查项目、标本采集及检查指导要点、疾病诊断及治疗原则，列出护理诊断、相应的护理措施和健康指导内容；理论测试统一命题，考教分离，本教研室老师流水作业式阅卷，比较2组考核成绩。教学评价课程结束后对实验组学生发放自制调查问卷，请学生对情景模拟教学的效果进行评价。

二、仿真模拟护理实训在护理教学中的应用研究分析

1.有利于减少临床实践教学中医疗事故、医疗纠纷和医疗差错的发生

情景模拟与教学和医疗活动相关的法律、法规不相冲突，可以进行符合医学伦理和法律法规的临床实践教学活动，避免了高风险性的医疗操作给病人带来的伤害。同时通过反复重现临床真实场景和条件，学生不必担心基本操作的反复练习对病人产生不良影响，且能及时发现和纠正不规范及错误的操作，熟练掌握临床基本技能，尽可能地减少或避免临床工作中的差错、事故及医疗纠纷的发生。

2.有利于新型急救护理人才的培养

将情景模拟教学应用到急救护理学课程教学中，通过创设不同的抢救情景，尤其是在突发公共事件的现场急救中，将学生的认知、情感、思维、想象串联起来，注重直观、形象、生动的知识表现和丰富、深刻、具体的实践锻炼，唤起学生注意力，激发其学习兴趣和强烈求知欲，调动了学生的学习积极性，更能创造有利于发挥学生潜能的学习环境，激发其学习热情。

3.有利于提高教师的教学水平

仿真情景模拟教学中教师不仅要熟悉教材内容，更要结合临床实际设计问题，选择合适的病例和资料供学生学习。教师还需要不断拓宽专家的知识面，既要有丰富的临床工作经验，又要能灵活地运用医学护理知识，把专业知识、技能和人文知识有机地结合起来，才能更形象真实地设计情景。同时还要不断提高自身教学管理能力和组织指导能力，从而适应实践教学改革创新的要求。[2]

4.有利于培养学生实践能力

仿真情景模拟教学实训方法，是当前护理教学改革的热点之一，通过创建仿真医院模拟临床情境，引进各种先进模型，规范化流程操作，模拟情景处理，紧急时间评估。校内实训基地开展仿真医院技能培训班，让护生在校内即对自己将要从事的护理工作有更深层次的了解，为护生创造实践操作机会，培养学生实践动手能力。

5.有利于调动学生的主观能动性

仿真情景模拟教学实训中，学生把所学理论知识和技能同实际情境结合起来，当自己设计的思路在实践中得到应用，并得到实习教师的认可时一种成就感油然而生。如果自己思路与实际情境不符，马上会激发学生求知欲，积极探索，剖析原因，以期得到正确的途径。

6.有利于提高学生综合分析能力

仿真情景模拟教学中是事先设计好的病案，而临床表现更加复杂，所需操作项目也较多，需要学生结合所学知识进行综合考量，具有丰富临床护理经验的双师型教师，把工作中遇到特殊病例的处理方法、经验教训，上下级、同事间协同配合，如何把人文关怀和整体护理融合在护理基本技能训练中等方面内容讲给学生听，使学生获益匪浅。

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情景模拟是美国心理学家茨霍恩等首先提出的，作为一种新型的有效教学方式，情景模拟法在实践过程中体现出了极大的优越性，被广泛地运用于面试考评、口语教学及各类课程中。近些年来，随着心理学的发展，情景模拟也被运用于心理咨询。在心理咨询中，情景模拟法通过模拟具体情景，让求助者在模拟的情境中宣泄自己的情绪，解开心结。

情景，指情形、景象，即事物呈现出来的样子、状况。模拟，又称模仿，指照着某种现成的样子学着做。情景模拟教学法，是一种虚拟实践性培训方法，是指通过对事件或事物发生与发展的环境、过程的模拟或虚拟再现，让受教育者理解教学内容，进而在短时间内提高能力的一种认知方法。

一、心理咨询中的情景模拟

心理咨询中的情景模拟就是指根据求助者情绪表达、情感宣泄并解决内心矛盾和冲突的需要，制定或使用一种或多种能够满足求助者这种需要的方案或技术，使求助者在设置的具体情景中正视自己内心的情绪体验，释放积聚的个人情感的矛盾和冲突，帮助求助者宣泄自己的情绪，解开心结。

情景模拟的适用对象非常广泛，一般有普通心理困扰的来访者都可以运用情景模拟。通常在以下情况下会使用情景模拟：协助来访者觉察与纾解情绪，以利于来访者问题的解决；来访者学习或试验新的行为模式；协助来访者预演即将面对的情境、人物；协助来访者体验他人不同的感觉与想法。

情景模拟法可以帮助来访者解决自己内心的冲突，解决与他人的冲突，调节在陌生或特定环境中的不适应。具体作用包括：（1）协助来访者觉察、纾解情绪。在情景模拟中，来访者重演事件发生的过程，借着咨询员的催化，觉察过去未觉察的感情，透过语言表达与非语言动作的释放，来访者内在冻结的情感得以一泄而出。由于情感得到认定与纾解，就不会干扰来访者的认知与行为表现。（2）修正来访者对他人的了解。在情景模拟中，当来访者扮演他人时，会有机会体验他人的感觉、想法与行为。这种体验可以转化他对人的态度，修正来访者对他人的了解。（3）协助来访者对自己的行为、感觉与想法有新的认识。来访者的问题常常是对过去未完成事件的反映，情景模拟虽然让来访者重演现在发生的事件，但是从模拟现在事件的过程中，在未完成事件与现在事件产生串连时，来访者对目前事件的行为、感觉与想法就可以发生改变。

二、情景模拟在心理咨询中常用的几种技术

情景模拟在心理咨询中常用的技术有空椅子和角色扮演两种，它们都要求来访者在咨询师的引导下设置具体情景，重新体验矛盾或引起心理冲突的情形，使来访者在情景中正视自己的内心需要，理性看待内心冲突，找到合适的解决方案，缓解内心矛盾与焦虑。

1.空椅法

空椅法是指咨询员为了处理来访者个人内在或人际冲突，使用不同的椅子（或垫子）代表来访者个人内在或人际的不同冲突力量，并使之对话。通过对话的过程，让不同的力量与冲突达到协调，进而促使来访者人格统整，或与外在环境和平共处。

空椅法的常见形式是双椅子法，Greenberg曾对双椅法下定义，他认为来访者在面对冲突情景时，咨询员协助来访者将冲突的两股力量区别出来，并让双方接触与互动，以促进双方达成新的统整（new integration）的技术称为双椅法。但空椅法并不一定只限于双椅，有时候因为情景上的需要，可以使用多椅。相信人格是由不同亚人格所组成的咨询员，在处理问题时，常需运用多椅法。

（1）空椅子技术的三种形式

倾诉宣泄式。这种形式一般只需要一张椅子，把这张椅子放在来访者的面前，假定某人坐在这张椅子上。来访者把自己内心想对他说却没机会或者没来得及说的话表达出来，从而使内心趋于平和。

自我对话式。也就是自我存在冲突的两个部分展开对话。假如来访者内心有很大的冲突，又不知道如何解决时，可以放两张椅子在来访者面前，先让其坐在一张椅子上，扮演自己的某一部分；然后再让他坐在另外一张椅子上，扮演自己的另一部分。这样依次进行对话，从而达到内心的整合。

他人对话式。是自己和“他人”之间的对话，放两张椅子在来访者面前，来访者分别坐到不同的椅子上扮演自己或他人，两者展开对话，从而可以站在他人的角度考虑问题，然后去理解他人。例如，学生小雨和教师搞不好关系，他经常领会不了教师的意图，同学也常常误解他，那么我们不妨请小雨分别扮演一下教师与同学的角色，按照通常所发生的情况，排演几出“戏”：有教师向学生布置任务的，有学生向教师解释自己某一行为的原因的……“演”完后，请旁观的同学和教师就小雨所扮演的各种角色，提出具体的改进意见。然后，请小雨再按照他的意见试演几次。这一训练可以帮助来访者改善不良的人际沟通，同时增进对他人反应的了解。

（2）空椅法的运用步骤

对话之前阶段。建立合作关系，架构空椅试验。

唤起阶段。利用来访者喜欢的感官方式，让重要他人出现在空椅上；协助来访者与空椅上的重要他人接触；协助来访者负起责任（使用“我”的陈述句）；协助来访者觉察他对重要他人的内在反应（例如：使用重复技术，来强化来访者非语言行为的表达）；透过夸大、重复等技术来强化重要他人的表达，以提高来访者的唤起状态；协助来访者记起未完成的事件。

表达阶段。协助来访者对重要他人表达不同的情感。为了协助来访者充分表达情感，可以让来访者一步步地通过身体动作表达未表达的情感。协助来访者在表达（与重要他人接触）与内在体验（与内在经验接触）中转换。协助来访者向重要他人表达他的需求。

完成阶段。引导来访者让重要他人的正面特质出现（例如，承认自己的错误、请求来访者的原谅）；协助来访者对重要他人有新的了解，以及对重要他人的欣赏；协助来访者了解满足需求的方法；协助来访者向重要他人道别。

对话结束阶段。协助来访者统整对自己对他人的新看法。

（3）运用空椅子技术的注意事项

运用空椅子技术之前，应该深入地了解来访者的问题所在，看来访者是否适合用空椅子技术或者应该运用何种形式。并不是所有的问题都适合用空椅子技术。因此，在运用空椅子技术之前，一定要深入了解来访者的问题所在，不要轻易对来访者的问题下结论。只有在充分、深入了解来访者的基础上，才可决定是否采用空椅子技术；同时，辅导教师还应该认真斟酌，到底对来访者采用哪种形式的空椅子技术，效果才会更好一点。

运用空椅子技术前，首先要营造出一种气氛。心理辅导教师要诱导来访者全身心地投入对话情境。因为让来访者对空椅子讲话，来访者可能觉得很滑稽，甚至觉得很无聊。此时，如果没有营造出一种气氛，直接让来访者对空椅子讲话，来访者肯定无法投入，甚至会不知所措。

此时，心理辅导教师要诱导来访者投入对话情境，提醒他要设身处地站在另外一个角度或者他人的角度去思考问题。而来访者扮演“他人”的角色时，往往会用第三人称的口吻讲话，此时心理辅导教师须要求他要用第一人称说话，并且要尽量去模仿“他人”的声音和动作。只有这样，来访者的体验才能够深入，获得的领悟才会比较深刻。

2.角色扮演

角色扮演技术是指在咨询过程中，咨询员为了协助来访者觉察与纾解情绪、体验相关人物的感觉与想法、学习新行为与预演即将面对的情境，由来访者扮演相关人物，进入他们的经验中，来达到以上的目的。

角色扮演法的作用有以下几点。

第一，找出问题症结。来访学生常常感到难以描述特定情景中的困惑，尤其是与父母、教师、同伴的人际关系问题。例如，有一个叫小明的男孩告诉咨询员他与母亲有矛盾，妈妈对他很不公平，从来不允许他做想要做的事，这时，采用角色扮演的方式可以帮助我们发现小明在征求母亲的意见时到底发生了什么。

咨询者：小明，假如我是妈妈，你把怎样征求妈妈意见的经过讲给我听听。你对我讲的话要与跟妈妈讲时一模一样。

小明：妈妈，你从来不让我做想要做的事！对我提出的要求你总是说不。今年的生日我想要一件礼物，你要是不给，就是小气鬼！

咨询者马上可以发现，如果学生与他母亲已经有了冲突或看法上的分歧，他的这种要求方式无疑只能激化矛盾，而根本不可能得到所希望的生日礼物。如果不让小明通过角色扮演来再现他与妈妈交往的具体情景，咨询者就不易发现小明的问题所在，也不易给出有针对性的指导。

第二，角色转换。当学生间有冲突时，成人往往问学生“如果他像那样打你你会有什么感觉？”这样做的目的是让孩子切身体验他人的状态。但根据认知发展理论，一定年龄之前的学生（有人认为约10岁以前）缺乏从他人角度看待问题的认知能力。由于学生对自己直接看到、听到或经历过的事情能更好地理解和把握，因而让学生扮演其他孩子的角色比言语提示更为有效。

例如，一个名叫小强的男孩常常无缘无故地欺侮女同学。咨询者要求小强与他常欺负的一位女同学分别描述最近一次欺侮（被欺侮）的情景，然后让他们角色转换，以此体验当时对方的言行和情感。通过角色转换，小强体验了被人打的感受，较好地改善了与女同学的关系。

第三，行为预演。为了保证演讲的成功，成人在演讲前进行练习是一种习以为常的做法。如果在面临一种新的情景或尝试做某件事情以前，学生先进行一些训练、那么当然会顺利、坦然得多。

小华是个害羞的小女孩，没有朋友。为了让她克服羞怯，交一些朋友，咨询人员帮助她练习在与他人打完招呼后接下来应该怎么说、怎么做。在建立交友自信的过程中，咨询者先扮演另一个孩子，让小华在一种安全的环境中尝试新行为，当她觉得有把握与咨询者进行交往了，再让其他孩子进入角色扮演情景，以帮助她获得交友的真实情景体验。

角色扮演生动有趣、简单易行，既可用于个别心理辅导，也可用于团体心理辅导，为了有效地运用角色扮演技术，应该注意尊重来访者的自发性，为其提供自由轻松的气氛。这样才能使成员减轻防卫心理，认清自己的感情，培养思考能力，适应现时的环境。角色扮演技术应和其他心理辅导技术结合起来灵活运用。例如，在亲子关系辅导时，辅导教师把调查（亲子关系中存在的问题）、角色扮演（体验父母角色）、分组讨论（我们的责任）等技术融合在一起，对学生进行理解父母、关心父母的教育，可获得很好的教育效果。如果在进行某一方面的心理辅导时，只是单纯地应用角色扮演技术，学生可能只是感到这种形式的新颖和有趣，把心理辅导活动当做一场文艺汇报演出，从而削弱角色扮演技术的心理辅导功能。因此，在心理辅导中，必须把角色扮演技术和其他心理辅导技术结合起来，让角色扮演成为学生对他人心理状态认识、体验的手段，从而促进学生对所表演的角色心理的认识和理解，也只有这样，才能收到更好的教育实效。

角色扮演技术有一定的适用范围。一般而言，角色扮演技术更适合于情绪情感、自我意识、人际交往等人格方面的心理辅导，而对生活休闲、职业选择等方面的辅导的作用有限。因为，角色扮演技术应用的重要特点在于能很好地使来访者对他人、对自身的心理状态有深刻的觉察、体验，并在此基础上对自身、周围的人和物能更好地理解，进而更好地调整自己的心态，创造性地适应周围的环境，而这也正是人格发展的目的所在。反观生活休闲、职业选择等心理辅导内容，更多地是从生活所需的知识而不是对生活的情感体验的角度来对学生进行心理辅导，所以应用角色扮演技术所收到的效果不一定理想。

三、运用情景模拟应该注意的问题

在情景模拟中，咨询师要先向来访者讲清楚模拟的规则，情景的设置和注意事项。咨询师要适当地引导来访者更方便地进入模拟的状态中，情景模拟不是表演，不是演戏，而是来访者心境真实情景的再现。来访者尽量使自己投入到角色中去，表演时务必做到身心投入，重新真实地感受自己的情绪，正视自己的内心体验。

情景模拟咨询的目的是为了帮助来访者解决矛盾情绪，正视内心体验。不管是情景的设置还是情绪的宣泄方式，都必须首先考虑来访者矛盾情绪、心理承受程度及情绪表达方式。尊重来访者的自发性，提供自由轻松的气氛。尽量让来访者在比较宽松、自然的状态下表露和宣泄。这样才能使成员减轻防卫心理，认清自己的感情，培养思考能力，适应现时的环境。当扮演者觉得无法继续表演下去，或者指导者认为已经达到目的时，可以随时停止表演。指导者要让表演者说出自己的感受，如是团体咨询还可请观众发表意见。

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关键词 中药熏洗方 痔疮 临床观察

痔疮是临床常见病，俗语有“十人九痔”之说。痔疮的发生常与过食辛辣厚味，过于负重，长期站立或坐卧以及妇人妊娠分娩等有关，如再感受风、燥、湿、热诸邪，就会造成热毒下迫，血热妄行，导致出血，便秘；气滞血瘀导致肿胀疼痛。故痔疮发病常见有肿胀、出血、瘙痒、潮湿等症状。中医治疗多以清热散瘀、凉血解毒为主，常用中药熏洗治疗，古代医学著作中对此记载很多，仅《古今图书集成・医部全录》一书就收集熏洗方300余种。如《疡医大全》记有“大黄、朴硝熏洗治诸痔立效”，《妇人良方》记有“用五倍子、白矾煎汤熏洗治产后肠脱”。这些方药至今仍有临床意义。在参考前人经验的基础上，采用古代医著中熏洗方中出现较多的几味中药以及结合本人的临床实践，自拟中药熏洗方治疗炎症类痔疮，取得较好的效果，现报告如下。

资料与方法

本组资料系1999～2006年门诊且符合下述纳入标准的患者，共40例，男26例，女14例；对照组20例，男12例，女8例。

纳入标准：①炎性外痔；②嵌顿痔；③血栓性外痔因年老体弱拒绝手术者；④肛窦炎。

治疗方法：①治疗组：坐浴。处方：大黄20g，黄柏20g，枯矾20g，地榆20g，姜黄20g，公英20g，丹皮20g。将上药加水2000ml，煮沸后再煮15分钟，将药液置盆中，先熏后洗，坐浴时间为10～15分钟，每日1次，10天为1疗程。②对照组：给予中成药痔炎消冲剂口服，外用马应龙痔疮膏。

疗效标准：①治愈：在1个疗程内症状消失，脱出、嵌顿之内痔回缩，肛缘水肿和血栓块吸收、消退；②好转：在1个疗程内，症状明显改善，脱出、嵌顿之内痔及肛缘水肿血栓缩小程度≥2/3；③无效：在1个疗程内，症状无明显改善，脱出、嵌顿之内痔及肛缘水肿血栓缩小程度

不良反应：观察治疗期间局部有无过敏、红肿、渗出、灼痛等变化，有无发热、二便困难等全身症状。

结 果

治疗组：治愈26例（65%），好转14例（35%），好转病例主要是嵌顿痔和血栓性外痔。对照组治愈4例（20%），好转10例（50%），无效6例（30%），无效病例为嵌顿痔。两组均未出现不良反应。

例：患者，男，2006年2月就诊，自述5天前开始肿胀疼痛，肛内有物脱出不能回纳，行走坐卧不便，经西医抗生素治疗未见好转，近2天觉得疼痛加剧至不能忍受。检：呈状外翻，色紫红，上有瘀斑、破溃点，触之疼痛。中药外洗：大黄20g，黄柏20g，枯矾20g，地榆20g，姜黄20g，公英20g，丹皮20g。共5剂，每日1剂，先熏后洗。5日后复诊，自述疼痛减半，行走坐卧仍有异物感，摩擦感。检：外翻之内痔已缩小一半左右，触之疼痛感减轻。继续给予坐浴方5剂。三诊时：患者述基本无疼痛，行走坐卧无妨碍。检：外未见外翻内痔，可见环状外痔，后经手术切除而愈。

讨 论

痔疮等肛肠病在我国的发病概况：①女性比男性患者多。妇女因妊娠、生育关系，其发病的机会比男性高。男性发病率为53.9%，女性发病率为67%。②患者以成人居多。肛肠疾病的发病随着年龄增长而增多，呈阶梯上升，反映出儿童、青年发病率低，成年人发病率高，年龄越大，患病者也越多。③久坐、久立、活动少的人患病者多。从职业看，汽车司机、理发师、售货员、民警等发病最高，为81.7%；次为干部，为71.5%；工人为70.3%；农民为62%；军人为32.6%；学生为19.2%。④便秘、腹泻、排便时间长的人患病者多。便秘、腹泻是肠道功能失常的反应，会直接引起大肠的许多疾病。有些人喜欢在大便时看书报，久蹲厕所而不起，这样很容易加重直肠部的充血，引起痔疮、直肠黏膜脱出、括约肌松弛等多种肛肠疾病，实在是非常坏的习惯。⑤饮酒过多、嗜好辛辣可能是导致发病的诱因。⑥在直肠疾病中痔的发病率最高。痔的发病率占发病总人数的87.25%；其中又以内痔最为常见，占痔发病人数的59.86%。

肛周炎症多由湿热下注、火毒下迫所致。本方中大黄清火解毒，消肿止痛，凉血止血，活血祛瘀；枯矾收敛固涩，燥湿杀虫，祛风止痒，敛疮生肌；黄柏清热燥湿，主下焦湿热诸症；地榆、丹皮凉血解毒；姜黄行气止痛，活血通经；公英清热解毒，尤善清火毒聚集之外毒；诸药合用，共达清热燥湿，活血祛瘀，消肿止痛的功效。

熏洗法是中医传统疗法之一，现代医学研究证实，熏洗时药物可借助热力作用，刺激局部皮肤，促进皮下血管扩张，促进血液和淋巴循环，改善新陈代谢。熏洗时的药物热力能降低局部肌肉和结缔组织的张力，缓解平滑肌痉挛，其中清热解毒药也因热力而易被吸收，随血液循环的加快而能充分发挥它的作用。

肛周炎症虽与感染有关，但它的发生和血液循环不畅有很大的关系，特别是嵌顿痔，炎症使内痔肿胀充血，大便时，脱出的内痔如不能回纳肛内，因括约肌平时均处于收缩状态，内痔就被卡在肛外，加重了内痔的瘀血，使其更加肿胀，如此恶性循环，就会使症状越来越重，西医的抗生素治疗不能有效缓解局部的血液循环不畅，所以疗效较差。外用药膏其药力渗透力较差，效果也不如熏洗法，尤其对症状较重的嵌顿痔，疗效更差。熏洗能有效改善局部血液循环，并使药力直达患处，是目前临床上比较理想的治疗方法。惟一不足之处是需煎煮，使用不方便，不能携带，对照组中的病例基本都是因使用不便而未使用该法。因此，将熏洗方制作成方便携带的剂型是我们将来努力的方向，以便更好地发挥熏洗法这种中医药特色治疗。

参考文献

1 江从舟，等.中国肛肠病杂志，2000，20（11）：6-7.

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关键词：情景模拟OSCE 外科护理学 实训教学

中图分类号：G642 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2016）11（a）-0129-02

客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）是在模拟临床情境下，使用模型或标准化病人，从技能、知识、思维等多方面综合训练和考核受试者的临床综合能力。OSCE并不是一种具体的考核方法，只是提供一种客观有序组合的考核框架[1]。OSCE已经逐渐开始在我国医护类院校应用，该院在传统OSCE模式中改革，在外科护理学实训教学中应用情景模拟OSCE，设计综合性实训内容，取得了良好效果，现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

随机选取济源职业技术学院2015级高职护理涉外专业108名学生作为研究对象，均为女生，年龄17～19岁，学生均已在手术室见习1周。

1.2 研究方法

以“围术期护理和手术室管理”为实践项目，实验组在情景模拟基础上引入OSCE。由外科护理学教师设计病例，病例均为临床真实案例的再加工。实验组采取情景模拟OSCE，教师讲授并示教单项技能操作之后，由学生自行分组，每组5～7人，根据病例自行设计剧本，并进行角色分配，分别扮演标准化病人、病房护士、器械护士、手术护士等。通过多次情景模拟练习围术期护理中的术前宣教，核对，备皮，刷手，穿脱手术衣，铺单等操作。

1.3 评价方法

教学评价包括教学效果评价和学生评价。教学效果评价形式是基于情景模拟式OSCE，考核学生的单项操作能力、团队协作能力、沟通能力等临床综合能力。学生评价通过教师自行设计调查问卷，调查学生对情景模拟式OSCE的认可情况、接受程度、学习效果、综合能力培养等方面。

2 结果

2.1 考核成绩

学生技能考核成绩呈正态分布，能真实地反映学生的技能操作水平、沟通能力等临床综合能力，考出了学生的真实水平，达到了预期效果。

2.2 问卷调查

发放调查问卷118份，回收118份，有效回收率为100%，见表1。

3 讨论

3.1 情景模拟OSCE提高了学生的学习兴趣

外科护理学是护理专业的一门主干课程，也是一门实践性较强的学科。传统实训课教学采用学生单项操作练习，教师考核的方法，不能有效调动学生的积极性。情景模拟OSCE教学模式的实施通过设计剧本、角色分配演绎等环节提高了学生的学习兴趣，构建了“学生为主体，教师为主导”的教学模式，激发了学生的学习动机，有利于自主学习能力的培B。调查问卷显示88.9%的同学认为提高了自己的学习兴趣，87.1%的学生愿意接受情景模拟OSCE教学。

3.2 情景模拟OSCE提高了学生的临床综合能力

高职护理教育一直以培养学生技能操作为重点，却忽视了学生临床思维能力的培养，不能有效的使学生所学知识和临床衔接。情景模拟OSCE模拟临床情景，将知识和操作应用到临床过程，使学生感受临床氛围，也使学生明白“学以致用”。学习过程以小组为单位，培养了学生的团队协作能力；学生在学习过程中尝试处理各种临床问题，有助于培养评判性思维，发挥学生的决策能力和创造力[2]。问卷调查结果显示，95.4%的学生认为通过情景模拟OSCE中标准化病人提高了沟通能力，93.5%的学生认为通过小的配合提高了团队协作能力；而100%的学生均认为此模式值得推广，对情景模拟OSCE持认可态度。

3.3 OSCE有效地促进了教学相长

教学是一个以教促学、教学相长的过程，在实践教学过程中，情景模拟OSCE对教师提出了更高的要求，要求教师在授课前要结合生源特点，同时结合临床，合理设计教学，既要考虑突出重点、将知识内化、培养学生综合能力，又要把握如何调动学生积极性、活跃课堂气氛。既要深入学习OSCE模式如何构建、合理运行，又要不断关注其最新研究动态、更新教学理念。教师不仅仅是知识提供者、答案公布者，更是学习引导者、问题启发者[3]。教师要通过不断的更新教学理念、完善知识结构、改善教学方法、深入临床实践，不断的完善教师的临床能力来适应OSCE模式教学。因此，在教学中引入情景模拟OSCE，不但培养了学生的临床综合能力，也提高了教师的教学水平。

该研究探讨了情景模拟OSCE模式在外科护理学实训教学中应用的可行性及效果，结果显示，情景模拟OSCE在重视学生操作技能基础上调动了学生的积极性，提高了学生学习效果，培养了学生的临床综合能力。随着社会对护理人才的多元化要求，高职护理教育应逐渐注重护生临床综合能力的培养，推广OSCE广泛应用到护理专业其他课程的教学改革中。

参考文献

[1] David Newble.Techniques for measuring clinical competence：objective structured clinical examination[J].MedEduc，2004，38（3）：199-233.

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【关键词】物流管理；供应链管理；课程改；情景模拟教学

随着科学技术的进步和生产力的发展，顾客消费水平的不断提高，企业之间的竞争日益加剧，加上政治、经济、社会外环境的巨大变化。使得整个市场需求的不确定性大大增加。3c就成为市场变化不确定性的根源，同时也是促进企业不断提高自身竞争能力的外在压力。企业面对一个变化迅速且无法预测的买房市场，为了提高竞争力，采取了许多先进的制造技术和更多先进的管理方法。在此背景下，供应链管理的思想孕育而生。供应链概念的提出虽然只有30年的时间，但从原材料到最终用户的供应链，自商品经济出现以来就客观存在着，企业在多变的竞争环境下获得生存和发展，必须重视企业的供应链管理水平。因此供应链管理不仅是一种管理工具，更是与时俱进的管理思想。它为企业提高了认的知机遇，有了借以重新规划、设计和优化业务流程的途径。为企业追求高效率、高效益的低成本的业务模式提供了一个良好的运行机制。

一、高职供应链管理课程的教学难点

供应链是围绕核心企业，通过对信息流、物流、资金流的控制，从采购原材料开始，制成中间产品以及最终产品，最后由销售网络把产品送到消费者手中的将供应商、制造商、分销商、零售商、直到最终用户连成一个整体的功能网链结构模式。它是一个范围更广的企业结构模式，它包含所有加盟的节点企业，从原材料的供应开始，经过链中不同企业的制造加工、组装、分销等过程直到最终用户。它不仅是一条联接供应商到用户的物料链、信息链、资金链，而且是一条增值链，物料在供应链上因加工、包装、运输 等过程而增加其价值，给相关企业都带来收益。可以看出，在这一网链结构中吸纳着众多不同类型的企业，而如何实现他们的同向性，共利性就是供应链管理值得考虑的关键问题。

“供应链管理”是高职物流管理专业的核心课程之一，是一门理论性和实践性都很强的综合性学科，对于学生的职业素质养成及基于供应链的现代物流经营与管理职业能力培养具有非常重要的意义。

二、情景模拟方式的教学应用

情景模拟教学可以某一实例为主题，根据实例中的角色关系创造或虚构几部分情景，将角色关系的发展过程通过学生的模拟扮演或虚拟再现出来，使得学生从情景模拟中亲生体验这一教学主体的实际意义和理论意义，掌握实际技能的一种认知方法。

情景模拟教学为学生在课堂上搭建一个实践平台，通过这个平台可以培养学生的观察、分析和综合的思维能力，提高学生在文字、语言方面的表达能力，增强学生在一定环境或条件下的应变能力、组织能力与操作能力，锻炼学生的团 队合作能力。

三、情景模拟在供应链管理课程中的教学应用

（一）情景模拟教学的基本步骤

1、第一步：前期准备

为了使情景模拟教学顺利开展，前期准备阶段的工作相当重要，需要任课教师做好情景设计和安排。首先，根据教学重点选择合适的实际实例。其次，根基实际实例设计实施计划，计划中要协调好角色、道具、人员安排，排演时间等具体工作。最后，指导学生撰写情景剧本，协助排演和安排人员布景和操作相关设备。

2、第二步：实例模拟

模拟阶段的主要工作应由学生完成，学生根据自己对角色的理解和认知进行角色扮演，使他们真正体验到该角色在供应链中所能起到怎样的关键作用，而这一体验感能够在今后的学习和工作中重现出来，进而不会产生陌生感。

3、第三步：后期反馈

由于情景模拟属于实践教学的一部分，教师和学生都应对此次活动做出总结。教师要对整个过程进行回顾，得出优势和缺失，为下次的教学改革做经验的积累。而学生要拟写模拟活动中的心得体会，便于教师今后改进教学设计。

（二）情景模拟教学在供应链课程中的具体运用

供应链的构成不是一成不变的，但是在实际经营中，不可能像改变办公室的桌子那样随意改变供应链上的节点企业。因此，作为供应链管理的一项重要环节，无论是理论研究人员还是企业实际管理人员，都非常重视供应链的构建问题。

供应链的主要部分分别是核心企业，以及其上游的的供应商，下游的销售商和贯穿整个供应链的物流服务。因此，构建供应链就是根据主要成员间的合作关系，分别设计出有利益相关和矛盾出现的采购场景、销售场景和物流场景的供应链网链结构。

1、核心企业

供应链由众多的利益相关企业组成，一般有一个核心企业，这个核心企业可以是产品制造企业，也可以是大型零售企业。这是供应链最核心的部分，他与任何一个加盟企业都有着利益联系。根据这一特性，把核心企业设计为XX食品制造企业，并由一名学生进行扮演，这名学生会与供应商、销售商、物流商发生利益冲突。

2、上游供应商

供应商是指给生产厂家提供原材料或零部件的企业。根据之前核心企业是食品制造企业的设计，该企业最重要的上游供应商就分别是为其提供食品原材料的食品供应商，和提供食品包装等零部件的设计商。这由两个学生模拟与核心企业发生的采购情景冲突。

3、下游的各级分销商

下游企业通常包括两个部分，一是将产品运送到各地的产品企业，二是将产品销售给终端消费者的零售企业。这由两个学生模拟与核心企业所发生的销售情景冲突。

4、贯穿供应链的物流商

物流商的主要任务是为供应链中的各个企业提供专门的物流服务，帮助产品发生地理位置的转移。物流作为企业的第二利润源泉，在供应链有着降低经营成本和提高工作效率的重要作用。这里由一位同学扮演物流企业，模拟物流服务与其他企业的所发生的情景冲突。

参考文献：

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【关键词】临床模拟训练法；内科护理学；应用

The Application of Clinical Simulated Training Method in the Experiment of Medical Nursing/YAN Hong，LIU Shu-wen.//Medical Innovation of China，2012，9(11):092-093

【Abstract】Objective:To study the application effect of clinical simulated training method in the experiments of Medical Nursing.Methods:In Medical Nursing teaching，to take clinical simulation training method and conducted a questionnaire survey，each entry score was 1-4.Results:The mean score of questionnaire items was 2.5179-3.2857.Conclusion:Students have higher degree of recognition of clinical simulation training method，it is good for improving students’ clinical thinking ability and innovation ability.

【Key words】Clinical simulation training method；Medical Nursing；Application

First-author’s address:Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 610041，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.11.058

实验教学是《内科护理学》教学的重要组成部分，是护理专业学生掌握内科专科护理知识和基本技能、培养临床思维和创新能力的重要方法。各护理院校在《内科护理学》教学中均非常重视实践教学环节，如安排内科专科护理技术的实训、临床见习、临床实习等。但由于各护理院校教学条件的差异，在实践环节的教学计划上不尽相同。本研究将临床模拟训练法运用于《内科护理学》实验教学中，并进行问卷调查，及时获得学生对实验效果的反馈，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料以本校2009级5年制护理学专业某班为研究对象，共60名，其中男生5名，女生55名，平均年龄(21±1)岁。《内科护理学》安排在第三学年，为学年课。之前已完成护理学各基础课程的学习。

1.2实验过程在学完某疾病的理论知识后，由老师选择典型案例，和自愿参与实验的学生共同创设实验情境。根据实验条件准备好所需用物，如病历夹、听诊器、血压计、体温计、输液装置等，没有的用物也可以使用相近的替代物，以尽可能模拟临床的真实情境。并根据整个实验情境设计若干问题，在整个实验过程中，引导其他学生边观察情境模拟边思考，并随机抽学生回答问题，最后由参与实验的学生揭示出答案。以1例肝硬化、肝性脑病患者为例，先设计出该患者的病史、身体评估及实验室检查的内容，由1名学生扮演患者，牢记病史资料，并记住自己的主要症状、体征；1名学生扮演护士甲，对患者详细问诊，患者配合叙述自己的病史资料；1名学生扮演护士乙，对患者进行身体检查；还有1名学生旁白，进行提问、解释，并作最后总结。

1.3问卷调查实验结束后，立即发放调查问卷。调查问卷主要根据经验并在查阅参考文献的基础上自行设计，目的是了解学生对本次实验教学的反馈。共13个条目，其中封闭式问题12个，其选项分值为1~4分，分值越高提示学生对实验课的认可程度越高；开放式问题1个，了解学生对实验的意见或建议。共发放问卷60份，回收60份，回收率100%，有效率100%。

1.4统计学处理运用SPSS 17.0进行统计描述，计算各条目的均值和标准误。

2结果

见表1。

表1临床模拟训练法各条目得分均值和标准误

条目 得分均数(x) 标准误(Sx)

1本次实验对学习《内科护理学》的帮助程度 3.1607 0.09796

2本次实验对临床思维能力训练的意义 3.2321 0.07641

3在以后《内科护理学》学习中，你认为这种方法采取的必要性 2.5893 0.10122

4你认为将这种方法运用于其他临床护理课程学习的必要性 2.9170 0.07761

续表

条目 得分均数(x) 标准误(Sx)

5你参与这种学习方法的意愿 3.0357 0.10182

6你认为这种方法对以后参加临床护理实习和工作的帮助程度 3.2857 0.08341

7这种方法对你理解临床疾病理论知识的帮助程度 3.2857 0.07942

8由于前期的准备工作可能会耗费较多时间，你参与的意愿 2.5179 0.09185

9这种方法对调动你学习积极性和主动性的帮助程度 3.0179 0.07850

10与“填鸭式教学”相比，采取这种学习方法的必要性 2.9643 0.08814

11你认为采取这种学习方法后，让你对某病人实施护理的帮助程度 3.1429 0.06945

12如教学中安排了临床见习，你认为采取这种学习方法的必要性 3.1964 0.07821

3讨论

3.1采用临床模拟训练法，培养临床护理思维能力《内科护理学》是一门护理专业课程，必须注重理论与实践的结合。以往的临床护理课程教学多以理论讲解为主，虽安排了临床见习，但由于见习时间短，学生并没有亲自动手的机会；另外，见习的随机性较大，并不能保证见习时都能见到患者的典型症状或体征。因而见习具有一定局限性，不能代替必要的实验教学。从条目12的得分均值3.1964也可看出，学生认为见习同时安排临床模拟训练法是必要的。临床实习也是理论联系实践的重要途径，但在实习中发现，实习护士多不能很好地将课堂上学习的基础理论和临床护理实践联系起来，应急抢救技术、心理护理和语言交往能力差，特别是护理本科生普遍存在眼高手低现象[1]，反映出护理专业教育模式存在周期长、质量不高的缺陷，因此，教学模式的改革亟须进行。模拟训练法(Simulation Training Method)是利用现代科学技术手段创设出的虚幻情景或某些特别条件进行训练的方法，与角色扮演类似，但不完全相同。模拟训练法更侧重于对操作技能和反应敏捷的培训，它将参加者置于模拟的现实工作环境中，让参加者反复操作装置，解决实际工作中可能出现的各种问题，为进入实际工作岗位打下基础。实验仪器、设备对临床模拟训练法的效果有一定影响，但关键在于实验情境的合理创设。因此，对某些实验条件有限的学校，可采取临床模拟训练法培养学生的临床护理思维能力。条目2均值3.2321，条目6均值3.2857，条目11均值3.1429，均显示出学生对临床模拟训练法的认可度较高，认为这种实验方法对提高自身的临床护理思维能力确有较大帮助。

3.2临床模拟训练法有利于调动学生学习临床护理课程的积极性，培养创新能力[1]问卷条目5得分均值为3.0357，说明大多数学生对这种实验方法保持较高兴趣，希望自己能亲自参与实践。从实验过程中也可以看出，学生都非常专注地观看和观察情境模拟，精彩处不时听到阵阵笑声，问题提出后也能积极思考、回答。条目9均值3.0179，主要由于这种学习方法能将枯燥的理论知识形象化，由学生演绎出来，有利于理解、记忆，因而大大提高了学生学习的积极性。条目8均值最低，仅2.5179，提示在学习方法上，可能不少学生习惯了由老师“满堂灌”的被动式学习，对需自己准备资料、主动参与的学习方式显得不能很好适应，也有学生“不愿意”花时间自己准备资料。由此可看出，临床模拟训练法可变“被动”实验为“主动”实验[2]，在培养学生主动参与学习、强化创新意识上有一定的积极意义。

3.3制定内科各系统疾病护理的临床模拟训练法实验模块，增强实验效果条目1均值3.1607，在开放式问题“其他意见或建议”中，不少学生提出，希望以后能经常采取此种教学方式，显示出学生认为通过临床模拟法的训练，能更好理解和掌握内科疾病护理的相关知识。但也有学生提出，本次实验的效果有待加强，主要与实验学生的准备有关。模拟训练法需事先查阅大量参考资料，让大家带着问题学习，引导学生思考，启发学生灵感，可促进理论联系实际，激发学习兴趣，培养学生发现问题、分析问题、解决问题的能力[3]，为以后成为一名合格的护士打下良好的基础。如果准备不充分，在实验的某些环节上存在欠缺，必然影响实验效果。医学模拟教学的拓展是临床教学的发展趋势，也是促进临床教学进步的必然要求[4-5]，因此，如能按照护理程序制订出每一系统疾病护理的实验模块，包括评估、诊断、计划等，按此训练，学生的临床护理思维能力和创新能力必将得到较大提高。

参考文献

[1] 高庆岭，王克芳，厉萍.在护理学实验教学中加强学生的能力培养[J].护理杂志，2003，20(6):74-75.

[2] 袁义厘，耿桂灵.护理综合性实验教学中模拟临床情境演练的实践[J].中华护理杂志，2007，42(12)：1122-1123.

[3] 张学军，王锁萍.全面改革实验教学 培养学生创新能力[J].实验室研究与探索，2005，24(1):4-6.

[4] 李桂宝，文勇，许素，等.情景模拟训练在实习学生输液故障排除中的应用[J].护理研究，2011，25(6):1476-1477.

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关键词:青岛海湾大桥;海水泥浆;泥浆配制;循环利用

1 工程简介

1.1 工程概况和工程环境

青岛海湾大桥位于胶州湾北部，是我国北方冰冻海域一座大型海上桥梁集群工程，大桥全长28.880km，其中跨海大桥长27.089km。本项目包括沧口航道桥（主跨260m斜拉桥）、红岛航道桥（主跨120m斜拉桥）和大沽河航道桥（主跨260m自锚式悬索桥）、海上非通航孔桥、陆上引桥和互通立交桥。桥梁基础全部为钻孔灌注桩，其中海上桩基5090棵，桩长40.0～88.0m不等。

胶州湾海底地势总体上自北向南倾斜，腹大口小。其西北部有7～8km宽的潮间滩地和宽阔的浅水区。路线经过区位于海湾中北部，因沉积物淤积，地势较平坦，在水深小于5～10m的区域，形成大片浅水滩，地形坡度小于13°。胶州湾施工区属规则半日潮类型，朝汐水位差为4.0m左右，潮水每天两次涨落,流速1.1m/s，平均水深6.0m左右。胶州湾海水盐度分布较为均匀，海水盐度范围为29.4～32.9%，水质类型为ClNa型水，青岛站海域表层的海水中溶解氧数量（年平均值）为5.53ml/L，海水pH值为8.2～8.5。海水对混凝土结构中钢筋（长期浸水）具弱腐蚀性，对钢结构具中等腐蚀性。海床以下为淤泥层、粘土、亚粘土，岩层基本为硬度较高的强风化角砾岩、弱风化角砾岩、强风化安山岩、弱风化安山岩，局部地层中夹杂厚度不等的粉砂、粗砂层。

胶州湾内属季风气候区，气候季节变化较明显，呈现海洋性气候特征。湾内水产资源丰富，大桥穿过海域均为养殖区，海洋环境保护要求高。如施工保护不当，易造成海域污染，给区域内海水养殖造成很大损失。

1.2 桩基施工方案

桩基总体施工方案采用搭设海上钻孔平台进行钻孔灌注桩施工。钻孔平台基础由临时钢管桩和钢护筒组成，相互间采用平联连接，其中上层平联钢管兼做钻孔施工的泥浆循环连通管。临时钢管桩采用浮吊插打，主塔基础钢护筒采用打桩船插打。

根据施工海域地质情况，大桥桩基多采用回旋钻气举反循环施工钻孔桩，海上钻孔灌注桩距岸线较远，淡水供应非常困难。针对这种情况，海上钻孔灌注桩施工中采用海水泥浆钻孔工艺。在钻孔桩施工过程别注重海域环保，设置围堵、导流设施防止钻孔泥浆流入海中，所有弃浆、弃渣均利用泥浆船运输到指定地点排放。

2海水泥浆技术要求、配合比及材料选择

2.1技术要求

相对密度：1.06～1.10，黏度（Pa.s）：18～28，含砂率(%)≤4，胶体率(%)≥95，失水率(ml/30min)≤20，泥皮厚度（mm/30min）≤3，PH值：9～11。

2.2配合比

由于海水中Cl－、Mg2+、Ca2+含量高，泥浆悬浮功能差，出渣困难，钻进效率受到制约，甚至不能很好地起到护壁作用。如果仅采用普通膨润土等造浆材料，仍难以使泥浆达到使用要求。针对这个问题，根据本工程的实际情况，结合以往海上施工经验，拟定出海水泥浆的基本配合比如表1，其施工配合比在钻孔过程中根据实际情况和需要再行调整。

2.3材料的选择

（1）钠质膨润土

钠质膨润土泥浆具有相对密度低、粘度低、含砂量少、失水量少、泥皮薄、稳定性强、固壁能力高、钻具回旋阻力小、钻进率高、造浆能力大等优点，是一种带有电荷的亲水胶体，通过颗粒静电斥力保持稳定的悬浮状态。钠质膨润土的性能指标如表2。

（2）纯碱（Na2CO3）

纯碱作为一种分散剂主要作用是使进入水中的膨润土分散开来，形成外包水化膜的胶体颗粒，提供钠离子和碳酸根离子，可使pH值增大到10，使粘土颗粒分散、表面负电荷增加，更好地吸收外界的正离子，增加水化膜的厚度，提高了泥浆的交替率和稳定性，降低失水率，并且使钢筋处于弱碱性环境中，对钢筋的锈蚀起到保护作用。

（3）聚阴离子纤维素（PAC）

聚阴离子纤维素（PAC）是一种增粘剂，是羧甲基纤维素（CMC）的衍生物，是一种阴离子型线性高分子物质，能在海水中不降粘，具有增稠性、保水性、抗盐性及较好的薄膜成型性。PAC有高粘度和低粘度两种。粘度越高，增稠效果越好，但粘度过高会影响其在泥浆中的溶解性。

3 海水泥浆的制作和施工控制

3.1 海水泥浆的配制

结合桥位处具体的地质水文条件，根据拟定的泥浆基本配合比进行泥浆配制试验，对海水泥浆的各项技术指标进行检测，根据检测结果，对基本配合比进行修正、调配后，最后确定泥浆施工配合比。

泥浆的配制采取在钢护筒内钻机自行造浆的方法，步骤如下：首先在钻机就位后，将钻头提升至孔底以上10cm左右，连接好气管以及泥浆循环回路，开钻前，用泥浆泵将孔内的海水（包括部分淤泥）抽净，然后在孔内加入一定量的海水，开动钻机；然后根据孔内的水量和泥浆基本配合比计算出膨润土及外加剂的用量，人工逐袋加入膨润土，外加剂逐步投入，通过钻机的转动搅拌孔内混合物制造泥浆；下一步，开动空气压缩机，孔内泥浆通过气举经过钻杆和泥浆管进入泥浆分离器，通过泥浆分离器把直径大于0.074mm以上的颗粒从泥浆中分离出来，钻渣装入储渣筒内，净化后的泥浆进入泥浆池，通过钢护筒与泥浆池之间的连通槽流入正在钻进的孔内，经过气举反循环调配孔内上、下层的泥浆；在泥浆调配过程中，对孔内和泥浆池出口处的泥浆技术指标进行检测，根据检测结果对泥浆进行调整，即调整海水、膨润土及两种外加剂的用量，直到最终满足所设计的基本配合比为止。

3.2 海水泥浆的施工控制

泥浆各项指标须严格控制，由于海水的密度为1.04g/ml，海水泥浆的相对密度较规范值稍大，施工中应加强检测控制，做到定时检测，及时添加PAC和纯碱，改善泥浆的稳定性。每工作班开始时检测泥浆出口处相对密度、粘度，以后钻进过程中每隔2小时测定一次进浆和排浆口的泥浆相对密度、粘度、PH值等指标，并根据地质条件及时进行调整，同时相应调整钻进速度和钻压。

根据孔位的地质柱状图,在不同地层钻进时采用不同的泥浆性能指标，进入地质层前调整泥浆性能指标,符合要求后方能钻进。对钢护筒底部土层，易坍塌、易漏失、易串孔等地层要格外注意，不要为追求速度而盲目进尺。

在对泥浆的取样测试后，方能进行泥浆性能的调整，然后应根据测试结果和孔内泥浆数量确定。钻进过程中需要排掉部分的泥浆，因此添加PAC和纯碱应在排浆之后进行，以免造成浪费。另外，置换的泥浆必须经过沉淀、排渣、检验合格后方可使用。需要注意增粘剂PAC较难溶解，集中投放容易结团而难以生效，应采取多次、少量投放的方式进行。

4 海水泥浆的循环利用

4.1 海水泥浆的循环系统

海水泥浆循环系统由钻杆系统、泥浆泵、泥浆分离器、储渣箱、泥浆连通管、钢护筒、空压机等组成。沉渣和泥浆通过钻机钻杆吸出，进入泥浆净化机，产生的沉渣放入储渣箱，由泥浆船转运送至储渣地点，滤出的泥浆输入到泥浆池，经过沉淀，由泥浆池内通过泥浆连通管流入相邻钢护筒内，通过周围相连钢护筒循环回到原护筒内，完成一个循环周期。开钻初期每1小时检测一次，泥浆性能稳定后每4小时检测一次，并根据钻进过程中地层变化情况增加检测频率。

4.2 海水泥浆的循环利用及排放

桩基施工在整个钻进过程中只需要不断的补充泥浆，根据不同的地质情况，适当调整泥浆配合比，使其达到设计及钻孔要求。在桩基浇注过程中通过泥浆泵或者联通管转入沉淀池，进行循环利用及其排渣。钻进施工中，钻孔泥浆采用气举反循环抽出泥浆经过土渣分离筛，再通过泥浆净化器过滤，合格的泥浆排设到泥浆循环池重复使用。钻孔桩浇孔过程中基桩上部15m范围内的泥浆作废浆处理，直接排往泥浆船中。

浇注混凝土过程中溢出的可回收使用的泥浆，用引流槽引流至正在钻孔作业的护筒内循环使用或未开钻的护筒内储备，且进行及时的调整，对性能指标不能满足要求的添加新拌制的泥浆、增粘剂、分散剂等材料，使其能够达到使用性能指标，投放到下一钻孔桩施工中。溢出的质量较差的不能回收利用的泥浆引流至运渣船上，然后运输到指定填埋点排放。

根据钻机施工特点，制作沉渣箱。挖机直接从沉渣箱中抓起泥渣放进泥浆船，再用运渣车将沉渣运至指定地点，严禁将钻渣和泥浆直接排入海中。

5 结语

青岛海湾大桥海中桩基施工采用的海水泥浆及循环利用系统，在钻孔过程中未发生严重漏浆和坍孔现象，桩基终孔后均通过桩孔径检测系统检测，所有成孔质量（垂直度、桩径等）均满足规范及设计要求，声波透射法检测结果全部为Ⅰ类桩。而且减少了淡水资源的消耗，节约了施工成本，加快了施工进度，对海洋及周边环境的保护起到积极的作用。这些都表明海水泥浆及其循环利用系统应用在海中深桩基础施工中的效果是明显的，其技术性、适用性和经济性较好。

综上所述，海中桩基施工采用海水泥浆及循环利用系统有如下优点：

（1）海水泥浆的相对密度可降到1.06～1.10，对钻头所产生的阻力小，提高钻速。

（2）使用海水泥浆钻孔固相含量低，泥浆渗漏小，有利孔壁稳定，使孔壁顺直，扩孔率小。

（3）海水泥浆低失水、高矿化、强泥浆触性，钻孔过程中遇渗漏性地层能发挥防堵的作用。

（4）采用海水泥浆，可以降低海上施工区灾害性天气给运输淡水等造成的困难和风险，并大大减少淡水资源的消耗，节约了建设成本。

（5）提高了泥浆的重复利用率，减少了泥浆的排放量，有效降低对周边环境的影响。

参考文献：

1.徐维钧.桩基施工手册.人民交通出版社，北京,2006

2.陈惠欣.水下工程.中国电力出版社，北京,2006

3.公路桥涵施工技术规范.人民交通出版社,北京,2005

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广东深圳市儿童医院,广东深圳　518026

[摘要] 目的 探讨案例学习法结合情景模拟在手术室低年资护士应急能力培训中的应用效果。方法 根据多年抢救患者的经验，应用案例学习法结合情景模拟的方法，对手术室工作0~5年低年资护士进行应急能力的培训。并反复强化演练,培训小组每月逐个进行考核，实行个体评价。结果 通过培训，手术室低年资护士的急救知识、急救操作技能、临床综合应急能力和医生的手术配合满意度明显提高。结论 案例学习法结合情景模拟可以强化手术室低年资护士急救意识、增强临床应急能力、拓展急救理论知识、增强交流沟通能力和团队凝聚力、提高护士的自信心、减轻护士的心理压力，适合手术室的工作特点。

关键词 案例学习法；情景模拟；手术室；低年资护士；应急能力

[中图分类号] G424[文献标识码] A[文章编号] 1674-0742(2014)03(b)-0119-02

[作者简介] 赵宏波(1974-)女，吉林省通化市人，本科，主管护师，主要从事手术室护理管理工作，邮箱：986731561@qq.com。

作为外科患者治疗与抢救患者的重要场所，手术室经常会出现各种经由医院绿色通道送到的紧急患者，如重度休克、由于术中意外或病情变化需急救等类型的患者。在这种情况下，如何提高手术室护士急救应急能力，有效参与患者抢救，以提高抢救成功率成为其面临的重要问题之一[1]。为探讨案例学习法结合情景模拟在手术室低年资护士应急能力培训中的应用效果，2012年1月—2013年5月该院采用选取代表性案例，寓抽象理论概念于具体情景中加以阐述的案例学习法(Case-Basedstudy，CBS)[2]，并结合情景模拟[3]教学的方式对16名低年资手术室护士进行应急能力培训，效果显著，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所选取的16名护士中有4名男性，12名女性，所有护士均为在手术工作不满5年的低年资护士，年龄18~27岁，学历为本科5名，大专11名；职称为护师2名，护士14名。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 CBS案例情景模拟的制定由护士长挑选5名在手术室工作10年以上，具有丰富急救经验的护理骨干成立应急能力培训小组。培训小组根据手术室的急救特点,从实际临床病例中精心筛选制定CBS案例(如直接通过绿色通道送到手术室的脑外伤、肝脾外伤、多器官复合伤、交通伤、坠落伤、多发外伤引起的休克、术中大出血、麻醉意外、气道梗阻、主气道异物等等)。在每个CBS案例中涉及应急护理理论知识和急救操作技能；并且根据CBS案例制定抢救配合分工流程及急救手术流程图，最后制定CBS案例的评分标准。

1.2.2 培训方法 CBS案例情景模拟的培训每个月选择一个的CBS案例，培训小组先对此案例的急救流程、实施要点及重要操作(如气管插管的配合、心电监护仪的使用、徒手心肺复苏、除颤仪和简易呼吸囊的使用、快速建立静脉通路、导尿、术前洗手和巡回的准备等等)进行讲解和培训，并强调各参与抢救人员的分工和相应职责。当接受培训的低年资护士对CBS案例的流程、实施要点和操作熟练掌握后，再由护士长或小组成员模拟病人(stimulate patient,SP)作为载体，模拟急救场景，由SP配合声音刺激，形成一种紧张的现场气氛，据病程进展描述病情变化。在据流程完成一对一培训结束后，培训小组再把CBS案例模拟的整个过程录制下来放在科室的电脑上，以便低年资护士利用上班空闲或业余时间逐项逐步地进行模拟练习，以达到对每个角色的每项技能操作动作规范、熟练、迅速、准确。同时每天利用晨会后10~15min的时间, 让低年资护士进行随机分组反复演练，并进行角色转换。在演练过程中，培训小组对演练的过程进行指导和评价。每月底护士长与应急能力培训小组对演练结果进行考核。考核合格后，再对低年资护士进行下一个CBS案例情景模拟的培训。

1.3 评价方法

1.3.1 问卷调查 对临床医生和麻醉师进行问卷调查，了解其对相关护士应急抢救配合的满意度。

1.3.2 考核评分 对急救相关知识、技能、综合能力进行测试， (应急能力成绩=急救相关知识成绩×0.3+急救技能成绩×0.3+综合急救能力×0.4) 。①急救相关知识(权重30%):手术室紧急抢救的认识、心肺复苏的知识、除颤仪、急救物品及手术器械、手术配合、护理记录等知识。②急救技能(权重30%):心肺复苏(CPR) 、配合气管插管和准备急救物品、建立有效的静脉通路、心电监护和描述心电图信息、使用除颤仪、术中手术配合等；③ 综合应急能力( 权重40%) : 观察方法及病情评估准确、处理问题效率与效度、反应能力、抢救配合能力、心理素质、沟通效度等。

1.4 统计方法

采用spss10.0统计软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，进行t检验。

2 结果

2.1 应急满意度

发放问卷50份，全部收回，问卷结果显示临床医生和麻醉师对相关护士应急抢救配合的认可率达到95％。

2.2 技能评分

培训后，患者在急救知识、急救技能和综合急救能力上均有显著提高，相关项目评分较培训前比较，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表1。

3 讨论

由于临床经验、专业知识的欠缺，低年资护士在抢救过程中往往会出现由于对病情复杂程度及紧急抢救状态认识不足而导致的出现恐惧、慌乱、不知所措的心理，容易导致延误患者的最佳的抢救时间。而相关文献报道表明，伤后1h是挽救生命、减少自残的’黄金时间’,对严重创伤30min内给予急救，则可多挽救18%~25%伤员的生命[4]。可见护士应急反映能力在外科手术中的重要性。CBS案例情景模拟正是通过仿真真实抢救场景的方式，使低年资护士更为有效地学会应急处理危急情况，以保证在最短的时间内有效地挽救患者生命[5]。该研究结果显示，通过实施CBS案例情景教学，16名护士在急救意识和综合应急能力都较培训前有了明显的提高(P<0.01)。该研究中对临床医生和麻醉师的调查结果显示，对培训后护士的应急反应满意度较高，达到了95%。

这主要是由于通过CBS案例情景模拟教学，一方面弥补了传统上低年资护士缺乏系统培训，急救理论知识和手术室专科知识在教科书上内容有限的缺陷，让护士在仿真场景中进行病情判断，并对判断结果、药物使用、仪器操作等相关知识进行提问和指导，将零碎的认识融合起来，使理论与临床技能融会贯通，让护士能更好地认识到自身知识的薄弱点和努力方向，提高学习兴趣与实践能力，使专科业务水平和急救知识掌握度显著提升。此外，该种教学方法还有利于增加团队凝聚力，采用高年资护士与低年资护士共同参与的模式，加强相互协作，高年资护士帮助低年资护士指出演练中呈现出的隐患与不足，促使其更好地融入到护理团队之中，形成互帮互助，相互协作的良好氛围，提升凝聚力。此外，该种培训方法还有助于提升低年资护士的自信心，减轻了护士的心理压力。而这些方面的提升有利于护士有助于低年资护士应急能力的提高[6]。

参考文献

[1] 倪乐丹．抢救流程图结合情景模拟训练提高手术室护士抢救应急能力[J].护理学报,2010(12)：1008-9969.

[2] 顾志华．案例学习法对学生自主学习能力影响的研究[J].护理研究，2009，23(1B)：106-109.

[3] 葛云霞．急诊护士情景模拟训练的实践与体会[J].解放军护理上海护理,2008,25(24B)：59-60.

[4] 左玉兰，董晓慧．情景模拟下心内科低年资护士应急能力培训的实施[J].中国医疗前沿,2009(7 )：1673-5552.

[5] 程红群，吴乐山，陈文亮，等．军队医院的的应急医学救援[J].解放军医院管理杂志,2006,13(2)：118-2119.

篇10

小隐于野

例1：关于x的不等式ln（1+x）

分析：通常考虑通过分离常数，等价转化为求函数的最值或值域。但函数f（x）= 1n（1+x）/x（x>0）的最大值或值域不易求得，尝试用“众里寻他”法。

解：ln（1+x）

若a≥1，则x∈（0，+∞）时，h′（x）=1/1+x-a

h（x）=ln（1+x）-ax在[0，+∞）上为减函数，有ln（1+x）-ax

即ln（1+x）

若0

h（x）=ln（1+x）-ax在[0，1/a　-1）上为增函数.

当x∈（0，1/a　-1）时，

h（x）=ln（1+x）-ax>0不能使ln（1+x）

点评：本解法中，“R”即为“众”。先证明a≥1符合题意，实质上证明了充分性成立；再证明a≤0和0

大隐于市

例2（2010江苏高考，第20题）：设f（x）是定义在区间（1，+∞）上的函数。其导函数f′（x），如果存在实数a和函数h（x），其中h（x）对任意的x∈（1，+∞）都有h（x）>0，使得f′（x）=h（x）（x2-ax+1），则称函数f（x）具有性质P（a）。

（Ⅰ）设函数f（x）=ln（x）+

（x>1），其中b为实数。

（i）求证：函数f（x）具有性质P（b）。

（ii）求函数f（x）的单调区间。

（Ⅱ）已知函数g（x）具有性质P（2），给定x1、x2∈（1，+∞），x11，β>1，若|g（α）-g（β）|

分析：（Ⅰ）略。

（Ⅱ）由于g（x）是抽象函数，通过等价转化显然是行不通的，“众里寻他法”舍你其谁？

解：（Ⅰ）略。

（Ⅱ）由题设知，g（x）的导函数g′（x）=h（x）（x2-2x+1），其中函数h（x）>0对于任意的x∈（1，+∞）都成立。所以当x>1时，g′（x）=h（x）（x-1）2>0，从而g（x）在区间（1，+∞）上单调递增。

1、当m∈（0，1）时，有a=mx1+（1-m）x2>mx1+（1-m）x1=x1，α

2、当m≤0时，α=mx1+（1-m）x2≥mx2+（1-m）x2=x2，β=（1-m）x1+mx2≤（1-m）x1+mx1=x1。于是由α>1，β>1及g（x）的单调性知：g(β)≤g（x1）

3、当m≥1时，同理可得α≤x1、β≥x2，进而得|g（α）-g(β)|≥|g（x1）-g（x2）|，与题设不符。

综合上所述得所求的m的取值范围为（0，1）。

点评：此题运用“众里寻他法”来解倒不难想到，但以抽象函数为背景，是绝大部分考生始料未及的。这给平时惯用的以“导数”为工具来解决此类问题的思维方式提出了严峻的考验，体现了新课程理念所倡导的对数学思想方法本质的理解，也符合“构建共同基础，提供发展平台”的新课程理念，这正是命题者的“匠心”所在。

庐山面目