医院病案管理规定范文
时间：2024-05-20 17:40:29
导语：如何才能写好一篇医院病案管理规定，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
[关键词]病案管理；新形势
病案是医院及医务人员医疗行为及过程的宏观记录与文字见证，是医患双方构成的医疗契约与合同，具有医疗、教学、科研、法律等方面的重要价值。同时，病案质量的高低，反映着医院的医疗技术水平和医疗服务质量。
医院病案信息资源不仅是医院信息资源的重要组成部分，而且也是具有法律效应的法律证据文件。我国等级医院评审中把医院的病案质量做为等级医院评审的必备条件之一加以确定（如三级甲等医院的甲级病案率要大于或等于90%）。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定，因医疗行为不引起的侵权诉讼，将由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在的因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。这种举证责任倒置，医院应有证据意识，而医疗证据最根本体现在病案及病案质量上。因此。必须加强对病案质量的管理。
随着人们法律意识、健康意识、自我保护意识的逐步增强，如何在医疗纠纷呈上升趋势的新形势下健全病案管理制度，加强病案质量控制，提高病案管理人员素质，保护医患双方的权利，是医院管理的重要任务。
一、做好医疗管理工作，加强信息管理工作。
要做好医疗管理工作，首先必须做好医院信息系统管理，而信息的核心在于病案。因此如何提高病案管理是重要的部分。提高病案管理关健在领导重视。建立健全病案各项制度，做到按章行事，齐抓共管，使之准确化、规范化、科学化。病案工作环节甚多，如果没有科学化管理，病案工作就会出漏洞，甚到紊乱就不能给使用者及时、全面提供正确的病案资料。又如何谈得上准确化、标准化与规范化。随着计算机网络的不断发展，病案管理已进入了高科技时代，病案、信息与利用，应实现网络化，使用者随时随地快捷及时得到病案信息。信息时代要求病案管理人员不但要有扎实的医学基础知识，还需要具备有档案学、信息学、计算机等方面的知识。因此提高病案人员的自身素质势在必行。加
二、加强病案人员业务学习，提高从业人员自身素质。
病案管理人员的业务水平高低，直接关系着管理质量的提高。故需要加强对病案管理人员专业知识的培训，建立病案管理专业体系，采取多形式多渠道学习途径，使病案管理人员掌握管理的新理论、新技术、新方法，提高自身素质。多看书，积极参加临床课的学习，对疾病的新动态、新发展有着更快、更深、更细心的了解。尤其对通过专题讲座使自己拓宽知识面，对各种疾病有更确切、更具体的认识，把一时难以弄清的问题及时收集起来，向老师及同行请教，从中得到受益。
定期进行《病历书写规范》、《三级医师查房规定》、《医疗机构病历管理规定》、《处方管理办法》、《医疗事故处理条例》培训，提高病案书写和病案管理人员的整体素质和自身修养。
同时要培养病案人员的爱岗敬业精神，力争做到嘴勤、手勤、脑勤（不懂就问，及时记录、归纳总结）加强专业知识教育，掌握现代病案管理，不断提高管理质量，更好地为临床、科研、教学及社会服务。
三、建设高素质的病案管理人员队伍，健全病案管理制度
《医疗事故处理条例》明确规定：患者有权复印或复制其门诊病历、住院志等病历资料中的客观内容；发生医疗事故争议时，应在医患双方在场的情况下封存和启封病历。由此，体现了病案作为法律依据的重要性以及病案客观性、完整性、严肃性的重要。医务人员要以高度的责任感，依法书写、依法管理病案，并健全病案管理制度。
重视病案管理人员的岗前培训，实行上岗证书制。推行病案人员岗前培训工作和颁发上岗证才能上岗的方法，加强职业道德教育，树立以人为本的人文理念，增强服务意识、法律意识，提高服务质量，建立职业道德教育制度，考核评价标准及办法；增加病案管理人员的培训、进修与学习机会，提高病案人员队伍的整体素质和综合能力；解决病案管理人员的实际困难，如职称晋升，保证病案管理人员队伍的稳定性。
四、完善网络管理，明确职责
医院应形成由院领导、医务处、病案科的三级病案管理网络。院领导宏观调控，关系重大的条文以医院文件的方式下达；医务处负责病案管理制度的起早及协调，如《病案书写规定》、《病房病案动态管理条例》、《病案回收规定》、《病案借阅流通管理规定》、《病案对外复制管理规定》等。病案科负责病案的装订、录入、保管、外借、复制等。通过网络的管理模式，使医院的病案管理进入严肃、有序、高级的运行轨道。
五、强化病案质量控制
成立病案质控专家组，定期对运行病历进行普查，对急危重症病历随时抽查，及时补缺、补漏，重视病案书写科学性、逻辑性和严谨性，不断提高病案管理质量。
变终末控制为事前、事中控制。病案质控人员要积极探讨质控方法的改革，把质控之眼盯在病人身上，把质控之脚迈向临床一线，把质控之手伸到医疗现场，看在现场，听在现场，问在现场，查在现场，抓在现场，及时发现问题，及时解决问题。要注意事前预防，跟踪质控，适当限制返修。
抓好全程、全员质量教育。质量意识在于经常性的教育和引导，质量行为在于平时的逐步养成，质量活动贯穿于工作的全过程和全体医务人员之中。病案质控工作要想有所作为，有所成效，医院管理者就必须要有大质量意识，对质量教育和管理要抓全程，抓全面，抓全员。在开展经常性的质量教育中，应尽力避免空洞的说教，善于运用正面典型树标兵，运用反面教材敲警钟，运用质量实例讲道理。只有这样，才能激发医务人员的质量责任感，以质量成绩共识，形成质量共鸣，造成质量共进，收到整体提高的质量效果。
六、环境适宜，设备完善
为使病案的完整性和安全性，医院应该为病案室创造一个良好的环境，宽敞、通风、防潮，利于大量病案的长期储存，同时为病案室配置相关准备，如计算机、打印机、复印机等，为病案出具证明工作提供便利条件，以防丢失和泄密。
参考文献：
[1]王丽.新形势下医院病案管理与法律关系的辨证思考[J].中国病案.2011，11（2）：60-61.
篇2
关键词：病案管理；信息化；持续改进
近年来，随着医疗改革制度和医疗卫生事业的不断发展，病案管理者使用现代化的管理模式，增强了主动服务意识，减轻了工作压力，为医院管理提供了有力的保证。本文将基层医院病案管理中出现的问题进行分析并提出持续改进思路，为病案管理的进一步发展奠定了基础，取得了良好的效果，现报告如下 。
1病案管理的问题
1.1病案回收的现状 医院临床科室在病案提交前，先打印出每日出院患者信息报表，随同出院病案一并报送核算室进行病案审核，核算后报送病案室，病案管理员对每份病案逐份进行人工核对，核对无误后方可签字确认，这项工作流程费时间又费人力，而且对归档情况无法掌控，病案三日归档延期现象明显。
1.2病案复印工作现状 随着医疗保障体系的不断完善，社会医疗保险的普及，及患者法律意识的增强，人们对病案资料需求量与日俱增，因临床医生工作任务繁重，以医疗为中心，存在"重临床、轻病案"的思想[1]，病案未及时提交归档，不能及时提供；患者对复印范围不清楚，复印工作繁琐、单调枯燥，长年累月，病案复印员容易出现职业倦怠，缺乏工作热情，主动服务意识不强，使患者等待复印时间过长，这些情况容易产生医患矛盾，造成患者的不满情绪。
1.3信息化程度不够，工作效率不高 病案管理系统配备录入系统、查询系统、检索系统、流通系统等，基本工作模式为传统的纸质病案保管模式，缺少对病案信息的利用，仅限于看管病案，这种单纯的手工操作模式造成了工作效率不高，影响医院服务形象。
2病案管理改进措施
2.1病案回收的改进 在采用新的医院HIS系统电子签收模块中配置病案查询系统，能够清楚地体现病案所处的位置，如果是未归档病案，则显示为在科状态，病案管理员对未按时归档病案及时催缴；在电子签收模块添加群签设置，将条形码嵌入到电子病案首页右上角打印出来，病案管理员用扫描枪对准病案首页的条形码进行扫描，即可完成病案的签收，也可完成病案的批量签收[2]，加强病案归档管理，将病案归档率与科室人员的晋职晋级挂钩，杜绝了病案延期归档的现象。
2.2病案复印的改进 根据《医疗机构病历管理规定（2013版）》修订医院病历复印管理规定，对患者进行宣教，了解复印的流程和范围，以及出具的证件说明等，并在醒目的地方公示告知患者，减少了医患之间因语言交流而产生的误解；在已复印的病案右上角做标记，注明复印日期并盖章，尽量简化复印手续，方便患者。采用数码缩微技术和无盘存储技术，对纸质病案进行扫描，数字化处理，病案数字资料存储在服务器中，根据复印者的需求，对复印类型进行设置，就能轻松地完成复印工作，大幅度地提高了工作效率，增加了患者的满意度。
2.3转变管理理念，提高信息化程度 医院采用新的HIS系统后，患者入院挂号建立就诊卡，病案首页患者个人信息会自动生成，每位住院患者配戴条形码，通过条形码自动识别技术准确地对病案进行管理，确保了病案归档的准确性[3]。
3病案管理改进效果
随着医院病案管理系统的不断完善，通过应用信息技术提高病案的利用效果，持续地改进病案管理流程，使患者的满意率明显提高，将每份病案最大限度地服务于临床、科研、教学、医疗中去，实现病案信息资源共享，病案管理在医院管理中的地位正在逐渐回归，并为提升医院管理质量和医疗水平起到重要的作用[4]。
参考文献：
[1]张艳，孙成荣，贺晓萍.加强病案质量管理，提高病案信息利用率[J].西北国防医学杂志，2015，36（8）：560.
[2]姜月宜.网络环境下病案管理流程的持续改进[J].中国病案，2015，16（8）：38-40.
篇3
关键词：病案复印管理 改善医患关系 患者
随着医疗改革的不断深入, 使社会各方面对病案信息资料的需要不断加大。随着医院管理的科学化、现代化和标准化, 病案资料复印工作不仅成为医院病案管理工作的重要组成部分, 也成为整个医院医疗服务活动的最后一个服务窗口。对病案复印的管理也要适应新形势的要求。病案复印的目的可用于医疗、商业保险报销、慢性疾病审核及办理病退、新型农村合作医疗保险报销、医疗损害或事故鉴定等。由于病案复印的目的不同, 依据各自不同要求, 复印的范围也可以不相同。比如: 用于商业保险报销的,复印内容为病案首页、入院记录、出院记录、相关检查、医嘱单和体温单; 用于慢性病审核的, 其中慢性支气管炎的复印内容为入院记录、出院记录、胸片诊断、肺功能诊断; 用于新农合医疗保险报销的, 需要复印医嘱单; 用于工伤鉴定需要复印影像报告等。针对病案复印的不同目的, 可以在《医疗事故处理条例》的指导下, 将病案复印的内容逐一进行统一, 这样, 既减少浪费又能使病案资料得到有效充分的利用。
细化工作中的各个环节, 将复印的流程制度化。加强复印病案各环节的质量控制, 提高服务效率。病案复印需要六个环节, 复印申请、病案传递、病案复印、盖章登记、核对发放、缴纳费用。每一个环节都衔接紧密, 严格落实四签, 即申请者、办理者、传递者、复印者确认执行后签名; 四对, 即申请时、办理时、传递时、复印时、发放时核对患者病案号及姓名;六注明, 即在复印件上注明复印日期、复印时间、复印用途、患者联系方式、复印编号、复印员工号及复印张数, 各个环节执行者在申请单上注明完成时间并签名。落实同时, 将四签、四对、六注明制度化。
《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》明确规定了患者有权复印或复制病案资料，增加了病案的公开与透明度，病案的价值越来越显得重要。病案复印工作已成为医院病案管理工作的重要组成部分，也是医院对患者和社会开放的另一服务窗口。随着病人健康意识和法律意识的增强，病案作为患者再次就诊的参考及解决医疗纠纷的有效证据已被患者普遍重视。
1. 认真核对申请复印者的有效身份证件根据《医疗机构病历管理规定》(以下简称《规定》)：患者或其人复印病历必须提供有效身份证明。目前多数理解是指身份证、学生证、军官证。一般情况下，患者本人申请复印病历只要提供本人身份证原件及复印件即可复印；由患者近亲属或其人申请复印的情况就复杂得多，按照《规定》申请者应提供患者及其人的有效身份证明、申请人与患者关系的法定证明材料。但在实际工作中要证明人与患者关系的法定证明材料的确不容易，户口簿有时虽然能够证明两者之间的关系，但人多为兄弟、姐妹、表娌关系等，户口根本不在一起，且户口簿上没有相片对照，真实性难以辨认。如在交通事故或其他意外事故中，肇事方为了得到患者病案，慌称是患者的亲戚，但又无法提供患者委托书或患者有效身份证明及其与患者关系的有效法定身份证明。因此，医务处或病案管理人员在接待病案复印人员时，应认真核对患者或其人的有效身份证明原件资料，以及所提供的两者之间关系的证明材料，并将证件复印件及连同复印申请材料一并归入病案档案中保存，并做好病案复印登记工作。对一些所带证件不全的家属或人要明白告知需要这些证件的必要性及相关法规，做好沟通工作，避免引发纠纷。
2.加强未归档病案复印管理。未归档病案原则上不允许复印，因未归档的病案有许多不定的内容，从医师、护士那里拿到没有成形的病案，只有初步诊断，没有最后诊断，没有经过科主任签字审核等。未归档病案申请复印有两种情况：
a.患者受意外伤害病情未愈，还在住院治疗，但费用已经耗尽，而肇事方以索要住院病历才补交住院费为由，迫使患者复印病历；b.是患者所受伤害涉及到某个案件，交警、公安、法院需要立即复印病历材料。鉴于第一种情况，主管医师要向患者说明病历暂不能复印的理由，科室可以出具患者住院病情简介和每天打印费用清单交给患者或家属，以此作为依据去追肇事方补交费；第二种情况，相关部门办事人员须携带单位介绍信及本人有效身份证明来办理，但病历必须经过科主任审核后才能复印，并在复印件上注明此次复印的具体时间。
3. 加强病案复印内容管理。按照《规定》患者有权复印病案的内容有：入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。这些属于客观病案，允许复印。患者或其人因不了解病历复印的相关法规而与医务人员争吵，认为不给复印的部分病历肯定有问题，医院在为难他们，有的甚至为此而抢夺病历。因此，在患者或其人填写复印申请单时，一定要明白告知病历复印内容的相关要求，耐心做好解释工作，提高病案服务质量。
4. 保证病案复印过程的安全性和完整性病案复印时一定要在患者或其人在场的情况下复印，病案拆开复印时要注意保护，避免损坏，并保证其完整性。对一些情绪过激的患者或家属提出的不合理要求，要耐心做好解释工作，防止抢夺病历事件发生。
病案复印工作在日益繁忙的情况下, 通过以上各种管理措施, 做到忙而不乱。既保质保量地完成了工作, 又保护了病人隐私, 维护了医患和谐, 保证了医疗信息的安全, 同时也体现了以病人为中心的服务理念。
参考文献：
[1]高丽华.2336份病案复印的原因分析[J]．中国病案，2008，9(5)：10—11．
篇4
1提高病历书写质量
病历书写质量的优劣，取决于形成过程中的各个环节及所有与之有关的医、护、技人员。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，科室病历管理应该规范、严谨、有序，责任医护人员、上级医护人员、质控员、科主任、护士长应分工合作，各负其责，相互监督；医务科、护理部、质控办等职能部门要加强运行病历检查，发现问题及时纠正。只有这样，才能从源头保证归档病案质量，减少因病历书写缺陷以及不能及时归档所造成的不能提供病历复印或不能满足病历复印要求等服务障碍。
2加强病案归档管理
病历收集要及时，按照规定的时限，病案室管理人员至少要提前一天到临床各病区去收集出院病历，这样一来可以打提前量，发现存在的问题；二来对医生们起到督促和提醒作用，同时给他们留下完善病历的时间。在回收病案时，管理人员要和临床科室质控员一起认真核对，按照病历归档顺序，既要保证每份病案的资料完整，又要检查每页资料填写是否全面，尤其要注意病人出院后才回报的各种辅助检查报告单是否全部粘贴，不能遗漏，保证病案资料的完整性。在此基础上，病案室要做好病案整理、装订、编目，及时有序存放。
3做好复印准备工作
3.1许多病人不了解医院病历复印的有关规定及相关法律，等到正式复印时，非常容易出现纠纷。为了避免此类情况发生，医院应印制相关告知书，内容包括复印病案必须提供的有效证件及相关材料(按《医疗机构病历管理规定》内容要求)、患者可以复印病历的范围、复印收费标准、各种医疗保险应提交的病历资料等。在患者入院后，由临床各科医护人员对此进行宣传，并将告知书发放到患者或家属手中，以便他们准备好相关证件，合法维护自身利益。
3.2临床各科室要在醒目位置张贴病案复印流程图，以便病人和家属全面了解复印程序，避免他们在要求复印病历时东找西撞，来回折腾，从而引发纠纷。临床医务人员要熟知《医疗机构病历管理规定》的有关内容，随时向患者及其家属提供相关咨询，让患者清楚自己享有的复印病历权利范围。
3.3填写复印申请单，提交身份证明（及人身份证明）、授权委托书，送医务科预约具体复印时间，确保患者随到随印，避免其长时间等待。
4履行相关复印手续
病案室在接到患者提交的病历复印申请时，必须有医务科的审批手续及同相关证件的复印件，病案室管理人员要认真做好复印登记，保管好患者的相关审批、证件资料，向患者介绍相关规定，特别要提醒患者病历只能复印一次，让其考虑全面。复印完毕，必须在复印病历上加盖“病历复印章”，并在患者的原始病历上做好标记，防止个别用心不良的患者中途涂改后再复印，避免医务科在加盖公章时因审查不严导致资料失真。
5提高管理人员素质
要做好病案复印工作，病案管理人员必须努力提高自身素质，掌握医学科学知识和相关卫生法律法规，培养严谨、务实、高效、细致的工作作风，树立责任意识、证据意识；熟悉复印设备性能和操作程序，定期对设备进行检查保养，熟练掌握复印技巧。管理人员之间要密切配合，互相帮助。在复印过程中，要注意与原件核对，小心操作，防止病案丢失或损毁，尤其要严格把好病案复印、盖章这一关。对患者或家属不合理的要求，要婉言拒绝。
复印病案的患者，有的年老体弱，有的大病初愈，有的对治疗效果不满意。他们或行动不便，或情绪低落，或义愤填膺。作为医院服务的一个窗口，我们有责任、有义务为他们提供热情、耐心、细致周到的的服务，比如：我院病案室为他们备有填表时用的老花镜，一次性口杯及开水。有些病人思想消极，我们就积极鼓励他们树立信心战胜疾病。遇上医疗纠纷，情绪激动的患者和家属，要保持冷静的情绪，心平气和、真诚地倾听他们的诉说，对他们的伤痛、焦虑、愤怒进行安慰及劝解，对一些误会进行必要的解释，通过热情的接待、及时的沟通、不动声色地化解医患矛盾。通过人文关怀，尽量减轻矛盾的程度，避免不满情绪升级。
6注意工作方法
病案复印看似简单，其实，看似简单的工作中有很多技巧。
6.1病案复印的要求、流程、手续费用等应在醒目处公示。
6.2耐心向患者讲述复印病案的要求、程序和费用，询问是否携带相关证明。如不是复印本人的病案，需提供与病人关系的证明，或复印病案授权委托书。
6.3检查有无上级主管部门批准复印的同意签字。
6.4在复印中把握原则，该复印的不漏页、不漏项，不可复印的不随意增加。对不同用途的复印病案内容应掌握：医保、商业保险、留用资料等一般复印出院小结、医技检查、化验单阳性报告。办理大病医疗、伤情鉴定、病退等一般要复印出院小结、医技检查、化验单阳性报告、医嘱单以及手术记录等。
篇5
【关键词】病案首页; 管理;有效途径
病案首页是医院医疗管理信息最集中、最重要、最核心的部分，是卫生统计数据的重要来源，是各级卫生领导对医院工作宏观决策、上级卫生部门进行卫生经费核拨、评价医院医疗工作的重要依据，更是医疗、医院统计、医疗管理和临床医学研究重要的原始数据;如果病案首页信息有缺陷，就会对医疗统计报表的相关指标，特别是医院评审、医疗管理，DRGS付费等等产生严重影响。
依照2011年12月31日国中医药医政发〔2011〕54号《国家中医药管理局关于修订中医住院病案首页的通知》以下简称《通知》病案首页管理办法，本人对某三甲中西医结合医院2014年出院的300份电子病案首页进行随机抽取，统计结果如下：
300份中西医电子病案首页缺陷调查表
一、首页中存在的问题
（一）基本信息。电话号码、现住址和邮政编码等项目漏填占缺陷率58%，给今后医务人员了解、追踪医疗服务效果，给予患者健康指导的随防工作造成不便。缺少联系方式，患者住院期间万一病情发生突变，联系亲属时也带来困难。
（二）诊断信息。由于中西医结合医院，诊断上除了有西医诊断，还有中医诊断。
1.用西医诊断取代中医病名或者不按规定使用。如把西医诊断“瘢痕挛缩畸形”“尿道下裂”当成中医病名使用;急性阑尾炎用“腹痛”，不用中医对应的病名“肠痈”，慢性肾功能衰竭不按国家标准用“肾衰”，用“水肿”等等，导致中西医病名对照统计表不准确，中医临床路径需要统计数据时，不能从中医病名索引中提取。
2.西医诊断：主要诊断选择不当，如确诊是室间隔缺损的先天性心脏病，主要诊断仍然填写先天性心脏病;明确分型为心绞痛或心肌梗死的冠心病仍用冠心病作为主要诊断，导致收治病种分类的疾病谱发生错误;损伤的外部原因笼统地填为外伤，车祸，未能尽量详细填写是小汽车驾驶人员与行人相撞的交通事故，还是从楼梯或台阶上跌落造成损伤的外部原因等，给病案编码造成困难，也对上报的卫统表真实性产生影响。
（三）手术信息。手术切口填写不准确，如把阑尾炎切除术Ⅱ切口写为Ⅰ类，使医院一类切口的例数增多;把大手术填写成小手术，如把髋（膝）关节置换术手术级别错误的填写为1（小手术）。手术分级管理是医院医疗质量管理的重要组成部分和医院评审时主要评价项目之一，手术分级管理明确各级医院和医师的手术权限;规范医疗行为、保证医疗安全;维护患者利益，提高医疗服务质量;合理配置和使用医疗资源，手术等级填写错误导致统计医院大手术的例数比例下降，手术级别与医生权限不相符。
（四）其它信息。危重病人抢救统计：病程记录有抢救记录，但首页漏填写。住院危重病人抢救统计表反映医护人员抢救时机是否及时、诊断、抢救技术是否正确，同时了解危重病人的疾病构成，漏填写导致危重抢救统计表失真。
二、干预对策
（一）强调病案首页质量意识。病案首页有164个空格，每一项目的制定都有明确的意义，是高效再利用病案资源的基础，是临床、教学、科研进行病案查询检索的途径，是上报卫统表4-2医疗统计最基础的数据来源，病案首页填写的好坏将接影响到医院各项工作指标的统计和医院各项医疗统计上报的数据质量，还直接影响医生工作量，绩效考核，职称晋升等等。使医生认识准确填写首页的必要性，自觉重视并提高病案首页质量意识，才能降低病案首页缺陷的发生频率，保证医疗信息和各类统计报表数据的真实性、准确性和可靠性，对促进医疗质量和提高医院管理水平起积极作用。
（二）加强培训，规范病案首页填写。1.通过举办培训班将病案首页项目填写说明下发到各位医生手上，对新来的医生、实习生、研究生进行重点岗前培训，对照《通知》一一讲解，使他们掌握首页填写的标准，从而提高病案首页质量。2.由于第八版以前的医学院校的教材里无国际疾病分类知识，许多临床医生对国际疾病分类基础知识不熟悉或者不了解，必须请质量控制专家进行培训，才能减少首页填写中出现的错误。3.加强西医医生的中医基础理论知识培训。中西医结合医院，有部分西医医生入职后虽然接受100学时的中医理论知识的培训，但中医理论知识仍薄弱，从收集的数据可见，对中医诊断病症仍然不熟悉，因此，将存在问题反馈给相应的临床科室，临床科室针对本科室存在问题，有针对性地对本科西医医师对照《中医病证分类与代码B/T15657-1995》国家标准进行培训，从而保证中西医病案首页的质量。
三、加强质控
（一）健全各项规章制度。根据法律、法规健全和完善医院的各项规章制度如病历书写制度，住院电子病历书写管理暂行规定（试行），病历质量管理规定，病案复印制度，住院病历等级标准及奖罚规定，住院病历检查评分标准，病案（病历）封存、启封制度等，制定相应的奖惩措施及量化考评指标，并保证落实到位，使病案的每一项工作有法可依、有章可循。
（二）落实三级质控。主管医生为一级质控员，对病案首页填写负完全责任，二级为各科室的质控医师，对每份出科的病案进行质控，三级质制为科室主任，使缺陷病历在归档前得到修正。质控部和病案室负责病案质量评价工作，按照医院制定的评价标准逐份检查，发现问题及时反馈，每月将评价结果汇总后分别报医务部和各临床科室，通过评价反馈，使病案首页填写质量持续提高。
（三）开展优秀病历评选。优秀病案评展是医务人员学习借鉴的有效资料，定期组织优秀病历评选活动，展出优秀病历，调动医务人员积极性，促使医务人员从思想上提高认识，重视病历的书写。
（四）奖优罚劣。将缺陷病历与个人利益挂钩，对有严重缺陷的电子病案首页如：未填写病案首页、血型填写错误等实行一票否决，扣除主管医师2000元，到病案室学习工作一个月，重点学习《住院电子病历书写管理暂行规定》和《住院病案首页部分项目填写说明》，促使医务人员高度重视病案首页填写质量。
四、 提高病案人员的业务水平
病案编目人员除加强自身学习如档案学、病理、生理、解剖、医学统计学，临床各学科外，还应经常参与疑难编码讨论，总结积累编码经验，有条件的可外出进修，与同行互相交流学习，不断提高编码质量。
工作中，注意查看入出院记录、病程记录、手术操作记录、病理、化验、检查等结果，对有疑问的编码，与临床医师沟通交流，并结合国际疾病分类及中医病证分类知识以科学、客观、真实的态度完成首页诊断信息的编码工作。
五、 完善电子病案首页系统
利用计算机提高病案首页的书写质量与自动质控。基本信息、检验信息系统能提取的避免手工填写，减少医生工作量，提高准确性;对卫统报表4-2必填的项目进行自动检查及智能判断，缺项漏项智能提示;手术级别自动关联，将手术名称―手术级别―手术医师权限绑定，手术日期大于或者等于入院时间，小于或者等于出院日期;特殊信息系统进行关联、提醒：如肿瘤疾病必有形态学编码，损伤、中毒必有外部原因编码，新生儿必填出生时体重、死亡必填是否尸检;一些诊断进行特定范围设置：如B26.0、C60-C63……只限于男性，A34、C51-C58等只适用女性等，自动质控提高首页质量。
在大数据背景下，病案首页不仅为统计工作服务，也成为医院医疗服务工作的客观数据反映，所以病案首页在病案管理中占有举足轻重的地位，营造全员抓病案质量，并层层把关的氛围，确保病案信息的准确、及时、完整、规范，才能充分发挥病案的价值，病案才能真正的被利用。
【参考文献】
篇6
文章编号：1003-1383(2007)06-0735-03中图分类号：R 749.3文献标识码：B
根据卫生部国家中医药管理局《病历书写基本规范》的要求，中华医院管理学会病案管理专业委员会在广泛征求临床医学、医院管理、病案信息管理、医学统计学以及计算机等各专家的基础上，制定了《住院病历书写质量评估标准》（下称《评估标准》）并向全国医院推荐实行［1］。《评估标准》规定凡病案中出现《评估标准》规定的12项单项否决中的一项及其一项以上的项目缺陷者，该本病案不得评为甲级。为了解我院病案书写质量情况，我们于2007年6月对我院的出院病案进行了单项否决质量缺陷专题调查。结果如下。
对象和方法
1.调查对象 2007年1月1日至2007年5月31日在我院住院治疗出院的6658名患者的病案。
2.调查方法
（1）抽样方法：按随机化原则进行抽样调查。要求抽查份数占每科出院病人数的10%以上，且每个管床医生每月抽查病案数为3份。被调查对象为6658份病案，书写医生151人，抽查份数为1198份，占被调查病案的18.0%，平均每位医生抽查7.9份。
（2）调查方法：对每份病案按下列内容逐条审查，Ⅰ首页医疗信息未填写；Ⅱ传染病漏报；Ⅲ缺首次病程记录；缺首次病程记录中缺拟诊讨论（缺诊断依据或鉴别诊断）；缺首次病程记录中缺诊疗计划；Ⅳ危重患者缺科主任或正副主任医生查房记录；Ⅴ缺手术记录；Ⅵ死亡病历缺死亡前抢救记录；Ⅶ缺出院或死亡记录；Ⅷ缺特殊检查同意书；Ⅸ缺对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单；Ⅹ有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；Ⅺ缺整页病历记录造成病历不完整；Ⅻ缺入院录或入院录由实习生书写。发现有缺陷的病案者，记录其缺陷内容，病案号，患者姓名，书写（责任）医生。并通知返修。
结果
1.单项否决缺陷出现情况 在抽查的1198份病案中，每份抽查12个项目，总项目数为14376项，发现单项否决书写缺陷的有6个项目(占50%)，出现频次80项次，平均每本病案出现缺陷率6.7%。每本病案单项缺陷出现的频率为0.56%。病案书写缺陷出现项次最高者为特殊检查同意书，出现率3.84%,其次为出院记录，出现率2.00%,出现最低者为0。不同项目缺陷出现率差别有显著性意义（χ2=159.70，P＜0.01），见表1。
2.科别出现单项否决缺陷的情况 我院设有18个病区28个科室，出现病案书写缺陷的科室为17个（占60.7%），出现缺陷率最高者为神经内科，每本病案出现缺陷率13.85%，每本病案单项缺陷率为1.15%;其次为腹部外科，每本病案出现缺陷率12.50%，每本病案单项缺陷率为1.04%；出现缺陷率最低者为0，各科室病案缺陷率差别有显著性意义（χ2=35.106，P＜0.01），见表2。
3.单项否决缺陷与书写医生素质的关系 在抽查的1198份病案中，书写医生有151人，平均每人7.9份，出现书写缺陷的医生有47人（占31.13%），平均每个医生出现缺陷的概率为52.98%，平均每个医生每个项目出现缺陷的概率为4.42%，从职称上看高级职称医生书写病历缺陷出现率较初级、中级职称者低（χ2=33.866，P＜0.01），从学历上看本科生书写的病历缺陷出现率较研究生者高（χ2=7.877，P＜ 0.01），见表3。
讨论
根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》等的相关规定，卫生部和国家中医药管理局制定了《病历书写基本规范〈试行〉》［1］，于2002年8月19日颁布，2003年9月1日起正式施行。与此同时卫生部、国家医药管理局还制订和颁发了《医疗机构病历管理规定》，要求各医疗机构自2002年9月1日起施行。至此，我国医疗机构的病案管理已经进入了法制管理时代。《规范》对书写病案的主体、内容、格式和完成时间等都作了明确的规定。因此《规范》在很大程度上已经成为医疗机构书写病历不可缺少的蓝本。我们病案质量管理工作者，在学习运用《规范》的时候，深深地体会到《规范》不仅仅是我们医疗机构书写病历的规范，更重要的是衡量医疗机构质量的一个不可多得的窗口之一［2］，又是决定医患权利和义务关系的一个重要指导性文件，是解决医疗纠纷的重要证据之一［3］。《规范》的出台与实施，大大地促进了医院管理者对病案管理的重视。《评估标准》将法律、法规和卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的12个项目为单项否决的病案质量缺陷。是病案质量管理中的重要内容。我院病案管理明确规定，凡在病案中出现12个单项否决中的一项或一项以上的病案质量缺陷者，必须返修并给当事医生一定的处罚［4］。从本组调查资料的情况来看，在调查的1198份病案的14376个项目中，缺陷项数80项，总的缺陷率为0.56%,总缺陷率不高。从缺陷的项目上来看，缺陷率最高者是特殊检查同意书，缺陷率3.84%，其次是出院记录，缺陷率为2.00%，说明此两个项目是我院病案书写质量的薄弱环节，在临床医生岗前培训或专项强化训练时，应当强调对上述两大项的注意力度并在实际工作中重视此两项的规范性书写；两项缺陷合计占总缺陷的87.5%，如果我们在书写病案的过程中能够控制此两项缺陷的出现，我院的病案质量必定得到很大的提高; 从科室上看，神经内科、腹部外科和脊柱外科缺陷率最高；从医生的素质上看，本科生书写的病案出现缺陷率较研究生者高（P＜0.01）。病案管理者对质量薄弱的科室和薄弱的个别医生进行强化监督，提出一些行之有效的整改方案，对提高全院的病案质量至关重要。病案质量是医疗质量的重要表现形式，再高的医疗技术水平都必须经过严格认真的病案书写才能体现出来。卫生部国家医药管理局的《规范》就是病案质量的标准。学习、宣传和监督执行病案质量标准是各级医院管理人员，尤其是病案质控管理人员神圣的职责。只要我们能够认真学习《规范》，在工作中按《规范》的规定逐项监督，严格把关，定期或不定期进行病案质量专项调查，发现问题，及时反馈。那么我们的病案质量一定能够得到不断的提高。
参考文献
［1］彭兆丽，孟 浦，成于珈.北京医疗机构病历书写规范［M］.科学出版社，2003，42-48.
［2］李天资.病案出院记录书写质量调查分析［J］.右江医学，2005，33（6）：675-676.
［3］李天资，陆 翔.当前的形势与医院病案管理的思考［J］.中国病案，2005，6（2）：8-9.
［4］李天资.实行病历书写基本规范疑难情况的思考［J］.中国病案，2006，7（8）：18-19.
篇7
[关键词]新形势 医院 病案管理 规范化
中图分类号：R197.324 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2015）24-0345-01
1. 前言
医疗质量是医院的生命，病案管理质量是医院医疗质量的重要体现。随着公检法制度的逐步完善和我国保险业的快速发展，人们对病案资源的利用也变得越来越普遍。尤其是2002年新的《医疗事故处理条例》出台后，部分病案资料对外公开，复印病案资料的人也变得越来越多，为了提供更优质的服务，对病案资料形成时书写的规范性、完整性及回收的及时性等都提出了更高的要求。近年来我国医疗事业的快速成长，医院的病案管理工作也由过去单一的回收工作发展到现在的集回收、整理、装订、归档为一体的比较完整的病案管理体系，但仍然存在着很多的问题，因此，新形势下医院病案管理规范化已经成为了形势发展的需要。
2. 目前医院病案管理存在的问题
（1） 有些病案管理人员综合素质和专业知识有待提高
对于很多基层医院而言，从事病案管理工作的人员中具有相关档案管理专业背景的人极少，绝大多数都是因医院安排安置闲散人员及家属而调到病案室。这样就造成一些病案管理人员缺乏专业素养、业务单一，不能满足医院病案管理的需要综合素质和专业知识有待提高。
（2）有些医院还不能实现病案管理电子化
由于一些医院资金和设备不足或陈旧，病案管理工作采用的仍是简单手工操作，检查途径单一、查找资料困难、贮存空间和设备差，从而使病案信息资料得不到充分利用。
（3）病案管理制度不健全。
由于医院的特殊性质，医院每天都会有大量的出院病历移交到病案室，再由病案室的管理人员对各种病案进行分类归档、录入、编号、整理、上架保存，以及统计利用等。但往往因为医院病案室的人手紧张，很难在指定的时间内全部完成以上工作，这样就很容易导致病案不能及时归档保管。同时，随着复印病历的患者、借阅病案的医生数量的增多，更加导致医院病案管理人员的工作量大大增加。但是，大多数医院都没有相应增加病案管理人员，有些医院病案复印、借阅制度不健全，甚至还有医院甚至还没有制定专门的病案借阅、复印管理制度，病案缺失或丢失现象屡见不鲜。
3. 新形势下如何实现医院病案管理规范化
（1）加强病历质量控制和归档管理
为了提高医疗文书规范化书写，使病历、病案更加“正规化、科学化、规范化”管理，对全院运行病历的管理以及各种规章制度的落实，医院可以采取多种形式来加强病历质量控制和归档管理。例如，我院采取了每星期一、三、五查房制度与不定时查房相结合的办法，对各临床、医技科室进行了医疗质量跟踪监测和督导，查处和督导大小各种问题几十条，对所查出的问题进行了处理，以“医院信息”方式每月给予公示。其中对每季度的病历书写质量督导大检查的结果也在院内进行了公示，提高了病历书写质量，促进了病历内涵建设。同时，还制定病历书写质量考核制度：由科主任和病历质控医师制定一套符合本科室病历质量管理制度，把好“出科关”；每月一次对各科进行在架病历检查评分；病案室负责“入库关”，完成病历装订输入和归档；每季度抽查出院病历的5%，组织病历质量管理小组除对每份病历按百分制进行检查评分、等级评定外，发现的问题反馈给书写者，同时对检查结果进行分析、总结、提出问题和整改措施并且汇编成《病案质量检查总结》发至临床各科室。
（2）加强病案管理人员的培训，提高综合素质和专业知识
病案管理人员素质是提高病案管理质量的基础，直接影响到医院病案管理水平，因此，医院要重视病案管理人员综合素质和专业知识的提高。在日常工作中，医院应该把病案管理作为具有较强科学性、专业性、技术性的综合学科来抓，重点引进和培养既掌握计算机技术，又熟悉医学病案专业的复合型人才，要求病案管理人员不仅要具备医学病案专业知识及丰富的实践经验，而且要掌握相关学科如统计学、计算机应用及医学外语等知识。 同时，病案室工作人员每月应清理催收一次，各种借用病案应坚持借阅制度。病案送回时要进行检查，发现有丢失、缺面、污损、涂改要及时指出、追回、纠正并要报告病案室负责人。认真做好病案保管工作，保持病案的清洁整齐、干燥、通风、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。对封存病案需专人负责保存，封存病案需经信息科长（或病案室主任）和医务科长共同签字方可索取与借出，借出时间不得超过两周。超过两周时，专管人员负责向借出人追回病案。
（3）实现全程病案质量管理
以往传统的病案管理局仅限于病历的收集、装订、编目登记、保管上，至于病案的质量及利用则与病案管理人员无多大关系。在这种情况下，病案管理人员对有缺陷的病案大都采取“不干预”的态度，致使病案管理质量得不到保障。为此，医院要求病案管理人员必须从以往传统的管理方式――单一登记、收编、保管，即终末环节质控转变为病案资料的开发和协助质控科对质量管理的全面控制，将病案的管理质量、病案的书写质量、病案的开发利用等作为病案管理工作的核心工作来抓。
（4）明确责任、建立健全病案管理制度
医院病案管理工作应该严格执行国家颁发的《医疗机构病案管理规定》、《病历书写基本规范》和《医疗机构管理条例》。医院应创造条件，以100张病床配备一位病案管理人员为标准，设立专职病案管理人员和专门的病案管理科室。同时，医院还应该依照相关法律法规的要求，确立病案管理人员和医务人员的工作职责，制定一系列病案管理的具体程序和可行性规章制度，例如病历记录、查阅、利用、传递、保存等。在病案归档保存之前，病案管理人员应该督促医护人员规范病历的书写，严格按照《病历书写基本规范》来对医护人员书写的病案进行详细检查。此外，还应该根据自己医院的实际情况，制定更加明细的病案借阅和复印制度、病案管理制度、病案管理人员工作职责制度等等，做到有章可循、有法可依。
参考文献：
[1] 卢林，周月桂，林苏.病案信息资源的社会利用价值探讨[J].福建医药杂志， 2010，（01）：134-137.
篇8
关键词：PDCA循环法；病案首页；质量；应用
病案首页是患者住院信息的高度浓缩，是医院医疗统计、管理决策等工作的重要信息来源[1]。目前开展的三级综合医院评审对首页数据质量要求非常高。其中有一个维度的评审即统计学指标评价，主要是根据各医院上报的首页数据进行统计学分析。并且有1条核心条款明确规定首页内容完整、准确[2]。然而，目前的首页数据存在缺项、漏项、数据准确性不高等问题，特别是某些重点指标填写非常糟糕。本文旨在通过介绍我院为提高病案首页重点指标填写质量，引入PDCA循环法建立长效管理机制的相关管理经验，以资同行借鉴。
1 计划（Plan）阶段
1.1存在问题 2012年10月起，我院全面启用新版住院病案首页。根据三级综合医院评审的相关要求，对2014年第3季度首页重点指标进行抽查，主要抽取准确率较低、临床疑问较多、管理部门较关注的指标，包括病例分型、手术级别、术后非计划重返手术和出院31天再住院计划等。结果显示疑难危重病（CD率）仅占5.7%，同一手术对应的手术级别不同，常见/重大手术级别错误率高达32%，是否非计划再次手术错选或漏选"是"达320人次，是否有出院31d后再住院计划漏选"是"达700人次。
1.2分析原因
1.2.1未建立专项的首页质控制度 由于缺乏专项的首页质控制度，临床医护人员认为首页质量的好坏和他们自己没有很大的关系。缺乏相应的奖罚措施，首页质量的持续改进工作不能得到很好地推进。
1.2.2各级医护人员思想上不够重视 未能充分认识到病案首页资料的重要性，病案首页通常由低年资医师或者进修医师书写，由于其技术水平有限，工作经验不足，而上级医师又缺乏严格的审查，导致数据准确性较差。
1.2.3宣传培训不到位 首页启用初期，虽然在全院范围内开展了数次相关培训。但是，临床医护人员对于培训敷衍了事，参加的热情并不高。培训完后，医护人员对相关重点指标的理解还是不够准确，培训没有达到应有的效果。
1.2.4电子首页质控功能不够完善 电子首页是和新版首页同步启用的。启用初期，电子首页质控功能不够完善，缺项、漏项甚至逻辑关系有问题的电子首页都能够提交保存，导致首页质量显著降低。
1.3制定目标 根据《三级综合医院评审标准实施细则》和区域医疗中心评价标准的相关要求，通过限期整改，保证首页重点指标填写准确性显著提高，其中CD率提高至50%。
2 执行（Do）阶段
2.1健全首页质控评价体系 将首页质控纳入医疗质量评价体系，每季度在院例会通报首页质控情况。充分发挥医院病案管理委员会的功能，修订完善了《病历书写基本规范实施细则》、《病历管理规定》和《住院病历质量管理奖惩规定》等规章制度，对首页质量责任人、相关填写要求和相应的奖惩措施做出了明确规定。
2.2开展多种形式首页培训 编写了《首页重点指标填写指引》下发各个临床科室，对病例分型等重点指标的定义及填写要求予以明确说明，并以案例的形式具体分析，引导临床医师正确填写。此外，在研究生、博士生、新职工和进修生入科前，开展首页相关培训，培训完进行相应考核，考核通过才能予以入科。
2.3持续改进电子首页功能 增加电子首页完整性检查和逻辑判断功能。在首页填写过程中，每个重点指标有相应填写提示，提交保存时，做相应完整性检查和逻辑判断。如果相关指标不达标，则不予保存。例如，手术级别3级或4级，则相应的病例分型应为C或D型。
3 检查（Check）阶段
健全病案首页信息检查机制，实行定期检查与随机抽查相结合、常规检查与重点检查相结合的全面检查制度，不断提高病案首页质量。除日常终末质控环节检查首页各项内容的完整性外，每月还重点检查部分重点指标的准确性，如病例分型、手术级别、术后非计划重返手术室和是否有31d内再住院计划等。发现问题及时反馈，每月上报给质控科，并且每季度在院例会上通报结果。
4 处理（Action）阶段
4.1经济奖惩与通报批评并重 《住院病历质量管理奖惩规定》对住院病历书写质量的处理标准做出明确规定，不仅包括对相关责任人按份数扣发奖金，专科主任扣发行政职务补贴等经济处罚的形式，还有在院例会上通报批评的形式。实践证明，通过全院通报的形式，能够激起科主任与医护人员个体的共同荣辱意识，更加关注病案首页书写工作，进而有效改善病案首页质量。
4.2定期反馈与沟通 每月将重点指标予以抽查，并将统计结果上报质控科，在院例会上通报。要求病案首页填写非常糟糕的科室提交可行性整改方案，并经科主任与护长共同签名后报送至病案管理部门，以便持续跟踪整改效果。针对连续2个月整改效果不明显的科室，下到病区与临床科主任和护长进行专题面对面的沟通与交流，认真听取科室的意见和困难，努力为病区找原因和献计策。
5 结语
经过连续几个月的专项整改活动，病案首页重点指标填写质量得到明显提升。其中病例分型CD率从5.7%提高至50.5%。常见/重大手术级别错误率从整改前的32%降至20%。是否非计划再次手术错选或漏选"是"从320人次降至39人次，是否有出院31d后再住院计划漏选"是"从700人次降至245人次。
通过总结发现，病案首页重点指标填写质量提高的同时，主要诊断的选择、手术NNIS等指标填写质量有所下降。此问题，有待进入下一个PDCA循环解决。实践证明，PDCA循环法是开展病案首页质量持续改进的科学方法。通过一个套一个的PDCA循环，促使病案首页质量不断提高和持续改进。
参考文献：
篇9
关键词：病案 资源利用 新思路
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）11-0450-02
所谓病案简单来说它是科技档案中的一个重要部分，常常被医务人员比作是医学宝库，因为病案记录了医务人员对患者施行诊治的真实过程和情况。病案无论是在研究性上还是在学术性上都要比一般的档案更有社会利用价值。而且在医院管理中病案处于信息集合以及信息发散的核心地位。病案的信息化和网络化管理及建设，将使病案资源在医院的全面建设上发挥信息指导的重要作用。
1 资料的来源及方法
下面的表1和表2的数据资料是通过对我院从2005年到2009年的出院病人分科借阅登记表、外来病案借阅登记、内部病案借阅登记还有成批病案借阅登记的真实记录进行的严格分类、统计而获得的。
2 病案利用情况分析
2.1 近年来我院一直都担负着大量的临床见习和实习医学生的教学任务，而可以说病案是科研人员做医疗研究的重要资料，是一本容纳了众多实际例子的鲜活教材，所以说用在临床科研教学的病案利用率是最高的。
2.2 法律依据主要包括：执法部门依据、司法鉴定、伤残鉴定、医患纠纷；而医疗保险主要指的是各种商业保险、城镇职工医疗保险、社会医疗保险等。
2.3 医疗费用查询主要指作为对费用来源存在疑问的病人查阅或者是政府行政部对公费医疗物价检查来用等等，这一项占利用率的第二位。
2.4 自从实施了医疗事故处理条例和病案管理规定，大大的加强了人们对病案资料的认识和重视度，通过表1统计出来的数据我们可以看出病案的利用率从最开始的24.66%提高到了后来的37.63%，在逐年提高。
2.5 再次入院病人的病案利用中主要是近5年里的再发病者占多数，特别是近2年内再发病者一直居高不下。
3 讨论
3.1 在我院病案利用主要是用在临床科研教学上，因为这部分病案主要都是近5年来的病案，所以把近5年病案列为活跃病案。可以把这部分病案放在容易取、放和容易查找的地方，这样有利于查找，会大大的降低工作量，从而使工作效率得以提高。
3.2 定题跟踪服务病案工作应面向临床和科研全面服务，尽可能满足所有利用者的需要，那么应该增强服务意识主动出击不能过于被动。有一点要明白病案虽然是医疗活动的载体，但病案的利用人员却不仅仅是医疗、教学、科研、管理等，而应该延伸到政府部门、医学科研机构、制药业、保险行业、患者和患者家属等方面。所以，简单来说只要是和医院发生过医疗关系的人就可以利用病案。从数据分析来看再入院病案利用率近两年比较高，这也应该得到医院管理者的关注，可以采取主动服务的措施，吸引这部分病人重新返到本院治疗，比如：对出院的病人做定期的回访，经常关心他们保持联系，这也是病案管理工作中的重要组成部分，我院应对这一部分加强管理。对出院病人跟踪服务的具体内容可以由临床医师确定，具体的实施由病案管理人员去落实并及时反馈。
3.3 建立信息平台，以病案管理的信息化和网络化作为管理的重要平台，对信息资源的利用将突破医院内的管理，冲出医、教、科研的范围，延伸到疾病控制中心、社保中心、司法鉴定等单位。所以，建立一个以网络化为核心的信息共享平台，对于实现病案的动态管理中有积极的意义。
3.4 加强对病案利用者的培训，病案管理作为一个全新的学科综合性极强，它不仅涉及到了医学知识还涉及到了档案管理知识、计算机应用知识、对疾病的分类、法律知识等，那么为了对这些知识进行更新，应该定期组织和开展涉及这些知识的讲座，这将有利于提升病案利用者的综合素质，而且能够充分发挥各学科在病案管理工作中的作用。比如：有时候一些医师查阅上百份病案，完全可以通过计算机去查询，不再需要去查找病案了，从而大大减轻了病案管理人员的工作负担，更加有利于对病案的保存。
要让病案使用者用好网络信息平台，使病案的作用得以充分的发挥，应做到以下两点：第一，对临床医师进行统一的病案知识培训，包括病案的管理知识、ICD-10基础知识、建立病案信息平台查询条件的知识、病案首页的内容和操作方法等等；第二，在医学院校增开国际疾病分类的课程，特别是临床实习阶段的医学生要了解ICD-10基础知识，这将为日后的科研、教学、病案利用打下坚实的基础。
3.5 改造病案归档的整体流程，我院的病案并没有为医院全面建设发挥出应有的作用，主要原因是病案的回收比较慢。按照正规的流程应该是，病人结清了住院费用然后办理完出院手续，则病人的所有资料就被送达到病案室了，但是当前我院的工作流程还没有达到这一标准，通常都是病人办理完出院手续后的病案又重新回到了科室，不能够及时的送到病案室，而且有些病案甚至都拖延几周才能够送到，所以这无疑给病案管理工作带来了一定的困难。
4 结束语
由于病案资源的信息量特别大，所以医院一定要对病案管理采取全方位的先进的管理方式，才能使病案资源能够被更加广泛的利用，从而实现对病案的动态管理，变被动服务为主动服务，这样才能够使病案资源在医院的全面建设上发挥出来它的信息指导作用。
参考文献
[1] 金英英，金丽君，周夏青.关注细节提升病案利用服务质量[J].医院管理论坛，2011，（01）
篇10
关键词：病案质量;病案管理;医疗纠纷
文献标识码：C 中图分类号：R197.323
The Effect of Quality Management of Medical Records in Medical Dispute.
LI Shen，ZHANG Ke.
（The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei，Anhui 230022，China）
Abstract：Medical record is an important medical and legal documents. Strengthen medical record quality management is an important way to improve the quality of medical care. Through analyzing the problem within medical record management of medical disputes， this study put forward to strengthen medical record quality management methods and provide suggestions for preventing medical disputes effectively.
Key words：the quality of medical record;medical record management;medical dispute
随着医疗制度改革不断深化，医疗机构的诊疗质量和安全保障倍受关注。患者维权意识的日益增强使得医疗纠纷事件频繁曝光，加之法律制度的不断完善和举证责任倒置的实施，无疑对医疗机构的医疗安全提出了更高的要求。由于医疗工作本身的特殊性，在当前紧张的医患关系下，医疗机构要完全杜绝医疗纠纷是不可能的，医疗纠纷发生后，无论是通过人民调解委员会调解，还是通过诉讼途径进行司法鉴定，作为医疗活动信息主要承载体的病案都是最关键的举证依据，病案质量管理已经成为医疗质量管理的重要环节。然而，现阶段医疗机构中病案管理不规范现象比较严重，由此引发的医疗纠纷对医患双方均产生不良影响。因此，加强病案质量管理，对于提高医疗质量、防范医疗纠纷，保障医患双方的合法权益都具有重要意义。
一、病案的内涵
病案是指医务人员记录患者疾病诊疗过程的文件，它客观、完整、连续地记录了患者的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料。病案的质量不仅体现了临床医师的诊疗水平，也反映了医疗机构的管理水平。由于医疗行为不能复制，在发生医疗纠纷以后，医务人员的医疗活动与患者损害后果是否存在因果关系，以及医疗事故的责任度认定，主要依赖于病案资料的回顾性分析。病案作为一种法律文书不仅是查明并认定事实的依据，也是法院作出公正裁决的凭据，病案的质量直接决定了医疗机构的举证效力。
二、医疗纠纷中存在的病案管理问题
1.医师法律意识薄弱
部分临床医师在诊疗过程中重视诊疗行为，忽视诊疗行为既已发生的客观证明工作，没有养成及时记录病历的习惯，忽略病历书写标准性和规范性的相关要求，质量观念淡薄，对诊疗过程中承担的法律责任认识不足。临床诊疗工作和病案记录工作是不可分割的整体，完成患者诊疗工作的同时做好病案记录，这既是对患者负责，也是对医师的自我保护。尤其是外科系统的高风险诊疗科室，在疑难危重病例的诊治过程中，如果医师风险意识不强、法律意识淡薄，不重视病历书写，一旦患者未达到预期的治疗效果，病案质量的缺陷就可能引发医疗纠纷。
2.病案质控机制不完善
由于医师的日常诊疗工作任务繁重，每日需完成的病历书写工作量大且具体繁杂，实际操作过程中往往由低年资医生、进修医生或研究生完成，上级医师及科主任若不能认真履行病案监控的责任，病案质量在行成初期便无从保证。多数医疗机构对于病案的监管仅限于终末质量控制，由病案室工作人员对归档病历进行质量监控，将查出的问题反馈给临床科室。然而病案室工作人员通常不是临床专业毕业，受到专业知识和临床经验的限制，对于病案的质控只能按照规范、标准找出一般性的缺陷，停留在表面形式，无法从病案内涵进行质控。这种质控模式容易使临床医师对质控人员产生依赖心理，忽略了自己在病案质量管理中的责任，使科室内运行病历的动态管理成为空谈。
3.病案书写不规范
临床诊疗过程中，病历书写不规范的情况时有发生，给医院的医疗安全埋下隐患。（1）病历书写不及时。《病历书写基本规范》中明确规定病案中各种记录的书写均有严格的时间限制，然而在实际工作中医师往往不能在规定时间内完成，由于时间因素和个人记忆力等因素，遗漏重要抢救措施，诊疗手段和用药情况，影响病历的真实性。（2）病历记录不准确。由于医师工作不够细致，出现错漏字、用语不准确，病史记录过于简单，前后描述不一致，逻辑上经不起推敲。（3）病案不完整。病案完整性是具有法律效力的重要构成要件，病历书写过程经常出现首页缺项、错填、漏填，现病史记录不完整，缺少手术记录单、实验室检查记录单或医患沟通记录单等。（4）病案不真实有涂改。病历书写的基本要求是严肃认真，实事求是，然而部分医师凭经验印象书写病历，甚至凭空臆造病历，或者受患者所托对其病史进行隐瞒或涂改，导致内容失真。有的医生则是因为技术操作上出现意外或失误，为逃避责任，更正错误诊断、不合理医嘱、补充漏掉的重要检查或诊断依据等，致使内容失真。
4.对患者的知情同意权重视不足
知情同意书是病案质量的重要组成部分，知情同意信息的填写质量直接关系到知情同意法律依据的完整性、有效性[1]。在诉讼途径中，法官对手术、特殊诊疗等的合法性审查的依据之一是手术同意书，遵循适度审查的原则，法院一般不深究手术的合理性和适当性，而只注重签署手术同意书、特殊诊疗同意书的合法性及形式要件的完备性[2]。由于医疗服务市场的信息不对称性，患者及家属对于疾病的认知非常有限，而临床医师对于手术、治疗、特殊检查及实验性临床医疗等高风险行为，如果不能充分履行知情信息的全面告知和完整填写义务，不能获得患者及家属的理解信任和签字确认，都可能成为医疗纠纷产生的隐患。
三、加强病案质量管理是防范医疗纠纷的重要措施
1.加强培训教育，增强医师法律意识
医院应深入开展病案法制宣传工作，组织医务员工认真学习《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规范》等法规文件，以典型的医疗纠纷案件为教材，开展法制教育，强化员工的法制观念和自我保护意识，创造浓厚的病案法制氛围[3]。加强临床医师的岗前培训，重视培训终期考核，经考核合格后才能从事临床工作。科室主任及上级医师在诊疗活动中有义务对住院医生、进修生、研究生和实习生进行继续教育和指导，督促尽快熟悉掌握各种医疗质量规章制度和病案文书的书写规范。通过全员质量教育，提高医护员工的法律意识、质量意识，推动病案质量管理持续改进。
2.加强质量控制，构建三级质控体系
医院对于病案质量管理应采取环节质控和终末质控结合、自我控制与上级督导并重的方式，建立以医院、医务科病案室、临床科室的三级病案质控网络，形成层次清楚、责任明确、逐级把关的质量监控体系。（1）临床医师对于病历质量控制要责任到人，定期开展自查自纠，及时发现病案书写错误并及时更正。（2）临床科室医疗质量和安全管理小组对运行病历进行动态环节质控，对于容易出现问题的关键环节加大质控力度，将病案缺陷控制在萌芽状态。（3）医务科病案室进行终末质控，对于质控指标进行量化评分，定期组织专家开展病案质量专项督查，重视病案书写内涵质量的考核;及时向临床科室反馈督查评分结果，要求其制定整改措施，并督促落实;定期汇总整改落实结果，形成分析报告，为医院病案质量管理策略提供参考依据。（4）医院对于病案质量督查结果进行公示，定期组织病历展览，建立奖惩制度，对病案质量高、病案质量管理成效显著的科室和个人予以肯定和奖励;对病案质量低、管理混乱、出现严重病案质量缺陷的科室和个人给予警告或处罚，并与个人的晋职晋级、科主任的选聘、年度考核挂钩。
3.规范病案书写，持续改进病案质量
医护人员要严格按照《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》的要求规范病案书写，保证病案的客观性、准确性、完整性和时效性，持续提高病案质量。（1）加强病案首页管理。病案首页是整个病案信息的浓缩品，是医疗信息统计、医院管理、教学、科研的基本信息资料;是各类保险赔付、国家卫生部门制定政策的依据;是各类民事、医疗纠纷与伤残评定的证据[4]。病案首页的每个项目，从患者的基本情况、出院诊断、出院情况到手术情况、诊断符合情况、疾病和手术操作编码等等，内容要真实完整、重点突出，避免错填漏填。（2）规范病案记录内容。认真及时记录医疗过程中的各项内容，从入院记录、医生查房记录、手术麻醉记录到各种检查记录，都要按照填写规范在法定时间内完成，杜绝涂改伪造，保证病案的内容记录全面、前后一致。（3）规范特殊病案的填写。对于一些的特殊病案，如患者入院不到24小时就出院的病案，或者入院24小时内患者就死亡的病案，医师一定要清楚记录当时情况，以及患者死亡前采取的抢救措施，患者出院时还应要求本人签上自己的名字，患者不能自己签字的或死亡的要求其家属代签[5]。
4.重视患者的知情同意权
知情同意作为现代医患关系的一项基本原则，是指患方在医师提供足够的相关信息基础上作出同意或选择的自主决定，作为患方的一种特殊权利，具有独立的利益设计，侵犯知情同意权可构成承担责任的基础和行使请求权的依据[6]。知情同意是权力和义务的统一，知情有赖于医方履行告知说明义务，同意则是患方自主决定的权利。医师在诊疗活动中，要尊重患者的知情权，加强与患者的沟通交流，将患者当前情况和今后预期充分告知，使患者对自身疾病的发生、发展有客观认知。在保障患者知情权的同时，将诊疗风险的关口前移，也是对医师的自我保护。在实施手术、进行特殊治疗或检查前，要求患者必须签署知情同意书，确保患方对诊疗操作充分了解，客观记录患方对诊疗操作的真实意愿，建立医患双方平等互信的平台。
在医患矛盾日益严峻的形势下，医院必须加强医疗质量管理，以诊疗活动中最基础的病案质量为抓手，培养医务人员的法律意识，建立完善有效的病案管理体制，保证病案的规范性和完整性，充分发挥病案的法律效力，防范医疗纠纷，保障医疗安全。
参考文献： 杨滢，李勤，杨建南.病案中医疗告知缺陷的分析[J].中国病案，2007，8（6）：16-17. 李江，徐将荣.手术同意书的法律地位及实践的若干思考[J].中华医院管理杂志，2009，25（4）：261-263. 苟淑梅，孙谟健.加强病案的法制化管理[J].中国病案，2009，10（2）：2. 张丽华，杜蓉.关于病案首页填写标准的改进[J].中国病案，2009，10（1）：12. 何颖芝.病案管理中医疗纠纷的防范[J].中国病案，2011，12（6）：34-35. 艾尔肯.论医疗知情同意理论[J].河北法学，2008，26（8）：81-83.
