医疗机构抗菌药物管理办法范文

导语：如何才能写好一篇医疗机构抗菌药物管理办法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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2012年，卫生部出台了《抗菌药物临床应用管理办法》（以下简称《管理办法》），对各级医疗机构实施抗菌药物严格控制。《管理办法》从医疗机构的行政、临床、指标上对抗菌药物从采购流通、临床管控上重拳出击，成为“史上最严”的抗菌药物管理条例。《管理办法》细化了临床应用指导原则，对提高抗菌治疗水平和合理用药水准、减缓细菌耐药性的加重、降低患者的医药费用都有着其积极的意义。

为了科学合理地进行抗菌药物管理，上海仁济医院立足于现有的硬件和软件环境，在不增加任何硬件投入的情况下，以最少的人员、时间和其他成本投入，与金仕达卫宁公司合作研发了一套实用的《抗菌药物管理系统》软件。

专业全面的《抗菌药物管理系统》

上海仁济医院依据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》，结合医院管理实践要求而设计开发的这套专业全面的抗菌药物应用管控系统，为医院抗菌药物管理提供了药品目录、分级、使用权限，三级管控，围手术期，规范制度和知识库，申购与审批，统计分析，违规处理等全面系统的管理。

这套系统和HIS系统充分衔接，全面融合，提供了抗菌药物使用前、使用中、使用后全程监控功能。监控环节涉及门诊医生处方录入、门诊处方收费、门诊药房发药、门诊输液室输液配制、住院医生医嘱录入、住院护士医嘱录入、住院小处方、出院带药、住院发药、手术申请单、手术情况录入等众多环节。系统提供了丰富的查询分析和报表统计，包括：全院抗菌药物使用金额排名、全院抗菌药物使用量排名、门诊抗菌药物处方比例、住院抗菌药物使用强度、住院抗菌药物使用率、越级使用抗菌药物统计、围手术期预防使用抗菌药物统计等。这套系统软件分为六部分：

（1）抗菌药物基础设置：建立抗菌药物目录，并根据按“非限制使用”（一线）、“限制使用”（ 二线 ）和“特殊使用”（三线）的分级模式进行分级管理规则设置，对提供抗菌药物分级设置。

建立医生抗菌药处方权分级设置，对有处方权的医师可以单独设置抗菌素权限；可以对通过抗菌药物知识培训的医师开放抗菌药物处方权，逐步普及抗菌药物知识。

（2）抗菌药物分级管理：充分应用成熟的信息化软件，满足抗菌药物解决平台建设的要求，结合抗菌药物数据和临床医疗信息，在临床管理中的各个环节布控全方位、多角度的监控。通过科学的管理理念和先进的技术手段相结合的方式，对临床科室的门诊处方、门诊发药、门诊输液室、住院医嘱、住院发药等多个模块的智能提醒，真正做到紧扣《管理方法》中的要求，确保对不同的医嘱进行不同的控制，并且具有长期的使用价值，符合未来抗菌药物管控发展趋势。

（3）围手术期预防性抗菌药物管理：根据围手术期预防用药设置的规则，在手术申请单、住院医嘱、住院药房等模块中对抗菌药物进行监控和提醒；电子手术通知单能与开出的抗菌药物医嘱相关联，对抗菌药物在围手术期内启动跟踪机制，对用药时间、超量使用持续跟踪，提醒医师及时停止抗菌药物，给予正确的用药指导，智能控制围手术期的感染用药，控制药物不良反应，减少细菌耐药性，降低病人住院费用。

（4）抗菌药物申购与管理：严格把控在抗菌药物的医院采购流通环节，提供抗菌药物申购与审批流程，控制医院内部的抗菌药物的种类及来源；提供违规使用处理流程。

（5）抗菌药物文档与知识库：建立抗菌药物管理制度，包括抗菌药物政策法规、抗菌药物种类、各类医保政策对抗菌药物的政策、各类医保支付比例等。

建立抗菌药物知识库，提供抗菌药物抗菌谱查询、同类抗菌药物查询、抗菌药物剂量疗程查询、药物不良反应查询、抗菌药物应用指南等抗菌药物的药理学知识、临床应用知识，对规范临床医师的抗菌药物医嘱进行指引。

（6）抗菌药物统计分析：提供医务科、药剂科、临床各科主任实时动态的药物统计数据，包括全院抗菌药物使用金额排名、全院抗菌药物使用量排名、门诊抗菌药物处方比例、住院抗菌药物使用强度、住院抗菌药物使用率、越级使用抗菌药物统计、围手术期预防使用抗菌药物统计。

成熟的信息化软件

上海仁济医院利用《抗菌药物管理系统》软件，依照卫生部的要求，对医院的抗菌药物进行了有效管理，取得了预期的效果。医院充分应用成熟的信息化软件，满足抗菌药物解决平台建设的要求，结合抗菌药物数据和临床医疗信息，在临床管理中的各个环节布控全方位、多角度的监控。

通过科学的管理理念和先进的技术手段相结合的方式，对临床科室的门诊处方、门诊发药、门诊输液室、住院医嘱、住院发药等多个模块的智能提醒，真正做到紧扣《管理方法》中的要求，确保对不同的医嘱进行不同的控制，并且具有长期的使用价值，符合未来抗菌药物管控发展趋势。

专家声音

上海市卫生局信息中心副主任 范启勇

对于《抗菌药物临床应用管理办法》所规定的内容，各医疗机构着手实施抗菌药物管理条例。其中，信息技术为抗菌药物管理提供了新的方向和思路，例如药剂师将微生物药物的敏感性数据、药动学参数、所选抗菌药物的费用等数据综合起来提供给临床医生，将有助于临床诊断，从而提高处方的合理性。另一个信息化的优势在于对抗菌药物的持续跟踪，将有助于收集抗菌药物管理措施的反馈信息，及时调整管理方式和方法，保障抗菌药物控制的持续改进。

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关键词：医院感染；管理

【中图分类号】R298.2 【文献标识码】B 【文章编号】1674-7526（2012）12-0453-01

医院感染是指在医院内获得的感染，但不包括病人入院时已处于潜伏期的感染。医院感染是客观存在的，对患者、医护人员和社会人群的身体健康都会构成极大危害，引起了各级各类医院的高度重视。医院在开展以病人为中心，全面提高医疗质量安全活动中，也将医院感染控制管理工作列为一项重点工作来抓。如何抓好此项工作，粗浅谈一下自己的认识。

1 建立管理组织

建立健全医院感染控制管理组织是做好医院感染控制工作的基础。

为了切实加强医院感染控制工作，医院应建立健全医院感染控制管理体系即医院、职能科室和科室三级管理体系。一级管理体系为医院管理委员会，由分管院长为主任，成员由感控科、护理部、药剂科、检验科、后勤、供应室、手术室及临床各科室负责人组成。主要职责是制定控制医院感染的规划和突发医院感染事件的调查处理等工作；二级管理系感染管理控制科，由两名专职人员组成，负责全院感染控制管理工作，定期检查医院感染各项制度落实情况，对医院感染暴发进行调查分析，提出控制措施，并监督指导落实，对严重违反医院感染控制管理规定的行为依据医院规章制度进行处罚；三级管理系指各科室感染管理小组，由各科室主任、护士长、医师、护士组成，科室主任为医院感染控制科室第一责任人。科室感染控制小组负责本科室医院感染的监控、检查和指导工作。在医院管理体系中，各级网络组织做到分工明确，责任清晰，同时要密切配合、相互协调，无缝衔接，共同抓好医院感染控制管理工作。

2 加强培训，提高认识

提高医务人员对医院感染控制工作重要性的认识是做好医院感染控制工作的关键。年初要制定医院感染培训计划，根据培训计划和内容分期、分层次进行培训。

2.1 师资培训。对医院感染控制管理人员的培训采取以师资的形式，派出去参加高层次医院感染控制培训班进行培训，增长管理人员的见识，让他们掌握医院感染控制管理新动向，学习先进地区的管理方法，提高管理人员的能力。学习回来后再对医院各层医院感染管理人员进行培训，提高全院整体管理水平。

2.2 全员培训。对全院医务人员进行培训，可采取自学、医院组织培训、科室集中学习、知识竞赛等多种形式开展培训工作，也可以聘请专业人员来院讲课，让医务人员了解控制医院感染的重要性，提高医务人员的参与能力和自我遵守意识。另外要重点对新上岗人员、进修生、实习生在进入工作岗位前要做好培训，让他们在没有上岗就深深打上医院感染控制的烙印，掌握医院感染的基本知识和技能，会在他们以后的工作中受益非浅。

3 完善规章制度，建立长效管理机制

完善各项医院感染规章制度和建立长效管理机制是做好医院感染控制工作的保障。随着医疗卫生事业的发展，医院感染控制管理工作也越来越被人们所重视。卫生部对医院感染控制相关规章制度和规范也相继出台，如《医院感染管理办法》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗机构口腔科诊疗器械消毒技术操作规程》等。作为医院感染控制执行者医院也应依据这些规章和规范制定本院的相关制度。使医院感染控制工作有章可循、有规可依，各项工作才能得以落实。

建立长效管理机制，规范医院感染管理工作。医院感染管理委员会每季度要召开例会一次，遇有重大问题或突发事件时要及时召开，研究、协调和解决有关医院感染方面存在的问题。并将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系，与科室人员的绩效或奖金挂钩。感染管理科每月按医院感染管理质量考核标准对各科室进行一次考核，每周下科室检查医务人员消毒隔离及无菌技术操作的执行情况，对存在的问题及时反馈给科室主任和护士长，并提出整改措施，限期整改；每季度将各科室医院感染管理工作落实情况汇总、分析、评分、反馈给分管业务副院长和相关科室。使医院感染工作能达到持续改进，并不断提高医院感染管理质量。

4 抓好核心工作，加强医院感染控制管理

4.1 加强对重点部门的监测：在医院感染管理工作中，要重点对手术室、消毒供应室、产房、儿科、产科、内镜室、口腔科等存在感染因素多的科室进行重点监测加强管理。对手术室重点监督医务人员的洗手规范化、室内消毒、无菌操作执行情况等；对供应室重点监督器械的清洗与消毒保存等；内镜室重点监测对器械的清洗消毒与保存等。做到抓重点，控环节，有的放矢，做好重点科室医院感染控制工作。

4.2 加强对重点人群的管理：如儿科是一个特殊人群，机体抵抗力比较低，属于易感人群，最容易发生交叉感染，特别是呼吸道感染。针对这种情况，要加强对空气消毒，减少陪护人员，对新入院的儿童和入院时间长病情得到控制要痊愈的儿童分开病房治疗，通过这些措施的实施，有效的降低了医院感染的发生。

4.3 加强对一次性医疗用品的管理：按照《医院感染管理办法》要求，对一次性医疗器械、器具、消毒药械的相关证明进行审核，建立档案，采取责任追究制，杜绝不合格一次性医疗用品流入到临床科室。临床科室在使用一次性医疗用品前，认真检查产品质量和相关信息，对有问题的用品严禁使用。在使用中密切观察患者情况，如发生异常，立即停止使用并做好登记，上报有关部门，并配合调查取证。

4.4 加强对医疗废物、污水的管理：根据《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗机构污水排放要求》的有关规定，制定医疗废物管理制度、污水处理制度。投入资金建立医院污水处理设施进行污水处理。与县其他医疗机构合作在城建和环保部门的参与下共建一所医疗废物处理场，对医疗废物进行分类存放，并由专人负责本院医疗废物的收集和运输，集中进行无害化处理。通过一系列的工作，保障了医院的安全，减少了医疗废物对环境的污染。

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第二：医教科正副科长每个科室住扎一周（上午），遇到问题及时联系相关科室或人员协助解决，解决不了的及时向院领导反映。

（一）临床科室：重点抓病案质量（包括现住院病案、归档病案）、合理使用抗生素、防患医疗差错和事故等，组织医疗质量管理小组讨论制定检查评比细则及奖惩制度。

1、病案质量：严格按《浙江省病历书写规范》，对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求。①每月第一个星期一的下午，组织管理小组下临床，分项检查现病历质量并做出评比。每次检查5－10份病历。②每3个月抽查归档病历质量并做出评比。要求甲级率100。每月各科室均能在5号前上缴前一月份的病历。

2、合理使用抗生素：依据《浙江省合理使用抗菌药物的管理办法》，督察临床医生是否合理使用抗生素。每月第二个星期的星期一组织药物管理委员会，查看①使用的适应症、禁忌证。②预防性应用抗生素的原则。③抗菌药物治疗的疗程。④抗菌药物的治疗剂量和给药途径。⑤联合用药与配伍禁忌。。

3、防患医疗差错、事故及纠纷：①强调入院《告知书》《授权书》《各种诊疗知情同意书》的书写②强调真实、准确做好《死亡病例讨论记录》、《重危疑难病例讨论记录》、《抢救危重病人讨论记录》及医师交班本等项目记录。3、科内组织诊疗规范及相关法律法规的学习。

每月不定期医教科到各科室检查各项记录及病志。缺少一项或不全按照绩效考核办法处理。

（二）门急诊部

1、进一步完善各科门诊功能，门诊入口设立发热分诊处，并设立独立的感染性疾病预检分诊部。

2、设置、安排门诊部专家栏，公布各位专家的专业特长与出诊时间，方便病人就诊。

3、组织质量管理小组讨论制定检查评比细则及奖惩制度。每月第一个星期一的下午，查评门诊病历。每月第二个星期的星期一组织药物管理委员会查评门诊病历及处方。

（三）医技辅助科室

每月一次组织医疗质量管理小组检查评比。

第三：协助医院成立病案室、图书阅览室、营养科。

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为了认真贯彻落实《传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医院感染管理规范》《医院感染暴发报告处置管理规范》和《市医疗废物管理办法》等法律法规，切实做好医院感染控制工作，根据医院感染控制工作要求，结合我区卫生系统工作实际，现就做好有关问题通知如下：

一、提高认识，切实增强做好医院感染控制工作的责任感和紧迫感

随着传染病防治工作的深入和医疗机构业务的不断发展，医院感染预防控制工作面临的问题和薄弱环节日益突出。一方面一些单位由于人员紧缺，管理组织不健全、责任不明确、规章制度和工作措施不完善，严重影响着医疗质量和医疗安全。另一方面是就诊人数的激增给医院感染控制带来了很大的压力，并给各医疗卫生单位承担法律责任埋下了隐患。因此，各医疗机构必须加强依法执业意识，严格遵守法律法规，切实加强医院管理，提高医务人员防范医院感染的责任意识和工作能力，增强恪守执业规范的自觉性，切实把医院感染控制工作做好。

二、加强领导，健全医院感染控制的组织体系

各医疗卫生单位要按照国务院《医疗废物管理条例》、卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医院感染管理规范》《医院感染暴发报告处置管理规范》和省《医疗卫生机构医疗废物管理规范》等法规的要求，切实加强对医院感染管理工作的领导，成立领导组织和办事机构，要指定分管医院感染管理工作的部门。。

三、规范管理，严格遵守预防和控制医院感染的各项规章制度

各单位必须按规定建立质量控制和感染控制机构，足额配备符合条件的专（兼）职工作人员，提供必要的资金和设备保障。要明确职责，层层分解落实任务，各司其职，齐抓共管，把医院感染隐患消除在萌芽状态，最大限度地降低发生医院感染的风险。严格按照《医院感染管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》在规定的时间内报告医院感染事件，不得隐瞒、缓报或者谎报。

四、加强学习，建立全员培训和考核机制

各医疗机构要制订全员培训、考核计划，建立考核档案，力争达到人人接受培训，个个熟悉管理的效果，特别是加强对新录用和重点岗位人员的培训与考核，考核不合格者不得上岗，着力提高工作人员防范医院感染的责任意识和工作能力。各医疗机构要加强对医院感染重点部门的管理，严格执行有关规章制度和规定，将日常培训、考核与专项检查结合起来，确保工作落到实处。

五、狠抓落实，严把医院感染控制的各个重要环节

（一）医疗废物管理方面

1、按照《医疗废物管理条例》、《市医疗废物管理办法》要求，各医疗卫生单位的医疗废物要统一交由市医疗垃圾处置中心收集并处置。

2、医疗卫生机构和医疗废物集中处置中心应当制定与医疗废物安全处置有关的规章制度和在发生意外事故时的应急方案，加强职业卫生防护措施，配备必要的防护用品，定期对有关人员进行健康检查，必要时进行免疫接种。

3、医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当执行危险废物转移联单制度，对医疗废物进行登记，登记资料至少保存3年。

4、医疗卫生机构应使用专用容器和包装物对医疗废物进行分类收集，使用专用运送工具按单位内部确定的时间、路线运送到单位内的符合要求的暂时贮存设施，存放时间不得超过2天。高危废物应当在交医疗废物集中处置单位前就地消毒。

5、医疗卫生机构产生的污水、传染病人或疑似传染病人的排泄物，应当严格消毒，达到排放标准后方可排入污水处理系统。

6、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面的警示标识、医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明可直接印制在其外表面。

7、基层医疗机构不得小于20m2，不设病床的医疗卫生机构应设立专用暂存柜和周转箱。

（二）院内感染控制方面

1、凡是以医院命名的医疗机构必须执行《医院感染管理规范》，其它医疗机构参照执行。

2、全面落实医院感染监测有关规定，特别是医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测，监测资料应详实完整，并长期保存。

3、认真学习卫生部《医院感染诊断标准》，严格执行医院感染报告与控制制度，及时了解最新医院感染管理动态，确保第一时间发现和处置安全隐患。

4、按照《医院消毒技术规范》，做好消毒灭菌与隔离。特别要注意，自然挥发薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和灭菌，也不可用于灭菌物品的保存。甲醛不宜用于空气的消毒。

5、严禁重复使用一次性医疗用品。一次性医疗用品和器械使用后，必须进行分离、毁形和无害化处理。当发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停用，并报当地药监部门，不得自行退换。

6、合理使用抗感染药物，认真学习、执行《省抗菌药物合理使用指导原则》，切实纠正滥用抗生素的现象。

7、加强重点部门的医院感染管理。手术室、口腔科、检验科、产房、新生儿病室、感染性疾病科等重点部位要按照专项标准进行管理。

8、严格落实感染性疾病科建设规范和工作流程，认真执行卫生部《预检分诊管理办法》，防止传染病疫情在院内交叉感染、暴发。

9、针灸科室的针具消毒管理要严格按照规定执行。

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配方窗口的药剂师主要负责门诊处方调剂和配药，药学咨询的内容包括药品是否配备齐全、规格、剂型等。由于药品的配置常受到政策调控及供求关系的影响，药剂师要经常向患者解释缺药的原因，建议替代品种的药学信息。主管药剂师和资深药剂师也接受患者的来电咨询，做到细心周到的解答，使患者放心用药。

2参与处方和临床用药监管

《处方管理办法》《、医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物管理办法》等文件的出台，要求医疗机构进一步规范处方管理和安全用药管理，药剂师的责任不可小视。每月门诊处方点评和抗菌药动态监测被列为药剂科的日常工作之一。药剂师定期对抗菌药处方点评，为合理使用抗菌药提供依据。对个别药物的过度使用，药剂科采取了限量、限科室、限医师资质等调控措施；并将不合理用药典型案例，如处方超量、诊断与用药不符以及抗菌药不合理使用等，通过简讯形式反馈给医师，有效减少类似现象的再次发生，对促进药品的合理使用起到了积极作用[3]。

3参与查房和病例讨论

2012年起，我中心指定具有较丰富经验的主管药剂师兼职临床药剂师，开展临床药学服务工作。由于社区卫生服务中心的住院患者相对固定，病情变化较小，通常每季度安排一次药学查房，围绕病情较重患者的用药问题进行讨论，如中重度感染患者抗菌药物选用及注意事项，临床药剂师给出药学建议，协助临床医师制定药物治疗方案[4]。在查房过程中发现的较为集中的不合理用药现象，如质子泵抑制剂的过度预防使用，给予警示并临床跟踪观察，实现合理用药的持续质量改进。通过查房、病例讨论等临床药学服务，药剂人员逐渐融入社区卫生服务团队当中，发挥团队优势，达到知识互补、协同合作的作用[5]。

4利用信息化技术规范处方用药

社区卫生服务中心内的药剂科工作人员较少，难以开展较为全面的临床药学服务，但临床药剂师利用His中的模块设置，结合各项药事管理规定，通过信息化手段，将抗菌药物的处方权限、专科药使用范围、单次处方用量等进行限定，从一定程度上，规范了临床医师的处方用药。

5开展社区药学服务的体会

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在我国，药师是指受过高等药学教育或在医疗机构、药事机构和制药企业从事药品调剂、制备、检定和生产等工作，并经卫生部门审查合格的高级药学人员，包括大学药学专业本科、大学专科和中等药学学校毕业的中、西药药学专业技术人才。目前，我国的药师可以按照以下几个方面进行分类。

1、根据专业分

根据所学专业不同可分为药师、中药师和临床药师。药师是指高等医学院校药学及相关专业的本科毕业生，在毕业后经考试考核合格可获得药师资格；中药师是我国特有的一种药师，这里是指高等医学院校中药学相关专业的本科生，毕业后经考试考核合格即可获得中药师资格；临床药师是专门从事临床药学工作的药师，他们具有丰富的现代药学知识，能与医师一起为患者提供和设计最安全、最合理的用药方案，在合理用药上帮助医师并起关键作用，协助医师在正确的时机为患者开出正确的药物和正确的剂量，避免药物间发生不良的相互作用，解决影响药物治疗的相关因素等方面遇到的问题，能在临床合理用药中发挥重要作用。其培养模式目前大致可分为两种：在校培养和在职培养。在校培养即在高等院校设置临床药学专业，学制为5年，毕业后即可获得临床药师资格。但目前医疗机构临床药师的主要培养方式还是在职培养，该培养模式主要针对各医疗机构在职的药学人员，培训期为1年，合格者即颁发“临床药师岗位培训证书”。

2、根据职称职务分

根据职称职务可分为药士、药师、主管药师、副主任药师和主任药师。从药学中等专科学校毕业见习1年期满者即可获得药士职称。从药学中等专科学校毕业，从事药士工作满5年以上；从药学高等专科学校毕业，见习1年期满后，从事专业技术工作2年以上；大学药学本科毕业，见习1年期满；研究生班结业或取得硕士学位者，经考核证明能胜任药师职务均可晋升为药师。专科毕业生从事药师6年、取得学士学位者从事药师4年、取得硕士学位者从事药师2年、取得博士学位者可报考主管药师。取得博士学位从事主管药师2年，或者其他从事主管药师5年后即可申请报考副主任药师。从事副主任药师5年后即可申请报考主任药师。在这里，中药专业和西药专业的职称分级是一样的。

3、根据注册与否分

根据是否注册可分为药师和执业药师。这里的药师即前文所说的职称药师。执业药师是指经全国统一考试合格，取得《执业药师资格证书》并注册登记，在药品生产、经营、使用单位中执业的药学技术人员。我国自1994年开始实施执业药师资格准入制度，截至2012年已有超过20万人取得执业药师资格。然而，现行的执业药师制度还很不完善，存在着诸多缺陷。执业药师制度实施的初衷是为了像执业医师一样成为一种职业资格准入，但多年来迟迟得不到我国相关部门的承认。原卫生部于2006年11月颁布的《处方管理办法》中明确规定，“取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作”，说明现在医院药师的职业资格准入还是职称药师。目前，我国药师主要就是以上几种，他们主要在医院药剂科、研究所、制药企业的研究部门、药检所以及药品的生产和流通等部门从事相关工作。与我国不同，美国从2005年就开始停止了普通药学专业教育的招生，只办临床药学专业教育，其临床药学已发展到了一个很高的阶段，药师（特别是第一线的青年药师）几乎都是临床药师，这充分体现了美国药学教育和药学工作的核心已成功转移到了临床医院和社区的药学服务，这也是近期我国医院药学工作发展的主要目标。2医院药师的职责医院药师主要在医院药剂科（药学部）从事相关工作，医院药剂科（药学部）一般包括办公室、药库、急诊药房、门诊药房、中药房、住院药房、静脉药物配置中心、制剂室、药检室、临床药学室、临床药理实验室等。各部门的职责也各不相同，总的来说可归纳为以下几个方面：（1）认真执行国家和药品相关的法律法规和政策制度，严格遵守医院制定的各项规章制度和药学各部门的管理制度。（2）保证药品质量，做好药品的保管和供应。（3）认真调剂，调剂时要做到“四查十对”，认真复核，并耐心为患者指导药物的用法用量及注意事项，发现问题及时与临床医师和临床药师联系解决。（4）做好医院制剂的研发、申报、生产、检验等工作。（5）开展临床药学工作，参与查房、会诊及病例讨论等，协助医师进行临床药物的合理选用，对患者进行用药教育。（6）开展药学情报工作，为医师、护士及患者提供药物咨询服务。（7）开展治疗药物监测及药品不良反应监测等，保障本院药品应用的安全性、合理性，避免事故发生。（8）开展抗菌药物临床应用监测，协助医院制订抗菌药物分级使用制度、抗菌药物管理规定等相关规章制度，每月检查处方，分析、统计、通报抗菌药物使用中存在的问题，防止滥用抗菌药物，减少或延缓细菌耐药性的发生，促进抗菌药物合理使用。（9）做好药学教育工作，对实习学生及进修人员进行相关的药学教育，指导下级药师的技术工作。

二、医院药师的定位

随着新医改政策的出台，医院药师的定位正在发生悄然变化。不论是“医药分家”方案也好，还是“取消‘以药养医’办法，实行药品零加成”方案也好，都可能会改变传统的医院药师在医院中的经济地位和作用。但从医院药师的专业定位来说，则不可能发生大的改变，具体表现在以下方面。

1、医院药师的独立性

在医疗机构中，“医”和“药”是两个独立的专业体系。医师开处方，药师按处方进行调配，二者的工作虽然紧密相连但互不干涉，医师只是负责为患者诊断病情和开具处方，而药品如何调配则主要由药师负责。另外，药师所进行的调剂、复核，对医院制剂的研发、申报、检验、生产，临床药学的日常工作，体内血药浓度测定，不良反应监测与抗菌药物监测等都是专业性很强的工作，这需要专业的药学知识和专业的技术培训。随着医药技术和医药学的发展，专业分工只会越来越细，药师的专业性也将更加突出。

2、医院药师的辅

在医疗机构中，医师是核心，药师、护士和其他卫生技术人员都是辅助其工作。只有医师先对患者进行初步诊断后，接下来其余人员才能对患者进行检查、护理及用药。药师除了辅助医师工作以外，还对护士和其他卫生技术人员有辅助作用。医师开出处方后，药师按处方进行调配，调配好药品后交予护士或其他卫生技术人员，然后才能对患者进行用药。临床药师出现以后，医师要和临床药师共同为患者制订用药方案。但需要说明的是，临床药师并不能指导医师用药，而是对医师提供药学专业方面的技术支持，这虽然让医院药师在医疗活动中有了更大的话语权，但却并未改变其辅的本质。

3、医院药师的经济性

一直以来，医院药师所从事的药品相关收入都是医院的主要经济来源。就目前而言，医院药品的收入大约能占到医院全部经济收入的50％～70％。新医改提倡的取消“以药养医”、试行“药品零加成”，取而代之以收取医事服务费，貌似一种满足于各方面利益的皆大欢喜的做法。但通过分析可以发现：首先，取消“药品零加成”，其目的无非是希望降低药价，改变“以药养医”的现状，但目前“药价虚高”和“以药养医”的根本原因并不在此，取消15％的药品加成，并非解决药品价格虚高的根本之道。其次，药品也是一种商品，其在医院的使用过程中需要经过采购、入库、出库、调配等步骤才能最终到达患者手中，这期间少不了医院药师的辛勤劳动，如果没有了药品的加成费用，那么医院药师的劳动价值又从何体现？药品流通过程中所需要的各项费用又由谁来支付？医事服务费虽然包含了药事服务的内容和成本，却把医院药学工作的特殊性完全抹杀了。笔者认为，“以药养医”固然不对，但“以药养药”却是必需的，有必要通过制订合理的药品加成比例来解决上述问题。

4、医院药师人员层次的立体性

长期以来，人们往往习惯将医院药师与医师进行比较。相对于医师的高学历和高职称，人们往往认为医院药师的层次水平低下，这种单纯的横向比较是片面的。不可否认，医师是每个医疗机构中高层次人才最集中的群体，他们的人员层次分布呈“倒金字塔”布局，即学历和职称越高的所占比例最大，而学历和职称低的所占比例最小。现如今，医院药师的人员层次也与医师一样，也有高、中、低之分，只是和医师的人员层次分布不同。医院药师的人员层次分布呈现出“金字塔”式的层次分布，即随着学历和职称的升高，人员所占比例逐渐减少，这和医院药学的工作特点是密切相关的，不应将医院药师作为一个平面整体来看待。可以预见，随着临床药师队伍的不断壮大，高层次药学人员所占比例将会越来越大。

三、医院药师在新医改形势下的转变

目前，我国医院药学正在经历着从以调配为主的传统时期到以药学服务为主的临床药学时期的转变，国家也对此越来越重视，指导着医院药学向着这个方向转变。只是这个转变并不是要把医院药师全部转型为临床药师，而是要把临床药师作为医院药师的一个部分来发展，在做好医院药学的传统工作的基础上来开展临床药学活动，这在历次的医院管理年活动检查和医院等级评审活动中已有明确的体现。然而，医院管理年活动检查和医院等级评审在药学方面检查内容的重点还是医院传统的药学服务，临床药学只是作为医院药学的一个部分来进行考核。近年来国家颁布了一系列和医院药师相关的法律法规，如原卫生部于2010年2月颁发的《公立医院改革试点指导意见》的通知中，明确指出要逐步取消药品加成费，增加药事服务收费项目，而从事药事服务的主体就是医院药师。然而，由于种种原因，在实际执行时却取而代之为医事服务费，虽然药事服务的成分也包含在其中，但收费的主体却变成了医师。造成这种状况的原因是多方面的，究其根源还是“重医轻药”的观念在起作用，有些人看不到也不愿意承认医院药师在医疗机构中所发挥的独立作用，过于强调医师的主导作用，使医院药学工作者找不到自身的价值，造成了极大的思想混乱。然而，必须清醒地认识到，新医改对医院药师来说是一个新的挑战和机遇，新医改并不是要放弃传统的医院药学工作，而是要增加临床药学的工作内容，使医院药师的队伍不断壮大，功能更加完善，在医疗机构中发挥越来越重要的作用。

四、结语

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第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定，制定本办法。

第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。

第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。

医务人员的职业卫生防护，按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。

第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。

县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。

第二章组织管理

第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。

第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。

住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。

其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。

第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。

医院感染管理委员会的职责是：

（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；

（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；

（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；

（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；

（七）根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；

（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。

第八条医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是：

（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；

（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；

（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；

（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；

（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；

（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；

（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；

（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；

（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；

（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；

（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；

（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

第九条卫生部成立医院感染预防与控制专家组，成员由医院感染管理、疾病控制、传染病学、临床检验、流行病学、消毒学、临床药学、护理学等专业的专家组成。主要职责是：

（一）研究起草有关医院感染预防与控制、医院感染诊断的技术性标准和规范；

（二）对全国医院感染预防与控制工作进行业务指导；

（三）对全国医院感染发生状况及危险因素进行调查、分析；

（四）对全国重大医院感染事件进行调查和业务指导；

（五）完成卫生部交办的其他工作。

第十条省级人民政府卫生行政部门成立医院感染预防与控制专家组，负责指导本地区医院感染预防与控制的技术性工作。

第三章预防与控制

第十一条医疗机构应当按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防与控制工作。

第十二条医疗机构应当按照《消毒管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：

（一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；

（二）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；

（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

第十三条医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行控制。

第十四条医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。

第十五条医疗机构应当制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，提供必要的防护物品，保障医务人员的职业健康。

第十六条医疗机构应当严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。

第十七条医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。

医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。

第十八条医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：

（一）5例以上医院感染暴发；

（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

第十九条医疗机构发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：

（一）10例以上的医院感染暴发事件；

（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

第二十条医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

第二十一条医疗机构发生医院感染暴发时，所在地的疾病预防控制机构应当及时进行流行病学调查，查找感染源、感染途径、感染因素，采取控制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。

第二十二条卫生行政部门接到报告，应当根据情况指导医疗机构进行医院感染的调查和控制工作，并可以组织提供相应的技术支持。

第四章人员培训

第二十三条各级卫生行政部门和医疗机构应当重视医院感染管理的学科建设，建立专业人才培养制度，充分发挥医院感染专业技术人员在预防和控制医院感染工作中的作用。

第二十四条省级人民政府卫生行政部门应当建立医院感染专业人员岗位规范化培训和考核制度，加强继续教育，提高医院感染专业人员的业务技术水平。

第二十五条医疗机构应当制定对本机构工作人员的培训计划，对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。

第二十六条医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。

第二十七条医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。

第五章监督管理

第二十八条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当按照有关法律法规和本办法的规定，对所辖区域的医疗机构进行监督检查。

第二十九条对医疗机构监督检查的主要内容是：

（一）医院感染管理的规章制度及落实情况；

（二）针对医院感染危险因素的各项工作和控制措施；

（三）消毒灭菌与隔离、医疗废物管理及医务人员职业卫生防护工作状况；

（四）医院感染病例和医院感染暴发的监测工作情况；

（五）现场检查。

第三十条卫生行政部门在检查中发现医疗机构存在医院感染隐患时，应当责令限期整改或者暂时关闭相关科室或者暂停相关诊疗科目。

第三十一条医疗机构对卫生行政部门的检查、调查取证等工作，应当予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。

第六章罚则

第三十二条县级以上地方人民政府卫生行政部门未按照本办法的规定履行监督管理和对医院感染暴发事件的报告、调查处理职责，造成严重后果的，对卫生行政主管部门主要负责人、直接责任人和相关责任人予以降级或者撤职的行政处分。

第三十三条医疗机构违反本办法，有下列行为之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正，逾期不改的，给予警告并通报批评；情节严重的，对主要负责人和直接责任人给予降级或者撤职的行政处分：

（一）未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规范；

（二）未设立医院感染管理部门、分管部门以及指定专（兼）职人员负责医院感染预防与控制工作；

（三）违反对医疗器械、器具的消毒工作技术规范；

（四）违反无菌操作技术规范和隔离技术规范；

（五）未对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核；

（六）未对医务人员职业暴露提供职业卫生防护。

第三十四条医疗机构违反本办法规定，未采取预防和控制措施或者发生医院感染未及时采取控制措施，造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和直接责任人员给予降级、撤职、开除的行政处分；情节严重的，依照《传染病防治法》第六十九条规定，可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十五条医疗机构发生医院感染暴发事件未按本办法规定报告的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门通报批评；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予降级、撤职、开除的处分。

第七章附则

第三十六条本办法中下列用语的含义：

（一）医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

（二）医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。

（三）医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

（四）消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。

（五）灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。

第三十七条中国人民医疗机构的医院感染管理工作，由中国人民卫生部门归口管理。

篇8

认真落实《天津市卫生行业“环境年”建设工作标准》，积极与区综合执法大队、交警队联系，提出整改方案，对交通问题、小商贩问题进行治理，我院各科室密切配合，达到了良好的治理效果。加强院内机动车、非机动车的管理，首先对停车场管理人员的仪表、规范化等方面进行整顿，其次对路面交通标识、车位进行重新划线，使之更加清晰、规范，保证车辆进出安全、入位整齐、排列有序。

优化诊疗流程，完善便民服务措施，提供温馨舒适的诊疗环境，为患者提供方便快捷的医疗服务。在完成年内总体目标的同时，结合医院实际情况，逐步解决患者就医难等实际问题，不断改进医疗内环境，为营造一个舒适、整洁的就医环境而不懈努力。

主楼与附楼连廊工程的竣工，为我院现代化的供应室提供了合理的空间与工作流程，真正的从源头上杜绝医源性的交叉感染的可能性，起到了良好的保障作用。医生呼叫护士的震动手表的使用，使管理更加趋于人性化。等候座椅的提升，为患儿及家长提供了舒适的就医等候条件。医院绿地长廊的改建，为等候就诊的患儿及家长提供了良好的去处。道路两旁路灯的更新，增强了照明。

对窗口服务单位的着装、内环境、文明用语、服务态度等方面不断地进行强化，必须做到文明上岗。对违反院内规定的人员，视情节轻重，给予点评及下岗学习。

2 积极推动无假日医院建设

无假日门诊在我院实施已有几十年的历史，门诊各专业科室节假日时间一直保持常态化。内科门诊正、副主任医师每天除正常班外，还设有小夜班，为提升医疗服务质量奠定了基础。为充分发挥儿童专科病及诊疗特色，合理调配医疗用房，在过去呼吸专科门诊只有周三、周五两个半日门诊的基础上，增加了周一至周五全天均有呼吸感染门诊，同时增派了四名专业技术实力强的主任医师充实在门诊一线，使反复患有呼吸道疾病的患儿每天都能得到系统及良好的医治。急诊内、外科选派副主任医师出诊，大大提升了急诊诊疗水平与服务质量。眼科、口腔科在人员紧张的情况下，每年的5月1日至10月31日，增设小夜班，方便患者就医。门诊手术实行无公休日、节假日应诊。

由于儿童发病特点，每年的寒、暑假都是择期手术患儿就诊的高峰期，在此期间，我们更加注重温馨服务，加强医疗服务质量，让每一位患儿能在假期得到良好的治疗。

门诊服务台人员主要负责门急诊各种化验单的发放工作，同时兼顾导诊工作。每一张化验结果从接收到发放，均有完善的登记制度。专职导诊人员，身着不同的服装，上岗时佩戴绶带，在门诊大厅醒目的位置为患儿家属服务。在急诊鉴诊处设咨询电话，每天由专人向患儿家属提供咨询服务。简易门诊的筹建，不但减轻了患儿家长的经济负担，而且减少了全院总诊次10%的就诊压力，达到了预期目的。

3 全面实施各种形式的预约诊疗服务工作，逐步完善志愿服务的管理制度和工作机制，促进医患关系和谐

预约门诊在我院实行了两种推进方式，即“医指通”网上预约挂号和门诊现场预约挂号。2010年我院首先从免疫科、脑系科、血液科、内分泌科四个专科门诊的门特病人实行预约挂号，为1200名门特专科患儿提供了网上预约服务，且门特病人预约挂号人数每月呈递增趋势增长。2011年，我院正在推进对内科门诊九个专科近1.2万余人实行“医指通”网上预约挂号服务，同时每月还将新增专科病人80-90人次。我院采取患儿的有效信息录入方式，患者只要输入专科名称、患儿姓名、专科病历号，通过信息处理后即可预约成功。在落实网上预约挂号中，我们前期的准备工作复杂、周密、完善，真正的做到为患者解决看病难的问题，从根源上杜绝“倒号”现象。遵照卫生局指示精神，我院对今年第一季度门诊预约情况进行了统计，共计34个专业，36740人次通过现场预约，占第一季度门诊总诊次的30.76%。我们将继续扩大此项工作的推广与实施。

我院积极开展青年志愿者活动。在志愿者服务日期间，团委带领部分青年志愿者来到天津市儿童福利院、天津市卫生局幼儿园，为孩子、老师和部分家长讲解儿童呼吸系统、消化系统相关疾病的预防、治疗、护理知识，受到福利院老师、幼儿园家长的欢迎。今年我院的青年志愿者参加了天津市卫生局系统为玉树学生体检捐赠活动，为他们进行入学体检，用自己的专长给这些孩子带来帮助。助残日期间，青年文明号号长参加了为残疾儿童献爱心活动，收到良好社会效益。今年，我院团委已向上级团委申请“让广大志愿者走进我院服务患儿”工作，此项工作正在等待团市委批复。

4 加快推进以电子病历为核心的医院信息化建设

我院已于2010年3月底，在医院的住院部医生工作站中安装了津微首佳公司的电子病历系统，该系统能够基本符合卫生部病历管理的要求。一年多来，在实际应用中也确实为提高医院病历管理水平，规范医疗操作，减少医生繁重的工作负担，给予了极大的帮助，收到了很好的效果。

目前，我院电子病历的推进，按照医院医务工作安排，重点是客观病历的书写，而主观病历书写和病历分级管理，还没有能够一同实施，病历首页的电子化工作，近期将完成软件上的更改后并开始实施。电子签名还没有上我院工作安排。

由于我院儿科特点，做到医院信息“与区县居民电子健康档案等数据中心逐步建立区域内安全共享的电子病历数据中心和信息管理系统”，暂且还不具备实施的可行性。

5 加快实施临床路径管理工作

我院将临床路径管理工作作为公立医院改革的重要任务之一，成立了天津市儿童医院实行临床路径管理工作领导小组和专家委员会，具体负责制定本院的具体工作目标和实施方案并组织实施，研究制定试行工作相关管理制度，完善工作机制，根据本院实际情况，在卫生部下发的各病种临床路径的基础上，制定本院相关试点病种的临床路径，组织对相关试点科室医务人员进行培训，指导并监督各试点科室开展工作，组织本院临床路径实施效果的评估与分析，定期向市卫生局试行临床路径管理工作领导小组和专家工作组报告试行工作开展情况相关信息等。按照卫生部下发的各病种临床路径、《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》和国家基本药物目录，制定详细的试行工作方案，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人、考核到人。我院的行政部门定期对各专业工作情况进行督导检查，保证试点工作取得实效。

2010年共完成临床路径管理总病例数365例，占收治试点病种收治病例的26.22%，入组率约为31%左右。2011年，在总结10年工作的基础上进一步推行临床路径工作，临床各专业至少遴选1个病种试行临床路径，且所选择的试点病种必须为各专业收治的前三位常见病、多发病病例今年1月～5月入路径病例为505例，入组率约为41%。

6 做好抗菌药物合理应用的综合整治工作。

明确抗菌药物临床应用管理职责，建立抗菌药物管理领导小组，院长亲自抓，业务院长具体抓，医务科、药剂科、预防科与临床各科室主任层层落实责任制，形成一套完整的组织管理体系。建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度，修订了“抗菌药物分级管理使用规则” ，制定了“抗菌药物监督与管理的实施细则” ，将具体规定细节化，使原则具有可操作性，将合理应用抗菌药物的管理落到实处，并严格界定了处罚措施。对抗菌药物进行了分级管理，完善了“限制使用抗菌药物”和“特殊使用抗菌药物”临床应用程序，明确了抗菌药物合理应用的控制指标，同时把抗菌药物合理使用情况作为临床科主任月末考核的重要指标。

2011年5月多次组织全院医师学习，以增强医师合理使用抗菌药物的意识。2011年6月初，业务院长分别在院周会及科主任会上为大家‘解读2011年抗菌药物临床应用管理方案’，以提高临床医师合理使用抗菌药物的能力。6月中旬，儿内科主任对全院医师进行了“抗菌药物合理使用”相关知识的培训，培训完成后进行了考核，对考核合格的313名医师授予相应级别的抗菌药物处方权限，严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》对不同管理级别的抗菌药物处方权进行了严格限定，明确了各级医师使用抗菌药物的处方权限，同时做好医师的签名留样等工作。

2011年5月，为加强我院抗菌药物的管理，抗菌药物管理领导小组根据《2011年天津市抗菌药物临床应用整治活动方案》的有关要求，卫生部及天津市卫生局相关要求，我院加强控制抗菌药物购用品规数量，将抗菌药物品种严格控制到45种，完全符合要求。因特殊感染患者治疗需求，需使用采购目录以外抗菌药物的，严格按照“限制使用抗菌药物”和“特殊使用抗菌药物”启动临时采购程序。根据《2011年天津市医疗机构抗菌药物临床应用基本情况调查汇总表》的要求，药剂科每月对我院抗菌药物的品种、剂型、规格、使用量、金额、使用量前10位的抗菌药物品种、住院患者抗菌药物使用率、使用强度、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率、门诊抗菌药物处方比例进行了调查，对情况异常的停止其临床应用。开展细菌耐药监测工作，预防科每季度定期细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施，以指导临床合理用药。

根据《抗菌药物临床应用指导原则》 、《治疗性应用抗菌药物病历评分细则（试行）》及《围手术期预防性应用抗菌药物病历评分细则（试行）》的相关要求，医务科、临床药学科每月分别对全院22个专业，随机抽取每个专业5份治疗性应用抗菌药物的现岗病历和终末病历，预防科每月对全院手术科室的11个专业，随机抽取每个专业5份围手术期预防性应用抗菌药物病历，按照卫生局下发的检查标准指派专人负责质检，结合儿科病人特点强化抗菌药物的评价和预防性用药的限时管理，用药48至72小时应明确描述患者症状、体征及辅助检查的情况，并对抗菌药物疗效进行评价，发现存在不合理使用抗菌药物现象的科室或个人，逐级进行诫勉谈话，在保证医疗安全的同时，强化合理用药，减轻患者的负担。经过本阶段监管，我院22个专业治疗性应用抗菌药物现岗病历和终末病历合格率均达到100%，手术科室的11个专业预防性应用抗菌药物合格率达90.9%。

通过临床自查结果，定期对管理效果及抗菌药物临床应用的合理性进行检查和评价。针对抗菌药物临床应用中存在的问题，采取标本兼治的措施予以解决，同时完善了抗菌药物临床应用管理有效措施和长效机制，以更好地促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平的持续改进。

7 推广优质护理服务。

积极推广优质护理服务，制订工作计划，明确具体的组织分工、推进安排和保障措施，加强医院内各部门之间的分工协作，落实推进优质护理服务的责任，扎实开展工作。

通过改革护理工作模式，示范病房实施责任制分工排班方式，每名责任护士均负责一定数量的患者，整合基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康指导等护理工作，为患者提供全面、全程、连续的护理服务。结合护士分层管理，分配不同病情轻重、护理难度和技术要求的患者给责任护士，危重患者由年资高、能力强的护士负责，体现能级对应。

通过责任护士全面履行护理职责，为患者提供整体护理服务，协助医师实施诊疗计划，密切观察患者病情，及时与医师沟通，随时与患者沟通，对患者开展健康教育，康复指导，提供心理护理。在临床护理服务中充分体现专科特色，丰富服务内涵，保障患者安全，促进患者康复，增强人文关怀意识，倡导人性化服务。

2010年3月，我院作为市卫生局示范工程重点联系医院，申报

示范病房3个，开展率为20%。 2011年5月，申报示范病房12个，

开展率达80%，优质护理服务开展取得了明显成效。

8 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开

核心制度落实是医疗安全和质量提高的根本保障。加大对核心制度落实的考核力度，特别是对首诊负责制、交接班制度、查对制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度等进行严格考核。每月定期到各病房共23个专业检查13个临床医疗质量管理记录本，并对其内容进行汇总。发现问题及时与专科主任沟通并及时整改，较以前有了很大的进步。

我院定期召开社会监督员座谈会，真诚听取群众意见和建议，主动改进工作。医护人员工作时佩戴胸卡，便于自律和接受患者监督。设立物价咨询台和住院费用查询系统，提供价格查询服务；设立医疗服务投诉咨询电话，方便患者。定期召开职代会、院周会，将人事任免、重大建设项目安排、重大改革和发展规划、年度财务预、决算主要情况向职工公开。通过积极、主要地开展院务公开工作，满足了社会公众通过正常渠道合理合法地了解医院财务的需求。我们将本着维护患儿的根本利益、保障职工的民利、促进医院科学发展的原则，采取便利、快捷、有效的形式开展好医院院务公开工作。

9 贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染

认真贯彻落实《医院感染管理办法》，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。手术室配备超声清洗、自动清洗机、干燥设备、压力水枪气枪、手工清洗池，对手术器械进行清洗干燥。消毒供应中心配备自动化清洗机、超声清洗机、压力水枪气枪、手工清洗池、干燥柜及水处理设施。配备高温高压灭菌设备对手术器械和新生儿病房、ICU等科室消毒灭菌的物品进行消毒灭菌。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。

10 加强安全生产管理，做好后勤安全保障

篇9

院属各科室（部门）：

20__年，我院按照市卫生局工作安排和要求扎实开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，以群众满意医院建设活动为载体的医院管理年活动。通过活动的开展，我院的医疗质量有了进一步提高，服务态度得到了明显改善，管理水平有了长足进步，取得了较好的社会效应与经济效应。今年3月顺利通过了省厅专家考核组的督导检查。为巩固现有成果，探索建立医院科学管理的长效机制，根据市卫生局的统一部署，我院决定于今年继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，以“群众满意医院”建设活动为载体的医院管理年活动。现将有关事项通知如下：

一、指导思想：

坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，把追求社会效益，维护群众利益，保障医疗安全，构建和协医患关系作为主要内容。针对医院管理中存在的问题，落实院长责任、规范职业行为、严格收费管理、加强评价监督，探索建立医院规范管理和医院绩效评价的长效机制。通过开展“医院管理年”活动，进一步提高医疗服务质量，降低不合理医疗费用，使患者感受到医院管理带来的实际效果。

二、活动目标和重点要求：

（一）巩固基础医疗和护理质量，保障医疗服务的安全性和有效性。

1、严格贯彻执行医疗卫生有关法律、法规、规章和诊疗规护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。

2、建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。依法查处违反《职业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的行为并予以公示。

3、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病理书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。其中，对病历管理要重点加强对运行病历的实时监控与管理。

4、加强基础医疗和护理质量管理，强化“三级三严”训练。

5、合理检查、合理用药、因病施治。

6、执行《处方管理办法（试行）》，加强处方规范化管理，逐步实行按药品通用名处方，探索开展处方点评工作，登记并通报不合理处方。

7、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

8、加强护理管理，规范护士职业行为，提高护理服务意识、水平、质量和专业技术能力。

9、加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设施齐备、完好；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。加强对重症监护病房（ICU）的管理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科学、合理、规范救治。

10、落实《医疗机构临床实验室管理办法》，强化医院临床实验室管理，认真开展临床实验室室内质量控制，参加临床实验室室间质量评价，提高临床检验水平。

11、加强规范临床科学合理用血，杜绝非法自采自供血液。

12、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，重点加强手术室、重症监护病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、新生儿室等部门的医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。

13、医院领导定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作，确立质量与安全工作的重点目标，组织开展经常性监督检查，针对存在问题研究和落实改进措施。

（二）改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。

14、优化流程，简化环节，科室布局合理，提高挂号、收费、取药等窗口人员工作效率，缩短患者等候时间。

15、加强挂号管理，开展就诊流程指导，增加专家门诊数量。

16、采取措施缩短各项检查预约、报告等的等候时间。

17、科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。

18、为患者提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境和便民服务措施，门诊提供导诊咨询服务，有候诊椅、轮椅、电话等设施。

（三）提高服务意识，改善服务态度，转变服务作风，注重诚信服务，增进医患沟通，构建和谐的医患关系。

19、维护患者合法权益，充分尊重患者知情权和选择权。

20、服务态度良好，语言文明礼貌，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。

21、建立医患沟通制度，增进医患感情交流。规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。

22、完善患者投诉处理制度，公布投诉电话、信箱，及时受理、处置患者投诉。

23、采取多种方式，收集患者意见，及时改进工作。

24、利用多种方式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效、投诉及处理等。

（四）加强财务管理，规范收支行为，完善分配方法，控制医药费用。

25、坚持“统一领导、集中管理”的

财务管理原则，医院一切财务收支必须纳入财务部门统一管理，严禁医院、部门、科室设立帐外帐和“小金库”。26、建立科学决策机制，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目必须经集体讨论并按规定程序报批。实行分级负责，责任到人。

27、加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院成本核算制度。加强管理，杜塞漏洞，降低医疗服务成本和药品、材料消耗。

28、建立按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和]工作绩效取酬的分配机制。严禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。

29、提高医院经济管理水平，加强财务监督分析，建立患者医药费用控制指标。

（五）严格医药费用管理，杜绝不合理收费。

30、严格执行国家有关药品集中招标采购的制度和规定，将应招标药品全部纳入集中招标采购，做到公开、透明、公正。严禁擅自采购应招标药品。

31、严格执行国家药品价格政策和医疗服务项目价格。禁止在国家规定之外擅自设立收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。

32、向社会公开收费项目和标准。在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用材料的价格。

33、严格执行住院患者费用每日清单制度，患者出院时，提供详细的总费用清单。

34、接受患者价格咨询和费用查询，如实提供价格或费用信息，及时处理患者对违规收费的投诉。

35、完善医疗服务项目的病历记录和费用核查制度，定期对患者费用进行核查，病历没有记录的医疗服务项目不得收取费用。

（六）加强医德教育，树立社会主义荣辱观，推进精神文明建设，纠正损害群众利益的不正之风。

36、认真组织开展以“八荣八耻”为主要内容的社会主义荣辱观教育，坚持全心全意为人民健康服务的宗旨，努力构建和谐医患关系。

37、认真开展精神文明创建活动，宣传典型事迹，弘扬正气，树立新风，共建和谐医院。

38、坚决贯彻落实中央和卫生部关于治理医药购销领域商业贿赂的工作部署，认真扎实做好自查自纠、查处案件和健全制度等项工作。

39、加强医德医风教育、纪律教育和法制教育，把医德医风作为医务人员考核、评优、评先的重要内容，并将考核结果与职业医师考核、护士再次注册相结合。

40、严禁医务人员索要患者及其家属的财物；严禁医务人员接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人给予的回扣、提成和其他不正当利益。

41、严禁药品处方、检验检查等“开单提成”，严禁医院向科室或个人下达创收指标。

42、严禁医院利用回扣、提成及其他不正当利益从其它医疗机构招揽患者。

43、严禁违法医疗广告误导患者，欺骗群众。

44、认真处理群众投诉、举报，严肃查处损害群众利益的行为。

45、加强纠风工作，落实纠风工作责任制，强化医院院长管理责任。

三、实施步骤：

（一）动员部署阶段（20__年6月）

1、召开20__年“医院管理年”活动的工作动员会，明确工作目标和任务；对20__年“医院管理年”活动进行全面部署。

2、精心组织，层层发动，力图在医院内部形成浓厚的活动氛围。

（二）组织实施阶段（20__年6月---20__年2月）

1、制定标准。根据20__年“医院管理年”活动工作目标和重点内容，制定切合我院实际考核评价标准；

2、贯彻落实。针对我院历次自查及省厅“医院管理年”专家考核组督导检查中发现的问题认真整改；按照20__年“医院管理年”活动工作目标和重点要求，制订实施方案和工作措施。

3、自查自纠。围绕20__年“医院管理年”活动工作目标和重点要求，医院活动办将不定期组织开展自查自纠工作，并适时通报检查结果。确保活动取得实效。

（三）总结交流阶段（20__年3月）

1、各科室、部门认真总结“医院管理年”活动的开展情况，交流经验和成效。

2、召开全院性质的经验总结专题会议。分析存在的问题，推广好的做法，研究和探索医院科学管理的长效机制。

五、工作要求：

（一）提高认识，加强领导。

开展“医院管理年”活动是医疗卫生系统贯彻科学发展观，促进医疗卫生事业健康发展，解决群众反映突出问题的一项重大举措。全院上下要把思想统一到端正办院方向、促进医院发展和维护群众利益上来，大力加强医院内涵建设，把追求社会效益，维护群众利益，保障医疗安全，构建和协医患关系作为主要内容。提高认识。在巩固20__年创建“群众满意医院”和20__年开展“医院管理年“活动的工作成效的基础上，进一步明确工作重点，强化领导。院长是医院管理的第一责任人，领导班子其他成员根据工作分工，对职责范围内的工作负具体领导责任，实行院、科两级责任制。

（二）突出重点，确保落实。

20__年“医院管理年”活动突出了医院管理的重点要求，提出了具体明确的目标和内容，各科室、部门要结合即将下发的《__*省医院管理评价指南实施细则（试行）》，对照省厅“医院管理年”活动督查暨“群众满意医院”建设活动考评组督导检查中发现的问题，根据自身实际，坚持严于查摆、重在整改、贵在落实的原则，高标准找差距，高要求定目标，高质量抓整改。进一步完善各项规章制度，建立、健全岗位职责，加大核心制度的执行力度，严格执行技术操作规范，加强“三基三严”的培训和考核，确保“医院管理年”活动取得实实在在的效果。

（三）深入教育，强化监管。

各科室、部门要将“医院管理年”活动与以“八荣八耻”为主要内容的社会主义荣辱观教育结合起来，与医药购销领域商业贿赂专项治理工作结合起来，与“我为病人节省医药费用了吗”大讨论结合起来，把学习教育的过程变成解放思想、转变观念的过程，严格贯彻执行医疗卫生有关法律、法规、规章和诊疗规护理规范、常规，做到依法执业，行为规范，加强日常监督管理的力度，在巩固基础医疗和护理质量上多下功夫，切实保障医疗服务的安全性和有效性。

（四）总结经验，建立机制。

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方 法

在区卫生局的统一领导下，抽调专业人员进行培训，按照《医院感染管理部分》评价标准项目及指标，实行现场查看，询问等方式，逐一进行对照考核。

结 果

医院感染知识培训：考核中发现，医务人员在医院感染知识方面，对新的法律、法规、规范、行业标准，技术指南等了解不够，知识老化陈旧，消毒，灭菌概念不清。医院感染管理人员多兼职，无医院感染管理小组，职责不明确，未结合医院实际建立医院感染管理制度和相关科室消毒隔离制度，有的制度未做到及时更新。

消毒药械和一次性医疗用品的管理：抽查临床科室的样品与器械科核对购入产品的相关证件及招标记录，发现大部分医院没能做到统一采购，有的证件不全。一次性使用医疗用品有过期现象。

治疗室、处置室、换药室的医院感染管理：清洁区与污染区分区不明确，物品摆放混乱，未做到无菌物品，一次性医疗用品，清洁用品分开存放。手卫生设施不到位，无流动水洗手设施，水龙头数量不够，无干手设施，无快速手消毒液；医务人员在职业防护中，无隔离衣，无护目镜，无冲眼设备；存放皮肤消毒液的容器没能做到每周灭菌2次，同时更换消毒剂；无菌敷料缸未注明开启时间，不能保证24小时内使用；注射时一人一针一管一带的执行率不到位；隔离技术操作不规范；地面的清洁未做到湿式清扫；空气消毒时，紫外线灯安装不规范，未做到及时清洁，辐射强度的测试未检测，照射时间记录不详实等。

医疗废物的管理：医疗废物能做到由市医疗废物处置中心统一回收处理，但因各个乡镇卫生院地域分布广，不能做到两天1次地回收。医院内医疗废物管理规章制度，工作流程，工作职责及发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案不健全；医疗废物分类不清；存放医疗废物的容器、包装袋不符合要求，大部分为民用筒和民用包装袋，无利器盒，医疗废暂物存处多为临时设置，医疗废物的警示标示不规范，转运登记及交接内容、项目记录不完整。

手术室产房等重点部门的管理：布局不合理，三区划分不明确，无隔离手术间和隔离产房；无菌物品管理不规范，物品摆放混乱，大部分医院将手术用品放置在手术间内；无统一管理的供应室，灭菌器械多为手术室人员兼管，灭菌器及操作流程不符合要求；有的灭菌物品用消毒薰箱进行灭菌，有的部分器械用消毒液浸泡等。

讨 论

医院感染的预防与控制，涉及诊疗过程中的每一个环节，从患者入院到患者出院这段时期内，医务人员的无菌操作、抗菌药物的合理应用、消毒与隔离、手卫生措施的落实、一次性使用无菌医疗用品的管理、医疗废物的管理、诊疗环境的洁净度、患者及进入医疗机构其他人员的管理等，任一环节发生漏洞，都有可能导致患者发生医院感染[1]。乡镇卫生院属于一级医院，在医院感染管理方面存在溥弱环节，需引起卫生行政部门的高度重视。新医改方案中，国家致力于发展农村三级卫生体系，农村乡镇卫生院是最重要的一级，特别是新农合政策实施以来，一级医院的患者数及经济状况有所好转，但仍存在着人才的问题、贫困人口问题、经费投入不足等社会问题。表现在医院感染管理方面，最突出的是缺乏必要的基础设施，如清洗设备、消毒设备、监测设备、卫生冼手设备等；18个乡镇卫生院的床位20～50张，大部分是由护理人员兼管医院感染工作，由于人员紧缺，护理队伍不稳定，护理人员多流动，在医院感染学习方面没能做到及时系统的培训和学习，导致新知识、新技术、新理念等没能及时更新，同时医护人员对最基本的消毒隔离、无菌技术操作，该遵守的操作规程、常规等医院感染措施落实不到位。

医疗机构应当按照《消毒管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：①进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；②接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；③各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用[2]。目前乡镇卫生院无上级行政部门统一验收的合格的消毒供应室，给医院感染管理工作带来了隐患。

因此，农村基层医院的医院感染控制工作主要是在于观念的转变，领导重视，组织保证，培训学习，基础设施投入，基本措施到位，基本流程规范，同时加强检查和督导，是加强医院感染预防和控制工作的关键。

参考文献