古代官职范文
时间：2023-03-18 09:51:11
导语：如何才能写好一篇古代官职，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
秦汉官僚的头衔相当简洁，大多不过一官而已。像“大司马大将军领尚书事”这样的头衔是很希罕的。但汉以后就不同了，官僚的头衔叠床架屋，诸如“使持节侍中都督南徐兖北徐南兖青冀六州诸军事骠骑大将军开府仪同三司录尚书事南徐州刺史竟陵开国公”、“使持节特进侍中太尉公尚书令都督冀定沧瀛幽殷并肆云朔十州诸军事骠骑大将军左光禄大夫开府仪同三司并肆汾大行台仆射领六州九（大）酋长大都督散骑常侍御史中尉领领左右驸马都尉南赵郡开国公”之类官僚结衔，看得人眼花缭乱。
就算魏晋以后的官儿比秦汉能干，兼治十数职毕竟勉为其难。其实这成堆的官衔各有不同性质，并不一定都对应着一份差事，许多不过用来增添荣耀、加重资望及赋予待遇而已。例如“侍中”、“散骑常侍”就是加号，加之者得以佩貂珥蝉，神气多了。“特进”也是加衔，由此朝会时班次就可以进至三公之下了。加“开府仪同三司”则可开设府署、辟召掾属，享受和三公同等的礼仪。“骠骑大将军”并不是军职而是军阶，称“军阶”也只是因其名为武号而已，文官也常用“某某将军”标志位阶。散官“左光禄大夫”用于标志文官位阶，在北朝武职也能获得。此外上述头衔中还包括兼衔、爵号等等。这时官僚的业绩未必超迈秦汉，可资夸耀的官号却五光十色、琳琅满目了。
这样看来，中国古代的职类结构中至少存在着两类官职：一类承担兵刑钱谷、监察考选等等实际行政职能，另一类则主要用于安排官僚品位高下，属“品位性职类”。后一类官号的权责规定有时只是徒具其名，但它们却具有不容忽视的品位意义：用于增添资望、赋予待遇、确认品阶，以及提供起家官职或迁转阶梯，提供候选、储才或安排冗散之位。前面征举的长串官衔，其中有许多就是这类官号。当然，在职能性和品位性官职之间，也存在大量既有职能、又有很浓的品位色彩的官。
品位性官职进一步发展，就形成了散阶制，这在唐宋时期尤为突出。以唐制为例，其时文武散阶分别由文武散官构成。文武散阶都是29阶，分别以“大夫”、“郎”或“将军”、“校尉”等为名。粗通古代史的人都会知道，这些大夫、将军等已不再是官职了，只是标志等级的阶号，好像近代的军衔。散阶和职事官阶并不一致，为此还发展出了“行”、“守”等术语以规范之。在入仕之初，官员首先获得的是散阶；在任满解职的时候，散阶依然维系着官员品级；在授予职事官时，散阶高低是必须考虑的因素。曾有众多待遇从属于散阶，例如薪俸、给田免课、刑罚、班序、车舆、衣服等，此外还涉及致仕、封爵、置媵、营缮、丧葬、谥议等方面的待遇。北宋前期一度以“寄禄官”为阶官。唐宋的叙阶及进阶制度，繁复得让人眼晕。
现代文官等级制中，依据品位的分等和职位的分等，构成了两种不同类型。品位的分等是针对人员资历品级的分等，表现为跟人走的官阶；职位的分等则仅仅针对岗位权责确定报酬、划分等级，此外就别无官阶了。唐宋的“阶职分立制”，显属品位分等。
传统文官等级制乍一看来好像很简单：秦汉用“若干石”的禄秩，魏晋以降用九品官品，如此而已。其实不然。禄秩或九品仅仅是级差而已，透过“品位—职位”视角，我们能看到多得多的东西。阶官与职事官都用九品来标志高下，但对于前者，九品是个人的位阶；对于后者，九品是职位的等级，这是不能混为一谈的。于是第一，职位本身的高低构成了序列；第二，个人的官阶高低构成了又一序列。
如果由“品位”继续说下去，则还有第三，作为“品位”而被运用的各色官号、名位、加衔、兼职等等，事实也是等级制的重要部分，往往构成了或清晰、或模糊的序列，对应着不同地位待遇。进而还有第四，级差本身也可能用如品位。比如说吧，汉代的官僚待遇有一些逐渐与禄秩等级相应了，如六百石以上官有免役权、“先请”权，二千石以上官有任子权。比起权益只和具体职位挂钩的做法，待遇依品级而定则品位分等色彩就浓厚了一些。后代也有大量官僚特权以官品为差。清代的“加某品衔”、“加某品服俸”，等于是把官品本身用如品位了。此外还有第五，勋官、封爵的等级虽非官阶，但无疑也具有某种品位功能。
历代王朝中这些因素形形、错综交织，且不断发生着各种变异，呈现为不同格局。甲骨文和金文中一般情况是一人一官，那么也许有人就会用“早期特征”解释秦汉的官衔简炼。南北朝的官僚迁转，有时就能看到各种官衔的此升彼降：某人迁某官步子过大了，就略降其另一衔号以资微调，以更精确地确认这位官僚的品级。古人札记记述，元明的官衔有多达200多字的。传统的等级与职类安排的演进，不仅体现在职能分工的日益细密上，还体现在权益分配、品位设置的日益复杂化上。
不过若把品位的复杂化仅仅看成一个线性进程，也未尽然。比如说，不妨认为周代官员都拥有两个基本官称，司马、司寇、右师、大史什么的当然应该看成职事；而被后儒称为“内爵”的卿、大夫、士序列，看来就有从属个人的“品位”意味了。《周礼》对某官用中大夫、下大夫还是用上士、中士、下士，都有明确规定。在世卿世禄的贵族制下，“内爵”等级首先取决于宗法身份，各色礼遇权益大都附丽于爵级。这种独立于官职的“内爵”，可以视为中国古代最早的品位分等。
秦汉用“若干石”禄秩来标志官僚等级，而禄秩有一个突出特点，它很大程度上是附丽于职位的：居其职方有其秩，居其职则从其秩。做了太守你就是“二千石”，一旦解职，“二千石”就非你所有了。官员因故去职后朝廷并不为之保留既往官资，再仕之职低于原秩也不希罕。比如有位六百石县令，在辞官为父母服丧三年后，只谋到了一个百石的州从事。甚至三公的再仕官低于原职也不希罕。假如以前做过三公，那么做千石的尚书令时朝廷多少有些优待，可给予二千石的待遇，但仍达不到先前相当“万石”的级别；但如故官二千石者做了尚书令，就这点儿优待也没有了，只能依从新职的千石之秩。今人经常诟病职位能上不能下、级别能高不能低，秦汉却不是这样。这很有点职位分等的意思吧。也就是说，从先秦“内爵”到汉代禄秩，官制中的品位因素反倒一度趋于淡化。
日人大庭论汉代官制：“从整个制度来看，与后世相比，冗官不多，而且每个官吏都担负非常具体的任务。……冗官少恐怕是官僚制发展的表现，但也是官僚制尚处于初期阶段的特点。”所谓“初期阶段的表现”，除了简单粗糙外还可做较积极的理解：官僚组织在初创时总是较为精干有效的；此后随时光推移，老化、腐化和贵族化因素便逐渐滋生积累，包括冗官充塞、品级繁复等等。秦汉等级管理的简单性中包含着草创的粗糙，但同时又是简炼明快、富有新生朝气的；唐宋入流、进阶、磨勘、改官的复杂程序当然含有制度的进化，但过分的繁文缛节、繁琐细密，也反映王朝已须为官僚的特权分配穷思殚虑，这部分事务畸形膨胀开来了。
唐宋的散阶制，上承魏晋南北朝的制度余绪。由于士族门阀政治东风送暖，魏晋以来官制中的品位因素百花争艳。秦汉的领兵武职“将军”，很快就虚衔化为军阶。各种冗官、名号、荣衔的滋生如雨后春笋。散官大夫在汉代只是没有固定职事，却经常承担临时差使，魏晋以下则几乎就是冗散或荣衔。汉代加官本来具有的职能意义，在此期也明显淡化。南北朝时形成了东西省体制，两省文武散官的主要功能是提供入仕初阶、迁转阶梯及用作加衔。此外秘书著作之官、东宫侍从及府官僚掾，也因优游无事、主要用于起家迁转而大为“品位化”了。在著名的九品中正制下，中正依门第而定品，士人在入仕之初甚至之前，就先已拥有了一种作为官资的“门品”了。相关的各种选例，包括清浊有别、士庶有别、文武有别、官吏有别，都具有强烈的品位性质。后代好些品位性设置，都是此期发展起来的，例如重文轻武之制、流内流外之制等等。唐代的文武散阶就来自南北朝的文散官和将军号，而且与东西省散官呈沿革关系。
由唐宋而明清时代，转折再度发生了。明代的散阶形似唐宋而实已变质：唐代是据门荫而授阶、据阶而授官，官职来自位阶，或说以“阶”为基准；明制却是据官而授阶的，有官职才有位阶，散阶通过入流和考满来授受，并依职动相应调整，如此而已。所以学者认为明代散阶仅是一种荣衔，不再有独立于官品。清代官员的等级待遇进一步向实际职务倾斜，散阶制继续淡化、简化，甚至混同于封赠，面目全非了。
由此可见，品位分等和品位性职类在历代并非直线前行，而是存在着起伏不平的波峰和波谷。周代的“内爵”可以视为最早的品位分等，汉代禄秩等级则显示了“附丽于职位”的鲜明特征；魏晋南北朝的“门品”等等制度，无疑是品位性安排和品位性官职的一个高峰，唐宋阶官承其余绪；明清时则又出现了向职位分等回归的趋势。
那些波峰和波谷不会无因而来，与各代官僚政治和官僚群体的性格变迁，肯定存在着千丝万缕的联系。这就不能不涉及品位分等和职位分等的不同倾向性的问题了。学者认为，品位的分等是“以人为中心”的，它有助于保障官僚的稳定感，使其不致因职位变动而丧失“级别”；职位的分等则是“以事为中心”的，体现了相对科学性、民主性，保证了效率和同工同酬。早期历史文官制一般都呈品位分等，越传统的社会越重身份，而“身份”就是一种从属于个人的地位。例如，英国文官制的诞生较早，所以采用了品位分等之法、残留着贵族色彩，与富有现代性的美国文官制相当不同。
进而这两种分等就可以和官僚的“自利取向”或“服务取向”问题联系起来。在“服务取向”的情况下，官僚只有很小的自主性和拓展特权的天地，专制君王的铁腕迫使他们成为动员资源、统一国家和压制反抗的有效工具。而在“自利取向”情况下，官僚特权膨胀，拥有更大空间来牟取一己私利；官额膨胀而效率下降；官僚将官位仅仅视为薪俸之源，将之“私有化”甚至世袭化，并使自身“贵族化”了。我们假定：重身份、“以人为中心”的品位分等安排，与官僚的“自利取向”或“贵族化”倾向具有更大亲和性；重效率、“以事为中心”的职位之分等，则与官僚的“服务取向”呈内在契合关系。
篇2
中国自古以来就是重视历史的国家，史书修撰在古代受到高度重视。史书修撰大体上可分为官方修史和私家撰述两大类，其中官方修史源远流长，持续不断，成果显著。我国古代前期官修史书制度的发展为后期高度发达的官方史学奠定了基础。
一、先秦时期：官修史书制度的萌芽
（一） 史官的设置
我国史官的设置很早就有了，传说中黄帝之世始置史官，仓颉、沮颂居其职。 有史可考的史官在商代已正式设立，史官在甲骨文中称为“作册”“史”“尹”等，其职责为纪录时事，管理文书，同时兼管祭祀等。西周时期，史官的职数增加，分工已经较为具体，据载已经有了大史、小史、内史、外史、御史等名称[1]333，336，340，341。周王室之外，各诸侯国也先后设立史官。先秦的史官一般是终身的、世袭的，这就更容易把大量的资料积累和保存下来，使得丰富的连续不断史事得以记录。
（二）官修史书修撰中编年体和国别体体例的出现
这一时期，史书的编撰体例出现了编年体和国别体。一般认为，《春秋》是我国第一部正式的编年体史书，它虽为孔子私人编撰，但依据的史料则是鲁国及其他诸侯国官方的记载和史籍。编年体是这一时期史籍编撰的主流。另外国别体史书也开始出现，著名的如《国语》和《战国策》，但在后世官修史书中居于主导地位的纪传体史书体例还没有出现。该时期专门记录国家大事及帝王言行的史官初现，史书著作的形式还不完善，可视为官修史书制度发展的萌芽时期。
二、秦汉至南北朝：古代官修史书制度的进一步发展
（一）纪传体的创建与完善
西汉时政治经济文化的发展，以时间为中心的编年体史书已经不能囊括整个社会的全部史事，司马迁应时代的需要，首创包罗万象的纪传体史书体例，构成以帝王为中心，从各个角度记述人类社会历史的体系，由此被统治者确定为正史的修撰体例。但是《史记》是一部通史，东汉统治者急于总结前代的历史经验，于是班固撰修《汉书》，开创纪传体断代史之先河。《汉书》既突出了汉代的历史地位，经验更为直接，因而受到统治者的欢迎。《汉书》以后，统治者确定的正史，除《南史》《北史》外，都沿用纪传体断代史体例。
（二）史官职能的专业化发展
两汉史官职能则由兰台令史、校书郎官及以它官兼职撰著史书的官员承担。太史令向天官发展，但其记事职能仍然存在。魏明帝太和中始置专职的史官――著作郎，负责修撰国史，记起居注，这是历史上由朝廷设置专掌国史修撰官的开始。西晋形成著作官制度。著作官按照职责分工合作：在国史修撰方面，佐郎负责资料的收集与整理，正郎执笔撰写，秘书监即负责统筹协调，有时还参与撰写，还具有监修的职责。
（三）专门修史机构的出现
汉代兰台和东观则渐成为汉代官方修史的主要场所。但是兰台和东观并不是官方正式的修史机构，只是东汉时期的官方著史的著述场所。
晋武帝泰始初，始置著作局，初隶中书，遂称中书著作局，著作局是见诸的最早的修史机构。西晋后置秘书监，著作局改隶属秘书监，著作局的史官有著作郎、佐著作郎、著作令史等。著作郎负责朝中记注、受命撰制策文，职如内史。惠帝元康二年（公元292年）后，著作郎的主要任务转至修撰晋史。著作局在以后的东晋、南北朝直至唐初，均递相沿置，成为该阶段专门的修史机构。
（四）大臣监制度的确立
南北朝时期官修史书制度的重大变化就是大臣监修制度的确立。南朝的修史制度主要继承了两晋的传统，而官修史书制度对隋唐有影响的主要出现在北朝。北魏的官方修史机构是著作局，隶属秘书省统辖，著作官有著作郎、佐郎等。著作郎职能是主管国史撰述，还负有监领职责，展到后来逐渐形成了大臣监修国史制度。太武帝拓跋焘经两次召集朝士撰述国史，命大臣崔浩总领其任，开国史监修之先河，并被后来的东魏、北齐、北周所沿袭。北齐立国后的大臣监修国史，除第一任平原王高隆之以宗室身份任外，监修大臣大都属才学名士，并且从魏收开始，诸监修大臣均负有实责，尤其在国史的体例断限方面，不再是挂名。至此，大臣监修前代官方史书制度完全确立。
总之，秦汉至魏晋南北朝，从史官职责的明晰化，设置专门的修史机构，再到史书修撰由大臣监修，表明国家对修史活动越来越重视，政府对重大修史活动的监控越来越严密。这一官方修史的操作运行机制为以后王朝所效法，产生了远深影响。
三、隋唐：官修史书制度的正式确立
官修史书制度的确立，主要体现在以下三个方面：一是史馆取得独立地位，成为主要的修史机构;二是宰相监修制度的形成;三是史料来源的规范化、制度化，官修史书内容的固定化。
（一）官修史书的主要机构――史馆的正式设立
隋朝政府明令禁止私人修史，将修史活动置于在官方的严格控制之下。隋文帝开皇十三年（593年）下诏：“人间（即民间）有撰集国史、臧否人物者，皆令禁绝”[2]38。从此，国史只准朝廷指派人专修，国史的修撰权被官府垄断，对后来的修史制度产生了双重影响，既推动了史馆的确立，又成为朝廷修前代纪传体史书的先声。
唐朝初期统治者出于政治需要，非常重视对隋亡教训的经验总结。早在武德五年（622年），唐高祖李渊就接受大臣令狐德芬建议，下令修魏、周、隋、梁、陈、北齐六代史。唐太宗李世民不但重视总结历史经验教训，而且将史学与治国之术结合起来，最终促进了唐代史学的发展和官修史书制度的正式确立。其标志是贞观三年，唐王朝正式设立史馆于禁中。唐初史馆是对魏晋以来官方修史机构的完善与总结。《唐六典》在讲道史馆沿革时称：“后魏并置著作，隶秘书省。北齐因之，代亦谓之史阁，亦谓之史馆。史馆、史阁之名自此有也。”[3]281从此，史馆作为官方的主要修史机构，历经宋、辽、金、元、明、清等朝，有千余年的历史。
值得注意的是，唐代史籍修撰机构，除为修撰前朝史而临时设置的秘书内省和主要修撰本朝国史的史馆外，还另有著述机构，如《唐六典》就是在集贤殿书院完成的，前代的修史机构秘书省著作局，则只是负责修撰碑志、祝文、祭文，不再负有修史职责。
（二）宰相监修制度的形成
唐初继承北齐大臣监修国史制度，形成宰相监修前代史制度。唐初大规模的修撰前代史，因修史的需要，多由宰相或其他重臣一人或数人同时兼领监修国史之职。贞观四年（公元630年），房玄龄改任宰相，随即监修国史，这是唐宰相监修国史的开始。此后，高季辅、令狐德芬、长孙无忌、来济、韩瑗、李义府、许敬宗等都先后以宰相身份监修国史。特别是开元五年（公元717年）以太常卿监修国史的姜皎被罢免后，形成了史馆设宰相一人监修国史的定制。监修者在国史修撰中要体现皇帝的意志，并且应是宰相群体中负有才学之人。其职责主要有：一是领旨接受修史任务;二是奏取史官，组建修史班子，分配任务;三是确定体例断限，删断史事，或者亲自参与撰写;四是审定书稿，撰写论赞，掌握褒贬大权;五是书成之后，领衔表上朝廷。由宰相总领监修国史和前朝正史，最终完成由正史由私修向官修的过渡。从此，各朝各代在其建立起政治统治之后，都要将修前一代或数代政权的史书作为重要的思想文化建设来抓，皇帝颁诏，宰相监修，著名史家集体修撰，形成“国灭史不灭”的传统。
（三）唐朝建立了比较完善的史料征集制度
隋代起居舍人的设置，它进一步完善了自汉代以来的记注制度，为国史修撰建立了一套官方史料系统。唐朝在此基础上建立了比较完善的史料征集制度。该制度规定史料征集的范围包括皇帝、朝政和驻外司、地方州县等。其史料的搜集、积累主要有三大来源：一是《起居注》和《时政记》，这是反映最高统治集团政事活动的基本史料。《起居注》撰自省禁记注官，记注官不仅记天子言行，还将朝廷大事系自年时月日，成为修撰国史的主要资料来源。《时政记》则是皇帝与大臣商讨军政大事的纪录汇编，令宰臣一人专门纪录，每月封送史馆。二是各部门报送史官的文书，这是反映社会各侧面重要时事的基本史料。外朝及地方州县材料征自诸司，为此唐初制定了《诸司应送史馆事例》[4]1089这一具体的制度。三是遗闻佚事及行状、文集，主要来自于史官的自行采访和诸司的报送。唐朝史料征集制度执行得比较好，为官方修史提供了极大的便利。
（四）唐朝官修史书的主要内容：前代史与本朝国史
唐朝官修史书主要内容有两大部分构成：前代史和本朝国史的修撰。唐初重视对前代史的修撰，形成了以后封建王朝官方修撰前朝史的传统。唐太宗时期，为避免高祖朝诏修六代史未能完成状况的重演，贞观三年为加强组织领导，唐朝在中书省设置了秘书内省，专修前代史。随后在太宗朝、高宗朝，相继修成了《晋书》《梁书》《陈书》《北齐书》《周书》《隋书》六部前代史和《五代史志》[5]3313，达到古代官修正史的一个高峰。
在传统二十四史中，唐初修撰了八部，其中六部来自官修。这不仅使纪传体断代史的独尊地位进一步巩固，而且使“正史”的修撰走向官府化、制度化，并把中国古代史学的鉴戒功用推进到一个新的高度。高宗以后，唐将修史的重心转移到当代史修撰上来。唐朝国史修撰主要由史馆负责，相继修成了《武德、贞观两朝史》及《高祖实录》《太宗实录》《高宗实录》，以后唐朝的各个皇帝都修撰了实录。
篇3
1临床资料
199401/200606收治股骨颈骨折28（男17，女11）例，年龄19~51（平均35.3）岁，病程1~8 mo. 损伤原因：车祸19例，摔倒3例，高处坠落6例. 骨折分型：头下型11例，头颈型9例，经颈型8例. 按Garden分型：Ⅱ型6例；Ⅲ型17例；Ⅳ型5例. 陈旧性骨折24例，新鲜骨折4例；骨质硬化11例，部分吸收9例，无变化5例，股骨头骨质密度增高1例，股骨颈变短2例. 手术方法：取髋关节后外侧手术入路，显露坐骨神经和该神经表面的臀上动脉吻合支. 内旋患肢，寻找呈鸟爪状分布于大转子后方的大转子支. 分离股方肌上缘，保护臀下动脉进入股方肌的分支和大转子支. 再游离股方肌下缘和腹面，保护好旋股内侧动脉深支，并游离至根部，血管蒂周围多带软组织. 切取骨膜包含大转子、股方肌止点，由外向内切取至转子间嵴，股方肌止点剥离需带骨组织. 按骨折缺损切取骨量. 如血管蒂游离困难时，可先切取骨膜骨瓣，再游离血管蒂；清除骨折周围硬化，复位后3枚空心加压螺丝钉固定，将股骨颈骨质凿成粗糙面，见渗血，并用克氏针钻数个孔，将带蒂骨膜骨瓣骨组织填充于缺损处，骨膜生发层向内平铺移植于骨折粗糙面上. 粗线固定. 缝合切口. 术后伤口负压引流24~48 h，术后患肢皮牵引3 wk，术后2~4 wk开始下肢肌力功能锻炼，4~6 wk开始髋关节功能锻炼. 定期复查X线片，根据骨折愈合情况确定扶双拐下地活动时间，6 mo逐步弃拐活动. 术后随访6 mo~12 a，术后3~10 mo均愈合，平均愈合时间5.3 mo. 参照Harris评分标准，优胜16例，良8例，差4例，优良率85.7%. 其中3例继发股骨头缺血性坏死，X线片表现为头变形、股骨颈变短、关节间隙变窄，但无临床症状，1例骨折不愈合，行人工假体置换.
2讨论
青壮年股骨近端的骨质十分坚硬，多因暴力强大才引起股骨颈骨折，并且骨折多伴有明显的移位，周围软组织损伤严重，股骨头的血供严重障碍. 我们在术中常见股骨头呈现淤血状，严重时可见股骨头的软骨面发暗，因此在治疗上仅靠单一的骨折复位内固定，很难避免骨不连和股骨头缺血坏死. 近年来主张采用切开复位内固定加各种带血运的骨瓣（如各种类型的肌蒂和带血管蒂骨瓣）均可改善和重建局部血运，促进骨折愈合，减少股骨头坏死率［1-2］，本组病例采用以带旋股内侧动脉深支、臀下动脉吻合支、股方肌为蒂大转子骨膜骨瓣移植加内固定手术进行治疗，优良率85.7%. 我们认为青壮年头下型股骨颈骨折或有严重移位的股骨颈骨折，均可采用带血管蒂、肌蒂大转子骨膜骨瓣移植术重建股骨头血供，以促进股骨颈骨折的愈合以及预防股骨头缺血性坏死的发生. 带血管蒂和肌蒂大转子骨膜骨瓣一方面是给股骨颈周围提供了新的丰富的血供和骨缺损填充，另一方面是为骨折区提供了有成骨作用的骨膜，改变了传统植骨不带血供骨折愈合需要经过漫长的“爬行替代”过程，较好地促进了骨折区愈合过程. 同时该骨膜骨瓣具有双重血供，主要来源于臂下动脉和旋股内侧动脉深支. 临床切取包括大转子、股方肌骨膜供血范围，其血供来源于大转子支的直接供应和肌蒂内的肌源动脉［3］. 因大转子支为动脉终末支，血管细、行程短，单独游离容易损伤，骨膜（骨）瓣移位后无周围组织保护，血管易扭曲、牵拉. 我们认为带血管蒂和肌蒂大转子骨膜骨瓣移植治疗股骨颈骨折具有安全可靠，血供充足，肌蒂长度足够；手术简单，后外侧切口，对股骨头血供影响小，骨瓣切取和骨折复位内固定在同一切口内完成；能填补股骨颈后方骨质缺损，增加稳定性；可为骨折区提供了有成骨作用的骨膜及带血供的骨块等优点.
参考文献
［1］谢惠缄， 谢唏衷， 巫洪波，等. 旋股内侧动脉深支大转子骨瓣加自体松质骨治疗股骨颈骨折［J］. 中华显微外科杂志，2001， 24(4)：295-296.
篇4
孝是儒家重要的道德规范。“孝”字在甲金文中就已经出现，金文里它的字形上部像老人形，下从子，表示子扶老人。《尚书・酒诰》：“肇牵车牛，远服贾，用孝养厥父母。”意思是，农功既毕，始牵车牛载其所有，求易所无，远行贾卖，用其所得珍异，孝养其父母。《说文解字》释“孝”为“善事父母者。从老省，从子，子承老也。”“孝”不是简单地奉养父母，孔子在回答他学生子游问孝时说：“今之孝者，是谓能养。至于犬马，皆能有养；不敬，何以别乎？”意思是，人养其亲如敬不至，那同养犬马有何区别？“孝”其核心就是用敬的心来奉养、回报父母。古代孝道是中华民族一种传统的美德。
历史车轮滚滚向前，21世纪的今天，我们是否仍要讲孝道呢？答案是肯定的。
同志在十的报告中提出了“三个倡导”，从国家、社会、个人三个层面提出了二十四字的社会主义核心价值观，这是与社会主义现代化建设相结合的产物，与中国特色社会主义发展相契合，与中华民族优秀传统文化和人类文明优秀成果相承接。践行这个价值体系，从个人层面来看，要做到爱国、敬业、诚信、友善，必须有一定的道德素养，而孝道正是丰富道德素养教育必不可少的一项。无法想象，一个不讲孝、不懂得回报的人，能对自己的亲朋友善，对自己的承诺诚信，对自己的工作敬业，对自己的国家热爱！再从国家层面来看，我们知道，家庭至今仍是社会的细胞，社会、国家和谐的基础是家庭的和谐。今天我国已进入了人口老龄化社会，如何解决养老问题是重要的社会问题，党和政府极其重视。长期以来，我国一直是以家庭养老为主要的养老模式，而家庭养老的思想基础就是传统的孝道。孝是家庭和睦的纽带，更是建设和谐社会的剂。不讲孝道，家庭难得和谐；而家庭多不和谐，哪来社会、国家的和谐？所以说我们今天还必须讲孝道。
当然，我们今天的孝道绝不能原封不动从古代照搬过来。由于历代封建统治者总是利用孝道来鼓吹忠君、顺从，因此传统孝道也被蒙上了一层尘埃，如愚孝、伪孝，如“二十四孝”中的郭巨埋儿等。批判“吃人的礼教”，提倡独立人格和自由思想，旗帜鲜明地反对愚忠、愚孝，这完全应该，但在批愚孝时连孝道、孝行全盘否定，就显得偏颇了。后来又是长期“左”的影响，特别是在大革文化命的十年中，以孝为本的人伦几乎被践踏得不成样子。随着时代的发展，人们价值取向日趋多元化，拜物教的影响更使家庭成员间的感情又一次受到强烈冲击，子女与父母间关系疏离，有对老人感情淡漠者，有为争家产而与父母反目成仇者，甚至有为不满严格管教而弑其母者！这种种孝道式微的现象，引起了人们的注意。我们认为，古代孝道是中华民族最基本的文化基因之一，尽管在长期的传承中被蒙上了一些尘埃，有些糟粕，但它对健全公民人格、和谐家庭、和谐社会，有着极为重要的作用。我们在泼洗澡水时千万不能连孩子一起倒掉！我们要对传统孝道进行科学分析，不能采取全盘接受或者全盘抛弃的绝对主义态度。我们应取其精华，去其糟粕，为践行社会主义核心价值体系而建立起当代的新孝道。
现代社会的新孝道应该有哪些内容呢？我觉得它至少应包括：敬亲尊长，当然这是建立在平等基础上的敬、尊，不是愚孝，还应如孔子所说“事父母几谏”，即对父母的缺点能婉言规劝；在礼仪上也必须养成良好的敬、尊习惯，如与父母说话要态度和蔼、语气温柔；若和父母同居当“出必告、反则面”，不与父母同住当“常回家看看”等。赡养双亲，这不仅仅给多少钱的问题，而是应怀着感恩之情、带着敬意来奉养；绝不当“啃老族”，也不可因自认给父母较多的钱而颐指气使。孝亲须与忠于民族大义结合，这同《孝经》里将“孝亲”与“忠君”合二为一不同，如为了国家、民族利益而牺牲，也应视为“孝”。除此之外，新孝道一定还有许多内容。这确实是个值得我们好好研究的问题。 （作者为华东师范大学教授、上海市文史研究馆馆员）
篇5
关键词 髌骨骨折 记忆合金髌骨爪 骨折内固定
2006～2009年收治髌骨横断性骨折患者80例，分别采用克氏针张力带与记忆合金髌骨爪内固定治疗，手术效果满意，现报告如下。
资料与方法
本组患者80例，男52例，女28例，新鲜骨折69例，陈旧性骨折11例。采用克氏针张力带治疗38例，其中男22例，女16例，平均年龄42岁。记忆合金髌骨爪治疗42例，男30例，女12例，平均年龄40岁。一般资料经统计学处理，P＞0.05差异无统计学意义。
治疗方法：80例均采用硬腰联合麻醉，气囊止血带下手术，采用膝关节纵形切口，暴露髌骨上下极及髌骨断端，清除骨折断端积血及骨折碎块。38例采用克氏针张力带内固定法：髌前正中纵形切口，复位后关节面平整，用巾钳临时固定，钻入2根纵形克氏针，克氏针尽可能与髌股关节面平行，探查关节面平整后，用软钢丝环绕克氏针形成“8”字形张力带固定，被动活动膝关节，再次拧紧钢丝。42例采用记忆合金髌骨爪内固定：髌前正中纵形切口，复位后关节面平整，用巾钳临时固定，将选定髌骨爪浸入0～4℃消毒冰盐水中，在髌骨上下极切与其爪相对应切口长约0.5cm，撑开髌骨爪后抓抱髌骨上下极，髌骨爪与髌骨面紧密贴附，随即用37～40℃盐水纱垫热敷，术中试行伸屈膝关节，直视下保证膝关节运动状态固定效果，透视检查髌骨骨折复位及关节面平整。两组患者术后第2天均行股四头肌等长训练，术后第3天开始用CPM机进行膝关节被动活动锻炼，逐渐增加活动的角度，2周开始练习膝关节屈伸功能，3～4周后扶拐逐渐负重行走。
统计学处理：所有数据应用统计软件处理，计量资料应用t检验，计数资料应用X>/sup>2检验。
疗效评定标准［1］：①优：膝关节功能正常，髌骨关节面解剖愈合；②良：膝关节功能正常，偶痛，或伴有关节面阶梯2mm；③可：膝关节屈伸可达健康水平，但下蹲吃力，膝部有酸痛感，或伴有髌骨关节面阶梯3mm；④差：膝关节屈曲90°，但不能完成下蹲，膝关节经常酸痛且明显，或伴有髌骨关节面阶梯3mm。优良率（优+良）/该组总人数×100%。
结 果
结果表明，所有手术患者随访1～2年，骨折愈合率89%。B组优良率明显高于A组，差异有显著性（X>/sup>24.28，P＜005）。A组中有4例出现切口感染，B组中有1例出现切口感染，处理后均愈合。A组中有5例出现克氏针旋转松动，2例钢丝断裂，活动中疼痛，B组中没有出现髌骨爪松动现象。两组术后并发症发生率比较差异有显著性（X>/sup>24.06，P＜0.05）。见表1。
表1 两种内固定疗效比较（例）
讨 论
髌骨作为伸膝装置的重要组成部分，承受着纵向的股四头肌拉力与髌韧带牵张力和后方股骨髁的向前压力，使髌骨存在纵向分离，表面张开的趋使。髌骨骨折属于关节内骨折，应尽量使髌骨关节面解剖复位，在坚强的内固定作用下，积极进行膝关节功能锻炼，才能获得最佳治疗效果，减少骨折并发症。在治疗中应尽量使关节面恢复平整，减少髌骨创伤性关节炎的发生。髌骨骨折治疗的原则是［2］关节面复位平滑，内固定适当有力，骨折愈合快，早期活动关节。
克氏针张力带内固定的两枚纵行克氏针可以防止骨折块向侧方移位，钢丝在骨折张力侧环绕克氏针上下固定，防止骨折块分离移位，在膝关节屈曲时，股骨髁对髌骨关节面的张应力转变为压应力，克氏针将髌骨断端紧密连在一起，符合髌骨的生物力学要求，有利于膝关节功能的恢复。但存在克氏针刺激周围软组织引起疼痛，影响膝关节功能锻炼，克氏针及钢丝偶有脱出及克氏针松动与断裂，并且术中2枚克氏针虽平行，但不在同一平面上，易引起骨折延迟愈合或不愈合。不适合髌骨粉碎性骨折，因此在选择手术适应征中注意。
髌骨爪以纵向聚合力为主，侧相聚合力为辅，具有多方向向心性回缩能力，在稳定的抓持髌骨后，可持续自动向骨折断端施加压力对抗纵向拉力，同时在膝关节屈曲时，能很好地对抗股骨髁对髌骨表面张开力，从而符合髌骨的张力带固定要求，同时没有钢丝对髌韧带和髌腱膜的切割损伤，髌骨爪持续的骨折端应力和对生理性应力不影响，有促进骨折愈合的效应。髌骨爪生物相容性好，低生物蜕变性，耐腐蚀、耐磨损、高强度。局部刺激小，手术时间短，操作简单，固定可靠，术后并发症少，二次取出容易，可早期行膝关节功能锻炼。但是如果操作时经验不足，往往怕髌爪抓持过深而下压不够，使髌骨爪与髌骨表面贴附不够，骨折固定不牢固。但对于髌骨斜形骨折面固定时，髌骨爪的持续收缩力会引起骨折块沿断面滑动，可结合克氏针固定来防止。对于粉碎性髌骨骨折需结合克氏真迹钢丝环扎固定才能达到稳定的固定效果。通过骨折固定和张力带原则的结合得到最好的效果。
参考文献
篇6
古代城管都是些什么人？
古代的城管队员叫法不少，或称“胥”，或称“卒”，还有称“市吏”、“监市”等等。但在事实上，古代并没有现代城管局这样的专职机构，自然也无城管队员一说。古代城管的身份比较复杂，既有军人城管，也有警察城管。当然更多的是行政人员来当城管，如汉唐时相当于现代首都所在城市市长的“京兆尹”，其重要工作之一不是招商引资、增加GDP，而是城管执法。
古代早期城管常由士兵充当。这是因为，城市的出现原本就是军事防御的需要，由军人把守。这么说来，武汉出现“武装城管”并非什么新生事物，而是一种“返古”现象。
让“当兵的”来当城管，其实也是古代的常见现象。如在北宋的都城东京开封，朝廷便设有相当于现代街道城管队的“街道司”，并相应成立了由500名兵士组成的执法队伍，以保持开封的正常交通秩序和环境卫生。
明代的北京，由相当于今北京卫戍区或武装警察部队的“五城兵马司”来承担现代城管局的大部分职能。《明史·职官志三》记载：“巡捕盗贼，疏理街道沟渠及囚犯、火禁之事。”
清代的北京，还专设了“督理街道衙门”，其部分职能也与现代城管局比较接近，主要负责外城的街道管理、民房修建等，破坏公用设施、侵占下水道等不良行为，都是督理街道衙门的执法对象。
到了晚清，西方的一套城管制度被引入中国，由警察承担起了现代城管的工作。如中国历史上首个警察机构天津警察厅，除了负责当地社会治安外，管理市容市貌、交通、市场秩序等，都是其分内工作。
周代占道经营要挨鞭子
“城管打人”这类暴力执法，成了现代城管的一大诟病，也是社会批评的焦点。在古代的不少时期，“城管打人”更不鲜见。
城市起源的另一版本说法，是交易市场的兴起，因此古代城管很多时候是“市管员”，或者说古代的市管员就是今天的城管队员，这与今天城管要禁止占道经营是一样的。古代城管可以带着有攻击性的执法器具上岗，如在周代，城管在岗时都得带着鞭子或兵杖，遇到乱停乱放、占道经营不服从管理这类事，往往执鞭抽打，挥杖追赶。
《周礼·地官司徒第二》中“司市”条称，“凡市入，则胥执鞭度守门。”鞭子大家都知道，“度”可能有的读者不是太明白，这种“度”又叫“殳”，系古代一种兵杖，用竹子或木板做成，有棱无刃，长约一丈二尺长，其威慑力与今天的警棍是一样的，虽然一下子打不死，但却也致死，因此颇具威慑力。
其中的“胥”条说得更明白：“执鞭度而巡其前，掌其坐作出入之禁令，袭其不正者。凡有罪者，挞戮而罚之。”如果说“司市”是城管(市管)大队长，这里的“胥”则是城管队员，或市管员。换成今天的话来理解，这句话的大概意思是，管理员在岗时间，要拿着鞭子巡视，对占道经营的流动摊贩，随时可以抓起来；对违法者进行鞭打的同时，还可以追加处罚。
古代“城管”怎么管？
在古代，现代城管中的两大难题——占道经营和违章搭建，同样十分突出，且历代不绝。古代城管也为此伤透脑筋，不得不经常发“处罚通知”。
在唐代的长安和洛阳，和今天如出一辙，不少商户为了扩大经营面积，非要在门面(正铺)外多占一块(偏铺)。在李显(唐中宗)当皇帝时的景龙年间(公元707-710年)，朝廷不得不以敕令的形式，了一则当时的最高“城管通知”：两京市场上各行业，凡自有正铺者，不得在铺前再建造偏铺。
宋代称占道经营为“侵街”，为了防止侵街行为的发生，宋代城管想出了一个法子，在沿街要道旁立“表木”，标记出范围。这与现代街道画线一样，一旦超出就要被制止，当时的“城管队”会经常检查是否有人侵街。
在古代也存在“执法大检查”。如在北宋，宋真宗赵恒便曾下诏开封府，要求开封的“城管队”拆毁京城的违章建筑。其继任者宋仁宗赵祯，也曾作过同样的指示：限开封府在一月之内，将侵街的官邸民舍全部拆毁。
到明清，随着城市和商业的发展，占道、违建更突出。在清末，天津警察厅便了在今天应该是城管局的《整顿路政办法四条》：其中两条是：马路街衢旁各商铺有安设风挡、占用边道者，应即一律拆退；铁铺、石铺、木器铺及洋广杂货等铺，在门前堆积什物材料，占用官路者，应即一律让出。天津警察厅的通知中，可以看出清末天津的市容有多么乱。
古代“城管”到底有多厉害？
城市管理光凭嘴说是不行的，中国古人为此想出了不少管理手段，如上文提到的周代“执鞭度”、宋朝立“表木”。其中，最值得为现代城管借鉴的是“城管立法”，而非罚款了事。
唐代在城管立法方面是颇为成熟的，为后世效仿。《唐律》规定：“距府十丈无市，商于舍外半丈，监市职治之”，即摆摊设点至少要远离政府办公地30米，也不能离民房太近，要在1米5以外，由监市负责督管。对占道经营有严厉的惩罚：“诸侵巷街阡陌者，杖七十；若种植垦食者，笞五十。各令复故。”挨打后，还恢复原状。
《宋刑统》也有类似的规定，“侵巷街阡陌”条：“诸侵街巷阡陌者，杖七十”。对乱倒垃圾、影响环境卫生也有规定：“其有穿穴垣墙以出秽污之物于街巷，杖六十。直出水者无罪。主司不禁与同罪。”把尿屎垃圾弄到街上，影响了公共卫生，不只当事人倒霉，连“城管队长”都跟着挨杖打。
宋仁宗在搞城管方面颇有创意，他在要求开封府官员强拆违章的同时，特别指示相当于现代司法机关法院的左、右军巡院，配合“开封城管”行动，“惩治侵街者”。
明太祖朱元璋治国以狠著称，明朝的城管也不含糊。据《明会典》，在京城，“凡侵占道路，而起盖房屋，及为园圃者，杖六十，各令复旧”；对往街上丢垃圾、放污水的，“其穿墙而出污秽之物于街巷者，笞四十。出水者勿论。”
篇7
[关键词]前交叉韧带; 骨折; 张力带技术; 骨折固定术; 关节镜检查
[中图分类号] R683[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-10-077-01
对于前交叉韧带(anterior crucial ligament,ACL)胫骨止点撕脱骨折,文献报道倘若无法接受手术且持续不改变运动状态,将会引起前交叉韧带功能丧失,导致膝关节松弛、不稳,半月板撕裂、关节软骨损害及膝关节撞击征[1]。以往采用保守石膏固定、切开复位钢丝、丝线或螺丝钉内固定治疗,但手术创伤大,术后恢复过程较长,发生膝关节粘连和僵硬的情况并不少见。因此,对于前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折按Meyers-McKeever-Znricnyi分型(Ⅱ-Ⅳ)多主张手术治疗。随着关节镜手术技术提高,关节镜下治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折已成为发展方向。2009年5月至2009年7月采用关节镜下张力带技术治疗此类骨折12例,取得较好疗效,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料2009年5月至2009年7月,本组病例共12例,其中男性8例,女性4例,年龄18～56岁,平均26.5岁。左侧9例,右侧3例。受伤伤至手术时间:3～21d,平均7.6d。Meyers-McKeever-Znricnyi分型 :Ⅱ型2例,Ⅲ型3例,Ⅳ型7例。术前均行X-Ray、CT、MRI检查。
1.2 手术特殊器械与材料前交叉韧带定位器定位1个;2.0 mm克氏针和1.0 mm克氏针各2枚;18号腰穿针1个;单股PDS线4根;5号爱惜帮线2根。
1.3 手术方法(以单纯前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折为例说明)采用美国Zimmer关节镜系统,所有患者均采用硬膜外麻醉,膝关节AL、AM入路置入关节镜,冲洗清除积血,明确诊断撕脱骨块的大小、移位程度、止点与外侧半月板前角的残余连接情况,同时探查是否合并有半月板等损伤。术中关节镜下证实ADT(+),PDT(-),Lachman test(+),前交叉韧带松弛,实质部未见断裂。清除骨折块与胫骨间血痂及游离骨折块,试行骨折复位处理。置入前交叉韧带定位器定位,其中心需在骨折块边缘处,在胫骨结节内侧做1.5 cm纵切口;经定位器导向孔,用1mm直径克氏针制备2个相距1cm的骨隧道,隧道的关节内口分别位于骨块上的前交叉韧带两旁,拔出1mm直径克氏针,更换成2mm直径克氏针,沿原骨隧道将其扩大为2mm骨隧道,将带有PDS线的腰穿针沿骨隧道插入关节腔,注意PDS线对折后需等长,用环钳钳取PDS线线圈,从膝关节镜入路拉出至关节外,再拔除腰穿针,备用;同样的方法,置入另1根PDS线,备用。将另1根PDS线穿入穿刺针内,用穿刺针在韧带近胫骨止点位置插入,用环钳钳取PDS线线圈,将其拉出至关节腔外,将5号爱惜帮线1根置于线圈内,然后回拉置关节腔内,注意5号爱惜帮线经折叠后需等长,拔去PDS线,在镜下用环钳经5号爱惜帮线套圈钳取原线2端,并将其拉出至关节腔外,将关节腔外5号爱惜帮线穿入预先留置PDS线套圈内,将其拉出至胫骨结节内侧切口处,拔出PDS线,然后以同样方法,置入另1根5号爱惜帮线,笔者建议穿刺引入爱惜帮线时应尽可能从不同方向,这时5号爱惜帮线在关节内的部分刚好可以压住ACL下止点的骨折块,关节外两端的线头长度足够方便进行打结。关节镜下行骨折复位,同时用力收紧两端经骨隧道留置在关节外的5号爱惜帮缝线,检验固定确切后方可以打结。必要时可使用DEPUY公司 Bioknotlessrc作加强固定。术毕探查前交叉韧带张力恢复良好,ADT(-),PDT(-),Lachman test(-),镜下伸膝位检查无撞击。然后缝合切口。
1.4 术后康复术后常规抗炎消肿治疗。术后无需石膏外固定,麻醉恢复后即可开始下肢肌肉活动训练及CPM 锻炼,术后第2天在疼痛允许的情况下部分或完全负重。术后2周内控制活动范围在0°-45°,术后第3-4周关节活动范围0°-90°,至术后第6周末关节屈曲超过120°。术后4周内休息时,将所带支具锁定在0°位,以防伸膝受限。要特别重视主动和被动伸膝练习。
1.5 功能评定随访时摄x线片,并未发现骨折块滑脱问题,并采用IKDC、Lysholm 评分标准进行评估。结果12例患者均获得随访,时间3个月～5月,平均3.8个月。所有患者术后恢复良好,Lachman test(-),无膝关节不稳症状,KT2000检查结果佳。
1.6结论关节镜下张力带技术治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折,具有操作简捷、固定可靠、手术创伤小,术后美观,康复简单,功能恢复良好,不需要石膏外固定,且不需要二次手术取出内固定等优点。
2 讨 论
对于前交叉韧带(anterior crucial ligament,ACL)胫骨止点撕脱骨折,文献报道倘若无法接受手术且持续不改变运动状态,将会引起前交叉韧带功能丧失,导致膝关节松弛、不稳,半月板撕裂及关节软骨损害,膝关节撞击征[1]。焦广军等[2]报告15例陈旧性髁间棘撕脱骨折初次就诊时行保守治疗,再次就诊时X-ay、CT、MRI均显示骨折畸形愈合,前交叉韧带松弛,出现膝关节不稳症状。因此,对于Meyers-McKeever-Znricnyi分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折,应行手术治疗。以往多采用经髌旁切口行切开复位内固定,手术创伤大,术后反应重,膝关节功能恢复较差。近年,随着膝关节镜手术技术的不断提高,已可以在关节镜下完成此类骨折的复位及内固定。关节镜手术具有创伤小、可同时诊断和治疗膝关节腔内合并损伤,可以缩短住院时间及早期进行功能锻炼,术后功能恢复较满意;但该手术需要一定的关节镜手术技术及经验。采用带垫片的空心钉固定,有可能出现退钉风险。冯华等[3]在套管针引导下将细钢丝袢分别引人两骨隧道进人关节内,细钢丝袢与固定用PDS-11搭接后,牵引细钢丝使PDS-11自两骨髓道引出关节外。悬韧带阻挡及半月板前角的阻挡是关节镜下复位的主要影响因素,术中可以用探针弹拨前角,同时收紧固定爱惜帮线来处理[4]。本组12例手术,骨折块均获得了满意的复位及固定,术中同时处理了相应的合并症,关节镜手术技术的关键是将固定用不可吸收缝线引人关节腔内,再从关节腔内引出关节外固定。采用5号爱惜帮线张力带技术复位固定前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折,具有能更好的恢复韧带的等张及骨折块的稳定状态。此手术技术同样适用于儿童骺板未闭的前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折,此手术技巧关键在于避开骺板予以固定,以防止生长停止或继发性畸形,避免医源性损害[5]。此研究主要限制在于病例数偏少及过短的随访时间,有关此方面的研究需更深入的验证。
参考文献
[1] 薛庆云,黄公怡,张耀南,等.股骨髁窝前交叉韧带撞击现象[J].中华骨科杂志,1996,16:775-777.
[2] 焦广军,王宏伟,阮美树.陈旧性胫骨髁间棘撕脱骨折的手术治疗[J].骨与关节损伤杂志,2001,16:141-142.
[3] 冯华,高波,王满宜.胫骨髁间棘撕脱骨折的关节镜治疗[J].中华骨科杂志,2001,21:294-296.
篇8
【关键词】带锁髓内钉；老年人股骨干骨折骨不连；动力加压钢板；护理
Interlocking intramedullary nail in treatment of femoral shaft fracture nonunion clinical
【Abstract】Objective: to interlocking intramedullary nailing in the treatment of nonunion of femoral shaft fracture clinical effect. Methods: 132 cases of nonunion of femoral shaft fractures in 38 cases, were randomly divided into observation group and control group. The observation group was treated with interlocking intramedullary nailing. The control group used the compression plate fixation. Comparison of the curative effect of two groups. Results: the observed group of intraoperative blood transfusion, postoperative drainage and operation duration, fracture healing time were compared with the control group the difference is significant ( P < 0.05 ). Conclusion: femoral shaft fracture nonunion with interlocking intramedullary nail in the treatment of curative effect, is worth to draw lessons from.
【Key words】interlocking intramedullary nailing of femoral shaft fracture; nonunion; dynamic compression plate; curative effect
骨不连是骨折术后常见并发症，又称为骨折不愈合，是骨折端在某些条件影响下，骨折愈合功能停止，骨折端已形成假关节。X线照片显示骨折端互相分离，间隙较大，骨端硬化，萎缩疏松，髓腔封闭，不论如何长久的固定也无法使它连接[1]。本文旨在探讨带锁髓内钉治疗老年人股骨干骨折骨不连的临床治疗及护理效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2009年1月～2011年1月我们住院治疗的老年人股骨干骨折骨不连患者66例，随机分为观察组和对照组各33例。其中观察组：男18例，女15例，平均年龄(62.2±9.8)岁；形成骨不连的时间平均为(11.3±6.5)个月；对照组：男:17例，女16例，平均年龄(61.8±8.2)岁；形成骨不连的时间平均为(10.9±5.2)个月。两组患者的性别、年龄、骨不连类型等方面比较差异无显著性意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法：
1.2.1 手术方法 （1）观察组采用带锁髓内钉固定：①.患者麻醉取得成功后，取仰卧位，常规碘酒酒精消毒术区皮肤，铺无菌单，右膝止血带加压至350毫米汞柱。②.取右胫骨结节上长约5厘米纵行切口，切开皮肤、皮下组织，纵行劈开髌韧带，于胫骨结节上1厘米处经开口器开口，钻入导针，依次扩髓，向髓腔内置入8×260毫米带锁髓内针主针，针尾穿至平胫骨结节水平。安装瞄准器、压力定位杆，依次经切口、钻孔、测深、攻丝后，拧入远端锁钉2枚，再同理锁入近端锁钉2枚。③.C形臂透视骨折对位对线良好，内固定物位置长度满意，去手柄，松止血带。④.清点器械无误，用生理盐水充分冲洗切口后逐层对位缝合，手术顺利，术中出血不多，术后患者安返病房。（2）对照组采用加压钢板固定：①.安置钢板骨折复位后，根据钢板大小，剥离局部骨膜，用骨折固定器套入骨折后方，将钢板安置在骨面上，并将骨折端加压靠拢，然后拧紧骨折固定器的滑动部分，骨折部与钢板即可暂时被固定在一起，但应注意露出全部钢板孔以便钻孔。②.钻孔、拧入螺钉先在钢板两端各钻一个骨孔。钻头需在钢板孔的中心垂直进钻。钻透两侧皮质骨后，用骨孔测深器测量骨的直径，加上钢板的厚度，按此长度选择与之等长的螺钉（除钉尖外），顺钻孔方向拧入。再按钢板各孔钻骨孔，拧入螺钉，并顺次拧紧。
1.2.2 护理干预措施由于骨不连病程较长，患者往往会产生焦虑、烦躁等不良情绪，影响患者康复。护士应经常与患者沟通，了解患者心理，观察病人治疗过程中心理的变化，调节心理情绪，保持心理健康。让病人了解骨不连的有关知识，提高防病意识，增强治疗信心，掌握康复的方法，以促进患者早日康复。术后嘱患者进行患肢被动锻炼，如被动前屈、外旋；术后6周若X线片证实骨痂出现即可开始主动功能锻炼。应向患者及家属详细讲解出院后注意事项，防止并发症发生；定期到医院复查，有异常情况随时就诊，要加强营养，促进骨折愈合。
1.3 观察指标：记录两组患者的手术切口长度、术中输血量、术后引流量、手术持续时间等；观察两组患者的骨折愈合时间；采用Kolment评分标准对两组患者的膝关节功能进行评定。
1.4 统计学处理：采用SPSS13.0统计学软件进行统计学分析，均数比较采用t检验，率的比较采用卡方检验，P
2 结果
2.1两组患者手术情况比较：见表1。
表1两组患者术中情况比较（x±s）
2.2 观察组和对照组的骨折愈合时间：分别为(23.5±5.7)周、(33.2±4.9)周，两组患者的骨折愈合时间比较差异有显著性意义(P
3 讨论
老年人股骨干骨不连的发生是多种因素综合作用的结果，如开放性骨折、感染、多节段骨折，可以导致骨质的缺损、骨节段血供受损，骨折端坏死以及营养血管闭塞，骨生长因子的缺乏，破坏骨痂形成的正常进程，骨质吸收或形成死骨，导致骨不连。从病理学的角度考虑，治疗不当如手术骨膜剥离过多，也是骨不连的常见原因[2]。如手术切开复位后骨不连发生率可高于闭合复位的4倍。使用髓内钉治疗骨干骨折已有60余年的历史，随着技术的进步，人们普遍认为采用闭合复位带锁髓内钉固定治疗骨干骨折有利于骨折愈合，能够降低内固定失败率和感染率，减少失血量。由于该手术允许早期活动，在治疗严重粉碎性骨折时，具有钢板无法比拟的优势。这种方法对骨折块骨膜和骨折端软组织血运干扰小，避免了不必要的植骨，由于手术时间短、出血少、感染率低，对患者全身影响小[3]。
带锁髓内钉的固定方式为中央型内夹板式固定，它不同于钢板螺钉的偏心式固定，有利于骨痂的塑形，使骨折愈合的更快、更牢。带锁髓内针固定骨折是现今最先进的骨折内固定方式，如果手术医生经验丰富，就可以在半小时内，切几个约1cm左右的小口便可以完成复杂手术，而患者只需在医院住一周左右的时间就可以回家休养。目前，这种手术在股骨干和胫骨骨折的治疗中得到了广泛应用。据了解，闭合复位带锁髓内钉固定已被医疗界公认为治疗成人股骨干骨折的首选方法[4]。本研究结果显示，观察组的术中输血量、术后引流量和手术持续时间、骨折愈合时间分别与对照组比较差异有显著性意义(P
参考文献
[1] 陈健荣，温建强，卢国良.带锁髓内钉加植骨治疗老年人股骨干骨折骨不连[J].齐鲁护理杂志，2010，42(6)：707．
[2] 吴逢斌，王一.带锁髓内钉内固定加自体骨移植治疗股骨干骨折内固定术后不愈合[J].全科护理，2010，5(14)：126．
篇9
1 资料与方法
1. 1 一般资料 38例患者（严重复杂的膝关节及其周围骨折， 不在本组范围内）中男28例， 女10例；年龄12～50岁， 平均年龄31.6岁。伤因：车祸伤24例， 运动伤4例， 日常生活伤6例， 坠落伤4例。X线及CT三维重建依据骨折移位分类：Ⅰ型3例， Ⅱ型12例， Ⅲ型23例。就诊距手术时间4 h～3个月。
1. 2 手术方法 椎管内麻醉， 常规关节镜入路探查膝关节， 镜下探查确定损伤情况， 证实ACL胫骨附着部骨折。新鲜骨折者清除骨折端的瘀血、钳夹组织及滑膜， 对于陈旧骨折， 剥离骨折块， 清除骨痂及肉芽组织， 使之成为新鲜骨创面， 刨削增生的滑膜组织。用探针复位骨折块， C臂机透视复位满意， 分别于胫骨结节内、外侧相距1.5 cm， 钻入2根直径2 mm克氏针， 2根针均穿过固定骨折块（如骨折块较小， 难以固定时， 可不必强求固定， 仅穿过交叉韧带根部）， 在两孔中再穿入1根导针至关节内。在一针中引入两股直径0.3 mm钢丝， 呈套状， 在另一针中引入直径0.7 mm单钢丝， 将单钢丝套入双钢丝内并抽出， 拔出2根导针， 在胫骨结节处拧紧钢丝， 牢固固定骨折块。对于合并半月板损伤者， 区别损伤类型， 采取相应的处理方法， 尽量保留半月板。术后膝关节屈曲20～30°石膏托固定， 2周后去石膏行膝关节主、被动功能锻炼。
2 结果
本组38例全部取得随访， 复查X线片显示骨折临床愈合时间6周24例， 8周8例， 12周6例。随访4～32个月， 关节伸、屈功能全部恢复良好， 无关节不稳定及髁间撞击症等并发症。
3 讨论
ACL是限制胫骨相对于股骨向前运动的主要结构， 还具有协助控制胫骨旋转， 防止膝关节过伸的作用， ACL损伤大致可分为两种类型， 即韧带胫骨或股骨附着部撕脱骨折和韧带实质部损伤或撕裂。ACL实质部损伤， 不易愈合， 需行韧带重建术。而胫骨附着部撕脱骨折， 因其血供好， 易愈合， 因此采用钢丝固定效果较好。本组38例全部取得优良效果。
ACL胫骨附着部撕脱骨折， 多为膝关节过伸损伤所致， 伤后表现为关节肿胀、疼痛、伸直受限。本组晚期就诊的5例病例， 主诉均为膝关节伸直受限就诊。
Meyers和Zaricznyi根据骨折移位程度将ACL胫骨部撕脱骨折分为四型。Ⅰ型， 骨折无移位或骨折块前缘抬高；Ⅱ型， 撕脱骨折块前1/3或后1/2抬起， 仍有部分与胫骨相连， 侧位X线片呈“鸟嘴状”；ⅢA型， 整个撕脱骨折块与胫骨失去接触；ⅢB型， 整个骨折块完全游离， 并有旋转移位。Ⅱ型和Ⅲ型骨折由于骨折移位明显， X线片容易发现， 但Ⅰ型骨折易漏诊， 本组晚期就诊的5例患者， 经过仔细阅读伤时X线片， 均为Ⅰ型骨折， 待晚期引起膝关节伸直受限时才就诊， 骨折已变成Ⅲ型。本组38例早期诊断I型仅3例。因此对于Ⅰ型骨折应高度重视， 详细检查、阅片， 不能明确诊断时一定要做CT三维重建或MRI检查， 避免漏诊， 延误治疗。
ACL胫骨附着部骨折， Ⅰ型骨折早期可保守治疗， Ⅱ、Ⅲ型骨折大多数学者主张手术复位、内固定。在没有关节镜技术前有学者对于Ⅱ型、Ⅲ型行切开复位缝线、钢丝或螺钉内固定， 亦取得较好效果， 但存在手术创伤大、恢复慢、并发症多等弊端。关节镜技术， 是近年来发展较快的微创外科（minima inaggressive surgery， MIS）技术， 有报道用直径0.3 mm钢丝内固定或两股可吸收线缝合固定等， 术后需外固定时间较长， 不能早期行关节功能锻炼， 不利于关节功能恢复。本组手术对内固定方式进行改进， 选用直径0.7 mm钢丝固定， 稳定性更好， 术中即可做膝关节被动活动。合并有半月板损伤者， 区别不同的损伤类型， 采用不同的修复方法， 尽量保留半月板， 不做半月板全切术， 避免膝关节过早退变。术后2周， 去石膏托遵循“早活动、晚负重”原则进行膝关节伸、屈功能锻炼， 不能主动锻炼者用CPM协助锻炼， 防止关节僵硬及粘连， 参照X线片显示的骨折愈合情况决定关节负重时间。
对于伤后超过6周， 影像检查显示骨折已愈合， ACL仍松弛、关节不稳或并发关节撞击征者不宜再做此类手术， 应做ACL重建或成形术。
关节镜微创手术， 具有痛苦小、固定稳定、关节功能恢复快等优点， 患者易于接受。本组用直径较粗的钢丝固定， 可早期行膝关节功能锻炼， 利于关节功能恢复， 对骨折块干扰少， 符合生物学固定原则， 利于骨折愈合。本组病例X线片显示均在术后6～12周骨折愈合， 膝关节伸、屈功能恢复良好， 并可以同时处理膝关节内的其他合并损伤。关节镜微创手术是治疗ACL胫骨部撕脱骨折较为理想的手术方式。
参考文献
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张洪志， 刘爱国， 冯宝华， 等.前交叉韧带损伤的诊断与治疗.中国矫形外科杂志， 2013， 21（2）：146-148.
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陈鹏， 刘文和， 陈家玉.关节镜辅助下治疗胫骨髁间棘骨折.实用骨科杂志， 2013， 19（5）：460-462.
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【关键词】胫腓骨骨折带锁髓内钉护理
带锁髓内钉固定术是近几年治疗四肢骨折较多的方法，我科自2004年5月~2006年4月，应用此技术治疗胫腓骨骨折21例，对患者术前、术后实行系统化整体护理，指导并协助病人进行早期功能锻炼，收到良好效果，现报道如下：
1资料和方法
1.1一般资料：21例胫腓骨骨折病人，开放性骨折6例，闭合性骨折15例，其中男16例，女5例，年龄18~67岁，年龄平均34.2岁。
1.2方法：开放性骨折车伤后6~8h进行清创手术，闭合性骨折均在3~10d内手术，麻醉方式采取腰麻或持硬麻下行手术，术前充分准备，术中正规操作，术后积极治疗护理。
2结果
开放性和闭合性骨折的伤口均Ⅰ期愈合，术后随访6~29个月，平均7.3个月，最终结果评定采用Tohnerwrnh评分标准。优14例，良4例，中3例，优良率为85.7%，骨折平均愈合时间为32周，无感染、肌肉萎缩、骨质疏松和关节僵硬等并发症。
3观察与护理
3.1心理护理:热情接待患者，向患者介绍主管医护人员，消除患者焦虑、紧张、恐惧的心理状态，并让患者及家属了解手术的必要性和治疗效果，增强对手术治疗的信心。
3.1.1术前心理护理：患者术前情绪紧张时，可通过听轻音乐，或与患者交流。术前晚难以入睡时，可适当用镇静剂，保证充足的睡眠。
3.1.2术前准备方法：术前要求病人12h禁食，4~6h禁饮，使胃肠道充分排空，注意保暖，预防感冒，吸烟者术前1~2周禁吸烟。备皮、清洁皮肤。
3.1.3护理与对策：消肿、抗炎、抗血栓等治疗。疼痛护理，疼痛使病人最不舒服，可给病人听轻音乐，按摩等分散注意力，或采用止痛药减轻痛苦。
3.2引流管的护理：术后21~48h内保持负压引流通畅，防止扭曲、受压、折叠、脱出，每4小时挤捏引流管一次，负压器低于切口水平，观察引流液的量、颜色和性质，防止血液倒流，引起切口感染。留置尿管病人要保持尿道口卫生，定时做尿道护理。
3.3饮食护理：指导病人的饮食搭配，鼓励病人进食高蛋白、高热量、高维生素、高纤维易消化的食物，如奶、蛋、虾、排骨汤、豆制品、新鲜蔬菜、水果等，促进伤口早期愈合和大便通畅。
3.4肢体护理：抬高患肢，注意观察末梢血液循环及运动感觉和伤口渗血情况，患肢有无剧烈疼痛和麻木情况，如出现异常及时向主管医生汇报。
3.5功能锻炼
3.5.1肢体的功能锻炼：详细了解手术过程，与主管医生共同制定病人术后功能锻炼计划;术后由于疼痛不适病人不愿主动活动，应向病人及家属讲解功能锻炼的意义，取得病人的配合。术后患肢无需外固定，术后次日开始邻近关节的被动活动，做股四头肌等长舒缩运动，教会病人方法，防止股四头肌粘连。功能锻炼必须有医务人员或家属陪护。责任护士每日早晨查房时询问患者，了解功能锻炼的具体情况，主动指导和检查病人锻炼的方法是否正确。功能锻炼要循序渐进，因人而异，以病人不感到疲劳和疼痛为宜。踝关节、膝关节及足部要经常活动，防止踝关节僵硬。手术后2~8周伤口疼痛消失，骨折部日趋稳定，活动范围、幅度、力量可逐渐加大，主要活动各个关节，并可扶拐下地活动，患肢不负重，放下地时护工协助，教会用拐，防止跌倒，出现患肢肿胀、发紫，站立片刻后，可平卧并抬高患肢，2~3个月复查X片，骨折达临床愈合后可弃拐完全负重。
3.5.2全身功能锻炼：利用牵引床上拉手活动上肢，抬起身体，保持患者良好情绪，增加肺活量，减少呼吸系统、泌尿系统并发症，上身撑臂抬臀加强髋关节活动。
3.6并发症的护理:带锁髓内钉的患者除了要加强骨科一般护理并发症的观察和护理外，还应特别注意带锁髓内钉治疗需注意术后骨筋膜间室综合征的发生，开放性骨折也要防治，开放性骨折并非每例骨折四个筋膜室全部破裂，胫骨开放性骨折术后可发生某一间的骨筋膜室综合征，尤其是后深室，常见于胫骨上1/3骨折，所以术后需特别注意观察，预防“SP”如出现异常情况，及时向主管医生汇报，采取有效措施。
4小结
4.1带锁髓内钉采用螺钉固定骨折近端或远端，增加扭转硬度和最大纵轴负荷能量，达到控制旋转和重叠移位，骨折无界面反映及应力遮挡，骨折愈合快，术后不用超关节石膏外固定，不妨碍肢体功能恢复，并可缩短骨折愈合时间，术后我们可以早期指导病人活动关节，避免关节僵硬、骨质疏松、肌肉萎缩等并发症给病人带来的自理缺陷，工作不便等。
