家长里短范文

导语：如何才能写好一篇家长里短，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

对孩子产生最重要影响的往往不是我的言语，而是自己的行为。因为在孩子整个成长中，他都会模仿父母的行为，并以父母为榜样。

陕西 田小红（7岁田同乐的父亲）

建议：时刻提醒自己，孩子正在看着自己，要注意自己的一言一行，一举一动。

2、伙伴关系

孩子爱和同龄或年龄稍大的孩子一起玩耍，我所要做的是适时给他们一些指导。

淄博 丁峰（3岁丁小峰的父亲）

建议：不要总是将孩子关在家里做一些设计好的游戏，要鼓励他多和同龄的孩子一起玩耍，在自由活动中，孩子才能更快地拓宽自己的视野，发展自己的能力。

3、孩子不喜欢玩玩具却喜欢锅碗瓢勺

我儿子本来自己玩着玩具，但只要一看到家长做饭动用炊具，他也就跑过去瞎掺和。非要拿到锅呀，碗呀什么的。我就强制他，不让他动。

太原 高春香（3岁宋媛的母亲）

建议：家长千万不要将他推到一边置之不理，可以在不被刀剪伤害的前提下，指导孩子使用炊具，逐渐培养他做家务的好习惯。

4、早餐经常变花样

孩子不好好吃早餐，作为家长我很苦恼。既怕影响小孩身体健康，又怕耽误我上班的时间，为此我就不理他，爱吃不吃。

淮南 王娜（2岁李雪松的母亲）

建议：家长安排的早餐最好不要太单调，因为单调的食物往往会使孩子厌食或偏食。家长应根据幼儿的特点，经常变化食谱，比如鸡蛋：今天吃煎蛋，明天可以吃蛋汤，后天换蒸蛋。这样每天不断变换花样让孩子有一种新鲜感，就既能促进小孩食欲，又能养成小孩不偏食的好习惯。

5、早用筷子

我儿子自从2岁开始，我就让他学习使用筷子。我发现儿子特别喜欢上了用筷子吃饭，总把这当作一种乐趣。有时儿子使用筷子的姿势不太准确，我也不强求他立即改正，因为这是一个逐渐改进的过程。由于使用筷子是手和脑的精细协调动作，所以对孩子的智力发育有促进作用。

成都 李静（5岁豆豆的母亲）

建议：刚开始学用筷子的孩子，用四方形的毛竹筷为宜，一是其天然无毒，二是容易夹着食物。

6、对孩子的态度要一致

我一向对孩子的教育态度是说一不二的，是非分明的。孩子做了错事，我就严厉地对待，可是我爱人却常常袒护着他，包庇着他的错误。时间长了，我发现孩子不再听我的话了，并且常常利用他母亲的这一弱点有恃无恐。为此，我与爱人作了一次深刻的交流，我们决定在对孩子的教育态度上组成统一“战线”。从此以后，孩子一犯错误，再也找不到“庇护”的对象了，儿子的坏毛病也确实改了不少。

南宁 乔（4岁龙龙的父亲）

建议：当孩子犯有错误时，父母对孩子所做的事的态度要一致，这样才能有助于孩子形成正确的判断是非的能力和价值观。

7、不要任意禁止孩子的活动

我儿子今年五岁，在这五年的教育过程中，我一般不采用一些不肯定的话询问孩子，例如：“你要不要……？”“你想不想……？”而是该吃饭时，一定要吃；该睡觉时，一定要睡。

篇2

中国人的哪些家庭观念最让你感到惊讶?

中国的父母和子女的关系非常紧密，即使孩子已经长大成人，做了父母，在他们眼里，孩子还依然是孩子。这一点让我很惊讶。在西方，我们已经习惯在长大后和父母分开居住，也许父母在洛杉矶，孩子在纽约，这很普遍。但是在这里，父母可能就住在你隔壁，甚至同―屋檐下。再有，中国人的家族观念很重，不仅是自己家，表亲这类亲戚也常会聚会，互相关照，这种凝聚力在西方不多。我经常看见中国的大家庭在―起聚餐、聊家常，任何生活上的细节都拿出来分享。好在我从小生活在一个大家庭，我的表亲兄弟姐妹们关系也很好，所以这些不会让我觉得困扰。

哪些家庭观念是你不能接受的?

我不能接受和父母同住，自己的或是妻子的父母都是，我很爱他们，我愿意每天都见到他们，一起吃饭聊天，但我需要空间和自由。

你眼中的美满婚姻是怎样的?　我更愿意把婚姻关系视为一种伙伴关系，两个人一起成长，互相平衡，互相制约，但同时又都有独立的部分，自己的事业，自己的朋友，自己的兴趣。对于我，婚姻的关键词首先是安全和爱，这是让婚姻成立的必要因素，其次，是支持，成长，机会，孩子，未来。

你怎样定义“好冼生”?

其实婚姻也是一个舞台，好的妻子或者先生都懂得扮演不同的角色，而失败的婚姻，原因可能是双方的角色都太单一，也让生活越来越枯竭。在家庭里，不要止于一个角色，你是妻子的先生，也是她的朋友，也是她的老师，有时还是她的学生。

你是一个什么样的爸爸?

在中国，很多家庭的中心都是孩子，孩子的地位比父母甚至祖父母都要高!我有时在朋友家做客会看到孩子和祖父母说话很没礼貌，没有应有的尊重，可是其他家庭成员都认为很有趣，然后笑成一团!中国孩子在小时候，大概在5岁前都很自由，在家里为所欲为，可是之后就开始上学，上辅导班，压力一下子就来了。但是西方孩子可能正相反，从很小时就要遵守严格的纪律，随着长大，自由会越来越多。

因此，我首先是个HJN PAPA(风趣)的爸爸，同时更是个严格的爸爸。我会让他从小就习惯遵守纪律，尊重长辈，懂得礼貌，学会辨别是非对错。

我自己喜欢极限运动，我也相信，人无论是精神还是体能都有巨大潜能，大到连我们自己都意识不到自己的能量。所以我会带着孩子去做各种运动，游泳、登山、滑雪、冲浪，我会尽可能让他去做梦想的事情。

婚后二人世界有何幸福秘诀?

首先是要平衡吧，两个人，总有一个人快乐而另一个人不快乐的时候，也有一个人对，另一个错的时候，这都不重要，重要的是两个人最后的决定是对的。我出生在津巴布韦，成长在南非，二十岁时回美国，现在在中国住了十几年，可能是我经历的太多，所以我善于平衡。至于你问我是不是一个浪漫的人，你要问我太太了。

太多人降低了对家庭忠诚的底线

对中国人、美国人日常生活的不同，你有哪些感触?

首先是美国人的自信，他们很直接的表达骄傲或者赞美，这和我从小受到的做人要“谦逊”的教育是不一样的。再有就是美国人非常注意保留个人空间。再好的朋友之间也不会谈论彼此的妈妈、女友或者妻子以及个人资金状况。美国人欣赏勇敢者，比如一个屡次创业失败的人，在中国求职，老板会很有顾虑，但是在美国，大家都欣赏他的勇气和干劲，会相信他这一次会成功。

中国女人和美国女人婚恋观差异在哪里?

美国女孩面对感情简单坦率，一根筋，爱不爱这个男人，是不是相处舒服是她们惟一要考虑的，而中国女孩可能会相对理性一些，喜欢让男人，来猜她的心思。她会在乎男孩子的客观条件，是不是能给她一个安全的保障。美国女孩会更强调独立性，不喜欢男人给她太多约束，而中国女孩会比较温顺，也更会照顾人。面对婚姻，中国女孩希望找到能照顾自己的伴侣，但美国人更看重灵魂的交流、教育程度的对等、对生活的追求是否对位……

此外，美国人会认为婚外情是大件事，尤其当你是公众人物、前不久HP的CEO就因为买礼物给婚外女友曝光而“被下台”。美国是宗教国家，他们对于婚姻家庭的敬畏心比中国人想像的要高得多，所以公众尤其不能容忍名人对婚姻和家庭不忠。但是在中国，太多人降低了忠诚的底线，很多妻子容忍先生在外面和女人搞暖昧或者更严重的事情，只要他能够维持物质生活。中国人爱面子，有的婚姻已经死亡，还是要在外人面前维持幸福的样子。而美国人比较简单，过不下去的婚姻就结束好了，他们不看重面子，他们过的是里子。

你觉一个好妻子该具备哪些素质?

我觉得婚姻是一件奇妙的事儿，像中国的太极，你中有我，我中有你。两个人互相包容，又互相借力，才是最好的婚姻。我觉得理想的妻子，她首先是个独立的人，有自己的事业，自己的兴趣，她喜欢不断学习和进步，处在一个时时更新的状态。婚姻里的女人没有理由停滞，她应该成为活水，不断为自己“增值”，这样也会给伴侣、给家庭带来良性的影响。此外，我希望她不轻易抱怨，永远对生活有积极和阳光的心态。现在生活压力都大，哪个先生希望回到家，面对的是一张阴云密布的脸呢?

懂得欣赏太太的男人，更容易幸福

中国人的哪些家庭观念最让你感到惊讶?

刚来中国的时候，我非常惊讶中国人的房子布局，因为在澳洲地广人稀，我们都习惯了每家有自己的院子、花园、大的露台。可是在北京，土地太珍贵了，我们只能习睫没有院子甚至没有阳台的家。其次是中国人和父母的关系。我和妻子现在和她父母是邻居，孩子出生以后，她的妈妈每天帮我们照顾孩子，还会过来给我们做饭，照顾的非常好，这一点在澳洲是不可能的。

你眼中的美满婚姻是怎样?

其实很简单吧，就是两个人相处的愉快，我们叫做easy going(相处的简单、愉快)，有相同的价值观、世界观，对于未来的家庭生活有一样的希望，对于孩子有一样的期待……美好的婚姻是需要很踏实的情感磨合的，这个基础打得好，就是好婚姻的一半了。我和妻子恋爱了七年，对彼此的了解都很清楚才决定结婚，慎重是我对婚姻的态度。可能很多人认为西方^重视激情，看重感觉，不太在乎稳定，其实这恰恰是错的，或者说，绝对不是大部分西方人的爱情观。

你如何定义“好先生”?

首先要娶个好太太!哈。我的妻子是个聪明美丽的北京女孩，也很独立，和我回家乡时我父母都很喜欢她。男人要欣赏自己的太太，每天挖掘到更多她的优点，这样你自己也会进步，两个人的感情也会成长，家里就会有一种很积极的氛围。

婚后二人世界有何幸福秘决?

两个人在一起，不是你和我，如果把太多时间花在“你”或者“我”身上，那谁来建设“我们”?我们的孩子现在还小，所以我太太在时间上精力上就会多放在家庭一些，我这段时间又特别忙，满世界去飞，回家时间不是很多，也好在我的岳母给了

我们很多实际的帮助，这就是中国家庭关系的一大福利!但是等忙过这阶段，我会让妻子去做她想做的事情，工作或者是其他，我会更多来照顾家庭。

面子，害了你的婚姻!

中国人的哪些家庭观念最让你感到惊讶?

我有一对夫妻朋友，妻子说其实婚前对先生感情不是很深，是为了婚姻走到一起，然后想着生了孩子可能会好一些，就要了宝宝，现在宝宝长大，但是两个人的感情还是很平淡。现在他们两个为了工作在两个城市生活，一个在南方，一个在北方，过着有名无宴的家庭生活，这个事情让我满吃惊的。后来我在中国时间长了，我觉得可能中国人对家庭的要求是稳定第一，中国人重视责任感和奉献精神，把这视为婚姻的第一要素。而对于法国人来说，爱情还是婚姻里最重要的事情。我也希望婚姻让爱情做主，就算是老夫老妻，也要将爱情进行到底，没有爱惜和激情只靠理性维系的婚姻家庭，不是我想要的。

法国人对于美满的婚姻是如何理解的?

法国人对于婚姻和家庭的理解这些年变化很大，我父母那一代人都经历过法国1968年的自由革命，他们追求自由和解放，对于婚姻的态度也是如此，很多人不结婚，只是同居，即使有了孩子还是维持相对自由的状态。不能说好或者坏，这是那一代人的选择。到了我们这一代，年轻人开始重新把婚姻家庭的责任和义务摆上人生思索的舞台，父母那代人崇尚的自由，憧憬纯粹的激情和爱，我们也都渴望拥有，但同时，我们也开始考虑忠诚、义务，婚姻里这些比较理性的部分。

你如何定义“好先生”?

我觉得一个好先生必须要对家庭和妻子忠诚，也对自己忠诚，很多人认为法国男^浪漫，会说甜言蜜语，除了在家里会哄老婆，在外也有情人，其实这是一种误解。法国男人在爱浪漫之余，也看重忠诚。我在中国看到一些男人，特别是事业比较成功的，下班后去酒吧喝花酒，和很多女孩子搞暧昧，他们自己认为这只是在享受男人的生活，而不是背叛，这已经是不忠诚的丈夫了。

篇3

春节假期近在眼前，人可以休息，但赚钱这件事情，怎么也不能同步停下。如果往年你有“春节不问财”的毛病，现在是时候为自己找出春节理财的好窍门了。

哪些投资不放假?

春节是我国的传统佳节，可不是全世界的节日。虽然按照国内的规定。A股市场和债券市场会相应放假，但银行理财、参与国际金融市场交易的外汇和黄金交易平台是照旧开放的。再加之长假股市休假。大量资金会参与到这些市场来。所以会给外汇黄金交易提供难得的获利空间。

就算是中国的股市和基市，也不一定会全体休假七天：例如QDⅡ(代客境外理财)基金由于投资境外市场，在“十一”期间仍有行情存在，同样道理，如果境外市场在春节假期内走强，投资者同样会获取相应收益。而香港股市只放假3天，其余时间正常交易。

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替代活期存款类

想让自己的储蓄也不放假，但同时又不愿占用太多的假期时光去费心计算收益?那么，通知存款和货币基金是你最方便的选择。起始金额只要5万元，收益也比活期存款高：7天通知存款利率是1.35％，约为活期储蓄利率的3倍，并可以随时支取，相当灵活

货币型基金和股票市场几乎没有关系，主要投资债券、央行票据、回购等安全性极高的短期金融品种。2007年国庆期间，市场上表现最好的货币市场基金7日年化收益为23％呢!

博取中级收益类

如果你能够承受中等的风险或是忍受一定的资金不灵活性，就可以选择一些银行针对春节假期推出的短期理财产品。

北京的可玲在放假前购买了招商银行的“金葵花”安心回报人民币理财产品，理财期限为1个月，主要投资于银行间债券市场信用等级较高的债券。预期年收益率为3.05％。招商银行还保证在到期日向投资者支付1 00％本金，可以说是绝对无忧的理财妙招。

假期激战类

如果你是想利用7天假期磨炼高级投资技能的理财热血族，那就尽早投入外汇与黄金市场。

成都的珊珊就想在春节期间投资黄金，她已经到银行用身份证开户办理了相关的手续。目前中国银行“黄金宝”(俗称“纸黄金”)业务的投资起点金额为10克，也就是说，你只要有2500元即可投资“黄金宝”，通过低买高卖获利了；外汇投资，门槛更低，是没有起点金额限制的，春节期间也可以通过网上交易，但是做个人外汇保证金交易，至少需要500美元。除了华人较多的国家在春节放短假，其他国家和地区的股市都正常交易。这几年，海外股票市场和期货市场也很繁荣。巴西连续16年牛市，年平均回报率为60％，俄罗斯的股指在7年中上涨了12倍，这些国家的股票市盈率都比中国A股低得多。如果你对搏击海外股市有兴趣，不妨联络相关的投资机构。

假日理财攻心计

想要成为春节理财达人，知道投资什么产品可以获利还远远不够。如果掌握不好出手的时机，“春节赚大钱计划”很可能就成了镜花水月。以下的攻略不妨细心研读，这可是《品位》为你奉上的贴心大餐!

节前理财：主攻流动

节日期间消费支出较多，所以在节前选择理财产品时，不仅要把投资总额控制在你所有资金的70％以内，还特别要关注其流动性。在这种情况下，7天通知存款以及货币基金就成了最好的投资选择，而那种假日之中完全不能赎回的中长期理财产品，则需要多多考虑。

节中理财：主攻降低成本

春节期间，你应该多使用信用卡消费或投资。原因在于目前市场中的信用卡最低的免息期都在20天，这段时间里，你在自有现金不动的情况下，用信用卡消费或投资，可以降低财务成本。另外，春节期间刷卡一般都会享有多重优惠，如此一来，即便是积分返点也能让你获益不少。

篇4

调价是涉及企业全局利益的重要举措，大卖场虽然强势，也不能因为忧虑局部利益的得失而丧失全局观。

对零售终端的规范和管理是销售工作中最基础的工作内容，也是销售力最基本的体现。厂家业务人员如何对零售终端有效地管理？

一件产品只有实现了零售终端的销售，完整的销售过程才算是最终完成。对于一个公司而言，零售终端工作的好坏，直接影响着顾客对产品的认知和接受程度。由此可见，零售终端工作是销售环节中最基础，也是极其重要的环节，同时也是销售力的最基本体现。零售终端的管理工作主要体现在下面的两个环节。

 

对零售终端工作人员的管理

销售工作最大的特点，就是80%的工作内容需要在办公室以外完成。也正是销售工作的这个特点，导致厂家业务对零售终端工作人员很难进行直接的监督，并且终端工作人员长时间在固定的零售终端工作，很容易产生厌倦心理，甚至对工作失去兴趣。若厂家业务疏于对零售终端工作人员的管理，使自由散漫、消极怠工的作风蔓延开来，就会导致零售终端管理成一纸空谈，并会影响整个团队的工作成效。

 

厂家业务人员可以从以下方面对零售终端工作人员进行管理：

1.通过工作报表进行管理。

通过工作报表随时跟踪、了解零售终端工作人员的工作情况，可以有效地规范终端工作人员的行为。制定严格的报表制度，还可以给终端工作人员一定压力，促使他们克服自身的惰性，能使终端工作人员更有目标、有计划、有规则地完成工作任务。

 

对零售终端工作人员进行报表管理的报表主要有：工作日报表、周报表、月总结表、竞争产品调查表、终端岗位职责量化考评表、样品及礼品派送记录表、终端分级汇总表等等。

 

2.对终端人员进行培养和锻炼。

对零售终端工作人员的培训，一方面要加强岗前和岗中的培训，增强终端工作人员的责任感和成就感，以放手让他们独立工作；另一方面，厂家业务应该身体力行，与终端工作人员协同拜访，并给予其理论和实践的指导，发现问题及时解决，使终端工作人员的业务水平不断提高，以适应更高的工作要求。同时，厂家业务要增进对终端人员各方面工作情况的了解，以能更好地制订培训计划和增加团队稳定性。

 

3.及时对零售终端进行实地监督。

终端市场的销售情况，能直接反映终端人员的工作情况。厂家业务人员不能只下任务、定制度，还要定期、不定期地走访市场，对市场情况做客观的记录、评估，并公布结果。同时，还要建立健全的竞争激励机制。对于业绩一般的人员，要帮助他们改进工作方法，同时，要督促他们更加努力地工作；对那些完全丧失工作热情的人员要坚决辞退；对于成绩突出的人员，要充分肯定成绩并鼓励他们向更高的目标冲击。

 

4.及时对终端问题进行协调、解决。

对于终端工作人员所反映的问题，厂家业务人员一定要给予高度重视，摸清情况后尽力解决。这样既可以让终端人员感受到自身的价值，增强归属感、认同感，又可提高其工作积极性。同时，还要鼓励终端工作人员更深入、全面地思考问题，培养自信心。

 

对零售终端网络的管理

厂家业务人员可以按照以下三个步骤对零售终端网络进行管理：

1.对零售终端进行分级。

厂家业务人员可以根据各个零售终端的位置、营业面积、营业额等情况，将零售终端进行分级。比如，将各方面都最好的终端定位A级终端，将其作为重点进行培养；对条件一般的终端定为B级终端，作为次重点进行培养；其余的可以定为C级终端。

 

2.制定合理的拜访计划。

通过第一步对辖区内的零售终端进行分级后，厂家业务人员就要据此制定合理的拜访计划。对于A级的零售终端，每周至少要拜访一次，B级终端每两周拜访一次，而C级终端每月至少拜访一次。

 

3.制定明确目标和具体任务。

厂家业务人员要针对各个零售终端及其工作人员的特点，制定自己的工作目标。比如，每天拜访了多少家终端，每个终端的产品铺货是否达标，产品陈列做到了哪种水平等。同时，每日都要总结自己的工作，评价目标完成情况，不断积累经验，提高工作能力。

 

终端人员在零售终端所需完成的具体工作大致包括：产品铺市、产品陈列、POP促销、价格控制、通路理顺、客情关系、报表反馈等。 其中，产品铺市非常重要。无论是批发经销企业还是生产厂家的终端工作人员，都要把产品铺市工作放到首位，因为产品放在仓库永远没有展示在店头所得到的销售机会多。特别是通过中间商向终端铺货的厂家，其终端工作人员在工作中，更要重视产品铺货率，不能因为自己不直接和终端发生商业关系而忽视产品铺货情况。只有保证了较高的终端铺货率，产品销量持续稳定增长才能得到保障。

 

当然，其他几项工作也不能忽视。比如产品陈列，在固定陈列空间里，使自己的每一种产品都能取得尽可能大的销量和广告效果，这是产品陈列工作的最终目的。厂家业务人员要及时帮助零售终端工作人员合理利用货架空间，在保持店堂整体陈列协调的前提下，向终端老板提出自己的陈列建议，并尽述其优点和可以给终端带来的利益，得到允许后，要立即帮助终端营业员进行货位调整，用自己认真负责的工作态度和饱满的工作激情感染对方。如果对方有异议，先把他同意的部分加以调整，没有完成的目标可在以后的拜访中逐步达成。

篇5

【关键词】结直肠上皮内瘤变；病理；诊断价值

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.114文章编号：1004-7484（2013）-07-3606-02

根据2000年胃肠道肿瘤分类新标准，结直肠癌为结肠或直肠的恶性肿瘤。只有肿瘤组织穿透黏膜肌层至黏膜下层并且镜下有黏膜下层的浸润，才能确诊为结直肠癌。对未累及黏膜下层者，根据镜下结构异常和细胞异常的不同程度，可诊断为低级别或高级别“上皮内瘤变”。本组对我院2011年9月到2012年9月120例经内镜活检确诊为“上皮内瘤变”患者的资料进行回顾性分析，现分析报道如下。

1资料与方法

选择分析2011年9月到2012年9月我院收治经临床病理确诊为“上皮内瘤变”的120例病人资料。其中女性患者共48例，男性患者共72例。年龄在25-90岁之间，平均年龄为60岁。肿瘤位于直肠68例，乙状结肠16例，降结肠15例，横结肠8例，升结肠13例。

120例病人中68例肿瘤位于直肠，其中25例患者实施直肠低位前切除术，12例患者实施经局部切除术，3例患者实施Hartmann直肠经腹切除结肠造口术，30例患者实施经会阴切除术。52例患者的肿瘤在结肠处，其中20例患者实施根治性结肠切除手术，30例患者实施腺瘤切除手术。

2结果

术后病理证实78例患者为浸润性癌。其中56例术前诊断为高级别上皮内瘤变患者（71.8%）术后病理证实是浸润性癌，50例低级别上皮内瘤变患者术后有22例病理证实为浸润性癌。术前经内镜活检诊断为低级别上皮内瘤变的病人共50例，术后病理诊断是浸润性癌有22例，其余是腺瘤。术前诊断为高级别上皮内瘤变的病人共70例，术后病理证实是浸润性癌有56例，两组具有显著性差异，有统计学意义。上皮内瘤变分级和组织类型的关系，见表1。肿瘤分布部位，见表2。肿瘤主要分布在直肠（52.5%）。

3讨论

临床病理上低级别上皮内瘤变包括轻度和中度非典型增生，高级别上皮内瘤变包括重度非典增生和原位癌，目的是防止临床医师治疗过度，为患者选择合适的治疗手段，提高治疗效果，所以必须重视结直肠上皮内瘤变病理临床诊断价值，提高患者生存质量。本组研究结果显示：手术后78例浸润性癌患者中其中56例手术前诊断是高级别上皮内瘤患者，手术前后诊断不一致，主要原因为：

3.1结直肠癌的病理特点之一是肿瘤非均质，癌肿不是常发生在其浅表区和边缘，而是发生在中心区，并且有的癌肿还比较大，所以病理活检有时不能取到癌肿组织，取材偏差亦在所难免。

3.2尽管术前肠镜取材重视强调多点取材，但难以避免的是取材过浅或过少，影响病理诊断的正确性，导致与实际结果存在较大差异性。因此临床诊断过程中，应注意肿瘤的大小、形态，组织活动度，硬度，基底浸润感等特征。对于临床可疑的恶性病变，必须进行腹部B超、CT、MRI等影像学检查，进一步确诊是否为肿瘤。经反复活检未能证实为癌，但临床又高度怀疑时，可行肿瘤全切送冰冻切片以进行诊断治疗；若术中发现证实是癌肿，必须行肿瘤根治性切除术。需行腹会阴切除术时，必须有浸润癌的病理诊断结果，并向患者家属说明情况，取得病人家属完全同意，并签字后再进行手术。

由于在诊断结直肠上皮内瘤变时，术前术后诊断结果差异较大，又难以避免，因此临床医生必须高度警惕，慎重对待。临床上既要重视病理诊断，又要对肠镜组织活检的局限性有足够认识，不能掉以轻心。在诊断结直肠肿瘤时，应根据临床各项检查结果综合分析判断，如发现肿瘤直径>2cm，广基或溃疡型，基底有浸润感，活动度降低，病变组织脆而易出血，绒毛病变等特征时，应该高度怀疑恶性的可能。通过内镜检查高度怀疑恶性者，应术中取组织送病理检查，以免贻误病情，影响愈后生活质量及身心健康。

因此在部分活组织检查证实为结直肠腺瘤伴上皮内瘤变的患者中，病理诊断并不能完全反映病人的真实情况，如果仅行肿瘤摘除或局部切除，易失去根治的机会，影响治疗效果和预后。术前必须综合分析，对临床高度怀疑为恶性肿瘤的患者，如果肿瘤的位置不涉及牺牲的问题，可积极行相应的切除手术治疗。

参考文献

[1]朱浩，毛勇，陈立兵，等.结直肠上皮内瘤变病理诊断的临床意义[J].临床军医杂志，2010（4）.

[2]王刚，童创，王建国，等.结直肠高级别上皮内瘤变44例诊治体会[J].安徽医学，2010（6）.

篇6

入院前9年，患者无明显诱因出现晕厥、意识丧失，数秒钟后可自行恢复。发作时不伴头昏、头痛，无呕吐、无抽搐。此后多次发作并至乡镇卫生院就诊，疗效不佳。近两年患者觉劳累后胸闷、心悸，频繁出现晕厥，到新桥医院就诊，诊为“冠心病、心律失常”，一直在门诊治疗，病情尚稳定。入院前1+年，患者劳累后上述症状再次发作，家属发现其神志不清，抽搐、呼之不应，即车送我院门诊，经抢救（具体不详）后病情好转出院。出院后一直服用心律平治疗。入院前两天，患者挖红薯劳累后觉心悸、乏力，休息后好转，未予注意。今日无明显诱因再次晕厥，当时神志不清、呼之不应，约5秒钟后自行缓解、意识恢复。即车送我院治疗。

入院时查体：T 36 5C P 70次/ 分 R22 次/ 分 BP 130 /70 mmHg 发育正常、营养中等，神清合作。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，直径约0.2 cm大小，耳鼻无分泌物、双鼻唇沟无变浅、乳突无压痛、唇无绀、咽无充血 、双扁桃体无肿大。颈软、气管居中、甲状腺无肿大 ，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心界无扩大，心音稍低钝、心率70次/分，律齐 ，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软、全腹无压痛、无肌紧张及反跳痛、肝脾肋下未及，肝区、脾区、及双肾区无叩痛，移动性浊音（-）、肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形、双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常、生理反射存、病理反射未引出。

入院诊断：晕厥原因待查：1、心源性晕厥 2、冠心病心律失常 3、阿斯综合征

入院后急心电图示：窦性心律68次/分Q-T间期延长480/398 T波v3-6 可见切迹（U波 ） 电解质血钾3.42mmoL/L

予以硝酸甘油、参麦、门冬安酸钾镁30ml等静滴，于晚上9点20至10点先后5次发生阿斯综合症，发作时意识丧失，四肢抽动，心电监护示：室早呈2-3联律，在RonT上诱发尖端扭转性室速，心电图示：频发多源性室早、双向室早、短阵室速 、尖端扭转性室速，Q-T间期延长（Q-T间期延长480），再急查血钾为2.6mmoL/L,即用生理盐水250ml+利多卡因300mg 、10%的氯化钾15ml、25%的硫酸镁10ml静滴， 10%的氯化钾60ml分次口服,后复查血钾为3.68mmoll/L,症状缓解。第二天，阿斯综合症多次发作，加大利多卡因量500mg+生理盐水250ml/20-30滴/分，静滴无效，经反复床边观察阿斯综合症均在心动过速时发作，未见窦性心动过缓、窦性停博等。动态心电图（15小时）示：最慢心率66次/分，最快心率122次/分，房早59 次/分，短阵房速3次/分，多源室早1582次/分，反复发生短阵室性心动过速，在室早“RonT”上诱发尖端扭转性室速，持续数秒至30秒左右。室早后伴结性逸博心律，ST段上斜型下移。考虑为后天获得性低钾所致的先天性肾上腺素依赖型Q-T间期延长综合症。故停用利多卡因，加用倍他乐克25mg口服，加大10%氯化钾、硫酸镁的剂量后病情明显好转，以后倍他乐克改用为12.5mg bid口服维持，未再发生意识

丧失、抽搐，多次复查血钾均正常，病情好转出院。

讨论

Q-T间期延长综合症是指心电图上有QT时间延长、室性心律失常、临床上发生晕厥和猝死的一组综合症。可伴有先天性耳聋。其病因有二，一是获得性：由电解质失调（低钾、低镁、低钙）、奎尼丁、胺碘酮等药物及中风等引起。二是先天性或家族性：一型是肾上腺素能依赖Q-T间期延长综合症、另一型是心跳暂停依赖Q-T间期延长综合症。

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关键词：项目经理 项目团队 施工现场 管理 协调 最优解决

中图分类号：TU71 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2013）02（c）-0165-01

锦源化工有限责任公司（以下简称锦源）2×30 MW发电机组项目于2011年3月正式动工，2012年底完成主体工程，一号机组已发电运行。这个项目的总承包方是北京华宇工程有限公司（以下简称华宇），总承包方将施工任务给了分包商；另外锦源还聘请了土建、安装监理对施工进行监督。由此，项目总承包方涉及到现场的组织管理和业主、总包、分包、监理、供货厂家及临时雇用人员的关系。

1 建设一流的项目管理团队

1.1 择优录用管理人才，培育质优型现场管理团队

根据锦源公司工程项目的规模、特点、工期的长短和对该工程的期望目标，总承包方华宇公司在距离施工现场仅200多米的地方租赁了一个房子作为项目部，项目部里的成员应符合以下人选要求：（1）项目经理作为整个项目实施过程的管理核心，一定要选用懂技术、善管理、敢创新、精算账、会经营的优秀管理人才。（2）管理层是项目具体实施单位，项目部人员应遍及项目施工的各个专业，最好包括土建，工艺，电气控制类人员。（3）选用责任心强，任劳任怨，肯吃苦、讲文明的施工人员。

1.2 制定目标管理体系，层层分解指标，锻造高绩效型队伍

团队要进行全面的管理策划，确定工程所要实现的进度目标、质量目标、文明工地创建目标、安全管理目标、成本控制目标；建立和健全项目部各项管理制度，运行《质量、环境、职业健康安全管理》体系，根据管理体系对所确定的目标进行量化分解到每一个小组、明确每一个人的职责和安全生产责任制。让每一个员工都知道该干什么、怎样干、干到什么程度。使各分项工序以最大限度进行合理搭接，保证按计划正常运转，提高工作效率，确保工期目标能够顺利完成。整个项目施工团队要做到目标明确、思想统一、步调一致。

1.3 加强专业知识和管理知识学习培训，建成学习型团队

华宇项目部要求全体管理人员在不断的实践中学习，在学习中实践。在熟悉图纸、勘察设计文件、施工合同、招投标文件的基础上，要学习国家强制性条文、施工验收规范、推广的新技术、新材料、新工艺和企业《质量、环境、职业健康安全》三合一管理体系文件，不断提高全体管理人员的专业技术水平和管理水平，更好的为工程服务。要结合项目部不同阶段的实际情况，按计划的开展集中学习。

1.4 以人为本，相互协作，打造和谐型项目施工团队

通过文明工地建设，给职工创建一个整齐有序的施工环境，窗明几净的办公环境，安静漂亮的生活环境，使大家在工地感受到家的温暖。员工之间要互帮互助，谁有困难大家都伸出援助之手。营造和谐的团队氛围，使项目部全体职工心往一处想、劲往一处使，使每个员工都能感受到集体的荣誉感和归属感。

2 施工现场管理中常见的问题

2.1 安全生产问题

安全管理方面，在以总包方项目经理带领下的项目部始终牢牢的确定？“安全第一，预防为主。以安全管理为龙头，规范现场管理”的管理思路，把安全工作放在各项管理工作的重中之重。尽管如此，现场还是偶尔会发生个别施工人员由于种种原因不带安全帽，不带手套的行为。这个现象不光在锦源，在很多施工现场都普遍存在。究其原因，有以下几点：（1）抱有侥幸心理，无法引起重视。始终认为事故不会发生在自己身上，事故发生离自己很遥远。基于此种现象，项目经理可以对施工分包商采取惩罚制度，即发现一次，岢扣若干工程款，以此防微杜渐。（2）施工人员素质低下，无安全生产意识。工人是分包商请来的，技术好的工人工价要的高。分包商为了多赚钱，就安排普工干技术工的活，安排没有工作经验的而工价低的工人从事危险作业。由此会带来重大的安全隐患。对此，总包方在分包技术协议里，就应明确提出由于分包方施工人员自身原因导致出现安全问题的，由分包商负全责。事实上，由于国家在生产过程中始终奉行“安全第一”的生产方针，一旦出现人员伤亡事故，总包和分包方乃至业主都要受到牵连。所以，光是签署在协议里的硬性条款还是不够的，还需各方人员共同努力，互相监督。

2.2 明确分工责任

生产过程中所需的大量设备，原材料，耗材和零部件大多都是由厂家通过长途运货车运到现场。到货的物品往往重量大，数量多，卸货难度大，这就导致无人愿意卸货，因而致使货车在现场停留多时甚至数日。某次，锦源化水车间阴阳离子交换器里所要填充的阴阳树脂由大货车运抵现场，总计780余袋。到货后，由于是锦源（甲方）所需物品，施工方称卸货不在其工作范围之内，甲方由于人手不够，在总包方人员的帮助下，才卸下所有树脂，但是只将少部分搬运至化水车间后离去。随后两天，依然没有人将树脂搬运进化水车间室内，由于天气恶劣，搁置在室外的树脂中一部分袋口破裂，树脂报废。事情发生后，锦源以总包方管理不到位，责令其购买报废的树脂，总计3万余元。此事件是一类事件的代表，完全可以避免，由于分工不明确，导致总包方管理成本增加。杜绝此类事件发生的有效办法之一就是在总包和甲方之间，总包与分包之间的技术协议必须明确施工责任，而且，在签署协议时务必要考虑到细节问题，否则，在实际施工过程中，会产生很多不必要的纠纷。

2.3 文明施工管理

在工地上，经常会看到施工人员随手丢垃圾，现场工地上的烟头，饮料瓶子，食物袋子不在少数。在施工中，文明施工工作由总承包项目经理部统一组织、统一管理。分包单位的文明施工纳入总包文明施工管理，遵守总包制定的文明施工规章制度，接受总包的文明施工监督、检查。总包项目经理定期对分包单位进行文明施工工作检查，发现问题及时责成分包单位解决，保证施工环境良好。

3 结语

本文简单的阐述了如何打造出色的项目团队，并对项目施工现场所遇到的问题和解决方案做了简单的讨论。事实上，由于现场工地的事务烦琐，人员繁杂，施工中遇到的问题远不止次，事务处理始终要本着“以人为本”“安全第一”的方针，并以规范化，低成本的手段去达到良好的管理目的。

参考文献

[1] 曾敏健.建筑施工企业现场管理分析考[J].知识经济，2010.

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价格骤降带来烦恼

“我刚刚拿到4999元的货没有几天，本来以为在今年暑期可以有个好的销路，却发现同一品牌的笔记本已经出现了更低的价格，机型配置相差无几，你说这叫我怎么卖啊。”谈起暑促，中关村的一位经销商感慨万分，言语之间充满了无奈。的确，由于今年Intel战略上的转变过于突然和频繁，使得许多厂商都措手不及，更别提这些势单力薄的零售经销商了。

零售经销商面临火爆的市场过于冒进，还曾出现过撑死的现象。沈阳一家不太知名的笔记本渠道商就是因为吞货太多，无法消化而宣布结束经营。这其中的主要原因就在于其没有看准行情，利用自己几乎90%的资金囤了一批Sonoma平台的笔记本，意图通过“包销”的手段大赚一笔。可未曾想。就在该还在有条不紊地向外分货时，笔记本价格就开始了“自由落体”般的滑落，不到一个月，其市场成交价格已经比自己当初进货价还低了。

协助管理 提升渠道价值

“事实上，零售终端面临的压力极大。店面运营成本的居高不下，不良竞争对市场秩序的扰乱，再发展资金及厂商上游支持的不足，库存不合理等风险，使得零售经销商们大多力不从心。在市场变幻莫测的今天，科学的零售管理模式和方法显得尤为重要。”北京市海淀恒昌电子产品经营公司总经理崔玉龙对于零售经销商的处境给予了较为透彻的分析。

恒昌电子隶属于恒昌集团，是一家专门做零售渠道管理的公司。目前作为NEC笔记本中国惟一总代和LG笔记本华东区总代，其主要的思路是在全国范围内扶植零售经销商。目前，在全国范围内已经有了近300家零售店面投奔恒昌旗下。

恒昌电子之所以能够取得现在的成绩，除了归功于先进的经营理念以外，更值得称道的是每接受一个新的零售商的诉求时都会有一套完整的操作体系付诸实践。

首先，分析――用最短时间收集市场数据，包括卖场、产品动向，客户需求，然后再做相关的数据分析，从而有针对性地采取市场策略；

指导――下游渠道如果遇到一些管理方面的问题，恒昌电子会提供一些合理化的建议和方案加以指导和实施，有效地保护经销商；同时会把恒昌开拓一些实验成功的新理念、分销渠道实施成功的经验移植到经销商队伍中；

避险――帮助经销商确定合理的库存，始终保持低风险运作，而不能采用分销压货的形式；帮助经销商进行销售团队的搭建，并协助保证其人员的稳定。

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关键词 疏水 端差 低温加热器 改造

中图分类号：TM311 文献标识码：A

Diagnosis and Management Measures of Low Plus

Hydrophobic End too High in a Power Plant

ZHU Zhenxing[1]， ZHANG Tie[2]， ZHAO Guodong[2]

（[1] Datang Changchun Third Power Plant， Changchun， Jilin 130103；

[2] Qinshan Nuclear Power Plant， Jiaxing， Zhejiang 314300）

Abstract In this paper， the diagnosis of a thermal power plant back to the low pressure heater system running a large difference in the presence of hydrophobic side issues， for example， in-depth analysis of the causes of Heater hydrophobic side difference increases， and by implementing appropriate technological innovation， to ensure that the low pressure heaters recovered to end poor conditions rated running. This paper also provides energy savings after the transformation of economic efficiency analysis.

Key words hydrophobic； end poor； low-temperature heater； reform

低温加热器是火电厂回热循环系统的重要设备之一，其投入率和健康状况对提高汽轮机的绝对内效率和热力系统的热经济性有着极其重要的作用。衡量加热器性能的主要指标有端差、给水温升、压降、端差等。某电厂汽轮发电机组系哈尔滨汽轮机有限公司生产的350MW汽轮机组，本汽轮机为亚临界、一次中间再热式、单轴两缸两排汽、单抽供热式机组。自投产以来，低压加热器疏水端差长期大于设计值，降低了加热器的效率，使机组热耗率和发电煤耗率上升。某电厂通过对不同工况下低温加热器历史运行数据和额定参数进行对比、分析，并结合低压加热器的解体检查，对低加疏水端差过高缺陷进行诊断，并采疏水冷却器结构改造等措施，使其疏水端差接近设计技术规范，提高了机组经济性，对逐步推广精细化管理，秉承价值思维和效益导向的现电企业具有十分重要的意义。

图1 加热器各传热区温度变化趋势

1 回热加热器端差的定义

某电厂使用的低温加热器为表面式换热器，卧式布置形式，传热区由过热蒸汽冷却段、凝结段和疏水冷却段三部分组成，其个传热区温度变化趋势如图1所示。其中T11为加热器给水侧入口温度；T14为加热器给水侧出口温度；T21为加热器汽侧入口温度；T22为加热器汽侧蒸汽冷却段出口温度；T23为加热器汽侧入口压力下的饱和温度；T24为加热器汽侧凝结段饱和压力下的饱和温度；T25为加热器汽侧疏水温度；为防止加热器汽侧蒸汽冷却段蒸汽过早凝结，引起汽水两相流对管路造成冲击，T22温度要略高于T23。加热器给水侧出口温度T14与汽侧入口压力下的饱和温度T23之差称为给水端差，加热器汽侧疏水温度T25与为给水侧入口温度T11之差称为疏水端差。某电厂低温加热器给水端差设计值为2.8℃，疏水端侧设计值为5.6℃，根据历史采集数据显示该加热器给水端差基本接近设计值，因此下文只讨论加热器疏水端侧过高的原因及治理措施。

2 可导致回热加热器疏水端差过大的因素

该电厂机组低温加热器疏水冷却段由疏水冷却段管束、管束槽壳、疏水冷却段隔板等几部分组成。给水通过疏水冷却段管束与凝结段产生饱和水换热，进一步利用饱和水中的热量提高给水温度，降低疏水端差；管束槽壳将疏水冷却段管束包裹在内，形成独立的换热腔室，凝结水从槽壳一侧流入，与疏水冷却段管束进行对流换热后从另一侧流出；疏水冷却段隔板将疏水冷却腔室与加热器疏水出口隔离，确保凝结水经过管束槽壳换热后流出。根据换热器疏水冷却段结构特点分析，引起疏水端差过大原因如下：（1）低温加热器运行水位低于设计值，即低于疏水冷却段隔板，凝结段饱和蒸汽进入疏水冷却段，导致汽液两相混合流入管束槽壳，在传热系数极大降低的同时，部分汽化潜热在疏水冷却段释放，导致疏水温度大幅度增加，疏水端差增大；（2）低温加热器运行水位低于设计值，即高于疏水冷却段隔板，大量饱和凝结水未流经疏水冷却段管束槽壳与给水换热，而直接溢流到隔板出口侧，导致疏水温度升高，端差增大；（3）低温加热器疏水冷却段管束堵管率较高，换热面积减小，疏水过冷度降低，造成疏水端差增大；（4）管束槽壳接缝处密封不严，部分疏水未经入口流入管束槽壳，而是从接缝处短路流入管束槽壳，因换热距离减少导致疏水端差增大；（5）疏水冷却段隔板与加热器壳体脱焊，凝结段产生饱和水未流经疏水冷却段中的管束槽壳，直接从疏水出口管理流出，导致疏水温度大幅度增加，疏水端差增大。

3 某电厂低加疏水端差过高缺陷诊断

以某电厂5号低加为例，该加热器设计水位为270mm，疏水端差设计值为5.6℃，实际运行时各个负荷率运行工况下平均端差 为22.6℃，详细参数见表1（由于该厂机组常年运行负荷率在85%～50%区间内，因此本文未列举其它运行工况）：

通过表1可以看出，该厂5号低加运行水位长期超过设计值，通过上文可知，加热器疏水水位过高，疏水未经换热直接漫过疏水冷却段隔板直接流处疏水冷却端，会造成加热器疏水端差增大。为查明肯能导致疏水端差过高的其它原因，对该加热器进行解体检查，发现疏水冷却段包壳钢板接缝处存在多达19处漏焊部位，总漏焊接缝面积约为疏水冷却器入口的10%。根据上文可知包壳不严密，运行中饱和蒸汽或饱和水未经换热短路流出疏水段，会造成加热器疏水端差增大。

4 治理措施

（1）通过对加热器各个部件检查发现，该疏水冷却器包壳入口横截面积偏小，且入口处被管束固定管板遮挡，对进入疏水冷却器的疏水形成扰流，严重降低疏水排出量，可导致疏水水位过高，以此采取在疏水冷却器入口处扩大入口截面积的改造方式。（2）对疏水冷却段包壳钢板接缝处存在多达19处漏焊部位进行补焊，防止饱和蒸汽或饱和水未经换热短路流出疏水段，可有效增加汽侧疏水与水侧换热量，从而降低疏水端差。

5 治理后的经济效益分析

通过对该厂5号低温热网加热器已诊断出缺陷的治理，加热器疏水端差大幅度降低，各个负荷率运行工况下平均疏水端差 为10.4℃，更加接近设计值（见表2），加热器疏水水位过高的问题也得到很好的解决。由于该厂机组承担电网调峰任务，因此负荷波动较大，下面仅对加热器治理后的经济性进行估算：

加热器治理前后疏水端差变化值： = = 22.6℃10.4℃=12.2℃

表3 哈汽350WM供热机组加热器端差对机组热经济性影响

根据厂家提供的《哈汽350WM供热机组加热器端差对机组热经济性影响》可知（表3），5号低加疏水端差每偏离10℃，机组热耗增加1.18KJ/kW・h，则：

加热器治理前后热耗降低值为：（12.2℃℃）18KJ/kW・h=1.44 KJ/kW・h。已知该厂2012年加热器改造机组发电量138271万kW・h，标煤发热量29271KJ/Kg，则以2012年发电量估算改造后全可节约标准煤为：138271万kW・h44 KJ/kW・h271KJ/Kg=68吨。

6 保证加热器正常运行的措施

对该厂加热器进行治理后，疏水端差虽然与改造前相比以大幅度下降，但仍然偏离设计值，为继续降低加热器疏水端差，在今后的运行和检修过程中将采取以下措施：（1）在低温加热器启动和运行过程中，及时、正确开启低温加热器汽动排气和连续排气门，避免因未能正确排气，导致加热器换热效率降低；（2）尽量提高低温加热器抽气过热度，防止抽气在蒸汽冷却段过早凝结对管束造成冲击，严重影响运行可（下转第52页）（上接第33页）靠性和经济性；（3）将低温加热器打压查漏和除垢冲洗列为“逢停必检”项目，充分利用机组各类停运时机进行加热器查漏和冲洗，避免管束泄漏和传热系数下降；（4）低温加热器启停时，严格按照运行规程合理控制加热器温度变化速度，防止加热器管板和管束由于较大热应力产生形变，导致管板和管束损坏；（5）加强低温加热疏水调整门的日常维护，确保低温加热器自动水位调节及时、精确，杜绝出现水位严重偏离设计值情况的发生；（6）实时检测给水pH值和含氧量变化，避免出现换热管束表面结垢或腐蚀的情况，当加热器管束结构严重，水冲洗无法清理时，及时采用酸洗办法予以解决，防止管束堵死，当堵管率超过设计值时，应更换新的加热器或换热管束。（7）应制定详细的检修作业标准和检修工艺标准，确保在检修中及时发现并消除管束、管束槽壳、隔板、管板的缺陷，防止给水和疏水短路情况的发生，保证加热器给水端侧和疏水端侧在合理范围内。

7 结论

通过对某厂低加疏水端差过高原因的分析与处理，疏水端差过高的问题得到了较好的解决。本文所提到的诊断方法和治理措施有着广泛的实用性，值得在遇到相同问题的同类型机组推广。

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关键词 加长型动力髋螺钉 股骨粗隆间骨折 股骨上段骨折 内固定术

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.108

股骨粗隆间骨折是骨科常见骨折，约占髋部骨折的10%～34%［1］。2004年4月～2009年3月收治股骨粗隆间骨折合并股骨上段骨折患者46例，有22例行Camma钉髓内固定，24例行DHS髓外固定。对两组手术情况进行对比研究，报告如下。

资料与方法

本组患者46例，有22例行Camma钉髓内固定，24例行DHS髓外固定。其中男36例，女10例；年龄16～56岁，平均36.2岁；均为闭合性，合并腹内脏器损伤3例，其他部位骨折11例，受伤到固定时间6～14天，平均9.6天，车祸伤12例，坠落伤34例。不同类型的粗隆间骨折合并股骨上段骨折中EvansⅠ型22例，Ⅱ型16例，Ⅲ型8例，24例行DHS髓外固定均达到了复位准确，固定牢靠。对两组手术情况进行对比研究。术后骨折复位质量以及远期髋关节功能按Harris评定。

术前处理：对于合并休克患者应注意补充血液量，保持呼吸道通畅，维持呼吸和循环稳定。另外应仔细体检，防止漏诊，对于合并症应作积极治疗，术前均行胫骨结节骨牵引，通过牵引纠正部分骨折移位，防止软组织挛缩，为后续的手术提供良好的基础。

手术时机：为取得较好的效果，手术应在术前准备完善，一般情况稳定后尽早进行。本组手术时间多在牵引1周后进行。对有腹部脏器损伤，及其他部们损伤待治疗稳定后进行手术。

手术方法：DHS髓外固定组，简称(DHS组)：腰麻成功后，患者仰卧位臀部垫高20°，C型臂X线机监视下手术，先以股骨上段骨折为中心做切口，上端切口至股骨大转子顶部，通过牵引手法复位股骨上段骨折后予三爪钳或持骨钳临时维持固定，然后做患肢牵引、外展45°、内旋20°，复位粗隆间骨折，最后保持外展20°中立位，由另一助手维持牵引，在大粗隆下2～3cm处用3枚克氏针做临时固定粗隆间骨折，并选一枚做为导针，导针位于股骨颈中心或稍偏下，与骨干约130°～135°，距股骨头约1cm。然后用组合绞刀开孔，丝锥攻丝，拧入粗纹髋螺钉，连接套筒钢板，使其与股骨干紧贴无剪力后拧入主钉尾帽及1～2枚螺钉，然后维持牵引，复位股骨干骨折断端，用三爪钳做临时固定，C型臂X线机再次透视证实骨折对位对线情况良好，钻孔，拧入螺钉固定，远端一般至少4枚螺钉，检查髋关节活动度，骨折的稳定性及可靠性，冲洗，关闭切口，放置引流管24～48小时后拔出。Camma钉组：先以股骨上段骨折为中心做切口10～13cm，上端切口至股骨大转子顶部，通过牵引手法复位股骨上段骨折后予三爪钳或持骨钳临时维持固定，然后做患肢牵引、外展45°、内旋20°复位粗隆间骨折，后保持外展20°中立位维持。于大转子顶点部做纵行切口6cm，用粗柄手锥在贴近大粗隆，内侧面的转子间窝进锥钻孔，拔出手锥后放入导针进行扩髓，将选好的Camma钉柔顺旋转插入髓腔，然后安装远端锁钉，依靠瞄准器导入近端拉力螺钉导针，保持颈干角130°～135°选择合适长度加压螺钉拧入。股骨上端粉碎骨折复位后用钢丝捆扎，常规缝合切口。术后处理及随访：术后所有患者抬高患肢、穿防旋鞋、肢体按摩，以减少积血，防止下肢静脉血栓形成，术后3天开始做股四头肌舒缩练习和膝关节的主被动锻炼，4～8周后柱双拐不负重行走，8～16周后X线示骨折愈合后逐渐负重，由双拐至单拐以至弃拐行走。见表1。

统计学处理：对所有病例的术中术后情况进行跟踪随访评估，评估内容包括住院时间，手术时间，术中出血量，术后下床时间，术后髋关节功能评估，采用Harris评分法，计量资料采用t检验，技术资料采用X2检验，以P＜0.05有统计学意义。资料用SPSS10.0软件进行统计学处理。

结 果

手术情况比较：加长型DHS组，Camma钉两组，术中出血量，术后引进流量比较无统计学意义(P＞0.05)；而在住院时间，手术时间，术后下床时间比较有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

术后髋关节功能比较：术后髋关节功能采用Harris评分法，对术后3、6、12个月两组髋关节功能进行评分，结果显示两组在术后3、6、12个月的比较有统计学意义。见表3。

术中术后并发症比较：两组病例中均无死亡。术中因Camma钉扩髓穿钉时股骨上段粉碎骨折继发再次劈裂5例，因大粗隆部粉碎骨折移位影响开口进钉2例，粗隆间骨折断端分离1例，髓内钉体太短，骨折断端固定不稳定2例，术后DHS组2例发生深静脉血栓。两组比较有统计学意义，而骨折愈合时间两组比较，无明显差异。

讨 论

手术方式的选择：粗隆间骨折并股骨上段的骨折手术治疗的目的在于骨折端获得坚强而稳定的内固定，重建股骨近端的稳定性和连续性。股骨粗隆间骨折的内固定材料大致可分为髓外及髓内两种固定方法，临床常用的前者以DHS为代表，后者以Gamma钉、PFN常用，近年来国外有学者的研究统计显示：两种固定系统在手术时间，术中出血，骨折愈合及并发症方面无显著差异［2］。DHS为髓外系统比较理想的固定装置，无需术中放射装备，有较成熟的操作规范，在临床上已被广泛应用治疗老年股骨粗隆间骨折。冯庆生等［3］，报道术后疗效总的优良率可达92.86%，充分说明DHS手术方式的优越性。因此，对适用股骨粗隆间合并股骨上段所有类型骨折内固定的患者，从手术操作和内固定考虑，宜选用加长型DHS内固定钉。

骨折复位：股骨上段复位要求解剖复位，对大块蝶形骨碎块，复位时注意保护骨折部位的软组织，减少骨膜的剥离保留骨折块上的软组织覆着，不要轻意去除骨碎片；对斜行劈裂骨折应用钢丝捆扎，以保持近端骨皮质充分的接触，可防止骨折延迟愈合的发生；粗隆间骨折要达到对位对线，但骨折端应无间隙；对小转子骨折要力争复位；对于Evans Ⅲ Ⅳ型骨折者可在大粗隆部再加一枚松质骨加压螺纹钉以防旋转不稳定。

手术操作体会及注意事项：①手术时必须考虑两处骨折均要达到对位对线良好，切开后应将股骨上段骨折复位，并且要达到解剖复位，用三爪钳或持骨器临时固定，维持复位，股骨粗隆间骨折同时合并股骨上段骨折为单纯性股骨粗隆间骨折；此时可在C形臂X线机监测下牵引下肢稍做内旋外展即可获得较为满意的粗隆间骨折复位。②股骨粗隆间骨折复位后助手维持牵引，选用3枚克氏针在C型臂X线机监测下又于大粗隆下呈品字形，顺股骨颈方向钻入股骨颈，正侧位观察主针的位置及前倾角，主针位置决定动力髋螺钉，应位于股骨颈中心及稍偏下，主钉进钉角度应稍加大后能达到复位严密的效果，且能与股骨上端紧密贴合。③必须重视对小粗隆的复位和固定，股外侧切口DHS内固定为小粗隆骨折提供了良好的显露，可用螺钉或钢丝捆扎，陈胜等通过研究认为小粗隆骨块复位固定，对于纠正股骨矩的骨质缺损［4］，缩短骨折愈合时间，防止髋内翻的发生有重要意义。④侧板的长度，以骨折远端4枚螺丝钉可达到牢靠固定为标准。

总之，DHS髓外内定治疗股骨粗隆间并股骨上段骨折，具有复位准确、固定牢靠、有效、简便的方法。

参考文献

1 张国鑫,申海波,高志学,等.股骨近端防旋髓内钉治疗老年转子间骨折［J］.实用骨科杂志,2009,15(11):821.

2 Parker Mj,Curusamy K.Mondern Methods of treating hip fractures［J］.Disabil Rehabil,2005,27(18-19):1045.