意料之外范文

导语：如何才能写好一篇意料之外，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

然后，好友叶子定居在榆次，榆次距离太原之间的距离，并不是特别的远，确切的说，坐公交就可以到达的距离。所以说，两个人见面的事，真的是太正常不过了。再加上叶子的老公属于那种比较听话型的，对于自家媳妇的好朋友，也是可以做到很好的照顾的。

倒是我，居住在小县城里面，距离榆次不近，距离太原也比较远，距离北京就更远了。再加上很多时候自己第一反应就是，某人一直对自己的这些社交活动不怎么上心。某人要是不同意自己去的话，自己一个人带着孩子，又怎么可能去跟她们见面呢？

所以，当叶子和亲同时提出，我其实周五也可以上去聚一聚的时候，我的第一反应是比较犹豫的。而犹豫的很多原因，就是因为害怕某人的不支持。

昨天晚上的时候，某人回到家已经不早了，自己也就没有提这件事。今天早上的时候，自己突然想起来，和某人提出这件事的时候，某人竟然毫不犹豫的答应了。

说实话，自己当时真的是有点不敢相信自己的耳朵。可能自己真的是以小人之心度君子之腹了。就这么多年来，我自己一直感觉他对我的这种社交是不怎么上心的。

突然之间被答应说可以的时候，自己真的是有点受宠若惊，然后自己也就有点期待接下来的见面！

篇2

【片段】

操作活动：下表粗线框中两个数的和是3。在表中移动这个框，可以使每次框出的两个数的和各不相同。

[1＼&2＼&3＼&4＼&5＼&6＼&7＼&8＼&9＼&10＼&]

（1）一共可以得到多少个不同的和？

（2）如果每次框出3个数，一共可以得到多少个不同的和？

（3）每次框4个数呢？框5个数呢？

思考：框了（ ）个数？平移了（ ）次？（ ）个不同的和？

学生操作后汇报，教师整理板书：

[每次框几个数＼&平移的次数＼&得到几个不同的和＼&2＼&8＼&9＼&3＼&7＼&8＼&4＼&6＼&7＼&5＼&5＼&6＼&]

师：和的个数与什么有关系？生：和的个数与平移次数有关，都比平移次数多1。

正如预设的一样，学生找到了和的个数比平移次数多1，接下去该继续沿这个思路探究下去。这时又有一位学生很急切地举手。

生：老师，可以不用知道平移次数，一看就知道和的个数。

当真如此吗？其他学生用惊奇的眼光看着他，我鼓励他继续往下说。

生：每次框出2个数，两个数就是一组，1和2这组是1开头，一直到9和10这组是9开头，只有10不能开头成一组。10个数去掉最后一个数，就有9个不同的和。

我不禁为这种想法暗暗叫好。一些学生听完若有所悟，纷纷举手。

师：那框出3个数呢？

生1：要是框出3个数，3个数一组，1、2和3这组是1开头，到最后9、10两个数不能开头成组，就有8个不同的和。

生2：以此类推，框4个数就剩下最后3个数不成组，得到7个不同的和，框5个数就剩下最后4个数不成组，得到6个不同的和……

在学生的精彩发言中，整理板书：

[每次框几个数＼&余下的数＼&得到几个不同的和＼&2＼&1＼&9＼&3＼&2＼&8＼&4＼&3＼&7＼&5＼&4＼&6＼&]

【课后思考】

1.“简约而不简单”的规律

教材中对这节找规律的要求是通过平移发现每次框出的数、平移次数与不同和的个数之间的关系，根据平移次数来推算不同和的个数。即n个数中每次连续框出a个数，则要平移n-a次，得到n-a+1个不同的和。而学生发现的是n个数中，每次框出a个数看做一组，最后将有a-1个数不能开头成组，就得到n-（a-1）个不同的和。和课本上所教的规律比较，学生找到的这种规律更加简洁方便。在思考时可以省略推算平移次数的过程，在总数确定时，只需关注末尾几个数不能开头成组。形象直观，一目了然，符合学生的思维特点，容易被学生所接受。学生在探索这种规律的过程中，能有意识地把每次框出的数看成一个整体，把问题转化成末尾有几个数不能开头成组，再求出有多少个不同的和，体现了学生思维的深刻性和灵活性，这样找出的规律确实“简约而不简单”。

2.尊重学生的学习感受，充分利用生成性资源

如果按照原有预设，这节课也可以引导学生一步步探究下去。但那位学生的发言恰似一颗小石子投入平静的湖面，激荡起学生思维的涟漪，让课堂焕发出生机，充满活力。作为课堂的主人，每一个学生在数学学习的过程中都有着各自独有的感受和体会。教师只有尊重每一位学生的学习感受，才能让有不同的生活经验、不同的思维水平的学生迸发出思维的火花，充分利用课堂及时的生成性资源，演绎出精彩的课堂。

篇3

那是一个星期日，我独自坐车去姥姥家，一开始，车上的人并不多，只有寥寥几个，但随着路程的增加，人也越来越多。

这个时候，上来了一位年过七旬、满头白发，颤颤巍巍的老奶奶，她手里提着一大包的东西，她企图找一个座位坐下，可座位都被坐满了，老奶奶只好在人群中随着车的颠簸而晃晃悠悠。

我不经意间看到这位老奶奶的状况，想把座位让给她做。可正当我要起身时，一个我变成了两个我。正立的我说：“快让吧，你不是一直说向学雷锋做好事吗？别犹豫了……”“不能让，为什莫其他人不让，而你要让，就算你要学雷锋做好事也不差这一时。”正立的我话还没说完就被反立的我打断了。

正当我还在纠结到底应不应该让的时候，一位身穿军装的叔叔“弹”走了我的纠结。

只见他慢慢悠悠的走了过去，对老奶奶说了一句：“大娘，您过去做着吧。”说着把老奶奶扶到了座位上。老奶奶嘴里一个劲说谢谢谢谢……

全车的人都向这位不知名的人投去了敬佩的目光。我也不禁细细打量他，一米八的个子，一张黝黑的脸上嵌着两只炯炯有神的大眼睛，一副眼镜架在了鼻梁上……啊！他他他……只有一只腿，是一个残疾人！

我的脸，刷的一下变成了一个红苹果。

一个残疾人，连走路都不一定走稳的残疾人，竟然在公交车上，把自己的座位，让给了一个素不相识的老奶奶。

篇4

2、喜出望外，遇上出乎意料的、不在预测中的好事而感到特别高兴；

3、喜从天降，喜事从天上掉下来。比喻突然遇到意想不到的喜事；

4、惊喜交加，两种事物同时出现，又惊又喜；

篇5

关键词：预设 生成 策略

中图分类号：G633.41 文献标识码：C 文章编号：1672-1578（2017）07-0095-02

1 预设与生成的关系

精彩的课堂各有千秋，然而又有一个共同的特点，那就是课堂的精彩都发生在“情理之中，意料之外”。情理之中，体现了精心合理的预设；意料之外，彰显了精彩动态的生成。在教学中，预设与生成是辨证的对立统一体，是相辅相成的关系。教学预设是指课前对教学任务的设计或计划以及对课堂中各种因素的预测，是一个静态的过程。生成，它既不是预先设计好进而在教学活动中机械执行，也不是学生无目的、随意、自发的活动，而是指在具体的课堂教学中产生的一个动态的由师生共同构建教学活动的过程。预设体现了教学的计划性和封闭性，生成体现了教学的动态性和开放性。这两者好比课堂教学的两翼，缺一不可。

2 两个教学案例引发的思考

案例1：这是一堂主题为“Internet”的高一的公开课，课前，老师给同学放了一首王菲唱的《旋木》。上课了，老师问同学：“Do you know who sings this song？”同学回答参差不齐，于是，她请了一位同学单独回答，谁知同学没回答出来。她又请了一位同学，同学答出了王菲的名字。老师松了一口气，又继续问：“What happened to her recently？”同学说：“Her daughter was ill.”显然这不是老师想要的答案，于是她又请了另一位同学回答，这位同学答道：“She had a bad relationship with her husband.”这个回答有点接近老师想要的答案了，于是老师说：“Yes，she and her husband Li Yapeng got divorced.”她又继续提问：“How did you get the news？”这位同学答道：“On TV.”于是，老师只好自己说：“I got the news from the microblog on the Internet.”亩引入到了“Internet”这个话题。

案例2：在讲授高二英语（外研版教材必修5）“Module 2 A Job Worth Doing”中的阅读课文时，针对主人公Timoteo 主动担任人体交通标志，在危险而陡峭的转弯处指挥交通，为大家服务的事件，老师提了一个问题：“What kind of person do you think Timoteo is？”然后请很多同学逐一回答。同学们都很配合，答出了great，kind，warm-hearted，unselfish...等一系列符合老师心中答案的词语，因此都受到了老师的高度评价。这时候，一个学生站起来说：“ I think he is not clever.”老师愣了一下，问道：“Why？” 学生说：“I think he can use a mirror，because it is not safe for him to direct the traffic by himself.”这显然是老师没有想过的答案，只听这位老师说：“Maybe you are right.It is a good suggestion.Thank you.”轻描淡写的一句话带过，然后就进入到教案上的下一个环节――采访。

这两个教学案例真实地体现了英语教学中课前的预设与课堂的生成情况。案例1 中，教师对课前的预设没有作出周密的策划，只从自己的主观出发，预设时没有考虑到学生是否了解这个新闻的客观实际，结果绕了一大圈，都没有从学生那里得到自己想要的答案，最后迫于无奈，只有自己说出了答案，引入到话题。案例2中，也就是课堂生成时，同时出现了教师预设的和非预设的答案。教师对预设的答案给予了高度评价，而对于非预设的答案却轻描淡写地带过。其实，这不是教学中的个别现象。现实教学中，仍有为数不少的教师只注重预设和预设生成的资源，潜意识里排斥非预设性的生成，或对学生的疑惑置之不理，或对学生的错误恐惧有加，或对学生的创新漠然处之…从而丢失了课堂的许多亮点，浪费了宝贵的动态生成资源。那么，在教学中，我们应该怎样合理处理预设与生成的关系，从而彰显英语课堂的生命活力呢？

3 合理预设与精彩生成的策略

3.1 以生为本，精心预设，为生成启航

教学预设是走向动态生成的起点。课程专家吴永军教授说：“在现实教学中，如果抛弃了‘预设’，而一味地追求生成，这就偏离了生成性本质，也难以取得好的教学效果”。依据新课程“为了每一位学生的发展”的核心理念，要求教师教学预设的基础既要源于教材，更要源于学生个体。为达到英语课堂的有效生成，在预设时，教师要全面、深层次地分析教材，仔细揣摩编者意图，充分了解学生，认真考虑以下问题：（1）学生已有的知识储备和已了解的背景信息；（2）学生是否已初步了解了新知识的内容，根据他们的现状创设问题和任务，看看哪些问题和任务更适合他们的现有知识水平，并将这些问题存储在自己的弹性预设空间内；（3）哪些新知识学生需要点拨和引导。从而才能根据学生和自身的实际出发，选取与整合教学内容，预设有效的课堂教学活动。如果案例1中的教师作了充分预设，考虑到学生可能不知道“王菲和李亚鹏离婚”这条新闻以及学生可能是从其他途径而不是从互联网上知道这条新闻的情况，就不会设计这些无效的问题而出现这种尴尬局面了。

3.2 不拘预设，捕捉鲜活瞬间，为生成导航

由于受传统教学的影响，我们教师在预设时往往喜欢环环相扣。其实，那就是按图索骥、按部就班地实施教学，教师无法真正顾及学生的学习实际，而只是根据自己的主观设计完成一种教的任务而已。这样的课堂何来动态生成呢？比如案例2中，大多数学生回答出来教师预设的答案，但也出现了教师非预设的答案，这本是课堂中的一种动态生成，而我们的教师却没有慧眼识珠，及时捕捉，只刻板地忠实于教案，轻描淡写地一语带过而匆匆进入自己设计好的采访环节。其实，其他教师在上同一课时也遇到了类似的超出预设的回答，但有一位教师却抓住了这偶

然的动态生成，她顺着学生的回答再次向其他同学提问：“你们觉得他的这个建议好吗？大家还有什么好的建议吗？”学生马上各抒己见，纷纷表达了自己的观点，课堂互动非常积极。然后，这位教师又说：“谢谢大家想了这么多好的办法来帮助Timoteo，以后他不用再冒着生命危险去指挥交通了。但是我们依然很感谢他，从他身上我们又学到了什么呢？”学生依然很积极地回答，说出了一系列的答案，诸如雷锋精神，志愿者精神，甚至有人说出了在帮助别人的同时还要开动脑筋等答案。最后，教师水到渠成地总结点题―――我们要坚持发扬新时代的雷锋精神。结束时，听课的老师都对这位教师的应变能力赞不绝口，纷纷表扬她的课堂真实自然而又充实。没错，这就是动态生成――一种无法预约的精彩。

3.3 师生平等，灵活应变，为精彩护航

当然，要想实现这无法预约的精彩，首先，教师还要懂得创设一个师生平等对话、和谐融洽的教学环境，鼓励学生大胆争论、质疑、互相交流，正确引导，在彼此思维的碰撞中就会生成智慧的火花。其次，教师要弹性预设情景，结合教学对象和教学过程的实际情况，灵活性地调整教学内容，为动态生成留足空间，捕捉鲜活瞬间，有时候，可能根据课堂实际需要放弃预设，以促进动态生成。当然，要做到有能力慧眼识珠，抓住动态生成瞬间，还要求教师要在实践的基础上多积累、多反思，提高教学智慧和教学水平，为动态生成练好内功。

4 结语

新课程改革的基本理念是“以人为本”。课堂教学是新课程改革的关键环节，也是师生共同经历成长的生命历程。而预设与生成体现了师生对课堂的共同参与和构建，好比课堂教学的两翼，缺一不可。让我们在“预设”中体现教师的匠心，在“生成”中展现师生智慧的火花，创设出更有生命活力的英语课堂。

参考文献：

[1] 叶澜.让课堂焕发出生命的活力[J].教育研究，2003年第9期.

篇6

只不过当我们也置身于那样的环境当中，就会理解他们的所作所为了。但是这样的环境对于我们而言，却总是有着完全不一样的见解。

每个人都会为了自己的目标而变得失去初心。

即便是迷失方向，也是在情理之中的。

那些模糊的梦潇予你从来都不会知道的功效，更何况我们从一开始就知道她和你的关系根本就非比寻常，即便是有一天他真的有什么误会，不愿意理你的话，我相信时间长了之后肯定也会有所阻碍。

篇7

关键词：数学课堂　学生主体　不同声音

在进行七年级数学(上)第一章《走进数学世界》的教学中，我在黑板上出了这样一道题让学生练习，本以为可以好好训练一下学生思维的逻辑性和条理性，结果却出乎意外，此情景至今让我难以忘怀。

题目是这样的：某商店有A种练习本出售，每本零售价为0.6元，一打（12本）售价为6元，买十打以上的，每打还可以按5.4元付款。①七年级（1）班共57人，每人需要1本A种练习本，则该班集体去买时，最少需付多少元？②七年级共227人，每人需要1本A种练习本，则该年级集体去买时，最少需付多少元？

学生们兴致勃勃，积极举手要求到黑板上板演。我点了甲同学上黑板板演，过程如下：

解：57÷12＝4…………9

4×6＋9×0.6＝24＋5.4＝29.4（元）

答：七年级（1）班集体去买时最少需付29.4元。

我随即表扬了这位同学思路清晰，理解能力强，小学的基础打得非常扎实。

接下来做第二小题，举起的手更多了。这次我点了思维稍慢的乙同学，其他同学显得有点失望。乙同学稍作思考也写出了他的过程。

解：227÷12＝18…………11

18×5.4＋11×0.6＝97.2＋6.6＝103.8（元）

答：七年级全体去买时最少需付103.8元。

师：同学们，××同学做对了吗？

生：对！

这时班里的“淘气大王”大声叫起来了：不对！

同学们纷纷投以嗤笑，有的甚至笑得有点前仰后合了。淘气大王的脸霎地一下子就红了。

这时，班里的“智多星”发言了：“可能……有点问题。”真是一石激起千层浪，一下子在班里引起了一阵骚动。

我示意大家安静，并对自己默默地说千万别先摆明自己的观点而扼杀了学生的兴趣和积极性，于是我就让淘气大王说说他的道理。

他是这样叙述他的意思的：19×5.4＝102.6元，102.6小于103.8元，花的钱少，买的练习本还多1本，这不是挺划算的吗？马上就有同学反驳：“题目里要求每人需要一本练习本，而现在不是有一个人有2本练习本了吗？”“这又有什么关系呢！我可以把这本练习本再卖给别人。”“谁买你的呢？！”“那我就送给别人，或是就送给老师，总可以了吧？”说到这里全班同学都笑了，我也忍不住笑了。这时已经有一些同学改变了先前的看法，对他投去了赞许的目光。由此，我产生了好多的感触。

一、我们的课堂需要激发这种“声音”

学生的学习方式一般有接受和发现两种。在接受学习中，学习内容是以定论的形式直接呈现出来的，学生是知识的接受者；在发现学习中，学习内容是以问题形式间接呈现出来的，学生是知识的发现者。两种学习方式都有其存在的价值，彼此也是相辅相成的关系。但是传统学习方式过分突出和强调接受和掌握，冷落和忽视了发现和探究，从而在实践中导致了对学生认识过程的极端处理，使学生学习书本知识变成仅仅是直接接受书本知识（死记硬背书本知识即为典型），学生学习成了纯粹被动地接受、记忆的过程。这种学习窒息了人的思维和智力，摧残着人的学习兴趣和热情，它不仅不能促进学生发展，反而成为学生发展的阻力。

有效的数学学习是建立在学生的数学现实基础之上的。所谓数学现实，即指学生学习相关新知所具备的生活经验和知识经验。本节设置了一个学生最熟悉的买本子问题，前后两个小题看似联系紧密，其实不然，里面深藏着玄机。这样的教学情境对学生而言具有较强的情感吸引力，容易激发他们的好奇心与求知欲，进而促使其思维处于异常活跃的状态。进而提高问题探究的有效性，增强他们参与探究活动的激情，能促使其积极主动地参与学习活动。

二、我们的课堂需要鼓励这种“声音”

以前，老师在课堂上的地位是非常有权威的。学生是聆听者，是教师的配合者，是教师教学思路的体现者和实践者。教师怎样讲学生就怎样听，学生稍有背离老师的思路和想法，老师就想方设法拉过来，根本谈不上创新能力的培养。而新课程标准下教师是学生学习的参与者、合作者与引导者，教师的角色发生了明显的改变，由居高临下的权威者转变为“平等”的朋友。苏霍姆林斯基说：“学校里的学习，是师生每时每刻都在进行的心灵接触。”这句话实在地道出了教学的真谛。师生间只有建立了民主、和谐、平等的关系，教师的教与学生的学才能达到统一，教育才能发挥作用。因此，教师应该努力以自己对学生的良好情感引发学生积极情感的共鸣，形成情感交融的氛围，真正把学生当成自己的朋友。

三、需要正确指导学生发表不同的“声音”

怀疑精神是一种极可贵的极有价值的思维素质。美国物理学家、诺贝尔奖获得者温伯格曾说：“不要安于书本上给你的答案，而要尝试发现什么与书本上不同的东西，这种素质可能比智力更重要。”温伯格说的这句话，实际上是鼓励学生质疑，有疑就有问，有疑就敢问，勇于怀疑。在教学中，教师应尽量引导学生用发散的眼光，立体地、多方位地审视教学内容，鼓励学生表达自己的独到见解，培养学生标新立异的精神。我们不能对学生提出的问题不加分析地进行简单否认，而是提倡教师和学生都必须在认真思考的基础上，对知识进行合乎逻辑、富有创新的表达。我们要培养学生不迷信书本、不迷信教师的“反叛”精神，同时在提出异议时能清楚明确地表达自己的观点和方法。课堂上，我们一定要耐心地让学生把话说完，哪怕有不一样的观点。只有不一样的“声音”，才会给我们带来不一样的收获。

总之，教学的终极目标并不是简单地教会学生如何解几个题目，而是让我们的学生在自然社会中能够进行数学的思考。因此，我们的教学应贴近生活、贴近学生实际，课堂也应该是由不同声音汇成的交响曲，如是，我们的课堂才会成为师生的精神家园。

参考文献

1.南京师范大学教育系编《教育学》.人民教育出版社，1984年版。

2.陈洪庆《课堂问题的关键问题及解决》初中卷（上）.中国文史出版社，2008。

3.叶澜 等 编著《教师角色与教师发展新探》.教育科学出版社，2001版。

篇8

浙江丽水是畲族的主要集居地之一，畲医对诊治痧症有悠久的历史，对痧症有独特的认识。畲医民间特色外治疗法对痧症常有手到病除、立竿见影之效，具有简、便、易、廉等特点，可促进日常保健，也为部分病人赢得抢救时机，是无器质性疾病院前急救的辅助措施之一。

1 刮痧疗法

用食指，或用竹木制品的头梳、边缘光滑的嫩竹板、小瓷碗、瓷汤匙、苎麻、铜钱等随手可拿的工具，蘸茶油或清水在人体体表部位进行反复刮动、摩擦。刮痧疗法可使脏腑功能调达，周身气血流畅，经络疏通，使脏腑秽浊之气通达于外，从而达到治疗的目的。现代医学研究证明，刮痧疗法能促使局部组织高度充血、血液循环增强、新陈代谢旺盛、毒素加速排出，有利于机体康复等作用。尤其在不能及时服药或不能进行其他治疗时，更能发挥它的治疗效用。

1.1 适应症：体质属热证和实证者效果尤佳，适用于功能性问题如局部酸痛无力、中暑、感冒、发热、咳嗽、风热喉痛、呕吐、腹泻、头昏脑胀等。而器质性疾病，如心脏病、肝病、高血压、肾脏病、中风、传染性疾病等效果有限，应及时转送就近医院治疗。

1.2 物品准备：选用竹制或木制头梳、边缘光滑的嫩竹板、小瓷碗、瓷汤匙、苎麻、头发、铜钱等；酒盅或瓷碗一只，盛少许茶油、或清水、白酒、食醋、茶水等作剂。

常用的刮痧部位：胸部取第二、三、四肋间从胸骨向外侧刮，注意避开；背部从第七颈椎起，沿着督脉由上而下至第五腰椎，然后从第一胸椎旁开沿肋间向外侧斜刮；头部刮眉心和太阳穴；颈部刮项部两侧；四肢刮肘的屈侧面及臂弯处和膝弯处等。

1.3 操作方法：嘱患者仰卧、俯伏、仰坐、俯卧、侧卧等选取合适的，暴露刮痧部位，用热毛巾蘸肥皂将准备刮痧的部位擦洗干净。试刮几下，见皮肤出现青紫而患者并不痛苦，为本疗法适应症，如见患者皮肤发红，患者叫痛则停止，不适此疗法。

用右手持操作工具如头梳(用梳的背面)、铜钱等，蘸少量清水或植物油，在选取的体表部位，轻轻地向下顺刮或由内向外反复刮动，逐渐加重，刮时要同一方向刮，切忌上下连续刮动，用力要均匀，以患者能忍受为度，过重易使皮肤损伤，过轻达不到治疗目的。采用腕力，一般刮10－20次，刮几下后再涂抹剂，以出现紫红色斑点斑块为度。

刮痧一般要求先从头颈项部开始，再刮背、胸及四肢部位，时间约10－20分钟。刮痧结束，瞩患者休息数分钟，再在刮过的部位刮动十几下，然后擦干剂嘱患者适当休息。

1.4 注意事项：刮痧工具的选择以不损伤皮肤为原则。刮痧时，保持室内空气新鲜，天气凉时要注意避免感受风寒，以免加重病情。刮痧过程中严密观察病情变化，如见患者出汗不止或其他危急症状，应立即中止刮痧，并及时采取措施，以防发生意外。

2 搓痧疗法

搓法是利用茶叶或新鲜药草等在患者背部或腹部，自上而下，反复搓揉，使搓揉部位发红或呈紫色的治疗方法。本疗法是通过在患者皮肤上的反复搓揉，使血管舒张、充盈直至充血，起到散热驱邪功效；本疗法在畲族民间还被用于治疗腰扭伤、伤筋、腰腿痛等，疗效明显，有待于临床进一步研究与开发。

2.1 适应症：对中暑、感冒等有独特疗效，对头痛、咳嗽、哮喘、腹泻等也有一定效果。

2.2 物品准备：取新鲜紫苏叶2两，橘叶7片，鲜葱2株，生姜3片，乱头发1撮，放在小钵内，滴上7滴植物油，加盖后置锅上蒸15分钟备用。也可用泡好的茶叶备用。

2.3 操作方法：嘱患者俯卧治疗床上，上身，施术者趁热取出钵内药物，在患者背部自上而下反复搓揉，用力要均匀适度，过重会损伤皮肤，过轻达不到治疗目的，直搓至患者背部发出红紫色为止，此为“痧斑”。

2.4 注意事项：施术者在取出钵内药物时要掌握药物的温度，避免烫伤皮肤。局部皮肤破损、炎症或易过敏者忌用本疗法。

篇9

背景：慢性胰腺炎会引起患者的顽固性疼痛和内外分泌功能受损，内科治疗一般是无效的，而手术方式也众说纷纭，本文对慢性胰腺炎的手术治疗方式做一综述。

【中图分类号】

R576 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0035-01

慢性胰腺炎从病因上有酒精性胰腺炎、热带性胰腺炎、遗传性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、各种原因导致的梗阻性胰腺炎、甚至特发性胰腺炎，是一类以胰腺实质发生慢性持续性炎性损害、纤维化及可能导致的胰管扩张、胰管结石或钙化等不可逆性的改变为特征的炎性疾病，慢性胰腺炎临床上常表现为反复发作或持续性腹痛、腹泻或脂肪泻、消瘦、黄疸、腹部包块和糖尿病[1]。因此，手术治疗的目的主要是：（1）解除胰腺导管管内高压，改善内外分泌功能；（2）缓解疼痛，改善生活质量。

1 手术的基本原则

慢性胰腺炎的主要手术指针是：症状明显、胰腺实质损害严重，主要包括多发结石、坎顿结石或合并多处胰管狭窄内镜治疗不适合患者；胰头肿大压迫周围组织，引起胆道、十二指肠梗阻者；继发区域性门脉高压者；无法排除恶变者。手术的根本目的是：祛除病变（结石）、胰管减压、引流胰液、保留胰腺内外分泌功能，减轻疼痛及治疗已经恶变或可能恶变的疾病。手术方式的选择因综合考虑解剖因素和发生恶变以及手术本身所致的风险。解剖因素包括胰管的直径、胰管梗阻和结石的部位和是否存在炎性包块；手术风险主要包括：胰漏、患者全身状态较差难以耐受大手术、切除胰腺造成内外分泌功能受损。因此，引流术和切除术是外科治疗的两种基本术式。对主胰管的结石并伴有主胰管扩张的慢性胰腺炎通常采用胰管纵行切开取石、胰肠侧侧吻合术即引流术，而对于伴有胰腺炎性包块或结石存在于分支胰管而难以取出者，则常常采用胰腺部分切除、胰肠吻合术达到取出结石、解除导管梗阻的目的，即切除术。

2 目前临床上常用的术式有

2.1 胰管纵行切开减压、胰肠侧侧吻合术：

胰管高压是慢性胰腺炎发生顽固性、反复迁延不愈性腹痛的主要原因之一[2]。对胰腺主胰管近侧炎性狭窄或结石伴胰管扩张的慢性胰腺炎患者，基本的手术治疗方式是采用胰管纵行切开减压、胰肠吻合术式[3，4]。主胰管切开的长度取决于管内狭窄和结石部位。该术式的优点是操作较为简单、并发症少。多数以主胰管病变和结石为主的慢性胰腺炎患者可以通过这一术式取出结石、纠正主胰管的狭窄和缓解疼痛。但如果有多发性狭窄的主胰管的直径扩张不够宽大，就难以确定主胰管的位置，哪怕是借助术中超声和细针穿刺也难以定位主胰管。而且哪怕是找到主胰管，完成了胰肠吻合术，术后发生引流不畅，甚至发生吻合口闭合[5]。

2.2 胰腺钩突切除术联合胰管纵行切开减压、胰肠侧侧吻合术：

部分患者不仅存在胰腺体尾部主胰管的狭窄和结石，同时伴有胰头结石。由于主胰管在胰头部的走向有较大的变化，有向下后方的角度与胆总管汇合，胰头部的主胰管前面的胰腺组织比较肥厚，这些结构特点增加了在胰头部行胰管切开取石的难度。临床常见胰头结石不仅存在于主胰管，而且常伴有分支胰管也存在多个结石的情况，故只是通过切开主胰管往往不能取尽结石。如果胰头的结石主要位于钩突，可以通过切除钩突的办法去除分支胰管的结石，或通过切除钩突找到与之相通的主、副胰管，并取出结石[6] 。但如果胰头结石多、分布广或胰头部炎性增生明显并形成包块，通过上述方法则难以取尽结石和完全缓解症状。

2.3 保留十二指肠的胰头切除术：

Beger于1980年报道了保留十二指肠的胰头切除术[7]，切除范围局限在胰头部而保留了胰体、尾部，能较长时间的缓解疼痛，术后疼痛缓解率达80%～85%[8]。胰腺内、外分泌功能不足及病程迁延的潜在危险也降至最低[9]。此外，保留十二指肠的胰头切除术后患者继发糖尿病的概率仅为8% ～21%，而且部分患者术后糖代谢能够得到不同程度的改善[8]。保留十二指肠的胰头切除术中操作的关键步骤是鉴别和保留胃十二指肠动脉的后支，它是十二指肠、胰腺壁内段胆总管、胰十二指肠凹的供应血管。保留十二指肠的胰头切除术在肝门和肠系膜上静脉前将胰颈部断开后，仅切除沿十二指肠内侧面的少部分胰腺组织，以解除胆总管内压力，如果有必要需要在胰腺周围行胆总管一胰腺造口术或在空肠腔内行胆总管.空肠造口术与胰体、尾部进行胰腺空肠吻合术。重建包括远端胰腺.空肠端端吻合术和十二指肠内侧面残余胰腺组织一空肠端侧吻合术。如果是胰体、尾内的主胰管阻塞则需纵向切开胰管行胰空肠吻合术以保证胰液引流通畅。在实施保留十二指肠的胰头切除术的过程中，Beger给约50%的患者施行了胆总管减压术，10% ～15% 的患者行胰管纵向切开的胰空肠吻合术 。保留十二指肠的胰头切除术后的并发症包括因胃十二指肠动脉后支灌注不足造成的十二指肠缺血、胰空肠吻合术后吻合口瘘、胃排空延迟、肠梗阻和类似Whipple术后出现的腹腔并发症等。Buchler[10]等对40例行保留十二指肠的胰头切除术或保留幽门的胰十二指肠切除术的患者进行前瞻性研究，结果表明两种手术后年复发率（15% ～20%）及平均住院天数（13～14d）差异不显著。而Aspelund等[11]的回顾性研究发现，胰十二指肠切除术（PD）和保留十二指肠的胰头切除术后总并发症的发生率分别为40%和25%，但是胰十二指肠切除术后胰瘘的发生率比保留十二指肠的胰头切除术低。近来有文献报道一种简化的Beger 手术[12，13]：直接挖除胰头核心部分，不离断胰腺，在证实近端胰管无结石和狭窄后，用空肠肠袢覆盖胰头创缘行Roux -Y 吻合，其临床疗效与Beger 手术相同，而创伤更小。该术式适用于胰头部的结石所致的慢性炎症，对于胰体尾部结石且胰管多发狭窄慢性胰腺炎不适用。

2.4 保留十二指肠的胰头切除术联合胰管纵行切开术：

如果胰头结石、胰头炎性改变同时伴有胰腺体尾部主胰管狭窄和结石，可以在切除胰头的同时切开胰腺体尾部的主胰管，纠正胰腺体尾部主胰管的狭窄和取石，即Frey术式（胰肠侧侧吻合+保留十二指肠的胰头切除术）[14]。一组前瞻性的平均随访3.5年随机对照的研究比较了保留十二指肠的胰头切除术和胰肠侧侧吻合+保留十二指肠的胰头切除术，结果显示这两个术式都是安全和有效的，其中80% 的患者术后疼痛得到缓解，内外分泌功能并未因手术原因而明显受损[15]。近期的一组长达9年随访的随机对照也得出类似的结论[16]。

2.5 胰十二指肠切除术：

胰十二指肠切除术对于治疗慢性胰腺炎临床效果与保留十二指肠的胰头切除术是一致的[17，18]，但是胰十二指肠切除术创伤大，对患者术后的损害也严重得多。而这一术式在当今逐渐被保留十二指肠的胰头切除术所取代。但如果高度怀疑胰头包块为恶性、或慢性胰腺炎基础上发生的胰头癌获得病理组织学证实，应采取胰十二指肠切除术。

2.6 全胰切除术：

全胰广泛分布的结石并伴有顽固性疼痛的病例常常不能通过胰肠侧侧吻合术式或局部切除等局部手术达到去除结石、解除胰管梗阻和完全缓解疼痛的目的，即使实施胰肠侧侧吻合和局部解除后，仍然有较多的结石残留和残胰的广泛性炎性增生，临床症状也难以改善。在有胰岛移植条件的医院，可以考虑实施全胰切除术和自身胰岛移植，但即使行自身胰岛移植，术后由于胰岛功能的持续性损害，多数患者仍然需要胰岛素治疗[19]。

综上所述，慢性胰腺炎的手术治疗应根据每个患者的具体病理改变来选择手术术式，尽可能取净胰管结石、彻底解除胰管狭窄和梗阻是缓解疼痛和延缓胰腺内、外分泌功能毁损进程的重要手术治疗基础。只有这样的手术治疗才能达到较好的临床疗效。

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篇10

[关键词] 纳洛酮;急性脑血管意外;疗效;观察

[中图分类号] R743.3[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2009)08(a)-097-02

急性脑血管意外是常见的发病率、病死率、致残率很高的脑血管病,其中脑出血常由于血肿的占位效应造成脑组织直接受损以及血肿周围脑组织水肿引起继发性脑损伤。脑血管意外还可造成人体神经功能缺损,影响生活质量,严重者可危及生命。我院在对脑血管意外患者的治疗中应用纳洛酮,收到较好效果,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月～2008年1月我院收治的急性脑血管意外患者86例,其中,男50例,女36例;年龄42～75岁,平均58岁。脑出血38例,脑梗死48例。随机分为纳洛酮治疗组(治疗组)和常规治疗组(对照组)各43例,两组患者一般资料具有可比性。

1.2 治疗方法

两组均采用保守治疗。对照组给予溶栓、抗凝、减轻脑水肿、降低颅内压、改善脑细胞代谢和神经介质代谢及并发症治疗。所用药品为北京四环制药有限公司生产的盐酸纳洛酮注射液(批准文号:国药准字H20055758),规格为1 ml∶0.4 mg。治疗组在颅脑损伤后12 h以内,以常规治疗为基础,再给予纳洛酮12～16 mg,静脉滴注,24 h维持,连续3 d后剂量改为4.8 mg,连续7 d,10 d为1个疗程。

1.3 疗效判定标准

显效:意识障碍由昏迷转为清醒, 智能障碍明显好转;有效:意识由深昏迷转为中度昏迷或由中度昏迷转为浅昏迷, 智能障碍好转;无效:昏迷程度无减轻或加重直至死亡。

1.4 统计学方法

采用SPSS 12.0统计软件进行χ2检验。P

2 结果

治疗组与对照组的总有效率比较,有非常显著性差异(P

表1 两组疗效比较(例)

与对照组比较,χ2=11.94,*P

3 讨论

纳洛酮(Naloxone)于1960年合成,1963年开始用于临床,是一种阿片受体拮抗药,本身无内在活性。但能竞争性拮抗各类阿片受体,对μ受体有很强的亲和力。纳洛酮生效迅速,拮抗作用强。纳洛酮同时逆转阿片激动剂所有作用,包括镇痛。另外其还具有与拮抗阿片受体不相关的回苏作用,可迅速逆转阿片镇痛药引起的呼吸抑制,可引起高度兴奋,使心血管功能亢进。本品尚有抗休克作用,与阿片受体的亲和力大于吗啡和脑啡肽,能竞争性地阻断阿片样物质和内源性阿片肽介导的各种效应。内源性阿片肽的主要生理作用为:①镇痛作用。针刺麻醉效应与内源性阿片肽升高有关。②抑制呼吸。内源性阿片肽通过降低脑干神经细胞对二氧化碳的敏感性而抑制呼吸。新生儿及早产儿周期性呼吸、呼吸暂停及低血压等则与血浆及脑脊液中内啡肽水平增高有关。③降低血压、减慢心率。④能促进垂体释放生长激素、促甲状腺素等;抑制促性腺激素、促肾上腺皮质激素(ACTH)和垂体后叶素的释放;可升高血糖。⑤促进缺血性脑水肿的形成和发展。

在颅脑损伤中,机体处于应激状态,下丘脑释放因子,促使腺垂体释放促肾上腺皮质激素(ACTH)和β-内啡肽(β-EP),从而引起心脑等重要脏器功能障碍。同时加重脑组织水肿区半暗带的大脑神经元突触传递障碍。纳洛酮为阿片受体拮抗剂,透过血脑屏障快,其亲和力大于阿片肽,使用纳洛酮后一方面反馈抑制了下丘脑垂体分泌内源性阿片肽,另一方面由于纳洛酮对特异性阿片肽受体的有效拮抗而加速了外周血浆β-EP的分解,并与脑内吗啡受体结合,使β-EP失活。另外还具有抗凝、降低血黏度作用,能增加脑缺血区血流量。抑制花生四烯酸(AA)的代谢,调节前列腺素和血栓素平衡,改善微循环,减轻脑水肿,促进损伤神经功能恢复,从而逆转颅脑损伤引起的神经功能障碍。脑出血时应用纳洛酮治疗能有效改善患者临床症状。另外,纳洛酮还可用于治疗麻醉性镇痛药的急性中毒,解除呼吸抑制及其他中枢抑制症状。

综上所述,经临床实践证明,纳洛酮可应用于急性脑血管意外的治疗,较早应用纳洛酮治疗脑梗死也是减轻病残程度、提高生活质量的关键所在。但应注意其禁忌证,如高血压及心功能不全者禁用,做到合理应用。

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