补充医疗保险细则范文
时间：2024-05-06 17:47:46
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篇1
中图分类号：F272 文献标识码：A
企业补充医疗保险是我国多层次医疗保险体系的重要组成部分，其主要形式有：（1）商业医疗保险机构举办；（2）社会医疗保险机构经办；（3）大集团、大企业自办。下面就一些企业自办的补充医疗保险在运行中存在的问题进行分析。
一、企业补充医疗保险的制度建设
根据国发〔1998〕44号文件精神，企业出台了《建立企业补充医疗保险的指导意见》，各基层单位根据指导意见，建立本单位企业补充医疗保险实施细则。主要内容包括补充医疗保险实施对象、基金筹集及管理、补充医疗保险支付项目、补充医疗保险待遇、报销流程等。由于各单位的历史情况、人员结构、经济效益、属地政策等因素不同，其实施细则各有不同。
二、企业补充医疗保险运行中的主要问题
（一）医疗保障水平、支出结构不均衡，统筹能力不强。
基金的筹集以各单位上年度职工工资总额为标准提取，使用范围涵盖本单位在职和退休、退职人员。随着社会进入老龄化，医疗消费水平也日渐提高，尤其是退休职工人数较多的基层单位，补充医疗保险待遇多向老职工倾斜，用于退休职工的医疗费用报销资金占总支出的70%以上，影响了在职职工的医疗消费需求，各单位的支出结构存在不均衡，进而影响保障水平。
（二）补充医疗保险保障标准不统一，影响员工稳定和人力资源的合理配置。
由于各基层单位的历史情况、人员结构、经济效益、属地经济发展水平等因素，造成员工的补充医疗保障标准不统一，保障水平高低不一，在企业内部形成员工之间的攀比，在一定程度上影响职工队伍的和谐稳定，也影响企业人力资源的优化配置与有序流动。
（三）企业制定的补充医疗保险指导意见的医疗保障水平略显不足。
从各基层单位按照企业总部的补充医疗保险指导意见制定的实施细则实际运作来看，参保职工住院医疗费自付部份的报销比例不高，例如“发生的超过基本医疗保险住院起付线以上，最高支付限额以下的医疗费用，扣除按基本医疗保险及各种附加保险的规定报销部分，其自付部份在职职工由企业补充医疗保险金报销5O%-70%”，个人会负担自付部份的30%以上。同时，指导意见中缺乏单独针对癌症等重大疾病的保障项目。由此，企业补充医疗保险不能完全弥补基本医疗保险从企业自建自管到属地化管理带来的医疗保障水平降低的需要，出现了基金支出不足与医疗保障不到位的矛盾。
（四）补充医疗保险基金逐年累计结余挂帐风险。
各基层单位为确保补充医疗保险基金合理使用，以保障职工重大疾病时的支付能力，每年补充医疗保险基金计提数的使用上均有结余，有的单位累计结余多达几百万，这部分结余逐年累计进入下一年基金，在财务挂帐。对于一个大型企业集团而言，企业补充医疗保险基金余额可达几千万元。随着财务管理的进一步规范，长期挂在帐上且逐年累计增加的这部分基金存在一定的风险。
（五）工作人员不专业，管理水平不足，服务质效不高。
由于全部在职、退休职工都可以享受门诊医疗费用报销，各基层单位即使一年一次或一年两次集中报销门诊费用，工作量也相当大。同时，企业补充医疗保险支付的项目必须符合基本医疗用药目录、诊疗项目和医疗服务设施项目内发生的医疗费用，一般来说，企业的保险工作人员不具备相应的专业知识，对职工的相关问题不能有效解答，对票据的审核可能不到位，也就不能更好的服务员工，补充医疗保险管理职工审核中难免会出现不符合规定的报销项目。这些都将给企业带来一定的风险。
三、企业补充医疗保险管理对策思考
（一）企业补充医疗保险制度办法标准化。
在企业内制定和执行统一的制度和办法，突出补充医疗保险的保障功能定位，做到各基层单位职工享受的医疗保障水平基本平衡，弱化职工的攀比心理，营造企业和谐稳定氛围，一定程度上也利于职工的合理流动，统一的政策和标准也有利于企业总部管理规范和各单位执行高效、服务到位。
（二）企业补充医疗保险基金管理集约化。
加强企业补充医疗保险队伍建设，引进和建立集中统一的信息处理平台，做到企业集中管理和统筹使用补充医疗保险基金。各基层单位定期计提和上缴资金企业总部，总部根据统一政策集中审核拨付大额医疗保险费用，通过对资金集中管控、信息集中处理，切实增强企业全局范围内统筹调剂能力和在线监控能力，降低财务和政策风险，形成补充医疗保险的基金集约化管理模式。
（三）企业补充医疗保险报销业务专业化。
引进专业机构，搭建补充医疗保险小额医疗费用报销支付的集中审核报销专业化平台，让员工享受规范、高效的专业服务。企业总部社保机构集中力量抓制度、抓管理、管资金，降低管理成本，规避财务风险。
（作者单位：四川省电力公司技术技能培训中心，四川电力职业技术学院）
篇2
根据《云南省高等学校大学生基本医疗保险实施细则（试行）的通知》（云劳社发〔2008〕8 号）、《关于规范2013学年省属在昆高等学校大学生基本医疗保险和大病保险的通知》（云人社发〔2013〕188号）、《云南省省属在昆高等学校大学生普通门诊统筹暂行管理办法》（云人社发〔2013〕232号）、《关于调整省属在昆高校大学生医疗保险待遇有关问题的通知》（云人社发〔2014〕111号）及《关于提高2014城镇居民基本医疗保险个人缴费标准的通知》（云人社发〔2014〕129号）的文件精神，为切实做好我校大学生基本医疗保障工作。现对原《云南财经大学学生基本医疗保险实施细则（试行）》（校学发〔2008〕33号）进行重新修订。
一、组织领导
学校成立云南财经大学学生医疗保险工作领导小组，其组成人员如下：
组长：熊术新
副组长：王晓萍 杨晓红
成员：财务处、学生处、教务处、研究生部、后勤集团、各学院负责人。
领导小组负责我校学生医疗保障工作的领导、组织和协调，并及时处理医保实施过程中的突发和特殊事宜。财务处负责相关经费的管理。
领导小组下设办公室，办公室设在学生处，主任由学生处处长担任，副主任由分管学生医保的副处长和校医院院长担任，成员为相关工作人员。学生处负责办理各类参保学生个人信息的登记、录入、变更及注销手续和日常学生医疗保障工作的具体协调工作；校医院负责学生普通门（急）诊的就医管理，学生门诊医疗费用的审核报销，协助省医保做好学生住院及大病就医管理工作。
二、本细则适用范围
本细则适用我校在云南省医保中心参保的全日制本科生、研究生和博士生。州市分校学生、在职研究生、留学生不在此列。
三、基本医疗保险费标准及缴纳
每学生每学年 110 元（如遇国家政策性调整，按国家相关政策执行），按学制一次性缴清。另交社会保障卡制卡费 22 元/张。
四、基本医疗保险费用途
学生基本医疗保险基金主要用于支付普通门（急）诊、慢性病门诊、特殊病门诊、住院医疗费用。学生基本医疗保险用药范围、诊疗项目和服务设施标准的支付范围以及不予支付的情形，按照云南省城镇居民基本医疗保险有关规定执行。
五、参保学生享受的待遇
凡按规定参加基本医疗保险的学生，享受医疗保险待遇的起止时间为入学当年的9月1日至毕业当年的8月31日，毕业生从当年9月1日起停止享受医疗保险待遇。因病休学期间，仍继续享受医疗保险待遇。
（一）普通门（急）诊管理及费用结算
1. 首诊：校医院为学生普通门诊的首诊医疗机构，学生凭社会保障卡和学生证到校医院挂号就诊。
2. 转诊：经校医院医生诊断，需要转诊治疗的学生，由接诊医生开具转诊单到大学生医保定点医院诊治。
3. 急诊：学生遇急危重症病时，可直接到公立医院诊治，随后三天内到校医院备案。如需复诊须由校医院医生开具转诊单。
4.普通门（急）诊医疗费用结算
（1）校医院普通门（急）诊就医费用结算
凡在校医院就诊及治疗产生的普通门（急）诊费用，学生用社会保障卡直接支付，其中个人承担 20%,其余80%部分由学校门诊统筹医疗费用支付。
（2）校外普通门（急）诊就医费用结算
①凡符合报销规定的校外普通门（急）诊费用，由个人承担 50%,其余部分由学校门诊统筹医疗费用支付。
②学生假期、实习、休学期间只能报公立医院的急诊、意外伤害门诊费用。
③校外就诊费用报销程序：学生在校外就诊的医疗费用由个人先垫付，报销时携带社会保障卡、学生证、门（急）诊病历本、发票、转诊单，到校医院收费室审核、报销。未办理转诊手续擅自就诊者（急诊抢救除外），其发生的医疗费用一律不予报销。
（3）学生就医所发生的普通门（急）诊医疗费用，必须在本学年内完成报销手续，最迟延续1个月的报销时间。
（4）根据《云南省省直基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》规定校医院在参保人员就诊时应认真进行身份、证件的识别。校医院根据大学生提供的参保人员相关信息认真审核社会保障卡、学生证（或者一卡通），确保卡（证）有效，人卡（证）相符，并按省医保中心规定进行登记。发现无效证件或身份不符时，校医院可拒绝继续为其提供服务，扣留卡（证），并及时上报省医保中心。
（二）慢性病门诊
从2014年9月1日起，省属在昆高校大学生医疗保险执行全省城镇居民医保门诊统筹慢性病政策，病种及报销目录如下：
1.儿童原发性生长激素缺乏症，报销项目：药物治疗；
2.儿童支气管哮喘，报销项目：检查费及药物治疗；
3.儿童注意力综合缺乏症，报销项目：药物治疗；
4.冠心病心肌梗塞型，报销项目：药物治疗；
5.糖尿病，报销项目：化验费及药物治疗；
6.高血压病极高危组以上，报销项目：药物治疗；
7.甲状腺机能亢进和甲状腺机能减退，报销项目：化验费及药物治疗；
8.原发性青光眼，报销项目：检查费及药物治疗。
待遇标准为每学年医保统筹基金累计报销额度为1000元，不设起付线，门诊报销比例为50%.办理慢性病门诊待遇由学校医保经办人按程序提供资料申报，经省医疗保险基金管理中心审核后享受慢性病门诊医疗待遇，享受慢性病待遇的大学生选择2家开通慢性病门诊的定点医疗机构就诊就医。
（三）意外伤害门诊
大学生发生无责任人的意外伤害时，就近到公立医院处理，先自行垫付费用，后持发票、病历、经学院盖章的意外伤害情况说明（原件、复印件各需一份）交到校医院，医院把代收的材料交到省医保中心进行报销。对医保不予报销的事项参照本细则第五项第八条执行。
（四）特殊病门诊
1.大学生基本医疗保险门诊特殊病包括以下病种：恶性肿瘤（门诊放、化疗）、慢性肾功能衰竭尿（门诊透析）、器官移植（术后抗排异）、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血。
2.患特殊病的大学生，由本人向校医院提出书面申请，经省医保中心按规定程序审核后发给《特殊病就诊卡》，持有《特殊病就诊卡》的大学生患者，方可享受相应的特殊病医疗待遇。特殊病门诊发生的医疗费用，起付标准为 300 元，起付标准不参与住院起付标准累计，起付线以上费用报销比例和最高支付限额与住院待遇一致。
（五）住院管理及费用结算
1.根据就近就便就医的原则，云南财经大学学生基本医疗保险定点医疗机构为：云南省第二人民医院（红会医院）、云南省中西医结合医院、呈贡区人民医院（急诊抢救不受定点医院限制，可在昆明任意一家公立医院就诊）。
2.住院起付标准，学年内第一次住院：一级医疗机构100元，二级医疗机构300元，三级医疗机构600元。一级医院报销比例为90%,二级医院报销比例为80%,三级医院报销比例为60%,基本医疗保险基金最高支付限额为3万元。
3.省属在昆高校大学生住院个人自付费用未达到2000元的，政策范围内医疗费用报销比例由基本医疗保险基金补足至90%.
4.省属在昆高等学校大学生大病保险起付线为个人自负医疗费用2000元，个人自负费用超过2000元以上部分进入大病保险报销。大病保险报销比例统一为90%,报销不设封顶线。纳入大病报销的个人的自负费用包括：大学生住院和门诊特殊疾病基本医疗保险起付线、个人按比例承担部分、乙类药品和诊疗项目先自付比例部分及超过基本医疗保险封顶线的医疗费。
5.学生患病需住院治疗，须到校医院开具转诊转院手续，凭学生证和社会保障卡到开通大学生医保的定点医疗机构住院治疗（急诊抢救除外）。其医疗费用由省医保中心与定点医疗机构直接结算。擅自外出就医的费用不予报销。
6.学生在假期、实习、休学期间，因急危重症需异地住院治疗时，应到当地公立医院就医，并于一周内向校医院备案。其医疗费用个人先全额垫付，医疗终结后由校医院到省医保中心报销。报销需要的材料（原件、复印件各需一份）有：住院发票、病情证明、出院证、费用清单、学生证、医保卡、情况说明（需学院盖章）、户口所在地的身份证或户口册、实习单位证明。
7.因病需转省外就医者，须提供至少二至三所三级医疗机构主任医师会诊意见，由转出医院盖章后送省医保中心审定备案同意方可。其医疗费用个人先全额垫付，医疗终结后由校医院到省医保中心报销。报销需要的材料（原件、复印件各需一份）有：医保中心审批过的转省外就医审批表、住院发票、病情证明、出院证、费用清单、学生证、医保卡、经学院盖章的情况说明。
8.新生未发卡时的住院费需要自行垫付，医保卡发下后再报销。报销需要的材料（原件、复印件各需一份）有：住院发票、病情证明、出院证、费用清单、经学院盖章的情况说明、学生证、医保卡。
（六）生育费
省属在昆高校参保大学生符合政策规定的生育费纳入城镇居民医保报销，统一由基本医疗保险包干报销1650元。
（七）意外病故补贴
参保后意外、疾病身故的大学生，其家属可向省医保中心申请10000元的意外病故补贴。申请的材料（复印件二份）有：受益人的身份证、户口册、病故大学生的死亡证明、户口注销证明、学生证、医保卡。
（八）不予支付
有下列情形之一的，所发生的医疗费用，基本医疗保障基金和补充医疗保险资金不予支付：
1. 基本医疗药品目录、诊疗项目和服务设施标准以外的费用（急救除外）。
2. 健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用。
3. 未办理转诊转院审批备案手续，自行外出就医的医疗费用。
4. 自行购买药品、挂号、出诊、救护车、中药代煎、心理咨询、整形、美容、镶牙、洁牙、交通事故、酗酒、吸毒、打架斗殴、自杀自残、自焚等医保范围之外的医疗费用以及因医疗事故所增加的医疗费用。
5. 按有关规定不予支付的其它费用。
六、其它
（一）本实施细则由云南财经大学学生基本医疗保险工作领导小组办公室负责解释。
篇3
第二条农村居民住院补充医疗保险由政府组织，社保部门经办，实行市级统筹，统一收费、统一待遇、统一管理。
第三条凡参加新型合作医疗的农村居民，都可以户为单位自愿参加居民住院补充医疗保险。
第四条医疗保险基金由个人缴纳保费和财政补助的形式筹集。每年的11、12月份作为组织发动及缴费阶段，次年的1月1日起保。每一保险期限为一年，即每年的1月1日至12月31日。（其中*年的保险期限为半年，5、6月份为组织发动和缴费时间，从7月1日起保，至12月31日期满。）
第五条农村居民住院补充医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专户，不得挤占挪用。县单独设帐，保险基金有结余的，余额结转下一保险年度使用。补充医疗保险基金超支的，超支部分，由县政府负责解决40%，市负责60%。
第六条镇合作医疗管理委员会及合作医疗管理办公室负责组织发动及保费收缴。收缴的保费，每10天一次划解至县社会保险基金财政专户转划市财政专户，同时将缴费名册送县社保部门。
第七条县社会保险基金管理局作为全县农村居民住院补充医疗保险的主管部门，负责全县的业务指导、日常的检查及待遇核准确认等工作。各镇合作医疗管理办公室负责接纳农民投保、理赔资料的收集及初审、转报，县社会保险基金管理局负责当地的农村居民住院补充医疗保险的管理职能，负责农民投保资料的审核、基金的支付和管理等具体业务工作，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社保部门的事业经费不得从基金中提取，所需经费由县级财政全额拨付。
第八条县社会保险基金管理局在收到各镇合作医疗管理办公室转来的保费后，需在5个工作日内划解至市财政医疗保险资金专户。
第九条参保人所在镇合作医疗管理办公室负责保险理赔的初审工作，参保人因病住院需先由其本人付清医疗费用后，再到镇合作医疗管理办公室办理理赔手续。在办理时，镇合作医疗管理办公室负责以下事项：
（一）填报《农村居民住院补充医疗申报表》；
（二）提供参保人年内历次住院的相关资料（疾病诊断证明书、医嘱费用明细表、医疗费用发票），并按理赔的有关规定、标准进行初审，加具初审意见；
（三）提供参保人身份证复印件或户口薄复印件；
（四）负责在收到参保人理赔申请后10个工作日内，把上述有关资料报送县社保部门审核。第十条镇合作医疗管理办公室将资料报县社保部门后，县社保部门负责在5个工作日内完成审核工作，并通过社保信息网报市社会保险基金管理局确认（在信息网完善前，由县社保部门核定，市社保部门定期组织复审）。经社保部门核定后，按确认的数额将应核发的医疗费赔付金转回镇合作医疗管理办公室发给被保险人。
第十一条被保险人变更户口所在地时要告知原户口所在镇合作医疗管理办公室及当地社保部门。
（一）如在县内变更的，由原户口所在地的镇合作医疗管理办公室出具变更证明，将其关系转到迁入地的镇合管办及社保部门，迁入地的镇合作医疗管理办公室必须承认被保险人在迁出地按规定缴纳的保险费用，并受理报销手续。
（二）如被保险人到外县务工或跨县定居变更户口（不含出境）的，原保险关系必须承认，直至其投保年度终结为止，继续由迁出的镇合作医疗管理办公室及县社保部门经办其保险事项。但被保险人患病须住院治疗的，必须到当地非营利性医院住院，在办理赔付手续时，须提供本人有效证件、村委会证明、诊断证明书、医院正规发票及医嘱费用明细表等资料。
第十二条县政府必须保证财政补助的划拨。
第十三条保费标准为每人每年15元，其中，投保个人自负5元，在市、县两级财政补助的10元中，县财政负责六分之五，*年保期为半年，个人只需交费2.5元。参加住院补充医疗保险必须是参加了新型农村合作医疗的农户并以户为单位，即每一投保人全户必须参保，每年的保费必须在统一的投保期内一次性缴清，不得缓缴，超过了统一投保期而要求参保的，不予办理，待下一个投保期再办。每一被保险人只能投保一份农村居民住院补充医疗保险。
第十四条住院医疗待遇。被保险人患病住院治疗时，年内累计符合赔付范围的住院医疗费赔付起付线为4000元，赔付比例为50%，赔付最高限额年内累计为1万元，即在年内的住院费用，扣除不符合给付的费用后，累计超过4000元的，超过部分按50%的比例赔付，直至年内累计付足1万元为限（*年只有半年保险年度，其半年累计赔付最高限额为5000元）。
第十五条被保险人如年内多次患病住院治疗，每次住院基金支付的标准均按第十四条执行。年内累计住院费超过最高支付限额的部分，由个人自付。被保险人跨年度住院的以办理住院手续日期为准，按保险年度内发生的住院费用结算；下一年度的住院费用，如被保险人续保的，可按新一年度的赔付标准理赔。
第十六条农村居民住院补充医疗保险不支付下列医疗费用：（一）因交通事故发生的医疗费用；
（二）因医疗事故发生的医疗费用；
（三）因工伤事故或安全责任发生的医疗费用；
（四）属违法违纪犯罪或个人过错的，如吸毒、打架、斗殴、酗酒、染性病、自伤、自残、自杀而发生的医疗费用；
（五）义齿、义眼、眼镜、假肢、助听器等康复性器具费用；
（六）器官或组织移植的器官或组织源、近视眼矫正、镶牙、矫牙、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等费用；
（七）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术如减肥、增胖、增高、毛发治理、治口吃、腋臭、雀斑、色素沉着等费用；
（八）各种预防保健性的诊疗项目、按摩、体检和治疗器械等费用；
（九）戒毒戒烟费用；
（十）各种医疗咨询、医疗功能及法医鉴定费用；
（十一）物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料；各种人参、洋参、虫草、鹿茸等保健药品的费用；
（十二）各类生活项目如就（转）诊交通费、急救车费、空调费、包房费、损坏公物赔偿及陪人费等费用；
（十三）出诊费、服务费、点名手术费、自请护士或医生的费用；
篇4
1商业保险公司参与社会医疗保险机构的权责分工
保险公司与社会医疗保险机构合作过程中，政府与保险公司应明确各自的责任与分工，在医保体制管理中政府其主导作用，政府的主要职能是医保制度的建立与规划，在政策，法律法规层面上总体规划社会医保的总体要求及制度安排，并制定商业保险公司经办社会医疗保险的准入标准，在政策上扶持管理社会医保的商业保险公司发展，在业务上协助商业保险公司完善医疗保险管理工作并监督其实施效果，引导医疗保险工作的持续健康发展。保险公司在参与社会医疗保险管理中应本着保本微利的原则经营社会医保。实务中负责医保的具体业务操作。制定业务操作流程及实施细则，负责建立参保人档案，保费的收取及医保待遇的支付，负责根据每年医保收支状况反馈医保基金的使用情况，以使政府部门及时调控医保资金的筹资标准，负责监督医疗服务机构使用医保经费的合理性，提高医保基金的有效利用率。
2完善招标准入标准，规范招标工作
根据《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》辽宁省各市积极利用市场机制和保险公司的专业优势通过招标方式向保险公司购买大病保险和委托经办基本医疗保险业务，为确保专业能力强的保险公司参与社会医疗保险的管理与经营，在招标选择保险公司的过程中，政府作为主导力量应积极作为，向有意参选保险公司提供参保人数，筹资水平，风险发生率，赔付率等真实的数据资料，以利于保险公司在费率厘定，起付标准，赔付限额和风险的分担等方面有客观的数理基础为参考。确保保险公司经营社会医疗保险的风险在可控制范围。其次招标工作全程清晰透明，应坚持使公民的医保权益最大化原则，以民生为导向，严格制定招标标准，加强对招标中介机构的监管，确保专业实力强，资源优势明显的保险公司经营社会医疗保险。作为竞标一方的保险公司应积极与政府部门沟通信息，掌握标的的风险状况，获得真实可靠的数据资料，科学预测担负的风险责任。其次可与政府部门谈判争取扩大经营保险业务的范围，比如可将职工的生育险与工伤险的服务项目同大病医疗险业务打包招标，这样既有利于保险公司规模效益的实现，又有利于保险公司为创新产品积累经验并可以拓展保险公司的客户资源，促进公司相关业务开展，多方共进与社会医疗保险业务共担风险。
3保险公司经办社会医疗保险管理流程的优化
3.1业务操作
保险公司经营社会医疗保险业务应与社保机构联网共享数据信息，形式上可采取合署办公共同完成公民的医保管理工作，但应确保信息的封闭性，以保护参保人的个人隐私。同时保险公司还应建立相关的数据服务平台及计算机管理软件的开发保障信息的衔接与即时转换，可与定点医疗机构建立一站式的网上即时结算服务系统，建立异地结算平台，方便参保人及时得到医疗保险报销。
3.2风险的管控
风险管控是保险公司能否持续性经办社会医疗保险的重要保障技术，保险公司应建立对医疗机构的监督管理制度及可行性措施，严格控制不合理医疗费用支出，在所经办的社会医疗保险基金方面应与社会医疗保险机构协商建立风险的比例分摊机制与费率联动调整机制，确保保险公司在可控制风险范围内经办社会医保业务。
3.3研发相关延伸与补充产品
由于社会医疗保险建立的特点是广覆盖，低水平，医疗保险的缴费标准较低，因此商业保险公司经营社会医疗保险获得的利润较低，保险公司除了与政府部门协商获得更大范围的保险业务管理和政策支持外，还应该积极运用经营管理社会医保时积累的丰富经验，掌握疾病的风险状况，熟悉社保的保障范围，保障程度及参保者与医疗服务供给者的相关信息，保险公司通过这些数据资料能更准确的测算健康险及重疾险的费率，研发基本医疗保险的衔接或补充产品，创新公司的健康险及重疾险产品，如住院补偿医疗保险，门诊保险，住院津贴保险，护理保险及重大疾病保险。充分开发多样性的产品，在险种，保障范围，保障额度等方面满足客户对医疗保险的多层次需求。
3.4保险公司参与社会医疗保险管理的绩效评估指标建立
篇5
【关键词】 城镇居民; 基本医疗保险; 会计制度
为建立覆盖城镇全体非从业居民的医疗保障体系,《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》提出了2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点,2008年扩大试点,争取2009年试点城市达到80%以上,2010年在全国全面铺开的试点目标。为贯彻落实国务院文件精神,各地纷纷结合实际制定了《城镇居民基本医疗保险暂行办法》和《城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》,并先后开展试点。在试点过程中,一些问题逐步显现,其中一个重要问题就是没有配套的统一、独立、规范的城镇居民基本医疗保险基金会计制度,导致居民医保试点会计核算工作缺乏理论和制度依据,给账务处理、数据汇总、报表制作和报送等工作带来极大不便。虽然《财政部 人力资源社会保障部关于加强城镇居民基本医疗保险基金和财政补助资金管理有关问题的通知》(财社[2008]116号)中提出了“城镇居民基本医疗保险基金原则上参照《社会保险基金财务制度》执行,参照《社会保险基金会计制度》(职工基本医疗保险基金会计制度)核算”的指导性意见,但由于没有制度性的会计科目、核算内容、报表式样等供各地参考,各地只能根据自己的需要设置科目体系和报表式样,导致会计科目、核算内容、报表格式、报表内容的计量口径不统一,上报的数据容易出现偏差和错误。笔者认为,在财务管理工作方面,城镇居民基本医疗保险基金可参照《社会保险基金财务制度》执行,但在会计核算工作方面,由于在参保范围、缴费办法、医疗待遇等制度设计中存在较大差异,城镇居民基本医疗保险基金不能参照城镇职工基本医疗保险基金会计制度进行。
一、城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度的主要差异
(一)参保范围不同
城镇职工基本医疗保险制度规定城镇所有用人单位和职工都要参加,具有强制性。而城镇居民基本医疗保险制度规定中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业居民可自愿参加,无强制性。
(二)筹资方式和水平不同
城镇职工基本医疗保险基金主要由用人单位和职工个人共同缴纳的医疗保险费构成,缴费率根据当地职工平均工资的一定比例确定,个人缴费部分由用人单位代扣后与单位缴费部分一起划转到职工基本医疗保险基金财政专户或收入户。城镇居民基本医疗保险基金筹集对象为各级财政和居民个人,中央、省、市、县各级财政根据规定将应承担的财政补助金划拨到居民基本医疗保险基金财政专户,参保居民在规定时间内将保费上缴到居民基本医疗保险基金财政专户或收入户。另外,居民个人缴费标准较低,如:2008年,绵阳市18周岁以上普通居民年缴费标准为190元,大约相当于职工缴纳的基本医疗保险费的十分之一。
(三)医疗待遇不同
职工基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合,既保门诊又保住院。统筹基金和个人账户划定了各自的支付范围,分别核算,不得相互挤占。一般来说,普通门诊支出由个人账户支付。住院和大病门诊大部分由统筹基金支付,个人自付比例较低,如:除去“三特”和自费项目,绵阳市2008年住院费在职职工自付比例为20%,退休职工自付比例为10%,并不分医院等级;统筹基金最高支付限额达18万元。居民基本医疗保险基金重点用于保障住院和门诊大病,没有建立个人账户,居民缴费和各级财政补助全额归入统筹基金。住院和门诊大病自付比例明显高于职工医疗保险,并根据医院级别不同,居民个人自付比例也不同。如:2008年绵阳市居民医疗保险制度规定,除去“三特”和自费项目,三级医院居民自付比例为50%,二级医院自付比例为55%,一级医院自付比例为60%,社区卫生服务机构自付比例为65%,社保最高支付限额仅3万元,大大低于职工医疗保险。
(四)参保组织单位和组织程序不同
职工医疗保险参保组织单位是用人单位,由于是强制参保,用人单位必须提前将单位人员变动情况及时上报社保经办机构,并统一上缴医疗保险费,社保经办机构根据单位和个人缴费建立参保数据库,核定医疗保险待遇。职工报销医药费,可由单位统一办理,也可自己到社保经办机构办理。居民基本医疗保险参保组织单位是社区居委会、学校,由于参保居民中有低保、三无和重残人员,居民参保还涉及到民政、公安等部门。自愿参保的居民要到居委会领取缴费通知单后到银行缴费,再将交费单上交居委会备案,由居委会报社保经办机构。学生参保由学校向学生代收医疗保险费后统一上缴,并将交费情况上报社保经办机构。社保经办机构根据居委会和学校报送的缴费单和明细确认居民参保资格。居民报销医药费,需将发生的医药费票据交送居委会或学校初审,由居委会和学校统一报送社保经办机构办理。
如上所述,职工医疗保险制度和居民医疗保险制度在参保范围、医疗待遇等方面存在的差异必然导致相关部门对两者的核算对象有不同的要求,也必然导致居民医疗保险基金和职工医疗保险基金的会计核算方法不一致。事实上,各地在居民医保试点工作中并没有完全参照城镇职工基本医疗保险基金会计制度核算。以绵阳市为例,为了配合居民医保试点的顺利进行,绵阳市劳动和社会保障局制定了居民医疗保险基金会计科目、核算内容、会计报表种类和格式,虽没有形成制度性文件,但各区、县基本照此实行。
二、绵阳市居民基本医疗保险基金会计制度
(一)会计科目表
1.资产类:(1)现金;(2)支出户存款;(3)财政专户存款;(4)暂付款。
2.负债类:(1)临时借款;(2)暂收款。
3.基金类:基金。
4.收入类:(1)基本医疗保险费收入:个人缴费,中央财政补助,省级财政补助,市及市以下各级财政补助;(2)利息收入;(3)财政补贴收入;(4)其他收入;(5)上级补助收入。
5.支出类:(1)基本医疗保险待遇支出:住院支出,门诊大病,门诊统筹;(2)其他支出;(3)补助下级支出;(4)上解上级支出。
(二)会计报表种类和格式
1.报表种类(见表1)
2.报表格式(见表2、表3、表4)
三、绵阳市城镇居民医疗保险基金财务核算制度的不足
(一)会计科目体系设置不完善
参考职工医疗保险基金会计制度可知,完整的会计科目设置体系应包括会计科目编号、科目名称和使用说明。而绵阳市居民医疗保险基金财务核算制度只有会计科目,既无会计科目编号,也无会计科目使用说明。没有会计科目编号,则无法实现会计电算化,降低了财务工作效率;没有会计科目的使用说明,由于财务人员理解上的差异,会出现会计科目的核算内容、指标口径不统一的问题,导致会计科目核算内容和使用方法混乱,从而影响会计信息的真实性和准确性。另一方面,会计科目数量设置不足,如资产类科目未设置“收入户存款”和“债券投资”,基金类科目未设置二级科目“风险调剂金”,收入类科目未设置“下级上解收入”,支出类科目未设置“补助下级支出”、“基本医疗保险待遇支出―其他待遇支出”,而这些科目在会计实务操作中是经常使用的,在会计报表中也有编报要求。这些重要会计科目的缺失,将导致会计科目的使用缺乏依据,随意性太强,不利于规范财务操作流程。
(二)会计报表的种类和格式不规范
首先,月表的种类不完整。从职工医疗保险基金会计报表和格式中可以看出,一套完整的医疗保险基金报表体系包括月报、季报和年报,而月报、季报和年报均包括资产负债表和基金收支表,资产负债表和基金收支表的数据之间有勾稽对应关系。分析绵阳市居民医疗保险基金月报可知,居民医疗保险基金的月报只能算是一份统计报表,既不能反映基金资产配置情况,也不能全部反映当期基金收、支和结余情况。也就是说,居民医疗保险基金的月报不完整,不利于报表使用者了解居民基本医疗保险基金当月收支、管理、运行和结余情况,从而不利于改进居民医保政策。
其次,报表反映的内容不全面。其中月报中收入类只反映了各级财政补助收入,没有反映利息收入、财政补贴收入、上级补助收入、下级上解收入和其他收入;支出类科目只反映了当月总支出,不能反映基本医疗保险待遇支出、上解上级支出、补助下级支出、其他支出等;年报中的资产负责表中资产类未设“收入户存款”和“债券投资”项目。在会计实务中,这些缺省的项目是存在并经常使用的。报表中这些项目的缺失不仅导致报表不能全面、真实地反映收入、支出和资产状况,而且将导致日常账务处理和会计报表制作严重脱节,既不便于经办机构汇总上报数据,也可能误导报表使用者作出错误的判断。
最后,基金收支表的格式不规范。分析月报和年报中的城镇居民基本医疗保险基金收支表,可发现其收入、支出的项目设置虽完整,格式设置却不规范,填列方法也不明确。参考城镇职工基本医疗保险基金收支表可知,每个收入和支出项目反映的金额包括当期发生额和当期累计额,格式设置了“项目”、“本月数”和“本年累计数”三栏内容。而城镇居民基本医疗保险基金收支表却只设置了“项目”、“金额”两栏内容,并且其“金额”栏既未明确是填当期发生额,还是填当期累计额。在实际操作中,为与当期的资产负债表相对应,笔者填的是当期累计额,这就必然导致基金收支表不能反映当期发生额,不便于报表使用者全面、及时地了解基金当期运行情况。
四、建立城镇居民基本医疗保险基金会计制度
为更好地促进城镇居民基本医疗保险制度的全面推行,规范和加强城镇居民基本医疗保险基金的会计核算,维护保险对象的合法权益,笔者认为:应根据《中华人民共和国会计法》、国家有关社会保险基金管理法律、法规和《社会保险基金财务制度》,参照职工基本医疗保险基金会计制度,建立城镇居民基本医疗保险基金会计制度。
为确保制度的权威性,城镇居民基本医疗保险基金会计制度应由财政部制定。为实现制度的统一性,制度应规范居民基本医疗保险基金会计科目的编号和名称,规范会计科目核算的内容和程序,明确会计报表基本种类和格式,明确会计报表的填列内容、要求和编制说明。
针对由于经济水平不同而存在的各地城镇居民基本医疗保险制度的政策性差异,可允许各地制定居民基本医疗保险基金会计制度补充规定,补充规定可在财政部制定的基本科目、报表种类和格式的基础上,增设会计科目和会计报表。这样既实现了城镇居民基本医疗保险制度的全国统一性,又体现了各地结合实际推进医疗制度改革的灵活机动性,将对城镇居民基本医疗保险制度在全国的开展起到强有力的推动作用。
【参考文献】
[1] 国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见.国发[2007]20号[S].
[2] 财政部 人力资源社会保障部关于加强城镇居民基本医疗保险基金和财政补助资金管理有关问题的通知.财社[2008]116号[S].
[3] 社会保险基金会计制度.财社字[1999]60号[S].
篇6
一、基本原则
（一）低水平，广覆盖，逐步提高保障水平；
（二）家庭（个人）自愿参保；
（三）家庭（个人）缴费、政府补助,多方筹资；
（四）建立统筹基金，不建个人账户；
（五）保住院和门诊特定项目的治疗；
（六）统筹基金以收定支、收支平衡、略有节余。
二、参保范围
（一）本市行政区域内具有本市非农业户籍的且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民（含学龄前儿童）或本市城镇中小学学生（包括职高、中专、技校学生）。
（二）暂无缴费能力尚未参加城镇职工基本医疗保险的本市国有、集体困难企业职工和退休人员，可以自愿参加城镇居民基本医疗保险。今后所在单位具备缴费能力的，其应参加城镇职工基本医疗保险。
三、基金筹集
（一）城镇居民基本医疗保险基金（以下简称医保基金）由家庭（个人）缴纳的医疗保险费、各级财政补助资金、利息收入以及其他收入构成，不计征税、费。
（二）各类中小学阶段的在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民筹资水平为每人每年110元，18周岁及以上居民筹资水平为每人每年210元。
（三）缴费及政府补助标准：
1、各类中小学阶段的在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民，家庭（个人）缴纳30元，政府补助80元。其中属低保对象，或重度残疾的，家庭（个人）缴纳10元，政府补助100元。
2、18周岁及以上的非从业居民，家庭（个人）缴纳130元，政府补助80元。其中属低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人或低收入家庭60周岁以上的老年人（以下称“低收入老年人”）的，家庭（个人）缴纳10元，政府补助200元。
3、无劳动能力、无生活来源、无法定赡养、抚养、扶养义务人的人员（以下简称“三无人员”）参加城镇居民医疗保险的，家庭（个人）不缴费，由政府全额补助。
四、参保居民享受以下待遇
（一）城镇居民基本医疗保险按照医院级别设置住院医保基金支付的起付标准，分别为：一级医疗机构（含乡镇卫生院和社区医疗服务机构）40元，二级医疗机构200元,三级医疗机构400元。低保对象、“三无人员”、丧失劳动能力的重度残疾人、“低收入老年人”、重度残疾的学生和少年儿童起付标准减半。
（二）医保基金年度最高支付限额（指在一个保险年度内,医保基金累计支付参保居民符合规定的医疗费用的最高限额）为每人每年4万元。
（三）起付标准以上、最高支付限额以下的符合规定的住院医疗费用，医保基金的支付比例分别为：在一级医疗机构、乡镇卫生院和社区医疗服务机构发生的住院、留院观察费用，医保基金支付60%；在二级医疗机构发生的住院费用，医保基金支付50%；在三级医疗机构发生的住院费用，医保基金支付40%。
（四）参保居民的门诊特定项目治疗范围参照我市城镇职工基本医疗的规定，发生符合规定的门诊特定项目治疗费用，医保基金暂按50%支付。
（五）居民连续参保缴费满3年的，医保基金报销比例和年度最高支付限额增加2%，以后每增加一年缴费再增加2%，最多增加不超过原标准的20%。
五、基金管理
（一）城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户统一管理,实行收支两条线、单独列账、独立核算、专款专用。基金收支和运行情况，每年向社会公布。
（二）参保城镇居民的地方政府补助，省政府补助35%，市级财政补助比例按照各县区经济社会发展水平和财力状况分档确定，具体为：属国家扶持重点县的，补助55%；其余县区补助45%。
（三）财政补助资金实行预决算制度。启动初期由财政按居民参保计划数，预拨财政补助资金。运行正常后，年末由市劳动保障部门根据次年的参保扩面工作计划拟定全年预算，各级财政补助资金由财政部门根据预算于次年元月、七月分两次预拨，年底根据全年实际参保情况据实决算。县区财政补助到位后，中央、省、市财政补助拨到相应专户。
六、服务管理
（一）城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，县区管理。
市劳动保障行政部门为该项工作的主管部门，县区劳动保障行政部门负责本辖区内的城镇居民医疗保险管理工作，市社会保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险统筹、协调、指导和管理，县区社会保险经办机构和镇（乡）、街道、社区劳动保障事务所负责办理当地城镇居民参保、待遇支付等具体业务经办管理和服务工作。
（二）原则上全市范围内的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构为城镇居民基本医疗保险的定点医疗机构，社会保险经办机构按照平等自愿的原则，与其签订定点服务协议，明确双方责任、权利和义务。
（三）建立全市统一的城镇居民基本医疗保险管理信息系统，数据集中管理，经办服务向县区劳动保障事务所、社区延伸，提高工作效率和质量。
（四）城镇居民基本医疗保险的就医管理按照国家和省城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，支付范围参照贵州省城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和标准执行；儿童用药标准按劳动保障部《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（劳社部发〔*〕37号）执行。
七、其他
（一）城镇居民基本医疗保险支付范围以外的医疗费用，通过补充医疗保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。城镇居民殊困难群体和大病患者无力负担个人自负医疗费的问题，由民政部门提出具体救助方案，切实解决。
（二）今年试点启动后至2009年6月30日参保登记缴费的，当月缴费，次月享受待遇。2009年7月1日后新参保缴费（或中断缴费6个月以上）的人员，自参保缴费（或中断缴费后重新参保缴费）之日起6个月后发生的医疗费用享受本《方案》规定的医疗保险待遇。
（三）根据经济社会发展水平和居民医疗消费需求，劳动保障部门可会同财政部门对居民医保的筹资标准、财政补助标准、医保基金起付标准、最高支付限额和支付比例等提出调整意见，并按规定程序报批后执行。
篇7
关键词：大学生；医疗保险；现行；缺陷
收稿日期：2013-06-28
作者简介：郭婧（1978- ），女，河南中医学院团委书记，博士，研究方向为大学生思想政治教育、学生管理、大学生社会保障。
中国大学生医疗保障制度的发展经历了公费医疗时期、由公费医疗向社会医疗保险转型时期和纳入城镇医疗保险时期，其发展与中国公费医疗的建立、发展、改革历程密切相连。但纵观其发展过程，令人遗憾的是，直到目前，大学生医疗保障始终只是附属于国家医疗改革的步伐，而没有得到足够的重视和发展。近年，国内已经有部分学者在关注大学生医疗保障的问题，但还只是刚刚起步，大学生医疗保障体系的建立仍缺乏完善的理论和实践研究。
一、 大学生医疗保险针对性不够
中国的城镇居民医疗保险是继城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗保险之后的又一项重要内容，是对已有医疗保障制度的有效补充，对中国全民医疗保障体系建设和构建和谐社会具有重要的、积极的意义。将大学生医疗保障纳入城镇居民医疗保险范畴，也是对大学生医疗保障制度的一次规范。同时，我们也应该清楚地看到作为城镇居民医疗保险的一部分，现行的大学生医疗保险制度还不能完全适应大学生对医疗保障的需求。
大学生群体年轻且身体健康，在对医疗卫生的需求中，他们对预防保健、定期体检和健康教育的需求远远大于对疾病的治疗需求。但城镇居民医疗保险却主要是针对门诊大病或住院治疗。根据大学生以上三种主要需求的现状来看，预防保健和健康教育往往完全依托高校来进行，而且缺乏统一的制度要求和衡量标准，做多做少对不同高校来说差距极大。定期体检更是没有保障，作为实施教育的主体，大部分高校的人力、物力和财力仅能保证在新生入校时组织体检，其主要目的是为了筛查不符合高校健康录取条件的学生。
大学生群体与城镇居民相比，具有相对固定的流动性。每逢假期，回到家乡与家人团聚是大学生的首选，还有一部分大学生把假期用于社会实践，提升个体的综合素质。在这种周期性的流动过程中，大学生如果因疾病需要就医，利用保险的手续比较烦琐。虽然一些省份的大学生医疗保险已经允许异地就医，但还需要大学生离开学校时随身携带医保卡等参保资料，而且异地就医所产生的费用需要大学生先行垫支，病愈返回学校所在城市后才能到医保机构办理报销手续，比在学校所在城市直接的医保就诊手续繁杂了许多。另外，大学生的经济情况一般无法承受大额垫支医疗费用也是一大问题。大学生医疗保险急需一套适合大学生特点且行之有效的办法。
二、医疗保险统筹层次较低，制度缺乏统一性
在大学生被纳入城镇居民医疗保险以后，各地政府都积极响应国家有关部门的号召，出台相关政策将大学生加入社会医疗保险的行列。但是，在政策实施初期，为了做好过渡和适应当地情况，各地的政策并不完全一致，这一制度在全国的统一性较低，增加了管理的难度，也隐藏了许多后续可能发生的问题。
通过对部分省份或城市的城镇居民医疗保险中适用于大学生的资料的收集整理，可以看出：虽然大学生已经被列入城镇居民医疗保险，但各省份甚至同一省份的不同城市对大学生医疗保险的实施办法均不相同。大学生医疗保险各地的实施细则有着很大的差别，从规范大学生医疗保险的长远角度看，应该努力提高医疗保险统筹的层次，逐步建立省级或省级以上的统筹机构以便于统一管理。
三、不同类型高校组织学生参加城镇居民医疗保险的情况差距较大
按照国务院要求，高校应该认真落实大学生的疾病就医工作，加强管理，深化改革，提高工作的水平和效率。但是在政策推行的过程中，一方面，部分高校对大学生医保工作不够热心，可能因为参加医保不像商业保险那样会给予学校一定比例奖励。同时，包括中国太平洋保险、中国人寿保险等在内的多数保险公司都设有针对学生的意外伤害保险，每年保费在25～50元不等。另一方面，部分高校为完成任务采用了不恰当的工作方式。个别城市曾经出现极个别院校强制实行“大学生不参加居民医保不发毕业证”的措施。大学生参加居民医保是国家统一实施的政府补贴性、福利性社会保险，大学生医保由政府统一组织推广实施，这一保障制度从未与任何证书发放挂钩，任何机构都不能将学生是否参保与毕业证等证件发放相关联。高校在实施过程中存在的一些不当的工作方法给大学生医保工作的开展造成了负面影响。
针对不同类型高校的参保情况，笔者在河南省郑州市选取了部分高校，对负责医保的管理人员及大学生进行了访谈。郑州市医保办对高校学生参保率有不低于98%的要求，但实施过程中当地一本院校、二本院校学生参加城镇居民医疗保险的比例相对比较低，在60%～75%，学校一般不统一组织，也不要求学生全员参加。民办三本院校、公办专科院校则大都要求学生参加城镇居民医保，参保率在所有类型高校中也最高，一般不低于95%。而民办专科院校则由于管理体制参差不齐，学生参加城镇居民医保的比例差距悬殊，执行规范的学校学生参加城镇居民医保的比例接近100%，执行不规范的学校学生参加城镇居民医保的比例低于50%的也很多。
四、大学生参保意愿不强
首先，大学生群体本身对现行的医疗保险制度认知率亟须提高。和城镇居民一样，大学生群体对城镇居民医疗保险到底是什么、如何收费、哪些病种可以报销、就医时不同级别医院报销比例是多少、报销手续如何办理等问题还停留在了解不多的阶段。不认同是基于不了解，出现这种状况，不仅因为大学生年轻，自我风险意识不强，也说明国家、省、市级政府对大学生加入城镇居民医疗保险体系的宣传力度还较弱，高校对大学生健康意识的培养不足，使得大学生对于自身的医疗参保情况模糊不清，更谈不上主动参与额外的商业保险。各级政府和高校可以考虑运用网络等年轻人喜欢的传播方式开展进一步的城镇居民医疗保险宣传。此外，学校代办投保仍是大学生获得医疗保险的主要方式，学校为其投保，其基金的筹集、运用及运营缺乏公开化、明晰化。这就有待于各地区进一步加大宣传力度，把工作做实、做细，使广大学生在真正了解、熟悉医疗保险工作的基础上，积极参保。
其次，中国的大学生医疗保障经历了一个漫长的公费医疗时期。抛开国家及高校的投入，仅从大学生群体角度来看，统招大学生的医疗保障经历了完全公费医疗阶段——绝大部分公费医疗阶段——部分公费医疗阶段——社会保险阶段。一方面，由完全免费到按周期缴费，大学生群体需要过渡性的心理认同。另一方面，高校家庭经济困难学生人数逐年增多、医疗费用逐年高涨，农村家庭以及家庭经济困难的学生，认为自己的身体很好，没有必要花这个钱。在缺乏对健康和自身疾病预防方面的充分认识时，他们很难积极主动地了解自身医疗保障的有关内容和参加其他形式的商业保险，这种情况从根源上制约了中国大学生医疗保障体系的发展。
再次，现在城市的发展注重功能区域的分布，越来越多的大中城市在条件允许的前提下，开始建立高校园区或大学城。这种教学区域大都远离城市中心，建在偏僻、安静的地方，有利于教学管理和学生的学习。但是，这也为大学生看病就医增添了许多不便。高校园区或大学城多为新建区域，配套设施尚不完善，尤其是大型医疗卫生机构。针对这种情况，高校一般会在校园内设立校医院，为学生服务。然而，校医院一般规模较小、服务水平低，没有详细的科室分布，只具备门诊接诊能力，药品种类也不够齐全。大学生有很多病种和突发意外情况的治疗需要先到校医院就诊，经校医院同意后再向其他的大型医院转诊，手续繁杂，且对于大病、急病容易耽误宝贵的就诊时间。
篇8
我县医疗保险制度改革前，实行的职工医疗保险制度，是在50年代建立起来的，包括机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度。40多年来，这种公费、劳保医疗制度，在保障职工身体健康和维护社会稳定多方面发挥过积极的作用。但是，随着社会主义市场经济体制的确定和国有企业改革的不断深化，这种制度的弊端日益暴露，难以为继，改革势在必行。
我县于2000年开始医疗保险改革。通过对全县150多个行政事业单位、100多家全民企业、5000多名职工近2年的医疗费用支出情况的摸底调查、分析研究的基础上，经广泛征求意见，多次讨论修改，最后形成《××县城镇职工基本医疗保险暂行规定》和《××县城镇职工医疗保险实施细则》，并于2002年1月1日开始实施。该办法实施一年多以来，运转基本正常，成效较为明显。截止2002年12月，医疗保险基金帐面结存211万元。2003年1月至11月，征缴全县医疗保险基金1583万元，共支付384万元，帐面结存1199万元。实现了“以收定支，略有节余”的目标。全县参加医疗保险171个单位，其中，事业单位165家，全民企业5家，参保职工人数共6125人。2003年收费标准为每人每月80元，其中集体支付75元，个人支付5元。
二、我县医疗保险存在的问题
尽管前期做了大量的工作，但在实施过程中仍存在一些问题，主要有：
(一)医疗保险的覆盖面窄、扩面难
一是一些单位对医疗保险的理解不到位，参与积极性不高，不愿意参保，认为这只是加重负担。经济效益好的单位抱着观望的态度，经济效益不好的单位还有抵触情绪。二是由于我县总体经济水平较低。医疗保险现行的缴费标准对很多单位来讲，是一项不轻的负担，尤其是退休人员较多的单位，要其一次性将退休人员的医疗保险金缴纳到位，只能使这些单位望而怯步。国有企业职工是医疗保险的重要参保对象。大多数已经改制的国有企业由经济状况差的原因，在职人员大多未参保。截止2003年12月已参保的改制企业人员仅200多人，而未改制的国有企业因人事复杂，加上资金同样缺乏来源，大多暂时不能参保。三是企业养老保险参保率过低，影响了医疗保险覆盖面的进一步扩大。由于我县医疗保险是要求在全员参加养老保险的基础上全员参加医疗保险。目前私营、股份制企业大多数养老保险参保率都没有超过30%，而有的劳动密集型企业甚至达不到10%，而医疗保险下一步扩保的对象，主要是私营、股份制企业，养老保险参保率低，影响了医保扩面工作的推进。
(二)政策不够完善
虽然经过一年多时间认真的准备，我县的医疗保险基本办法和相关配套政策已基本齐全，但是，由于医疗保险涉及面很广，很多具体的情况难于用理论来套，现行政策难免会出现一些“真空地带”。如：原享受公费医疗的行政机关人员2.4万人，如何向基本医疗保险过渡，企业里的伤残军人、老现共有100多人，这些特殊人群该如何享受医疗保险，如何缴纳医疗保险金，到目前还没有实际可行的处理办法。又如，个人帐户由单位建立，该如何管理，如何做到专款专用，补充医疗保险又该如何建立，是与商业保险挂钩，还是借鉴其他地区的各种较好的办法建立多层次医疗保险体系等等都有待于完善。
(三)患者自付比例高增加了医、保、患三方之间的矛盾
医疗保险制度中参保对象在患病后有一定的自付比例，特别是低住院医疗费用中个人自负的比例最高可达到百分之八十，增加了参保对象对医疗保险的不理解和不满意。而现行制度中，因政府财力不足，对医院投入不足，造成医院主要依靠药品收入来保证医院正常运转。重复用药、用好药、收费不合理的现象大量存在。在医疗费用结算中，药品费用占总医疗费用的百分之七十以上，而药品费用的乙类药品又占百分之七十五。致使人均住院费用高，患者负担加重。
(四)信息系统建立不完善
由于医疗保险的基础档案依赖于养老保险数据库，具有滞后性，如果养老保险的数据不能及时、顺利的更改，那么医疗保险的顺利开展和完善也无从谈起。至2003年6月份，共有20多家单位因为台帐有误而欠缴、中断、未能及时更改，导致医疗保险的报销、支付受到阻碍。同时，信息系统因财力、人力不足无法配备完整。目前我县医疗保险结算方式采取的是，以按服务项目付费的结算方法手工结算的工作量大，效率也低，每天接待报销人员仅10多人，更主要的是这种结算方式对医疗费用的支出比较难以控制，与定点医疗机构又不能实行实时结算，从而使医疗保险工作开展更为缓慢和困难。随着工作量不断增加，基金的征收、管理、支付都需要更多的人员参与管理，而我县社会保障部门目前负责信息建立与管理协调的仅有一人。管理人员过少，制约了医疗保险工作进一步深化。
(五)法制不健全，医疗保险强制性不强
《劳动法》的颁布是医疗保险制度进程迈进了一大步，有力的促进了医疗保险体系的建设，但是医疗保险的专业性法规较少，对那些只注重生产，不重视职工福利待遇的企业的约束力不强。
三、存在上述问题的主要原因
(一)宣传力度不够。医疗保险改革剧烈撞击着人们对医疗制度的旧观念。由于旧观念的转变需要一个较长的过程，加上医疗保险政策的复杂性，让人们难以认识和理解医疗保险到底是个什么新事物。虽然在医疗保险开始实施前也做过大量的宣传工作，但是效果不够明显。如现在很多参保人员在发生医疗费用时，还不知道自己已经参加医疗保险；很多单位受经济利益驱动，不向职工传达医保政策规定，造成很多职工根本不知道自己该享有这样的福利待遇。
(二)有关部门之间思想认识不够统一。如医疗保险主管部门主张将温州市区或者是省级医院作为定点医院，一是可以减少患者的自负金额，因为根据现行政策规定，外地就医个人需负担总费用的百分之十；二是为了增强竞争，提高我县医院管理服务水平。而其他有关部门却对此做法不以为然，理由是要保护地方经济，不让患者外流。而我县能够定点的医院很少，加上不能向县外扩展定点医疗机构，医院和医院之间缺乏有效的竞争，因此难以提高服务质量。思想认识不统一，容易产生工作不够协调，很大程度上阻碍了医疗保险健康有序的开展。
(三)对医院缺乏有效监督。一方面，目前我县参加医疗保险的人数太少，到2003年12月份，只有6125人参加医疗保险，在经济效益上不能引起定点医院对做好医疗保险服务这项工作引起的足够认识。另一方面，有关部门对个别定点医院开大方、不合理收费、重复检查等违规行为缺乏有效的约整机制，不能及时做出处理。
(四)公费医疗保障体制的存在，制约了医保体制的正常运行。现行的医疗保险政策，决定了患者负有一定自付比例的报销方式，无法与原来实报实销的公费医疗和劳保医疗相比。而原有的公费医疗和劳保医疗至今仍在运行，使医疗保险的参保对象在思想上倾向于公费医疗和劳保医疗，排斥医疗保险，这是医疗保险扩面难的重要原因之一。
四、解决上述问题的对策
(一)积极采取措施，扩大医疗保险覆盖面。扩面工作是整个医疗保险工作的首要环节。医疗保险的实质意义及社会保险的“大数法则”，决定医疗保险只有“广覆盖”才能真正体现公益性、福利性。根据我县各单位经济状况不平衡的现状，扩面工作不能急于求成，不能搞“一刀切”，否则，将会适得其反。要对已经参加养老保险的单位，进行详细的调查，分部门、分系统，抓住重点、分辖区的列选一批有条件的单位参加医疗保险。对有条件但参保积极性不高的单位，做好动员工作，利用法律的、行政的、经济的手段强制参保。目前要暂时放弃一些确实没有参保能力的单位，今后逐步分批参保。其次，应该充分利用各个劳动和社会保险管理所熟悉各辖区内单位底细的优势，明职责、下任务，组织业务人员主动上门去扩保，对一些重点、典型的单位做到及时送通知，及时办理，催促其参保。
(二)强化领导与宣传工作，提高对医疗保险的认识。医疗保险的改革不仅是一个经济问题，而且是一个重要的社会问题和政治问题。加强领导是这项工作得以顺利开展的重要保证。首先，各级领导要亲自抓，把这项工作放到重要议事日程上来，周密部署，精心组织各方面力量，尽可能在财力、物力、人力上给予保证，为医疗保险的健康推行创造有利的条件。宣传是扩大覆盖面的重要手段。医疗保险政策非常复杂，就是专职的医疗保险工作人员要把相关政策掌握透彻也非易事，更别说参保对象了。因此，应该通过报刊、电视、网络等有效载体，积极采取各种方式进行宣传，把宣传工作做到细致深入，增强参保对象对医疗保险的认识和理解。要成立一支高素质、精业务的宣传队伍，到单位去，到企业厂矿去，到职工中去，通过面对面的宣传，向基层单位、职工讲解医疗保险政策。要让参保单位和个人都清楚征缴的政策，让他们认识到参加医疗保险不仅是法定义务，也是法定的权利，让他们知道为什么要定这样的缴费标准；要让参保对象知道就医报销方面的政策，特别是“封顶线”、“自负比例”等涉及到个人需要掏一部分钱的政策上要讲清楚，还要让参保对象对就医需办理的手续了解清楚，如住院、转院的手续，特殊检查、特殊药品使用的手续等等。
(三)彻底打破旧的医疗保障体系，推进公费医疗制度向基本保险制度的平稳过渡。我县现享受公费医疗的对象有2.4万人，都是行政机关公务人员，可以考虑取消公费医疗。在实行基本医疗保险制度的基础上，享受医疗补助政策。
(四)完善政策体系，为参保单位提供更好的服务。随着医保实施的不断深化，建立多层次的医疗体系越来越紧迫，当务之急是制定合理可行的救助方法，利用政府、社会、医疗经办机构等多方筹集救助基金，为他们提供最基本的医疗保障，使弱势群体也看得起病，防止因病致贫、引发社会不安定因素。自负比例的高低直影响接着参保积极性，而现行的医疗保险政策不允许随意降低自负比例，那么建立其他补充政策就显得尤为重要。可以借鉴其他地方好的经验，例如柳州市的医疗保险就是同本地的商业保险挂钩，患者所报销后的总金额可以到商业保险公司按照百分之五十报销，减轻了患者的负担，又如建立的“大额医疗补助保险”“重病医疗保险”每人每年只需缴纳保费72元，职工一旦进入了这两个保险支付范围后，最高支付限额可以达到15万，这也大减轻了患重病职工的医疗需要，特别是困难职工。这些办法不仅可以提高参保极性，更主要的是能够分流基本医疗的风险。
篇9
为继续认真贯彻落实《市城镇居民基本医疗保险试行办法》（府发[]44号）、《关于下发学年少儿住院互助基金收费及医疗费用支出若干规定的通知》（儿基金办[]18号）、《关于下发学年城镇居民（少儿学生住院）基本医疗保险对象登记发证及住院结算若干规定的通知》（儿基金办发[]20号）、《关于进一步完善本市城乡低保家庭子女参加市红十字会少儿住院医疗互助基金个人缴费减免工作有关事项的通知》（民救发[]75号）的精神，进一步做好本区年度学生城镇居民基本医疗保险、学年少儿住院互助基金和学生平安保险工作，现将具体事项通知如下：
一、认真学习，统一思想，进一步认识此项工作的重要意义。
深入贯彻《国务院关于保险业改革发展的若干意见》精神，认真学习《市中小学校学生伤害事故处理条例》等相关文件，以“学生城镇居民基本医疗保险、少儿住院互助基金及学生平安保险工作”的培训、指导和扎实开展为基础，进一步明确此项工作在新时期、新形势下对少儿学生健康成长的重要意义。积极宣传保险对社会、学校、学生及家长的现实作用，以“学生健康成长为本”作为工作的指导思想，切实体现对学生的关爱，在构建和谐社会进程中发挥积极作用。
二、大力宣传，积极引导，进一步培养学生自觉自愿的参与意识。
历年的数据统计资料表明，少儿住院基金管理办公室和保险公司对全区学生住院治疗及大病门诊报销做了大量细致的工作，为学校及学生家庭提供了有力的援助，解决了许多家庭的实际困难。学生医保制度是政府实施的社会保障性质的基本保障制度，对减轻患病学生家庭的经济负担，促进保障基金的合理使用发挥了积极作用。少儿住院互助基金作为非盈利性社会公益事业倡导的互助精神，人寿公司提倡的“向社会献一片爱心，给家庭留一份安心”，都在具体工作中得以体现。学校要结合德育工作积极宣传，通过浅显易懂的文字，生动感人的事例对学生和家长积极引导，使学生具备关心他人、参与互助的思想境界和行为准则，形成良好的教育氛围。
三、积极配合，规范操作，组织落实少儿学生医疗保障、少儿住院互助基金保险工作。
新学年，各单位按照要求，配合区医疗保险事务中心和少儿住院基金办公室做好《市城镇居民基本医疗保险试行办法》及《少儿住院互助基金》的宣传、组织、统计、缴费工作，配合中国人寿市西支公司做好《学生、幼儿平安保险》、《国寿校园意外伤害保险》的组织、缴费工作。
四、具体要求：
（一）《市学生城镇居民基本医疗保险》
年1月1日起本市实施市城镇居民基本医疗保险制度，将本市中小学生、中等职业学校和婴幼儿的医保支付范围由原来的门诊大病和住院扩大到普通门诊，这对于促进0－18岁人群的身体健康具有重要的意义。
1、参加对象：
根据徐教科[]5号文件《关于做好学年少儿学生医疗保障、少儿住院互助基金及学生平安保险工作的通知》中附件2《关于做好学年少儿学生基本医疗保障对象登记以及住院结算若干规定的通知》（儿基金办[]26号）的要求确定范围。
2、收费标准：每人60元/年(一次缴清)
3、缴费方式：待定
（二）《少儿住院互助基金》
随着本市基本医疗保险制度的不断完善，少儿住院互助基金作为非赢利性社会公益事业，倡导互助精神，切实地为部分困难学生家庭减轻经济负担，逐步成为未成年人社会医疗保障的重要组成部分。
1、参加对象：
（1）中小学、职校：全体在册学生
（2）幼儿园：具有本市常住户口（含持有《市居住证》的引进人才子女）的在册幼儿园儿童、本市范围内经教育行政部门审核认定的托幼机构内非本市户籍的在册儿童。
2、收费标准：
（1）中、小、职校：每人50元/学年
（2）幼儿园：每人60元/学年
（3）减免对象及标准：见附件1
3、缴费方式：学校、幼儿园配合负责宣传、组织，发放告学生家长书，经家长确认后交费，在校中小学生和幼儿园儿童由学校、幼儿园团体办理参加手续（参加率应达到100%），费用收齐后,于9月26日前交区少儿住院基金办公室，同时上报参加人员名册及名册电子文档。
（三）《学生、幼儿平安保险》
学生保险是完善未成年人社会保障体系的一个重要补充，学年对投保内容等进行了调整，增加了意外烧伤赔偿责任，提高了人身意外伤害赔付金额和住院定额给付金额，使学生平安保险更适合学生的保障需求，使投保的学生更全面地得到经济补偿。
1、参加对象：
（1）中小学、职校：全体在册学生
（2）幼儿园：全体在册学生
2、收费标准：每人50元/学年。
3、缴费方式：学校、幼儿园配合负责组织，发放统一的致学生家长的一封信（见附件2），经家长自愿选择，确认同意后交费，收费统一交至中国人寿市西支公司。
(四)《国寿校园意外伤害保险》
《国寿校园意外伤害保险》是使投保的学生在校内遭受意外伤害事故得到切实的经济补偿。
1、参加对象：
（1）中小学、职校：全体在册学生
（2）幼儿园：全体在册学生
2、收费标准：
（1）普通学校、幼儿园：2元/人
（2）寄宿制、特殊学校：2.5元/人
（3）职校：3元/人
3、缴费方式：经费从事业支出中的“业务费——其他业务费”目级中支出，于9月30日前将经费交中国人寿市西支公司。
篇10
一视同仁
日前，经福建省政府同意，福建省人社厅、省卫计委、省财政厅出台《推进福建省公立医院改革医保联动十条措施》，充分发挥医保在医改中的基础性作用，进一步支持和促进公立医院改革。
一般诊疗费
个人只要付1.5元
《措施》明确，对实行药品零差率改革的医疗机构给予综合补偿，适当提高医疗技术服务价格，将调整后的医疗技术服务收费按规定纳入医保支付范围。《措施》指出，落实一般诊疗费政策。对实施基本药物零差率销售的基层医疗卫生机构，将原有的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本合并为一般诊疗费，除个人支付1.5元外，其余全部列入医保基金支付。
基层医疗机构就诊报销可达90%
有关医保报销比例，《措施》给予明确，加大差别支付政策向基层倾斜。进一步拉大基层医疗卫生机构与高等级医院在报销比例上的差距，职工住院医保政策范围内报销比例三级医院75%左右、二级医院80%左右、一级医院90%左右；城镇居民住院医保政策范围内报销比例三级医院50%左右、二级医院65%左右、一级医院80%左右；新农合住院政策范围内报销比例县外医院50%左右、县级医院80%左右、基层医疗卫生机构90%以上。
慢性病处方用量
可增加至4周
《措施》完善了慢性病门诊管理和择日住院前门诊费用纳入医保支付政策。
延长慢性病门诊处方时限。对于诊断明确、病情稳定、需长期服药的慢性病患者，可适当延长门诊处方用量至2～4周，减少就诊频次，方便慢性病患者就医治疗。对高血压、糖尿病、精神病等三类慢性病患者的门诊治疗费用，不纳入各级医疗保险经办机构“医疗保险门诊次均定额”管理。
将择日住院前门诊费用纳入医保住院费用结算。
民营医院与同级公立医院报销政策相同
《措施》放宽了医保定点准入条件，促进基层医疗卫生机构和社会资本办医的发展。
对经批准的承担国家医改任务的社区卫生服务中心、乡（镇）卫生院等基层医疗卫生机构，取消经营面积的准入要求，符合条件的及时纳入医保定点范围。
对经批准的民营医院在内的医疗机构，取消批准时限和空间距离的准入要求，符合条件的均可纳入定点范围，民营医院执行与同级公立医院相同的报销政策。
支持养老机构内设的医疗机构纳入医保定点。凡符合城镇基本医疗保险和新农合定点条件的，可申请纳入定点范围。
（福州晚报记者 李 晖）
福建首开通服务平台办医保 用支付宝缴纳大学生医保
从2014～2015学年开始，福州、泉州等地的大学生可通过“福建省学生服务平台”办理参加大学生医保手续。其中，缴费环节可使用支付宝进行网上缴费，十分方便快捷。这也是我省首个开通支付宝缴纳大学生医保经办机构。
此前，福州医保中心不断对便民措施进行优化和创新，联合“福建省学生服务平台”开发机构进行“大学生医保平台”的研发工作，至今已在榕数十家高校运行了三年。该医保平台主要包含参保登记、参保审核、医保缴纳、报销管理、医保宣传等功能。
本次开通的支付宝缴费业务，参保大学生可以通过网银、支付宝、余额宝付款等方式，轻点鼠标即可完成缴费，还实现了24小时不间断缴费，延长了缴费时间。
（海峡都市报）
福州医保规范大额医疗费用手工报销审核管理
8月5日，福州市医疗保险管理中心印发了《大额医疗费用手工报销审核管理办法》，加强对大额医疗费用发票真实性的核查，防范不法人员通过医疗费用手工报销渠道弄虚作假骗取医保基金。该《办法》从2014年8月10日起正式实行。
为切实推进大额医疗费用手工报销审核工作，福州市医保中心成立了专门的工作小组，由工作小组对参保人员手工报销大额医疗费用真实性进行审核和调查。《办法》中所指的大额医疗费用是参保人员单次医疗费用在5万元（含）以上的费用；同时，如对其他手工报销医疗费用所涉及发票的真实性存有疑义的，也要进行审核和调查。
《办法》对审核程序做出了明确规定，参保人员备齐手工报销所需材料至福州市医保中心费用审核科办理报销手续，参保人员单次医疗费用在5万元（含）以上案例，由费用审核科收件人员填写好《医疗费用手工结算核查表》后，将相关材料提交工作小组进入审核程序。工作小组对费用审核科提交的参保人员报销材料的真实性和完整性进行审核和调查，一般需在10个工作日内完成。调查结束后，工作小组集体研究作出案例审核和调查的初步结论，报中心主任批准后，将核查结果通报费用审核科。符合条件的，费用审核科按正常报销流程进入报销程序；对不符条件的，存在弄虚作假的，由费用审核科予以退回参保人员不予以报销，并告知保留追究法律责任的权利。参保人员医疗费用在5万元以下的，费用审核科按正常报销流程，进行初审、审核，将其中存有疑义的案例提交工作小组进行审核。
在核查过程中，工作小组本着实事求是、弄清事实的原则，可通过发函协查、电话核实、实地核查等方式，要求参保人员就医地医疗机构、就医地医疗保险经办机构或就医地城镇基本医疗保险大额医疗费用补充保险承办单位等部门协助核查。
同时，工作小组在对每一案例进行核查时，应认真做好各种文字记录和影像记录，做好一案一档，形成完备的档案。并定期不定期召开专题会议，对相关案例进行分析，及时总结核查工作的经验和做法，不断改进方式方法，建立长效机制。
（福州市医保中心）
福州市民可在620多家药店 为两名家人
代缴医保
获悉，福州市城镇职工医保参保人员可持社保卡，在全市620多家医保定点药店为2名家庭成员续缴下一年度的城镇居民医保费，这是一项涉及140多万参保人员的便民举措。职工医保参保人可为两名家人代缴费
福州市医保中心表示，在缴费期限内（每年7月1日至12月31日），参保人员可持本人社保卡到农行网点，用现金办理续保缴费业务（银行现金解款单要注明本人身份证号码），也可通过网上银行缴费。城镇职工医保参保人员可到市医保中心签订个人代缴协议，使用个人账户基金，为家庭成员缴纳城镇居民医保费。
2013年12月起，市医保中心推出便民措施：城镇职工医保参保人员可在全市620多家医保定点药店为1名家人续缴下一年度的医保费用。“这项举措受到参保人员的普遍欢迎。”市医保中心负责人表示，但不少市民也反映，家庭成员较多，希望能增加代缴的人数。市医保中心响应市民呼声，决定从今年8月起，城镇职工医保参保人员可在全市医保定点药店为2名家人续缴下一年度的城镇居民医保费。
首次参保的城镇居民需持本地居民户口簿、身份证原件和复印件，港、澳、台居民需提供居住一年以上的证明，以及本人近期免冠一寸彩照一张，到所属社区居委会办理参保登记。在缴纳费用方面，市城镇居民基本医保实行个人缴纳和政府补助相结合的方式：政府补助340元/人，成年人个人缴纳150元，未成年人个人缴纳40元；重度残疾人、低保人员、三无人员、重点优抚对象、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人，个人缴纳部分由政府全额补助。
福州市医保开展医保相关法律法规宣传活动
以《中华人民共和国社会保险法》实施三周年和《福州市基本医疗保险违法行为查处办法》实施一周年为契机，福州市医疗保险管理中心于近期组织开展了医疗保险相关法律法规宣传活动，进一步提高参保人员和定点服务单位的法律意识。
一是举办法律法规培训班。7月16日上午，福州市医保中心召集定点零售药店负责人和经办人员举办专门的法律法规培训班，组织学习《社会保险法》和《福州市基本医疗保险违法行为查处办法》，引导定点服务单位依法依规为参保人员购药提供良好服务。
二是发放宣传材料。组织印制相关法律法规宣传材料，分发给参保人员、参保单位和“两定”单位，累计发放宣传材料1000多份，提高法律法规意识。
三是电子屏幕滚动宣传。利用电子显示屏，滚动播放有关医疗保险的各项法律法规和政策，方便参保人员更好地了解医保政策。
四是政策宣传进参保单位。组织工作人员深入参保单位，积极向参保单位负责人和工作人员解读医疗保险法律法规和政策，引导用人单位自觉主动为员工办理参保手续，维护员工的合法权益。
（福州市医保中心）
“新窗口”展现新形象
――泉州市医保完成服务大厅改造
为转变医保窗口服务形象，进一步提升服务水平，泉州市医保中心结合党的群众路线教育实践活动，按照边学边改具体要求，于近期完成了医保服务大厅改造工作，同时启用窗口叫号系统，设立“引导台”，营造医保温馨服务。
泉州市医保中心按照《社会保险服务总则》和《社会保障服务中心设施设备要求》要求，对医保服务大厅进行重新装修，改进窗口服务环境。一是降低服务大厅窗口柜台高度，方便了参保群众和工作人员面对面交流；二是启用自动排队叫号系统，避免出现参保群众排队等候无序状态；三是设立“引导台”，由工作人员专职引导参保群众办事；四是设置双液晶屏带触摸功能的液晶显示屏，宣传政策及办事流程；五是设置触摸屏式自助查询机，提供个人参保账户基本情况、缴费明细和消费明细等查询；六是在办理等候区安放休息座椅和饮水机等；七是配置电子宣传牌，实现不间断的告示或通知。下一步，泉州市医保中心还计划建设电话总机呼叫系统，方便参保群众电话咨询。通过医保服务大厅的改造，进一步塑造服务窗口新形象，带动医保服务质量、服务水平和办事效率的全面提升。
（泉州市医保中心）
漳州医保试行外伤住院医院审批、结算
7月1日起，因外伤在漳州市医院、一七五医院、市中医院住院治疗的漳州市本级参保人员，可直接向所在医院医保办申请外伤审批并可办理刷卡结算，不需要再到漳州市医保中心审批。
为进一步方便参保人员住院就医，落实群众路线教育活动为民办实事具体措施，近日，漳州市医保中心与漳州市医院、一七五医院、市中医院签署协议，自7月1起漳州市本级试行外伤住院刷卡结算由医院医保办审批，不再由市医保中心审批。这次试点，是由漳州市医保中心向三家医院委托授权，把审核权限前移，进一步方便参保人员。因处于试点阶段，目前仅限于漳州市直、芗城区、龙文区的参保人员，不含其他各分中心参保人员。
协议同时规定，因外伤住院的参保人员住院，经治医师在接诊时应如实、及时、完整记录致伤原因和意外受伤的情形。医院医保办应按照《漳州市医改方案实施细则》（试行）的规定，不得将参保人员应当由工伤保险基金支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的相关医疗费纳入医保刷卡结算范围。对于外伤原因不详、无法确定责任方或其他医院医保办认为需要市医保中心审批的，医院要提醒参保人员携带入院记录、门诊病历和社保卡、代办人身份证到漳州市医保中心办理审批手续，医院凭市医保中心出具的《漳州市基本医疗保险外伤住院刷卡证明》刷卡结算外伤住院费用。直接在医院刷卡结算的外伤申报材料，医院医保办负责严格把关并存档备查。
（漳州市医保中心）
南平市建设网上办事大厅取得实效
在企业单位申报医疗保险缴费基数的工作现场，服务窗口办理申报业务井然有序，与过去熙熙攘攘排长队的场景形成了强烈反差，这是南平依托“E点通-医疗保险网上申报系统”开展网上申报便民举措以来取得的明显成效。目前，南平医保网上办事大厅已开展缴费基数申报、增员、减员、单位和个人基本信息变更等五项医疗保险业务，占基金征缴科业务50%，今后将结合实际情况逐步增加网上办理项目。过去，由于医疗保险缴费基数申报的时间紧、任务重，常出现排长队、来回“折腾”现象，单位经办人员对此反映强烈，南平市本级去年开始启用“网上办事大厅”，有效提高缴费基数申报工作效率，今年已有608家企业单位通过网上申报医疗保险缴费基数，占总申报数的51%。今年在E点通服务器扩容升级改造的基础上，南平市将加大E点通宣传力度，在各县（市、区）全面推广启用，着力打造高效便捷的网上办事大厅。
（南平市医保中心）
明明白白缴费 清清楚楚对账
今年7月初，宁德市医保中心已完成市直机关事业单位45065名参保职工的医疗保险数据采集及核对工作，并将相关数据提交至宁德市邮政局以信函形式发放。目前，2014年上半年医疗保险个人账户对账单已陆续发放至参保人员手中，对账单内容包括姓名、身份证号码、个人账户余额、个人账户划入明细表等信息，是反映参保人员及其用人单位履行医疗保险义务、享受医疗保险权益状况信息的一项证明。参保人员可以从对账单中了解半年内个人医疗保险账户内资金的增减变动情况，并有效行使监督权利，真正实现了“明明白白缴费，清清楚楚对账”。发放对账单不仅为群众提供了便捷的服务渠道，也是宁德市医保中心践行党的群众路线和开展民主评议政风行风活动的一项重要举措。
（宁德市医疗保险管理中心）
平和县职工医保实现厦漳泉同城化
漳州市平和县通过参保信息共享机制和医疗费用同城结算机制，依托全省联网信息平台，实现职工医保在厦门泉州两市的全省联网医保定点机构的同城化刷卡结算。目前，厦漳泉三地全省联网医疗机构和药店共有360家，一年来，已实现该县参保人员在厦门和泉州异地住院实时结算296人次，直接报销医疗费用463万元，个账刷卡支付20万元；异地门诊（含特殊门诊）刷卡571人次，直接报销医疗费用21万元，个账刷卡支付29万元。厦门和泉州参保人员到该县住院实时结算15人次，直接报销医疗费用17万元，个账刷卡支付1万元；门诊刷卡406人次，个账刷卡支付2万元。
（平和县人社局）
尤溪县各医疗定点机构8月起可即时结算商业补充医疗保险
今年7月底，尤溪县各定点医疗机构已按最新《福建省新农合医院信息系统接口技术规范》对医院接口进行了升级，更新后的城乡居民医疗保险信息管理系统实现了商业补充医疗保险赔付的即时结算。
从8月1日起，办理住院和门诊特殊病种结算费用达到商业补充医疗保险赔付标准的参保患者，将可在领取医疗补偿金时一并领取商业补充医疗保险赔付金。该项措施的实施进一步减轻城乡参保患者的医疗负担。
（尤溪县人社局）
明溪县人社局四措施提升农民工维权
