私立医院财务制度范文

导语：如何才能写好一篇私立医院财务制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：医院财务制度；公立医院；全成本核算；财务管理

因为公立医院具有双重属性，包括经营性和公益性，所以在对财务进行核算时，应该对成本与投入以及效益与效率进行统一。现阶段还有少量的公立医院没有将外延扩展向内涵发展转换，同时还面临着财政不足以及管理成本增加的情况。对医院的财务进行管理是对医疗服务进行健全、对医保的制度进行改革的客观要求。公立医院的收费以及政府补贴问题都与全成本核算有必然的联系，通过对财务管理中的问题进行解决，可以使财务管理水平得到相应的提高。

一、在对医院的财务进行管理时全成本核算的价值

在医院的财务管理过程中，全成本核算发挥着十分重要的作用，它能够将经济管理的水平提升到一定的高度。在医院财务管理中，主要是通过医疗服务对产生的消耗采用最适当的方法进行相应记录、归纳以及划分，并将其进行合理的整理和分析。只有这样对成本信息进行整理和划分，才能使管理层更深入的了解各部门的实际状况，并有效的对员工以及医院的效率以及效益有更深层次的掌握及控制。但是如果想要通过在整个医院范围内贯彻病人为中心的思想、对服务进行完善以及使关怀更具有人性化，则必须对管理制度进行落实，从实际出发，对其进行研究和实施。只有这样，才能使各个部门的工作激情得到释放，也能使医院能够更快、更好的发展。

二、采用全成本核算的必要性

（一）全成本核算是成本管理的必然要求

在医疗卫生行业，医院会计制度是其全成本核算的基础，运用全成本核算不仅能使数据采集得到简化，也因操作难度小，使资源投入得到最大程度的降低。但是因为核算方式不统一，所以导致了各自为政局面的产生，如果只是简单的对成本进行计算，操作非常简单，一般也不会出现太大的问题，但是一旦与整个行业产生关联，就经常会出现一些小问题。全成本核算不仅会使行业管理更加有序，也会对标准的形成产生推动作用。

（二）是服务市场多方面的需求

为了更好的使制度的发展得到推进，对改革进行深入和强化，使本国的经济发展水平与世界先进的水平接轨，就应该对社会的阶层以及结构进行划分。在市场经济的结构中，医院市场也是一个较为重要的组成。随着经济的发展和进步，人们对医疗服务的要求也越来越高，层次也逐渐增多。在以前的医疗服务中，主要采取统货的方式进行操作，但是在现阶段，已经很难适应经济的发展，对其产生的挑战也越来越多，无论是从项目的层面还是技术的层面，需求都越来越特别。

（三）对医院所有制会造成影响

在原来，公立医院在医疗机构中占据主导地位，现在这种情况逐渐的被瓦解。随着经济的飞速进步，在我国形式多样的医院逐渐被建立起来，比如股份制医院、中外合资的医院、私立医院以及股份合作制医院，因为这些医院的原因，公有制医院的竞争力逐渐被减弱，其影响力也大不如前。在很多城市，已经没有了公立医院的存在，这种变革会对收入的分配造成很大影响。公立医院要想改变这种局面或者是使医护人员的工作积极性有所提高，必须想办法完善自身的分配制度，所以公立医院对全成本核算制度进行运用是一种发展的趋势。

三、公立医院开展全成本管理的作用

（一）为其提供了相应的政策支持

新医院财务制度下，对公立医院的会计管理以及财务管理有了进一步的指导和完善，也对预算管理制度有了新的规范，一步步加大了运行监督以及财务管理的难度。与此同时，新制度还对收支、预算等方面有了更为严格的规定，对成本进行控制以及核算也更为严格。对医疗成本的预算进行定期的制定，使其与科学以及实际情况更为符合，从而使工作效率以及服务水平和质量有所提高，这样在对其进行评价以及考核时，才能更加的方便。在新制度之下，公立医院在对全成本核算进行探索和实行时，很大方面都会得到政府的支持。

（二）为其提供了充分的组织保障

要想对医院的成本进行管理，有一个前提，那就是管理方面的内容必须要符合医院财务制度的规定。医院的成本主要被划分成四个类型，包括：医学管理、医学辅助、医学临床以及医学技术。专门设置一个科室对相应的成本信息进行汇总和收集，其主要为财务科或者是计算机信息科，与医院中其它的职能科室相比较，无论是各方面的建设、物质资料的分配或者是人资的配置，优势非常明显，在全成本核算过程中，为公立医院的运行和管理提供了非常可靠的保障。

（三）为其引进了全新的技术

医疗方面的服务涉及到很多方面和领域，其分工也得到了相应的划分，并且更加精细。所以在运行的时候，不管是在经济或者是业务方面，都比较复杂。因为计算机技术的引进和发展，使得很多工作都变得非常的有效以及轻松。可以这样说，因为全新技术的引进，使得医院在全成本核算的开展过程中更加的方便。在新技术的开展和引进过程中，为医院提供了更加重要的技术支持以及物质保障。

结语：

医院财务管理的目的就是通过多种方法，对医院的成本进行控制和核算，使运行效率得到提高，资源配置得到优化，竞争力得到加强。从而使医院财务管理状况得到改善，使社会效益与经济效益能够得到有效的协调。开展全成本核算主要是为了对成本的变动情况进行有效的观察，并找出对管理者有用的信息，从而使医疗服务水平能够满足群众正常的需求。

参考文献：

[1]石丽华. 浅谈新《医院财务制度》下公立医院进行全成本核算必要性的若干思考[J]. 中国外资，2013（23）

[2]郑大喜. 新《医院财务制度》和《医院会计制度》下的全成本核算研究[J]. 中国卫生经济，2012（11）

[3]石丽华. 浅谈新《医院财务制度》下公立医院进行全成本核算必要性的若干思考[J]. 中国外资，2013（21）

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[关键词]财务机构；独立设置

受传统财务管理观念的影响，我国企业财务、会计机构长期合二为一，重核算轻管理，使财务管理职能难以得到正常发挥。但是，随着我国经济体制改革的深入发展，现代企业制度的建立，财务管理逐步规范化、科学化、自主化，由此而产生的企业独立财务管理机构的设置问题，也必须从理论和实务上予以解决。

一、企业财务机构独立设置的依据

（一）我国企业财务管理现状是财务机构独立设置的现实基础

1.多种经济成份将长期并存，共同发展。社会主义市场经济是以公有制为基础的多种经济成份并存的统一体，包括国有企业、集体企业、私营企业、三资企业、股份企业等企业组织形式。显然，如何适应不同类型企业的财务管理要求，是我国经济体制改革带来的新问题之一，也为构建我国企业财务管理模式提出了新的经济模式基础。

2.筹资渠道多元化。经济体制改革以来，特别是股份制经济的发展、横向经济联合的深入、金融市场体系的完善，企业筹资渠道逐渐增加，筹资手段逐步多样化。不同的筹资渠道、筹资手段具有不同的筹资风险和成本，如何选择合适的筹资渠道， 确定最佳的资本结构，成为企业财务管理理论与实务要解决的主要问题之一。

3.投资主体转换。随着社会主义市场经济的确立，企业逐渐取代国家成为市场投资主体。投资职能的回归，为企业成为自主经营、自我发展、自我积累、自我更新的市场主体奠定了理财基础，同时投资管理也日益重要，企业必须强化投资管理，使其在与筹资管理的协调平衡过程中，实现企业价值最大化。

4.企业组织形式的变化。建立现代意义上的股份有限公司并使之成为我国企业的主要组织形式，是我国企业改革的目标模式。当股份制经济逐步完善后，企业的合并、分立、整顿、解散、拍卖、破产、抵押等相关行为活动会随之出现。如何适应股份公司财务管理的要求并处理上述特殊理财活动，是当前财务管理面临的非常重要和迫切的课题。

5.横向经济联系日趋广泛。经济体制改革打破了计划经济体制下所形成的条块分割、地区封锁的旧体制，使企业资金的流动从纵向模式向横向模式发展，跨地区、跨行业、跨部门的经济联合体不断产生，企业集团、跨国公司等多种形式的联合体，使财务管理活动日趋复杂。

6.涉外理财活动日益增多。改革开放以来，我国不仅引进外资，建立三资企业，而且我国企业也跨出国门，走向世界，开展对外贸易、对外投资、跨国经营，参与国际市场竞争。在这种形势下，涉外经济活动产生的新问题，诸如国际资本筹集、国际投资可行性分析、外汇风险的识别与防范等，也为财务管理提出新的研究课题并促使财务管理向国际化靠拢。

总之，在市场经济体制下，我国企业财务管理工作表现出了目标体系化、职能多样化、内容复杂化、关系多元化、方法数量化、权力自主化、手段电算化等特点。目前会计、财务合一的机构模式已难以适应新的财务管理现实情况。因此，迫切需要建立独立的财务机构，配备足够的财务人员，以解决企业日益复杂的理财工作。

（二）财务和会计的区别是财务机构独立设置的理论依据

在财务会计理论界，对财务和会计的关系问题，长期争论不休，“大会计观”、“大财务观”一直困扰理论界，并对财务、会计实务产生了深刻的影响。但是，经过几十年的争论，理论和实务界逐步达成了财务和会计分离共识，基本理顺了财务、会计在以下方面的区别。

1.管理职能不同。财务管理是对资金运动的职能性管理，工作重点是具体操作资金运动过程；而会计则是对资金运动的基础性管理，工作重点是对资金运动信息进行确认、计量、记录和报告。

2.工作对象不同。财务管理的对象是企业资金运行系统，包括筹资系统、投资系统、资金运用系统和收益分配系统；而会计工作的对象则是企业经营中发生的能以货币计量反映的经济业务。

3.工作方法不同。财务管理的方法体系包括财务预测、财务决策、财务预算、财务控制和财务分析等方法，且定量方法和定性方法相结合；而会计的方法则包括设置帐户、复式记帐、填制和审核凭证、登记帐簿、财产清查和编制会计报表。

4.工作原则不同。财务管理的要求是适应环境、平衡收支、系统灵活地组织资金运动。因此，应遵循系统原则、平衡原则、弹性原则、比例原则、优化原则；而会计工作必须遵循客观性、可比性、一致性、重要性、稳健性、明晰性、历史成本、权责发生制、及时性、配比性、相关性、划分收益性支出与资本性支出等基本原则。

5.工作目标不同。财务管理的目标是优化财务状况、控制风险程度、促使企业价值最大化；而会计工作的目标是向会计信息需求者提供系统、完整、真实、有用的会计信息。

6.工作依据不同。财务管理的依据主要是投资者的决策和财务制度；而会计工作的依据则是会计准则和会计制度。

7.工作程序不同。财务管理工作的程序是以财务决策为中心的预测、决策、预算、控制和分析的管理循环程序，而且没有固定形式，实行重要性管理原则；而会计工作的程序是严格遵循凭证帐簿报表的固定模式。

8.工作检查要求不同。财务管理检查偏重于合乎目的；而会计检查要求则是程序要合乎规范，会计信息要真实、合法、有用。

9.工作人员知识结构要求不同。财务管理人员必须精通金融理论、投资学、管理学、财务学等学科理论和知识；而会计工作人员则主要要求掌握会计法则、簿记学、会计原理、专业会计等学科理论和知识。

综合财务、会计以上方面的区别，不难看出，财务、会计的分离，为财务机构的独立设置提供了理论依据。

（三）西方企业的理财结构模式是企业财务机构独立设置的实践依据

在英美等西方发达国家企业界，特别是大型企业，财务机构都是独立于会计机构而单独设置的。一般在财务副总经理之下设置财务长和计长两位主要管理人员，分别负责理财和核算工作。其职责分工如下：财务长主要负责资金的筹集和保管，与商业银行和投资银行联系，对日常现金状况和营运资本状况作出报告，负责制定现金预算，另外，还对贷款、保险、退休基金进行管理。主计长的职责范围是记帐、报告和控制，另外，还要对现金流量和现金储备作出报告，负责预算和财务报告的准备和执行，此外还包括工资的支付、税收等。

借鉴西方企业理财的成功经验，在我国大型企业特别是股份有限公司独立设置财务机构，是有其现实实践意义的。

二、企业财务机构独立设置的基本思路和原则

在市场经济条件下，企业财务管理是一项开放性、动态性、综合性的管理活动，在整个企业经营管理工作中具有举足轻重的地位。因此，在企业内部，财务机构的科学设置和合格财务管理人员的合理聘用，对财务管理职能的发挥，具有十分重要的意义。股份有限公司是现代企业制度的基本组织形式，因而其财务机构也可视为现代企业财务机构最完备的形态。本文以股份有限公司为例，提出企业财务机构独立设置的基本思路。

在财务副总经理或总会计师之下，设置平行的财务部和会计部，分别执行财务职能和会计职能，将原隶属于会计部的财务职能分离出来。财务部主要负责企业财务管理工作，承担资金筹集、编制财务预算、投资经营决策、营运资本日常管理、信用和保险、利润分配以及日常财务活动的控制、分析、评价并提出报告。在财务部，设财务经理，其职责主要是负责组织财务部的日常工作，协调与其他部门的关系，向财务副总经理或总会计师报告工作。财务部具体可设置下列部门：（1）预算组。其职责是负责编制企业财务预算，包括现金预算、收入预算、成本费用预算、资本预算等，并负责各项预算执行情况的检查。（2）现金管理组。负责现金、银行存款的保管、出纳与结算，对现金预算执行情况提出报告。（3）信用管理组。具体负责信用政策的制定和执行，对应收帐款进行帐龄分析并对过期帐款进行催收。（4）筹资管理组。根据资本预算，负责核定资金需要量，筹集资金，对资本结构和资金成本进行控制。（5）投资管理组。负责对企业各种投资进行预测，提出决策建议，对投资项目的现金流量进行估计并对其进行控制，对投资方案进行经济评价。（6）利润管理组。负责制定企业利润规划，对利润计划执行和完成情况进行监督和评价；拟定企业利润分配政策，制定利润分配方案，并对已批准的利润分配方案组织实施。（7）分析和资本运营组。负责企业财务状况和经营成果的分析与评价，提出改善财务状况和提高经济效益的报告，负责对日常资金运营状况进行控制和监督。

企业财务机构独立设置，是一种新的管理模式，需要在长期的实践中探索，并要符合以下原则。

1.适合实际原则。财务机构的设置，应符合企业组织形式的现状，防止一刀切现象的发生。一般而言，大型企业特别是股份有限公司等理财活动复杂的企业，应根据需要，设置独立财务机构。而理财活动相对简单的中小型企业，可以继续采取财务会计合一的机构设置模式。

2.成本效益原则。机构的设置，必然需要花费一定的成本，投入一定的人、财、物力。这就需要企业权衡利弊，只有当机构设置带来的效益能够弥补其所花费的成本时，财务机构的设置才是可行的。

3.科学有效原则。企业组织机构设置，有其自身的规律性和科学性，财务机构的设置，也必须本着科学性原则，同时要有利于提高管理效率，防止机构臃肿，人浮于事。

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摘要：公立医院是指由政府成立，纳入国家预算管理的国营性质医院，从下至上分为社区医院、县级医院和市级医院三个等级。由于公立医院的国营性质，使其在和普通医院一样具有盈利性经营目的之外，还兼具公益性经营目的。

关键词 ：公立医院；内部控制；成本核算；财务制度

一、引言

2011 年7 月，为规范公立医院的财务制度，财政部、卫生部下发了新的《医院财务制度》和《医院会计制度》，并于2012 年1 月1 日开始在试点城市施行。新版《医院财务制度》、《医院会计制度》明确了公立医院成本核算方面的基本要求，让公立医院的发展更加健康、有序，管理更加科学、透明。但在公立医院成本控制的实际操作中，我们还是看到了一些不尽如人意的地方，所以，对公立医院成本控制的相关问题进行探讨，有利于减少政府部门、医院本身和就医患者的利益损失，提高医院在市场经济中的竞争力，让医院能够更好地为人民服务，并且推动医疗体系和医疗制度改革持续发展。

二、公立医院成本控制存在的主要问题探讨

（一）宣传力度不足，从业者对成本控制的范畴界定不清

成本控制，是指单位通过预先制定在一定时期内的成本管理目标，在生产耗费发生前和对成本的控制过程中，对各种可能影响成本的因素进行人为管控，采取相应的预防、调节措施，来遏制成本的增长，以保证成本管理有效的行为。在公立医院的各种财务事务发生前、发生时和发生后，成本控制手段都应该全过程、全方位参与。

目前，公立医院相关从业人员对成本控制的认识，还仅仅局限于工资核算、采购管理等直接成本范畴，很少涉及间接成本范畴。引发这一现状的原因，主要是国家和医院都没有很好地对成本控制的相关知识进行及时、有效的宣传教育，极少组织这方面的培训，也很少专门引进成本管理方面的人才。这样一来，领导不懂、员工不懂，成本控制也就不能起到其应有的作用。

（二）重视程度不够，吃“财政饭”、“大锅饭”心态严重

在公立医院引入市场经济机制之前，其关注焦点主要集中在提高医疗技术水平与医生的待遇问题上，对成本控制毫无概念；在改革开放以后，公立医院开始受到市场经济浪潮的冲击，其关注焦点除了之前的两个方面，还增加了医院的经济效益，但也极少关注成本控制。虽然国家在逐渐减少对公立医院的种种补助，让市场经济的竞争机制去调节公立医院的发展状况，但是，一直以来的养尊处优心态导致了公立医院还是存在吃“财政饭”和“大锅饭”的心态，比私立医院更有优势的平台与政策优势，使得它们不必花太多心思在成本控制上。

对成本控制工作的不重视，致使公立医院成本控制相关部门在整个医院体系中地位较低，缺乏话语权，从业人员的绩效收入也较低，积极性与职业操守也都会大打折扣。

（三）成本控制未独立于行政管理，受行政手段干预过多

成本控制作为公立医院财务体系中的重要组成部分，应该独立于行政体系而存在，从而起到监督行政命令的作用。但在实际工作中，行政力量必须服务于医院的业绩，甚至是服务于领导意愿，而成本控制相关部门又缺乏必要的独立性，且很多时候会与行政引导方向相悖，这种情形下，成本控制的力量往往弱于行政力量，起不到监督和管控作用。

（四）制度与体系漏洞多，致使成本控制规定实施不到位

一般来说，成本控制涉及成本核算、成本效益、成本分析、成本考核等方面，需要管控部门、财务部门的密切合作，通过在物资采购、财务审计、合同签订、项目开展、绩效核发、仓储运输、效益计算、发展规划等方面进行实时参与，来达到管控的目的，就必须要有一个畅通的流程。而目前的公立医院，通常只有其财务会计部门是相对完善的，其余职责都是通过相关部门实现，而目前大部分公立医院内部都没有自己的成本控制制度，没有相关的考核机制，使得成本控制的相关规定沦为一纸空文，不能落到实处。

三、对公立医院成本控制制度完善的几点建议

（一）重视成本控制，加强宣传、培训力度与专业人才引进

要改善目前公立医院在成本控制方面的短板，医院应给与足够的重视，从上至下形成成本控制的良好习惯，让成本控制参与到医院内控的各个环节中来。成本控制只有细化到每一个环节，才能从根本上实现节约成本的目的。在这一点上，公立医院可以向很多零售企业学习。百安居有句哲言：企业所有支出，都是建立在给客户提供更多价值的基础上。正是这种成本控制意识，使百安居的营运费用占销售额的百分比远远低于同行。北京一家面积与百安居金四季店同样大小的建材超市，营运费用是百安居的两倍，而销售额却不到百安居的1/2。

因此，公立医院要加强宣传和培训力度也很有必要，这能够让医院工作人员更了解成本控制的重要性和必要性，同时增强相关从业人员的专业水准。专业人才的引进也能够补充成本控制从业人员的储备，提高他们的整体素质，确保各项相关工作有序开展和落实。

（二）增强成本控制相关部门工作独立性，避免过多行政干预

成本控制工作要落实到位，必须不受外界因素的干扰，不受领导个人言行的干扰，有独立的管控执行能力。内部成本控制完全交由制度来管理，不受过多的行政干预，才能保证成本控制工作在一个相对稳定的环境下运作，不受人为因素左右，也较能形成良好的核算习惯，确保成本核算和审计的准确性、客观性和有效性。

（三）完善内部成本控制制度及流程，形成切实有效的考核机制，确保规定切实落地

一套完善的制度，可以从很大层面保证工作的落实到位。流程不畅也大大影响着制度的实施与成本控制的独立性，所以在完善制度的同时，打通各个环节的流畅，让成本控制工作顺利开展，也能够很好助力成本控制工作的执行。此外，公立医院还应在成本控制方面形成一套能够有效执行的考核机制，设立目标并进行定期考核，检验成本控制工作的执行效果，也有利于成本控制制度自身的不断完善。

四、总结

我国的公立医院改革正处于经济转型时期，必须通过经营业绩与患者口碑去检验。成本控制能够有效地控制公立医院的各项支出，在同等经营水平下获得更大的效益，同时减轻患者就医时的支出，更好地体现公立医院的服务性与公益性。国家在进行公立医院改革的同时，还应该继续完善其成本控制制度，在参考发达国家经验的同时结合我国实际情况，让公立医院能够发挥它们在社会中的作用，更好地服务国家、服务人民。

参考文献：

[1]陈越.全国中医医院成本核算实施现状调查分析[D].北京中医药大学硕士论文，2014.

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【关键词】 预算管理 医院 发展 医改 问题 措施

一、医院推行预算的意义

卫生事业对任何一个国家都有重要的意义，我国政府目前正在逐步推进卫生事业领域的改革。医院是社会公益性较强的卫生单位，它们必须贯彻国家的卫生工作方针和政策，这样才能够为社会主义的现代化建设服务。医改对医院的财务管理提出了30字方针“进一步完善财务、会计管理制度，严格预算管理，加强财务监管和运行监督”，可见预算管理仍是医院管理的重要手段之一。预算管理体系包括预算的编制和执行、分析和考核等，预算管理做得好，医院的发展才能够更加有规划、更加稳健。

医院的预算管理有利于明确医院的发展目标和计划，提升各部门、各科室的参与度，让各层级的员工了解自己的工作方向，同时有利于控制医院经营活动，通过对预算执行的差异进行分析控制，提升预算编制的针对性和执行的有效性。另外，有效的预算应该是各部门的良好沟通和协调，而且需要各层级员工的积极努力，在推进预算的同时也是各部门之间相互沟通的过程，同时也是医院内部完善其制度建设的过程。因此，预算的实施有利于各部门的沟通，完善医院的内控和制度建设。

二、当前医院预算管理中存在的主要问题分析

1、医院对预算管理的地位和作用认识不足，人才欠缺

医院由于其所处的行业较为特殊，而目前国内的医疗市场相对较为封闭，这降低了医院的竞争意识和管理意识。很多医院仅仅是对数据感兴趣，例如业务收入和费用支出等，对预算管理的机制建设、控制作用等认识不足，没有意识到预算可以针对性地对医院行为进行控制，没有将预算管理提升至战略高度。预算的成功执行离不了其他部门的配合，预算管理需要达到全面性、全局性和系统性，没有提升至战略高度、缺少高层支持和认同的医院预算必然无法得以推进。另外，从专业性人才的角度分析，医院的预算管理还是欠缺一些能够组织协调的专业预算人才，很多医院的预算编制和执行只是由其他人员兼职，这导致预算员的精力、时间、专业等都有限。这也导致了医院的预算管理专业化程度不高，影响了医院预算的作用发挥。

2、医院的预算管理体系不严密，缺乏完善的评价和执行机制

预算管理体系要包括预算的编制、执行、评价和考核，同时医院内部还需要完善内部的制度和机制以保证预算得以顺利执行。但是很多的医院预算仅仅是以单位为主体，其编制预算仅仅是为了应付上级部门的要求，很多医院还是没有建立预算管理和协调的专门机构，预算编制体系也没有完善，并没有成立部门预算申报――归口管理部门审批――常设预算部门汇总的编制体系。编制的时候缺少刚性约束，这容易导致预算执行部门出于本位利益的考虑放宽了预算的标准，有些部门在调整预算的时候并没有严格按照规章进行执行，预算调整较为随意，并没有经过必要的审计程序，预算缺乏严肃性。医院还存在重预算、轻执行的倾向，很多医院并没有真正意义上的预算评价和监督机制，在预算的考核和评价上关注不够，无法实现预算管理的奖惩作用，预算失去了实际的监督和规范意义。

3、医院的预算管理内容不全面，方法不合理，作用不明显

部分医院在编制预算的时候主要是注重财务收支的预算，例如医疗收入、药品收入、日常经费支出和专项支出等，对资本支出的预算和现金流量的预算考虑不全，预算的时候较为重视财务性指标和其他量化指标，对非量化的指标及非财务性指标等关注不够。预算的内容不全面，预算无法对医院的管理流程进行再造，也无法整合医院的资源。另外，目前很多医院基本上都采用了基数法进行编制预算，主要是根据去年的基数进行本年度的预算收支规模的确定，较少考虑其他预算方法，预算编制过于简单，没有根据医院近期的战略目标进行修改和确定，造成了预算和实际需求发生较大的脱节，不利于预算的执行和分析。很多医院也引入了信息化管理平台，如ERP等，这些信息化平台都需要预算进行目标的分解，并进行事前、事中、事后的控制，预算在这些平台中起到主导的作用。医院在实际推行预算的时候，容易出现预算指标下达滞后、预算编制不合理、预算信息不全面等问题，预算的主导作用发挥受到限制，不利于医院的内部控制。

三、当前推进医院预算管理的措施分析

1、提升预算意识，调动员工的积极性，领导要重视预算管理

预算是医院战略发展目标和年度发展计划的具体化，它可以促进各个部门的交流和合作，预算可以让各个部门认识到自己的位置和职责，医院的预算管理可以提升医院总体目标的实现质量，促进医院的良好发展。预算对各类医院都有重要的意义，例如对公立医院而言，预算可以保证其在政府给予的预算范围内进行运营，对私立的医院而言，预算可以让其取得经济利益的同时规范自己的管理行为，并实现制度化。医院要充分意识到预算管理的作用和意义，结合医院管理的需要，有效地开展预算，可以将医院的发展计划分解成若干个预算指标，将医院总体发展目标分解到各个责任中心，使各部门均有自己的发展方向和工作目标。

同时，医院预算推行需要领导的重视。医院要积极推进全面预算的改革，这样才能帮助医院改善未来的经营，有效控制医院可能遇上的风险。医院的领导要充分意识到医院预算的实际意义，让医院的高层、中层管理层以身作则，树立起预算管理的理念，领导要积极推动各部门在预算编制及执行上的合作和沟通，完善部门间沟通和交流的机制，要让各部门都参与到预算的执行和编制上，不能仅仅让财务部单独处理预算的相关事宜。完成预算需要全院全员的积极参与，领导要建立统一预算体系，让医院各部门积极配合预算的编制并推动预算的执行，真正达到预算提升医院经济利益的目的。

2、建立预算机构，完善制度建设，提升预算人员的综合素质

预算的推行必须有相应的组织基础，要成立预算管理机构，让其在预算中能够起到主导作用。预算管理组织要负责预算管理的全过程，它要能够在预算编制、预算控制、预算考核等多个环节中拥有相应的权限，避免只有编制权没有考评权等，让预算的推行更加有约束力。同时要严肃医院的预算执行和控制还需要审计部门、财务部门、执行部门的通力合作，同时医院要完善相应的制度建设。首先医院要完善相关的财务制度，让预算管理的每一个环节都有相应的财务制度与之相匹配，例如预算管理制度、医院财务收支审批制度、资产管理制度、科室成本管理制度和内部控制制度等。各个部门，特别是财务部门一定要落实好这些财务制度，这样才能够落实预算的管理。其次医院要发挥好审计部门的监督功能。审计部门要严肃医院预算的制度和纪律，根据已经审计的预算对各个部门的预算执行情况进行全过程的审计，包括对预算项目立项申请审批手续的审计、项目可行性的审计、预算执行进度的审计、预算执行情况的审计等，审计部门要加强对预算效益的绩效评价。

同时预算人员的素质对预算的质量也有重要的影响。医院的预算人员需要掌握预算编制的知识，熟悉相关的法规制度，保证预算编制符合医改的政策。在编制的时候需要提升预算的可靠性和严肃性，加强预算的刚性约束，分清各个项目的轻重缓急，保证预算编制的合理性。预算编制人员也需要提升对各种预算方法的认识，加强对零基预算、滚动预算、弹性预算等的认识，根据医院的需要选择实用性强、适用性高的编制方法。医院需要加强对医院财务管理人员和其他预算人员的专业培训和学习，提升医院预算人员对预算知识的掌握程度，在招聘的时候也要选择一些有经验、专业的人员进入医院的预算系统，加强其对预算的专业认识，并提升其职业道德等综合素质，让其能够有实力、有能力去为医院的发展提供一些实际意义的建议。

3、健全医院预算管理体系，加强医院预算考核和评价的机制建设

预算是一个完整的体系，医院要将预算管理体系所涉及的工作内容落实到实处，才能够保证预算所需要的信息能够及时获得，并及时获得各部门支持，促进员工积极参与。较为完整的预算管理体系应该包括预算编制管理、预算管理机构、预算控制管理和预算的考核管理等。医院要建立一个全员、全额、全过程的预算体系才能够提升预算编制的效率，解决预算控制无效的问题，才能实现医院的事前控制、事中监督和事后评价等，明确各个部门的责任，让其发挥好职能，最终推动预算管理的顺利实施。同时，医院也要引进全面预算管理信息系统，通过IT技术可以将医院管理的各个领域结合在一起，实现各部门之间的信息共享，医院要利用信息系统将医院的预算管理和绩效考核等融合到内部的资源系统中，达到精细化管理的目的，让医院通过预算实现经济效益提升。

完善的预算考核制度可以让管理层从预算的执行过程中进行分析和比较，找出具体的影响因素，并及时对产生差异的因素进行调整，这样有利于下一期预算的改进，同时预算的考核还可以对预算的效益进行评估，从中获取相应的经验。因此要推进预算要有和预算相匹配的有效绩效考核体系，要将全面预算管理纳入绩效考核体系中，确保预算管理能够落实到实处。预算的考评需要建立相应的预算考核指标，对预算的行为进行评价，同时医院要建立健全相应的奖惩措施，保证预算得到执行。预算的考核要能够将预算的指标分解到各个科室和部门，对各个科室和部门的预算执行差异进行分析和评估，明确部门的责任，将预算执行效果和薪酬、职位升迁等结合在一起，以实际有效的绩效考核推动预算的执行。

总之，医院要重视并运用预算管理这一现代管理工具，为预算管理提供必要的组织、制度和人才保障，才能真正做好预算管理，保证医院能够保持良好且稳健的发展，最终实现医院的战略目标。

【参考文献】

[1] 郑建国：论如何加强医院财务预算管理[J].中国总会计师，2010（1）.

[2] 张菁：探索医疗体制改革下医院预算管理的新思路[J].中国总会计师，2010（2）.

[3] 张进：多因素制约医院预算管理执行[J].中国医院院长，2008（6）.

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一、背景

随着高等教育规模迅速扩张及公共政策不断调整，我国教育资源的配置模式正在经历深刻变革，其基本特征是市场化趋势的日渐深化。统计数据显示，自20世纪90年代中期以来，投入高等教育的公共财政经费与非公共财政经费表现出明显的此消彼长趋势，自1995年至2011年，财政性教育经费占我国高校教育总经费的比重，从80．32％持续下降至48．34％，而来自其他渠道的非财政性教育经费占比则从19．68％一路攀升到51．66％［1］。可以预计，今后相当一段时期我国经济增长转入新常态后，相比以前年均两位数以上的增长速度，7％左右甚至更低的经济增速会使教育公共财政扩充面临更大困难，进而公共财政经费及非财政性经费在高校资金占比中此消彼长的趋势仍将延续。在这样一种背景下，高校必然要承载面向市场拓宽外部资源配置渠道的沉重压力，其情形正如弗兰克•纽曼所描述的那样，“高等教育部门正由公共部门日益趋于市场化，高校之间盛行的充满竞争及市场导向的新标准已经成为广泛共识”。高等教育领域市场化趋向的深化及有序运行，需以完备的基础性制度安排为前提。当高校由传统意义上的公共组织转变为更具市场属性的机构时，与其资源配置密切相关的利益相关方亦发生了重大改变，除政府这一传统的利益相关方之外，产业界、受教育者、教育监管及评估机构、金融部门、现有及潜在教育投资者等各类利益相关方的重要性与日俱增，其现实诉求成为制约高校外部资源配置渠道能否拓展的关键因素，高校作为理性的资源配置主体必须对此作出积极回应。由于市场运行中各类市场主体及其关联方对投资的成本效益给予高度关注具有普适性，因此通过公认会计准则规范核算高校成本效益并对外完整披露，以满足高校利益相关方信息知悉意愿并达到合理引导教育投资的目的，理应成为教育资源配置领域最核心的制度安排之一。各利益相关方基于信息对称的角度，客观评价高校的成本效益及资金运营状况并据此作出投资抉择，是促进高校公平参与市场竞争、有效拓宽外部资源配置渠道的基本前提。

但是相关制度基石在我国远落后于现实需要，具体体现在两方面：一是国内高校迄今仍未建立起被广泛认同的成本效益核算制度；二是财务信息披露面极其狭窄，不仅财务报告编制基础不完善，而且只对政府主管部门报送，政府之外其他利益相关方知悉财务信息的现实诉求被排斥。为此，目前国内高校的成本效益信息成为外界难以知悉的“暗箱”，个别高校的有限财务信息披露也零散、随意、完全不具备可比性。其深层根源在于高校现行会计核算及财务信息披露制度未能对教育资源配置模式所发生的深刻变革与未来趋势作出积极回应，基础性制度建构拘泥于传统思维惯性和既有窠臼，缺乏对高校利益相关方发生重大转换这一现实的切实观照，进而导致制度供给的严重缺失。

二、西方发达国家情形

西方发达国家普遍建立了完备的公认会计准则及信息披露制度，用以规范高校财务报告编制及对外公允披露。只是由于不同国家教育公共政策蕴含了不同理念及具体施政思路，进而导致高校财政基础亦存在很大区别，所以各国公认会计准则及其规范下的财务信息披露框架亦存在明显差异，其制度建构深刻体现了对各自政治、经济、文化、社会及公共政策等现实国情的具体回应。

1．教育公共政策及高校财政基础的差异美国私立高校先于公立高校出现，公、私立高校都占有重要地位，但是公共财政在各类高校的资金来源中均无绝对优势，政府、基金、校友捐赠、商业及体育运营、学费、项目合同等资源配置渠道极其多样，其公、私立高校很难仅仅依据公共财政所占比重作出泾渭分明的区分，教育公共政策表现出明显的多元主义倾向；而德国、法国等欧洲大陆国家，受福利主义施政思路影响，高等教育被视为公共福利部门，所以其高校以公立为主，私立高校几无容身之地，政府公共财政是高校最主要的资金来源，类似通过收取学费来拓宽高校资金来源等政策动议很难付诸实施；英国、澳大利亚等英联邦国家的教育公共政策则走向了另一极，高等教育很大程度上被当做服务产业推向市场，通过全球市场获取服务及学费收入成为高校的重要资金来源。

2．各国准则体系构建的具体思路公共政策及财政基础的巨大差异，导致不同国家高校利益相关方的构成以及财务信息公开披露侧重点的区分，进而财务报告编制所遵循的公认准则亦有不同思路与指向。美国教育部早自1990年即颁布了“州立及地方学校系统财务会计手册”（FinancialAccountingforStateandLocalSchoolSystems），以约束公立学校的成本核算与财务信息披露。国会1998年任命了“国家高等教育成本委员会”负责高校的成本核算与财务信息披露工作，并就此了一系列报告。同时，授权“毕马威”（KPMG）等知名的会计专业服务机构为私立高校设计相应的财务核算制度。总体而言，美国“财务会计准则委员会”（FASB）和“政府会计准则委员会”（GASB）就私立和公立机构的会计核算与财务信息披露提供了专业标准，其公、私立高校可遵循相应准则编制财务报告并对外公开披露信息。2010年，上述准则体系进行了较大修订，依据MaryFischer、TeresaP．Gordon、MarlaA．Kraut等学者的研究，在对100所公立及私立高校遵循修订后的会计准则所编制的财务报告进行分析后，得出结论认为，公立高校编制的财务报告对外公开披露的财务信息，在适应利益相关方需求方面表现更佳。由此可见，私立高校所遵循的会计准则及编制的财务报告，其公开披露的财务信息在适应外部利益相关方有效需求方面仍然存在改进与完善的空间，这可能与私立高校比公立高校的利益相关方更为复杂存在莫大关系。从德国情形看，其高校被界定为“公法社团法人”，资金使用及成本效益等方面的财务报告编制及信息披露遵循了公立机构的专业准则及总体框架，其特点是强调通过精细严格的预算控制来引导教育经费的流向并提高资源配置效益。由于高校被视为州政府下属的机构，其财务报告的结构及基本框架与政府部门具有一定相似性，不同高校资金来源及使用状况可以清晰地进行横向比较，但其一个重要特点是不同高校的资金投入产出效益差别不甚明显，这进一步体现在德国高等教育系统内不同高校之间办学水准相对均衡，各类高校办学质量没有显著差异这一特性上。澳大利亚、新西兰等英联邦国家，高校财务报告编制及信息披露则倾向于采用市场机构的标准及总体框架，尤其体现了对教育购买方利益诉求的重大关注。如澳大利亚高校所编制的“损益表”就借鉴了企业“损益表”（亦称“利润表”）的编制思路，其报表结构一方面将学生学费、服务购买、研究合同资助等收入构成项目分类列示，另一方面将雇员费用、学生事务支出、课程开发支出、图书及设备折旧费、商誉摊销费用、应缴纳的产品及服务税等成本费用项目分类列示，同时将收入与成本、费用及支出等明细项目进行对应配比以反映成本效益，这样的财务报告编制框架及信息披露重点明显体现了对市场机构专业标准的借鉴［4］。

三、我国的现状

我国目前仍未出台适应于高校成本效益核算及信息披露的公认会计准则，但2013年1月1日开始实行的《高等学校财务制度》（财教［2012］488号）针对高校开展成本核算及信息披露首次作出了原则性规定，该项制度第六十二条指明，“高等学校应当根据实际需要，逐步细化成本核算，开展学校、院系和专业的教育总成本和生均成本等核算工作，并建立成本费用分析报告制度”。只是这一原则性规定，并未在2014年1月1日开始实施的《高等学校会计制度》（财会［2013］30号）中得到切实体现。具体表现在：

1．会计要素的划分不能适应成本费用核算的需要《高等学校会计制度》第五条规定，“高等学校会计要素包括资产、负债、净资产、收入和支出”等五项，而《企业会计准则》规定的会计要素为“资产、负债、净资产、收入、费用、利润”等六项，成本核算的过程，实质上就是对费用进行归集与分配，并和收入进行配比的对象化过程。高校五项会计要素的划分，没有清楚厘定支出与成本、费用的边界，从而未能为高校教育成本效益核算搭建起基本要素框架。

2．没有设置相应的成本费用类科目进行成本核算《高等学校会计制度》将“事业支出”科目拆分为“教育事业支出”、“科研事业支出”、“行政管理支出”、“后勤保障支出”和“离退休支出”等5个一级会计科目，但没有设置相应的成本费用类会计科目，新引入的固定资产“累计折旧”、无形资产“累计摊销”等科目，实际上亦是“虚提”，由于会计年度不能将相应的非现金支出计入合适的成本费用项目，因而未能考虑到教育成本归集与核算的现实需要。

3．财务报告体系没有体现对成本费用信息的公开披露《高等学校会计制度》第七条规定高校编制的财务报告应当包括“会计报表及其附注，其中会计报表包括资产负债表、收入支出表和财政补助收入支出表”。这一财务报告体系，没有涵盖成本费用类的综合财务报告，为此，《高等学校财务制度》所明确的“应当建立成本费用分析报告制度”这一规定，缺乏付诸实施的基础和前提。反观美国、英国、澳大利亚等高等教育领域市场力量相对强大的国家，其高校普遍通过编制“损益表”将各项收入项目与成本费用项目归类进行配比，以实现对高校办学成本效益总体情况及具体构成的完整反映。

4．缺乏对现实国情的有效回应在会计信息的“可比性、一贯性、谨慎性”等信息质量要求方面，既有制度缺乏对现实国情的有效回应。例如：我国不少高校近年来都进行了新校区建设，同一地区斥巨资购置新校区的高校与仅仅依托原有校区办学的高校，前者取得土地使用权及基建等方面的支出耗资巨大，这些开支在资本化以后，后续逐年摊销过程中对成本效益的确认与计量会产生重大影响，如何使不同高校的成本效益信息调整至具备可比性；某一年度为应对教育部本科教学评估或申报博士点的巨额专项支出，扭曲了当年的成本信息，如何遵循不同期间成本效益信息的一贯性原则；就谨慎性原则而言，在较长时期就业压力很大的国情下，尤其是新建地方本科院校等就业率明显偏离均值的高校，表明无效投入产出了大量不被社会认可的“次品”，能否比照企业计提“存货跌价准备”计入“资产减值损失”作类似处理以准确反映投入产出效益。贫困生群体庞大的背景下，高校为该群体获取国家助学贷款所担保的风险补偿金是一项或有事项，如果学生还贷违约学校可能承担风险补偿金罚没支出，在不同类型及层次高校毕业生违约风险差异巨大的情形下，这样的或有事项如何按概率及比例确认并计入成本。诸如此类的问题，都未在高校现有的财务会计制度中得到具体体现，反映出既有制度建构缺乏对现实国情的主动回应。总体而言，目前的不足在于：一方面公认会计准则没有及时制定颁布；另一方面现行财务会计制度仍然囿于传统预算会计的范畴，未能突破对财政预算经费上拨下支进行反映的思维惯性，会计科目设置不符合成本效益核算的需要，所编制的财务报告也只向政府主管部门报送，没有体现对政府之外其他利益相关方的基本观照，对于公共政策及高校财政基础发生深刻变革的现实与趋势缺乏有效回应，远不能满足外界充分获悉相关信息的迫切需要。上述问题的存在，严重制约了教育公共政策的改进并影响到高校外部资源配置渠道的有效开拓。

四、改进建议

1．通过方法论的修正与创新，构建广为接受的公认会计准则成熟的成本效益核算及财务信息公开披露制度源自经济领域，是保障市场有序运行及促进市场主体公平竞争的制度基石。随着高等教育领域市场化趋向的深化，市场领域完备的制度建构被迁移至高校，但是高等教育领域仍有其自身运行规律，相关准则及制度建设不能简单移植，必须结合高校的组织属性，对既有方法论进行修正与创新。例如：就“会计主体”这一会计基本假设而言，高校与企业就存在很大区别，必须清晰厘定。由于高校的教学、科研、社会服务等职能边界较为模糊，庞杂的学术支持、行政、后勤、研究院所、基金会、社团组织、附属学校和医院，甚至学校投资控制的经营实体等内部组织结构相对松散，表现出明显的“有组织、无政府”［5］这一松散耦合特性，在现实中极易导致高校内部经营性资产与非经营性资产界限不清、教学科研部门的水电能耗等费用挤入附属经营实体入账等失范甚至违法现象。这与企业作为市场主体普遍通过公司制所建立的完备内部治理结构存在很大区别，如何遵循高校的组织属性构建完善的内部控制制度，以厘定高校成本效益核算的边界与范围，需要通过方法论的修正与创新来达成共识。其次，政策层面应就公认准则体系的构建形成共识。仅以高校教育成本的构成及核算而言，目前国家相关部委的认识就存在重大分歧，难以形成共识，这无疑给高校实际开展成本核算工作带来操作层面的极大困难。如国家发改委颁布的《高等学校教育培养成本监审办法》中，将“教育成本”的构成项目明确为“人员支出、公用支出、对个人和家庭的补助支出、固定资产折旧”等四项；而在教育部颁布的《普通高等学校学生标准培养成本计算办法》中则另有表述，“教育成本”的构成被确定为“标准教职工人员成本、标准学生资助成本、标准日常教学维持成本、标准土地和固定资产使用成本”等四项；同属教育部颁布，但是仅适应于教育部部属高校的《关于报送有关调查数据的通知》中，与前述《高等学校教育培养成本监审办法》和《普通高等学校学生标准培养成本计算办法》的成本核算办法又迥然相异，前述两个办法均采用四个成本项目正向相加的方法核算成本，该通知则没有具体规定成本的构成项目，而是要求采用倒算法进行推算。即依据学校财务报表决算数据，分学科大类在支出总额中扣除科研、创收等无关费用后，得出学生培养成本总额。再将本科生、硕士研究生和博士研究生按照1：1．5：2的比例折算为标准学生数，两者相除计算出生均培养成本。上述三个现行权威文件在教育成本的具体构成及核算方法上未形成共识，其他类似政策规定还有诸多不统一之处，这反映出各方对高校成本效益核算及信息披露认识分歧甚大，并直接影响到高校成本效益核算工作的实际开展及结果的公允披露。目前极有必要形成共识并构建广为接受的公认会计准则。

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关键词：公立医院成本管理全面预算管理

一、目前我国大多数公立医院预算与成本管理的现状

近年来，公立医院之间的竞争日趋激烈，在自由的市场竞争环境下，面临着前所未有的发展机遇与挑战。多数学者认为，预算、成本管理是我国现行公立医院管理运行的法宝。在新医改的背景下，多数公立医院对原有经营方式进行改革，开展形式多样的预算管理与成本管理，推动了公立医院的运行效率与效益，而在调研中发现，医院所实施的预算管理与成本管理存在诸多问题。预算管理作为统筹与预测医院发展能力与财务能力，对医院财务管理进行监督的工具，而在实际运行中，第一，没能脱离原有的预算管理模式，将预算管理作为硬性指标来完成，未能因地制宜，将其作为财务人员的工作，医务人员的参与度不够，使得预算管理的编制执行停留在院级层面；第二，预算编制的依据一般源自人事部门，工资编制部门所提供的资料，这些依据常与实际情况不符，加之近年来物价的持续上涨，使公立医院的实际使用金额比预算金额高很多。公立医院作为非盈利机构，存在的意义在于公益性而非经济效益，使得公立医院并未建立一套科学有效的预算管理体系，不合理的编制依据传承沿用下去，不但对医院的财务管理起不到积极有效的管控作用，还可能使医院的财务管理机构涣散臃肿。成本管理在公立医院的重心为管理与控制，其中预算管理是进行成本管理工作的准备工作，也是成本管理的目标，科学细致的预算管理体系可以有效促进医院的成本管理，进而达到预期的管控目标。而实际工作中，第一，医院的成本管理意识淡薄，许多医务人员对医院成本管理认识不足，认为其为财务部门应当从事的工作，没有融入日常的管理，采取合适的管理办法以达到预期效果，使成本的核算工作停留在科室层面，不能反映医院的真实成本；第二，公立医院的公益性使其以服务目的为宗旨，医院的收费标准受到物价干预，参照国家低成本收费标准，而其服务患者所耗费的成本在物价持续增长的情况下，即便公立医院受到政府的财政补贴，仍然入不敷出，处于营业额亏损的状态。当下进入新医改进程，取消以药补医政策，使公立医院加大扩大规模的步伐，公立医院的大规模需要消耗大量成本，却没有提高相应的运行效率，经济效益得不到应有的提高，使得公立医院赤字进一步扩大。综上，公立医院提升自身财务管理水平，重视医院各个项目资源管理，实施全面预算亟须进行。

二、医院进行全面预算管理的背景

随市场经济的不断发展，公立医院的规模与范围不断扩大，事业单位改革改制的呼声逐年攀升，政府在此时颁布了新医改政策，对公立医院的性质和财务管理的原则做了修订，对预算管理和成本管理做了全面规定。公立医院的全面预算管理由此提上财务管理的日程。我国市场经济体制下，不论医院投资主体如何，进行预算管理都为控制经济的主要手段。科学的预算管理不仅可以控制整个医院的财务运营，调整医院收支结构，更重要地是可以推动医院的战略发展，特别是在国家推行分诊医疗和医生多点执业的外环境下，完成政府对公立医院的目标管理要求，有效地抑制公立医院片面追求经济效益的现象，遏制快速增长的医疗费用。通过成本核算，分析医院的收支状况，从而为医院管理决策提供客观、科学的依据。实行预算管理的基础是全成本核算，医疗全成本核算是从经营管理理念出发，整合医疗业务数据与不动产资产管理、全员的薪酬管理、耗材管理、其他业务管理等系统数据，以成本核算作为核心，通过医疗成本核算，实现对医院的成本控制、预算管理、绩效管理和经营状况分析等。现阶段，我国公立医院医疗水平虽然较高，医院收入也在全国卫生领域内走在前列，但是其成本核算情况依然不是很乐观。在私立医院迅速崛起，民间非营利组织自建的医疗机构发展较快的今天，公立医院面临着十分激烈的竞争和挑战，因此，预算管理、成本核算如何有机地结合，是医疗机构增强管理水平的必由之路。

三、医院运用全面预算管理的内涵

全面预算管理作为一种综合性的管理模式，不仅仅在于一个部门的工作或仅仅作为财务预算，而是把一个经济体的所有关键问题融合于一个系统之中的管理控制之中。一方面，全面预算管理将各个层次的目标加以细化，以量化的形式制定实现目标的策略；另一方面，它全面考虑经济体中的所有资源进行统筹规划，以全面预算管理为导向，整合经济体的各项投入与产出，各部门之间协调配合，达到内在平衡状态，更好地实现其目标。根据新医改要求，预算管理首要的工作就是结合医院管理的客观需要，由医院成本管理机构确立院级预算指标。科室预算管理除了落实各项量化指标外，更重要地是对这些指标加以管理和控制，并在管理和控制过程中不断地修订和完善措施，最终达到或基本达到医院所给的预算目标。量化指标主要包括临床科室工作量指标（病床使用率、病人周转率、人均出院费用和门诊人次费用控制指标等等）、临床科室的收入指标、上缴指标、人员经费指标；其他直接成本指标、高值耗材控制、临床药占比例、收费管理、医保费用管理、医技科室预算指标、低值耗材和卫生材料开支以及水电开支的管理、医疗设备利用率及维修率等等。还有职能科室量化指标包括医院人力资源管理（非临床科室与临床科室人员比例、临床科室医生与护士比例、床位与护士比例等等）、总务被服开支及维修率、医院停车场地管理等等，通过全面预算管理，达到降低成本，向管理要效益。公立医院实施全面预算管理，首先，以现有最新财务制度与会计制度，改革更新全面预算管理体系，选取与新制度相适应的的管理方式；其次，开展全面预算，经过“确定目标———编制———执行、控制———分析、差异调整———考评”五个流程。第一，确定目标：目标使执行全面预算的依据，将长期目标与短期目标，定性目标与定量目标相结合，制定具有可操作性、层次性的预算纲领。第二，编制：预算编制应本着实事求是的态度按照先自下而上，再自上而下的方式编制，同时需要注意留有一定余地，调动各方积极性，使资源得到合理配置。第三，执行、控制：执行使全面预算管理中的重点与难点，使实现目标的关键。控制是执行的保障，执行效果受控制效果的影响。第四，分析、差异调整：以科室为分析对象，分析执行结果，调整实际成本与预算之间的差别，分析原因，将责任落实到个人，为后续管理提供参考资料。第五，考评：作为激励的方式，对科室人员进行相应的奖惩，鼓励全体人员共同参与，实现医院战略目标。

四、我国公立医院运用全面预算管理的意义

改革开放不断发展的今天，医疗卫生事业不断发展进步的同时，公立医院也在日趋激烈的竞争中发展壮大。在新医改中，公立医院如何保持自身竞争力是公立医院不能回避的重要问题。全面预算管理是有效保障公立医院发展的重要手段，使公立医院在整体战略目标的指导下，控制各项业务成本，提升服务与技术水平，从而达到提升医院效益与效率，增长收入的目的。通过实施全面预算管理，第一，成本管理与预算管理作为全面成本预算管理的重要组成部分，通过对原有业务流程进行改进与重组，进一步深化医院的成本预算管理，提高医院的管理水平与管理能力，进而医院的营运成本得以降低，提高医院的整体竞争力。第二，通过建立公立医院全面预算管理体系，提高医院的资源配置效率，提高资金的利用率，提升医院的财务管理实力。在自由市场竞争结构下的公立医院通过提高财务管理水平，更好地分析医院的资本结构与负债比率，通过对其盈利能力的分析，各项经济活动可控，从而制定可行的经营策略，降低经营风险，向总体目标靠近。第三，基于全面预算管理的要求，将预算目标细致化到科室，促进医疗技术的改革创新，有助于提升医院的医疗水平，这必将降低医院的营运成本；其次，开展项目前的可行性研究也将提高资金的使用效率与投入产出比。随着不断进展的医疗卫生体制改革，公立医院的经营面临越发激烈的挑战，只有开展全方位参与与整合的全面预算管理，医院才能健康有序的发展，在探索全面预算管理的实践中，总结出切实可行，与医院自身发展实际契合的方法论，逐渐搭建起具有引领作用的全面预算体系，改变以往大多数公立医院陈旧的管理模式，院级与科级分散的粗放式的总成本核算。

五、结语

综上所述，全面预算管理是基于医院未来战略的总体安排,是集计划、控制、评价为一体的综合性预算管理体系,是医院战略实施、管理控制、资源配置、决策支持的重要工具。公立医院的成本管理中有必要构建适合医院的全面预算管理体系,从而实现医院资源的优化配置、降低医疗服务成本、增强可持续发展能力。健全预算管理组织机构，制定合理的预算编制制度，健全预算考核评价机制，加强预算执行监督力度，是加强医院经济管理和精细化管理的重要手段,有助于合理配置医疗资源、增收节支,实现医院的可持续发展,但做好医院全面预算管理工作需要一个长期积累的过程。医院作为全面预算管理的实施主体,应该积极构建合适的全面预算管理体系,改革内部管理机制,这样才能充分发挥全面预算管理的作用。从而更好地适应当前推出的国家深化医疗卫生体制改革意见及方案实施。

参考文献:

[1]赵中莲.新医改背景下我国公立医院预算管理研究[D].重庆理工大学,2014

[2]张清芝.公立医院经济运行的“三驾马车”——预算，成本和绩效管理.医疗卫生管理,2018(11)

[3]张立荣.加强公立医院预算管理与成本管理联系的思考.现代经济信息,2018

[4]孙丽.全面预算管理视角下公立医院的成本管理分析.科技经济导刊,2018（34）

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[关键词]预付制；公立医院成本控制；关联性

[DOI]1013939/jcnkizgsc201716272

1医院相关医疗费用支付方式的概述

11关于后付制与预付制的比较

随着我国支付方式的变迁，医保制度也相应地为适应社会的发展而在不断地变革优化，这对人民来说也是非常有益的。[2]医保制度在被推行的开始，我们一般会使用后付制来完成相应的支付方式以保证医保能够正常运行。医保制度的普及也确实给老百姓减少了一些医疗上的费用，通过有效的控制方式来为老百姓提供一些看病的渠道。但是，由于医保制度还并未全面地展开，我们不得不承认，在这样的情况下支付方式的选择便成为了非常重要的考虑因素。国家在2011年曾经出台了关于推进医保付费的通知，这也侧面证明了国家对于医保的重视。在这个通知下，慢慢地推进与医疗保险的适应性，这样可以在激励有效的支付方式的同时也能得到一定的保障。并且由于通知的进一步深入，我们可以看到它对于我们支付方式的改变提供了坚实的基础。[3]

前文提到过，我们目前医疗方面的支付方式为预付和后付两个方面。关于后付制，通俗的解释就是在患者享受了医院提供的服务之后通过保险机构来支付相关的费用。而预付制，是与后付制相对应的一种方式，它是在我们患者享受服务之前便需要相关的保险机构来确定费用后便需要进行相应的支付费用。

关于后付制的实行方式，我们可以从其运行的条件来看，这种方式是比较方便的，由于患者还未进行相P费用的清算，医护人员需要积极地为患者提高相应的医疗措施，这样患者才能够得到高效及时的医治。当然相对地，虽然无法让医院尽快地收到所产生的费用，但是这种支付方式对医院来说也是一种可盈利的方式，医生们可以给患者提供尽可能多的项目，这样就会导致医院在医疗费用上的浮动较大，对于医疗费用的控制是非常不利的，并且医保机构由于需要对这些费用进行支付，他们就会比较被动，而且由于医疗资源的浪费，这种行为是对于有效监督医疗过程中产生的费用是不利的。而利用预付制，就会促使这样的问题得到改善。预付制是需要患者在治疗之前医保机构就需要支付的，他们可以在治疗之前就确定好需要支付的方案，按照方案中所产生的标准资费来进行征收，相信这对于医疗以及保险机构来说也是非常有用的，这种应用在国外的实践中也取得了有效的进展，它可以对医疗进程中的费用进行有效的约束和控制。

12预付制目前的实践效果

随着各国对于预付制的使用，国内也对预付制的方式进行改革，希望能够在适应社会发展国情的基础上让预付制的方式得到有效的运行[4]，由于我国各个省市情况复杂多样，我们必须保证这种方式能够在各地得到有效的应用，而这也是一个非常复杂的过程。但是我们不得不承认，预付制在施行过程中还是取得了一定的效果的。在我们的试点过程中，我们可以明显地看到一些医院的发展效果，它们的支付费用都有不同程度的降低，这样可以有效地降低患者的负担也可以让我们的医保机构减少医疗费用的支出。据了解到的情况，目前有将近43个国家使用了这种支付形式，并且从美国报告中我们不难发现，在实行DRGS之后它们的试点病人中的平均住院天数也得到了降低，医疗费用得到了大幅度的减少，这些对于预付制的有效推行提供了证据。

2预付制在运行后对于公立医院成本控制方面的影响

预付制的推行对国家来说是一件非常有益且积极的事情，它可以有效地控制住医疗费用的疯狂增长。费用约束体系的设立和完善，使得公立医院在日常运营过程中必须增加对医院成本的控制力，它们需要从不同情况来对日常活动中产生的多项费用进行核算与监督，由于通货膨胀，医院运行的成本会不断地呈上升趋势。对于医院的财务管理方面，我们必须注重成本控制，成本控制可以说是日常运行中相对比较薄弱的一块，即便随着国家制度的完善，目前我们对成本的控制也逐渐有了更多具体的规范方法，但是我们不得不承认，在我们的实践过程中，我们的日常做法还是按以往的方式来进行，很多并没有得到完善。在财务制度的完善进程中，虽然我们已经开始对各项成本进行分类，但是对于成本控制我们还没有具体的分析方法，因此在实践中我们往往是不得章法的。面对这种情况，传统的处理方式是无法让现在发生的成本控制有效进行的，我们必须采取一些措施来完善控制进程。在目前发展的预付制支付方式中，我们支付的费用数目有了一定的限制，这也是对公立医院的成本控制提供了一些新的需求。公立医院相对于私立医院来说更应该维护自身的正常运行和医院形象，因此对于公立医院在成本控制方面需要更高的要求。[5]经过分析，我们都知道如果不对现在的医疗费用加以控制，过度地使用不仅加大了医疗资源的使用也使得国家浪费大量的医疗费用，因此为应对这样的情况，成本控制是我们必须强调的一项因素，公立医院需要从自身的需求出发，加深对成本的控制，这样才能在众多机遇和挑战中生存下去。

3公立医院在实行成本控制时的可选路径

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1医疗保障基金管理体制概述

1.1医疗保障基金的来源医疗保障基金一般是由国家、企业及个人依据三方共同负担的原则，按照法定的标准共同筹集组成。医疗保障基金一般有四个来源：一是由参保人所在单位按本位职工工资总额的一定百分比缴纳的保险费；二是由参保人按其工资收入（无法确定工资收入的按职工平均工资）的一定百分比缴纳的保险费；三是政府对医疗保障基金的财政补贴；四是医疗保障基金的银行利息或投资回报及社会捐赠等[1]。按照筹集手段的不同，可以把医疗保障基金的筹集模式划分为社会医疗保险筹资、税收筹资两种主要形式，不同的筹集模式都有各自的特点和优势。社会医疗保险筹资的难点是非正规部门从业人员和低收入人群，这在欠发达国家最为明显。多数国家建立社会医疗保险的路径都是先在正规部门和发达地区建立独立的医保计划，然后不断向更大范围的人群扩展，等条件成熟后再建立统一的医疗保障制度。在这个过程中，会存在大量不公平和低效运作的情况。相比较而言，政府通过税收筹资体系可以在较大范围内分散风险，同时形成单一支付方，更好地实现对医疗费用的控制。但税收筹资的刚性也比较强，同时借助高度行政化的机构强制实施，存在着一些问题。不少国家在医疗保障基金管理中引入市场化的机制，即将集中的医疗保障基金分散化，如德国允许参保人自由选择保险机构，英国将一部分卫生资金交给家庭医生等，一些国家增加了商业医疗保险的因素，从而给予参保人自由选择的机会。不过分散化的基金管理虽然可以满足人们多样化的要求，但是往往以基金分割和逆向选择为代价。

1.2医疗保障基金管理职能对医疗保障基金的管理职能按照流程又可以划分为预算管理、征收管理、财务管理、支付管理四个环节。预算管理是指经办机构根据医疗保障制度的实施计划和任务从收入和支出两方面编制、并按照程序审批的年度基金财务收支计划。其中基金收入预算的编制主要是综合考虑上年度基金预算执行情况、本年度经济社会发展水平预测以及医疗保障工作计划等因素，基金支出预算的编制主要是综合考虑本年度享受医疗保障待遇人数变动、经济社会发展状况、医疗保障政策调整情况及医疗保障待遇标准变动等因素。征收管理是根据医疗保障有关法律、法规和政策，核定资金基数、督促筹资各方按照规定缴纳医疗保障资金。财务管理是指根据医疗保障筹资的不同来源对不同性质的医疗保障资金按照财务制度进行日常管理。支付管理是医疗保障管理的核心，也是最复杂的一项工作。支付管理一般是依据预先确定的支付标准，根据与医疗机构签订的合同进行协议管理。

2医疗保障基金管理的方式

将医疗保障基金集中起来以后，就面临着采取什么方式对基金进行管理的问题。

2.1医疗保障基金管理方式的类型根据有关研究，世界各国对社会保险基金的管理有不同的类型，有政府部门直接管理，有社会保险基金会等公共机构管理，也有私营机构管理等不同的形式[2]。社会保障项目按照不同的类别，管理方式或侧重行政管理，或侧重资金保值增值管理，或侧重监督管理，主要依据该项社会保障的具体目的和设计[3]。除极为特殊的私营机构管理形式外，对社会保障的管理大体上可以划分为政府直接管理和社会自治管理两种形式。政府直接管理是指政府不仅负责立法和制定政策，而且直接设置机构管理医疗保障基金。社会自治管理是指基金管理业务由非政府组织承担，政府只负责立法、对政策实施提供指导和监督，负责基金管理的是由政府代表、雇员代表和雇主代表三方组成的独立机构，其性质可以是基金会、董事会、委员会、理事会等[4]。政府直接管理医疗保障基金的典型国家是英国。英国是由卫生部将资金分配给地区卫生局和持有卫生服务基金的全科医生。地区卫生局和持有卫生服务基金的全科医生作为需方的代表人和守门人，在一定区域内向公立或私立的医疗机构购买服务。持有卫生服务基金的全科医生不仅掌握卫生费用的预算，而且还可以选择购买卫生服务。由于全科医生被允许保留其剩余下来的经费，因此形成了较好的经济激励。持有卫生服务基金的全科医生在为其注册病人提供基本医疗保健服务、选择医院并实施转诊、控制医院医疗服务费用和提高居民医疗服务资源利用效率等方面发挥着极为重要的作用，成为了卫生服务的“守门人”。实行社会自治管理的典型国家是德国。德国社会医疗保险基金由按照区域和行业来设立的不同组织管理，包括普通地方医疗保险组织、手工业同业工会医疗保险组织、企业医疗保险组织、补充医疗保险组织、农业医疗保险组织、联邦矿工医疗保险组织和海员医疗保险组织等医疗保险组织，均属于社会自治组织。各医疗保险组织由雇员和雇主代表组成的委员会实行自治管理，并由医疗保险基金负责资助运行。各医疗保险组织分别组成联邦医疗保险联合会及州医疗保险联合会，负责行业管理和监督，并代表各级医疗保险组织与医疗服务提供者的协会组织进行保险基金支付方式和支付预算的谈判。德国自治组织在卫生与医疗保障管理中发挥着核心作用，如有代表保险机构的法定保险机构联盟、代表医院的医院联盟、代表医生的医生联盟以及代表公众的工会组织等。德国医疗保险采取的是国家监督下的自治管理、协商谈判的体制。医疗保险经办机构与医疗服务机构均通过行业协会制定各自标准与规范，并实行自我管理。医疗保险的运行建立在自治双方通过谈判确定的协议上。政府和各种自治性组织的分工与协作，一是避免了政府管制过度导致效率低下等问题；二是发挥专业组织的业务优势，减少信息不对称；三是通过自治组织之间的自主协商，统筹协调各方面的利益关系。

2.2不同管理方式的利弊和选择由政府直接管理医疗保障基金，优点是执行医疗保障政策有力，政府对医疗保障基金具有很强的调控能力，同时借助行政控制手段，能实施有效的监督和处罚。而且从理论上讲，如果由公立机构主导医疗保障基金管理，大多数医疗服务提供者只能依靠竞争公立医疗保障经办机构的医疗服务合同才能得以生存，因此公立医疗保障经办机构可以对医疗机构实施有效的监督和制约[5]。但政府直接管理医疗保障基金的缺陷也是明显的，第一，公立机构的目标是多元的，往往存在冲突，很难以公正的立场对医疗保障基金实行独立的管理；第二，由于涉及到多种价值判断，公立机构的执行绩效难以度量；第三，公立机构有自己的偏好和利益，容易产生，效率低下，对参保对象的反应性差；第四，公立机构控制着巨额的基金，集中了大量的人力和资源，带来了政府机构和权力的膨胀。中国在社会保障制度改革中很早就强调过医疗保障基金管理与行政管理分开的原则，但从现实情况看，基金管理机构（经办机构）并没有完全与行政部门脱钩，经办机构对行政管理机构仍然有很强的隶属关系，再加上行政管理机构对决策和监督的主导权，导致的结果是医疗保障政策出于行政部门、基金管理权从属于行政部门、监督权同样在行政部门。这种体制基本上是对传统体制的延续，与政府管理对原来体制的路径依赖、医疗保障制度改革和转型的需要、政府承担财政责任有关[2]。从20世纪90年代起，一些地方即开始探索将医疗保障中的全部或某些业务（如医疗费用审核、居民健康管理等）委托专业化的商业保险公司经办，积累了丰富的经验。近些年来，国内理论界要求对医疗（社会）保障基金进行自治管理的声音比较强烈。一些人主张建立独立于政府行政部门之外的、非盈利性的、独立法人性质的医疗保险经办机构，实行管办分离。笔者认为这些都是代表着医疗保障基金管理的不同模式，可以允许地方探索不同形式的医疗保障基金方式。社会自治管理、政府负责监督的体制确实有一些优点，如权力和责任相统一，具有很强的自我运行的能力等。但也不能对社会自治管理的优势过分夸大，需要注意其本身固有的某些不足以及在中国具体国情中的某些不适应。根据世界银行的研究，服务提供者采用那种组织形式取决于很多因素，如果某种服务的产出容易测量，就适宜由企业或由自治机构提供，反之应由政府提供。根据这一结论，医疗保障公共服务具有难以准确测量的特征，因此由企业或由自治机构可能存在问题。另外医疗保障基金管理过于独立，也会导致政府对医疗保障基金的调控能力减弱，容易造成制度的刚性，对制度进行改革也比较困难。另外，医疗保障经办机构管理的医疗信息具有很强的外部性，同时医疗保障基金管理与医疗服务体系的协调仍然需要在强有力的宏观调控下才能实现。一般说，独立的医保基金管理服务要依赖于健全的法治环境、成熟的社会、严密的政府监管等。中国采取什么样的基金管理方式，还需要慎重研究和仔细权衡。近些年来，一些转轨国家的实践表明，在市场发育不成熟、监管制度不完善、缺乏问责制度以及透明度的情况下，公共服务型机构与政府距离太大可能会导致一系列严重的后果[6]。对于医疗保障这样基金流量庞大的公共事务来说，基金若长期在政府管理体制之外运行，并也不利于制度的可持续发展。鉴于目前医疗保障制度建设的成果还不稳定，社会发育还不成熟，医疗保障基金管理在相当长的时间里还要强调政府的主导作用，也有利于获得社会支持。但政府主导并不意味着政府包办，需要着力避免的是医保行政管理机构不能既是基金管理政策的制定者同时又是基金管理的实施者，即应建立独立于医保行政管理部门的医保经办机构（机构性质不变）管理医保基金，并按照准公共机构的形式运行。在坚持这个大前提下，可以用社会机制、市场机制来弥补政府功能的不足[7]。考虑到我国现行管理制度的现状，医保经办事务可以由各级社会保险经办机构承担，但其独立性要提高，也可以单独建立医保管理局，定位为事业单位。

3医疗保障基金的集中管理与分散管理

任何一个管理机构，都无法完全覆盖医疗保障基金管理所有的活动，必须设置不同的职能部门和层级来实施管理。其中，横向层面主要是形成同一层次上的不同的机构之间的协作关系。纵向层面主要是形成不同机构之间的领导和隶属关系。

3.1集中管理与分散管理的形式医疗保障基金的运行主要包括筹资管理、日常管理、支出管理三大环节。对三个环节的管理有一个机构对三个环节集中管理和不同机构分别管理某一环节分散管理两大类型。分散管理的具体方式有很多，比如有的国家筹资环节交由税务征收，有的国家交由社保部门征收，有的国家（如我国）是两个机构分地区同时征收。在基金日常管理方面，一般有社保部门管理，有的国家财政部门管理基金、社保部门管理一般业务，也有的国家将积累型的社保基金交由保险公司或其它投资机构管理；在支出环节，有的国家是社保部门直接管理定点医院参保人的报销问题（报销方式有项目付费制、总额预付制、单病种标准付费或者几种付费模式结合在一起），有的国家将支出业务交由卫生部门管理的结算中心管理，有的国家交给非社保、非卫生系统管理的独立执行机构管理费用支出。两种管理体制各有利弊。分散管理的好处是可以发挥不同机构各自业务领域的专业优势，提高各个环节的专业化管理水平和规模，有利于从总体上提高管理水平和效率，缺点是加大了不同机构之间的协调成本。集中管理可以适当降低协调成本，但难以实现专业化管理。

3.2医疗保障基金管理机构的设置医疗保障的集中与分散管理形式直接取决于医疗保障基金管理机构的设置。从社会保险五项险种的经办业务范围看，有将五险合起来统一经办的，有单设医疗保险经办机构的，有的对不同险种的基金在不同的商业银行开设基金专户，还有社会保险机构和医疗保险经办机构各自分担部分业务的（比如社保机构负责医保筹资、医保机构只负责结算）。在医疗保险的个人帐户管理上，有直接由医疗保险机构管理的，有通过金融监管的，还有委托单位代管的。在经办环节上，一些地方按照医疗保险的不同环节设置经办机构。比如有的地方税务部门负责社会保险基金筹资，经办机构只管基金日常管理和医疗费用支付。还有的将医疗保险费用筹集、支付交给不同部门管理。中国的医疗保障基金管理模式十分复杂。改革初期是由卫生部门集中管理，好处是能够有效约束医院的医疗行为，医疗费用控制的比较好，弊端是不利于医疗保险扩面，难以实现全民医保的目标。改革后很长时间里是由社保部门集中管理，好处是强化了医疗保险费的筹集，但难以控制医疗费用支出。现阶段不同地区的医保基金管理体制呈现出多样化的状态，卫生与社保（医保）、社保与税务财政、卫生与财政、医保与民政等不同部门之间，都对医疗保障基金拥有一定的管理权。总的来看，单凭某一个部门来对医疗保险基金进行集中管理是力不从心的，比较实际和有效的做法是加强不同机构、部门的协作。在坚持这个原则下，医疗保障管理体制就应着眼于发挥各个部门的业务优势。比如，税务机关在基金征收环节具有一定的优势，财政部门和社保部门在基日常管理环节具有一定的优势，卫生部门在基金支付环节具有优势。应当看到，医疗保险涉及医、保、患、药等多个主体和多个环节，是社会保险中最为复杂的一个险种，在管理办法、操作流程上与其它险种有着根本的不同。其中，医保基金的结算管理是专业性很强的技术工作，事实上，仅仅依靠社保部门的经济手段难以形成对医疗机构的有效制约。相比较而言，在卫生行政部门统管卫生服务与医疗保障两大体系的前提下，可以发挥卫生主管部门在费用结算上的信息优势、技术优势和行业管理优势，对医疗保障基金支付和医疗服务运行的各个风险点进行全程控制，有效抑制医疗机构的不合理行为，从而能够在满足医疗服务需求和控制医疗费用之间实现有效的平衡[8]。

4医疗保障基金的垂直管理与属地管理

4.1医疗保障基金的统筹层次医疗保险制度遵循“大数法则”，覆盖人群范围越大，基金抵御风险的能力就越强，制度才能实现可持续发展。扩大覆盖人群规模的途径除了在一个地区内合并保障项目外，还有提高统筹层次的办法。目前医疗保障基金统筹层次低，基金管理单位众多。分散的医保基金一旦在较低的统筹层次使用，就比较容易形成固定的利益格局，很难集中统筹使用。因此一方面医疗保障基金总体结余过大，但各个管理单位的结余又偏少，并形成较大的基金运行风险，造成基金使用效率低下。提高统筹层次不仅可以实现医疗保障基金在更大范围内调剂使用，增强医疗保障的互助共济功能，还能够在更大范围内实现各地区缴费基数、缴费比例和享受待遇标准的统一，克服基金难以在不同统筹区域之间调剂造成医疗保障关系转移接续上的困难，从而消除劳动力和人员跨地区流动的障碍。提高统筹层次还减少了管理环节和管理层次，降低了管理成本。从长期看，医疗保障基金统筹层次不断提高是制度发展的必然趋势[9]。一般来说，业务经办机构应按照统筹层次垂直管理。医疗保险与社会保险其它险种对基金统筹层次的要求有着较大的差异。养老保险面向全社会，待遇支付具有年金性质，适宜进行集中管理，在管理手段跟上后，可以实行全国统筹。失业保险与地区经济发展水平和劳动力市场发育程度相关，适宜进行区域性管理[10]。基本医疗保险基金的统筹层次则需要考虑多重因素。既要考虑基金抵御风险的能力，提高基金管理效率，又要看到统筹层次的提高对医疗保障管理会提出更高的要求，如果医疗保障管理水平未跟上，那么提高统筹层次带来的正效应可能会被由于管理水平和管理能力不够引发的负效应抵消。在统筹区域扩大后，管理机构面临的信息不对称问题进一步加剧。我国医疗保障管理水平普遍还不高，需要客观对待这个基本现实，在医疗保障统筹层次上不能“超前发展”，要量力而行。按行政学的一般理论，不同层级的政府有着不同的业务优势和职能分工，比较而言，基层政府比较了解当地居民的健康需求，统筹层次提高后，由于管理链条的延伸会带来基层信息的失真。另外，在我国城乡间社会经济发展极不平衡，城乡居民医疗需求和医疗消费水平差异很大的社会背景下，将不同地区的医疗保障基金统筹起来使用，往往导致相对贫穷地区医疗保障基金补贴相对富裕地区，加上不同地区医疗卫生资源的不平衡，容易造成不公平问题。还应该指出的是，与养老保险不同，医疗保障的制度建设面临着十分特殊的外界环境，并承担着更为艰巨的改革任务。对养老保险来说，只是涉及到基金筹集和支付，工作模式容易实现标准化和衔接，提高统筹层次缺少的不是条件和时机，而是决心和意识，只要措施到位，一步到位实现全国统筹都是有可能的。但医疗保障显然复杂得多，医疗保障与医疗服务体系和药品供应体系密不可分，必须统筹考虑和综合管理。医疗保障的快速发展客观上对医疗服务体系（主要是公立医院）和药品供应体系提出了改革要求，而相对于医疗保障来说，后两者的改革任务更为艰巨，也更为复杂[11]。国际经验表明，医疗服务一般是实行属地管理的，属地化管理也是中国医改需要实现的一个目标。医疗保障基金的统筹层次必须与医疗机构的管理体制相匹配，才能推动制度的健康发展和医药卫生体制改革的顺利推进。

4.2垂直管理与属地管理医疗保障基金垂直管理与医疗保障基金统筹层次的提高是相互联系的问题。对医疗保障基金来说，由于实行属地管理，各统筹地区根据自身的实际情况确定统筹标准和结算方式，具有很大的自，相应的一些地方由于挪用医疗保险基金造成了严重的问题，因此一直以来就有种观点认为，只有将地方政府对医疗保障的管理职能上收，实行垂直管理，才能彻底根治医疗保障基金挪用问题，这是从另一个方面论证提高医疗保障基金统筹层次的理由。对此观点需要认真分析。通过垂直管理，将“人、财、物”的控制权由地方上收到国家，摆脱地方的干预，是近年来政府职能调整的一个趋势。在现行制度或政策无法依靠法律法令的权威运行的情况下，试图依靠上级的行政权力、依靠上级对下级的高压与控制来保障政令畅通和制约地方政府滥用权力。应该说，这种强调等级与服从的管理体制在一定的历史时期、一定范围内是有效的，对破除地方保护主义格局是一种很好的尝试。然而这种思路的致命缺陷是没有意识到更高级别的行政权力与其下级行政权力在本质和性质上是相同的，用一个更高级别的被滥用的权力来制约地方政府被滥用的权力[12]，与依法治国、建设社会主义法治国家的努力是背道而驰的。即使这种垂直管理减少了地方政府对医疗保障基金的干预，也可能带来“条条”等新的问题。在基金统筹层次提高后，统筹层次以下的医疗保障经办机构必将实现垂直管理，必然改变政府间的权力关系和财政关系。基层医疗保障行政管理机构的作用将极其有限，甚至可以撤销，这将大大提高医疗保障管理的难度，也难以实行有效的监管。在地方财政管理体制方面面临着的一个问题是：财政专户是按照财政管理体制分级建立，还是按社会保险统筹层次建立。如果按照财政管理体制分级建立财政专户，可以发挥各级财政部门对社会保险基金的监督管理作用，加强各级政府对社会保险基金的管理责任，但基金运行比较复杂。如果按社会保险统筹层次建立财政专户，则不能发挥基层政府的积极性，矛盾比较集中。另一方面，鉴于目前省对县财政直管试点的扩大，以及可能进一步推进的省直管县，会直接将市这一管理单位虚化。地市范围内医疗保险基金的统筹在政策上还面临着较多的不确定性，而直接实施省级统筹的条件显然更不成熟，实现垂直管理存在着较大的不匹配。由于医疗保险基金与养老保险相比支出控制更加复杂，监督更加困难，在各地经办机构缺乏硬预算约束的情况下，即使对经办机构实行垂直管理，也无法从根本上避免其受当地政府的影响和为本地区争取更多利益的行为。