临床实习总结范文
时间：2024-05-22 17:28:27
导语：如何才能写好一篇临床实习总结，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
临床实习培训是一名实习生走上实习岗位的必经之路。在为期两周的岗前培训中，我们对桂林市第二人民医院有了更进一步的了解。从医院的发展史到医院的现况、医院的办院宗旨、服务理念、硬件设施、规章及管理制度等都有了一个深入的认识。
同时我们还认真学习了医务人员的职业道德、职业礼仪运用、医患沟通技巧、执业医师法、医疗安全及防范、传染病及感控知识、院内感染、抗菌药物的临床应用及管理办法及其使用原则与管理规范、病历书写规范、临床上经常用到的及必须知道的有关操作等相关知识，了解到了以后在工作中会遇到的常见问题以及解决的办法。记得周红老师给我们讲医患关系沟通技巧时，给我印象最深的是老师讲的说话三境界：1该说话时会说-----水平;2不该说时不说------聪明;3知道何时该说何时不该说------高明。虽然这几话很简单，但意蕴很深，不仅在临床上能够很好的处理医务人员与患者的沟通，更教会了我们在任何场合上懂得与人沟通技巧。李蔷老师在讲医德医风教育时，给我们讲了很多终身受益的知识。如在我认为不仅是医务人员礼仪的原则，更是每个人都应该注意的礼仪原则：真诚尊重的原则;平等适重的原则;自信自律的原则;信用宽容的原则。精炼而易懂的原则，让我受益匪浅。还有听石科长的课时，让我很振奋，也让我在二院实习感到自豪。我们是年轻的一代，我们是90后的一代，我们更应该有朝气，活力。人生是自己一步步走出来的，走得好与坏，要看自己勾勒出的蓝图，就像老鼠说的那样，我们应该有目标，有方向，有自己的人生规划，这样才能是自己的人生走的更好。听完每一堂课，我的感触都很深。
从第四天开始石科长石老师给我们就安排了临床方面的一些基本的技能操作，授课老师给我们先是很耐心认真的示教，然后指导同学们亲手操作，并在最后安排了考试。最让我们紧张的时刻莫过于考试，所以大家都很认真的学习，其实在这过程中，我体会到了，老师的用心良苦，考试只是老师测试我们的一个手段，最主要的目的是让每个学生都能熟练的掌握每一项操作。徒手心肺复苏示教时，我学习的很认真，因为我明确的知道在我们日常生活中徒手心肺复苏在关键时刻拯救生命非常重要的一项基本的技能操作。虽然我未来不能成为一名医务工作者，但我也是医学院校即将毕业的一名医学生，不能给临床学习交上一份空白卷。
在这为期两周的临床实习培训中，从院领导、石科长等几位领导、李加老师及每位授课老师的每一堂耐心、细心的授课中，我们感受到医院从领导到各级科室老师对我们的重视和希望。 在这为期两周的培训中，让我们在短时间内不仅了解到了医院的有关信息和服务技能，更重要的是向我们传递了更多做人和学习的信息。让我明白了1 无德不成医，要先学做人后学行
医，善待生命，发扬人道主义精神，建立和谐医患关系，共创和谐社会;2 学习是进步的源泉，文化的根基。这些启迪和教育对我们以后的发展起到了不可估量的作用。
篇2
【关键词】医学检验；临床实习；临床教学
从2012年起，医学检验专业划分为医学技术类，学制4年，其中临床实习是不可或缺的环节。实习是把理论知识与实践技能相结合，培养学生发现问题、分析问题和解决问题能力的重要阶段，是医学检验专业学生转变为临床检验工作者以备将来独立工作的关键过程[1]，因而必须重视临床实习。本科室作为本地区重要的临床实习基地，多年来一直承担多所医学院校医学检验专业学生实习教学任务，该文总结教学经验并探讨改进措施。
1加强临床实习基地建设
实习基地的质量直接关系到实习教学和毕业生的质量[2]，基地的质量主要体现在硬件和软件设施建设两个方面。
1.1重视设施建设
科室的检验仪器设备是实习基地的硬件设施，其规模、先进性和现代化程度影响着实习学生能否完成实习任务及任务质量。本科室密切关注检验设备的高速发展和新技术的临床应用，适时更新仪器设备，开展新项目，不仅体现出临床检验的新阶段、新情况和新需求，也拓展了实习同学的医学检验视野，加强了检验与临床的联系，既弥补了实验教学常常滞后于临床发展的不足，也激发了实习同学对检验医学更多的思考，使其能够更有兴趣地关注医学检验学科的发展前沿，从而实现从临床实习到实际工作岗位的无缝对接。
1.2重视师资建设
带教老师水平是基地建设重要的软件组成部分，是关系到实习教学质量好坏的关键，因此要求带教老师必须具备扎实的基础理论知识、熟练的专业操作技能、高度的责任心和高尚的医德[3]。带教老师不仅要严格按照实纲和计划指导学生实习，也要将理论与现行检验项目相结合进行教学，使学生能够用理论解释临床检验，做到理论与实践相结合。我们要求各临床检验组定期开展相关专题讲座，传授临床工作经验，介绍新方法新技术，培养学生爱岗敬业和实事求是的工作态度，学习医患沟通技巧，使其逐步具备独立解决问题的能力。此外，本科室鼓励带教老师参加各种学术交流活动、学习班和教学技能培训班，掌握最新的医学进展和教学技巧等，不断提高带教老师教学水平。
2努力提高教学管理水平
严格完善的管理制度和现代化管理水平是实习基地教学质量的重要保障，并会对学生产生潜移默化的影响[4]。本科室借鉴和应用ISO15189质量管理体系进行临床教学管理，为学生提供标准化实习基地。
2.1规范化教学内容的制定与管理
实习前的相关培训是教学的重要内容之一。实习生必需进行包括生物安全教育在内的岗前培训，使其明确实习计划和要求，熟悉科室设置、设备设施和规章制度等，尽快完成从在校学生到实习生的角色转换。教学内容的制定以实习教学大纲为准，因此，首先要及时更新教学大纲，减少或删除已经被临床淘汰的实验内容，重点介绍临床常用的实验内容和新实验方法；其次，教学大纲应注重学生基本操作技能和检验思维的培养，如增加快速仪器故障处理，结果判读以及临床沟通能力的培养，使实习同学经过培养后不仅具有扎实的理论知识和实践技能，还具有解决实际问题的能力。教学内容不仅要随着教学大纲的改变而改变，也应该随着临床检验的发展而不断更新，所以科室要求各临床检验组专业主管每年在实习生轮换之际进行教学内容的更新，以适应新一期实习生的临床教学。
2.2规范化分级教学和定向培养制度
本科室接受不同学历层次的实习同学，包括研究生、本科生和专科生，据此规范实习教学分级管理制度，要求带教老师针对不同层次学生分级教学和考核；针对学历专业知识技能的侧重点不同，进行定向培训；使他们分别具备未来工作所必需的各种技能和素养[5]。近年来检验医学的迅速发展对检验专业学生提出了更高的要求，不仅要掌握临床实验室的技术操作，质量控制和现代化管理，还要求掌握相关临床医学知识，具有参与临床查房及会诊的能力[6]。本科室重点培养研究生和本科生参与到检验医师的培训过程中，为今后的职业规划做出参考。要求研究生积极参与科研活动，在导师指导下完成检验相关课题，学习科研设计培养务实创新的科研精神，将医学和科研密切联系在一起。
2.3建立完善的考核管理体系
规范化的考核体系是检验实习效果的保证。针对不同层次学生建立完善的个性化考核评估系统，进行理论知识、实践操作能力、实验室质量管理能力、检验报告审核能力、临床沟通能力和科研能力等多方面综合考核。评估结果及时反馈给学生，并给出建议，使学生在更好地掌握知识和职业技能的同时，及时发现不足并进行改正，获得提升。科室定期开展相应的月度临床带教总结，月度实习同学座谈会，及时发现和解决临床带教过程中的“教”与“学”问题，对临床带教老师和学生实施双向考核，建立相应的奖惩制度，强化教学意识，提高“教”与“学”的互动性和积极性。
3实习教学工作中存在的问题和几点改进建议
3.1问题
临床带教老师和学校的专职教师工作性质不同，前者侧重于临床工作，且检验科室的工作主要集中在上午且多数工作具有时效性，要求检验结果应在规定的时间内发出以满足临床诊疗的需要，这样一来，临床带教老师兼顾临床、科研和教学，任务繁重，时间和精力不足，难以关注到每一个学生的实习情况。另外，带教老师存在教学方法和内容不统一的情况，不同同学接受知识的能力和角色转换适应程度不同，还可能面临就业压力，导致部分学生实习态度不端正，积极性不高。
3.2改进建议
作者从多年的临床带教经验和实习管理角度出发，提出以下几点改进意见：
3.2.1坚持做到教学和管理以学生为本加强科室与学校和学生的沟通，加强带教老师与实习同学的互动交流。指导老师对学生共享知识的程度越多，就越能积极有效地提高实习生的学习意愿[7]。因此带教老师不仅要关注学生思想动态，解决学生临床实习最关心的问题，更要慷慨传授临床检验知识，为学生制作“学习动机策略问卷”（MSLQ）[8]，以充分了解和掌握不同层次实习同学对知识需求的共性和差异，制定个性化教学方案，做到教学方法和内容有的放矢，使教学活动效果事半功倍。
3.2.2努力提升教育基地的“软件”建设和管理内涵相对于硬件设施，基地软件内涵建设更为重要和紧迫。因此要加大对教学的投入，从体现价值的角度充分调动带教老师的积极性，设立奖惩政策，以促进教学质量的提高。同时，科室要为师资培养打造良好平台，帮助带教老师及时补充“营养”和“新鲜血液”。如科室可以为其提供参加对外学术交流，进修学习和深造等的机会，还可以通过举办培训、开办讲座等多样化的方式提高带教老师教学水平。
3.2.3进一步做好实习效果的考核与评估实习效果的检测要靠一套完整有效的考核评估制度。制定考核评估标准要力求覆盖包括基本知识、基本理论、基本技能、实践能力、创新能力、职业道德素养和心理素质等在内的综合素质的全面考核。各检验专业组出科考核可以采取多种形式，如笔试、现场技能考核、临床案例分析和检验结果解读、经验交流和讨论等，还可以通过知识竞赛和技能大赛开展评比活动，增加学生对实习的兴趣和积极性。检验科的临床实习是检验专业的学生从学校到社会转化的重要环节，作为教学医院，我们希望通过对“教”与“学”的不断总结和改进，更规范化培养检验专业人才。
参考文献
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篇3
【关键词】胆总管结石 内镜逆行胰胆管造影 十二指肠括约肌切开 十二指肠镜
近年来十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)及十二指肠括约肌切开术(EST)已成为胆总管结石治疗的有效方法。我院2007年3月～2008年9月期间拟诊为胆总管结石155例，行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查、十二指肠括约肌切开(EST)取石治疗，疗效满意，报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料：本组155例患者为我院住院病人，其中男72例，女83例，年龄24～83岁，平均58.2岁。其中有胆管手术史21例，合并心脏病16例、糖尿病14例、高血压病22例、急性胰腺炎14例。主要临床表现：典型腹绞痛或右上腹痛64例，黄疸27例，有黄疽病史18例，急性胆管炎14例。所有病人均经B超、CT检查，147例证实或提示胆总管结石。
1.2操作方法：采用Olympus JF-240型电子十二指肠镜和ICC-200高频电发生器，术前准备：所有病人术前8 h禁食，作碘过敏试验，术前静脉注射哌替啶50mg、地西泮5mg、东莨菪碱0.3 mg。EST手术：行ERCP插管检查前，观察形态及周围结构，胆管造影(ERC)观察有无结石，结石的大小、数量、部位、是否嵌顿；对于明确结石者，于11-12点方向切开括约肌，长约0.5-1.5cm，部结石嵌顿者采用针状刀切开。取石：结石直径
2 结果
155例ERCP检查全部插管造影成功，发现胆总管结石153例，取石成功148例，成功率96.7%；其中4例2次取石，5例取石失败外科手术，其中3例因结石过大无法套取，2例合并胆管癌。其中单发结石69例，多发性结石72例，泥沙样结石12例，成形结石大小1.0cm以下93例，1.0～2.0cm31例，2.0cm以上12例。本组共行ENBD 17例，ERBD 4例。术后发生急性胰腺炎3例，高淀粉酶血症6例，均经内科保守治愈，EST术后并发症为5.9%(9/153)，无穿孔、大出血及死亡等并发症发生。
3 讨论
随着内镜技术逐步发展，ERCP及EST为内镜治疗胆总管结石奠定了技术基础，至今已成为一种治疗胆总管结石的首选方法[1]。它具有快捷、简便、经济、创伤小、病人痛苦小、并发症少、免开腹和麻醉等特点。与传统的外科手术治疗胆总管结石比较在疗效、住院时间及安全性等多个方面具有优越性。ERCP检查具有连续、动态、直视、不易受肠道气体干扰等特点，能清晰地显影肝内外胆管及结石或肿瘤的充盈缺损等征象，对结石及胆管梗阻性疾病诊断价值优于B超、CT[2]。
本组取石成功率达96.7%，我们认为EST主要适用于直径
本组术后发生急性胰腺炎3例，高淀粉酶血症6例，均经内科保守治愈，EST术后并发症为5.9%(9/153)，无穿孔、大出血及死亡等并发症发生。如果操作过程中反复插管进入胰管或取石时挤压胰管开口造成胰管开口水肿。术后容易出现胰腺炎。所以积极预防对降低并发症很重要。有报道行ERCP前使用生长抑素或加贝酯等药物，能降低ERCP术后胰腺炎的发生率[5]。本组病人未常规使用生长抑素、加贝酯，出现胰腺炎后进行对症处理，均治愈。
总之，EST治疗胆总管结石，与传统外科手术相比成功率高、结石残留率低、创伤小、恢复快、并发症少，且可重复进行。十二指肠镜是治疗胆总管结石安全而有效的方法。
参 考 文 献
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篇4
[关键词] 胆总管结石；腹腔镜；胆道镜
[中图分类号] R575.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）07（c）-0053-03
随着微创手术在腹部外科日益广泛的应用，临床医师对腹腔镜技术的掌握熟练程度的提高，曾被认为是腹腔镜手术禁忌的胆总管结石也于1991年获得成功，由于其与常规开腹手术比较具有微创、恢复快及易于被患者接受等优点，故腹腔镜联合胆道镜术迅速在各地普遍地得到开展，成为处理胆总管结石疾病的有效手段[1]。本研究通过腹腔镜联合胆道镜行胆总管切开探查取石、T管引流术治疗胆总管结石，临床效果满意。现将其临床应用及体会报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2001年9月～2009年4月柳州市工人医院收治并通过病史、症状、体征、B超、MRCP或CT术前确诊为胆总管结石患者400例，全部病例都有不同程度的上腹痛、寒战、发热，急性胆管炎发作病史。若合并胆囊结石诊断为继发性胆总管结石，反之诊断为原发性胆总管结石。根据治疗方法的不同，将患者分为两组，分别是腹腔镜组和开腹组。其中腹腔镜组273例，男101例（37.00%），女172例（73.00%）；年龄13～74岁，平均（45.3±12.6）岁；继发性胆总管结石182例（66.67%），原发性胆总管结石91例（33.33%）；52例患者曾有胆源性胰腺炎病史（19.05%），236例（86.45%）曾伴有不同程度的黄疸病史。开腹组127例，男42例（33.07%），女85例（66.93%）；年龄16～75岁，平均（43.7±15.2）岁；继发性胆总管结石75例（59.06%），原发性胆总管结石52例（40.94%）；22例患者曾有胆源性胰腺炎病史（17.32%），110例（86.61%）曾伴有不同程度的黄疸病史，15例（11.81%）曾经行过胆囊切除术，12例（9.45%）曾经行过开腹胆总管切开取石术。两组在年龄、性别、临床表现等方面比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 腹腔镜手术方法 采用全麻气管插管，取仰卧位，置穿刺鞘完成后将手术床向左、向下倾斜，形成头高脚低左斜卧位。建立气腹，腹压在13～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）之间，脐缘下、剑突下、右肋缘下锁骨中线分别置穿刺鞘，剑突下为主操作孔，必要时增加右肋缘下腋前线穿刺鞘。用电钩或超声刀先行粘连松解，最早行Calot三角解剖，仔细分离出胆囊管、胆囊动脉，显露胆总管，经诊断性穿刺证实为胆总管后切开，沿剑突下穿刺鞘置入胆道镜，在腹腔镜监控下进入胆总管，通过胆道镜直视取出结石。如结石位于腹壶部，取石蓝难以打开取石，则将结石推入十二指肠。并根据胆总管的大小放置20～22号T型引流管，缝合胆总管后提起胆囊管在距离胆总管0.5 mm处置钛夹3个，并在远端2个钛夹之间剪断胆囊管摘除胆囊，将胆囊拉出体外，并向T管内注水可了解有无胆漏。完后彻底止血，冲洗腹腔，网膜孔置引流管自腋前线肋缘下穿刺孔引出体外并固定，术闭。
1.2.2 开腹组手术方法 同腹腔镜一样采用全麻气管插管，按照传统开腹方法，采用右肋缘下切口或右腹直肌切口的常规方法切除胆囊，切开胆总管前壁取尽结石，确认无残余结石后置T管引流并引出体外，关腹。
1.3 观察指标
观察两组手术成功率、手术时间、肠功能恢复时间（术后至术后第1次排气）、术后住院时间和术后并发症情况。
1.4 统计学方法
全部数据均应用SPSS 13.0统计分析软件进行处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗效果比较
273例腹腔镜组手术，7例中转开腹，5例为第一肝门与十二指肠或结肠、胃严重粘连、胆囊三角解剖不清；2例为刚开展本项手术时对急性发作的病例估计不足，腹腔炎症、水肿严重，手术成功率为97.4%（266/273）。127例开腹组手术顺利，均成功，手术成功率为100.0%（127/127），差异无统计学意义（χ2=3.314，P > 0.05）。
2.2 两组患者术中、术后情况比较
腹腔镜组术后出现胆漏2例，其中1例为术后1～7 d出现，每天漏出的胆汁30～300 mL不等，均通过引流3～14 d治愈；1例术后4周拔T管出现胆漏性腹膜炎，经置入导尿管引流5～7 d治愈。无邻近脏器损伤，未发生需要再次手术或开腹处理并发症的病例，无术后腹腔严重感染、出血等并发症发生，总并发症发生率为0.73%。273例均痊愈出院。通过胆道镜复诊、探察，发现残石27例，并通过胆道镜再次取尽结石，超声波复查无残留结石，残石率为20.5%。开腹组术后出现胆漏6例，未出现胆漏性腹膜炎，每天漏出的胆汁40～350 mL不等，均通过引流4～16 d治愈，发现残石26例，总并发症发生率为3.68%。与开腹组在手术时间上比较差异无统计学意义（P > 0.05）。腹腔镜组患者术中失血量、肠功能恢复时间、术后住院时间、胆漏病例数及残石发生例数均少于开腹组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
3 讨论
胆道系统结石在我国的发病率逐年升高，目前手术仍是最主要的治疗方法。传统的手术方式是开腹行胆总管前壁切开探查后取出结石，再行胆囊切除并留置T管引流胆汁，但手术创伤大、恢复慢、瘢痕明显。腹腔镜、胆道镜等微创技术的发展给肝胆外科带来了革命性的改变，腔镜手术的适应证范围也逐渐扩大。本组病例的治疗效果和我们此前的临床对照研究也充分说明了这一点，利用腔镜完成胆总管取石手术具有创伤小、术中失血量少、肠功能恢复时间短、术后住院时间短等优点[2]。但是腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）仍存在其一定的局限性，需要在腹腔镜下安置T管，技术不易掌握，术后带管时间长，胆汁外引流还可造成水电解质失衡、生理功能紊乱等[3]。笔者自2001年开展腹腔镜胆总管切开探查+纤维胆道镜取石+T管引流术以来，取得了满意的效果，在该组病例中手术成功率高达97.5%。术后2个月256例通过复查胆道镜发现27例有残石，在纤维胆道镜下使用钬激光、取石蓝取净结石。
利用腹腔镜辅助胆道镜治疗胆总管结石可有效观察肝内外胆管，可了解胆管结石的分布、数目，可改变盲目取石，故如何选择合适的患者行LCBDE成为关键，不提倡LCBDE手术包括以下几点：在开展LCBDE初期，有胆道手术史的病例被视为相对禁忌证[4]；随着经验的积累和腹腔镜技能的不断提高，对曾有上腹手术史，尤其是开腹胆道手术史的病例施行管引流术（LCHTD）亦获得成功，但如果第一肝门与十二指肠或胃小肠致密粘连，为避免消化道的损伤应转开放性手术[5]；原发性胆总管结石一般为多发性胆色素结石且易合并有肝内胆管结石，腔镜下常难以取净[6]；胆管狭窄者（0.8 cm以下）操作困难且难以取净[7]。
通过开展LCBDE笔者认为在手术技巧上应注意剑突下穿刺孔应在左右肝交界水平或稍高一点，不宜过低，以便胆道镜进入胆总管的角度在90°～95°之间。为便于纤维胆道镜经胆总管切口取石，胆总管切口的位置应选在胆总管与胆囊管汇合部稍下、相对偏低的部位。胆总管应注意要全层缝合，一定要缝合胆总管黏膜，边距应超过热传导伤及的胆总管壁1～2 mm[8]。缝合时应尽量将T管直臂向胆总管切口上端紧靠，紧贴T管直臂下缘将直臂缝合牢靠，再依次缝合下段切口，观察管周有无间隙及发生胆漏，缝针过密过松等均可导致胆漏。注意不打滑结，共打三重外科结，以防止线结松脱。术闭后应将T管从大网膜无血管区穿过并将网膜覆盖在T管及胆总管切口周围，以防一旦发生胆漏可减少腹膜炎的扩散[9]。
综上所述，腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆总管结石，提高了结石取出率和取净率，具有微创、疗效好、并发症少等优点，只要经过系统的腹腔镜手术训练就能掌握并确保手术的安全，值得临床推广应用。
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篇5
[关键词] 胆囊结石；胆总管结石；内镜十二指肠切开术；联合腹腔镜胆囊切除术
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）11-0140-03
[Abstract] Objective To investigate the clinical results of gallstones EST combined LC concurrent choledocholithiasis. Methods One hundred and six cases of gallbladder stones with common bile duct stones with clinical data were collected from June 2012 to August 2013 in our hospital were retrospectively analyzed， in accordance with the wishes of the patient they were divided into the observation group and the control group， each group had 53 cases， EST+LC in observation group therapy， the control group used OC+choledocholithotomy surgery+T tube drainage treatment， treatment outcomes were compared. Results The blood loss of observation group was significantly less than the control group， postoperative flatus，bowel sounds recovery time and hospital stay was significantly shorter in overall incidence in the control group， analgesic usage， residual stone rate and complication rate in the observation group was less than the control group， the difference was significant（P0.05）. Conclusion Gallstone patients with concurrent choledocholithiasis EST combined LC way of treating have significant advantages， less trauma to the patient， reducing blood loss， postoperative wound pain， able to recover in the short term， etc.， can be used in clinical practice.
[Key words] Gallstones； Common bile duct stones； Endoscopic duodenal incision； Laparoscopic cholecystectomy
胆囊结石并发胆总管结石是普外科较为常见的一种疾病，结石阻塞时的程度及是否存在胆道感染为疾病临床表现及病情的决定因素。由于胆囊结石并发胆总管结石有发病急及病情重的特点，为一种常见的急腹症。临床多采用手术治疗，将胆总管切开取石，并且放置T管引流[1]。但是有报道表明，采用普通手术治疗胆囊结石并发胆总管结石患者需要承担较高的手术风险，术后愈合速度慢，容易发生多种并发症[2]。近年来，随着医疗技术的提高，腹腔镜技术在临床手术中被逐渐引入，这种方法不仅安全有效，而且患者承受的痛苦也小于传统手术方法[3]。本研究对2012年6月～2013年8月期间来我院治疗的53例胆囊结石并发胆总管结石患者采用内镜十二指肠切开术（EST）联合腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗，效果较好，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
对2012年6月～2013年8月期间来我院治疗的106例胆囊结石并发胆总管结石患者的临床资料进行回顾性分析，均在我院择期手术治疗。其中男60例，女46例，年龄18～79岁，平均（45.9±7.6）岁，结石直径0.55～3.21 cm，平均（0.90±0.16）cm。合并症：高血压33例，冠心病21例，心律失常25例，糖尿病27例，将患者按照治疗的意愿分为观察组及对照组各53例，两组患者在性别、年龄、结石直径等一般资料方面差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。
1.2方法
对照组采用开腹胆囊切除术（OC）+胆总管切开取石术+T管引流术治疗。观察组采用EST+LC治疗。患者在全麻的情况下采用十二指肠镜行ERCP检查，胆总管造影后，明确胆管解剖结构，观察有无胆管结石，如果存在结石则对结石的大小、数量及分布情况明确后，在胆总管内深插入电切刀，Oddi括约肌切口（EST）的位置为11～12点方向，切口大小根据结石大小及的形态决定。网篮取石术在内镜下进行，使用取石网篮小心越过胆总管结石后收紧，将结石取出。如果结石直径较大，需要在机械性碎石后取出并对胆管进行常规冲洗，为了术后引流胆汁及冲洗胆管需要在术后留置胆管。术后常规抗感染治疗，如果无出血等发生行LC：患者全麻后进行手术，在患者脐旁使用气腹针穿孔以制造气腹，常规四孔操作法，LC手术应用腹腔镜专用器械完成。
1.3观察指标
术中指标：术中出血量、手术时间；术后指标：术后排气时间、肠鸣音恢复时间、住院时间、镇痛药物使用率；结石残留率、手术成功率及并发症情况（出血、胆漏、切口感染）。
1.4统计学处理
采用SPSS13.0软件，采用均数±标准差（x±s）的形式表示计量资料，术中、术后两组间比较行t检验，计数资料两组间比较行χ2检验，P
2结果
2.1两组术中指标比较
观察组术中出血量明显少于对照组，两组差异有统计学意义（P0.05）。 见表2。
3讨论
对于胆囊结石并发胆总管结石患者传统治疗方法为开腹手术治疗，但是开腹治疗对患者造成的损伤较大，患者恢复慢，并发症发生率高[4]。虽然临床也开展了腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石、T管引流术，也在一定程度上达到了微创，但是这项技术复杂的操作、较高的难度、较长的手术时间等均限制了在临床的应用范围。目前国内外学者均认为LC是治疗胆囊结石的金标准，而在肝外胆管结石治疗中EST为临床首选方案，EST联合LC更符合微创治疗的原则，因此胆囊结石合并肝外胆结石患者采用LC联合EST治疗受到临床的广泛关注[5]。采用EST联合LC方式治疗胆囊结石合并胆总管结石在以下几个方面有显著优势：其一，创伤小，患者需要承受的由手术治疗造成的痛苦小，能在短期内恢复，缩短了住院时间，患者不需要承受沉重的经济负担[6]；其二，不会对腹腔内脏器造成较大的干扰，胃肠功能在短期内恢复，降低了肠粘连及肠梗阻的发生率；其三，不需要切开患者的胆总管进行探查，如T管脱落胆漏、窦道愈合不良等由于放置T管而发生的并发症得到有效的避免，使胆总管狭窄发生率显著降低；其四，使糖尿病及肥胖患者发生切口感染及脂肪液化的机会明显减少[7-9]。
本次研究中观察组术中出血量明显少于对照组，两组差异有统计学意义（P0.05）。观察组术后排气时间、肠鸣音恢复时间及住院时间明显短于对照组，镇痛药物使用率低于对照组，两组差异有统计学意义（P0.05），但EST联合LC治疗的术后并发症程度轻； EST联合LC治疗的患者胃肠功能恢复时间及住院时间均短于开腹胆囊切除术，该结果与笔者的研究结果一致。
总之，胆囊结石并发胆总管结石患者采用EST联合LC方式治疗优点显著，如对患者造成的创伤小，降低了术中出血量，术后伤口疼痛轻，能在短期内恢复等，对年龄较大的患者、体质较差的患者、对较大手术耐受性较差胆总管结石患者、LC术后胆总管残留结石的患者更为适用。
[参考文献]
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篇6
【关键词】 糖尿病；肺结核；护理措施
文章编号：1004-7484（2013）-10-5790-02
糖尿病患者是结核病的高发人群，其患病率高出普通人群4-8倍[1]。糖尿病可引起机体糖、脂肪、蛋白质的代谢紊乱，免疫力的抵抗力均下降，容易患结核病。而患结核病的患者导致机体抵抗力进一步下降，加重病情，导致病程延长，治疗困难。综合护理干预能有效提高遵医行为、控制疾病、改善病情，提高治疗效果。现将护理措施报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 采集自2011年1月份――2013年1月份之间收治的62例患者的临床病历，做回顾式分析。62例患者，其中，男性45例，女性17例。年龄在34-85岁之间。平均年龄59±0.5岁。先得糖尿病后得肺结核者占45例，占72.58%。入院空腹查血糖为8.4-23.6mmol/L。肺结核经过X线平片和CT摄片结合临床症状初步诊断为肺结核。痰细菌培养发现结核分枝杆菌。肺结核和糖尿病均符合其疾病诊断标准。
1.2 方法 根据患者病情制定治疗方案，口服降糖药，口服药效果不好者，采用胰岛素治疗，对于肺结核活动期患者要早期、规律、适量、全程用药，坚持强化治疗。和降糖药分开时间服药，两者相差时间>1小时。全组病人均参加综合护理干预，包括健康教育、知识讲座、用药指导、饮食护理、心理护理、一般临床基础护理。病人出院时发放疾病常识调查试卷和患者对医疗服务的满意度。
1.3 评价标准 治疗效果以痰涂片培养阳性转阴，胸部X线或CT检查，病灶较前缩小或消失。血糖恢复在正常范围，尿糖阴性。试卷调查85分以上为常识掌握良好，70-84分之间为优良，50-69分掌握一般，50分以下差。
2 临床特点
本组病人多以不明原因低热、咳嗽、咳痰、乏力、盗汗前来就诊，糖尿病典型的“三多一少”症状并不明显。入院时知道有糖尿病者占45例，不知道有糖尿病，因治疗结核而在抽血化验普检时查出糖尿病者17例。特点，均为Ⅱ型糖尿病，结核多以浸润性结核为主，空洞型的痰菌培养阳性率高，治疗周期较长，并且病情随着血糖越高而难治性增强。
3 结 果
经过联合抗结核和降糖治疗，治疗半月内，60例患者血糖控制满意，在正常范围波动，空腹血糖
4 护理措施
4.1 健康教育 患者检查确诊无误后，针对病情给患者进行疾病知识讲座，患者是文盲的，可以让其亲属参加讲座，接受健康教育。对结核活动期患者施行隔离治疗，因为结核杆菌有很强的传染性，并且是呼吸道传播，患者呼吸、咳嗽、咳痰都可以引起空气污染，防不胜防。所以，隔离防护是糖尿病合并肺结核病人的重要防护措施。讲明糖尿病系终生性疾病，其副作用多，危害性大。不要擅自停药、或者加大和减小剂量，要遵医嘱服药，药物用完有什么不适和疑问，及时联系医生。
4.2 用药指导 抗结核药物不良反应较多，胃肠道不适、过敏反应、关节肿痛、肝功能损害、中枢神经系统反应等。要做好抗结核药物护理宣教，如利福平是一种半合成生物制剂，易受消化酶的影响，所以饭前饭后皆不易服用，一般选择早餐前2小时顿服，牛奶影响药物的吸收，所有服药前后不易服用牛奶。异烟肼影响糖代谢，不易与降糖药同时应用。糖尿病患者可引起眼底小静脉痉挛，发生视网膜病变，而沙酊胺醇的副反应也是引起视神经炎，可加服维生素B族营养外周神经[4]。抗结核药物对糖代谢有一定影响，用降糖药一定要及时监测血糖，合理使用降糖药和胰岛素，轻症糖尿病主张先从饮食上控制血糖，加大运动量，监测血糖仍不能保持在正常范围内者开始从小剂量口服降糖药。告知病人，正常饮食量减少，运动量较大时可引起血糖变化，要学会家庭监测血糖，避免低血糖的发生。
4.3 饮食指导 糖尿病饮食原则为严格控制碳水化合物的摄入，给予低糖、低脂、高蛋白、高纤维素饮食，而同时的结核病又是慢性消耗性疾病，得补充营养。因此，在饮食上一定不要死板教条，根据病情可适当放宽饮食禁忌。提倡折中饮食，中蛋白、少量脂肪和高纤维素饮食，同时定时、定量、定餐。
4.4 心理护理 同时患者有两种疾病，大多患者思想负担加重，治疗时间较长。烦躁、抑郁、压力过大等心理反应过强。糖尿病时机体抵抗力下降，易并发各种感染和脑血管疾病，要密切观察病情变化，及时监测血糖。糖尿病合并肺结核病情复杂，病程较长，综合护理干预可有效提高患者的疾病认知率，改善了治疗依从性，提高了患者的治疗效果，改善了患者的生活质量。值得临床推广应用。
参考文献
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篇7
关键词：护理路径；胆总管结石；ERCP
0 引言
经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）是治疗的胆总管结石有效术式，具有成功率高、并发症少、无需进行全麻、安全性高、术后恢复快等临床优势。临床护理路径（CNP）在发达国家应用较为广泛，临床效果显著，大大提高了医院医疗护理的水平[1]。我院通过在胆总管结石患者ERCP治疗中实施CNP，已经取得了满意的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2012年3月至2013年3月收治的40例胆总管结石患者作为实验组研究对象，以我院2009年至2010年收治的40例胆总管结石患者临床资料作为对照组研究对象。所有患者文化程度均在初中及以上，经常规检查确诊后实施ERCP治疗。两组患者在性别、年龄、病程等上差异无统计学意义（P>0.05）（见表1），具有可比性。
1.2 方法
对照组患者采取常规术前、术中和术后整体护理；实验组患者在常规整体护理的基础上实施CNP，即患者入院后即实施标准化治疗和护理[2]。参照美国东南外科协会制定的临床路径10项标准[3]由临床护理路径实施小组制定护理路径内容及具体实施时间。
（1）患者入院后即开展入院介绍、卫生处置、护理评估及健康教育，然后完善术前检查，让患者明确ERCP治疗方案、治疗目的及配合的注意事项。
（2）第二天做好术前准备（包括术前禁食、禁水、心理准备、术前给药等）[4]，然后在手术实施过程中与临床医师进行配配合，具体如下。
ERCP配合：配合临床医师进镜找到，然后根据实际情况选择合适的切开刀，并使用生理盐水进行冲洗，以排尽空气，然后经由活检孔道进入至开口。护理人员于插管成功后在X线推注造影剂，若遇到胆管显影则继续推药以便胆管充分显影，而遇到胰管显影需停止并吸出造影剂，避免发生胰腺炎。
EST配合：使用切开刀于11～12点钟方向切开小切口，电流为高频电流量20～251W的混合电流。注意电极板需要紧密广泛接触患者皮肤，以免发生漏电烫伤。切开时注意切开刀钢丝松紧度，调整切开力度，避免发生切开无力或出血、穿孔[5]。
取石配合：在X线下进行网篮送过结石和张开收石操作，收石时抖动篮网将解释完全收入篮网后慢慢收紧并拖出。细小结石可采取气囊拉出，结石过大需进行碎石后再取出。取石成功后结合结石性质和大小等情况为患者留置鼻胆管引流。
（3）术后患者需据对卧床休息，并实施生命体征监控，术后禁食24h，遵医嘱用药并注意预防并发症发生。
比较两组患者并发症发生情况及患者满意度。
1.3统计学方法
所有数据均使用 SPSS17.0 数据分析软件进行统计学处理，差异性比较采用t检验，计量资料用 ±s表示，记数资料比较用χ2检验，以P
2 结果
实验组患者满意度明显高于对照组，差异具有显著性（P
3 讨论
临床护理路径最早是由美国开发出的一种标准化护理模式，由护士及其他人员协同合作，提供最科学和有效的有顺序、有时间行的护理路线，提高资源利用率，是服务对象获得最佳照顾，提高医疗护理水平[6]。
本研究显示临床护理路径组患者满意度明显高于常规整体护理组表明CNP有效提高了医疗服务质量赢得了患者认可；临床护理路径组患者并发症发生率明显低于常规整体组，表明临床护理路径在预防并发症发生上也具有显著临床效果。总体来看，实施临床路劲能够有效提高护理质量，临床效果显著，应用和推广价值较高。
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篇8
[关键词] 压力调节容量控制通气；机械通气；新生儿呼吸窘迫综合征
[中图分类号] R722.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）12（a）-0056-02
新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是由肺表面活性物质缺乏导致患儿生后不久出现呼吸窘迫并呈进行性加重的临床综合征[1]。由于机械通气可导致相关性肺损伤，临床需要寻求更好的通气方法以减轻肺损伤[2]。既往认为新生儿呼吸衰竭只能用定压模式通气（pressure control ventilation，PC），多数人认为容量控制通气模式易引起通气过度和气压伤。随着科学技术的不断进步，临床出现了新型的呼吸机，压力调节容量控制通气（pressure regulated volume control ventilation， PRVC）模式作为一种新的复合通气模式，能保证小潮气量的精确通气，使定容通气成为可能。有研究提示，在新生儿呼吸衰竭的治疗中，PRVC与PC比较具有较低的气道峰压、平均气道压和稳定的动脉血二氧化碳分压（PaCO2）[3-4]。笔者用PRVC治疗15例NRDS患儿，取得良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年5～8月在淮安市妇幼保健院新生儿医学中心住院，符合NRDS诊断[1]且需机械通气的新生儿15例，经医院伦理委员会讨论通过，家属签署知情同意书。其中，男10例，女5例；胎龄（36.04±3.26）周，其中，早产9例，足月儿6例；出生体重（2.63±0.70）kg。主要并发症为肺出血1例，重度窒息2例，气漏2例。胸部X线RDS分级：Ⅱ级9例，Ⅲ级6例。
1.2 方法
1.2.1 一般治疗 基础疾病治疗、保暖、保持安静、维持内环境稳定、抗生素预防或治疗感染；用多巴胺和（或）多巴酚丁胺维持正常血压，改善低氧所致肾脏血液循环不良状况。所有病例均经家长签字确认拒绝应用肺表面活性物质。
1.2.2 机械通气参数调节和设置的原则 遵循呼吸生理学的基本原则，采用肺保护性通气策略，通过临床判断（疾病严重程度、病程不同时期、胸壁变形、潮气量、动态顺应性、每分钟通气量、血气值以及呼吸规律等）适当调整具体参数，以维持患儿的脉搏氧饱和度（PaO2）（85%～95%）、PaCO2（30～45 mm Hg）和正常的血气值为调节呼吸机参数的目标。
1.2.3通气模式及参数 使用MAQUE Servo-i 呼吸机，模式为PRVC，潮气量为5～8 ml/kg，呼气末压力（PEEP）为5～8 cm H2O，吸气时间为0.35～0.45 s，呼吸机吸气触发压力敏感值为-1～-2 cm H2O，呼吸频率（RR）为30～60/min，吸入氧体积分数为（FiO2）为0.21～1.0。
1.3 观察指标
观察通气后24、48、72 h的RR、心率（HR）、血气分析值、氧合指数（OI）的变化；同时记录FiO2数值、呼吸机使用时间。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件，计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 治疗结局
15例患儿均痊愈出院，其中，1例转为高频通气后治愈。平均通气时间为（6.60±5.73）d，平均吸氧时间为（10.93±8.46）d，平均住院时间为（19.73±14.63）d，发生气胸1例，未见其他并发症发生。
2.2 患儿RR和HR的变化
RR整体呈下降趋势，渐接近正常范围，各个时间点差异有统计学意义（F=3.681，P0.05）（表1）。
2.3 患儿OI和动脉血气值的变化
患儿各个时间点pH、PaCO2和 PaO2值均在正常范围内，各时间点比较，差异无统计学意义（P>0.05）；OI值整体呈下降趋势，各时间点比较，差异有统计学意义（F=4.594，P
表1 患儿呼吸、循环指标的变化情况（x±s）
3 讨论
目前，NRDS治疗有多种模式可供选择，虽然各有优势，但很多模式尚缺乏充分的论证，而且通气模式并非影响治疗效果的唯一因素，因此治疗的基本原则就是无论采取何种通气模式，都应当根据患儿病情采用引起肺损伤较小的方法进行通气，即肺保护性通气策略。一般是自主通气模式部分辅助通气模式辅助控制通气模式逐步过渡[5]。目前通常的做法包括尽可能利用患儿的自主呼吸和采用自主或部分辅助通气模式、低容量通气、低压力通气、允许性低氧血症、允许性高碳酸血症和脑保护策略等[6-7]。
PRVC是结合VC和PC通气模式优点的一种智能化模式，呼吸机潮气量可以精确到2 ml，有持续基础气流，是由呼吸机的微电脑根据上一次通气阻力及肺顺应性的变化，不断调节吸气峰压，算出下一次通气所需的气体量，经过大约5次的通气，达到预设的潮气量。它能在确保预设潮气量的前提下，呼吸机通过自动连续测定胸廓/肺顺应性和容积/压力关系反馈地调节下一次通气时吸气压力水平，使气道压尽可能地降低[8-9]。PRVC吸气相采用减速波形，在吸气早期输送大部分预设潮气量，气道压力成方波。PRVC的优点是自主呼吸与机械通气的协调性能好，可避免应用镇静剂或肌肉松弛剂，潮气量稳定，可保证呼吸驱动力不稳定的患者安全通气，避免PC模式时频繁调整吸气压力来获得理想的潮气量，降低气道压，减低肺气压伤的可能[8-9]。
本文结果显示，15例患儿均痊愈出院，其中1例转为高频通气后治愈，发生气胸1例，未见其他并发症，提示PRVC可能是一种治疗NRDS的肺保护性通气模式。但由于本文研究没有设置对照组，不能与同期其他通气模式在住院时间、吸氧时间和机械通气时间等方面进行对照研究，因此，还需要进一步多中心深入研究。
综上所述，PRVC模式既结合了VC和PC通气模式的优点，又去除了PC和VC的缺点，能在保证通气量的前提下，将所需要的压力控制或调节在最低水平，可能是一种治疗NRDS的肺保护性通气模式。
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篇9
【关键词】持续质量改进；急诊科；护理教学；教学质量；护理本科生；临床教学
随着医疗模式的转变以及人们对健康需求不断提升，对医护人员综合能力提出了更高的要求。临床实习作为护理专业学生临床能力培养的关键环节，对护生临床护理知识与实践技能、专业态度、临床综合能力产生深远的影响[1]。常规的临床实习教学侧重于学员基本护理知识与技能的掌握，忽视护理本科生基础知识扎实临床能力薄弱的特点，缺少整合急救知识技能与临床实践能力的培养，导致其面对疑难疾患时，缺乏分析问题、解决问题以及评判性思维等临床能力，不能在临床实习环境中迅速做出决断并及时解决患者的护理问题。因此存在着教学时数与教学容量相矛盾的情况。新的临床教学需求催生新的临床护理教学模式，持续改进教学模式主要是通过发现、分析和解决问题的途径，以帮助本科实习护生更好的掌握专业知识与技能[2-3]。本研究采用以问题为导向的持续改进教学模式对急诊科本科实习护生临床带教模式进行改进，探讨在特殊的环境及有限的时间内，以问题为导向的持续改进带教模式对急诊护理本科生临床实习教学质量的影响。
1资料与方法
1.1一般资料
以2018年7月—2019年5月来我院急诊科实习的78名四川大学华西护理学院2015级本科生为研究对象。2018年7月—12月实习的护理本科生为常规组，共38名护生；2019年1月—5月实习的护理本科生为改进组，共40名护生。两组学生实习时间、轮转区域相同。两组学生临床实习均由具有急诊临床带教资质的老师完成。
1.2方法
1.2.1常规组。按照常规的临床护理带教管理模式：1）由急诊科护理本科生总带教老师进行整体带教管理；根据实习教学大纲，统一安排理论培训及操作示范；根据临床带教老师班次情况，进行临床带教老师分配和本科实习护生临床实习排班。2）临床带教老师负责对本科实习护生进行临床实习指导，包括急诊工作流程介绍、临床技术练习与讲解、急诊常见病护理知识讲解、急诊常见仪器设备使用方法培训；3）实习结束后进行出科总结、出科考核。
1.2.2改进组采用以问题为导向的持续质量改进带教模式，具体包括以下几方面：1）临床教学问题分析：根据学生对临床教学的反馈意见，对急诊护理本科生临床教学中现有的问题进行分析总结；根据现有的问题，针对性进行教学模式改进。2）计划阶段：①设立急诊带教专职岗位，负责护理本科生急诊科临床实习期间教学管理工作。②改进急诊科带教计划，结合急诊工作特点及护理本科生实习时间、临床学习需求，把临床带教计划渗透到带教任务中，以确保本科实习护生更好地完成实习任务。③实行区域护理本科生临床导师制：确定临床实习导师准入资质，选拔护理人员担任区域护理本科生临床实习导师，负责护生在各区域临床实习的全程临床教学。④临床实习导师/带教老师培训：由急诊护理教学组人员对临床实习导师进行临床带教方法与技巧培训，不定时在临床教学过程中予以指导。3）执行阶段：①入科教育，让护生全面熟悉急诊科室文化，使护生在实习过程中心中有数，有条不紊。②由区域临床实习导师根据教学计划完成临床实习带教任务，结合护生学习需求，实施个体化施教，积极解答护生在实习过程中产生的疑惑，帮助护生解决临床实习问题。③采用多形式相结合的教学方法，培养护生急诊基础理论与专科操作的同时，以学生为主导，激发其学习积极性，帮助护生建立起临床护理思维，扩展知识面、巩固基础；培养护生应急应变能力；发挥护生的积极性及主观能动性，着重培养其临床综合分析能力4）检查与处理阶段：①实行周总结、出科总结，及时了解临床教学中存在的问题、及时改进；②实行教学双向评估制，临床实习导师/带教老师对护生、护生对老师的双向评价，根据老师和学生的反馈意见，对教学模式持续改进。
1.3观察指标
以出科理论考核、实践操作考核、综合能力评分以及学员教学满意度为评价指标。出科理论考核、实践操作考核为护生出科考核实际得分。
1.4统计学方法
采用数据分析软件SPSS26.0进行数据的统计学分析，计量资料首先进行正态性检验，正态分布资料以（x-±s）进行统计描述，采用t检验进行组间分析，P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1一般资料
本次共纳入78名本科实习护生，其中常规组38名，包括33名女护生和5名男护生；改进组40名，女护生36名，男护生4名。常规组年龄在21～23岁之间，平均年龄为（21.92±0.53）岁，改进组年龄在21～24岁之间，平均年龄为（22.20±0.72）岁，学历均是本科。两组护生在性别、年龄、学历均没有差异（P＞0.05）。
2.2两组教学效果比较
常规组和观察组出科理论考核得分无差异；两组技能考的得分和综合能力评分差异有统计学意义（P＜0.001）。见（表1）。
3讨论
3.1以问题为导向的持续教学模式有助于提高急诊护理本科生临床教学效果
研究结果显示，改进组出科技能得分（96.00±1.50）分，高于常规组，两组差异有显著性，说明采用持续教学模式对急诊护理本科生临床教学方法进行改进能够提高临床教学效果。传统临床教学模式已经不能满足现代医学对于护理人员专业知识与操作技能的要求[4-5]。持续教学改进是在全面质量管理的基础上发展而来一种新的教学管理方法，注重过程管理和环节质量控制。研究显示[6-7]，采用持续改进教学模式，临床带教老师能把“带”与“教”切实落实到实处，能够弥补急诊护生临床教学管理体中的缺点与不足，提高急诊护生临床教学效果。在急诊应用以问题为导向的持续改进教学方法，促使护生实习积极性、主动性更强，知识、技能的掌握度更好，急诊临床能力更高。
篇10
中图分类号: G642. 44 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)06-1115-03
临床医学是一门理论性、实践性和应用性很强的科 学,临床实习是医学教育的重要阶段,是医学生将理论知识运用于医疗实践的重要过程[1],通过临床实习,培养医学生正确的临床思维能力及各种临床技能,使他们建立良 好的临床工作基础,初步完成由医学生向临床医师的转变,为其成为一名合格的医师打下坚 实的基础。
一个合格的临床医生必须具备以下素质:渊博的医学知识、丰富的临床经验、高尚的职业道 德、严谨的工作态度、正确科学的临床思维方法和良好的沟通能力。正确的临床思维不同于 临床经验,临床经验需日积月累、循序渐进的培养,其中大多数需要反复更新,吸取教训,而正确的临床思维是医生从逻辑思维的基础,运用已经有的医学理论和经验对疾病现象进行 调整、分析、综合、判断、推理等一系列的认知过程。临床思维的实质是在临床诊疗过程中 对形式逻辑思维的辩证逻辑思维和具体应用[2]。具体地说必须在医学生进入临床 时就开始正确培养,拥有正确的临床思维方式是一个合格临床工作者的首要目标。
1 临床思维能力与实践能力的培养
1.1 系统思维的培养
医学是一门实践性很强的学科,疾病的发生、发展、转归和预后与患者个体和社会环境有极 大关联,系统思维是临床思维的核心。
在医学生的实习阶段,医学生结束了课堂学习生活,进入临床,此时已具备有一定的专业理 论知识,对某一疾病的病因、发病机理、临床表现、诊断及治疗有所认识,并对某一种辅助 检查方法的原理、操作方法、结果分析也有所了解然,而在临床中,他所面临的将不仅仅是 一个个的疾病,而是一个个患者,一个有着不同主述、不同体征的患者,这需要培养实习生 正确的思维方法,进行系统思维,联系各科的知识对疾病做出正确的分析,使学生走出专科 知识的局限思维。如患者出现消瘦,实习生往往是现在在哪个科实习就注意是哪个科的疾病 ,在内分泌科实习生往往只注意糖尿病、甲状腺功能亢进因素,而忽略消化道疾病、肿瘤等 其他可能因素,查房时教师可以启发实习生思考引起消瘦的各种可能病因,结合临床资料把 各种病因逐一排查,指出消瘦共性与个性的特点,做到明确诊断,不至于漏掉引起消瘦的消 化道疾病、肿瘤等其他原因。同时要指导实习生阅读相关文献资料,从而增强他们理论与实 践结合的能力。诸如此类,这就要求实习生要有系统思维能力和扎实的医学基础知识,医师 的思维范围要宽,在排除专科疾病的同时,从全身系统考虑,避免误诊漏诊。
1.2 注重临床技能的强化训练
完整、详细的病史资料是进行病历分 析的基础,所采集的数据和资料要尽量确保真实客观,因此,医学生做到以下几点:第一询 问病史要全面。有时一点小线索都是诊断的重要依据,如糖尿病患者饮食情况不佳会引起糖 尿病酮症酸中毒。有时一些病史采集不完善会导致严重后果,例如忽视患者的药物过敏史而 应用其过敏的药物,会使患者面临生命的危险。在很多情况下,要获得正确和完整的资料并 不容易,有时受文化程度和语言表达障碍的影响,患者的焦虑和不安等因素的影响,患者不 能很清晰地描述其症状,甚至杂乱无章,所以学会与患者交流,在此过程中获取有用的信息 ,剔出虚假信息对实习生来讲是首先要掌握的技能。教师的言传身教固然很重要,但在学习 过程中实习生是主角,把握学习的主动性,除勤问、勤看、勤思考外,更重要的是反复实践 ,不断总结提高。教师应有足够的耐心,通过引导、启发、提示、纠正等方式来帮助实习生 尽快掌握正确的采集病史的方法。第二体格检查要仔细。望触叩诊等基本技能方法要掌握,在体格检查中要注意与患者交流使其放松,检查触诊时要密切观察患者的表情,小孩容易紧 张而且痛觉敏感,老人和农民痛觉敏感性差些,因此在检查压痛时,要注意鉴别。对于刚接 触临床的实习生来讲,体格检查的手法以及技巧不够娴熟,甚至不过关,碰到了检查难度较 大的患者,实习生感到无从下手。带教老师针对患者的具体情况进行示范正确的体格检查方 法,而且加强床边示教,及时纠正他们的错误。对临床症状及异常体征多向实习生提问,启 发思考,充分调动其积极性,还强调了有针对性、目的性的体格检查的重要性,提醒他们,任何一个小的毫不起眼的发现,却有可能是明确诊断、缩短诊断时间的关键。通过一些病例 ,让实习生认识到体格检查的重要性。同时要求实习生认真对待每一位患者,不放过任何一 次学习、实践的机会,认真记录每一位患者体格检查的结果,实习生之间互相交流,并请带 教老师针对性的给予点评,力争使实习生在临床实践中,能够在注意全身各系统体检的同时 ,较为全面地掌握专科查体的技巧,对体格检查过程中的阳性体征留下比较深刻的印象。总 之,在临床实习过程中,带教教师应当让实习生反复练习采集病史和查体,再由教师示范讲 解,指出不足,让实习生进一步树立系统的诊断思路和临床思维程序,逐步做到手法正确、 技术熟练、项目完整。第三选择合理的辅助检查。实习生针对疾病的不同选择相应的辅助检 查,如化验检查、B超、CT、MRI等。如甲状腺肿大的患者,给予甲状腺功能检查,了解甲状 腺功能情况,B超检查了解甲状腺肿大情况,是否有结节、囊肿及血流情况等,必要时做病 理检查,了解细胞学性质,提供鉴别单纯性甲状腺肿、慢性甲状腺炎症、甲状腺肿瘤等疾病 的依据。通过详细的病史采集,仔细的体格检查以及相关的辅助检查结果,对患者的信息进 行全面综合分析,抓住问题实质,寻找相关理论来解释,而最终获得正确的诊断。第四病历 书写训练。准确、完整的住院病历和病程记录可以梳理实习生的临床思维,使实习生充分认 识疾病的转归和治疗方案对病程的影响,掌握疾病的基本治疗原则。因此,带教教师应当让 实习生学会观察和记录,避免记流水账,尽量做到层次分明、逻辑条理、既顾及全面,又突 出重点,既精炼又不遗漏重要内容。第五临床普通操作技能训练。带教教师应当创造更多的 机会让实习生练习骨髓、腰椎、腔、腹腔穿刺和心肺复苏、换药、拆线等临床操作。可以先 让实习生观看操作过程,使其清楚该项操作的适应证、禁忌证和注意事项等,再让实习医生 在教师带领下亲自操作。有的操作临床上暂无机会,可以用录像、教学模型等方式给实习生 形象的认识。实习生刚接触临床工作,对操作的积极性较高,常常只关心能否在患者身上得 到操作机会,而忽视了该项操作对患者的意义以及该患者的特点,因此,教师应当结合具体 患者讲解操作拟解决的问题和操作难点,树立诊疗的整体观念,让实习生不仅动手,更要动 脑。
1.3 应用典型病例
利用临床典型病例对实习生进行分析讲解,组织 实习生参加疑难病例、死亡病例,甚至参加医疗差错及事故分析,跟带教老师参加院内、科 间会诊,出专科门诊,使实习生从中获得丰富的理论知识和临床经验。在科室典型病例、疑 难病例讨论中,首先让实习生充分表现自己,最后由带教老师作出启发式的点评和小结,这 些方法为学生提供了反复锻炼口头表达的良好机会,进一步加强思维条理性、逻辑性训练,有助于实习生的学习兴趣和临床思维能力的提高。
1.4 教学查房
病房是培养医生最好的课堂,教学查房是培养学生临床思维能力的最佳途径,利用教学查房 ,指导实习生的临床实践,提高对疾病的观察分析处理能力。为提高教学查房效果,每次查 房前都提前通知学生查房的内容,要求学生熟悉病情,查找疑难问题,并参阅有关资料,在 查房过程中通过提问,检查学生对病情和相关医学知识的掌握程度,鼓励学生发表见解,最 后由教师作出概括性的总结。这样训练有助于督促学生复习基本概念、基本知识,使学生养 成带着问题查阅教材及参考书的习惯。
1.5 举办临床知识讲座
结合病房中的病例,定期地为实习生举行临床知识讲座,提高他们对疾病系统地、横向、纵 向的分析能力。
总之,正确的临床思维是一个不断积累的过程,而临床思维能力的培养更重要的来源于临床 的实践与理论的结合。实习生需要在不同时间和环境反复练习同一解决临床问题的常规途径 ,可提高学生思维的独立性、灵活性和逻辑性[3],使他们逐步学会辩证地全面地 思考问题。临床医生在日常医疗实践的过程中,不断地总结和吸取教训,不断地纠正错误的 医疗思维,促进正确临床思维的发展和形成。好的医师都是既有成功的经验,更有失败的教 训,重要的是失误以后能不能再认真思考,汲取教训,总结经验。教师应该针对实习生作出 的错误诊断和治疗方案,与同学一起分析、总结,找出偏差的环节,如何避免类似问题的发 生,同时鼓励同学的优点,增强他们的自信心,实习生在学习中动手、动脑,积累出正、反 两方面经验,从而全面提高实习生分析问题和解决问题的能力。
2 适应于新医学模式的改变,注重人文素质培养
临床已由过去的以“疾病为中心”转变为“以患者为中心”,作为一名临床医师,除学习医学专业外,还要具有人文、社会科学知识,如医学哲学、医学伦理、医学社会学、 医学美容学等,学会与患者的沟通交流,拓宽在疾病诊疗过程中思路。带教教师在教学中要 强调医疗服务的整体感,即从局部到全身,从医病到医人,从个人到群体,从生物学扩展到 社会医学,不但要了解疾病,还需要了解患者,了解患者的社会关系,把患者和社会的利益 放在首位,尊重和同情患者,促进疾病的全面恢复。例如糖尿病合并慢性并发症的患者,由 于长期受疾病、生活方式改变、经济和家庭等因素的影响,许多患者存在心理异常,一种表 现为满不在乎,照常不控制饮食、吃喝,生活无规律;一种自暴自弃,拒绝治疗,精神抑郁 、焦虑、人格异常等。实习生就需要对这类患者的病情有理智的认识和理解,保持良好的沟 通和疏通,增强他们对疾病治疗和生活的信心,积极配合医师的治疗。
总之,实习生临床思维能力和实践能力的培养是理论与实践相结合的重要过程,是在临床实 践中不断形成的。临床实习是医学教育的一个重要环节,实习生在实习中,学会思考,善于 思考,勤于实践,善于总结,为将来临床工作打下一个坚实的基础。
参考文献:
[1] 沈浣,杨宗于.重视对实习医师进行临床思维的训练[J].医学教育,19 99,4:13-14.
[2] 刘开云,邹全明.医学教育中师资培训班的几点体会[J].西北医学教育 ,2004,31:13-14.
